Exame do Abdome

Ivan da Costa Barros

Introdução

•  Principais sintomas abdominais:

•  Dor – o reconhecimento do abdome agudo •  Distensão abdominal -

A regra dos 5 “F” e 1 “T”

( Fluid/ Fetus/ Flatus/ Fat/ Feces/ Tumor )

•  Náuseas e vômitos

•  Dispepsia e desconforto abdominal baixo

Principais sintomas abdominais: (continuação)

• Os sangramentos intestinais

(alto e baixo)

• Diarréia e constipação

•  Emagrecimento inexplicado

•  Sintomas urinários associados

Principais projeções de dor visceral

•  Escápula e ombro D – frênica e biliar •  Escápula e ombro E – frênica E e baço •  Em barra - pancreatite •  Hipocôndrio direito – fígado, vesícula e lobo

inferior do pulmão direito •  Periumbilical – Delgado e apêndice •  Lombo sacra – Útero, testículos, rins e reto •  Flanco – pancreatite e litíase renal •  Perineal – prostatite e “proctalgia fugax”

Somatocopia

•  Icterícia Leuconíquia

Exame do abdome

•  Iniciado após o exame cardiovascular •  Posicionado à direita do paciente deitado •  Exposição do processo xifóide até a região

inguinal e pelos pubianos •  INSPECIONAR •  AUSCULTAR •  PERCUTIR (delimitando vísceras) •  PALPAR - cada quadrante abdominal

Algumas considerações

•  Limites e referências do abdome • Reborda costal •  Apêndice xifóide

• O ESPAÇO DE TRAUBE !! • Cristas ilíacas •  Sínfise púbica •  A cicatriz umbilical •  A “linea alba”

Como examinar: •  Examinar considerando quadrantes •  Inspeção

•  Contornos / Pele • Hemangiomas, nevos, abaulamentos • Cicatrizes – descritas cuidadosamente • Estrias, hematomas e circulação colateral

•  Movimentos peristálticos e pulsações • Mínimos em pessoas normais no repouso

Como examinar

•  Variantes comuns: •  Distensão generalizada

• Gordura, Gases, Fezes, Líquido, Feto, Neoplasias

•  Distensão localizada no abdome • Tumores, Aneurismas (pulsáteis), Metástases

•  Outras alterações: • Estrias, fluxo venoso cicatrizes ou retrações,

hemangiomas, nevos etc • Equimoses (peri-umbilicais ou de flanco)

Paciente com obstrução intestinal e peristalse visível

Mesma paciente já no centro cirúrgico

Rotina para abdome agudo

Rotina para abdome agudo

Inspeção abdominal

Circulação colateral

Ascite volumosa

Massa hipogástrica

Examinar sempre após cateterismo vesical !!! Se pulsátil = aneurisma da aorta !!

Inspeção abdominal

Sinal de Cullen SÍNDROME METABÓLICA

Hematoma de dorso

Sinal de Gray Turner

Como examinar

Iniciamos sempre pela ausculta !!

1 minuto em cada quadrante ou até auscultar os sons intestinais.

Sons audíveis no abdome

A.  Peristalse (quantificar e qualificar) B.  Sopros (vasculares ou tumorais C.  Atritos (hepato-esplênicos)

- Anemia falciforme, endocardite, peri hepatites e leucemia mielocítica crônica

D.  Borborismos (ruidos hidroaéreos) E.  Batimentos cardiofetais F.  “Splash” (VASCULEJO) epigástrico

na estenose pilórica – corresponde ao gargarejo observado à palpação

Ausculta abdominal revela:

•  Doenças da aorta, artéria renal ou mesentérica •  Checar angina intestinal, hipertensão arterial ou

claudicação intermitente de mifs que atinge os glúteos

•  Tumores vascularizados : hepático e renal •  Compressões vasculares – tumores do abdome •  Infartos hepáticos e esplênicos, tumores ou peri-

hepatites como a gonocócica •  Áreas intestinais com motilidade anormal e acúmulo

de líquidos e gases

Percussão abdominal

•  Dolorosa na irritação peritoneal •  Delimita vísceras como fígado e baço •  Reconhece ascite = macicez de declive •  Delimita bexiga e útero aumentado •  Punho percussão lombar – doenças renais •  Normalmente com áreas de timpanismo

Palpação do abdome

•  Superficial e profunda – em cada quadrante

• Diferenciar massas de parede, intra-

abdominais e retroperitoneais

• Da parede abdominal: Mais evidentes com a contratura da parede abdominal

Massas abdominais

•  Intra-abdominais • Movimentadas pela respiração • Com chanfradura – baço ! •  Polo superior de difícil delimitação • Rechaço – negativo

•  Retroperitoneais •  Polo superior atingido pela palpação • Não movimentadas pela respiração • Rechaço positivo – rim ! • Difícil preensão com as duas mãos

Como examinar:

Palpação do fígado: •  Bimanual ou unimanual com a ponta dos

dedos •  Superfície radial do indicador •  Em “garra” •  Sinal de Murphy • Regra de Courvoisier Terrier

•  Palpação do baço: •  Bimanual de decúbito dorsal ou •  Posição de Schuster

Como examinar – outras manobras úteis

•  Manobra do iliopsoas •  Flexão dolorosa da perna do lado

acometido por dor •  Manobra do obturador

• Rotação externa da perna fletida a 90 graus contra resistência provoca dor

•  Manobra do rechaço e do “piparote” •  Macicez de declive / sinal da poça

Sinais abdominais significativos

•  Distensão (localizada ou generalizada) medir sempre !!

•  Peristalse visível X Silêncio abdominal •  Equimoses cutâneas = hemoperitôneo ! •  Presença de sopros ou de atritos (hepato-

esplênicos) •  TIMPANISMO generalizado ou áreas de macicez inexplicada

•  Descompressão dolorosa, visceromegalias •  Aumento da temperatura retal (dissociação axilo-

retal)

O que destacar no exame

•  Anormalidades na forma e contorno •  Distensão abdominal – localizada ou

difusa ? •  Batimentos visíveis e ou cicatrizes prévias •  Equimoses, defesa ,desvios e •  Anormalidades do tamanho das vísceras

•  Anormalidades vasculares •  MASSAS - aderidas ? – efetuar medidas •  SEMPRE CORRELACIONAR COM A HISTÓRIA

Massas abdominais

•  SINTOMAS ASSOCIADOS ? •  ANEMIA, CONSUMO, DIARRÉIA / CONSTIPAÇÃO

•  Sólida ou cística •  Tamanho •  Mobilidade / Aderidas aos planos superficial ou profundo •  Pulsáteis ? Com sopro ?? •  Compressíveis (bolo fecal !) •  Persistem após cateterismo vesical ?

Tipos de cicatriz abdominal

•  Kocher ou subcostal •  Mc Burnay – da apendicite •  Spiegel – na linha de Spiegel •  Paramediana – na borda do reto abdominal •  Pfannestiel – suprapúbica •  Mediana Supra umbilical / Infraumbilical •  Lombotomia – Flancos •  Inguinais direita e esquerda •  Xifopubiana

Localização das principais hérnias

•  Epigástrica •  Umbilical •  “de Spigel” •  Incisional

•  Externa •  Interna)

•  Inguinal •  DIRETA •  INDIRETA (canal

inguinal) •  Crural (femoral)

Exemplo de volumosa hérnia umbilical

Como examinar região inguinal

Abdome agudo

•  Conceito: Problema abdominal grave, de início recente, onde a dor é o sintoma

predominante e que em geral se relaciona a um processo abdominal progressivo.

•  Importância clínica: necessidade de um diagnóstico precoce e de uma indicação cirúrgica em momento adequado - pelo

risco de vida que acarreta.

Abdome agudo FALSO OU VERDADEIRO ?:

Intrabdominais v Inflamação parietal v Doenças da mucosa v Obstrução visceral v Distensão capsular v Doenças vasculares v Dismotilidades

Extrabdominais v Neuropatias v Músculo esqueléticas v Cardiopatias v Pneumopatias v Toxicas ou metabólicas v Envenenamentos

Abdome agudooutras causas

•  Gastrointestinais - Apendicite - Úlcera perfurada - Obstrução intestinal - Perfuração visceral - Diverticulite - Infarto mesentérico - Vôlvulo / bridas

n  Pancreático-biliares

- Pancreatite aguda - Cisto infectado - Colecistite - Colangite - Abscesso hepático - Hepatite - Ruptura esplênica

Abdome agudoOutras causas:

•  Urogenitais -Litíases ou infecções -Pelviperitonites -Gravidez tubária rôta -Rotura de cisto ou

folículo ovariano -Torção de ovários

n  Extra-abdominais -Cardiopatias

-Pneumopatias - Cetoacidose diabética -Crise de Addison -Anemia falciforme -Leucemias, porfirias, tabes

dorsalis, etc

Abdome agudo FATORES QUE DIFICULTAM O DIAGNÓSTICO CLÏNICO

•  Corticoterapia •  Síndrome de Cushing •  Diabetes •  SIDA/AIDS •  Idade extremas (>70 ou < de 2 anos) •  Doença retroperitoneal

n  Comprometimento vascular do intestino

n  Pós-operatório n  Coma / paraplegias n  Gravidez n  Neutropenia n  Uso prévio de

analgésicos e antibióticos

Abdome agudo

Anamnese:

- Caracterizar a dor - (localização, qualidade, intensidade, cronologia, intensidade, fatores de alívio e agravamento, irradiação?

- Sintomas associados: Eliminação de gases e fezes, anorexia, febre, calafrios, vômitos (aspecto), sangramentos, icterícia, amenorréia, sintomas urinários etc

Abdome agudo

Anamnese: continuação •  História patológica pregressa - cirurgias

prévias ?? , passado ulceroso, doenças intestinais, uso de corticosteróides, diabetes, sangramentos

•  História menstrual e sexual •  Alcoolismo, uso de drogas (ulcerogênicas)? •  História familiar -anemia falciforme, litíases?

Abdome agudo

•  Exame físico •  Somatoscopia e palpação cuidadosas

• Padrão respiratório (torácico ?) • Taquicardia de repouso - importante • Dissociação axilo-retal (> 1 grau) •  Icterícia, dispnéia, eliminação de gases? • Rigidez ou defesa involuntária ? • Sangramentos orificiais, hematomas ?

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Abdome agudo - Recomendações finais

•  Palpar o abdome cuidadosamente •  Observar a peristalse em cada quadrante do

abdome - procurar peristalse visível ou metálica! •  Toque retal e vaginal sempre que possível •  Observar atentamente eliminação gases ou

sangue •  Medir a temperatura retal e axilar (para

comparação) •  Procurar sinais de irritação peritoneal ! etc •  REAVALIAR O EXAME CLÍNICO a cada 2 horas

Só devemos pedir parecer cirúrgico após exame clínico

completo, análise dos primeiros exames complementares e

formulação de uma hipótese diagnóstica.

Abdome agudo - Recomendações finais