ABDOME AGUDO

Resumo Cap. 22

DEFINIÇÃOCorresponde a qualquer distúrbio não-traumático súbito cuja principal manifestação ocorre na região abdominal;Como proceder?- Abordagem ordenada e completa;- Duvidar de queixas leves e atípicas;

ANAMNESE1- Localização da Dor:

- Rede sensitiva parietal e visceral: Torna a dor mal localizada em relação à dos membros;

- Dor Visceral:

- Causada por distensão, inflamação ou isquemia ou por envolvimento direto dos nervos sensitivos;

- Costuma ser de início lento, vaga, mal localizada prolongada;

- é mais sentida na linha média em função d suprimento sensitivo bilateral da medula espinhal;

- Dor Parietal:

- Sensação dolorosa mais aguda, intensa e bem localizada;

- Inervação cutânea de T6-L1;

- Inervação unilateral;

- Ocorre em um dos quadrantes ou na região epigátrica;

- Provável DOR REFERIDA

Dor Referida

• Expansão ou Deslocamento:- Reconhecer a irradiação da Dor e a Sua Origem;

Anamnese

• 2- Modo de Início e Progressão• - Reflete a natureza e a intensidade da dor, podendo ser:a) Explosivo: Víscera perfurada, gravidez ectópica (“catástrofes

abdominais”): Dor Excrucianteb) Rapidamente progressivo: colecistite aguda, pancreatite

aguda, infarto mesentérico: Dor leve e constante/ intensa e localizada;

c) Gradual: Apendicite aguda, hérnias encarceradas, obstruções intestinais, doença ulcerosa não-complicada, cond. geniturinárias e ginecológicas: desconforto/ achados mais pronunciados, constantes e localizados;

• 3- Caráter da Dor:

• Natureza, intensidade e Periodicidade;

• Mais comum: Dor contínua

- Ex.:

- Obstrução intestinal: Dor intermitente, vaga, profunda, crescente e post. mais intensa, contínua e mais bem localizada: Suportável à insuportável;

- Cólica: Dor intermitente

- Ruptura de aneurisma da Aorta: Queimação

- Desconforto contínuo: Dor ulcerosa

- Dor lancinante: Pancreatite e Infarto mesentérico

- ATENÇÃO!!!

- Dor agoniante denota situação grave ou avançada;

- Cólicas: Aliviam com analgésicos/ Dor Isquêmica: Levemente mitigada com narcóticos

Anamnese

4- Sintomas associados:

a) Vômitos:

Anterior à dor: Abdome Clínico

Posterior à dor: Abdome Cirúrgico

Ex.:

Ânsia de vômito intensa com alívio temporário a dor > Episódios mod. Pancreatite

Ausência de Bile no Vômito: Estenose Pilórica

Vômitos recorrentes de líquido tinto de bile > Obstrução do intestino delgado prox.

Náusea prolongada precede os vômitos e/ou vômitos fecaloides > Obstrução de intestino delgado distal e intestino grosso;

b) Constipação:

Redução da peristalse intestinal > íleo paralítico reflexo ( enfraquece o diagnóstico diferencial), mas a OBSTIPAÇÃO (ausência de eliminação de fezes e flatos) + vômitos + distensão >>> Obstrução intestinal Mecânica

c) Diarreia:

- Diarreia aquosa copiosa > Gastroenterite

- Diarreia sanguinolenta > Colite ulcerativa, D. de Crohn ou disenteria baciliar ou amebiana

d) Sintomas Específicos: Icterícia, Hematêmese, Hematúria

ATENÇÃO!!! A evacuação de coágulos sanguíneos ou restos de mucosa necrótica podem ser a única evidência de Isquemia intestinal avançada;

Anamnese Outros pontos a serem considerados:- História GO- Histórico de Viagens- Cirurgias prévias- Uso de medicamentos- Histórico Familiar

Tipos de Abdome Agudo

EXAME FÍSICO1. Observação Geral: Indica de forma razoável a

situação clínica do paciente;

2. Sinais sistêmicos: Acompanham os casos rapidamente progressivos ou avançados;

3. Febre:

Leve: Condições inflamatórias mais brandas. Ex: Diverticulite

Febre alta + dor à palpação inferior em mulher jovem > Salpingite aguda

Letargia, desorientação + Febre muito alta ou febre intermitente + calafrios > Choque séptico iminente Pielonefrite, Peritonite avançada e Colangite aguda

Exame do Abdome Agudo

• A) Inspeção:

• Abdome distendido + cicatriz cirúrgica (aderências) > Obstrução intestinal

• Abdome contraído Escafoide > úlcera perfurada

• Peristalse visível: Obstrução intest. avançada

• Distensão pastosa mole: íleo paralítico incip. Ou trombose mesentérica

Manobra de Valsalva (?): Tossir

Exame Físico - Inspeção

Ex.:

Torrente peristáltica sincrônica + cólica: Obst. intestinal e Pancreatite aguda incip.

Ruídos hiperperistálticos agudos sem cólica: Gastroenterite, Disenteria e colite ulc. fuminante

Abdome silencioso (*): Obstrução intest. avançada ou Peritonite difusa

Exame Físico - Ausculta

*** Normal: Ruídos Hidroaéreos

Exame Físico – Percussão

Pesquisa de Ascite: Colocar opaciente em Dec. Lateral Dir. eEsq. e Percutir os Flancos:Região livre: TimpanismoRegião encostada: Macicez

Detecção de Líquidos (macicezmóvel), Gases (macicez local) ou Alças aprisionadas (Timpanismo local)

• Inicia-se pela região não-dolorosa;• É realizada de forma superficial e profunda; 1- Defesa Abdominal: Sinal patológico: Rigidez Abdominal Involuntária- Inflamação peritoneal: contratura m. reto do

abdome- Cólica renal: espasmo m. reto ipsilateral- Dor bem demarcada:

Colecistite, apendicite, diverticulite e salpingiteaguda

- Dor difusa: Gastroenterite ou outro proc. Inflamatório sem peritonite;

- Dor leve e pouco localizada: Obstrução não complicada de víscera oca

Exame Físico – Palpação

• À movimentação: Dor: doenças da parede abdominal

• Alívio: Dor peritoneal mais profunda• Hiperestesia: Ex. Herpes Zoster, Peritonite

localizada, distúrbios da parede abdominal, etc. • Massas abdominais: Palpação Profunda- Sinal de Murphy: Interrupção da respiração durante a

palpação dolorosa da ves. Biliar; - Sinal do íleopsoas: Abscesso local, enterite de Crohn

perfurada- Sinal do Obturador: Hérnia obturadora- Punhopercussão: proc. Inflamatório no

fígado, baço, diafragma e adjacentes (costelas inferiores dorsais)

- Percussão do Ângulo costovertebral: Pielonefrite aguda

Exame Físico – Palpação

• Sempre palpar:

- Aneis inguinais e femorais;

- Orgãos genitais masculino;

- Toque retal e vaginal;

Exame Físico – Palpação

Exames de Investigação• Considerar a relação risco/benefício, condições do paciente e invasividade;• Os exames básicos devem ser solicitados a todos os pacientes, exceto os mais

enfermos;• LABORATORIAIS• Hemograma• Exames para função Hepática (TGO, TGP, Glob, Alb, Fosfatase)• Eletrólitos, Creatinina, Ureia (Risco de Hipovolemia)• Gasometria• Níveis de Amilase• Estudos da coagulação• Esfregaço de sangue periférico• URINA- Escura ou muito densa: Desidratação em pacientes com função renal normal- Urina cor de Chá ou com espumada (agitada): Hiperbilirrubinemia- Hematúria microsc.: cólica ureteral ou inf. trato urinário;- Teste com tiras de imersão• FEZES:Sangue oculto nas fezesEsfregaço de fezesCultura

• Raios X de Tórax:

• Radiografia simples do Abdome

- Indicadas em pacientes que tem dor ou distensão abd. considerável ou que são suspeitos deobsTrução ou isquemia inestinal, víscera perfurada, cálculos renais ou ureterais ou colecistiteaguda;

- OBSERVAR:

- padrão de gases nas vísceras ocas

- Ar livre ou anormal sob o diafragma, dentro de canalículos biliares ou fora da parede intest.

- Contorno dos órgãos sólidos

- Linhas de gordura peritoneal

- Densidades radiopacas

- DISTENSÃO GASOSA é regra na OBSTRUÇÃO INTESTINAL

- GÁS LIVRE SOB O HEMIDIAFRAGMA é típico nas ÚLCERAS PERFURADAS

- DELINEAMENTO DO SISTEMA PORTA POR AR: PILEFLEBITE

- AUMENTO DAS SOMBRAS RENAIS OU OBLITERAÇÃO DAS MARGENS DO M. PSOAS:DOENÇA RETROPERITONEAL

Exames de Investigação

Radiografia simples do Abdome

Apendicite

Colelitíase Obstrução intestinal

Exames de Investigação• Angiografia: Casos

com suspeita deIsquemia intestinalintra-abdominal ouhemorragiacontinuada;

• Deve precederexamescontrastados;

• Está contraindicadoem pacientesinstáveis comchoque ou sepse

Aneurisma de Aorta

Exames Radiográficos contrastados

• US:

- Útil na avaliação de dor abdominal alta que não seja ulcerosa ou obstrução intestinal

- Investigação de massas abdominais

- Solicitada em pacientes SEM peritonite óbvia

- É proveitosa em casos de colecistite, colangite aguda, pancreatite, abscessos hepáticos e intra-abdominais e massas RPe pélvicas

• TC:

- Gás intestinal impedir a US

- Lesões pancreáticas e RP e qualquer infecção localizada intensa

- Pode detectar gás intestinal intramural e venoso: infatRo intestinal

Exames de Investigação

Apêndice edemaciada

Cintilografia• Podem localizar abscessos intra-abdominais

• Fontes de Sangramento intestinal

• Mucosa Gástrica (divertículo de Meckel)

Endoscopia• Proctossigmoidoscopia

• Colonoscopia

• Gastroduodenoscopia e CPRE (Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica)

Paracentese- Achado de líquido abdominal livre- Sangue livre, ascite turva, infectada- Aspiração de sangue, bile ou outros líquidos > Laparotomia de Urgência

Diagnóstico Diferencial

Indicações para Cirurgia de Urgência

Indicações Cirúrgicas