‘ANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALI’ degli errori assistenziali.pdf · •• IL MAGGIOR NUMERO DI ERRORI SI VERIFICA PER IL FALLIMENTO DEL SISTEMA E NON DI UNA SINGOLA PERSONA

‘ANALISI DEGLI ERRORI ‘ANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALI’ASSISTENZIALI’

DEMODEMO--slides dimostrative slides dimostrative di alcuni concetti di alcuni concetti illustrati nel corso dei lavoriillustrati nel corso dei lavori

ANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALIANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALI--FRANCESCO FALLIFRANCESCO FALLI

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illustrati nel corso dei lavoriillustrati nel corso dei lavori

10 10 CREDITI FORMATIVI ECMCREDITI FORMATIVI ECMRif. nazionale evento Rif. nazionale evento 47514751--8005730 8005730 Provider :IPASVI LA SPEZIAProvider :IPASVI LA SPEZIA

Note a cura diNote a cura di

Francesco Falli,professore a c. Università di Genova Corso di Laurea in InfermieristicaFrancesco Falli,professore a c. Università di Genova Corso di Laurea in Infermieristica

relatore PFA su rischio clinico ASL relatore PFA su rischio clinico ASL 5 5 Liguria Liguria -- USL USL 12 12 VenetaVeneta

vorremmo offrire ai colleghi un piccolo esempiovorremmo offrire ai colleghi un piccolo esempio

..ecco alcuni dei contenuti del corso ECM in programma l’8 settembre per IPASVI la Spezia: naturalmente, il corso affronta molti altri temi e propone quelli qui illustrati in forma più ampia e articolata.

PRINCIPALI OBIETTIVI DEL CORSO:mostrare come e QUANTO PRINCIPALI OBIETTIVI DEL CORSO:mostrare come e QUANTO è semplice fare errori in sanitàè semplice fare errori in sanità


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•• Mostrare come è Mostrare come è FACILEFACILE esser coinvolti in situazioni esser coinvolti in situazioni difficili,talvolta anche senza un ruolo ‘’attivo’’difficili,talvolta anche senza un ruolo ‘’attivo’’

•• Vedere insieme alcuni sistemi anche Vedere insieme alcuni sistemi anche BANALIBANALI per prevenire per prevenire l’errorel’errore

•• Sottolineare Sottolineare che che MAIMAI si arriverà a livello rischio ‘’ZERO’’.si arriverà a livello rischio ‘’ZERO’’.

•• Promuovere la CULTURA dell’errore (per allontanarlo da noi e Promuovere la CULTURA dell’errore (per allontanarlo da noi e dai nostri assistiti!)dai nostri assistiti!)

È inevitabile che gli erroriÈ inevitabile che gli erroriAccadano…Accadano…

QUESTO DEVE ESSERE SEMPRE QUESTO DEVE ESSERE SEMPRE CONSIDERATO!CONSIDERATO!

L'OBIETTIVO è quello di L'OBIETTIVO è quello di individuarliindividuarli ((e per questo vanno anche e per questo vanno anche


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individuarliindividuarli ((e per questo vanno anche e per questo vanno anche analizzati nello loro modalità di insorgenza, analizzati nello loro modalità di insorgenza,

episodio per episodioepisodio per episodio) e di ) e di RIDURNE IL RIDURNE IL NUMERONUMERO e le conseguenze!e le conseguenze!

CONCETTI DECISIVI:CONCETTI DECISIVI:•• IL MAGGIOR NUMERO DI ERRORI SI VERIFICA IL MAGGIOR NUMERO DI ERRORI SI VERIFICA PER PER IL FALLIMENTO DEL SISTEMAIL FALLIMENTO DEL SISTEMA E NON DI UNA E NON DI UNA SINGOLA PERSONASINGOLA PERSONA

•• Prevenire l’errorePrevenire l’errore non significa ‘’rintracciare il non significa ‘’rintracciare il colpevole’’, perlomeno non è questo l’obiettivo della colpevole’’, perlomeno non è questo l’obiettivo della ‘’gestione del rischio’’.‘’gestione del rischio’’.


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‘’gestione del rischio’’.‘’gestione del rischio’’.

•• L’obiettivo è L’obiettivo è capire COMEcapire COME ha potuto insorgere il ha potuto insorgere il CALO nella sicurezza, e riversare l’esperienza nella CALO nella sicurezza, e riversare l’esperienza nella quotidiana attività...quotidiana attività...

•• La La metà degli errorimetà degli errori, grazie a questi semplici , grazie a questi semplici criteri, potrebbe criteri, potrebbe ––secondo gli studi della Regione secondo gli studi della Regione Friuli Venezia GiuliaFriuli Venezia Giulia-- essere evitata.essere evitata.

Il concetto principe èIl concetto principe è

IMPARARE IMPARARE DAGLI DAGLI ERRORI.ERRORI.

CONCETTO TALMENTE CONCETTO TALMENTE PREZIOSO CHE IL NUOVO PREZIOSO CHE IL NUOVO CODICE DEONTOLOGICO CODICE DEONTOLOGICO DELL’INFERMIERE LO DELL’INFERMIERE LO INDICA ESPLICITAMENTEINDICA ESPLICITAMENTE

(all’art 29)(all’art 29)


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ERRORI.ERRORI.FARE CIOE’ TESORO FARE CIOE’ TESORO PREZIOSO DELLE ESPERIENZE PREZIOSO DELLE ESPERIENZE NEGATIVE NEGATIVE ––ANCHE VISSUTE ANCHE VISSUTE DA ALTRIDA ALTRI-- AL FINE DI AL FINE DI PREVENIRNE IL RIPETERSIPREVENIRNE IL RIPETERSI

Ricordiamo che il codice Ricordiamo che il codice deontologico di una deontologico di una Professione Sanitaria Professione Sanitaria assume molto rilievo anche assume molto rilievo anche in corso di valutazione delle in corso di valutazione delle conseguenze sugli assistiti, conseguenze sugli assistiti, con valenze a favore, o con valenze a favore, o contrarie, al professionista contrarie, al professionista cui è rivoltocui è rivolto

PrimiPrimi esempi PRATICI/CONCRETI di una esempi PRATICI/CONCRETI di una lunga serie: li conoscete?lunga serie: li conoscete?

•• Sono procedure a rischioSono procedure a rischio, sia per impossibilità di controllo certificato, sia per le implicazioni giuridiche in caso di conseguenze sull’assistito/i:

• 1- TIZIO prepara la terapia che CAIO nel turno successivo somministra*


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successivo somministra*• 2- TRASCRIVERE le prescrizioni (terapie, ecc) • 3-usare materiale conservato in contenitori NON originali

• 4- attribuire a un OSS attività NON previste per questa figura

• 5-somministrare terapie prescritte....per telefono*• * vedremo le procedure dei vedremo le procedure dei colleghi inglesicolleghi inglesi sul sul delicato argomento (fonte:Royal College of Nursing)delicato argomento (fonte:Royal College of Nursing)

Attenzione …Attenzione …• Va ricordato che un errore commesso da un

Infermiere,sostenuto da fattori quali la cattiva comunicazione,l’interpretazione errata di una cattiva scrittura; il carico eccessivo di


lavoro; un'organizzazione carente, le abitudini errate, le tradizioni sciocche; sarà comunque un errore PAGATO dall’Infermiere (non solo dal paziente)

Per fare un esempio concretoPer fare un esempio concreto• Alcuni Infermieri accettano di farsi

interrompere da richieste non urgentimentre preparano e/o somministrano la terapia (magari da un medico che stabilisce di effettuare un ‘’giro visita’’)stabilisce di effettuare un ‘’giro visita’’)

• Se l’interruzione causa un calo di attenzione e si commette un errore CON si commette un errore CON CONSEGUENZE SUL MALATOCONSEGUENZE SUL MALATO , la responsabilità del gesto e delle conseguenze sarà solo dell’Infermiere

L’importanza della leadershipL’importanza della leadership• Nel suo libro ‘’Il metodo anti stronzi’’ (scusate, ma si chiama

così… ☺ ) Robert Sutton ricorda che in un ospedale universitario della Florida alcuni coordinatori motivati e preparati invitavano il personale sanitario a segnalare ogni errore, e ogni possibile caduta nella sicurezza dell’assistenza.dell’assistenza.

• Nella stessa realtà, altri coordinatori (evidentemente diversi..) semplicemente NEGAVANO l’esistenza dell’errore nei reparti da loro gestiti….

• Un atteggiamento (il secondo, ovviamente) MOLTO PERICOLOSO in termini di prevenzione dell’errore

La sicurezzaLa sicurezza• … della propria professionalità rende più tranquilli e meno esposti ai timori,ad ansie e paure.

E DA’ LA SERENITA' E DA’ LA SERENITA' NECESSARIA PER RESPINGERE LA RICHIESTA -O LE ABITUDINI -DI PROCEDURE RISCHIOSE

1010ANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALIANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALI--FRANCESCO FALLIFRANCESCO FALLI

Ricordiamo cheRicordiamo che

‘IGNORANTIA ‘IGNORANTIA LEGIS NON LEGIS NON EXCUSAT’EXCUSAT’


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EXCUSAT’EXCUSAT’La legge, come è noto, non ammette ignoranza.

Sono parecchie le variazioni normative che riguardano gli Infermieri italiani dal 1992 ad oggi….tutte hanno aggiunto responsabilità professionali importanti.

Purtroppo le retribuzioni non sono cresciute di Purtroppo le retribuzioni non sono cresciute di pari passopari passo…

Ma seMa se

TO ERR IS TO ERR IS HUMAN…*HUMAN…*

•• ......ancheanche IL SISTEMA IL SISTEMA ORGANIZZATIVOORGANIZZATIVO PUO’ PUO’ FALLIRE, A CAUSA DI FALLIRE, A CAUSA DI CIRCOSTANZE QUALI LO CIRCOSTANZE QUALI LO STRESS,LE TECNOLOGIE STRESS,LE TECNOLOGIE POCO CONOSCIUTE,LA POCO CONOSCIUTE,LA MANCANZA DI MANCANZA DI PROTOCOLLI,I MATERIALI PROTOCOLLI,I MATERIALI INADATTI O INADATTI O


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* titolo del report annuale * titolo del report annuale

USA sull’errore in sanitàUSA sull’errore in sanità

INADATTI O INADATTI O ASSENTI,L’ASSENZA DI ASSENTI,L’ASSENZA DI REGOLE, I DEFICIT REGOLE, I DEFICIT STRUTTURALI, E ALTRE STRUTTURALI, E ALTRE CONCAUSE SERISSIME, CONCAUSE SERISSIME, COME LA SCARSA COME LA SCARSA DOTAZIONE DI PERSONALE DOTAZIONE DI PERSONALE QUALIFICATO ED ESPERTO QUALIFICATO ED ESPERTO

Sostanze MOLTO differenti fra loro

QUANDO L’ERRORE E’ QUANDO L’ERRORE E’ FAVORITO DAL MATERIALE FAVORITO DAL MATERIALE


1313

Contenitori di uguale formato

Etichette con identica impostazione grafica

Condannati gli Infermieri.

Avvisi di garanzia a operatori, farmacia,

2 i pazienti coinvolti:1 decesso immediato,

Chirurgia,

Todi, Umbria

Enteroclisma per preparazione all’intervento : usata una

Carico di lavoro molto basso all’ora del fatto.Testimoni i familiari. Infermiera condannata

Avviso di garanzia a Infermiera e alla capo sala

Deceduto un piccolo paziente di anni 2

Pediatria, ospedale di Carmagnola (To)

Scambio fiala di fisiologica con potassio cloruro 10 ml per diluizione antibiotico

Note di rilievoSituaz.

giuridica

Conse

guenze

luogoEpisodi noti alle cronache


1414

Viene condannata in I grado a 45 giorni di carcere (convertiti in 1535 euro) e a 30mila euro di indennizzo ai familiari e al paziente. Accusati di altri reati connessi al fatto.

Confermata condanna in II grado

Dei 2 Infermieri uno sceglie il patteggiamento, l’altra va al processo…

Paziente operato d’urgenza (peritonite chimica)

Chirurgia

Pisa,2005

Somministrato pasto enterale in drenaggio pancreatico

farmacia, capo sala

immediato, 1 in II giornata

usata una sostanza caustica

DI QUESTI E DI ALTRI CASI MOLTO

FAMOSI DISCUTEREMO IN CORSO DI EVENTO

Numero di errori

Knowledge-basedSkill-based

Rule-based

L’esperienza influisce sull’errore ?

Il grafico mostra che l’esperienza limita l’errore, ma l’eccesso di sicurezza (skill) lo favorisce

[email protected]@libero.it 1515

Anni di lavoro del professionista sanitarioReason, 2002

Una citazione famosa e utileUna citazione famosa e utile

• ‘’la responsabilità rende complicato il male e semplice il bene’’

• Questa bellissima frase di Albert Einstein può esse r calata nella gestione del rischio con un esempio semplice: contr ollare due controllare due voltevolte la fiala che abbiamo in mano è un segno di voltevolte la fiala che abbiamo in mano è un segno di RESPONSABILITA’ professionale, e allontana il male (nell’esempio legato al rischio di scambio di fiala)

• Non allontanerà MAI del tutto il rischio ‘’collaterale’’ (ambiente, tecnologia ingannevole, confezioni simili) ma aiute rà ad abbassare il rischio insito nella procedura della somministra zione della terapia, la cui responsabilità è INTERAMENTE inferm ieristicaè INTERAMENTE infermieristica (cfr art 1-3 DM 739, 14.9.1994).

Parleremo delle tecniche Parleremo delle tecniche per contenere l’errore:esempiper contenere l’errore:esempi

• Evitare tassativamente la trascrizione: per questo si possono usare strumenti cartacei dedicati, come la scheda di terapia unica (STU), recentemente introdotta dalla Regione Toscana in forma ufficiale,dove la terapia è DIRETTAMENTE scritta dal medico,che può effettuare in forma sicura eventuali modifiche e sospensioni, e l’infermiere certifica l’avvenuta somministrazione; o adottare, nonostante costi importanti ma dalla ricaduta sicura, tecnologie informatiche (braccialetti identificativi dalla ricaduta sicura, tecnologie informatiche (braccialetti identificativi con codici a barre sui degenti e terapia gestita con software dedicati).

• Seguire con attenzione le importanti procedure di controllo,allo scopo di evidenziare IL PRIMA POSSIBILE malfunzionamenti o carenze legati alle dotazioni tecnologiche con funzione salvavita (es defibrillatore,aspiratore,carrello d’emergenza).

• Ulteriori indicazioni e esperienze di sicuro intere sse che saranno illustrate in sede di evento formativo.

•• Vi aspettiamo!Vi aspettiamo!

Bibliografia di riferimentoBibliografia di riferimento•• Luca Benci: ‘’le professioni sanitarie non Luca Benci: ‘’le professioni sanitarie non mediche’’ Mc Graw hill ed.mediche’’ Mc Graw hill ed.Panorama della Sanità,annate Panorama della Sanità,annate 20052005--0909L’Infermiere, rivista nazionale della Federazione L’Infermiere, rivista nazionale della Federazione IpasviIpasvi-- 11//2009 2009 e e www.ipasvi.itwww.ipasvi.itMinist. Salute, il rischio clinico, Minist. Salute, il rischio clinico, sito internetsito internet, , visitato il visitato il 1717..88..2010 2010 e succ. (incluso protocollo e succ. (incluso protocollo


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Minist. Salute, il rischio clinico, Minist. Salute, il rischio clinico, sito internetsito internet, , visitato il visitato il 1717..88..2010 2010 e succ. (incluso protocollo e succ. (incluso protocollo eventi sentinella)eventi sentinella)Siti istituzionaliSiti istituzionali Agenzie Sanitarie Regioni italiane Agenzie Sanitarie Regioni italiane visitati nel visitati nel 20102010Consulta superiore di Sanità, pareriConsulta superiore di Sanità, pareri--2005 2005 e succ.e succ.Codice deontologico dell’Infermiere, FNC Ipasvi Codice deontologico dell’Infermiere, FNC Ipasvi versione definitiva versione definitiva 1717..11..20092009www.icn.chwww.icn.ch

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