การใช้ยาวาร์ฟารินใน ... · 2019-05-23 · การใช้ยาวาร์ฟารินในผู้สูงอายุ: กรณีศึกษาและการดูแล

367366 Vol. 14 No. 3Rama Nurs J ë September - December 2008 367366 Vol. 14 No. 3Rama Nurs J ë September - December 2008

การใชยาวารฟารนในผสงอาย: กรณศกษาและการดแล

ศกลด ชอยชาญชยกล* พย.ม. (การพยาบาลผใหญ)

พรทพย มาลาธรรม** Ph.D. (Nursing), Doctoral Portfolio Certificate in Gerontology

สภาณ กาญจนจาร** พย.ม. (การพยาบาลผใหญ)

บทคดยอ: วารฟารนเปนยาตานการแขงตวของเลอดทใชปองกนและควบคมการเกดลมเลอด

อดตนในหลอดเลอด ซงเปนภาวะเสยงทพบไดในประชากรผสงอาย จงมการใชยาวารฟารนมาก

ขนในกลมผสงอาย โดยเฉพาะอยางยงหากพบวามภาวะหวใจเตนระรก ซงการใชยาวารฟารน

นนสามารถใชปองกนการเกดโรคหลอดเลอดสมองในผปวยทมภาวะหวใจเตนระรกได แตวารฟารน

เปนยาทมชวงการรกษาแคบ ซงวดจากคา INR (international normalized ratio) ในผสงอาย

หากไดคานอยกวา 2 มโอกาสเกดลมเลอดอดตนในหลอดเลอด และหากไดคาสงเกน 3 อาจ

ทำใหเกดภาวะเลอดออกผดปกต ในผสงอายทมอายมากกวา 65 ป มความเสยงตอการเกดลม

เลอดอดตนในหลอดเลอดไดพอ ๆ กบการเกดภาวะเลอดออกผดปกต ทงนมหลายปจจยทม

ผลตอการใชยาวารฟารน ไดแก เภสชจลนศาสตรของยาวารฟารน การตดตามผลการรกษาและ

การปรบขนาดยา การเกดภาวะเลอดออกผดปกต ความไมสมำเสมอในการรบประทานยา การ

สอสารกบผปวย ปฏกรยาระหวางยาวารฟารนกบยาอน ๆ กบอาหาร และกบโรค โดยเฉพาะใน

วยสงอาย ทตองการความระมดระวงเปนพเศษในการจดการเมอใชยาวารฟารน บทความนม

วตถประสงคเพออธบายความรพนฐานและกลไกการออกฤทธของยาวารฟารน ปจจยทมผลตอ

การออกฤทธ อาการไมพงประสงคและขอควรระวงในการใชยาวารฟารน การตดตามผลการรกษา

การจดการเมอเกดภาวะแทรกซอนจากการรกษาดวยยาวารฟารน และการใหคำแนะนำในการ

ดแลตนเองแกผปวยและญาตผดแล โดยยกตวอยางและวเคราะหกรณศกษาซงเปนผสงอายท

ไดรบการรกษาดวยยาวารฟารน จากความรทได คาดวาจะเปนประโยชนตอบคลากรในทม

สขภาพ โดยเฉพาะอยางยงพยาบาลไดมความเขาใจ สามารถใหการดแลผสงอายทไดรบการ

รกษาดวยยาวารฟารนไดอยางมประสทธผล ลดการเกดภาวะแทรกซอน และลดอตราการเขารบ

การรกษาในโรงพยาบาล

คำสำคญ: ผสงอาย วารฟารน ยาตานการแขงตวของเลอด การดแล

*พยาบาลวชาชพ ภาควชาพยาบาลศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

**ผชวยศาสตราจารย ภาควชาพยาบาลศาสตร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล


การใชยาวารฟารนในผสงอาย: กรณศกษาและ

การดแล

บทนำ

จากธรรมชาตของวยสงอายมการเปลยนแปลง

ทงทางดานรางกาย จตใจ และสงคม มอบตการณการ

เกดโรคมากกวาวยอนถง 4 เทา และมโรคประจำตว

อยางนอย 1 โรค ทำใหตองมการใชยาหลายชนด การ

ใชยาเหลานนอาจไดผลไมเหมอนวยหนมสาว เนองจาก

การเปลยนแปลงทางสรรวทยา ภมคมกน การตอบสนอง

ตอฤทธยา และการเปลยนแปลงทางเภสชจลนศาสตร

ในทกดาน ไดแก การดดซมยา การกระจายตวของยา

การแปรสภาพยา และการกำจดยาออกจากรางกาย

(บษบา จนดาวจกษณ, 2543) โรคประจำตวทเกด

ขนสวนใหญในผสงอายเปนโรคเรอรง โดยมลกษณะ

ไมแตกตางไปจากรายงานของประเทศทพฒนาแลว ไดแก

โรคความดนโลหตสง โรคเบาหวาน โรคหลอดเลอด

หวใจ โรคหลอดเลอดสมอง และภาวะโคเลสเตอรอล

ในเลอดสง เปนตน (บรรล ศรพานช และคณะ,

2548) การเจบปวยเหลานกอใหเกดกลมอาการทเปน

สาเหตของอตราตายทสำคญ คอ ภาวะหวใจเตนระรก

(atrial fibrillation) กลามเนอหวใจขาดเลอด หลอด

เลอดสมองตบ และการเกดลมเลอดในหลอดเลอดดำ

(deep vein thrombosis) ซงทงหมดนสามารถนำไปสการเกด

ภาวะลมเลอดหลดและอดหลอดเลอด (thromboembolic)

(Perrero, Willoughby, Eggert, & Counts, 2004)

วารฟารน (warfarin) เปนยาตานการแขงตว

ของเลอด (anticoagulant/vitamin K antagonists)

จงถกนำมาใชมากกวา 60 ป เพอปองกนการเกดลม

เลอดทงในผปวยทไดรบการผาตดเปลยนลนหวใจ

เทยม โรคลนหวใจรว ลนหวใจตบ ภายหลงเกดกลาม

เนอหวใจขาดเลอด ผปวยโรคหลอดเลอดสมองตบ ผปวย

ทมภาวะลมเลอดอดตนเสนเลอดในปอด เสนเลอดแดง

บรเวณแขน ขา หรอ เสนเลอดดำใหญอดตนจากลมเลอด

และเพอปองกนโรคหลอดเลอดสมองอดตนในผปวย

ทมภาวะหวใจเตนระรก บคลากรทางดานสขภาพจงม

บทบาทสำคญในการบรหารการใชยาวารฟารนใหเกด

ประโยชน แตการใชยาวารฟารนนนมขอควรระวงใน

การใชทางคลนก เนองจาก 1) เปนยาทมดชนการ

รกษาแคบ (narrow therapeutic index) 2) ขนาดยา

ทใชรกษามความแตกตางกนในแตละบคคล 3) เกด

ปฏกรยาระหวางยาอนและอาหารไดมาก 4) ตดตาม

ควบคมดวยผลการตรวจทางหองปฏบตการ ซงจำเปน

ตองเปนมาตรฐานเดยวกน 5) ปญหาจากการปรบขนาด

ของยาซงสงผลใหผปวยอาจเกดความไมสมำเสมอใน

การรบประทานยา และเกดความผดพลาดในการสอสาร

ระหวางกนได (Ansell et al., 2008) โดยเฉพาะใน

กลมผสงอายทมอายตงแต 65 ปขนไปทใชยาวารฟารน

พบวาจะเกดปญหาเลอดออกไดมากกวากลมทอาย

นอยกวา 65 ป (Palareti et al., 1998) วตถประสงค

ของบทความนเพออธบายใหทราบถงความรพนฐาน

และกลไกการออกฤทธของยาวารฟารน ปจจยทมผล

ตอการออกฤทธ อาการไมพงประสงคและขอควรระวง

ในการใชยาวารฟารน การตดตามผลการรกษาและ

การรกษาภาวะเลอดออกจากการใชยาวารฟารน

แนวทางในการดแลซงรวมถงการบรหารจดการและ

การใหคำแนะนำในการใชยาวารฟารนโดยยกตวอยาง

กรณศกษาและมการวเคราะหกรณศกษาซงเปนผสงอาย

ความรพนฐานและกลไกการออกฤทธของ

ยาวารฟารน

วารฟารนถกคนพบในป ค.ศ. 1940 โดยนก

เคม คารล พอล ลงค (Karl Paul Link) ในระยะแรก

ใชเปนยาเบอหน โดยมการจดลขสทธใชในสหรฐอเมรกา

ตงแตป ค.ศ. 1952 เรมใชในมนษยเมอป ค.ศ. 1954

ศกลด ชอยชาญชยกล และคณะ



แตเปนทรจกกนดเมอถกนำมาใชรกษาภาวะกลามเนอ

หวใจขาดเลอดของประธานาธบดสหรฐอเมรกาในป

ค.ศ. 1955 วารฟารนจงใชมานานมากกวา 50 ป ได

มาจากการสงเคราะหอนพนธของพชหลากหลายชนด

มโครงสราง 4-hydroxycoumarin สตรเคมคอ C19

H16

O4 คา

ชวประสทธผลหรอคาการออกฤทธของยาทสามารถ

เขาไปอยในระบบไหลเวยนโลหตและเขาถงจดทยาจะ

ออกฤทธ (bioavailability) รอยละ 100 เมตาบอลสม

(metabolism) ทตบ ขบออกทางไตรอยละ 92 คาครง

ชวตในการกำจดออก (elimination half life) 2.5 วน

(Wikipedia, 2008) ถกดดซมไดดทกระเพาะอาหาร

และลำไสเลกสวนตน มความสามารถจบกบอลบมน

ไดถงรอยละ 99 (Porter, Sawyer, & Lowenthal as

cited in Horton & Bushwick, 1999) วารฟารน

สามารถผานทางรกไดและเปนอนตรายตอทารกในครรภ

แตไมสามารถผานเขานำไขสนหลง (cerebrospinal fluid)

และไมออกมาทางนำนม (Hirsh, Dalen, Deykin,

Poller, & Bussey, 1995; Horton & Bushwick,

1999) วารฟารนม 2 รปแบบ คอ ยาเมดและยาฉด

ในประเทศไทยมเฉพาะยาเมดใชรบประทาน

วารฟารนออกฤทธโดยทำใหกลไกตานการแขง

ตวของเลอดบกพรอง ทำใหเลอดแขงตวชากวาปกต

โดยยบยงการสรางปจจย (factor) II, VII, IX, X ซง

เปนปจจยทใชวตามนเคเปนตวรวมในการสราง โดย

ยบยงกระบวนการ cyclic interconversion ของ

วตามนเค ทำใหเกดการสงเคราะห vitamin K-

dependent clotting factor ทไมสมบรณ (partially

carboxylated) และยงสงผลตอโปรตนซ (protein C)

ซงเปนเอนไซมทใชยอยปจจย V, VIII และชะลอการ

สราง thrombin และมผลตอโปรตนเอส (protein S)

เนองจากระดบของโปรตนเอสจะขนกบการทำงานของ

วตามนเคและเปนปจจยรวมกบโปรตนซ ดงนน เมอ

ระดบของโปรตนเอสลดลง ระดบของโปรตนซกจะลด

ลงดวย สงผลใหการทำงานของปจจยการแขงตวของ

เลอดผดปกตไป (พนธเทพ องชยสขศร และวชย

อตชาตการ, 2548; Ansell et al., 2008) เภสชพลศาสตร

ของยาวารฟารนขนอยกบปจจยการแขงตวของเลอด

ซงแตละตวมคาครงชวตทแตกตางกน โดยปจจย VII

มคาครงชวตสนทสด คอ 5 ชวโมง ขณะทปจจย II

หรอโปรทรอมบนมคาครงชวตยาวทสด คอ 60 ชวโมง

ดงแสดงระยะเวลาทยาวารฟารนมผลตามปจจย

การแขงตวของเลอดชนดตาง ๆ ตามตารางท 1 (ศรจนทร

พรจราศลป, 2546) ระดบของยาวารฟารนในเลอดจะ

สงสดท 90 นาท หลงรบประทานยา คาครงชวตโดยเฉลย

ประมาณ 36–42 ชวโมง (Ansell et al., 2008) ผล

ทางเภสชพลศาสตรขนกบอตราการยบยงปจจยการ

แขงตวของเลอด โดยเฉลยแลวผลตานการแขงตวของ

เลอดของยาวารฟารนจะใชเวลาหลงจากบรหารยาไป

แลว (duration effect) 2–5 วน คา international

normalized ratio (INR) จะเปลยนแปลงเมอเวลา

ผานไป 24–36 ชวโมง หลงจากไดรบยาครงแรก และ

ใหผลตานการแขงตวของเลอดสงสด 72–96 ชวโมง

(Horton & Bushwick, 1999)

369368 Vol. 14 No. 3Rama Nurs J ë September - December 2008



ตารางท 1 แสดงระยะเวลาทยาวารฟารนมผลตามปจจยการแขงตวของเลอด (ศรจนทร พรจราศลป, 2546, หนา 427)

ปจจยการแขงตวของเลอด คาครงชวต (ชวโมง) เวลาทเกดผลในการตานการแขงตวของเลอด

(coagulation factors) (biological half-life) (ชวโมง)

ปจจยทมผลตอการออกฤทธของยาวารฟารน

การตอบสนองตอยาวารฟารนจะถกกระทบจาก

ปจจยทางพนธกรรม ปจจยจากการเจบปวย และปจจย

ทางดานสงแวดลอม ดงน

1. ปจจยทางพนธกรรม พบวาการเปลยนแปลง

ทางพนธกรรมโดยการสงรหสผานไซโตโครม P450 2C9

ทำใหเกดการเปลยนแปลงทางเภสชจลนศาสตรตอยา

วารฟารน หากมการสงรหสเพอเปลยนแปลงทางพนธ

กรรมผานทางยน VKORC ทำใหเกดความไวตอการ

ยบยงการทำงานของวตามนเค และหากมการเปลยนแปลง

ทางพนธกรรมของปจจย IX จะสงผลตอเภสชพลศาสตร

ของยาวารฟารน (Ansell et al., 2008) การเปลยนแปลง

ทางพนธกรรมทำใหดอตอยาวารฟารนได จงตองใชขนาด

ยาวารฟารนสงกวาปกต 5-20 เทา เพอใหไดผลตาน

การแขงตวของเลอดตามทตองการ (Ansell et al., 2004)

2. ปจจยจากการเจบปวย การมประวตเจบปวย

จากโรคตบจะเสรมฤทธของยาวารฟารน เนองจากภาวะ

นเกดความผดปกตในการสงเคราะหปจจยการแขงตว

ของเลอด หรอภาวะทรางกายมการเผาผลาญเพมมาก

ขนผดปกต (hypermetabolic states) เกดจากภาวะท

ตอมธยรอยดทำงานมากเกนไป หรอภาวะไขขนสง

II

VII

IX

X

C

S

60

5

24

40

6

180

15

72

120

18

ซงจะทำใหการตอบสนองตอยาวารฟารนเพมขน

(Ansell et al., 2008)

3. ปจจยทางดานสงแวดลอม ไดแก ยา และ

อาหารทไดรบ

3.1 ปฏกรยาระหวางยาอนทไดรบรวมกบ

ยาวารฟารน เปนอกปจจยหนงทอาจเปลยนแปลงเภสช

พลศาสตรของยาวารฟารนได เนองจากยาวารฟารนม

คณสมบต 3 ประการทกอใหเกดปฏกรยากบยาอนๆ

ดงไดกลาวในขางตน ไดแก 1) การมความสามารถใน

การจบกบโปรตนในเลอดไดสง 2) การเมตาบอลสม

ของยาอาศยเอนไซมในตบ cytochrome P450 และ

3) มดชนการรกษาแคบ ปฏกรยาทเกดขนอาจทำให

เกดการเปลยนแปลงการดดซม การกำจด หรอการ

เมตาบอลสมของยาวารฟารน (พนธเทพ องชยสขศร

และวชย อตชาตการ, 2548) ยาททำใหฤทธตานการ

แขงตวของเลอดของยาวารฟารนเปลยนแปลงไป

จำแนกออกเปน 2 กลม คอ ทำใหฤทธของยาวารฟา

รนเพมขน และทำใหฤทธของยาวารฟารนลดลง โดย

แบงกลมตามระดบของสาเหต (level of causation)

ทไดมาจากการทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ ดงแสดง

ตามตารางท 2 (Holbrook et al., 2005)



ตารางท 2 ตวอยางยาและอาหารทมผลกบยาวารฟารน (Holbrook et al., 2005, pp. 1101-1102)

ระดบ I มความนาเปนไปไดสง (Highly probable)

ยาตานการตดเชอ: ciprofloxacin, cotrimoxazole, erythromycin,

fluconazole, isoniazid, metronidazole, miconazole, voriconazole

ยาระบบหวใจและหลอดเลอด: amiodarone, clofibrate, diltiazem,

fenofibrate, propranolol

ยาแกปวด ยาตานการอกเสบ: piroxicam

ยาระบบประสาทสวนกลาง: alcohol (ถามปญหาโรคตบรวมดวย),

entacapone

ยาระบบทางเดนอาหาร: cimetidine, omeprazole

ยากลมอน ๆ: anabolic steroids

อาหาร: นำมนปลา มะมวง

ระดบ II มความนาเปนไปได (Probable)

ยาตานการตดเชอ: amoxicillin/clavulanate, azithromycin,

clarithromycin, itraconazole, levofloxacin, tetracycline

ยาระบบหวใจและหลอดเลอด: quinidine, simvastatin

ยาแกปวด ยาตานการอกเสบ: acetaminophen, acetylsalicylic acid,

celecoxib, interferon, tramadol

ยาระบบประสาทสวนกลาง: choral hydrate, phenytoin

ยากลมอน ๆ: fluorouracil, gemcitabine, paclitaxel, tamoxifen,

อาหาร: ตงกย นำเกรปฟรต (grapefruit juice)

ระดบ III มโอกาสเปนไปได (Possible)

ยาตานการตดเชอ: amoxicillin, chloramphenicol, gatifloxacin,

norfloxacin, ofloxacin, saquinavir

ยาระบบหวใจและหลอดเลอด: gemfibrozil

ยาแกปวด ยาตานการอกเสบ: indomethacin, rofecoxib, sulindac,

topical salicylate

ยาระบบทางเดนอาหาร: orlistat

ยากลมอน ๆ: acarbose, corticosteroids, cylophosphamide,

methotrexate, fluorouracil, danazol, ifosphamide, trastuzumab

ระดบ IV มความเปนไปไดนอยมาก (Highly improbable)

ยาตานการตดเชอ: cefazolin

ยาระบบหวใจและหลอดเลอด: bezafibrate, heparin

ยาแกปวด ยาตานการอกเสบ: methylprednisolone

ยาระบบประสาทสวนกลาง: fluoxetine/diazepam

ยาและอาหารททำใหฤทธของยาวารฟารนเพมขน ยาและอาหารททำใหฤทธของยาวารฟารนลดลง

ระดบ I มความนาเปนไปไดสง (Highly probable)

ยาตานการตดเชอ: griseofulvin, nafcillin, ribavirin,

rifampin

ยาระบบหวใจและหลอดเลอด: cholestyramine

ยาระบบประสาทสวนกลาง: barbiturates,

carbamazepine

ยากลมอน ๆ: mercaptopurine

อาหาร: อาหารทางสายยาง (enteral feed) หรอ

อาหารทมวตามนเคมาก เชน บรอคโคล กะหลำปล

ผกคะนา ผกกาดหอม ผกชฝรง ผกโขม

และอาโวคาโดจำนวนมาก

ระดบ II มความนาเปนไปได (Probable)

ยาตานการตดเชอ: dicloxacillin, ritonavir

ยาระบบหวใจและหลอดเลอด: bosentan

ยาแกปวด ยาตานการอกเสบ: azathioprine

ยาระบบประสาทสวนกลาง: chlordiazepoxide

ยาระบบทางเดนอาหาร: sucralfate

ยากลมอน ๆ: influenza vaccine, multivitamin

supplement

อาหาร: นมถวเหลอง โสม

ระดบ III มโอกาสเปนไปได (Possible)

ยาระบบหวใจและหลอดเลอด: telmisartan

ยาแกปวด ยาตานการอกเสบ: sulfasalazine

ยากลมอน ๆ: cyclosporine

อาหาร: ซชหนาสาหรายทะเล (sushi containing

seaweed)

ระดบ IV มความเปนไปไดนอยมาก (Highly

improbable)

ยาตานการตดเชอ: cloxacillin

ยาระบบหวใจและหลอดเลอด: furosemide

อาหาร: ชาเขยว




กลมยาททำใหฤทธของยาวารฟารนเพมขน เชน

ยากลมเซฟาโลสปอรนสรนทสองและรนทสามจะ

ยบยงกระบวนการเปลยนแปลงไปมาของวตามนเค

ฮอรโมนธยรอยด (thyroxine) จะเพมอตราเมตาบอลสม

ของปจจยการแขงตวของเลอด ยาแกปวด ยาตานการอกเสบ

salicylates ขนาดมากกวา 1.5 กรมตอวน ทำใหฤทธ

ตานการแขงตวของเลอดสงขน สวน acetaminophen

จะสงผลเมอใชในขนาดสงและใชในระยะยาวจงทำให INR

สงได การใชยาแอสไพรนในขนาดนอย ๆ (75–100 มก./วน)

ยาตานการอกเสบทไมใช สเตยรอยด (nonsteroidal

antiinflammatory drugs) ยาเพนนซลลนในขนาดสง ๆ

และยาปฏชวนะทมโครงสรางแบบโมซาแลคแทม

(moxalactam) ทำใหความเสยงตอการเกดภาวะเลอด

ออกสงขน เนองจากยาเหลานไปยบยงการทำงานของ

เกรดเลอด สวนยาททำใหฤทธของยาวารฟารนลดลง

เชน ยา barbiturates rifampin azathioprine และ

carbamazepine ทำใหกระบวนการขบยาโดยตบสงขน

จงทำใหฤทธของยาวารฟารนลดลง (Ansell et al., 2008)

3.2 ผปวยทไดรบยาวารฟารนเปนระยะเวลา

นานจะมความไวเพมขนตอการเปลยนแปลงของระดบ

วตามนเคจากอาหารทไดรบ ตามปกตความตองการ

วตามนเคในวยผใหญอายตงแต 19 ปขนไปจนถงวย

สงอาย เพศชายตองการวนละ 120 ไมโครกรม สวน

เพศหญงตองการวนละ 90 ไมโครกรม (Ferland, 2006)

ซงปรมาณวตามนเคมอยในอาหารทรบประทาน การ

เปลยนแปลงของระดบวตามนเคสามารถเกดไดทงใน

คนปกตหรอผปวย มกพบภาวะดงกลาวในผปวยทกำลง

ลดนำหนกซงรบประทานพชใบเขยวในปรมาณมาก

และในผปวยทไดรบสารอาหารทางหลอดเลอดดำทม

ปรมาณวตามนเคสง นอกจากน ฤทธของยาวารฟารน

จะเพมขนในผปวยทรบประทานอาหารทมปรมาณ

วตามนเคตำ การดมสราเปนครงคราว อาหาร ผลตภณฑ

เสรมอาหารหรอสมนไพรทนยมรบประทานอาจเกด

ปฏกรยากบวารฟารนได เชน นำแครนเบอรร เอนไซม

จากมะละกอ (papain) มะละกอ กระเทยม แปะกวย ขง

วตามนเอ วตามนอ evening primrose นำมนปลา

นำมนระกำ เมลดองน เมลดปาน/ปอ (Du Breuil & Umland,

2007) พบวาขงจะออกฤทธแยงจบกบโปรตน รบกวน

เมตาบอลสม มผลตอเอนไซมในตบ cytochrome P450

และมรายงานผปวยทรบประทานแปะกวย (ginkgo biloba)

วนละ 120 มลลกรม เปนเวลาตดตอกน 2 ป พบวา

เวลาในการแขงตวของเลอดยาวนานขน ทำใหเกดเลอดออก

ในกระโหลกศรษะได (spontaneous subdural hematoma)

(Rowin & Lewis, 1996) ปรมาณวตามนเค

ในอาหารทรบประทานพบไดสงในกลมผกสเขยว ดง

แสดงตามตารางท 3



ตารางท 3 ตวอยางอาหารทแสดงปรมาณวตามนเค (ไมโครกรมในอาหาร 100 กรม) (Food and Nutrition

Board Institute of Medicine, 2001, p. 185)

แหลงอาหาร ปรมาณวตามนเค แหลงอาหาร ปรมาณวตามนเค

(100 กรม) (ไมโครกรม) (100 กรม) (ไมโครกรม)

กลมผก

ผกโขม

ผกสลดใบเขยว

บรอคโคล

กะหลำปล

ผกกาดหอม

หนอไมฝรง

กระเจยบ

ถวเขยว

แตงกวา, ดอกกะหลำ

แครอท

มะเขอเทศ

กลมไขมนและนำมน

นำมนถวเหลอง

นำมนมะกอก

มารการน

กลมโปรตน

ถวเมลดแหง

ปลาทนาในนำมน

ตบ

ไข

เนอสตว ปลาทยงไมปรง

นมสด

กลมอาหารทปรงแลว

นำซอสราดสลด

สลดกะหลำปลหน

มนฝรงทอด

พายแอปเปล

โดนท

พซซา

แฮมเบอรเกอร

ขนมปง

380

315

180

145

122

60

40

33

20

10

6

193

55

42

47

24

5

2

< 1

< 1

100

80

15

11

10

4

4

3

อาการไมพงประสงคและขอควรระวงในการใช


วารฟารนเปนยาทมอบตการณการเกดอาการไม

พงประสงคจากการใชยา (adverse drug reactions,

ADRs) สง โดยเฉพาะการเกดภาวะเลอดออกผดปกต

จากการทบทวนวรรณกรรมเรองภาวะเลอดออกผดปกต

จำนวน 4 เรอง โดยเกบรวบรวมขอมลในกลมตวอยาง

ขนาดใหญ รวมทงหมด 1,772 ราย พบวาเกดภาวะ

เลอดออกผดปกต คดเปนรอยละ 6 (Ansell et al., 2004)

แตอยางไรกตาม การศกษาภาวะเลอดออกสามารถพบ

ไดรอยละ 6–39.7 (Hirsh et al., 1995; Levine,

Raskob, Landefeld, & Hirsh, 1995) ซงอตราท

แตกตางกนนขนอยกบลกษณะของผปวยทศกษา จาก

การรวบรวมงานวจย 25 เรอง พบวาผปวยทใชยาวารฟารน

มอตราการเกดภาวะเลอดออกทกอใหเกดการเสยชวต

คดเปนรอยละ 0.6 ตอป ภาวะเลอดออกรนแรง รอยละ

3 ตอป และภาวะเลอดออกไมรนแรงรอยละ 9.6 ตอป

(Landefeld & Beyth, 1993) ภาวะเลอดออกผด

ปกตทเกดขน ไดแก เลอดออกตามไรฟน จำเลอด




ตามตว เลอดออกในทางเดนอาหาร เลอดออกทาง

ทวารหนก อจจาระมสคลำ เลอดออกทชองคลอด

ปสสาวะมเลอดปน และเลอดออกในสมองซงทำให

ถงแกชวตได พบวาภาวะเลอดออกผดปกตมความสมพนธ

กบอายทมากกวา 65 ป มประวตโรคหลอดเลอดสมอง

มากอน มประวตเลอดออกในระบบทางเดนอาหาร และ

การมโรครวม คอ มโรคไต หรอโลหตจาง หากพบ

ปจจยเสยง 2 หรอ 3 อยางนทำใหอบตการณการเกด

ภาวะเลอดออกผดปกตสงขน (Hirsh, Fuster, Ansell,

& Halperin, 2003)

ภาวะผวหนงตายเนา (skin necrosis or gangrene)

เปนอาการไมพงประสงครนแรงซงพบไดนอยมาก

เพยงรอยละ 0.01–0.1 โดยเกดในเพศหญงมากกวา

เพศชาย มอตรา 9 ตอ 1 (คณะเภสชศาสตร

มหาวทยาลยมหดล, 2549) เปนอาการทผวหนงรอนแดง

และเจบปวด ตอมาจะเกดการตายเนาทผวหนง กลามเนอ

และเซลลไขมน สวนใหญแลวมกเกดขนกบบรเวณทม

ชนไขมนหนา เชน แกมกน โคนขา และเตานม สวน

บรเวณอนทอาจเกดขนได เชน นอง เกดการตดเชอสง

ผลใหตองตดอวยวะทเกดการตายของเนอเยอเหลานนทง

ผปวยทเกดภาวะเนอตายเนาจากยาวารฟารน (warfarin

necrosis) รอยละ 90 เปนเพศหญง โดยมกเกดอาการ

ขนในระหวางวนท 3–8 หลงจากเรมใชยาวารฟารน

มความสมพนธกบผปวยทขาดโปรตนซ หรอโปรตน

เอส (Ansell et al., 2008) อาการไมพงประสงคท

สำคญอกอาการหนงซงพบไดนอย คอ purple-toe syndrome

พบหลงจากไดรบยาวารฟารนไปแลว 3–8 สปดาห จะ

มอาการปวดนวเทาและมการขาดเลอดไปเลยง นวเทา

จะเปลยนเปนสมวงหรอสคลำ หากเกดอาการไมพง

ประสงคนขนมกนำไปสภาวะไตวายและถงแกชวต

(Gibbar-Clements, Shirrell, Dooley, & Smiley, 2000)

อาการไมพงประสงคอน ๆ ไดแก คลนไส อาเจยน

ทองเสย เบออาหาร ผมรวง เมดเลอดขาวตำ ผนแพ

บวม และมไข (Turner, 2006) จากการศกษายอนหลง

ในผปวยทมภาวะหวใจเตนระรกจำนวน 14,564 ราย

พบวาผปวยเพศชายทไดรบยาวารฟารนมานานมาก

กวา 1 ป มความเสยงในการเกดโรคกระดกพรน

(osteoporosis) เพมขนรอยละ 60 ซงสงผลใหกระดกหก

ไดในเวลาตอมา (Gage, Birman-Deych, Radford,

Nilasena, & Binder, 2006)

ขอหามใชทสำคญของยาวารฟารน คอ การใช

ยาในสตรมครรภ สตรทเพงแทง หรอมอาการ

eclampsia/pre-eclampsia เนองจากยานผานรกไดกอ

ใหเกดกลมอาการผดรปของทารก (embryopathy)

ผลทเกดขนนจะเหนชดเจนเมอมารดารบประทาน

ยาวารฟารนในชวงไตรมาสแรกของการตงครรภ แตผล

ตอระบบประสาทสวนกลางและตาอาจเกดความผด

ปกตขนในชวงใดของการตงครรภกได นอกจากน ยงพบ

ภาวะเลอดออกในตวออน (fetal hemorrhage) และ

การตายของทารกได โดยเฉพาะอยางยงในระหวาง

การคลอด อยางไรกตาม ยาวารฟารนยงไมมขอหาม

ใชในสตรทใหนมบตร เนองจากยานไมถกขบออกทาง

นำนม (Hirsh et al., 2003) นอกจากน หามใช

ยาวารฟารนในผทมประวตแพวารฟารน เพงเกดโรค

หลอดเลอดสมองแตก มประวตเลอดออกงาย ดมสรา

ปรมาณมาก ผปวยทไมสามารถตดตามผลการรกษาได

มประวตหกลมบอย เปนโรคความดนโลหตสงชนด

รนแรง เพงไดรบการผาตดทางตา หรอระบบประสาท

สวนกลาง หรอการผาตดใหญ ๆ (Turner, 2006)

การตดตามระดบยาวารฟารน

ในการประเมนประสทธผลของยาจะไมประเมน

จากระดบยาในเลอด แตจะประเมนผลทางออมโดย

การวดการแขงตวของเลอด ในอดตการทดสอบคา

prothrombin time (PT) เปนวธทใชในการตดตาม



การรกษาดวยยาวารฟารนกนมากทสด ตอมาไดมการ

พฒนาระบบการเทยบมาตรฐานของคา PT จนพบ

ความสมพนธระหวาง logarithm ของคา PT กบทรอม

โบพลาสตน (thromboplastin) โดยคำนวณเปนคา

International Normalized Ratio (INR) ตามสมการ

(Hirsh et al., 2003)

log INR = ISI x log observed PT ratio

หรอ INR = (Patient PT/mean normal PT)ISI

โดยท ISI คอ International Sensitivity Index

ซงเปนคาเฉพาะของนำยาทรอมโบพลาสตนทใชวดคา

INR จะบอกความไวและความแมนยำในการตรวจ INR

คา ISI ทมความไวสงมคาเทากบ 1.0 ปจจบนคา ISI

ของนำยาทรอมโบพลาสตนทใชอยระหวาง 1.0–1.4

หากหองปฏบตการมการเปลยนทรอมโบพลาสตนใหม

ตองหาคาปกตของคา PT ใหมทกครงเชนกน (พนธเทพ

องชยสขศร และวชย อตชาตการ, 2548) หากผล

การตรวจทางหองปฏบตการไมเทยงตรง ทำใหการแปลผล

การใชยาวารฟารนของผปวยผดพลาดหรอไมนาเชอถอ

คา INR ในคนปกตทไมไดรบการรกษาดวย

ยาวารฟารนจะมคาประมาณ 0.9 ถง 1.1 แตในผทใช

ยาวารฟารนชวงคา INR ทมประโยชนในการใชยาตาน

การแขงตวของเลอดชนดรบประทานนน ควรอยในชวง

2.0–3.0 แตถาใชในกลมทมความเสยงสงภายหลง

ผาตดเปลยนลนหวใจใหใช INR ชวง 2.5–3.5 ซง

ชวงการรกษาเหลานไดมาจากผลการวจยทางคลนกท

มระดบความนาเชอถอสง (randomized controlled

trials, RCT) (Ansell et al., 2008) จากงานวจยใน

กลมผสงอายพบวาถาคา INR ตำกวา 2 จะมโอกาส

เกดลมเลอดในระบบตาง ๆ ของรางกายได แตถาคา

INR สงเกน 3 อาจทำใหเกดภาวะเลอดออกผดปกต

(Perrero et al., 2004)

การจดการเมอมภาวะเลอดออกจากการใช


ภาวะเลอดออกทเกดขนมความสมพนธกบคา

PT หรอ INR ทอาจอยในชวงหรอนอกชวงของการรกษา

ซงจะแกไขไดโดยการใหวตามนเครบประทาน หรอฉด

เขาทางหลอดเลอดดำชา ๆ เพอปองกนภาวะความดน

เลอดตำ จะทำใหคา INR กลบเขาสภาวะปกตภายใน

24–48 ชวโมง และไมใหยาฉดทางกลามเนอ เนองจาก

จะมความเสยงตอการเกดภาวะเลอดออกภายในกลามเนอ

ไดสง ถาผปวยเกดภาวะเลอดออกรนแรงและใชวตามนเค

ไมไดผลเนองจากยาออกฤทธไดชา ตองให fresh frozen

plasma หรอ prothrombin complex concentrate หรอ

recombinant factor VIIa เพอทดแทนปจจยการแขงตว

ของเลอด ไดแก ปจจย VII, IX และ X ซงมแนวทาง

ในการจดการเมอมภาวะ INR สง หรอเมอมภาวะ

เลอดออกในผปวยทใชยาวารฟารน ตามตารางท 5

(Ansell et al., 2008)




ตารางท 5 คำแนะนำในการจดการเมอมภาวะ INR สงหรอมภาวะเลอดออกจากการใชยาวารฟารน (Ansell et

al., 2008, p. 175S)

กรณศกษา

หญงไทย อาย 85 ป มดชนมวลกายอยใน

เกณฑปกต 20.9 กก./ม.2 ภมลำเนาจงหวดชยนาท

อาชพเดมทำนา มบตร 6 คน บตรสาวคนโตเปนญาต

ผดแลหลก (primary caregiver) บตรสาวคนท 2

เปนผดแลรอง มประวตการเจบปวยจากโรคความดน

ระดบ INR คำแนะนำ

INR < 5; ไมมเลอดออก

INR 5 แต < 9; ไมมเลอดออก

- ลดขนาดยา หรอเวนยามอนน ตรวจหาระดบ INR จนอย

ในชวงทตองการ

- หยดยา 1–2 มอ ตรวจหาระดบ INR จนอยในชวงท

ตองการ

- หยดยาและใหรบประทานวตามนเคขนาด 1–1.25 มก.

ในกรณทผปวยอยในกลมทมโอกาสเลอดออกตามมา

- กรณทตองผาตดเรงดวนใหรบประทานวตามนเคขนาด 5

มก. ซงจะลด INR ลงไดใน 24 ชม. ถา INR ยงคงสง

พจารณาใหรบประทานวตามนเคขนาด 1–2 มก.

- หยดยาและใหรบประทานวตามนเคขนาด 2.5–5 มก.

ซงจะลด INR ลงไดใน 24–48 ชม. ตรวจหาระดบ INR

ถ ขน และใหวตามนเคอกเมอจำเปน

- หยดยาและใหวตามนเค 10 มก. โดยใหชาๆ ทางหลอด

เลอดดำ และสามารถใหซำไดทก 12 ชม.ในกรณทม

เลอดออกรนแรงตามมา และพจารณาให fresh frozen

plasma หรอ prothrombin complex concentrate หรอ

recombinant factor VIIa

- หยดยาและให fresh frozen plasma หรอ prothrombin

complex concentrate หรอ recombinant factor VIIa

ใหวตามนเค 10 มก. โดยใหชา ๆ ทางหลอดเลอดดำ

และใหซำได ขนกบระดบ INR

INR 9; ไมมเลอดออก

เมอมเลอดออกรนแรงไมวา INR จะอย

ในชวงการรกษาหรอสงกวาปกต

เมอมเลอดออกรนแรงจนเปนอนตรายแก

ชวต (life-threatening bleeding)

โลหตสงประมาณ 5 ป รกษาทโรงพยาบาลแหงหนง 1

ปกอนมาโรงพยาบาลครงน ไดไปนอนรกษาทโรงพยาบาล

แหงหนงดวยเรองแขน ขาซกซายออนแรง และพบวา

หวใจเตนผดจงหวะ ไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอด

เลอดสมองอดตน (embolic stroke) และภาวะหวใจ

เตนระรก (atrial fibrillation) ไดรบประทานยา aspirin

วนละ 300 มก. simvastatin วนละ 40 มก. omeprazole



วนละ 20 มก. ยงคงมอาการออนแรงซกซาย อยใน

ภาวะพงพา ตองอยตดเตยง (bedridden) ไมมแผลกดทบ

พดสอสารได รบประทานอาหารได หลงจากนนจงมา

รกษาตอทโรงพยาบาลของมหาวทยาลยแหงหนงใน

กรงเทพฯ ดวยเรองปอดอกเสบ ตองนอนในโรงพยาบาล

นานถง 2 เดอน ระหวางนนเกดลมเลอดอดตนใน

หลอดเลอดดำ (deep vein thrombosis) ทขาซายจง

ไดเรมให warfarin รบประทานวนละ 1.5 มก. aspirin

วนละ 60 มก. simvastatin วนละ 10 มก. ramipril

วนละ 5 มก. carvedilol วนละ 12.5 มก. omeprazole

วนละ 20 มก. หลงจากกลบบานมบตรสาวเปนผจด

ยาใหรบประทาน มาตดตามการรกษาสมำเสมอ

นอนโรงพยาบาลครงท 2 เมอ 4 เดอนหลงจาก

นอนโรงพยาบาลครงแรก รวมวนนอนโรงพยาบาลใน

ครงนจำนวน 10 วน ดวยเรองมการตดเชอกอนเลอดทคง

(infected hematoma) บรเวณสะโพก ซงเกดจากการ

ไปฉดยาแผนโบราณเขากลามบรเวณสะโพกทง 2 ขาง

เพอรกษาโรคอมพฤกษ พบวาระดบ INR สงมาก

6.23 จงงดยาวารฟารนไว 6 สปดาห นบตงแตนอนโรง

พยาบาลครงท 2 น ใหเปน lanoxin รบประทานวนละ

0.25 มก. ระดบ INR กอนกลบบานเหลอ 1.3

นอนโรงพยาบาลครงท 3 หลงจากกลบบานได 1 เดอน

ดวยเรองตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ ผลการเพาะ

เชอปสสาวะขน E. coli ไดยาปฏชวนะ ertapenem

และใสสายสวนปสสาวะชนดสวนคาไว รวมวนนอนโรง

พยาบาลครงน 5 วน กลบไปใหยาปฏชวนะตอทโรง

พยาบาลใกลบานตางจงหวด ใหยาตอได 5 วน ไมม

อาการผดปกตใด ๆ บตรสาวเปนผจดยา ปอนอาหาร

ใหรบประทาน

1 วนกอนมาโรงพยาบาล (เพงกลบบานได 5 วน)

ปสสาวะทออกมาจากสายสวนปสสาวะมสแดง จงนำสง

โรงพยาบาล ตรวจปสสาวะพบเมดเลอดแดงในปสสาวะ

มากกวา 100 เซลล/HPF เมดเลอดขาว 10–15

เซลล/HPF INR 1.29 และพบวามไขสง อณหภม

39o C ผลเอกซเรยปอดกลบขวาม infiltration เหนอย

ไมหอบ ไอบอย แตไมมเสมหะ จงสงเสมหะเพาะเชอ

ผลการเพาะเชอขน MRSA (methicillin-resistance

Staphylococcus aureus) แตวธเกบอาจมการปนเปอนได

เนองจากเปนการใชสายดดเสมหะดดในปาก คอ จงให

การรกษาแบบปอดอกเสบควบคไปกบการตดเชอทาง

เดนปสสาวะ ไดยาปฏชวนะ meropenem เปนเวลา 10 วน

ระหวางนนผลเอกซเรยปอดดขนเรอย ๆ จนกระทงปกต

ระยะแรกมไขตำ ๆ ทกวน เปนเวลา 1 สปดาห แลว

ไมมไขอก ปอนอาหารใหรบประทานได มระดบอลบมน

ในเลอด 27.7 มก./ดล. เอาสายสวนปสสาวะออกได

ปสสาวะเปนเลอด 1 วนแรกทนอนโรงพยาบาล หลงจาก

นนไมมปสสาวะเปนเลอดอก แตพบวาผล INR คอยๆ

สงขนในหนงสปดาหเปน 5.6 ทง ๆ ทรบประทาน

ยาวารฟารนเทาเดม จงงดยาวารฟารน 7 วน INR

กอนกลบบานลดลงเหลอ 3.9 ยาทตองรบประทานทบาน

เหมอนเดม ยกเวนยาวารฟารน และไดเพมขนาด aspirin

เปนวนละ 300 มก. รวมวนนอนโรงพยาบาล 12 วน

มาตดตามการรกษาระยะแรกหลงจากกลบบานถ

เนองจากอยในระยะปรบขนาดของยาวารฟารน ในระยะ

1 ป ทตดตามการรกษาไมตองนอนโรงพยาบาลอก สามารถ

นดหางออกไปไดถง 3 เดอน ระดบ INR อยในเกณฑ

การรกษาทตองการ คอ ประมาณ 2 ซงปจจบนรบประทาน

ยาวารฟารนสปดาหละ 6 มก. โดยรบประทานเฉพาะ

วนจนทร พธ ศกร และอาทตย วนละ 1 ครง ครงละ 1.5 มก.

การวเคราะหกรณศกษา

จากกรณศกษาเปนผสงอายตอนปลาย (late old

age หรอ the very old) คอ กลมทมอายตงแต 85 ปขน

ไป ซงจดอยในกลมทมชวงอายมากทสดตามการแบง

กลมตามชวงอายของ American Nurse Association




(อางใน ศรพนธ สาสตย, 2549) ประกอบกบตรวจ

พบภาวะหวใจเตนระรกเมออาย 84 ป ซงระบาดวทยา

ของภาวะหวใจเตนระรกในระยะเวลา 20 ปทผานมา

พบวาเปนสาเหตทำใหตองนอนโรงพยาบาลสงถงรอยละ

66 สวนใหญเปนผสงอาย พบความชกของภาวะหวใจ

เตนระรกในประชากรทวไปรอยละ 0.4–1 แตหาก

มอายมากกวา 80 ปขนไป พบความชกไดสงถงรอย

ละ 8 (Fuster et al., 2006) จากงานวจย Framingham

Study พบวาภาวะหวใจเตนระรกเปนปจจยเสยงตอการ

เกดโรคหลอดเลอดสมองไดรอยละ 14.7 พบอบต

การณสงขนในกลมทอายมากขน โดยในกลมอาย 50–

59 ป พบรอยละ 6.7 แตในกลมผสงอาย 80–89 ป

พบสงถงรอยละ 36.2 (Morrison, Gainsborough, &

Rajkumar, 2007) และจากการทบทวนงานวจยแบบ

meta-analysis จำนวน 6 เรอง พบวากลมทมภาวะ

หวใจเตนระรกทไดรบยาตานการแขงตวของเลอด

ทำใหมอตราการเกดโรคหลอดเลอดสมองลดลงรอยละ 61

เมอเทยบกบกลมทไดรบยาหลอก (Fuster et al., 2006)

แตในกรณศกษานเรมใหยาวารฟารนหลงเกดปญหา

โรคหลอดเลอดสมองขนแลว 2 เดอน และในเวลาตอ

มาเกดลมเลอดอดตนในหลอดเลอดดำทขาซาย

การพจารณาใหยาวารฟารนนนประกอบดวย

หลาย ๆ ปจจยทสำคญ คอ การมระบบจดการทดทงผปวย

ครอบครว บคลากรทางดานสขภาพ และระบบการ

ตรวจทางหองปฏบตการ โดยบคลากรตองมความร

ความเขาใจ มระบบการใหความรแกผปวยและครอบครว

มการสอสาร การรวมตดสนใจ และความสมำเสมอ

ของการมาตรวจตามนด (Ansell et al., 2008) พบวา

การสอสารทด มประสทธภาพระหวางทมสขภาพและ

ผปวย มการประเมนตนเองระหวางการใชยาวารฟารน

ทำใหเพมคณภาพการดแลรกษาและลดอาการไมพง

ประสงคลงได (Heneghan et al., 2006) ในกรณ

ศกษานมเหตผลทสนบสนนการใชยาวารฟารน ไดแก

1) ตวผปวยทเปนผสงอาย 85 ป มประวตการเจบ

ปวยเปนโรคความดนโลหตสง มภาวะหวใจเตนระรก

เกดโรคหลอดเลอดสมองขนแลว และเกดลมเลอดใน

หลอดเลอดดำทขาซาย เหลานเปนปจจยเสยงททำให

เกดโรคหลอดเลอดสมองซำ โดยมความเสยงมากขน

เปน 3 เทา (Fuster et al., 2006) 2) ครอบครว พบ

วามปจจยพนฐานทางครอบครวทเขมแขง ถงแมวาลก ๆ

ตางแยกยายกนมครอบครว มบานอยทงในตางจงหวด

และกรงเทพฯ จงไมเปนอปสรรคในการเดนทางมา

ตดตามการรกษาทโรงพยาบาลในกรงเทพฯ มการแบง

หนาทความรบผดชอบในเรองการดแล คาใชจาย การ

ฟนฟสภาพ การจดยา การทบทวนความถกตองและ

ความสมำเสมอในการรบประทานยา หลงจากเรมรกษา

ดวยยาวารฟารนได 4 เดอนแรกนน ไมเกดอาการไม

พงประสงคทตองนอนโรงพยาบาล จนกระทงไปฉดยา

แผนโบราณเขากลามเพอรกษาโรคอมพฤกษ เนองจาก

มยาสมนไพรหลายชนดททำใหฤทธของยาวารฟารน

เพมขน ประกอบกบการฉดยาแผนโบราณเขากลามนน

สงผลใหเกดการบาดเจบของเนอเยอและหลอดเลอดฝอย

จงเกดภาวะเลอดออกผดปกตขน หลงจากนนจงไดรกษา

กบแพทยแผนปจจบนเพยงอยางเดยว จนกระทงเมอ

เกดปญหาตดเชอทางเดนปสสาวะและตองใสสายสวน

ปสสาวะคาไว

การวเคราะหปจจยทสงเสรมใหระดบ INR สง

ผดปกตในการนอนโรงพยาบาลครงนของกรณศกษา

มดงน

1. ปญหาการตดเชอทางเดนปสสาวะ ถงแมวา

จะไมมไขแลว แตเมอจำหนายกลบบานปญหานยงไม

สนสด เนองจากตองใหยาปฏชวนะตอทโรงพยาบาล

ใกลบาน และยงใสสายสวนปสสาวะ การทไมแสดง

อาการวามไขนน เนองมาจากอยวยสงอายตอนปลายท

มการเปลยนแปลงของระบบภมคมกนในทางทเสอม

ลง จงทำใหเหนวาไมมไข ทง ๆ ทรางกายอาจมการเผา



ผลาญมากขนปกต กวาทจะแสดงใหเหนวามไขกมกจะ

มไขสงมาก และพบวามการตดเชอในปอดเพมขน ซง

ในกรณศกษานมอณหภมสงถง 39o C ภาวะทไขขนสง

นทำใหการตอบสนองตอยาวารฟารนเพมขน นนคอ

ทำใหระดบ INR สงผดปกต (Perrero et al., 2004)

2. ปจจยจากตวผปวยเองซงเปนผสงอายเพศหญง

วยปลาย มระดบอลบมนในเลอดตำกวาปกต (27.7

มก./ดล.) จากการทบทวนประวตระดบอลบมนของผปวย

กรณศกษาอยทระดบ 28–30 มก./ดล. ซงเมอเขาส

วยสงอายจะเกดการลดลงของระดบอลบมนรอยละ

15–25 (บษบา จนดาวจกษณ, 2543) สงผลกระทบ

โดยตรงตอการใชยาวารฟารน เนองจากยาวารฟารนม

คณสมบตในการจบกบอลบมนไดถงรอยละ 99 (Porter

et al. as cited in Horton & Bushwick, 1999) จง

ทำใหระดบยาทเหลอในรปอสระอยในกระแสเลอด

มากขน และการทระดบอลบมนของกรณศกษาอยใน

เกณฑทตำกวาปกตนน อาจเปนผลมาจากภาวะโภชนาการ

และมการตดเชอเกดขน จงยงทำใหระดบยาทเหลอใน

รปอสระอยในกระแสเลอดมากยงขน ทำใหยาออกฤทธสง

ระดบ INR จงสงผดปกต

จากงานวจย cohort study ในกลมตวอยาง

26,245 ราย ซงเปนผสงอายทมอายมากกวา 65 ป

ขนไป มประวตหวใจเตนระรกและไดยาวารฟารน พบ

วาจากตวแปรทงหมด 18 ตวแปร มอย 8 ตวแปรทม

นยสำคญเมอนำมาเขาสมการความเสยงตอภาวะเลอด

ออกในผสงอายทไดรบยาวารฟารน ไดแก อายตงแต

70 ปขนไป เปนเพศหญง มประวตเลอดออก เพงเกด

เหตการณเลอดออก ดมสราหรอตดยา เปนเบาหวาน

โลหตจาง และใชยาแอสไพรนรวมดวย (Shireman et al.,

2006) ซงปจจยทเปนความเสยงในกรณศกษา คอ

อาย 85 ป เพศหญง มประวตเลอดออกจากทมกอน

เลอดคงบรเวณสะโพก เพงเกดเหตการณเลอดออก

โดยปสสาวะทออกมาทางสายสวนปสสาวะมสแดง

โลหตจางลงภายใน 2 วน (ฮมาโตครทจาก 30.3%

เหลอ 25.9%) และใชยาแอสไพรนรวมดวย

3. ปฏกรยาระหวางยาอนทไดรบรวมกบยาวารฟารน

ไดแก 1) ยาแอสไพรน กรณศกษาไดแอสไพรนตงแต

เรมปวยทตางจงหวดวนละ 300 มก. เปนเวลา 1 ป

ตอมาลดขนาดลงเหลอ 60 มก. มงานวจยพบวาหาก

ไดแอสไพรนจำนวนมาก 2–4 กรมตอวน จะสงผลให

มความเสยงตอการเกดภาวะเลอดออกอยางรนแรงซง

อาจถงแกชวต จากการมปฏกรยารวมกนระหวางยาวารฟารน

ทสงผลตานการแขงตวของเลอด กบแอสไพรนทยบยง

การทำงานของเกรดเลอด ถงแมวาไดแอสไพรนตอวน

ในขนาดนอย ๆ 75–100 มก. กยงพบวามความเสยง

ตอการเกดภาวะเลอดออกระดบไมรนแรงไดมากกวาปกต

(Ament, Bertolino, & Liszewski, 2000) 2)

ยาปฏชวนะในกลม carbapenem จดอยในกลมยาทม

โครงสรางแบบเบตาแลคแทม ซงเปนยาปฏชวนะทเพม

ความเสยงตอการเกดภาวะเลอดออก เนองจากทำให

เกดการยบยงการทำงานของเกรดเลอด (Ansell et al.,

2008) แต meropenem นนยงไมมการรายงาน ถง

แมวาจะจดอยในกลมยาน 3) omeprazole จดอยใน

กลม proton pump inhibitor ทเสรมฤทธการทำงาน

ของยาวารฟารนมากขน 4) ยาลดความดนโลหต carvedilol

ซงจดอยในกลม beta-blockers รนท 3 ซงมยา

ตนแบบรนท 1 มาจาก propanolol ซงมผลให

ยาวารฟารนออกฤทธมากขน จงอาจสงผลไดเชนกน

แตยงไมมการรายงาน ถงแมวาจะจดอยในกลมยาน

เชนกน 5) ยาลดไข acetaminophen สงผลตอการ

ทำงานของยาวารฟารนเชนกน ทำให INR สงได ม

งานวจยแบบ case-control study พบวาหากไดรบยา

acetaminophen สงผลใหระดบ INR สงผดปกตมาก

กวา 6 และหลาย ๆ งานวจย พบวาหากไดรบยา

acetaminophen วนละ 2 กรมขนไป เปนเวลาตดตอ

กนตงแต 1 สปดาหขนไป สงผลใหเกดภาวะเลอดออก




เนองจากยา acetaminophen ทำใหปรมาณเอนไซม

cytochrome P450 ลดนอยลง ยาวารฟารนจงผานการ

แปรสภาพทตบนอยลง (Ament et al., 2000) และ

ถกดดกลบเขากระแสเลอดมากขน สงผลใหยาออก

ฤทธมากขน (บษบา จนดาวจกษณ, 2543) ซงผปวย

กรณศกษาไดรบยา acetaminophen เพอลดไขและแกปวด

วนละ 2 กรม เปนระยะเวลาเพยง 1 วนเทานน ยา

acetaminophen จงอาจไมไดรวมสงเสรมใหระดบ INR

สงผดปกตในผปวยกรณศกษา แตจะเหนไดวายาเกอบ

ทกชนดทกรณศกษาไดรบนน เมอใชรวมกบยาวารฟา

รนทำใหยาวารฟารนออกฤทธมากขน

4. ปจจยจากผลการตรวจทางหองปฏบตการ

อาจมขอผดพลาดบางประการ ซงเกดขนไดจากวธการเกบ

สงสงตรวจ (specimen) ไมถกเทคนค หรอมคา ISI

ของนำยาทรอมโบพลาสตนทมากกวา 1.4 (พนธเทพ

องชยสขศร และวชย อตชาตการ, 2548) ทำใหการ

แปลผลการใชยาวารฟารนจากระดบ INR ของผปวย

กรณศกษาผดพลาดได ในผปวยกรณศกษา ในวนแรก

ทมานอนโรงพยาบาล มระดบ INR ไมสงผดปกต แต

มาดวยอาการปสสาวะเปนสแดง

จากปจจยทกลาวมาทงหมดนนจงสามารถสงเสรม

ใหระดบ INR สงผดปกตถง 5.6 แตจากผลการตรวจ

ทางหองปฏบตการพบวาการทำหนาทของตบ ไต ยง

อยในเกณฑปกต และไมมประวตดมเหลาหรอสบบหร

ขณะนผปวยไมไดรบประทานผลตภณฑเสรมอาหาร

หรอยาสมนไพร ทำใหกระบวนการแปรสภาพยา และ

กระบวนการขบยาไมถกกระทบไปมากกวาน ซงปกต

กระบวนการทงสองนกเกดการเสอมตามวยสงอายได

เมอสามารถแกไขปญหาการตดเชอได ทงจาก

ปอดอกเสบและการตดเชอทางเดนปสสาวะ โดยเอา

สายสวนปสสาวะออกได จงงดการใหยาปฏชวนะ meropenem

สามารถรบประทานอาหารได ปสสาวะเองได แตยง

เกดภาวะกลนปสสาวะไมอย เมอตดตามระดบ INR

พบวาคอย ๆ ลดลง โดยมเกณฑในการจดการเมอเกด

ภาวะ INR สงผดปกต คอ หาก INR สงตงแต 5 แต

นอยกวา 9 และไมมเลอดออกนน ใหหยดยา 1–2 มอ

และใหรบประทานวตามนเคขนาด 1–2.5 มก. ซงจะ

ลด INR ลงไดใน 24–48 ชม. ตรวจหาระดบ INR ถ

ขนจนถงระดบทตองการ และใหวตามนเคอกเมอจำเปน

(Ansell et al., 2008) ซงผปวยกรณศกษานมระดบ

INR ลดลงใน 48 ชวโมง จาก 5.6 เปน 4.9 และใน

72 ชวโมง เหลอ 3.97 สามารถจำหนายกลบบานได

เมอนดตดตามการรกษาในระยะ 1 ป ทผานมาไมตอง

นอนโรงพยาบาลอก สามารถนดหางออกไปไดถง 3 เดอน

ระดบ INR คอย ๆ ลดลงมา มคาประมาณ 2 ซงเปน

เกณฑการรกษาทตองการ

สรปผปวยกรณศกษา

หญงไทยวยสงอาย มประวตการเจบปวยจาก

โรคความดนโลหตสง ภาวะหวใจเตนระรก และหลอด

เลอดสมองอดตน มอาการออนแรงซกซายนาน 1 ป

เกดปอดอกเสบ ตองนอนในโรงพยาบาลนาน 2 เดอน

จงเกดลมเลอดอดตนในหลอดเลอดดำขาซาย เรมให

warfarin รบประทานวนละ 1.5 เปนเวลา 5 เดอน

เกดอาการไมพงประสงคและภาวะแทรกซอนจากการ

ใชยา คอมเลอดออกและคงในกลามเนอจากการฉดยา

สมนไพรเขาสะโพกทง 2 ขาง และเกดการตดเชอท

กอนเลอดนน INR 6.23 จงงดยาวารฟารนเปนเวลา

6 สปดาห นอนโรงพยาบาลครงนดวยเรองปสสาวะ

เปนสแดง มไขสงจากการตดเชอทปอดและทางเดน

ปสสาวะ แรกรบมระดบ INR 1.29 ระหวางทนอนโรง

พยาบาลไดยาวารฟารนในขนาดเทาเดม แตระดบ INR

กลบสงขนเรอย ๆ เปน 5.6 ทงนมหลายปจจยทสง

เสรมใหระดบ INR สงขน ไดแก ปจจยจากตวผปวย

เองซงเปนผสงอาย รวมทงในขณะนนอยในภาวะมไขสง



ถงแมวาจะเปนในชวงสน ๆ กตาม และปจจยจาก

ปฏกรยาระหวางยาวารฟารนกบยาทไดรบในขณะนน

เกอบทกชนด ดงนน แผนการพยาบาลทสำคญ คอ

การประเมน การดแล การเฝาระวง ปองกนความเสยง

ตอการเกดภาวะเลอดออกผดปกต ใหผปวยและญาต

ผดแลมความรการดแลตนเองทถกตอง ปลอดภย เพอลด

การเกดอาการไมพงประสงค การเกดโรคหลอดเลอด

สมองซำ และลดอตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

แนวทางในการบรหารจดการ การดแล และการ

ใหคำแนะนำแกผปวยทไดรบยาวารฟารน

1. การรกษาดวยยาวารฟารนตองมระบบจดการทด

การสอสารทดมประสทธภาพระหวางทมสขภาพทง

แพทย พยาบาล เภสชกร ผปวย และญาตผดแล ม

การประเมนตนเองระหวางการใชยาวารฟารนทำให

เพมคณภาพการดแลรกษาและลดอาการไมพง

ประสงคลงได ซงจากงานวจย meta-analysis จำนวน

14 เรอง พบวาการประเมนตนเองทำใหลดความเสยง

ตอการเกดภาวะลมเลอดอดตน ภาวะเลอดออกรนแรง

และลดอตราตายจากทกสาเหต (Heneghan et al., 2006)

2. เมอเรมตนใหวารฟารนควรใหขนาด 5–10 มก.

เปนเวลา 1–2 วน ขนกบลกษณะของผปวยและระดบ

INR ภายหลงใหวารฟารน สวนในผสงอายทอาย หรอ

ผปวยทขาดสารอาหาร หรอมภาวะหวใจวาย หรอม

โรคตบ หรอเพงไดรบการผาตดใหญ หรอไดรบยาท

สงผลตอยาวารฟารน เชน amiodarone ควรเรมตนให

วารฟารนขนาดนอยกวาหรอเทากบ 5 มก. (Ansell et al.,

2008) มงานวจยทพบวาขนาดของยาวารฟารนทสง

ผลและปลอดภยตอการใชในผสงอายเพศหญงทอาย

ตงแต 80 ปขนไป คอ วนละ 3.1 มก. (Garcia,

Regan, Crowther, Hughes, & Hylek, 2005)

3. ตดตามระดบ INR ภายหลงเรมตนให

ยาวารฟารน เปนเวลา 2–3 วน สำหรบผปวยทไดรบ

ยาวารฟารนในขนาดคงทแลว ตดตามระดบ INR ไม

นานกวาทก 4 สปดาห (Ansell et al., 2008)

4. หากตองทำหตถการ หรอการผาตด มรายละเอยด

ดงตอไปน (Douketis et al., 2008)

4.1 หากทำหตถการ หรอการผาตดทตอง

ใหระดบ INR อยในเกณฑปกต แนะนำใหหยด

ยาวารฟารนเปนเวลา 5 วน หาก 1–2 วนกอนผาตด

ระดบ INR ยงสงมากกวา 1.5 ควรใหรบประทาน

วตามนเคขนาด 1–2 มก. และควรใหยาวารฟารน

ภายใน 12–24 ชวโมง หลงทำหตถการหรอการผาตด

เสรจแลว

4.2 สำหรบผปวยทมปจจยเสยงตอการเกด

ลมเลอดอดตน เชน ผปวยทใสลนหวใจเทยม หรอม

ภาวะหวใจเตนระรก ควรใหเฮพารนหรอ low molecular

weight heparin (LMWH) ในระหวางทหยดยาวารฟารน

หากตองทำหตถการทางทนตกรรม ตองบอก

ใหทนตแพทยทราบวากำลงรบประทานยาวารฟารน

โดยเฉพาะในกรณทจะตองทำการผาตด ถอนฟน หรอ

ตองรบประทานยาอยางอนเพม เนองจากมยาหลาย

ชนดทเพมฤทธ/ลดฤทธของยาวารฟารน

5. มาตรวจตามนด เพอเจาะเลอดดฤทธของยา

ทให ทก 1–3 เดอน และปรบยาตามแผนการรกษา

5.1 สงเกตอาการแสดงหากขนาดยาทไดรบ

นอยเกนไป ไดแก มอาการชาหรอปวดมอและเทา มอ

เทาเยน พดลำบาก มอาการอมพาต หรอเปนลมหมดสต

หากมอาการดงกลาวใหรบประทานยาในขนาดเดม

และใหรบกลบมาโรงพยาบาลเพอปรบขนาดยาท

เหมาะสมตอไป

5.2 สงเกตอาการแสดงหากขนาดยาทไดรบ

มากเกนไป ไดแก เลอดออกตามไรฟน จำเลอดตาม

ตว เลอดออกในทางเดนอาหาร เลอดออกทางทวารหนก

อจจาระมสดำ มเลอดออกทชองคลอด หรอประจำ




เดอนมามากผดปกต ปสสาวะเปนเลอด และเลอดออก

ในสมอง ซงอาจเปนอนตรายถงชวตได ถามอาการดง

กลาวใหหยดรบประทานยา และรบมาโรงพยาบาล

(Perrero et al., 2000)

6. ตองรบประทานยาอยางตอเนอง และเปน

เวลาเดม หรอเมอทองวาง (1 ชวโมงกอนอาหาร หรอ 2

ชวโมงหลงอาหาร หรอใหหางจากยาและอาหารเสรม

ชนดอน ๆ) เนองจากอาหารและยาหลายชนดอาจม

ผลตอการออกฤทธของยาวารฟารนได แลวดมนำตาม

เตมแกว (Holcomb, 2006; Perrero et al., 2000)

7. หลกเลยงพฤตกรรมททำใหระดบยาวารฟารน

ในเลอดเปลยนแปลงได เชน การดมเครองดมทมสวน

ผสมของแอลกอฮอล การสบบหร การรบประทาน

อาหารเสรม หรอสมนไพรชนดตาง ๆ (Perrero et al.,

2000)

8. หลกเลยงกฬาหรอกจกรรมทมโอกาสเกดอบตเหต

เลอดออกงาย ควรใชแปรงสฟนทออนนม (Perrero et al.,

2000) ควรใชแผนกนลนบรเวณหองนำ เพอปองกน

อบตเหต (Department of Pharmacy with Clinical

Nutrition and Vascular Nursing, 2007; Holcomb,

2006) โดยเฉพาะในกลมผสงอายทอายมากกวา 65 ป

มประวตโรคหลอดเลอดสมอง มประวตเลอดออกใน

ทางเดนอาหาร มภาวะโรคไต โรคโลหตจาง (Hirsh

et al., 2003)

9. ในกรณทเกดอบตเหตหรอเกดบาดแผลเลอด

อาจออกไมหยด หากบาดแผลมขนาดเลกและไมลก

วธแกไขไมใหเลอดออกมาก คอ ใชมอสะอาดกดไวให

แนนตรงบาดแผล เลอดจะหยดหรอออกนอยลง แลว

ใหรบไปโรงพยาบาลทนท แจงใหแพทยหรอพยาบาล

ทราบวารบประทานยาวารฟารนอย และหามฉดยาเขากลาม

(Department of Pharmacy with Clinical Nutrition

and Vascular Nursing, 2007)

10. หากลมรบประทานยามขอปฏบต คอ หาม

เพมขนาดยาทรบประทานเปน 2 เทาโดยเดดขาด

และปฏบตดงตอไปน

10.1 กรณลมรบประทานยาและยงไมถง 12 ชวโมง

ใหรบประทานยาทนทในขนาดเทาเดม

10.2 กรณลมรบประทานยาและเลย 12 ชวโมง

ไปแลว ใหขามยาในมอนนไป แลวรบประทานยามอ

ตอไปในขนาดเทาเดม

11. ยามผลตอทารกในครรภ โดยเฉพาะใน

ระยะ 3 เดอนแรกของการตงครรภ ดงนน ในระหวาง

ทรบประทานยาวารฟารน หากตงครรภหรอตองการมบตร

ควรปรกษาแพทย (Hirsh et al., 2003; Perrero et

al., 2000)

12. การเกบรกษายา เกบใหพนแสงและความชน

ควรเกบไวในภาชนะทโรงพยาบาลจดให และเกบยา

ใหพนมอเดก (Department of Pharmacy with

Clinical Nutrition and Vascular Nursing, 2007;

Holcomb, 2006)

13. ควรพกบตรประจำตวเมอไดรบยาวารฟารน

(warfarin card) ตดตวไว เพอเปนการดแลตนเอง

และเปนการแจงใหบคลากรทมสขภาพทเกยวของ

ทราบ (Perrero et al., 2000)

สรป

วารฟารนเปนยาตานการแขงตวของเลอดใช

ปองกนการเกดลมเลอดในหลอดเลอด สามารถใชปองกน

การเกดโรคหลอดเลอดสมองอดตนจากลมเลอดได

และมกใชในกลมผสงอาย เนองจากเปนวยทมโรค

ประจำตว มอบตการณการเกดโรคมากกวาวยอนถง 4 เทา

แตวารฟารนเปนยาทมดชนการรกษาแคบ การปรบ

ขนาดยาทใชรกษามความยาก เนองจากชวงทใหผลใน

การรกษาจะใกลกบชวงททำใหเกดพษ มความเสยงท

จะเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยาไดสง อาจ



เกดความไมสมำเสมอในการรบประทานยา และเกด

ความผดพลาดในการสอสารระหวางกน ทงยงเปนยา

ทเกดปฏกรยาระหวางยาอนและอาหารไดมาก ตองให

ความระมดระวงยงขนหากใชในผสงอาย ดงนนการใหความร

คำแนะนำในการดแลตนเองระหวางทไดยาวารฟารน

แกผปวยและญาตผดแล นอกจากจะชวยเพมความร

ความเขาใจแลว ยงชวยลดความเสยงตอการเกดอาการ

ไมพงประสงคจากการใชยาวารฟารน และลดอตราการเขา

รบการรกษาในโรงพยาบาล

เอกสารอางอง

คณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล. (2549). Warfarin

ทำใหเกด skin necrosis. Retrieved June 23, 2008,

from http://www.pharmacy.mahidol.ac.th/dic/news_week_

full.php?id=155

บรรล ศรพานช, สถาพร ลลานนทกจ, วไล พววไล, สดารตน

ตนสภสวสดกล, วฒนย เยนจตร, ใยวรรณ ธนะมย, และคณะ,

(2548). คมอแนวทางการจดตงและดำเนนการคลนกผสงอาย.

สถาบนเวชศาสตรผสงอาย กรมการแพทย กระทรวงสาธารณสข.

กรงเทพฯ: ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย.

บษบา จนดาวจกษณ. (2543). เภสชจลนศาสตรในผสงอาย. ใน

นนทนา พฤกษคมวงศ และธดา นงสานนท (บก.), ผสงอาย

กบการใชยา (หนา 1-12). กรงเทพฯ: Text & Journal

Corporation.

พนธเทพ องชยสขศร, และวชย อตชาตการ. (2548).

Advance in anticoagulants. ใน สมง เกาเจรญ, อาทตย

องกานนท, สพจน ตลยาเดชานนท, ชาญ เกยรตบญศร,

สมศกด ตนรตนากร, สน ดษฐบรรจง, และคณะ (คณะกรรมการ),

การประชมวชาการ: Ramathibodi clinical update in medicine

2005 (หนา 49-89). กรงเทพฯ: ออฟเซท ครเอชน.

ศรจนทร พรจราศลป. (2546). ยาปองกนการแขงตวของ

เลอด. ใน จฑามณ สทธสสงข และรชน เมฆมณ (บก.),

เภสชวทยาเลม 1 (หนา 420-429). กรงเทพฯ: นวไทย

มตรการพมพ.

ศรพนธ สาสตย. (2549). การพยาบาลผสงอาย: ปญหาทพบ

บอยและแนวทางในการดแล. กรงเทพฯ: แอคทฟ พรนท.

Ament, P. W., Bertolino, J. G., & Liszewski, J. L.

(2000). Clinical pharmacology: Clinically significant

drug interactions. American Family Physicians, 61,

1745-1754.

Ansell, J., Hirsh, J., Hylek, E., Jacobson, A., Crowther,

M., & Palareti, G. (2008). Pharmacology and

management of the vitamin K antagonists. American

College of Chest Physicians evidence-based clinical

practice guidelines (8th edition). Chest, 133(6

Suppl), 160S-198S.

Ansell, J., Hirsh, J., Poller, L., Bussey, H., Jacobson, A.,

& Hylek, E. (2004). The pharmacology and management

of the vitamin K antagonists. The seventh ACCP

conference on antithrombotic and thrombolytic therapy.

Chest, 126(3 Suppl), 204S-235S.

Department of Pharmacy with Clinical Nutrition and

Vascular Nursing. (2007). Warfarin sodium (generic)

coumadin (brand). Northwestern Memorial Hospital’s

Bluhm Cardiovascular Institute. Retrieved March 15, 2007,

from http://www.nmh.org/nmh/heart/coronarydisease/

medinfo/warfarin.htm

Douketis, J. D., Berger, P. B., Dunn, A. S., Jaffer, A. K.,

Spyropoulos, A. C., Becker, R. C., et al. (2008).

The perioperative management of antithrombotic

therapy: American College of Chest Physicians

evidence-based clinical practice guidelines (8th Edition).

Chest, 133(6 Suppl), 299S-339.

Du Breuil, A. L., & Umland, E. M. (2007). Outpatient

management of anticoagulation therapy. American

Family Physician, 75, 1031-1042.

Ferland, G. (2006). Vitamin K. In B. A. Bowman & R. M.

Russell (Eds.), Present knowledge in nutrition (9th ed.,

pp. 220-230). Washington: International life science

institute.

Food and Nutrition Board Institute of Medicine. (2001).

Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K,

arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron,

manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium,

and zinc. Washington: National academy.




Fuster, V., Rydén, L. E., Cannom, D. S., Crijns, H. J.,

Curtis, A. B., Ellenbogen, K. A., et al., (2006).

ACC/HA/ESC 2006 guidelines for the management

of patients with atrial fibrillation–Executive summary.

Circulation, 114, 700-752.

Gage, B. F., Birman-Deych, E., Radford, M. J., Nilasena,

D. S., & Binder, E. F. (2006). Risk of osteoporotic

fracture in elderly patients taking warfarin: Results

from the National Registry of Atrial Fibrillation 2.

Archives of Internal Medicine, 166, 241–246.

Garcia, D., Regan, S., Crowther, M., Hughes, R. A., &

Hylek, E. M. (2005). Warfarin maintenance dosing

patterns in clinical practice: Implications for safer

anticoagulation in the elderly population. Chest, 1 27 ,

2049-2056.

Gibbar-Clements, T., Shirrell, D., Dooley, R., & Smiley,

B. (2000). The challenge of warfarin therapy.

American Journal of Nursing, 100(3), 38-40.

Heneghan, C., Alonso-Coello, P., Garcia-Alamino, J. M.,

Perera, R., Meats, E., & Glasziou, P. (2006). Self-

monitoring of oral anticoagulation: A systematic

review and meta-analysis. Lancet, 367, 404-412.

Hirsh, J., Dalen, J. E., Deykin, D., Poller, L., & Bussey,

H. (1995). Oral anticoagulants: Mechanism of action,

clinical effectiveness, and optimal therapeutic range.

Chest, 108(4 Suppl), 231S-246S.

Hirsh, J., Fuster, V., Ansell, J., & Halperin, J. L. (2003).

American Heart Association/American College of

Cardiology Foundation guide to warfarin therapy.

Journal of American College of Cardiology, 41,

1633-1652.

Holbrook, A. M., Pereira, J. A., Labiris, R., McDonald,

H., Douketis, J. D., Crowther, M., et al. (2005).

Systematic overview of warfarin and its drug and food

interactions. Archives of Internal Medicine, 165,

1095-1106.

Holcomb, S. S. (2006). Coumadin (warfarin) therapy.

Nursing, 36(11), 45-46.

Horton, J. D., & Bushwick, B. M. (1999). Warfarin

therapy: Evolving strategies in anticoagulation.

American Family Physician, 59, 635-646.

Landefeld, C. S., & Beyth, R. J. (1993). Anticoagulant-

related bleeding: Clinical epidemiology, prediction,

and prevention. American Journal of Medicine, 95,

315-328.

Levine, M. N., Raskob, G., Landefeld, S., & Hirsh, J.

(1995). Hemorrhagic complications of anticoagulant

treatment. Chest, 108(4 Suppl), 276S-290S.

Morrison, C. M., Gainsborough, N., & Rajkumar, C.

(2007). Warfarin versus aspirin in the elderly in

primary prophylaxis for atrial fibrillation. Age and

Ageing, 36(2), 117-119.

Palareti, G., Hirsh, J., Legnani, C., Manotti, C., D’Angelo,

A., Pengo, V., et al., (2000). Oral anticoagulation

treatment in the elderly: A nested, prospective, case

control study. Archives of Internal Medicine, 160,

470-478.

Perrero, P. P., Willoughby, D. F., Eggert, J. A., &

Counts, S. H. (2004). Warfarin therapy in older

adults: Managing treatment in the primary care setting.

Journal of Gerontological Nursing, 30(7), 45-54.

Rowin, J., & Lewis, S. L. (1996). Spontaneous bilateral

subdural hemetomas associated with chronic ginkgo

biloba ingestion. Neurology, 46, 1775-1776.

Shireman, T. I., Mahnken, J. D., Howard, P. A., Kresowik,

T. F., Hou, Q., & Ellerbeck, E. F. (2006). Development

of a contemporary bleeding risk model for elderly

warfarin recipients. Chest, 130, 1390-1396.

Turner, L. (2006). Keeping warfarin therapy in balance:

Here’s what you-and your patient-need to know about

keeping anticoagulant therapy safe and effective.

Nursing, 36(11), 43-44.

Wikipedia. (2008). Warfarin. Retrieved June 23, 2008,

from http://en.wikipedia.org/wiki/Warfarin


PB384 Vol. 14 No. 3Rama Nurs J ë September - December 2008

The Use of Warfarin in Older Adults: A Case Study and Caring

Sukoldee Choicharnchaikul* R.N., M.N.S.

Porntip Malathum** R.N., Ph.D., Doctoral Portfolio Certificate in Gerontology

Supanee Karnchanachari** R.N., M.S.N.

Abstract: Warfarin is an oral anticoagulant, which is frequently used to control and prevent thromboembolic disorders. Older adults have a great risk for thromboembolic disease. Thus, the use of anticoagulant therapy is expanding among older adults, particularly because of the increasing prevalence of atrial fibrillation. Warfarin has been proven to be the most effective antithrombotic agent for the primary or secondary prevention of stroke in clients with atrial fibrillation. However, the therapeutic range for warfarin is narrow; an international normalized ratio (INR) of less than two increases the risk of thromboembolism, and an INR of more than three increases the risk of major bleeding in older adults. Individuals older than 65 years are at a particular risk for thromboembolic events as well as anticoagulant-related complications. Numerous considerations for the use of warfarin include the complex pharmacokinetics of warfarin, the need for continuous monitoring and dose adjustments, bleeding events, non-adherence, good patient communication, drug–drug interactions, drug–food interactions or drug–disease interactions, and old age, which requires a careful management. The purpose of this article is to describe basic knowledge and mechanism of action of warfarin, factors influencing the effectiveness of warfarin therapy, adverse drug reactions, contraindications, monitoring, management of warfarin therapy and its complications, and special instructions for in clients and their caregivers. Also, a case study is presented to analyze warfarin therapy in an older client. This knowledge is expected to be useful for health care providers, particularly nurses, to care for older adults receiving warfarin therapy appropriately, thereby enhancing the effectiveness of warfarin therapy, reducing its complications, and reducing hospitalization.

Keywords: Older adults, Warfarin, Anticoagulant, Caring

*Registered Nurse, Department of Nursing, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University

**Assistant Professor, Department of Nursing, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University

Documents

การใช้ยาวาร์ฟารินใน ... · 2019-05-23 · การใช้ยาวาร์ฟารินในผู้สูงอายุ: กรณีศึกษาและการดูแล