1

บาดแผล Wound

นยาม บาดแผล (wound) ความหมายโดยแคบ หมายถงการบาดเจบ (trauma or injury) ตอผวหนง เนองจากแรงทางกายภาพ (physical force) ในกรณนเมอกลาวถงบาดแผลจงหมายถงบาดแผลทผวหนง

ความหมายโดยกวางหมายถงการบาดเจบทเกดขนจากแรงทางกายภาพหรอสารเคมตอเนอเยอตาง ๆ ไมจ ากดเฉพาะผวหนง ดงนนเมอตองกลาวถงบาดแผลบรเวณผวหนง ตองเขยนหรอกลาวทงหมดวาบาดแผลผวหนง แผล (ulcer) หมายถงการท าลายของผวเนอเยอทไมไดเกดจากการบาดเจบ เชน แผลกระเพาะอาหาร (peptic ulcer) แผลกดทบ (decubitus ulcer) แผลรมออน (chancroid) แผลเบาหวาน (diabetic ulcer) บาดแผลฟกช า (contusion, bruise) หมายถงการทมเลอดออกภายในชนผวหนง หรอภายในเนอเยอ เนองจากมการฉกขาดของหลอดเลอดทอยขางใตผวหนงและเนอเยอนน บาดแผลถลอก (abrasion) หมายถงบาดแผลทมการครด การหลดลอกหรอการกดท าลายชนบนของผวหนง (ชนหนงก าพรา) หรอเซลลสวนบน (epithelial layer) ของเนอเยอ บาดแผลฉกขาด (laceration) หมายถงบาดแผลทมการแยกออกของเนอเยอ เนองจากแรงทกระท าโดยวตถไมมคม (blunt force injury) บาดแผลจากวตถมคม (incised wound) หมายถงบาดแผลทมการแยกของเนอเยอ เนองจากแรงทกระท าโดยวตถมคม (sharp force injury) ซงมกจะมลกษณะขอบแผลเรยบ จงมชอเรยกอกชอวา บาดแผลฉกขาดขอบเรยบ นอกจากนยงมบาดแผลทมลกษณะพเศษ เชน บาดแผลทางเขากระสนปน บาดแผลเนองจากกระแสไฟฟา บาดแผลเนองจากความรอน ซงจะกลาวถงในบททเกยวของตอไป

รปท 1 รปวาดโครงสรางผวหนง

2

บาดแผลฟกช า บทน า บาดแผลฟกช าสวนใหญเกดจากแรงซงมาจากวตถทไมมคม (blunt force) กระท าตอเนอเยอ ท าใหหลอดเลอดขางใตผวเนอเยอนนฉกขาด ท าใหมเลอดออกแทรกกระจายในเนอเยอ bruise ใชในกรณบาดแผลผวหนงฟกช าเทานน ในกรณบาดแผลฟกช าของอวยวะอน ๆ เชน สมองฟกช า ปอดฟกช า ใหใชค าวา contusion การเกดบาดแผลฟกช า ไมจ าเปนตองมการฉกขาดของเนอเยอสวนบน ซงปกคลมเนอเยอดานลางอย ความรนแรงของบาดแผลฟกช านอกจากจะขนกบปรมาณแรงทกระท าแลว ยงขนกบลกษณะเนอเยอ ต าแหนงทเกดบาดแผล โรคประจ าตว และอายของผบาดเจบ ทงนเพราะเนอเยอทสานตวกนหลวม ๆ เชน เนอเยอไขมนจะมเลอดออกกระจายไดมาก บรเวณทมกระดกนนเปนสนและมผวหนงปกคลมทบางจะเกดการบาดเจบมเลอดออกไดมาก และในผสงอายทมหลอดเลอดเปราะจะเกดการฉกขาดของหลอดเลอดไดงาย สวนในเดกเลกซงผวหนงยงมการประสานตว ไมแนนและมไขมนใตชนผวหนงมากกวาในผใหญท าใหเกดบาดแผลฟกช าไดงายเชนกน

รปท 2 หนงศรษะฟกช าทงในชน subperiosteum และ subgalea

ระยะเวลาและการเปลยนแปลงของบาดแผลฟกช า (time and change of contusion) เมอเกดการฉกขาดของหลอดเลอด เลอดจะออกแทรกกระจายในเนอเยอ สของเลอดทปรากฏนนสามารถใชประเมนระยะเวลาทเกดการฉกขาดของหลอดเลอดได เลอดปกตจะมสแดงจากเมดเลอดแดง โดยสแดงนนเปนสของของออกซเฮโมโกลบน (oxyhemoglobin) เมอมเลอดออกจะมการเปลยนแปลงเกดขนตามล าดบดงน ออกซเฮโมโกลบนจะมการเปลยนรปเปน reduced hemoglobin, hemosiderin และ hematoidin ตามล าดบ ท าใหเลอดท

3

ออกนนเปลยนส โดยเปลยนเปนสแดงแกมน าเงน สมวงคล า สเขยว สเหลอง และจางหายไปในทสด การเปลยนสจะเรมจากบรเวณขอบนอกของบาดแผลฟกช าไปจนถงดานใน เพราะเอนไซมและเซลลจากปฏกรยาการอกเสบจะเรมท าปฏกรยากบเลอดทออกบรเวณขอบกอน นอกจากนปจจยทท าใหสของเลอดทเปลยนไปยงขนกบปรมาตรเลอดทออกและต าแหนงทเลอดออกดวย

ขอสงเกต สของบาดแผลฟกช าทเหนบนผวหนงนนไมไดเปนสของเลอดทออกเพยงอยางเดยว แตเปนสทมผลจากการทมองผานผวหนงซงในแตละคนมสผวหนงทแตกตางกน อกทงยงขนกบความลกทเลอดนนออกใตผวหนง

จากการศกษาพบวาบาดแผลฟกช าทเปลยนเปนสเหลอง บงชวาบาดแผลนนเกดขนมา ไมนอยกวา 18 ชวโมง hemosiderin เรมพบในเซลลมาโครฟาจไดเรวทสดใน 24 ชวโมงแรกหลงการบาดเจบ แตสวนใหญพบไดในวนท 3 หลงการบาดเจบ hemosiderin สามารถยอมพสจนดวยวธ Prussian blue hematoidin มองคประกอบเปนบลรบน ตรวจพบเปนแกรนลหรอครสตลในเซลล หรอเมทรกซ ซงมกตรวจพบไดชากวา hemosiderin โดยอาจใชเวลาประมาณหนงสปดาหจงตรวจพบ hematoidin สามารถตรวจพสจนดวยวธ Gmelin reaction รปแบบของบาดแผลฟกช าทสามารถระบสาเหตของการบาดเจบ (patterned injury) train-track-like line, railway line or tram line เปนบาดแผลฟกช าซงเกดจากวตถทเปนแทงกลม (rod) ซงกระท าลงบนเนอเยอไปท าใหมการกดตรงกลางของเนอเยอทถกแรงกระท า และเกดการดนเลอดออกไปทางดานขาง ท าใหเกดบาดแผลทมลกษณะตรงกลางซด ขนาบขางดวยบาดแผลฟกช าเปนแนวเสนในแนวขนานกนคลายรางรถไฟ horseshoe-shaped or double-lined bruise เปนบาดแผลฟกช าทพบไดบอยในเดกทถกทารณกรรม(child abuse) มลกษณะเปนบาดแผลฟกช ารปโคงคลายเกอกมา เกดจากการตเดกดวยเชอก หรอเขมขดซงท าเปนบวงโคง six-penny bruise เปนบาดแผลฟกช าทมลกษณะกลม ขนาดเทากบเหรยญ 6 เพนน (penny) เนองจากการกดดวยนวบนผวหนง มกเกดในการทารณกรรมเดก love bite เปนบาดแผลฟกช า ทอาจมบาดแผลถลอกรวมดวย เกดขนเนองจากการจบหรอดดอยางรนแรง จนกระทงเกดการฟกช า Battle’s sign เปนภาวะทมเลอดออกมาคงอยบรเวณหลงใบห เนองจากมการแตกของฐานกะโหลกสวนกลาง และเลอดไหลซมผานระนาบเนอเยอ (fascial plane) เซาะไปบรเวณหลงห

4

raccoon eyes or spectacle hematoma เปนภาวะทมเลอดออกบรเวณหนงตา โดยเปนเลอดทไหลออกมาจากการแตกของฐานกะโหลกสวนหนา เซาะมาตามระนาบเนอเยอตามแรงโนมถวง (gravity shifting) ท าใหเลอดทออกมาคงในหนงตา โดยทบรเวณตานนไมไดรบบาดเจบแตอยางใด

อยางไรกตามลกษณะ raccoon eyes นอาจจะเกดจากการบาดเจบบรเวณนยนตาจรง หรอการบาดเจบบรเวณหนาผากหรอฐานกะโหลกดานหนาแตกท าใหเลอดไหลเซาะลงมากได

รปท 3 raccoon eyes

รปท 4 Battle’s sign

รปท 5 bite marks แสดงใหเหนสทแตกตางกนในบาดแผล

5

รปท 6 tram line

รปท 7 กลามเนอคอฟกช า

รปท 8 ปอดฟกช า

6

ขอแตกตางระหวางบาดแผลฟกช า และ livor mortis ในบางครงบาดแผลฟกช าทเกดขนในต าแหนงทเกด livor mortis จะมความล าบากในการแยกแยะวาสงทพบนนคออะไร วธการแยกท าโดยใชมดกรดในต าแหนงทสงสยเพอดวามเลอดออกหรอไมในชนใตผวหนง บาดแผลฟกช าจะพบเลอดออกกระจายในเนอเยอใตผวหนง และในกรณทสงสยวาเกดบาดแผลฟกช าแตไมปรากฏใหเหนชดภายนอก ในการผาศพกควรมการกรดเพอพสจนวามเลอดออกในชนใตผวหนงบรเวณนนหรอไม บาดแผลฟกช าทเกดกอนและหลงตาย บาดแผลฟกช านนเกดขนภายหลงตายได โดยมกลไกการเกดเชนเดยวกนกบทเกดบาดแผลฟกช ากอนตาย เพยงแตเลอดทออกมกจะนอยกวาเนองจากเปนเลอดทออกจากเลอดทคงในหลอดเลอดเทานน รวมไปถงจะไมพบสทเกดจากกระบวนการหายทขอบบาดแผล

ในการผาตรวจศพเมอยกหลอดอาหารขนมาตรวจในเทคนค en bloc อาจจะตรวจพบเลอดออกใตเนอเยอดานหลงของหลอดอาหาร ซงเปนผลจากการฉกขาดของหลอดเลอดขณะดงหลอดอาหารออกมาตรวจ สงทตรวจพบนเกดขนภายหลงการเสยชวต (artefact) ไมใชบาดแผลฟกช า ผทสงเกตพบคนแรกและไดตงชอเรยกสงตรวจพบนวา Prinsloo-Gordon effect บาดแผลฟกช าและการเปลยนแปลงจากการเนา ผวหนงทเรมเนาอาจมสเปลยนแปลงไปคลายกบมเลอดออกใตชนผวหนง รวมไปถงเลอดทออกใตชนผวหนงจากบาดแผลฟกช ากจะมการเปลยนแปลงสไปจากระบวนการเนาดวยเชนกน ซงท าใหมความยากล าบากในการแยกดวยตาเปลาวาสงทเปนน นเปนบาดแผลฟกช าหรอไม เทคนคทมการกลาวถงในปจจบนอาศยการตรวจหา glycophorin A ซงเปนสวนประกอบของผนงเซลลเมดเลอดแดงในบรเวณทสงสย ถาตรวจพบ glycophorin A จะชวยยนยนวาต าแหนงนนเปนต าแหนงของบาดแผลฟกช า

7

บาดแผลถลอก บทน า บาดแผลถลอก สวนใหญเกดจากแรงจากวตถทไมมคม ท าใหสวนบนของผวหนงชนหนงก าพราหลดลอก หรอถกท าลาย แรงทกระท าตอผวหนงสวนบนจะดนผวหนงนนไปในทศทางทแรงนนมากระท า ท าใหพบตงเนอ (tag) ขนาดเลกสเทาอมขาวทปลายสดทแรงนนมากระท า เนองจากมเฉพาะสวนบนของหนงก าพราทถกท าลาย บาดแผลชนดนจงไมมเลอดออก อยางไรกตามหนงก าพราบางบรเวณทมความบางอาจมเลอดออกได เนองจากมการท าลายถงชน dermal papillae และลกถงในชนหนงแทสวนบนบางสวน ระยะเวลาและการเปลยนแปลงของบาดแผลถลอก (time and change of abrasion) เมอเกดบาดแผลถลอก บาดแผลทไมลกจะไมมส และมความชนจากน าเหลองทซมออกมา แตบาดแผลถลอกทมความลกถงชน dermal papillae จะมสชมพแดง มเลอดซมออกมา พรอมกบน าเหลอง จากนนบาดแผลจะเรมแหงโดยเปลยนเปนสน าตาลอมเหลอง สน าตาลเขม และแหงสนทเปนสด าในทสด ระยะเวลาทเปลยนแปลงนนขนกบขนาดบาดแผล และความลกของบาดแผล ไมมระยะเวลาทแนนอนในการเปลยนแปลง ประเภทของบาดแผลถลอก การแบงประเภทบาดแผลถลอก นยมแบงตามกลไกทท าใหเกดบาดแผล โดยแบงเปน 2 ประเภทไดแก

1. sliding abrasion หมายถงบาดแผลทมกลไกการเกดจากแรงกระท ากบพนผวในแนวทไมตงฉาก ท าใหมการดนผวหนงก าพราสวนบนออกไปในแนวแรงทมากระท า 2. pressure or impact abrasion หมายถงบาดแผลทมกลไกการเกดจากแรงกระท าในแนวตงฉาก หรอแนวดง ท าลายผวหนงก าพราสวนบน บาดแผลถลอกจากทงสองกลไกน ท าใหเกดมรปแบบบาดแผลหลายประเภท เชน graze เชน บาดแผลทเกดจากกระสนปนแฉลบเสยดสผานผวหนง scratch เชน บาดแผลถลอกจากรอยขวนจากเลบทมปลายแหลม brush burn or gravel rash เชน บาดแผลทเกดจากการลากไถลไปบนพนผวถนนทมความหยาบและขรขระ rope burn เชน บาดแผลถลอกทเกดจากการกดเสยดสของเชอกท าใหมถงน ารอบบาดแผลไดดวย

8

crushing abrasion เชน การกด การประทบ ในแนวตงฉากกบผวหนง มกพบบาดแผลฟกช ารวมดวย และเนอเยอขางใตจะบวม รปแบบของบาดแผลถลอกทสามารถระบสาเหตการบาดเจบ (patterned injury) บาดแผลถลอกจ านวนหนง สามารถบอกไดวาเกดจากวตถรปแบบใด พนผวแบบใด เนองจากมการประทบเปนรอยใหเหนเปนบาดแผลถลอก เชน crescent-shape เกดรอยรปเสยวพระจนทร จากคอน tyre marks เกดรอยดอกยางจากลอรถยนต dicing marks เกดจากกระจกรถยนตดานขางซงเปนกระจกชนด tempered glass แตก

รปท 9 patterned abrasion เปนรปกระดมตดกระเปาเสอ

รปท 10 patterned abrasion จากแทงเหลก

9

รปท 11 patterned abrasion จากรอยดอกยางลอรถยนต

รปท 12 pressure neck abrasion จากการแขวนคอ

บาดแผลถลอกทเกดหลงตาย (postmortem abrasion) บาดแผลถลอกทเกดกอนเสยชวตไมนาน เชน รอยรดจากการแขวนคอ บาดแผลเหลานภายหลงการเสยชวตบาดแผลจะมลกษณะแขง ดาน แหง สน าตาล (stiff, leathery, parchment-like brown color) สวนบาดแผลถลอกทเกดขนหลงการเสยชวต เชน จากการเคลอนยายศพ หรอจากการกดแทะจากสตว ท าใหเกดบาดแผลถลอกหลงตาย ซงมสเหลอง ใส และไมมการเปลยนแปลงทขอบ (yellow, translucent, devoid of color change at the edge) จากปฏกรยาชวต (vital reaction)

รปท 13 บาดแผลถลอกทเกดขนหลงตายเนองจากมดกด

10

บาดแผลฉกขาด บทน า บาดแผลฉกขาด เปนบาดแผลทเกดจากแรงของวตถทไมมคมกระท าตอผวหนงหรอเนอเยอ ท าใหมการแยกของผวหนง และเนอเยอนน การฉกขาดนมกพบเนอเยอบางสวน (หลอดเลอด เสนประสาท เสนเอน กลามเนอ) ทยงเชอมอยระหวางกนทสวนลางของบาดแผล (tissue bridges or bridging tissue) ซงจะแตกตางจากบาดแผลถกของมคมทไมม tissue bridges นอกจากนบรเวณขอบบาดแผลจะไมเรยบและอาจจะพบบาดแผลถลอกฟกช ารวมดวย บาดแผลฉกขาดถลก (avulsion) เปนบาดแผลฉกขาดทมการรงของเนอเยอขางใตขนมาดวย ท าใหบาดแผลมลกษณะเปน flap

รปท 14 บาดแผลฉกขาดซงพบ bridging tissue

รปแบบของบาดฉกขาดทสามารถระบสาเหตการบาดเจบ (patterned injury) crescent-shape เกดรอยรปเสยวพระจนทร จากคอน โดยเกดการฟกช าบรเวณโคงดานในมากกวาดานนอกของบาดแผล

รปท 15 บาดแผลฉกขาดรปโคงครงเสยวจากคอน

11

บาดแผลจากของมคม บทน า บาดแผลจากของมคมหรอบาดแผลฉกขาดขอบเรยบ (incised wound) เปนบาดแผลทเกดจากวตถมคมหรอวตถปลายแหลม บาดแผลจากของมคมนมกมลกษณะขอบแผลเรยบ ไมมบาดแผลถลอกฟกช ารอบ ๆ ขอบแผล ไมมเนอเยอ tissue bridges ทกนแผล บาดแผลจากของมคมแบงเปน 2 ประเภท ตามความลกของบาดแผล

1. บาดแผลถกฟน/เฉอน (cut, slash) เปนบาดแผลทมความยาวของบาดแผลมากกวาความลก 2. บาดแผลถกแทง (stab wound) เปนบาดแผลทมความลกของบาดแผลมากกวาความยาว

รปท 16 บาดแผลถกของมคมจากการปาดคอ

บาดแผลถกฟน

บาดแผลจากการถกฟนหรอเฉอนนนมกจะมความลกในสวนเรมตนของบาดแผลและตนขนมาและเมอบาดแผลสนสดอาจพบไดทงบาดแผลทลกลงไปอกครงหรอไมกได ในกรณทสวนปลายของบาดแผลไมไดถกแรงกดลงท าใหลกขนนนบาดแผลสวนปลายจะตนขนจนจางหายไปเปนแนวยาวเรยกวา superficial tail

บาดแผลถกแทง การบรรยายบาดผลถกแทงใหบรรยาย ความกวาง ความยาว และความลกของบาดแผล เนองจากอาจน ามาใชบงชอาวธทมาท ารายได การวดขนาดบาดแผลใหน าบาดแผลทอาออกมาประสานชดกน (approximate) เพอใหไดคาความยาวบาดแผลทใกลเคยงกบความกวางของใบมดอาวธทใชมากทสด

ความกวางของบาดแผลถกแทงสามารถน ามาประเมนเพอหาอาวธทมาท ารายได เนองจากความกวางของบาดแผลถกแทงจะมขนาดใกลเคยงกบความหนาของใบมดของอาวธนน โดยเฉพาะบาดแผลจาดอาวธมคมดานเดยวจะท าใหบาดแผลดานหนงจากดานมคม ท าใหผวหนงเกดเปนมม

12

แหลม (sharp end) และบาดแผลอกดานหนงซงเกดจากดานไมมคมผวหนงจะมลกษณะเปนเสนตรงมมฉาก (square end) ซงจะมความยาวเทาหรอใกลเคยงกบความหนาของใบมด สวนความลกของบาดแผลนนไมสามารถน ามาประเมนความยาวของใบมดได ยกเวนในกรณทพบบาดแผลถลอกฟกช าจากสนมดหรอดามมด (hilt or guard mark) บนบาดแผล อาจจะชวยประเมนไดวามการแทงจนสดดามมด ความลกของบาดแผลนาจะใกลเคยงกบความยาวใบมด ความยาวของบาดแผลไมสามารถบอกความกวางใบมดได เพราะใบมดอาจจะมความกวางทไมสม าเสมอ การแทงอาจจะไมไดแทงในมมตงฉาก การแทงเขาและออกมการขยบของใบมด ขนลง และอาจเปนผลจากผวหนงทมแนวการสานเรยงตวของเนอเยอทตางกน (Langer’s line or cleavage lines of Langer) ในแตละต าแหนง ซงบาดแผลทตดขวางแนวดงกลาวนจะท าใหผวหนงมการแยกออกมากขนท าใหบาดแผลมความยาวกวาใบมดของอาวธทแทง

รปท 17 บาดแผลถกแทงทอาวธท ารายยงปกคาในบาดแผล

รปท 18 บาดแผลถกแทงทมการอาออกของบาดแผล ใหดนบาดแผลใหชดกนกอน (approximate) วดขนาด เพอ ใหไดขนาดทแทจรง และสามารถบอกลกษณะคมมดไดวามกคม ในรปลางพบสวน square end จากมดคมเดยว

13

การประเมนระยะเวลาทเกดบาดแผล ปจจบนมการศกษาในงานวจยจ านวนมาก ทศกษาวาบาดแผลทตรวจพบนนเกดขนเมอใด การศกษาอาศยการเปลยนแปลงทพบทางกลองจลทรรศน (histopathology) เทคนคการตรวจยอมดวยเอนไซมและตรวจทางกลองจลทรรศน (enzyme histochemistry) และเทคนคการตรวจยอมทางเคมภมคมกน (immunohistochemical parameters)

Histopathology เมอเกดบาดแผลขนมา จะมปฏกรยาการอกเสบ เมดเลอดขาวนวโทรฟล (neutrophil or polymorphic granulocyte, PMN) จะเขามารอบบาดแผลภายใน 15 – 30 นาท แตในบางกรณอาจใชเวลานานถง 15 ชวโมงถงจะพบ PMN รอบบาดแผล และจะพบ PMN ในบาดแผลทเกดมานานถง 11 วนได เมดเลอดขาวโมโนไซตทถกกระตน หรอมาโครฟาจ (macrophage) เรมพบไดเรวสดใน 3 ชวโมงแรก แตสวนมากจะพบภายใน 3 วน เมดเลอดแดงในบาดแผลจะถกมาโครฟาจเกบกน และถกยอยสลายท าใหพบ hemosiderin ในมาโครฟาจ ในวนท 3 หลงเกดบาดแผล hemosiderin ยอมตดสน าเงนดวยวธ Prussian blue จากนน hemosiderin จะถกเปลยนรปเปน hematoidin ซงเปน crystallized bilirubin พบไดใน 7 วนหลงเกดบาดแผล hematoidin ยอมตดสเหลองทองดวยวธ Prussian blue ไฟโบรบลาสต (fibroblast) จะเรมพบไดเรวทสดในวนท 3 หลงการเกดบาดแผล การซอมแซมชนหนงก าพราโดย keratinocyte migration and proliferation เรมพบตงแตวนท 2 หลงการบาดเจบ แตพบมากในวนท 9 หลงการบาดเจบ และการเรยงตวของชนหนงก าพรา(re-epithelialization)เรมพบในวนท 5 แตพบโดยวธการตรวจปกตในวนท 21 หลงการเกดแผล

Enzyme and biochemical histochemistry เรมมการน าการตรวจยอมหาเอนไซมในเนอเยอทไดรบบาดเจบตงแต ค.ศ.1960 เนองจากเนอเยอทบาดเจบและปฏกรยาจากกระบวนการซอมแซมจะมการปลอยเอนไซมตาง ๆ ออกมา เชน adenosine triphosphatase (ATPase), aminopeptidase, alkaline phosphatase โดยทการยอมตดสพเศษของเอนไซมนนจะมความลกของการตดสทแตกตางกน กลาวคอบรเวณขอบนอกบาดแผลจะพบเอนไซมลกเพยง 25 – 50 µ แตบรเวณสวนนอกถดออกไปจากบาดแผลจะพบเอนไซมลกในชนผวหนงไดถง 100 - 400 µ เอนไซมเหลานสามารถตรวจไดแมจะเสยชวตมาแลว 5 วน

14

การศกษาปรมาณสมพทธระหวาง histamine และ serotonin ชวยในการประมาณระยะเวลาการเกดบาดแผลไดดงน - 5 นาท มการเพมหรอลดของ histamine รวมกบมการเพม serotonin - 5 – 15 นาท มการเพม histamine มากกวา serotonin - 15 – 60 นาท มการเพม serotonin มากกวา histamine สามารถตรวจพบ cathepsin D ตงแต 5 นาทหลงการเกดบาดแผล และตรวจพบ PGF2b และ PGE2 ภายหลง 10 นาทหลงการเกดบาดแผล

Immunohistochemical parameters เปนการตรวจแอนตเจนของเซลลและสารตาง ๆ ทเกดขนจากการบาดเจบ การอกเสบและ กระบวนการซอมแซม ดวยเทคนคทางภมคมกนเคม (immunohistochemical technic) เชน การตรวจหาแอนตเจนของไฟบรน (fibrin), selectin, ICAM-1, Ki67, p53 ตารางท 1 การตรวจพบเซลลภายหลงการเกดบาดแผล

Parameter Earliest appearance

Routine appearance

Latest appearance

Nuetrophils (PMN) 15 –30 min > 15 hours months Macrophages 2 – 3 hours > 3 days months Macrophages > PMN 20 hours > 11 days months Migrating keratinocyte 2 days > 9 days - Lipophages 3 days - months Erythrophages 3 days - months Siderophages 3 days - months Granulation tissues 3 days - months Re-epithelialization 5 days > 21 days - Hemaoidin 8 days - months Lymphocyte infiltrates 8 days - months

15

ตารางท 2 การตรวจพบแอนตเจนภายหลงการเกดบาดแผล

Antigen Earliest appearance

Routine appearance

Latest appearance

P-selectin minutes - 7 hour Fibronectin 10 –20 min > 4 hours months E-selectin 1 hour - 17 days ICAM-1 1.5 days - 3.5 days Fibroblast proliferation 1.5 days 6 days - Fibroblast apoptosis 1 – 2 days - - Tenascin 2 days > 5 days months Collagen III 2 – 3 days > 6 days months Collagen V 3 days > 6 days months Collagen VI 3 days > 6 days months Collagen I 5 days > 6 days months Myofibroblast(mf) Laminin 1.5 days - months HSPG 1.5 days - months Collagen IV 4 days - months α-actin 5 days - months Basement membrane Bm-fragment 4 days 13 days 21 days Bm-complete 8 days 21 days - Macrophage subtypes RM3/1 7 days - - 25 F9 11 days - - G 16/1 12 days - - Keratin 5 13 days 23 days -

16

ตารางท 3 การตรวจพบของเอนไซมภายหลงการเกดบาดแผล

เอนไซม ระยะเวลาทตรวจพบภายหลงการเกดบาดแผล Esterase 10 minutes Acid phosphatase 1 hour ATPase 2 hours Alkaline phosphatase 3 hours Leucinaminopeptidase 3 hours Aminopeptidase 4 hours DNA polymerize 4 hours RNA polymerize 4 hours

รปท 19 ตวอยางการยอม immunohistochemistry บรเวณผวหนงดวย TGF-α

17

พฤตการณการเกดบาดแผล บาดแผลทตรวจพบบางกรณ สามารถบงชถงพฤตการณทท าใหบาดแผลนนเกดขนมาได บาดแผลจากการฆาตวตาย

บาดแผลทเปนผลจากการฆาตวตาย หรอบาดแผลกระท าตวเอง (self-inflicted) นน มลกษณะทส าคญอยางหนงคอ บาดแผลนนจะตองพสจนใหเหนไดวาบคคลทคดฆาตวตายนนสามารถท าใหเกดขนกบตวเองไดจรง ดงนนบาดแผลในบางต าแหนงทตรวจพบแลวเปนไปไดยากวาจะเปนการกระท าตวเอง เชน บาดแผลถกแทงในต าแหนงระหวางสะบก กควรสนนษฐานไวกอนวาไมนาจะเกดจากการฆาตวตาย บาดแผลจากการลงเล (hesitation wound) มลกษณะเปนบาดแผลถกของมคมตน ๆ ในแนวขนาน บรเวณขอมอหรอปลายแขนดานหงาย (volar surface) เกดขนจากการทดลองกรดขอมอเพอฆาตวตายแตเกดการลงเล ท าใหลงน าหนกไมเตมท หรอในการปาดคอทกระท าตนเองมอาจพบบาดแผลลงเลเปนบาดแผลถกของมคมตนๆทบรเวณมมใดมมหนงของบาดแผล ในแนวทคอนขางขนานกบบาดแผลทปาดคอ

และมบาดแผลอกลกษณะทผกระท าตนเองท าไปเพอเรยกรองความสนใจจากคนใกลชดใหมาสนใจเอาใจใส (pathetic wound) บาดแผลอาจมลกษณะคลายบาดแผลลงเล แตจะอยในต าแหนงซงผกระท ารวาจะอนตรายตอชวตนอยกวาถาเกดพลาดพลงขนมา เชน กรดผวหนงเบา ๆ ตน ๆ ททองแขน การแทงในระดบทไมลก หรอแทงทตนขา

รปท 20 hesitation wound บาดแผลท ารายตนเอง บรเวณขอมอ

18

บาดแผลจากการฆาตกรรมและบาดแผลจากการถกท าราย บาดแผลจากการฆาตกรรมหรอการถกท ารายมลกษณะทหลากหลายแตกตางกนไป ไมมลกษณะทจ าเพาะ แตมบาดแผลบางอยางทอาจบงชวาเกดจากการถกท ารายได เชน มบาดแผลทเกดจากอาวธหลากหลายรปแบบในครงเดยวกน มบาดแผลในต าแหนงทท าตวเองไดล าบาก หรอตรวจพบบาดแผลปองกนตว (defense wound)

บาดแผลปองกนตว มหลายรปแบบ เกดขนโดยปฏกรยาปองกนอวยวะทส าคญโดยยกแขนปดปองศรษะ หรอบาดแผลจากการตงใจจบอาวธเพอแยงหรอปองกนไมใหอาวธนนมาท าราย ดงนนบาดแผลจงพบไดทงบรเวณปลายแขนดานนอก ทหลงมอ ทปลายนวมอ

ในกรณการปาดคอทผรายมกเขาท ารายจากดานหลงของเหยอถาผรายถนดขวาถออาวธดวยมอขวามกพบบาดแผลถกเฉอนทคอทบาดแผลบรเวณจากซายจะอยต าแหนงทสงกวาและบาดแผลจะมต าแหนงต าลงในดานขวา

รปท 21 บาดแผลการปองกนตวบรเวณปลายนว

รปท 22 บาดแผลการปองกนตวบรเวณหลงมอ

19

ความรนแรงของบาดแผล ในงานนตเวช ความรนแรงของบาดแผลอาจแบงเปน 2 ประเภท เพอใหเกดประโยชนในการน าไปประยกตใชในกระบวนการยตธรรม ไดแก 1. บาดแผลนนท าใหเสยชวตหรอไม

2. บาดแผลนนท าใหเปนอนตรายสาหสหรอไม

บาดแผลนนท าใหเสยชวต หรอไม บาดแผลทท าใหเสยชวตนนมลกษณะทส าคญ ไดแก 1. บาดแผลนนเกดขนกบอวยวะทส าคญตอการด ารงชวต บาดแผลรนแรงกระทงรบกวนการท างานของอวยวะนน อวยวะทส าคญตอการด ารงชวตและเมอเกดการบาดเจบแลวท าใหเสยชวตไดอยางรวดเรว ไดแก หวใจ สมอง และปอด

2. บาดแผลทท าใหเกดภาวะแทรกซอนทท าใหไมสามารถด ารงชวตได เชน

2.1 ภาวะเสยเลอดมาก 2.2 ลม หรอเลอดออกคงในถงหมหวใจ หรอชองเยอหมปอด

2.3 การอกเสบตดเชอ 2.4 การเกด emboli บาดแผลนนท าใหหมดสตและเสยชวตทนทหรอไม บาดแผลทท าใหหมดสตทนทนนตองเปนบาดแผลทท าลายกานสมอง หรอท าใหเกดการบาดเจบตอระบบการรตวของสมอง (reticular activating system) สวนบาดแผลทท าลายอวยวะส าคญอนไมวาจะเปนหวใจหรอปอดกไมไดท าใหผรบบาดเจบหมดสตทนท หรอเสยชวตในทนท บาดแผลนนเปนอนตรายสาหสหรอไม

ขอเสนอแนะในปจจบน แพทยไมจ าเปนตองใหความเหนวาบาดแผลใดเปนอนตรายสาหสหรอไม ควรใหเปนดลพนจของบคลากรอนในกระบวนการยตธรรม และใหผพพากษาเปนผใชวจารณญาณตดสนในแตละคดไป

แพทยท าหนาทรายงานความจรงของการตรวจพบ และประเมนระยะเวลาในการรกษา และการหายของบาดแผลตามหลกวชาทางการแพทยเทานน

20

การหายของบาดแผล

การหายของบาดแผลเชงโครงสราง (anatomical healing) ประกอบดวย 3 ขนตอน ซงแตละขนตอนมการเกดทตอเนอง และคาบเกยวเวลาทเกดซอนกนอย ไดแก 1. hemostasis and inflammation 2. proliferation 3. maturation and remodeling

รปท 23 กระบวนการหายของบาดแผลทเกดตอเนองทบซอนกน

21

Hemostasis and inflammation เมอหลอดเลอดฉกขาด รางกายจะเรมกระบวนการซอมแซม โดยเรมจากกระบวนการแขงตวของเลอดเพอใหเลอดหยดไหล การแขงตวของเลอดเรมจากการเกาะกนของเกลดเลอด (platelet aggregation), การปลอยสารเคมจากแกรนลในเกลดเลอด (degranulation), กระบวนการแขงตวโดยแฟกเตอรของสารเคมตาง ๆ (coagulation cascade) สารเคมจากแกรนล ทส าคญไดแก platelet-derived growth factor (PDGF), transforming growth factor-ß (TGF-ß ), platelet-activating factor (PAF) , fibronectin, serotonin นอกจากนยงมการปลอยสารเคมจากเนอเยอตางๆ เชน interleukin-I (IL-I), tumor necrotic factor-α (TNF-α), platelet factor4 ซงออกฤทธท าใหมการเคลอนของเซลลอกเสบ(polymorphonuclear leucocyte, PMN) เขามาทรอบบาดแผลในระยะแรก (6 - 24 ชวโมง) ของการอกเสบ PMN ท าหนาทเกบกนเชอโรค และเนอเยอทตาย นอกจากนนยงปลอยเอนไซม เชน collagenase ชวยในการซอมแซมบาดแผล ระยะทสองของการอกเสบ (2 - 3 วน) จะมการเคลอนทของเซลลมาโครฟาจ (macrophage) เขามารอบบาดแผล โดยมการหลงสารเคมตางจากเนอเยอและมาโครฟาจ เชน vascular endothelial growth factor (VEGF), insulin-like growth factor (IGF), epithelial growth factor (EGF), lactate ท าใหเกดการสรางเนอเยอ การสราง matrix และการสรางหลอดเลอดใหม ระยะทสามของการอกเสบ (1 สปดาห) จะมการเคลอนทของเซลล T lymphocyte เขามาในบาดแผล โดยท าหนาทประสานเนอเยอทมการซอมแซมใหแขงแรง

Proliferation ขนตอนนเรมในวนท 4 – 12 ภายหลงการบาดเจบ โดยผลของ PDGF จะกระตนใหมเซลลไฟโบรบลาสต (fibroblast)ในบาดแผล ซงจะท าหนาทสรางเนอเยอคอลลาเจน (collagen type I, III) และกระตนเซลล endothelial ใหมการสรางหลอดเลอดฝอยใหม Epithelialization เมอผวหนงชนหนงก าพราแยกออกจากกน และมการเยบใหแผลตดกนเซลลหนงก าพราจะซอมแซมโดยการสรางเซลลหนงก าพราจากขอบแผลโดย marginal basal cellและเซลลทสรางจะประสานกนสนทใน 48 ชวโมง

Maturation and Remodeling เมอมการสรางคอลลาเจน เพอใหเนอเยอมความแขงแรงจะตองมกระบวนการจดเรยงตวของคอลลาเจนนน ซงกระบวนการนใชเวลานาน 6-12 เดอนภายหลงการบาดเจบ

22

ส าหรบบาดแผลถลอก Robertson และ Hodge ไดแบงการหายของบาดแผลเปน 4 ขนตอน 1. การเกดสะเกด (scab formation) 2. การเจรญเตบโตของ epithelium ทสรางขนใหม (epithelial regeneration) 3. การเกดหลอดเลอดใหม (subepithelial granulation) 4. การลดลงของหลอดเลอดและเซลล epithelium (regression of epithelium and granulation)

เมอเกดบาดแผลถลอก น าเหลองทไหลซมออกมารวมตวกบเมดเลอดแดงและไฟบรนจากเนอเยอทบาดเจบจะจบตวเปนกอนและแหงแขงเกดเปนสะเกดปกคลมบาดแผล ซงเปนกระบวน การหายและซอมแซมของบาดแผล และเมอผานไป 4 – 6 ชวโมงเมดเลอดขาวนวโทรฟลจะมาบรเวณบาดแผล และตรวจพบเมดเลอดขาวนวโทรฟลไดเปนชนระหวางสะเกดกบบาดแผลดานลางเมอระยะเวลาผานไป 12 – 18 ชวโมง

การเจรญเตบโตของเซลล epidermis เพอซอมแซมเนอเยอทบาดเจบเรมจากเซลลรอบ ๆ เสนขน (hair follicle) ทไมถกท าลายซงอยขอบบาดแผลทเกดขน โดยเรมพบเมอเกดบาดแผลผานไปแลว 30 ชวโมง แตตรวจพบไดชดเจนเมอ 72 ชวโมงภายหลงการเกดบาดแผล

การเกดหลอดเลอดใหมใตบาดแผลผวหนงถลอกเรมขนเมอเซลล epithelium ทเจรญเตบโตซอมแซมปกคลมบาดแผลแลว อยางไรกตามจะเหนไดอยางชดเจนเมอวนท 5 – 8 ภายหลงการเกดบาดแผล ในชวงนเซลล epithelium และหลอดเลอดจะเพมจ านวนขนอยางมากและเรยงตวกนไมเปนระเบยบ

หลงวนท 12 ของการเกดบาดแผล เซลล epithelium ทเพมจ านวนจงมการจดเรยงตวใหมลกษณะเปนเหมอนผวหนงปกต ในการใหความเหนเกยวกบการหายของบาดแผลนนมความซบซอน ไมมกฎเกณฑทตายตว ตองประเมนจากประเภทของบาดแผล ความกวางความลกของบาดแผล ต าแหนงของบาดแผล อวยวะอนทเกยวของกบการบาดเจบ ภาวะแทรกซอนทเกดขน และการหายทอวยวะทบาดเจบนนสามารถใชงานไดตามปกตดวย (functional healing) สขภาพของผปวย แตทงนควรอางองกบหลกฐานทางวทยาศาสตร เชน ระยะเวลาทรกษากระดกทหก สามารถอางองไดกบ McBride disability evaluation อยางไรกตามมขอแนะน าเพอใหจ าโดยงายดงน - บาดแผลถลอกขนาดเลก ใชเวลารกษาในชวง 1 – 5 วน - บาดแผลถลอกขนาดใหญ มหลายบาดแผลบรเวณกวาง ใชเวลารกษาในชวง 7 – 14 วน - บาดแผลฟกช าขนาดเลก ใชเวลารกษาประมาณ 1 – 3 วน - บาดแผลฟกช าขนาดใหญ ใชเวลารกษาประมาณ 5 – 7 วน - บาดแผลฉกขาดขนาดเลก ใชเวลารกษาประมาณ 5 – 7 วน

23

- บาดแผลฉกขาดขนาดใหญ หรอบรเวณทเคลอนไหวมาก ใชเวลารกษาประมาณ 7 – 10 วน - กลามเนอ เสนเอนฉกขาดบางสวน ใชเวลารกษาประมาณ 15 วน - กลามเนอ เสนเอนฉกขาดทมการเยบซอมแซม ใชเวลารกษาประมาณ 30 – 45 วน - กระดกจมกหก ใชเวลารกษาประมาณ 15 วน - กระดกชนเลกหก ใชเวลารกษาประมาณ 30 วน - กระดกทอนใหญ ใชเวลารกษาประมาณ 2 – 3 เดอน - เสนประสาทไดรบการบาดเจบ ใชเวลารกษาประมาณ 6 – 12 เดอน

In forensic medicine, caution must be employed and the cardinal sin of overinterpretation avoided.

References

วารสาร

1. Betz P. Histological and enzyme histochemical parameters for the age

estimation of human skin wounds. Int J Leg Med. 1994; 107: 60 – 68.

2. Clarke RAF. Cutaneous tissue repair: basic biologic considerations. Int J

Am Acad Dermatol. 1985; 13: 701 – 708.

3. Davis GJ. Patterns of injury. Blunt and sharp. Clin Lab Med. 1998; 18: 339

– 350.

4. Fernandez P, Bermejo AM, Lopez-Rivadulla M, Concheiro L. Biochemical

diagnosis of the intravital origin of skin wounds. Forensic Sci Int. 1994; 68:

83 – 89.

5. Girela E, Hernandez-Cueto, Lorente JA, Villanueva E. Postmortem stability

of some markers of intravital wounds. Forensic Sci Int. 1989; 40: 123 – 130.

6. Hernandez-Cueto C, Girela E, Sweet D. Advances in the diagnosis of wound

vitality: a review. Am J Forensic Med Pathol. 2000; 21(1): 21 – 31.

7. Hiss J, Kahana T, Kugel C. Beaten to death: why do they die? J Trauma.

1996; 40: 27 – 30.

8. Kibayashi K, Honjyo K, Higashi T, Tsunesari S. Differentiation between

bruises and putrefactive discolorations of the skin by immunological

analysis of glycophorin A. Forensic Sci Int. 1993; 61(2-3): 111 – 117.

9. Langlois NE, Gresham GA. The aging of bruises: a review and study of the

color changes with time. Forensic Sci Int. 1991; 50: 227 – 238.

24

10. Levy V, Rao VJ. Survival time in gunshot and stab wound victims. Am J

Forensic Med Pathol. 1998; 9(3): 215 – 217.

11. Madea B, Grellner W. Vitale Reactionen. Rechtsmedizin. 2003; 13: 32 – 48.

12. Maguire S, Mann MK, Sibert J, Kemp A. Can you age bruise accurately in

children? A systemic review. Arch Dis Child. 2005; 90: 187 – 189.

13. Ortiz-Rey JA, Suarez-Penaranda JM, Da Silva EA. Et al.

Immunohistochemical detection of fibronectin and tenascin in incised

human skin injuries. Forensic Sci Int. 2002; 126: 118 – 122.

14. Ohshima T. Forensic wound examination. Forensic Sci Int. 2000; 113: 153 –

164.

15. Raekallio J. Timing of wounds. J Forensic Med. 1985; 1: 3 – 9.

16. Srephenson T, Bialas Y. Estimation of the age of bruising. Arch Dis Child.

1996; 74: 53 – 55.

17. Thoresen SO, Rognum TO. Survival time and acting capability after injury

by sharp weapons. Forensic Sci Int. 1986; 31(3): 181 – 187.

18. Vanezis P. Interpreting bruises at necropsy. J Clin Pathol. 2001; 54: 348 –

355.

ต ารา 1. Di Maio DJ, Di Maio VJM. Forensic Pathology. CRC Press. Florida. 1993. 2. Dolinak D, Matshes E, Lew M. Forensic Pathology. Elsevier Academic Press. China. 2005. 2. Froede RC. Handbook of Forensic Pathology. 1st ed. College of American Pathologists. Northfield. Illinois. 1990. 3. Siegel JA, Saukko PJ, Knupper GC. Encyclopedia of Forensic Sciences. Academic Press. San Diego.2000. 4. Mason JK, Purdue BN. The Pathology of Trauma. 3rd ed. Arnold. London. 2000. 5. Payne-James J, Busuttil A, Smock W. Forensic Medicine: Clinical and Pathological Aspects. GMM. London. 2003. 6. Saukko P, Knight B. Knight’s Forensic Pathology. 3rd ed. Arnold Publishers. London. 2004. 7. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins. Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Elsevier Saunders. China. 2005. 9. Shkrum MJ, Ramsay DA. Forensic Pathology of Trauma. Human Press. New Jersey. 2007.