บ·บÒ·¢อ§àอกซàÃย์¤อมพÔÇàตอÃ์ใ¹ก ...medinfo.psu.ac.th/smj2/30_2_2012/05_siriporn.pdfส ¢ÅÒ¹¤ÃÔ¹·Ã àÇªสÒÃ »‚·Õè 30

ส§¢ÅÒ¹¤ÃÔ¹·Ã์àÇªสÒÃ »‚·Õè 30 ฉบับ·Õè 2 มÕ.¤.-àม.ย. 2555 Songkla Med J Vol. 30 No. 2 Mar-Apr 2012

Rev

iew A

rticle

105

บ·บÒ·¢อ§àอกซàÃย์¤อมพÔÇàตอÃ์ใ¹กÒÃÇÔ¹ÔจฉัยแÅะตÔดตÒมผÅกÒÃÃักษÒà¹ื้อ§อก GISTs

ศÔÃÔพÃ พÔ¹ัยกุÅ

Gastrointestinal Stromal Tumor: Role of Computed Tomography in the Diagnosis and in Response Evaluation after Treatment. Siriporn PinaikulDivision of Diagnostic Radiology, Department of Radiology, Faculty of Medicine,Prince of Songkla University, Hat Yai, Songkhla, 90110, ThailandE-mail: [email protected] Med J 2012;30(2):105-113

บ·¤ัดย่อ: Gastrointestinalstromaltumors(GISTs)เป็นเนื้องอกของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่พบบ่อยที่สุดในระบบ

ทางเดินอาหาร นอกจากเอกซเรย์คอมพิวเตอร์จะมีบทบาทในการวินิจฉัยและบอกระยะของโรคแล้ว ยังช่วย

ในการประเมินผลการรักษาหลังการให้ยา imatinibซึ่งเป็นยาเฉพาะต่อเป้าหมายโดยยับยั้ง tyrosinekinase

บทความนีจ้ะกลา่วถงึลกัษณะภาพเอกซเรยค์อมพวิเตอรข์องGISTsรวมถงึการใชภ้าพทางรงัสปีระเมนิการรกัษา

หลังการให้ยาโดยใช้ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors(RECIST)และChoicriteria

¤ำÒสำÒ¤ญั: เนือ้งอกของเนือ้เยือ่เกีย่วพนั,ประเมนิการตอบสนอง,ระยะของโรค,วนิจิฉยั,เอกซเรยค์อมพวิเตอร์

Abstract: Gastrointestinalstromaltumors(GISTs)arethemostcommonmesenchymalneoplasminthe

gastrointestinaltract.Computedtomographyplaysanimportantroleinthediagnosisandstagingof

thesetumors.Furthermore,computedtomographyisalsotheimagingmodalityofchoiceformonitoring

theeffectsoftreatmentanddetectingtumorprogressionaftertreatmentwithimatinib,atyrosinekinase

ห¹่ÇยÃั§สÕÇÔ¹Ôจฉัย ภÒ¤ÇÔªÒÃั§สÕÇÔ·ยÒ ¤ณะแพ·ยศÒสตÃ์ มหÒÇÔ·ยÒÅัยส§¢ÅÒ¹¤ÃÔ¹·Ã์ อ.หÒดใหญ่ จ.ส§¢ÅÒ 90110Ãับต้¹ฉบับÇั¹·Õè 24 พฤศจÔกÒย¹ 2554 ÃับÅ§ตÕพÔมพ์Çั¹·Õè 22 àมษÒย¹ 2555

ส§¢ÅÒ¹¤ÃÔ¹·Ã์àÇªสÒÃ »‚·Õè 30 ฉบับ·Õè 2 มÕ.¤.-àม.ย. 2555 106

บ·บÒ·¢อ§àอกซàÃย์¤อมพÔÇàตอÃ์ใ¹ GISTs ศÔÃÔพÃ พÔ¹ัยกุÅ

inhibitor.ThisarticlesummarizescomputedtomographicfeaturesofGISTsandresponseevalua-tioncriteria,includingResponseEvaluationCriteriainSolidTumors(RECIST)andChoicriteria.

Key words:Choicriteria,gastrointestinalstromaltumor,imatinib,RECIST,responseevaluation criteriainsolidtumors

บ·¹ำÒ Gastrointestinal stromal tumors (GISTs)เป็นเนื้องอกของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันที่พบบ่อยที่สุดในระบบทางเดินอาหารมักพบที่กระเพาะอาหาร(ร้อยละ70)รองลงมาพบที่ลำาไส้เล็ก (ร้อยละ 20) ลำาไส้ใหญ่หรือrectum (ร้อยละ 5) และหลอดอาหาร (<ร้อยละ 5)1ตามลำาดับ นอกจากนี้อาจเกิดใน omentum, mesen-teryและretroperitoneumการวินิจฉัยเนื้องอกชนิดนี้ต้องตรวจพบKIT(CD117)ซึ่งเป็นtyrosinekinasegrowth factor receptor ในชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาการตรวจพบKIT นี้จะช่วยแยกGISTs จาก leio-myomas, leiomyosarcomas, schwannomas และneurofibromas2,3ปจัจบุนัGISTsมกีารรกัษาโดยใช้imatinibmesylateเนื่องจากตัวยามีKITreceptorblocker ที่ทำาให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างมากในclinicaloutcomeของผูป้ว่ยโดยเฉพาะกลุม่advancedGISTs เอกซเรย์คอมพิวเตอร์มีการใช้อย่างแพร่หลายทั้งในแง่ของการวินิจฉัยและการติดตามผลการรักษาโดยทั่วไปการติดตามผลการรักษาของเนื้องอกทั่วไปมกัใช้RECISTแตใ่นปจัจบุนัไดม้กีารนำาChoicriteriaมาใชเ้พือ่ตดิตามผลการรกัษาในGISTซึง่พบวา่สามารถติดตามการรักษาได้ดีกว่า

ÅกัษณะภÒพàอกซàÃย¤์อมพÔÇàตอÃ¢์อ§ GISTs ลักษณะภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของ GISTsขึ้นกับขนาด tumor aggressiveness และระยะเวลาดำาเนินของโรค เนื้องอกส่วนใหญ่เป็นก้อนขอบเขตชัดตำาแหน่ง intramural หรือ extraluminal เนื้องอก

ชนิดนี้มีหลอดเลือดมาเลี้ยงมาก จึงมี enhancementในarterialphaseก้อนขนาดเล็กมักมีhomogeneousenhancementและอาจเปน็endoluminalหรอืpolypoidmassกอ้นทีม่ขีนาดใหญ่(>6เซนตเิมตร)มกัมีhetero-geneousenhancementเนือ่งจากมีnecrosis,hemor-rhageและcysticdegeneration4การมีแคลเซียมเกาะเปน็ลกัษณะทีพ่บไดไ้มบ่อ่ยแผลหรอืทางทะลรุะหวา่งกอ้นกับช่องภายในทางเดินอาหารเป็นลักษณะที่พบบ่อย5,6ก้อนขนาดใหญ่มักเบียดดันอวัยวะหรือหลอดเลือดข้างเคียงมากกว่าลุกลาม แต่อาจพบการลุกลามต่ออวยัวะใกลเ้คยีงไดถ้า้เปน็เนือ้งอกที่aggressiveบางครัง้ก้อนที่มีขนาดใหญ่และอยู่ extraluminal อาจทำาให้ยากในการมองหาที่กำาเนิดของก้อน ภาวะทางเดินอาหารอุดตันจากเนื้องอกชนิดนี้พบได้น้อย7

GISTs ของกระเพาะอาหารโดยทั่วไปมักยื่นตัวออกไปใน gastrohepatic ligament, gastrosplenicligamentและlessersacและมีperipheralenhan-cementกอ้นขนาดใหญท่ีม่ีcentralnecrosis,hemor-rhage จนทำาให้มีโพรงกลางก้อน อาจจะเห็นทางทะลุเชื่อมระหว่างgastriclumenกับcentralnecrosisซึ่งจะทำาให้มีน้ำาลมหรือสารทึบรังสีเข้าไปอยู่ใจกลางก้อนได้ผูป้ว่ยจำานวนไมน่อ้ยทีก่อ้นยืน่ไปนอกกระเพาะอาหารซึ่งอาจทำาให้หาอวัยวะที่เป็นที่กำาเนิดเนื้องอกได้ยากการมองหาผนังกระเพาะอาหารที่หนาตัวขึ้นจะช่วยในการวนิจิฉยัได้การศกึษาของLevyและคณะ5พบเนื้องอกส่วนใหญ่เกิดที่ส่วน body ของกระเพาะอาหาร(ร้อยละ75)และพบที่ส่วนantrumร้อยละ11ซึ่งตำาแหนง่ทีเ่กดิในbodyนีจ้ะชว่ยในการแยกจากsolitarygastriccarcinoidซึ่งมักเกิดที่antrumได้

Songkla Med J Vol. 30 No. 2 Mar-Apr 2012 107

Gastrointestinal Stromal Tumor: Role of Computed Tomography

Pinaikul S.

GISTs ของลำาไส้เล็กมีลักษณะคล้ายกับในกระเพาะอาหารเนื้องอกอาจเป็นintramuralmass,intraluminal polyp หรืออาจเป็นก้อนยื่นเข้าไปในmesenteryมโีพรงและทางทะลไุด้(รปูที่1)ลกัษณะเช่นนี้ต่างจาก adenocarcionoma ของลำาไส้เล็ก ซึ่งพยาธิสภาพเป็นวงและมักพบที่ลำาไส้เล็กส่วนต้น lym-phomaอาจมีลักษณะคล้ายกับGISTsได้แต่การพบต่อมน้ำาเหลืองโตร่วมด้วยเป็นลักษณะของ lymphoma4

GISTsของrectumส่วนมากเป็นintramuralmassที่ขอบเขตชัดอยู่eccentricและexpandผนังลำาไส้อาจมีmucosalulcerationรว่มดว้ยกอ้นทีเ่ปน็intraluminal polypoid mass พบได้น้อยใน rectalGISTแต่จะพบบ่อยกว่าในleiomyosarcoma GISTของลำาไส้ใหญ่เป็นtransmuraltumorซึ่งมีส่วนที่ยื่นเข้าไปในช่องทางเดินอาหารและส่วนที่ยื่นออกมาข้างนอกผนังลำาไส้ ลักษณะอื่นๆ คล้ายกับที่ตำาแหนง่อืน่ไดแ้ก่cysticdegeneration,hemorrhageและnecrosis

ตับเป็นอวัยวะที่พบการแพร่กระจายบ่อยที่สุดรองลงมาคอืเยือ่บชุอ่งทอ้ง(peritoneum)ตำาแหนง่ที่พบได้น้อยกว่าได้แก่ soft tissueปอดเยื่อหุ้มปอด8

การแพรก่ระจายไปตอ่มน้ำาเหลอืงพบไดน้อ้ยมากไมค่อ่ยพบน้ำาในท้อง ลักษณะก้อนที่แพร่กระจายจะคล้ายกับตัวเนื้องอกตั้งต้นคือมีenhancementหลังฉีดสารทึบรังสีและมักเป็นheterogeneousenhancement

Response evaluation criteria in solid tumors (RECIST) guidelines Response evaluation criteria in solidtumors (RECIST) guidelines, version 1.0(ตารางที่1)เป็นการประเมินการรักษาsolidtumorsซึ่งใช้มาตั้งแต่ปีพ.ศ.2543เพื่อแทนWorldHealthOrganizationcriteriaในRECISTguidelineกำาหนดmeasurablelesionคือรอยโรคที่สามารถวัดขนาดได้ถูกต้องอย่างน้อยหนึ่งแกน และการบันทึกจะใช้แกนที่วัดได้ความยาวมากที่สุด รอยโรคที่วัดในเอกซเรย์

Ãู»·Õè 1 IlealGISTในผู้ป่วยชายอายุ58ปีมาโรงพยาบาลด้วยเรื่องซีดและปวดท้อง(รูปก)เป็นภาพเอกซเรย์ คอมพวิเตอรก์อ่นฉดีสารทบึรงัสีเหน็กอ้นยืน่ออกมาจากลำาไสเ้ลก็สว่นileumมโีพรงและทางทะลุ(ลกูศรชี)้ เชือ่มตอ่กบัileumขา้งในโพรงมีoralcontrastmaterialและลมซึง่ผา่นมาทางทะลุและ(รปูข)เปน็ภาพ หลังฉีดสารทึบรังสี

ก ¢



คอมพิวเตอร์ต้องมีขนาดอย่างน้อย 10 มิลลิเมตร จึงถือเป็น measurable lesion ส่วน nonmeasurablelesion คือ รอยโรคที่วัดขนาดไม่ได้ ได้แก่ ก้อนขนาดเล็กกว่าที่จะเป็น measurable lesion, bonelesions,leptomeningealdisease,ascites,pleural/pericardialeffusion,inflammatorybreastdisease,lymphangitis,cysticlesions การอ่าน baseline evaluation ต้องกำาหนดtargetและnon-target lesionsใน target lesionsให้เลือกกำาหนดจาก measurable lesions ได้ไม่เกิน10 lesions และในแต่ละอวัยวะไม่เกิน 5 lesionsการเลือกtargetlesionsควรเลือกlesionที่มีขนาดใหญ่และสามารถวัดซ้ำาได้ง่าย ไม่ควรเลือกก้อนที่ติดกับก้อนอื่นมากหรือขอบเขตไม่ชัดถึงแม้จะมีขนาดใหญ่เพราะจะทำาให้การวัดไม่แม่นยำา และการวัดติดตามผลครัง้ตอ่ไปอาจวดัยากเมือ่กำาหนดtargetlesionsไดแ้ลว้ให้วัดขนาดแกนที่ยาวที่สุดของทุก target lesionsแล้วนำามาบวกกัน จะได้ตัวเลขที่เป็น baseline sumdiameterซึง่จะใชเ้ปน็ตวัอา้งองิในการประเมนิครัง้ตอ่ไปlesions ที่เหลือทั้งหมดทั้งที่เป็น measurable และ

non-measurableจะเป็นnon-targetlesionsซึ่งจะบันทึกไว้ในbaselineแต่ไม่ต้องวัดขนาด ในการติดตามผลการรักษาหลังการให้ยาเคมีบำาบัด ใช้การประเมินในสามส่วนด้วยกัน คือ targetlesions, non-target lesions และการดูว่ามี newlesionหรือไม่(ตารางที่1)การตัดสินใจว่ามีnewlesion หรือไม่เป็นสิ่งที่พึงระวัง เนื่องจากทันทีที่อ่านผลวา่มีnewlesionการสรปุการตอบสนองตอ่ยาจะเปน็progressivedisease(PD)ทนัทีซึง่ผูป้ว่ยอาจจะไมไ่ด้รับยารักษาต่อในกรณีที่ไม่แน่ใจเช่นlesionที่เห็นมีขนาดเล็กมาก หรือไม่แน่ใจว่าเป็นเนื้องอกใหม่ หรือเป็นสิ่งอื่นที่พบใหม่โดยบังเอิญไม่ควรระบุว่าเป็นnewlesion ในคราวนั้น แต่ให้บันทึกไว้และติดตามการรักษาต่อไป ถ้าครั้งต่อไปสิ่งที่เห็นมีความเป็นก้อนเนื้องอกชัดเจนหรือขนาดโตขึ้นจึงอ่านว่ามีnewlesionและเป็นprogressivediseaseโดยนับprogressivediseaseจากวันที่พบความสงสัยนั้น ในปี พ.ศ. 2552 ได้มีการปรับปรุงแก้ไขRECISTguidelineversion1.0เป็นversion1.110ซึ่งมีส่วนที่กำาหนดเพิ่มเติมหลักๆ(ตารางที่2)

ตÒÃÒ§·Õè 1การประเมินผลการรักษาsolidtumorsด้วยRECIST,version1.09

Overall response Definition

CompleteResponse(CR) •ไม่พบtargetlesionsและnon-targetlesionsทั้งหมด •ไม่มีnewlesions

PartialResponse(PR) •ผลรวมของขนาดtargetlesionsลดลงอย่างน้อยร้อยละ30เทียบกับbaseline •ไม่มีnewlesions •ไม่มีunequivocalprogressionofnon-targetlesions

StableDisease(SD) •เมื่อไม่เข้าcriteriaของCR,PRหรือPD

ProgressiveDisease(PD) •ผลรวมของขนาดtargetlesionsเพิ่มขึ้นอย่างน้อยร้อยละ20เทียบกับครั้งที่มีผลรวม ขนาดtargetlesionsน้อยที่สุด(nadir) •หรือมีnewlesions •หรือมีunequivocalprogressionofnon-targetlesions



Pinaikul S.

ตÒÃÒ§·Õè 2 การเปลี่ยนแปลงที่สำาคัญจากRECIST1.0เป็นRECIST1.1

RECIST 1.0 RECIST 1.1

จำานวนtargetlesions สูงสุดไม่เกิน10lesions สูงสุดไม่เกิน5lesions อวัยวะละไม่เกิน5lesions อวัยวะละไม่เกิน2lesions

การวัดต่อมน้ำาเหลือง ไม่ได้กล่าวถึง วัดแกนที่สั้นที่สุด ≥15มม.เป็นtarget ≥10-<15มม.เป็นnon-target <10มม.เป็นnon-pathologic

ต่อมน้ำาเหลืองในCR ไม่ได้กล่าวถึง ต่อมน้ำาเหลืองทั้งหมดมีขนาด<10มม.

TargetlesionsในPD ผลรวมของขนาดtargetlesionsเพิ่มขึ้น ผลรวมของขนาดtargetlesionsเพิ่มขึ้น อย่างน้อยร้อยละ20เทียบกับnadir อย่างน้อยร้อยละ20เทียบกับnadirและต้อง เพิ่มขึ้นอย่างน้อย5มม.

การประเมินnon-target “unequivocalprogression”เป็นPD เพิ่มคำาอธิบาย“unequivocalprogression”ว่า ต้องเป็นการเพิ่มขนาดโดยรวมของnon-target lesionsทั้งหมดไม่ใช่lesionเดียว

Modified CT response evaluation criteria (Choi criteria) จุดอ่อนของRECISTคือไม่มีการประเมินเรื่องของ density และ enhancement ซึ่งเป็นสิ่งสำาคัญในการบอกresponseหรือprogressionของGISTในการศึกษาของChoiและคณะ11พบว่าก้อนเนื้องอกที่มีการตอบสนองต่อยา จะมีการเปลี่ยนแปลงของdensity อย่างชัดเจน จาก heterogeneous hyper-dense เป็น homogeneous hypodense ในระยะ2เดือนแรกในขณะที่ขนาดของตัวก้อนจะลดขนาดลงเพยีงเลก็นอ้ย(รปูที่2)และตอ้งใชเ้วลามากถงึ8เดอืนที่ขนาดก้อนจะลดลงอย่างมีนัยสำาคัญทางสถิติ นอกจากนีก้อ้นอาจมขีนาดโตขึน้ไดห้ลงัการรกัษาจากการที่มีhemorrhageหรือmyxoiddegenerationทั้งที่ก้อนมีการตอบสนองต่อยาดีจากการตรวจด้วยFDG-PET scan ซึ่งในกรณีนี้ถ้าใช้การประเมินด้วย

RECISTจะทำาให้ประเมินเป็นPDได้และการเกิดขึ้นใหม่ของintratumoralnoduleซึ่งแสดงถึงprogres-sion ของโรค (รูปที่ 3) ก็ไม่สามารถประเมินจากการวัดขนาดเพียงอย่างเดียวใน RECIST11-13 การใช้ขนาดของก้อนเพียงอย่างเดียวจึงไม่สามารถประเมินผลการรักษาที่ถูกต้องได้ Choi และคณะ14,15 จึงได้เสนอ criteria ใหม่ในการประเมินการตอบสนองต่อยาของ GISTs เป็น modified CT response evalua-tioncriteriaหรือChoicriteria(ตารางที่3)ซึ่งใช้tumordensityเข้ามาประกอบด้วย จากการศกึษาของChoiและคณะ14เปรยีบเทยีบการใช้ Choi criteria เพื่อประเมินการตอบสนองเทียบกับ positron emission tomography (PET)ในผู้ป่วย GIST 40 ราย 172 lesions พบว่ามีความไวรอ้ยละ97และความจำาเพาะรอ้ยละ100ในการกำาหนดกลุ่มที่ตอบสนองดี โดยในกลุ่มที่ตอบสนอง



ดีในเวลา 2 เดือนหลังการรักษามีระยะเวลาที่โรคจะ

ไม่ลุกลาม(progression-freesurvival)นานกว่ากลุ่ม

ที่ตอบสนองน้อยอย่างมีนัยสำาคัญทางสถิติ ในขณะที่

ถ้าใช้ RECIST มีความไวน้อยกว่า คือ ร้อยละ 52

และความจำาเพาะร้อยละ100

Benjamin และคณะ16 ได้ทำาการศึกษาซ้ำา

เช่นเดียวกับChoi ในกลุ่มผู้ป่วย 98 ราย และได้ผล

เช่นเดียวกันคือ เมื่อใช้Choi criteriaประเมินผลที่

2 เดือน กลุ่มที่ตอบสนองดีจะมีระยะเวลาที่โรคจะ

ไมล่กุลามนานกวา่กลุม่ทีต่อบสนองนอ้ยอยา่งมนียัสำาคญั

ทางสถติิแตเ่มือ่ใช้RECISTจะไมม่คีวามแตกตา่งกนั

อย่างมีนัยสำาคัญ Choi criteria จึงเป็นการประเมิน

การตอบสนองต่อการรักษาของ GISTs ที่มีความไวและความแม่นยำามากกว่าRECIST Bulusuและคณะ17ไดท้ำาการศกึษาผูป้ว่ยGISTwithmetastases24ราย50lesionsพบวา่responserateเมื่อใช้Choicriteriaสูงกว่าRECISTที่3เดือนหลังการรักษาที่ร้อยละ88และร้อยละ16ตามลำาดับความแตกต่างของresponserateจะลดลงเมื่อติดตามการรักษาที่18เดือนคือร้อยละ68และร้อยละ50ตามลำาดับ เนื่องจากขนาดของก้อนจะมีขนาดลดลงเรือ่ยๆหลงัการรกัษาทีน่านขึน้การวดัtumordensityอาจยากขึ้นในกรณีที่ก้อนเนื้องอกมี hemorrhage มีแคลเซียมเกาะ หรือมีทางทะลุระหว่างก้อนกับช่องภายในทางเดินอาหารซึ่งพบร้อยละ15ในการศึกษานี้

Ãู»·Õè 2 แสดง gastric GIST ซึ่งแพร่กระจายไปที่ตับในผู้ป่วยชายอายุ 65 ปี และมีการตอบสนองดี ต่อการรักษาด้วยimatinib(รูปก)เป็นภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ก่อนการรักษาเห็นก้อนขนาดใหญ่ เป็น exophytic mass ออกมาจากกระเพาะอาหาร มี heterogeneous enhancement มีก้อนในตับ ซึ่งมีheterogeneousenhancementเช่นเดียวกัน(รูปข)เป็นภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์หลังการให้ยา 3เดือนพบว่าทั้งก้อนที่กระเพาะอาหารและตับมีการลดลงของattenuationและhomogeneousมากขึ้น

ก ¢



Pinaikul S.

Ãู»·Õè 3แสดงการกลบัเปน็โรคซ้ำาจากnewintratumoralnoduleในกอ้นซึง่แพรก่ระจายไปทีต่บัจากduodenalGIST ในผูป้ว่ยชายอายุ58ปี(รปูก)เปน็ภาพเอกซเรยค์อมพวิเตอรข์องกอ้นทีแ่พรก่ระจายไปทีต่บัหลงัการรกัษา 9เดอืนมลีกัษณะhomogeneoushypodenseและไมพ่บenhancementหลงัตดิตามการรกัษาที่12เดอืน (รูปข)พบnewintratumoralnoduleเกิดขึ้นและโตขึ้นเรื่อยๆ(ลูกศรชี้)เมื่อติดตามไปที่15เดือน (รูปค)และ18เดือน(รูปง)

ก ¢

¤ §



อย่างไรก็ตามในการศึกษาของDudeckและ

คณะ18พบว่าไม่มีความแตกต่างของระยะเวลาที่โรคจะ

ไมล่กุลามและoverallsurvivalระหวา่งกลุม่PRและ

SD เมื่อใช้ Choi criteria และกลุ่ม SD เมื่อใช้

RECISTการแยกผู้ป่วยPRออกจากกลุ่มSDโดย

ใช้Choicriteriaอาจจะไมม่คีวามสำาคญัในการพยากรณ์

โรคถงึแมว้า่การเลอืกใช้criteriaการประเมนิการรกัษา

GISTยังคงไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัดและยังมีหลายประเด็นที่

เปน็ทีถ่กเถยีงสำาหรบัประเทศไทยชมรมแพทยร์งัสวีทิยา

โรคตับและระบบทางเดินอาหารแห่งประเทศไทยแนะนำา

ให้ใช้ChoicriteriaในการประเมินผลการรักษาGIST

โดยมีการดัดแปลงแก้ไขในส่วนของPDคือเกณฑ์การ

วินิจฉัยPDควรใช้ขนาดของก้อนเนื้องอกที่เพิ่มขึ้นเป็น

ร้อยละ20ตามRECISTไม่ใช่ร้อยละ10เนื่องจาก

การใชเ้กณฑร์อ้ยละ10อาจทำาใหว้นิจิฉยัวา่ผูป้ว่ยอยูใ่น

ภาวะก้าวหน้าของโรคเร็วเกินไป ซึ่งส่งผลให้ผู้ป่วย

ต้องหยุดการรักษาด้วย imatinib ก่อนเวลาอันควร19

สÃุ» àอกซàÃย์¤อมพÔÇàตอÃ์à»็¹ÇÔธÕกÒÃตÃÇจ ·ÕèสำÒ¤ญั·ั§้ใ¹แ§¢่อ§กÒÃÇÔ¹Ôจฉยั »ÃะàมÔ¹กÒÃÅกุÅÒม¢อ§โÃ¤แÅะ»ÃะàมÔ¹ผÅกÒÃÃักษÒใ¹ผู้»่Çย GIST กÒÃ»ÃะàมÔ¹กÒÃÃักษÒด้Çย RECIST มÕจุดอ่อ¹¤ือ »ÃะàมÔ¹โดยใª้กÒÃà»ÅÕèย¹แ»Å§¢อ§¢¹ÒดàพÕย§อย่Ò§àดÕยÇ แÅะมักจะ»ÃะàมÔ¹กÒÃตอบส¹อ§ได้¹้อยàกÔ¹จÃÔ§ Choi criteria à»็¹ÇÔธÕกÒÃ»ÃะàมÔ¹·Õèใª้·ั้§กÒÃà»ÅÕèย¹แ»Å§¢อ§¢¹ÒดแÅะ density สÒมÒÃถª่Çยใ¹กÒÃ»ÃะàมÔ¹กÒÃตอบส¹อ§หÅั§ÃักษÒÃะยะแÃกได้ดÕกÇ่Ò แ¹ะ¹ำÒให้ใª้·ั้§สอ§ criteria ÃÇมกั¹ โดยใª้ Choi criteria à»็¹หÅัก แÅะดัดแ»Å§àกณฑ์กÒÃÇÔ¹Ôจฉัย PD ใª้¢¹Òด¢อ§ก้อ¹à¹ื้อ§อก·ÕèàพÔèม¢ึ้¹à»็¹Ã้อยÅะ 20

àอกสÒÃอ้Ò§อÔ§ 1.StricklandL,LetsonGD,Muro-CachoCA.Gastro- intestinalstromaltumors.CancerControl2001;8: 252-61.

ตÒÃÒ§·Õè 3การประเมินผลการรักษาGISTsด้วยChoicriteria14

Overall response Definition

CompleteResponse(CR) •ไม่พบtargetlesionsและnon-targetlesionsทั้งหมด •ไม่มีnewlesions

PartialResponse(PR) •ผลรวมของขนาดtargetlesionsลดลงอย่างน้อยร้อยละ10เทียบกับbaselineหรือ tumordensity(Hounsfieldunit)ลดลงอย่างน้อยร้อยละ15 •ไม่มีnewlesions •ไม่มีunequivocalprogressionofnon-targetlesions

StableDisease(SD) •เมื่อไม่เข้าcriteriaของCR,PRหรือPD

ProgressiveDisease(PD) •ผลรวมของขนาดtargetlesionsเพิ่มขึ้นอย่างน้อยร้อยละ10เทียบกับครั้งที่มีผลรวม ขนาดtargetlesionsน้อยที่สุดและไม่เข้าcriteriaPRในเรื่องtumordensity •หรอืมีintratumoralnodulesทีเ่กดิใหม่หรอืintratumoralnodulesทีม่อียูแ่ลว้มขีนาด โตขึ้น •หรือมีnewlesions



Pinaikul S.

2.MiettinenM,VirolainenM,MaaritSarlomoR,etal. Gastrointestinalstromaltumors-valueofCD34antigen in their identification and separation from true leiomyomasandschwannomas.AmJSurgPathol 1995;19:207-16. 3.Sarlomo-RikalaM,KovatichAJ,BaruseviciusA, etal.CD117:asensitivemarkerforgastrointestinal stromal tumors that ismorespecific thanCD34. ModPathol1998;11:728-34. 4.Horton KM, Juluru K, Montogomery E, et al. Computedtomographyimagingofgastrointestinal stromal tumors with pathology correlation. JComputAssistTomogr2004;28:811-7. 5.Levy AD, Remotti HE, Thompson WM, et al. From the archives of the AFIP gastrointestinal stromal tumors: radiologic features with pathologic correlation.Radiographics2003;23:283- 304. 6.Burkill GJ, Badran M, Al-Muderis O, et al. Malignant gastrointestinal stromal tumor: distri- bution,imagingfeatures,andpatternofmetastatic spread.Radiology2003;226:527-32. 7.HongX,ChoiH,LoyerEM,etal.Gastrointestinal stromal tumor: role of CT in diagnosis and in responseevaluationandsurveillanceaftertreatment withimatinib.Radiographics2006;26:481-95. 8.SandrasegaranK,RajeshA,RushingDA, et al. Gastrointestinal stromal tumors: CT and MRI findings.EurRadiol2005;15:1407-14. 9.Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauer EA, et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. J Natl Cancer Inst 2000;92:205-16.10. EisenhauerEA,TherasseP,BogaertsJ,etal.New response evaluation criteria in solid tumors: revised RECIST guideline (version 1.1). Eur JCancer2009;45:228-47.11. ChoiH,CharnsangavejC,deCastroFariaS,etal. CTevaluationof the responseofgastrointestinal

stromal tumorsafter imatinibmesylate treatment: aquantitativeanalysis correlatedwithFDGPET findings.AmJRoentgenol2004;183:1619-28.12. ChoiH.Criticalissuesinresponseevaluationon computed tomography: lessons from the gastrointestinal stromal tumormodel. Curr Oncol Rep 2005;7:307-11.13. Shankar S, vanSonnenberg E, Desai J, et al. Gastrointestinalstromaltumor:newnodule-within- a-masspatternofrecurrenceafterpartialresponse toimatinibmesylate.Radiology2005;235:892-8.14. Choi H, Charnsangavej C, Faria SC, et al. Correlationofcomputedtomographyandpositron emission tomography in patients with metastatic gastrointestinal stromal tumor treated at a single institutionwithimatinibmesylate:proposalofnew computed tomography response criteria. J Clin Oncol2007;25:1753-9.15. Choi H. Response evaluation of gastrointestinal stromaltumors.TheOncologist2008;13(Suppl2): S4-7.16. Benjamin RS, Choi H, Macapinlac HA, et al. WeshoulddesistusingRECIST,atleastinGIST. JClinOncol2007;25:1760-4.17. Bulusu VR, Jephcott CR, Fawcett S, et al. RECISTandChoicriteriaforresponseassessment (RA) in patients with inoperable andmetastatic gastrointestinalstomaltumors(GISTs)onimatinib mesylate.CambridgeGISTstudygroupexperience [abstract].JClinOncol2007;25(Suppl18):S549.18. DudeckO,ZeileM,ReichardtP,etal.Comparison of RECIST and Choi criteria for computed tomographic response evaluation in patientswith advanced gastrointestinal stromal tumor treated withsunitinib.AnnOncol2011;22:1828-33.19. Vajragupta L, Chamadol N, Phongkitkarun S, et al. The consensus of imaging assessment on treatment response in gastrointestinal stromal tumor(GIST).ThaiJGastroenterol2011;12:70-2.

Documents

บ·บÒ·¢อ§àอกซàÃย์¤อมพÔÇàตอÃ์ใ¹ก ...medinfo.psu.ac.th/smj2/30_2_2012/05_siriporn.pdfส ¢ÅÒ¹¤ÃÔ¹·Ã àÇªสÒÃ »‚·Õè 30