การวเคราะหตนทนผลไดของมาตรการแกปญหายาเหลอใช

กรณศกษา ผปวยโรคเบาหวานชนดท 2

ณ สถานกาชาดท 5 จงหวดสมทรปราการ

โดย

นางสาวสรมา ตงจตธรรม

การคนควาอสระนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตร

เศรษฐศาสตรมหาบณฑต สาขาเศรษฐศาสตรธรกจ

คณะเศรษฐศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร ปการศกษา 2558

ลขสทธของมหาวทยาลยธรรมศาสตร

การวเคราะหตนทนผลไดของมาตรการแกปญหายาเหลอใช กรณศกษา ผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ณ สถานกาชาดท 5 จงหวดสมทรปราการ

โดย

นางสาวสรมา ตงจตธรรม

การคนควาอสระนเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตร เศรษฐศาสตรมหาบณฑต สาขาเศรษฐศาสตรธรกจ

คณะเศรษฐศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร ปการศกษา 2558

ลขสทธของมหาวทยาลยธรรมศาสตร

COST-BENEFIT ANALYSIS OF LEFTOVER-MEDICINE REDUCTION MEASURES: A CASE STUDY OF TYPE 2 DIABETIC PATIENTS

AT THAI RED CROSS HEALTH STATION NO.5, SAMUT PRAKAN PROVINCE, THAILAND

BY

MISS SIRIMA TANGCHITTAM

AN INDEPENDENT STUDY SUBMITTED IN PARTIAL FULFILLMENT OF THE REQUIREMENTS FOR THE DEGREE OF MASTER DEGREE OF ARTS

BUSINESS ECONOMICS FACULTY OF ECONOMICS THAMMASAT UNIVERSITY

ACADEMIC YEAR 2015 COPYRIGHT OF THAMMASAT UNIVERSITY

มหาวทยาลยธรรมศาสตร คณะเศรษฐศาสตร

การคนควาอสระ

ของ

นางสาวสรมา ตงจตธรรม

เรอง

การวเคราะหตนทนผลไดของมาตรการแกปญหายาเหลอใช กรณศกษา ผปวยโรคเบาหวานชนดท 2

ณ สถานกาชาดท 5 จงหวดสมทรปราการ

ไดรบการตรวจสอบและอนมต ใหเปนสวนหนงของการศกษาตามหลกสตร เศรษฐศาสตรมหาบณฑต (เศรษฐศาสตรธรกจ)

เมอ วนท 3 มถนายน พ.ศ. 2559

อาจารยทปรกษาการคนควาอสระ

(ผชวยศาสตราจารย ดร. ภททา เกดเรอง)

กรรมการสอบการคนควาอสระ

(ผชวยศาสตราจารย ดร. ธรวฒ ศรพนจ)

คณบด (ศาสตราจารย ดร. สกนธ วรญญวฒนา)

(1)

หวขอการคนควาอสระ การวเคราะหตนทนผลไดของมาตรการแกปญหา ยาเหลอใช กรณศกษา ผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ณ สถานกาชาดท 5 จงหวดสมทรปราการ

ชอผเขยน นางสาวสรมา ตงจตธรรม ชอปรญญา เศรษฐศาสตรมหาบณฑต (เศรษฐศาสตรธรกจ) สาขาวชา/คณะ/มหาวทยาลย เศรษฐศาสตรธรกจ

เศรษฐศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

อาจารยทปรกษาการคนควาอสระ ปการศกษา

ผชวยศาสตราจารย ดร. ภททา เกดเรอง 2558

บทคดยอ

การศกษานมวตถประสงคเพอศกษามาตรการทมความคมคาทางเศรษฐศาสตรสงสด จาก 4 มาตรการแกปญหายาเหลอใช ไดแก 1) มาตรการจายยาในปรมาณทพอดกบระยะเวลาใช 2) มาตรการคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน 3) มาตรการตรวจสอบปรมาณยากอนหรอหลงพบแพทยแบบท 1 โดยก าหนดปรมาณยาใหพอด และ 4) มาตรการตรวจสอบปรมาณยากอนหรอหลงพบแพทยแบบท 2 โดยก าหนดปรมาณยาเกนพอดเลกนอย ดวยการวเคราะหตนทนผลไดในมมมองของสถานพยาบาลในระยะเวลา 2 ป โดยใชกรณศกษาผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ณ สถานกาชาดท 5 จงหวดสมทรปราการ ในการวเคราะหตนทนผลไดนน ใชแบบจ าลองอธบายพฤตกรรมการใชยาของผปวยเพอคาดการณปรมาณยาเหลอใชในแตละมาตรการ ซงน าไปค านวณผลไดทางการคลงและตนทนทางคลนก สวนตนทนทางการคลงค านวณจากคาใชจายในการน ามาตรการมาใช

ผลการศกษาพบวา ยาเหลอใชเกดจากความไมรวมมอในการใชยาของผปวยเปนหลก ท าใหเกดความสญเสยจากมลคายาเหลอใชประมาณรอยละ 30 ของมลคายาทสถานพยาบาลจาย โดยมาตรการทมผลไดสทธสงสดคอ มาตรการตรวจสอบปรมาณยากอนหรอหลงพบแพทยแบบท 2 ซงมผลไดสทธรอยละ 19.47 ของมลคายาทสถานพยาบาลจาย เนองจากสามารถลดปรมาณยาเหลอใชทงจากสาเหตดานอปทานและอปสงคและไมมตนทนทางคลนก แตตองอาศยความรวมมอของผปวยในการน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาล ทงน ผลทไดจากการศกษาสามารถน าไปประยกตใชแกปญหายาเหลอใชในสถานพยาบาลอน โดยผก าหนดนโยบายควรค านงถงบรบทของสถานพยาบาลและ ขอจ ากดของงานวจย

ค าส าคญ: ยาเหลอใช, การวเคราะหตนทนผลได, ความคมคาทางเศรษฐศาสตร

(2)

Independent Study Title COST-BENEFIT ANALYSIS OF LEFTOVER-MEDICINE REDUCTION MEASURES: A CASE STUDY OF TYPE 2 DIABETIC PATIENTS AT THAI RED CROSS HEALTH STATION NO.5, SAMUT PRAKAN PROVINCE, THAILAND

Author Miss Sirima Tangchittam Degree Master of Arts (Business Economics) Department/Faculty/University Business Economics

Economics Thammasat University

Independent Study Advisor Assistant Professor Phatta Kirdruang, Ph.D. Academic Year 2015

ABSTRACT

To study the economic value of reducing leftover medications, measures to properly dispense medication were examined as well as computer programs, and two methods of counting pills. Cost-benefit analysis was done from the healthcare provider perspective over two years of experience with type 2 diabetic patients at the Thai Red Cross Health Station no., Samut Prakan Province, central Thailand. Behavioral simulation in medical use was employed to predict the amount of leftover medication in each prescription to calculate monetary benefit and medical cost. Monetary cost was calculated from expenses for each prescription.

Results were that leftover medications were mainly caused by patient non-adherence, causing financial loss of about 30% of the dispensed medication’s value. The most significant economic value measure was a second type of pill counting, leading to 19.47% net benefit in dispensed medication value, due to less leftover medication in supply and demand sides. This success depended upon patient cooperation to return leftover medications to the hospital. These findings

(3)

may be applied by policy makers to measure implementation by considering hospital contexts and study limitations.

Keywords: Leftover Medications, Cost-benefit Analysis, Economic Value

(4)

กตตกรรมประกาศ

การคนควาอสระนส าเรจลลวงไดดวยความกรณาจากผชวยศาสตราจารย ดร.ภททา เกดเรอง อาจารยทปรกษาการคนควาอสระ และผชวยศาสตราจารย ดร.ธรวฒ ศรพนจ กรรมการสอบการคนควาอสระ ส าหรบความรในการท าวจย ค าแนะน าซงท าใหการศกษามความสมบรณยงขน และก าลงใจตลอดการท าวจยในครงน

นอกจากน ผวจยขอขอบพระคณคณาจารยทกทานในคณะเศรษฐศาสตรมหาวทยาลย ธรรมศาสตร ทไดถายทอดความรและประสบการณตางๆ ใหสามารถน ามาประยกตใชกบการคนควาอสระน ตลอดจนพเจาหนาทโครงการทกทานทคอยชวยเหลอ ท าใหงานวจยส าเรจลลวงไปดวยด

ขอขอบคณบคลากรทางการแพทย ส านกงานบรรเทาทกขและประชานามยพทกษ สภากาชาดไทย และผปวยทกทานทใหการสนบสนนขอมลและใหขอเสนอแนะในการศกษา รวมถงนกศกษาโครงการเศรษฐศาสตรธรกจ รนท 17, 18 และ 19 และเพอนแพทย MDCU ทคอยผลกดน ชวยเหลอและแลกเปลยนความคดเหนตอการศกษา

สดทายน ผวจยหวงวาการศกษานจะเปนประโยชนตอผทมสวนเกยวของ หากงานวจยในครงนมขอผดพลาดประการใด ผวจยตองขออภยมา ณ ทนดวย

นางสาวสรมา ตงจตธรรม

(5)

สารบญ หนา

บทคดยอภาษาไทย (1)

บทคดยอภาษาองกฤษ (2)

กตตกรรมประกาศ (4)

สารบญตาราง (8)

สารบญภาพ (10)

บทท 1 บทน า 1

1.1 ทมาและความส าคญของปญหา 1 1.2 วตถประสงคของการศกษา 5 1.3 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 5 1.4 ขอบเขตการศกษา 6 1.5 นยามศพทเฉพาะ 6

บทท 2 ทฤษฎและวรรณกรรมทเกยวของ 7

2.1 ทฤษฎทเกยวของ 7 2.1.1 ประสทธภาพ (Efficiency) 7 2.1.2 ภาวะเสยงภยทางศลธรรม (Moral Hazard) 8 2.1.3 ปญหาผใหบรการชกน าอปสงค (Supplier Induced Demand) 9

2.2 วรรณกรรมยาเหลอใช (Leftover Medicines) 10 2.2.1 นยาม 10 2.2.2 ความชกของการเกดยาเหลอใช 11

(6)

2.2.3 สาเหตของปญหายาเหลอใช 11 2.2.4 ปจจยทมความสมพนธกบยาเหลอใช 17 2.2.5 ผลกระทบของปญหายาเหลอใช 19 2.2.6 ขอเสนอแนะเชงนโยบาย 20

2.3 วรรณกรรมการวเคราะหตนทนผลไดของทางเลอกเชงสขภาพ 21 2.4 วรรณกรรมผลไดและตนทนของมาตรการแกปญหายาเหลอใช 23

2.4.1 ผลได 23 2.4.2 ตนทน 23

บทท 3 วธการวจย 28

3.1 การไมมมาตรการแกปญหายาเหลอใช (Status Quo: S0) 29 3.2 แบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา 31

3.2.1 ขอสมมตของแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา 38 3.2.2 รปแบบของแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา 38 3.2.3 ผลลพธจากแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา 40

3.3 แนวทางการวเคราะหตนทนผลไดของมาตรการทางเลอก 41 3.4 มาตรการทางเลอกในการประเมน 41

3.4.1 มาตรการจายยาในปรมาณทพอดกบระยะเวลาใช (System 1: S1) 42 3.4.2 มาตรการคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (System 2: S2) 43 3.4.3 มาตรการตรวจสอบปรมาณยากอน/หลงพบแพทยแบบท 1 (System 3: S3) 44 3.4.4 มาตรการตรวจสอบปรมาณยากอน/หลงพบแพทยแบบท 2 (System 4: S4) 45

3.5 การเกบรวบรวมขอมล 46 3.6 การวเคราะหขอมล 50

บทท 4 ผลการศกษา 58

4.1 ขอมลเบองตนจากการส ารวจ 58 4.1.1 ขอมลสวนบคคล 58 4.1.2 ขอมลการเจบปวย 60

(7)

4.1.3 ขอมลพฤตกรรมการใชยา 61 4.1.4 ขอมลการตรวจรกษา 63

4.2 ผลวเคราะหการไมมมาตรการแกปญหายาเหลอใช (Status Quo: S0) 64 4.3 ผลไดของแตละมาตรการทางเลอก 67

4.3.1 ผลไดทางการคลง 67 4.3.2 ผลไดทางคลนก 72

4.4 ตนทนของแตละมาตรการทางเลอก 72 4.4.1 ตนทนทางการคลง 72 4.4.2 ตนทนทางคลนก 75

4.5 ผลไดสทธของแตละมาตรการทางเลอก 77 4.6 การวเคราะหความออนไหว (Sensitivity Analysis) 81

4.6.1 คาแรงของบคลากรทางการแพทยสงขน 81 4.6.2 คาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอนลดลง 83 4.6.3 คาแรงของบคลากรทางการแพทยสงขน และคาโปรแกรมคอมพวเตอร 85

เพอการตรวจสอบและเตอนลดลง บทท 5 บทสรป 89

5.1 สรปผลการศกษา 89 5.2 ขอจ ากดในการศกษาและขอเสนอแนะส าหรบงานศกษาในอนาคต 91

รายการอางอง 93

ภาคผนวก

ภาคผนวก ก ตวอยางขอมลในแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา 98 ภาคผนวก ข จ านวนผปวยทมอตราการใชยาลดลงจนขาดยาทมผลทางคลนก 104 จ าแนกตามชนดยา

ประวตผเขยน 105

(8)

สารบญตาราง

ตารางท หนา 2.1 สาเหตของปญหายาเหลอใช 13 2.2 ตวอยางการค านวณอตราการครอบครองยา (MPR) 14 3.1 ตวแปรทใชในแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา 32 3.2 ตวอยางรปแบบของแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา 39 3.3 ปรมาณยาทสถานพยาบาลจายในแตละมาตรการทางเลอก 46

3.4 ตวอยางปรมาณยาเหลอใชเมอไมมมาตรการ 51 3.5 ตวอยางปรมาณยาเหลอใชหากมมาตรการ S1 52 3.6 ตวอยางปรมาณยาเหลอใชหากมมาตรการ S2 53 3.7 ตวอยางปรมาณยาเหลอใชหากมมาตรการ S3 54 3.8 ตวอยางปรมาณยาเหลอใชหากมมาตรการ S4 55 3.9 ตวอยางปรมาณยาเหลอใช อตราการใชยา และอตราการครอบครองยา 56 ของมาตรการทางเลอก 3.10 การวเคราะหตนทนผลไดของมาตรการทางเลอก 57 4.1 ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยาง 59

4.2 ขอมลการเจบปวยของกลมตวอยาง 60 4.3 ขอมลพฤตกรรมการใชยาของกลมตวอยาง 61 4.4 ขอมลการตรวจรกษาของกลมตวอยาง 63 4.5 ความชกของยาเหลอใช 65 4.6 จ านวนผปวยใชยา ปรมาณ และมลคายาทสถานพยาบาลจายและยาเหลอใช 66 เมอไมมมาตรการ 4.7 ราคาทนของยาแตละชนด 67 4.8 ปรมาณยาเหลอใชและยาเหลอใชทประหยดได 69 4.9 มลคายาเหลอใชและยาเหลอใชทประหยดได 71 4.10 ตนทนคาแรง 73 4.11 ตนทนคาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน 75 4.12 จ านวนผปวยทมอตราการใชยาโรคเบาหวานลดลงจนขาดยาทมผลทางคลนก 77

และคาใชจายทางสขภาพทเพมขน

(9)

4.13 ผลได ตนทน และผลไดสทธของมาตรการทางเลอก 78 4.14 จ านวนผปวยทใหความรวมมอน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาลทจะท าให 80

มาตรการเกดความคมทนจากตนทนคาเสยโอกาส 4.15 ผลได ตนทน และผลไดสทธของมาตรการทางเลอกหากคาแรงของบคลากร 82

ทางการแพทยสงขน 4.16 ผลได ตนทน และผลไดสทธของมาตรการทางเลอกหากคาโปรแกรมคอมพวเตอร 84

เพอการตรวจสอบและเตอนลดลง 4.17 ผลได ตนทน และผลไดสทธของมาตรการทางเลอกหากคาแรงของบคลากรทาง 86

การแพทยสงขนและคาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอนลดลง

(10)

สารบญภาพ

ภาพท หนา 1.1 รายจายดานสขภาพของประเทศไทย พ.ศ. 2538 – พ.ศ. 2551 1 1.2 รายจายสขภาพและรายจายดานยาตอ GDP และรายจายดานยาตอรายจาย 2

สขภาพของประเทศไทย พ.ศ. 2538 – พ.ศ. 2551 3.1 โอกาสเกดยาเหลอใชเมอไมมมาตรการ 30

1

บทท 1 บทน า

1.1 ทมาและความส าคญของปญหา

รายจายสขภาพของประเทศไทยมแนวโนมเพมขนอยางรวดเรว โดยเพมขนจากมลคา

227,477 ลานบาท ในป พ.ศ. 2538 เปน 588,154 ลานบาท ในป พ.ศ. 2551 คาใชจายตอหวประชากรเพมขนจาก 3,837 บาท ในป พ.ศ. 2538 เปน 9,304 บาท ในป พ.ศ. 2551 และหากคดเปนสดสวนของผลตภณฑมวลรวมภายในประเทศ (Gross Domestic Product: GDP) รายจายสขภาพเพมขนจากรอยละ 5.43 ในป พ.ศ. 2538 เปนรอยละ 6.48 ในป พ.ศ. 2551 ซงสงกวาประเทศอนๆ ในภมภาคเอเชย นบเปนอตราเตบโตโดยเฉลยรอยละ 7.6 ตอป สงกวาผลตภณฑมวลรวมภายในประเทศซงเพมขนโดยเฉลยรอยละ 5.6 ตอป (กระทรวงสาธารณสข, 2550)

ภาพท 1.1 รายจายดานสขภาพของประเทศไทย พ.ศ. 2538 – พ.ศ. 2551. จาก การสาธารณสขไทย 2551-2553: ระบบบรการสขภาพไทย (น. 284), โดย กระทรวงสาธารณสข, 2554, กรงเทพฯ: ผแตง.

รายจายสขภาพสวนใหญมาจากรายจายดานยา โดยรายจายดานยาเพมขนจาก 68,437

ลานบาท ในป พ.ศ. 2538 เปน 272,841 ลานบาท ในป พ.ศ. 2551 คดเปนการเพมขนจากรอยละ 30.08 เปนรอยละ 46.39 ของรายจายสขภาพ หรอจากรอยละ 1.63 เปนรอยละ 3.01 ของผลตภณฑมวลรวมภายในประเทศ (กระทรวงสาธารณสข, 2550) นบเปนอตราการเตบโตคอนขางสง ทงน

2

รายจายดานยาสวนหนงกลบไมไดถกน าไปใชอยางมประสทธภาพ เนองจากมยาบางสวนทผปวยไดรบจากสถานพยาบาล แตปจจบนผปวยไมไดใชยานน หรอมยานนในปรมาณทมากกวาความจ าเปนตองใช หรอมยาเหลอใชนนเอง

ภาพท 1.2 รายจายสขภาพและรายจายดานยาตอ GDP และรายจายดานยาตอรายจายสขภาพของประเทศไทย พ.ศ. 2538 – พ.ศ. 2551. จาก การสาธารณสขไทย 2551-2553: ระบบบรการสขภาพไทย (น. 284), โดย กระทรวงสาธารณสข, 2554, กรงเทพฯ: ผแตง.

ปญหายาเหลอใชเปนหนงในปญหาส าคญของระบบสาธารณสข ซงพบในหลายประเทศ

ทวโลก ยกตวอยางเชน การศกษาในประเทศสหรฐอเมรกา พบวา มลคายาเหลอใชของประชากรผสงอายมคาเทากบรอยละ 2.3 ของมลคายาทงหมด ประมาณเปนความสญเสยอยางนอย 1,000 ลานดอลลารตอป (Thomas, 2001) สวนในประเทศสวเดน มลคายาเหลอใชทพบจากการรณรงคใหประชาชนน ายาเหลอใชมาท าลายกบเภสชกร คดเปนประมาณรอยละ 4.60 ของมลคายาทจายไปในแตละครง หรอประมาณ 65 ลานยโร/ป โดยยาเหลอใชสวนใหญเปนยาหมดอาย (Ekedahl, 2003) ในประเทศองกฤษ รอยละ 20 ของประชากรมยาเหลอใชในครวเรอน หรอคดเปนมลคายาเหลอใช 200 ลานยโร/ป (York Health Economics Consortium, University of York, and The School of Pharmacy, University of London, 2010)

3

ส าหรบประเทศไทย เรมมการศกษาเกยวกบยาเหลอใชมากขน โดยพบวา ความชก1 ของการเกดยาเหลอใชในผปวยโรคเรอรง จงหวดเชยงใหม สงถงรอยละ 88.50 หรอคดเปนมลคายาเหลอใชเฉลยเทากบ 225.82 บาท/คน (ปรารถนา ชามพนท และคณะ, 2554) งานศกษาอกชนหนง พบวา ในครวเรอนทมยาในรปแบบเมดรบประทานตงแต 5 ชนดขนไปหรอมผปวยโรคเรอรง ชมชนบานสามขา จงหวดหนองคาย ความชกของการเกดยาเหลอใชเทากบรอยละ 52.60 (มลฤด มณรตน และคณะ, 2553) ใกลเคยงกบในผปวยเบาหวานชนดท 2 จงหวดขอนแกนซงเทากบรอยละ 51.72 (ชตพล พสทธโกศล, 2557)

นอกจากน โครงการ “ไขใหมแลกยาเกา” ของกระทรวงสาธารณสข ในป พ.ศ. 2555 ซงใหประชาชนน ายาเหลอใชมาคนทโรงพยาบาลใกลบาน เพอส ารวจปญหายาเหลอใชในครวเรอน จากการด าเนนโครงการเพยงหนงสปดาห พบวา กระทรวงสาธารณสขไดรบคนยาเหลอใชทงสนกวา 37 ลานเมด โดยยาเหลอใชทประชาชนน ามาคนสวนใหญเปนยาส าหรบรกษาโรคเรอรง ไดแก ยารกษาโรคเบาหวาน จ านวน 7.6 ลานเมด ยารกษาโรคความดนโลหตสง จ านวน 7 ลานเมด วตามน จ านวน 3.2 ลานเมด และยารกษาโรคไขมนในเลอดสง จ านวน 2.9 ลานเมด รวมมลคากวา 70 ลานบาท (กระทรวงสาธารณสข, ส านกสารนเทศ, 2555) ซงแสดงใหเหนถงรปธรรมของปญหายาเหลอใช

สาเหตของปญหายาเหลอใชเกดจาก 2 สาเหตหลก ไดแก 1) ดานอปทาน หรอสถานพยาบาลจายยาใหผปวยในปรมาณทมากเกนความจ าเปนตองใช โดยการศกษาผลกระทบทางการคลงของสาเหตด งกลาว พบวา รอยละ 57.5 ของผป วยนอกท งหมดไดรบยาจากสถานพยาบาลเกนความจ าเปน ท าใหประเทศสญเสยทางการคลงประมาณ 2,350 ลานบาท/ป (ณธร ชยญาคณาพฤกษ และคณะ, 2555) และ 2) ดานอปสงค หรอความไมรวมมอในการใชยาของผปวย ซงพบวา มผปวยเบาหวานเพยงรอยละ 25 หรอรอยละ 36.8 เทานนทรบประทานยาไดถกตองตามหลกการใช นนคอ ถกขนาด ถกเวลา และถกคน (ธนกร จนวงษ และคณะ, 2550; สมศกด วราอศวปต, 2536)

ในสวนของการแกปญหาเชงนโยบาย มการศกษาโดยสมภาษณเชงลกผมสวนไดสวนเสย การประชมผเชยวชาญดานระบบสขภาพ และการจดล าดบความส าคญของนโยบายทางเลอก โดยพจารณาจากความเปนไปไดในทางปฏบต ผลประโยชนและผลกระทบทางลบทอาจจะเกดขนจากนโยบาย และทรพยากรทใชด าเนนการในมมมองภาครฐ ท าใหไดมาตรการทควรไดรบการพจารณาเปนอนดบแรก ไดแก มาตรการคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน โดยพฒนาระบบคอมพวเตอรใหรองรบการตรวจสอบปรมาณยาทผปวยไดรบและเตอนการครอบครองยาเกนจ าเปน

1 ความชก คอ จ านวนผทเปนโรคหรอมภาวะทสนใจหารดวยจ านวนประชากรทงหมด ณ

เวลาใดเวลาหนง

4

โดยอตโนมต และมาตรการตรวจสอบปรมาณยากอนหรอหลงพบแพทย โดยเพมการตรวจสอบปรมาณยาเหลอใชของผปวยเขากบระบบคดกรอง เพอลดความสญเสยจากปญหายาเหลอใช (ณธร ชยญาคณาพฤกษ และคณะ, 2555) อยางไรกตาม ยงไมมการศกษาถงความคมคาของมาตรการแกปญหายาเหลอใชดงกลาว

จากทกลาวมาขางตน จะเหนไดวา ปญหายาเหลอใชเปนปญหาดานสาธารณสขทงในระดบประเทศและนานาชาต เปนปญหาทเกยวโยงกบระบบบรการสขภาพและพฤตกรรมการใชยาของประชาชน กอใหเกดความสญเสยทางการคลงเปนจ านวนมหาศาล ซงตองการการแกไขเชงนโยบาย อยางไรกตาม แมมาตรการทางเลอกตางๆ จะสามารถลดความสญเสยจากมลคายาเหลอใช แตการน ามาตรการมาใชยอมมตนทน ผวจยจงตองการศกษาความคมคาทางเศรษฐศาสตรของมาตรการแกปญหายาเหลอใช ดวยการวเคราะหตนทนผลได (Cost-Benefit Analysis) โดยเลอกประเมนมาตรการตามขอเสนอแนะของผลการศกษาขางตน หรอเปนมาตรการทสามารถน าไปปฏบตในสถานพยาบาลไดจรง จ านวน 4 มาตรการ ไดแก 1) มาตรการจายยาในปรมาณทพอดกบระยะเวลาใช 2) มาตรการคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน 3) มาตรการตรวจสอบปรมาณยากอนหรอหลงพบแพทยแบบท 1 โดยก าหนดปรมาณยาใหพอด และ 4) มาตรการตรวจสอบปรมาณยากอนหรอหลงพบแพทยแบบท 2 โดยก าหนดปรมาณยาเกนพอดเลกนอย ซงลวนเปนมาตรการทชวยลดปรมาณการจายยาเหลอใชของสถานพยาบาล ทงน การศกษานไมครอบคลมมาตรการทเพมความรวมมอในการใชยาของผปวย เชน มาตรการรวมจาย หรอการยกเลกมาตรการจายตรง ซงอาจมผลกระทบทางลบสงหากพจารณาในแงการเมองและผลกระทบตอประชาชน

ในการศกษาน ผวจยใชกรณศกษากลมผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ณ สถานกาชาดท 5 จงหวดสมทรปราการ โดยเลอกศกษาในผปวยโรคเบาหวาน เนองจากมการศกษาพบวา รอยละ 54.1 ของยาเหลอใชเปนยาโรคเรอรง เพราะผปวยตองใชยาอยางตอเนองและมกขาดความรวมมอในการใชยา (มลฤด มณรตน และคณะ, 2553) และการปรบลดขนาดหรอเปลยนแปลงชนดยาหลงจายยาครงแรกในปรมาณมาก ท าใหยาเหลานนเหลออยกบผปวย ทงน Metformin ซงเปนหนงในยารกษาโรคเบาหวาน เปนยาทถกน ามาคนบอยทสดและมปรมาณมากทสด (วรรณพร เจรญโชคทว และคณะ, 2556) และเปนยาทผปวยไมรวมมอในการใชยามากทสด (ปยพร สวรรณโชต, 2543) ซงโรคเบาหวานเปนหนงในโรคเรอรงทเปนปญหาส าคญของระบบสาธารณสขไทย2 และการทสถานพยาบาลใหบรการ

2 โรคเบาหวานเปนสาเหตของการสญเสยปสขภาวะอนดบ 1 ในเพศหญงและอนดบ 7 ใน

เพศชาย สาเหตการตายอนดบ 7 และปจจยเสยงส าคญของโรคหวใจและเสนเลอดสมองซงเปนสาเหตการตายอนดบ 1 และ 2 ตามล าดบ (ส านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข , 2558)

5

คลนกเบาหวานแยกออกจากคลนกผปวยนอกทวไป ยอมท าใหสถานพยาบาลสามารถน ามาตรการแกปญหายาเหลอใชไปประยกตไดโดยงาย

ทงน สถานกาชาดท 5 จงหวดสมทรปราการ เปนสถานพยาบาลในหนวยงานของส านกงานบรรเทาทกขและประชานามยพทกษ สภากาชาดไทย และเปนเครอขายบรการปฐมภม โรงพยาบาลสมทรปราการ จงหวดสมทรปราการ ใหบรการสงเสรมสขภาพและตรวจรกษาผปวยนอก ซงเทยบเคยงไดกบโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพต าบล (รพ.สต.) ในสงกดกระทรวงสาธารณสข แมวาคณะจะไดด าเนนนโยบายดานยาตามทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตก าหนด แตในทางปฏบต ยงคงพบปญหายาเหลอใช โดยพจารณาไดจากการทผปวยมยารบประทานแมวาจะขาดนดเปนระยะเวลาหลายเดอน ปรมาณยาเหลอใชของผปวยทน ามาสถานพยาบาล ความตองการน ายาเหลอใชมาบรจาค เปนตน

การวเคราะหตนทนผลได (Cost-Benefit Analysis) ของทางเลอกมาตรการแกปญหายาเหลอใช เปนการวเคราะหเพอใหไดมาซงมาตรการทมประสทธภาพสงสด โดยมาตรการทมประสทธภาพสงสดอาจไมใชมาตรการทลดปญหายาเหลอใชไดมากทสด แตเปนมาตรการทสามารถลดปญหายาเหลอใชหลงหกดวยตนทนแลวไดผลไดสทธสงสด การศกษาดงกลาวจงเปนประโยชนตอสถานพยาบาลตางๆ ทจะพจารณามาตรการแกปญหายาเหลอใชไปประยกตใช และเปนประโยชนตอผสนใจในการวเคราะหตนทนผลไดของมาตรการเชงสขภาพอนๆ ตอไป

1.2 วตถประสงคของการศกษา

เพอวเคราะหตนทนผลไดของมาตรการแกปญหายาเหลอใช เพอใหไดมาซงมาตรการท

มความคมคาทางเศรษฐศาสตรสงสด

1.3 ประโยชนทคาดวาจะไดรบ 1.3.1 ทราบถงตนทนผลไดของมาตรการแกปญหายาเหลอใช 1.3.2 มขอเสนอแนะเชงนโยบายตอสถานพยาบาล เพอพจารณาน ามาตรการแกปญหา

ยาเหลอใชไปประยกตใช 1.3.3 น าเสนอวธการวเคราะหตนทนผลไดของมาตรการเชงสขภาพ

6

1.4 ขอบเขตการศกษา การศกษานเปนการวเคราะหตนทนผลไดของมาตรการทางเลอกแกปญหายาเหลอใช

เฉพาะในกลมผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ทขนทะเบยนการรกษากบสถานกาชาดท 5 จงหวดสมทรปราการ ซงครอบคลมพนทหม 1 และหม 2 ต าบลทายบาน หม 5 และหม 7 ต าบลทายบานใหม อ าเภอเมอง จงหวดสมทรปราการ ระหวางวนท 1 ตลาคม 2557 ถง 28 กมภาพนธ 2558

1.5 นยามศพทเฉพาะ

1.5.1 ยาเหลอใช หมายถง ยาส าหรบการรกษาโรคทผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 มอย

แตปจจบนผปวยไมไดใชยานน หรอมในปรมาณทมากกวาความจ าเปนตองใช ในการศกษาน นบเฉพาะยารกษาโรคเรอรงรปแบบเมด เชน ยาโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง เปนตน ทผปวยไดรบจากสถานกาชาดท 5 จงหวดสมทรปราการ โดยไมรวมยาขยะ หรอยาทหมดอาย มบรรจภณฑสภาพไมสมบรณ หรอมลกษณะทางกายภาพเปลยนไปจากเดม เพอใหสะทอนถงความคมคาในมมมองของสถานพยาบาลทจะสามารถน ายาไปใชประโยชนตอได มหนวยเปนเมด

1.5.2 มลคาของยาเหลอใช ค านวณจาก ผลคณของปรมาณกบราคาตนทนของยาเหลอใชแตละชนด เพอใหสะทอนถงความคมคาในมมมองของสถานพยาบาล มหนวยเปนบาท

1.5.3 ผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 หมายถง บคคลทไดรบการวนจฉยโดยแพทยวาเปนโรคเบาหวานชนดท 2 ตามบนทกในเวชระเบยน

7

บทท 2 ทฤษฎและวรรณกรรมทเกยวของ

การทบทวนแนวคดทฤษฎ และวรรณกรรมทเกยวของกบการวเคราะหตนทนผลไดของ

มาตรการแกปญหายาเหลอใช แบงออกเปน 4 สวน ดงน สวนท 1 ทฤษฎทเกยวของ สวนท 2 วรรณกรรมยาเหลอใช สวนท 3 วรรณกรรมการวเคราะหตนทนผลไดทางสขภาพ สวนท 4 วรรณกรรมผลไดและตนทนของมาตรการแกปญหายาเหลอใช

2.1 ทฤษฎทเกยวของ ทฤษฎทเกยวของกบการศกษา ไดแก ทฤษฎประสทธภาพ ภาวะเสยงภยทางศลธรรม

และปญหาผใหบรการชกน าอปสงค มรายละเอยดดงน 2.1.1 ประสทธภาพ (Efficiency)

ประสทธภาพเปนแนวคดพนฐานทางเศรษฐศาสตร เนองจากทรพยากรมอยอยางจ ากด การน าทรพยากรไปใชกบเรองหนงๆ ยอมเกดตนทน เพราะไมสามารถน าทรพยากรนนไปใชกบเรองอนไดอก ดงนน การผลตหรอการเลอกใชทรพยากรทมอยจ ากดจงควรสรางใหเกดผลผลต (Output) หรอประโยชน (Utility) สงสด (สถาบนวจยระบบสาธารณสข, 2543) โดยสามารถแบงประสทธภาพทางเศรษฐศาสตรออกเปน 4 ประเภท ดงน

2.1.1.1 ประสทธภาพเชงเทคนค (Technical Efficiency) คอ การสรางผลลพธไดมากทสดภายใตวธการผลตหรอสวนผสมของปจจยการผลตทก าหนด (Maximal Output for Given Resource) ยกตวอยางเชน เมอพจารณาเปรยบเทยบมาตรการสขภาพ ซงแตละมาตรการใชทรพยากรเปนบรการสขภาพ หากมาตรการใดใหผลลพธสขภาพสงสดภายใตการใชบรการสขภาพทเทากน มาตรการนนมประสทธภาพเชงเทคนคสงสด

2.1.1.2 ประสทธภาพเชงการผลต (Productive Efficiency) คอ การลดตนทนไดต าทสดเพอใหไดผลลพธทางสขภาพทตองการ (Minimal Average Cost for Given Output) เพอตอบค าถามในเรองวธและจ านวนการผลต โดยสามารถเปรยบเทยบความสามารถในการผลตผลลพธของมาตรการสขภาพทตางกนได ยกตวอยางเชน เมอพจารณาทางเลอกในการรกษา

8

โรคกรวยไตอกเสบเฉยบพลน อาจรวมถงการรกษาแบบผปวยนอกโดยใชยาฉดวนละครง หรอแบบผปวยในซงใชยาฉดทมราคาถกลง แตเพมตนทนในสวนของการนอนโรงพยาบาลแทน หากสามารถประเมนตนทนและผลลพธเปรยบเทยบทงสองวธ กจะสามารถทราบไดวาวธใดมประสทธภาพเชงการผลตมากกวา อยางไรกตาม การประเมนชนดนมขอจ ากดคอไมสามารถเปรยบเทยบระหวางทางเลอกทมหนวยวดผลลพธทางสขภาพทตางกนได

2.1.1.3 ประสทธภาพเชงการจดสรร (Allocative Efficiency) คอ การททรพยากรถกใชไปอยางเกดประโยชนสงสด โดยไมสามารถปรบรปแบบและสดสวนการจดสรรทรพยากรใหไดประโยชนสงกวานได อก เนองจากตนทนท เพมขนจากการโยกยายทรพยากร (Marginal Cost) มากกวาประโยชนใหมเพมเตมทไดมา (Marginal Benefit) โดยประสทธภาพเชงการจดสรรน เนนไปทการท าใหสมาชกในสงคมพงพอใจสงสดหรอใหคณคามากทสด

2.1.1.4 ประสทธภาพแบบพาเรโต (Pareto Efficiency) คอ สภาวะทการจดสรรทรพยากรไดประโยชนสงสด หากมการเปลยนแปลงจะท าใหคนใดคนหนงไดรบความพอใจลดลง หรออยในสภาวะทไมสามารถเปลยนแปลงแบบพาเรโต (Pareto Improvement) ได

ปญหายาเหลอใช แสดงถงการไมมประสทธภาพเชงการจดสรร หากมาตรการแกปญหายาเหลอใชสามารถลดปรมาณยาเหลอใชลง ประสทธภาพเชงการจดสรรกจะสงขน หากมาตรการไมท าใหผ ใดไดรบความพอใจลดลง จงเปนการเปลยนแปลงแบบพาเรโต จนเกดประสทธภาพแบบพาเรโตไดในทสด

2.1.2 ภาวะเสยงภยทางศลธรรม (Moral Hazard) ภาวะเสยงภยทางศลธรรม หมายถง เหตจงใจใหบคคลปฏบตในทางทจะ

กอใหเกดภาระหรอความเสยหายตอสงคม โดยทบคคลนนมไดมสวนในการแบกรบภาระหรอความเสยหายทเกดขน (ส านกงานราชบณฑตยสภา, 2558) ซงสามารถเกดขนไดทงกอนและหลงเหตการณทจะน าไปสการเรยกคาสนไหมทดแทนประกนภย โดยภาวะเสยงภยทางศลธรรมทเกดขนกอน เรยกวา Ex Ante Moral Hazard เปนกรณทผเอาประกนภยไดไตรตรองไวแลววาจะท าอะไร โดยวธการอยางไร เพอแสวงหาประโยชนจากการท าประกนภย เชน นาย ก. ท าประกนอบตเหตไว ไดตดสนใจตดนวหวแมมอของตนเองขาด เพอหวงเงนประกนภยไปใชหนการพนน สวนภาวะเสยงภยทางศลธรรมทเกดขนภายหลง เรยกวา Ex Post Moral Hazard เปนกรณทผเอาประกนไมไดตงใจใหเกดเหตการณนนขน แตเมอเหตการณทน าไปสการเรยกคาสนไหมทดแทนไดเกดขน จงขอใชสทธของตนเกนความจ าเปน เชน กอนทบคคลจะมประกนสขภาพ เมอเกดการเจบปวยเลกนอยอาจไมไปพบแพทย แตหลงจากมประกนสขภาพแลว กจะไปพบแพทยมากขน แมเปนการเจบปวยเพยงเลกนอยกตาม (ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, 2555)

9

ภาวะเสยงภยทางศลธรรมในปญหายาเหลอใช เกดจากผเอาประกนมพฤตกรรมเปลยนไปหลงมประกนสขภาพ หลงมระบบประกนสขภาพทมงหวงใหผปวยสามารถเขาถงยาไดโดยงาย ไมตองจายคายาใดๆ แตกลบท าใหผปวยไมตระหนกถงปรมาณและมลคาของยาทครอบครองอย และใสใจดแลสขภาพของตนเองลดลง เชน การเปลยนจากระบบส ารองจายเงนไปกอนโดยผปวยสทธสวสดการขาราชการ เปนระบบเบกจายตรงระหวางโรงพยาบาลกบกรมบญชกลาง ในป พ.ศ. 2549 ท าใหผปวยสทธดงกลาวมการครอบครองยาเกนจ าเปนเพมขน 1.19-2.32 เทา (ปยะเมธ ดลกธรสกล, 2553) และเปลยนพฤตกรรมจากเคยน ายาเหลอใชมาใหนบปรมาณ เพอลดคาใชจายของตน กไมน ายามาใหนบปรมาณ (ณธร ชยญาคณาพฤกษ และคณะ, 2555)

2.1.3 ปญหาผใหบรการชกน าอปสงค (Supplier Induced Demand) ปญหาผใหบรการชกน าอปสงคในปญหายาเหลอใช หากผใหบรการทราบวา

ผปวยรายใดมประกนซงจายเงนตามรายบรการ (Fee For Service) เชน ระบบสวสดการขาราชการ ซงตางจากระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตหรอระบบประกนสงคมซงจายเงนแบบเหมาจายรายหว (Capitation Based) ผใหบรการอาจมแนวโนมทจะใหบรการอยางเตมท เนองจากผปวยไมมขดจ ากดในความสามารถจาย ท าใหผปวยสทธสวสดการขาราชการมการครอบครองยาเกนจ าเปนและมมลคาความสญเสยทางการคลงสงกวาสทธอนๆ (ณธร ชยญาคณาพฤกษ และคณะ, 2555) ไดรบการสงจายยานอกบญชยาหลกแหงชาตสงกวาสทธ อนๆ ซงสงถงรอยละ 65 ของคาใชจายยารวม และมระยะเวลาการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเฉลยยาวถง 12 – 18 วน สงกวาคาเฉลยทวไปถง 3 เทา (ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, 2555) หรอแมแตการเปลยนแปลงจากระบบส ารองจายเงนไปกอนโดยผปวยสทธสวสดการขาราชการ เปนระบบเบกจายตรงระหวางโรงพยาบาลกบกรมบญชกลาง ในป พ.ศ. 2549 ท าใหคาใชจายดานยาของผปวยสทธดงกลาวเพมขนเปน 2 เทาในระยะเวลา 1 ป จ านวนเดอนเฉลยในการจายยาเพมขนจาก 1.29 เดอน เปน 1.48 เดอนตอใบสงยา สดสวนจ านวนใบสงยาทมการจายยามากกวา 3 เดอนเพมขนจากรอยละ 1.82 เปน 2.43 (ปยะเมธ ดลกธรสกล, 2553)

จะเหนไดวา ภาวะเสยงภยทางศลธรรมท าใหผปวยขาดความใสใจในการดแลสขภาพของตนและขาดความรวมมอในการใชยา ปญหาผใหบรการชกน าอปสงคท าใหผใหบรการ มแนวโนมทจะจายยาในปรมาณมากเกนความจ าเปนในระบบประกนทจายเงนตามรายบรการ ท าใหเกดปญหายาเหลอใช และเกดความสญเสยโดยไมจ าเปนจากยาเหลอใชท ไม เกดประโยชน (Deadweight Loss) สวสดการสงคมจงแยลง (Welfare Loss) ดงนน หากมมาตรการทสามารถลดปรมาณยาเหลอใช เชน มาตรการลดปรมาณการจายยาเหลอใชของสถานพยาบาล หรอมาตรการเพม

10

ความรวมมอในการใชยาของผปวย ความสญเสยโดยไมจ าเปนกจะลดลง เกดประสทธภาพเชงการจดสรร สวสดการสงคมยอมดขน 2.2 วรรณกรรมยาเหลอใช (Leftover Medicines)

การทบทวนวรรณกรรมยาเหลอใชแบงเปน นยาม ความชก สาเหต ปจจยทมความสมพนธกบยาเหลอใช ผลกระทบ และขอเสนอแนะเชงนโยบาย มรายละเอยดดงน

2.2.1 นยาม

ยานบเปนหนงในปจจยสทส าคญ ทกบานจงมกมยาไวประจ าบาน ทงเพอรกษาการเจบปวยเบองตนเลกๆ นอยๆ หรอส าหรบการรกษาโรคประจ าตวของสมาชกในครอบครว ในบรรดายาทมไวในบานน บอยครงทซอมาเกบไวแลวไมไดใช หรออาจเปนเพราะวา ผปวยทเคยใชยาชนดน แพทยไดเปลยนแปลงการรกษา มการเปลยนยาชนดใหมท าใหยาเดมทเหลออยไมไดใช หรออาจเกดจากผปวยทเคยใชยานไดเสยชวตไปแลว ท าใหเหลอยาของผตายคนนอย หรอยากลมทใชบรรเทาอาการ เชน ปวดหว ปวดฟน ฯลฯ เมอหายปวดแลวกไมไดใชยา จงมยาทเหลออยเชนกน บางครงยามเทคนคการใชเฉพาะ ยาบางขนานแกะยายาก ไมรวาจะแกะอยางไรกเลยไมใช และกไมกลาแจงแพทยวาใชไมเปน แกะยาไมได รวมทงทพบบอยไมแพกนคอ ผปวยไมไดใชยาตามสง โดยมปจจยสาเหตทหลากหลายเชน ลม รบประทานแลวรสกไมดกไมใชและไมกลาแจงแพทย ไมไดใชในขนาดทแพทยสง และแพทยใหมามากเกน เกดการสะสมเรอยๆ นอกจากนยงอาจครอบคลมยาทเสอมสภาพ หมดอาย ยาเหลานทงหมดเรยกรวมกนวา “ยาเหลอใช” (สภาเภสชกรรม, 2553)

สวน ยาขยะ มความหมายคลายคลงกนกบยาเหลอใช แตจะแคบกวาโดยเนนวา “ขยะ” เปนยาทไมมประโยชนแลว ไมควรหรอไมสามารถน ามาใชไดอก เปนยาหมดอาย ยาเสอมคณภาพทยงคงเกบไว ลม หรอไมไดทง ดงนน ยาเหลอใช จงมความหมายกวางกวา ยาขยะ คอ ครอบคลมทงยาทยงใชไดและใชไมได แต ยาขยะ จะหมายถง ยาทใชไมไดแลว (สภาเภสชกรรม, 2553)

ปรารถนา ชามพนท และคณะ (2554) ใหนยามยาเหลอใช หมายถง ยาส าหรบการรกษาโรคทประชาชนไดรบจากสถานบรการสขภาพ อนประกอบไปดวย สถานบรการปฐมภม โรงพยาบาลรฐบาล โรงพยาบาลเอกชน คลนก รานยา หรอแหลงอนๆ และในปจจบนไมไดใชยานน หรอเหลอยาในจ านวนทมากกวาทตองใชจนถงวนนดครงตอไป รวมไปถงยาทมฉลากเขยนชดเจนวาหมดอายแลว หรอมฉลากหรอบรรจภณฑในสภาพทไมสมบรณและไมชดเจน หรอยาทมลกษณะทางกายภาพเปลยนไปจากวนแรกทไดรบยา โดยนบเฉพาะยาโรคเรอรงเทานน ยกเวนยาทไมสามารถระบ

11

ชอหรอชนดของยานน จะไมนบรวมในการศกษา คลายกบงานวจยของชตพล พสทธโกศล (2557) ซงใหนยามวา ยาเมดส าหรบการรกษาโรคทผปวยไดรบจากสถานบรการทศกษา และปจจบนไมไดใชยานน หรอมยาเหลอในจ านวนมากกวาทตองใชจนถงวนนดครงตอไป รวมถงยาทหมดอาย ยาทมบรรจภณฑสภาพทไมสมบรณและไมชดเจน หรอยาทมลกษณะทางกายภาพเปลยนไปจากเดม กรณทไมมวนนดหรอไมสามารถระบวนนดได จะไมนบรวม แตนบเฉพาะยารกษาโรคเบาหวานรปแบบเมดเทานน

ส าหรบการศกษานไดใหนยามยาเหลอใชไวดงน ยาเหลอใช หมายถง ยาส าหรบการรกษาโรคทผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 มอย แตปจจบนผปวยไมไดใชยานน หรอมในปรมาณทมากกวาความจ าเปนตองใช โดยนบเฉพาะยารกษาโรคเรอรงรปแบบเมด เชน ยาโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง เปนตน ทผปวยไดรบจากสถานกาชาดท 5 จงหวดสมทรปราการ ส าหรบยาหมดอาย มบรรจภณฑสภาพทไมสมบรณ หรอมลกษณะทางกายภาพเปลยนไปจากเดม ท าใหไมสามารถน าไปใชประโยชนตอได หรอเปนยาขยะ จะไมนบรวมในการศกษาน เพอใหสะทอนถงความคมคาในมมมองของสถานพยาบาลทจะสามารถน ายาไปใชประโยชนตอได

2.2.2 ความชกของการเกดยาเหลอใช การศกษาความชกของการเกดยาเหลอใช เพอเปรยบเทยบกบความชกของการ

เกดยาเหลอใชในการศกษา ซงมผลตอการประเมนตนทนผลได พบวา ความชกของการเกดยาเหลอใชในผปวยเบาหวานชนดท 2 จงหวดขอนแกนเทากบรอยละ 51.72 (ชตพล พสทธโกศล, 2557) ใกลเคยงกบความชกของการเกดยาเหลอใชในครวเรอนทมยารปแบบเมดรบประทานตงแต 5 ชนดขนไปหรอมผปวยโรคเรอรง ชมชนหมบานสามขา จงหวดหนองคาย ซงเทากบรอยละ 52.60 (มลฤด มณรตน และคณะ, 2553) แตกตางกบความชกของการเกดยาเหลอใชในผปวยโรคเรอรง จงหวดเชยงใหม ซงสงถงรอยละ 88.50 นอกจากน ยงพบยาขาดรอยละ 27.3 ของผปวยทงหมด และยาเหลอใชและยาขาดในคนเดยวกน รอยละ 15.8 ของผปวยทงหมด (ปรารถนา ชามพนท และคณะ, 2554) ทงน ผลการศกษาทแตกตางกนอาจเนองจากความตางของค าจ ากดความ กลมตวอยางและพนททท าการศกษา

2.2.3 สาเหตของปญหายาเหลอใช การศกษาสาเหตของปญหายาเหลอใช เพอใหเขาใจสภาพปญหา และสามารถ

เลอกมาตรการทางเลอกในการวเคราะหตนทนผลไดทตรงกบสาเหต พบการศกษา ดงน ชตพล พสทธโกศล (2557) ศกษาความชกและปจจยทสมพนธกบการเกดยา

เหลอใชในผปวยเบาหวานชนดท 2 ทขนทะเบยนกบศนยสขภาพชมชนเมองประชาสโมสร อ าเภอเมอง จงหวดขอนแกน โดยสอบถามสาเหตของยาเหลอใชจากผปวยทมยาเหลอใช พบวา สาเหตสวน

12

ใหญเกดจากสถานพยาบาลจายยาเกน รอยละ 45.83 และผปวยลมทานยาบางมอ รอยละ 39.17 นอกจากนยงเกดจากแพทยเปลยนแปลงการรกษา รอยละ 3.33 ผปวยตงใจหยดยาบางมอหรอปรบยาเอง รอยละ 3.33 ผปวยนอนรกษาตวในโรงพยาบาล รอยละ 2.5 ผปวยทานยาเมอมอาการเทานน รอยละ 2.5 และผปวยไปพบแพทยกอนนด รอยละ 1.67 และอนๆ รอยละ 1.67

ปรารถนา ชามพนท และคณะ (2554) ศกษายาเหลอใชและพฤตกรรมการใชยาของประชาชนในจงหวดเชยงใหม จากการสอบถามสาเหตยาเหลอใช พบวาเกดจากสถานพยาบาลจายยาเกน รอยละ 45.4 ผปวยลมทานยาบางมอ รอยละ 27.1 ผปวยหยดยาเอง รอยละ 5.8 การไมมวนนดแนนอน รอยละ 4.8 ผปวยตงใจหยดยาบางมอ รอยละ 3.7 ปรบยาเอง รอยละ 3.1 ปญหาจากการใชยา รอยละ 2 ความเชอ รอยละ 2 และอนๆ อกรอยละ 6.1 สวนสาเหตทท าใหเกดยาขาด ไดแก ใชยามากกวาฉลากระบ รอยละ 53.7 โรงพยาบาลจายยาไมครบหรอผปวยไดรบยาไมครบ รอยละ 17.1 แบงยาใหผอน รอยละ 2.4 และอนๆ รอยละ 26.8

วรยทธ นมสาย (2552) ศกษาจ านวนและมลคาของยาโรคเบาหวานทไดรบคน และสาเหตของการคนยาในผปวยเบาหวานทน ามายามาคน ณ โรงพยาบาลบางคลา จงหวดฉะเชงเทรา ดวยการวเคราะหใบสงยาและแบบบนทกการคนยาของผปวย พบวา สาเหตของการคนยามากทสด ไดแก ยาเหลอทบ หรอยาทเหลอจากการจายยาตามระบบนด ซงเกดจากระบบจายยาใหผปวยเปนเวลา 30 หรอ 60 วน เพอความสะดวกในการจดและตรวจสอบความถกตองของยา แตระบบการนด นดผปวยทก 28 หรอ 56 วน ดงนน เมอถงวนนด ผปวยจะมยาเหลอ 2-4 วน คดเปนรอยละ 42.6 ของมลคายาเหลอใช รองลงมา ไดแก การสงยาเกน เชน สงยาใหผปวยมากกวา 30 วน ตอการนด 28 วน รอยละ 30.2 ของมลคายาเหลอใช และความไมรวมมอในการใชยา รอยละ 22.2 ของมลคายาเหลอใช ซงเกดจากผปวยลมใชยามากกวาใชยาผดขนาดหรอความถ

จะเหนไดวา งานวจยของชตพล พสทธโกศล (2557) ปรารถนา ชามพนท และคณะ (2554) และวรยทธ นมสาย (2552) พบสาเหตของปญหายาเหลอใชใกลเคยงกน แตอาจมความแตกตางของการเรยงล าดบของสาเหตยอย โดยสาเหตสวนใหญเกดจากสถานพยาบาลจายยาเกนและผปวยลมทานยาบางมอ ดงตารางท 2.1

13

ตารางท 2.1 สาเหตของปญหายาเหลอใช

สาเหต

ชตพล พสทธโกศล

(2557) รอยละของ

สาเหต ทงหมด

ปรารถนา ชามพนท และคณะ (2554)

วรยทธ นมสาย (2552)

รอยละของ มลคา

ยาเหลอใช

รอยละของ สาเหต ทงหมด

ดานอปทาน 53.33 50.2 72.8

- สถานพยาบาลจายยาเกน 45.83 45.4 72.8

- แพทยเปลยนแปลงการรกษา 3.33 N/A N/A

- ผปวยนอนรกษาตวในโรงพยาบาล 2.5 N/A N/A

- การไมมวนนดแนนอน N/A 4.8 N/A

- ผปวยไปพบแพทยกอนนด 1.67 N/A N/A

ดานอปสงค 45 43.7 22.2

- ผปวยลมทานยาบางมอ 39.17 27.1 N/A

- หยดยาเอง

3.33

5.8 N/A

- ตงใจหยดยาบางมอ 3.7 N/A

- ปรบยาเอง 3.1 N/A

- ทานยาเมอมอาการเทานน 2.5 N/A N/A

- เกดปญหาจากการใชยา N/A 2 N/A

- ความเชอ N/A 2 N/A

อนๆ 1.67 6.1 N/A ทมา : จากการรวบรวมงานของชตพล พสทธโกศล (2557), ปรารถนา ชามพนท และคณะ (2554), และ วรยทธ นมสาย (2552).

14

ดงนน ปญหายาเหลอใชเกดจาก 2 สาเหตหลก ไดแก 1) ดานอปทาน หรอสถานพยาบาลจายยาใหแกผปวยมากเกนความจ าเปนตองใช และ 2) ดานอปสงค หรอความไมรวมมอในการใชยาของผปวย

2.2.3.1 ดานอปทาน หรอสถานพยาบาลจายยาเกนความจ าเปนตองใช การรายงานสาเหตดานอปทาน หรอสถานพยาบาลจายยาเกนความ

จ าเปนตองใช ในงานวจยทางคลนกสวนใหญอาศยฐานขอมลการจายยาเพอค านวณอตราการครอบครองยา (Medication Possession Ratio: MPR) (Luga & McGuire, 2014) ซ งสามารถค านวณไดจากสมการ

MPR = จ านวนเมดยาหรอจ านวนวนทผปวยมยาใชในชวงการศกษา

จ านวนเมดยาหรอจ านวนวนทผปวยตองใชยาในชวงการศกษา

ดงตวอยาง ผปวยชายรายหนงมารบการตรวจรกษาตอเนองทโรงพยาบาล มประวตการรบประทานยาเบาหวาน 1 ชนด รบประทานครงละ 1 เมด วนละ 1 ครง รายละเอยดดงแสดงในตารางท 2.2 ระหวางวนท 1 มถนายน 2558 ถง 21 กนยายน 2558 จ านวนวนทผปวยมยาใชเทากบ 60+60 = 120 วน โดยไมรวมยา 60 วนทไดในวนท 21 กนยายน 2558 เพราะเปนยาทใชในชวงหลงการศกษา สวนจ านวนวนทผปวยตองใชยาเทากบ 56+56 = 112 วน ดงนน อตราการครอบครองยา (MPR) เทากบ 120/112 = 1.07 ตารางท 2.2 ตวอยางการค านวณอตราการครอบครองยา (MPR)

ครงทมารบยา วนทมารบยา จ านวนวน จ านวนวน

ทผปวยมยาใช ทผปวยตองใชยา

1 1 ม.ย. 58 60 56

2 27 ก.ค. 58 60 56

3 21 ก.ย. 58 60 -

ทมา : จากการสรปของผวจย

ในกรณทผปวยใชยาหลายชนด สามารถค านวณคา MPR ไดจากคาเฉลยของคา MPR ของยาทกชนดทผปวยใช (ตอพงษ วฒนสมบต, 2555) สวนการแปลความหมายคา MPR นน หากค านงถงผลกระทบทางการคลง จะใชคา MPR ทมากกวา 1 แสดงถงการครอบครองยาเกนจ าเปน เนองจากบงถงการมยาเหลอใช หากค านงถงผลกระทบทางคลนก จะใชคา MPR ท

15

มากกวา 1.2 แสดงถงการครอบครองยาเกนจ าเปน (Oversupplies) คา MPR ในชวง 0.8-1.2 แสดงถงการครอบครองยาทเหมาะสม (Appropriate Supplies) และ MPR ทนอยกวา 0.8 แสดงถงการครอบครองยานอยกวาจ าเปน (Undersupplies) (Stroupe, et al, 2000) โดยมการศกษาทเกยวของ ดงน

ณธร ชยญาคณาพฤกษ และคณะ (2555) ศกษาขนาดและผลกระทบทางการคลงโดยตรงของยาเหลอใชเฉพาะสาเหตดานอปทานและการแกปญหาเชงนโยบาย ในผปวยนอกทไดรบยาเมดรบประทานชนดเดยวกนอยางนอย 2 ครงในระยะเวลา 6 เดอน ณ โรงพยาบาลศนยจ านวน 2 แหงในจงหวดพษณโลกและอบลราชธาน และโรงพยาบาลชมชน จ านวน 1 แหงในจงหวดพษณโลก ดวยการวเคราะหฐานขอมลการสงยาอเลกทรอนกส พบวา ความชกของการทสถานพยาบาลจายยาเกนความจ าเปน (คา MPR มากกวา 1) คดเปนรอยละ 57.5 ของผปวยทงหมด ซงเกดจากหลายปจจย ไดแก (1) ระบบการนดทจ านวนวนนดนอยกวาจ านวนวนทผปวยไดรบยา การนดผปวยใหตรงกบวนทแพทยลงตรวจมกเปนจ านวนสปดาห เชน 4 หรอ 8 สปดาห นนคอ 28 หรอ 56 วน ในขณะทจ านวนวนทผปวยไดรบยามกจะเปนเลขลงตว เชน 30 หรอ 60 วน เพอความสะดวกในการบรหารยา เนองจากบรรจภณฑของยาเมดสวนใหญมลกษณะเปนแผง แผงละ 10 เมด ท าใหผปวยมยาเหลอใชเปนเวลา 2 หรอ 4 วนตอการนด 4 หรอ 8 สปดาห รวมถงการสงจายยาเผอเหลอเผอขาด เมอเกนไปหลายๆ ครงยอมท าใหผปวยไดรบยามากเกนจ าเปน (2) การขาดมาตรการตรวจสอบยาเดมของผปวยทมประสทธภาพ โดยเฉพาะกรณผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาล หรอมาไมตรงวนนด (3) มาตรการคอมพวเตอรทไมรองรบการตรวจสอบปรมาณยาของผปวย (4) มาตรการสงตอขอมล ทงภายในองคกร เชน การสงตอระหวางแผนก และระหวางองคกร (Referral System) ทไมไดค านงถงปรมาณยาทผปวยไดรบ ท าใหไดรบยาตวเดยวกนซ าซอน (5) ความผดพลาดในการใหบรการ (Medication Error) จากการค านวณปรมาณยาผดพลาด (6) บคลากรทางการแพทยขาดความตระหนกและมภาระงานทมากเกนไป ท าใหการบรการไมไดค านงถงการครอบครองยาเกนจ าเปน และ (7) การสงเสรมการขายของบรษทยา

โพยม วงศภวรกษ และคณะ (2555) ศกษายาเหลอใชจากสาเหตดานอปทานในผปวยนอกจ านวน 4 โรค ไดแก ความดนโลหตสง เบาหวาน หอบหด และปอดอดกนเรอรง ณ โรงพยาบาล 4 แหงในจงหวดตางกน โดยเปนโรงพยาบาลทวไป 3 แหง และโรงพยาบาลศนย 1 แหง จากการวเคราะหฐานขอมลการสงยาอเลกทรอนกส โดยยาเหลอใช หมายถง ยาทมการสงใชมากเกนกวาทผปวยจะใชไดหมดกอนถงวนนดมาโรงพยาบาลครงตอไป ซงอนญาตใหบวกเพมได 2 วน พบวา ความชกของการเกดยาเหลอใชเทากบรอยละ 60.96 ท าใหมลคายาเหลอใชเทากบรอยละ 4.04 ของมลคายาจาย รายการยาเหลอใชทมมลคาสง 9 อนดบแรกของแตละโรงพยาบาลมมลคาประมาณครงหนงของมลคายาเหลอใชทงหมด โดยมลคายาเหลอใชมความสมพนธเชงบวกกบชนด

16

ของยาเหลอใช โดยเฉพาะยาระบบทางเดนหายใจ สทธสวสดการขาราชการและประกนสขภาพแหงชาต และอายของผปวยทมากกวา 60 ป

2.2.3.2 ดานอปสงค หรอความไมรวมมอในการใชยาของผปวย (Medication Non-Adherence)

พฤตกรรมทผปวยไมใชยาใหถกขนาด ถกเวลาตามทแพทยแนะน า แมวาผปวยจะเขาใจ ยอมรบ และตดสนใจวาจะใชยาตามแผนการรกษาแลว นยมใชค าวา “พฤตกรรมเกาะตดยา (Adherence)” มากกวา “ความรวมมอในการใชยา (Compliance)” เพราะพฤตกรรมเกาะตดยาใชผปวยเปนศนยกลาง ตางจากความรวมมอในการใชยา ซงหมายถง การทผปวยเชอฟงแพทยและปฏบตตามแพทยสงเทานน แตในการศกษานจะใชค าวา “ความไมรวมมอในการใชยา” แทนพฤตกรรมเกาะตดยาเพองายตอความเขาใจ โดยความไมรวมมอในการใชยานนขนกบหลายองคประกอบ ไดแก 1) ระบบบรการสขภาพ (ความสมพนธทไมดระหวางผปวยและผใหบรการ การสอสารทบกพรอง การเขาถงสถานพยาบาลทจ ากด และการดแลอยางไมตอเนอง) 2) ตวโรค (โรคทไมมอาการ และโรคทางจตใจ) 3) ตวผปวย (เชอชาต อาย ความบกพรองดานรางกาย ความนกคด หรอพฤตกรรม) 4) ความซบซอนของการรกษาและผลขางเคยงของยา และ 5) สงคม (ระดบการศกษาทต า ราคายาทสง และการสนบสนนทางสงคมต า) (Ho, et al, 2009)

การตรวจสอบความไมรวมมอในการใชยา มวธการตรวจสอบ 2 ทาง ไดแก 1) วธทางตรง (Direct Method) เชน การสงเกตขณะกนยา (Directly Observed Therapy) การวดระดบยา เมทาโบไลทของยา หรอสารบงช ในเลอด ปสสาวะ หรอสารคดหลงอนๆ แมวาวธทางตรงจะเปนวธทใหผลแมนย ากวาวธทางออม แตมขอจ ากดจากการทผปวยอาจไมกลนยาจรง ความแตกตางของระบบการยอยและดดซมซงสงผลตอระดบสารทตรวจวด และความยงยากจากการใชระยะเวลานานและคาใชจายสง ท าใหไมเปนทนยมในทางปฏบต และ 2) วธทางออม (Indirect Method) เชน การบนทกการใชยาดวยตวผปวยเอง (Self-Report) การสมภาษณโดยตรงหรอการใชแบบสอบถาม (Questionnaire) แตผปวยมกประเมนตนเองดกวาความเปนจรง การวดผลการรกษาและอาการขางเคยงทแสดงออก (Clinical Response) เครองมออเลกทรอนกส (Electronic Medication Monitor) โดยบนทกขอมลการเปดขวดยาดวยเครองมออเลกทรอนกสทตดตงไวกบขวดยา การนบเมดยา (Pill Counts) โดยนบปรมาณยาเหลอแตละชนดของผปวย หากมยาเหลอในปรมาณมากกวาทควรเหลอแสดงถงความไมรวมมอในการรกษา แตผปวยอาจน ายามาไมครบ ท ายาหาย แบงยาใหผ อนใช และไมสามารถบอกไดวาผปวยทานยาตามเวลาทก าหนดหรอไม ซงกระบวนการดงกลาวมลกษณะคลายกบมาตรการตรวจสอบปรมาณยากอน/หลงพบแพทยในการศกษาน และการใชขอมลการจายยา (Rate of Prescription Refills) โดยเปรยบเทยบจ านวนยา

17

ทไดรบกบชวงเวลาการใชยา แตมขอจ ากดทผปวยจะตองรบยาจากสถานพยาบาลเดยว ใชไดกบยาโรคเรอรงเทานน และไมสามารถบอกไดวาผปวยทานยาตามเวลาทก าหนดหรอไม (Ho, et al, 2009)

ในปจจบน ยงไมมวธใดถอเปนวธมาตรฐานในการวดความรวมมอในการใชยา ทงน การรายงานความไมรวมมอในการใชยาในงานวจยสวนใหญอาศยฐานขอมลการจายยาเพอค านวณคา MPR เชนเดยวกบการรายงานสาเหตดานอปทาน หรอสถานพยาบาลจายยาใหแกผปวยมากเกนความจ าเปนตองใช สวนการแปลความหมายของคา MPR นน ยงไมมขอสรปทชดเจน โดยงานวจยทางคลนกสวนใหญใชคา MPR ทนอยกวา 0.8 แสดงถงความไมรวมมอในการใชยา และคา MPR ทมากกวาหรอเทากบ 0.8 แสดงถงความรวมมอในการใชยา จากความสมพนธในการท านายการเขารบการรกษาในโรงพยาบาล (Karve, et al, 2009) โดยมการศกษาทเกยวของกบความไมรวมมอในการใชยาของผปวย ดงน

สมศกด วราอศวปต (2536) ศกษาแบบแผนการใชยาในผป วยโรคเบาหวานชนดไมพงอนซลนทโรงพยาบาลสกลนคร โดยการสมภาษณผปวยดวยแบบสมภาษณ รวมกบการศกษาขอมลจากบตรตรวจโรค จากการสมภาษณ พบวา จากจ านวนผปวยทงหมด ผปวยลมรบประทานยาเปนประจ ารอยละ 46.8 โดยมกลมรบประทานยามอเทยงและมอเยน และปรบขนาดยาดวยตนเองรอยละ 11.1 จากบตรตรวจโรค พบวา ผปวยขาดยา รอยละ 29.2 และใชยาผดขนาด รอยละ 4.7 ดงนน ผปวยทใหความรวมมอในการใชยามเพยงรอยละ 36.8 ทงน การใชยาตามสงมความสมพนธกบปจจยดานระยะเวลาปวยอยางมนยส าคญทางสถต โดยระยะเวลาปวยทนานขนท าใหอตราการใชยาตามสงลดลง

นภวรรณ เจยรพรพงษ และคณะ (2553) ประเมนความรวมมอในการใชยาของผปวยโรคหวใจและหลอดเลอดจากการตดตามการนดพบแพทย พบวา ผปวยมากกวารอยละ 75 ไมมาพบแพทยในระยะเวลากอนหรอหลงวนนด 7 วน สงผลโดยตรงตอความรวมมอในการใชยาและการมยาในครอบครองเกนจ าเปน

2.2.4 ปจจยทมความสมพนธกบยาเหลอใช การศกษาปจจยทมความสมพนธกบยาเหลอใช เพอใหทราบลกษณะของกลม

ตวอยางในการศกษา ซงสงผลตอการวเคราะหตนทนผลได จงเปนประโยชนตอผสนใจในการน าขอมลไปประยกตใช โดยมการศกษาทเกยวของ ดงน

ชตพล พสทธโกศล (2557) ศกษาปจจยทสมพนธกบการเกดยาเหลอใชในผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ทขนทะเบยนกบศนยสขภาพชมชนเมองประชาสโมสร อ าเภอเมอง จงหวดขอนแกน โดยมตวแปรตามคอ การมหรอไมมยาเหลอใช เฉพาะยารกษาโรคเบาหวานชนดเมดเทานน ดวยวธเยยมบานหรอนดผปวยมาทสถานบรการ ผลการศกษาพบวา ระยะเวลานดม

18

ความสมพนธกบการเกดยาเหลอใช โดยผปวยเบาหวานทไดรบการนดตงแต 3 เดอนขนไปมความเสยงทจะเกดยาเหลอใชมากกวากลมทไดรบการนด 1-2 เดอน 2.31 เทา เนองจากระยะเวลานดทนานขนท าใหผปวยไดรบยาในปรมาณมากขน จงมโอกาสทผปวยจะบรหารยาไดไมครบถวน และแมจะไมขาดยา กมยาเหลอจากการไดรบยามากเกนจ าเปน โดยผปวยไมทราบวาจะจดการกบยาเหลานนอยางไร นอกจากน การใชสมนไพรหรอผลตภณฑเสรมอาหารมความสมพนธกบการเกดยาเหลอใช โดยผทไมใชสมนไพรหรอผลตภณฑเสรมอาหารควบคไปกบการรกษาแผนปจจบนมความเสยงทจะเกดยาเหลอใชมากกวาผทใช 3.06 เทา แตมขอจ ากดจากขนาดกลมตวอยาง เนองจากมกลมตวอยางทใชสมนไพรหรอผลตภณฑเสรมอาหารเพยงรอยละ 8 และพฤตกรรมการใชสมนไพรหรอผลตภณฑเสรมอาหารอาจเชอมโยงกบความใสใจในการดแลสขภาพ ท าใหผปวยกลมน เครงครดตอการรบประทานยามากขน

ปรารถนา ชามพนท และคณะ (2554) ศกษาปจจยทสมพนธกบการเกดยาเหลอใชในผปวยโรคเรอรง จงหวดเชยงใหม โดยมตวแปรตามคอการมหรอไมมยาเหลอใช เฉพาะยารกษาโรคเรอรงเทานน ดวยวธเยยมบาน ผลการศกษาพบวา การไมมอาชพและจ านวนโรคเรอรงมความสมพนธกบการเกดยาเหลอใช สามารถท านายการเกดยาเหลอใชไดถงรอยละ 74.9 โดยกลมทไมไดท างานหรอเปนพอบานแมบานนน มโอกาสทจะเกดยาเหลอใชมากกวากลมทมอาชพ 2.95 เทา เนองจากกลมทไมมอาชพ สวนมากมอายมากกวา 60 ป และมจ านวนโรคเรอรงมากกวา 1 โรค แสดงถงความสมพนธภายในระหวางตวแปร นอกจากน กลมทมจ านวนโรคเรอรง 2 โรค มโอกาสทจะเกดยาเหลอใชในครวเรอนไดมากกวากลมทมโรคเรอรง 1 โรค 3.21 เทา และกลมทมโรคเรอรง 3 โรค มโอกาสทจะเกดยาเหลอใชในครวเรอนไดมากกวากลมทมโรคเรอรง 1 โรค 6.29 เทา เนองจากจ านวนโรคเรอรงทมากขน สงผลใหผปวยมจ านวนยาทตองรบประทานมากขน จงมโอกาสทผปวยจะบรหารยาไดไมครบถวน ท าใหเกดยาเหลอใชมากขน

ววฒน ถาวรวฒนยงค (2555) ส ารวจยาเหลอใชและปจจยทเปนสาเหตของยาเหลอใช ในผปวยโรคเรอรง ต าบลหนองปากโลง อ าเภอเมอง จงหวดนครปฐม โดยตวแปรตามคอ การมหรอไมมยาเหลอใช เฉพาะยารกษาโรคเรอรงเทานน ดวยวธเยยมบาน ผลการศกษาพบวา ยาเหลอใชไมสมพนธกบจ านวนโรครวมทผปวยเปน จ านวนรายการยาทผปวยม การรบรเรองยาทงดานขอบงช วธการรบประทาน ประสทธภาพ และผลขางเคยงของยา

ณธร ชยญาคณาพฤกษ และคณะ (2555) ศกษาขนาดและผลกระทบทางการคลงโดยตรงของยาเหลอใชเฉพาะสาเหตดานอปทานและการแกปญหาเชงนโยบาย โดยปจจยทสมพนธกบการเกดยาเหลอใชจากสถานพยาบาลจายยาเกน ในผปวยนอกทไดรบยาเมดรบประทานชนดเดยวกนอยางนอย 2 ครงในระยะเวลา 6 เดอน ณ โรงพยาบาลศนย 2 แหงในจงหวดพษณโลกและอบลราชธาน และโรงพยาบาลชมชน 1 แหงในจงหวดพษณโลก ผลการศกษา พบวา 1) ผปวยท

19

ไดรบยาในจ านวนวนเฉลยมากกวา 90 วน มโอกาสไดรบยาครอบครองเกนจ าเปนมากกวาผทไดรบยาในจ านวนวนเฉลยนอยกวา 90 วนถง 6.1 เทา เนองจากผปวยทไดรบยาในชวงเวลานานกวา มโอกาสเขารบการรกษาพยาบาลกอนวนนดสงกวา ท าใหมยาครอบครองเกนจ าเปนมากกวา 2) ผปวยในโรงพยาบาลศนยหรอโรงพยาบาลมหาวทยาลยมโอกาสไดรบยาครอบครองเกนจ าเปนมากกวาผปวยทไดรบยาในโรงพยาบาลชมชน 2.7 เทา โดยพบการครอบครองยาเกนจ าเปนในโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลชมชนรอยละ 58.80 และ 43.50 ตามล าดบ โดยโรงพยาบาลศนยมมลคาความสญเสยทางการคลงมากกวาโรงพยาบาลชมชนถง 63 เทา (12.6 ลานบาทเทยบกบ 0.2 ลานบาท/ป) เนองจากในโรงพยาบาลศนย โรคของผปวยและระบบบรการมความซบซอนมากกวา จ านวนผเขารบบรการมากท าใหระยะเวลาการใหบรการตอคนนอย 3) สทธสวสดการขาราชการมโอกาสทจะไดรบยาครอบครองเกนจ าเปนและมมลคาความสญเสยทางการคลงสงกวาสทธอนๆ เนองจากโรงพยาบาลสามารถเบกคายาของผปวยสทธสวสดการขาราชการคนจากกรมบญชกลางไดทงหมด ท าใหบคลากรทางการแพทยขาดความตระหนกในการจายยา ซงแตกตางจากสทธอนๆ ทโรงพยาบาลไดรบเงนแบบเหมาจายรายหว และ 4) รายการยาในบญชยาหลกแหงชาตเปนยาทมการครอบครองเกนจ าเปนมากกวารายการยานอกบญชยาหลกแหงชาต 1.56 เทา เนองจากยาในบญชยาหลกฯ จายในผปวยทกสทธการรกษา จงมอตราการจายคอนขางสง ท าใหมโอกาสทจะจายเกนจ าเปนไดมากกวา

จะเหนไดวา ปจจยดานระยะเวลานดเปนปจจยทมความสมพนธกบการเกดยาเหลอใชในงานวจยทไดศกษาปจจยดงกลาว โดยผปวยทไดรบการนดหรอไดรบยาตงแต 3 เดอนขนไป มความเสยงทจะเกดยาเหลอใชมากกวากลมทไดรบการนดหรอไดรบยา 1-2 เดอน สวนปจจยอนๆ เชน อาชพ สทธการรกษา จ านวนโรคเรอรง และระดบของสถานพยาบาล มแนวโนมสงผลตอการเกดยาเหลอใช แตไมเสมอไป จงเปนปจจยทควรไดรบการศกษาเพมเตม

2.2.5 ผลกระทบของปญหายาเหลอใช การศกษาผลกระทบของปญหายาเหลอใชมวตถประสงคเพอใหทราบระดบความ

รนแรงของปญหา ในการพจารณาน ามาตรการทางเลอกมาประยกตใช ในทน ปญหายาเหลอใชสงผลใหเกดความสญเสยหลก 2 ประการ ไดแก

2.2.5.1 ความสญเสยทางการคลง ความสญเสยทางการคลง คดจากมลคายาเหลอใช ซงมมลคาแตกตาง

ตามชนดยาและโรค มลคายาเหลอใชเฉลยในผปวยโรคเรอรง จงหวดเชยงใหม เทากบ 225.82 บาท/คน (ปรารถนา ชามพนท และคณะ, 2554) ในผปวยทน ายาเหลอใชมาคน ณ คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล เทากบ 3,141.35 บาท/คน (วรรณพร เจรญโชคทว และคณะ , 2556) ระดบประเทศ ความสญเสยทางการคลงของยาเหลอใชเฉพาะสาเหตจากสถานพยาบาลจายยาเกนความจ าเปนม

20

มลคาประมาณ 2,350 ลานบาท/ป คดเปนรอยละ 0.09 ของผลตภณฑมวลรวมในประเทศ หรอรอยละ 1.47 ของการบรโภคยาภายในประเทศ หรอประมาณ 221 บาท/คน/ป ซงคดเปนรอยละ 9.2 ของเงนเหมาจายรายหวของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (ประมาณ 2,401 บาท/คน/ป) (ณธร ชยญาคณาพฤกษ และคณะ, 2555)

2.2.5.2 ความสญเสยทางคลนก ความสญเสยทางคลนก เปนความสญเสยทางเศรษฐกจทเกดจากการ

เพมขนของคาใชจายทางสขภาพจากการครอบครองยาเกนจ าเปน โดยมการศกษาทเกยวของ ดงน Chi- Chen Chen, et al. (2014) ศกษาผลของการครอบครองยาเกน

จ าเปนตอการเขานอนโรงพยาบาล และคาใชจายตรงทางการแพทยดวยสถต GEE Model ในผปวยโรคเบาหวานหรอความดนโลหตสง พบวา ผปวยทไดรบยาครอบครองเกนจ าเปน (คา MPR > 1.2) มอตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลสงกวากลมทครอบครองยาในปรมาณทเหมาะสม (MPR 0.8-1.2) 1.64 เทาอยางมนยส าคญทางสถต และมคาใชจายตรงทางการแพทยสงกวาอยางมนยส าคญทางสถต

Stroupe, et al. (2000) ศกษาผลของการครอบครองยาเกนจ าเปนตอการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลดวยสถต Logistic Regression และคาใชจายตรงทางการแพทยดวยสถต Linear Regression ในผปวยสงอาย (อาย > 60 ป) และมโรคเรอรง พบวา ผปวยทไดรบยาครอบครองเกนจ าเปน (คา MPR > 1.2) มอตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลสงกวากลมทไดรบยาในปรมาณทเหมาะสม (MPR 0.8-1.2) 1.63 เทาอยางมนยส าคญทางสถต และมคาใชจายตรงทางการแพทยสงกวาอยางมนยส าคญทางสถต

Dilokthornsakul, et al. (2012) ศกษาผลของการครอบครองยาเกนจ า เป น ต อ ก าร เข าน อน โร งพ ย าบ าล ด ว ย Kaplan-Meier Survival Estimates แ ล ะ Cox Proportional Hazard Model และคาใชจายตรงทางการแพทยดวยสถต Multivariate Linear Regression ในผปวยโรคหวใจลมเหลวเรอรง พบวา ผปวยทไดรบยาครอบครองเกนจ าเปน (คา MPR > 1.2) มอตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลไมตางจากกลมทไดรบยาในปรมาณทเหมาะสม (MPR 0.8-1.2) อยางมนยส าคญทางสถต แตมคาใชจายตรงทางการแพทยสงกวาอยางมนยส าคญทางสถตประมาณ 3,000 บาท/คน/ป

2.2.6 ขอเสนอแนะเชงนโยบาย งานวจยทมการศกษาขอเสนอแนะเชงนโยบายในการแกปญหายาเหลอใช ไดแก

งานศกษาของณธร ชยญาคณาพฤกษ และคณะ (2555) ซงศกษาการแกปญหาเชงนโยบายของการครอบครองยาเกนจ าเปน โดยการสมภาษณเชงลกผมสวนไดสวนเสย การทบทวนวรรณกรรมอยาง

21

เปนระบบ การประชมผเชยวชาญดานระบบสขภาพในหลายภาคสวน ไดแก ผใหบรการทงแพทยและเภสชกร นกวจยดานระบบยาและสาธารณสข และผจาย เชน ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) กรมบญชกลาง และส านกงานประกนสงคม และเสนอวา นโยบายแกปญหาการครอบครองยาเกนจ าเปนทควรไดรบการพจารณาเปนอนดบแรกคอ มาตรการคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน และมาตรการตรวจสอบปรมาณยากอน/หลงพบแพทย โดยมาตรการคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน หมายถง การทระบบคอมพวเตอรสามารถตรวจสอบปรมาณยาทผปวยไดรบ ท าใหทราบไดทนทวา ในวนทผปวยมารบการตรวจนน มยาเหลอใชอยกบผปวยปรมาณเทาใด และเตอนการครอบครองยาเกนจ าเปนโดยอตโนมต ซงเปนมาตรการแกปญหาแบบ Add-on Policy เนองจากในปจจบน โรงพยาบาลสวนใหญมคอมพวเตอรในระบบบรการอยแลว หากสามารถปรบระบบใหสามารถน าขอมลการสงจายยาและขอมลวนทผปวยมารบบรการ กจะสามารถสรางมาตรการตรวจสอบและเตอนได สวนมาตรการตรวจสอบปรมาณยากอน/หลงพบแพทย หมายถง การตรวจสอบปรมาณยาเหลอใชของผปวยเสรมเขาไปกบระบบคดกรองกอนหรอหลงพบแพทย โดยบคลากรทางการแพทยตรวจสอบปรมาณยาเหลอใชแตละชนดทผปวยมอย และจายยาเพมใหแกผปวยตามปรมาณทจ าเปนตองใช ซงเปนมาตรการแกปญหาแบบ Add-on Policy เนองจากในปจจบน สปสช. ไดสงเสรมใหมการท า Medication Reconciliation หรอ กระบวนการเปรยบเทยบและประสานรายการยา1 แตยงขาดมมมองดานปรมาณยา มาตรการดงกลาวจงเปนมาตรการทใหความส าคญกบปรมาณยาทผปวยมเหลออย อยางไรกด การศกษานไมไดสรปวามาตรการใดดทสด

2.3 วรรณกรรมการวเคราะหตนทนผลไดของทางเลอกเชงสขภาพ

การประเมนความคมคาทางเศรษฐศาสตรแบงเปน การวเคราะหตนทนต าสด (Cost

Minimization Analysis) การวเคราะหตนทนประสทธผล (Cost Effectiveness Analysis) การวเคราะหตนทนผลได (Cost Benefit Analysis) และการวเคราะหตนทนอรรถประโยชน (Cost Utility Analysis) โดยมตวอยางการศกษาทเกยวของ ดงน

1 Medication Reconciliation หรอ กระบวนการเปรยบเทยบและประสานรายการยา ทง

ชนด ขนาด ความถ และวธการใช ระหวางรายการยาทผปวยรบประทานอยอยางตอเนองกอนเขารบการรกษาในโรงพยาบาล กบรายการยาทผปวยไดรบเมอแรกรบ ยายแผนก ยายหอผปวย หรอเมอถกจ าหนายกลบบาน โดยหากมความแตกตางของรายการยา จะตองประสานใหแพทยผรกษาทบทวน หากมการเปลยนแปลงรายการยา จะตองบนทกขอมล แจงผทเกยวของ และสอสารกบผปวย

22

วทยา กลสมบรณ และคณะ (2546) วเคราะหตนทนผลไดในการน าการรกษาโรคเอดสดวยยาตานเชอไวรสเขาสชดสทธประโยชนในระบบประกนสขภาพถวนหนา มวตถประสงคเพอใหไดขอมลตนทนและผลไดของการรกษาโรคเอดสดวยยาตานไวรส และประเมนความเปนไปไดในการน าการรกษาโรคเอดสดวยยาตานไวรสเขาสการประกนสขภาพถวนหนา เนองจากการศกษามงสนใจการตดสนใจเชงโยบายทมตวชวด จงใชการวเคราะหตนทนผลได โดยศกษาผลไดออกมาเปนตวเงนซงเปนดชนชวดทส าคญในการตดสนใจลงทน ในมมมองของผจดบรการหรอรฐบาลผก าหนดนโยบายเทานน จาก 3 ทางเลอก ไดแก 1) ยาตานไวรสเอดสของโรงพยาบาลบ าราศนราดร 2) ยาตานไวรสเอดสขององคการเภสชกรรม และ 3) ยาตานไวรสเอดสเฉลยตามสตรตางๆ ของโครงการ ATC เปรยบเทยบกบการไมใชยาตานไวรสเอดส ในการคดตนทนและผลไดนน ตนทนคดจากคายาตานไวรสเอดส คารกษาโรคฉวยโอกาสท งกรณผปวยในและผปวยนอก และคาตรวจทางหองปฏบตการ สวนผลไดคดจากรายไดทพงไดรบจากการมคณภาพชวตทดขน โดยไมค านวณคาเงนตามเวลา ผลการศกษาพบวา ทางเลอกทคมคาในการลงทนคอ ยาตานไวรสเอดสขององคการเภสชกรรม ซงมอตราสวนผลไดตอตนทนสวนเพมระหวาง 2.68-2.94

ปทมากร โชตปญญา (2544) ศกษาความคมคาของระบบการกระจายยาบนหอผปวยในโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา มวตถประสงคเพอวเคราะหตนทนผลไดของการปรบปรงระบบการกระจายยาในมมมองของสถานพยาบาลในระยะเวลา 1 เดอน โดยเปรยบเทยบระบบการกระจายยาทปรบปรงขนใหมกบระบบการกระจายยาแบบเดม ในการวเคราะหตนทนผลไดนน ตนทนแบงเปนตนทนลงทนคดจากราคาครภณฑ และตนทนด าเนนการคดจากคาแรงของบคลากรและคาวสดสนบสนน สวนผลไดคดจากมลคายาส ารอง ยาหมดอาย และยาเหลอคางของผปวยทลดลง และปรมาณงานของพยาบาลทลดลง โดยไมค านวณคาเงนตามเวลา ผลการศกษา พบวา ผลไดและตนทนของระบบการกระจายยาทปรบปรงขนใหมเทากบ 282,284.90 และ 16,937.22 บาทตอเดอน ท าใหอตราสวนของผลไดตอตนทนเทากบ 16.67 นนคอ ระบบการกระจายยาทปรบปรงขนใหมมความคมคาในการลงทน

การตดสนใจเลอกนโยบายเชงสขภาพมกอาศยการวเคราะหตนทนผลได เนองจากเปรยบเทยบตนทนและผลไดในรปมลคาของเงน (Monetary Unit) ท าใหทราบวาการลงทนมก าไรหรอขาดทน และสามารถเปรยบเทยบทางเลอกทมวธการวดผลลพธทางสขภาพทแตกตางกนได

23

2.4 วรรณกรรมผลไดและตนทนของมาตรการแกปญหายาเหลอใช การทบทวนวรรณกรรมผลไดและตนทนของมาตรการแกปญหายาเหลอใช ไดแก ดาน

ผลไดและตนทน ในแตละดานแบงเปนผลทางการคลงและผลทางคลนก รายละเอยดดงน 2.4.1 ผลได

การศกษาผลได เพอค านวณผลไดของแตละมาตรการแกปญหายาเหลอใช สามารถแบงผลไดออกเปนผลไดทางการคลงและผลไดทางคลนก ดงน

2.4.1.1 ผลไดทางการคลง ผลไดทางการคลง คดจากมลคายาเหลอใชทประหยดได จากขอมล

โรงพยาบาลทเรมน ามาตรการตรวจสอบปรมาณยากอน/หลงพบแพทยมาใช เชน โรงพยาบาลบางคลา จงหวดฉะเชงเทรา พบวา มลคายาโรคเบาหวานทเกบคนเฉลยเทากบ 65 บาท/คน (วระยทธ นมสาย, 2552) สวนการศกษาทใกลเคยงพบวา มลคายาเหลอใชเฉลยในผปวยโรคเรอรง จงหวดเชยงใหม เทากบ 225.82 บาท/คน (ปรารถนา ชามพนท และคณะ, 2554) ในผปวยทน ายาเหลอใชมาคน ณ คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล เทากบ 3 ,141.35 บาท/คน (วรรณพร เจรญโชคทว และคณะ, 2556)

2.4.1.2 ผลไดทางคลนก ผลไดทางคลนก คดจากคาใชจายทางสขภาพทลดลงจากการลดความ

เสยงใชยาเกน ในปจจบนยงไมมขอมลวจยทจะสรปไดวา มาตรการทางเลอกซงลดปรมาณการจายยาจนท าใหผปวยทใชยาเกนมอตราการใชยาลดลง จะแสดงถงความรวมมอในการใชยาทดขน เนองจากอตราการใชยาทลดลงอาจหมายถงผปวยใชยาเกนในชวงแรก และขาดยาในชวงหลง

2.4.2 ตนทน การศกษาตนทน เพอค านวณตนทนของแตละมาตรการแกปญหายาเหลอใช

สามารถแบงตนทนออกเปนตนทนทางการคลงและตนทนทางคลนก ดงน 2.4.2.1 ตนทนทางการคลง

ไพรนทร เชอสมทร (2555) ศกษาตนทนเฉลยตอครงของการใหบรการในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ศนยสขภาพชมชน โรงพยาบาลชลประทาน จงหวดนนทบร โดยแบงตนทนคาบรการพนฐานตามโครงสรางลกษณะการใชตนทน ดงน 1) ตนทนคาแรง ไดแก เงนเดอน เงนประจ าต าแหนง คารกษาพยาบาล คาเลาเรยนบตร คาครองชพ เงนสมทบประกนสงคม และสวสดการพนกงานมหาวทยาลย โดยค านวณคาแรงเฉลยตอนาทของบคลากรแตละกลม 2)

24

ตนทนคาวสด ไดแก วสดส านกงาน วสดแบบพมพ วสดคอมพวเตอร วสดการแพทย วสดวทยาศาสตร คาซอมอปกรณ คายาและเวชภณฑ ตามมลคาวสดทใชจรงเฉลยตอครงของการใหบรการ วสดงานบานงานครว วสดกอสราง ตามสดสวนของมลคาวสดทใชจรง และคาสาธารณปโภค ตามสดสวนของพนทใหบรการแตละกจกรรม และ 3) ตนทนคาลงทน ไดแก คาเสอมราคาของครภณฑและอาคาร โดยก าหนดอายครภณฑและอาคารสงปลกสรางตามหลกกรมบญชกลาง คอ อาคารมอายการใชงาน 40 ป ครภณฑส านกงานมอายการใชงาน 12 ป ครภณฑคอมพวเตอรมอายการใชงาน 5 ป ใชวธคดคาเสอมราคาแบบเสนตรง และก าหนดใหราคาซากเทากบศนย โดยกระจายตนทนครภณฑตามจ านวนครงการใหบรการแตละกจกรรม และกระจายตนทนอาคารตามพนทการใหบรการแตละกจกรรม

เนองจากมาตรการทางเลอกมตนทนคาแรง ผวจยจงทบทวนวรรณกรรมการค านวณตนทนคาแรง โดยมตวอยางการศกษาตนทนคาแรง ดงน

ศวาณ แสนทว (2541) ศกษาตนทนของผใหบรการในการตรวจสขภาพส าหรบโรคเรอรงทส าคญในผสงอาย ในการค านวณตนทนคาแรง แบงเปน 1) ตนทนคาแรงทางตรง ซงหมายถง คาแรงของบคลากรทปฏบตในกจกรรมนนโดยตรง เชน ส าหรบการเอกซเรยทรวงอกและปอด ไดแก แพทยอานฟลม เจาหนาทประจ าเครองฉายรงส เจาหนาทบนทกผลการอานฟลม และ 2) ตนทนคาแรงทางออม หมายถง คาแรงของบคลากรทสนบสนนการปฏบตในกจกรรมนน เชน ส าหรบการเอกซเรยทรวงอกและปอด ไดแก เจาหนาทธรการ เจาหนาทจดฟลมใหแพทยอาน เจาหนาทท าความสะอาดพน โดยการค านวณตนทนคาแรงน คดเปนคาแรงงานตอครง ดงสมการ

Li = S x mu

dy x h x m

โดย Li คอ คาแรงตอครงของตวแปร i S คอ รายไดของบคคลทท างานนนตอป ซงรายไดนรวมเงนเด อน คาลวงเวลา เงน

สวสดการคารกษาพยาบาล และเงนชวยเหลอบตร dy คอ จ านวนวนทท างานใน 1 ป (230 วน) h คอ จ านวนชวโมงทท างานใน 1 วน (7 ชวโมง) m คอ จ านวนนาทใน 1 ชวโมง (60 นาท) mu คอ จ านวนนาททใชในกจกรรมนน

25

ปยพร สวรรณโชต (2543) ศกษากลวธทชวยเพมความรวมมอในการใชยาของผปวยสงอายโรคเบาหวานทโรงพยาบาลจฬาลงกรณ โดยเปรยบเทยบผลของ 3 กลวธ ไดแก 1) การใหค าปรกษา และเอกสารประกอบความรเรองการใชยาและโรค 2) การใหค าปรกษา และภาชนะพเศษบรรจยา และ 3) การใหค าปรกษา เอกสารประกอบความรเรองการใชยาและโรค และภาชนะพเศษบรรจยา ตอความรวมมอในการใชยา ความร ความพงพอใจ ผลการรกษา และตนทนในการด าเนนงาน ในการคดตนทน คดจาก คาแรงของเภสชกรทปฏบตงาน คาเอกสารทใชในการด าเนนงาน และคาพาหนะพเศษบรรจยา ตามล าดบ ในสวนของคาแรงของเภสชกรทปฏบตงาน ค านวณไดจากสมการ คาแรงของเภสชกรทปฏบตงานตอครง

= เวลาทเภสชกรใชในการปฏบตงานตอครง x อตราเงนเดอนเฉลยตอนาท

ตวอยางเชน เภสชกรระดบ 5 มเงนเดอน 9,250 บาท (ตลาคม 2542 ถงกนยายน 2543) จ านวนวนปฏบตงานจรงใน 1 ป ประมาณ 246 วน เวลาเฉลยทใชในการปฏบตงานเทากบ 17.1 นาท ดงนน คาแรงของเภสชกรทปฏบตงานตอครง

= 17.1 นาท/ครง x 9,250 บาท x 12 เดอน

246 วน x 8 ชวโมง x 60 นาท = 16.07 บาท/ครง

2.4.2.2 ตนทนทางคลนก มาตรการแกปญหายาเหลอใชทลดปรมาณการจายยาใหพอดกบ

ระยะเวลาใช ท าใหผปวยไดรบยาลดลง จนท าใหผปวยบางกลมมปรมาณการใชยาลดลง ความรวมมอในการใชยาลดลง เกดความเสยงตอผลลพธดานสขภาพ เกดตนทนทางคลนกจากคาใชจายในการดแลรกษาทเพมขน โดยการศกษาทเกยวของเปนการศกษาความสมพนธระหวางความรวมมอในการใชยากบคาใชจายทางสขภาพ ดงน

Salas, et al. (2009) ศกษาตนทนของความไมรวมมอในการใชยาในผปวยโรคเบาหวาน ดวยการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (Systematic Review) สรปไดวา ความรวมมอในการใชยาทนอยลงสมพนธกบคาใชจายทเพมขน อยางไรกตาม พบความแตกตางทส าคญระหวางการศกษา เชน กลมตวอยาง แหลงขอมลทใช วธการวดความรวมมอในการใชยา ตนทนคาใชจายทค านงถง สถตทใช และการปรบความแปรปรวน เปนตน จงเปนการยากทจะสรปตนทนของความไมรวมมอในการใชยา

Breitscheidel, et al. (2010) ศกษาตนทนของความไมรวมมอในการใชยาในผปวยโรคเบาหวาน ดวยการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (Systematic Review) พบวา การศกษาสวนใหญใชคา MPR ในการวดความรวมมอในการใชยา ม 7 การศกษาพบความสมพนธแบบผกผนระหวางความรวมมอในการใชยาและคาใชจายรวมทางสขภาพ และอก 4

26

การศกษาพบความสมพนธแบบผกผนระหวางความรวมมอในการใชยาและคาใชจายในการเขารบการรกษาในโรงพยาบาล สวนอก 1 การศกษาไมพบความสมพนธ ทงน ความแตกตางระหวางการศกษาท าใหการเปรยบเทยบท าไดยาก จงควรมการศกษาเพมเตม โดยเฉพาะในประเทศอนนอกสหรฐอเมรกา เพอใหเหมาะสมกบบรบททจะน าขอมลไปใช

Balkrishnan (2003) ศกษาตนทนของความไมรวมมอในการใชยาในผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ทมอายตงแต 65 ปขนไป ดวยการศกษาแบบ Retrospective Cohort ในระยะเวลา 1-5 ป โดยใชคา MPR ในการวดความรวมมอในการใชยา สวนคาใชจายทางสขภาพรวมวดจากการใชบรการแผนกผปวยนอก ผปวยใน และหองฉกเฉน คายา และคาใชจายทางสขภาพอนๆ ดวยสถต Sequential Mixed-model Regression พบวา คา MPR เฉลยของยาโรคเบาหวานในระยะเวลา 5 ปเทากบ 0.71-0.78 ซงเปนปจจยทสมพนธกบการลดลงของคาใชจายรวมทางสขภาพทส าคญทสด มากกวาปจจยดานการใชยาโรคเบาหวานชนดรบประทาน (Oral Antidiabetic Medication Use) จ านวนชนดยาทรบประทาน (Total Number of Prescriptions) จ านวนครงการเขาใชบรการหองฉกเฉนในปกอนหนา (ER Visit during Previous Year) และระดบความรนแรงของโรครวม (Comorbidity Severity; Charlson Index) โดยการเพมขนรอยละ 10 ของคา MPR เฉลยของยาโรคเบาหวาน สมพนธกบการลดลงรอยละ 8.6 ถง 28.9 ของคาใชจายรวมทางสขภาพตอป อยางมนยส าคญทางสถต

Sokol (2005) ศกษาผลของความไมรวมมอในการใชยาตออตราการนอนโรงพยาบาลและคาใชจายทางสขภาพในผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ทมอายนอยกวา 65 ป และรบประทานหรอฉดยาโรคเบาหวาน ดวยการศกษาแบบ Retrospective Cohort ในระยะเวลา 1 ป โดยใชคา MPR ในการวดความรวมมอในการใชยา ซงแบงเปนชวงรอยละ 1-19, 20-39, 40-59, 60-79 และ 80-100 สวนคาใชจายทางสขภาพแยกเปนคายา (Pharmaceutical Cost) และคาดแลรกษา (Medical Care Cost) ดวยสถต Logistic Regression พบวา ความรวมมอในการใชยาทเพมขนสมพนธกบคาดแลรกษาทลดลง ซงลดลงมากกวาคายาทเพมขน ท าใหคาใชจายรวมทางสขภาพลดลงในทกระดบความรวมมอในการใชยาอยางมนยส าคญทางสถต

Hepke, et al. (2004) ศกษาผลของความไมรวมมอในการใชยาตอคาใชจายทางสขภาพในผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ทรบประทานยาหรอฉดยาโรคเบาหวาน ดวยการศกษาแบบ Retrospective Cohort ในระยะเวลา 1 ป โดยใชคา MPR ในการวดความรวมมอในการใชยา ซงแบงเปนชวงรอยละ 0, 1-19, 20-39, 40-59, 60-79, 80-99 และ 100 สวนคาใชจายทางสขภาพแยกเปนคายา (Pharmaceutical Cost) และคาดแลรกษา (Medical Care Cost) ดวยสถต Least Squares Regression Model และ Multivariate Logistic Regression พบวา ความ

27

รวมมอในการใชยาทเพมขนไมสมพนธกบคาใชจายรวมทางสขภาพ เนองจากความรวมมอในการใชยาทเพมขนท าใหคายาเพมขน แมจะท าใหคาดแลรกษาลดลงกตาม

Chatterjee, et al. (2011) ประมาณคาใชจายของผปวยโรคเบาหวานทรกษาในโรงพยาบาลชมชนของรฐขนาด 30 เตยงแหงหนงในจงหวดสกลนคร ในป พ.ศ. 2551 ในมมมองของสงคม พบวา คาใชจายตอปของผปวยโรคเบาหวานเทากบ 28,200 บาท/คน ในจ านวนนเปนตนทนทางตรงดานการแพทย (Direct Medical Cost) หรอคาใชจายทเกดกบผใหบรการ ไดแก คาบรการแผนกผปวยนอก แผนกฉกเฉน และแผนกผปวยใน คายา คาการตรวจทางหองปฏบ ตการ คาบรการทนตกรรม และคาบรการอนๆ เทากบ 6,400 บาท/คน หรอรอยละ 23 ของตนทนทงหมด

จากการทบทวนวรรณกรรม มาตรการแกปญหายาเหลอใชทควรน ามาศกษาเปน

มาตรการทางเลอก ไดแก มาตรการคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน และมาตรการตรวจสอบปรมาณยากอน/หลงพบแพทย ทงน การตดสนใจเลอกนโยบายเชงสขภาพอาศยการศกษาความคมคาทางเศรษฐศาสตรในรปตวเงนหรอการวเคราะหตนทนผลได (Cost Benefit Analysis) ในมมมองของผใหบรการหรอภาครฐ โดยแบงผลไดและตนทนออกเปน 1) ผลไดทางการคลง จากมลคายาเหลอใชทประหยดได 2) ผลไดทางคลนก ซงยงไมมขอสรปจากงานวจยทชดเจน 3) ตนทนทางการคลง จากตนทนคาแรง คาวสด และคาลงทน และ 4) ตนทนทางคลนก จากคาใชจายทางสขภาพทเพมขนจากการเพมความเสยงขาดยา

28

บทท 3 วธการวจย

ในการศกษาน ผวจยศกษาความคมคาทางเศรษฐศาสตรของมาตรการแกปญหายา

เหลอใช หรอมาตรการทชวยลดปรมาณการจายยาเหลอใชของสถานพยาบาล โดยเปรยบเทยบการไมมมาตรการแกปญหายาเหลอใช (Status Quo: S0) กบ 4 มาตรการทางเลอก ซงเปนมาตรการตามขอเสนอแนะของการศกษากอนหนา หรอเปนมาตรการทสามารถน ามาปฏบตในสถานพยาบาลไดจรง ไดแก 1) มาตรการจายยาในปรมาณทพอดกบระยะเวลาใช (System 1: S1) 2) มาตรการคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (System 2: S2) 3) มาตรการตรวจสอบปรมาณยากอนหรอหลงพบแพทยแบบท 1 โดยก าหนดปรมาณยาใหพอด (System 3: S3) และ 4) มาตรการตรวจสอบปรมาณยากอนหรอหลงพบแพทยแบบท 2 โดยก าหนดปรมาณยาเกนพอดเลกนอย (System 4: S4) ดวยการวเคราะหตนทนผลได (Cost Benefit Analysis: CBA) หรอการประเมนความคมคาในรปตวเงน ซงเปนดชนชวดทส าคญตอการตดสนใจเชงนโยบาย โดยมาตรการทมผลไดสทธ (ผลไดหกตนทน) สงสดเปนมาตรการทมประสทธภาพสงสด

การศกษานใชมมมองของสถานพยาบาล เพอใหสอดคลองตอการทสถานพยาบาลจะพจารณาน ามาตรการไปประยกตใช โดยใชกรณศกษา ผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ณ สถานกาชาดท 5 จงหวดสมทรปราการ และก าหนดใหมาตรการมระยะเวลา 2 ป ซงเปนระยะเรมตนของการน ามาตรการไปประยกตใช โดยไมค านวณคาเงนตามเวลา เนองจากตนทนและผลไดสวนใหญในการศกษาเกดขนพรอมกน

วธการวจยแบงออกเปน 5 สวน ดงน สวนท 1 การไมมมาตรการแกปญหายาเหลอใช (Status Quo: S0) สวนท 2 แบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา สวนท 3 แนวทางการวเคราะหตนทนผลไดของมาตรการทางเลอก สวนท 4 มาตรการทางเลอกในการประเมน สวนท 5 การเกบรวบรวมขอมล และสวนท 6 การวเคราะหขอมล โดยมรายละเอยด ดงน

29

3.1 การไมมมาตรการแกปญหายาเหลอใช (Status Quo: S0)

การไมมมาตรการแกปญหายาเหลอใช (Status Quo: S0) หมายถง ระบบการใหบรการในปจจบนซงสถานพยาบาลไมมมาตรการเพอลดปญหายาเหลอใช โดยทวไปมขนตอน ดงน

1) การลงทะเบยนเพอรบการตรวจรกษา โดยผปวยไดรบบตรคว เวชระเบยน และใบสงยา โดยเจาหนาทหองบตร

2) การตรวจคดกรอง เพอสอบถามอาการน าและวดสญญาณชพโดยผชวยพยาบาล 3) การตรวจรกษาและก าหนดระยะเวลานด โดยแพทย 4) การก าหนดปรมาณยาจาย โดยแพทย 5) การรบยาและค าแนะน าในการใชยา โดยเภสชกรและผชวยเภสชกร

จะเหนไดวา ระบบการจายยาในปจจบนไมไดค านงถงปรมาณยาเหลอใชของผปวย กอใหเกดปญหายาเหลอใชจาก 2 สาเหตหลก ไดแก สาเหตดานอปทานและสาเหตดานอปสงค สาเหตดานอปทานเกดจากการทสถานพยาบาลจายยาใหแกผปวยมากเกนความจ าเปนตองใช ไมวาจะเปน การจายยาเตมแผงในปรมาณทผปวยสามารถใชยาได 30 , 60 หรอ 90 วน เพอความสะดวกในการบรหารยา ตอระยะเวลานด 28, 56 หรอ 84 วน ตามล าดบ เพอใหตรงกบวนในสปดาหทแพทยออกตรวจ การจายยาในปรมาณทแตกตางกนตามสทธการรกษา หรอการจายยาซ าซอนจากการขาดขอมลดานปรมาณยาเหลอใชของผปวยทมประสทธภาพ เนองจากผปวยมาตรวจกอนวนนด เขารบการรกษาในโรงพยาบาล หรอเปลยนสถานพยาบาล ส าหรบสาเหตดานอปสงค เกดจากความไมรวมมอในการใชยาของผปวย เชน การทานยาขาด หรอการไมมาตรวจตามนด เปนตน

ทงน สามารถแสดงโอกาสเกดยาเหลอใชเมอไมมมาตรการดงภาพท 3.1 ตวอยางเชน หากสถานพยาบาลจายยาในปรมาณทพอดกบความจ าเปนตองใช ท าใหอตราการครอบครองยา (Medication Possession Ratio: MPR) เทากบ 1 แตผปวยใชยาขาด หรอใชยาครบแตมาตรวจกอนนด ยอมมโอกาสเกดยาเหลอใช หรอหากสถานพยาบาลจายยาในปรมาณทเกนความจ าเปนตองใช ท าใหคา MPR มากกวา 1 และผปวยใชยาขาด ใชยาครบ หรอใชยาเกน แตเกนในปรมาณทนอยกวาปรมาณยาทไดรบ ยอมมโอกาสเกดยาเหลอใชเชนเดยวกน ดงนน โอกาสเกดยาเหลอใชจงขนกบปรมาณการจายยาของสถานพยาบาล (จายยาเกนหรอไมเกนความจ าเปนตองใช) ความรวมมอในการใชยาของผปวย (ผปวยใชยาขาด ครบ หรอเกนความจ าเปนตองใช) และระยะเวลาตรวจ (ผปวยมาตรวจกอนนด ตามนด หรอหลงนด) ทงน ปรมาณการรบประทานยาของผปวยอาจนอยกวาปรมาณการใชยา เนองจากผปวยท ายาหลนหาย หรอแบงยาใหผอนรบประทาน เปนตน

30

ภาพท 3.1 โอกาสเกดยาเหลอใชเมอไมมมาตรการ. จากการสรปของผวจย.

สถานพยาบาล ผ ปวย ผล

จายยาไมเกน (Not Oversupply;

MPR ≤ 1)

ใชยาขาด

ตรวจกอนนด ยาเหลอ*

ตรวจตามนด ยาเหลอ*

ตรวจหลงนด ยาเหลอ*/พอด/ขาด

ใชยาครบ

ตรวจกอนนด ยาเหลอ*

ตรวจตามนด ยาพอด

ตรวจหลงนด ยาขาด

ใชยาเกน

ตรวจกอนนด ยาเหลอ*/พอด/ขาด

ตรวจตามนด ยาขาด

ตรวจหลงนด ยาขาด

จายยาเกน (Oversupply;

MPR > 1)

ใชยาขาด

ตรวจกอนนด ยาเหลอ*

ตรวจตามนด ยาเหลอ*

ตรวจหลงนด ยาเหลอ*/พอด/ขาด

ใชยาครบ

ตรวจกอนนด ยาเหลอ*

ตรวจตามนด ยาเหลอ*

ตรวจหลงนด ยาเหลอ*/พอด/ขาด

ใชยาเกน

ตรวจกอนนด ยาเหลอ*/พอด/ขาด

ตรวจตามนด ยาเหลอ*/พอด/ขาด

ตรวจหลงนด ยาเหลอ*/พอด/ขาด

31

3.2 แบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา

การวเคราะหตนทนผลไดของมาตรการแกปญหายาเหลอใชอาศยขอมลพฤตกรรมการใชยาของผปวย เพอใหทราบวา ในระบบบรการเดม ผปวยไดรบยาจากสถานพยาบาล ใชยา และเกดยาเหลอใชปรมาณเทาใด หากน ามาตรการทางเลอกซงปรบปรมาณการจายยาของสถานพยาบาลมาใช ปรมาณยาเหลอใชจะลดลงเปนเทาใด โดยวเคราะหตนทนและผลไดทงทางการคลงและทางคลนก ผวจยจงใชอตราการใชยา (Medication Utilization Ratio: MUR) หรอปรมาณยาทผปวยใชในระยะเวลาทตองใชยา ในการวดระดบความรวมมอในการใชยา ซงสามารถค านวณไดจากสมการ

MUR = จ านวนเมดยาหรอจ านวนวนทผปวยใชยาในชวงการศกษา

จ านวนเมดยาหรอจ านวนวนทผปวยตองใชยาในชวงการศกษา

และใชอตราการครอบครองยา (Medication Possession Ratio: MPR) หรอปรมาณยาทผปวยมในครอบครองในระยะเวลาทตองใชยา เปนสวนเสรมในการวเคราะหตนทนทางคลนกเพอใหสอดคลองกบงานวจยอนเทานน ซงสามารถค านวณไดจากสมการ

MPR = จ านวนเมดยาหรอจ านวนวนทผปวยมยาใชในชวงการศกษา

จ านวนเมดยาหรอจ านวนวนทผปวยตองใชยาในชวงการศกษา

เนองจากคา MPR สมมตใหปรมาณยาทผปวยใชเทากบปรมาณยาทผปวยมในครอบครอง แตในความเปนจรง ปรมาณยาทผปวยใชอาจไมเทากบปรมาณยาทผปวยมในครอบครองเพราะผปวยไมไดใชยาทงหมดทมอย ยกตวอยางเชน ในระยะเวลา 1 ป ผปวยรายหนงไดรบยาจากสถานพยาบาลท าใหมยาในครอบครองปรมาณ 400 วน หากใชคา MPR ซงเทากบ 400/365 หรอ 1.09 ปรมาณยาเหลอใชจะเทากบ 400-365 หรอ 35 วน แตในความเปนจรง ผปวยลมรบประทานยา โดยใชยาไป 300 วน ท าใหคา MUR เทากบ 300/365 หรอ 0.82 ปรมาณยาเหลอใชจงเทากบ 400-300 หรอ 100 วน ดงนน คา MUR จงสามารถแสดงพฤตกรรมการใชยาและปรมาณยาเหลอใชไดถกตองกวาคา MPR

ทงน พฤตกรรมการใชยาของผปวยมความซบซอน และการเกบขอมลอตราการใชยามตนทนสงกวาอตราการครอบครองยา เนองจากตองนบปรมาณยาเหลอใชของผปวย ตางจากอตราการครอบครองยาซงสามารถใชฐานขอมลการจายยาไดเลย การเกบขอมลอตราการใชยาในระยะเวลา 2 ป จงมขอจ ากดดานเวลาและการลงทน ผวจยจงอาศยแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา เพอใหสามารถแสดงพฤตกรรมการใชยาของผปวยในระยะ 2 ป โดยมตวแปรทใชในแบบจ าลอง ดงแสดงในตารางท 3.1

32

ตารางท 3.1 ตวแปรทใชในแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา

ตวแปร ความหมาย หนวย สมการค านวณ

s มาตรการแกปญหายาเหลอใชท s โดย s เทากบ 0, 1, 2, 3, … เมอ 0 คอการไมมมาตรการ

- -

d ยาชนดท d โดย d เทากบ 1, 2, 3, …, D - - n ตวอยางคนท n โดย n เทากบ 1, 2, 3, ..., N - -

FTn

ระยะเวลานด (Follow Up Time) หรอระยะเวลาใหตวอยางคนท n มาตรวจครงถดไป เชน 28 วน (4 สปดาห ), 56 วน (8 สปดาห) หรอ 84 วน (12 สปดาห) เปนตน

วน -

Day1n วนตรวจครงท 1 ในชวงการศกษาของตวอยางคนท n - - Day2n วนตรวจครงท 2 ในชวงการศกษาของตวอยางคนท n - - VTn

ระยะเวลาตรวจ (Visit Time) หรอระยะเวลาระหวางวนตรวจครงท 1 และ 2 ของตวอยางคนท n ซงอาจไมเทากบ FTn เนองจากผปวยอาจมาตรวจกอนนด ตรงนด หรอหลงนด

วน VTn = Day2n – Day1n เชน Day2n = 26 กมภาพนธ 2558 และ Day1n = 1 มกราคม 2558 ดงนน VTn = 56 วน

r รอบ (round) ทผปวยมาตรวจ โดย r เทากบ 1, 2, 3, …, R - - Kn จ านวนรอบทผปวยมาตรวจในระยะเวลา 2 ป ของตวอยางคนท n รอบ Kn = การปดลงเปนจ านวนเตมหนวยของ 365*2/VTn

เชน VTn = 56 วน ดงนน Kn = 365*2/56 = 13 รอบ

33

ตารางท 3.1 ตวแปรทใชในแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา (ตอ)

ตวแปร ความหมาย หนวย สมการค านวณ

l1d,n ปรมาณยาเหลอใชจากการตรวจสอบครงท 1 ชนดท d ของตวอยางคนท n

เมด -

l2d,n ปรมาณยาเหลอใชจากการตรวจสอบครงท 2 ชนดท d ของตวอยางคนท n

เมด -

d1d,n ปรมาณยาทสถานพยาบาลจายในการตรวจสอบครงท 1 ชนดท d ของตวอยางคนท n

เมด -

Dosed,n ขนาดยา (Dosage) ชนดท d ของตวอยางคนท n เมด/วน - Ds,d,n,r ปรมาณยาทสถานพยาบาลจาย (Medication Dispensed)

ในมาตรการท s ของยาชนดท d ตวอยางคนท n รอบท r วน*

Ds,d,n,r = (l1d,n + d1d,n)/Dosed,n

Ps,d,n,r ปรมาณยาทผปวยมในครอบครอง (Medication Possessed) ในมาตรการท s ของยาชนดท d ตวอยางคนท n รอบท r

วน*

Ps,d,n,r = Ls,d,n,r + Ds,d,n,r

Us,d,n,r ปรมาณยาทผปวยใช (Medication Utilized) ในมาตรการท s ของยาชนดท d ตวอยางคนท n รอบท r

วน*

Us,d,n,r = (l1d,n + d1d,n - l2d,n)/Dosed,n

34

ตารางท 3.1 ตวแปรทใชในแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา (ตอ)

ตวแปร ความหมาย หนวย สมการค านวณ

Ls,d,n,r ปรมาณยาเหลอใชของผปวย (Medication Left) ในมาตรการท s ของยาชนดท d ตวอยางคนท n รอบท r โดย Ls,d,n,1 หมายถงปรมาณยาเหลอใชเดมของผปวยกอนน ามาตรการมาใช

วน*

Ls,d,n,r = Ps,d,n,r-1 – Us,d,n,r-1 Ls,d,n,1 = l1d,n/Dosed,n

LComs,d,n,r ปรมาณยาเหลอใชทบนทกในมาตรการคอมพวเตอร (Medication Left on Computer Program) ของยาชนดท d ตวอยางคนท n รอบท r ซงไมจ าเปนตองเทากบ Ls,d,n,r

วน*

LComs,d,n,r = LComs.d,n,r-1 + Ds,d,n,r-1 – VTn หาก LComs,d,n,r ≤ 0 ไมมการจายยาเกน ดงนน LComs,d,n,r = 0 หาก LComs,d,n,r > 0 มการจายยาเกน ดงนน LComs,d,n,r = คาทค านวณไดจากสมการขางตน

Costd ตนทนของยาชนดท d บาท - M0,d,n ปรมาณยาทสถานพยาบาลจาย (Medication Dispensed) ใน

ระยะเวลา 2 ป เมอไมมมาตรการ ของยาชนดท d ตวอยางคนท n เมด M0,d,n = (∑ D0,d,n,r

Rr=1 )*Dosed

MD0,d ปรม าณ ยาท ส ถ าน พยาบาลจ ายแต ล ะชน ด (Medication Dispensed of Each Drug) ในระยะเวลา 2 ป เมอไมมมาตรการ ของยาชนดท d

เมด MD0,d = ∑ M0,d,nNn=1

CMD0,d มลคายาทสถานพยาบาลจายแตละชนด (Cost of Medication Dispensed of Each Drug) ในระยะเวลา 2 ป เมอไมมมาตรการ ของยาชนดท d

บาท CMD0,d = MD0,d*Costd

35

ตารางท 3.1 ตวแปรทใชในแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา (ตอ)

ตวแปร ความหมาย หนวย สมการค านวณ

MA0 ปรม าณ ยาท สถานพยาบาลจ ายรวมท กชน ด (Medication Dispensed of All Drugs) ในระยะเวลา 2 ป เมอไมมมาตรการ

เมด MA0 = ∑ MD0,d Dd=1

CMA0 มลคายาทสถานพยาบาลจายรวมทกชนด (Cost of Medication Dispensed of All Drugs) ในระยะเวลา 2 ป เมอไมมมาตรการ

เมด CMA0 = MA0*Costd

LMs,d,n ปรมาณยาเหลอใช (Leftover Medicines) ในระยะเวลา 2 ป ในมาตรการท s ของยาชนดท d ตวอยางคนท n

เมด LMs,d,n = Ls,d,n,r+1*Dosed,n

LMDs,d ปรมาณยาเหลอใชแตละชนด (Leftover Medicines of Each Drug) ในระยะเวลา 2 ป ในมาตรการท s ของยาชนดท d

เมด LMDs,d = ∑ LMs,d,nNn=1

CLMDs,d มลคายาเหลอใชแตละชนด (Cost of Leftover Medicines of Each Drug) ในระยะเวลา 2 ป ในมาตรการท s ของยาชนดท d

บาท CLMDs,d = LMDs,d* Costd

LMAs ปรมาณยาเหลอใชรวมทกชนด (Leftover Medicines of All Drugs) ในระยะเวลา 2 ป ในมาตรการท s

เมด LMAs = ∑ LMDs,d Dd=1

CLMAs มลคายาเหลอใชรวมทกชนด (Cost of Leftover Medicines of All Drugs) ในระยะเวลา 2 ป ในมาตรการท s

เมด CLMAs = ∑ CLMDs,d Dd=1

36

ตารางท 3.1 ตวแปรทใชในแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา (ตอ)

ตวแปร ความหมาย หนวย สมการค านวณ

LMASs ปรม าณ ยาเหล อ ใช ท ป ระหย ด ได รวมท กชน ด (Leftover Medicines Saved of All Drugs) ใน ร ะ ย ะ เว ล า 2 ป ในมาตรการท s

เมด LMASs = LMA0 – LMAs

CLMASs มลคายาเหลอใชทประหยดไดรวมทกชนด (Cost of Leftover Medicines Saved of All Drugs) ใน ร ะ ย ะ เว ล า 2 ป ในมาตรการท s

บาท CLMASs = CLMA0 – CLMAs

MURs,d,n อตราการใชยา (Medication Utilization Ratio) ในระยะเวลา 2 ป ในมาตรการท s ของยาชนดท d ตวอยางคนท n

- MURs,d,n = ∑ Us,d,n,rRr=1 /(VTn*Kn)

MURs,dm,n อตราการใชยาโรคเบาหวาน (Diabetic Medication Utilization

Ratio) ในระยะเวลา 2 ป ในมาตรการท s ตวอยางคนท n - MURs,dm,n = (∑ MURs,d,n)5

d=1 /5

MPRs,d,n อตราการครอบครองยา (Medication Possession Ratio) ในระยะเวลา 2 ป ในมาตรการท s ของยาชนดท d ตวอยางคนท n

- MPRs,d,n = (∑ Ds,d,n,rRr=1 )/(VTn*Kn)

MPRs,dm,n อตราการครอบครองยาโรคเบาหวาน (Diabetic Medication

Possession Ratio) ในระยะเวลา 2 ป ในมาตรการท s ตวอยางคนท n

- MPRs,dm,n = (∑ MPRs,d,n5d=1 )/5

37

ตารางท 3.1 ตวแปรทใชในแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา (ตอ)

ตวแปร ความหมาย หนวย สมการค านวณ

Pts จ านวนผปวยทมอตราการใชยาโรคเบาหวานลดลงจนขาดยาทมผลทางคลนกในมาตรการท s

คน -

HCNon-ad คาใชจายทางสขภาพทเพมขนจากความไมรวมมอในการใชยา (Healthcare Cost of Non-adherence)

บาท -

HCs,n คาใชจายทางสขภาพ (Healthcare Cost) ทเพมขนจากการเพมความเสยงขาดยาในมาตรการท s ของตวอยางคนท n

บาท HCs,n = (MPR0,dm,n− MPRs,dm,n)(100)(HCNon−ad)

MPR0,dm,n

เมอ MURs,dm,n < MUR0,dm,n, MURs,dm,n < 1 และ MPRs,dm,n < 0.8

HCAs คาใชจายทางสขภาพรวม (Healthcare Cost of All Patients) ท เพมขนจากการเพมความเสยงขาดยาในมาตรการท s

บาท HCAs = ∑ HCs,nNn=1

ทมา : จากการสมมตของผวจย หมายเหต : * หนวยเปนวน เนองจากหารปรมาณยาดวยขนาดยา

38

3.2.1 ขอสมมตของแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา เนองจากการเกบขอมลอตราการใชยาในชวงเวลาหนง อาศยการนบปรมาณยา

เหลอใชของผปวยจ านวน 2 ครง โดยครงแรกเปนการนบปรมาณยาเหลอใชสะสมของผปวยกอนน ามาตรการมาใช และหกจายยาเพอปรบลดปรมาณยาเหลอใชสะสมเดม สวนครงทสองเปนการนบปรมาณยาเหลอใชในชวงเวลาทสนใจ ท าใหการเกบขอมลอตราการใชยาในแตละชวงเวลามขอจ ากดดานเวลาและการลงทน ผวจยจงสมมตใหพฤตกรรมการใชยาหรออตราการใชยาของผปวยแตละคนตลอดระยะเวลา 2 ป มลกษณะเชนเดยวกบอตราการใชยาในชวงเวลาทเกบขอมล เพอใหสามารถวเคราะหตนทนผลไดของมาตรการทางเลอกจากพฤตกรรมการใชยาของผปวยตอไปได นอกจากน พฤตกรรมการใชยาของผปวยยงมความซบซอนจากการรบยาจากสถานพยาบาลหลายแหง การท ายาหลนหาย หรอการแบงยาใหผอนรบประทาน ท าใหปรมาณการใชยาอาจไมเทากบปรมาณยาทผปวยรบประทาน ดงสรปขอสมมตของแบบจ าลอง ดงน

- ระยะเวลานด (FT) เทากนทกรอบ - ระยะเวลาตรวจ (VT) เทากนทกรอบ - ปรมาณยาทผปวยใช (Ud,n,r,s) เทากนทกรอบ - ไมมการเปลยนแปลงการรกษาทงชนดและขนาดยา - ไมมผปวยคนใดท ายาหลนหาย หรอแบงยาใหผอนรบประทาน

3.2.2 รปแบบของแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา จากตวแปรทใชและขอสมมตของแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา ท าใหได

รปแบบของแบบจ าลองทแสดงถงปรมาณยาตางๆ ของผปวยแตละคน ตวอยางเชน ผปวยตวอยางท 1 รบประทานยาชนดท 1 ขนาด 1 เมด/วน มารบการตรวจครงท 1 เมอ 1 มกราคม 2558 โดยพบยาเหลออย 30 เมด จงไดรบการจายยาอก 30 เมด เพอนดใหมารบการตรวจครงท 2 ในวนท 26 กมภาพนธ 2558 หรออก 56 วน หลงจากนน นาย ก มาตรวจตามนด โดยพบยาเหลออย 10 เมด จะไดวา FT1 = 56 วน

Day11 = 1 มกราคม 2558, Day21 = 26 กมภาพนธ 2558 ดงนน VT1 = Day21 – Day11 = 56 วน K1 = การปดลงเปนจ านวนเตมหนวยของ 365*2/VT1 = 13 รอบ l11,1 = 30 เมด d11,1 = 30 เมด, l21,1 = 10 เมด และ Dose1,1 = 1 เมด/วน Ls,1,1,1 = l11,1/Dose1,1 = 30 วน Us,1,1,r = (l11,1 + d11,1 - l21,1)/Dose1,1 = 50 วน

39

หากไมมมาตรการแกปญหายาเหลอใช ในรอบท 1 ผปวยรายนมปรมาณยาเหลอใชเดม (L0,1,1,1) เทากบ 30 วน ปรมาณยาทสถานพยาบาลจายใหผปวย (D0,1,1,1) เทากบ 60 วน ท าใหปรมาณยาทผปวยมในครอบครอง (P0,1,1,1) เทากบ 30 + 60 = 90 วน โดยปรมาณยาทผปวยใช (U0,1,1,1) เทากบ 50 วน

ในรอบท 2 ปรมาณยาเหลอใช (L0,1,1,2) จงเทากบ 90 – 50 = 40 วน ปรมาณยาทสถานพยาบาลจายใหผปวย (D0,1,1,2) เทากบ 60 วน ท าใหปรมาณยาทผปวยมในครอบครอง (P0,1,1,2) เทากบ 40 + 60 = 100 วน โดยปรมาณยาทผปวยใช (U0,1,1,2) เทากบ 50 วน

ในรอบท 3 ปรมาณยาเหลอใช (L0,1,1,3) จงเทากบ 100 – 50 = 50 วน เมอท าจนครบ 13 รอบ จะไดปรมาณยาทสถานพยาบาลจายในระยะเวลา 2 ป เมอไมมมาตรการ ของยาชนดท 1 ตวอยางคนท 1 (M0,1,1) เทากบ (∑ D0,1,1,r

13r=1 )*Dose1,1 = (60*13)*1 = 780 เมด และ

ปรมาณยาเหลอใชในระยะเวลา 2 ป เมอไมมมาตรการ ของยาชนดท 1 ตวอยางคนท 1 (LM0,1,1) เทากบ L0,1,1,14*Dose1,1 = 160*1 = 160 เมด ดงตารางท 3.2 ตารางท 3.2 ตวอยางรปแบบของแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา

r Ls,d,n,r Ds,d,n,r Ps,d,n,r Us,d,n,r

1 30 60 90 50

2 40 60 100 50

3 50 60 110 50

… … … … …

13 150 60 210 50

14 160 ทมา : จากการสรปของผวจย

เมอทราบปรมาณยาทสถานพยาบาลจาย และปรมาณยาเหลอใชในระยะเวลา 2 ป เมอไมมมาตรการ ของยาชนดท 1 ตวอยางท 1 ถง N (M0,1,n และ LM0,1,n) ท าใหสามารถค านวณปรมาณและมลคายาทสถานพยาบาลจายรวม ปรมาณและมลคายาเหลอใชรวมในระยะเวลา 2 ป เมอไมมมาตรการ ของยาชนดท 1 (MD0,1, CMD0,1, LMD0,1 และ CLMD0,1 ตามล าดบ)

40

จากนน เมอทราบปรมาณและมลคายาดงกลาวของยาชนดท 1 ถง D ท าใหสามารถค านวณปรมาณและมลคายาทสถานพยาบาลจายรวมทกชนด ปรมาณและมลคายาเหลอใชรวมทกชนดในระยะเวลา 2 ป เมอไมมมาตรการ (MA0, CMA0, LMA0 และ CLMA0 ตามล าดบ)

เมอมมาตรการทางเลอกซงเปลยนคา Ds,d,n,r ในแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา ท าใหสามารถค านวณคา LMs,1,n, LMDs,1, CLMDs,1, LMAs, CLMAs, LMASs และ CLMASs โดย มลคายาเหลอใชทประหยดไดรวมทกชนดในระยะเวลา 2 ป ในมาตรการท s (CLMASs) คอ ผลไดทางการคลงของมาตรการท s

จากนน ค านวณตนทนทางคลนก หรอคาใชจายทางสขภาพรวมทเพมขนจากการเพมความเสยงขาดยาของมาตรการท s (HCAs) ซงเทากบผลรวมของ HCs,n

3.2.3 ผลลพธจากแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา การมมาตรการแกปญหายาเหลอใชท าใหปรมาณยาแตละชนดทสถานพยาบาล

จายใหผปวยในแตละรอบ (Ds,d,n,r) เปลยนไป เมอน าคาดงกลาวไปแทนทปรมาณยาทสถานพยาบาลจายเดมเมอไมมมาตรการในแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา จะไดผลลพธตางๆ ดงน

- ความชกของยาเหลอใชทงสาเหตดานอปทานและอปสงคเมอไมมมาตรการ - ปรมาณและมลคายาทสถานพยาบาลจายเมอไมมมาตรการ (MA0, CMA0) - ปรมาณและมลคายาเหลอใชเมอไมมมาตรการ (LMA0 & CLMA0) - ปรมาณและมลคายาเหลอใชรวมทกชนดในแตละมาตรการทางเลอก (LMAs &

CLMAs) - ปรมาณและมลคายาเหลอใชทประหยดไดรวมทกชนดในแตละมาตรการ

ทางเลอก (LMASs & CLMASs) ซ ง CLMASs คอ ผลไดทางการคล งของมาตรการท s

- จ านวนผปวยทมอตราการใชยาโรคเบาหวานลดลงจนขาดยาทมผลทางคลนกในแตละมาตรการ (Pts) และคาใชจายทางสขภาพรวมทเพมขนจากการเพมความเสยงขาดยาในแตละมาตรการ (HCAs) ซง HCAs คอตนทนทางคลนกของมาตรการท s

41

3.3 แนวทางการวเคราะหตนทนผลไดของมาตรการทางเลอก การวเคราะหตนทนผลไดของมาตรการทางเลอก เปนการคดผลไดและตนทนสวนเพม

เมอสถานพยาบาลน ามาตรการมาใชเปรยบเทยบกบการไมมมาตรการใดๆ (Status Quo: S0) มใชผลไดและตนทนของมาตรการทางเลอกซงคดเปนรายกจกรรม โดยมรายละเอยดดงน

3.3.1 ผลไดของมาตรการทางเลอก

3.3.1.1 ผลไดทางการคลง คดจากมลคายาเหลอใชทประหยดได (CLMASs) 3.3.1.2 ผลไดทางคลนก คดจากคาใชจายทางสขภาพทลดลงจากการลดความ

เสยงใชยาเกน 3.3.2 ตนทนของมาตรการทางเลอก

3.3.2.1 ตนทนทางการคลง คดจากคาใชจายทเกดขนจากการน ามาตรการมาใช (1) ตนทนคงท แบงเปนตนทนคาแรง คาวสด และคาลงทน (2) ตนทนผนแปร แบงเปนตนทนคาแรง คาวสด และคาลงทน ก าหนดใหไมมคาใชจายในการด าเนนงาน (No Overhead Cost)

3.3.2.2 ตนทนทางคลนก คดจากคาใชจายทางสขภาพทเพมขนจากการเพมความเสยงขาดยา (HCAs) 3.4 มาตรการทางเลอกในการประเมน

ในการศกษาน ผวจยวเคราะหตนทนผลไดของมาตรการแกปญหายาเหลอใช จ านวน 4

มาตรการ ไดแก 1) มาตรการจายยาในปรมาณทพอดกบระยะเวลาใช (System 1: S1) 2) มาตรการคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (System 2: S2) 3) มาตรการตรวจสอบปรมาณยากอนหรอหลงพบแพทยแบบท 1 โดยก าหนดปรมาณยาใหพอด (System 3: S3) และ 4) มาตรการตรวจสอบปรมาณยากอนหรอหลงพบแพทยแบบท 2 โดยก าหนดปรมาณยาเกนพอดเลกนอย (System 4: S4) รายละเอยดดงน

42

3.4.1 มาตรการจายยาในปรมาณทพอดกบระยะเวลาใช (System 1: S1) มาตรการจายยาในปรมาณทพอดกบระยะเวลาใช หมายถง การทสถานพยาบาล

จายยาใหแกผปวยเปนจ านวน 28, 56 หรอ 84 วน พอดกบระยะเวลานด 28, 56 หรอ 84 วน ตามล าดบ แตไมไดตรวจสอบปรมาณยาเหลอของผปวยหรอการไมมาตรวจตามนด โดยมขนตอนดงน

1) - 3) ระบบคดกรองและตรวจผปวยตามปกต (Status Quo: S0) 4) การค านวณปรมาณยาจายใหพอดกบระยะเวลานด โดยระบบคอมพวเตอรท

มอยเดม 5) การรบยาในปรมาณทพอดกบระยะเวลาใช และค าแนะน าในการใชยา โดย

เภสชกรและผชวยเภสชกร ทงน ผชวยเภสชกรมภาระเพมในการตดแผงยา เชน การตดแผงยา 10 เมดใหเหลอเปนจ านวน 6 เมด เปนตน

ขอดของมาตรการ - สามารถใชมาตรการไดกบผปวยทกคน - มผลไดทางการคลงจากมลคายาเหลอใชทประหยดได - ไมมตนทนคาค านวณปรมาณยาจาย เนองจากปรมาณยาจายเทากบ

ระยะเวลานด ขอจ ากดของมาตรการ

- เพมภาระงานของผปฏบตงาน เนองจากมตนทนคาตดแผงยา - มตนทนทางคลนก จากคาใชจายทางสขภาพทเพมขนจากการเพมความเสยง

ขาดยา

43

3.4.2 มาตรการคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (System 2: S2) มาตรการคอมพ วเตอร เพ อการตรวจสอบและเต อน หมายถ ง การท

สถานพยาบาลพฒนาโปรแกรมคอมพวเตอรใหสามารถค านวณปรมาณยาเหลอใชของผปวยไดโดยอตโนมต ท าใหทราบไดวา ในวนทผปวยมารบการตรวจ ซงอาจไมตรงกบวนนด ผปวยมยาเหลอใชจากสาเหตดานอปทานปรมาณเทาใด ท าใหสามารถปรบปรมาณการจายยาใหใกลเคยงกบความจ าเปนตองใช โดยคงการจายยาในปรมาณเตมแผง จงไมเพมภาระตดแผงยา แตไมไดตรวจสอบปรมาณยาเหลอของผปวยจากความไมรวมมอในการใชยา โดยมขนตอนดงน

1) - 3) ระบบคดกรองและตรวจผปวยตามปกต (Status Quo: S0) 4) การค านวณปรมาณยาจาย โดยมาตรการคอมพวเตอรแสดงปรมาณยาเหลอ

ใชจากสาเหตดานอปทาน และหกจายยาโดยคงการจายยาในปรมาณเตมแผง เชน ผปวยตวอยางท n ไดรบยาชนดท d ขนาด (Dosed,n) 1 เมด/วน ปรมาณ 60 เมด เมอเวลาผานไป 40 วน ผปวยมารบการตรวจกอนนด มาตรการคอมพวเตอรจะขนเตอนวาผปวยมยาเหลอใช (LCom2,d,n,1) เทากบ 60 - 40 = 20 วน หากระยะเวลานดเทากบ 56 วน ดงนน สถานพยาบาลจะจายยา (D2,d,n,1) เทากบการปดขนเปนจ านวนเตมสบของ 56 – 20 = 40 วน และมปรมาณยาเหลอทบนทกไวในโปรแกรม (LCom2,d,n,2) เทากบ 40 – 36 = 4 วน

5) การรบยาในปรมาณทค านวณโดยคอมพวเตอร และค าแนะน าในการใชยาโดยเภสชกรและผชวยเภสชกร โดยไมเพมภาระการตดแผงยา

ขอดของมาตรการ - สามารถใชมาตรการไดกบผปวยทกคน - มผลไดทางการคลงจากมลคายาเหลอใชทประหยดได โดยสามารถลดปรมาณ

การจายยาเกนความจ าเปนในผปวยทมาพบแพทยกอนนดไดดวย - ไมเพมภาระงานของผปฏบตงาน เนองจากไมมตนทนคาตดแผงยา จากการ

จายยาในปรมาณเตมแผง - ไมมตนทนทางคลนก

ขอจ ากดของมาตรการ - มตนทนคาโปรแกรมและคาบ ารงรกษาโปรแกรมคอมพวเตอร

44

3.4.3 มาตรการตรวจสอบปรมาณยากอน/หลงพบแพทยแบบท 1 (System 3: S3) มาตรการตรวจสอบปรมาณยากอน/หลงพบแพทยแบบท 1 (System 3: S3)

หมายถง การทสถานพยาบาลตรวจสอบปรมาณยาเหลอของผปวยกอน/หลงพบแพท ย โดยประชาสมพนธใหผปวยน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาลทกครง ท าใหทราบวา ในวนทผปวยมาพบแพทย ซงอาจไมตรงกบวนนด ผปวยมยาเหลอใชในปรมาณเทาใด และปรบปรมาณการจายยาใหเทากบระยะเวลานด จงเปนการตรวจสอบปรมาณยาเหลอของผปวยจากสาเหตทงด านอปทานและอปสงค โดยมขนตอนดงน

1) - 3) ระบบคดกรองและตรวจผปวยตามปกต (Status Quo: S0) 4) การค านวณปรมาณยาจาย โดยหกปรมาณยาเหลอใชทตรวจสอบได เพอให

ผปวยมยาในครอบครองในปรมาณเทากบระยะเวลานด 28, 56 และ 84 วน โดยเภสชกร เชน ผปวยตวอยางท n ใชยาชนดท d ขนาดยา (Dosed,n) 1 เมด/วน จากการตรวจสอบพบวาผปวยมยาเหลอใช (L3,d,n,r) เทากบ 20 วน และระยะเวลานดเทากบ 56 วน ดงนน สถานพยาบาลจะจายยา (D3,d,n,r) เทากบ 56 – 20 = 36 วน

5) การรบยาในปรมาณทค านวณได และค าแนะน าในการใชยา โดยเภสชกรและผชวยเภสชกร ทงน ผชวยเภสชกรมภาระเพมในการตดแผงยา เชน การตดแผงยา 10 เมด ใหเหลอเปนจ านวน 6 เมด เพอจายยาจ านวน 36 เมด ในตวอยางขางตน

ขอดของมาตรการ - มผลไดทางการคลงจากมลคายาเหลอใชทประหยดได โดยสามารถลดปรมาณ

การจายยาเหลอใชจากสาเหตทงดานอปทานและอปสงค - สามารถตรวจสอบความรวมมอในการใชยาของผป วย เปนการเพม

ประสทธภาพในการดแลรกษา ขอจ ากดของมาตรการ

- ใชมาตรการไดจ ากด เฉพาะกบผปวยทรวมมอน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาล - เพมภาระงานของผปฏบตงานคอนขางมาก เนองจากมตนทนคาประชา

สมพนธใหผปวยน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาล คาตรวจสอบคณภาพและนบยาเหลอใช คาค านวณปรมาณยาจาย และคาตดแผงยา

- มตนทนทางคลนก จากคาใชจายทางสขภาพทเพมขนจากการเพมความเสยงขาดยา

45

3.4.4 มาตรการตรวจสอบปรมาณยากอน/หลงพบแพทยแบบท 2 (System 4: S4) มาตรการตรวจสอบปรมาณยากอน/หลงพบแพทยแบบท 2 (System 4: S4)

คลายกบมาตรการตรวจสอบปรมาณยากอน/หลงพบแพทยแบบท 1 (System 3: S3) แตปรบปรมาณการจายยาเพอใหผปวยมยาในครอบครองเทากบ 30, 60 และ 90 วน ตอระยะเวลานด 28, 56 และ 84 วน ตามล าดบ (เผอยา 2 วนตอระยะเวลานด 28 วน) โดยมขนตอนดงน

1) - 3) ระบบคดกรองและตรวจผปวยตามปกต (Status Quo: S0) 4) การค านวณปรมาณยาจาย โดยหกปรมาณยาเหลอใชทตรวจสอบได และจาย

ยาเผอใหผปวยมยาในครอบครองเทากบ 30, 60 และ 90 วน ตอระยะเวลานด 28, 56 และ 84 วน ตามล าดบ โดยเภสชกร เชน ผปวยตวอยางท n ใชยาชนดท d ขนาดยา (Dosed,n) 1 เมด/วน จากการตรวจสอบพบวา ผปวยมยาเหลอใช (L4,d,n,r) เทากบ 20 วน และระยะเวลานดเทากบ 56 วน ดงนน สถานพยาบาลจะจายยา (D4,d,n,r) เทากบ 60 – 20 = 40 วน

5) การรบยาในปรมาณทค านวณได และค าแนะน าในการใชยา โดยเภสชกรและผชวยเภสชกร ทงน ผชวยเภสชกรมภาระเพมในการตดแผงยา

ขอดของมาตรการ - มผลไดทางการคลงจากมลคายาเหลอใชทประหยดได โดยสามารถลดปรมาณ

การจายยาเหลอใชจากสาเหตทงดานอปทานและอปสงค - ไมมตนทนทางคลนก - สามารถตรวจสอบความรวมมอในการใชยาของผป วย เปนการเพม

ประสทธภาพในการดแลรกษา ขอจ ากดของมาตรการ

- ใชมาตรการไดจ ากด เฉพาะกบผปวยทรวมมอน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาล - เพมภาระงานของผปฏบตงานคอนขางมาก เนองจากมตนทนคาประชา

สมพนธใหผปวยน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาล คาตรวจสอบคณภาพและนบยาเหลอใช คาค านวณปรมาณยาจาย และคาตดแผงยา

โดยแตละมาตรการปรบปรมาณยาทสถานพยาบาลจาย (Ds,d,n,r) ดงตารางท 3.3

46

ตารางท 3.3 ปรมาณยาทสถานพยาบาลจายในแตละมาตรการทางเลอก

มาตรการทางเลอก Ds,d,n,r

S1 FTn S2 การปดขนเปนจ านวนเตมสบของ

FTn– LCom2,d,n,r S3 FTn – Ls,d,n,r S4 FTn + 2(FTn/28) – Ls,d,n,r

ทมา : จากการสรปของผวจย 3.5 การเกบรวบรวมขอมล

การเกบรวบรวมขอมลแบงเปน ประชากรทศกษา กลมตวอยางทศกษา การสมซ าโดยวธ

บทสแตรป (Bootstrap Resampling) ขอมลทใชในการศกษา และขนตอนการเกบรวบรวมขอมล รายละเอยดดงน

3.5.1 ประชากรทศกษา

ประชากรคอ ผปวยเบาหวานชนดท 2 ทมรายชอในทะเบยนผปวยเบาหวาน สถานกาชาดท 5 จงหวดสมทรปราการ ป พ.ศ. 2557 จ านวน 324 คน

3.5.2 กลมตวอยางทศกษา กลมตวอยางคอ ผปวยเบาหวาน ชนดท 2 ทมรายชอในทะเบยนผปวยเบาหวาน

สถานกาชาดท 5 จงหวดสมทรปราการ ป พ.ศ. 2557 และคณสมบตเปนไปตามเกณฑการคดเลอกประชากรเขารวมการศกษา (Inclusion Criteria) และเกณฑการคดเลอกประชากรออกจากการศกษา (Exclusion Criteria) ทงหมด

3.5.2.1 เกณฑการคดเลอกประชากรเขารวมการศกษา (Inclusive Criteria) (1) ผปวยทรบประทานยารกษาโรคเบาหวาน ไมไดควบคมระดบน าตาลโดย

วธการฉดยาหรอควบคมอาหารเพยงอยางเดยว (2) ผปวยทมารบบรการในวนจนทรซงเปนวนเกบขอมล ระหวางวนท 1

ตลาคม พ.ศ. 2557 ถง 28 กมภาพนธ พ.ศ. 2558

47

(3) ผปวยทน าถงยามาสถานพยาบาลตงแต 2 ครงเปนตนไป เพอใหสามารถตรวจสอบความรวมมอในการใชยาของผปวย

(4) ผปวยมสตสมปชญญะ ตดตอสอสารได และไมมปญหาทางจต ซงเปนอปสรรคตอการสอสาร

(5) ผปวยใหความยนยอมเขารวมการศกษา 3.5.2.2 เกณฑการคดเลอกประชากรออกจากการศกษา (Exclusive Criteria)

(1) ผปวยเสยชวต

3.5.3 การสมซ าโดยวธบทสแตรป (Bootstrap Resampling) เนองจากการเกบขอมลอตราการใชยาของประชากร อาศยการนบปรมาณยา

เหลอใชของผปวยทกคน จงมขอจ ากดดานเวลาและการลงทน ผวจยจงเกบขอมลอตราการใชยาของกลมตวอยาง และจ าเปนตองเพมจ านวนกลมตวอยางดวยการสมซ าแบบคนทดวยวธบทสแตรป (Independent Bootstrap Resampling) ใหใกลเคยงกบจ านวนประชากรเพอลดผลของจ านวนผปวยตอตนทนคงท ซงมวธการ ดงน

ก าหนดให {Xn,j∗ , 1 ≤ j ≤m} เปนตวอยางสมจ านวน m คาทไดจากการสมแบบ

คนทจากขอมลตวอยาง X1, X2, X3,…,Xn จ านวน n คา ดงนน ตวอยางสมแตละ Xi, i = 1,…, n จะถกเลอกดวยความนาจะเปน 1/n เปนจ านวน m คา โดยเรยกตวอยางสมจ านวน m คาทไดนวา ตวอยางสมแบบบทสแตรปทเปนอสระตอกน (Independent Bootstrap Sample) เชน ขอมลตวอยางสมขนาด n = 4 คอ {1,5,8,9} หากสมตวอยางขนาด m = 6 จากตวอยางสมขางตน โดยตวอยางสมแตละตวทถกเลอกจะถกใสกลบคนแลวท าการสมเลอกออกมาใหมจนครบ 6 คา ไดชดขอมลตวอยางสมแบบบทสแตรปทเปนอสระตอกนคอ {9, 9, 8, 1, 1, 9}

ดงนน หากจ านวนกลมตวอยางเทากบ n คา ผวจยจะท าการสมซ าแบบคนทโดยวธบทสแตรป ดวยความนาจะเปน 1/n เปนจ านวนใกลเคยงกบจ านวนประชากร หรอ 300 ตวอยาง และท าการสมซ าแบบคนทโดยวธบทสแตรปอกเปนจ านวน 10 ครง เพอหาคาเฉลยของตวอยางสมแบบบทสแตรปทเปนอสระตอกน

3.5.4 ขอมลทใชในการศกษา ขอมลทใชในการศกษาประกอบดวยขอมลปฐมภมและทตยภม ดงน

3.5.4.1 ขอมลทวไปของกลมตวอยาง ซงน ามาใชวเคราะหขอมลทวไปของกลมตวอยางดวยวธบทสแตรป แบงเปนขอมลสวนบคคล (เพศ อาย อาชพ และสทธการรกษา) การเจบปวย (การมโรคเรอรงอนและจ านวนโรคเรอรง) พฤตกรรมการใชยา (การใชยาโรคเบาหวาน จ านวนยาเมดโรคเรอรงตอวน ความถของการรบประทานยาตอวน และการใชสมนไพรและผลตภณฑ

48

เสรมอาหาร) และการตรวจรกษา (ระยะเวลานด ระยะเวลาตรวจ และจ านวนรอบทผปวยมาตรวจในระยะเวลา 2 ป)

3.5.4.2 ขอมลพฤตกรรมการใชยาของกลมตวอยาง ซงน ามาใชวเคราะหขอมลพฤตกรรมการใชยาของกลมตวอยางดวยวธบทสแตรป แลวอาศยแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยาเพอค านวณคาตางๆ ดงน

(1) ความชกของยาเหลอใชท งสาเหตดานอปทานและอปสงคเมอไมมมาตรการ

(2) ปรมาณและมลคายาทสถานพยาบาลจายเมอไมมมาตรการ (MA0, CMA0)

(3) ปรมาณและมลคายาเหลอใชเมอไมมมาตรการ (LMA0 & CLMA0) (4) ปรมาณและมลคายาเหลอใชรวมทกชนดในแตละมาตรการทางเลอก

(LMAs & CLMAs) (5) ปรมาณและมลคายาเหลอใชทประหยดไดรวมทกชนดในแตละมาตรการ

ทางเลอก (LMASs & CLMASs) ซง CLMASs คอ ผลไดทางการคลงของมาตรการท s

(6) จ านวนผปวยทมอตราการใชยาโรคเบาหวานลดลงจนขาดยาทมผลทางคลนกในแตละมาตรการ (Pts) และคาใชจายทางสขภาพรวมทเพมขนจากการเพมความเสยงขาดยาในแตละมาตรการ (HCAs) ซง HCAs คอตนทนทางคลนกของมาตรการท s

3.5.4.3 ขอมลตนทนทางการคลง แบงเปน (1) คาตรวจสอบคณภาพและนบยาเหลอใช (Check) จากคาแรงของผชวย

พยาบาล (ในมาตรการ S3 และ S4) คาค านวณปรมาณยาจาย (Count) จากคาแรงของเภสชกร (ในมาตรการ S3 และ S4) และคาตดแผงยา (Cut) จากคาแรงของผชวยเภสชกร (ในมาตรการ S1, S3 และ S4) โดยมตวแปรทน ามาใชในการศกษา ไดแก

1. รายไดของบคลากรทางการแพทยตอป (Salary of Healthcare Provider Per Year; S) แบงเปน รายไดของผชวยพยาบาล (Salary of Practical Nurse; SPN) รายไดของเภสชกร (Salary of Pharmacist; SPharm) และรายไดของผชวยเภสชกร (Salary of Pharmacy Assistant; SPharmA)

2. จ านวนนาททใช (minutes; m) จากการจบเวลาดวยนาฬกาจบเวลา (Time-motion Observations) แบงเปน นาททใชตรวจสอบคณภาพและนบยาเหลอใช (minutes

49

of Check; mCheck) นาททใชค านวณปรมาณยาจาย (minutes of Count, mCount) และนาททใชตดแผงยา (minutes of Cut; mCut)

3. จ านวนวนทท างานใน 1 ป (days; dy) 4. จ านวนชวโมงทท างานใน 1 วน (hours; h) 5. จ านวนนาทใน 1 ชวโมง (minutes; m)

สามารถค านวณไดจากสมการ

Check (บาท) = SPN x mCheck

dy x h x m

Count (บาท) = SPharm x mCount

dy x h x m

Cut (บาท) = SPharmA x mCut

dy x h x m

(2) คาประชาสมพนธใหผปวยน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาล (Ads) จากการตรวจสอบราคาตลาดคาไวนลประชาสมพนธ (ในมาตรการ S3 และ S4)

(3) คาโปรแกรม และคาบ ารงรกษาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (Prog และ MA) จากการตรวจสอบราคาตลาด (ในมาตรการ S2)

3.5.5 ขนตอนการเกบรวบรวมขอมล 3.5.5.1 การขออนญาตท าการศกษาและการเขาถงขอมลผปวย โดยท า

หนงสอถงผอ านวยการ ส านกงานบรรเทาทกขและประชานามยพทกษ สภากาชาดไทย 3.5.5.2 การประชมเพอชแจงวตถประสงค และแนวทางในการด าเนนการ

ศกษากบเจาหนาททเกยวของ 3.5.5.3 การประชาสมพนธใหผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 น ายาเหลอใชมา

สถานพยาบาลผานแผนปายประชาสมพนธ โดยไมมการใหสงของจงใจซงอาจมผลกระทบทางลบตอความรวมมอในการใชยาของผปวย เปนระยะเวลา 2 เดอนกอนเรมเกบขอมล เนองจากระยะเวลานดผปวยโดยสวนใหญเทากบ 2 เดอน

3.5.5.4 ผวจยขออนญาตผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ตามเกณฑการคดเลอกประชากร เมอผปวยยนยอม ผชวยพยาบาลตรวจสอบคณภาพและนบยาเหลอใช เภสชกรค านวณปรมาณยาจาย ผชวยเภสชกรตดแผงยา โดยจบระยะเวลาทใชในแตละขนตอนดวยนาฬกาจบเวลา บนทกขอมลลงในใบสงยา

3.5.5.5 ผวจยเปดโอกาสใหผปวยซกถามขอสงสย และตรวจสอบความสมบรณของขอมล

50

3.6 การวเคราะหขอมล จากขอมลทใชในการศกษาสามารถน ามาวเคราะหตนทนผลไดตามขนตอนตางๆ ดงน 3.6.1 การวเคราะหขอมลเบองตนจากการส ารวจ ไดแก ขอมลสวนบคคล การ

เจบปวย พฤตกรรมการใชยา และการตรวจรกษา โดยเปรยบเทยบขอมลของผปวยในกลมตวอยางและกลมตวอยางดวยวธบทสแตรป

3.6.2 การวเคราะหการไมมมาตรการแกปญหายาเหลอใช (Status Quo: S0) ไดแก ความชกของยาเหลอใช จ านวนผปวยทใชยาแตละชนด ปรมาณและมลคายาทสถานพยาบาลจายเมอไมมมาตรการ (MA0, CMA0) ปรมาณและมลคายาเหลอใชเมอไมมมาตรการ (LMA0 & CLMA0)

3.6.3 การวเคราะหผลไดของแตละมาตรการทางเลอก ไดแก ผลไดทางการคลงจากมลคายาเหลอใชทประหยดไดรวมทกชนดในแตละมาตรการทางเลอก (CLMASs) โดยอาศยผปวยตวอยางท 1 เดม เพอแสดงการค านวณปรมาณยาเหลอใชในระยะเวลา 2 ป ในมาตรการท s ของยาชนดท 1 ตวอยางคนท 1 (LMs,1,1) ดงน

ผปวยตวอยางท 1 รบประทานยาชนดท 1 ม FT1 = 56 วน, VT1 = 56 วน, R1 = 13 รอบ, Dose1,1 = 1 เมด/วน, Ls,1,1,1 = 30 วน และ Us,1,1,r = 50 วน

51

หากไมมมาตรการแกปญหายาเหลอใช (Status Quo: S0) สถานพยาบาลจะจายยาปรมาณ 60 วนตอระยะเวลานด 56 วน โดย D0,1,1,r = 60 วน ดงตารางท 3.4 ตารางท 3.4 ตวอยางปรมาณยาเหลอใชเมอไมมมาตรการ

r Ls,d,n,r Ds,d,n,r Ps,d,n,r Us,d,n,r

1 30 60 90 50 2 40 60 100 50 3 50 60 110 50 4 60 60 120 50 5 70 60 130 50 6 80 60 140 50 7 90 60 150 50 8 100 60 160 50 9 110 60 170 50 10 120 60 180 50 11 130 60 190 50 12 140 60 200 50 13 150 60 210 50 14 160

ทมา : จากตวอยางของผวจย

จะเหนไดวา ในระยะเวลา 2 ป หากไมมมาตรการ ผปวยตวอยางท 1 จะม ปรมาณยาทสถานพยาบาลจายของยาชนดท 1 (M0,1,1) เทากบ (∑ D0,1,1,r

13r=1 ) x Dose1 = (60x13)x1 =

780 เมด ปรมาณยาเหลอใชของยาชนดท 1 (LM0,1,1) เทากบ L0,1,1,14 x Dose1,1 = 160 เมด โดยมอตราการใชยาชนดท 1 (MUR0,1,1) เทากบ (∑ U0,1,1,r)R

r=1 /(VT1 x K1) = (50x13)/(56x13) = 0.89 (ใชยา

ข าด ) แ ล ะ อ ต ร าก ารค รอบ ค รอ งย าช น ด ท 1 (MPR0,1,1) เท าก บ (∑ D0,1,1,r)Rr=1 / (VT1 x K1) =

(60x13)/(56x13) = 1.07

52

หากมมาตรการจายยาในปรมาณทพอดกบระยะเวลาใช (S1) สถานพยาบาลจะจายยาปรมาณเทากบระยะเวลานด (D1,d,n,r = FTn) โดย D1,1,1,r = 56 วน ดงตารางท 3.5 ตารางท 3.5 ตวอยางปรมาณยาเหลอใชหากมมาตรการ S1

r Ls,d,n,r Ds,d,n,r Ps,d,n,r Us,d,n,r

1 30 56 86 50 2 36 56 92 50 3 42 56 98 50 4 48 56 104 50 5 54 56 110 50 6 60 56 116 50 7 66 56 122 50 8 72 56 128 50 9 78 56 134 50 10 84 56 140 50 11 90 56 146 50 12 96 56 152 50 13 102 56 158 50 14 108

ทมา : จากตวอยางของผวจย

จะเหนไดวา ในระยะเวลา 2 ป หากมมาตรการ S1 ผปวยตวอยางท 1 จะมปรมาณยาเหลอใชของยาชนดท 1 (LM1,1,1) 108 เมด โดยไมเปลยนอตราการใชยา (MUR1,1,1) ซงเทากบ (50x13)/(56x13) = 0.89 (ใชยาขาด) แตเปลยนอตราการครอบครองยา (MPR1,1,1) จาก 1.07 เปน (56x13)/(56x13) = 1.00 (ลดปรมาณการจายยาเหลอใชของสถานพยาบาล)

53

หากมมาตรการคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (S2) สถานพยาบาลจะหกจายยาเมอปรมาณยาทคอมพวเตอรบนทกมากพอทจะลดปรมาณการจายยาไดในปรมาณเตมแผง (D2,d,n,r = การปดขนเปนจ านวนเตมสบของ FTn – LCom2,d,n,r) ดงตารางท 3.6 ตารางท 3.6 ตวอยางปรมาณยาเหลอใชหากมมาตรการ S2

r Ls,d,n,r LComs,d,n,r Ds,d,n,r Ps,d,n,r Us,d,n,r

1 30 0 60 90 50 2 40 4 60 100 50 3 50 8 50 100 50 4 50 2 60 110 50 5 60 6 50 110 50 6 60 0 60 120 50 7 70 4 60 130 50 8 80 8 50 130 50 9 80 2 60 140 50 10 90 6 50 140 50 11 90 0 60 150 50 12 100 4 60 160 50 13 110 8 50 160 50 14 110

ทมา : จากตวอยางของผวจย จะเหนไดวา ในระยะเวลา 2 ป หากมมาตรการ S2 ผปวยตวอยางท 1 จะม

ปรมาณยาเหลอใชของยาชนดท 1 (LM2,1,1) 110 เมด โดยไมเปลยนอตราการใชยา (MUR2,1,1) ซงเทากบ (50x13)/(56x13) = 0.89 (ใชยาขาด) แตเปลยนอตราการครอบครองยา (MPR2,1,1) จาก 1.07 เปน 730/728 = 1.00 (ลดปรมาณการจายยาเหลอใชของสถานพยาบาล)

54

หากมมาตรการตรวจสอบปรมาณยากอน/หลงพบแพทยแบบท 1 (S3) สถานพยาบาลจะหกจายยาเหลอใชทตรวจสอบไดเพอใหผปวยมยาปรมาณเทากบระยะเวลานด โดย P3,1,1,r = 56 วน และ D3,1,1,r = 56– L3,1,1,r ดงตารางท 3.7 ตารางท 3.7 ตวอยางปรมาณยาเหลอใชหากมมาตรการ S3

r Ls,d,n,r Ds,d,n,r Ps,d,n,r Us,d,n,r

1 30 26 56 50 2 6 46 56 50 3 6 46 56 50 4 6 46 56 50 5 6 46 56 50 6 6 46 56 50 7 6 46 56 50 8 6 46 56 50 9 6 46 56 50 10 6 46 56 50 11 6 46 56 50 12 6 46 56 50 13 6 46 56 50 14 6

ทมา : จากตวอยางของผวจย

จะเหนไดวา ในระยะเวลา 2 ป หากมมาตรการ S3 ผปวยตวอยางท 1 จะมปรมาณยาเหลอใชของยาชนดท 1 (LM3,1,1) 6 เมด โดยไมเปลยนอตราการใชยา (MUR3,1,1) ซงเทากบ (50x13)/(56x13) = 0.89 (ใชยาขาด) แตเปลยนอตราการครอบครองยา (MPR3,1,1) จาก 1.07 เปน 578/728 = 0.79 (ลดปรมาณการจายยาเหลอใชของสถานพยาบาล)

55

หากมมาตรการตรวจสอบปรมาณยากอน/หลงพบแพทยแบบท 2 (S4) สถานพยาบาลจะหกจายยาเหลอใชทตรวจสอบไดเพอใหผปวยมยาเผอ 2 วนตอระยะเวลานด 28 วน โดย P4,1,1,r = 60 วน และ D4,1,1,r = 60– L4,1,1,r ดงตารางท 3.8 ตารางท 3.8 ตวอยางปรมาณยาเหลอใชหากมมาตรการ S4

r Ls,d,n,r Ds,d,n,r Ps,d,n,r Us,d,n,r

1 30 30 60 50 2 10 50 60 50 3 10 50 60 50 4 10 50 60 50 5 10 50 60 50 6 10 50 60 50 7 10 50 60 50 8 10 50 60 50 9 10 50 60 50 10 10 50 60 50 11 10 50 60 50 12 10 50 60 50 13 10 50 60 50 14 10

ทมา : จากตวอยางของผวจย

จะเหนไดวา ในระยะเวลา 2 ป หากมมาตรการ S4 ผปวยตวอยางท 1 จะมปรมาณยาเหลอใชของยาชนดท 1 (LM4,1,1) 10 เมด โดยไมเปลยนอตราการใชยา (MUR4,1,1) ซงเทากบ (50x13)/(56x13) = 0.89 (ใชยาขาด) แตเปลยนอตราการครอบครองยา (MPR4,1,1) จาก 1.07 เปน 630/728 = 0.87 (ลดปรมาณการจายยาเหลอใชของสถานพยาบาล)

56

จากผปวยตวอยางท 1 ซงเปนผปวยทใชยาขาดและมาตรวจตามนด การไมมมาตรการแกปญหายาเหลอใชท าใหปรมาณยาเหลอใชชนดท 1 เทากบ 160 เมด หากมมาตรการ S1, S2, S3, และ S4 ปรมาณยาเหลอใชชนดท 1 จะลดลงเทากบ 108, 110, 6 และ 10 เมด ตามล าดบ โดยคา MPRs,1,1 ลดลงจาก 1.07 เปน 1.00, 1.00, 0.79 และ 0.87 ตามล าดบ ทงน ในกรณดงกลาว คา MURs,1,1 ไมเปลยนแปลง นนคอ การน ามาตรการมาใชไมสงผลตอพฤตกรรมการใชยาของผปวย หรอไมเพมความเสยงขาดยา จงไมมตนทนทางคลนก ทงน สามารถสรปปรมาณยาเหลอใช (LMs,1,1) อตราการใชยา (MURs,1,1) และอตราการครอบครองยา (MPRs,1,1) ในแตละมาตรการทางเลอกไดดงตารางท 3.9 ตารางท 3.9 ตวอยางปรมาณยาเหลอใช อตราการใชยา และอตราการครอบครองยาของมาตรการทางเลอก

คาทไดจากแบบจ าลอง

ไมม มาตรการ

มาตรการ S1

มาตรการ S2

มาตรการ S3

มาตรการ S4

LMS,1,1 160 108 110 6 10 MURs,1,1 0.89 0.89 0.89 0.89 0.89 MPRs,1,1 1.07 1.00 1.00 0.79 0.87

ทมา : จากตวอยางของผวจย 3.6.4 การวเคราะหตนทนของแตละมาตรการทางเลอก ไดแก ตนทนทางการคลง

และตนทนทางคลนกจากคาใชจายทางสขภาพทเพมขนจากการเพมความเสยงขาดยา 3.6.5 การวเคราะหผลไดสทธของแตละมาตรการทางเลอก โดยสามารถสรปผลได

ตนทน และผลไดสทธของสถานพยาบาลเมอมมาตรการทางเลอกเทยบกบไมมมาตรการ ดงตารางท 3.10

3.6.6 การวเคราะหความออนไหว (Sensitivity Analysis) เพอศกษาวา เมอขอสมมตตางๆ เปลยนไป มาตรการทมผลไดสทธสงสดจะยงเปนมาตรการเดมหรอไม โดยเปลยนขอสมมต ดงน 1) คาแรงของบคลากรทางการแพทยสงขน 2) คาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอนลดลง และ 3) คาแรงของบคลากรทางการแพทยสงขนพรอมกบคาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอนลดลง

57

ตารางท 3.10 การวเคราะหตนทนผลไดของมาตรการทางเลอก

ทมา : จากการสรปของผวจย หมายเหต : ไมคดคาเครองเขยน เนองจากมคานอยจงไมมผลตอการตดสนใจเลอกมาตรการ

มาตรการ มาตรการ มาตรการ มาตรการ

S1 S2 S3 S4

1.1 ผลไดทางการคลง

CLMAS1 CLMAS2 CLMAS3 CLMAS4

1.2 ผลไดทางคลนก

N/A* N/A* N/A* N/A*

รวม (∆BS) ∆B1 ∆B2 ∆B3 ∆B4

2. ตนทนสวนตาง (∆Cost)

2.1 ตนทนทางการคลง

2.1.1 ตนทนคงท (Fixed Cost)

1) ตนทนคาแรง - - - -

2) ตนทนคาวสด

- คาบ ารงรกษาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (MA) - MA - -

- คาประชาสมพนธใหผปวยน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาล (Ads) - - Ads Ads

3) ตนทนคาลงทน

- คาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (Prog) - Prog - -

1) ตนทนคาแรง

- คาตรวจสอบคณภาพและนบยาเหลอใช (Check) - - Check Check

- คาค านวณปรมาณยาจาย (Count) - - Count Count

- คาตดแผงยา (Cut) Cut - Cut Cut

2) ตนทนคาวสด - - - -

3) ตนทนคาลงทน - - - -

2.1 ตนทนทางคลนก

HCA1 HCA2 HCA3 HCA4

รวม (∆CS) ∆C1 ∆C2 ∆C3 ∆C4

NB1 NB2 NB3 NB4

%NB1 %NB2 %NB3 %NB4

มาตรการทางเลอกแกปญหายาเหลอใช

คาใชจายทางสขภาพทเพมข นจากการเพมความเสยงขาดยา (HCAS)

3. ผลไดสทธ (Net Benefit: NBS)

รอยละของมลคายาจายเมอไมมมาตรการ (%NBS)

1. ผลไดสวนตาง (∆Benefit)

มลคายาเหลอใชทประหยดได (CLMASS)

คาใชจายทางสขภาพทลดลงจากการลดความเสยงใชยาเกน

2.1.2 ตนทนผนแปร (Variable Cost)

58

บทท 4 ผลการศกษา

ผลการศกษาการวเคราะหตนทนผลไดของมาตรการทางเลอกแกปญหายาเหลอใช แบง

ออกเปน 6 สวน ดงน สวนท 1 ขอมลเบองตนจากการส ารวจ สวนท 2 ผลวเคราะหการไมมมาตรการแกปญหายาเหลอใช (Status Quo: S0) สวนท 3 ผลไดของแตละมาตรการทางเลอก สวนท 4 ตนทนของแตละมาตรการทางเลอก สวนท 5 ผลไดสทธของแตละมาตรการทางเลอก และสวนท 6 การวเคราะหความออนไหว (Sensitivity Analysis) มรายละเอยดดงน 4.1 ขอมลเบองตนจากการส ารวจ

จากการเกบรวบรวมขอมลกลมตวอยาง ซงเปนผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ทมรายชอ

ในทะเบยนผปวยโรคเบาหวาน สถานกาชาดท 5 จงหวดสมทรปราการ ป พ.ศ. 2557 จ านวน 324 คน เมอพจารณาตามเกณฑคดเขาและออกแลว มผปวยทควบคมระดบน าตาลโดยวธการฉดยาหรอควบคมอาหารเพยงอยางเดยว 51 คน จงมผปวยทรบประทานยาโรคเบาหวาน 273 คน ในจ านวนน มผปวยทมารบบรการในวนจนทรระหวางวนท 1 ตลาคม พ.ศ. 2557 ถง 28 กมภาพนธ พ.ศ. 2558 และน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาลตงแต 2 ครงเปนตนไปจ านวน 40 คน โดยทกคนไมมอปสรรคตอการสอสาร ใหความยนยอมเขารวมการศกษา และไมเสยชวตระหวางการศกษา จากขอจ ากดของจ านวนกลมตวอยางทนอย ผวจยจงเพมจ านวนกลมตวอยางใหใกลเคยงกบจ านวนประชากร หรอ 300 ตวอยาง เพอลดผลของจ านวนผปวยตอตนทนคงท โดยการสมซ าแบบคนทดวยวธบทสแตรป เปนจ านวน 10 ครง แลวหาคาเฉลยขอมลของกลมตวอยางดวยวธบทสแตรป จากการเปรยบเทยบขอมล พบวา ขอมลของกลมตวอยางดวยวธบทสแตรป จ านวน 300 คน ใกลเคยงกบกลมตวอยาง จ านวน 40 คน

4.1.1 ขอมลสวนบคคล

ผปวยสวนใหญเปนเพศหญง (รอยละ 67.67) อายมากกวาหรอเทากบ 60 ป (รอยละ 60.37) โดยอายเฉลยเทากบ 62.74 ป อายต าทสดคอ 46 ป และอายสงทสดคอ 86 ป ผปวยมากกวาครงหนงไมไดประกอบอาชพ คอ มอาชพเปนพอบานหรอแมบาน (รอยละ 63.20) และมสทธการรกษาแบบประกนสขภาพแหงชาต (รอยละ 82.53) รองลงมาคอ สทธสวสดการขาราชการหรอรฐวสาหกจ (รอยละ 17.47) โดยไมมผปวยสทธประกนสงคม รายละเอยดดงตารางท 4.1 ใกลเคยงกบ

59

ขอมลสวนบคคลของผปวยเบาหวานระดบประเทศ ซงเปนเพศหญง รอยละ 65.80 อายเฉลย 61.50 ป และสทธการรกษาประกนสขภาพแหงชาตรอยละ 75.60 (ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต, 2555) ตารางท 4.1 ขอมลสวนบคคลของกลมตวอยาง

ขอมลสวนบคคล กลมตวอยาง

จ านวน รอยละ

รอยละของ กลมตวอยาง

ดวยวธบทสแตรป

เพศ

หญง 27 67.50 67.67

ชาย 13 32.50 32.33

อาย (ป)

นอยกวา 60 16 40.00 39.63

มากกวาหรอเทากบ 60 24 60.00 60.37

คาเฉลย ± สวนเบยงเบนมาตรฐาน 62.58 ± 9.17 62.74 ± 9.23

คามธยฐาน (คาต าสด, คาสงสด) 61.50 (46.00, 86.00) 62.00 (46.00, 86.00)

อาชพ

ไมไดประกอบอาชพ 25 62.50 63.20

ประกอบอาชพ 15 37.50 36.80

สทธการรกษา

หลกประกนสขภาพ 33 82.50 82.53

สวสดการขาราชการ/รฐวสาหกจ 7 17.50 17.47

ประกนสงคม 0 0.00 0.00

ทมา : จากการส ารวจของผวจย

60

4.1.2 ขอมลการเจบปวย ผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 มโรคเรอรงอนทตองรบประทานยาเปนประจ าสงถง

รอยละ 92.27 เฉลยมโรคเรอรงประมาณ 2-3 โรค โดยเปนโรคความดนโลหตสง รอยละ 72.50 และโรคไขมนในเลอดสง รอยละ 69.77 ของผปวยทงหมด รายละเอยดดงตารางท 4.2 ตารางท 4.2 ขอมลการเจบปวยของกลมตวอยาง

ขอมลการเจบปวย กลมตวอยาง

จ านวน รอยละ

รอยละของ กลมตวอยาง

ดวยวธบทสแตรป

โรคเรอรงอน

ไมม 3 7.50 7.73

ม 37 92.50 92.27

ความดนโลหตสง 29 72.50 72.50

ไขมนในเลอดสง 28 70.00 69.77

โลหตจาง 2 5.00 5.00

เกาท 1 2.50 2.73

จ านวนโรคเรอรง

1 โรค 2 5.00 5.33

2 โรค 17 42.50 42.07

3 โรค 20 50.00 49.87

ตงแต 4 โรคขนไป 1 2.50 2.73

คาเฉลย ± สวนเบยงเบนมาตรฐาน 2.45 ± 0.68 2.45 ± 0.68

ทมา : จากการส ารวจของผวจย

61

4.1.3 ขอมลพฤตกรรมการใชยา เนองจากพฤตกรรมการใชยาแตละชนดในผปวยคนเดยวกนอาจแตกตางกน เชน

ใชยาชนดหนงขาดแตใชยาอกชนดหน งเกน ผวจยจงพจารณาพฤตกรรมการใชยาเฉพาะยาโรคเบาหวาน มผปวยใชยาขาด เกน และขาดและเกนในคนเดยวกน รอยละ 70.40, 14.60 และ 15.00 ตามล าดบ ของจ านวนผปวยทงหมด จ านวนยาเมดโรคเรอรงเฉลยประมาณ 5 ชนด/วน ความถเฉลยประมาณ 4 มอ/วน และสวนใหญไมใชสมนไพรหรอผลตภณฑเสรมอาหาร รายละเอยดดงตารางท 4.3 ตารางท 4.3 ขอมลพฤตกรรมการใชยาของกลมตวอยาง

ขอมลพฤตกรรมการใชยา กลมตวอยาง

จ านวน รอยละ

รอยละของ กลมตวอยาง

ดวยวธบทสแตรป การใชยาโรคเบาหวาน

ใชยาขาด 28 70.00 70.40

ใชยาครบ 0 0.00 0.00

ใชยาเกน 6 15.00 14.60

ใชยาขาดและเกน 6 15.00 15.00

จ านวนยาเมดโรคเรอรงตอวน

1 ชนด 1 2.50 3.07

2 ชนด 0 0.00 0.00

3 ชนด 5 12.50 13.27

4 ชนด 14 35.00 34.16

5 ชนด 12 30.00 29.50

6 ชนด 4 10.00 9.83

7 ชนด 2 5.00 4.83

8 ชนด 1 2.50 2.87

9 ชนด 1 2.50 2.47

คาเฉลย ± สวนเบยงเบนมาตรฐาน 4.68 ± 1.46 4.65 ± 1.48

62

ตารางท 4.3 ขอมลพฤตกรรมการใชยาของกลมตวอยาง (ตอ)

ขอมลพฤตกรรมการใชยา กลมตวอยาง

จ านวน รอยละ

รอยละของ กลมตวอยาง

ดวยวธบทสแตรป

ความถของการรบประทานยาตอวน

1 มอ 2 5.00 5.27

2 มอ 3 7.50 7.73

3 มอ 9 22.50 23.47

4 มอ 8 20.00 18.87

5 มอ 12 30.00 29.43

6 มอ 3 7.50 8.20

7 มอ 2 5.00 4.60

8 มอ 0 0.00 0.00

9 มอ 1 2.50 2.43

คาเฉลย ± สวนเบยงเบนมาตรฐาน 4.20 ± 1.64 4.17 ± 1.62

การใชสมนไพรหรอผลตภณฑเสรมอาหาร

ใช 4 10.00 10.1

ไมใช 36 90.00 89.90

ทมา : จากการส ารวจของผวจย

63

4.1.4 ขอมลการตรวจรกษา ระยะเวลานดสวนใหญเทากบ 56 วน หรอ 8 สปดาห (รอยละ 82.16) คาเฉลย

เทากบ 52.56 วน โดยผปวยสวนใหญมาพบแพทยตรงนด (รอยละ 65.30) รองลงมาคอ หลงนด (รอยละ 27.23) และกอนนด (รอยละ 7.47) ตามล าดบ ท าใหจ านวนรอบทผปวยมาตรวจในระยะ 2 ปเฉลยเทากบ 14 รอบ รายละเอยดดงตารางท 4.4 ตารางท 4.4 ขอมลการตรวจรกษาของกลมตวอยาง

ขอมลการตรวจรกษา กลมตวอยาง

จ านวน รอยละ

รอยละของ กลมตวอยาง

ดวยวธบทสแตรป

ระยะเวลานด (FTn)

28 วน (4 สปดาห) 6 15.00 15.07

56 วน (8 สปดาห) 33 82.50 82.16

84 วน (12 สปดาห) 1 2.50 2.77

คาเฉลย (วน) ± สวนเบยงเบนมาตรฐาน 52.50 ± 11.32 52.56 ± 11.31

ระยะเวลาตรวจ (VTn)

กอนนด 3 7.50 7.47

ตรงนด 26 65.00 65.30

หลงนด 11 27.50 27.23

คาเฉลย (วน) ± สวนเบยงเบนมาตรฐาน 56.00 ± 17.34 55.88 ± 16.89

จ านวนรอบทผปวยมาตรวจในระยะเวลา 2 (Rn)

นอยกวา 10 รอบ 4 10.00 10.17

10 - 20 รอบ 29 72.50 72.30

มากกวา 20 รอบ 7 17.50 17.53

คาเฉลย ± สวนเบยงเบนมาตรฐาน 14.28 ± 5.45 14.29 ± 5.38

ทมา : จากการส ารวจของผวจย

64

4.2 ผลวเคราะหการไมมมาตรการแกปญหายาเหลอใช (Status Quo: S0) หากไมมมาตรการแกปญหายาเหลอใช ความชกของยาเหลอใชหากนบยาเมดโรคเรอรง

ทกชนดเทากบรอยละ 97.27 ในจ านวนนเกดจากสาเหตดานอปทาน หรอสถานพยาบาลจายยาเกนความจ าเปนแมเพยงเมดเดยว (คา MPR ของยาโรคเบาหวานอยางนอย 1 ชนด > 1) เทากบรอยละ 78.73 หรอสถานพยาบาลจายยาเผอมากกวา 2 วนตอระยะเวลานด 28 วน (คา MPR ของยาโรคเบาหวานอยางนอย 1 ชนด > 1.07) เทากบรอยละ 9.77 และสาเหตดานอปสงค หรอความไมรวมมอในการใชยาของผปวย (คา MUR ของยาโรคเบาหวานอยางนอย 1 ชนด < 1.0) เทากบรอยละ 94.80 ทงน ความชกของยาเหลอใชหากนบยาเมดโรคเรอรงทกชนดจะมากกวาหรอเทากบหากนบเฉพาะยาเมดโรคเบาหวาน เนองจากจ านวนชนดยาทเพมขน เพมโอกาสของการเกดยาเหลอใช รายละเอยดดงตารางท 4.5 ซงสงเกตไดวา 1) ความชกของยาเหลอใชในการศกษาสงกวาการศกษาอน1 เนองจากการศกษานนบยาโรคเรอรงทผปวยรบประทานทกชนด กลมตวอยางในการศกษาจ ากดเฉพาะผปวยทน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาล เพอใหสอดคลองกบการน ามาตรการไปประยกตใช ตางจากการศกษาอนซงใชวธเยยมบาน อาจเปนกลมทมโอกาสเกดยาเหลอใช และความแตกตางดานบรบทของพนททศกษา 2) แมวาสถานพยาบาลในการศกษาจะไมจายยาตอรอบเผอมากกวา 2 วนตอระยะเวลานด 28 วน แตความชกของผปวยทสถานพยาบาลจายยาเผอมากกวา 2 วนตอระยะเวลานด 28 วน กลบเทากบรอยละ 9.77 เนองจากสถานพยาบาลไมมระบบตรวจสอบปรมาณยาเหลอของผปวยทมาตรวจกอนนด ท าใหผปวยกลมดงกลาวไดรบยาเกน

1 ความชกของยาเหลอใชในผปวยโรคเบาหวาน นบเฉพาะยาเมดโรคเบาหวาน จงหวด

ขอนแกนเทากบรอยละ 51.72 (ชตพล พสทธโกศล, 2557) ความชกของยาเหลอใชในผปวยโรคเรอรง นบเฉพาะยาโรคเรอรง จงหวดเชยงใหมเทากบรอยละ 88.50 (ปรารถนา ชามพนท และคณะ, 2554) และความชกของยาเหลอใชจากสถานพยาบาลจายยาเกนความจ าเปนแมเพยงเมดเดยวเทากบรอยละ 57.50 (ณธร ชยญาคณาพฤกษ และคณะ, 2555)

65

ตารางท 4.5 ความชกของยาเหลอใช

ความชก

หากนบยาเมด โรคเรอรงทกชนด

(รอยละของจ านวนผปวยทงหมด)

หากนบเฉพาะยาเมดโรคเบาหวาน

(รอยละของจ านวนผปวยทงหมด)

ยาเหลอใช 97.27 92.93 ยาเหลอใชจากสาเหตดานอปทานหรอสถานพยาบาลจายยาเกนความจ าเปน (MPR > 1)

78.73 78.73

ยาเหลอใชจากสาเหตดานอปทานหรอสถานพยาบาลจายยาเผอมากกวา 2 วนตอระยะ เวลานด 28 วน (MPR > 1.07)

9.77 7.47

ยาเหลอใชจากสาเหตดานอปสงคหรอ ความไมรวมมอในการใชยาของผปวย

94.80 85.40

ทมา : จากแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยาของผวจย หากไมมมาตรการแกปญหายาเหลอใช ในระยะเวลา 2 ป สถานพยาบาลจะจายยาใน

ปรมาณ 1,045,149 เมด มลคา 626 ,909 บาท ในจ านวนน เปนความสญเสยจากยาเหลอใช 279,361 เมด คดเปนมลคา 194,060 บาท หรอรอยละ 30.96 ของมลคายาทสถานพยาบาลจาย รายละเอยดดงแสดงไวในตารางท 4.6

66

ตารางท 4.6 จ านวนผปวยใชยา ปรมาณ และมลคายาทสถานพยาบาลจายและยาเหลอใชเมอไมมมาตรการ

ทมา : จากแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยาของผวจย

ปรมาณยาจาย ปรมาณยาเหลอใช มลคายาจาย มลคายาเหลอใช

MD0,d LMD0,d CMD0,d CLMD0,d

(เมด) (เมด) (บาท) (บาท)

1 Metformin (500 mg) 233 77.67 173,616 95,533 48,612.48 26,749.24

2 Metformin (850 mg) 58 19.33 43,764 7,879 24,507.84 4,412.24

3 Glipizide (5 mg) 192 64.00 140,940 55,379 32,416.20 12,737.17

4 Voglibose (0.2 mg) 7 2.33 5,694 5,155 25,588.84 23,166.57

5 Acarbose (50 mg) 30 10.00 20,622 1,292 66,196.62 4,147.32

6 Amlodipine (5 mg) 56 18.67 41,976 3,142 38,198.16 2,859.22

7 Amlodipine (10 mg) 8 2.67 5,976 3,320 5,438.16 3,021.20

8 Manidipine (10 mg) 7 2.33 5,772 8,769 42,020.16 63,838.32

9 Enalapril (5 mg) 107 35.67 79,092 18,894 15,818.40 3,778.80

10 Enalapril (20 mg) 25 8.33 19,344 616 9,091.68 289.52

11 Losartan (50 mg) 79 26.33 58,086 8,657 93,518.46 13,937.77

12 Atenolol (25 mg) 22 7.33 17,238 1,054 4,309.50 263.50

13 Atenolol (50 mg) 36 12.00 27,288 4,018 6,003.36 883.96

14 Simvastatin (10 mg) 125 41.67 87,702 8,037 28,941.66 2,652.21

15 Simvastatin (40 mg) 77 25.67 68,934 12,742 85,478.16 15,800.08

16 Fenofibrate (100 mg) 9 3.00 6,786 1,436 24,226.02 5,126.52

17 Fenofibrate (300 mg) 7 2.33 5,694 365 30,462.90 1,952.75

18 Allopurinol (100 mg) 8 2.67 6,396 369 1,599.00 92.25

19 Aspirin (81 mg) 144 48.00 106,536 18,612 18,111.12 3,164.04

20 FBC 8 2.67 6,084 4,134 1,216.80 826.80

21 Folic Acid (5 mg) 7 2.33 5,616 468 617.76 51.48

22 Calcium Carbonate 29 9.67 21,672 6,488 6,501.60 1,946.40

23 Vitamin B1612 70 23.33 49,638 5,067 12,409.50 1,266.75

24 Vitamin Bcomplex 43 14.33 33,975 6,645 4,416.75 863.85

25 Multivitamin 9 3.00 6,708 1,290 1,207.44 232.20

MA0 LMA0 CMA0 CLMA0

1,045,149 279,361 626,908.57 194,060.16รวม 300 100.00

การไมมมาตรการ

(S0)

ชนดยา

(d)

ผปวยใชยา

จ านวน รอยละ

67

4.3 ผลไดของแตละมาตรการทางเลอก ผลไดของแตละมาตรการทางเลอก ไดแก ผลไดทางการคลง คดจากมลคายาเหลอใชท

ประหยดได และผลไดทางคลนก คดจากคาใชจายทางสขภาพทลดลงจากการลดความเสยงใชยาเกน รายละเอยดดงน

4.3.1 ผลไดทางการคลง

ผลไดทางการคลง คดจากมลคายาเหลอใชทประหยดไดของยาเมดโรคเรอรงทกชนด ไดแก ยาโรคเบาหวาน (ล าดบท 1-5) ยาโรคความดนโลหตสง (ล าดบท 6-13) ยาโรคไขมนในเลอดสง (ล าดบท 14-17) ยาโรคเกาท (ล าดบท 18) ยาละลายลมเลอด (ล าดบท 19) ยาโรคโลหตจาง (ล าดบท 20-21) และยาบ ารง (ล าดบท 22-25) คณดวยราคาทนของยาแตละชนด โดยราคาทนของยาแตละชนด (Costd) รายละเอยดดงตารางท 4.7 ตารางท 4.7 ราคาทนของยาแตละชนด

ล าดบ ประเภทยา ชอยา (ขนาด) ราคาทน (บาท)

1

ยาโรคเบาหวาน

Metformin (500 mg) 0.28

2 Metformin (850 mg) 0.56

3 Glipizide (5 mg) 0.23

4 Voglibose (0.2 mg) 4.49

5 Acarbose (50 mg) 3.21

6

ยาโรคความดนโลหตสง

Amlodipine (5 mg) 0.91

7 Amlodipine (10 mg) 0.91

8 Manidipine (10 mg) 7.28

9 Enalapril (5 mg) 0.20

10 Enalapril (20 mg) 0.47

11 Losartan (50 mg) 1.61

12 Atenolol (25 mg) 0.25

13 Atenolol (50 mg) 0.22

68

ตารางท 4.7 ราคาทนของยาแตละชนด (ตอ)

ล าดบ ประเภทยา ชอยา (ขนาด) ราคาทน (บาท)

14

ยาโรคไขมนในเลอดสง

Simvastatin (40 mg) 0.33

15 Simvastatin (10 mg) 1.24

16 Fenofibrate (100 mg) 3.57

17 Fenofibrate (300 mg) 5.35

18 ยาโรคเกาท Allopurinol (100 mg) 0.25

19 ยาละลายลมเลอด Aspirin (81 mg) 0.17

20 ยาโรคโลหตจาง

FBC 0.20

21 Folic Acid (5 mg) 0.11

22

ยาบ ารง

Calcium Carbonate (1000 mg) 0.30

23 Vitamin B1612 0.25

24 Vitamin Bcomplex 0.13

25 Multivitamin 0.18

ทมา : จากการสมภาษณบคลากร ส านกงานบรรเทาทกขและประชานามยพทกษ สภากาชาดไทย

จากแบบจ าลองอธบายพฤตกรรมการใชยา ท าใหไดปรมาณยาเหลอใชและปรมาณยาเหลอใชทประหยดไดจากยาเมดโรคเรอรงทงหมดในระยะ 2 ป เมอไมมมาตรการและเมอมมาตรการทางเลอก ปรมาณยาเหลอใชรวมหากไมมมาตรการ (LMA0) เทากบ 279,361 เมด หรอรอยละ 26.73 ของปรมาณยาจายเมอไมมมาตรการ ปรมาณยาเหลอใชทประหยดไดรวมหากมมาตรการ S1, S2, S3 และ S4 (LMASs) เทากบ 116,981 109,726 303,423 และ 261,084 เมด ตามล าดบ หรอคดเปนรอยละ 11.19 , 10.50, 29.03 และ 24.98 ตามล าดบ ของปรมาณยาจายเมอไมมมาตรการ

ปรมาณยาเหลอใชของยาบางชนดในมาตรการ S1, S2 และ S3 เปนลบ เนองจากมาตรการดงกลาวจ ากดปรมาณการจายยาใหเทากบระยะเวลานดโดยไมเผอยา ท าใหปรมาณการจายยาของสถานพยาบาลเมอมมาตรการลดลงจากเดมจนนอยกวาปรมาณยาทผปวยใช

69

ผปวยบางกลมจงมอตราการใชยาลดลง ซงอาจลดลงจากการใชยาเกนเปนใชยาเกน พอด หรอขาด หรอการใชยาขาดเปนใชยาขาดมากขน รายละเอยดดงตารางท 4.8 ตารางท 4.8 ปรมาณยาเหลอใชและยาเหลอใชทประหยดได

ทมา : จากแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยาของผวจย

ชนดยา ปรมาณยาเหลอใชแตละชนดยา การไมม มาตรการ มาตรการ มาตรการ มาตรการ

(d) (LMDs,d) มาตรการ S1 S2 S3 S4

1 Metformin (500 mg) 95,533 60,081 55,759 -1,799 6,621

2 Metformin (850 mg) 7,879 2,335 2,690 -1,805 487

3 Glipizide (5 mg) 55,379 30,920 36,683 -4,012 3,153

4 Voglibose (0.2 mg) 5,155 4,016 4,060 431 519

5 Acarbose (50 mg) 1,292 -952 287 -1,583 292

6 Amlodipine (5 mg) 3,142 344 1,045 -1,145 228

7 Amlodipine (10 mg) 3,320 2,523 2,656 315 415

8 Manidipine (10 mg) 8,769 7,999 8,029 303 333

9 Enalapril (5 mg) 18,894 10,288 11,530 -1,361 1,432

10 Enalapril (20 mg) 616 -674 -624 -855 41

11 Losartan (50 mg) 8,657 3,326 4,046 -1,978 468

12 Atenolol (25 mg) 1,054 -95 -51 -743 70

13 Atenolol (50 mg) 4,018 2,199 2,548 -886 280

14 Simvastatin (10 mg) 8,037 2,504 4,267 -2,783 645

15 Simvastatin (40 mg) 12,742 10,052 4,205 -352 600

16 Fenofibrate (100 mg) 1,436 983 1,001 52 87

17 Fenofibrate (300 mg) 365 -15 0 -380 0

18 Allopurinol (100 mg) 369 -57 -41 -426 0

19 Aspirin (81 mg) 18,612 11,510 9,415 -2,182 866

20 FBC 4,134 3,323 3,354 125 156

21 Folic Acid (5 mg) 468 94 108 7 36

22 Calcium Carbonate (1000 mg) 6,488 5,043 5,378 49 447

23 Vitamin B1612 5,067 2,315 7,523 -2,636 621

24 Vitamin Bcomplex 6,645 3,475 4,907 -470 394

25 Multivitamin 1,290 843 860 52 86

279,361 162,380 169,635 -24,062 18,277

รอยละของปรมาณยาจาย

เมอไมมมาตรการ26.73 15.54 16.23 -2.30 1.75

- 116,981 109,726 303,423 261,084

รอยละของปรมาณยาจาย

เมอไมมมาตรการ- 11.19 10.50 29.03 24.98

ปรมาณยาเหลอใชทประหยดไดรวม (LMASS)

ปรมาณยาเหลอใชรวม (LMAS)

70

จะสงเกตไดวา แมจะมมาตรการแกปญหายาเหลอใช ปรมาณยาเหลอใชของยาแตละชนดเกอบทงหมดกไมเทากบศนย ซงเปนปรมาณยาเหลอใชในอดมคต เนองจากมาตรการทางเลอกทง 4 มาตรการ เปนมาตรการทชวยลดปรมาณการจายยาเหลอใชของสถานพยาบาล โดยไมเพมความรวมมอในการใชยาของผปวย ท าใหยงมปรมาณยาเหลอใชจากการทผปวยลมรบประทานยาอย

เมอน าปรมาณยาเหลอใชแตละชนดยาคณดวยราคาทน จะไดมลคายาเหลอใชรวมและมลคายาเหลอใชรวมทประหยดได ในระยะ 2 ป เมอไมมมาตรการและเมอมมาตรการทางเลอก จากยาเมดโรคเรอรงทงหมดทผปวยใชจ านวน 25 ชนด พบวา มลคายาเหลอใชรวมหากไมมมาตรการ (CLMA0) เทากบ 194,060.16 บาท หรอรอยละ 30.96 ของมลคายาจายเมอไมมมาตรการ มลคายาเหลอใชท ประหยดได รวมหากมมาตรการ S1, S2, S3 และ S4 (CLMASSi) เท ากบ 63,396.51 61,687.90 206,780.66 และ 181,985.17 บาท ตามล าดบ หรอรอยละ 10.11, 9.84, 32.98 และ 29.03 ตามล าดบ ของมลคายาจายเมอไมมมาตรการ

มลคายาเหลอใชทประหยดไดรวมของมาตรการ S3 ใกลเคยงกบมลคายาเหลอใชทประหยดไดรวมของมาตรการ S4 เนองจากมาตรการทงสองนบปรมาณยาเหลอใชของผปวย จงสามารถลดปรมาณยาเหลอใชทงจากสาเหตดานอปทานหรอสถานพยาบาลจายยาเกนความจ าเปน และดานอปสงคหรอความไมรวมมอในการใชยาของผปวยได โดยมาตรการ S3 มมลคายาเหลอใชทประหยดไดรวมสงสด เนองจากจ ากดปรมาณยาทผปวยมในครอบครองในแตละรอบใหเทากบระยะเวลานด ตางจากมาตรการ S4 ซงจายยาเผอใหผปวยในปรมาณ 2 วนตอระยะเวลานด 28 วน สวนมาตรการ S1 และ S2 ใหผลไดทางการคลงใกลเคยงกน เนองจากลดปรมาณยาเหลอใชเฉพาะสาเหตดานอปทาน โดยหากพจารณาแยกตามชนดยา มาตรการ S2 มมลคาของยาเหลอใชมากกวามาตรการ S1 เนองจากจ ากดปรมาณการจายยาในปรมาณเตมแผง ยกเวน ในยาบางชนดทมจ านวนผปวยมาตรวจกอนนดสงซงมาตรการ S2 สามารถตรวจสอบได ไดแก Metformin (500 mg) Simvastatin (10 mg) และ Aspirin (81 mg) ท าใหในยาชนดดงกลาว มาตรการ S2 มปรมาณยาเหลอใชนอยกวามาตรการ S1 รายละเอยดดงตารางท 4.9

71

ตารางท 4.9 มลคายาเหลอใชและยาเหลอใชทประหยดได

ทมา : จากแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยาของผวจย

ชนดยา มลคายาเหลอใชแตละชนดยา การไมม มาตรการ มาตรการ มาตรการ มาตรการ

(d) (CLMDs,d) มาตรการ S1 S2 S3 S4

1 Metformin (500 mg) 26,749.24 16,822.68 15,612.52 -503.72 1,853.88

2 Metformin (850 mg) 4,412.24 1,307.60 1,506.40 -1,010.80 272.72

3 Glipizide (5 mg) 12,737.17 7,111.60 8,437.09 -922.76 725.19

4 Voglibose (0.2 mg) 23,166.57 18,047.90 18,245.64 1,936.91 2,332.39

5 Acarbose (50 mg) 4,147.32 -3,055.92 921.27 -5,081.43 937.32

6 Amlodipine (5 mg) 2,859.22 313.04 950.95 -1,041.95 207.48

7 Amlodipine (10 mg) 3,021.20 2,295.93 2,416.96 286.65 377.65

8 Manidipine (10 mg) 63,838.32 58,232.72 58,451.12 2,205.84 2,424.24

9 Enalapril (5 mg) 3,778.80 2,057.60 2,306.00 -272.20 286.40

10 Enalapril (20 mg) 289.52 -316.78 -293.28 -401.85 19.27

11 Losartan (50 mg) 13,937.77 5,354.86 6,514.06 -3,184.58 753.48

12 Atenolol (25 mg) 263.50 -23.75 -12.75 -185.75 17.50

13 Atenolol (50 mg) 883.96 483.78 560.56 -194.92 61.60

14 Simvastatin (40 mg) 2,652.21 826.32 1,408.11 -918.39 212.85

15 Simvastatin (10 mg) 15,800.08 12,464.48 5,214.20 -436.48 744.00

16 Fenofibrate (100 mg) 5,126.52 3,509.31 3,573.57 185.64 310.59

17 Fenofibrate (300 mg) 1,952.75 -80.25 0.00 -2,033.00 0.00

18 Allopurinol (100 mg) 92.25 -14.25 -10.25 -106.50 0.00

19 Aspirin (81 mg) 3,164.04 1,956.70 1,600.55 -370.94 147.22

20 FBC 826.80 664.60 670.80 25.00 31.20

21 Folic Acid (5 mg) 51.48 10.34 11.88 0.77 3.96

22 Calcium Carbonate (1000 mg) 1,946.40 1,512.90 1,613.40 14.70 134.10

23 Vitamin B1612 1,266.75 578.75 1,880.75 -659.00 155.25

24 Vitamin Bcomplex 863.85 451.75 637.91 -61.10 51.22

25 Multivitamin 232.20 151.74 154.80 9.36 15.48

194,060.16 130,663.65 132,372.26 -12,720.50 12,074.99

รอยละของมลคายาจาย

เมอไมมมาตรการ30.96 20.84 21.12 -2.03 1.93

0.00 63,396.51 61,687.90 206,780.66 181,985.17

รอยละของมลคายาจาย

เมอไมมมาตรการ0.00 10.11 9.84 32.98 29.03

มลคายาเหลอใชรวม (CLMAS)

มลคายาเหลอใชทประหยดไดรวม (CLMASS)

72

4.3.2 ผลไดทางคลนก ผลไดทางคลนก คดจากคาใชจายทางสขภาพทลดลงจากการลดความเสยงใชยา

เกน เมอมาตรการทางเลอกท าใหผปวยลดการใชยาเกนโดยไมขาดยา หรอมคา MUR จากมากกวา 1 ลดลงเปนมากกวาหรอเทากบ 1 และการใชยาเกนทลดลงนสงผลตอผลลพธทางคลนก หรอลดลงจากคา MPR เดมทมากกวา 1.2 เมอพจารณาแตละมาตรการทางเลอก มาตรการ S1, S2 และ S3 จ ากดปรมาณการจายยาใหเทากบระยะเวลานดโดยไมเผอยา ท าใหปรมาณการจายยาของสถานพยาบาลเมอมมาตรการลดลงจากเดม จนนอยกวาปรมาณยาทผปวยใช ผปวยกลมทใชยาเกนจงมอตราการใชยาลดลง

อยางไรกตาม อตราการใชยาทลดลงในกลมผปวยท ใชยาเกน อาจไม ไดหมายความวา ผปวยมความรวมมอในการใชยาทดขน แตอาจหมายถง ผปวยใชยาเกนเชนเดม แตลดการใชยาเกนหรอขาดยาเฉพาะบางชวงเวลาเทานน ผลไดทางคลนกจงไมชดเจน ผว จยจงไมค านวณผลไดทางคลนกจากประเดนดงกลาว

โดยสรป ผลไดรวมของมาตรการ S1, S2, S3 และ S4 เทากบ 63,396.51 61,687.90 206,780.66 และ 181,985.17 บาท ตามล าดบ จะเหนไดวา มาตรการทมผลไดสงสดคอ มาตรการ S3 อยางไรกตาม มาตรการ S3 อาจไมใชมาตรการทมผลไดสทธสงสด จงตองค านวณตนทนทงตนทนทางการคลงและตนทนทางคลนกของแตละมาตรการทางเลอก ซงจะไดกลาวตอไป

4.4 ตนทนของแตละมาตรการทางเลอก

ตนทนของแตละมาตรการทางเลอก แบงออกเปน 2 ดาน ไดแก ตนทนทางการคลง ซง

แยกเปนตนทนคงทและตนทนผนแปร และตนทนทางคลนกหรอคาใชจายทางสขภาพทเพมขนจากความเสยงขาดยา ดงน

4.4.1 ตนทนทางการคลง

ตนทนทางการคลง ไดแก ตนทนคงทและตนทนผนแปร โดยแบงตนทนแตละชนดเปนตนทนคาแรง คาวสด และคาลงทน โดยแตละมาตรการทางเลอกมตนทน ดงน

4.4.1.1 ตนทนทางการคลงของมาตรการ S1 ไดแก คาตดแผงยา (Cut) 4.4.1.2 ตนทนทางการคลงของมาตรการ S2 ไดแก คาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอ

การตรวจสอบและเตอน (Prog) และคาบ ารงรกษาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (MA)

73

4.4.1.3 ตนทนทางการคลงของมาตรการ S3 และ S4 ไดแก คาประชาสมพนธใหผปวยน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาล (Ads), คาตรวจสอบคณภาพและนบยาเหลอใช (Check), คาค านวณปรมาณยาจาย (Count) และคาตดแผงยา (Cut)

ตนทนคาแรง ไดแก คาตรวจสอบคณภาพและนบยาเหลอใช (Check) คาค านวณปรมาณยาจาย (Count) และคาตดแผงยา (Cut) ค านวณจากคาแรงของบคลากรทใชในชวงเวลาของกจกรรมนนๆ รายละเอยดดงแสดงไวในตารางท 4.10 ตารางท 4.10 ตนทนคาแรง

กจกรรม Check Count Cut

บคลากรทปฏบตกจกรรม ผชวยพยาบาล เภสชกร ผชวยเภสชกร รายไดของบคลากรทปฏบต

กจกรรมตอป (บาท) SPN SPharm SPharmA

230,400 318,000 162,000 นาทเฉลยทใชตอชนดยา

(นาท/ชนด) 0.5000

(30 วนาท) 0.1667

(20 วนาท) 0.3333

(10 วนาท) จ านวนชนดยาโรคเรอรง ตอคนเฉลย (ชนด/คน)a

5

จ านวนรอบทผปวยมาตรวจในระยะเวลา 2 ปเฉลย (รอบ)b

14

จ านวนผปวย (คน) 300 จ านวนนาททใช (นาท) mCheck mCount mCut

0.5000 x 5 x 14 x 300 = 10,500

0.1667 x 5 x 14 x 300 = 7,000

0.3333 x 5 x 14 x 300 = 3,500

ตนทนคาแรง (บาท) 25,043.48 23,043.48 5,869.57

ทมา : จากการสมภาษณบคลากร ส านกงานบรรเทาทกขและประชานามยพทกษ สภากาชาดไทย และการเกบรวบรวมขอมลของผวจย หมายเหต : a อางองจากตารางท 4.3, b อางองจากตารางท 4.4

74

คาตรวจสอบคณภาพและนบยาเหลอใช (Check) เปนตนทนของมาตรการ S3 และ S4 ค านวณไดจากคาแรงของผชวยพยาบาลในชวงเวลาตรวจสอบคณภาพและนบยาเหลอใช (เฉลยชนดยาละ 30 วนาท หรอ 0.5 นาท) ซงรายไดของผชวยพยาบาลใน 1 ป (SPN) เทากบ 230,400 บาท นาททใชตรวจสอบคณภาพและนบยาเหลอใช (mCheck) เทากบ 10,500 นาท ดงนน คาตรวจสอบคณภาพและนบยาเหลอใช (Check) เทากบ

Check = SPN x mCheck

dy x h x m = 230,400 x 10,500

230 x 7 x 60 = 25,043.48 บาท

คาค านวณปรมาณยาจาย (Count) เปนตนทนของมาตรการ S3 และ S4 ค านวณไดจากคาแรงของเภสชกรในชวงเวลาค านวณปรมาณยาจาย (เฉลยชนดยาละ 20 วนาท หรอ 0.3333 นาท) ซงรายไดของเภสชกรใน 1 ป (SPharm) เทากบ 318,000 บาท นาททใชค านวณปรมาณยาจาย (mCut) เทากบ 7,000 นาท ดงนน คาค านวณปรมาณจายยา (Count) เทากบ

Count = SPharm x mCount

dy x h x m = 318,000 x 7,000

230 x 7 x 60 = 23,043.48 บาท

คาตดแผงยา (Cut) เปนตนทนของมาตรการ S1, S3 และ S4 ค านวณไดจากคาแรงของผชวยเภสชกรในชวงเวลาตดแผงยา (เฉลยชนดยาละ 10 วนาท หรอ 0.1667 นาท) ซงรายไดของผชวยเภสชกรใน 1 ป (SPharmA) เทากบ 162,000 บาท นาททใชตดแผงยา (mCut) เทากบ 3,500 นาท ดงนน คาตดแผงยา (Cut) เทากบ

Cut = SPharmA x mCut

dy x h x m = 162,000 x 3,500

230 x 7 x 60 = 5,869.57 บาท

คาประชาสมพนธใหผปวยน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาล (Ads) เปนตนทนของมาตรการ S3 และ S4 เนองจากตองอาศยความรวมมอของผป วยในการน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาล ค านวณจากคาแผนปายไวนล ขนาด 2x5 ตารางเมตร จ านวน 4 แผน จากการสอบถามราคาตลาด พบวา ราคาเฉลยเทากบตารางเมตรละ 150 บาท ดงนน คาประชาสมพนธใหผปวยน าถงยามาสถานพยาบาล (Ads) เทากบ 6,000 บาท

คาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (Prog) และคาบ ารงรกษาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (MA) เปนตนทนของมาตรการ S2 จากการสอบถามบรษทผพฒนาโปรแกรมทสถานพยาบาลใช พบวา บรษทไมมนโยบายในการพฒนาโปรแกรมสวนเพมเพอรองรบสถานพยาบาลรายใดรายหนง หากโปรแกรมสวนเพมมประโยชน เปนทตองการของสถานพยาบาลหลายแหง บรษทจงจะพฒนาโปรแกรมท งระบบโดยไมคดคาใชจาย ทงน ตองอาศยระยะเวลาในการตดสนใจของคณะกรรมการบรษท ผวจยจงสอบถามราคาตลาดจากบรษททมผลงานพฒนาโปรแกรมทางการแพทยใหกบสถาบนมะเรงแหงชาต พบวา คาลงทนแบงเปนคา

75

ซอฟตแวร คาฮารดแวร คาระบบเครอขาย และคาตดตงโปรแกรม รวมเทากบ 205,000 บาท และคาบ ารงรกษาเทากบ 50,000 บาท/ป รายละเอยดดงแสดงในตารางท 4.12 ตารางท 4.11 ตนทนคาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน

รายการ คาลงทน คาบ ารงรกษา

(บาท) (บาท/ป)

คาซอฟตแวร

- คาพฒนาโปรแกรม 100,000.00 -

- คาเชอมตอกบโปรแกรมเดม 100,000.00 -

คาฮารดแวร - -

คาระบบเครอขาย - -

คาตดตงโปรแกรม 5,000.00 -

คาบ ารงรกษา - 50,000.00

รวม 205,000.00 50,000.00

ทมา : จากการสมภาษณบรษททมผลงานพฒนาโปรแกรมทางการแพทยใหกบสถาบนมะเรงแหงชาต

4.4.2 ตนทนทางคลนก ตนทนทางคลนกคดจากการเพมขนของคาใชจายทางสขภาพจากความเสยงขาด

ยา เนองจากการศกษาในประเดนดงกลาวมขอจ ากด ผวจยจงค านวณตนทนทางคลนกเมอมาตรการทางเลอกท าใหคา MUR ยาโรคเบาหวานของผปวยลดลงจนนอยกวา 1 (MURs,dm,n < 1) และท าใหคา MPR ยาโรคเบาหวานนอยกวา 0.8 (MPRs,dm,n < 0.8) ซงเปนคาทสมพนธกบอตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลและใชอยางแพรหลายในงานวจย โดยใชคาจากการศกษาของ Balkrishnan R. (2003) เนองจากผลการศกษามทศทางสอดคลองกบงานวจยสวนใหญ และสามารถแสดงระดบของความสมพนธ โดยการลดลงรอยละ 10 ของคา MPR ยารกษาโรคเบาหวาน สมพนธกบการเพมขนรอยละ 18.75 (คาเฉลยของรอยละ 8.6 และ 28.9) ของคาใชจายรวมทางสขภาพตอป นอกจากน ผวจยไดอางองคาใชจายรวมทางสขภาพของผปวยโรคเบาหวานจากการศกษาของ Chatterjee S, et al. (2011) เนองจากแสดงตนทนคาใชจายของสถานพยาบาลระดบใกลเคยงกบสถานพยาบาลในกรณศกษา และเปนขอมลทมลาสดในปจจบน โดยคาใชจายรวมทางสขภาพของผปวยโรคเบาหวานตอป

76

ในมมมองของสถานพยาบาลในป พ.ศ. 2551 เทากบ 6,400 บาท/คน/ป ดงนน ดวยการปรบอตราเงนเฟอ2 คาใชจายรวมทางสขภาพของผปวยโรคเบาหวานในมมมองของสถานพยาบาลในป พ.ศ. 2557 เทากบ 7,300 บาท/คน/ป นนคอ คา MPR ยาโรคเบาหวานทลดลงรอยละ 10 ท าใหคาใชจายทางสขภาพเพมขน 1,368.75 บาท/ป หรอ 2,737.50 บาท/2 ป นนคอ คาใชจายทางสขภาพทเพมขนจากความ ไมรวมมอในการใชยา (HCNon-ad) เทากบ 2,737.50 บาท/2 ป/รอยละ 10 ของคา MPRs,dm,n ทลดลง

จากแบบจ าลองอธบายพฤตกรรมการใชยา พบวา ตนทนทางคลนกเกดในมาตรการ S1 และ S3 โดยจ านวนผปวยทมอตราการใชยาโรคเบาหวานลดลงจนขาดยาทมผลทางคลนกในมาตรการ S3 และ S4 (Pt3 & Pt4) เทากบ 16 และ 22 คน ตามล าดบ ซงเปนกลมผปวยทขาดยาและมาตรวจหลงนด เนองจากคา MPR กอนมมาตรการของผปวยกลมนมคานอยกวา 1 อยแลว เมอมมาตรการ S1 หรอ S3 ซงลดปรมาณการจายยาโดยไมไดตรวจสอบระยะเวลาตรวจของผปวยเชนในมาตรการ S2 หรอจายยาเผอเชนในมาตรการ S4 ผปวยกลมนจงขาดยามากขนจนมโอกาสทคา MPR จะนอยกวา 0.8

จะเหนไดวา จ านวนผปวยขาดยาของมาตรการ S3 มากกวา S1 เนองจากมาตรการ S3 หกจายปรมาณยาเหลอใชเดม (L3,d,n,1) ของผปวย ตางจากมาตรการ S1 ซงไมไดหกยาเหลอใชเดม ท าใหกลมผปวยขาดยาและมาตรวจหลงนดทมยาเหลอใชเดมในปรมาณมาก อาจไมขาดยาจนสงผลทางคลนกในมาตรการ S1

เมอค านวณคาใชจายทางสขภาพทเพมขนจากรอยละของคา MPR ทลดลงในผปวยจ านวน 16 และ 22 คนทงหมดขางตน โดยสมมตวาไมมผปวยคนใดแจงตอสถานพยาบาลเพอรบยาเพม หรอมาพบแพทยกอนนดเมอทราบวาขาดยา ซงในความเปนจรงผปวยสามารถท าได พบวา มาตรการ S1 และ S3 มตนทนทางคลนก (HCA1 & HCA3) เทากบ 28,287.50 บาท และ 52,897.92 บาท3 ตามล าดบ รายละเอยดดงตารางท 4.12

2 อตราเงนเฟอพจารณาจากดชนราคาผบรโภคทวไป โดยใชป พ.ศ. 2554 เปนปฐาน (ดชน

ราคาผบรโภคทวไปป พ.ศ. 2554 เทากบ 100) ดชนราคาผบรโภคทวไปป พ.ศ. 2551 เทากบ 94.10 และป พ.ศ. 2557 เทากบ 107.26 (ธนาคารแหงประเทศไทย, 2559)

3 ตนทนทางคลนกในการศกษาเปนการประมาณการณคาต าสด เนองจากค านวณเฉพาะการขาดยาโรคเบาหวานตามการศกษาของ Balkrishnan R. (2003) ในกรณทมการขาดยาโรคเรอรงอนๆจะท าใหตนทนทางคลนกสงขน โดยแสดงจ านวนผปวยทมอตราการใชยาลดลงจนขาดยาทมผลทางคลนกจ าแนกตามชนดยาในภาคผนวก ข

77

ตารางท 4.12 จ านวนผปวยทมอตราการใชยาโรคเบาหวานลดลงจนขาดยาทมผลทางคลนก และคาใชจายทางสขภาพทเพมขน

คาทไดจากแบบจ าลอง มาตรการ

S1 มาตรการ

S2 มาตรการ

S3 มาตรการ

S4

จ านวนผปวยทมอตราการใชยาลดลงจนขาดยาทมผลทางคลนก (Pts) (คน)

16 0 22 0

คาใชจายทางสขภาพทเพมขน (HCAs) (บาท)

28,287.50 0 52,897.92 0

ทมา : จากแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยาของผวจย โดยสรป ตนทนของมาตรการ S1, S2, S3 และ S4 เทากบ 34,157.07 305,000.00

112,854.44 และ 59,956.52 บาท ตามล าดบ โดยมาตรการทมตนทนต าสดคอ มาตรการ S1

4.5 ผลไดสทธของแตละมาตรการทางเลอก มาตรการทางเลอกทมผลไดสงสดคอ มาตรการ S3 รองลงมาคอ มาตรการ S4, S1 และ

S2 มลคา 206,780.66 181,985.17 63,396.51 และ 61,687.90 บาท ตามล าดบ สวนมาตรการทางเลอกทมตนทนสงทสดคอ มาตรการ S2 รองลงมาคอ มาตรการ S3, S4 และ S1 มลคา 305,000.00 112,854.44 59,956.52 และ 34,157.07 บาท ตามล าดบ ท าใหมาตรการทมผลไดสทธสงสดคอ มาตรการ S4 รองลงมาคอ มาตรการ S3, S1 และ S2 มลคา 122028.65 93926.21 29,239.44 และ -243,312.10 บาท หรอรอยละ 19.47, 14.98, 4.66 และ -38.81 ตามล าดบ ของมลคายาจายเมอไมมมาตรการ ดงนน มาตรการทควรไดรบการพจารณาเพอน าไปประยกตใชเปนล าดบแรกคอ มาตรการ S4 เนองจากสามารถลดปรมาณยาเหลอใชทงจากสาเหตดานอปทานและ อปสงคไดเชนเดยวกบมาตรการ S3 ซงใหผลไดสงสด แตจายยาใหผปวยมยาเผอ 2 วนตอระยะเวลานด 28 วน จงไมมตนทนทางคลนกจากคาใชจายทางสขภาพทเพมขนจากการเพมความเสยงขาดยาซงเกดในมาตรการ S3 ทงน มาตรการ S2 มผลไดสทธเปนลบจงไมเกดความคมคาในการลงทน โดยมสาเหตจากตนทนคาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอนและตนทนทางคลนก และไมเกดความคมคาในการด าเนนงานเนองจากตนทนคาบ ารงรกษาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอนตอปสงกวาผลไดตอป รายละเอยดดงตารางท 4.13

78

ตารางท 4.13 ผลได ตนทน และผลไดสทธของมาตรการทางเลอก

ทมา : จากการเกบรวบรวมขอมลของผวจย หมายเหต : * ไมค านวณเนองจากผลไดทางคลนกไมชดเจน

มาตรการ มาตรการ มาตรการ มาตรการ

S1 S2 S3 S4

1.1 ผลไดทางการคลง

63,396.51 61,687.90 206,780.66 181,985.17

1.2 ผลไดทางคลนก

N/A* N/A* N/A* N/A*

รวม (∆BS) 63,396.51 61,687.90 206,780.66 181,985.17

2. ตนทนสวนตาง (∆Cost)

2.1 ตนทนทางการคลง

2.1.1 ตนทนคงท (Fixed Cost)

1) ตนทนคาวสด

- คาบ ารงรกษาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (MA) - 100,000.00 - -

- คาประชาสมพนธใหผปวยน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาล (Ads) - - 6,000.00 6,000.00

2) ตนทนคาลงทน

- คาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (Prog) - 205,000.00 - -

1) ตนทนคาแรง

- คาตรวจสอบคณภาพและนบยาเหลอใช (Check) - - 25,043.48 25,043.48

- คาค านวณปรมาณยาจาย (Count) - - 23,043.48 23,043.48

- คาตดแผงยา (Cut) 5,869.57 - 5,869.57 5,869.57

2.2 ตนทนทางคลนก

28,287.50 - 52,897.92 -

รวม (∆Cs) 34,157.07 305,000.00 112,854.44 59,956.52

29,239.44 -243,312.10 93,926.21 122,028.65

4.66 -38.81 14.98 19.47

มาตรการทางเลอกแกปญหายาเหลอใช

3. ผลไดสทธ (Net Benefit: NBS)

รอยละของมลคายาทสถานพยาบาลจายเมอไมมมาตรการ (%NBS)

1. ผลไดสวนตาง (∆Benefit)

มลคายาเหลอใชทประหยดได (CLMASS)

คาใชจายทางสขภาพทลดลงจากการลดความเสยงใชยาเกน

2.1.2 ตนทนผนแปร (Variable Cost)

คาใชจายทางสขภาพทเพมข นจากการเพมความเสยงขาดยา (HCAS)

79

เนองจากมาตรการ S3 และ S4 ตองอาศยความรวมมอของผปวยในการน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาล จงมความเปนไปไดทจะมผปวยเพยงบางสวนเทานนทใหความรวมมอ ผวจยจ งค านวณจ านวนผปวยทใหความรวมมอน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาลทจะท าใหมาตรการ S3 และ S4 เกดความคมทนจากตนทนคาเสยโอกาส (Breakeven Point) หรอผลไดสทธทมากทสดของมาตรการทไมตองอาศยความรวมมอของผปวย ในกรณนเทากบผลไดสทธของมาตรการ S1 (29,239.44 บาท) ก าหนดใหเทากบ nBE

S3 และ nBES4 ตามล าดบ

มาตรการ S3 มผลไดทางการคลงเฉลยเทากบ 689.27 บาท/คน ตนทนทางการคลงแบงเปนตนทนคงท 6,000 บาท ตนทนผนแปรเฉลย 179.86 บาท/คน และตนทนทางคลนกเฉลย 176.334 บาท/คน สามารถค านวณ nBE

S3 ไดจากสมการ

689.27nBES3 – (6,000.00 + 179.86nBE

S3 + 176.33nBES3 ) = 29,239.44

nBES3 = 105.80

ดงนน จ านวนผปวยทใหความรวมมอน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาลทจะท าใหมาตรการ S3 เกดความคมทนจากตนทนคาเสยโอกาส (nBE

S3 ) เทากบ 106 คน หรอรอยละ 35.33 ของจ านวนผปวยทงหมด

มาตรการ S4 มผลไดทางการคลงเฉลยเทากบ 606.62 บาท/คน ตนทนทางการคลงแบงเปนตนทนคงท 6,000 บาท ตนทนผนแปรเฉลย 179.86 บาท/คน โดยไมมตนทนทางคลนก สามารถค านวณ nBE

S4 ไดจากสมการ

606.62nBES4 – (6,000.00 + 179.86nBE

S4 ) = 29,239.44

nBES4 = 82.57

ดงนน จ านวนผปวยทใหความรวมมอน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาลทจะท าใหมาตรการ S4 เกดความคมทนจากตนทนคาเสยโอกาส (nBE

S4 ) เทากบ 83 คน หรอรอยละ 27.67 ของจ านวนผปวยทงหมด รายละเอยดดงแสดงไวในตารางท 4.14

4 ค านวณโดยเทยบสดสวนตนทนทางคลนกของผปวย 300 คน ซงเทากบ 52,897.92 บาท

80

ตารางท 4.14 จ านวนผปวยทใหความรวมมอน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาลทจะท าใหมาตรการเกดความคมทนจากตนทนคาเสยโอกาส

มาตรการทางเลอกแกปญหายาเหลอใช มาตรการ

S3 มาตรการ

S4

1. ผลได 1) ผลไดทางการคลง (บาท/คน) 689.27 606.62 2) ผลไดทางคลนก - -

2. ตนทน 1) ตนทนทางการคลง

- ตนทนคงท (บาท) 6,000.00 6,000.00 - ตนทนผนแปร (บาท/คน) 179.86 179.86

2) ตนทนทางคลนก (บาท/คน) 176.33 - จ านวนผปวยทใหความรวมมอน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาลทจะท าใหมาตรการเกดความคมทน จากตนทนคาเสยโอกาส (คน, รอยละ)

106 (35.33) 83 (27.67)

ทมา : จากการเกบรวบรวมขอมลของผวจย

81

4.6 การวเคราะหความออนไหว (Sensitivity Analysis) ผวจยไดวเคราะหความออนไหวของมาตรการทางเลอกจากขอสมมตในประเดนตางๆ

ดงน 1) คาแรงของบคลากรทางการแพทยสงขน 2) คาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอนลดลง และ 3) คาแรงของบคลากรทางการแพทยสงขนและคาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอนลดลง

4.6.1 คาแรงของบคลากรทางการแพทยสงขน

คาแรงของบคลากรทางการแพทยมผลตอตนทนของมาตรการ S3 และ S4 หากคาแรงสงขนรอยละ 15 จากเดม คาแรงตอนาทของผชวยพยาบาล เภสชกร และผชวยเภสชกรจะเพมจาก 2.39, 3.29 และ 1.68 บาท/นาท เปน 2.74, 3.79 และ 1.93 บาท/นาท ตามล าดบ จากการวเคราะหตนทนผลไดพบวา มาตรการ S1, S3 และ S4 ยงคงมความคมคาแมผลไดสทธจะลดลงเปน 29,239.44, 93,926.21 และ 122,028.65 บาท ตามล าดบ โดยมาตรการทมผลไดสทธสงสดคอมาตรการ S4 เชนเดม ทงน มาตรการ S4 จะเกดความคมทนจากตนทนคาเสยโอกาส (ผลไดสทธของมาตรการ S1 หรอ 28,359.01 บาท ) เม อจ านวนผป วยท ให ความรวมมอน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาลมากกวาหรอเทากบ 86 คน หรอรอยละ 28.67 ของจ านวนผปวยทงหมด รายละเอยดดงตารางท 4.15

82

ตารางท 4.15 ผลได ตนทน และผลไดสทธของมาตรการทางเลอกหากคาแรงของบคลากรทางการแพทยสงขน

ทมา : จากการเกบรวบรวมขอมลของผวจย หมายเหต : * ไมค านวณเนองจากผลไดทางคลนกไมชดเจน

a และ b จ านวนผปวยทใหความรวมมอน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาลทจะท าใหมาตรการ S3 และ S4 เกดความคมทนจากตนทนคาเสยโอกาสเทากบ 113 และ 86 คน หรอรอยละ 37.67 และ 28.67 ตามล าดบ ของจ านวนผปวยทงหมด โดยใชวธการค านวณในหนาท 79

มาตรการ มาตรการ มาตรการ มาตรการ

S1 S2 S3 S4

1.1 ผลไดทางการคลง

63,396.51 61,687.90 206,780.66 181,985.17

1.2 ผลไดทางคลนก

N/A* N/A* N/A* N/A*

รวม (∆BS) 63,396.51 61,687.90 206,780.66 181,985.17

2. ตนทนสวนตาง (∆Cost)

2.1 ตนทนทางการคลง

2.1.1 ตนทนคงท (Fixed Cost)

1) ตนทนคาวสด

- คาบ ารงรกษาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (MA) - 100,000.00 - -

- คาประชาสมพนธใหผปวยน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาล (Ads) - - 6,000.00 6,000.00

2) ตนทนคาลงทน

- คาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (Prog) - 205,000.00 - -

1) ตนทนคาแรง

- คาตรวจสอบคณภาพและนบยาเหลอใช (Check) - - 28,800.00 28,800.00

- คาค านวณปรมาณยาจาย (Count) - - 26,500.00 26,500.00

- คาตดแผงยา (Cut) 6,750.00 - 6,750.00 6,750.00

2.2 ตนทนทางคลนก

28,287.50 - 52,897.92 -

รวม (∆Cs) 35,037.50 305,000.00 120,947.92 68,050.00

28,359.01 -243,312.10 85,832.736a 113,935.174b

4.52 -38.81 13.69 18.17

มาตรการทางเลอกแกปญหายาเหลอใช

คาใชจายทางสขภาพทเพมข นจากการเพมความเสยงขาดยา (HCAS)

3. ผลไดสทธ (Net Benefit: NBS)

รอยละของมลคายาทสถานพยาบาลจายเมอไมมมาตรการ (%NBS)

1. ผลไดสวนตาง (∆Benefit)

มลคายาเหลอใชทประหยดได (CLMASS)

คาใชจายทางสขภาพทลดลงจากการลดความเสยงใชยาเกน

2.1.2 ตนทนผนแปร (Variable Cost)

83

4.6.2 คาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอนลดลง คาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (Prog และ MA) มผลตอ

ตนทนของมาตรการ S2 หากคาโปรแกรมคอมพวเตอรลดลง ตนทนของมาตรการ S2 ยอมลดลง ผลไดสทธเพมขน ในสถานการณทดทสด (Best Case Scenario) บรษทผพฒนาโปรแกรมเดมอาจพฒนาโปรแกรมสวนเพมนใหโดยไมคดคาใชจาย เพอพฒนาความสามารถของโปรแกรมซงมผลตอการขยายฐานลกคา ท าใหคาโปรแกรมคอมพวเตอรเทากบ 0 ท าใหมาตรการ S2 เกดความคมคาในการลงทน โดยมผลไดสทธ เพมขน เปน 61,687.90 บาท หรอรอยละ 9.84 ของมลคายาทสถานพยาบาลจายเมอไมมมาตรการ โดยมาตรการทมผลไดสทธสงสดยงคงเปนมาตรการ S4 เชนเดม ทงน มาตรการ S4 จะเกดความคมทนจากตนทนคาเสยโอกาส (ผลไดสทธของมาตรการ S2 หรอ 61,687.90 บาท) เมอจ านวนผปวยทใหความรวมมอน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาลเทากบ 159 คน หรอรอยละ 53.00 ของจ านวนผปวยทงหมด รายละเอยดดงตารางท 4.16

84

ตารางท 4.16 ผลได ตนทน และผลไดสทธของมาตรการทางเลอกหากคาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอนลดลง

ทมา : จากการเกบรวบรวมขอมลของผวจย หมายเหต : * ไมค านวณเนองจากผลไดทางคลนกไมชดเจน

a และ b จ านวนผปวยทใหความรวมมอน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาลทจะท าใหมาตรการ S3 และ S4 เกดความคมทนจากตนทนคาเสยโอกาสเทากบ 204 และ 159 คน หรอรอยละ 68.00 และ 53.00 ตามล าดบ ของจ านวนผปวยทงหมด โดยใชวธการค านวณในหนาท 78

มาตรการ มาตรการ มาตรการ มาตรการ

S1 S2 S3 S4

1.1 ผลไดทางการคลง

63,396.51 61,687.90 206,780.66 181,985.17

1.2 ผลไดทางคลนก

N/A* N/A* N/A* N/A*

รวม (∆BS) 63,396.51 61,687.90 206,780.66 181,985.17

2. ตนทนสวนตาง (∆Cost)

2.1 ตนทนทางการคลง

2.1.1 ตนทนคงท (Fixed Cost)

1) ตนทนคาวสด

- คาบ ารงรกษาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (MA) - - - -

- คาประชาสมพนธใหผปวยน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาล (Ads) - - 6,000.00 6,000.00

2) ตนทนคาลงทน

- คาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (Prog) - - - -

1) ตนทนคาแรง

- คาตรวจสอบคณภาพและนบยาเหลอใช (Check) - - 25,043.48 25,043.48

- คาค านวณปรมาณยาจาย (Count) - - 23,043.48 23,043.48

- คาตดแผงยา (Cut) 5,869.57 - 5,869.57 5,869.57

2.2 ตนทนทางคลนก

28,287.50 - 52,897.92 -

รวม (∆Cs) 34,157.07 0.00 112,854.44 59,956.52

29,239.44 61,687.90 93,926.21a 12,2028.65b

4.66 9.84 14.98 19.47

มาตรการทางเลอกแกปญหายาเหลอใช

คาใชจายทางสขภาพทเพมข นจากการเพมความเสยงขาดยา (HCAS)

3. ผลไดสทธ (Net Benefit: NBS)

รอยละของมลคายาทสถานพยาบาลจายเมอไมมมาตรการ (%NBS)

1. ผลไดสวนตาง (∆Benefit)

มลคายาเหลอใชทประหยดได (CLMASS)

คาใชจายทางสขภาพทลดลงจากการลดความเสยงใชยาเกน

2.1.2 ตนทนผนแปร (Variable Cost)

85

4.6.3 คาแรงของบคลากรทางการแพทยสงขน และคาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอนลดลง

หากคาแรงสงขนรอยละ 15 จากเดม และคาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (Prog และ MA) ลดลงเทากบ 0 มาตรการทมผลไดสทธสงสดยงคงเปนมาตรการ S4 เชนเดม ทงน มาตรการ S4 จะเกดความคมทนจากตนทนคาเสยโอกาส (ผลไดสทธของมาตรการ S3 หรอ 61,687.90 บาท) เมอจ านวนผปวยทใหความรวมมอน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาลเทากบ 170 คน หรอรอยละ 56.67 ของจ านวนผปวยทงหมด รายละเอยดดงตารางท 4.17

86

ตารางท 4.17 ผลได ตนทน และผลไดสทธของมาตรการทางเลอกหากคาแรงของบคลากรทางการแพทยสงขนและคาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอนลดลง

ทมา : จากการเกบรวบรวมขอมลของผวจย หมายเหต : * ไมค านวณเนองจากผลไดทางคลนกไมชดเจน

a และ b จ านวนผปวยทใหความรวมมอน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาลทจะท าใหมาตรการ S3 และ S4 เกดความคมทนจากตนทนคาเสยโอกาสเทากบ 222 และ 170 คน หรอรอยละ 74.00 และ 56.67 ตามล าดบ ของจ านวนผปวยทงหมด โดยใชวธการค านวณในหนาท 78

มาตรการ มาตรการ มาตรการ มาตรการ

S1 S2 S3 S4

1.1 ผลไดทางการคลง

63,396.51 61,687.90 206,780.66 181,985.17

1.2 ผลไดทางคลนก

N/A* N/A* N/A* N/A*

รวม (∆BS) 63,396.51 61,687.90 206,780.66 181,985.17

2. ตนทนสวนตาง (∆Cost)

2.1 ตนทนทางการคลง

2.1.1 ตนทนคงท (Fixed Cost)

1) ตนทนคาวสด

- คาบ ารงรกษาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (MA) - - - -

- คาประชาสมพนธใหผปวยน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาล (Ads) - - 6,000.00 6,000.00

2) ตนทนคาลงทน

- คาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (Prog) - - - -

1) ตนทนคาแรง

- คาตรวจสอบคณภาพและนบยาเหลอใช (Check) - - 28,800.00 28,800.00

- คาค านวณปรมาณยาจาย (Count) - - 26,500.00 26,500.00

- คาตดแผงยา (Cut) 6,750.00 - 6,750.00 6,750.00

2.2 ตนทนทางคลนก

28,287.50 - 52,897.92 -

รวม (∆Cs) 35,037.50 0.00 120,947.92 68,050.00

28,359.01 61,687.90 85,832.73a 113935.17b

4.52 9.84 13.69 18.17

3. ผลไดสทธ (Net Benefit: NBS)

รอยละของมลคายาทสถานพยาบาลจายเมอไมมมาตรการ (%NBS)

มาตรการทางเลอกแกปญหายาเหลอใช

1. ผลไดสวนตาง (∆Benefit)

มลคายาเหลอใชทประหยดได (CLMASS)

คาใชจายทางสขภาพทลดลงจากการลดความเสยงใชยาเกน

2.1.2 ตนทนผนแปร (Variable Cost)

คาใชจายทางสขภาพทเพมข นจากการเพมความเสยงขาดยา (HCAS)

87

จากการวเคราะหตนทนผลได มาตรการทมผลไดสทธสงสดคอ มาตรการตรวจสอบปรมาณยากอน/หลงพบแพทยแบบท 2 (S4) ซงมผลไดสทธเทากบรอยละ 19.47 ของมลคายาจายเมอไมมมาตรการ เมอวเคราะหความออนไหวโดยเปลยนขอสมมตตางๆ ไดแก 1) คาแรงของบคลากรทางการแพทยสงขน 2) คาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอนลดลง และ 3) คาแรงของบคลากรทางการแพทยสงขนและคาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอนลดลง มาตรการ S4 ยงคงเปนมาตรการทมผลไดสทธสงสดเชนเดม แตตองอาศยจ านวนผปวยทใหความรวมมอน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาลเพมขนจากรอยละ 27.67 เปนรอยละ 28.67, 53.00 และ 56.67 ตามล าดบ ของจ านวนผปวยทงหมด

มาตรการ S4 เปนมาตรการทสถานพยาบาลตรวจสอบปรมาณยาเหลอของผปวยกอน/หลงพบแพทย ท าใหทราบวา ในวนทผปวยมาตรวจ ซงอาจไมตรงกบวนนด ผปวยมยาเหลอใชในปรมาณเทาใด สถานพยาบาลจงสามารถลดปรมาณการจายยาจากยาเหลอใช เปนการลดปรมาณยาเหลอใชทงจากสาเหตดานอปทานและอปสงคเชนเดยวกบมาตรการ S3 แตมาตรการ S4 จายยาใหผปวยมยาเผอ 2 วนตอระยะเวลานด 28 วน จงไมเกดตนทนทางคลนกจากคาใชจายทางสขภาพทเพมขนจากการเพมความเสยงขาดยา อยางไรกตาม มาตรการ S4 มขอจ ากด เนองจากตองอาศยความรวมมอของผปวยในการน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาล และเพมภาระงานของผปฏบตงานคอนขางมาก เนองจากมตนทนคาประชาสมพนธใหผปวยน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาล คาตรวจสอบคณภาพและนบยาเหลอใช คาค านวณปรมาณยาจาย และคาตดแผงยา

ในกรณศกษาน ยาเหลอใชเกดจากสาเหตดานอปสงคเปนหลก ความชกของผปวยทใชยาขาดอยางนอย 1 ชนดจากยาเมดโรคเรอรงท งหมดทรบประทานสงถงรอยละ 94.80 โดยสถานพยาบาลไมไดจายยาเกนในปรมาณมากนก เนองจากจ านวนผปวยทสถานพยาบาลจายยาเผอเกน 2 วนตอระยะเวลานด 28 วน (คา MPR มากกวา 1.07) มเพยงรอยละ 9.77 สถานพยาบาลดงกลาวจงเหมาะกบมาตรการ S4 ซงเปนมาตรการทสามารถลดปรมาณยาเหลอใชทงจากสาเหตดานอปทานและอปสงค และไมมตนทนทางคลนก โดยสามารถรองรบภาระงานทเพมขนได

อยางไรกตาม หากขอสมมตหรอบรบทตางๆ เปลยนไป เชน คาแรงของบคลากรทางการแพทยสงขนพรอมกบคาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอนลดลง รอยละขนต าของผปวยทน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาลทจะท าใหมาตรการ S4 ยงคงเปนมาตรการทมผลไดสทธสงสดยอมตองสงขน จงอาจท าใหมาตรการอนเกดประสทธภาพสงกวา สงผลใหในโรงพยาบาลศนย หรอโรงพยาบาลมหาวทยาลย ซงปญหายาเหลอใชเกดจากสาเหตดานอปทานมากกวาสถานพยาบาลในกรณศกษา โดยมลคายาเหลอใชจากสาเหตดานอปทานสงกวาโรงพยาบาลชมชนถง 62 เทา ม

88

ปจจยของการเกดยาเหลอใช เชน ผปวยสทธสวสดการขาราชการ หรอผปวยนดตงแต 3 เดอนขนไปเปนจ านวนมาก และมภาระงานคอนขางมาก อาจเหมาะกบมาตรการ S2 มากกวา เปนตน

ทงน สถานพยาบาลควรค านงถงผลกระทบทางลบของมาตรการจากการเพมความเสยงขาดยา การจงใจใหผปวยน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาลแตกลบท าใหผปวยมความร วมมอในการใชยาลดลง ภาระงานทเพมขนและความยงยากทอาจเกดขนจากการปรบระบบบรการ และสงเสรมใหผปวยมความรวมมอในการใชยาเพมขนไปพรอมกน

89

บทท 5 บทสรป

ในบทนประกอบไปดวยเนอหา 2 สวน ไดแก สรปผลการศกษา ขอจ ากดในการศกษา

และขอเสนอแนะส าหรบงานศกษาในอนาคต 5.1 สรปผลการศกษา

การศกษาความคมคาทางเศรษฐศาสตรของมาตรการแกปญหายาเหลอใช หรอ

มาตรการทชวยลดปรมาณการจายยาเหลอใชของสถานพยาบาล กรณศกษาผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ณ สถานกาชาดท 5 จงหวดสมทรปราการ ดวยการวเคราะหตนทนผลได ในมมมองของสถานพยาบาล ในระยะเวลา 2 ปของมาตรการทางเลอก ไดแก มาตรการจายยาในปรมาณทพอดกบระยะเวลาใช (S1) มาตรการคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน (S2) 3) มาตรการตรวจสอบปรมาณยากอนหรอหลงพบแพทย แบบท 1 โดยก าหนดปรมาณยาใหพอด (S3) และ 4) มาตรการตรวจสอบปรมาณยากอนหรอหลงพบแพทย แบบท 2 โดยก าหนดปรมาณยาเกนพอดเลกนอย (S4)

การวเคราะหตนทนผลไดแบงเปนผลไดและตนทน ผลไดแบงเปน 1) ผลไดทางการคลง คดจากมลคายาเหลอใชทประหยดได และ 2) ผลไดทางคลนก คดจากคาใชจายทางสขภาพทลดลงจากการลดความเสยงใชยาเกน แตเนองจากอตราการใชยาทลดลงในกลมผปวยทใชยาเกนอาจไมไดหมายความวา ผปวยมความรวมมอในการใชยาทดขน ท าใหผลไดทางคลนกไมชดเจน ผวจยจงไมค านวณผลไดทางคลนก สวนตนทนแบงเปน 1) ตนทนทางการคลง คดจากคาใชจายของสถานพยาบาลเมอน ามาตรการมาใชเปรยบเทยบกบการไมมมาตรการ ไดแก ตนทนคงทและตนทนผนแปร โดยมาตรการ S1 มตนทนคาตดแผงยา มาตรการ S2 มตนทนคาโปรแกรมและคาบ ารงรกษาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอน มาตรการ S3 และ S4 มตนทนเหมอนกนคอ คาประชาสมพนธใหผปวยน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาล คาตรวจสอบคณภาพและนบยาเหลอใช คาค านวณปรมาณยาจายและคาตดแผงยา และ 2) ตนทนทางคลนก คดจากคาใชจายทางสขภาพทเพมขนจากการเพมความเสยงขาดยา ซงพบในมาตรการ S1, S2 และ S3 เนองจากมาตรการดงกลาวจ ากดปรมาณยาจายใหเทากบระยะเวลานด ตางจากมาตรการ S4 ซงจายยาใหผปวยมยาเผอ 2 วนตอระยะเวลานด 28 วน ท าใหไมมตนทนทางคลนก

90

เนองจากขอจ ากดดานเวลาและการลงทนเกบขอมลอตราการใชยา (MUR) ผวจยจงอาศยแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยาดวยการก าหนดขอสมมตตางๆ ซงน าไปค านวณผลไดทางการคลงและตนทนทางคลนก และเพมจ านวนกลมตวอยางทนอยโดยการสมซ าแบบคนทดวยวธ บทสแตรป จากการเปรยบเทยบพบวา ขอมลกลมตวอยางดวยวธบทสแตรปใกลเคยงกบขอมลกลมตวอยาง

ผลการศกษาพบวา หากไมมมาตรการแกปญหายาเหลอใช ความชกของยาเหลอใชเทากบรอยละ 97.27 ในจ านวนนเกดจากสาเหตดานอปทานหรอสถานพยาบาลจายยาเกนความจ าเปนแมเพยงเมดเดยว (คา MPR ของยาโรคเบาหวานอยางนอย 1 ชนด > 1) เทากบรอยละ 78.73 ทงน แมไมพบการจายยาเผอมากกวา 2 วนตอระยะเวลานด 28 วนเลย แตความชกของการจายยาเผอมากกวา 2 วนตอระยะเวลานด 28 วน (คา MPR ของยาโรคเบาหวานอยางนอย 1 ชนด > 1.07) เทากบรอยละ 9.77 เนองจากสถานพยาบาลไมมระบบตรวจสอบปรมาณยาเหลอของผปวยทมาตรวจกอนนด และสาเหตดานอปสงคหรอความไมรวมมอในการใชยาของผปวย (คา MUR ของยาโรคเบาหวานอยางนอย 1 ชนด < 1.0) เทากบรอยละ 94.80 รวมท าใหเกดความสญเสยจากมลคายาเหลอใชเทากบ 646.87 บาท/คน ซงสงถงรอยละ 30.96 ของมลคายาทสถานพยาบาลจายเมอไมมมาตรการ นนหมายความวา ทก 100 บาทของมลคายาทสถานพยาบาลจายจะเกดความสญเสยจากมลคายาเหลอใชประมาณ 30 บาท

มาตรการทมการตรวจสอบปรมาณยากอน/หลงพบแพทย เชน มาตรการ S3 และ S4 มผลไดสทธสงกวามาตรการทไมไดตรวจสอบปรมาณยากอน/หลงพบแพทย เชน มาตรการ S1 และ S2 เนองจากมาตรการ S3 และ S4 สามารถลดปรมาณยาเหลอใชทงจากสาเหตดานอปทานและ อปสงค ตางจากมาตรการ S1 และ S2 ซงลดสาเหตดานอปทานเทานน โดยมาตรการ S3 หกจายยาใหผปวยมยาพอดกบระยะเวลาใช ท าใหผปวยบางกลมขาดยาจงเกดตนทนทางคลนก มาตรการ S4 ซงหกจายยาแตเผอยาใหผปวย 2 วนตอระยะเวลานด 28 วน จงแกปญหาผปวยขาดยาในมาตรการ S3 ท าใหมาตรการ S4 มผลไดสทธสงสด โดยมผลไดสทธรอยละ 19.47 ของมลคายาจายเมอไมมมาตรการ

เมอวเคราะหความออนไหวโดยเปลยนขอสมมตตางๆ ไดแก 1) คาแรงของบคลากรทางการแพทยสงขน 2) คาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอนลดลง และ 3) คาแรงของบคลากรทางการแพทยสงขนและคาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอนลดลง มาตรการ S4 ยงคงเปนมาตรการทมผลไดสทธสงสดเชนเดม แตตองอาศยจ านวนผปวยทใหความรวมมอน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาลเพมขนหากตนทนคาเสยโอกาสเปลยนไป จากรอยละ 27.67 เปนรอยละ 28.67, 53.00 และ 56.67 ตามล าดบ ของจ านวนผปวยทงหมด

91

ในสถานพยาบาลน ปญหายาเหลอใชเกดจากสาเหตดานอปสงคหรอผปวยขาดยาเปนหลก สถานพยาบาลไมไดจายยาเกนในปรมาณมากนก และสามารถรองรบภาระงานทเพมขนได จงเหมาะกบมาตรการ S4 ซงเปนมาตรการทสามารถลดปรมาณยาเหลอใชทงจากสาเหตดานอปทานและอปสงค และไมมตนทนทางคลนกแมจะมภาระงานทเพมขน

อยางไรกตาม หากขอสมมตหรอบรบทตางๆ เปลยนไป เชน คาแรงของบคลากรทางการแพทยสงขนพรอมกบคาโปรแกรมคอมพวเตอรเพอการตรวจสอบและเตอนลดลง สดสวนของผปวยทน ายาเหลอใชมาสถานพยาบาลทจะท าใหมาตรการ S4 ยงคงเปนมาตรการทมผลไดสทธสงสดยอมตองสงขน จงอาจท าใหมาตรการอนเกดประสทธภาพมากกวา ดงนน การพจารณาน ามาตรการไปประยกตใชจงขนกบบรบทของแตละสถานพยาบาลดวย เชน โรงพยาบาลศนยหรอโรงพยาบาลมหาวทยาลย ซงมระดบการจายยาเกนสง โดยมลคายาเหลอใชจากสาเหตดานอปทานสงกวาโรงพยาบาลชมชนถง 62 เทา เนองจากมปจจยของการเกดยาเหลอใช เชน ผปวยสทธสวสดการขาราชการ หรอผปวยมระยะเวลานดต งแต 3 เดอนขนไปเปนจ านวนมาก และมภาระงานคอนขางมาก จงอาจเหมาะกบมาตรการทลดสาเหตดานอปทานโดยไมเพมภาระงานมากนก เชน มาตรการ S2 เปนตน

ปญหายาเหลอใชแสดงใหเหนถงความไมมประสทธภาพในระบบสาธารณสข ซงเกดจากสาเหตดานอปทานหรอปญหาผใหบรการชกน าอปสงค และสาเหตดานอปสงคหรอภาวะเสยงภยทางศลธรรม กอใหเกดความสญเสยจากยาเหลอใช การมมาตรการทชวยลดปรมาณยาเหลอใชจงเปนการเพมประสทธภาพเชงการจดสรร ท าใหสถานพยาบาลมภาวะทางการเงนทดขน เปนประโยชนตอการพฒนาในดานอนๆ 5.2 ขอจ ากดในการศกษาและขอเสนอแนะส าหรบงานศกษาในอนาคต

การศกษานมงศกษาปญหาเหลอใชในสถานพยาบาลกรณศกษา ซงเปนสถานพยาบาล

ระดบปฐมภม การประยกตใชขอมลจงควรค านงถงบรบทของแตละสถานพยาบาล หากมการศกษาในอนาคต ควรมการศกษาในสถานพยาบาลระดบอน โดยเฉพาะในโรงพยาบาลศนยหรอโรงพยาบาลมหาวทยาลย ซงมมลคาความสญเสยจากยาเหลอใชสงกวา

การใชแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยาในการศกษา เนองจากพฤตกรรมการใชยาของผปวยมความซบซอน และการเกบขอมลอตราการใชยามขอจ ากดดานเวลาและการลงทน โดยก าหนดขอสมมตจากความไมแนนอนดานตางๆ เพอใหสามารถวเคราะหตอไปได ท าใหผลการวเคราะหอาจไมตรงกบความเปนจรง หากมการศกษาในอนาคต ควรเพมการเกบขอมลอตราการใชยาของผปวยแต

92

ละคนใหมากกวา 1 ชวงเวลา ซงจะท าใหผวจยสามารถสมอตราการใชยาของผปวยแตละคนในแตละชวงเวลาได สงผลใหผวจยสามารถลดขอสมมตของแบบจ าลองลงได

จ านวนกลมตวอยางทนอย เนองจากขอจ ากดดานเวลาและการลงทนในการเกบขอมลอตราการใชยา ท าใหผลการวเคราะหอาจไมตรงกบความเปนจรง หากมการศกษาในอนาคต ควรเพมจ านวนกลมตวอยางเพอใหการศกษาถกตองมากขน

การศกษานตองอาศยผลวจยทางคลนกหลายดานซงยงไมมขอสรปทชดเจน เชน ผลไดจากการลดความเสยงใชยาเกน ผลไดจากการตรวจสอบปรมาณยาตอความรวมมอในการใชยา ตนทนทางคลนกจากความเสยงขาดยา และอาศยผลจากงานวจยตางประเทศ เนองจากไมมการศกษาในประเทศไทย ท าใหผลการศกษานอาจมการเปลยนแปลงหากมขอสรปทชดเจนจากงานวจยในอนาคต ซงจะท าใหผลการศกษามความถกตองมากขน

93

รายการอางอง

หนงสอและบทความในหนงสอ

กระทรวงสาธารณสข. (2554). การสาธารณสขไทย 2551-2553. กรงเทพฯ: ผแตง. ณธร ชยญาคณาพฤกษ และคณะ. (2555). การศกษาขนาดและผลกระทบทางการคลงของการ

ครอบครองยาเกนจ าเปนและการแกปญหาเชงนโยบาย. พษณโลก: ผแตง. สถาบนวจยระบบสาธารณสข. (2543). ประสทธภาพในระบบสขภาพ. กรงเทพฯ: ผแตง. สภาเภสชกรรม. (2553). หนงสอประกอบงานสปดาหเภสชกรรม. กรงเทพฯ: ผแตง. ส านกงานราชบณฑตยสภา. (2558). พจนานกรมศพทเศรษฐศาสตรฉบบราชบณฑตยสภา. กรงเทพฯ:

อรณการพมพ. ส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต. (2555). ระบบหลกประกนสขภาพไทย. กรงเทพฯ: ผแตง. บทความวารสาร ตอพงษ วฒนสมบต. (2555). การจดการเพอลดการครอบครองยาเกนจ าเปนของผปวย (ตอนท 1:

หลกการ). เชยงรายวารสาร, 4(2), 87-91. ธนกร จนวงษ และคณะ. (2550). พฤตกรรมการรบประทานยาของผปวยเบาหวาน กรณศกษาใน

ศนยสขภาพชมชนเขตเทศบาลนครอดรธาน. วารสารการแพทยโรงพยาบาลอดรธาน, 15(2), 36-44.

นภวรรณ เจยรพรพงษ และคณะ. (2553). การประเมนความรวมมอในการใชยาของผปวยโรคหวใจและหลอดเลอดจากการตดตามการนดพบแพทยโดยใชฐานขอมลผปวย. เภสชกรรมคลนก, 15(1), 65-71.

ปยะเมธ ดลกธรสกล. (2553). ผลของนโยบายการเบกจายตรงในผปวยสทธสวสดการขาราชการตอลกษณะการสงจายยาของแพทย. วารสารวจยระบบสาธารณสข, 4(1), 53-62.

โพยม วงศภวรกษ และคณะ. (2555). มลคายาเหลอใชจากฐานขอมลอเลกทรอนกสใบสงยาส าหรบผปวยนอก. วารสารเภสชกรรมโรงพยาบาล, 22(3), 191-198.

มลฤด มณรตน และคณะ. (2553). ผลของการเยยมบานโดยนสตเภสชศาสตรตอความร ความรวมมอในการใชยา และปญหายาขยะในครวเรอน. วารสารเภสชกรรมไทย, 2(1), 24-34.

94

วรรณพร เจรญโชคทว และคณะ. (2556) การวเคราะหและจดการปญหายาเหลอใชในเขตชมชนเมอง. วชรเวชสาร, 57(3), 147-160.

วทยา กลสมบรณ และคณะ. (2546). การวเคราะหตนทนผลไดในการน าการรกษาโรคเอดสดวยยาตานเชอไวรสเขาสชดสทธประโยชน ในระบบประกนสขภาพถวนหนา. วารสารวชาการสาธารณสข, 13, 1022-1033.

ววฒน ถาวรวฒนยงค. (2555). การส ารวจยาเหลอใชและปจจยทเปนสาเหต กรณศกษาผปวยโรคเรอรง ต าบลหนองปากโลง อ าเภอเมอง จงหวดนครปฐม. วารสารวชาการสาธารณสข, 21(6), 1140-1148.

วระยทธ นมสาย. (2552). จ านวนและมลคาของยาลดระดบน าตาลในเลอดทไดรบคน และสาเหตการคนยาในผปวยเบาหวาน โรงพยาบาลบางคลา จงหวดฉะเชงเทรา. วารสารวทยาลยพยาบาลพระปกเกลา จนทบร, 21(1), 23-31.

สมศกด วราอศวปต. (2536). การศกษาแบบแผนการใชยาในผปวยเบาหวานชนดไมพงอนซลนทโรงพยาบาลสกลนคร. ขอนแกนเวชสาร, 17(1), 33-42.

วทยานพนธ ชตพล พสทธโกศล. (2557). ความชกและปจจยทเกยวของกบการเกดยาเหลอใชในผปวยเบาหวาน

ชนดท 2 ทขนทะเบยนกบศนยสขภาพชมชนเมองประชาสโมสร อ าเภอเมอง จงหวดขอนแกน. (วทยานพนธปรญญามหาบณฑต). มหาวทยาลยขอนแกน , คณะเภสชศาสตร, สาขาวชาวทยาการระบาด.

ปทมากร โชตปญญา. (2544). การวเคราะหตนทนผลไดของระบบการกระจายยาบนหอผปวยโรงพยาบาลพระมงกฎเกลา. (วทยานพนธปรญญามหาบณฑต). จฬาลงกรณมหาวทยาลย , คณะเภสชศาสตร.

ปรารถนา ชามพนท และคณะ. (2554). ยาเหลอใชและพฤตกรรมการใชยาของประชาชนในจงหวดเชยงใหม. (วทยานพนธปรญญามหาบณฑต). มหาวทยาลยเชยงใหม, คณะสาธารณสขศาสตร, สาขาวชาการจดการเภสชกรรม.

ปยพร สวรรณโชต. (2543). กลวธทชวยเพมความรวมมอในการใชยาของผปวยนอกสงอายโรคเบาหวานทโรงพยาบาลจฬาลงกรณ. (วทยานพนธปรญญามหาบณฑต). จฬาลงกรณมหาวทยาลย, คณะเภสชศาสตร.

95

ไพรนทร เชอสมทร. (2555). การศกษาตนทนการใหบรการในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ศนยสขภาพชมชน โรงพยาบาลชลประทาน จงหวดนนทบร . (วทยานพนธปรญญามหาบณฑต). มหาวทยาลยศรนครนทรวโรฒ, คณะเศรษฐศาสตร.

ศวาณ แสนทว. (2541). การศกษาตนทนในการตรวจสขภาพส าหรบโรคเรอรงทส าคญในผสงอาย. (วทยานพนธปรญญามหาบณฑต). จฬาลงกรณมหาวทยาลย, คณะเศรษฐศาสตร.

สออเลกทรอนกส กระทรวงสาธารณสข. ส านกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค. (2558). ประเดนสารรณรงควนเบาหวาน

โล ก ป 2557 (ป งบ ป ระม าณ 2558). ส บ ค น เม อ ว น ท 18 ก น ย าย น 2558, จ า ก thaincd.com/document/hot%20news/ประเดนเบาหวาน58.doc

กระทรวงสาธารณสข. ส านกสารนเทศ. (2555). ยากบไข...ไขกบยา. สบคนเมอวนท 20 กนยายน 2558, จาก www.medicine.up.ac.th/document/มตชน%20ป%202556/'ยากบไข...ไขกบยา.pdf

ธนาคารแหงประเทศไทย. (2559). EC_EI_027 เครองชเศรษฐกจมหภาคของไทย 1. สบคนเมอวนท 10 เมษายน 2559, จาก http://www2.bot.or.th/statistics/BOTWEBSTATaspx?report ID=409&language=TH

สถาบนวจยระบบสาธารณสข. (2552). รายงานการส ารวจสถานะสขภาพอนามยของประชาชนไทยดวยการสอบถามและตรวจรางกายทวประเทศ ครงท 4 ป 2551-2552. สบคนเมอวนท 18 กนยายน 2558, จาก http://hdl.handle.net/11228/2976

Book York Health Economics Consortium, University of York and the School of Pharmacy,

University of London. (2010). Evaluation of the Scale, Causes and Costs of Waste Medicines.

96

Articles Balkrishnan. (2003). Predictors of Medication Adherence and Associated Health Care

Costs in an Older Population with Type 2 Diabetes Mellitus: A Longitudinal Cohort Study. Clinical Therapeutics, 15(11), 2958-2971.

Breitscheidel, et al. (2010). Economic Impact of Compliance to Treatment with Antidiabetes Medication in Type 2 Diabetes Mellitus: a Review Paper. J Med Econ, 13(1), 8-15.

Chatterjee, et al. (2 0 1 1) . Cost of Diabetes and its Complication in Thailand: A Complete Picture of Economic Burden. Health and Social Care in the Community, 19(3), 289-298.

Chi-Chen Chen, et al. (2014). Medication Supply, Healthcare Outcomes and Healthcare Expenses: Longitudinal Analyses of Patients with Type 2 Diabetes and Hypertension. Health Policy, 117, 374-381.

Dilokthornsakul, et al. (2012). The Effects of Medication Supply on Hospitalizations and Health-care Costs in Patients with Chronic Heart Failure. Value Health, 15, 59-514.

Ekedahl. (2003). Unused Drugs in Sweden Measured by Returns to Pharmacies. J Soc Adm Pharm, 20(1), 26–31.

Hepke, et al. (2004). Costs and Utilization Associated with Pharmaceutical Adherence in a Diabetic Population. Am J Manag Care, 10(2), 144–151.

Ho, et al. (2009). Medication Adherence: Its Importance in Cardiovascular Outcomes. Circulation, 119, 3028-3035.

Karve, et al. (2 0 0 9 ) . Good and Poor Adherence: Optimal Cut-point for Adherence Measures Using Administrative Claims Data. Curr Med Res Opin, 25(9), 2303-2310.

Luga, A. O., & McGuire, M. J. (2014). Adherence and Health Care Costs. Risk Management and Healthcare Policy, 7, 35–44.

97

Salas, et al. (2009). Costs of Medication Nonadherence in Patients with Diabetes Mellitus: a Systematic Review and Critical Analysis of the Literature. Value in Health, 12(6), 915-922.

Sokol. (2005). Impact of Medication Adherence on Hospitalization Risk and Healthcare Cost. Medical Care, 43(6), 521-530.

Stroupe, et al. (2000). Association Between Medication Supplies and Healthcare Costs in Older Adults from an Urban Healthcare System. J Am Geriatr Soc, 48, 760-768.

Thomas. (2001). The Economic Impact of Wasted Prescription Medication in an Outpatient Population of Older Adults. The Journal of Family Practice, 50(9), 779-781.

ภาคผนวก

98

ภาคผนวก ก ตวอยางขอมลในแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยา

หากไมมมาตรการ ยาชนดท 1 (Metformin)

n FTn Day1n Day2n VTn Kn Dose1,n l11,n d11,n l21,n L0,1,n,1 D0,1,n,r U0,1,n,r L0,1,n,r+1 M0,1,n LM0,1,n MUR0,1,n MPR0,1,n

1 28 17/11/57 15/12/57 28 26 4 25 95 10 6.25 30 27.50 71.25 3,120 285 0.98 1.07

2 28 20/11/57 18/12/57 28 26 2 10 50 45 5.00 30 7.50 590.00 1,560 1,180 0.27 1.07

3 28 18/12/57 15/1/58 28 26 2 20 40 10 10.00 30 25.00 140.00 1,560 280 0.89 1.07

4 28 10/11/57 8/12/57 28 26 2 50 10 30 25.00 30 15.00 415.00 1,560 830 0.54 1.07

5 28 26/12/57 23/1/58 28 26 - - - - - - - - - - - -

6 28 18/11/57 16/12/57 28 26 2 0 60 0 0.00 30 30.00 0.00 1,560 0 1.07 1.07

7 84 13/10/57 5/1/58 84 8 - - - - - - - - - - - -

8 56 25/12/57 12/2/58 49 14 - - - - - - - - - - - -

9 56 24/10/57 18/12/57 55 13 2 15 105 20 7.50 60 50.00 137.50 1,560 275 0.91 1.09

10 56 21/10/57 16/12/57 56 13 6 20 340 40 3.33 60 53.33 90.00 4,680 540 0.95 1.07

11 56 16/10/57 11/12/57 56 13 - - - - - - - - - - - -

12 56 20/10/57 15/12/57 56 13 6 300 60 40 50.00 60 53.33 136.67 4,680 820 0.95 1.07

13 56 21/10/57 16/12/57 56 13 2 30 90 25 15.00 60 47.50 177.50 1,560 355 0.85 1.07

14 56 14/11/57 9/1/58 56 13 2 90 30 20 45.00 60 50.00 175.00 1,560 350 0.89 1.07

15 56 17/11/57 12/1/58 56 13 4 120 120 40 30.00 60 50.00 160.00 3,120 640 0.89 1.07

99

หากไมมมาตรการ ยาชนดท 1 (Metformin) (ตอ)

n FTn Day1n Day2n VTn Kn Dose1,n l11,n d11,n l21,n L0,1,n,1 D0,1,n,r U0,1,n,r L0,1,n,r+1 M0,1,n LM0,1,n MUR0,1,n MPR0,1,n

16 56 18/11/57 13/1/58 56 13 4 30 210 40 7.50 60 50.00 137.50 3,120 550 0.89 1.07

17 56 20/11/57 15/1/58 56 13 2 10 110 10 5.00 60 55.00 70.00 1,560 140 0.98 1.07

18 56 20/11/57 15/1/58 56 13 4 70 170 60 17.50 60 45.00 212.50 3,120 850 0.80 1.07

19 56 21/11/57 16/1/58 56 13 2 10 110 10 5.00 60 55.00 70.00 1,560 140 0.98 1.07

20 56 28/11/57 23/1/58 56 13 2 30 90 10 15.00 60 55.00 80.00 1,560 160 0.98 1.07

21 56 8/12/57 2/2/58 56 13 - - - - - - - - - - - -

22 56 23/12/57 17/2/58 56 13 1 30 0 10 60.00 60 40.00 320.00 390 160 0.71 1.07

23 56 25/12/57 19/2/58 56 13 1 30 30 40 30.00 60 20.00 550.00 780 550 0.36 1.07

24 56 25/12/57 19/2/58 56 13 - - - - - - - - - - - -

25 56 1/12/57 29/1/58 59 12 4 10 230 30 2.50 60 52.50 92.50 2,880 370 0.89 1.02

26 56 13/10/57 11/12/57 59 12 1 90 - - 90.00 - - 90 - 90 - -

27 56 4/11/57 6/1/58 63 11 2 10 110 40 5.00 60 40.00 225.00 1,320 450 0.63 0.95

28 56 4/11/57 6/1/58 63 11 - - - - - - - - - - - -

29 56 7/11/57 9/1/58 63 11 - - - - - - - - - - - -

30 56 11/11/57 13/1/58 63 11 3 20 160 20 6.67 60 53.33 80.00 1,980 240 0.85 0.95

31 56 20/10/57 25/12/57 66 11 2 90 30 40 45.00 60 40.00 265.00 1,320 530 0.61 0.91

32 56 14/10/57 10/2/58 119 6 4 0 240 50 0.00 60 47.50 75.00 1,440 300 0.40 0.50

33 56 9/10/57 18/12/57 70 10 5 60 240 10 12.00 60 58.00 32.00 3,000 160 0.83 0.86

100

หากไมมมาตรการ ยาชนดท 1 (Metformin) (ตอ)

ทมา : จากแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยาของผวจย หมายเหต : - หมายถง ผปวยไมตองใชยานน ผปวยตวอยางท 26 มปรมาณยาเหลอใช (LM0,1,26) 90 เมด จากปรมาณยาเหลอใชเดมกอนแพทยเปลยนแปลงการรกษาโดยหยดยาชนดดงกลาว

จากขอมลกลมตวอยางดวยวธบทสแตรปจ านวน 300 คน จากกลมตวอยางจ านวน 40 คน หากไมมมาตรการแกปญหายาเหลอใช (Status Quo) ของยาชนดท 1 (Metformin) ซงมราคาทน (Cost1) เทากบ 0.28 บาท ปรมาณยาทสถานพยาบาลจาย (MD0,1) เทากบ 173,616 เมด มลคา (CMD0,1) เทากบ 48,612.48 บาท ปรมาณยาเหลอใช (LMD0,1) เทากบ 95,533 เมด มลคา 26,749.24 บาท ปรากฏในตารางท 4.6

n FTn Day1n Day2n VTn Kn Dose1,n l11,n d11,n l21,n L0,1,n,1 D0,1,n,r U0,1,n,r L0,1,n,r+1 M0,1,n LM0,1,n MUR0,1,n MPR0,1,n

34 56 27/11/57 12/2/58 77 9 4 10 230 6 2.50 60 58.50 16.00 2,160 64 0.76 0.78

35 56 3/10/57 26/12/57 84 8 4 0 240 10 0.00 60 57.50 20.00 1,920 80 0.68 0.71

36 56 2/12/57 5/1/58 34 21 4 30 210 90 7.50 60 37.50 480.00 5,040 1,920 1.10 1.76

37 56 14/11/57 9/1/58 56 13 3 145 35 0 48.33 60 60.00 48.33 2,340 145 1.07 1.07

38 56 27/11/57 22/1/58 56 13 4 50 190 10 12.50 60 57.50 45.00 3,120 180 1.03 1.07

39 56 28/11/57 23/1/58 56 13 4 20 220 0 5.00 60 60.00 5.00 3,120 20 1.07 1.07

40 56 12/12/57 6/2/58 56 13 4 0 240 10 0.00 60 57.50 32.50 3,120 130 1.03 1.07

… … … … … … … … … … … … … … … … … …

300 FT300 Day1300 Day2300 VT300 K300 Dose1,300 l11,300 d11,300 l21,300 L0,1,300,1 D0,1,300,r U0,1,300,r L0,1,300,r+1 M0,1,300 LM0,1,300 MUR0,1,300 MPR0,1,300

รวม 173,616 95,533

101

หากมมาตรการ S1 ยาชนดท 1 (Metformin)

n FTn Day1n Day2n VTn Kn Dose1,n l11,n d11,n l21,n L1,1,n,1 D1,1,n,r U1,1,n,r L1,1,n,r+1 LM1,1,n MUR1,1,n MPR1,1,n

1 28 17/11/57 15/12/57 28 26 4 25 95 10 6.25 28 27.50 19.25 77 0.98 1.00

2 28 20/11/57 18/12/57 28 26 2 10 50 45 5.00 28 7.50 538.00 1,076 0.27 1.00

3 28 18/12/57 15/1/58 28 26 2 20 40 10 10.00 28 25.00 88.00 176 0.89 1.00

4 28 10/11/57 8/12/57 28 26 2 50 10 30 25.00 28 15.00 363.00 726 0.54 1.00

5 28 26/12/57 23/1/58 28 26 - - - - - - - - - - -

6 28 18/11/57 16/12/57 28 26 2 0 60 0 0.00 28 30.00 -52.00 -104 1.00 1.00

7 84 13/10/57 5/1/58 84 8 - - - - - - - - - - -

8 56 25/12/57 12/2/58 49 14 - - - - - - - - - - -

9 56 24/10/57 18/12/57 55 13 2 15 105 20 7.50 56 50.00 85.50 171 0.91 1.02

10 56 21/10/57 16/12/57 56 13 6 20 340 40 3.33 56 53.33 38.00 228 0.95 1.00

11 56 16/10/57 11/12/57 56 13 - - - - - - - - - - -

12 56 20/10/57 15/12/57 56 13 6 300 60 40 50.00 56 53.33 84.67 508 0.95 1.00

13 56 21/10/57 16/12/57 56 13 2 30 90 25 15.00 56 47.50 125.50 251 0.85 1.00

14 56 14/11/57 9/1/58 56 13 2 90 30 20 45.00 56 50.00 123.00 246 0.89 1.00

15 56 17/11/57 12/1/58 56 13 4 120 120 40 30.00 56 50.00 108.00 432 0.89 1.00

102

หากมมาตรการ S1 ยาชนดท 1 (Metformin) (ตอ)

n FTn Day1n Day2n VTn Kn Dose1,n l11,n d11,n l21,n L1,1,n,1 D1,1,n,r U1,1,n,r L1,1,n,r+1 LM1,1,n MUR1,1,n MPR1,1,n

16 56 18/11/57 13/1/58 56 13 4 30 210 40 7.50 56 50.00 85.50 342 0.89 1.00

17 56 20/11/57 15/1/58 56 13 2 10 110 10 5.00 56 55.00 18.00 36 0.98 1.00

18 56 20/11/57 15/1/58 56 13 4 70 170 60 17.50 56 45.00 160.50 642 0.80 1.00

19 56 21/11/57 16/1/58 56 13 2 10 110 10 5.00 56 55.00 18.00 36 0.98 1.00

20 56 28/11/57 23/1/58 56 13 2 30 90 10 15.00 56 55.00 28.00 56 0.98 1.00

21 56 8/12/57 2/2/58 56 13 - - - - - - - - - - -

22 56 23/12/57 17/2/58 56 13 1 30 0 10 60.00 56 40.00 268.00 134 0.71 1.00

23 56 25/12/57 19/2/58 56 13 1 30 30 40 30.00 56 20.00 498.00 498 0.36 1.00

24 56 25/12/57 19/2/58 56 13 - - - - - - - - - - -

25 56 1/12/57 29/1/58 59 12 4 10 230 30 2.50 56 52.50 44.50 178 0.89 0.95

26 56 13/10/57 11/12/57 59 12 1 90 - - 90.00 56 - 90 90 - -

27 56 4/11/57 6/1/58 63 11 2 10 110 40 5.00 56 40.00 181.00 362 0.63 0.89

28 56 4/11/57 6/1/58 63 11 - - - - - - - - - - -

29 56 7/11/57 9/1/58 63 11 - - - - - - - - - - -

30 56 11/11/57 13/1/58 63 11 3 20 160 20 6.67 56 53.33 36.00 108 0.85 0.89

31 56 20/10/57 25/12/57 66 11 2 90 30 40 45.00 56 40.00 221.00 442 0.61 0.85

32 56 14/10/57 10/2/58 119 6 4 0 240 50 0.00 56 47.50 51.00 204 0.40 0.47

33 56 9/10/57 18/12/57 70 10 5 60 240 10 12.00 56 58.00 -8.00 -40 0.82 0.80

103

หากมมาตรการ S1 ยาชนดท 1 (Metformin) (ตอ)

ทมา : จากแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยาของผวจย หมายเหต : - หมายถง ผปวยไมตองใชยานน ผปวยตวอยางท 26 มปรมาณยาเหลอใช (LM0,1,26) 90 เมด จากปรมาณยาเหลอใชเดมกอนแพทยเปลยนแปลงการรกษาโดยหยดยาชนดดงกลาว

จากขอมลกลมตวอยางดวยวธบทสแตรปจ านวน 300 คน จากกลมตวอยางจ านวน 40 คน หากมมาตรการ S1 ของยาชนดท 1 (Metformin) ซงม

ราคาทน (Cost1) เทากบ 0.28 บาท ปรมาณยาเหลอใช (LMD1,1) เทากบ 60,081 เมด มลคา 16,822.68 บาท ปรากฏในตารางท 4.8 และ 4.9 ตามล าดบ ซงน าไปค านวณปรมาณและมลคายาเหลอใชรวมทประหยดไดตอไป

n FTn Day1n Day2n VTn Kn Dose1,n l11,n d11,n l21,n L1,1,n,1 D1,1,n,r U1,1,n,r L1,1,n,r+1 LM1,1,n MUR1,1,n MPR1,1,n

34 56 27/11/57 12/2/58 77 9 4 10 230 6 2.50 56 58.50 -20.00 -80 0.73 0.73

35 56 3/10/57 26/12/57 84 8 4 0 240 10 0.00 56 57.50 -12.00 -48 0.67 0.67

36 56 2/12/57 5/1/58 34 21 4 30 210 90 7.50 56 37.50 396.00 1,584 1.10 1.65

37 56 14/11/57 9/1/58 56 13 3 145 35 0 48.33 56 60.00 -3.67 -11 1.07 1.00

38 56 27/11/57 22/1/58 56 13 4 50 190 10 12.50 56 57.50 -7.00 -28 1.02 1.00

39 56 28/11/57 23/1/58 56 13 4 20 220 0 5.00 56 60.00 -47.00 -188 1.01 1.00

40 56 12/12/57 6/2/58 56 13 4 0 240 10 0.00 56 57.50 -19.50 -78 1.00 1.00

… … … … … … … … … … … … … … … … …

300 FT300 Day1300 Day2300 VT300 K300 Dose1,300 l11,300 d11,300 l21,300 L1,1,300,1 D1,1,300,r U1,1,300,r L1,1,300,r+1 LM1,1,300 MUR1,1,300 MPR1,1,300

รวม 60,081

104

ภาคผนวก ข จ านวนผปวยทมอตราการใชยาลดลงจนขาดยาทมผลทางคลนก จ าแนกตามชนดยา

ทมา : จากแบบจ าลองพฤตกรรมการใชยาของผวจย

1 Metformin (500 mg) 16 0 22 0

2 Metformin (850 mg) 0 0 0 0

3 Glipizide (5 mg) 8 0 8 0

4 Voglibose (0.2 mg) 0 0 0 0

5 Acarbose (50 mg) 8 0 8 0

6 Amlodipine (5 mg) 0 0 0 0

7 Amlodipine (10 mg) 0 0 0 0

8 Manidipine (10 mg) 0 0 0 0

9 Enalapril (5 mg) 0 0 0 0

10 Enalapril (20 mg) 0 0 0 0

11 Losartan (50 mg) 8 0 8 0

12 Atenolol (25 mg) 0 0 0 0

13 Atenolol (50 mg) 0 0 0 0

14 Simvastatin (10 mg) 8 0 8 0

15 Simvastatin (40 mg) 0 0 0 0

16 Fenofibrate (100 mg) 0 0 0 0

17 Fenofibrate (300 mg) 0 0 0 0

18 Allopurinol (100 mg) 0 0 0 0

19 Aspirin (81 mg) 22 0 29 0

20 FBC 0 0 0 0

21 Folic Acid (5 mg) 0 0 0 0

22 Calcium Carbonate (1000 mg) 0 0 0 0

23 Vitamin B1612 0 0 0 0

24 Vitamin Bcomplex 7 0 7 0

25 Multivitamin 0 0 0 0

16 0 22 0

มาตรการ

S3

มาตรการ

S4ล าดบ

จ านวนผปวย

ทมอตราการใชยาลดลง

จนขาดยาทมผลทางคลนก

(คน)

ยาโรคเบาหวาน (ล าดบท 1-5)

มาตรการ

S1

มาตรการ

S2

105

ประวตผเขยน

ชอ นางสาวสรมา ตงจตธรรม วนเดอนปเกด 10 พฤศจกายน 2531 วฒการศกษา ต าแหนง

ปการศกษา 2555: แพทยศาสตรบณฑต จฬาลงกรณมหาวทยาลย นายแพทย 5 ส านกงานบรรเทาทกขและประชานามยพทกษ สภากาชาดไทย

ประสบการณท างาน 2555 – ปจจบน: นายแพทย ส านกงานบรรเทาทกขและประชานามยพทกษ สภากาชาดไทย