Click here to load reader

การจัดการรูปแบบการบริหารความเสี่ยงในการติดเชื้อจากการใช ้ ...library.christian.ac.th/thesis/document/T032942.pdf ·

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of การจัดการรูปแบบการบริหารความเสี่ยงในการติดเชื้อจากการใช...

  • การจดัการรูปแบบการบริหารความเส่ียงในการตดิเช้ือจากการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ ในหอผู้ป่วยหนักอายุรกรรม โรงพยาบาลระดบัตตยิภูมิ ในจงัหวดัสุพรรณบุรี

    เสาวนีย์ ชุบบุญผ่อง

    วทิยานิพนธ์นีเ้ป็นส่วนหน่ึงของการศึกษาหลกัสูตรพยาบาลศาสตรมหาบัณฑิต สาขาวชิาการจดัการการพยาบาล

    บัณฑิตวทิยาลยั มหาวทิยาลยัคริสเตียน พ.ศ. 2555

    ลขิสิทธ์ิของมหาวทิยาลยัคริสเตยีน

  • วทิยานิพนธ์ เร่ือง

    การจดัการรูปแบบการบริหารความเส่ียงในการติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ ในหอผูป่้วยหนกัอายรุกรรม โรงพยาบาลระดบัตติยภูมิ ในจงัหวดัสุพรรณบุรี ไดรั้บการพิจารณาอนุมติัใหน้บัเป็นส่วนหน่ึงของการศึกษาตามหลกัสูตร

    พยาบาลศาสตรมหาบณัฑิต สาขาวิชาการจดัการการพยาบาล วนัท่ี 1 เมษายน พ.ศ. 2555

    .......................................................................

    นางสาวเสาวนีย ์ ชุบบุญผอ่ง ผูว้ิจยั ....................................................................... อาจารยพ์นัเอกหญิง ดร.นงพิมล นิมิตอานนัท ์ พย.บ., วท.ม. (พยาบาลศาสตร์) ส.ด. (การพยาบาลสาธารณสุข) ประธานกรรมการสอบวิทยานิพนธ์ ....................................................................... รองศาสตราจารยเ์พญ็จนัท ์ส. โมไนยพงศ ์ ค.บ. (การศึกษาการพยาบาล) ค.ม. (บริหารการพยาบาล) กรรมการสอบวิทยานิพนธ์ ...................................................................... ผูช่้วยศาสตราจารย ์ดร.เสาวลกัษณ์ จิรธรรมคุณ วท.บ. (พยาบาลและผดุงครรภ)์ วท.ม. (พยาบาลศาสตร์) Ph.D. (Nursing Adiministration) กรรมการสอบวิทยานิพนธ์ ………………………………………… ……………………………………………. ผูช่้วยศาสตราจารย ์ดร.ศากลุ ช่างไม ้ รองศาสตราจารยส์มพนัธ์ หิญชีระนนัทน์ วท.บ. (พยาบาลและผดุงครรภ)์ วท.บ. (พยาบาล) เกียรตินิยม, M.S. วท.ม. (พยาบาลศาสตร์), Ph.D. (Health Science) ประธานกรรมการบริหารหลกัสูตร คณบดีบณัฑิตวิทยาลยั พยาบาลศาสตรมหาบณัฑิต

  • วทิยานิพนธ์

    เร่ือง การจดัการรูปแบบการบริหารความเส่ียงในการติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ ในหอผูป่้วยหนกัอายรุกรรม โรงพยาบาลระดบัตติยภูมิ ในจงัหวดัสุพรรณบุรี

    ....................................................................... นางสาวเสาวนีย ์ ชุบบุญผอ่ง

    ผูว้ิจยั ....................................................................... รองศาสตราจารยเ์พญ็จนัท ์ส. โมไนยพงศ ์ ค.บ. (การศึกษาการพยาบาล) ค.ม. (บริหารการพยาบาล) กรรมการสอบวิทยานิพนธ์

    ...................................................................... ผูช่้วยศาสตราจารย ์ดร.กรรณิการ์ สุวรรณโคต วท.บ. (พยาบาล), M.S. คด. (อุดมศึกษา) กรรมการท่ีปรึกษาวิทยานิพนธ์ ………………………………………… ……………………………………………. ผูช่้วยศาสตราจารย ์ดร.ศากลุ ช่างไม ้ รองศาสตราจารยส์มพนัธ์ หิญชีระนนัทน์ วท.บ. (พยาบาลและผดุงครรภ)์ วท.บ. (พยาบาล) เกียรตินิยม, M.S. วท.ม. (พยาบาลศาสตร์), Ph.D. (Health Science) ประธานกรรมการบริหารหลกัสูตร คณบดีบณัฑิตวิทยาลยั พยาบาลศาสตรมหาบณัฑิต

  • กติตกิรรมประกาศ

    วิทยานิพนธ์น้ีสาํเร็จลุล่วงไดด้ว้ยดีเน่ืองดว้ยผูว้ิจยัไดรั้บความกรุณาและความช่วยเหลือจาก รองศาสตราจารย์ สมพันธ์ หิญชีระนันทน์ ประธานกรรมการสอบวิทยานิพนธ์ผู ้ช่วยศาสตราจารย ์ดร. ศากุล ช่างไม ้ รองศาสตราจารย ์เพญ็จนัท ์ ส. โมไนยพงศ ์ ผูช่้วยศาสตราจารย ์ ดร. กรรณิการ์ สุวรรณโคตร อาจารยผ์ูค้วบคุมวิทยานิพนธ์ และ ผูช่้วยศาสตราจารย ์ดร. เสาวลกัษณ์ จิรธรรมคุณ กรรมการผูท้รงคุณวุฒิ ท่ีกรุณาให้ขอ้เสนอแนะและความคิดเห็นต่างๆ ท่ีเป็นประโยชน์ รวมทั้งช่วยแกไ้ขในขอ้บกพร่อง ผูว้ิจยัรู้สึกซาบซ้ึงในความกรุณาของอาจารยทุ์กท่านเป็นอย่างยิ่ง และขอกราบขอบพระคุณไว ้ณ โอกาสน้ี ขอกราบขอบพระคุณ อาจารยน์ายแพทยสุ์รศกัด์ิ ถิรพทัรพนัธ์ แพทยเ์ฉพาะทางระบบทางเดินหายใจ โรงพยาบาลเจา้พระยายมราช อาจารยแ์พทยห์ญิงอรัญญา กลัยาณพจน์พร ผูจ้ดัการความเส่ียงประจาํโรงพยาบาลเจา้พระยายมราช อาจารย ์สมร จงสมจิตร์ พยาบาลควบคุมโรคติดเช้ือประจาํโรงพยาบาลเจา้พระยายมราช อาจารยณ์าตยา ขนุนทอง พยาบาลเฉพาะทางดา้นการพยาบาลขั้นสูงประจาํโรงพยาบาลเจา้พระยายมราช ผูท้รงคุณวุฒิท่ีให้ความกรุณาในการตรวจสอบความตรงเชิงเน้ือหาในการวิจยัใจคร้ังน้ี ขอกราบขอบพระคุณผู ้อ ํานวยการโรงพยาบาล และหัวหน้ากลุ่มการพยาบาลโรงพยาบาลเจา้พระยายมราช จงัหวดัสุพรรณบุรี ท่ีอนุญาตใหท้าํการเกบ็ขอ้มูล ขอขอบคุณเจา้หนา้ท่ีห้องผูป่้วยหนกัอายุรกรรม โรงพยาบาลเจา้พระยายมราช จงัหวดัสุพรรณบุรี ท่ีอาํนวยความสะดวกในการเก็บขอ้มูล และการวิจยัคร้ังน้ีสําเร็จลุล่วงได้ดว้ยความร่วมมืออยา่งดียิง่ เหนือส่ิงอ่ืนใด ผูว้ิจยัขอกราบขอบพระคุณ บิดามารดาและบุคคลในครอบครัวอนัเป็นท่ีรัก หัวหนา้งาน และผูร่้วมงานทุกท่านท่ีมีส่วนร่วมช่วยเหลือสนบัสนุนและให้กาํลงัใจผูว้ิจยัตลอดระยะเวลาท่ีผ่านมา คุณประโยชน์ท่ีเกิดจากงานวิจยัคร้ังน้ีขอมอบแด่บุพการี คณาจารย ์ผูป่้วยในหอผูป่้วยหนกัอายรุกรรมทุกท่าน

  • 543020 : สาขาวิชา : การจดัการพยาบาล; พย.ม. (การจดัการการพยาบาล) คาํสาํคญั : รูปแบบการบริหารความเส่ียง / การติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ

    เสาวนีย ์ ชุบบุญผอ่ง : การจดัการรูปแบบการบริหารความเส่ียงในการติดเช้ือจากการใช้เคร่ืองช่วยหายใจในหอผูป่้วยหนกัอายรุกรรม โรงพยาบาลระดบัตติยภูมิ ในจงัหวดัสุพรรณบุรี (Risk Management Pattern in Ventilator-Associated Infection of Patients in the Medical Intensive Care Unit at the Tertiary Level Hospital in Suphanburi Province) คณะกรรมการท่ีปรึกษาวิทยานิพนธ์ รองศาสตราจารยเ์พญ็จนัท ์ส.โมไนยพงศ,์ ค.ม, ผูช่้วยศาสตราจารย ์ดร.กรรณิการ์ สุวรรณโคต, คด. ; 112 หนา้ การวิจยัคร้ังน้ีมีวตัถุประสงคเ์พื่อ วิเคราะห์สาเหตุของการติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ และเพื่อศึกษาการจดัการรูปแบบการบริหารความเส่ียงในการติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ แลว้ทาํการตรวจสอบผลของการนาํรูปแบบการบริหารความเส่ียงในการติดเช้ือจากการใช้เคร่ืองช่วยหายใจจากการนาํไปปฏิบติัใชป้ระเมินผลก่อนและหลงัการนาํรูปแบบการบริหารความเส่ียงในการติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ กลุ่มตวัอย่างคือ พยาบาลวิชาชีพในหอผูป่้วยหนกัอายุรกรรม โรงพยาบาลระดบัตติยภูมิ ในจงัหวดัสุพรรณบุรี จาํนวน 14 คน เคร่ืองมือท่ีใช ้ คือแบบบนัทึกรายงานอุบติัการณ์ความเส่ียงการเกิดการติดเช้ือปอดอกัเสบจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ เกบ็ขอ้มูลโดยการทาํสนทนากลุ่ม ระดมความคิด จดประเด็นปัญหา โดยไดรั้บการตรวจสอบความตรงเชิงเน้ือหาจากผูท้รงคุณวุฒิ จาํนวน 3 ท่าน มีการวิเคราะห์ขอ้มูลแบบเชิงคุณภาพโดยการวิเคราะห์เน้ือหาจากการทาํสนทนากลุ่มของพยาบาล ผลการวิจยัพบสาเหตุของการติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ รูปแบบการบริหารความเส่ียงจากการใช้เคร่ืองช่วยหายใจท่ีนําไปปฏิบติัใช้ในผูป่้วยแล้วประเมินผล ผลท่ีได้คือเม่ือนําแนวทางปฏิบติัการพยาบาลในการป้องกนัการติดเช้ือปอดอกัเสบจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจพบว่า มีการเกิดการติดเช้ือปอดอกัเสบจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจลดลง

  • 534020 : MAJOR: Nursing Management; M.N.S. (Nursing Management) KEYWORDS : RISK MANAGEMENT PATTERN/ VENTILATOR ASSOCIATED INFECTION Saowanee Chubboonpong : Risk Management Pattern in Ventilator-Associated Infection of Patients in the Medical Intensive Care Unit at the Tertiary Level Hospital in Suphanburi Province. Thesis Advisors: Assoc.Prof. Penchan S. Monaiyapong, M.S; Asst. Prof. Dr. Khannika Suwonnakote. Ph.D., 112 pages.

    The purposes of this study were to explore risk management pattern of ventilator associated infection, to analyze causes of ventilator associated infection, and to investigate incidence of ventilator associated infection in patients before and after using risk management pattern.

    The sample consisted of fourte staff nurses in the Intensive Care Unit at the Tertiary Level Hospital in Suphanburi Province. Data were collected using focused - group discussion, observation and field notes. The instrument used was incidence of ventilator associated infection report. The proposed guideline was submitted to three experts for evaluation, and was improved according to the recommendations. The quality data were analyzed by content analysis method, using sorting and grouping data, analytic comparison for agreement and disagreement, which led to patterns for establishing a nursing standard.

    The research findings in this study found that there were causes of incidence related to patient and nurse care; while the risk management pattern of ventilator associated infection to the patients and to evaluate . The incidence of ventilator was infected after the implementation of risk management pattern which were lower than before.

  • สารบัญ

    หน้า กิตติกรรมประกาศ………………………………………………………………………… ค บทคดัยอ่ภาษาไทย………………………………………………………………………… ง บทคดัยอ่ภาษาองักฤษ…………………………………………………………………….. จ สารบญั…………………………………………………………………………………….. ฉ สารบญัตาราง……………………………………………………………………………… ซ สารบญัแผนภูมิ…………………………………………………………………………….. ฌ บทท่ี 1 บทนาํ ความเป็นมาและความสาํคญัของปัญหา............................................................... 1 คาํถามการวิจยั...................................................................................................... 4 วตัถุประสงคข์องการวิจยั..................................................................................... 4 ขอบเขตการวจิยั................................................................................................... 4 นิยามตวัแปร........................................................................................................ 5 ประโยชน์ท่ีคาดวา่จะไดรั้บ.................................................................................. 6 บทท่ี 2 วรรณกรรมและงานวจิยัท่ีเก่ียวขอ้ง

    แนวคิดการจดัการทางการพยาบาล..................................................................... แนวคิดเก่ียวกบัรูปแบบ........................................................................................

    7

    10 แนวคิดเก่ียวกบัการบริหารความเส่ียง..................................................................

    แนวคิดการบริหารความปลอดภยัของผูป่้วย....................................................... 17

    22 การติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ................................................................ 46 บทท่ี 3 วิธีดาํเนินการวิจยั ลกัษณะของสถานท่ีท่ีใชใ้นการเกบ็ขอ้มูล........................................................... 59 ลกัษณะประชากรและกลุ่มตวัอยา่ง...................................................................... 59 การพิทกัษสิ์ทธ์ิผูเ้ขา้ร่วมการวิจยั.......................................................................... 60 การเกบ็รวบรวมขอ้มูล......................................................................................... 60 การวิเคราะห์ขอ้มูล.............................................................................................. 64

  • สารบัญ (ต่อ)

    หน้า บทท่ี 4 ผลการวิจยั……………………………………………………………………… 66 บทท่ี 5 อภิปรายผล……………………………………………………………………….. 74 บทท่ี 6 สรุปผลการวิจยัและขอ้เสนอแนะ สรุปผลการวิจยั………………………………………………………………….. 78 ขอ้เสนอแนะ……………………………………………………………………. 79 บรรณานุกรม…………………………………………………………………………………. 81 ภาคผนวก ก. รายนามผูท้รงคุณวฒิุ……………………………………………………………. 89 ข. ขั้นตอนในการทาํกระบวนการกลุ่ม…………………………………………….. 91 ค. แนวปฏิบติัการพยาบาลเพื่อป้องกนัการเกิดปอดติดเช้ือจากการใช ้ เคร่ืองช่วยหายใจ……………………………………………………………… 96 ง. แบบเฝ้าระวงัเกณฑก์ารวินิจฉยัการติดเช้ือในระบบทางเดินหายใจ (VAP)…… 111 ประวติัผูว้จิยั………………………………………………………………………………….. 112

  • สารบัญตาราง

    ตารางที ่ หน้า 1 การประเมินระดบัของโอกาสเกิดความเส่ียง (Probability)…………………………... 38 2 การประเมินระดบัความรุนแรงของความเส่ียง (Severity)………………………….… 38

    3 การประเมินระดบัความรุนแรงท่ีนิยมใชคื้อการนาํการจดั ระดบัความคลาดเคล่ือน ทางยา ของThe National Coordinating Council for Medicaltion Error Reporting and Prevention (NCC MERF) .................................................................................. 39

    4 การวิเคราะห์ความสาํคญัของความเส่ียง โดยใช ้Risk Matrix…………………….… 40 5 การจดัระดบัความรุนแรง…………………………………………………….…….. 41 6 แสดงขั้นตอนการสนทนากลุ่มตามแนวคิดการบริหารความเส่ียงของ (Wilson and Tingle ) ……………………………………………………………… 65

  • สารบัญภาพประกอบ

    แผนภูมิที ่ หน้า 1 โครงสร้างการจดัองคก์รเพื่อการบริหารจดัการความปลอดภยัในโรงพยาบาล............ 33 2 การบริหารจดัการความเส่ียง......................................................................................... 34 3 การวิเคราะห์และจดัลาํดบัความสาํคญัของความเส่ียง................................................... 37 4 การวินิจฉยัปอดอกัเสบจากการติดเช้ือในโรงพยาบาล.................................................. 51 5 การแสดงขั้นตอนการสนทนากลุ่มตามแนวคิดการบริหารความเส่ียง........................... 65

  • บทที ่1

    บทนํา ความเป็นมาและความสําคญัของปัญหา จากสภาวะการเปล่ียนแปลงทางดา้นสังคม เศรษฐกิจ การเมือง และเทคโนโลย ีส่งผลให้เกิดการปฏิรูประบบการดูแลสุขภาพ (Health Care Reform) ของแต่ละประเทศ เพื่อใหป้ระชาชนมีโอกาสเขา้ถึงบริการสาธารณสุขไดรั้บการป้องกนั และควบคุมโรค อย่างเท่าเทียม และเป็นธรรม (วิพุธ พูลเจริญ, 2549: 1-82) จึงมีการสร้างกรอบกติกา และกลไกใหม่ๆ เขา้มาดูแลการประกอบวิชาชีพดา้นสาธารณสุขเพิ่มข้ึน เช่น กลไกการตรวจสอบรับรองคุณภาพมาตรฐานบริการ กลไกการร้องทุกขแ์ละชดเชยความเสียหายท่ีเกิดข้ึนจากงานบริการ ประกอบกบัสถานการณ์ปัจจุบนัระบบสารสนเทศและเทคโนโลยีมีความเจริญก้าวหน้า ส่งผลให้ประชาชนมีช่องทางการรับรู้ขอ้มูลข่าวสารเก่ียวกบัสุขภาพท่ีภาครัฐกาํหนดมากข้ึน ต่างมีความคาดหวงัสูงท่ีจะไดรั้บบริการอย่างมีคุณภาพ ไดม้าตรฐานเท่าเทียมกันตามสิทธิท่ีประกาศไวใ้นรัฐธรรมนูญ ฉบบัประชาชนปี 2540 ความปลอดภยัของผูป่้วยจึงเป็นองคป์ระกอบสาํคญัท่ีใชว้ดัมาตรฐานเชิงผลลพัธ์อยา่งหน่ึง สามารถสะทอ้นถึงคุณภาพงานบริการพยาบาลได ้(สาํนกัการพยาบาล กรมการแพทย ์กระทรวงสาธารณสุข, 2547: 1-2) คุณภาพงานบริการมี 2 ลกัษณะ คือ 1) คุณภาพท่ีตอ้งมี เป็นระดบัขั้นตํ่าท่ีตอ้งทาํให้เกิดข้ึนหากไม่มีคุณภาพในส่วนน้ีจะทาํให้เกิดความไม่พึงพอใจ จาํเป็นตอ้งนาํมาตรฐานวิชาชีพมาตอบสนองความคาดหวงั 2) คุณภาพท่ีประทบัใจ เป็นคุณภาพเหนือความคาดหวงัหากจดัให้มีคุณภาพในส่วนน้ีได ้จะทาํให้ผูรั้บบริการเกิดความช่ืนชม ประทบัใจ ดงันั้นการจดับริการพยาบาลเพื่อความปลอดภยัจึงเป็นคุณภาพขั้นตํ่าท่ีทีมสุขภาพตอ้งจดัใหเ้กิดข้ึนโดยประสานการดูแลระหว่างการจดัการทางคลินิกท่ีเหมาะสม การบริหารความเส่ียงท่ีดีพอและการพฒันาคุณภาพอย่างต่อเน่ือง (เพญ็จนัท ์แสนประสาน และคณะ, 2553: 4)

  • 2

    การบริหารความเส่ียง จึงเป็นกิจกรรมท่ีผูบ้ริหารการพยาบาลจาํเป็นตอ้งให้ความสาํคญัและนาํมาเป็นเคร่ืองมือช่วยให้เกิดความปลอดภยัแก่ผูใ้ชบ้ริการ การจดัการทางคลินิกท่ีเหมาะสมประกอบดว้ย การคน้หาความเส่ียง การวิเคราะห์ความเส่ียง การจดัการกบัความเส่ียง การประเมินผลการจดัการความเส่ียง จะช่วยส่งเสริมใหเ้กิดการพฒันาคุณภาพอยา่งต่อเน่ือง ส่งเสริมใหผู้ป่้วยไดรั้บความปลอดภยัเพ่ิมมากข้ึน ดงันั้นการจดัการในคลินิกจึงมีหลกัการสาํคญัคือ การนาํแนวทางปฏิบติัตามมาตรฐานวิชาชีพมาดาํเนินการ เพ่ือการพฒันามาตรฐานให้ทนัสมยัสอดคลอ้งกบัผูป่้วยโดยยึดผูป่้วยเป็นศูนยก์ลาง ป้องกนัการเกิดความเส่ียงหรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงคท์ั้งทางดา้นร่างกาย และจิตวิญญาณ

    การติดเช้ือปอดอกัเสบจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ (Ventilator associated pneumonia: VAP) เป็นการติดเช้ือในโรงพยาบาลท่ีพบบ่อยเป็นอนัดบัสองรองจากการติดเช้ือในระบบทางเดินปัสสาวะโดยพบร้อยละ 18 ของการติดเช้ือในโรงพยาบาลทั้งหมด (Centers for Disease Control Prevention : CDC, 1997: 3) ตามรายงานการเฝ้าระวงัการติดเช้ือในโรงพยาบาลในสหรัฐอเมริกาพบอุบติัการณ์ปอดอกัเสบติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ 14.7 คร้ังต่อ 1000 วนัใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ โดยพบสูงสุดในหออภิบาลผูป่้วยอุบติัเหตุ ซ่ึงมีอตัราการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ ในประเทศไทยพบอุบัติการณ์การเกิดปอดอักเสบจากการใช้เคร่ืองช่วยหายใจในหอผูป่้วยอภิบาลอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลศิริราช 17.0–18.8 คร้ังต่อ 1000 วนัใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ (เทพนิมิต จุแจง, 2545: 2) ส่งผลกระทบทั้งในดา้นค่าใชจ่้าย (High cost) และดา้นความปลอดภยัของผูป่้วย โดยอาจเป็นสาเหตุของการติดเช้ือแบคทีเรียในกระแสเลือด ภาวการณ์หายใจลม้เหลวส่งผลทาํใหมี้อตัราการเสียชีวิตสูงถึงร้อยละ 30 (Kollef, 1997: 665) โรงพยาบาลเจา้พระยายมราชเป็นโรงพยาบาลตติยภูมิ ใหบ้ริการรักษาพยาบาลผูมี้ปัญหาสุขภาพยุง่ยากซบัซอ้นโดยเฉพาะผูป่้วยท่ีมีภาวะหายใจลม้เหลวจาํเป็นตอ้งใชเ้คร่ืองช่วยหายใจเฉล่ีย2,752 รายต่อปี จึงพบอุบติัการณ์การเกิดปอดอกัเสบติดเช้ือจากการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ ปี 2552 เท่ากบั 4.43 คร้ังต่อ 1000 วนัท่ีใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ และปี พ.ศ. 2553 เท่ากบั 3.6 คร้ังต่อ 1000 วนัท่ีใช้เคร่ืองช่วยหายใจ ตามลาํดับ ซ่ึงปี พ.ศ. 2553 สูญเสียค่าใช้จ่ายสําหรับยาปฏิชีวนะประมาณ 975,500 บาท ดังนั้นผูบ้ริหารของโรงพยาบาล จึงแต่งตั้งคณะกรรมการบริหารความเส่ียงและคณะกรรมการการติดเช้ือข้ึนมาเพื่อทบทวนหาวิธีการลดอุบติัการณ์ ลดค่าใชจ่้าย และลดอตัราการเสียชีวิตจากการเกิดปอดอกัเสบติดเช้ือ ทั้งทางการศึกษาทางดา้นระบาดวิทยา การศึกษาทางดา้นการวินิจฉยั ดา้นการรักษาและการป้องกนั จดัทาํมาตรฐานการพยาบาลผูป่้วยท่ีใส่ท่อช่วยหายใจ ในส่วนของเร่ืองแนวทางการป้องกนัการเกิดปอดอกัเสบติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ ซ่ึงแนวทางปฏิบติัเพื่อป้องกนัและควบคุมโรคติดเช้ือในโรงพยาบาล เร่ิมใชค้ร้ังแรกปี พ.ศ. 2552 โดยแนวการ

  • 3

    ปฏิบติั อา้งอิงแบบการปฏิบติัของ WHAPO to VAP Prevention ของสาํนกัพฒันาระบบบริการสุขภาพ คือ W: Wean การถอดอุปกรณ์และเคร่ืองช่วยหายใจใหไ้ดเ้ร็วท่ีสุดตามขอ้บ่งช้ีทางคลินิกและ weaning protocol ของโรงพยาบาล เน่ืองจาก blofilm ระหว่างอุปกรณ์กบัเยื่อบุจะเป็นแหล่งขยายตวัของเช้ือจุลชีพ H: Hand hygiene เนน้เร่ืองการลา้งมือเป็นสาํคญัก่อนและหลงัใหก้ารพยาบาลทุกคร้ัง A: Aspiration ป้องกนัการสาํลกัจากการใส่เคร่ืองช่วยหายใจ และป้องกนัการสาํลกัเน่ืองจากการให้อาหารทางสายยาง P: Prevent Contamination การป้องกนัการปนเป้ือนต่างๆ เช่น อุปกรณ์เคร่ืองมือ การใหก้ารพยาบาล O: Oral Care ลด colonization dental plaque โดยการแปรงฟันวนัละ 2 คร้ัง สังเกตความชุ่มช้ืนของเยือ่บุโดยใช ้Moisturizer ทุก 2 - 4 ชัว่โมง (สาํนกัพฒันาระบบบริการสุขภาพ, 2548: 120-122) จากลกัษณะงานของหอผูป่้วยหนกัอายรุกรรมท่ีให้บริการดูแลผูป่้วยวิกฤตจาํเป็นตอ้งใช้เคร่ืองช่วยหายใจมากกว่า 1 ใน 3 ของผูป่้วยวิกฤตทั้งหมด ไดน้าํมาตรฐานการพยาบาลผูป่้วยใส่เคร่ืองช่วยหายใจไปใชใ้นหน่วยงานและติดตามประเมินผล พบอตัราการเกิดปอดอกัเสบจากการใช้เคร่ืองช่วยหายใจในหน่วยงาน 7.16 คร้ังต่อ 1000 วนัใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ ในปี พ.ศ. 2552 และ 5.17 คร้ังต่อ 1000 วนัใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ ใน พ.ศ. 2553 ทาํใหผู้ป่้วยตอ้งทุกขท์รมานเพิ่มข้ึนจากโรคเดิม ตอ้งเสียค่าใชจ่้ายในการรักษาพยาบาลมากข้ึน อยู่โรงพยาบาลนานข้ึน บางรายอาจเกิดความพิการหรือเสียชีวิต นอกจากน้ียงัทาํใหเ้จา้หนา้ท่ีมีภาระในการใหบ้ริการเพ่ิมข้ึนขณะท่ีมีความจาํกดัในดา้นของจาํนวนบุคลากร เส่ียงต่อการถูกฟ้องร้อง เสียช่ือเสียงของโรงพยาบาลซ่ึงจาก การวิเคราะห์ถึงสาเหตุ (Root Cause Analysis) พบว่าพยาบาลยงัปฏิบติัตามแนวทางการป้องกนัการติดเช้ือปอดอกัเสบจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจไม่ถูกตอ้งในบางเร่ือง เช่น ในเร่ืองการลา้งมือ การจดัท่าผูป่้วยขณะให้อาหารทางสายยาง การนาํอุบติัการณ์การเกิดปอดอกัเสบจากการใช้เคร่ืองช่วยหายใจมาทบทวนตามแนวคิดการบริหารความเส่ียงพร้อมนาํบทเรียนท่ีไดม้าจดักระบวนการทางคลินิกให้เหมาะสมเอ้ือต่อการปฏิบติั จะทาํใหบุ้คลากรพยาบาลปฏิบติัตามมาตรฐานท่ีกาํหนดไดม้ากข้ึน จากปัญหาดงักล่าวขา้งตน้ ผูว้ิจยัในฐานะท่ีเป็นส่วนหน่ึงของคณะกรรมการบริหารความเส่ียงของโรงพยาบาลเจา้พระยายมราช เป็นผูบ้ริหารจดัการความปลอดภยัของผูป่้วยในโรงพยาบาล มีหน้าท่ีในการสร้างความปลอดภยัในระบบบริการสุขภาพ มีการจดัการลดอตัราความผิดพลาด ภาวะไม่พึงประสงค ์และสร้างปัจจยัขดัขวางเพ่ือป้องกนัไม่ใหเ้กิดความผดิพลาด (สาํนกับริหารการสาธารณสุข, 2553: 5)ไดต้ระหนกัถึงความสาํคญัและความจาํเป็นในการพฒันาคุณภาพการพยาบาลดา้นความปลอดภยัใหดี้ยิง่ข้ึน จึงประสานความร่วมมือกบัพยาบาลวิชาชีพและทีมสหสาขาวิชาชีพท่ีเก่ียวขอ้งเพื่อจดัการรูปแบบการบริหารความเส่ียงในการป้องกันการเกิดการติดเช้ือจากการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ ด้วยการทาํสนทนากลุ่ม ระดมความคิด ประยุกต์ใช้ความรู้ความเขา้ใจ ด้าน

  • 4

    กระบวนการบริหารความเส่ียง ร่วมกนัวิเคราะห์ปัญหา หาจุดเด่นและจุดดอ้ยเพื่อหาโอกาสพฒันาแลว้นําไปจดัทาํเป็นแนวทางการจดัการความเส่ียง เพื่อป้องกนัการติดเช้ือจากการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ นาํไปทดลองใช ้พร้อมทั้งศึกษาผลของการใชรู้ปแบบการบริหารความเส่ียงในการป้องกนัการติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจท่ีพฒันาข้ึนจนไดรู้ปแบบการบริหารความเส่ียงในการติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจท่ีเหมาะสม อนัเป็นการเพิ่มความปลอดภยั ใหแ้ก่ผูป่้วยและลดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค ์ซ่ึงเป็นเป้าหมายของการพฒันา การดูแลและเป็นส่ิงท่ีบ่งบอกถึงคุณภาพการดูแลเชิงผลลพัธ์องคป์ระกอบหน่ึง ทั้งยงัช่วยให้เกิดประโยชน์สาํหรับการสร้างภาพพจน์ท่ีดีแก่ผูใ้ชบ้ริการ ใหมี้ความศรัทธา และเช่ือมัน่เม่ือเขา้มารับบริการท่ีโรงพยาบาลในขณะเดียวกนัพยาบาลผูใ้หบ้ริการก็จะเกิดความมัน่ใจมีความพึงพอใจในการปฏิบติัหน้าท่ีซ่ึงจะช่วยทาํให้เกิดประสิทธิภาพและประสิทธิผลในการบริการรักษาพยาบาลเพิ่มข้ึนอนัเป็นหวัใจสาํคญัในทุกมิติของงานพยาบาล คาํถามของการวจัิย 1. รูปแบบการบริหารความเส่ียงในการติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจท่ีเหมาะสมของหอผูป่้วยหนกัอายรุกรรม โรงพยาบาลระดบัตติยภูมิ เป็นอยา่งไร 2. ผลของการใชรู้ปแบบการบริหารความเส่ียงในการติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจเป็นอยา่งไร วตัถุประสงค์การวจัิย 1. เพ่ือศึกษาการจดัการรูปแบบการบริหารความเส่ียงในการป้องกนัการติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจในหอผูป่้วยหนกัอายรุกรรม โรงพยาบาลระดบัตติยภูมิ 2. เพื่อศึกษาผลของการใช้รูปแบบการบริหารความเส่ียงในการติดเช้ือจากการใช้เคร่ืองช่วยหายใจ ขอบเขตการวจัิย การศึกษาคร้ังน้ีเป็นการศึกษาเพื่อจดัรูปแบบการบริหารความเส่ียงในการติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ โดยใชว้ิธีการวิจยัเชิงปฏิบติัการแบบมีส่วนร่วม ทาํการศึกษาเฉพาะพยาบาลท่ี

  • 5

    ปฏิบติังานในหอผูป่้วยหนกัอายรุกรรม โรงพยาบาลระดบัตติยภูมิ ในจงัหวดัสุพรรณบุรี จาํนวน 14 คน โดยทาํการศึกษาระหวา่งเดือน กนัยายน ถึง ธนัวาคม พ.ศ. 2554 นิยามตัวแปร 1. การบริหารความเส่ียงเพ่ือป้องกนัปอดติดเช้ือ จากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ หมายถึง การรายงานตนของพยาบาลวิชาชีพเก่ียวกับการปฏิบติัตามกระบวนการบริหารความเส่ียงเพื่อป้องกนัอุบติัการณ์การปอดติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ ซ่ึงประกอบดว้ย 4 ขั้นตอน ไดแ้ก่

    1.1 การคน้หาความเส่ียง หมายถึง การรายงานตนของพยาบาลวิชาชีพเก่ียวกบัการทบทวนการดูแลผูป่้วยภาวะหายใจลม้เหลวตอ้งใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ เพื่อคน้หาอุบติัการณ์ปอดติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ ในหอผูป่้วยหนกัอายรุกรรม

    1.2 การวิเคราะห์ความเส่ียง หมายถึงการรายงานตนของพยาบาลวิชาชีพเก่ียวกบัการเขา้ร่วมวิเคราะห์หาสาเหตุส่งเสริมท่ีทาํใหเ้กิดปอดติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจมากข้ึนในหอผูป่้วยหนกัอายรุกรรม นาํมาพฒันากาํหนดเป็นแนวทางการป้องกนัปอดติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ อยา่งเป็นระบบท่ีชดัเจน

    1.3 การจดัการความเส่ียง หมายถึง การรายงานตนของพยาบาลวิชาชีพเก่ียวกบัการปฏิบติัตามแนวทางการป้องกนัปอดติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ ท่ีพฒันาข้ึนใชใ้นหอ้งผูป่้วย หนกัอายรุกรรม

    1.4 การประเมินผลการจดัการความเส่ียง หมายถึงการรายงานตนของตนเองของพยาบาลวิชาชีพ เก่ียงกบัการดาํเนินการติดตามวดัประเมินประสิทธิภาพของแนวทางป้องกนัปอดติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ ท่ีพฒันาข้ึนใชใ้นหอผูป่้วยหนกัอายรุกรรม 2. การติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ หมายถึง การติดเช้ือปอดอกัเสบท่ีเกิดข้ึนในผูป่้วยท่ีใส่ท่อช่วยหายใจหรือเจาะคอร่วมกับใช้เคร่ืองช่วยหายใจ โดยเกิดหลงัจากผูป่้วยได้รับเคร่ืองช่วยหายใจ นานกว่า 48 ชัว่โมง หรือหลงัจากถอดเคร่ืองช่วยหายใจ 72 ชัว่โมง โดยท่ีผูป่้วยไม่มีการติดเช้ือปอดอกัเสบมาก่อนในผูป่้วยท่ีมีภาวะปอดอกัเสบอยู่แลว้ การวินิจฉัย ปอดอกัเสบจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ ผูป่้วยตอ้งมีอาการและอาการแสดงและมีผลภาพถ่ายรังสีทรวงอกท่ีเลวกวา่เดิมร่วมกบัแยกเช้ือตวัใหม่ 3. การจดัการรูปแบบการบริหารความเส่ียงในการติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจหมายถึง แนวทางการป้องกันการติดเช้ือจากการใช้เคร่ืองช่วยหายใจท่ีพัฒนาข้ึนจากการทาํกระบวนการกลุ่ม โดยใชแ้นวคิดของการบริหารความเส่ียง ซ่ึงประกอบดว้ย การคน้หาสาเหตุของ

  • 6

    การเกิดปอดติดเช้ือนาํมาวิเคราะห์พร้อมร่วมกนัจดัทาํแนวทางการป้องกนั การวางแผน การติดตามและประเมินผลการปฏิบติัตามแนวทางท่ีกาํหนดเพื่อใหเ้กิดการพฒันาอยา่งย ัง่ยนื ประโยชน์ทีค่าดว่าจะได้รับ

    1. นาํรูปแบบไปใชเ้พิ่มประสิทธิภาพการบริหารความเส่ียงท่ีส่งผลกบัคุณภาพงาน บริการพยาบาลในหอผูป่้วยหนกัอายรุกรรม โรงพยาบาลระดบัตติยภูมิ

    2. เป็นแนวทางการพฒันาคุณภาพในการดูแลผูป่้วยท่ีใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ

  • บทที ่ 2

    วรรณกรรมและงานวจิยัทีเ่กีย่วข้อง ผูว้ิจยัไดท้บทวนเอกสารและงานวิจยัท่ีเก่ียวขอ้งนาํมาสรุปสาระสาํคญัตามลาํดบัดงัน้ี 1. แนวคิดการจดัการทางการพยาบาล 2. แนวคิดการบริหารความเส่ียง 3. แนวคิดการบริหารความปลอดภยัของผูป่้วย 4. การติดเช้ือจากการใชเ้คร่ืองช่วยหายใจ แนวคดิการจัดการทางการพยาบาล การจดัการทางการพยาบาล เป็นลกัษณะการจดัระบบการดูแลผูป่้วยเพื่อสนองความตอ้งการเป็นสาํคญั โดยท่ีพยาบาลแต่ละคนมีหนา้ท่ีประสานกิจกรรมการดูแลผูป่้วย ลกัษณะเด่นของระบบการพยาบาลในแบบน้ีคือมีการกาํหนดเวลาท่ีจะให้ผูป่้วยเกิดการเปล่ียนแปลงในทางท่ีดีข้ึน (Time frame) ผูรั้บผิดชอบระบบให้การดูแลเป็นผูจ้ดัการทางการพยาบาล (Case manager) ครอบครัวจะมีส่วนรับผิดชอบในการกาํหนดเป้าหมาย และประเมินผลดว้ยกนั ผูจ้ดัการจะสวมบทบาทผูแ้ทนผูป่้วย ผู ้แก้ปัญหา ผูต้ ัดสินใจ และอ่ืนๆ ท่ีจะพิทักษ์สิทธิความปลอดภัย และผลประโยชน์ท่ีผูป่้วยพึงไดรั้บ ในการเน้นการดูแลให้มีมาตรฐานคุณภาพ ให้การนิเทศการดูแลท่ีประสานงาน และประเมินผลงาน ส่วนพยาบาลท่ีไดรั้บมอบหมายให้การดูแลผูป่้วย จะรับผิดชอบดูแลตั้งแต่รับผูป่้วยจนกระทัง่จาํหน่ายกลบับา้น พยาบาลจะประสานการดูแลผูป่้วยกลุ่มหน่ึงโดยประเมินผูป่้วย วางแผน และปฏิบติัการพยาบาล ตลอดจนติดตามผลการดูแล การจดัให้มีการดูแลผูป่้วยในลกัษณะน้ี จะไม่ไดท้าํกบัผูป่้วยทุกราย จะเลือกกระทาํกบัผูป่้วยในรายท่ีมีปัญหาซับซ้อน และตอ้งการการดูแลโดยตรงเป็นพิเศษ โดย Case manager จะตดัสินใจเลือกผูป่้วยร่วมกบัทีมพยาบาล และใหก้ารดูแลร่วมกนั (ฟารีดา อิบราฮิม, 2545: 7-18)

  • การจดัการทางการพยาบาลไดน้าํกลไกการจดัการดูแลผูป่้วย (Case manager) ซ่ึงเป็นระบบท่ีเกิดข้ึนจากนโยบายการลดตน้ทุนค่าใชจ่้ายในระบบสุขภาพ โดยการพยายามจาํกดัระยะเวลาท่ีผูป่้วยเขา้รับการรักษาในโรงพยาบาล ตามลกัษณะการจดักลุ่มโรคและค่าใชจ่้ายในแต่ละกลุ่มโรค (Diagnosis Related Groups-DRGs ) และการกาํหนดปริมาณของการดูแลท่ีผูป่้วยตอ้งไดรั้บระหว่างอยูใ่นโรงพยาบาลโดยเนน้ใหก้ารดูแลท่ีมีคุณภาพ โดยทัว่ไปการจดัการดูแลผูป่้วยจะเป็นระบบท่ีให้การดูแลผูป่้วยไปตลอดระยะเวลาของการเจ็บป่วยในเร่ืองนั้นๆ ไม่ว่าผูป่้วยจะเขา้รับการรักษาในหน่วยงานใดลกัษณะเฉพาะอีกอยา่งหน่ึงคือ การจดัการดูแลผูป่้วยจะใชร่้วมกบัระบบการจดัการดูแล (Managed care) โดยมีผูจ้ดัการดูแล (Case manager) เป็นผูป้ระสานการดูแลท่ีมาจากสหสาขาวิชาชีพ การจดัการเป็นรายผูป่้วยจะเก่ียวขอ้งกบั Critical/Clinical pathway การวิเคราะห์ความแปรปรวน การรายงานระหว่างเวร การปรึกษา (Case consultation) การพบปะหารือกนัระหว่างทีมผูดู้แลสุขภาพ และการประกนัคุณภาพ ทั้งน้ี กบั Critical/Clinical pathway จะเป็นตวักาํหนดผลลพัธ์ท่ีตอ้งการจากการใหก้ารดูแล (รัชนี ศุจิจนัทรรัตน์, 2545: 12) ในการจดัระบบการดูแลผูป่้วย และควรเลือกใช้ในหน่วยงานนั้น ตอ้งคาํนึงถึงว่า จะสอดคลอ้งกบัปรัชญา และเป้าหมายของแผนหรือไม่ ค่าใชจ่้ายเป็นอย่างไร ผูป่้วย และครอบครัวพอใจหรือไม่ พยาบาลไดป้ฏิบติัเต็มบทบาท และพอใจหรือไม่ ระบบเอ้ือต่อการนาํกระบวนการพยาบาลมาใชห้รือไม่ พยาบาลทุกคนสามารถส่ือภาษากนัไดดี้เพียงใด เท่าท่ีทาํอยูย่งัขาดการมองให้เป็นระบบระเบียบว่าวิธีใดจึงจะเหมาะสม จะทาํกันตามความเคยชิน และใช้แบบเก่ามากกว่าเปล่ียนแปลงไปสู่ระบบท่ีดีข้ึน เน่ืองจากขาดนโยบายท่ีชดัเจนให้เกิดมีผลบงัคบัจะขาดการวิจยัเพื่อนาํผลมาใชต้ดัสินการวิจยั ขาดการติดตามผลความกา้วหนา้เม่ือริเร่ิมส่ิงใหม่ ๆ ข้ึนในองคก์ร จึงมกัถอยกลบัไปสู่รอยเก่า การจดัระบบการดูแลจึงยงัไม่มีทิศทางท่ีชดัเจน ตอ้งการสนบัสนุนช่วยเหลือ และนิเทศให้การวางระบบการดูแลบรรลุเป้าหมาย เอ้ืออาํนวยในดา้นทรัพยากร ให้ความรู้ความเขา้ใจใหถู้กตอ้งตรงกนั และกระตุน้ใหเ้ห็นความสาํคญั และยอมรับ นอกจากน้ียงัตอ้งมองเห็นความทา้ทายในหลายประการ เช่น

    1. ตอ้งรักษาเอกสิทธิ อิสรภาพ และมีการตดัสินใจจากกลุ่ม 2. มีปฏิสมัพนัธ์ในกลุ่ม และสมัพนัธภาพในทางสงัคมดี 3. มีส่ิงแปลก และใหม่ไปจากเดิมหรือไม่ และแตกต่างจากตึกอ่ืน ๆ หรือไม่ 4. พยาบาลรับขอ้เสนอแนะไดห้รือไม่ รวมทั้งการประเมินผลตนเอง และการใหผู้อ่ื้น

    ประเมินการติดต่อส่ือสารเปล่ียนแปลงหรือไม่

  • การจัดระบบการดูแลผู้ป่วย ในการจดัระบบการดูแลผูป่้วย ตอ้งคาํนึงถึงผลกระทบต่อผูป่้วยเป็นสาํคญั ว่าระบบใดท่ีจะเสริมใหพ้ยาบาลไดใ้ชเ้วลากบัผูป่้วยไดม้ากท่ีสุด และผูป่้วยไม่ถูกทอดท้ิง เป็นท่ียอมรับในวงการพยาบาลเก่ียวกบัหนทางสู่คุณภาพการพยาบาลก็คือ การจดัระบบให้ผูป่้วยไดรั้บการดูแลแบบองค์รวม คือมองผูป่้วยทั้งในส่วนกายภาพ จิตใจ อารมณ์ สังคม และสภาพแวดลอ้มทั้งหมด ความเช่ือในองคร์วมทาํให้มีการนาํทฤษฏีการพยาบาลมาใชเ้ป็นกรอบแนวคิด เพื่อการดูแลบุคคลให้ครบองค์รวม และนาํกระบวนการพยาบาลมาใชใ้นการมองปัญหาวางแผนแกปั้ญหา ปฏิบติั และประเมินผลการพยาบาลในความเป็นองคร์วม แนวคิดท่ีเกิดตามมาคือทาํอย่างไร แผนการพยาบาลในองคร์วมไดรั้บการปฏิบติัอย่างต่อเน่ือง จึงเกิดความคิดเก่ียวกบัความต่อเน่ืองของการดูแล ซ่ึงอาจมองได ้2 ลกัษณะ คือ มองท่ีแผนการพยาบาล ให้ใชแ้ผนการพยาบาลผูป่้วยแต่ละคนเป็นตวักาํหนดแนวทางปฏิบติั และให้มีการปฏิบติัต่อเน่ืองกนัทุกเวรพยาบาลในเวรเชา้ เวรบ่าย เวรดึก มีหนา้ท่ีรับผิดชอบวางแผนการพยาบาลและปรับปรุงให้ทนัสมยัให้มีความเป็นปัจจุบนัท่ีสุด และมีการส่งเวรโดยใช้แผนการพยาบาลผูป่้วยส่งต่อใหมี้การดูแลต่อไปตามสภาพการณ์ของผูป่้วย แผนการพยาบาลจึงคลา้ยแผนท่ีสาํหรับให้พยาบาลไดใ้ชก้าํหนดทิศทางการปฏิบติัเพ่ือการดูแลผูป่้วยแต่ละคน มีการพฒันาแผนการพยาบาลให้เป็นแผนการพยาบาลมาตรฐานท่ีใช้พยาบาล พร้อมการมองปัญหาเพ่ิมเติมจากสถานการณ์จริงของผูป่้วย พยาบาลร่วมกนัทาํงานเป็นทีม และมีการจดัทีมรับผิดชอบผูป่้วยอย่างต่อเน่ืองตลอด 24 ชัว่โมง ความต่อเน่ืองการดูแลอาจมองท่ีระบบการจดัคนใหดู้แล โดยพยาบาลคนหน่ึงจะรับผดิชอบผูป่้วยอยา่งต่อเน่ืองตลอด 24 ชัว่โมง และตลอดเวลาตั้ งแต่รับผูป่้วยจนจาํหน่ายผูป่้วยกลับบ้าน ระบบการจัดการดูแลดังกล่าวมุ่งให้เกิดประโยชน์แก่ผูป่้วยเป็นสาํคญั โดยพยาบาลท่ีวางแผนการพยาบาลผูป่้วยรู้จกัผูป่้วยอยา่งดี ให้ความใกลชิ้ดใหรู้้สึกอบอุ่น ซ่ึงลกัษณะการดูแลดงักล่าวก็ใหค้วามพอใจ และประเมินคุณภาพการพยาบาลไดช้ดัเจนทั้งในคุณภาพเชิงกระบวนการ และคุณภาพเชิงผลลพัธ์ ทั้งพยาบาล และผูป่้วยมีความรู้สึกในความเป็นเจา้ของ ทาํให้การปฏิบติั และการทาํตามอย่างมีความถูกตอ้ง และเป็นไปไดอ้ย่างมาก ระบบการดูแลดงักล่าวเกิดเป็นการพยาบาลระบบเจา้ของไข ้(Primary nursing) ซ่ึงใหค้วามสาํเร็จในดา้นคุณภาพสูง โดยเฉพาะคุณภาพในดา้นปฏิสมัพนัธ์ระหวา่งพยาบาล ผูป่้วย และครอบครัว ในประเทศไทย การจดัการดูแลผูป่้วย (Case management) ยงัไม่มีรูปแบบท่ีชดัเจนสําหรับในต่างประเทศโดยเฉพาะสหรัฐอเมริกา ไดมี้การสร้างรูปแบบการจดัการการดูแลผูป่้วยหลายรูปแบบ แต่ละรูปแบบมีจุดเน้นแตกต่างกัน โดยเฉพาะเร่ืองเกณฑ์ท่ีเป็นเกณฑ์รวมคือ 1) แหล่งจ่ายเงิน (ใครจ่าย) 2) สถานท่ีทาํงาน (ชุมชนเป็นฐาน) 3) วิชาชีพเป็นผูจ้ดัการ (พยาบาลหรือคน

  • อ่ืน) 4) ระยะเวลาในการป่วย รูปแบบอาจมีเกณฑ์เดียวหรือหลายเกณฑ์ร่วมกนั โดยรูปแบบการจดัการดูแลผูป่้วยสามารถจดักลุ่มได ้3 ชนิด ดงัน้ี (อรพรรณ โตสิงห์, 2545: 51-60) 1. รูปแบบโรงพยาบาลและชุมชนเป็นฐาน เป็นรูปแบบการบริการจาํหน่ายผูป่้วยเร่ิมใน โรงพยาบาล และต่อเน่ืองภายหลงัการจาํหน่ายจนกระทัง่ผูป่้วยไม่ตอ้งการทาํการต่อไป

    2. รูปแบบโรงพยาบาลเป็นฐาน เป็นรูปแบบการดูแลผูป่้วยขณะผูป่้วยอยูใ่นโรงพยาบาล แต่ภายหลงัออกจากโรงพยาบาลจะใหบ้ริการช่วยสั้นๆ หรือจาํกดัการใหบ้ริการลง

    3. รูปแบบชุมชนเป็นฐาน เป็นรูปแบบการใหบ้ริการเร่ิมเม่ือผูป่้วยจาํหน่ายออกจาก โรงพยาบาล ผูป่้วยไดรั้บการดูแลในชุมชนอย่างดี และให้อยู่ในชุมชนนานท่ีสุด ลดการกลบัเขา้โรงพยาบาลซํ้า การนาํระบบจดัการดา้นผูป่้วยมาใชใ้นการบริหารการปฏิบติัการพยาบาล มีเป้าหมายหลกัให้ผูป่้วยสามารถรับการรักษาพยาบาลท่ีมีคุณภาพอยา่งต่อเน่ือง ให้หายเร็วท่ีสุด และกลบับา้นไดเ้ร็วพร้อมความสามารถดูแลตนเองต่อท่ีบา้นอย่างปลอดภยั ท่ีสําคญัคือ เสียค่าใช้จ่ายเพื่อการรักษาพยาบาลอยา่งสมเหตุสมผล ทั้งน้ียอ่มหมายถึงพยาบาลไดใ้หก้ารดูแลอยา่งใกลชิ้ด วางแผนการพยาบาลตามลกัษณะการวินิจฉัยการพยาบาลท่ีประเมินได ้มีการสอน และวางแผนฟ้ืนฟูสภาพแต่เน่ินๆ พร้อมวางแผนจาํหน่ายผูป่้วยร่วมกบัครอบครัว ส่งเสริมให้ครอบครัวและชุมชนเป็นระบบสนบัสนุนใหผู้ป่้วยดาํรงชีวิตต่อไปไดด้ว้ยดี (อรพรรณ โตสิงห์, 2545: 60-67) รูปแบบของการจัดการทางพยาบาลในโรงพยาบาล รูปแบบของการจดัการทางการพยาบาลในโรงพยาบาล ท่ีประสบความสําเร็จและมกั นิยมใชอ้า้งอิง หรือนาํไปใชใ้นการดาํเนินงาน ไดแ้ก่ รูปแบบดงัต่อไปน้ี (Cohen & Cesla, 2001: 51-71) รูปแบบท่ี 1 การจดัการพยาบาลท่ีเนน้ระบบพยาบาลเจา้ของผูป่้วย (Primary Nurse Case Management Model) รูปแบบน้ีมีจุดเนน้ของรูปแบบคือ เป็นการดาํเนินงานท่ีเป็น unit-based มุ่งเป้าหมายหรือผลลพัธ์ มีกาํหนดระยะเวลาของการดาํเนินการไวเ้ป็นกรอบชดัเจน และมีการบริหารทรัพยากรอยา่งเหมาะสม เนน้กลุ่มผูป่้วยท่ีมีการเจ็บป่วยเฉพาะกลุ่มโรค (case type) เช่น โรคหัวใจ โรคมะเร็งเม็ดโลหิตขาว กลุ่มผูป่้วยเด็ก โรคกระเพาะและระบบทางเดินอาหาร โรคหลอดเลือดสมอง กลุ่มผูป่้วยเด็ก โรคกระเพาะและระบบทางเดินอาหาร โรคหลอดเลือดสมอง กลุ่มผ่าตดักะโหลกศรีษะ และกลุ่มโรคทางนรีเวช ผูจ้ดัการทางการพยาบาลเปรียบเสมือนพยาบาลเจา้ของผูป่้วยโดยให้การพยาบาลผูป่้วยโดยตรงขณะท่ีผูป่้วยรักษาตวัในโรงพยาบาล ในขณะเดียวกัน ผูจ้ ัดการต้องทาํหน้าท่ีประสานงานเพื่อให้ผูป่้วยได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมตามช่วงระยะเวลาท่ีกาํหนดไวต้ามแผน กระบวนการดาํเนินงานแบ่งเป็นขั้นตอนท่ีชดัเจน และกาํกบัใหมี้การ

  • กาํเนินการตามแผนท่ีกาํหนดไว ้ซ่ึงประกกอบดว้ย การกาํหนดระยะเวลารักษาตวัในโรงพยาบาลและค่ารักษาตาม DRG การรายงานตามวิถีทางการดูแล (critical path ) ซ่ึงประกอบดว้ยแนวทางการรักษาพยาบาล การวิเคราะห์ความแปรปรวน และการประเมินกิจกรรมการรักษาพยาบาลท่ีผูป่้วยไดรั้บอย่างต่อเน่ือง มีการประสานการดูแลระหว่างกลุ่มท่ีทาํงานร่วมกนั โดยการใชว้ิธีการปรึกษา และนัดประชุมการวางแผนจาํหน่ายผูป่้วยเร่ิมตั้งแต่ก่อนผูป่้วยรับเขา้รักษาตวัในโรงพยาบาล และปรับปรุงแผนให้เหมาะสมกบัปัญหาและความตอ้งการของผูป่้วยในทุกระยะ พยาบาลท่ีไดรั้บการแต่งตั้งเป็นผูจ้ดัการตอ้งเป็นพยาบาลวิชาชีพท่ีมีประสบการณ์การทาํงานดา้นการดูแลผูป่้วยอยา่งนอ้ย 1 ปี และตอ้งเคยมีประสบการณ์ในการบริหารจดัการ ร่วมกบัการมีคุณลกัษณะของผูน้าํ ในปัจจุบนัการดาํเนินการในรูปแบบน้ีไดผ้สมผสานเขา้ในกิจกรรมพฒันาคุณภาพอย่างต่อเน่ือง continuous quality improvement (CQI) มีการพฒันาแผนการดูแลเป็นแนวทางการปฏิบติัท่ีมีมาตรฐาน บทบาทของผูจ้ดัการทางการพยาบาลตามรูปแบบ Primary Nurse Case Management เป็นรูปแบบท่ีมีความสอดคลอ้งกบับทบาทของผูป้ฏิบติัการพยาบาลขั้นสูง กล่าวคือ เป็นผูใ้ห้การดูแลโดยตรง (direct care) เป็นผูป้ระสานความร่วมมือ และทาํงานดา้นการดูแลสุขภาพร่วมกบับุคลากรอ่ืน (collaborate) และเป็นผูน้าํการเปล่ียนแปลง (change agent) รูปแบบท่ี 2 การจดัการทางการพยาบาลท่ีเนน้การปฏิบติัตามระดบัขั้น (Leveled Practice Model) แนวคิดหลกัของรูปแบบการจัดการท่ีเน้นการปฏิบติัตามระดับขั้น คือ การจัดการหรือประสานความร่วมมือ เพื่อตอบสนองความต้องการของผูใ้ช้บริการ จุดเน้นของรูปแบบน้ีคือ ผูจ้ดัการทางการพยาบาล ทาํหนา้ท่ีเฉพาะเร่ืองการจดัการ และการประสานงานเท่านั้น แต่ไม่ทาํเร่ืองการดูแลหรือให้การกบัผูป่้วยโดยตรง พยาบาลทั้งในระดบัวิชาชีพ และระดบัตํ่ากว่าวิชาชีพ ไดรั้บมอบหมายหน้าท่ีในการพยาบาลอย่างเหมาะสม กบัความสามารถในการปฏิบติังานของพยาบาลวิชาชีพและบุคลากรช่วยเหลือท่ีไม่ใช่ระดบัวิชาชีพ ผูจ้ดัการทางการพยาบาลเป็นพี่เล้ียง สอน และถ่ายทอดเทคโนโลยกีารดูแล การบาํบดัทางการพยาบาลแก่พยาบาลท่ีอยูใ่นทีม ร่วมกบัการประสานความร่วมมือกบับุคลากรอ่ืนๆ และควบคุมคุณภาพของการรักษาพยาบาล ประเมินผลลพัธ์ทางการพยาบาล จดัการเร่ืองการควบคุมค่าใชจ่้ายในการรักษา ตลอดจนการพฒันาคุณภาพการพยาบาล รูปแบบท่ี 3 การจดัการทางการพยาบาลท่ีเน้นระบบเจา้ของผูป่้วย (Primary Case Management Model) จุดเน้นของการจดัการทางการพยาบาลตามรูปแบบน้ีคือ ผูจ้ดัการทางการพยาบาลมีหนา้ท่ีรับผดิชอบประสานงานกบับุคลากรสุขภาพ และบุคลากรอ่ืนๆ ท่ีมีส่วนเก่ียวขอ้งในกระบวนการรักษาพยาบาลผูป่้วย สร้างหรือพฒันากระบวนการให้การดูและผูป่้วย ตลอดจนรับผิดชอบในการพฒันาวิธีการประเมินคุณภาพการรักษาพยาบาล และรับผิดชอบในกระบวนการควบคุม และพฒันาคุณภาพการรักษาพยาบาลอยา่งต่อเน่ือง ส่วนพยาบาลประจาํการซ่ึงประกอบดว้ย

  • พยาบาลวิชาชีพและบุคลากรท่ีไม่ใช่วิชาชีพ มีหนา้ท่ีในการใหก้ารพยาบาลผูป่้วย โดยการปฏิบติัตามแนวทางการรักษาพยาบาล ซ่ึงประกอบดว้ย ขอ้กาํหนดมาตรฐาน (standard protocol) แนวทางการปฏิบติั (practice guideline) วิถีการดูแล (clinical pathway) หรือแผนปฏิบติัการดูแลของทีมสหสาขา (CareMAP) ท่ีสร้างไวเ้ป็นมาตรฐานรวมทั้งมีกลไกการตรวจสอบคุณภาพการรักษาพยาบาล อาทิ การตรวจวินิจฉัยดว้ยเคร่ืองมือท่ีใช้เทคโนโลยี หรือการใช้บริการตรวจทางห้องปฏิบติัการ การบริการจากหน่วยงานต่างๆ เช่น กายภาพบาํบดั อาชีวะบาํบดั และประเมินผลลพัธ์ของการใชรู้ปแบบการจดัการทางการพยาบาล Primary case management model ของ Hermann Hospital ประกอบดว้ยการประเมินยอ้นหลงัจากแฟ้มบนัทึกการรักษาพยาบาล เพื่อคาํนวณความคุม้ทุนของค่าใชจ่้ายการรักษา ร่วมกับการประเมินคุณภาพของการดูแลนอกจากนั้นยงัมีการประเมินความพึงพอใจของพยาบาลในการปฏิบติังานดว้ย รูปแบบท่ี 4 การจดัการทางการพยาบาลตามรูปแบบบูรณาการของ Saint Vincents Hospital and Medical Center Integrated Case Management Modal) แนวคิดหลกัของรูปแบบน้ีคือ การลดความกระจดักระจายของหนา้ท่ีของผูจ้ดัการทางการพยาบาล จุดเนน้ของรูปแบบน้ีคือ

    1. ผูจ้ดัการทางการพยาบาลปฏิบติัหนา้ท่ี 3 หนา้ท่ี ไดแ้ก่ 1) เป็นผูป้ระสานความร่วมมือ และช่วยเอ้ือประโยชน์ต่างๆ ในกระบวนการรักษาพยาบาล โดย