การประเมินความคุ มค าทางเศรษฐศาสตร ของยา pemetrexed ร วม ...3 Abstract Malignant Pleural Mesothelioma

รายงานวจยฉบบสมบรณ�การประเมนความค�มค�าทางเศรษฐศาสตร�ของยา pemetrexed ร�วมกบ cisplatin

สาหรบการรกษามะเรงเยอห�มปอด

รายงานวจยฉบบสมบรณ

เรอง การประเมนตนทนอรรถประโยชนของยา pemetrexed

รวมกบ platinum ส าหรบการรกษามะเรงเยอหมปอด

คณะผจดท า

นางสาวชตมา ค าด

ภญ. พมพรรณ ลาภเจรญ

นางสาวณฐธดา มาลาทอง

นางสาววนทนย กลเพง

โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ

1

ค ำน ำ

โรคมะเรงเยอหมปอดจดเปนปญหาหนงทพบในประเทศไทยแมวาจะมอบตการณของการเกดโรคนคอนขางนอย ปจจบนมยารกษาโรคมะเรงเยอหมปอดทมประสทธผล แตยาดงกลาวไมไดถกบรรจในบญชยาหลกแหงชาตเพอใหประชาชนไทยไดเขาถงยาดงกลาว อกทงยงไมมการศกษาความคมคาทางเศรษฐศาสตรของยาดงกลาวในบรบทของประเทศไทยอกดวย ดงนนคณะผวจยจงไดประเมนตนทนอรรถประโยชนของยา pemetrexed รวมกบ platinum ส าหรบการรกษามะเรงเยอหมปอด เพอใชขอมลประกอบการพจารณาตดสนใจในการปรบปรงรายการยาในบญชยาหลกแหงชาต

คณะผวจย

2

บทคดยอ

มะเรงเยอหมปอดเปนโรคหายากชนดหนง ซงมสาเหตส าคญมาจากการสมผสแรใยหน ในประเทศไทยพบอบตการณของโรคประมาณปละ 12 ราย การรกษาส าหรบผปวยทไมสามารถรกษาดวยวธผาตดจ าเปนตองไดรบยาเคมบ าบด ซงการรกษาดวยยาสองชนดรวมกนระหวางยา pemetrexed รวมกบ platinum มประสทธผลในการรกษาคอนขางสง อยางไรกตาม ยา pemetrexed ยงคงเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาตทตองไดรบการอนมตเพอเบกจาย การศกษานจงมวตถประสงคเพอประเมนตนทนอรรถประโยชนของการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ platinum เพอใชเปนขอมลประกอบการพจารณาบรรจยาเขาสบญชยาหลกแหงชาต โดยใชมมมองทางสงคม และกรอบเวลาในการวเคราะหตนทนอรรถประโยชนตลอดชพ ตวแปรทใชในแบบจ าลองไดมาจากการเกบขอมลปฐมภม การปรกษาแพทยผเชยวชาญ และการทบทวนวรรณกรรมทงในและตางประเทศ ผลการศกษาพบวา การรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin หรอ carboplatin เปรยบเทยบกบยา gemcitabine รวมกบ cisplatin ยงไมมความคมคาในบรบทประเทศไทยซงมเกณฑความคมคาท 160,000 บาทตอปสขภาวะ อยางไรกตาม หากลดราคายา pemetrexed ขนาดบรรจ 100 และ 500 มลลกรมมากกวารอยละ 96 จะท าใหการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin มความคมคา ขณะทการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin ไมมความคมคา แมวาจะไมมตนทนราคายา pemetrexed เพราะมตนทนการรกษาแบบประคบประคองสง ภาระงบประมาณของรฐบาลภายใน 5 ปขางหนาของการรกษาดวยยาเคมบ าบดทงสองสตร เทากบ 32,452,231 และ 39,466,259 บาท ตามล าดบ

ค ำส ำคญ: ตนทนอรรถประโยชน, แบบจ าลอง, มะเรงชองเยอหมปอด, ยาเคมบ าบด, pemetrexed

3

Abstract

Malignant Pleural Mesothelioma (MPM) is one of the rare diseases, which has a major cause from asbestos. In Thailand, there were approximately 12 new MPM cases. For unresectable MPM patients, chemotherapy is needed where combination drugs between pemetrexed plus platinum-based have high efficacy. However, pemetrexed is a novel agent which is not yet indicated in National list essential medicine in Thailand. Hence, this study aims to assess the cost- utility of pemetrexed plus platinum- based for malignant pleural mesothelioma. A cost-utility analysis was conducted using a Markov. A societal perspective and life- time horizon were applied. Variables used in the model were derived from primary data collected, consulting MPM specialists, and reviewing both local and international literature. The results show that both pemetrexed plus cisplatin or carboplatin are not cost-effective in Thai context with a cost-effectiveness threshold at 160,000 baht per QALY gained. However, the pemetrexed plus cisplatin would become cost-effective if it is decreased more than 96% of pemetrexed prices in both dosages of 100 and 500 milligrams doses. While the pemetrexed plus carboplatin never has a chance of cost-effectiveness although the price of pemetrexed is reduced due to a high budget of best supportive care. Both chemotherapy regimens will be 5- year budget impacts to government around 32,452,231 and 39,466,259 baht, respectively.

Keywords: Cost- Utility Analysis, Markov Model, Malignant Pleural Mesothelioma, MPM, Chemotherapy, Pemetrexed

4

สำรบญ หนา

ค าน า .............................................................................................................................................................. 1 บทคดยอ ......................................................................................................................................................... 2 Abstract ........................................................................................................................................................ 3 สารบญ ........................................................................................................................................................... 4 สารบญรปภาพ ................................................................................................................................................ 6 สารบญตาราง ................................................................................................................................................. 7 บทท 1 ............................................................................................................................................................ 8 บทน า .............................................................................................................................................................. 8

1.1 ทมาและความส าคญ........................................................................................................................... 8

1.2 วตถประสงค ....................................................................................................................................... 9

บทท 2 .......................................................................................................................................................... 10 ระเบยบวจย .................................................................................................................................................. 10

2.1 รปแบบการศกษา ............................................................................................................................. 10

2.2 กรอบเวลาทใชในแบบจ าลอง ............................................................................................................ 11

2.3 อตราการปรบลด .............................................................................................................................. 11

2.4 แบบจ าลองทใช ................................................................................................................................ 11

2.5 ตวแปรทใชในแบบจ าลอง ................................................................................................................. 12

2.6 วธการวเคราะหขอมล ....................................................................................................................... 23

บทท 3 .......................................................................................................................................................... 26 ผลการศกษา ................................................................................................................................................. 26

3.1 ผลการท านายความนาจะเปนของการรอดชพจากแบบจ าลอง .......................................................... 26

3.2 ผลการวเคราะหตนทนประสทธผลสวนเพม ...................................................................................... 26

3.3 ผลการวเคราะหกลมยอย.............................................................................................................. 27

3.4 ผลการวเคราะหความไวของผลลพธ ................................................................................................. 30

3.5 ผลการวเคราะห threshold sensitivity analysis .......................................................................... 35

3.6 ผลการวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณ ...................................................................................... 35

บทท 4 .......................................................................................................................................................... 37 สรปและอภปรายผล ..................................................................................................................................... 37

5

4.1 ผลการท านายความนาจะเปนในการรอดชพจากแบบจ าลอง ............................................................ 37

4.2 ผลการวเคราะหตนทนประสทธผลสวนเพม ...................................................................................... 37

4.3 ผลการวเคราะหกลมยอย .................................................................................................................. 38

4.4 ผลการวเคราะหความไวของผลลพธ ................................................................................................. 38

4.5 ผลการวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณ ...................................................................................... 40

4.6 ขอจ ากดของการศกษา ..................................................................................................................... 40

4.7 ขอเสนอแนะเชงนโยบาย .................................................................................................................. 41

เอกสารอางอง ............................................................................................................................................... 42 ภาคผนวก ก ................................................................................................................... ............................... 45 ภาคผนวก ข ..................................................................................................................... ............................. 52 ภาคผนวก ค ................................................................................................ .................................................. 59 ภาคผนวก ง ................................................................................................................... ................................ 61

6

สำรบญรปภำพ หนา

รปท 1 แบบจ าลอง Markov ของผปวยมะเรงเยอหมปอดทไดรบการรกษาดวยยาเคมบ าบด ........................................ 12

รปท 2 ความนาจะเปนของการรอดชพทไดจากแบบจ าลอง จ าแนกตามสตรยา ........................................................... 26

รปท 3 ผลการวเคราะหความไวทละหนงตวแปรของการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin

เปรยบเทยบกบ gemcitabine รวมกบ cisplatin ............................................................................................. 31

รปท 4 ผลการวเคราะหความไวทละหนงตวแปรของการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin

เปรยบเทยบกบยา gemcitabine รวมกบ cisplatin .......................................................................................... 33

รปท 5 อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมเมอราคายา pemetrexed ขนาดบรรจ 500 กบ 100 มลลกรมลดลงอยาง

สมพนธกนในการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin ...................................................... 34

รปท 6 ความนาจะเปนของความคมคาของมาตรการทประเมนกบความผนแปรของเพดานความเตมใจจายของสงคม ........ 35

รปท 7 ภาระงบประมาณของรฐบาลรวม 5 ป จ าแนกตามประเภทตนทน และสตรยา .................................................. 36

7

สำรบญตำรำง หนา

ตารางท 1 สรปตวแปรความนาจะเปนในการลกลามของโรคมะเรงมะเรงเยอหมปอด จ าแนกตามสตรยา ......................... 13

ตารางท 2 สรปตวแปรความนาจะเปนในการเสยชวตจากการรกษาโรคมะเรงเยอหมปอด จ าแนกตามสตรยา ................... 14

ตารางท 3 สรปตวแปรความนาจะเปนในการเสยชวตจากสาเหตอน จ าแนกตามอาย .................................................... 15

ตารางท 4 สรปตวแปรความนาจะเปนในการเกดเหตการณไมพงประสงคจากการรกษาโรคมะเรงเยอหมปอด จ าแนกตามสตร

ยา .................................................................................................................................................................. 16

ตารางท 5 สรปตวแปรความนาจะเปนในการเกดอาการหลงการรกษาโรคมะเรงเยอหมปอดดวยยาเคมบ าบด ................... 17

ตารางท 6 สรปตนทนตนทนการรกษาดวยยาเคมบ าบด จ าแนกตามสตรยา ................................................................ 19

ตารางท 7 สรปตนทนการรกษาแบบประคบประคอง จ าแนกตามอาการ .................................................................... 21

ตารางท 8 สรปตนทนทางตรงทไมเกยวกบการบรการทางการแพทย จ าแนกตามสตรยา ............................................... 22

ตารางท 9 สรปคาอรรถประโยชน ....................................................................................................................... 23

ตารางท 10 รายละเอยดการวเคราะหกลมยอยของยาเคมบ าบด pemetrexed รวมกบ cisplatin และ gemcitabine

รวมกบ cisplatin ........................................................................................................................................... 24

ตารางท 11 รายละเอยดการวเคราะหกลมยอยของยาเคมบ าบด pemetrexed รวมกบ carboplatin และ

gemcitabine รวมกบ cisplatin .................................................................................................................... 24

ตารางท 12 สรปผลการวเคราะหตนทนและประสทธผลของยา pemetrexed รวมกบ cisplatin เทยบกบยา


ตารางท 13 สรปผลการวเคราะหตนทนและประสทธผลของยา pemetrexed รวมกบ carboplatin เทยบกบ ยา


ตารางท 14 สรปผลการวเคราะหตนทนและประสทธผล (ปสขภาวะ) ของการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed

รวมกบ cisplatin ........................................................................................................................................... 28

ตารางท 15 สรปผลการวเคราะหตนทนและประสทธผล (ปสขภาวะ) ของการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed

รวมกบ carboplatin ..................................................................................................................................... 29

8

บทท 1

บทน ำ

1.1 ทมำและควำมส ำคญ

มะเรงเยอหมปอด (malignant pleural mesothelioma) มสาเหตส าคญมาจากการสมผสแรใยหน (asbestos) ชนดครอซโดไลท และอะโมไซทเปนประจ า ซงมกพบในอตสาหกรรมทใชแรใยหน เชน ผลตภณฑซเมนต กระเบองมงหลงคา (1) สวนใหญต าแหนงของโรคมกเกดในบรเวณชวงลางทตดกบดานในของทรวงอก (parietal pleura) และเยอหมปอด (costodiaphragmatic sinus) อาการของโรคทพบไดบอย เชน หายใจตดขด เจบหนาอก เหนอยลา เหงอออกมาก เบออาหาร (2)

สถานการณโรคมะเรงของประเทศไทย พ.ศ. 2553-2555 พบวา อบตการณของโรคมะเรงเยอหมปอดมอตราไมสงมากนกเมอเทยบกบมะเรงชนดอน ๆ ทพบในประเทศไทย สวนใหญมกพบในเพศชายมากกวาหญง หรอเทากบ 12 และ 6 ราย ตามล าดบ (3) การรกษามะเรงเยอหมปอดสามารถท าไดหลายวธขนอยกบระยะของโรคอาท การผาตด (surgery) การใหเคมบ าบด (chemotherapy) การฉายแสง (radiotherapy) การรกษาแบบผสม (multimodality treatment) และการรกษารวมกนทง 3 วธ (trimodally treatment) อยางไรกตาม การรกษาดวยวธการผาตดและการฉายแสงมกจะท าใหมการแพรกระจายของโรคมากขน จากหลกฐานทางวทยาศาสตรชใหเหนวา ผปวยมะเรงเยอหมปอดทไดรบการรกษาเรมตนดวยการใหเคมบ าบดจะมระยะเวลาการอยรอดเฉลย 10-14 เดอน (4)

ปจจบนการรกษาดวยยาเคมบ าบดสามารถเลอกใชยาเพยงชนดเดยว (single-agent regiment) หรอใชยาสองชนดรวมกน (combination chemotherapy) ระหวางยากลม Alkylating agents รวมกบ Antimetabolites เชน pemetrexed หรอ raltitrexed รวมกบ cisplatin, Mitomycin C และ Vinblastine รวมกบ cisplatin (MPP) และ vinorelbine รวมกบ platinum เมอเปรยบเทยบการใชยาทงสองแบบพบวา การรกษาดวยยาสองชนดรวมกนมประสทธผลในการรกษาโรคสงกวาการใชยาเพยงชนดเดยว ตวอยางเชน การใชยา pemetrexed หรอ raltitrexed รวมกบ cisplatin สามารถเพมระยะเวลาการอยรอดเฉลยสงขน (median survival time) 2.6-2.8 เดอน (5, 6) อกทงการใชยา pemetrexed รวมกบ cisplatin ยงมคาเฉลยของการปลอดโรค (time to progression) สงกวาการรกษาดวยยา cisplatin เพยงชนดเดยว 1.8 เดอน อยางไรกตาม การใช pemetrexed รวมกบ cisplatin มกมผลขางเคยงจากการรกษามากกวาการใชยา cisplatin เพยงชนดเดยว (รอยละ 22 และ รอยละ 7.2 ตามล าดบ) (7) แนวทางการรกษามะเรงเยอหมปอดในหลายประเทศแนะน าให ใชยาสตรยาดงกลาวในการรกษามะเรงเยอหมปอด เชน ของ National Comprehensive Cancer Network (NCCN) , British Thoracic Society, France Speaking Society for Chest Medicine ( SPLF) , Provincial Lung Cancer Disease Site Group of Ontario ( CDN) แ ล ะ European y Society of Medical Oncology (ESMO) โดยแนะน าใหใชเปนยาสตรแรก (first-line regimen) ส าหรบผปวยทเปนมะเรงเยอหมปอดซงไมสามารถผาตดได

ในประเทศจนมการศกษาตนทนประสทธผลของการเพมยา bevacizumab เขาในการรกษามะเรงเยอหมปอดในสตรยา pemetrexed รวมกบ cisplatin พบวา มตนทนเพมขน 2,695,070.96 บาทมปสขภาวะเพมขน 0.112 ป และมตนทนประสทธผลสวนเพม 24,063,133.67 ตอปสขภาวะ คดเปน 3 เทาของระดบความเตมใจจายของประเทศ (792,687.90 ตอปสขภาวะ) ซงตนทนของยา bevacizumab มผลกระทบ

9

ตอตนทนประสทธผลสวนเพม ท าใหการเพมยา bevacizumab เขากบการใหยา pemetrexed รวมกบ cisplatin ไมมความคมคาในประเทศจน เนองจากการรกษามราคาแพงและอตราการเกดโรคต ามาก (8) นอกจากน ในประเทศองกฤษไดมการศกษาการใชยา raltitrexed รวมกบ cisplatin เทยบกบ pemetrexed ร วมกบ cisplatin พบว า การร กษาด วยยา เคมบ าบด pemetrexed ร วมกบ cisplatin ถก โนมน า (dominated) ดวยยา raltitrexed รวมกบ cisplatin กลาวคอ การรกษาดวยยาเคมบ าบด raltitrexed รวมกบ cisplatin มความคมคามากกวาในการรกษาโรคมะเรงเยอหมปอด (9)

ปจจบนประเทศไทยรกษามะเรงเยอหมปอดในระยะลกลามดวยยาเคมบ าบดสตร gemcitabine รวมกบ cisplatin ซงถกบรรจอยในบญชยาหลกแหงชาต (10) แตส าหรบยา pemetrexed ทมประสทธผลในการรกษามะเรงเยอหมปอดโดยตรงยงคงเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาตทตองไดรบการอนมตเพอเบกจาย ดงนนเ พอประโยชนแกการรกษาผปวยมะเร ง เย อห มปอดและการพฒนาบญชยาหลกแห งชาต คณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาตจงตองการขอมลดานการประเมนความคมคาทางเศรษฐศาสตรของการใชยา pemetrexed รวมกบ cisplatin เพอใชเปนขอมลประกอบการพจารณา

1.2 วตถประสงค

1.2.1 เพอประเมนตนทนอรรถประโยชนของการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin และ pemetrexed รวมกบ carboplatin เปรยบเทยบกบยา gemcitabine รวมกบ cisplatin ส าหรบผปวยมะเรงเยอหมปอดทไมสามารถผาตดได

1.2.2 เพอวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณโดยใชมมมองรฐบาลภายใตกรอบระยะเวลา 5 ป การรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin และการรกษาดวยยาเคมบ าบ ดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin

10

บทท 2

ระเบยบวจย

2.1 รปแบบกำรศกษำ

การประเมนความคมคาทางเศรษฐศาสตรดวยวธการวเคราะหตนทนอรรถประโยชน (cost-utility analysis; CUA) โดยใชแบบจ าลองทางเศรษฐศาสตร เปรยบเทยบตนทนและผลลพธในหนวยคณภาพชวตทเกยวของกบสขภาพ (health-related quality of life) มความครอบคลมผลลพธทงในมตเชงคณภาพและปรมาณ ซงถกใชอยางแพรหลายในการประเมนความคมคาทางการแพทย และเปนเครองมอในการตดสนใจเชงนโยบายในหลายประเทศ นอกจากน ยงเปนวธการทไดรบการแนะน าจากคมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพของประเทศไทย (11)

2.1.1 ประชำกร

ผปวยมะเรงเยอหมปอดทไมสามารถผาตดได (unresectable)

2.1.2 ยำทใชประเมน

1) Pemetrexed 500 มลลกรม/ตารางเมตร รวมกบ cisplatin 75 มลลกรม/ตารางเมตร ในวนท 1 จากนนรบทก 3 สปดาห จนครบ 6 รอบการรกษา (5, 12)

2) Pemetrexed 500 มลลกรม/ตารางเมตร รวมกบ carboplatin AUC 5 ในวนท 1 จากนนรบทก 3 สปดาห จนครบ 6 รอบการรกษา (12, 13)

2.1.3 ยำเปรยบเทยบ

1) Gemcitabine 1000 มลลกรม/ตารางเมตร ในวนท 1, 8, และ 15 รวมกบ cisplatin 80 มลลกรม/ตารางเมตร ในวนท 1 จากนนรบทก 3-4 สปดาห จนครบ 4 รอบการรกษา (12, 14)

2.1.4 ผลลพธทำงสขภำพ

การศกษานวดผลลพธทางสขภาพในมาตรวดปสขภาวะ (Quality-Adjusted Life Year: QALY) ในมาตรวดนจะพจารณาทงมตการเจบปวยและการเสยชวต (15) มสตรค านวณดงน

ปสขภาวะ = ปชวต x คาอรรถประโยชน ปสขภาวะ = ปชวต (life year) x คาอรรถประโยชน (utility)

11

2.1.5 มมมองและตนทน

การวเคราะหตนทนอรรถประโยชนภายใตมมมองทางสงคม (societal perspective) จะประกอบดวยตนทนตาง ๆ ดงน

1) ตนทนทางตรงทเกยวของกบการแพทย ไดแก คายาเคมบ าบด/คายาทใชรวม (concomitant medication) คาบรการทางการแพทย คาตรวจทางหองปฏบตการ/คาตรวจประเมนรางกาย คารกษาเหตการณไมพงประสงคจากการไดรบยาเคมบ าบด และคารกษาแบบประคบประคอง

2) ตนทนทางตรงทไมเกยวของกบการแพทย ไดแก คาเดนทาง คาอาหาร คาเสยโอกาสของผดแลจากการขาดงาน

การวเคราะหภาระงบประมาณโดยใชมมมองรฐบาลภายใตกรอบระยะเวลา 5 ป อยางไรกตาม การศกษานไมไดค าถงตนทนทางออม เชน คาเสยโอกาสของผปวยจากการขาดงานหรอการเสยชวต เพอปองกนการนบซ าในกรณทวเคราะหดวยตนทนอรรถประโยชน (11)

2.2 กรอบเวลำทใชในแบบจ ำลอง

กรอบเวลาในการวเคราะหตนทนอรรถประโยชนตลอดชพ (life-time horizon) มระยะเวลาในการยายสถานะสขภาพ (cycle length) ทก 1 เดอน เนองจากโรคมะเรงเยอหมปอดมระยะการด าเนนโรคคอนขางเรว

2.3 อตรำกำรปรบลด

ตนทนและผลลพธในอนาคตถกปรบคาใหเปนมลคาปจจบนโดยใชอตราการปรบลด (discount rate) รอยละ 3 ตอป ตามคมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพของประเทศไทย (11)

2.4 แบบจ ำลองทใช

การศกษานไดเลอกใชแบบจ าลอง Markov เนองจากมความสามารถในการจ าลองสถานการณเพอตดตามกลมเปาหมายไดตลอดชวงชวต ประโยชนของการศกษารปแบบนจะท าใหประหยดเวลาและงบประมาณในการตดตามผปวยหรอการรกษาจรง ส าหรบการศกษานมการจ าลองสถาการณการรกษาดวยยาเคมบ าบดทง 3 สตรยาตามทไดกลาวมาขางตน (ขอ 2.1.2 และ 2.1.3) โดยอางองการด าเนนไปของโรคมะเรงเยอหมปอดจากการทบทวนวรรณกรรมและค าแนะน าของแพทยผเชยวชาญ ซงประกอบดวยสถานะสขภาพ (health state) ทงหมด 3 สถานะ (รปท 1) ไดแก

สถานะสขภาพท 1 : Progression free คอ สถานะสขภาพของผปวยมะเรงเยอหมปอดทไดรบการรกษาดวยยาเคมบ าบดแลวมการตอบสนองตอยา

สถานะสขภาพท 2 : Disease progression คอ สถานะสขภาพของผปวยมะเรงเยอหมปอดทไดรบการรกษาดวยยาเคมบ าบดแลวไมมการตอบสนองตอยา หรอ โรคมการลกลาม

สถานะสขภาพท 3 : Death คอ สถานะสขภาพของผปวยมะเรงเยอหมปอดทเสยชวตทงจากการรกษาทตอบสนองและไมตอบสนอง รวมทงการเสยชวตจากสาเหตอน

12

รปท 1 แบบจ าลอง Markov ของผปวยมะเรงเยอหมปอดทไดรบการรกษาดวยยาเคมบ าบด

แบบจ าลองนเรมตนจากผปวยมะเรงเยอหมปอดทไมสามารถผาตดได ซงจะตองไดรบการรกษาดวยยาเคมบ าบด โดยผปวยทกคนมความนาจะเปนทคงสภาพอยในสถานะสขภาพเดมหรอเปลยนสถานะสขภาพทก 1 เดอน (1-month cycle length) ในแบบจ าลองนไดก าหนดใหเหตการณตาง ๆ วนเวยนไปจนกระทงประชากรในแบบจ าลองเสยชวตทงหมด

ส าหรบผปวยมะเรงเยอหมปอดทยงคงตอบสนองตอยาทรกษาจะไดยาจนกระทงครบรอบการรกษา โดยก าหนดใหการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin หรอ carboplatin เทากบ ม รอบการรกษา และการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร gemcitabine รวมกบ cisplatin ม 4 รอบการรกษา ตามคามธยฐานทรายงานไวในการศกษาทางคลนกทใชอางองของแตละสตรยา จากนนใหการรกษาแบบประคบประคองตามอาการจนกวาผปวยจะเสยชวต แตส าหรบคนทไมตอบสนองตอยาทรกษา หรอมการลกลามของโรค ผปวยกลมดงกลาวจะตองหยดรบยาเคมบ าบดทนทและไดรบการรกษาแบบประคบประคองตามอาการแทนจนกระทงเสยชวต

2.5 ตวแปรทใชในแบบจ ำลอง

2.5.1 คำควำมนำจะเปนในกำรเปลยนจำกสถำนะสขภำพ (transitional probabilities) การค านวณคาความนาจะเปนในการเปลยนจากสถานะสขภาพใหอยในรอบเวลา 1 เดอน ไดจากสตร

Rate = -ln(1-P) Time

P = 1-exp (-rate)

เมอ Rate คอ อตราในการเปลยนสถานะของโรคทไดจากการทบทวนวรรณกรรม

P คอ ความนาจะเปนในการเปลยนจากสถานะสขภาพ

Time คอ ชวงเวลาทมการตดตามการเปลยนแปลงในรอบเวลา

2.5.1.1 ควำมนำจะเปนในกำรลกลำมของโรค (probability of progression)

ขอมลความนาจะเปนในการลกลามของโรคมะเรงเยอหมปอดไดจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ อยางไรกตามเมอน าขอมลมาวเคราะหเชงอภมานพบวา ขอมลมความแตกตางกนมาก ( high heterogeneity) เนองจากมรปแบบการศกษาและระเบยบวธวจยทแตกตางกน ในการศกษานจงเลอกใชเพยง

Progression free

Disease progression

nDeath

13

การศกษาเดยวทมระดบความนาเชอถอของหลกฐานทางวชาการสงสด ตามคมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพของประเทศไทย (11) ส าหรบสตรยา pemetrexed รวมกบ cisplatin อางองการศกษาของ Nicholas J. Vogelzang ซงเปนการศกษาทางคลนกระยะท 3 (phase III clinical trial) ทมการสมตวอยางเปรยบเทยบกบกลมควบคม (randomized control trial) (5) ในขณะทสตรยา pemetrexed รวมกบ carboplatin อางองการศกษาของ Armando Santoro ซงเปนการศกษาทางคลนกระยะท 3 ทไมมการสมตวอยางเปรยบเทยบกบกลมควบคม (non-randomized control trial) (13) และสตรยา gemcitabine รวมกบ cisplatin อางองการศกษาของ Anna Nowak ซงเปนการศกษาทมระดบความนาเชอถอรองลงมา คอ การศกษาทางคลนกระยะท 2 (phase II clinical trial) (14) โดยความนาจะเปนในการลกลามของโรคมะเรงเยอหมปอดของแตละสตรยาสามารถสรปผลไดดงตารางท 1

ตารางท 1 สรปตวแปรความนาจะเปนในการลกลามของโรคมะเรงมะเรงเยอหมปอด จ าแนกตามสตรยา

ตวแปร รปแบบ

กำรกระจำย

คำเฉลย

คำควำมคลำด

เคลอนมำตรฐำน

อำงอง

Pemetrexed รวมกบ cisplatin คาความนาจะเปนในการลกลามของโรคมะเรงเยอหมปอดในเดอนท 1-3

beta 0.095 0.012

(5)

คาความนาจะเปนในการลกลามของโรคมะเรงเยอหมปอดในเดอนท 4-6

beta 0.172 0.023


beta 0.159 0.080

คาความนาจะเปนในการลกลามของโรคมะเรงเยอหมปอดในเดอนท 10 เปนตนไป

beta 0.196 0.277

Pemetrexed รวมกบ carboplatin คาความนาจะเปนในการลกลามของโรคมะเรงเยอหมปอดในเดอนท 1-3

beta 0.064 0.007

(13)


beta 0.089 0.004


beta 0.174 0.004


beta 0.157 0.003

Gemcitabine รวมกบ cisplatin

14



คำเฉลย



อำงอง


beta 0.507 0.029

(14)


beta 0.570 0.082


beta 0.237 0.119


beta 0.167 0.177

2.5.1.2 ควำมนำจะเปนในกำรเสยชวตจำกกำรรกษำโรคมะเรงเยอหมปอด (probability of death from disease)

ขอมลความนาจะเปนในการเสยชวตจากการรกษาโรคมะเรงเยอหมปอดของแตละสตรยาไดอางองจากการศกษาเดยวกนตามทไดกลาวมาขางตน ซงสามารถสรปไดดงตารางท 2

ตารางท 2 สรปตวแปรความนาจะเปนในการเสยชวตจากการรกษาโรคมะเรงเยอหมปอด จ าแนกตามสตรยา



คำเฉลย



อำงอง

Pemetrexed รวมกบ cisplatin คาความนาจะเปนในการเสยชวตจากโรคมะเรงเยอหมปอดในเดอนท 1-3

beta 0.024 0.012

(5)

คาความนาจะเปนในการเสยชวตจากโรคมะเรงเยอหมปอดในเดอนท 4-6

beta 0.061 0.016


beta 0.080 0.005

คาความนาจะเปนในการเสยชวตจากโรคมะเรงเยอหมปอดในเดอนท 10 เปนตนไป

beta 0.059 0.007

Pemetrexed รวมกบ carboplatin

15



คำเฉลย



อำงอง


beta 0.027 0.006

(13)


beta 0.046 0.005


beta 0.044 0.003


beta 0.029 0.002

Gemcitabine รวมกบ cisplatin คาความนาจะเปนในการเสยชวตจากโรคมะเรงเยอหมปอดในเดอนท 1-3

beta 0.020 0.001

(14)


beta 0.056 0.004


beta 0.058 0.005


beta 0.095 0.012

2.5.1.3 ควำมนำจะเปนในกำรเสยชวตจำกสำเหตอน (probability of death from other causes)

ขอมลความนาจะเปนในการเสยชวตจากสาเหตอนไดจากส านกงานสถตแหงชาต (16) ซงจากสถานการณโรคมะเรงของประเทศไทย พ.ศ. 2553-2555 พบวา อบตการณของโรคมะเรงเยอหมปอดเรมตนทอาย 45 ป (3) ดงนน การศกษานจงใชความนาจะเปนในการเสยชวตจากสาเหต อนของประชากรไทยอายตงแต 45 ปขนไป โดยก าหนดใหทง 3 สตรการรกษาใชคาความนาจะเปนเดยวกนน ดงตารางท 3

ตารางท 3 สรปตวแปรความนาจะเปนในการเสยชวตจากสาเหตอน จ าแนกตามอาย

ตวแปร รปแบบกำร

กระจำย คำเฉลย อำงอง

คาความนาจะเปนในการเสยชวตจากสาเหตอนของประชากรไทย อาย 45-49

beta 0.003 (16)

16

ตวแปร รปแบบกำร



beta 0.005


beta 0.007

2.5.1.4 ควำมนำจะเปนในกำรเกดเหตกำรณไมพงประสงคจำกกำรรกษำโรคมะเรงเยอหมปอด

ขอมลความนาจะเปนในการเกดเหตการณไมพงประสงคจากการรกษาโรคมะเรงเยอหมปอดของแตละสตรยาไดอางองจากการศกษาเดยวกนตามทไดกลาวมาขางตน ทงน คณะผวจยไดเลอกเฉพาะเหตการณไมพงประสงคทมระดบความรนแรงมาก (toxicity grade 3-4) และมคาใชจายในการรกษา ไดแก ภาวะซด (anemia) ภาวะเมดเลอดขาว neutrophil ต า (neutropenia) และภาวะเมดเลอดขาวต า (leukopenia) ซงสามารถสรปไดดงตารางท 4 นอกจากน การทบทวนเวชระเบยนของผปวยมะเรงเยอหมปอดในประเทศไทย พบวา ผปวยมเหตการณไมพงประสงคจากการรกษาอน ๆ ในระดบความรนแรงนอยถงปานกลาง (toxicity grade 1-2) ระหวางการรกษาดวยยาเคมบ าบด ไดแก คลนไสอาเจยน ปวด ทองผก และนอนไมหลบ ดงนนการศกษานจงสมมตใหผปวยทกคนเกดเหตการณไมพงประสงคดงกลาวรอยละ 100

ตารางท 4 สรปตวแปรความนาจะเปนในการเกดเหตการณไมพงประสงคจากการรกษาโรคมะเรงเยอหมปอด จ าแนกตามสตรยา

เหตกำรณไมพงประสงค รปแบบกำร

กระจำย คำเฉลย

คำควำมคลำดเคลอนมำตรฐำน

อำงอง

Pemetrexed รวมกบ cisplatin Anemia beta 0.04 0.05

(5) Neutropenia beta 0.23 0.05 Leukopenia beta 0.15 0.05 Pemetrexed รวมกบ carboplatin Anemia beta 0.14 0.02

(13) Neutropenia beta 0.36 0.02 Leukopenia beta 0.21 0.02 Gemcitabine รวมกบ cisplatin Anemia beta 0.09 0.03

(14) Neutropenia beta 0.30 0.21 Leukopenia beta 0.21 0.13

2.5.1.5 ควำมนำจะเปนในกำรเกดอำกำรตำง ๆ หลงกำรรกษำโรคมะเรงเยอหมปอดดวยยำเคมบ ำบด

17

จากการทบทวนวรรณกรรมเบองตน (17) พบวา ผปวยมะเรงเยอหมปอดทไดรบยาเคมบ าบดครบรอบการรกษาแลวมกจะอาการทส าคญคลายกบอาการกอนการรกษา คอ เหนอย ซงมสาเหตส าคญ 3 ประการ คอ 1) วตกกงวล (anxiety) 2) ภาวะมน าในโพรงเยอหมปอด (pleural effusion) ซงหากมปรมาณน าในโพรงเยอหมปอด 2-4 ลตร จะไดรบการรกษาดวย เจาะน าในเยอหมปอด และสงตรวจทางหองปฏบตการ แตหากมปรมาณน าในโพรงเยอหมปอดมากกวา 4 ลตร แพทยพจารณาท าการเจาะน าในเยอหมปอดและใสสายกลบบาน (percutaneous drainage) เพอใหน าจากปอดไดมการระบายตลอดเวลา ในการนนกวจยสมมตใหมความนาจะเปนในการรกษาทง 2 แบบรอยละ 50 ของความนาจะเปนในการเกดอาการเหนอย และ 3) ลมเลอดอดตนทปอด (pulmonary embolism) ซงสงผลใหผปวยมะเรงเยอหมปอดมอาการเหนอยมาก นอกจากนยงมอาการเจบหนาอกและปวดบรเวณอน ๆ รวมถงอาการไอ รางกายออนเพลย และน าหนกลด ขอมลความนาจะเปนในการเกดอาการดงกลาวหลงการรกษาโรคมะเรงเยอหมปอดดวยยาเคมบ าบดทง 3 สตรยา สามารถสรปผลดงตารางท 5

ตารางท 5 สรปตวแปรความนาจะเปนในการเกดอาการหลงการรกษาโรคมะเรงเยอหมปอดดวยยาเคมบ าบด

อำกำร รปแบบกำร


เหนอย (dyspnea) beta 0.69 (17)

- สาเหตจากความวตกกงวล beta 0.69 - สาเหตจากภาวะมน าในโพรงเยอหมปอด 2-4 ลตร beta 0.35

สมมตฐาน - สาเหตจากภาวะมน าในโพรงเยอหมปอด > 4 ลตร beta 0.35 - สาเหตจากลมเลอดอดตนทปอด beta 0.69

(17) เจบหนำอกและบรเวณอน ๆ beta 0.40 - ปวดเลกนอย beta 0.66

(18)

- ปวดปานกลางและรกษาดวยยากลม opioid beta 0.08 - ปวดมากและรกษาดวยยากลม opioid beta 0.84 - ปวดเลกนอยถงปานกลางและมการอกเสบ beta 0.66 - ปวดมากและมการอกเสบ (รกษาดวยยากลม opioid และ NSAIDs1)

beta 0.65

ไอ beta 0.08 (17)

รำงกำยออนแรงและน ำหนกลด beta 0.17

2.5.2 ตนทน (costs)

การศกษานวเคราะหตนทนโดยปรบมลคาใหเปนมลคาปปจจบน (พ.ศ. 2560) ดวยดชนราคาผบรโภคหมวดคารกษาพยาบาลทางการแพทย (consumer price index) ของส านกดชนเศรษฐกจการคา กระทรวงพาณชย (19) และส าหรบตนทนในอนาคตจะถกปรบลดใหเปนมลคาปปจจบนโดยใชอตราปรบลด รอยละ 3 1NSAINs: Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs

18

ตามคมอประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพของประเทศไทย (15) การศกษานใชมมมองทางสงคม ดงนนตนทนทวเคราะหจงประกอบดวย

19

2.5.2.1 ตนทนทำงตรงทำงกำรแพทย (direct medication cost)

การศกษานแบงตนทนทางการแพทยออกเปน 2 สวนหลก คอ 1) ตนทนการรกษาดวยยาเคมบ าบด และ 2) การรกษาแบบประคบประคองตามอาการ (best supportive care) ส าหรบสวนแรกจะครอบคลมตนทนทเกยวของกบการตรวจประเมนรางกายกอนการรกษา การรกษาดวยยาเคมบ าบด (รวมถงยาทใชรวมกอนรกษาและขณะรกษา) การรกษาเหตการณไมพงประสงคจากการรกษา ในขณะทสวนทสองจะครอบคลมตนทนการตรวจประเมนรางกายเพอตดตามอาการ และการรกษาแบบประคบประคองตามอาการ โดยรายละเอยดหตถการและยาทเกยวของไดจากการทบทวนวรรณกรรม การเกบขอมลจากการทบทวนเวชระเบยนของผปวยในโรงพยาบาลรามาธบดและโรงพยาบาลสงขลานครนทร และการปรกษาแพทยผเชยวชาญ ดานตนทนหตถการและราคายาอางองจากโปรแกรมรายการตนทนมาตรฐานของโครงการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพ (20) และศนยขอมลขาวสารดานเวชภณฑ กระทรวงสาธารณสข (21) โดยราคายาทอางองมานนจะใชคามธยฐานต าสดมาใชในแบบจ าลองน ตามคมอประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพของประเทศไทย (15) โดยนกวจยตงสมมตฐานวาคารกษาแบบประคบประคองตามอาการของทง 3 สตรยามคาเทากน

สวนท 1 ตนทนการรกษาดวยยาเคมบ าบด (ภาคผนวก ง) ประกอบดวย 1.1 คาตรวจประเมนรางกายกอนการรกษา/คาตรวจทางหองปฏบตการ 1.2 คาบรการทางการแพทย 1.3 คายาเคมบ าบด 1.4 คายาทใชรวมกอนการรกษาและขณะรกษา 1.5 คารกษาเหตการณไมพงประสงคจากการไดรบยาเคมบ าบด

ตารางท 6 สรปตนทนตนทนการรกษาดวยยาเคมบ าบด จ าแนกตามสตรยา

ตนทน Pemetrexed

รวมกบ cisplatin

Pemetrexed รวมกบ

carboplatin

Gemcitabine รวมกบ

cisplatin คาตรวจทางหองปฏบตการ/คาตรวจประเมนรางกายกอนการรกษา

7,562 7,562 7,562

คาบรการทางการแพทย 4,408 790 5,593 คายาเคมบ าบด 63,891 64,916 7,660 คายาทใชรวม 861 861 861 คารกษาเหตการณไมพงประสงคจากการไดรบยาเคมบ าบด

1,727 2,695 2,356

รวมคำใชจำย (บำท/เดอน) 78,449 76,824 24,032

20

สวนท 2 ตนทนการรกษาแบบประคบประคองตามอาการ (ภาคผนวก ง) ประกอบดวย 2.1 คาตรวจประเมนรางกายกอนการรกษา/คาตรวจทางหองปฏบตการ 2.2 คาบรการทางการแพทย 2.3 คายา 2.4 คาวสดสนเปลอง

21

ตารางท 7 สรปตนทนการรกษาแบบประคบประคอง จ าแนกตามอาการ

รำยกำร

อำกำรเหนอย

เจบหนำอกและอำกำรปวดอน ๆ

ไอ อำกำรอน ๆ (ออนแรงและน ำหนกลด)

สำเหตจำกควำมวตก

กงวล

สำเหตจำกภำวะมน ำในโพรงเยอหมปอด 2-4

ลตร

สำเหตจำกภำวะมน ำในโพรงเยอ

หมปอด > 4 ลตร

สำเหตจำกลมเลอดอดตนท

ปอด

คาตรวจทางหองปฏบตการ/คาตรวจประเมนรางกาย

1,173 15,675 15,675 n/a 9,602 n/a n/a

คาบรการทางการแพทย 49 6,637 456 339 339 339 339 คายา 5 83 49 4875 9,263 234 5,852 คาวสดสนเปลอง 756 n/a 2,606 n/a n/a n/a n/a รวมคำใชจำย (บำท/เดอน) 1,983 22,395 18,786 5,214 9,602 573 6,191

22

2.5.2.2 ตนทนทำงตรงทไมเกยวกบกำรบรกำรทำงกำรแพทย (direct non-medication cost)

ครอบคลมตนทนทเกยวของกบ คาเดนทาง คาอาหาร และ คาเสยโอกาสจากการขาดงานของญาตผดแลผปวย โดยคณะผวจยมสมมตฐานวาผปวยมะเรงเยอหมปอดทมารบการรกษาหรอตดตามอาการทโรงพยาบาล หรอการนอนโรงพยาบาลในแตละครงจะมญาตมาดวย 1 คน (ภาคผนวก ง) ดงนนตนทนทางตรงทไมเกยวกบการบรการทางการแพทยจงสามารถสรปไดดงตารางท 8

ตารางท 8 สรปตนทนทางตรงทไมเกยวกบการบรการทางการแพทย จ าแนกตามสตรยา

ตนทน Pemetrexed

รวมกบ cisplatin

Pemetrexed รวมกบ

carboplatin

Gemcitabine รวมกบ

cisplatin คาเดนทาง 142 142 425 คาอาหาร 52 52 157 คาเสยโอกาสจากการขาดงานของญาตผดแลผปวย

95 95 285

รวมคำใชจำย (บำท/เดอน) 289 289 867

ทงน การรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร gemcitabine รวมกบ cisplatin มตนทนทางตรงทไมเกยวกบการบรการทางการแพทยทสงกวาสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin เนองจากการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร gemcitabine รวมกบ cisplatin ผปวยตองมาเขารบบรการทสถานพยาบาลจ านวน 3 ครงตอรอบการรกษา ในขณะทการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin ผปวยตองมาเขารบบรการทสถานพยาบาลเพยงจ านวน 1 ครงตอรอบการรกษา ดงนนการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร gemcitabine รวมกบ cisplatin จงมคาเดนทาง คาอาหาร และคาเสยโอกาสจากการขาดงาน ของญาตผดแลทสงกวาการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin

2.5.3 คำอรรถประโยชน (utility)

จากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบจากฐานขอมล Medline และ Cochrane library พบการศกษาของประเทศองกฤษ ซงเปนการศกษาผลกระทบตอคณภาพชวตของผปวยโรคมะเรงเยอหมปอดทไดรบเคมบ าบดดวยยา pemetrexed รวมกบ cisplatin และ pemetrexed รวมกบ carboplatin โดยใชเครองมอ EQ5D, EORTC QLQ-C30 และ LC13 ผลจากการศกษาพบวา ผปวยมะเรงเยอหมปอดทตอบสนองตอการรกษาดวยเคมบ าบดมคาอรรถประโยชนเทากบ 0.745 (22) ซงผวจยไดน าคาอรรถประโยชนของคนทวไปในประเทศองกฤษ (0.949) (23) มาปรบลดแบบเทยบสดสวนกบคาอรรถประโยชนของผปวย (0.745) แลวน าสดสวนนนมาปรบลดคาอรรถประโยชนของคนทวไปในประเทศไทย (0.968) (24) ดงนน คาอรรถประโยชนของผปวยมะเรงเยอหมปอดในประเทศไทยทตอบสนองตอการรกษาดวยเคมบ าบดจงเทากบ 0.759 และผปวยชาวองกฤษทไมตอบสนองตอการรกษาดวยเคมบ าบดมคาอรรถประโยชนเทากบ 0.685 เมอน ามาปรบลดแบบเทยบสดสวนกบคาอรรถประโยชนของคนไทยจะไดเทากบ 0.699

23

นอกจากน จากการศกษายงพบวา หลงการรกษาดวยเคมบ าบดเมอผานไป 16 สปดาห ผปวยชาวองกฤษทตอบสนองตอการรกษาดวยเคมบ าบดมคาอรรถประโยชนเพมขน 1.16 เทา ในขณะทผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาดวยเคมบ าบดมคาอรรถประโยชนลดลง 0.961 เทาดงนนเมอน าสดสวนดงกลาวมาเพมและลดคาอรรถประโยชนของผปวยมะเรงเยอหมปอดในประเทศไทยทตอบสนองและไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาเคมบ าบดเมอผานไป 16 สปดาห เทากบ 0.880 และ 0.671 ตามล าดบ ซงสามารถสรปไดดงตารางท 9

ตารางท 9 สรปคาอรรถประโยชน

กลมผปวยมะเรงเยอหมปอด คำอรรถประโยชน (ประเทศองกฤษ)

คำอรรถประโยชน (ประเทศไทย)

ผปวยทมการตอบสนองตอยาเคมบ าบด 0.745 0.759 ผปวยทไมมการตอบสนองตอยาเคมบ าบด 0.685 0.699 ผปวยทมการตอบสนองตอยาเคมบ าบดหลงจากไดรบยาไปแลว 16 สปดาห (+0.119)

0.864 0.880

ผปวยทไมมการตอบสนองตอยาเคมบ าบดหลงจากไดรบยาไปแลว 16 สปดาห (-0.027)

0.658 0.671

2.6 วธกำรวเครำะหขอมล

2.6.1 ควำมนำจะเปนของกำรรอดชพจำกแบบจ ำลอง (probability of predicted survival)

วเคราะหอตราการรอดชพจากแบบจ าลองของการรกษาดวยยาเคมบ าบดทง 3 สตร พรอมทงรายงานคามธยฐาน หรอ คากลางการรอดชวต (median overall survival) และคาเฉลยการรอดชพ (overall survival)

2.6.2 อตรำสวนตนทนประสทธผลสวนเพม (incremental cost-effectiveness ratio, ICER)

วเคราะหอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม ค านวณไดจากผลตางของตนทนระหวางการรกษาดวยยาทประเมนกบการรกษาดวยยาเปรยบเทยบ หารดวยผลตางของปสขภาวะ (QALY) ระหวางการรกษาดวยยาทประเมนกบการรกษาดวยยาเปรยบเทยบ ดงสตรตอไปน

ตนทนของยาทประเมน – ตนทนของยาเปรยบเทยบ ปสขภาวะของยาทประเมน – ปสขภาวะของยาเปรยบเทยบ

หมายเหต: เกณฑความคมคา (cost-effectiveness threshold) เทากบ 160,000 บาทตอปสขภาวะ ซงก าหนดโดยคณะอนกรรมการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต (11)

2.6.3 วเครำะหกลมยอย (subgroup analysis)

คณะผวจยไดจ าลองสถานการณทยามขนาดบรรจตาง ๆ ซงมผลตอราคายา เพอวเคราะหอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมและใชเปนขอมลประกอบการพจารณาบรรจยาทประเมนในบญชยาหลกแหงชาตใหมความเหมาะสมสอดคลองกบความคมคาทางเศรษฐศาสตรในบรบทของประเทศไทย ดงน

24

ตารางท 10 รายละเอยดการวเคราะหกลมยอยของยาเคมบ าบด pemetrexed รวมกบ cisplatin และ gemcitabine รวมกบ cisplatin

สถำนกำรณ มำตรกำรทประเมน มำตรกำรเปรยบเทยบ

A1 (ปกต)

Pemetrexed ขนาดบรรจ 500 และ 100 มลลกรม รวมกบ cisplatin ขนาดบรรจ 50 มลลกรม

Gemcitabine ขนาดบรรจ 1000 และ 200 มลลกรม รวมกบ cisplatin ขนาดบรรจ 50 มลลกรม

B1 Pemetrexed ขนาดบรรจ 500 มลลกรม ร ว ม ก บ cisplatin ข น า ด บ ร ร จ 5 0 มลลกรม


C1 Pemetrexed ขนาดบรรจ 100 มลลกรม รวมกบ cisplatin ขนาดบรรจ 50 มลลกรม


ตารางท 11 รายละเอยดการวเคราะหกลมยอยของยาเคมบ าบด pemetrexed รวมกบ carboplatin และ gemcitabine รวมกบ cisplatin

สถำนกำรณ มำตรกำรทประเมน มำตรกำรเปรยบเทยบ

A2 (ปกต)

Pemetrexed ขนาดบรรจ 500 และ 100 มลลกรม ร วมกบ carboplatin ขนาดบรรจ 450 มลลกรม


B2 Pemetrexed ขนาดบรรจ 500 มลลกรม รวมกบ carboplatin ขนาดบรรจ 450 มลลกรม


C2 Pemetrexed ขนาดบรรจ 100 มลลกรม รวมกบ carboplatin ขนาดบรรจ 450 มลลกรม


2.6.4 วเครำะหควำมไวของผลลพธ (sensitivity analysis)

วเคราะหความไวของผลลพธดวยวธ One-way sensitivity analysis เพอทดสอบความไวของตวแปรแตละตว โดยน าเสนอเฉพาะตวแปรทมความส าคญ และจะแสดงในรปของ Tornado diagram โดยจะน าเสนอเฉพาะตวแปรทมความส าคญตออตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม และ Two-way sensitivity analysis เพอวเคราะหความไวทละสองตวแปรทมความสมพนธกน ซงจะน าเสนอเฉพาะตวแปรทมความส าคญในรปของกราฟเสน นอกจากน การศกษานยงไดวเคราะห Probabilistic sensitivity analysis (PSA) โดยใชเทคนค second ordered Monte Carlo Simulation ซงเปนการสมค านวณคาตวแปรทงหมดทใชในแบบจ าลองไปพรอมกนหลายๆ ตวแปร โดยใชโปรแกรม Microsoft Excel 2007 และน าเสนอผลลพธทไดจากการวเคราะหตนทนประสทธผลซ า 1 ,000 ครง ในรปแบบกราฟความสมพนธระหวางความนาจะเปน

25

ของความคมคาทางเศรษฐศาสตรกบความผนแปรของเพดานความเตมใจจายของสงคม (cost-effectiveness acceptability curve รวมถงวเคราะห Threshold sensitivity analysis หรอการเปลยนตวแปรทเปนตนทนของยาทประเมน โดยใหอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมเทากบเกณฑความคมคา หรอ 160,000 บาทตอปสขภาวะ

2.6.5 กำรวเครำะหผลกระทบดำนงบประมำณ (budget impact analysis)

วเคราะหผลกระทบดานงบประมาณโดยใชมมมองรฐบาลภายใตกรอบระยะเวลา 5 ป ดวยการน าตนทนการรกษาดวยยาทประเมน ซงไมมการปรบลดตนทนและผลลพธ คณกบความชกของการเกดโรคมะเรงเยอหมปอดจากฐานขอมลของส านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (สปสช.) ในปงบประมาณ 2559 (ตงแต กนยายน พ.ศ. 2558 – ตลาคม พ.ศ. 2559) ซงมจ านวนผปวยมะเรงทเกดบรเวณเยอบผวเยอหมปอด (mesothelioma of pleura) รหส ICD 10 C450 ทเขารบการรกษาตวแบบผปวยใน 12 ราย

26

บทท 3

ผลกำรศกษำ

3.1 ผลกำรท ำนำยควำมนำจะเปนของกำรรอดชพจำกแบบจ ำลอง

จากการสรางแบบจ าลองใหมความสอดคลองกบการด าเนนไปของโรคมะเรงเยอหมปอด และการทบทวนวรรณกรรมทงในและตางประเทศเพอหาคาตวแปรทเหมาะสมมาใชในแบบจ าลองสามารถท านายความนาจะเปนในการรอดชพไดดงรปท 2 ซงจะเหนไดวา การรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin หรอ carboplatin มคามธยฐาน หรอคากลางการรอดชวตเทากบ 10 และ 18 เดอน ตามล าดบ และมคาเฉลยการรอดชพ (overall survival) 16 และ 27 เดอน ตามล าดบ ในขณะทการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร gemcitabine รวมกบ cisplatin มคากลางการรอดชวต เทากบ 12 เดอน และมคาเฉลยการรอดชพ 13 เดอน

รปท 2 ความนาจะเปนของการรอดชพทไดจากแบบจ าลอง จ าแนกตามสตรยา

3.2 ผลกำรวเครำะหตนทนประสทธผลสวนเพม

จากการวเคราะหตนทนประสทธผลของการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin เปรยบเทยบกบ gemcitabine รวมกบ cisplatin ส าหรบการรกษามะเรงเยอหมปอด โดยใชผลจาก deterministic model พบวา การรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin มตนทนการรกษาตลอดชพสงกวายา gemcitabine รวมกบ cisplatin 280,957 บาท และมปสขภาวะสงกวา 0.16 ป

0.000

0.100

0.200

0.300

0.400

0.500

0.600

0.700

0.800

0.900

1.000

0 12 24 36 48 60 72 84

Prob

abilit

y of

est

imat

ed su

rviva

l

MonthPemetrexed+Cisplatin Pemetrexed+Carboplatin Gemcitabine+Cisplatin

27

ดงนนจงมอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม ( incremental cost-effectiveness ratio: ICER) เทากบ 1,726,084 บาทตอปสขภาวะ ดงทแสดงผลในตารางท 12

ตารางท 12 สรปผลการวเคราะหตนทนและประสทธผลของยา pemetrexed รวมกบ cisplatin เทยบกบยา gemcitabine รวมกบ cisplatin

รำยกำร ตนทน (บำท) ปสขภำวะ (QALYs) การรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin 600,232 0.94 การรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร gemcitabine รวมกบ cisplatin 319,275 0.78 สวนตางทเพมขนของทงสองสตรยา 280,957 0.16

อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม (ICER) 1,726,084 บาทตอปสขภาวะ

ในขณะทการวเคราะหตนทนประสทธผลของการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin เปรยบเทยบกบ gemcitabine รวมกบ cisplatin ส าหรบการรกษามะเรงเยอหมปอด โดยใชผลจาก deterministic model เชนเดยวกน พบวา การรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin มตนทนการรกษาตลอดชพสงกวายา gemcitabine รวมกบ cisplatin 526,824 บาท และมปสขภาวะสงกวา 0.74 ป ท าใหมอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม เทากบ 707,592 บาทตอปสขภาวะ ดงทแสดงผลในตารางท 13

ตารางท 13 สรปผลการวเคราะหตนทนและประสทธผลของยา pemetrexed รวมกบ carboplatin เทยบกบ ยา gemcitabine รวมกบ cisplatin

รำยกำร ตนทน (บำท) ปสขภำวะ (QALYs) การรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin 846,098 1.52 การรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร gemcitabine รวมกบ cisplatin 319,275 0.78 สวนตางทเพมขนของทงสองยา 526,824 0.74

อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม (ICER) 707,592 บาทตอปสขภาวะ

ปจจบนประเทศไทยไดก าหนดเพดานความเตมใจจายทมลคา 160 ,000 บาท (15) ส าหรบใชเปนเกณฑตดสนใจของภาครฐบาลในการลงทนนโยบายทางดานสาธารณสข ดงนน จากการเปรยบเทยบผลการศกษากบเพดานความเตมใจจายดงกลาวจะพบวา ทงการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin หรอ pemetrexed รวมกบ carboplatin ไมมความคมคาทางเศรษฐศาสตรในบรบทของประเทศไทย เมอเทยบกบยา gemcitabine รวมกบ cisplatin

3.3 ผลกำรวเครำะหกลมยอย

แมวาการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin หรอ carboplatin จะยงไมมความคมคาทางเศรษฐศาสตร คณะผวจยไดท าการวเคราะหกลมยอยเพอใชเปนขอมลประกอบการพจารณา

28

บรรจยาในบญชยาหลกแหงชาตใหมความเหมาะสมสอดคลองกบความคมคาทางเศรษฐศาสตรในบรบทของประเทศไทย โดยการจ าลองสถานการณทมยาขนาดบรรจตาง ๆ ซงมราคายาทแตกตางกน

จากการวเคราะหอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมโดยการจ าลองสถานการณทมยาขนาดบรรจตาง ๆ ดงตารางท 10 พบวา สถานการณ A1 ทมการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed จ านวนสองขนาดบรรจ คอ 500 และ 100 มลลกรม และ gemcitabine จ านวนสองขนาดบรรจ คอ 1,000 และ 200 มลลกรม มอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมนอยกวาสถานการณอน ๆ ทมขนาดบรรจเพยงขนาดใดขนาดหนง (อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมเทากบ 1,726,084 บาทตอปสขภาวะ) โดยสถานการณ B1 ทมการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed ขนาดบรรจ 500 มลลกรม และ gemcitabine จ านวนสองขนาดบรรจ คอ 1,000 และ 200 มลลกรม มอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมเทากบ 1,835,695 บาทตอปสขภาวะ ในขณะทสถานการณ C1 ทมการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed ขนาดบรรจ 100 มลลกรม และ gemcitabine จ านวนสองขนาดบรรจ คอ 1,000 และ 200 มลลกรม มอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมเทากบ 2,123,351 บาทตอปสขภาวะ (ตารางท 14)

ตารางท 14 สรปผลการวเคราะหตนทนและประสทธผล (ปสขภาวะ) ของการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin

สถำนกำรณ รำยละเอยด

สวนตำงของ

ตนทน (บำท)

สวนตำงของปสข

ภำวะ (QALYs)

อตรำสวนตนทนประสทธผลสวน

เพม (บำทตอปสข

ภำวะ) A1

(ปกต) Pemetrexed ขนาดบรรจ 500 และ 100 มลลกรม รวมกบ cisplatin ขนาดบ ร ร จ 5 0 ม ล ล ก ร ม เ ท ย บ ก บ gemcitabine ขนาดบรรจ 1000 และ200 มลลกรม รวมกบ cisplatin ขนาดบรรจ 50 มลลกรม

280,957 0.16 1,726,084

B1 Pemetrexed ขนาดบรรจ 500 มลลกรม ร ว มก บ cisplatin ขนาดบร รจ 5 0 มลลกรม เทยบกบ gemcitabine ขนาดบรรจ 1000 และ200 มลลกรม รวมกบ cisplatin ขนาดบรรจ 50 มลลกรม

298,779 0.16 1,835,695

C1 Pemetrexed ข น า ด บ ร ร จ 1 0 0 มลลกรม/ตารางเมตร รวมกบ cisplatin ขนาดบรรจ 50 มลลกรม เทยบกบ gemcitabine ขนาดบรรจ 1000 และ200 มลลกรม รวมกบ cisplatin ขนาดบรรจ 50 มลลกรม

345,621 0.16 2,123,351

29

เชนเดยวกนกบตารางท 11 ทมการวเคราะหอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมจากการจ าลองสถานการณทมยาขนาดบรรจตาง ๆ พบวา สถานการณ A2 ทมการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed จ านวนสองขนาดบรรจ คอ 500 และ 100 มลลกรม และ gemcitabine จ านวนสองขนาดบรรจ คอ 1,000 และ 200 มลลกรม มอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมนอยกวาสถานการณ อน ๆ ทมขนาดบรรจเพยงขนาดใดขนาดหนง (อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมเทากบ 707,592 บาทตอปสขภาวะ) โดยสถานการณ B2 ทมการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed ขนาดบรรจ 500 มลลกรม และ gemcitabine จ านวนสองขนาดบรรจ คอ 1,000 และ 200 มลลกรม มอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมเทากบ 733,959 บาทตอปสขภาวะ ในขณะทสถานการณ C2 ทมการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed ขนาดบรรจ 100 มลลกรม และ gemcitabine จ านวนสองขนาดบรรจ คอ 1,000 และ 200 มลลกรม มอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมเทากบ 803,156 บาทตอปสขภาวะ (ตารางท 15)

ตารางท 15 สรปผลการวเคราะหตนทนและประสทธผล (ปสขภาวะ) ของการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin

สถำนกำรณ รำยละเอยด

สวนตำงของ

ตนทน (บำท)

สวนตำงของปสข

ภำวะ (QALYs)

อตรำสวนตนทนประสทธผลสวน

เพม (บำทตอปสข

ภำวะ) A2

(ปกต) Pemetrexed ขนาดบรรจ 500 และ 100 มลลกรม รวมกบ carboplatin ขนาดบรรจ 450 มลลกรม เทยบกบ Gemcitabine ขนาดบรรจ 1000 และ 200 มลลกรม รวมกบ cisplatin ขนาดบรรจ 50 มลลกรม

526,824 0.74 707,592

B2 Pemetrexed ข น า ด บ ร ร จ 500 ม ล ล ก ร ม / ต า ร า ง เ ม ต ร ร ว ม ก บ carboplatin ขนาดบรรจ 450 มลลกรม เทยบกบ gemcitabine ขนาดบรรจ 1000 แ ล ะ 200 ม ล ล ก ร ม ร ว ม ก บ cisplatin ขนาดบรรจ 50 มลลกรม

546,455 0.74 733,959

C2 Pemetrexed ข น า ด บ ร ร จ 1 0 0 ม ล ล ก ร ม / ต า ร า ง เ ม ต ร ร ว ม ก บ carboplatin ขนาดบรรจ 450 มลลกรม เทยบกบ gemcitabine ขนาดบรรจ 1000 แ ล ะ 200 ม ล ล ก ร ม ร ว ม ก บ cisplatin ขนาดบรรจ 50 มลลกรม

597,974 0.74 803,156

30

ดงนน หากมการจดซอยาทมขนาดบรรจแตกตางหรอหลากหลายจะมอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมลดลงกวาการใชยาทมขนาดบรรจเดยวประมาณ 287,656 - 397,267 บาทตอปสขภาวะ ส าหรบการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin และมอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมลดลงประมาณ 69,197 - 95,564 บาทตอปสขภาวะส าหรบการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin

3.4 ผลกำรวเครำะหควำมไวของผลลพธ

3.4.1 ผลกำรวเครำะหควำมไวของผลลพธดวยวธ One-way sensitivity analysis

คาความไมแนนอนของตวแปรถกน ามาวเคราะหโดยใชคาขอบบนและขอบลางของคาความเชอมนท รอยละ 95 เพอพจารณาการเปลยนแปลงอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม จากการวเคราะหผลความไมแนนอนของการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed ร วมกบ cisplatin เปรยบเทยบกบยา gemcitabine รวมกบ cisplatin ส าหรบการรกษามะเรงเยอหมปอด พบวาตวแปรทมผลตอการเปลยนแปลงอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมมากทสด คอ ความนาจะเปนในการเสยชวตของผปวยทไดรบการรกษาดวยยา pemetrexed รวมกบ cisplatin โดยหากความนาจะเปนในการเสยชวตของผปวยทไดการรกษาดวยสตรยาดงกลาวเพมขน จะสงผลใหอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมเพมขน คดเปนรอยละ 364 ในทางตรงกนขาม หากความนาจะเปนในการเสยชวตของผปวยทไดรบการรกษาดวยยา pemetrexed รวมกบ cisplatin ลดลง จะสงผลใหอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมลดลง คดเปนรอยละ 49 นอกจากน ตวแปรทมผลรองลงมาคอ คาความนาจะเปนในการเสยชวตของผปวยทไดการรกษาดวยยา gemcitabine รวมกบ cisplatin โดยหากมความนาจะเปนในการเสยชวตจากยาดงกลาวลดลง จะสงผลใหอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมเพมขน รอยละ 337 ดงรปท 3

จากรปท 3 จะเหนไดวา หากรอบการรกษาดวยสตรยา pemetrexed รวมกบ cisplatin ลดลงเปนคาขอบลาง ณ คาความเชอมนท รอยละ 95 จะท าใหอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมลดลงมากทสด คดเปนรอยละ 64 แตอยางไรกตาม การลดลงของรอบการรกษานไมท าใหมความคมคาทางเศรษฐศาสตร

31

รปท 3 ผลการวเคราะหความไวทละหนงตวแปรของการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin เปรยบเทยบกบ gemcitabine รวมกบ cisplatin

20%

6%

-11%

-16%

-26%

364%

-64%

-32%

104%

62%

337%

-49%

-100% -50% 0% 50% 100% 150% 200% 250% 300% 350% 400%

Treatment cycle of pemetrexed plus cisplatin (12.00,1.00)

Probability of disease progression of pemetrexed plus cisplatin (0.71,0.003)

Utility of patients MPM responder with treatment of all chemotherapy regimen after 16weeks (1.00,0.38)

Utility of patients MPM responder with treatment of all chemotherapy regimen(1.00,0.27)

Probability of death of gemcitabine plus cisplatin (0.13,0.06)

Probability of death of pemetrexed plus cisplatin (0.07,0.05)

%changing from lower bound %changing from upper bound

32

ในขณะทการวเคราะหผลความไมแนนอนของการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin เปรยบเทยบกบยา gemcitabine รวมกบ cisplatin ส าหรบการรกษามะเรงเยอหมปอด (ใชคาความไมแนนอนของตวแปรในการวเคราะหโดยใชคาขอบบนและขอบลางของคาความเชอมนท รอยละ 95) พบวา ตวแปรหลกทมผลตอการเปลยนแปลงอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม คอ คาอรรถประโยชนของผปวยโรคมะเรงเยอหมปอดทไมตอบสนองตอการรกษาหลงจาก 16 สปดาห กลาวคอ หากคาอรรถประโยชนของผปวยโรคมะเรงเยอหมปอดทไมตอบสนองตอการรกษาหลงจาก 16 สปดาห ลดลง จะสงผลใหอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมเพมขน คดเปนรอยละ 94 ในทางตรงกนขาม หากคาอรรถประโยชนของผปวยโรคมะเรงเยอหมปอดทไมตอบสนองตอการรกษาหลงจาก 16 สปดาห เพมขน จะสงผลใหอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมลดลง คดเปนรอยละ 24 โดยตวแปรทมผลรองลงมาคอ รอบการรกษาของยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin และคาอรรถประโยชนของผปวยโรคมะเรงเยอหมปอดทตอบสนองตอการรกษาหลงจาก 16 สปดาห ตามล าดบ ดงทแสดงในรปท 4

จากรปท 4 จะเหนไดวา หากรอบการรกษาดวยสตรยา pemetrexed รวมกบ carboplatin ลดลงเปนคาขอบลาง ณ คาความเชอมนท รอยละ 95 จะท าใหอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมลดลงมากทสด คดเปนรอยละ 38 แตอยางไรกตาม การลดลงของรอบการรกษานไมท าใหมความคมคาทางเศรษฐศาสตร

33

รปท 4 ผลการวเคราะหความไวทละหนงตวแปรของการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin เปรยบเทยบกบยา gemcitabine รวมกบ cisplatin

24%

16%

10%

6%

-5%

-4%

-4%

-4%

-24%

-38%

-11%

-10%

-8%

6%

10%

9%

23%

94%

-60% -40% -20% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%

Treatment cycle of pemetrexed plus carboplatin (35.00,1.00)

Probability of death of pemetrexed plus carboplatin (0.04,0.03)

Discounting rate for outcomes (0.06,0.00)

Utility of patients MPM non-responder with treatment of all chemotherapy regimen(1.00,0.26)

Discounting rate for costs (0.06,0.00)

Utility of patients MPM responder with treatment of all chemotherapy regimen (1.00,0.26)

Probability of death of gemcitabine plus cisplatin (0.13,0.06)

Utility of patients MPM responder with treatment of all chemotherapy regimen after 16weeks (1.00,0.38)

Utility of patients MPM non-responder with treatment of all chemotherapy regimen after16 weeks (1.00,0.18)

%changing from lower bound %changing from upper bound

34

3.4.2 ผลกำรวเครำะหควำมไวของผลลพธดวยวธ Two-way sensitivity analysis

จากการวเคราะหกลมยอยจะเหนไดวาการจดซอยา pemetrexed ทงสองขนาดบรรจ คอ 500 และ 100 มลลกรม มอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมต าสด เมอเทยบกบการจดซอเพยงขนาดบรรจเพยงขนาดใดขนาดหนง ดงนน หากเปลยนราคายา pemetrexed ทงสองขนาดบรรจมาเปลยนอยางสมพนธกน (ลดลงรอยละ 2) จะเหนไดวา การลดราคาของยาทงสองขนาดบรรจลงมากกวารอยละ 96 ของราคาเดม จะท าใหการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin มความคมคาทางเศรษฐศาสตร โดยหากลดราคายา pemetrexed ขนาดบรรจ 500 มลลกรม จาก 33,705 บาทเปน 1,348 บาท และขนาดบรรจ 100 มลลกรม จาก 9,819 บาทเปน 393 บาท จงจะท าใหการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตรยาดงกลาวมความคมคาทางเศรษฐศาสตร หรอมอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมเทากบ 154,179 บาทตอปสขภาวะ (ดงรปท 5)

รปท 5 อตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมเมอราคายา pemetrexed ขนาดบรรจ 500 กบ 100 มลลกรมลดลงอยางสมพนธกนในการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin

อยางไรกตาม ส าหรบการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin เมอมการเปลยนราคายา pemetrexed ทงสองขนาดบรรจมาเปลยนอยางสมพนธกนจะเหนไดวา การลดราคาไมมผลตอความความคมคาทางเศรษฐศาสตร เนองจากอตราสวนตนทนประสทธผลสวนยงคงสงกวาเพดานความเตมใจจายของสงคมไทย

3.4.3 ผลกำรวเครำะหควำมไวของผลลพธดวยวธ Probabilistic Sensitivity Analysis

เมอพจารณาถงความไวของตวแปรทกตวทน ามาใสในแบบจ าลองพบวา ณ เพดานความเตมใจจายปจจบน (160,000 บาทตอปสขภาวะ) ไมมโอกาสททงการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin หรอ carboplatin จะมความคมคาทางเศรษฐศาสตรในบรบทของประเทศไทย อยางไรกตาม ณ ความเตมใจจาย 700,000 บาทตอปสขภาวะ การรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin และการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร gemcitabine รวมกบ cisplatin มโอกาสคมคาเทากนทรอยละ 50 ในขณะ ณ ความเตมใจจาย 1,700,000 บาทตอปสขภาวะ การรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร

฿252,605

฿220,000

฿187,396

฿154,791

฿122,186

฿100,000

฿150,000

฿200,000

฿250,000

฿300,000

90 92 94 96 98

Incr

eam

enta

lCo

st-E

ffect

ive R

atio

% reducing cost of pemetrexed 500 mg and 100 mg

35

pemetrexed รวมกบ carboplatin มโอกาสคมคารอยละ 79 การรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin และ gemcitabine รวมกบ cisplatin มโอกาสคมคาเทากนทรอยละ 10 (รปท 6)

รปท 6 ความนาจะเปนของความคมคาของมาตรการทประเมนกบความผนแปรของเพดานความเตมใจจายของสงคม

3.5 ผลกำรวเครำะห threshold sensitivity analysis

จากการวเคราะห ณ จดทอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมเทากบเกณฑความคมคา 160,000 บาทตอปสขภาวะ พบวา ส าหรบการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin ในสถานการณทมยา pemetrexed ขนาดบรรจ 500 และ 100 มลลกรม จะตองมราคายา pemetrexed ตอรอบการรกษา เทากบ 2,728 บาท (จากเดมราคายา pemetrexed ตอรอบการรกษา เทากบ 63,163 บาท) ในขณะเดยวกน ณ เพดานความเตมใจจาย ณ 160,000 บาทตอปสขภาวะ พบวา การรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin ยงไมมความคมคา แมวาจะไมมตนทนทางตรงการแพทย อาท ยาเคมบ าบด คาบรการทางการแพทย คารกษาเหตการณไมพงประสงคจากการไดรบยาเคมบ าบด รวมถงตนทนทางตรงทมใชทางการแพทย เชน คาเดนทาง คาอาหาร และคาเสยโอกาสจากการขาดงานของญาตผดแลผปวย ซงเปนตนทนทมความแตกตางกบยาเปรยบเทยบ

3.6 ผลกำรวเครำะหผลกระทบดำนงบประมำณ

จากการวเคราะหผลกระทบดานงบประมาณในสถานการณปกตโดยใชมมมองรฐบาลภายใตกรอบระยะเวลา 5 ป ดวยอตราการเกดโรคเกดมะเรงเยอหมปอดปละ 12 ราย พบวา รฐบาลจะใชงบประมาณส าหรบการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร gemcitabine รวมกบ cisplatin ทงสน 17,045,714 บาท ในขณะทการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin หรอ carboplatin มผลกระทบงบประมาณรวม 5 ป เทากบ 32,452,231 และ 39,466,259 บาท ตามล าดบ โดยเมอเปรยบเทยบความแตกตางของภาระงบประมาณทใชรวม 5 ป จะเหนไดวา การรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin หรอ

0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0

Perc

enta

ge o

f fav

ourin

g th

e in

terv

entio

ns

Pemetrexed plus carboplatin Pemetrexed plus cisplatin Gemcitabine plus cisplatin

36

carboplatin มภาระงบประมาณรวม 5 ปสงกวาการรกษาดวยยาเปรยบเทยบ เทากบ 15,406,517 และ 22,420,545 บาท ดงรปท 7

* คารกษาแบบประคบประคอง รวมถง คาตรวจทางหองปฏบตการ/คาตรวจประเมนรางกายเพอตดตามอาการ และคารกษาประคบประคองตามอาการตาง ๆ

** คายาเคมบ าบด รวมถง คาการบรการทางการแพทย คาตรวจทางหองปฏบตการ/คาตรวจประเมนรางกายกอนการรกษา คารกษาเหตการณไมพงประสงคจากการไดรบยาเคมบ าบด และคายาทใชรวมขณะรกษาและหลงรกษา

รปท 7 ภาระงบประมาณของรฐบาลรวม 5 ป จ าแนกตามประเภทตนทน และสตรยา

จากรปท 7 เมอจ าแนกตามประเภทของตนทน จะเหนไดวา ตนทนการรกษาชวงทผปวยไดรบยาเคมบดของของการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร gemcitabine รวมกบ cisplatin รวม 5 ปมมลคาเทากบ 2,600,926 บาท ในขณะทการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin หรอ carboplatin มมลคาสงถง 19,871,973 และ 21,421,185 บาท ตามล าดบ

฿2,600,926

฿19,871,973 ฿21,421,185฿14,444,788

฿12,580,258

฿18,045,074

฿0

฿5,000,000

฿10,000,000

฿15,000,000

฿20,000,000

฿25,000,000

฿30,000,000

฿35,000,000

฿40,000,000

฿45,000,000

Gemcitabine plus cisplatin Pemetrexed plus cisplatin Pemetrexed plus carboplatin

ภาระ

งบปร

ะมาณ

ภายใ

น 5

ป (บ

าท)

ตนทนของรกษาดวยยาเคมบ าบด** ตนทนของรกษาแบบประคบประคอง*

฿17,045,714

฿39,466,259

฿32,452,231฿22,420,545

฿15,406,517

37

บทท 4

สรปและอภปรำยผล

4.1 ผลกำรท ำนำยควำมนำจะเปนในกำรรอดชพจำกแบบจ ำลอง

จากผลการศกษาแสดงใหเหนวา ความนาจะเปนในการรอดชพของการรกษาดวยยาเคมบ าบดทง 3 สตรยาในชวง 6 เดอนแรกมความนาจะเปนในการรอดชพใกลเคยงกน แตในชวง 12 เดอนหลงจะเหนไดวา การรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin หรอ carboplatin มความนาจะเปนในการรอดชพสงขน จนกระทงคาเฉลยการรอดชพสงกวายาเปรยบเทยบ โดยการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin มคาเฉลยการรอดชพสงสด (27 เดอน) อยางไรกตาม การเปรยบเทยบความนาจะเปนในการรอดชพจากแบบจ าลองทอางองขอมลมาจากการศกษาทางคลนกคนละเรอง อาจจะไมมความแมนย ามากนก เนองจากมความแตกตางของลกษณะประชากร ระเบยบวธวจย ระดบความนาเชอถอของหลกฐานวชาการ รวมถงปจจยแวดลอมอน ๆ แมวาการศกษานจะอางองการศกษาทางคลนกทมระดบความนาเชอถอของหลกฐานวชาการสงสดของแตละสตรยา แตการศกษาทใชอางองประสทธผลการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin ยงคงมระดบความนาเชอถอต ากวาการศกษาประสทธผลการรกษาของยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin เนองจากเปนการศกษาทางคลนกระยะท 3 ทไมมการสมตวอยางเปรยบเทยบกบกลมควบคม (13) ในขณะทการศกษาประสทธผลการรกษาของยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin เปนทางคลนกระยะท 3 และทมการสมตวอยางเปรยบเทยบกบกลมควบคม (5)

ปจจบนไมพบการศกษาตนทนอรรถประโยชนของการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin หรอ carboplatin เปรยบเทยบกบยา gemcitabine รวมกบ cisplatin อยางไรกตาม คณะผวจยไดตรวจสอบความถกตองของแบบจ าลองโดยการเปรยบเทยบผลลพธดานสขภาพทไดจากแบบจ าลอง (ปชวตและปสขภาวะ) จากการศกษาของ Anna Cordony และคณะ ในประเทศองกฤษ ซงไดศกษาตนทนอรรถประโยชนของสตรยา pemetrexed รวมกบ cisplatin โดยอางองการศกษาของ Nicholas J. Vogelzang เชนเดยวกน ผลการเปรยบเทยบ ณ กรอบเวลาในการวเคราะหตนทนอรรถประโยชนเทากน ท 29 เดอน การศกษาของ Anna Cordony และคณะ สามารถท านายปชวตและปสขภาวะเทากบ 1.22 และ 0.83 ป ตามล าดบ ในขณะทการศกษานสามารถท านายชวตและปสขภาวะเทากบ 1.36 และ 0.97 ป ตามล าดบ ในการนจะเหนไดวาการศกษานท านายผลลพธทางสขภาพทงปชวตและปสขภาวะไดนอยกวาการศกษาของ Anna Cordony ทงนอนเนองจากการศกษานค านงถงการเสยชวตดวยสาเหตอนตามชวงอายเฉลยของผปวยมะเรงเยอหมในประเทศไทย อกทงอางองคาอรรถประโยชนจากการศกษาทแตกตางกน จงอาจเปนสาเหตของความตางของผลลพธทางสขภาพทได

4.2 ผลกำรวเครำะหตนทนประสทธผลสวนเพม

จากผลการการวเคราะหตนทนประสทธผลสวนเพมของการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin หรอ carboplatin เปรยบเทยบกบยา gemcitabine รวมกบ cisplatin พบวาไมมความคมคาทางเศรษฐศาสตรในบรบทของประเทศไทย เนองจากการรกษาดวยยาเคมบ าบดทงสองสตรมตนทนการรกษาตลอดชพทสงกวายาเปรยบเทยบ ในขณะสวนเพมของประสทธผล หรอ ปสขภาวะไมไดแตกตางกนมากนกเมอเทยบกบสดสวนสวนเพมของตนทน

38

ส าหรบประเทศก าลงพฒนาอยางเชนประเทศไทย การประเมนความมความส าคญอยางยงในการวางแผนเพอจดสรรทรพยากรทมอยอยางจ ากด (25) ในการพจารณาหรอจดท านโยบายดานสาธารณสข โดยเฉพาะเรองยาไมเพยงแตค านงถงคณภาพ (quality) ความปลอดภย (safety) และประสทธผล (efficacy) ของยา (26) แตยงค านงถงประเดนอน ๆ เชน ประเดนทางดานเศรษฐกจ คอ การใหความส าคญกบคมคาของการลงทน ประเดนความเปนธรรม คอ การใหความส าคญแกผไดรบผลกระทบทมรายไดนอย และประเดนสงคมและจรยธรรม คอ การใหความส าคญในโรคหรอปญหาสขภาพทมความชกต า (27) ดงนน แมผลการศกษาจะไมมความคมคาทางเศรษฐศาสตร แตหากเปนโรคหายาก ซงมอบตการณการเกดโรคนอย อาจไดรบการพจารณาน าเขาบญชยาหลก ตวอยางทเหนไดชดในประเทศไทย เชน การรกษาผปวยโกเชรทมอาการแสดงทางคลนกแบบชนดท 1 ดวยเอนไซม imiglucerase ซงจากการประเมนความคมคาพบวามอตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพมสงถง 6,370,970 แตไดรบการพจารณาใหบรรจในบญชยาหลกแหงชาต เนองจากมอบตการณการเกดผปวยโรคโกเชรรายใหมเพยงปละ 5 ราย นอกจากน การเจบปวยดวยโรคดงกลาวอาจท าใหครอบครวผปวยเกดภาวะลมละลายจากการเจบปวย (catastrophic illness) (28) ดงนน หากพจารณาเปรยบเทยบกบการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin หรอ carboplatin ในผปวยมะเรงเยอหมปอดทไมสามารถผาตดได จะเหนไดวา อตราสวนตนทนตอประสทธผลสวนเพมของการรกษาดวยยาเคมบ าบดทงสองสตรนอยกวาการรกษาผปวยโกเชรทมอาการแสดงทางคลนกแบบชนดท 1 ดวยเอนไซม imiglucerase อกทง ถาพจารณาอบตการณการเกดผปวยโรคมะเรงเยอหมปอดจากการศกษาของ ศ.นพ.สรศกด บรณตรเวทย จ านวน 21 ราย (29) โดยคดสดสวนของผปวยทไมสามารถผาตดไดเปนรอยละ 55.6 ผปวยทจ าเปนตองไดรบยาจะมเพยง 12 รายตอปเทานน (30)

4.3 ผลกำรวเครำะหกลมยอย

จากผลการวเคราะหกลมยอยจะเหนไดวา สถานการณปกตทมยา pemetrexed ขนาดบรรจ 500 และ 100 มลลกรมมอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมต าสดเมอเทยบกบสถานการณอน ๆ ทงนเนองจากมตนทนเฉลยในการจดซอทงสองขนาดบรรจถกกกวาการจดซอยาขนาดบรรจเดยว นอกจากน การศกษานไดใชคาพนทผวของรางกาย (body surface area: BSA) เทากบ 1.6 ในการค านวณปรมาณยา pemetrexed ส าหรบรกษาในผปวยมะเรงเยอหมปอด ซงหากค านวณแลวผปวย 1 ราย ตองใชยา pemetrexed ปรมาณ 800 มลลกรมตอรอบการรกษา ดงนนการจดซอยา pemetrexed ทมขนาดบรรจ 500 และ 100 มลลกรมนอกจากจะมตนทนทถกลงยงชวยลดการเหลอทงของยาทมราคาแพงอกดวย แมวาอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมจะไมไดลดลงถง 160,000 บาทตอปสขภาวะจนมความคมคาทางเศรษฐศาสตรในบรบทของประเทศไทย แตผลการวเคราะหกลมยอยนมประโยชนอยางยงตอการจกซอยาในโรงพยาบาล เนองจากระบบการจดซอยาในประเทศไทยขนอยกบความตองการใชยาของแพทยผรกษาในโรงพยาบาลแตละแหง (25)

4.4 ผลกำรวเครำะหควำมไวของผลลพธ

จากการวเคราะหคาความไวของผลลพธโดยการเปลยนทละหนงตวแปรในการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin ตวแปรส าคญทมผลตออตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพม คอ ความนาจะเปนในการเสยชวตของผปวยทไดการรกษาดวยยา pemetrexed รวมกบ cisplatin ทงนเนองมาจาก การรกษาผปวยมะเรงเยอหมปอดดวยสตรยาดงกลาวมตนทนในการรกษาทสง หากมโอกาสในการเสยชวตของผปวยเพมสงขนอก จะท าใหไดประสทธผลสวนเพม หรอ ปสขภาวะทลดลง สงผลใหการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตรดงกลาวมโอกาสทจะไมคมคามากขน ในขณะทการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ

39

carboplatin มคาอรรถประโยชนของผปวยโรคมะเรงเยอหมปอดทไมตอบสนองตอการรกษาหลงจาก 16 สปดาหเปนตวแปรทส าคญ ทงนดวยเหตผลทวา การรกษาดวยยาเคมบ าบดสตรดงกลาวมความนาจะเปนในการลกลามของโรคคอนขางมาก โดยเฉพาะหลงจากการรกษาดวยยาสตรดงกลาวไปแลว 16 สปดาห ดงนนเมอมจ านวนผไมตอบสนองตอยามากขน ในขณะทคาอรรถประโยชนของผปวยโรคมะเรงเยอหมปอดทไมตอบสนองลดลง จะท าใหไดประสทธผลสวนเพม หรอ ปสขภาวะทลดลงไปดวย ซงสงผลใหการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตรดงกลาวไมคมคามากขน

อนง การศกษานอางองคาอรรถประโยชนของผปวยมะเรงเยอหมปอดในตางประเทศ จากนนน ามาปรบดวยคาอรรถประโยชนของคนไทย ในอนาคตหากมการศกษาคาอรรถประโยชนของผปวยมะเรงเยอหมปอดในประเทศไทยแลวพบวาคาอรรถประโยชนของผปวยมะเรงเยอหมปอดในประเทศไทยต ากวาคาทใชในการศกษาน จะสงผลใหการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin หรอ carboplatin ยงไมมความคมคาทางเศรษฐศาสตรในบรบทของประเทศไทย

มากไปกวาน จากการทบทวนเวชระเบยนผปวยมะเรงเยอหมปอดในประเทศไทยบางรายไดรบการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin มากกวา 6 รอบการศกษา ซงท าใหมตนทนการรกษาดวยยาเคมบ าบดมากยงขน หากเปนเชนนนจะยงท าใหการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตรดงกลาวไมคมคามากขน โดยจะเหนไดจากการวเคราะหความไวโดยการเปลยนตวแปรทเกยวของการรอบการรกษาในการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin อยางไรกตาม ปจจบนยงไมมความชดเจนเกยวกบประสทธผลการรกษาดวยยา pemetrexed อยางตอเนอง เนองจากการศกษาทพบในปจจบนมขนาดตวอยางคอนขางนอยและเปนการศกษาทางคลนกทไมมการสมตวอยางเปรยบเทยบกบกลมควบคม (31)

ดานผลจากการวเคราะหความไวโดยการเปลยนราคายา pemetrexed ขนาดบรรจ 500 และ 100 มลลกรมอยางสมพนธกนพบวา การรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin จะมความคมคาตอเมอราคายา pemetrexed ลดลงรอยละ 96 ของราคาเดม ในขณะทการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin ถงแมราคายา pemetrexed ลดลงรอยละ 100 การรกษาดวยสตรยานกยงคงไมมความคมคา ทงนอาจเปนเพราะการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin มคาเฉลยการรอดชพสงสด ดงนนเมอผปวยยงมปชวตอยนานจงท าใหมคารกษาแบบประคบประคองอาการสงกวาคายาเคมบ าบด เชนเดยวกนกบการรกษาดวยสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin ทจ าเปนตองลดราคายาลงคอนขางมากเพราะประสทธผลของยาทท าใหมชวตยนมากขน ท าใหมคารกษาแบบประคบประคองอาการสงขน

แมวาการลดราคายา pemetrexed ลงจะสงผลใหการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin มความคมคาทางเศรษฐศาสตรภายใตความเตมใจ ณ ปจจบน (160,000 บาทตอปสขภาวะ) แตอยางไรกตาม จากการวเคราะความไวของตวแปรทกตวพบวา การรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร

pemetrexed รวมกบ cisplatin หรอ carboplatin ไมมโอกาสทจะคมคาทางเศรษฐศาสตรภายใตความเตมใจ ณ ปจจบน ในขณะท gemcitabine รวมกบ cisplatin มโอกาสคมคาฯ รอยละ 100 ดงแสดงในรปท 6

40

4.5 ผลกำรวเครำะหผลกระทบดำนงบประมำณ

การรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร gemcitabine รวมกบ cisplatin มภาระงบประมาณนอยกวาการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin หรอ carboplatin อยางเหนไดชด ซงเฉพาะตนทนการรกษาดวยยาเคมบ าบด ประกอบดวย คาการบรการทางการแพทย คาตรวจทางหองปฏบตการ/คาตรวจประเมนรางกายกอนการรกษา คารกษาเหตการณไมพงประสงคจากการไดรบยาเคมบ าบด และคายาทใชรวมขณะรกษาและหลง ในขณะทการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin หรอ carboplatin มมลคารวม 5 ปมากกวาประมาณ 7.6-8.2 เทา ส าหรบงบประมาณของการรกษาแบบประคบประคองทง 3 สตรยาแตกตางกนไมมากนก

4.6 ขอจ ำกดของกำรศกษำ

การศกษานใชขอมลประสทธผลของการรกษาดวยยาเคมบ าบดแตละสตรยาจากการศกษาทางคลนกเพยงทางเลอกทสนใจเทานน เนองจากปจจบนยงไมมการศกษาทางคลนกทศกษาประสทธผลของการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตรทตองการศกษาเปรยบกนทงทางตรงและทางออม อกท งจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ (systematic review) พบการศกษาทางคลนกทมในปจจบนมความแตกตางกนของลกษณะประชากร ระเบยบวธวจย ระดบความนาเชอถอของหลกฐานวชาการ รวมถงปจจยแวดลอมอน ๆ ท าใหผลการวเคราะหขอมลเชงอภมาน (meta-analysis) เกดความแตกตางของขอมล (heterogeneity) อยางมาก ดงนนการศกษานจงเลอกใชขอมลประสทธผลของการรกษาดวยยาเคมบ าบดจากการศกษาทางคลนกทมระดบความนาเชอถอของหลกฐานวชาการสงสดของแตละสตรยา อยางไรกตาม การเปรยบเทยบผลการศกษาจากการใชขอมลประสทธผลจากการศกษาทางคลนกทตางกนอาจยงไมมความแมนย ามากนก ในอนาคตควรปรบปรงแบบจ าลองโดยใชขอมลจากการศกษาทางคลนกทมการเปรยบเทยบประสทธผลของการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin หรอ carboplatin เทยบกบ gemcitabine รวมกบ cisplatin โดยตรง

เนองจากการศกษานมระยะเวลาจ ากดเพยง 6 เดอน อกทงโรคมะเรงเยอหมปอดเปนโรคทมอบตการณและความชกนอยในประเทศไทย ท าใหไมสามารถเกบขอมลคาอรรถประโยชนของคนไทยซง ปวยโรคมะเรงเยอหมปอดได ดงนนการศกษานจงอางองคาอรรถประโยชนทศกษาในผปวยมะเรงเยอหมปอดในตางประเทศ และปรบคาอรรถประโยชนดงกลาวใหเหมาะสมกบคาอรรถประโยชนของประชากรไทย นอกจากน การศกษาคาอรรถประโยชนทน ามาใชอางองนนเกบขอมลมาจากผปวยทไดรบการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin หรอ carboplatin ในอนาคตหากมการศกษาคาอรรถประโยชนในผปวยมะเรงเยอหมปอดทไดรบการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร gemcitabine รวมกบ cisplatin จะสงผลใหผลการศกษามความแมนย ามากขน

ขอจ ากดอกหนงประการของการศกษานคอ ในชวงทผปวยไดรบการรกษาแบบประคบประคอง จะมตนทนทางตรงทางการแพทย และตนทนทางตรงทไมใชทางการแพทยเฉพาะอาการทส าคญบางอาการ โดยจะไมรวมตนทนทเกยวกบการรกษาอาการทเกดขนจากการแพรกระจายของเซลลมะเรง (metastasis) ไปยงอวยวะอน ๆ ไดแก ปอด ชองทอง กระดก และสมอง เปนตน (32)

นอกจากน มะเรงเยอหมปอดถอวาเปนโรคหายากพบอบตการณนอย จากการทบทวนวรรณกรรมไมพบรายงานอบตการณของผปวยทไมตอบสนองตอยาเคมบ าบดในล าดบแรกซงสงผลใหตองหยดยาเพอรบการ

41

รกษาแบบประคบประคองหรอเปลยนสตรการรกษาเปนล าดบท 2 (second-line) ซงมสตรการรกษาทหลากหลาย ไดแก ยา pemetrexed gemcitabine และ vinorelbine โดยการจะเลอกใชสตรใดนนขนอยกบปจจยทแตกตางกน เชน สตรยาเคมบ าบดในล าดบแรก และสทธการรกษาของผปวย เปนตน ในการศกษานจงถอวาผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาดวยยาเคมบ าบดในล าดบแรก จะไดรบการรกษาแบบประคบประคองในล าดบถดมา

ตลอดทงการศกษานไดรบค าแนะน าจากแพทยผเชยวชาญดานอายรศาสตรสาขามะเรงวทยา และไดผานรบฟงความเหนของผมสวนไดสวนเสยจากภาคสวนตาง ๆ จากการประชมพจารณาโครงรางงานวจยและผลการศกษาเบองตน

4.7 ขอเสนอแนะเชงนโยบำย

จากผลการศกษาพบวาการรกษาผปวยมะเรงเยอหมปอดทไมสามารถผาตดไดดวยการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ platinum ไมวาจะเปน cisplatin หรอ carboplatin ไมมความคมคาทางเศรษฐศาสตรภายใตเพดานความเตมใจจายของสงคมไทย อยางไรกตาม การลดราคายา pemetrexed ขนาดบรรจ 500 และ 100 มลลกรมลงรอยละ 96 ของราคาเดม หรอเทากบ 1,348 บาท ส าหรบขนาด 500 มลลกรม และ 393 บาทส าหรบ 100 มลลกรม จะท าใหการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ cisplatin มความคมคาทางเศรฐศาสตร หรอมอตราสวนตนทนประสทธผลสวนเพมเทากบ 154,179 บาทตอปสขภาวะ และจากการวเคราะหความไวของตวแปรทใชทงหมดในแบบจ าลอง ณ สถานการณทมการลดราคายา pemetrexed ลง พบวา ความนาจะเปนทการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตรดงกลาวจะคมคาทางเศรษฐศาสตร โดยการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตรยานจะมภาระงบประมาณของรฐบาลภายใน 5 ปขางหนา 17,092,190 บาท

ส าหรบการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตร pemetrexed รวมกบ carboplatin ในกลมประชากรเดยวกนนยงไมมความคมคาทางเศรษฐศาสตร แมวาจะมการลดราคายา pemetrexed รอยละ 100 ทงนเนองจากมตนทนการรกษาแบบประคบประคองสงมาก ภาระงบประมาณของรฐบาลภายใน 5 ปขางหนาของการรกษาดวยยาเคมบ าบดสตรจงมมลคาสงทสด เทากบ 39,466,259 บาท

แมวาการรกษาดวยยาเคมบ าบดทงสองสตรจะไมมความคมคาทางเศรษฐศาสตรเมอเทยบกบการรกษาแบบเดม แตหากมการตอรองราคายาและพจารณาในประเดนดานสงคมและจรยธรรม เนองจากอบตการณการเกดโรคมะเรงเยอหมปอดในประเทศไทยมคอนขางต าเชนเดยวกบโรคโกเชรทมอาการแสดงทางคลนกแบบชนดท 1 อกทงในปจจบนมยาในการศกษานทถกบรรจอยในบญชยาหลกแหงชาตแลว ไดแก cisplatin gemcitabine และ carboplatin แตขอบงใชเปนการรกษาโรคอนทไมใชโรคมะเรงเยอหมปอด (33) ดงนน เบองตนควรพจารณายาทง 3 ใหมขอบงใชในการรกษามะเรงเยอหมปอด และพจารณายา pemetrexed ใหบรรจในบญชยาหลกแหงชาตเพอใหประชากรไทยไดเขาถงยาดงกลาวไดอยางเทาเทยม

42

เอกสำรอำงอง 1. วชย โชคววฒน. แรใยหนไครโซไทล (Chrysotile Asbestos ). กรงเทพมหานคร: แผนงานพฒนาวชาการและกลไกคมครองผบรโภคดานสขภาพ (คคส.); 2558. 2. Robinson BW, Musk Aw Fau - Lake RA, Lake RA. Effect of NSAIDS and COX-2 inhibitors on the incidence and severity of asbestos-induced malignant mesothelioma: evidence from an animal model and a human cohort. Lung Cancer. 2014;86(1):29-34. 3. Imsamran W, Chaiwerawattana A, Wiangnon S, Pongnikorn D, Suwanrungrung K, Sangrajrang S, et al. Cancer in Thailand volume VIII 2010-2012. 2015. 4. van Thiel E, van Meerbeeck JP. European guidelines for the management of malignant pleural mesothelioma. Pol Arch Med Wewn. 2010;120(12):503-10. 5. Nicholas J. Vogelzang, James J. Rusthoven, James Symanowski, Claude Denham, E. Kaukel, Pierre Ruffie, et al. Phase III study of pemetrexed in combination with cisplatin versus cisplatin alone in patients with malignant pleural mesothelioma. J Clin Oncol. 2 0 0 3 Jul 15;21(14):2636-44. 6. Fennell D SP, Ceresoli G, et al. Tumor response to chemotherapy predicts longer survival in an individual patient meta-analysis of 1205 patients with esothelioma. J Thorac Oncol 2009;4:S347. 7. Dundar Y, Bagust A, Dickson R, Dodd S, Green J, Haycox A, et al. Pemetrexed disodium for the treatment of malignant pleural mesothelioma: a systematic review and economic evaluation. 11. 2007;1(1-90). 8. Mei Zhana, Hanrui Zhenga, Ting Xua, Yu Yangb, Li Q. Cost-effectiveness analysis of additional bevacizumab to pemetrexed plus cisplatin for malignant pleural mesothelioma based on the MAPS trial. Lung Cancer. 2017 Aug;110:1-6. 9. Woods B, Paracha N, Scott DA, Thatcher N. Raltitrexed plus cisplatin is cost-effective compared with pemetrexed plus cisplatin in patients with malignant pleural mesothelioma. Lung Cancer. 2012 Feb;75(2):261-7. 10. บญชยาส าหรบโรงพยาบาลและสถานบรการสาธารณสข (บญชยาหลกแหงชาตแผนปจจบน) [ Internet]. 2 5 5 9 . Available from: http://drug.fda.moph.go.th:81/nlem.in.th/medicine/essential/list. 11. โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ. คมอการประเมนเทคโนโลยทางการแพทยส าหรบประเทศไทย ฉบบปรบปรงท 2. นนทบร2557. 12. The National Comprehensive Cancer Network (NCCN). Malignant Pleural Mesothelioma. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®), editor2017. 13. Armando Santoro, Mary E. O’Brien, Rolf A. Stahel, Kristiaan Nackaerts, Paul Baas, Meinolf Karthaus, et al. Pemetrexed Plus Cisplatin or Pemetrexed Plus Carboplatin for Chemonaı¨ve Patients with Malignant Pleural Mesothelioma: Results of the International Expanded Access Program. Journal of Thoracic Oncology. 2008;3(7):756-63.

http://drug.fda.moph.go.th:81/nlem.in.th/medicine/essential/list

43

14. Nowak AK, Byrne MJ, Williamson R, Ryan G, Segal A, Fielding D, et al. A multicentre phase II study of cisplatin and gemcitabine for malignant mesothelioma. Br J Cancer. 2002 Aug 27;87(5):491-6. 15. โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ. คมอการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพส าหรบประเทศไทย. นนทบร2552. 16. ส านกงานสถตแหงชาต [Internet]. Available from: http://www.nso.go.th/sites/2014. 17. J. Steer, G. Bough y, A.R.A. Razak yz, G.J. Meachery, A. Hughes. Life after first-line chemotherapy in malignant pleural mesothelioma: a North-East England experience. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2010 Apr;22(3):231-5. 18. MacLeod N, Kelly C, Stobo J, McMahon L, Taggart D, Fallon M, et al. Pain in Malignant Pleural Mesothelioma: A Prospective Characterization Study. Pain Med. 2016 Nov;17(11):2119-26. 19. ส านกดชนเศรษฐกจการคา. รายงานดชนราคาผบรโภคทวไปของประเทศไทย พ.ศ.2558: กระทรวงพ า ณ ช ย ; 2 5 5 8 [ 2 3 ม . ย . 2 5 5 9 ] . Available from: http://www.indexpr.moc.go.th/price_present/TableIndexG_region.asp?nyear=2558&Province_code=5&table_name=cpig_index_country&type_code=g&check_f=i&comm_code=4&Submit=+%B5%A1%C5%A7+. 20. อาทร รวไพบลย. โปรแกรมรายการตนทนมาตรฐานของโครงการประเมนเทคโนโลยดานสขภาพ 2009. Available from: http://costingmenu.hitap.net/. 21. ศนยขอมลขาวสารดานเวชภณฑ กระทรวงสาธารณสข. ราคาอางองจดซอปกต (ยา) 2017 [cited 2 0 1 7 June]. Available from: https://dmsic.moph.go.th/dmsic/index.php?p=1&type=3&s=3&id=drug_normal. 22. D T Arnold, C E Hooper, A Morley, P White, I D Lyburn, J Searle, et al. The effect of chemotherapy on health-related quality of life in mesothelioma: results from the SWAMP trial. Br J Cancer. 2015 Mar 31;112(7):1183-9. 23. Ara R, Brazier JE. Using health state utility values from the general population to approximate baselines in decision analytic models when condition-specific data are not available. Value Health. 2011 Jun;14(4):539-45. 24. Juntana Pattanaphesaj and Montarat Thavorncharoensap. Measurement properties of the EQ-5D-5L compared to EQ-5D-3L in the Thai diabetes patients. Health Qual Life Outcomes. 2015;13:14. 25. Rungpetch Sakulbumrungsil. Pricing and Patient Access Framework to Support Universal Coverage in Thailand. Chulalongkorn University, Bangkok: 2016. 26. Martha Embrey. MDS-3 : Managing access to medicines and health technologies: Management sciences for health, Inc.; 2012. 27. Sruamsiri R, Ross-Degnan D, Lu CY, Chaiyakunapruk N, Wagner AK. Policies and programs to facilitate access to targeted cancer therapies in Thailand. PloS one. 2015;10(3)

http://www.nso.go.th/sites/2014

http://www.indexpr.moc.go.th/price_present/TableIndexG_region.asp?nyear=2558&Province_code=5&table_name=cpig_index_country&type_code=g&check_f=i&comm_code=4&Submit=+%B5%A1%C5%A7+



http://costingmenu.hitap.net/

44

28. อษณา ตณมขยกล, ดวงฤด วฒนศรชยกล, กตตพงษ ธบรณบญ, พทธรา ลฬหวรงค, ยศ ตระวฒนานนท. การประเมนความคมคาและผลกระทบดานงบประมาณของการรกษาผปวยโกเชรดวยเอนไซมอมกลเซอเรส (Cost utility analysis and budget impact analysis of imiglucerase fortreatment of Gaucher disease patients). โครงการประเมนเทคโนโลยและนโยบายดานสขภาพ: 2555. 29. สรศกด บรณตรเวทย. Mesothelioma of pleura. คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร , 2560. 30. Adel AM AHZ, El Sheikh ET, El Sharawy IA, Gobran NS. Malignant pleural mesothelioma: A retrospective analysis of clinicopathological and survival data. Thorac Cancer. 2 0 1 1 Feb;2(1):16-23. 31. van den Bogaert DP, Pouw EM, van Wijhe G, Vernhout RM, Surmont VF, Hoogsteden HC, et al. Pemetrexed maintenance therapy in patients with malignant pleural mesothelioma. Journal of thoracic oncology : official publication of the International Association for the Study of Lung Cancer. 2006 Jan;1(1):25-30. 32. ASCO Annual Meeting. Patterns of metastases in malignant pleural mesothelioma in the modern era: Redefining the spread of an old disease. 2017. 33. บ ญ ช ย า แ ล ะ ห ล ก ฐ า น เ ช ง ป ร ะ จ ก ษ [ Internet]. 2 0 1 7 . Available from: http://drug.fda.moph.go.th:81/nlem.in.th/medicine.

http://drug.fda.moph.go.th:81/nlem.in.th/medicine

Documents

การประเมินความคุ มค าทางเศรษฐศาสตร ของยา pemetrexed ร วม ...3 Abstract Malignant Pleural Mesothelioma