เลขท่ีใบจอง ...................................................................

ใบค าขอเปิดบญัชีและจองซ้ือหน่วยลงทุนของกองทุนรวมโครงสร้างพื้นฐานโรงไฟฟ้ากลุ่มน ้าตาลบุรีรมัย ์(“กองทุนฯ”) (ส าหรบัผูจ้องซ้ือท่ีเป็นผู้ถอืหุ้นของบริษทั น ้าตาลบุรีรมัย ์จ ากดั (มหาชน) (“บริษทัฯ”))

การเสนอขายหน่วยลงทุนของกองทุนฯ ใหแ้ก่ผูถ้อืหุน้ของบรษิทัฯ จ านวนไม่เกนิ 45,500,000 หน่วย โดยราคาเสนอขายสุดทา้ยจะประกาศใหท้ราบต่อไป วนัทีจ่องซือ้ วนัที ่ 7 กรกฎาคม 2560 11 กรกฎาคม 2560 12 กรกฎาคม 2560 13 กรกฎาคม 2560 14 กรกฎาคม 2560

ข้อมลูผู้จองซ้ือหุ้น โปรดกรอกข้อความในช่องด้านล่างน้ีให้ครบถ้วน ชดัเจน ตวับรรจง เรยีน บรษิทัหลกัทรพัยจ์ดัการกองทุนรวม บวัหลวง จ ากดั (“บรษิทัจดัการ”) ขา้พเจา้ นาย นาง นางสาว นิตบิุคคล ..................................................................................................................................เลขทะเบยีนผูถ้อืหุน้เลขที.่........................................................................................ บตัรประจ าตวัประชาชน หรอื ใบตา่งดา้ว หนังสอืเดนิทาง เลขทะเบยีนนิตบิุคคล เลขที่ ................................................................................................ สญัชาต ิ............................................... วนั/เดอืน/ปี เกดิ (ปี ค.ศ.) (วนัจดทะเบยีนนิตบิุคคล) ............................................................................... อาชพี/ ประเภทธุรกจิ ....................................................................................................... ที่อยูท่ี่สามารถตดิตอ่ได ้: เลขที่ ................. หมูท่ี่ .................. ตรอก/ซอย ............................................. ถนน ...................................... แขวง/ต าบล ........................................................ เขต/อ าเภอ ........................................................ จงัหวดั ........................................................... รหสัไปรษณีย ์.................................. โทรศพัท ์................................................. โทรศพัทเ์คลื่อนที่ ................................................. อเีมล ์.......................................................................... ที่อยูต่ามทะเบยีนบา้น/ทะเบยีนนิตบิุคคล ที่อยูเ่ดยีวกบัที่อยูท่ี่สามารถตดิตอ่ได ้ ตา่งจากที่อยูท่ี่สามารถตดิตอ่ได ้(โปรดระบุ) เลขที่ .................. หมูท่ี่ .................. ตรอก/ซอย ................................................................................. ถนน ...................................... แขวง/ต าบล ................................................................. เขต/อ าเภอ ................................................................. จงัหวดั .............................................................. รหสัไปรษณีย ์.......................................... เลขประจ าตวัผูเ้สยีภาษ ี............................................................. ประเภทของการหกัภาษ ีณ ที่จา่ย ไมห่กัภาษ ีณ ที่จา่ย หกัภาษ ีณ ที่จา่ย แหล่งท่ีมาของรายได้จากต่างประเทศ: ไมม่ี มี (ระบช่ืุอประเทศ) ....................................................................................... แหล่งท่ีมาของเงนิท่ีใช้ในการจองซือ้ (ตอบได้มากกวา่ 1 ข้อ) : บุคคลธรรมดา : เงินออม ธรุกิจสว่นตวั เงินเดือน รายได้จากการลงทนุ/มรดก อ่ืนๆ (ระบ)ุ .......................................................................................................... นิติบุคคล : เงินจากธรุกิจ อ่ืนๆ (ระบ)ุ ............................................................................................................... มคีวามประสงคข์อจองซือ้และขอใหจ้ดัสรรหน่วยลงทุนของกองทุนฯ ดงันี้ (จ านวนสทิธใินการจองซือ้หน่วยลงทุนของกองทุนฯ จะเป็นไปตามสดัส่วน 17.8484 หุน้สามญัของบรษิทัฯ ต่อ 1 หน่วยลงทุนของกองทุนฯ (กรณีมเีศษให้ปดัทิ้ง) โดยผู้ถือหุ้นของบรษิทัฯ มสิทิธใินการแสดงความประสงคท์ีจ่ะจองซือ้เกินกว่าสิทธิทีผู่ถ้อืหุน้ของบรษิทัฯ แต่ละรายไดร้บั วิธีการจองซ้ือ จ านวนหน่วยลงทุนท่ีจองซ้ือ (หน่วย) ราคาเสนอขาย (บาทต่อหน่วย) รวมเป็นเงินทัง้ส้ิน (บาท) จ านวนเงิน (ตวัอกัษร) จองซือ้ตามสทิธ ิ 10.40

ซึง่เป็นราคาสงูสุดของ ชว่งราคาเสนอขายเบือ้งตน้

จองซือ้เกนิกวา่สทิธ ิ จองซือ้น้อยกวา่สทิธ ิ

ผูจ้องซือ้ตอ้งยืน่ใบจองซือ้นี้พรอ้มเอกสารประกอบการจองซือ้และหลกัฐานการช าระเงนิค่าจองซือ้หน่วยลงทุนที ่บมจ. หลกัทรพัย ์เมยแ์บงก ์กมิเอง็ (ประเทศไทย) (เลขที ่999/9 ถนนพระราม 1 แขวงปทุมวนั เขตปทุมวนั กรุงเทพฯ 10330) โดยช าระค่าจองซือ้ทีธ่นาคารไทยพาณชิย ์จ ากดั (มหาชน) โดยใชแ้บบฟอรม์ Bill Payment ทีก่ าหนด โดย เงนิโอนเขา้ “บมจ.หลกัทรพัย ์เมยแ์บงก ์กมิเอง็ (ประเทศไทย)-เพื่อจองซือ้หุน้ 3” และกรอกรายละเอยีดตามแบบฟอรม์ Bill Payment หรอื เชค็ / แคชเชยีรเ์ชค็ / ดร๊าฟท ์ โดยสัง่จ่าย “บมจ.หลกัทรพัย ์เมยแ์บงก ์กมิเอง็ (ประเทศไทย)-เพื่อจองซือ้หุน้ 3” และกรอกรายละเอยีดตามแบบฟอรม์ Bill Payment เลขทีเ่ชค็ ............................................................................................................

ลงวนัที ่ 7 กรกฎาคม 2560 11 กรกฎาคม 2560 12 กรกฎาคม 2560 13 กรกฎาคม 2560 ธนาคาร ............................................................. สาขา ............................................................. (ในกรณีทีช่ าระค่าจองซือ้หน่วยลงทนุเป็นเชค็บุคคล เชค็ธนาคาร หรอื ดร๊าฟท ์จะตอ้งอยูใ่นเขตส านกัหกับญัชเีดยีวกนักบัสาขาธนาคารทีน่ าฝากเท่านัน้ ซึง่สามารถทราบผลการเรยีกเกบ็ภายในวนัท าการถดัไป และตอ้งน าเชค็ไปช าระเงนิในเวลา 12.00 น. ของวนัที ่13 กรกฎาคม 2560)

เมื่อขา้พเจา้ไดร้บัการจดัสรรหน่วยลงทุนดงักล่าว ในการส่งมอบหน่วยลงทุน ขา้พเจา้ตกลงใหด้ าเนินการดงัต่อไปนี้ (โปรดเลอืกขอ้ใดขอ้หนึ่งเท่านัน้) ใหฝ้ากหน่วยลงทุนตามจ านวนทีไ่ดร้บัการจดัสรรนัน้ไวใ้นชื่อ “บรษิทั ศนูยร์บัฝากหลกัทรพัย ์(ประเทศไทย) จ ากดั เพื่อผูฝ้าก” และด าเนินการให ้บรษิทั.........................................................................สมาชกิผูฝ้ากเลขที ่ น าหน่วยลงทนุ

เขา้ฝากไวก้บับรษิทั ศนูยร์บัฝากหลกัทรพัย ์(ประเทศไทย) จ ากดั เพื่อเขา้บญัชซีือ้ขายหลกัทรพัยช์ื่อ................................................................................................................ เลขที.่......................................... ซึง่ขา้พเจา้มอียู่กบับรษิทันัน้ (ชื่อบญัชีซือ้ขายหลกัทรพัยต์อ้งตรงกบัชื่อผูจ้องซือ้ มฉิะนัน้จะด าเนินการออกใบหุน้ในชื่อของผูจ้องซือ้แทน)

ใหฝ้ากหน่วยลงทุนตามจ านวนทีไ่ดร้บัการจดัสรรนัน้ไวใ้นชื่อ “บรษิทั ศนูยร์บัฝากหลกัทรพัย ์(ประเทศไทย) จ ากดั” และน าหน่วยลงทุนเขา้ฝากไวก้บั บรษิทั ศนูยร์บัฝากหลกัทรพัย ์(ประเทศไทย) จ ากดั เพื่อผูจ้องซือ้ (เลขที ่600) (การขอถอนเป็นใบหลกัทรพัยใ์นภายหลงั ผูจ้องซือ้หน่วยลงทุนจะตอ้งเสยีคา่ธรรมเนียมตามอตัราที ่บรษิทั ศนูยร์บัฝากหลกัทรพัย ์(ประเทศไทย) จ ากดั ก าหนด)

ใหอ้อกใบหน่วยลงทุนตามจ านวนทีไ่ดร้บัการจดัสรรนัน้ไวใ้นชื่อของขา้พเจา้และจดัส่งใบหน่วยลงทุนใหข้า้พเจา้ตามชื่อทีอ่ยูท่ ีร่ะบุไวข้า้งตน้ทางไปรษณียล์งทะเบยีน โดยขา้พเจา้ยนิดมีอบหมายใหบ้รษิทัจดัการด าเนินการใด ๆ เพื่อใหก้ารจดัท าใบหน่วยลงทุนและสง่มอบใบหน่วยลงทุนใหแ้ก่ขา้พเจา้ภายใน 15 วนัท าการนบัจากวนัปิดการจองซือ้หน่วยลงทุน (บรษิทัจดัการจะไมร่บัผดิชอบในกรณทีีผู่ถ้อืหุน้ไม่สามารถขายหน่วยลงทุนทีไ่ดร้บัจดัสรรไดท้นัวนัท าการแรกของการซือ้ขายหน่วยลงทุนดงักล่าว)

ในกรณีทีข่า้พเจา้ไมไ่ดร้บัการจดัสรรหรอืไดร้บัการจดัสรรหน่วยลงทนุไม่ครบตามจ านวนทีจ่องซือ้ ขา้พเจา้ตกลงใหค้นืเงนิค่าจองซือ้หน่วยลงทุน ดงัต่อไปนี้ (โปรดเลอืกขอ้ใดขอ้หนึ่งเท่านัน้) จ่ายเป็นเชค็หรอืแคชเชยีรเ์ชค็ขดีคร่อมเฉพาะสัง่จ่ายในนามของขา้พเจา้ และจดัส่งทางไปรษณียล์งทะเบยีนตามทีอ่ยูใ่นทะเบยีนผูถ้อืหุน้ (การรบัคนืเงนิดว้ยเชค็ อาจมคี่าธรรมเนียมทีเ่กีย่วขอ้ง ซึง่ผูจ้องซือ้ตอ้งเป็นผูร้บัผดิชอบค่าธรรมเนียมดงักล่าว) กรณีผูจ้องซือ้มบีญัชซีือ้ขายหลกัทรพัยแ์ละมรีายละเอยีดบญัชธีนาคารทีใ่หไ้วก้บั บมจ. หลกัทรพัย ์เมยแ์บงก ์กมิเอง็ (ประเทศไทย) สามารถขอรบัคนืโดยวธิกีารโอนเงนิผ่านระบบการโอนเงนิอตัโนมตั ิ(ATS) เพื่อเขา้บญัชธีนาคารทีไ่ดใ้หข้อ้มลูไว ้ในการจองซือ้หน่วยลงทุนครัง้นี้ ขา้พเจา้ ไดร้บัหนงัสอืชีช้วน (ในรปูแบบแผ่นซดี)ี ไม่ประสงคจ์ะรบัหนงัสอืชีช้วน (รวมทัง้ผูท้ ีไ่มไ่ดใ้ส่เครื่องหมายใดๆ) (กรณไีม่ระบุถอืวา่ไดร้บัหนงัสอืชีช้วน) ในกรณีทีจ่ านวนเงนิทีจ่ะช าระเงนิค่าจองซือ้ ตัง้แต่ 100,000 บาทขึน้ไป โปรดระบุผูไ้ดร้บัผลประโยชน์ทีแ่ทจ้รงิตามประเภท* ของผูจ้องซือ้ ในกรณีทีผู่จ้องซือ้เป็นบุคคลธรรมดา เพื่อผูจ้องซือ้ บุคคลอื่น โปรดระบุ........................................................................... ในกรณผีูจ้องซือ้เป็นนติบุิคคล เพือ่ผูจ้องซือ้ บุคคลอื่น โปรดระบุ ........................................................................... * ผูไ้ดร้บัผลประโยชน์ทีแ่ทจ้รงิ หมายถงึ บคุคลธรรมดาผูเ้ป็นเจา้ของทีแ่ทจ้รงิหรอืมอี านาจควบคมุการท าธุรกรรมของลูกคา้ หรอืบคุคลทีลู่กคา้ท าธุรกรรมแทน รวมถงึบคุคลผูใ้ชอ้ านาจควบคมุนิตบิคุคลหรอืผูท้ีม่กีารตกลงกนัทางกฎหมาย ตามกฎกระทรวงก าหนดหลกัเกณฑแ์ละวธิกีารตรวจสอบเพือ่ทราบขอ้เทจ็จรงิเกีย่วกบัลูกคา้ทีเ่กีย่วขอ้ง การประเมนิความเสีย่งทีย่อมรบัไดเ้พื่อการจองซื้อหน่วยลงทุน (Suitability Test) กรณีผูจ้องซ้ือท่ีเป็นบคุคลธรรมดาและนิติบุคคล 1. ขา้พเจา้ไดผ้า่นการท าแบบประเมนิ Suitability Test มาแลว้ไมเ่กนิกวา่ 2 ปี กบัผูจ้ดัการการจดัจ าหน่ายและรบัประกนัการจ าหน่าย และร ับทราบระดบัความเสีย่งที่ยอมรบัไดข้องขา้พเจ้าแล้ว (กรณีผูจ้องซื้อยงัไม่เคยผ่านการท าแบบประเมนิ Suitability Test ผูจ้องซื้อจะต้องจดัท าแบบประเมนิ Suitability Test ของหน่วยลงทุนทีจ่ะจองซื้อในครัง้นี้) 2. ขา้พเจา้รบัทราบระดบัความเสีย่งของหน่วยลงทุนทีข่า้พเจา้จะจองซื้อนี้จากผูจ้ดัจ าหน่ายหลกัทรพัย์แลว้ 3. ขา้พเจา้ไดผ้า่นข ัน้ตอนการด าเนินการท าความรูจ้กัลูกคา้และตรวจสอบเพื่อทราบขอ้เท็จจรงิเกีย่วกบัลูกคา้ KYC/CDD และผา่นการศกึษาขอ้มลูในเอกสารสรปุขอ้มลูส าคญัของหลกัทรพัย์หรอืหนงัสอืชีช้วนเป็นทีเ่รยีบรอ้ยแลว้ ทัง้นี้ หากผลการประเมนิ Suitability Test ของขา้พเจา้ตามขอ้ที ่1 ขา้งต้นหรอืผลประเมนิลงทุนในหน่วยลงทุนครัง้นี้ออกมาว่า ขา้พเจ้าไม่เหมาะสมกบัการจองซื้อหน่วยลงทุนในครัง้นี้ ขา้พเจา้ยงัยนืยนัและประสงคท์ีจ่ะจองซื้อหน่วยลงทุนในครัง้นี้ และไดล้งลายมอืชือ่เพื่อยนืยนัในฐานะผูจ้องซื้อดา้นล่าง โดยขา้พเจา้รบัทราบวา่การลงทุนในหน่วยลงทุนครัง้นี้ไมเ่หมาะสมกบัระดบัความเสีย่งทีข่า้พเจา้ยอมรบัไดต้ามผลประเมนิ Suitability Test ดงันัน้ หากเกดิความเสยีหายใดๆ จากการลงทุนในหน่วยลงทุนนี้ต่อไปในอนาคต ผูจ้ดัจ าหน่ายหลกัทรพัย์ไมม่หีน้าทีต่อ้งรบัผดิชอบใด ๆ ทัง้สิน้ 4.ขา้พเจา้รบัทราบขอ้มลูการลงทุนของกองทุน กล่าวคอื กองทุนจะเขา้ลงทุนในสทิธใินรายไดส้ทุธทิีจ่ะเกดิขึน้ในอนาคตจากการประกอบกจิการโรงไฟฟ้าของบรษิทั บุรรีมัย์พลงังาน จ ากดั และบรษิทั บรุรีมัย์เพาเวอร ์จ ากดั โดยระยะเวลาการซื้อขายรายไดส้ทุธฯิ ภายใตส้ญัญาโอนสทิธริายไดส้ทุธฯิ จะนบัจากวนัทีก่องทุนเขา้ลงทุนส าเรจ็ และจะสิน้สดุลงในวนัที ่10 สงิหาคม พ.ศ. 2571 ส าหรบั โรงไฟฟ้าของบรษิทั บรุรีมัย์พลงังาน จ ากดั และจะสิ้นสุดลงในวนัที่ 6 เมษายน พ.ศ. 2578 ส าหรบัโรงไฟฟ้าของบรษิทั บรุรีมัย์เพาเวอร ์จ ากดั ซึง่การลงทุนในทรพัย์สนิกจิการโครงสรา้งพื้นฐานลกัษณะดงักล่าวอาจมคีวามไมแ่น่นอนของกระแสรายรบัในอนาคต และอาจสง่ผลกระทบต่อสทิธปิระโยชน์หรือผลตอบแทนของผูถ้อืหน่วยลงทุนอย่างมนีัยส าคญั นอกจากนี้ มูลค่าทรพัย์สนิกจิการโครงสรา้งพื้นฐานทีก่องทุนลงทุน จะลดลงตามระยะเวลาของสทิธิในรายไดส้ทุธฯิ ทีเ่หลอือยู่ โดยมลูคา่ทีล่ดลงในแต่ละปีอาจเป็นจ านวนทีไ่มเ่ท่ากนัซึง่ขึน้อยู่กบัการประเมนิคา่ทรพัย์สนิดงักล่าว โดยผูล้งทุนจะไดร้บัผลตอบแทนจากการลงทุนในรูปของเงนิปนัผล และไดร้บัการคนืเงนิลงทุนดว้ยการลดทุน และมลูคา่ทรพัย์สนิกจิการโครงสรา้งพื้นฐานทีก่องทุนลงทุนอาจลดลงจนถงึศนูย์บาทไดเ้มือ่สิน้สดุระยะเวลาซื้อขายรายไดส้ทุธภิายใตส้ญัญาโอนสทิธริายไดส้ทุธฯิ กรณีผูจ้องซ้ือท่ีเป็นนักลงทนุสถาบนั ไมป่ระสงคท์ีจ่ะท าแบบประเมนิ Suitability Test ผูจ้ดัจ าหน่ายหลกัทรพัยส์ามารถปฏิเสธการจองซ้ือ ในกรณีท่ีผูล้งทนุทัว่ไปยงัไม่มีประวติัการท า และไม่ยินยอมท า Suitability Test

หรือผูล้งทนุรบัความเส่ียงตาม Suitability Test ได้ต า่กว่าหน่วยลงทนุน้ีและไม่ลงนามยอมรบัความเส่ียงของหน่วยลงทุนน้ี ลงชื่อ .......................................................................................................................... ผูจ้องซือ้

(...........................................................................................................................) ขอ้มลูเพิม่เตมิส าหรบัการด าเนินการ Foreign Account Tax Compliance (FATCA) (ส าหรบัผูท้ ีป่ระสงคน์ าหลกัทรพัยฝ์ากไวก้บั บรษิทั ศนูยร์บัฝากหลกัทรพัย ์(ประเทศไทย) จ ากดั เพื่อผูจ้องซือ้ (เลขที ่600) (Issuer Account)) บคุคลธรรมดา : ทีอ่ยูถ่าวรเลขที.่.................. หมู่ที.่.................. ตรอก/ซอย............................................ ถนน.......................................................... แขวง/ต าบล....................................................... เขต/อ าเภอ. ....................................................... จงัหวดั/State/Region ....................................... ประเทศ ........................................... รหสัไปรษณยี/์Postal .......................................... สถานทีเ่กดิ (จงัหวดั/ประเทศ) ................................................ สญัชาตทิีส่อง (ถ้าม)ี............................................. นิติบคุคล : ประเทศทีจ่ดทะเบยีนจดัตัง้บรษิทั .......................................................................... สถานะของนิตบุิคคลตาม FATCA (FATCA STATUS) (ตามแบบสอบถามในเอกสารแนบ) - กรณีสถานะของนิตบุิคคลตาม FATCA เป็น Passive NFFE โปรดระบุ % การถอืครองของผูถ้อืหุน้ชาวสหรฐั .................................................................................................................................................................................................................... - กรณีสถานะของนิตบุิคคลตาม FATCA เป็น PFFI หรอื RDCFFI โปรดระบุหมายเลข GIIN ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………... ขา้พเจา้มคีวามประสงคน์ าหลกัทรพัยฝ์ากไวก้บั บรษิทั ศนูยร์บัฝากหลกัทรพัย ์(ประเทศไทย) จ ากดั เพื่อผูจ้องซือ้ (เลขที ่600) ขา้พเจา้ขอรบัรองวา่ขอ้ความตามทีร่ะบุไวข้า้งตน้เป็นความจรงิ หากการฝากหลกัทรพัยไ์วก้บั บรษิทั ศนูยร์บัฝากหลกัทรพัย ์(ประเทศไทย) จ ากดั เพื่อผูจ้องซือ้ (เลขที ่600) ก่อใหเ้กดิความเสยีหายใด ๆ ขึน้แก่บรษิทั ศนูยร์บัฝากหลกัทรพัย ์(ประเทศไทย) จ ากดั ไม่วา่ดว้ยประการใด ๆ ขา้พเจา้ยอมรบัผดิและชดใชค้่าเสยีหายใหแ้ก่บรษิทั ศนูยร์บัฝากหลกัทรพัย ์(ประเทศไทย) จ ากดั จนครบถ้วน นอกจากนี้ ขา้พเจา้รบัทราบวา่บรษิทั ศนูยร์บัฝากหลกัทรพัย ์(ประเทศไทย) จ ากดั อาจเปิดเผยขอ้มลูทีป่รากฏในเอกสารนี้ใหแ้ก่กรมสรรพากรหรอืหน่วยงานอื่นทีม่อี านาจตามกฎหมายรวมทัง้หน่วยงานทีม่ขีอ้ตกลงกบับรษิทั ศนูยร์บัฝากหลกัทรพัย ์(ประเทศไทย) จ ากดั ในการขอเรยีกดขูอ้มลูดงักล่าว ขา้พเจา้ขอรบัรองวา่ ขา้พเจา้มใิชบ่คุคลทีถู่กหา้มมใิหจ้ดัสรรหน่วยลงทุนให ้ตามรายละเอยีดทีร่ะบไุวใ้นหนงัสอืชีช้วน ทัง้นี้ ขา้พเจา้เขา้ใจและยอมรบัวา่ หากขา้พเจา้เขา้ขา่ยเป็นบคุคลตามทีร่ะบไุวใ้นขา้งตน้ ขา้พเจา้จะไมม่สีทิธใินการจองซื้อหน่วยลงทุนครัง้นี้ เวน้แต่เป็นการจดัสรรหน่วยลงทุนทีเ่หลอืจากการจองซื้อของผูจ้องซื้อหน่วยลงทุนทัง้หมดเท่านัน้ ทัง้นี้ การจองซื้อและการช าระเงนิโดยผูจ้องซื้อหน่วยลงทุนตอ้งเป็นไปตามเงือ่นไขตามทีร่ะบไุวใ้นหนงัสอืชีช้วนเพื่อการออกและเสนอขายหน่วยลงทุนครัง้นี้ ผูจ้องซื้อหน่วยลงทุนตกลงและรบัทราบว่าผูจ้ดัการการจดัจ าหน่ายและรบัประกนัการจ าหน่ายมสีทิธปิฏเิสธไมร่บัการจองซื้อหากผูจ้องซื้อหน่วยลงทุนกระท าผดิเงือ่นไขดงักล่าว และขา้พเจา้ยนิยอมและตกลงวา่จะรบัซื้อหน่วยลงทุนจ านวนดงักล่าวหรอืในจ านวนตามทีผู่จ้ดัการการจดัจ าหน่ายและรบัประกนัการจ าหน่ายจดัสรรให้ และจะไม่ยกเลิกการจองซื้อหน่วยลงทุนนี้ และยนิยอมรบัคนืเงนิ ในกรณีทีผู่จ้ดัการการจดัจ าหน่ายและรบัประกนัการจ าหน่ายปฏเิสธการจองซื้อ และขา้พเจา้ยนิยอมผกูพนัตนเองตามเงือ่นไขขอ้ก าหนดและขอ้ความใดๆ ในหนงัสอืชีช้วน ขา้พเจา้ตกลงและยนิยอมใหส้ถาบนัการเงนิ (รวมถงึบรษิทัหลกัทรพัย์ และ/หรอืนิตบิคุคลอื่นใด) ทีข่า้พเจา้มกีารท าธุรกรรมทางการเงิน สามารถเปิดเผยขอ้มลูทีเ่กีย่วขอ้งกบัการแสดงตน และ/หรอืการระบตุวัตนของขา้พเจา้รวมถงึขอ้มลูเกีย่วกบัผูร้บัผลประโยชน์ทีแ่ท้จรงิของขา้พเจ้าให้แก่ผูจ้ดัจ าหน่ายหลกัทรพัย์ ทัง้นี้ เพื่อปฏบิตัใิหเ้ป็นไปตามกฎหมายวา่ดว้ยการป้องกนัและปราบปรามการฟอกเงนิทีเ่กีย่วขอ้ง

การลงทนุในหน่วยลงทนุของกองทนุฯ ย่อมมีความเส่ียง และผูจ้องซ้ือควรอ่านหนังสือชี้ชวนอย่างรอบคอบก่อนตดัสินใจจองซ้ือหน่วยลงทนุ

ลงชื่อ .......................................................................................................................... ผูจ้องซือ้ (...........................................................................................................................)

หลกัฐานการรบัฝากการจองซ้ือหน่วยลงทุนของกองทุนรวมโครงสร้างพื้นฐานโรงไฟฟ้ากลุ่มน ้าตาลบรุีรมัย ์ (ผู้จองซ้ือโปรดกรอกข้อความในส่วนน้ีด้วย) วนัทีจ่องซือ้ วนัที ่ 7 กรกฎาคม 2560 11 กรกฎาคม 2560 12 กรกฎาคม 2560 13 กรกฎาคม 2560 14 กรกฎาคม 2560 เลขทีใ่บจอง ................................................................... บมจ. หลกัทรพัย ์เมยแ์บงก ์กมิเอง็ (ประเทศไทย) ไดร้บัเงนิจาก (ชื่อตามใบจองซือ้) ................................................................... เพื่อจองซือ้หน่วยลงทุนของกองทุนฯ ( ตามสทิธ ิ เกนิกวา่สทิธ ิ น้อยกวา่สทิธ)ิ รวมจ านวน......................... หน่วย ในราคาเสนอขายเบือ้งตน้สงูสุดของช่วงราคาเสนอขายเบือ้งตน้ รวมเป็นเงนิ .......................................................... บาท โดยช าระผ่าน เงนิโอน เชค็ / แคชเชยีรเ์ชค็ / ดร๊าฟท ์เลขทีเ่ชค็ ...............................ลงวนัที ่ 7 กรกฎาคม 2560 11 กรกฎาคม 2560 12 กรกฎาคม 2560 13 กรกฎาคม 2560 ธนาคาร ........................................ สาขา ...................................... โดยหากผูจ้องซือ้ไดร้บัการจดัสรรหน่วยลงทุนใหด้ าเนินการ: ใหฝ้ากหน่วยลงทนุในนาม “บรษิทั ศนูยร์บัฝากหลกัทรพัย ์(ประเทศไทย) จ ากดั เพื่อผูฝ้าก” เลขทีส่มาชกิผูฝ้าก ................................................. บญัชซีือ้ขายหลกัทรพัยเ์ลขที่ ................................................. น าหน่วยลงทุนฝากไวก้บั บรษิทั ศนูยร์บัฝากหลกัทรพัย ์(ประเทศไทย) จ ากดั เพื่อผูจ้องซือ้ (เลขที ่600) ออกใบหน่วยลงทุนในนามผูจ้องซือ้ ภายใน 15 วนัท าการนบัแต่ปิดการจองซือ้หน่วยลงทุน เจา้หน้าทีผู่ร้บัมอบอ านาจ/ Authorized Officer ................................................................... หมายเหตุ: หากผูจ้องซื้อประสงคจ์ะเปลีย่นแปลงทีอ่ยู่ทีใ่หไ้ว ้โปรดแจง้การแกไ้ขต่อนายทะเบยีนโดยตรง และจดัสง่ไปทีฝ่่ายปฏบิตัิการหลกัทรพัย์ บรษิทั ศูนย์รบัฝากหลกัทรพัย์ (ประเทศไทย) จ ากดั เลขที ่93 อาคารตลาดหลกัทรพัย์แห่งประเทศไทย ถนนรชัดาภเิษก ดนิแดง กรงุเทพฯ 10110 โทร 02-009-9000

สิง่ทีส่่งมาดว้ย 2

** กรอกใบจองซ้ือ 1 ใบ ต่อ 1 เลขทะเบียนผู้ถือหุ้นเท่านัน้ **

BROKER

ผู้ฝากเลขท่ี Participant No.

ช่ือบริษทั Company Name

ผู้ฝากเลขท่ี Participant No.

ช่ือบริษทั Company Name

002 บริษทัหลกัทรพัย ์ทิสโก้ จ ากดั TISCO SECURITIES COMPANY LIMITED 030

บริษทัหลกัทรพัย ์ไอ วี โกลบอล จ ากดั (มหาชน) I V GLOBAL SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED

003 บริษทัหลกัทรพัย ์คนัทรี่ กรุป๊ จ ากดั (มหาชน) COUNTRY GROUP SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED 032

บริษทัหลกัทรพัย ์เคทีบี (ประเทศไทย) จ ากดั KTB SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED

004 บริษทัหลกัทรพัย ์ดีบีเอส วิคเคอรส์ (ประเทศไทย) จ ากดั DBS VICKERS SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED 034

บริษทัหลกัทรพัย ์ฟิลลิป (ประเทศไทย) จ ากดั (มหาชน) PHILLIP SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED

005 บริษทัหลกัทรพัย ์แลนด ์แอนด ์เฮ้าส ์จ ากดั (มหาชน) LAND AND HOUSE SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED 038

บริษทัหลกัทรพัย ์เออีซี จ ากดั (มหาชน) AEC SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED

006 บริษทัหลกัทรพัย ์ภทัร จ ากดั (มหาชน) PHATRA SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED 048

บริษทัหลกัทรพัย ์ไอร่า จ ากดั (มหาชน) AIRA SECURITIES COMPANY LIMITED (PRUDENT SIAM)

007 บริษทัหลกัทรพัย ์ซีไอเอม็บี (ประเทศไทย) จ ากดั CIMB SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED 050

บริษทัหลกัทรพัย ์เอเอสแอล จ ากดั ASL SECURITIES COMPANY LIMITED

008 บริษทัหลกัทรพัย ์เอเซีย พลสั จ ากดั ASIA PLUS SECURITIES COMPANY LIMITED 051

บริษทัหลกัทรพัย ์เอสบีไอ ไทย ออนไลน์ จ ากดั SBI THAI ONLINE SECURITIES CO.,LTD.

010 บริษทัหลกัทรพัย ์เมอรริ์ล ลินซ ์(ประเทศไทย) จ ากดั MERRILL LYNCH SECURITIES (THAILAND) LIMITED 200

บริษทัหลกัทรพัย ์เมยแ์บงก ์กิมเอง็ (ประเทศไทย) จ ากดั (มหาชน) KIM ENG SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED

011 บริษทัหลกัทรพัย ์กสิกรไทย จ ากดั (มหาชน) KASIKORN SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED 211

บริษทัหลกัทรพัย ์ยบีูเอส (ประเทศไทย) จ ากดั UBS SECURITIES (THAILAND) LIMITED

013 บริษทัหลกัทรพัย ์เคจีไอ (ประเทศไทย) จ ากดั (มหาชน) KGI SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED 213

บริษทัหลกัทรพัย ์เอเชีย เวลท์ จ ากดั ASIA WEALTH SECURITIES COMPANY LIMITED

014 บริษทัหลกัทรพัย ์โนมรูะ พฒันสิน จ ากดั (มหาชน) CAPITAL NOMURA SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED 224

บริษทัหลกัทรพัย ์บวัหลวง จ ากดั (มหาชน) BUALUANG SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED

015 บริษทัหลกัทรพัย ์แอพเพิล เวลธ ์จ ากดั APPLE WEALTH SECURITIES COMPANY LIMITED 225

บริษทัหลกัทรพัย ์ซี แอล เอส เอ (ประเทศไทย) จ ากดั CLSA SECURITIES (THAILAND) LIMITED

016 บริษทัหลกัทรพัย ์ธนชาต จ ากดั (มหาชน) THANACHART SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED 229

บริษทัหลกัทรพัย ์เจพีมอรแ์กน (ประเทศไทย) จ ากดั JPMORGAN SECURITIES (THAILAND) LIMITED

019 บริษทัหลกัทรพัย ์หยวนต้า (ประเทศไทย) จ ากดั YUANTA SECURITIES (THAILAND) COMPANY LIMITED 230

บริษทัหลกัทรพัย ์โกลเบลก็ จ ากดั GLOBLEX SECURITIES COMPANY LIMITED

022 บริษทัหลกัทรพัย ์ทรีนีต้ี จ ากดั TRINITY SECURITIES COMPANY LIMITED 244

บริษทัหลกัทรพัย ์แมคควอร ี(ประเทศไทย) จ ากดั MACQUARIE SECURITIES (THAILAND) LIMITED

023 บริษทัหลกัทรพัย ์ไทยพาณิชย ์จ ากดั SCB SECURITIES COMPANY LIMITED 247

บริษทัหลกัทรพัย ์เครดิต สวิส (ประเทศไทย) จ ากดั CREDIT SUISSE SECURITIES (THAILAND) LIMITED

026 บริษทัหลกัทรพัย ์ยโูอบี เคยเ์ฮียน (ประเทศไทย) จ ากดั (มหาชน) UOB KAY HIAN SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED 248

บริษทัหลกัทรพัย ์เคที ซีมิโก้ จ ากดั KT ZMICO SECURITIES COMPANY LIMITED

027 บริษทัหลกัทรพัย ์อารเ์อชบี (ประเทศไทย) จ ากดั (มหาชน) RHB SECURITIES (THAILAND) PUBLIC COMPANY LIMITED 924

บริษทัหลกัทรพัย ์ฟินันเซีย ไซรสั จ ากดั (มหาชน) FINANSIA SYRUS SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED

029 บริษทัหลกัทรพัย ์กรงุศรี จ ากดั (มหาชน) KRUNGSRI SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED

SUB BROKER

236 ธนาคารทิสโก้ จ ากดั (มหาชน) TISCO BANK PUBLIC COMPANY LIMITED 243

บริษทัหลกัทรพัย ์เพ่ือธรุกิจหลกัทรพัย ์จ ากดั (มหาชน) TSFC SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED

242 บริษทัหลกัทรพัย ์ซิต้ีคอรป์ (ประเทศไทย) จ ากดั CITICORP SECURITIES (THAILAND) LIMITED 245

ธนาคารธนชาต จ ากดั (มหาชน) THANACHART BANK PUBLIC COMPANY LIMITED

CUSTODIAN

301 ธนาคารซิต้ีแบงก ์เอน็.เอ. (CUSTODY SERVICES) CITIBANK N.A. –CUSTODY SERVICES 329

ธนาคารทหารไทย จ ากดั (มหาชน) TMB BANK PUBLIC COMPANY LIMITED

302 ธนาคารไทยพาณิชย ์จ ากดั (มหาชน) THE SIAM COMMERCIAL BANK PUBLIC COMPANY LIMITED 330

ธนาคารฮ่องกงและเซ่ียงไฮ้แบงก้ิงคอรป์อเรชัน่ จ ากดั (เพ่ือตราสารหน้ี) THE HONGKONG AND SHANGHAI BANKING CORP.,LTD.BKK.-BOND

303 ธนาคารกรงุเทพ จ ากดั (มหาชน) (ผู้รบัฝากทรพัยสิ์น) BANGKOK BANK PUBLIC COMPANY LIMITED – CUSTODY 334

บริษทัหลกัทรพัย ์เพ่ือธรุกิจหลกัทรพัย ์จ ากดั (มหาชน) (คสัโตเดีย้น) TSFC SECURITIES PUBLIC COMPANY LIMITED - CUSTODIAN

304 ธนาคารฮ่องกงและเซ่ียงไฮ้ แบงก้ิง คอรป์อเรชัน่ จ ากดั THE HONGKONG AND SHANGHAI BANKING CORP.,LTD. BKK 336

ธนาคารเกียรตินาคิน จ ากดั (มหาชน) KIATNAKIN BANK PUBLIC COMPANY LIMITED

305 ธนาคารกรงุไทย จ ากดั (มหาชน) THE KRUNG THAI BANK PUBLIC COMPANY LIMITED 337

ธนาคารทหารไทย จ ากดั (มหาชน) TMB BANK PUBLIC COMPANY LIMITED

308 ธนาคารกสิกรไทย จ ากดั (มหาชน) KASIKORN BANK PUBLIC COMPANY LIMITED 339

ธนาคารทิสโก้ จ ากดั (เพ่ือรบัฝากทรพัยสิ์น) TISCO BANK PUBLIC COMPANY LIMITED (CUSTODIAN)

312 ธนาคารสแตนดารด์ชารเ์ตอรด์ (ไทย) จ ากดั (มหาชน) STANDARD CHARTERED (THAI) BANK PUBLIC COMPANY LIMITED 340

ธนาคารเจพีมอรแ์กน เชส (เพ่ือค้าตราสารหน้ี) JP MORGAN CHASE BANK BANGKOK BRANCH (BOND TRADING)

316 ธนาคารไอซีบีซี (ไทย) จ ากดั (มหาชน) INDUSTRIAL AND COMMERCIAL BANK OF CHINA (THAI) PUBLIC COMPANY LIMITED 343

ธนาคารซีไอเอม็บี ไทย จ ากดั (มหาชน) CIMB THAI BANK PUBLIC COMPANY LIMITED

320 ธนาคารดอยซแ์บงก ์เอจี สาขากรงุเทพฯ - เพ่ือรบัฝากทรพัยสิ์น DEUTSCHE BANK AKTIENGESELLSCHAFT BANGKOK BRANCH - CUSTODY SERVICES 345

ธนาคารธนชาต จ ากดั (มหาชน) THANACHART BANK PUBLIC COMPANY LIMITED

328 ธนาคารกรงุศรีอยธุยา จ ากดั (มหาชน) BANK OF AYUDHYA PUBLIC COMPANY LIMITED 425

ธนาคารกรงุไทย จ ากดั (มหาชน) (เพ่ือลกูค้า) KRUNG THAI BANK PUBLIC COMPANY LIMITED (FOR CUSTOMER)

แบบสอบถามสาํหรับตรวจสอบสถานะ FATCA (FATCA STATUS) เฉพาะนิตบุิคคล

ส่วนที$หนึ$ง: สถานที$จดทะเบยีนจัดตั *ง

คํารับรองสถานะ สถานะของนิตบิคุคลตาม

FATCA

[ ]

[ ]

1.1 ข้าพเจ้าเป็นนิตบิคุคล ซึ�งจดัตั �งขึ �นตามกฎหมายของประเทศ: _____________________

1.2 ข้าพเจ้าเป็นสาขาของนิตบิคุคล โดยสาํนกังานใหญ่ของสาขาจดัตั �งขึ �นตามกฎหมายของประเทศ: _____________________

ในกรณีที�จดัตั �งขึ �นตามกฏหมายของประเทศสหรัฐอเมริกา ข้าพเจ้าได้แนบ W-9 ไว้แล้ว

(หากเป็นนิตบิคุคล หรือสาขาของนิติบคุคลที�มิได้จดัตั �งขึ �นในประเทศสหรัฐอเมริกา กรุณาตอบแบบสอบถามในสว่นที�สอง นอกเหนือจากนั �นการให้คาํรับรองถือว่าเสร็จสิ �น)

U.S. Person / Non-U.S. Entity

ส่วนที$สอง: สถานะของนิติบุคคลตาม FATCA

คาํรับรองสถานะ สถานะของนิตบิคุคลตาม

FATCA

[ ] 2.1 ข้าพเจ้ามีสถานะเป็นสถาบนัการเงิน ประเภท PFFI หรือ Registered Deemed-Compliant FFI โดยมีเลข GIIN ดงัต่อไปนี � _________________________

PFFI, RDCFFI

[ ] 2.2 ข้าพเจ้ามีสถานะเป็นสถาบนัการเงินที�ไมเ่ข้าร่วม FATCA NPFFI

[ ] 2.3 ข้าพเจ้ามีสถานะเป็นสถาบนัการเงินประเภท Certified Deemed-Compliant FFI และได้แนบ W-8BEN-E ซึ�งแสดงสถานะดงักลา่วไว้แล้ว

CDCFFI

[ ] 2.4 ข้าพเจ้ามิใช่สถาบนัการเงิน และเป็นบริษัทที�จดทะเบียนซื �อขายในตลาดหลกัทรัพย์ หรือ เป็นบริษัทในเครือของบริษัทที�จดทะเบียนซื �อขายในตลาดหลกัทรัพย์นั �น

และข้าพเจ้าได้แสดงหลกัฐานการมีสถานะเป็นบริษัทซึ�งจดทะเบียนในตลาดหลกัทรัพย์ หรือเป็นบริษัทในเครือของบริษัทที�จดทะเบียนซื �อขายในตลาดหลกัทรัพย์ ซึ�งปรากฏอยู่ในสาํเนางบการเงินที�ได้แนบมากบัเอกสารคาํขอชดุนี �

Excepted NFFE

[ ] 2.5 ข้าพเจ้าเป็นองค์กรของรัฐบาล องค์กรระหว่างประเทศ หรือ ธนาคารแห่งประเทศไทย

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าเป็นผู้ รับผลประโยชน์ของการจ่ายเงินใดๆ ที�เกี�ยวข้องกบัหลกัทรัพย์ที�จะซื �อขาย หรือ โอนย้ายนี � และไม่ได้ประกอบกิจการทางการค้าในลกัษณะเดยีวกบับริษัทประกนั สถาบนัรับฝากหลกัทรัพย์ หรือ ธนาคารพาณิชย์

Exempt Beneficial Owner (EBO)

[ ] 2.6 ข้าพเจ้าเป็นองค์กรที�ไม่แสวงหาผลกําไร

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าได้รับยกเว้นภาษีเงินได้นิตบิคุคลภายใต้ประมวลรัษฎากรไทย

Non-Profit Organization (NPO)

หน้า 1 ของ 2

k2260Typewritten Textสิ่งที่ส่งมาด้วย 3

k2260Typewritten Text

k2260Typewritten Text

k2260Typewritten Text

k2260Typewritten Text

แบบสอบถามสาํหรับตรวจสอบสถานะ FATCA (FATCA STATUS) เฉพาะนิตบุิคคล (ต่อ)

คาํรับรองสถานะ สถานะของนิตบิคุคลตาม

FATCA

[ ] 2.7 ข้าพเจ้าเป็นบริษัทหรือห้างหุ้นส่วนที�มใิช่สถาบนัการเงินซึ�งมิได้มีรายได้หลกัมาจากการลงทนุ

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นนิตบิคุคลที�มิได้จดัตั �งขึ �นในสหรัฐอเมริกา และ ไม่เป็นสถาบนัการเงิน และ มีเงินได้ไม่เกินกึ$งหนึ$งในงบการเงินปีลา่สดุที�มาจากแหลง่ใดๆ ในสี�กลุม่ต่อไปนี � และ

มีมูลค่าทรัพย์สินในงบการเงนิล่าสุดไม่เกินกึ$งหนึ$งที�สามารถก่อให้เกิดเงินได้ในสี�กลุ่มต่อไปนี �

กลุม่ที� 1 เงินปันผลและดอกเบี �ย

กลุม่ที� 2 เงินค่าเช่าและค่าสทิธิp

กลุม่ที� 3 สว่นรายได้จากธุรกรรมบางประเภท

• รายได้จากการขายสนิทรัพย์ที�ก่อให้เกดิเงินได้ในกลุม่ที� 1 และ กลุม่ที� 2

• รายได้จากสญัญาซื �อขายตราสารอนพุนัธ์สนิค้าโภคภณัฑ์

• รายได้จากอตัราแลกเปลี�ยน

• รายได้จากสญัญาประเภท SWAP

กลุม่ที� 4 รายได้จากสญัญาประกนัและสญัญาบํานาญ

• รายได้ที�ได้จากเงินสํารองหากเป็นบริษัทประกนั

• เงินได้จากสญัญาบํานาญ

• เงินได้จากสญัญาประกนั

Active NFFE

[ ] 2.8 ข้าพเจ้าเป็นบริษัทหรือห้างหุ้นส่วนที�มใิช่สถาบนัการเงินซึ�งมีรายได้หลักมาจากการลงทนุ

ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นนิตบิคุคลที�มิได้จดัตั �งขึ �นในสหรัฐอเมริกา และไม่เป็นสถาบนัการเงิน หรือ นิตบิคุคลใดๆ ดงักลา่วข้างต้น และม ีเงนิได้เกินกึ$งหนึ$งในงบการเงินปีลา่สดุที�มาจากแหลง่ใดๆ ในสี�กลุม่ข้างต้น หรือ

มีมูลค่าทรัพย์สินในงบการเงนิล่าสุดเกินกึ$งหนึ$งที�สามารถก่อให้เกิดเงินได้ในสี�กลุ่มข้างต้นดงัที�ได้กลา่วไปแล้ว

พร้อมกนันี � ข้าพเจ้าได้ระบขุ้อมลูของผู้ ถือหุ้น/เจ้าของตามรายละเอียดด้านลา่ง ดงัต่อไปนี �

[ ] ข้าพเจ้าไม่มีผู้ ถือหุ้น/เจ้าของ ที�เป็นบคุคลสหรัฐฯ หรือ

[ ] ข้าพเจ้ามีผู้ ถือหุ้น/เจ้าของ ที�เป็นบคุคลสหรัฐฯ โดยมี ชื�อ ที�อยู่ และ เลขประจําตวัผู้เสยีภาษีของสหรัฐอเมริกา (U.S. Tax Identification Number: TIN) ของผู้ ถือหุ้น/เจ้าของ ที�เป็นบคุคลสหรัฐฯ แต่ละราย ดงัต่อไปนี �

ชื$อ ที$อยู่ เลข U.S. TIN

Passive NFFE

[ ] 2.9 ข้าพเจ้าไม่เข้าข่ายเป็นนิตบิคุคลสถานะใดๆ ตามที�ระบขุ้างต้น Others

หน้า 2 ของ 2

“เพ่ือใช้ส าหรบัช าระค่าจองซ้ือหน่วยลงทุนของกองทุนรวมโครงสร้างพื้นฐานโรงไฟฟ้ากลุ่มน ้าตาลบรีุรมัย ์(“กองทุนฯ”) ระหว่างวนัท่ี 7 และ 11-14 กรกฏาคม 2560 เท่านัน้”

ใบน าฝากช าระเงินค่าสินค้าและบริการ (Bill Payment Pay-In Slip)

ส าหรบัลูกค้า/For Customer

บริษทัหลกัทรพัย ์เมยแ์บงก์ กิมเอง็ (ประเทศไทย) วนัที/่Date สาขา/Branch จ ากดั (มหาชน) 999/9 ด ิออฟฟิศเศส แอท เซน็ทรลัเวลิด์ ชือ่ผูน้ าฝาก/Name ชัน้ 20 – 21 ถนนพระราม 1 ปทมุวนั กรุงเทพฯ 10330 เลขทีบ่ตัรประจ าตวัประชาชน/หนงัสอืเดนิทาง/ใบต่างดา้ว/เลขทะเบยีนนติบิุคคล (Ref.1)

ID Card No./Passport No./Alien Card/Company Registration No. (Ref.1)

เลขประจ าตวัผูเ้สยีภาษ ี: 0107545000314 เลขทะเบยีนผูถ้อืหุน้ BRR / BRR Shareholder No. (Ref.2)

ธ.ไทยพาณิชย ์จ ากดั (มหาชน) / Siam Commercial Bank PCL. ชือ่บญัช ี“บรษิทัหลกัทรพัย ์เมย์แบงก ์กมิเอง็ (ประเทศไทย) จ ากดั (มหาชน) เพื่อจองซือ้หุน้ 3” / Acct Name “Maybank Kim Eng Securities (Thailand) PCL for subscription 3” เลขทีบ่ญัช ี/ Acct No. 049-3-12700-5 (Bill Payment)

ช าระโดย / Paid by เลขทีเ่ชค็ / Cheque No. ธนาคาร Bank / สาขา Branch จ านวนเงนิ / Amount เงนิสด / Cash เชค็* / Cheque

จ านวนเงนิ (ตวัอกัษร) / Amount (In words) กรุณาน าเอกสารฉบบันี้ไปช าระเงนิไดท้ีธ่นาคารทีร่ะบุขา้งต้นไดทุ้กสาขาทัว่ประเทศ โดยไมเ่สยีคา่ใชจ้่ายแต่อย่างใด / Please bring along this document and make a payment at any branches of bank stated above without any additional fee charged. * เฉพาะเชค็ทีอ่ยู่ในเขตส านักหกับญัชเีดยีวกนักบัสาขาของธนาคารทีน่ าฝากเทา่นัน้ ซึง่สามารถทราบผลการเรยีกเกบ็ภายในวนัท าการถดัไป / Only for cheque issued in the same clearing zone with the depositing bank branch which the clearing result is available in the next business day. ส าหรบัเจ้าหน้าท่ีธนาคาร (for Bank only)

ชือ่ผูน้ าฝาก / Name _______________________________ โทรศพัท์ / Tel. no. _________________________________ ผูร้บัเงนิ / Name ____________________

ใบน าฝากช าระเงินค่าสินค้าและบริการ (Bill Payment Pay-In Slip)

ส าหรบัธนาคาร/For Bank

บริษทัหลกัทรพัย ์เมยแ์บงก์ กิมเอง็ (ประเทศไทย) วนัที/่Date สาขา/Branch จ ากดั (มหาชน) 999/9 ด ิออฟฟิศเศส แอท เซน็ทรลัเวลิด์ ชือ่ผูน้ าฝาก/Name ชัน้ 20 – 21 ถนนพระราม 1 ปทมุวนั กรุงเทพฯ 10330 เลขทีบ่ตัรประจ าตวัประชาชน/หนงัสอืเดนิทาง/ใบต่างดา้ว/เลขทะเบยีนนติบิุคคล (Ref.1)

ID Card No./Passport No./Alien Card/Company Registration No. (Ref.1)

เลขประจ าตวัผูเ้สยีภาษ ี: 0107545000314 เลขทะเบยีนผูถ้อืหุน้ BRR / BRR Shareholder No. (Ref.2)

ธ.ไทยพาณิชย ์จ ากดั (มหาชน) / Siam Commercial Bank PCL. ชือ่บญัช ี“บรษิทัหลกัทรพัย ์เมย์แบงก ์กมิเอง็ (ประเทศไทย) จ ากดั (มหาชน) เพื่อจองซือ้หุน้ 3” / Acct Name “Maybank Kim Eng Securities (Thailand) PCL for subscription 3” เลขทีบ่ญัช ี/ Acct No. 049-3-12700-5 (Bill Payment)

ช าระโดย / Paid by เลขทีเ่ชค็ / Cheque No. ธนาคาร Bank / สาขา Branch จ านวนเงนิ / Amount เงนิสด / Cash เชค็* / Cheque

จ านวนเงนิ (ตวัอกัษร) / Amount (In words) กรุณาน าเอกสารฉบบันี้ไปช าระเงนิไดท้ีธ่นาคารทีร่ะบุขา้งต้นไดทุ้กสาขาทัว่ประเทศ โดยไมเ่สยีคา่ใชจ้่ายแต่อย่างใด / Please bring along this document and make a payment at any branches of bank stated above without any additional fee charged. * เฉพาะเชค็ทีอ่ยู่ในเขตส านักหกับญัชเีดยีวกนักบัสาขาของธนาคารทีน่ าฝากเทา่นัน้ ซึง่สามารถทราบผลการเรยีกเกบ็ภายในวนัท าการถดัไป / Only for cheque issued in the same clearing zone with the depositing bank branch which the clearing result is available in the next business day. ส าหรบัเจ้าหน้าท่ีธนาคาร (for Bank only)

ชือ่ผูน้ าฝาก / Name _______________________________ โทรศพัท์ / Tel. no. _________________________________ ผูร้บัเงนิ / Name ____________________

สิ�งที�ส่งมาดว้ย 4

แบบประเมิน Risk Profile ของลูกค้าบริษัทหลักทรัพย์ เมย์แบงก์ กิมเอ็ง (ประเทศไทย) จ ากัด (มหาชน) (บุคคลธรรมดา) กรุณาตอบค าถามให้ครบถ้วนทุกข้อ และส่งกลับ บริษัทหลักทรัพย์ เมย์แบงก์ กิมเอ็ง (ประเทศไทย) จ ากัด (มหาชน) ชื่อ......................................................นามสกุล............................................................ .. E-mail: ............................................................ เลขที่บัญชี............................................ สาขา..................................................เจ้าหน้าที่การตลาด .........................................................

ลงชื่อ ............................................. ลูกค้าผู้ให้ข้อมูล วันที่.................................

การลงนามดังกล่าวข้างต้นท่านได้รับทราบข้อตกลงในการรับบริการตามข้อความด้านหลังแล้ว โปรดอ่านข้อตกลงในการรับบรกิารก่อนลงนาม -

1. อายุ ก. มากกว่า 55 ปี (1) ข. 45 – 55 ปี (2) ค. 35 – 44 ปี (3) ง. น้อยกว่า 35 ปี (4)

2. ปัจจุบันท่านมีภาระทางการเงินและค่าใช้จ่ายประจ า เช่น ค่าผ่อนบ้าน รถ ค่าใช้จ่ายส่วนตัว และค่าเลี้ยงดูครอบครัว เป็นสัดส่วนเท่าใด ก. มากกว่า 75 % ของรายได้ทั้งหมด (1) ข. 50 % ถึง 75 % ของรายได้ทั้งหมด (2) ค. 25 % ถึง 50 % ของรายได้ทั้งหมด (3) ง. น้อยกว่า 25 % ของรายได้ทั้งหมด (4)

3. ท่านมีสถานภาพทางการเงินในปัจจุบันอย่างไร

ก. มีทรัพย์สินน้อยกว่าหนี้สิน (1) ข. มีทรัพย์สินเท่ากับหนี้สิน (2) ค. มีทรัพย์สินมากกว่าหนี้สิน (3) ง. มีความมั่นใจว่ามีเงินออมหรือเงินลงทนุเพียงพอส าหรับการใช้ชีวิต

หลังเกษียณอายุแล้ว (4)

4. ท่านเคยมีประสบการณ์ หรือมีความรู้ในการลงทุนในทรัพย์สินกลุ่มใดต่อไปนี้บ้าง (เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ) ก. เงินฝากธนาคาร (1) ข. พันธบัตรรัฐบาล หรือกองทุนรวมพันธบัตรรัฐบาล (2) ค. หุ้นกู้ หรือกองทุนรวมตราสารหนี้ (3) ง. หุ้นสามัญ หรือสินทรัพย์อ่ืนที่มีความเสี่ยงสูง (4)

5. ระยะเวลาที่ท่านคาดว่าจะไม่มีความจ าเป็นต้องใช้เงินลงทุนนี้

ก. ไม่เกิน 1 ป ี (1) ข. 1 ถึง 3 ป ี (2) ค. 3 ถึง 5 ป ี (3) ง. มากกว่า 5 ปี (4)

6. วัตถุประสงค์หลักในการลงทุนของท่าน คือ ก. เน้นเงินต้นต้องปลอดภัยและได้รับผลตอบแทนสม่ าเสมอแต่ต่ าได้ (1) ข. เน้นโอกาสได้รับผลตอบแทนที่สม่ าเสมอ แต่อาจเสี่ยงที่จะสูญเสีย

เงินต้นได้บ้าง (2) ค. เน้นโอกาสได้รับผลตอบแทนที่สูงขึ้น แต่อาจเสี่ยงที่จะสูญเสียเงิน

ต้นได้มากขึ้น (3) ง. เน้นผลตอบแทนสูงสุดในระยะยาว แตอ่าจเสี่ยงที่จะสูญเงินต้นส่วน

ใหญ่ได้ (4)

7. เมื่อพิจารณารูปแสดงตัวอย่างผลตอบแทนของกลุ่มการลงทุนที่อาจเกิดขึ้นด้านล่าง ท่านเต็มใจที่จะลงทุนในกลุ่มการลงทุนใด มากที่สุด

ก. กลุ่มการลงทุนท่ี 1 มีโอกาสได้รับผลตอบแทน 2.5% โดยไม่ขาดทุนเลย (1) ข. ข. กลุ่มการลงทุนท่ี 2 มีโอกาสได้รับผลตอบแทนสูงสุด 7% แต่อาจมีผลขาดทุนได้ถึง 1% (2) ค. ค. กลุ่มการลงทุนท่ี 3 มีโอกาสได้รับผลตอบแทนสูงสุด 15% แต่อาจมีผลขาดทุนได้ถึง 5% (3)

ง. ง. กลุ่มการลงทุนท่ี 4 มีโอกาสได้รับผลตอบแทนสูงสุด 25% แต่อาจมีผลขาดทุนได้ถึง 15% (4) 8. ถ้าท่านเลือกลงทุนในทรัพย์สินที่มีโอกาสได้รับผลตอบแทนมาก แต่มีโอกาสขาดทุน

สูงด้วยเช่นกัน ท่านจะรู้สึกอย่างไร ก. กังวลและตื่นตะหนกกลัวขาดทุน (1) ข. ไม่สบายใจแต่พอเข้าใจได้บ้าง (2) ค. เข้าใจและรับความผันผวนได้ในระดับหนึ่ง (3) ง. ไม่กังวลกับโอกาสขาดทุนสูง และหวังกับผลตอบแทนท่ีอาจจะได้รับสูงขึ้น (4)

9. ท่านจะรู้สึกกังวล/รับไม่ได้ เมื่อมูลค่าเงินลงทุนของท่านมีการปรับตัวลดลงในสัดส่วนเท่าใด ก. 5% หรือน้อยกว่า (1) ข. มากกว่า 5-10% (2) ค. มากกว่า 10-20% (3) ง. มากกว่า 20% ขึ้นไป (4)

10. หากปีที่แล้วท่านลงทุนไป 100,000 บาท ปีนี้ท่านพบว่ามูลค่าเงินลงทุนลดลงเหลือ 85,000 บาท ท่านจะท าอย่างไร ก. ตกใจ และต้องการขายการลงทุนท่ีเหลือท้ิง (1) ข. กังวลใจ และจะปรับเปล่ียนการลงทุนบางส่วนไปในทรัพย์สินท่ีเส่ียงน้อยลง (2) ค. อดทนถือต่อไปได้ และรอผลตอบแทนปรับตัวกลับมา (3) ง. ยังมั่นใจ เพราะเข้าใจว่าต้องลงทุนระยะยาว และจะเพิ่มเงินลงทุนในแบบเดิมเพื่อ

เฉล่ียต้นทุน (4)

ส าหรับการลงทุนในตราสารอนุพันธ์ 11. การลงทุนในตราสารอนุพันธ์ หากการลงทุนประสบความส าเร็จ ท่านจะได้รับ

ผลตอบแทนในอัตราที่สูงมาก แต่หากการลงทุนล้มเหลว ท่านอาจจะสูญเงินลงทุนทั้งหมด และอาจต้องลงเงินชดเชยเพ่ิมบางส่วน ท่านยอมรับได้เพียงใด ก. ไม่ได้ ข. ได้

ส าหรับการลงทุนในต่างประเทศ 12. นอกเหนือจากความเสี่ยงในการลงทุนแล้ว ท่านสามารถรับความเสี่ยงด้านอัตรา

แลกเปลี่ยนได้หรือไม่? ก. ไม่ได้ ข. ได้

2.5% 7% 15% 25%

-1% -5% -15%

-20%

0%

20%

40%

ส าหรับเจ้าหน้าที่บริษัท : ผู้ตรวจสอบลายมือชื่อลูกค้า................................................................................... วันที่.................................................

k2260Typewritten Textสิ่งที่ส่งมาด้วย 5

k2260Typewritten Text

suitability test_tha_15.09.2016_individual.docx

ข้อตกลงในการรับบริการ ลูกค้ายินยอมใหข้้อมูลแก่เจ้าหน้าท่ีของบริษัทหลักทรัพย์เพื่อประกอบการจัดท าแบบประเมิน Suitability Test ของลูกค้า และลูกค้ารับทราบว่าได้ท า

แบบสอบถามนี้เพื่อประโยชน์ในการรับทราบความเส่ียงในการลงทุนท่ีรับได้ของตนเอง ระดับความเส่ียงในการลงทุนของลูกค้าประเมินจากข้อมูลท่ีลูกค้าแจง้แก่เจ้าหน้าท่ีของบริษัทหลักทรัพย์เท่าน้ัน ท้ังน้ี มิได้เป็นการแสดงว่าบริษัท

หลักทรัพย์ยอมรับถึงความถูกต้องแท้จริง ความครบถ้วน หรือความน่าเชื่อถือของข้อมูลของลูกค้าท่ีลูกค้าไดแ้จ้งและผลการประเมินดังกล่าว เมื่อเจ้าหน้าท่ีของบริษัทหลักทรัพย์ท าการประเมินความเส่ียงในการลงทุนของลูกค้าและไดแ้จ้งให้ลูกค้าทราบถึงผลการประเมินระดับความเส่ียงในการ

ลงทุนของลูกค้า ถือว่าลูกค้ารับทราบผลการประเมินของตนเอง (ซ่ึงประมวลผลจากข้อมูลท่ีลูกค้าให้กับเจ้าหน้าท่ีของบริษัท) และลูกค้ารับทราบระดับความเส่ียงในการลงทุนของตนแล้ว

ลูกค้าควรศึกษาข้อมูลท่ีเก่ียวข้องกับการลงทุน (รวมท้ัง ค าเตือนเก่ียวกับการลงทุนและความเส่ียงในการลงทุน และควรขอค าแนะน าในการลงทุนจากผู้ท่ีสามารถให้ค าแนะน าการลงทุนแก่ลูกค้าได้) ให้รอบคอบถ่ีถ้วนควบคู่กับการศึกษาผลการประเมินความเส่ียงในการลงทุน เพื่อใช้ประกอบการตัดสินใจลงทุนในหลักทรัพย์ สัญญาซ้ือขายล่วงหน้า ตราสารหรือการลงทุนประเภทอื่น ๆ ท่ีเหมาะสมกับตนเองแล้วจึงตัดสินใจลงทุน ท้ังน้ี ข้อมูลเก่ียวกับการลงทุนหรือตราสารท่ีได้รับจากตัวแทนของบริษัทหลักทรัพย์ (ถ้ามี) เป็นเพียงข้อมูลส่วนหน่ึงเพื่อประกอบการตัดสินใจการลงทุนของลูกค้าเท่าน้ัน

การลงทุนขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของลูกค้าเอง ซ่ึงไม่ผูกพันกับผลการประเมินของลูกค้า และอาจมไิด้เป็นไปตามระดับความเส่ียงของการลงทุนท่ีได้รับตามแบบประเมินน้ี รวมท้ัง ลูกค้ายินยอมรับความเส่ียงท่ีเกิดจากการลงทุน ในกรณีท่ีลูกค้าตัดสินใจลงทุนในระดับความเส่ียงท่ีสูงกว่าระดับความเส่ียงของการลุงทนจากผลประเมินถือว่าลูกค้าตกลงท่ีจะยินยอมรับความเส่ียงของการลงทุนน้ันเอง ลูกค้ายอมรับว่าการด าเนินการลงทุนของลูกค้าอาจไม่เป็นไปตามผลการประเมินและอาจไมแ่น่นอนและสามารถเปล่ียนแปลงไปจากผลการประเมินได้

บริษัทหลักทรัพย์ ผู้บริหาร รวมท้ังพนักงาน เจ้าหน้าท่ีของบริษัทหลักทรัพย์ไม่มคีวามรับผิด ภาระหรือหน้าท่ีต่อความเสียหายใด ๆ ท่ีเกิดขึ้นจากการลงทุนของลูกค้า

บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการแก้ไข ปรับปรุง หรือเปล่ียนแปลงแบบประเมินความเส่ียงในการลงทุนของลูกค้า ผลการประเมิน และข้อมูลท่ีเก่ียวข้อง โดยไม่จ าต้องแจง้ให้ทราบล่วงหน้าแต่อย่างใด

แบบประเมิน การด าเนินการท่ีเก่ียวข้อง และข้อมูลท่ีเก่ียวข้องมไีว้เพื่อบริการเฉพาะนักลงทุน ในประเทศไทยเท่าน้ัน ซ่ึงลูกค้าได้อ่านค าเตือนข้างต้นและ

ข้อมูลท่ีเก่ียวข้องแล้วและลูกค้าได้เข้าใจและตกลงตามค าเตือนและข้อตกลงท่ีเก่ียวขอ้งเป็นท่ีเรียบร้อยแล้ว

การประมวลผลของ หุ้น ใน 12 ข้อ ให้บวกคะแนนของข้อ 1 – 10 รวมกัน รวม คะแนน

ส่วนที่ 1 เกณฑก์ารคิดคะแนน ตอบข้อ ก = 1 คะแนน ตอบข้อ ข = 2 คะแนน ตอบข้อ ค = 3 คะแนน ตอบข้อ ง = 4 คะแนน ส าหรับข้อ 4 หากมีการตอบหลายข้อให้เลือกข้อท่ีคะแนนสูงท่ีสุด โดยรวมคะแนนข้อ 1-10 ส าหรับข้อ 11-12 ไม่น ามาคดิคะแนน

ส่วนที่ 2 ผลการประเมินความเหมาะสมในการลงทุน

คะแนน ระดับ ประเภทนักลงทุน

น้อยกว่า 15 1 เสี่ยงต่ า 15-21 2 เสี่ยงปานกลางค่อนข้างต่ า

22-29 3 เสี่ยงปานกลางค่อนข้างสูง

30-36 4 เสี่ยงสูง 37 ขึ้นไป 5 เสี่ยงสูงมาก

k2260Typewritten Text

k2260Typewritten Text

suitability test_tha_15.09.2016_individual.docx

ส่วนที่ 3 ตัวอย่างค าแนะน าเรื่องการจัดสรรการลงทุน (Basic Asset Allocation)

ประเภทผู้ลงทุน

สัดส่วนการลงทุน

เงินฝากและตราสารหนี้ระยะสั้น

ตราสารหนี้ภาครัฐ ที่มีอายุมากกว่า 1

ปี

ตราสารหนี้ภาคเอกชน

ตราสารทุน การลงทุนทางเลือก*

เสี่ยงต่ า >60%

1

รายละเอียดการจองซ้ือหน่วยลงทุนของกองทุนรวมโครงสรา้งพืน้ฐานโรงไฟฟ้ากลุ่มน ้าตาลบุรีรมัย ์(“กองทุนฯ”) ส าหรบัผูจ้องซ้ือท่ีเป็นผูถื้อหุ้นของบริษทั น ้าตาลบุรีรมัย ์จ ากดั (มหาชน) (“บริษทัฯ”)

หลกัทรพัยท์ีเ่สนอขาย: หน่วยลงทุนของกองทุนฯ

จ านวนหน่วยลงทุนที่เสนอขาย:

จ านวนไม่เกนิ 45,500,000 หน่วย คดิเป็นรอ้ยละ 13.00 ของจ านวนหน่วยลงทุนของกองทุนฯ ทีจ่ะเสนอขายต่อประชาชนเป็นครัง้แรก (IPO)

ผูถ้อืหุน้ของบรษิทัฯ ทีม่ีสทิธจิองซือ้:

ทีป่ระชุมคณะกรรมการของบรษิทัฯ ครัง้ที ่4/2560 เมื่อวนัที ่ 6 มถุินายน 2560 มมีติอนุมตัใิหก้ าหนดวนัที ่20 มถุินายน 2560 เป็นวนัก าหนดรายชื่อผูถ้อืหุน้ของบรษิทัฯ ที่มสีทิธจิองซื้อหน่วยลงทุนของกองทุนฯ ในก�