Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ไขเลอดออก...ภยรายใกลตวสถานการณในประเทศไทย
1
นางสมาล ชะนะมานกเทคนคการแพทยช านาญการพเศษ
10 มนาคม 2559
หวขอบรรยาย• Viral hemorrhagic fever
• Dengue hemorrhagic fever
สาเหตส าคญ
อาการแสดงหลงตดเชอไวรสเดงก
การดแลรกษา และการปองกน
การตรวจทางหองปฏบตการ
สถานการณในประเทศไทย
2
Viral hemorrhagic fever
ไขเลอดออกจากไวรส เกดจากเชอไวรสหลายชนด ระยะแรกตงชอตามอาการ เชน• ไขปวดกระดก (Dengue fever) ไขเดงก ไขเลอดออกเดงก (Dengue hemorrhagic fever) ไขเลอดออกเดงกชอก (Dengue shock syndrome)• ไขเหลอง (Yellow fever)ตอมาตงชอโรคตามแหลงทพบโรคระบาด เชน• Argentinian hemorrhagic fever (AHF)• Bolivian hemorrhagic fever (BHF)• Venezuelan hemorrhagic fever (VNHF)• Crimean-congo hemorrhagic fever (CCHF)
• West Nile fever3
Viral hemorrhagic fever
เชอไวรสอนๆทท าใหเกดอาการเลอดออกได• Junin virus• Rift Valley fever virus• Hantaan virus• Kyasanur forest virus• Langat virus• Lassa virus• Ebola virus• Marburg virus• etc…
4
Viral hemorrhagic fever
5
DENGUE HEMORRHAGIC FEVER
ไขเลอดออกเดงก
6
สาเหตส าคญ• ตวเชอสาเหตคอ ไวรสเดงก (Dengue viruses)
• พาหะน าโรคคอ ยงลายบาน ยงลายสวน ยงลายปา (Aedes spp.)
7
Dengue viruses
• Family Flaviviridae, Genus Flavivirus
• 4 serotypes: Dengue 1, Dengue 2, Dengue 3, Dengue 4
8
การตอบสนองของแอนตบอด
• Primary infection
IgM >>> IgG
ไมมอาการ หรออาการไมรนแรง UFI, DF
• Secondary infection
IgG >>>>>> IgM
อาการไมรนแรง หรอรนแรงเปนไขเลอดออก มภาวะชอก
เสยชวตได
9
10
11
อาการแสดงหลงตดเชอไวรสเดงก
• ไมมอาการ 90%
• มอาการ 10%
• Undifferentiated fever
• Dengue fever 43%• Dengue hemorrhagic fever 55%
• Dengue shock syndrome 2%
12
13
อาการแสดงหลงตดเชอไวรสเดงก
Undifferentiated fever illness (UFI)
• ไข 2-3 วน อาจมผนแดง (maculopapular rash, MP)
• อาการคลายโรคตดเชอไวรสอน บอกสาเหตไมไดMacule หมายถง ผนทมการเปลยนแปลงสผว อาจเปนสแดง มวง สน าตาล หรอด า
Papule หมายถง ตมนนทผวหนง
14
อาการแสดงหลงตดเชอไวรสเดงก
Dengue fever
• ไขสงเฉยบพลน 39-40 องศา แบบ biphasic
• ปวดศรษะ หนาแดง ปวดกลามเนอ ปวดกระดกและขอ ผนแดง จดเลอดออกใตผวหนง ออนเพลย
• เบออาหาร การรบรสเสย ทองผก ปวดทองเกรง เจบคอ ซม
15
อาการแสดงหลงตดเชอไวรสเดงก
Dengue hemorrhagic fever & Dengue shock syndrome
• ไขสงลอย 2-7 วน หนาแดง ผนแบบ erythema หรอ maculopapularคลายหดเยอรมน คอแดง
• ปวดศรษะ ปวดกลามเนอ ปวดขา ปวดหลง ปวดกระบอกตา• เบออาหาร อาเจยน ปวดทอง• จดเลอดออกตามแขน ขา ล าตว รกแร เลอดก าเดา เลอดออกตามไรฟน• อาเจยนเปนเลอด ถายเปนเลอด เลอดออกในทางเดนอาหาร ตบโต • ระยะวกฤตหรอระยะชอก มพลาสมารวจากเสนเลอดไปปอด ชองทอง ไข
ลดลงรวดเรว มอเทาเยน ชพจรเบา ความดนเปลยนแคบลง เสยชวตภายใน 12-24 ชวโมง
16
สาเหตการตายของผปวยไขเลอดออกเดงก
• Prolong shock
• ไดรบสารน ามากเกนไป fluid overload
• เกดเลอดออกมาก อาจเกดจากการใชยาไมถกตองเชน แอสไพรน ยากลมเอนเสด -ยาลดไขสงเชน ไอบโพรเฟน -ยาฉดไดโคลฟแนค
• ภาวะผดปกต ภาวะแทรกซอนอนๆ
17
อาการตามล าดบของผปวยเสยชวต
• เกรดเลอดต าท าใหเลอดออก
• มการรวของพลาสมา ความดนโลหตต า
• มอาการชอก
• น ารวในปอดและเยอหมปอด ชองทอง
• ระบบหายใจลมเหลว การท างานของตบลมเหลว
• หวใจและไตท างานลดลงเรอยๆ
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
กรณศกษา
36
37
Case# 1
• อาย 8 ป มภาวะอวน มโรคประจ าตว Febrile convulsion• เรมปวย 7 ก.ย. 58 ไข ไอ ไดยา paracetamol• 8 ก.ย. 58 ไข ไอ เจบคอ คลนไส WBC 12,000, Plt 443,000,
Hct 44, Dx: Pharyngitis ไดยา Ibrufen, Para, Amoxycylin กลบบาน• 10 ก.ย. 58 นอนรพ. D-IgM+, NS1 Ag+, Dx:Dengue• 14 ก.ย. 58 มภาวะน าในเยอหมปอด Dx: DHF Gr 2• ยายรพ. มภาวะเลอดออก ไตวาย ฟอกไต เจาะปอด Dx: DSS• 17 ก.ย. 58 เสยชวต
ปจจยเสยง: มโรคประจ าตว ไดรบยา Ibrufen
38
39
Case# 2• อาย 16 ป ไมมโรคประจ าตว• เรมปวย 3 ก.ย. 58 ไข เจบคอ ปวดเมอย แสบตา น าตาไหล• 4 ก.ย. 58 ไป รพ.1 Dx: ไขไมทราบสาเหต ไดยากลบบาน ตอนเยนไปคลนกอกแหง Dx: Acute Pharyngitis ฉดยากลบบาน• 5 ก.ย. 58 ไป รพ.1 ไข ถายเหลว อาเจยน ปวดทอง ออนเพลย TT-neg,
Dx: Anxiety ขณะรอรบยาอาการไมดสงไปนอนท ER จนดขนใหกลบบาน
ตอนเยนอาการไมด ไป รพ.2 Dx: DHF ใหนอนรพ.• 6 ก.ย. 58 Hct 51.3, Plt 143,000, NS1+• 7 ก.ย. 58 ปสสาวะนอย สงตอรพ.ศนย Hct 43.9, Plt 48,000 • 8 ก.ย. 58 เสยชวต ดวย DHF Acute Myocarditis
ปจจยเสยง ไมทราบชนดของยาฉดทไดรบจากคลนก40
41
Case# 3
• อาย 42 ป หนก 72 กก.• เรมปวย 17 ก.ย. 58 ปวดหว ไข• 19 ก.ย. 58 ไปคลนก แพทยสงสยไขเลอดออก• 20 ก.ย. 58 ไปนอนรพ. Plt 9000, Hct 50.7,Dx: DHF
• 21 ก.ย. 58 สงตอรพ.ศนย มภาวะหวใจหยดเตน• 22 ก.ย. 58 เสยชวต ดวย DSS
ปจจยเสยง: เฝาไขหลานปวยไขเลอดออกทรพ.ศนย มผปวยไขเลอดออกบานเดยวกน 2 ราย HI สงกวามาตรฐาน
42
43
Case# 4
• อาย 18 ป พการทางสมอง• เรมปวย 20 ก.ย. 58 ไขสง ปวดหว ปวดกระบอกตา• 24 ก.ย. 58 ปวดกลามเนอ ปวดขอ มผนแดง นอนรพ. TT+,
WBC 2,070, Plt 85,000, Hct 39.6, Dx: DHF
• 25 ก.ย. 58 มประจ าเดอน• 28 ก.ย. 58 แยลง สงตอรพ.ศนย Dx: DHF with sepsis
• 28 ก.ย. 58 เสยชวต ดวย DSS (Den 4)
ปจจยเสยง มประจ าเดอน HI 100, CI 56.4
44
45
Case# 5
• อาย 19 ป ประวตเสพยา Amphetamine
• เรมปวย 7 ต.ค. 58 ไข ไอ น ามก ซอยาชดจากรานขายยา• 14 ต.ค. 58 ไปรพ.สต.ไขสง อาเจยน ถายเหลว ไดพาราเซตามอล
เกลอแร กลบบาน• 16 ต.ค. 58 ไปรพ.2 ไมดขน ซมลง WBC 4,880, Lymphocyte
22%, Plt 42,000, Hct 54.7 อาเจยนเปนเลอด สงตอรพ.ศนย ตรวจ NS1Ag+, Dx: DHF with sepsis
• 18 ต.ค. 58 ไมรสกตว ไตวาย เสยชวต ดวย DSS
ปจจยเสยง: เสพยา Amphetamine ไดยาชดไมทราบชนด
46
การดแลผปวยและการปองกน
47
48
49
50
51
แอพพลเคชน พชตลกน ายงลาย
53
โปรแกรมทพฒนาขนเพอชวยประชาชนประเมนความเสยงการเกดโรคไขเลอดออก ดวยขอมลทไดจากการส ารวจความชกชมของลกน ายงลายในบานตนเอง
การตรวจทางหองปฏบตการ
54
การตรวจทางหองปฏบตการทโรงพยาบาล
• CBC: Hct, Hb, Plt count, WBC
• NS1-Ag, Anti-NS1
สงตรวจเพม
• Anti-dengue IgM, IgG, IgA
• RT-PCR
55
รายการทดสอบท สวส.ใหบรการ
56
ตรวจ วธ ราคา/ตวอยาง เจาะเลอด
แอนตบอด Capture ELISA IgMCapture ELISA IgG
200 บาท ระยะไขลด>day 4
สารพนธกรรม RT-PCR 1500 บาท ระยะมไข<day 5
สารพนธกรรม Real-time RT-PCR 1500 บาท ระยะมไข<day 5
Capture ELISA for dengue (MAC & GAC ELISA)
• Coat plate ดวย Anti-human IgM/IgG
• เตม 1:100 sample
• เตม Dengue antigen cocktail
• เตม Monoclonal Ab (4G2)
• เตม Anti-mouse HRP conjugate
• เตม TMB substrate
• อานคา OD ค านวณ ELISA unit เทยบกบคอนโทรล57
Capture ELISA for dengue
58
IgM IgG
SPC
WPC
NC
Sensitivity 95.8% Specificity 100%
Capture ELISA for dengue
• Cutoff IgM 40 unit• Cutoff IgG 100 unit
สรปผล• Acute dengue infection IgM+/rising IgG
• Recent dengue infection IgG+, IgM-• Not dengue infection เกน 10 วน IgM-, IgG-
• Primary response IgM>IgG, ratio >1.8• Secondary response IgM<IgG• Uninterpretable ไมถง 10 วน IgM-, IgG-
59
Viral RNA extraction from serum/EDTA-plasma
cDNA synthesis : RT enzyme
Primary PCR: universal primers
Secondary PCR: serotype specific primers
3% Agarose gel electrophoresis
Yenchitsomanas P-T, et al. Southeast Asian J Trop Med Public Health 1996, 27:228-23660
61
One step RT-PCR
63
DM D1 D2 D3 D4 DM M
bp
D1=504
D2=346
D3=196
D4=143
bp
500
400
300
200
100
DM = Dengue marker
M = 100 bp ladder marker
RESULT: RT-PCR for dengue viruses
RT-PCR for dengue viruses
รายงานผล • Negative• Dengue virus 1• Dengue virus 2• Dengue virus 3• Dengue virus 4
64
เปรยบเทยบกบวธเพาะเชอSensitivity 100% Specificity 100%
Real-time RT-PCR for dengue
• abTEST DEN5 qPCR II kit
• Dengue serotype specific primers
• TaqMan probes
• เครอง ABI7500
• Positive: Cycle threshold (Ct) < 40
65
TaqMan hybridization probes
• เปน DNA สายเดยว • ม reporter dye ทจบอยปลาย 5’ ของ probe • ม Quencher dye ทปลาย 3’ ของ probe• ส Fluorescein ไดแก FAM, TET , HEX , TAMRA• เมอเกดการไฮบรไดเซซน ส Fluorescein ของ reporter จะถกกระตน (excite)
และปลอยแสง (emit) ในการท า real-time PCR เมอปฎกรยา extension เกดขน Taq DNA polymerase ทม 5’ nuclease activity จะตด reporter dye ออกจาก probe ท าให reporter dye หลดหางออกจาก quencher dye และสามารถคายพลงงานออกมาในรปของแสงฟลออเรสเซนต
Real-time RT-PCR
Real-time RT-PCR for dengue
69
รายงานผล • Negative• Dengue virus 1• Dengue virus 2• Dengue virus 3• Dengue virus 4
เปรยบเทยบกบ Known samples; combined test
Sensitivity 98.5% Specificity 100%
การเฝาระวงการเปลยนแปลงซโรทยป
• โรงพยาบาลเครอขาย รพ.ราชบร รพ.วชระภเกต รพ.ล าปาง
• ศวก.เชยงใหม ขอนแกน พษณโลก และ อดรธาน
• ตรวจซโรทยปดวยวธเพาะเชอตอดวย IFAT และ/หรอ PCR
• สรปรายงานซโรทยปไวรสเดงก น าเสนอบนเวปไซต สวส.
70
สถานการณในประเทศไทย
71
สถานการณโรคไขเลอดออก ป 2553-2558
72
ซโรทยปเดนป 2549-2552 คอ Den1
2558 2557 2556 2555 2554 2553
ปวย (ราย) 142,925 41,155 154,369 79,594 69,800 113,017
ตาย (ราย) 141 41 133 82 62 139
อตราปวยตอแสน 219.46 64.23 240.92 123.85 109.10 177.91
อตราปวยตาย (%) 0.10 0.10 0.09 0.10 0.09 0.12
ซโรทยปเดน Den4 Den1 Den3 Den2 Den2 Den2
ซโรทยปรอง Den3 Den3 Den1 Den1 Den1 Den1
73
74
75
ซโรทปยทตรวจพบในผปวยโรคไขเลอดออกเสยชวตพ.ศ. 2558
• Dengue 1 4 ราย
• Dengue 2 4 ราย
• Dengue 3 6 ราย
• Dengue 4 25 ราย
• Negative 17 ราย
76
78
79