1. การชดเชยเสยชวต สญเสยอวยวะ และทพพลภาพถาวรส �นเชงเน�องจากอบตเหตระหวางการเดนทางตางประเทศ*

- การเสยชวตเน�องจากอบตเหต 1,500,000

1,500,000

1,500,000

2,000,000

2,000,000

2,000,000

3,000,000

3,000,000

3,000,000

3,000,000

3,000,000

3,000,000

4,000,000

4,000,000

4,000,000

5,000,000

5,000,000

5,000,000

2,000,000 2,000,000 3,000,000 2,500,0004,000,000 5,000,000

(Accidental Bene�t during Overseas Travel*) : TA1

(Accidental Death Bene�t)

- การตกเปนบคคลทพพลภาพถาวรส �นเชงเน�องจากอบตเหต(Total Permanent Disability)

- การสญเสยอวยวะ สายตา การรบฟงเสยง หรอการพดออกเสยงเน�องจากอบตเหต(Accidental Dismemberment, loss of sight, loss of hearing or loss of speech)

• จานวนเงนเอาประกนภยตามขอ 1. ของผ ท�มอายระหวาง 66 - 85 ป จะเปน 50% ของจานวนเงนเอาประกนภยตามท�ระบไวในตาราง ท �งน �ข �นอยกบแผนท�เลอก

• จานวนเงนเอาประกนภยตามขอ 1. ของผ ท�มอายระหวาง 6 เดอน - 10 ป จะเปน 50% ของจานวนเงนเอาประกนภยขางตนและสงสดไมเกน 1,500,000 บาท

• ประเภทและชนดการใหบรการเปนไปตามท�กาหนดในคมอหากมการเปล�ยนแปลงแกไขบรษทไมจาเปนตองแจงใหทราบลวงหนา

*

**

• Sum insured under coverage 1 for person aged 66 - 85 year-old will be reduced to 50% of the sum insured speci�ed in the table depending on plan selected.• Sum insured under coverage 1 for person aged 6 months - 10 year-old will be reduced to 50% of the sum insured speci�ed in the table depending on plan selected but in any case shall not exceed 1,500,000 Baht.• Category and type of services will be as speci�ed in a handout. The company reserves the right to make changes or modi�cations without prior notice.

*

**

Remark :

หมายเหต :

12345678910111213141516171819202122232425262728293031-4041-5051-6061-9091-120121-150151-180

1851901982052292542793033283523774014264504754995255495745986236476726967217457717958208449791,2241,4701,9622,6993,4374,174

2662762882963313664014374725085435796146496857207567918278628979339681,0031,0391,0751,1101,1451,1811,2161,4111,7662,1192,8283,8904,9536,015

6586787007298179049911,0791,1661,2531,3411,4281,5171,6041,6911,7791,8661,9532,0412,1282,2162,3042,3912,4782,5662,6532,7402,8282,9163,0033,4844,3595,2336,9839,60712,23114,855

8358859209431,0561,1691,2831,3951,5091,6221,7341,8481,9612,0742,1872,3012,4132,5272,6402,7522,8662,9793,0923,2053,3193,4313,5453,6583,7723,8844,5065,6386,7699,03112,42615,82019,213

1,0211,0771,1541,1911,3341,4761,6191,7631,9052,0482,1912,3342,4762,6202,7632,9053,0493,1913,3343,4773,6203,7623,9064,0494,1914,3354,4774,6204,7634,9065,6927,1218,55011,40715,69419,98124,267

3953953953954894894896316316317977977977979869869869861,1761,1761,1761,1761,3891,3891,3891,3891,3891,6021,6021,6022,3832,3832,3833,7795,2006,6208,041

Asia Safeเอเชยเซฟ

Standardสแตนดารด

Silverซลเวอร

Goldโกลด

Platinumแพลทนม

SchengenVisa Plus

เชงเกน ระยะเวลาการเดนทาง (วน)/ Trip Duration (Days) วซา พลส

• เบ �ยประกนภย เง�อนไข ความคมครอง ขอยกเวน ข �นอยกบแผนประกนภยท�เลอกและเปนไปตามท�กาหนดไวในกรมธรรมประกนภย• ผ ซ �อควรทาความเขาใจในรายละเอยดความคมครองและเง�อนไขกอนตดสนใจทาประกนภยทกคร �ง

• Premium, Terms & Conditions and Exclusions depend on the selected plan and insurance policy shall apply.• Applicant shall study protection and term details prior to buying an insurance.

การเดนทางรายป สงสด 90 วน ไมจากดจานวนคร �ง / Annual

- -2,432 5,600 7,077 8,959

Multi-Trip Maximum 90 days

แผนคอมพรเฮนซฟ / Comprehensive Plan Schengen Planแผนเชงเกน

ความคมครองและจานวนเงน /Coverage and Sum Insured

Schengen Visa Plusเชงเกน วซา พลส

Asia Safeเอเชยเซฟ

Standardสแตนดารด

Silverซลเวอร

Goldโกลด

Platinumแพลทนม

2. คารกษาพยาบาลท�เกดข �นในตางประเทศ(Medical Expenses Incurred Overseas) : TA2.1

50,000 100,000 150,000 -200,000 250,0003. คารกษาพยาบาลตอเน�องท�เกดข �นในประเทศไทย(Post Journey Medical Expenses Incurred Thailand) : TA2.2

- 2,000/24hrs.Max 10,000

1,000/6hrs.Max 4,000

- 5,000 /24hrs.Max 50,000

5,000 /24hrs.Max 50,000

10,000 /24hrs. -Max 100,000

2,000/6hrs.Max 10,000

2,000/6hrs.Max 10,000

4,000/6hrs. -Max 20,000

3,000/6hrs.Max 12,000

3,000/6hrs.Max 12,000

4,000/6hrs.Max 16,000

1,000/6hrs.Max 6,000

Max 15,000 Max 15,000 Max 20,0003,000/24hrs. 3,000/24hrs.

Max 15,0003,000/24hrs.4,000/24hrs.4. ผลประโยชนรายวนกรณเปนผ ปวยในในโรงพยาบาล

ในตางประเทศ(Daily Bene�ts for Inpatient Hospitalization at an overseas Hospital) : TA3

2,000,000 2,000,000 3,000,000 4,000,000 3,000,0004,000,0005. การเคล�อนยายทางการแพทยฉกเฉน/การเคล�อนยายกลบประเทศภมลาเนา(Emergency Medical Evacuation and Repatriation) : TA4.1

2,000,000 2,000,000 3,000,000 3,000,0004,000,000 4,000,0006. คาใชจายในการสงศพหรออฐกลบประเทศภมลาเนา(Bene�ts for Repatriation of Mortal Remains) : TA4.2

- 50,000 150,000 Round TripEconomy Airfare

200,000 200,0007. การสงตวบตรกลบประเทศไทย(Return of Minor Child to Thailand) : TA4.3

- 50,000 150,000 200,000 Actual Cost200,0008. คาใชจายในการเดนทางและท�พกเพ�อไปเย�ยมผ เอาประกนภยท�โรงพยาบาล(Overseas Hospital Visitation and Accommodation Expenses) : TA4.4

- 1,000 1,500 1,5002,000 2,0009. คาโทรศพทกรณฉกเฉน(Emergency Phone Charges) : TA4.5

- 50,000 150,000 200,000 -200,00010. คาใชจายสาหรบการเดนทางกลบประเทศไทยในการรวมงานศพกรณการเสยชวตของคสมรส บตร หรอบดามารดาของผ เอาประกนภย(Expenses for Returning to Thailand to Attend the Funeral of the Insured Person’s Spouse, Child or Parents) : TA4.6

แผนคอมพรเฮนซฟ / Comprehensive Plan Schengen Planแผนเชงเกน

ความคมครองและจานวนเงน /Coverage and Sum Insured

Schengen Visa Plusเชงเกน วซา พลส

Asia Safeเอเชยเซฟ

Standardสแตนดารด

Silverซลเวอร

Goldโกลด

Platinumแพลทนม

-14. การจ �เคร�องบน(Hijacking) : TA5.4

- -15. การพลาดเท�ยวบนเน�องจากระบบการจดจาหนายต�วของสายการบน(Overbooked Flight) : TA5.6

5,000 per itemMax. 40,000

5,000 per itemMax. 40,000

5,000 per item -Max. 40,000

- 1,000 per itemMax. 8,000

19. การสญเสยหรอความเสยหายของกระเปาเดนทาง และ/หรอทรพยสนสวนตว(Loss or Damage of Baggage and Personal E�ects) : TA6.1

5,000 5,000 5,000 -- -20. การสญหายของเงนสดสวนตวและเชคเดนทาง(Loss or Damage of Personal Cash and Traveler’s Cheques) : TA6.2

5,000 5,000 5,000 -- -21. การสญหายของเอกสารการเดนทาง(Loss of Travel Document) : TA6.3

3,000,000 4,000,000 4,000,000 2,000,000500,000 1,000,00022. ความรบผดชอบตอบคคลภายนอก(Third Party Liability) : TA7

10,000 15,000 20,000 -- -23. ความรบผดตอบตรเครดต(Credit Card Indemnity) : TA8

50,000 75,000 100,000 -- -24. การสญเสย หรอความเสยหายของทรพยสนภายในบาน(Home Guard Bene�t) : TA9

Included Included Included IncludedIncluded Included25. บรการชวยเหลอทางการแพทยฉกเฉนตลอด 24 ช�วโมง**(24-Hour Emergency Chubb Assistance**)

2,000/6hrs.Max 10,000

2,000/6hrs.Max 10,000

4,000/6hrs. -Max 20,000

- -16. การเดนทางลาชาจากการเปล�ยนเสนทางการบน(Flight Diversion) : TA 5.7

2,000/6hrs.Max 10,000

2,000/6hrs.Max 10,000

4,000/6hrs. -Max 20,000

- -17. การพลาดการตอเท�ยวบน(Missed Connecting Flight) : TA5.8

3,000/6hrs.Max 12,000

3,000/6hrs.Max 12,000

5,000/6hrs. -Max 20,000

- 1,000/6hrs.Max 4,000

18. ความลาชาของกระเปาเดนทาง(Baggage Delay) : TA5.9

- Actual Cost Actual Cost -Actual Cost Actual Cost11. การบอกเลกการเดนทาง(Trip Cancellation Expenses) : TA5.1

- - Actual Cost -Actual Cost Actual Cost12. คาใชจายการลดจานวนวนการเดนทาง(Trip Curtailment Expenses) : TA5.2

-13. การลาชาของเท�ยวบน(Flight Delay) : TA5.3

แผนประกนภยน �สาหรบผ เอาประกนภยอายระหวาง 6 เดอน ถง 85 ปApplicable for insured age between 6 months - 85 year-old

จดหมายปลายทางท�คมครอง ใบคำขอเอาประกนภย / Application Form

จดหมายปลายทางท�ไดรบความคมครองตามรายละเอยดในตาราง

เอเชยเซฟ บงกลาเทศ, ภฏาน, บรไน, กมพชา, จน, ฮองกง, อนเดย, อนโดนเซย, ญ�ป น, เกาหลใต, ลาว, มาเกา, มาเลเซย, มลดฟส, มองโกเลย,พมา, เนปาล, ปากสถาน, ฟลปปนส, สงคโปร, ศรลงกา, ไตหวน, เวยดนาม*

แสตนดารดและซลเวอร ท�วโลก* ยกเวน สหรฐอเมรกา และแคนาดา

โกลดและแพลทนม ท�วโลก*

เชงเกน วซาพลส ออสเตรย, เบลเยยม, สาธารณรฐเชก, เดนมารก, เอสโทเนย, ฟนแลนด, ฝร�งเศส, เยอรมน, กรซ, ฮงการ, ไอซแลนด, อตาล, ลตเวย, ลกเตนสไตน, ลทวเนย, ลกเซมเบรก, มอลตา, เนเธอรแลนด, นอรเวย, โปแลนด, โปรตเกส, สโลวาเกย, สโลวเนย, สเปน, สวเดน, สวตเซอรแลนด*

ช�อผขอเอาประกนภย / Insured’s name

Destinations Covered

The regional destinations which are covered as outlined below

ชบบ ผนาตลาดการประกนภยการเดนทาง / Market leading Chubb Travel Insurance

*ประเทศท�ไมคมครอง อหราน, ซเรย, ควบา, เกาหลเหนอ, ซดานเหนอ

นาย/นาง/นางสาว

ท�อย : เลขท� หม หมบาน/อาคาร

Mr./Mrs./Ms.

Address : No.ช �นFloorแขวง/ตาบลSub-DistrictจงหวดProvinceหมายเลขบตรประชาชน/หมายเลขพาสปอรต (กรณเปนชาวตางชาต)

วน/เดอน/ปเกด (พ.ศ)

ID Card No. / Passport No.

The applicant ever have any congenital disease (if yes, please specify)

Date of Birth (A.D.)เพศGender

อาย ปAge Year

โทรศพท (ท�บาน)Telephone No. (Residence)อเมลE-mail

ช�อ-สกลผ รบประโยชนName of Bene�ciaryความสมพนธRelationship

โปรดระบเคร�องหมาย แผนคมครองท�ทานเลอก

รายป/Annual Trip Silver Gold Platinum

รายเท�ยว/Single Trip SilverStandard

Schengen Visa Plus

Gold

Insurance plan selected (Please indicate by check)

หรอหากไมระบจะใหแกทายาทโดยธรรมor (If no bene�ciary, the bene�t will go to legal heirs.)

(มอถอ)(Mobile)

รหสไปรษณยPostcode

เขต/อาเภอDistrict

ซอยSoi

ถนนRoad

Moo Village/Building

โรคประจาตวของผขอเอาประกนภย (ถามโปรดระบ)

อาชพOccupation

สถานท�ทางานWorkplace

วนเร�มตนE�ective Date

ส �นสดวนท�Expiry Date

ระยะเวลาเอาประกนภยจานวน วนDuration up toจดหมายปลายทาง (ประเทศ)Destination (Country)ช�อ-สกลผตดตอContact PersonความสมพนธRelationship

ลายมอช�อผขอเอาประกนภยInsured Signature

วนท�Date

โทรศพทTelephone No.

เบ �ยประกนภยPremium

เท�ยวบนFlight No

บาทBahtDays

Standard

Asia Safe

Platinum

คาเตอนของสานกงานคณะกรรมการกากบและสงเสรมการประกอบธรกจประกนภย (คปภ.) :ผขอเอาประกนภยตองตอบคาถามตามความเปนจรงทกขอ การปกปดขอเทจจรงใด ๆ หรอแถลงขอความอนเปนเทจ

จะมผลใหสญญาประกนภยน �ตกเปนโมฆยะ อาจเปนเหตใหบรษทผ รบประกนภยปฏเสธความรบผดตามสญญา

ประกนภยหรอบอกเลกสญญาประกนภยได ตามประมวลกฎหมายแพงและพาณชย มาตรา 865

The Applicants must truthfully answer all questions. Concealment or misstatement of any facts will cause the insurance agreement to become void, or may be grounds fot the insurance company to deny its liabilities under, or terminate, the insurance agreement, by virtue of section 865 of the Civil and Commercial Code.

Warning of the O�ce of Insurance Commission :

ประกนภยคมครองการเดนทางไปตางประเทศ

Plan

Asia Safe Bangladesh, Bhutan, Brunei Darussalam, Cambodia, China, Hong Kong, India, Indonesia, Japan, South Korea, Lao People's Democratic Republic, Macau, Malaysia, Maldives, Mongolia, Myanmar, Nepal, Pakistan, Philippines, Singapore, Sri Lanka, Taiwan, Vietnam*

Standard and Silver Worldwide* excludes USA, Canada

Covered Locations under each Planแผน ประเทศท�ครอบคลม

©2018 ชบบ (Chubb) ความคมครองท�รบประกนภยโดยบรษทหน�งหรอหลายบรษทในกลมบรษทของชบบ เง�อนไขของการไดรบความคมครองอาจแตกตางกนในแตละประเทศ ขอความและตราสญลกษณ “Chubb®” “Not just coverage.” “Craftsmanship.SM” “Chubb. Insured.SM” รวมถงคาแปลในทกภาษา เปนสทธและเคร�องหมายการคาของชบบ

ตดตอเรา / Contact us

Chubb Samaggi Insurance PCL.2/4 Chubb Tower, 12th Fl., Northpark Project,Vibhavadi-Rangsit Rd., Thung Song Hong, Laksi, Bangkok 10210Registration No. 0107537001510

24-hour Emergency Hotline (Everyday Service)O +66 2 039 5770

Customer Service Hotline (Mon.-Fri., 8.30 – 19.00 hrs.)O +66 2 611 4242 E Travel.th@chubb.com

บรษท ชบบสามคคประกนภย จากด (มหาชน)2/4 อาคารชบบ ช �นท� 12 โครงการนอรธปารค ถนนวภาวดรงสตแขวงทงสองหอง เขตหลกส� กรงเทพฯ 10210ทะเบยนเลขท� 0107537001510

สายดวนฉกเฉน 24 ช�วโมง (ใหบรการทกวน)โทรศพท +66 2 039 5770

ศนยบรการลกคา (ใหบรการจนทร-ศกร เวลา 8.30 - 19.00 น.)โทรศพท +66 2 611 4242 อเมล Travel.th@chubb.com

Gold and Platinum Worldwide*

*Sanction countries Iran, Syria, Cuba, North Korea, North Sudan

Schengen Visa Plus Austria, Belgium, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Iceland, Italy, Latvia, Liechtenstein, Lithuania, Luxembourg, Malta, Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Slovakia, Slovenia, Spain, Sweden, Switzerland*

การจดสงกรรมธรรม

กรณาสงเอกสารยนยนการทาประกนภยการเดนทางทางอเมล และสง SMS เพ�อยนยนการออกกรมธรรมPolicy Delivery Option

Please send my policy documents by email and send policy con�rmation by SMS

กรณาสงเอกสารยนยนการทาประกนภยการเดนทางทางไปรษณยตามท�อยดานบน (บรษท จะจดสง

Please send my policy documents by post to above address (The policy will be sent within 15 working days)

เอกสารยนยนการทาประกนภยการเดนทางใหทานภายใน 15 วนทาการ)

ขาพเจาขอรบรองวาขอมลท�แถลงขางตนน �นเปนจรง และสมบรณเทาท�ขาพเจาทราบ และตกลงท�จะให

คาขอเอาประกนภยน �เปนมลฐานสญญาประกนภยระหวางขาพเจาและบรษท หากคาแถลงของขาพเจา

เปนเทจหรอปกปดไมแจงขอความจรง ขาพเจายนยอมใหบรษทปฎเสธความรบผดตามสญญาประกนภย

หรอบอกเลกสญญาประกนภยได นอกจากน �ขาพเจายนยอมใหแพทย โรงพยาบาล คลนก ท�มบนทก หรอ

ทราบเร�องการเจบปวย รวมถงขอเทจจรงท �งหมดเก�ยวกบการตรวจผลเลอดเพ�อหาเช �อไวรส HIV หรอประวต

ทางการแพทยของขาพเจาเปดเผยขอเทจจรงท �งหมดแกบรษท หรอผ ท�ไดรบมอบอานาจ ท �งน �บรษท

ขอสงวนสทธ�ในการพจารณารบประกนภยภายใตขอมลดงกลาวขางตน

I (the Applicant) hereby certify that the foregoing details and health information are correct and true and will form part of an insurance agreement between myself and the Company. If my concealment or misstatement of any facts will cause the insurance company to deny its liabilities under, or terminate, the insurance agreement. I also agree that this letter will be deemed as my consent to authorize any physicians, hospitals, clinics having records or details of my sickness, including my HIV virus blood test results to disclose all the facts to the Company or its authorized persons, and I hereby authorize the Company to disclose such information to governing bodies or relevant agencies. The Company reserves its right to consider the insurance based upon the foregoing information.

09/18

คมครองกระเปาสญหายหรอเสยหาย ทงขาไปและขากลบLoss or Damage of baggage coverage for both outbound and inbound.

รบการรกษาตอเนองในไทยสงสด 21 วนPost journey medical expenses in Thailand up to 21 days.

ครอบคลมคารกษาพยาบาลในตางประเทศสงสด 5 ลานบาทMedical expenses incurred overseasup to 5 million baht.

เดนทางอยางมนใจ ดวยความคมครองสงสดถง 25 รายการTravel with peace of mind with up to 25 coverages.

เราคมครองบานใหคณ ระหวางคณเดนทางProtect your home while you are away.

บรการสายดวนฉกเฉนพรอมทมแพทยมออาชพ ตลอด 24 ชวโมง ทวโลก24 Hrs. Emergency hotline services.