{

A pajzsmirigy működési zavarai

Hypothyerosis, hyperthyreosis, thyreoiditisek

Reismann PéterSE ÁOK II. sz. Belgyógyászati Klinika

III. éves ÁOK tantermi belgyógyászati előadás2016. március 2.

Pajzsmirigy működés

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Euthyreosis: normális TSH (0.4-4.5 mU/L),

fT4 (12-22 pmol/L) és fT3 (2.5-6.5 pmol/L)

Primer pajzsmirigy-működési zavar esetén:

Szubklinikus hypothyreosis:

emelkedett TSH, normális fT4

Manifeszt hypothyreosis:

emelkedett TSH, alacsony fT4

Szubklinikus hyperthyreosis:

szupprimált TSH (<0.1), normális fT4 és fT3

Manifeszt hyperthyreosis:

szupprimált TSH, emelkedett fT4 és/vagy fT3

fT4: szabad thyroxin, fT3: szabad trijód-thyronin TSH: pajzsmirigy stimuláló hormon, TRH: thyreotropin-releasing hormon

TSH eloszlás

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

TSH átlagok átlag populációban és kockázati csoportokban

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Hypothyreosis

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Hypothyreosis prevalencia

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Manifeszt hypothyreosis:

2 – 3 %, 200-300 ezer fő hazánkban

Szubklinikai hypothyreosis:

6 – 8 %, 600-800 ezer fő hazánkban.

Leggyakrabban a 40 év feletti nők érintettek

Incidencia:

Veleszületett hypothyreosis: 1 : 4000

Autoimmun hypothyreosis:

nők: 4 : 1000 férfiak: 1 : 1000

Hypothyreosis okai

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Primer: pajzsmirigy elégtelenség (98-99%)Végleges: Átmeneti:- thyreoiditis (Hashimoto) - thyreoiditis (subacut, postpartum)

- iatrogén - túlzott jódbevitel((sub)totalis thyreoidectomia - thyreosztatikum kezelés

vagy irradiáció/radiojód kezelés) - gyógyszer mediáltaa fenti két ok felelős az esetek 95%-ért (lithium és amiodarone , interferon, mitotan)

- jódhiány - congenitális- infiltratív vagy tumoros folyamat

Szekunder:- agyalapi mirigy elégtelenség (tumor, műtét, irradiáció)

Tercier:- hypothalamus szintű zavarPajzsmirigy hormon rezisztencia:- klasszikus: centrális vagy szisztémás - thyreotoxikus és nem-thyreotoxikus forma

TünettanLassan, fokozatosan alakulnak ki, sok az általános tünet.

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

fáradékonyság gyengeség

meglassultság fokozott alvásigény

izomgyengeség hidegintolerancia

testsúlynövekedés hajhullás, száraz bőr

szemöldökszél ritkulás koncentráció-, memóriazavar

depresszió rekedtes hang

infertilitás libidocsökkenés,

galactorrhea menstruációs zavarok

bradycardia hypertonia

obstipáció hyporeflexia

Egyéb jellegzetességek

Súlyos esetben pericardiális, peritonealis, pleurális folyadék

hyperlipidaemia, emelkedett CK, hyponatraemia, normocytaer anaemia

Hydrofil GAG felszaporodás: myxoedema

EKG-n low voltage, ischaemiás jelek,

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Kivizsgálás

típusos tünetek esetén, de idős korban tünetszegény lehet (letargia)

anamnézis: pajzsmirigy műtét/irradiáció, gyógyszerek, társbetegségek

laborvizsgálatok: TSH, fT4, aTPO

nyaki ultrahang vizsgálat

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Nyaki ultrahang vizsgálat

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Normális pajzsmirigy Hashimoto-thyreoiditis

Hashimoto-thyreoiditis

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Krónikus lymphocytás beszűrődése a pajzsmirigy szövetnek

Autoantitestek jelenléte:

- pajzsmirigy peroxidáz ellenes antitest

- thryeoglobulin ellenes antitest

- aTPO pozitívak 5%/év alulműködés megjelenése

Más betegségekhez gyakrabban társul:

1-es típusú diabetes mellitus, Morbus Addison, vitiligo, atrofiásgastritis, myasthenia gravis, Sjörgen-szindróma

Hashimoto-thyreoiditis szövettan

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Normális folliculus Hashimoto-thyreoiditis

Kezelés

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Levothyroxin szubsztitúció:Levothyroxin féléletideje 7-8 nap a keringésben.Napi egyszeri bevétel elegendőKörülbelüli dózis: 1,6-1,7 mg/ ttkgLassú dózis titrálásTSH ellenőrzés: dózisváltás után legkorábban 4 héttel, jól

beállított betegnél éventeKezelés célja: tünetek regressziója, TSH: célérték

(célcsoport? idős vs. fiatal, terhesség, társbetegség )Gyógyszer bevétel: reggel, éhgyomorra, 30 perccel

étkezés/kávé előtt.Szubsztitúció biztonságos, mellékhatás ritka

Szubklinikai hypothyreosis és a szív-érrendszeri kockázat

65 év alatti betegek esetén a SH emeli a CVD kockázatát, így kezelési indikációt képezhet!

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Hyperthyreosis

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Hyperthyreosis felosztása

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

I. Pajzsmirigy-túlműködés kiindulási szintje

primer hyperthyreosis - pajzsmirigy betegség

szekunder –TSH-termelő hypophysis adenoma

II. Kórok: - autoimmun thyreoiditis

- pajzsmirigy destrukció

- fokozott jódbevitel/hyperthyreosis factitia

Hyperthyreosis kórokaiGraves-Basedow-kór

toxikus adenoma (Plummer-kór)

toxikus göbös golyva

jód-indukált hyperthyreosis (jódos kontrasztanyag,

algakivonat, gyógyszer pl: amiodarone)

gesztációs hyperthyreosis

Ritka kórokok:

TSH-termelő hypophysis adenoma

hCG-termelő tumorok

igen előrehaladott stádiumú metasztatikus differenciált

pajzsmirigyrák

struma ovarii

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Átmeneti hyperthyreosisok

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

A pajzsmirigy folliculusok destrukciója következtében

a már szintetizált T4, T3 regulációtól függetlenül a keringésbe

kerül:

de Quervain szubakut thyroiditis

silent thyreoiditis

postirradiatiós thyreoiditis

Hyperthyreosis pár hét-hónapig tart, sokszor tünetszegény,

Hypothyreosis követheti.

Hyperthyreosis okainak gyakorisága

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Graves-Basedow-kór 5-10/100000

toxikus göbös golyva és toxikus adenoma (Plummer-kór)

életkor előrehaladtával gyakoribb

Amiodaron indukálta hyperthyreosis 2%

Jód szerepe:

Jódgazdag területen, relatív kevesebb hyperthyreosis, de ennek nagy része Graves-Basedow

Jódszegény területen, relatív több hyperthyreosis, nagyobb arányban struma multinodosa

Hyperthyreosis tünetei

Idegesség, ingerlékenység Emocionális labilitás

Tremor, hyperreflexia Emelkedett testhőmérséklet

Tachycardia Pitvarfibrilláció

Pangásos szívelégtelenség Myopathia

Csontritkulás Fokozott étvágy melletti fogyás

Hasmenés Emelkedett májfunkciós értékek

Opthalmopathia Meleg, nedves bőr

Infertilitás Menses zavarok

Fokozott libido, de ED Fokozott metabolizmus

Hypertonia hajhullás

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Graves-Basedow kór

Szervspecifikus autoimmun hyperthyreosis,

IgG típusú TSH-receptor ellenes antitest mediálta primer hyperthyreosis (TRAK : Trab), gátló és serkentő típus van, változatos arányban fordul elő. 1 U/l alatt negatív, 1-1.75 U/L szürke zóna, efelett pozitív

Gyakori aTPO pozitivitás (70-80%),

Kockázati tényezők: stressz, dohányzás, infekció, jódexpozíció,

Előfordulási gyakorisága: 20-50 év között, főleg nőkben (nők 2%, nő:ffi arány 10:1),

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Diagnosztika

Anamnézis felvétel, panaszok kikérdezése, fizikális vizsgálat

Hormonvizsgálat: TSH, fT4, fT3 (5 %-ban izolált)

Ultrahang

Antitest (TRAK, aTPO 80%-ban pozitív)

Pajzsmirigy-scintigraphia: diffúz, fokozott felvétel

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Graves-Basedow kór

Merseburgi-triász: exophthalmus, struma, tachycardia

Thyroid dermopathia

Endokrin ophthalmopathia

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Képalkotó eljárások

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Tc-uptake fokozott

Ultrahang Scintigraphia

Endokrin opthalmopathia

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

NO SPECS

0. tünet- és panaszmentesség

1. szemhéj-retractio (tág szemrés-Dalrymple-tünet), ptosis

2. periorbitalis oedema, chemosis, könnyezés, photophobia

3. protrusio bulbi (Hertel > 22 mm)

4. extraocularis izomérintettség (kettőslátás)

5. szaruhártya-érintettség (homály, fekély)

6. látáscsökkenés

Pathogenesis szemizmok elleni autoimmunitaspm. - orbita közötti nyirokutak, közös antigének? fibroblast-proliferatio, GAG-akkumulációPanaszok szemfájdalom, könnyezés, fényérzékenység, photophobia, idegentestérzés, kettőslátás, fejfájás

Endokrin opthalmopathia

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Dohányzás kockázatfokozó hatása 70%

szemészeti vizsgálat (Hertel)

TRAK indukálta

orbita UH, CT, MRI,

Differenciál diagnózis:

Intraorbitalis térfoglalás kizárása

retrobulbaris, hypophysis-, ékcsonti, maxilla-daganat

sinus cavernosus thrombosis, carotis aneurysma

Basedow-kór kezelése

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

30-40%-a a GB-kórnak gyógyszeres kezelés hatására

meggyógyul. 60-70% recidivál. Ekkor a gyógyszeres kezelés

sikeraránya 12-20%

Gyógyszeres kezelés (1-1,5 évig tartó kezelés, elsőként

választandó)

Definitív kezelés: recidíva esetén, gyógyszeres kezelés nem

folytatható

I131-izotópkezelés

near-total thyreoidectomia

Adjuváns kezelés

Gyógyszeres kezelés

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Thyreostatikumok:

methimazol 30-60 mg/die (Metothyrin, 10 mg)

propylthiouracil 300-600 mg/die (Propycil, 50 mg)

Alternatív, ritkán használt gyógyszerek:

lithium

jód (Wolff-Chaikov-hatás), sebészi beavatkozás előtt

(kálium-perklorát )

Adjuváns kezelés:

propranolol 120-320 mg/die, T4-T3 konverziót blokkolni képes

szteroidok (csak igen súlyos hyperthyreosisban)

Thyreostatikumok mellékhatása

Gyakoriságuk dózisfüggő: 3-12%, átlagosan: 4.3%

pruritus 2.2%

urticaria 0.5%

granulocytopenia 1.6%

agranulocytosis 0,1-0,5%

toxicus hepatitis (főként PTU)

cholestatikus icterus (főként methimazol)

egyebek

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Radiojód kezelés

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Indikációk:

Definitív kezelésként, gyógyszeres kezelés sikertelen, recidíva, műtét ellenjavallt.

„Elegáns” megoldás, kritérium: 131I-felvétel >50%

Ellenjavallat: terhesség, szoptatás

göbös Basedow-kór (malignitás kockázata nagyobb)

Relatív ellenjavallat:

igen nagy pajzsmirigy - nem lesz hatékony

aktív endokrin ophthalmopathia - rosszabbodik az ophthalmopathia (szteroid védelem szükséges)

Radiojód kezelés USA-ban 70%

Európa 10-20%.

Nagy arányú hypothyeosis

Beavatkozást követően min. 6-12 hónapig nem lehet terhes

Nincs egyértelmű mutagén hatása

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Operáció Near-total thyreoidectomia, cél a recidíva elkerülése (~ 100%

hypothyreosis)

Javallat: kompressziós tünetek, malignitás gyanú (Basedow + hideg göb: nagyobb kockázat malignitásra), ophthalmopathia, tervezett terhesség 1 éven belül

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Toxikus adenoma

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Szoliter, autonom működésű pajzsmirigy göb(ök)(Plummer-kór)

Kompenzált illetve dekompenzált stádium(euthyreosis, subklinikai hyperthyreosis – manifeszt hyperthyreosis)

Klinikai jellegzetességek: idősebb korúaknál gyakoribb, hiányoznak a szemtünetek,

göb sokszor tapintható. Hyperthyreosis klasszikus tünetei

Diagnosztika: Labor: TSH, fT4, fT3, aTPO, TRAK (antitest negatív) Ultrahang, scintigraphia

Toxikus adenoma

Ultrahang Scintigraphia

Toxikus adenoma

Scintigraphia: „forró göb” – környezet szupprimált, göb fokozott Tc-uptake

Manifeszt vagy subklinikai hyperthyeosis – kompenzált vagy dekompenzált adenoma

Manifeszt hyperthyreosist okozó és tünetes subklinikaihyperthyeosis esetén kezelés szükséges, egyébként „wait and see”.

Thyreostatikus kezelés csak átmeneti megoldás

Definitív kezelés: radiojód vagy sebészi (alternatíva: alkoholos lokális roncsolás)

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

Jód indukálta hyperthyreosis

Semmelweis Egyetem II. sz. Belgyógyászati Klinika

CT-kontrasztanyag, amiodarone, alga kivonat táplálék kiegészítők

Wolff-Chaikoff effektus: átmeneti enzim blokkolás, jódbeépülés gátlása, majd a hatás gyengülését követően fokozott hormonszintézis okoz fulmináns hyperthyreosist.

Kompenzált autonomiával járó adenomadekompenzációjához vezethet

Megelőzés: tervezett, nagy jód-expozíció előtt kezdett thyreostaticus kezelés

Köszönöm a figyelmüket!