Dr. Koncz András

Kenézy Gyula Kórház-R.I.Pulmonológia Osztály

TUBERCULOSIS PANDEMIA ÚJJÁÉLEDÉSE

Évi 8,8 millió új megbetegedés, 20 milliós betegállomány, minden 3. ember fertőzött, évi 3 millió halott

WHO 1992: A TUBERKULÓZIS JÁRVÁNY ÚJRAÉLEDT, JÁRVÁNYÜGYI VÉSZHELYZETET TEREMTETT A VILÁGBAN

ELSŐDLEGES JÁRVÁNY: AZ INCIDENCIA NÖVEKEDÉSE (80-AS ÉVEK KÖZEPÉTŐL, OK A BEVÁNDORLÁS, MIGRATIO, ILL. A SZEGÉNYSÉG)

MÁSODLAGOS JÁRVÁNY: AIDS/HIV EPIDÉMIA TÁRSULÁSA AFEJLETT ÉS FEJLŐDŐ VILÁGBAN EGYARÁNT

HARMADLAGOS JÁRVÁNY: MULTIDRUG REZISZTENS TBC TERJEDÉSE (FEJLŐDŐ ORSZÁGOK)

GYÓGYSZERREZISZTENCIA FOGALMA

Primorezisztencia: nem kezelt beteg rezisztens törzzsel fertőződik. A rez. törzs gyakorisága “vad” törzsben 1: 106 legalább egy szerrel szemben. Egy kavernás lesioban 1x106-109 bacillus fordul előMásodlagos, szekunder rezisztencia: szerzett rezisztencia inadekvát kezelés következtében. Kialakulhat exogén infectio v. reinfectio folytán is.Monorezisztencia: 5 elsővonalbeli szer közül egyrePolyrezisztencia: több első vonalbeli szerre rezisztens kórokozóMultidrug-rezisztencia (MDR-TB): INH és rifampicin rezisztencia

ANTITUBERKULOTIKUMOK RELATIV HATÉKONYSÁGA

Aktivitásmértéke

Reziszten-cia gátlás

Koraibaktericid

hatás

Sterili-záló hatás

Magas INHRAMP

INH RAMPPZA

Közepes Suralstreptom.

SuralRAMP

INH

Alacsony PZAthiacet-azon

PZAstreptom.thiacet.

SuralSM, thiact.

MOLEKULÁRIS EPIDEMIOLÓGIA

„Clustered cases”: megbetegedés új fertőzés következtébenUS: San Francisco 33 %, New York 40 %, Amsterdam 47 %Norvégia, Svájc: 16-17% hatékonyabb TB infekció control

US-ban a bevándorlók közt a TB reaktiváció következménye, míg az US-ban születettek közt 20% az új fertőződés.

A fingerprint vizsgálatok segítenek a terjedés feltárásábanA keringő törzsek valós száma egyelőre alulbecsültnek tűnik.

Gyógyszer rezisztens törzsek nosocomiális járványát is leirták(Frieden et al.: A multiinstitutional outbreak of highly drug-resistant TB:epidemiology and clinical outcomes. JAMA 1996: 276: 1229).

GYÓGYSZER-ÉRZÉKENYSÉGI VIZSGÁLATOK EREDMÉNYEI 2002-ben

(REZISZTENCIA %)

0

5

10

15

20

INH

RM

P

INH

+RM

P

ETB

SM PZA Első

kez.

Ismkez.

GYÓGYSZER-ÉRZÉKENYSÉGI VIZSGÁLATOK EREDMÉNYEI

Először kezelt Ismételten Együttszám % szám % szám %

Vizsgálatok száma 708 172 880Rezisztenciát talált 109 15,40 47 27,3 156 17,7

INH+RMP 23 3,2 17 9,9 40 4,5

2002. évi 1182 Koch pozitiv új betegből 880 érz. eredmény volt dec. 31-ig

A RECIDIVÁK ARÁNYA AZ ÚJ BETEGEK KÖRÉBEN

100 ÚJ BETEGBŐL1970 1179 11,91980 777 14,41990 443 12,31995 494 11,42000 577 162002 514 17,1 EBBŐL 206 BETEG 2 ÉVEN BELÜL

A REZISZTENS TB ELLENI KÜZDELEM

A TB A VEZETŐ HALÁLOK A FERTŐZŐ BETEGSÉGEK KÖZÖTT.Becslés szerint 50 MILLIÓ EMBER FERTŐZÖTT MDR TB-VEL.2000-ben 273.000 MDR-TB eset (3,1%) volt a 8,7 millió új tbc-s között.Legtöbb: Észtország, Kína egyes részei, Ivanovo és Tomszk környéke.US: évi 500 eset. Börtönök: 39 HIV poz. rab

Az MDR járványok okai: elégtelen TB control programok, nemzeti program hiánya, elégtelen anyagi forrás, nem megfelelő izolálás, az MDR-TB késedelmes felismerése. Ellenőrzés nélküli kezelés, akadozó gyógyszer-ellátás, elégtelen minőségű gyógyszer.

A HIV fertőzöttek legfőbb haláloka a TB, de nincs bizonyíték, hogy MDR-TB-re hajlamosítana megfelelő terápia esetén !

Jól szervezett anti-TB program esetén 90% a gyógyulás, és 1% alatt marad a MDR-TB (Espinal et al.:Global trends in resistance to antitb drugs.N Engl. J Med 2001: 344:1294)

48 órán belüli RIF érzékenységi vizsgálat is létezik már (FASTPlaqueTB-RIFTM Rapid test (Biotech Laboratories LTD. Ipswich, UK)

A REZISZTENS TB ELLENI KÜZDELEM

A MDR törzsek terjedését elősegítő hibák:•a kezelés megkezdésekor nem végeznek gyógyszerérzékenységi vizsgálatot•az adekvát gyógyszeres kezelés megszakada •rezisztencia eredményeit nem követi az antitb terápia módosítása•nem ismerik fel kellő időben, hogy a beteg nem működik kellően együtt és nem térnek át ellenőrzött terápiára

A kiemelt közegészségügyi probléma indokai•Az incidencia - különösen az ország egyes részein - jelentősen magasabb, mintNy. Európában•A gyógyszerrezisztens esetek aránya magasabb, mint Ny-Európában és megjelent a MDR-TBC•A leginkább veszélyeztetett lakosságcsoportok kontrollálása nem megoldott•Egyes szomszédos országokban a tb incidencia és a resistens MDR esetek száma többszöröse a hazainak: legális és illegális immigrációGyors folyékony tenyésztési és resistencia vizsgáló módszerek rutinszerű bevezetése szükséges !

A GYÓGYSZERES TERÁPIA ALAPELVEI

HATÁSOS SZERKOMBINÁCIÓBANTELJES DÓZISBANPROLONGÁLTAN ELLENŐRZÖTTEN

AJÁNLOTT GYÓGYSZERKOMBINÁCIÓK

Nem adható Ajánlott Nem adható AjánlottH,SM R,Z,E,PAS H,E R,Z, SM,PASH,R SM,Z,E,PAS H,Z R,E, SM,PASH,E,S R,Z,PAS, C/oflo H,S,Z R,E,PAS, C/oflH,S,PAS R,Z,E, C/oflo H,R,S ×E,Z,PAS,C,ofl

× érzékenység esetén RBH,R,E,Z ×S, PAS,C,oflo H,R,E,S ×Z, Am, PAS,

C/ofl Ha a rezisztencia eredmény jelzése „határeset”, adjunk még egy kombináló szert ! A protokollban a hatásosság és a rezisztencia gyakoriságot is figyelembe vették. Létezik klinikai rezisztencia is (elégtelen gyógyszerbevitel, felszívódási zavar).

GYÓGYSZER-REZISZTENS TB KEZELÉS EREDMÉNYESSÉGE

Szerző Centrum Esetszám Konverzió Siker Kudarc

% (n)Goble Denver 171 51 (87) 44 (75) 27(47)1973-83

Park Dél-Korea 107 68 (73) 68 (73) 11 (12)1993-96 22 műtétre is került

Van Rie Dél-Afrika 42 76 (32) 60 (25) 12 (5)5 éven belül elhalt 26% (11)

Tahaoglu Törökország 158 95 (150) 77(121) 8(13)1992-199936 eset műtétre is került. Megfelelő intenzív kezelési protokollal a legtöbbbeteg gyógyítható.

NAPI ÁTLAGOS KEZELÉS KÖLTSÉGE

Gyógyszer Napi dózis Napi Haviköltség Ft

ISONICID tbl 300 mg 14 420Rifamed 600 mg 78 2.340Sural 3.000 mg 44 1.320Pyrazinamid 1.500 mg 51 1.530SM 1 g 480 14.600Mycobutin 600 mg 4.332 129.960ofloxacin 2x400 mg 496 14.880Trecator 3x250 mg 2.900 87.000amikacin 1.000 mg 2.054 61.620PAS 12 g 5.550 166.500 cycloserin 3x250 mg 1.286 38.580