A Guia Rapida

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  • 8/3/2019 A Guia Rapida

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    P R O C E S O S

    arritmias

    [1]

    Definicin funcional:

    Tras consultar el paciente por sntomas posiblemente secundarios a una alteracin del ritmo

    cardaco o haberse documentado una arritmia (o una anomala electrocardiogrfica) encualquier punto del SSPA, o haber sido recuperado de muerte sbita cardaca, se realizan las

    exploraciones necesarias para obtener el diagnstico definitivo y realizar el tratamiento

    adecuado en el menor plazo de tiempo posible, evitando demoras y pasos intermedios

    innecesarios.

    El tratamiento incluir: el tratamiento agudo de la arritmia, la prevencin de nuevos

    episodios y complicaciones, el posible tratamiento intervencionista de ablacin con

    radiofrecuencia y/o indicacin de dispositivos implantables y el tratamiento correcto de la

    cardiopata de base, as como la inclusin del paciente en los programas de prevencin

    secundaria y educacin para la salud adecuados en cada caso.

    NORMAS DE CALIDAD

    Los criterios de derivacin a AE son:

    AV: arritmia ventricular; FA: fibrilacin auricular; TPSV: taquicardia paroxstica supraventricular; BAV: bloqueo aurculo-ventricular;

    ENS: enfermedad del nodo sinusal1Considerando riesgo potencial y prioridad de tratamiento en cada caso. En cada uno de los subprocesos se detallan sntomas,

    riesgo, criterios de derivacin, etc.2Preferente: menos de 10 das (consenso).3Normal: menos de 30 das.

    * Precisan transporte medicalizado (UCI mvil)

    Tabla 1: Criterios de derivacin a Atencin Especializada1

    URGENTE PREFERENTE2 NORMAL3

    - Sncope filiado grave *

    - Sncope no filiado con sospecha de

    patologa grave

    - Taquicardia aguda sintomtica*

    - AV compleja con sntomas no presentes

    y sospecha de cardiopata

    - AV incesante *

    - Bradicardias con sntomas presentes *

    - BAV de 2 o 3er grado con QRS ancho

    aunque est asintomtico

    - Disfuncin precoz (

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    [arritmias]

    2]

    Subproceso Sncope

    Ante un paciente que consulta por prdida transitoria de conciencia, en cualquier nivel

    o dispositivo asistencial, hay que realizar una evaluacin inicial que debe incluir:

    - Anamnesis detallada.- Examen fsico.

    - ECG.

    - Determinacin de la presin arterial en decbito y de pie.

    La evaluacin inicial permite clasificar a los pacientes en 4 categoras: sncope filiado,

    sncope no filiado y, segn su gravedad, en sncope filiado o no filiado grave o no

    grave; y permite hacer una valoracin de riesgo segn lo referido en el proceso.

    La evaluacin neurolgica y psiquitrica no est indicada de manera rutinaria en los

    pacientes con sncope.

    El paciente con sncope, filiado o no y potencialmente grave, debe ser trasladado concarcter urgente y en ambulancia medicalizada.

    La evaluacin ampliada est indicada en todo paciente con sncope, excepto en el

    que teniendo una causa filiada o no, no tiene sospecha de patologa grave, es de bajo

    riesgo y no recurrente.

    Las pruebas complementarias que se deben realizar en la evaluacin ampliada y sus

    indicaciones estn recogidas en el proceso asistencial.

    Subproceso Palpitaciones

    La evaluacin inicial de un paciente con palpitaciones debe incluir:- Anamnesis detallada.

    - Sntomas asociados.

    - Examen fsico, con especial nfasis en la presin arterial y pulsos perifricos.

    - ECG de 12 derivaciones.

    La evaluacin inicial permite confirmar si los sntomas del paciente son secundarios a

    una arritmia y permite valorar los criterios de gravedad y estratificar el riesgo en dos

    categoras: riesgo potencial o bajo riesgo dependiendo de la presencia o no de

    cardiopata estructural, de la severidad de los sntomas y de los antecedentes.

    La evaluacin ampliada est indicada en todo paciente con riesgo potencial y en lospaciente de bajo riesgo depende de la frecuencia y severidad de los sntomas.

    Las pruebas complementarias que se deben realizar en la evaluacin ampliada estn

    recogidas en el proceso asistencial.

    Subproceso Muerte Sbita

    Cuando se detecta una parada cardiorrespiratoria se deben iniciar siempre las maniobras

    de resucitacin cardiopulmonar bsica.

    Se debe proceder a la activacin y el desplazamiento de los equipos ms prximos

    y/o, en su defecto, aquellos recursos sanitarios que puedan realizar una desfibrilacin

    precoz en los primeros 5 min de evolucin de la parada.

    Los equipos de emergencia deben instaurar las tcnicas de soporte vital avanzado,

    despus de la desfibrilacin en caso de fibrilacin ventricular y taquicardia ventricular

    sin pulso, y de manera inmediata cuando no se trata de los ritmos mencionados.

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    El traslado se debe realizar en ambulancia medicalizada con personal facultativo y

    recursos para las tcnicas de soporte vital avanzado.

    Subproceso Tratamiento Agudo de las Taquicardias Sintomticas

    Realizar una valoracin clnica urgente en sala de urgencias adecuadamente dotadao equivalente para:

    - Monitorizar mediante ECG de 12 derivaciones, preferiblemente con el

    cardioversordesfibrilador.

    - Canalizar una va venosa, y valorar la necesidad de oxigenoterapia.

    - Controlar las constantes (tensin arterial, frecuencia cardaca y saturacin

    - de 02).

    Detectar si existe inestabilidad hemodinmica mediante la presencia de sntomas y

    signos de gravedad, en cuyo caso hay que aplicar sin demora cardioversin elctrica

    sincronizada / no sincronizada:

    - Sntomas de gravedad: angina severa, edema pulmonar, obnubilacin o prdida de

    conciencia.

    - Signos de gravedad: hipotensin (TA< 80 mmHg), hipoxemia, cianosis, hipoperfusin,

    crepitantes...

    Cuando existe estabilidad clnica (no sntomas ni signos de gravedad) el tratamiento

    inicial se debe aplicar tambin en una sala de urgencias debidamente dotada

    atendiendo a:

    - Patrn electrocardiogrfico elemental: QRS ancho/estrecho, rtmico/arrtmico y

    relacin aurculo-ventricular.

    - Presencia o no de insuficiencia cardaca (ICC) o disfuncin ventricular izquierda severa

    conocida (FE

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    Subproceso Fibrilacin y Flutter Auriculares

    En la evaluacin inicial de un paciente con fibrilacin o flutter auriculares se debe

    recoger: la situacin clnica del paciente, la existencia de episodios previos de FA, el

    tiempo de evolucin de la FA, si el paciente est anticoagulado, los antiarrtmicos

    utilizados y su eficacia en caso de FA previa, si existe cardiopata de base, si han existidoembolismos previos; sntomas desencadenantes; hay que clasificar la FA segn las

    recomendaciones actuales (Tabla 1 pg. 104 del proceso asistencial) y descartar una

    causa aguda (IAM, TEP, postciruga, etc.).

    Si la situacin clnica no supone un compromiso vital, y se puede estimar una duracin

    de la arritmia superior a las 48 horas, no debe intentarse la reversin a ritmo sinusal

    con medidas elctricas ni farmacolgicas salvo que el paciente se encuentre

    correctamente anticoagulado.

    Si el paciente est asintomtico o con sntomas leves y la duracin de la arritmia es

    menor de 48 horas, debe ser atendido en un dispositivo de urgencias y administrarfrmacos dromotropos negativos, va oral, si la fibrilacin auricular es rpida (Tabla

    3, pg. 105), valorando la respuesta de la frecuencia y su evolucin o no a ritmo sinusal

    para decidir la actuacin teraputica siguiente (ver proceso asistencial).

    Si el paciente est asintomtico o con sntomas leves y la duracin de la arritmia es

    mayor de 48 horas, administrar frmacos dromotropos negativos va oral, valorar

    tratamiento anticoagulante y tramitar cita para el Cardilogo que conozca el diagnstico

    previo.

    La evaluacin ampliada se debe realizar para mantener el control de los sntomas y

    filiar la posible cardiopata, establecer la indicacin de cardioversin diferida si persistela fibrilacin auricular, controlar la frecuencia ventricular si no est indicada la cardioversin,

    valorar la necesidad de frmacos antiarrtmicos para prevenir recurrencias, valorar la

    indicacin de terapias no farmacolgicas y establecer tratamiento anticoagulante.

    Subproceso Arritmias Ventriculares

    La evaluacin inicial de un paciente con una taquicardia ventricular debe incluir una

    anamnesis y un examen fsico, profundizado en antecedentes personales y familiares

    y en la existencia de factores proarritmicos.

    Su objetivo es establecer la presencia de sntomas en relacin con la arritmia y la

    estimacin pronstica en cuanto al riesgo de muerte sbita, que viene dada por tres

    factores: la presencia o no de una causa desencadenante transitoria o corregible, la

    presencia o no de cardiopata y el tipo de arritmia ventricular.

    El tratamiento agudo de la arritmia ventricular sostenida con sntomas debe realizarse

    siempre en un dispositivo de Urgencias; una vez estabilizado el paciente debe ser

    trasladado a un Hospital en ambulancia medicalizada. En los casos leves (extrasistolia

    ventricular aislada asistomtica o paucisintomtica), especialmente en adultos y ancianos

    sin antecedentes ni sospecha de cardiopata es suficiente con informar al paciente de

    la naturaleza benigna de la arritmia.

    La evaluacin ampliada especializada ser imprescindible siempre que se d alguna

    de las siguientes circunstancias:

    - Sospecha de cardiopata.

    - Presencia de sntomas atribuibles a la arritmia ventricular.

    [arritmias]

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    - Sujetos jvenes o antecedentes familiares directos de muerte sbita.

    - Arritmias ventriculares complejas: extrasistolia ventricular frecuente (ms de 10 CVP

    a la hora en registro Holter) o taquicardia ventricular sostenida o no sostenida,

    incluso cuando sean asintomticas.

    Las opciones teraputicas disponibles son:

    - Frmacos antiarrtmicos.

    - Desfibrilador automtico implantable (DAI).

    - Ablacin con radiofrecuencia (RF).

    - Ciruga.

    Sus indicaciones estn recogidas en el proceso asistencial en funcin del tipo de

    arritmia ventricular y cardiopata de base (Tablas 5-10, pgs 131-138).

    Subproceso Bradiarritmias

    La evaluacin inicial de un paciente que presenta bradiarritmia debe incluir:

    - Confirmacin de la bradiarritmia con un electrocardiograma de 12 derivaciones.

    - Examen fsico con especial nfasis en la frecuencia cardaca, tensin arterial, signos

    de hipoperfusin o congestin pulmonar, obnubilacin, etc.

    - Anamnesis dirigida a buscar causas extrnsecas e intrnsecas de bradicardia o bloqueo

    AV (ver Tabla 1, pg. 149). Se interrogar sobre la medicacin recibida (crono y/o

    dromotropo negativa), factores precipitantes de la bradiarritmia si sta es transitoria,

    y correlacin entre sntomas y bradiarritmia si es intermitente.

    La estratificacin del riesgo se realiza en funcin de cuatro criterios:

    - Sntomas (desde asintomticos a sntomas severos).

    - Existencia de cardiopata estructural.

    - Datos de exploracin: signos de insuficiencia cardaca, hipotensin, frecuencia

    cardaca.

    - Datos electrocardiogrficos:

    - Grado avanzado de bloqueo AV.

    - QRS ancho.

    Se considerar la necesidad de marcapasos provisional transvenoso (se recomienda

    utilizar la va femoral) en pacientes con sntomas severos o que han presentado sncope

    en reposo, especialmente en las siguientes situaciones:

    - Asistolia.

    - Bloqueo AV avanzado (completo o Mobitz II) con QRS ancho.

    - Bloqueo AV avanzado con QRS estrecho sintomtico sin respuesta a atropina

    (sospecha de BAV intrahisiano).

    - Bloqueo de rama bilateral (alternando bloqueo de rama izquierda con bloqueo de

    rama derecha, o bloqueo de rama derecha con HAI o HPI alternantes).

    - Pacientes con bradicardia y sntomas severos que no responden a atropina.

    La evaluacin ampliada es necesaria para hallar la causa o para indicacin del marcapasos

    y modo de estimulacin. Las indicaciones de marcapasos definitivo se recogen en las

    tablas 4.1 a 4.8 (pg. 151-159).

    [arritmias]

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    P R O C E S O S

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    Normas de calidad incluidas en el Contrato Programa Consejera/SAS 2004

    Todo paciente con fibrilacin auricular y riesgo tromboemblico elevado/ intermedio

    recibir tratamiento anticoagulante oral en caso de ausencia de contraindicaciones.

    Para el clculo de riesgo ser suficiente la presencia de alguno de los siguientes

    factores:

    - Riesgo elevado: edad > de 75 aos, fenmeno tromboemblico previo, historia de

    hipertensin arterial, insuficiencia cardiaca y/o disfuncin sistlica de ventrculo

    izquierdo, valvulopata mitral reumtica, prtesis valvular, presencia de ms de un

    factor de riesgo intermedio.

    - Riesgo intermedio: edad entre 65 y 75 aos, diabetes mellitus, enfermedad coronaria

    con funcin sistlica conservada.

    A todo paciente con fibrilacin auricular (FA) e indicacin de cardioversin elctrica

    programada (CEP) se le realizar con una demora inferior a 60 das.

    En los pacientes a los que se realiza una ablacin con radiofrecuencia por taquicardia

    paroxstica supraventricular intranodal, la tasa de bloqueo AV que requiera implantacin

    de marcapasos definitivo ser inferior al 2%.

    [arritmias]

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    PROFESIONALES ACTIVIDADES

    P R O C E S O S

    [7]

    ARQUITECTURA DE PROCESOS. NIVEL3 SUBPROCESO SNCOPE

    Paciente con sncope

    Celadores y personalde Administracin

    - Sncope vasovagal

    - Sncope situacional

    - Sncope ortosttico

    S

    Ampliar evaluacin inicial

    [arritmias]

    AP, DCCU-AP, SCCU-H, 061

    Personal Mdico y deEnfermera

    Sncopefiliado?

    Evaluacin inicial noconcluyente, pero noexisten sospechas depatologa grave

    -Sospecha de cardiopataisqumica, TEP, SAA, ictus

    -Cardiopata estructuralconocida

    -Sospecha de arritmiaspor hallazgos ECG

    - Evidencia de isquemiaaguda en el ECG

    - Evidencia de arritmiasen el ECG: bradicardia,bloqueo AV, bloqueoalternante, TV, ...

    1 .Anamnesis d ir ig ida ( factoresdesencadenantes y riesgo derivado)

    2.Exploracin fsica, con TA en

    decbito y sentado3. ECG

    Registro de datos

    Valoracinde criterios de

    gravedad

    Evaluacin inicial urgente

    Recepcin y traslado al rea asistencial

    SNo

    Sncopefiliado?

    - Traslado urgente a SCCU-H- Ingreso y tratamiento hospitalario- Instauracin inmediata del Protocolode Medidas Generales

    - Iniciar medidas deeducacin sanitaria

    - Medidas teraputicasen casos muy sintomticos

    - Seguimiento por AP

    4

    Conexin conProcesos:- AAVV- Bradiarritmias- IAM

    Protocolo de Medidas Generales

    1. Monitorizacin ECG2. Cercana a desfibrilador

    y medios de RCP3. Reposo

    4. Va venosa y extraccinpara analtica urgente

    5. Medidas iniciales deestabilizacin hemo

    dinmica y soporteventilatorio si fueranecesario

    SNo

    Primer

    episodio y bajoriesgo

    S

    No

    No

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    PROFESIONALES ACTIVIDADES

    P R O C E S O S

    8]

    ARQUITECTURA DE PROCESOS NIVEL3. SUBPROCESOSSNCOPE

    Seguimiento por AE

    [arritmias]

    Diagnstico etiolgico y recomendaciones teraputicas

    S

    No

    Evaluacin ampliada no concluyente:Valorar seguimiento del proceso en APo AE segn recurrencias y sintomatologadel paciente

    Urgencias (SCCU-H) yAtencin especializada(Cardiologa y Unidadesde arritmia)

    Medios diagnsticos de apoyo:1. Ampliar anamnesis y exploracin

    en todos los casos2. MSC3. Tilt-test4. Ecocardiograma5. Holter6. Ergometra7. EEF8. Holter implantable

    - Reforzar medidas de educacinsanitaria

    - Medidas teraputicas en casosmuy sintomticos

    - Seguimiento por AP en caso necesario

    Sndrome del seno carotdeo

    Sndrome vasovagal

    Conexin con procesosespecficos:- Estenosis artica- Mixoma- Cardiopata isqumica- Bradiarritmias- Taquiarritmias

    Sncope

    filiado?

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    PROFESIONALES ACTIVIDADES

    P R O C E S O S

    [9]

    ARQUITECTURA DE PROCESOS. NIVEL3. SUBPROCESOPALPITACIONES

    Paciente con palpitaciones

    Celadores y personalde Administracin

    Seguimientopor AP

    S No

    [arritmias]

    AP, DCCU-AP, SCCU-H, 061

    Personal Mdico y deEnfermera

    Registro de datos

    Arritmiasdocumentadas

    por ECG

    Evaluacin inicial urgente

    Recepcin y trasladoal rea asistencial

    No

    Conexin consubprocesos

    segunarritmia

    documentada

    S

    1. Anamnesis dirigida2. Exploracin fsica,

    3. ECG 12 derivaciones

    Cardiopataestructural

    IAM previoy/o ICC

    Evaluacinampliada en AE

    Evaluacinampliada en AE

    Seguimientopor AP

    Evaluacinampliada

    en AE

    SNo

    Sntomasseveros

    SNo

    SNo

    Duracin> 30 seg.

    y/o sntomasseveros

    Sntomasfrecuentes

    Evaluacinampliada en AE

    SNo

    Conexin consubprocesos

    segunarritmia

    documentada

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    PROFESIONALES ACTIVIDADES

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    ARQUITECTURA DE PROCESOS. NIVEL3. SUBPROCESOMUERTE SBITA

    Paciente con sospecha de PCR

    Primer interviniente

    [arritmias]

    Centro Coordinadoroperadores 061:

    Mdico Coordinador

    Registro de datos

    Recepcin de llamada

    Aviso al Servicio de Emergencias, 061inicio de RCP bsica

    PCR?

    Personal Mdico y deEnfermera del 061, AP,DCCU-AP, SCCU-H

    Mdico Coordinador Triaje telefnico

    1. Protocolo telefnico de paciente

    inconsciente.2. Consideracin especfica gruposde riesgo.

    3. Existencia de bases de datosde pacientes de alto riesgo,tipo Programa Corazn(pacientes con ingresos previospor SCA).

    4. Consejos sanitarios adecuadosa sospecha diagnstica.Maniobras de SVB por telfono

    Zona sin cobertura o saturacin 061

    PCR comprobadaEnlace con otros

    procesos

    especficos

    PCRrecuperada?

    S No

    Aviso/trasladoAP DCCU-AP/SCCU-H

    desfibrilador prximoNo PCR,

    otros diagnsticos

    1. Identificacin del ritmo de la PCR2. Desfibrilacin precoz si FV o TV sin pulso

    3. Otras medidas de SVA despus de desfibrilar

    o inmediatas si ritmo no FV/ TV sin pulsoa. Va area

    b. Masaje cardacoc. Va venosa

    d. Drogas

    4. Causas potencialmente reversibles.5. Mantenimiento de SVA segn criterios

    cientficos y ticos del Plan Nacional de RCP.

    Diagnstico de PCR

    EE 061/(DEA prximo)

    Enlace con otrosprocesos

    especficos

    No PCR,otros diagnsticos

    Protocolo de Medidas de Soporte Vital Avanzado

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    [11

    ARQUITECTURA DE PROCESOS. NIVEL3.SUBPROCESOS MUERTE SBITA

    [arritmias]

    Traslado

    Transferenciadel paciente

    PCRrecuperada?

    PCR de causano cardaca

    Personal Mdico y deEnfermera del 061,

    DCCU-AP

    Personal de UCI

    Personal Mdico y deEnfermera SCCU-HMdico UCI

    Personal Mdico y deEnfermera del 061/DCCU-AP y del SCCU-HPersonal de Admisin

    1. Estabilizacin in situ

    2. Traslado en ambulancia medicalizada3. Vigilancia clnica

    -Idoneidad va area-Estabilidad hemodinmica

    -Estabilidad elctrica-Nivel de conciencia (control de

    sedoanalgesia)

    4. Informacin al Hospital de destino5. Registro de incidencias durante el traslado

    Evaluacinal ingreso

    Evaluacindurante

    al ingreso

    1. Nueva evaluacin clnica, incluyendoexploraciones no realizadaspreviamente

    2. Mantenimiento de medidas deSoporte Vital necesarias

    3. Informacin a familiares. Completarantecedentes clnicos y posibilidadde testamento vital

    4. Traslado a UCI

    1. Nueva evaluacin clnica2. Informacin oral y escrita de

    la asistencia prestada. Registrosrealizados

    3. Datos de filiacin del paciente

    (Servicio de Admisin)

    1. Protocolo de diagnstico etiolgico

    2. Valoracin del estado neurolgico3. Determinar necesidades de ingreso

    segn riesgo

    4. Informacin al paciente y familiares

    Conexin con cadaproceso especfico

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    ARQUITECTURA DE PROCESO. NIVEL3. SUBPROCESOFIBRILACIN YFLUTTERAURICULARES

    [arritmias]

    Fibrilacin auricular

    Registro de datos

    Evaluacininicial

    No o desconocida

    Personal Mdico y deEnfermera de DCCU-APSCCU-H, 061

    Mdico (DCCU-AP,SCCU- H, 061)

    Personal Mdico y deEnfermera de AP, AE,DCCU-AP, SCCU-H

    S

    No

    Fin del proceso

    No o sntomas leves

    - Valorar situacin hemodinmica- Anamnesis inicial- Descartar causa aguda

    Valorar ACOy FAA

    Evaluacinampliada

    Control de frecuenciaventricular (Dromotroposnegativos Tabla 2 y 3 )

    Inestabilidadhemodinmica

    - Cardioversin elctrica- Hospitalizacin- Evaluacin ampliada

    No

    Sntomas

    No

    S

    S

    HospitalizacinEvaluacin ampliada

    Controlsntomas

    No

    - Control deFC, ACO.

    - Evaluacin

    Derivacin aDCCU-AP o SCCU-H

    < de 48 horasde evolucin

    ReversinespontneaReversinespontnea

    S

    S No

    - ValorarACO y FAA

    - Evaluacinampliada

    S no

    RS

    - Control deFC, ACO.

    - Evaluacinampliada

    Cardioversinelectiva precoz

    - Primer episodio- No cardiopatas- No factores de riesgo tromboemblicos

    S No

    No

    - ACO siempre- Valorar FAA- Evaluacin ampliada

    RS

    Cardioversinelectiva precoz(Solo previo ETE

    o ACO previa)