UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GRIGORE T. POPA-IAI COLEGIUL DE BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE I RECUPERARE

Lucrare de diploma

ndrumtor: Pr.Univ.Dr. Ion Apostol Asistent: Kinetoterapeut specialist Iulian Roman -IAI-20061

Absolvent: Gavril Ana

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GRIGORE T. POPA-IAI COLEGIUL DE BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE I RECUPERARE

ndrumtor: Pr.Univ.Dr. Ion Apostol Asistent: Kinetoterapeut specialist Iulian Roman -IAI-20062

Absolvent: Gavril Ana

CUPRINS CAP.I.-Introducere........................................................................31.1Actualitatea temei.......................................................................................................3 1.2.-Motivarea alegerii temei...........................................................................................3 1.3.Ipotezele lucrrii........................................................................................................4 1.4.Scopul i obiectivele lucrrii......................................................................................4

CAP.II.Fundamentarea teoretic a temei....................................52.1.Anatomia funcional i biomecanica coloanei cervicale inferioare.........................5 2.1.1.Anatomia coloanei cervicale inferioare..............................................................5 2.1.2.Bazele biomecanice ale recuperrii funcionale a coloanei cervicale inferioare ....................................................................................................................................12 2.2.Etiopatogenie...........................................................................................................16 2.2.1.Mecanisme de producere..................................................................................17 n cazul n care presiunea continu platoul vertebral bombeaz i mai mult, apoi cedeaz, discul efracioneaz n corp, ii pierde turgescena i bombeaza mult ca o anvelop moale.Dac compresiunea continu este mare, corpul vertebral este zdrobit.Dac fora a acionat oblic se produce o fractur oblic....................................18 2.3.Testingul articular i muscular.................................................................................19 2.4. Diagnosticul i tratamentul fracturilor corpului vertebral cervical inferior............20 2.4.1.Clasificare.........................................................................................................20 2.5. Tabloul clinic..........................................................................................................21

CAP.III.Organizarea i metodologia cercetrii........................393.1.Organizarea cercetrii..............................................................................................39 3.1.1.Locul, durata i etapele de desfurare ale cercetrii........................................39 3.1.2.Condiii de baz material.................................................................................39 3.1.3.Eantionul de subieci cuprini n cercetare......................................................40 3.2. Metodologia cercetrii............................................................................................41 3.2.1.Metoda documentrii teoretice..........................................................................41 3.2.2.Metoda observaiei............................................................................................41 3.2.3.Metoda anchetei(anamnez).............................................................................41 3.2.4.Metodele de msurare(explorare i evaluare)...................................................42 3.2.5.Metoda experimental.......................................................................................47 3.2.6.Metoda nregistrrii, prelucrrii i reprezentrii grafice ale datelor.................47

CAP. IV: Plan de recuperare prin fiziokinetoterapie a fracturilor de coloan cervical inferioar................................484.1.Obiectivele generale ale kinetoterapiei a fracturilor coloanei cervicale inferioare. 48 4.2.Metode i mijloace kinetoterapeutice folosite n perioada de recuperare a fracturilor coloanei cervicale inferioare ........................................................................................49 4.3.Principiile de reeducare n fractur de coloan cervical inferioar........................55

CAP.V: Interpretarea rezultatelor obinute.............................59-1-

5.1. Prezentarea datelor obtinute n urma investigaiilor efectuate pe eantionul de subieci cuprini n cercetare..........................................................................................60 5.1.1. Materiale i metode folosite.............................................................................60 5.1.2. Rezultatele obinute i discuia........................................................................67

ANEXE.......................................................................................111 Bibliografie.................................................................................117

2

CAP.I.-Introducere1.1Actualitatea temei

Dup diverse traumatisme ale coloanei cervicale, apar uneori sechele greu reductibile.Unele forme, au o perioad mai lung de recuperare, altele se recupereaz ntr-o perioad mai scurt.Interesul din ultimii ani, a adus schimbri esentiale, punndu-se accent pe conservarea i recuperarea funciei afectate. n literatura de specialitate nu exist un studiu de miologie amnunit i pe eantioane foarte mari care s ne dea o frecvena relativ a incidenei ca reper pentru a lua n calcul consecinele acestor fracturi. Actualitatea temei si are motivaia i sub aspect socio-economic, deoarece pacienii au astfel de afeciuni, cu un deficit motor, la nivelul articulaiilor cervicale.Costurile materiale i financiare, ct i cheltuielile pentru medicaie, pentru terapia recuperrii greveaz asupra substratului economic al pacientului i familiei(societaii). 1.2.-Motivarea alegerii temei Incidena ridicat a acestor fracturi articulare i proprietile actului nervului motor, menioneaz lucrarea de fa. Pacientul este considerat ca un tot unitar i nu ca un ansamblu de organe i membere, iar kinetoterapeutul urmrete restabilirea acestor funcii pentru a se obine un organism dinamic i eficient.Trebuie menionat c aceste afeciuni ridic probleme att medicilor, balneofiziokinetoterapeutului, ct i pacienilor i anturajului acestora. Am ales aceast tem n ideea i scopul urmtoarelor : a) a da un concept unitar noiunii de fractur a coloanei cervicale, privind etiologia, patologia i diagnosticul. b) crearea unui program complex terapeutic pentru recuperarea funcional. c) sabilirea rolului terapiei specifice vrstei, a stadiului evolutiv ct i a sechelelor date de afeciune. d) stabilirea rolului kinetoterapiei n programul terapeutic general i individual a fiecarui caz n parte.

3

1.3.Ipotezele lucrrii Aceast lucrare a fost motivat de urmtoarele ipoteze: -dac kinetoterapia are un rol important n prevenirea i combaterea sechelelor ce le lasa aceste fracturi. -dac kinetoterapia poate fi util n stoparea deviaiilor coloanei cervicale, aplicat n stadiul precoce posttraumatic.

1.4.Scopul i obiectivele lucrrii Scopul acestei lucrri este de a verifica ipotezele formulate i pe baza rezultatelor obinute, de a contribui la mbuntairea n sensul reducerii timpului de recuperare i a creterii eficienei sale, a procesului de recuperare. n aceast idee obiectivele sunt: 1.Stabilirea ipotezelor lucrrii, precum i modalitile prin care vor fi cercetate. 2.Consultatrea literaturii de specialitate pentru a stabili gradul de actualitate al temei i nivelul la care se afl cercetrile n domeniu. 3.Selectarea unor cazuri representative care s serveasca atingerii scopului i obiectivelor propuse. 4.Observarea, nregistrarea permanent a datelor obinute la fiecare bilan de etap, pe fiecare subiect n parte. 5.Organizarea activitaii de recuperare, respectnd succesiunea logic i necesar n etapizarea sa, nct activitatea s devin i s se bazeze pe cea anterioar i s o pregteasc pe cea urmtoare. 6.Elaborarea unui material de sintez, care s consemneze desfurarea cercetrii i concluziile la care sa ajuns, pentru a veni n sprijinul celor care vor s continuie cercetarea n acest domeniu sau s aplice n practic metodologia experimental.

4

CAP.II.Fundamentarea teoretic a temei2.1.Anatomia funcional i biomecanica coloanei cervicale inferioare

2.1.1.Anatomia coloanei cervicale inferioare

Segment complex, de o mare importan funcional, coloana vertebral este cel mai important segment al aparatului locomotor, de ea fiind legate toate celelalte segmente care alctuiesc trunchiul(toracele i bazinul) i tot pe ea se insera membrele superioare i inferioare. Dup cum arat sinteza statistic a lui Reinberg, coloana vertebral este alcatuit din 33 sau 34 de piese osoase (numite vertebre), 344 de suprafee articulare, 24 de discuri intervertebrale i 365 de ligamente cu 730 de puncte de inserie.Asupra coloanei vertebrale acioneaz nu mai puin de 750 de muchi cu aciune direct, la toate acestea trebuind adugate formaiunile nervoase(somatice i vegetative), vasculare, etc.

a)Scheletul coloanei cervicale inferioareVertebrele au o parte anterioar, denumit corp i o parte posterioar, denumit arc.Aceste doua pri nchid ntre ele canalul vertebral. Corpul vertebral este partea cea mai voluminoas i are forma cea mai voluminoas i are forma unui cilindru scurt, care prezint dou fee(superioar i inferioar) i o circumferin.Cele dou fee ale corpului vertebral sunt alctuite dintr-o lam de esut osos fibros, numit plac terminal. Arcul vertebral are o form neregulat.Posterior i median prezint o apofiz spinoas, lateral dou apofize transverse iar deasupra i dedesupt cte dou apofize articulare(n total, patru apofize articulare dispuse vertical).ntre apofiza spinoas i apofizele articulare se gasesc lamele vertebrale.Poriunile care leag arcul vertebral de corpul vertebral se numesc pediculi. Regiunea cervical este alcatuit din 7 vertebre(fig 1). Vertebrele cervicale au corpul alungit transversal, canalul vertebral este mare triunghiular, apofizele spinoase scurte i puin nclinate iar cele transversale prezint la baza lor un orificiu pentru artera vertebral.

5

Vedere lateral

Vedere transversal Rdcina nervului Faa vertebrei

Muva spinarii Ligamentul vertebral Apofiza transversalApofiza spinoas

Corpul vertebral

Anatomia vertebrei cervicale

Vertebrele C6 si C7 se deosebesc de celelalte vertebre cervicale.C6 prezint o dezvoltare mai evident a rdcinei apoofizei transvere formnd tuberculul carotidian Chassaignag.Acesta reprezint un reper important n ligaturarea arterei carotide primitive precum i n hemostaz provizorie prin compresiune. A aptea vertebr cervical are o apofiz spinoas foarte lung de unde i denumirea ce i se mai d de vertebra proeminenta. Corpul vertebral prezint dimensiuni mai mari n toate sensurile apar feele articulare pentru primele coaste iar faa inferioar este foarte neted ca la vertebrele toracice.Apofiza spinoas este unituberculara mai lung i mai groas.Apofizele transverse depesc n afar toate celelalte apofize au dou rdcini ca la vertebrele cervicale dar dimensiunile sunt corespunztoare vertebrelor toracice.Uneori are aspect de coast cervical i pot comprima ramurile inferioare ale plexului brachial. Traiectele nervoase spinale, ca i reeaua vascular a coloanei vertebrale apar naintea formrii pereilor canalelor osoase care le vor gzdui ulterior.Materialul sclerotomic destinat s formeze pereii canalelor vertebrale se scurge n jurul esutului neural i vascular preexistent, ca o mas de lav. Traiectele nervoase spinale cuprind rdcinile anterioare, rdcinele posterioare cu ganglionii lor spinali, trunchiurile nervilor i nceputurile ramurilor lor anterioare i posterioare.Toate aceste formaiuni nervoase sunt acoperite de nveliuri meningeale, lng care se afla i artera vertebral.6

Att traiectele nervoase, ct i artera vertebral sunt nconjurate de plexuri venoase bogate, care pot fi considerate, dat fiind caracterul lor macro- i microscopic, adevarate sinusuri venoase periradiculare i periarticulare.Sinusurile comunic larg cu sinusul venos epidural din canalul medular.Aa cum remarca C.Veleanu(1976), reelele venoase periradiculare joac un rol important n proiecia canalelor nervoase i a arterelor vertebrale, n timpul micrilor de mare amplitudine ale coloanei cervicale. Apofizele transverse ale coloanei cervicale de la C2 la C7, au o poziie diferit de la o vertebr la alta, astfel c de sus n jos se observ c apofizele fac o micare de ventralizare, fenomen ce pare a fi legat i de dezvoltarea succesiva cranio-caudal a dimensiunilor corpurilor vertebrale, intervenind n stabilizarea lateral a coloanei vertebrale cervicale(Olsen1965); mecanismul poart numele de zvorre(locking action). Sub ele se ntind apofizele articulare, care sunt orientate, faa de apofizele transverse, sub un unghi de 50-90 grade(unghiul transversoarticulare C.Veleanu), n care patrund apofizele articulare superioare ale vertebrele subiacente.n micarea de extensie, nclinare lateral i rotaie a vrfurilor apofizelor articulare ale vertebrelor subdiacente, acestea se blocheaz n apofizele transverse ale vertebrelor supraiacente.

b)Articulaiile coloanei cervicalentre vertebre se realizeaz o serie de linii articulare, care se clasific n:

articulaiile corpurilor vertebrale (intersomatice); articulaiile apofizelor articulare; articulaiile lamelor vertebrale; articulaiile apofizelor spinoase; articulaiile apofizelor transverse.

Articulaiile corpurilor vertabrale sunt amfiartroze perfecte. Suprafeele articulare sunt date de feele superioare i inferioare, uor concave, ale corpurilor vertebrale.ntre aceste suprafee osoase se afl discurile intervertebrale. Discurile intervertebrale sunt formaiuni fibrocartilaginoase, constituite dintr-o poriune periferic fibroas (inelul fibros),i una central (nucleul pulpos)(fig.4,-4).

7

Inelul fibros periferic este alctuit din lame de fibre conjuctive,care se inser profund pe zona compact osoas,continundu-se cu fibrele colagene ale osului.Ele sunt orientate oblic fa de vertebre i se ncrucieaz ntre ele.Lamele de fibre sunt unite ntre ele printr-o substana denumit ciment.Sunt mai numeroase la partea anterioar a inelului fibros i mai puin numeroase la partea lui posterioar, unde i orientarea devine mai paralel.n partea central lamele de fibre se pierd n nucleul pulpos, unde se sudeaz, la matricea intercelular a acestuia.Sudura este att de strans, nct deosebirea dintre inelul fibros i nucleul pulpos se face cu mare greutate. Nucleul pulpos central este alctuit dintr-o mas cu aspect gelatinos, este oval ca o lentil turtit i este format dintr-un esut fibros foarte lax, infiltrate de lichid (75-90 %), din cteva celule asemntoare condrocitelor i din resturi din notocord. Nucleul pulpos se comport fizic ca un gel care pierde apa i ii diminu fluiditatea n raport direct cu presiunea care se exercit asupra lui.Cnd gelul pierde apa, se dezvolt n interiorul lui o for de mbibiie care crete proporional cu cantitatea de ap pierdut, pn cnd cele dou fore (presiunea exercitat i fora de mbibiie) se echilibreaz. n regiunea cervical este aezat la unirea treimii anterioare cu treimea medie.Dac considerm apartul vertebral n totalitate, nucleul pulpos apare situat la jumtatea distanei dintre faa anterioar a coloanei vertebrale i planul interliniilor articulare ale micilor articulaii posterioare, ceea ce permite o micare perfect de bascul. Situaia nu este nsa fix , nucleul pulpos mobilizndu-se n cursul micrilor. Deplasrile acestuia sunt posibile, deoarece este deformabil, elastic i expansibil,aceste calitai fiind legate de coninutul de apa.Nucleul se afl astfel ntr-o permanent presiune i este uor de neles de ce orice defect al inelului fibros care-l nconjoar permite hernierea lui. Limita superioar i inferioar a discurilor este alcatuit din lamele cartilaginoase, care protejeaz nucleul pulpos de presiunile excesive. Vascularizaia variaz cu vrsta .Inervaia discurilor este srac.Nucleul pulpos nu este inervat.Inelul fibros este inervat de ramurile nervoase provenite din nervii sinuvertebrali,care inerveaz i ligamentul vertebral comun posterior. Rolul multiplu al discurilor intervertebrale: contribuie,prin rezistena lor, la meninerea curburii coloanei cervicale; favorizeaz, prin elasticitatea lor, revenirea la starea de echilibru dup terminarea micarii;

8

transmit greutatea corpului n toate direciile segmentului de coloan cervical inferioar; amortizeaz ocurile sau presiunile la care este supus segmentul coloanei cervicale inferioare, n mod special n cursul micarilor sau eforturilor. Aparatul ligamentar este alctuit din doua ligamente(ligamentul vertebral comun posterior i ligamentul vertebral comun anterior), care formeaz dou benzi ce se ntind pe toat lungimea coloanei vertebrale. Articulaiile apofizelor articulare sunt plane i permit numai simpla alunecare a suprafeelor articulare una pe cealalt. Articulaiile lamelor vertebrale.ntre lamele vertebrale nu exist propriu-zis articulaii.Totui ele sunt unite prin ligamente speciale numite ligamente galbene, alcatuite din fascicule de fibre elastice, care prin structura lor permit apropierea i ndepartarea lamelor vertebrale una fa de alta . Articulaiile apofizelor spinoase.Ca i lamele vertebrale, apofizele spinoase sunt unite ntre ele prin dou feluri de ligamente:ligamentele interspinoase i ligamentul supraspinos.n regiunea cervical, ligamentul supraspinos este deosebit de bine dezvoltat i prin extremitatea lui superioar se insera pe protuberena occipital extern;el este denumit ligamentul cervical posterior i are rolul s menin pasiv capul i gtul, pentru a nu se flecta nainte. Articulaiile apofizelor transverse.Apofizele transverse sunt unite prin ligamente intertransverse. Segmentul motor (dupa Schmorl)-st la baza mobilitaii coloanei, fiind alctuit din :discul intervertebral i ligamentele acestuia, gurile de conjugare, articulaiile interapofizare i apofizele spinoase cu ligamentele lor.

c)Muchii coloanei cervicale1.Sternocleidomastoidianul. - situat pe faa lateral a gtului, sub muchiul pielos al gtului, este ndreptat diagonal de sus n jos, dinapoi-nainte i dinafara-nuntru. -inserie proximal: pe apofiza mastoid a osului temporal. -inserie distal: prin dou capete-unul pe manubriul sternal-captul sternal i cellalt pe ptrimea intern a claviculei-captul clavicular. - punct fix de inserie: pe capetele centrale. -aciune: flexor al capului pe coloan; nclin lateral capul de partea lui; rotator al capului, ndreptnd brbia pe partea opus.9

2.Muchii scaleni. - se ntind de la apofizele transverse ale ultimelor ase vertebre cervicale la primele dou coaste. -sunt trei muchi scaleni:anterior, mijlociu, posterior. -punct fix de inserie: pe capetele centrale. aciune:nclin de partea lor coloana vertebral cervical. -punct fix de inserie:pe capetele periferice. aciune:devin muchi inspiratori. 3.Muchii prevertebrali. - sunt n numr de trei:dreptul anterior al capului, micul drept anterior al capului i lungul gtului. -situai:pe faa anterioar a coloanei vertebrale. 3.1.Dreptul anterior al capului. -inserie proximal; pe osul occipital, naintea gurii occipitale. -se mparte n patru fascicole. - inserie distal: pe tuberculii anteriori ai vertebrelor cervicale 3, 4, 5 i 6. -aciune: flexor al capului pe coloana cervical. flexor al primelor vertebre cervicale pe celelalte. 3.2.Micul drept anterior al capului. -inserie proximal: pe osul occipital, naintea gurii occipitale. -inserie distal: pe masele laterale i pe apofizele transverse ale atlasului. -aciune:flecteaz capul pe coloana vertebral. 3.3.Lungul gtului. - se ntinde de la tuberculul anterior al atlasului pn la corpurile vertebrale ale primelor trei vertebre dorsale. -aciune: flexor al coloanei vertebrale cervicale; rotator al coloanei vertebrale cervicale. 4.Muchii posteriori ai coloanei cervicale inferioare: 4.1.Trapezul. -inserie:pe linia median, de la protuberena occipital extern, pe ligamentul cervical posterior i pe apofizele spinoase ale vertebrelor cervicale inferioare i ale vertebrelor dorsale. -punct fix de inserie:pe coloana cervical inferioar. -aciune: ridicator a scapulei i umrului.10

apropie omoplatul de coloan. 4.2.Romboidul. -inserie:median-pe partea inferioar a ligamentului cervical,pe proeminen i pe apofizele spinoase ale primelor vertebre dorsale i pe marginea vertebral a omoplatului. -punct fix de inserie:pe coloan. -aciune: trage omoplatul nuntru i l basculeaz. -punct fix de inserie:pe omoplat. -aciune: trage coloana pe omoplat. 4.3.Unghiularul. -inserie proximal:pe apofizele transverse ale primelor cinci vertebre cervicale. -inserie distal:pe unghiul superointern al omoplatului. 4.4.Micul dinat posterosuperior. -inserie proximal:pe apofizele spinoase C5 i D3. -inserie distal:pe coastele 2-5. -aciune:muchi inspiratori. 4.5.Muchii cefei. -sunt n numr de opt: splenius; marele complex; transversalul gtului; marele drept posterior al gtului; micul drept posterior al gtului; marele oblic posterior al gtului micul oblic posterior al gtului. Muchiul splenius. -inserie proximal:medial-poriune voluminoas, care se inser pe occipital i pe apofiza mastoid. lateral-care se inser pe apofizele transverse ale atlasului i axisului. -inserie distal:pe jumatatea inferioar a ligamentului cervical posterior i pe apofizele spinoase ale primelor cinci vertebre dorsale.

11

2.1.2.Bazele biomecanice ale recuperrii funcionale a coloanei cervicale inferioare

Dintre problemele de biomecanic vertebral,trebuie s menionm o serie de aspecte care stau la baza practicii recuperrii funcionale. _Rahisul, axul de susinere al corpului, are ca particularitate biomecanic esenial rezisten asociat cu supleea. _n rezistena rahisului intervin:densitatea i mineralizarea structurilor osoase vertebrale(adaptarea vertebrelor la suportarea presiunilor corporale); _Supleea i mobilitatea coloanei in de caracteristicile anatomofuncionale ale articulaiilor,permind micri n jurul a trei axe(transversal, sagital i vertical). _Discurile intervertebrale reprezint elementele biomecanice eseniale ale amfiartrozei vertebrale.nlimea lor condiioneaza amplitudinea mobilitaii, iar forma lor intervine n sensul i amploarea curburii segmentului vertebral.Inelul periferic (format din lamele fibro-cartilaginoase ,solid inserate n corticala corpilor vertebrali)menine ferm vertebrele n contact, jucnd n acelai timp rolul de amortizor elastic al presiunilor.Nucleul pulpos(dheren puin napoia centrului discului)este mobil, deformabil i incompresabil, jucnd rolul biomecanic de ax-rotul, amortiznd i repartiznd presiunile i permind micrile intervertebrale.Ligamentul longitudinal vertebral anterior i posterior(echivalentul unor capsule articulare)este aderent la discurile intervertebrale i limiteaz flexia-extensia vertebral.

a).Arhitectura vertebralColoana cervical vazut ca un ntreg este mai puin rezistent, corespunztor ncrcrii mai reduse.n comparaie cu alte segmente ale axei corporale, ea este puternic segmentat, fapt care i ofer o mare mobilitate i flexibilitate.n legatur cu numrul de vertebre a regiunii cervicale, este de remarcat faptul c n procesul embriologic de edificare a gtului ntlnim o constan filogenetica cantitativ foarte sever fixat genetic, deoarece la toate mamiferele numrul vertebrelor este ntodeauna constant.Att girafa, iepurele, ct i omul au n mod constant 7 vertebre cervicale, n timp ce numrul vertebrelor din regiunea dorsal variaz destul de larg de la o specie la alta, oscilnd ntre 12 i 18 vertebre la mamifere. La suprafaa vertebrelor se gsete o lam mai groas sau mai subire de os compact, sub care se afl din abunden os spongios, ale crui12

alveole sunt mai mari n partea central a corpului vertebral, la baza de implantare a apofizei spinoase i la unirea pediculilor cu apofizele transverse.Spre faa anterioar, ct i spre faa posterioar deosebim numeroase canale vasculare dilpoice situate mai ales n plan orizontal(se pot evidenia pe Rx de profil la un copil de 5 ani).Zona central a corpului vertebral prezint o rarefiere osoas progresnd cu vrsta, care constituie zona de minim rezisten a vertebrei.Apofizele articulare au o structur intern mai dens fa de celelalte apofize, ntruct ele constituie puncte de sprijin in jurul crora se desfaoar micrile rahisului. Traveele osoase din structura vertebrei sunt diferite la copil fa de adult, lucru uor de nteles dac lum n seam solicitrile la care este supus vertebra la adult fa de cea de copil i dac acceptm rolul morfogenetic al solicitrilor funcionale.La copil, dispoziia trabeculelor osoase este de tip radiar, adic lamelele pleac de la o linie axial central i se ndreapt spre periferia vertebrei.La adult, pe o seciune parasagital care trece printr-un pedicul, articulare adiacente i corp se pot observa dou sisteme trabeculare divergente, care dup ce s-au ncruciat la nivelul pediculului, se desfac n evantai, cel superior susinnd ca o consol platoul superior, iar cel inferior, ceva mai bogat, epuizndu-se progresiv n cel inferior.Traveele intesc posterior, dup ncruciare, apofizele articulare inferioare i respectiv cele superioare.ncruciarea la nivelul implantrii pediculare confer o soliditate particular acestei zone.Zona cuprins anterior ntre cele dou sisteme oblice se numete zon ecuatorial, punct de mic rezisten.ntre ramurile divergente anterioare n cadrul corpului se nterpun trabecule verticale, mai puine ca numr, i care la prima vedere parc vin s susin ntre ele cele dou platouri.Se crede c sistemul trabecular vertical este rezultanta aciunii forelor de presiune realizate asupra corpului vertebral prin nucleul pulpos n funcie de statica, ceea ce face ca traveele osoase s aib o direcie paralel cu axul cranio-caudal, nsa puin convex n afara, delimitnd n centrul corpului vertebral, o zon mai puin dens. Pe seciune transversal, sistemul trabecular pornete din pediculi i se termin circular la mijlocul vertebrei.Punctul forte de la inseriile pediculare i arcuirea trabecular n plan transversal, duc la crearea unor zone de rezisten local i regional. La nivelul feei posterioare a corpului vertebral se afl zidul vertebral posterior al lui Rieunau-factor de stabilitate n fracturile de corp vertebral prin tasare i de prezervare a coninutului canalului vertebral. La nivelul vertebrelor cervicale nu se gasete un sistem trabecular radiar orizontal.Corpul vertebral este format din doua hemivertebre i din aceast cauz, apar des fracturi vertebrale de corp.Apofizele articulare au un13

rol foarte mare n static(Frickholm-1951, a artat ca pe o suprafa de seciune transversal, aria celor dou apofize articulare este egal cu jumtate din suprafaa corpului). La nivelul la care se afl centrii nervosi cei mai delicai i mai importani, mobilitatea coloanei cervicale este mai mare.

b).Biomecanica articulaiilor coloanei cervicale inferioare.Micrile coloanei, indiferent de amplitudinea lor, sunt micri complexe, realizndu-se prin cumularea uoarelor deplasri ale corpurilor vertebrale, care au loc la nivelul discurilor intervertebrale, precum i la nivelul celorlalte articulaii.Aceste micri sunt limitate de rezistena ligamentelor, forma articulaiilor intervertebrale i de gradul de compresibilitate a esutului fibrocartilaginos din care este compus discul. Micrile vertebrale se execut pe nucleul pulpos ca pe un ax , nucleul jucnd rolul unei adevrate bile mecanice(rulment).Se nelege ca pe o astfel de bil toate micrile sunt posibile;totui, acestea vor fi limitate ori cluzite de feluritele conformaii i poziii ale apofizelor articulare, de ligamentele coloanei vertebrale cervicale i de corsetul muscular al acesteia. Poziia zero, adic poziia de plecare din care se pot efectua diferitele micri vertebrale n ortostatism, coincide cu poziia de funciune. Amplitudinile micrilor complexe rezultate din micromicrile cumulate ale tuturor articulaiilor intervertebrale ale coloanei vertebrale(flexie-extensie, nclinarea lateral, rotaia, i ca o rezultant a acestora-circumducia), sunt aflate cu ajutorul ganiometriei.

c).Ganiometria n articulaiile coloanei cervicale inferioare.Flexia-extensia se determin n poziie ortostatic, plasndu-se goniometrul n plan sagital, pe faa lateral a trunchiului, cu baza distal i perpendicular pe axul lung al coloanei.Nivelul la care se plaseaz baza ganiometrului, pentru coloana cervical, n dreptul primei vertebre toracale.Indicatorul ganiometrului este plasat vertical(deci la 90% pe semicercul gradat) i urmarete flexia sau extensia, orientndu-se cu vrful lui spre prima vertebr a segmentului cervical.Flexia segmentului cervical este de 70 grade din totalul de flexie a ntregii coloane de 160 grade;extensia segmentului cervical este de 60 grade dintr-un total al coloanei vertebrale de 145 grade.Micrile de flexie-extensie ating nivelul maxim la acest nivel. nclinarea lateral se determin n mod asemntor, dar ganiometrul se va plasa frontal, pe faa posterioar a trunchiului, cu baza distal i perpendicular pe axul lung al coloanei i cu indicatorul orientat n poziia de start, vertical.nclinarea lateral ajunge pn la 30 grade dintr-un total de 165 grade a coloanei vertebrale.

14

Rotaia se poate determina aezndu-se bolnavul n decubit ventral pe o mas, cu segmental cervical n afara planului mesei, iar celelalte segmente fixate de mas.Ganiometrul se plaseaz n plan transversal, pe cretetul bolnavului, perpendicular pe axul lung al coloanei, cu baza n jos i indicatorul la zenit, n dreptul irului apofizelor spinoase.Prima apofiz spinoas a segmentului cervical este reperat i punctat cu creionul dermatografic.Micarea de rotaie este maxim n regiunea cervical, unde atinge 75 grade dintr-un total de 120 grade a coloanei vertebrale. Manevrele cu ganiometrul clasic sunt relative greoaie i aprecierile comport un coeficient important de relativitate.De aceea, preferm hidragoniometrul Geigy.

Ganiometria coloanei cervicale. a)-flexia coloanei cervicale; b)-extensia coloanei cervicale.

15

2.2.Etiopatogenie Agentul vulnerant poate aciona direct sau indirect asupra coloanei cervicale.n cazul n care agentul vulnerant acioneaz direct, interesarea elementelor vertebro-disco-ligamentare i nervoase indic direcia i traiectul agentului cauzator.n cazul mecanismului indirect vectorul este aplicat la distan. Cele mai frecvente cauze sunt: Accidente de circulaie. Accidente de munc- cderi de la nlime. Surparea unor galerii din min. Accidente din cadrul exploatrilor forestiere(copaci care cad peste tietorii de lemne). Cderile cu variate modaliti:cderea de la accelai nivel, cderile de la nlime cu impact n vertex(plonjon n ap), cderea de la nlime cu impact pe fese sau n picioare. Contracia violent necontrolat, nesedat preventiv n cadrul terapiei convulsivante sau a bolilor cu caracter convulsivant. Accidente de sport-rugby, automobilism, ski, fotbal. Accidente din cadrul muncilor agricole: -rsturnri de pe tractor sau vehicule cu traciune animal. -rostogoliri de pe stoguri de fn. -cdere din pom. O alt cauz posibil de afectare a coloanei cervicale este jocul de fotbal.Fotbalul, aa cum se joac astzi, are un risc important de lezare pentru juctorii de toate vrstele.Leziunea poate aprea la nivelul oricrei structuri a coloanei cervicale(osoase, ligamentare sau esuturi moi).Majoritatea acestor leziuni sunt limitate i cu o vindecare complet.n schimb, la atlei, leziunile coloanei cervicale reprezint o proporie important, producnd incapacitate sportiv(Breslow-2000). Nivelul coloanei cervicale cel mai frecvent afectat este C2, urmat de C5 si C6.Leziunile se produc cel mai frecvent n a treia decad de via, cu o scdere a incidenei la vrstele naintate(Herculano-2000). Leziunile spinale n legatur cu cderile banale sunt leziuni frecvent ntlnite la persoanele de vrsta a treia .Pn n 55 de ani, fracturile spinale sunt mai frecvente la barbai, n timp ce raportul se inverseaz la persoane mai n vrst.(Blauth-2000).

16

2.2.1.Mecanisme de producere

Watson Jones(1956) a indentificat trei mecanisme: telescoparea hiperflexia hiperextensia R.Roaf(1960) forele traumatice nu acioneaz asupra vertebrei ci asupra unitaii vertebrale de baz format din dou vertebre alturate i complexul disco-ligamentar dintre ele.

Starea posttraumatic a unei fracturi de coloan cervical inferioar Factori de risc:-violena;Vedere lateral nainte de traumatism Vedre lateral dup traumatismFractura vertebrei C7

Vedere lateral

Apofiza spinoas

S

D

Vertebrele C3, C4, C5, C6.

Discul intervertebral Vertebra C7

Corpul vertebrei C7

Factori de risc: -violenta; -nepurtarea centurii de sigurana ntr-o main; -practicarea unor sporturi ca:fotbalul, rugby, handball, notul, lupte etc. -vrsta naintat; -masa muscular slab(hipotonii); -osteoporoza.

17

n funcie de mecanismul de producere,Bhler clasific marea diversitate a leziunilor astfel: 1.Compresiune n cazul n care nucleul este cu tuberscena normal, presiunea la nivelul acestuia crete, inelul discal bombeaza discret, dar forma i dimensiunile nucleului nu se modific.Discul se comport ca o anvelop bine umflat.Deformarea maxim se produce la nivelul platourilor vertebrale juxtapuse, bombeaza catre vertebr i astfel vertebrele se apropie.Aceast nfundare elastic a platoului vertebral stoarce vertebra de snge, ceea ce reprezint unul din principalele mecanisme de amortizare. n cazul n care presiunea continu platoul vertebral bombeaz i mai mult, apoi cedeaz, discul efracioneaz n corp, ii pierde turgescena i bombeaza mult ca o anvelop moale.Dac compresiunea continu este mare, corpul vertebral este zdrobit.Dac fora a acionat oblic se produce o fractur oblic. n urma acestor observaii se pot reine urmtoarele concluzii: 1.discul intact este mai rezistent la compresiune dect corpul vertebral 2.primele elemente care preiau sarcina sunt platourile vertebrale, 3.modificarea formei platourilor stoarce vertebra de snge i absoarbe ocul, 4.forma nucleului nu se modific n suprasarcin, 5.n caz de disc alterat asociat cu o compresie n ax se produce hernierea discului cu apariia unei forme particulare de fractur lateral/marginal(btrni). 2.Suprasolicitarea prin flexie O unitate spinal normal nu poate fi lezat prin simpla hiperflexie.nainte de a se rupe ligamentul posterior, cedeaz corpul vertebral. Discul bombeaz anterior n flexie i posterior n extensie. 3.Suprasolicitare prin extensie Este imposibil ruperea iniial a ligamentului longitudinal anterior la nivelul coloanei cervicale.Mai ntai cedeaz arcul neural i apoi elementele ligamentare. 4.Rotaie n cazul n care discul este alterat se produce luxaie sau subluxaie, fr ca ligamentul anterior s fie rupt.Foarte vulnerabile sunt discul i ligamentele.

18

Elementele osoase cedeaz primele la compresiune, iar elementele disco-ligamentare cedeaz primele la rotaie i forfecare. Asupra elementelor arcului neural, se pot exercita fore active secundare contraciei violente a muchilor inserai acolo(reacie de aprare maxim i ndelungat solicitare) rezultnd fracturi sau fisuri de apofize, smulgeri marginale. Terenul pe care se produce traumatismul este foarte important.Se pot ntlni cazuri de osteoporoz senile, metastaz neoplazic sau artroz vertebral. 2.3.Testingul articular i muscular Testarea bilanului articular i muscular ofer datele obiective necesare elaborrii planului de recuperare a micrilor fundamentale ale coloanei.De elecie, poziia pentru testare este n ortostatism sau eznd.Astfel: 1.Flexia msoar 30-45, din care 20 n articulaia atlantooccipital.Se apreciaz fie dup distana menton-stern(gura fiind nchis)-normal mentonul putnd atinge sternul, fie cu ganiometrul, lund ca reper linia dintre lobul urechii i comisura gurii(braul fix este plasat orizontal, braul mobil urmeaz micarea acestei linii). Sterno-cleido-mastoidianul(rdcini principale C1,C2,C3;nervul spinal):contracia sa bilateral, sinergic flecteaz coloana cervical, n timp ce contracia unilateral roteaz capul pe partea opus.Pentru testarea simultan bilateral, subiectul n decubit dorsal efectueaz o flexie a capului. Contrarezistena se aplic pe frunte.Pentru testarea unilateral, se rotez activ capul de partea opus, apoi se execut o flexie anterioar;contrarezistena se aplic pe tmpl.Muchii accesorii pentru flexie sunt:lungii gtului, scalenii, drepii anteriori, pielosul gtului. 2.Extensia msoar 35-45, din care 30 n articulaia atlanooccipital.Se msoar n acelai mod ca i flexia. Grupul de extensori ai gtului(drepii posteriori, complexii, splenisul capului i gtului, trapezul superior)inseraii ntre occipital i coloana cervical , determin extensia capului i gtului prin contracia lor simetric.Din decubit ventral, se ridic capul de pe planul mesei de examinare. Contrarezistena este aplicat occipital. 3.Lateralitatea(flexia laterala,nclinare lateral)msoar 40-45, din care 15-20n atlantooccipital.Se apreciaz prin unghiul format de linia19

arcadelor cu linia orizontal a umerilor sau prin distana dintre acromion i tragus(umerii rmnnd pe o linie orizontal). Contracia unilateral a extensorilor gtului produce nclinaia lateral a capului. Contrarezistena se aplic deasupra urechii. 4.Rotaia msoar 45-70(fr participarea articulaiei atlantooccipitale).Se apreciaz prin unghiul format de linia care trece prin cele dou conducte auditive externe, n poziia zero, cu linia care trece prin aceleai repere dup executarea rotaiei. Contracia unilateral a sterno-cleido-mastoidianului roteaz capul de partea opus(n decubit dorsal pe un plan dur).Contrarezistena se aplic la nivelul tmplei.(La micare pot colabora i extensorii gtului n contracie unilateral). Nota ! Capul s nu fie flectat sau extins. Umerii s rmn pe linia iniiala, s nu se roteasc i ei.

Exist i un ganiometru special (Ciba) pentru msurarea rotaiei cervicale. 5.Circumducia este o micare combinat din celelalte patru micri. 2.4. Diagnosticul i tratamentul fracturilor corpului vertebral cervical inferior2.4.1.Clasificare

Una din cele mai importante clasificri care se bizuie pe un criteriu de prognostic a fost fcut de ctre Nicoll(1949) i Decoulx i Rieunau(1958).Aceast clasificare are n vedere stabilitatea i instabilitatea acestor fracturi. Fracturile vertebrale cervicale inferioare stabile nu sunt susceptibile de o deplasare secundar i care sunt de un prognostic benign.Aici intr:tasrile anterioare, tasrile laterale i fracturile arcului posterior. Fracturile vertebrale cervicale inferioare nestabile sunt susceptibile de a se complica cu leziuni nervoase din cauza conteniei dificile, putndu-se disloca n mod secundar;acestea sunt:fracturile-subluxaii cu rupturi ale ligamentului interspinos, fracturile-luxaii prin nclcarea sau zdrobirea apofizelor articulare, fracturile arcului posterior.

20

Segmentul C3-C7 i pltete structura i marea mobilitate printr-o multitudine de leziuni traumatice cu localizare fie la nivelul: aparatului ligamentar; corpului vertebral(ale arcului anterior); componentelor arcului neural; sau prin combinarea unor leziuni care intereseaz deopotriva toate aceste elemente. De asemenea, la nivelul coloanei cervicale inferioare, unele traume las urmri neurologice grave, fr ca din punct de vedere clinic sau radiologic s putem descoperi vreo leziune. Fracturile de corp vertebral cervical inferior: fracturile parcelare; fractur prin tasare; fractur cominutiv a corpului vertebral; fracturi-luxaii cu separare de arc; fracturile apofizelor articulare; fracturile lamelor; fractura apofizelor transverse cervicale; fractura apofizelor spinoase cervicale; fractura spinoaselor subiacente axisului. 2.5. Tabloul clinic La examenul clinic se constat: coloana vertebral cervical rigid; lordoz cervical accentuat sau cifoz; diferite deviaii ale segmentului cervical. Examenul clinic al coloanei, n acest caz, este un examen de mare finee i se efectueaz static i dinamic, din diferite poziii(decubit, aezat, ortostatism i mers) i const din: Inspecie; Palpare; Presiune; Mobilizri pasive; Alte manevre speciale. La inspecie, n general, avem de-a face cu un pacient slbit, palid, hipodinamic, imobilizat gipsat sau nu. La palpare se pot constata:atitudini vicioase i diformitate (depinznd de natur i de extinderea leziunii) a capului i gtului, eventualele inegaliti ale toracelui date de hipotrofii i hipertrofii21

musculare, uneori asimetrice, contractri simetrice sau asimetrice i inegaliti ale volumului muchilor anteriori i posteriori ai regiunii coloanei cervicale, tegumente reci, tergerea sau inversarea lordozei cervicale, cnd capul se afl n flexie permanent-o apofiz spinoas apare deosebit de proeminent i ndeprtat de cea subiacent, uneori capul fiind n poziie normal gropia suboccipital este exagerat. La presiune se pot constata:sensibilitatea profund i durere la apsare cu podul palmei sau la percuie pe traseul vertebral sau paravertebral-dac durerea este deseori unilateral, capul este nclinat n partea respectiv-torticolisul posttraumatic(cauzat de durere i spasm)-nu trebuie confundat cu celelalte feluri de torticolis(congenital, inflamator,etc), care nu sunt dureroase i au o existen ce nu coincide cu accidentatul. Examenul static al coloanei vertebrale cervicale i al coloanei vertebrale n ansamblu, se face n plan frontal(din fa i din spate) i din plan sagital. n plan frontal se poate constata: nclinri ale capului; Umeri asimetrici i denivelai(unul mai ridicat); Umeri adui; Denivelarea i bascularea vrfurilor omoplailor; Membrele superioare inegale; Asimetria i denivelarea claviculelor, umerilor i snilor; triunghiurile talieiinegale; Pliurile subfesiere inegale. n plan sagital se poate constata: tergerea sau inversarea lordozei cervicale; Cap nclinat nainte; Umeri adui; Membre superioare cu coate n flexie; Torace nfundat la baz; Abdomen nfundat; Relief fesier proieminent sau ters; Bazinul inclinat napoi. Examenul dinamic al segmentului cervical inferior. Examenul coloanei vertebrale cervicale se face din poziia ortostatic sau eznd. n plan sagital se msoar indicele menton-stern, indicele occiputperete,urmrind cu atenie cum se realizeaz micarea-care segmente particip la micare. n plan frontal se msoar nclinarea lateral.22

Aceste semne clinice nu fac dect s atrag atenia examinatorului, examenul radiologic fiind cel care permite stabilirea diagnosticului i gravitatea afeciunii vertebrale(o fractur a osului sau o vertebr dislocat): 1. unii indivizi nu prezint torticolis, n timp ce rodiografia descoper leziuni osoase grave; 2. durerile sunt foarte acute, aproape intolerabile,dar radiografia arat leziuni minore; 3. nu exist semne discrete,dar se pot agrava treptat ajungnd chiar la tetraplegii. Radiografia de profil poate releva: - aspectul cuneiform al uneia sau al mai multor vertebre;de obicei poriunea superioar a unei vertebre este tasat. -de cele mai multe ori se vede bine linia de fractur sau chiar existena unei fracturi cominutive. -ruptura ligamentului interspinos sau a discului intervertebral poate fi bnuita sau dedusa indirect, dup gradul de deplasare survenit ntre vertebre. Alte teste: RMN(MRI Scan):pentru a evidenia eventualele leziuni medulare. CT Scan:pentru a vedea gradul de extindere a leziunii;dac mduva spinrii este compresat. Evoluia-variabil:n evoluia fracturilor de rahis cervical, noiunea de stabilitate sau instabilitate a focarului de fractur joac un rol primordial. -instabilitatea unei fracturi de corp vertebral(15-20% din cazuri)se poate manifesta n cursul traumatismului sau, eventual, dup reducerea fracturii. -stabilitatea fracturii vertebrale inferioare se ntlnete mai frecvent(80-85% din cazuri)-n acest caz, tasarea vertebrei atinge de la nceput gradul su maxim i nu se mai agraveaz ulterior, iar repararea se face prinr-un calus care se dezvolt n interiorul esutului spongios. Dup Dudelov,Putti, Covalevici, Felsenreich .a.,acest calus nu ar trece printr-un stadium cartiloginos intermediar, ci direct de la cel fibros, la cel osos;de aici i necesitatea de a se imobiliza fractura vertebrala un timp mai ndelungat.Pe numeroase autopsii facute, Schmorl nu a gsit n cazurile netratate calus, ci numai o pseudartroz fibroas foarte strns. Studiul radiologic fcut n sptmnile i lunile dup fractur permite s se aprecieze nu att trabecularea vertebral cervical inferioar, care se reconstituie treptat, ct mai ales adaptarea segmentului cervical la noul su23

echilibru;aceast adaptare se face graie discurilor intervertebrale adiacente, care au tendina de a se ngroa anterior, compensnd n acest fel mica cifoz traumatic localizat. Diagnosticul diferenial: - subluxaia articulaiei atlanto-axoidiene; -miozitele cervicale; -adenitele; -diverse artrite; -diverse forme de torticolis(spastic,etc). Tratament Tratamentul fracturilor coloanei cervicale inferioare se face n funcie de: -forma anatomopatologic:fracturile instabile sunt mai grave dect cele stabile, putndu-se complica cu deplasri mari,care pot leza mduva chiar n timpul manevrelor de reducere; -importana leziunilor structurale vertebrale; -tendina evolutiv; -supleea vertebral; -de intensitatea fenomenelor dureroase i a spasmelor musculare; -impotena funcional a segmentului. Tratamentul urmrete urmtoarea schem general: a).tratament curativ; b).terapia ocupaional(ergoterapia); c).reinseria socio-profesional. A.Tratamentul curativ.Se aplic n toate stadiile posttraumatice(nca din stadiile precoce). Metodele terapeutice folosite: 1. tratament kinetoterapeutic; 2. tratament igienico-dietetic; 3. tratament medicamentos; 4. tratament orthopedic; 5. tratament chirurgical; 6. fizioterapie. Obiectivele terapeutice urmrite: -combaterea fenomenelor dureroase; -corectarea sau prevenirea deviaiilor sau diformitilor segmentului cervical; -corectarea sau prevenirea deviaiilor sau diformitilor toracice; -meninerea coreciei obinute; -reechilibrarea, realinierea coloanei vertebrale cervicale i a coloanei n ansamblu, n limita fiziologic;24

-meninerea i/sau mbuntairea capacitii respiratorii; -prevenirea tulburrilor funciilor cardio-circulatorii sau mbuntirea acestei funcii dac a fost afectat; -creterea randamentului psihomotor i profesional. 1.Tratamentul kinetoterapeutic Kinetoterapia este folosit recuperator, dar i profilactic;este o metod complex de refacere a potenialului energetic dominant al organismului, de reabilitare a energiei dintre diverse aparate i sisteme, de stimulare a funciilor(circulatorii, respiratorii), refacerea capacitii de adaptare la solicitrile diverse. Indiferent de gravitatea traumatismului, bolnavul este imobilizat n manier i pe durata de timp variabil, n funcie de leziune i de tratamentul ortopedic sau chirurgical instituit. Cazurile cele mai grave sunt imobilizate la pat, n traciune, timp de 3-4 sptmni. Metode kinetoterapeutice folosite: -gimnastica medical; -gimnastica respiratorie; -hidroterapia; -masajul; -sportul. Tratamentul fizical-kinetic are urmatoarele obiective i etape: Etapa I:-obiective: prevenirea complicaiilor datorate decubitului(escare, tromboembolii, redori articulare, hipotrofii musculare etc.)Un rol particular medicinei fizice n aceast etap const n: 1. conservarea troficitaii i supleii prilor moi; 2. profilaxia contracturilor musculare prin edine repetate de masaj loco-regional. Reluarea mersului. n cea mai mare parte din cazuri, se permite ridicarea n ortostatism sub protecia constant a unei orteze de imobilizare.nvarea bolnavului cum trebuie s se ridice n ortostatism(trecnd printr-o etap de aezat la marginea patului)activitatea de transfer s fie efectuat n condiii de meninere imobil a coloanei cervicale. Odata permis reluarea mersului, ncepe un program mai complex de reeducare, care are 2 obiective: 1. nvarea gesturilor pe care le impune viaa de zi cu zi n condiiile purtrii ortezei(autoservire, ridicare, anteflexie, nclinaiile lateral etc).25

mod special rahisului cervical.Toate exerciiile trebuie s fie indolore.Se continu masajul gtului i al feei i se ncepe reantrenamentul muscular. Not! Contracia muscular izometric nu se permite la nceput. Programul muscular trebuie s debuteze cu contracii evocate prin contracia izometric susinut a musculaturii distale care induce activarea progresiv a musculaturii cervicale. Dup consolidarea focarului de fractur-luxaie se trece la o a doua etap a recuperrii, dar numai dup acordul chirurgului. Etapa II:-obiective: eliminarea mijlocului de imobilizare cervical. 1. Bolnavul care a purtat un simplu colar(Minerva simpl) pentru o leziune ligamentar simpl trebuie s renune la el dup 3-4 sptmni.Eliminarea lui ncepe iniial diurn, ntre edinele de tratament fizical-kinetic.Progresiunea lent const n creterea duratei de timp, cu cte o or dup fiecare edin, pn la ajungerea punerii minervei numai seara.Cnd se ajunge la aceast faz se poate ncerca ndeprtarea minervei i n timpul nopii.Toat aceast practic se ntinde pe o durat de 8-10 zile. 2. Bolnavii mai grav, care au fost imobilizai n Minerva gipsat timp de 75-90 zile, parcurg acceleai etape cu condiia ca ntre edine s se foloseasca o Minerva simpl din plastic. Reintegrarea funcional a coloanei cervicale n ansamblul corporal-din momentul n care se poate renuna la orice imobilizare, fie ea ct de simpl.Kinetoterapia n piscine ofer condiii optime pentru acest lucru.Concomitent cu recuperarea n ap, se efectueaz n continuare exerciii de contracii musculare evocate.Se ncepe prin alungirea axial activ din decubit dorsal cu o pern sub cap, picioarele ncruciate, kinetoterapeutul plaseaz o mn pe cap i cere bolnavului s inspire profound si s alungeasc coloana(concretizat prin mpingerea n palma terapeutului).Revenirea se face n timpul expirului.Aceste exerciii se execut apoi din poziia aezat, cu coloana dorso-lombar n poziia corectat i la sfrit, din ortostatism. Etapa III:-obiective: Creterea amplitudinii de micare a coloanei cervicale;26

2. se adreseaz n

Tonifierea musculaturii; Ameliorarea respiraiei; Reeducarea proprioceptiv. 1. Recuperaea mobilitii ncepe cu micri de rotaie din DD, active, progresiunea realizndu-se prin schimbarea poziiei de lucru(aezat i apoi ortostatism).Din poziia ortostatic rotaiile active ale coloanei cervicale vor fi integrate cu micri ale membrelor superioare. -Exerciiile de flexie sunt ncepute mai trziu(n special la bolnavii la care traumatismul s-a produs n hipoflexie).Ajutorul kinetoterapeutului este numai manual.De preferat ca naintea flexiei globale s se efectueze pe rnd, flexia segmentului superior i inferior. -Mobilizarea n extensie se ncepe odat cu flexia. -n final se efectueaz micrile de inflexiune lateral care asociaz rotaia i flexia. Creterea flexibilitii coloanei cervicale inferioare se face din anumite poziii specifice care au rolul de a bloca anumite segmente de coloan pentru a combate rigiditatea i retractura din regiunea cervical, folosind urmtoarele procedee i metode: -suspensii(ntinderi):mai des sub forma unor ntinderi axiale uoare(scop decongestionant i relaxant);fie n plan nclinat din poziia culcat(traciune orizontal), fie din poziia eznd(traciune vertical). -exerciii de asuplizare specifice curburii cifotice sau lordotice att sub forma mobilizarilor pasive, ct i a mobilizrilor active. -Metoda Klapp se face n poziia n genunchin dou poziii:lordozate si cifozate. 2. Tonifierea musculaturii trebuie efectuat global deoarece nu exist nici un motiv real pentru o tehnic analitic.Deci se va lucra pe grupe musculare cu diagonal, n izometrie.Exerciiile izodinamice nu aduc nimic n plus, dar risc declanarea durerii.S-a dovedit electromiografic c muchii superficiali sunt prevalent muchi cu aciune sinergic, aadar se impune tonifierea ambelor categorii. Creterea forei musculare este realizat prin exerciii de gimnastic medical care are ca scop tonifierea musculaturii profunde a gtului prin mobilizri active cu rezisten progresiv,mai ales la nivelul regiunii anterioare sau posterioare a gtului.n raport cu deficitul muscular local constatat, se vor aplica exerciii succesive pentru: Tonifierea musculaturii gtului(anterioare i posterioare);27

Tonifierea musculaturii capului; Tonifierea musculaturii centurii scapulare; Tonifierea musculaturii coloanei vertebrale dorso-lombare. Asfel se folosesc: -exerciii care acioneaz electiv pe anumite segmente ale coloanei cervicale, astfel:flexia mai accentuat a capului i a gtului n cifoz, intinznd ligamentul posterior, blocheaz coloana i mut axa exerciiului ctre C6-C7-D1;iar extensia capului, din contra, elibereaz coloana i suie axa de mobilizare ctre primele vertebre cervicale. -exerciii pentru trunchi, pentru membrele superioare i inferioare din poziii corective sau hipercorective. -exerciii pentru corectarea diformitilor segmentului cervical din poziiile culcat, eznd, eznd cu sprijin pe genunchi;elongaii, atrnri la scar fix, purtarea de greuti pe cap; -micri de apropiere a omoplailor de coloan i exerciii de fixare a omoplailor prin contracia trapezului i romboidului n inspiraie i relaxare n expiraie; -exerciii la aparate i cu obiecte portative; -tehnicile Kabat(schemele cap-gt i trunchi superior); -poziionari de tip Klapp de unde se execut contracia izometric pe partea musculaturii cervicale; -exerciii cu rezisten, cu greuti(saci de nisip, gantere, etc). 3.Ameliorarea respiraiei se realizeaz prin: Gimnastica corectoare a deviaiilor; Gimnastica respiratorie se realizeaz prin mobilizri pasive, traciuni, presiuni(se pune accent pe reeducarea respiratiei abdominale); -pentru partea superioar a toracelui se recomand expir-inspir cu presiuni pe clavicul i stern; -pentru partea mijlocie i inferioar a toracelui, rezistenta se aplic pe regiunea lateral; -respiraia abdominal; -micrile active de respiraie costal se efectueaz de ctre muchii inspiratori(intercostalii externi)mpreuna cu scalenii i sternocleidomastoidieni la inspir forat. notul sau gimnastica medical efectuat n ap dulce sau mineral. 4.Reeducarea proprioceptiv ncheie programul de recuperare funcional, reintegrnd segmentul cervical n unitatea funcional, reprezentat de coloana vertebral n totalitatea sa i pe aceasta n schema corporal.28

Masajul membrelor superioare, a centurii scapulare i chiar al muchilor toracici este foarte indicat, putndu-se efectua i un masaj general. Scopul masajului : -calmeaz durerile provocate de procesele degenerative osteoarticulare(tulburri de osificare); -stimuleaz troficitatea musculaturii slbite i atone; -relaxeaz grupele musculare contractate; -mbuntete circulaia periferic; -crete tonusul muscular. Masajul se aplic n scop stimulativ(pe musculatura alungit) i n scop relaxator(pe musculatura contractat, scurt).Procedeele de masaj folosite:efleuraj, friciuni, frmntat, tapotament, vibraii, ciupituri i alte procedee secundare. Importana biomecanic a curburilor vertebrale explic de ce este preferabil programul kinetic s fie global. Programul debuteaz prin exerciii de reintegrare a staticii coloanei cervicale n statica vertebral.Se ncepe din DD, pe un plan dur, coboar umerii i trage mentonul spre napoi.Se pare c acest exerciiu de tergere a curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale provoac o net reducere a contracturilor musculare, elimin durerea i d o stare de relaxare.Se continu n aceeai manevr din poziia eznd, i apoi din ortostatism i mers. Nota! n timpul micrilor(executrii) cu capul pot aprea stri vertiginoase,de aceea se recomand ca exerciiile s se execute n ritm lent i cu ochii deschii. Combaterea dezechilibrului static postural (n acest caz este vorba despre corectarea tergerii sau inversrii lordozei cervicale)prin gimnastica postural. Se realizeaz prin reeducarea postural(adoptarea unor poziii corijate),care se efectueaz prin extensie n axul coloanei cervicale,extensie axial cu coborrea i retragerea brbiei(duble menton=dubl brbie)prin care se urmrete redresarea curburii i degajarea articulaiilor, punnd discul intervertebral n repaus. Posturi fixe meninute(corectarea sau hipercorectarea).Aceste posturi se realizeaz din poziiile:decubit dorsal, din eznd i ortostatism;se utilizeaz perne, suluri, sptarul scaunului, peretele;pentru corectarea cifozei cervicale sau a hiperlordozei cervicale. -adoptarea unor poziii corecte a capului, a gtului,a coloanei dorsale i a umerilor, att n decubit,n poziia eznd ct i n ortostatism.Nu trebuie29

uitat c statica coloanei cervicale nu poate fi corectat izolat, ea depinznd i de starea curburilor vertebrale subiacente. -adoptarea poziiilor corecte antalgice de repaus.n general pe msura progresiunii reeducrii prin gimnastic, se tinde a se scdea progresiv nlimea pernei.Se interzice pacientului micrile brute antrennd coloana cervical,ridicarea de greuti(care solicit i musculatura cervical, comprimnd discurile). Cnd statica a fost bine fixat, se trece la exerciii dinamice.Pentru a nva bolnavul s se deplaseze cu coloana n poziie corect;se practic exerciii de fandare antero-posterior i lateral cu meninerea unui bun control al capului, i trece apoi la exerciii din poziia de cvadrupedie. 2.Tratamentul igieno-dietetic -igiena individual; -asigurarea repausului la pat(pat tare adaptat n funcie de starea funcional a pacientului-imobilizare n aparat gipsat postoperator sau nu; i modificrile cutiei toracice a bolnavului); -evitarea eforturilor; -evitarea micrilor brute; -combaterea posturilor vicioase; -dieta corespunztoare necesarului caloric i echilibrat din punct de vedere al raportului dintre principiile alimentare(n caz de obezitate dieta va fi hipocaloric);o diet bogat n Ca i vitamina D. 3.Tratamentul medicamentos. Cu toat recuperarea bine condus i n ciuda tratamentului ortopedico-chirurgical adecvat, aproximativ 20% din bolnavii care au suferit un traumatism cervical fr interesare neurologic, rmn cu o durere cronic i/sau redoare a cefei.Cauzele sunt multiple, dar pe primul loc se situeaz componenta psihologic(anxietatea exagerat, nevroza, spirit nevindecat). n funcie de particularitile cazului, tratamentul madicamentos poate fi: -antiinflamator i antalgic:aspirin, fenilbutazon, diclofenac, indometacin. -de fond:medicamente care protejeaz cartilajul articular(Rumalon);medicaie remineralizat anabolizat(calciu efervescent, vitaminaC, D2, sruri minerale); -decontractant:clorzoxazon i midocalm. 4.Tratamentul ortopedic. Principalele manevre ortopedice la nivelul30

coloanei cervicale inferioare: a)dispozitiv de traciune zigomatic. b)reducere prin hiperextensie postural dat de greutatea corpului. Coloana cervical inferioar este cea mai dificil poriune a coloanei de imobilizat, datorit extremei mobilitii i a instabilitii aproape comune a leziunilor traumatice care necesit imobilizare. n fracturile amielice stabile ale coloanei cervicale inferioare, regiunea trebuie imobilizat cu un guler tip Schantz.Pacientul rmne la pat att timp ct durerile persist.Aceasta este modalitatea de tratament n fractura Jefferson fr deplasare, n toate leziunile prin hiperextensie C3-T1 i n fracturile cuneiforme C3-T1. Gulerul se va purta n medie, 6 sptmni, dup care se va ncepe programul de reeducare. Gulerul tip Schantz-limiteaz micrile de flexie/extensie ale coloanei cervicale. n cazurile severe tratate ortopedic sau n cazurile postoperatorii, n care se pretinde o imobilizare strict, utilizarea aparatului gipsat tip Minerva este obligatorie. Aparatul gipsat tip Minerva: puncte de sprijin la nivelul frunii i occiputului; trebuie mulat ct mai corect pe ceaf i pe umeri; se prind n corsajul aparatului i crestele iliace. maxilarul inferior trebuie s fie ct mai degajat pentru micrile de masticaie, care limitate de gipsul de brbie, produc momente de for parazitar la nivelul coloanei, prin ridicarea i coborrea ritmic a capului, ceea ce produce dezaxri secundare sub gips. Guler tip Minerva-bine cptuit i mulat pe punctele de sprijin superioare, dar cu dou prelungiri anterior i posterior pe torace. n fracturile amielice cu potene de instabilitate i n cele instabile ale coloanei cervicale inferioare regiunea trebuie imobilizat ct mai repede prin traciune, folosind potcoava sau haloul ataat la scheletul cranian.Leziunile fr deplasare se imobilizeaz de preferat prin solidarizarea haloului la o vest toracic din plastic sau la un aparat gipsat. Coloana cervical inferioar beneficiaz pentru fixare(stabilizare) de gref somatic anterioar sau plac mulat posterioar, ntr-un singur timp operator sau prin intervenii succesive. 5. Tratamentul chirurgical31

-Evans i Galibert recunosc c o coloan instabil rmne o problem grav, unele dintre ele recidivnd sub aparatul gipsat-au ajuns la concluzia c reducerea operatorie trebuie practicat, n unele cazuri, de la nceput(reducerea sngernd i fixarea rahisului cervical inferior). -Sicard ca i marea majoritate a autorilor anglo-saxoni sunt exclusiv, de partea rahisintezei corpilor vertebrali:-pe calea posterioar; -pe calea anterioar(calea retro-sternocleido-mastoidian sau calea presterno-cleido-mastoidian). Indicaia principal:-instabilitatea; -mijloc de meninere a corectrii dup o imobilizare corect. 6.Fizioterapia.Se aplic n deviaiile posttraumatice ale coloanei cervicale inferioare,avnd urmtoarele obiective: -combaterea hipotoniilor musculare; -asuplizarea musculaturii retractate i sclerozate; -combaterea efectelor dureroase; -reducerea retraciilor i contraciilor; -tonifierea ntregului organism. Mijloace folosite: Combaterea hipotoniilor musculare cu ajutorul curenilor aperiodici de joas frecven,curenilor faradici,galvanici i termoterapiei; Asuplizarea musculaturii retractate i sclerozate, prin:ionizri cu iodur de potasiu(4-5%), ultrasunete cu hidrocortizon 1% sau cu fenilbutazon; Limitarea efctelor dureroase sau calcifierilor anchilozonte secundare prin rongenterapie; Reducerea retraciilor i contraciilor prin folosirea trepiedului:masaj, termoterapie i ntinderi.Masajul trebuie s fie viguros pentru a rupe aderentele ntre straturile mobilizate;termoterapia prin mpachetri cu nmol cldu sau cu parafin(sau cu bi de lumin, infraroii);ntinderile pot fi manuale sau instrumentale(scripetoterapia); Tonifierea general a organismului prin climatoterapie(climatul de altitudine medie sau mare sau climatul marin),de aplicare a procedurilor balneofiziokinetoterapeutice n condiii de mediu deosebite(mare, munte). Relaxarea muscular dar i blocarea conductibilitii nervoase se realizeaz cel mai bine prin masaj cu ghea.Se ia un cub de ghea de dimensiuni 10/5/3 cm, se nfoar ntr-un material textil i astfel se maseaz corpul muscular contracturat, inseriile sale precum i punctele trigger.Este o32

manevr cu durat scurt(5-10 minute) ce se repet de mai multe ori n cursul zilei. Un amnunt tehnic ce poate favoriza sau anula efectul antalgic al acestei proceduri, l reprezint postura antalgic ce va fi respectat pe toat durata tratamentului.O poziie incomod pentru bolnav anuleaz practic efectul recelui local prin stimularea concomitent a nociceptorilor. Electroterapia poate fi folosit cu scop antalgic nca din stadiul acut, cu condiia ca alegerea formei de curent terapeutic s fie fcut n condiiile unei bune cunoateri a mecanismelor fizio-patologice de producere i transmitere a durerii. Cu aceleai precauiuni legate de posturarea bolnavului n timpul edinei de electroterapie, cu o atenie deosebit asupra intensitii curentului i cu o durat mare a aplicaiei, se poate spera la o reducere important a intensitii durerii. Pentru un tratament simptomatic antalgic se folosesc diferite forme de cureni de joas frecven:CDD,curenii Trebert,curenii Leduc,TENS(stimularea electric neural transcutanat)etc. Not! pentru tratamentul durerii, intensitatea curentului are cea mai mare importan i ea va fi dozat ntotdeauna n funcie de pragul de sensibilitate la durere al bolnavului.n aplicaiile cu durat lung (peste 20 min)indiferent de forma curentului utilizat, sensibilitatea va fi la prag sau chiar uor sub prag.Pentru unele aplicaii speciale de CDD pe punctele trigger, se folosesc intensiti supraliminare dar cu durat scurt(1-2 minute); atunci cnd se opteaz pentru curentul galvanic i n special pentru ionogalvanizare, respectarea normelor metodologice devine obligatorie(compres personal, ap distilat soluie medicamentoas adecvat, soluii de protecie, durat mare a procedurii, postur relaxant n timpul tratamentului): electrostimularea antalgic dup tehnica TENS poate fi efectuat de ctre bolnav, la domiciliu, dar necesit o bun instruire prealabil. Electrostimularea antalgic prin tehnica TENS se realizeaz cu cureni rectangulari de joas frecven a cror frecven este variabil de la 10 la 200 Hz, durat fix a fiecrui impuls i intensitatea variabil.Electrozii sunt de diferite dimensiuni(se aleg n funcie de regiunea de tratat)i se aplic pe punctele de maxim durere, de preferin la o distan mic unul de altul sau dac preferm, negativul pe punctul de maxim durere i pozitivul paravertebral la nivelul rdcinii spinale corespondente.Durata tratamentului este foarte mare(ore, zile) fapt care i confer un deosebit avantaj.33

Nota! Pentru limitarea fenomenului de acomodare care reduce eficiena tratamentului, pe parcursul aplicaiei se variaz intensitatea i frecvena curentului. Din domeniul electroterapiei de nalt frecvan se poate folosi ultrasunetul, n special sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon n aplicaii n cmp semiomobil cu intensitate de 0,6-0,8 watt/centimetru ptrat suprafa de emitor i cu durat de 5-6 minute.Efectul antalgic, fibrolitic i sinaptolitic favorizeaz eliminarea contracturii musculare i ruperea cercului vicios care se poate schematiza astfel: STRES TENSIUNE MUSCULAR DURERE CONTRACTUR

Pe msur ce durerea scade n intensitate, ne apropiem de tabloul clinic al cervicalgiei cronice. Aceste proceduri fizical-kinetice sunt aplicate ntr-o manier judicioas, individualizat la particularitile clinice pe care le prezint fiecare bolnav n parte. Obiectivele pe care le urmrete tratamentul sunt: reducerea intensitii durerii: reducere pn la eliminare a contracturilor musculare; redobndirea mobilittii coloanei vertebrale cervicale, cel puin pn la valorile funcionale; reechilibrarea tonusului muscular i refacerea echilibrului fiziologic dintre fora de contracie a flexorilor i cea a extensiilor. Pentru reducerea durerii, paleta procedurilor fizical-kinetice este mult mai larg.Crioterapia local poate fi folosit dar acum trebuie s se fac distincie ntre avantajele pe care le ofer procedurile de termoterapie local fa de efectele aplicaiei de rece local.Vasodilataia superficial, relaxarea muscular , creterea troficitii tisulare sunt elemente extrem de favorabile i trebuie exploatate cu atenie. nclzirea local se poate realiza prin diferite mijloace,n funcie de obiectivele urmrite, dar i de posibiliti.O nclzire profund necesit aparatur special(unde scurte,microunde), dar pentru structurile superficiale sunt suficiente o lamp solux;o cataplasm cu parafin, cu mutar, sare cald,etc.

34

Pentru aplicaiile de unde scurte cervical este de preferat metoda n cmp inductor cu moned(nclzete structurile profunde).Suprafaa electrodului trebuie s fie paralel cu suprafaa tratat, la o distan de 2-3 cm.Intensitatea se alege n funcie de stadiul evolutiv i sensibilitatea bolnavului.Cu ct ne apropiem de stadiul acut, se prefer doze mai reci(oligoterme sau aterme) i durate mai mici de tratament.n acelai sens evolueaz i ritmul de aplicare ca i numrul total de edine.Pentru afeciuni aflate n stadiul subacut, ritmul de aplicare este zilnic, numrul total de edine 8-10.Cu ct afeciunea este mai cronic, ritmul de aplicare poate fi de o dat la dou zile i durata fiecrei edine mai mare, 20-30 minute.Se pot efectua serii de 12-15 edine,repetabile dup un timp. n linii mari, aceleai reguli trebuie respectate i atunci cnd n locul undelor scurte folosim microundele. Dup asigurarea unei bune troficiti tisulare i pentru a ntri efectul antalgic i miorelaxant se folosesc cu rezultate foarte bune aplicaiile de cureni interfereniali. n aplicaia clasic se folosesc dou circuite de medie frecven ncruciate ce genereaz un curent de joas frecven care acioneaz n profunzime i are toate particularitile electrofiziologice ale curentului de medie frecven care acioneaz n profunzime i are toate particularitile electrofiziologice ale curentului de medie frecven. Se ncadreaz regiunea cervical inferioar ntre cei patru electrozi plani sau ntre cei doi electrozi tripolari(interferen spaial)i se aplic frecvenele adecvate obiectivului terapeutic urmrit(antalgic, excitomotor)n formulele de lucru MANUAL sau SPECTRU(de cele mai multe ori n manier alternativ).Contracia i relaxarea ritmic a musculaturii paravertebrale(inclusiv cea profund)au ca rezultat reducerea contracturii i drenarea tisular local, cu eliminarea metaboliilor modificatori de Ph i generatori de stimuli nociceptivi. O metod particular de lucru, ce folosete tot curenii interfereniali, este electrokinezia.Pentru acest scop, se folosete un electrod special sub forma de mnu cu ajutorul cruia terapeutul se poate insinua i insista att timp ct este necesar pe anumite zone sau pe anumite grupe musculare. Aciunea ultrasunetului este util i aplicaiile se fac dup regulile clasice, parial enumerate mai nainte. Din momentul n care durerea este relativ bine suportat de bolnav, acesta este lmurit asupra cauzei durerii i a modului n care se ncearc ndeprtarea ei,se trece la aplicaii manuale ntre care masajul este cel mai apreciat i cel mai des solicitat de ctre bolnavi.n ciuda acestui deziderat cvasiunanim, este bine de tiut c i aici trebuie respectate o serie de35

reguli,dar i mai important este alegerea tehnicii adecvate substratului patogenic generator de suferin la bolnavul n cauz.Nu se poate vorbi generic despre masaj n suferinele vertebrale cervicale. Masajul coloanei vertebrale cervicale trebuie considerat ca un tratament de fond prin care acioneaz att mpotriva dezordinii posturale(aflat de foarte multe ori la baza dezvoltrii suferinei bolnavului),ct i mpotriva consecinelor induse de uzura morfologic a structurilor musculo-ligamentare. Aa cum spuneam, nu se poate da o reet de masaj, valabil pentru toi bolnavii.n schimb,este sigur c maximul de beneficiu se poate obine printro nmulire judicioas a mai multor tehnici i terapeutul care are mai multe cunotine va avea rezultate pe msur. Poziia de lucru este extrem de important i trebuie aleas pentru fiecare bolnav n parte innd cont de particularitile clinice.Practic, masajul se poate efectua din decubit dorsal, ventral,lateral,aezat.Tehnicile de lucru pot fi urmtoarele: a)presiuni superficiale de tip effleurage aplicate ntr-o manier lent i repetitiv de la periferia zonei dureroase spre epicentru, cu scopul de a obine o prim detent a esuturilor; b)presiuni statice localizate:pot fi meninute pe o zon de contractur pn la dispariia acesteia.Se realizeaz cu podul palmei sau cu pulpa degetelor.n tot timpul n care se exercit presiunea static, se cere bolnavului s respire profund; c)presiuni dinamice profunde de-a lungul muchilor trapez,inseriile musculare occipitale,pn la nivelul braului; d).Se realizeaz cu ambele mini, esuturile cuprinse presiuni combinate cu ntinderi ale esuturior de cele dou mini suferind procese de deformare prin presiune i ntindere simultan; e)mobilizarea pliului cutanat la nivelul cefei, pe toat lungimea, deasupra apofizelor spinoase, unde esuturile sunt,de obicei infiltrate.Manevrele se execut mai blnd la nceput(din cauza durerii)davanind din ce n ce mai intense pe msur ce durerea scade; f)masaj transversal de tip friciune sau friciune-presiune pe inseriile muchiului unghiular pe omoplat,ale muchiului trapez occiput, de-a lungul marginii mediale a omoplatului i de-a lungul claviculei; g)presiuni exercitate cu toat palma pe masele musculare sau presiuni digito-palmare exercitate asupra marginilor muchilui trapez; h)ntinderea maselor musculare cu podul palmei sau cu degetele; i)ntinderea planului cutanat n raport cu planurile subiacente; j)masajul feei :frontal, temporal,maseterii,regiunea suborbitar.36

Nota! Aceste manevre reduc intensitatea cefaleei de origine cervical. k)masaj pulpar i presiuni asupra scalenilor asociat cu ntinderea lor prin nclinarea controlaterala a capului; l)masajul pielii proase a capului prin mobilizarea pielii pe planurile profunde. Relaxarea n continuare a musculaturii paravertebrale cervicale se obine prin traciuni continue sau discontinue efectuate manual i combinate cu mobilizarea pasiv n toate sensurile fiziologice de micare la nivel cervical.Tehnica este simpl, dar presupune o experien practic deoarece terapeutul trebuie s aprecieze ct mai corect fora optim a traciunii,unghiurilor ideale n care se mobilizeaz pasiv, altfel,manevra din sedativ, relaxant,devine ea nsi o surs suplimentar de suferin. B.Terapia ocupational(ergoterapia)-completeaz kinetoterapia, fiind o metod complex, psihosomatic de reeducare activ.Ergoterapia se adapteaz la specificul deformaiei, faza bolii i aptitudiniile bolnavului i se pot stabili activiti cu rol terapeutic n care se acord o foarte mare importan: Poziia de lucru a bolnavului-poziiile defectuoase ale coloanei cervicale meninute prea mult timp, favoriznd compresiunile sunt interzise(dac aceste poziii, mai ales profesionale, nu pot fi complet evitate, este necesar ca la anumite intervale, s fie ntrerupte pentru cteva minute, efectundu-se micri de extensie axial sau repaus n poziie corijat); Tipul de micare ce trebuie facut de ctre acesta(durat, ritm, intensitate); Poziiei segmentelor corpului n timpul lucrului(poziia capului, a membrelor superioare i inferioare)-se vor prefera fotoliile care au i sprijin pentru cap, eventual pentru a uura solicitarea muchilor suspensori ai umrului prin greutatea membrelor, acesta va sprijini antebraele pe sptarul fotoliului. Membrului superior i segmentului vertebral cervical care trebuie cel mai mult solicitat izometric sau izotonic. Scopul ergoterapiei este de a completa mobilizarea activ i pasiv a complexelor musculo-osteo-articulare i ale centurilor din punct de vedere al amplitudinii i forei de micare precum i de a fora autocontrolul coreciei deviaiei.

37

C.Reinseria socio-profesional. Este obiectivul final al oricrui program de recuperare medical, este, ntr-un fel, concluzia nu numai a strii patomorfofuncionale a pacientului, ca i a eficienei ntregii asistene medicale acordat acestuia pentru o perioad mai scurt sau mai lung de timp. Scopul ergoterapiei este de a completa mobilizarea pasiv i activ a complexului musculo-osteo-articulare vertebrale cervicale i a centurii scapulare din punct de vedere al amplitudinii i forei de micare, precum i de a fora autocontrolul coreciei deviaiei. Desigur c reinseria socio-profesional depinde de o serie de: factori care in de bolnav: -gradul lezional i disfuncional; -starea psihic; -motivaie; -capacitatea intelectual sau/i manual etc. ca i de condiii socio-profesionale: -profesie; -loc de munc; -faciliti exterioare; -condiii dominante topoclimatice i macroclimatice; -sprijin social etc. n funcie de aceste condiii se pot stabili activiti cu rol terapeutic n care se acord o foarte mare importan: Poziiei de lucru a bolnavului; Tipul de micare ce trebuie fcut de ctre acesta(durat, ritm, intensitate); Poziia segmentelor corpului n timpul lucrului(poziia capului i a gtului, a membrelor superioare i inferioare); Poziia segmentului i membrului de corp care trebuie cel mai mult solicitat izometric i izotonic. La sfritul acestui tratament, bolnavul i-a format deja deprinderi utile n orientarea sa profesional i rencadrarea socio-profesional. Reinseria social, cea profesional, profesionalizarea sau reprofesionalizarea se vor judeca numai pentru fiecare caz n parte.

38

CAP.III.Organizarea i metodologia cercetrii3.1.Organizarea cercetrii

3.1.1.Locul, durata i etapele de desfurare ale cercetrii

Activitatea de cercetare sa desfurat n secii de kinetoterapie a Policlinicii nr.1 Iai, n perioada noiembrie 2005-2006.Activitatea de cercetare s-a desfurat n mai multe etape, astfel: -etapa I, n care s-a fcut documentarea teoretic prin exploatarea literaturii de specialitate.Atenia a fost orientat asupra modului n care specialitii abordeaz tratamentul i recuperarea n fracturile amielice a coloanei cervicale inferioare; -etapa a II-a, n care s-au aplicat metodele de explorare i evaluare n scopul observrii gradului fracturilor i a complicaiilor neurologice i generale precum i n scopul observrii evoluiei pacienilor n cadrul parametrilor investigate pentru a face comparaie ntre testrile iniiale i cele finale, n vederea verificrii eficienei mijloacelor terapeutice aplicate; -etapa a III-a, n care s-au aplicat programe de kinetoterapie, modificate la intervale de timp n funcie de evoluia pacienilor i de tipul fracturii, aa cum rezult din fiele individuale; -etapa a IV-a, n care au fost efectuate testrile finale pe ntreg eantionul de subieci i nregistrarea valorilor n fiele individuale; -etapa a V-a, n care au fost prelucrate i interpretate rezultatele obinute n cursul efecturii experimentului urmat de prezentarea concluziilor i redactarea lucrrii.

3.1.2.Condiii de baz material

Un factor important de care depinde eficiena activitii de recuperare este baza tehnico-material a slilor n care se desfoar tratamentul de recuperare. Sala de gimnastic a Policlinicii nr. 1 Iai n care s-a desfurat activitatea (programul de recuperare al bolnavilor), are n dotare: o biciclet ergonomic, saltele de gimnastic, scar fix, obiecte portative (bastoane, mingi medicale, gantere), dispozitive pentru antrenarea diferitelor grupe

39

musculare, mas de reeducare i oglinzi pentru ca pacienii s-i poat corecta i autocorecta posturile i micrile.3.1.3.Eantionul de subieci cuprini n cercetare

Subiecii asupra crora s-a efectuat studiul au fost selectai pe baza rezultatelor obinute de la examenul clinic i funcional i pe baza examenului radiologic. Tabel I- Eantion subieci diagnosticai cu fractur la nivelul coloanei cervicale inferioare Sex/Vrst 19-47 ani 47-70 ani Nr.total cazuri Masculin 3 4 7 Feminin 1 2 3 Total 4 6 10

Nr. crt 1 2 3 4 5

Nume i prenume C.G. A.R. A.D. B.D R.T.

Tabel II- Lotul experimental Sex Vrst Ocupaie M M M F F 19 49 43 21 48 student student constructor inginer omer

Tipul fracturii fractur-tasare fractur-tasare fractur-tasare fractur-luxaie fractur-luxaie

Nr. crt 1 2 3 4 5

Nume i prenume R.B. B.B. A.H. M.A. I.E.

Tabel III- Lotul martor Sex Vrst Ocupaie F M M M M 57 23 62 55 70 profesoar student omer omer constructor

Tipul fracturii fractur-tasare fractur prin tasare fractur cominutiv fractur cominutiv fractur cominutiv

40

3.2. Metodologia cercetrii Alegerea celor mai adecvate metode de cercetare este o uurin impus de subiectul i scopul cercetrii, de necesitatea verificrii ipotezelor cercetrii.n continuare sunt prezentate metode de cercetare considerate a fi cele mai adecvate scopului i obiectului cercetrii de fa, cu meniunea c dei dominate ntr-o etap sau alta n realitate acestea sau mbinat i completat pe parcursul ntregii cercetri.3.2.1.Metoda documentrii teoretice

Pentru fixarea obiectivelor i scopului cercetrii, a premiselor iniiale, a fost necesar o activitate de documentare riguroas, referitoare la cercetrile efectuate pn la aceast dat i rezultatele acestora. Documentarea a durat pe toat durata cercetrii, n vederea elucidrii teoretice a unor probleme sau fenomene nou aprute, sau pentru introducerea unor noi tehnici i noi metode de lucru, mai adecvate, altele dect cele stabilite anterior.3.2.2.Metoda observaiei

Observaia, ca proces psihic de cunoatere internaional, planificat i sistematic, const n urmrirea desfurrii unor fenomene, pentru a le putea analiza n dinamica sa, pentru a putea face o sintez a caracteristicelor eseniale. n lucrarea de fa s-a folosit observaia sistematic, extensiv, direct i experimental urmrind obinerea unor informaii noi privitoare la modificrile determinate de fracturile coloanei cervicale inferioare n comportamentul motor i general al subiecilor:simptomatologie, modificri fa de parametrii normali, receptivitatea, posibilitile de executare i eficiena programelor de kinetoterapie, primar i secundar aplicate, evoluia i dinamica subiecilor. Informaiile obinute s-au inregistrat n fie individuale, n care, notarea traumatismelor variabile s-a realizat cifric prin semn sau descriere terminologic.3.2.3.Metoda anchetei(anamnez)

n obinerea datelor necesare, metoda anchetei are un rol deosebit de important.n cazul de fa anamneza,(discuia liber cu bolnavul i cu persoanele din familie) este folosit n examinarea bolnavului, dndu-ne informaii preioase necesare punerii unui diagnostic pozitiv i diferenial ct mai exact.

41

Prin anamnez se obin date despre:data i modul n care s-a produs fractura(circumstanele n care s-a produs), modul transportrii i tratamentele efectuate pn n momentul prezentrii la consultaii i eficacitatea lor, date despre comportamentul pacientului, bolile asociate i antecedentele fiziologice.3.2.4.Metodele de msurare(explorare i evaluare)

Msurarea, procesul atribuirii de valori unor variabile supuse cercetrii fac posibil caracterizarea acestora n termeni cuantificabili, permind evaluarea, sistematizarea i analiza datelor obinute, n scopul interpretrii i comparrii lor. Aplicarea celor mai adecvate metode standardizate de msurare asigur o baz temeinic construciilor teoretice, permind generalizarea lor tiinific. Metodele de masurare folosite n cercetare sunt urmtoarele:somatoscopia, antropometria, ganiometria(testingul articular i muscular). n vederea obinerii unor date obiective valabile, aparatura folosit pentru msurare a fost urmtoarea: -cntar(pentru determinarea greutii); -panglic metric(pentru msurarea taliei, a perimetrului toracic i abdominal); -ganiometrul(pentru msurarea mobilitii articulare); -firul cu plumb(pentru msurarea curburilor i punerea n eviden a consecinelor fracturii coloanei cervicale inferioare); -spirometru(pentru msurarea capacitii vitale). 3.2.4.1.Metologia de efectuare a examenului somatoscopic Examenul somatoscopic s-a efectuat dup metoda observaiei sau a examenului general extern, la nceput static apoi dinamic sau funcional.S-a urmrit la nceput caracteriile generale apoi detaliile. 1.Examenul static s-a facut din poziia stnd n picioare, ntr-o atitudine ct mai fireasc, nencordat, cu sprijin egal pe ambele picioare, tlpile paralele, genunchii ntini, trunchiul drept(fr autocontrol corectiv al atitudinii), capul cu privirea orizontal.Acest examen s-a fcut la nceput din fa, apoi din spate i din profil. Aprecierea gradului de afectare general s-a realizat inndu-se cont de un criteriu unitar, dup un control unitar din fa, din spate i din profil.42

S-au observat aspectele generale:nfiarea, felul de a se prezenta, dezvoltarea global a corpului, armonia dintre corp i prile componente, corpolena, robusteea, vigoarea, atitudinea i comportarea motric. Rezultatul cu privire la aprecierea gradului de dezvoltare general a fost notat:dezvoltat normal sau slab dezvoltat. a)La examenul din fa s-a urmrit: -poziia capului i a gtului(nclinare ntr-o parte sau n alta n plan frontal); -linia umerilor, claviculelor i snilor(eventuale asimetrii i gradul acestora); -eventualele nclinri ale toracelui; -triunghiurile taliei; -poziia bazinului n plan frontal. b)La examenul din profil s-a urmrit: -poziia capului i a gtului; -poziia umerilor; -eventualele nclinri nefiziologice; -poziia bazinului; -tonusul musculaturii abdominale(prin percuie); -eventualele distorsiuni ale centurilor membrelor(scapular i pelvin). c)La examenul din spate s-a urmrit: -poziia capului i gtului; -linia umerilor, vrful omoplailor; -triunghiurile taliei; -poziia membrelor superioare; -poziia bazinului n plan frontal; -direcia anurilor i pliurilor subfesiere; -nclinrile nefiziologice existente; -gibozitile existente. 2.Examenul dinamic(funcional) const n examinarea pacientului n timp ce acesta face diferite micri ale trunchiului(o atenie deosebit se d regiunii gtului, centurii scapulare) i are rol de a demonstra i a pune n eviden gravitatea urmrilor(sechelelor) postraumatice(de exemplu:dac este vorba despre o inversare sau o accentuare a lordozei cervicale, dac este o atitudine sau o deficien structural).

43

3.2.4.2.Metodologia de efectuare a examenului antropometric Examenul antropometric completeaz examenul somatoscopic i reprezint un mijloc obiectiv de apreciere a dezvoltrii fizice.n cadrul acestui examen s-au msurat urmtorii parametrii:greutatea, talia(nlimea), nlimea bustului, perimetrul toracic n cursul respiraiei, n inspiraie forat, perimetrul abdominal i capacitatea vital. 1.Greutatea(G)-a fost msurat n kilograme cu ajutorul cntarului portabil. 2.Talia(T)-s-a msurat n cm din poziia stnd redresat(neforat), cu clciele, fesele i omoplaii atingnd tija taliometrului, capul fiind cu privirea la orizontal i cursorul atingnd cretetul capului. 3.Bustul(B)-prezint poziia corpului n poziia eznd i este dat de distana dintre linia ischioanelor i cretetul capului.Pentru msurare s-a folosit un scaun fr sptar, subiectul fiind lipit cu spatele la taliometru. 4.Perimetrul toracic n inspiraie profund(Pi)-s-a msurat cu panglica metric , care a fost plasat la nivelul supramamar(bine potrivit sub axile), respectnd orizontala.n timpul inspiraiei profunde, panglica metric a fost lsata s se modeleze dup forma toracelui dup care s-a citit gradaia. 5.Perimetrul toracic n expiraie profund(Pe)-s-a msurat n acelai mod ca perimetrul toracic n inspiraie profund. 6.Perimetrul abdominal(Pa)-s-a msurat n cm cu panglica metric, aceasta trecnd n fa pe sub ombilic, antingnd marginea lui inferioar i lateral pe marginea crestelor iliace.S-a msurat cu abdomenul relaxat. 7.Capacitatea vital(Cv)-reprezint cantitatea de aer ce se poate scoate printr-o respiraie forata, dup o inspiraie profund i s-a msurat n cm cubi, indicnd cantitatea maxim de aer pe care subiectul o poate ventila prin plmni. Acest perimetru s-a msurat cu spirometrul astfel: subiectul stnd n faa spirometrului, a fcut cteva exerciii pregtitoare de respiraie liber, ampl cu inspiraie pe nas i expiraie pe gur uor ntredeschis.Dup o inspiraie profund(maxim), subiectul a suflat calm, lent n pipeta de la captul tubului de cauciuc al spirometrului.Pentru inscrierea probei n centralizatoare s-a ales cifra care reprezint rezultatul cel mai bun, din mai multe ncercri. 8.Indicele de elasticitate(Ie)-reprezint diferena dintre perimetrul toracic n inspiraie profund i perimetrul toracic n expiraie forat.Ie=Pi-Pe.44

3.2.4.3.Metodologia de testare a mobilitii articulare a coloanei vertebrale cervicale 1.Flexia se msoar: -fie cu goniometrul, lund ca reper linia dintre lobul urechii i comisura gurii(braul fix al goniometrului este plasat orizontal iar braul mobil urmeaz micarea acestei linii); -fie dup distana menton-stern(gura fiind nchis), n mod normal aceast distan este egal cu 0. 2.Extensia se msoar n acelai mod ca i flexia.Pentru msurarea extensiei mai este i indicele occiput-perete, care se msoar din ortostatism, cu clciele, fesele i spatele lipite de perete;n mod normal aceast distan este egal cu 0. 3.nclinarea lateral: -se msoar cu goniometrul, prin msurarea unghiului format dintre linia arcadelor cu linia umerilor(braul fix al goniometrului fiind aezat n plan frontal cu punctul zero sau la intersecia liniei biacromiale cu linia apofizelor spinoase iar limba goniometrului la 90); -se masoar distana dintre acromion i tragus(umerii rmnnd la orizontal);n mod normal aceast distan este sub un cm. 4.Rotaia se msoar cu ajutorul goniometrului astfel: din poziia stnd sau eznd, se aez goniometrul n vertex, linia fix a goniometrului paralel cu linia umerilor n plan frontal i linia mobil la 90 n plan cu nivelul nasului;se comand s se roteasc capul spre dreapta sau spre stnga, cu privirea la orizontal i se urmrete linia nasului;se citete unghiul format. 3.2.4.4.Metodologia de testare a forei musculare a coloanei vertebrale cervicale 1.Testarea muchilor flexori ai gtului(Fg) s-a efectuat astfel:din poziia decubit dorsal, cu capul sprijinit pe sol;se stabilizeaz trunchiul i se execut flexia capului contra unei rezistene pe frunte. 2.Testarea muchilor extensori ai gtului(Eg) s-a efectuat astfel:din poziia de decubit ventral, cu capul i gtul n afara planului de sprijin, braele pe lng corp;se stabilizeaz toracele i se execut extensia capului contra unei rezistene pe occiput. Pentru nregistrarea testingului muscular s-a folosit scala cu ase trepte(5-0), astfel s-a notat: -F5(normal):reprezint fora n care muchiul poate realiza micarea pe toat amplitudinea ei contra unei rezistene(rezistena opus de testator), egal cu valoarea forei normale.45

-F4(bun):muchiul poate realiza micarea contra gravitii i contra unei rezistene medii. -F3(acceptabil):muchiul realizeaz complet micarea contra gravitaiei. -F2(mediocr):muchiul realizeaz micarea dar cu eliminarea gravitaiei. -F1(schiat):se observ o uoar contracie a muchiului. -F0:muchiul nu realizeaz nici un fel de contracie. Pentru o mai bun departajare a forei musculare se mai adaug la cifr gradul acestei fore semnele (+) sau(-).Rezultatele obinute de la aceste testri s-au nregistrat n fiele individuale ct i n tabelele centralizatoare.

3.2.4.5.Metodologia de msurare a deviaiilor coloanei cervicalePentru deviaiile coloanei vertebrale cervicale din plan sagital(cifoz, lordoz) s-a folosit: 1.Clinic:Metoda firului de plumb care s-a efectuat asfel:subiectul n poziie ortostatic, cu membrele superioare pe lng corp, genunchii ntini;se pune firul cu plumb la nivelul occiputului i se las s cad paralel cu linia apofizelor spinoase;se msoar cu o rigl gradat distana de la punctul maxim de curbur i firul cu plumb.n regiunea cervical aceast distan se definete ca sgeata cervical. 2.Radiologic:-cu ajutorul radiografieie de profil;s-a folosit metoda A.B.Ferguson i metoda I.R.Cobb. Metoda I.R.Cobb-const n localizarea verteb