INFARK MIOKARD TANPA ELEVASI SEGMEN ST (NSTEMI)

SARI KEPUSTAKAAN

Oleh

SARI HARAHAP

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

2014

ii

DAFTAR ISI

I. Pendahuluan ............................................................................. 1

II. Definisi ............................................................................. 1

III. Patofisiologi ............................................................................. 2

IV. Diagnosa ............................................................................. 3

IV.1 Anamnese ............................................................................. 3

IV.2 Pemeriksaan fisik ............................................................................. 5

IV.3 Pemeriksaan penunjang ............................................................................. 6

V. Diagnosis Banding ............................................................................. 9

VI. Manajemen Terapi ............................................................................. 9

VI.1 Terapi suportif ............................................................................. 10

VI.2 Terapi anti iskemik ............................................................................. 11

VI.3 Terapi anti platelet ............................................................................. 12

VI.4 Terapi antikoagulan ............................................................................. 13

VI.5 Revaskularisasi koroner ............................................................................. 15

VI. 6 CABG ............................................................................. 17

VI.7 Tatalaksanan predischarge dan pencegahan sekunder ........................................... 17

VII. Prognosa ............................................................................. 19

VIII. Kesimpulan ............................................................................. 20

IX. Daftar Pustaka ............................................................................. 21

3

I. PENDAHULUAN

Sindroma koroner akut (SKA) merupakan kumpulan gejala klinis yang

menggambarkan kondisi iskemik miokard akut.1,2 Nyeri dada adalah gejala utama yang

dijumpai serta dijadikan dasar diagnostik dan terapeutik awal, namun klasifikasi selanjutnya

didasarkan pada gambaran elektrokardiografi (EKG).3 Terdapat dua klasifikasi pasien SKA

berdasarkan gambaran EKG yaitu infark miokard dengan elevasi segmen ST (STEMI) dan

infark miokard tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI).2,3

NSTEMI biasanya disebabkan oleh penyempitan arteri koroner yang berat, sumbatan

arteri koroner sementara, atau mikroemboli dari trombus dan atau materi-materi

atheromatous. Dikatakan NSTEMI bila dijumpai peningkatan biomarkers jantung tanpa

adanya gambaran ST elevasi pada EKG, apabila tidak didapati peningkatan enzim-enzim

jantung kondisi ini disebut dengan unstable angina (UA) dan diagnosis banding diluar

jantung harus tetap dipikirkan.1,4

Setiap tahunnya di Amerika Serikat 1.360.000 pasien datang dengan SKA, 810.000

diantaranya mengalami infark miokard dan sisanya dengan UA. Sekitar dua per tiga pasien

dengan infark miokard merupakan NSTEMI dan sisanya merupakan STEMI.5 Didunia

sendiri, lebih dari 3 juta orang pertahun diperkirakan mendapatkan STEMI dan lebih dari 4

juta orang mengalami NSTEMI. Di Eropa diperkirakan insidensi tahunan NSTEMI adalah 3

dari 1000 penduduk, namun angka ini cukup bervariasi di negara-negara lain.3 Angka

mortalitas di rumah sakit lebih tinggi pada STEMI namun mortalitas jangka panjang didapati

dua kali lebih tinggi pada pasien-pasien dengan NSTEMI dalam rentang 4 tahun.3,6

Oleh karena itu, manajemen yang optimal terhadap kondisi NSTEMI sangat penting.6

Anamnese, pemeriksaan fisik, EKG, pertanda biokimia, dan ekokardiografi merupakan alat-

alat yang sangat penting digunakan untuk mendapatkan diagnosis yang tepat. Manajemen

SKA harus berfokus pada diagnosis yang cepat dan tepat, stratifikasi resiko, tindakan terapi

yang sesuai untuk mengembalikan aliran darah pembuluh koroner dan mengurangi iskemik

miokard.1,4

II. DEFINISI

Berdasarkan spektrum SKA, NSTEMI didefinisikan sebagai gambaran EKG depresi

segmen ST atau inversi gelombang T prominen dengan biomarker nekrosis yang positif ( mis,

troponin) dengan tidak dijumpainya elevasi segmen ST pada gambaran EKG dan sesuai

dengan gambaran klinis (rasa tidak nyaman pada dada atau sesuai dengan angina).2

4

III. PATOFISIOLOGI

Ciri khas patofisiologi kondisi NSTEMI adalah akibat ketidakseimbangan antara

suplai dan demand oksigen miokard. Mekanisme yang paling sering terlibat dalam

ketidakseimbangan tersebut disebabkan oleh menurunnya suplai oksigen ke miokard, melalui

lima mekanisme dibawah ini:2

1. Yang paling sering disebabkan oleh menyempitnya arteri koroner yang disebabkan

oleh trombus yang terdapat pada plak ateroskelotik yang terganggu dan biasanya

nonoklusif. Mikroemboli dari agregat trombosit dan komponen-komponen dari plak

yang terganggu tersebut diyakini bertanggung jawab terhadap keluarnya markers

miokard pada pasien-pasien NSTEMI. Trombus/plak oklusif juga dapat menyebabkan

sindroma ini namun dengan suplai darah dari pembuluh darah kolateral. Patofisiologi

molekuler dan seluler paling sering yang menyebabkan plak aterosklerotik terganggu

adalah inflamasi arterial yang disebabkan oleh proses non infeksi (mis, lipid

teroksidasi), dapat pula oleh stimulus proses infeksi yang menyebabkan ekspansi dan

destabilisasi plak, ruptur atau erosi, dan trombogenesis. Makrofag yang teraktivasi

dan limfosit T yang berada pada plak meningkatkan ekspresi enzim-enzim seperti

metalloproteinase yang menyebabkan penipisan dan disrupsi plak yang dapat

menyebabkan NSTEMI.

2. Penyebab lain yang juga sering adalah obstruksi dinamis, yang dapat dipicu oleh

spasme fokal terus menerus dari segmen arteri koroner epicardial (Prinzmetal’s

angina). Spasme lokal ini disebabkan oleh hiperkontraktilitas otot polos vaskular dan

atau disfungsi endotel. Spasme pembuluh darah besar dapat terjadi pada puncak

obstruksi atau plak, yang mengakibatkan angina yang berasal dari campuran kondisi

tersebut atau NSTEMI/UA. Obstruksi koroner dinamik dapat pula disebabkan oleh

disfungsi mikrovaskular difus, sebagai contoh akibat disfungsi endotel atau konstriksi

abnormal dari pembuluh darah kecil intramural.

3. Penyempitan pembuluh darah tanpa spasme atau trombus. Kondisi ini terjadi pada

pasien dengan atherosklerosis progresif atau akibat restenosis setelah percutaneous

coronary intervention (PCI).

4. Diseksi arteri koroner (dapat terjadi sebagai penyebab SKA pada wanita-wanita

peripartum).

5

5. UA sekunder, yang kondisi pencetus nya terdapat diluar arteri koroner. Pasien dengan

UA sekunder biasanya, namun tidak selalu, memiliki penyempitan atherosklerotik

koroner yang membatasi perfusi miokard dan sering memiliki angina kronik stabil.

UA sekunder dapat dipresipitasi oleh kondisi-kondisi seperti peningkatan kebutuhan

oksigen miokard (demam, takikardia, tirotoksikosis), penurunan aliran darah koroner

(hipotensi) atau penurunan pasokan oksigen miokard (anemia atau hipoksemia).

Tabel.1 Penyebab NSTEMI2

IV. DIAGNOSA

Gejala utama dari NSTEMI adalah nyeri dada yang khas. Diagnosis kerja NSTEMI

dipikirkan dengan menyingkirkan diagnosis lain berdasarkan EKG (tidak didapatinya ST

elevasi persisten), selanjutnya biomarker-biomarker seperti troponin akan membedakan

NSTEMI dengan UA, modalitas imaging digunakan untuk menyingkirkan diferensial

diagnosis.3

IV.1 Anamnese

Nyeri dada akut adalah salah satu alasan utama pasien-pasien datang ke unit gawat

darurat dan diketahui pasien selama ini sebagai pertanda SKA, namun setelah evaluasi lebih

lanjut hanya sekitar 15-20% pasien dengan nyeri dada akut yang betul-betul mengalami SKA.

Sehingga perlu pula diketahui gejala-gejala lain yang sering dialami namun kurang

6

diwaspadai oleh pasien NSTEMI. Oleh karena itu pendekatan yang tepat akan keluhan nyeri

dada harus dilakukan.1,2

Presentasi klinis dari NSTEMI meliputi berbagai gejala yang cukup luas. Presentasi

klinis yang selama ini umum diketahui antara lain:3

- Nyeri angina yang berdurasi panjang (> 20 menit) saat istirahat

- Angina onset baru (kelas II atau III berdasarkan klasifikasi Canadian

Cardiovascular Society (CCS))

- Destabilisasi baru dari yang sebelumnya angina stabil dengan setidaknya memenuhi

karakteristik angina kelas III CCS (crescendo angina), atau

- Angina post infark miokard

Gambaran klinis nyeri dada pada NSTEMI adalah rasa berat atau tekanan pada daerah

retrosternal (angina) yang menjalar hingga ke lengan kiri, leher, atau rahang, yang dapat

bersifat intermiten (umumnya berlangsung selama beberapa menit) atau persisten. Keluhan

ini dapat diikuti dengan keluhan lainnya seperti fatik yang ekstrim, diaphoresis, nausea, nyeri

perut, dyspnoea, dan syncope. Dapat pula didapati keluhan tidak khas lainnya seperti

epigastric pain, masalah pencernaan, nyeri dada seperti ditikam, nyeri dada dengan ciri

pleuritik, atau bertambahnya sesak napas.3

Munculnya keluhan-keluhan tersebut setelah aktifitas fisik atau berkurang saat

istirahat atau setelah penggunaan nitrat, mendukung diagnosis iskemia. Dalam anamnese

perlu pula ditanyakan dan dievaluasi adanya faktor resiko standar seperti usia, diabetes

mellitus, hipertensi, merokok, riwayat keluarga, episode angina, konsumsi aspirin, riwayat

serupa mengalami hal yang sama, penyakit jantung koroner sebelumnya, dislipidemia, dan

lain sebagainya.1 Penting pula mengidentifikasi kondisi-kondisi klinis lainnya yang dapat

mencetuskan NSTEMI seperti anemia, infeksi, inflamasi, demam dan kelainan metabolik

atau endokrin (umumnya tiroid).3

Pasien-pasien yang mengalami NSTEMI tidak selalu datang dengan keluhan rasa

tidak nyaman pada daerah dada. Studi Framingham adalah studi pertama yang menunjukkan

bahwa setengah dari pasien infark miokard tidak menunjukkan gejala dan tidak disadari oleh

pasien. Canto et al menemukan bahwa sepertiga dari 434.877 pasien yang telah dikonfirmasi

mengalami infark miokard pada National Registry of Myocardial Infarction datang ke rumah

sakit dengan gejala selain rasa tidak nyaman pada daerah dada. Kondisi ini sepertinya lebih

sering muncul pada pasien-pasien berusia tua, wanita, memiliki diabetes dan atau memiliki

gagal jantung sebelumnya.2

7

Tabel. 2 Tingkatan angina pektoris berdasarkan Canadian Cardiovascular Society2

IV.2 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik pada NSTEMI bisa saja normal. Setiap pasien dengan SKA harus

diukur tanda-tanda vital nya (tekanan darah dikedua lengan jika disangkakan diseksi,

frekuensi detak jantung, dan suhu) dan selanjutnya harus menjalani pemeriksaan fisik jantung

dan dada yang lengkap.2 Tujuan utama dari pemeriksaan fisik adalah untuk menyingkirkan

penyebab nyeri dada non kardiak dan kelainan jantung non iskemik (emboli paru, diseksi

aorta, perikarditis, penyakit jantung katup) atau kemungkinan penyebab diluar jantung seperti

penyakit paru akut (pneumothoraks, pneumonia, efusi pleura).1,3

Pemeriksaan fisik seperti diaphoresis, pucat, kulit dingin, sinus takikardia, suara

jantung ketiga atau keempat, ronkhi basah basal, dan hipotensi menunjukkan kemungkinan

area iskemik yang luas dan beresiko tinggi.5 Pemeriksaan fisik lain seperti pucat, banyak

keringat dan tremor dapat mengarahkan ke kondisi-kondisi pencetus seperti anemia dan

tirotoksikosis.3

Perbedaan tekanan darah pada anggota gerak atas dan bawah, nadi yang iregular,

murmur jantung, friction rub, nyeri saat palpitasi dan massa regio abdomen adalah

pemeriksaan fisik yang mungkin didapati pada kondisi selain NSTEMI.3

8

IV.3 Pemeriksaan Penunjang

IV.3.1 EKG

EKG 12 lead saat istirahat merupakan alat diagnostik lini pertama dalam penilaian

pasien-pasien yang disangkakan NSTEMI. EKG harus didapat dalam 10 menit setelah kontak

medis pertama dan secepatnya diinterpretasikan oleh dokter. Karakteristik abnormalitas

gambaran EKG yang ditemui pada NSTEMI adalah depresi segmen ST atau elevasi transient

dan atau perubahan pada gelombang T (inversi gelombang T, gelombang T yang datar,

gelombang T pseudo-normal).1,3

Jumlah lead yang menunjukkan depresi segmen ST dan derajat depresi segmen ST

mengindikasikan luas dan keparahan iskemia dan berkorelasi dengan prognosis. Deviasi

segmen ST yang baru, bahkan hanya 0,05 mV merupakan hal yang penting dan spesifik

dalam hal iskemik dan prognosis. Depresi segmen ST > 2 mm meningkatkan resiko

mortalitas. Inversi gelombang T juga sensitif untuk iskemik namun kurang spesifik, kecuali

bila ≥ 0,3mV baru dinyatakan bermakna.1,5

Jika EKG inisial normal atau inkonklusif, perekaman EKG ulangan sebaiknya

dilakukan saat pasien mengalami gejala dan gambaran EKG ini dibandingkan dengan

gambaran EKG saat pasien dalam kondisi asimtomatis. Perbandingan dengan EKG

sebelumnya akan sangat bernilai pada pasien-pasien dengan kelainan jantung terdahulu,

seperti hipertropi ventrikel kiri atau infark miokard sebelumnya. Perekaman EKG sebaiknya

diulangi setidaknya pada 3 jam (6-9 jam) dan 24 jam setelah masuk ke rumah sakit. Pada

kondisi dimana terjadi nyeri dada berulang atau muncul gejala-gejala lainnya, pemeriksaan

EKG dapat diulangi secepatnya.3

Harus diingat bahwa gambaran EKG normal tidak menyingkirkan kemungkinan

NSTEMI. Terutama iskemik pada daerah arteri sirkumfleks atau iskemik ventrikel kanan

terisolasi dapat luput dari gambaran EKG 12 lead, namun dapat terdeteksi pada lead V7-V9

dan pada lead V3R dan V4R.3

Gambar 1. Inversi Gelombang T7

9

Gambar 2. Depresi segmen ST8

IV.3.2 Biomarker

Kardiak troponin (TnT dan TnI) memegang peranan penting dalam diagnosis dan

stratifikasi resiko, dan dapat membedakan NSTEMI dengan UA. Troponin lebih spesifik dan

sensitif dibandingkan enzim jantung tradisional lainnya seperti creatine kinase (CK),

isoenzim CK yaitu CKMB dan mioglobin. Peningkatan troponin jantung menggambarkan

kerusakan selular miokard yang mungkin disebabkan oleh embolisasi distal oleh trombus

kaya platelet dari plak yang ruptur atau mengalami erosi. Pada kondisi iskemik miokard

(nyeri dada, perubahan EKG, atau abnormalitas gerakan dinding jantung yang baru),

peningkatan troponin mengindikasikan adanya infark miokard.2,3

Pada pasien-pasien dengan infark miokard, peningkatan awal troponin muncul dalam

4 jam setelah onset gejala. Troponin dapat tetap meningkat sampai dua minggu akibat

proteolisis aparatus kontraktil. Nilai cut off untuk infark miokard adalah kadar troponin

jantung melebihi persentil 99 dari nilai referensi normal (batas atas nilai normal).3

Kondisi-kondisi mengancam nyawa lainnya yang menunjukkan gejala nyeri dada

seperti aneurisma diseksi aorta atau emboli pulmonal, dapat juga menyebabkan peningkatan

troponin dan harus selalu dipertimbangkan sebagai diferensial diagnosis. Peningkatan

troponin jantung juga dapat terjadi pada injuri miokard yang tidak berhubungan dengan

pembuluh koroner.3

10

Gambar 3. Waktu rilisnya berbagai biomarker setelah infark miokard2,5

Creatine kinase – MB (CKMB) yang merupakan protein karier sitosolik untuk fospat

energi tinggi telah lama dijadikan sebagai standar diagnosis infark miokard. Namun CKMB

kurang sensitif dan kurang spesifik dibandingkan dengan troponin jantung dalam menilai

infark miokard. CKMB dalam jumlah yang kecil dapat ditemui pada darah orang sehat dan

meningkat seiring dengan kerusakan otot lurik.2

IV.3.3 Pemeriksaan Imaging

Foto thoraks biasanya dilaksanakan pada saat awal pasien masuk ke rumah sakit,

sehingga dapat dievaluasi kemungkinan lain penyebab nyeri dada dan sekaligus sebagai

skrining kongesti paru yang akan mempengaruhi prognosis.5

Pemeriksaan ekokardiografi dan doppler sebaiknya dilakukan setelah hospitalisasi

untuk menilai fungsi global ventrikel kiri dan abnormalitas gerakan dinding regional.

Ekokardiografi juga diperlukan untuk menyingkirkan penyebab lain dari nyeri dada.1

Cardiac magnetic resonance (CMR) dapat menilai fungsi dan perfusi jantung skaligus

mendeteksi bekas luka pada jaringan, namun teknik imaging ini belum secara luas tersedia.

Begitu pula dengan nuclear myocardial perfusion tampaknya akan sangat bermanfaat, namun

tidak tersedia dalam layanan 24 jam. Myokard skintigrafi juga dapat digunakan pada pasien

dengan nyeri dada tanpa perubahan gambaran EKG atau bukti adanya iskemik yang sedang

berlangsung ataupun infark miokard. Multidetector computed tomography (CT) tidak

digunakan untuk mendeteksi iskemia, namun menawarkan kemungkinan untuk

menyingkirkan adanya PJK. CT angiography, jika tersedia dapat digunakan untuk

menyingkirkan SKA dari etiologi nyeri dada lainnya.3

11

Angiografi koroner merupakan pemeriksaan baku emas untuk mengetahui dan

menilai keparahan penyakit arteri koroner. Angiografi urgent dilakukan untuk tindakan

diagnostik pada pasien-pasien dengan resiko tinggi dan dengan diagnosis banding yang tidak

jelas.3

V. DIAGNOSIS BANDING

Berikut dibawah ini adalah kondisi-kondisi yang berasal dari jantung maupun non

jantung yang menyerupai NSTEMI :

Tabel 3. Kondisi-kondisi yang menyerupai NSTEMI3

Kardiak Pulmonal Hematologi Vaskular Gastro-

Intestinal

Orthopedi/

Infeksi

Miokarditis Emboli Paru Sickle cell

crisis

Diseksi aorta Spasme

esofageal

Cervical diskopati

Perikarditis Infark pulmonal Anemia Aneurisma

aorta

Esofagitis Fraktur iga

Kardiomiopati Pneumonia

Pleuritis

Penyakit

serebro

vaskular

Ulkus

peptikum

Injury

otot/inflamasi

Kelainan

katup

Pneumothoraks Pankreatitis Kostokondritis

Kardiomiopati

Tako-Tsubo

Kolesistitis Herpes zoster

Trauma

Kardiak

VI. MANAJEMEN TERAPI

Pasien dengan sangkaan SKA harus dievaluasi dengan cepat. Keputusan yang dibuat

berdasarkan evaluasi awal terhadap pasien memiliki konsekuensi klinis dan ekonomis yang

bermakna. Pasien NSTEMI atau diduga NSTEMI yang dalam keadaan stabil sebaiknya

dirawat inap dan menjalani tirah baring dengan monitoring ritme EKG berkelanjutan dan

diobservasi akan kemungkinan iskemik berulang. Pasien dengan resiko tinggi, termasuk

mereka dengan rasa tidak nyaman pada dada yang terus menerus dan atau hemodinamik tidak

12

stabil sebaiknya dirawat di unit koroner (coronary care unit) dan diobservasi setidaknya 24-

48 jam.1

Terdapat empat komponen utama terapi pada NSTEMI yaitu terapi antiiskemia,

antiplatelet/antikoagulan, terapi invasif (kateterisasi dini/revaskularisasi), dan perawatan

sebelum meninggalkan RS dan sesudah perawatan RS.9 Terapi fibrinolitik (thrombolitik)

menggunakan streptokinase, urokinase, tenekteplase atau preparat lainnya sebaiknya tidak

digunakan pada pasien dengan NSTEMI.1

VI.1 Terapi Suportif

Pemberian oksigen dilakukan bila saturasi oksigen <90%, distres pernafasan, atau

memiliki resiko tinggi untuk terjadi hipoksemia.6,10

Untuk mengatasi nyeri dapat diberikan nitrogliserin sublingual atau buccal spray

(0.4mg). Nitrogliserin dapat diberikan setiap 5 menit dengan total 3 dosis pemberian. Jika

nyeri masih menetap atau pasien dengan hipertensi ataupun gagal jantung , nitrogliserin intra

vena dapat diberikan (dosis inisial 5-10 ug/menit dengan peningkatan 10 ug/menit sampai

tekanan darah sistolik turun dibawah 100 mmHg). Pemberian nitrogliserin

dikontraindikasikan pada pasien yang mengkonsumsi sildenafil dalam 24 jam sebelum masuk

rumah sakit atau 48 jam untuk tadalafil.6,10

Morfin dapat digunakan untuk mengatasi nyeri, walaupun terdapat beberapa observasi

yang mengindikasikan adanya peningkatan mortalitas pada SKA dengan penggunaan nya.

Sedangkan NSAID disarankan untuk dihentikan pengunaannya pada pasien NSTEMI, karena

dijumpai peningkatan resiko mortalitas, reinfark, hipertensi, gagal jantung dan ruptur

miokard sehubungan dengan penggunaannya.6

Tabel 4. Terapi suportif pada NSTEMI3

13

VI.2 Terapi Anti Iskemik

VI.2.1 Penghambat Reseptor Beta

Penghambat beta harus diberikan dalam 24 jam pertama pada pasien-pasien yang

tidak memiliki tanda gagal jantung ataupun low-output state, peningkatan resiko syok

kardiogenik atau kontraindikasi relatif lain terhadap penghambatan reseptor beta (interval PR

>0,24 detik, blok jantung derajat 2 atau 3, asma aktif, penyakit saluran nafas reaktif).6

Penghambat reseptor beta mengurangi insidensi iskemik berulang dan serangan infark

miokard berikutnya. Preparat oral ini sebaiknya dilanjutkan sampai waktu yang tak terbatas,

terutama pada pasien-pasien dengan fungsi ventrikel kiri yang berkurang. Penghambat

reseptor beta intravena dapat diberikan apabila tidak dijumpai kontraindikasi. Pada pasien-

pasien yang dikontraindikasikan menggunakan preparat penghambat beta dapat

menggunakan non-dihydropyridine calcium channel blocker (mis, verapamil atau diltiazem)

sebagai terapi inisial dengan memperhatikan bahwa pasien tersebut tidak mengalami

disfungsi ventrikel kiri yang signifikan atau kontraindikasi lainnya.6

VI.2.2 Nitrat

Keuntungan terapeutik dari penggunaan nitrat berhubungan dengan efek venodilator

yang menyebabkan penurunan preload miokard dan volume end diastolik ventrikel kiri yang

akhirnya menyebabkan penurunan konsumsi oksigen miokard. Selain itu nitrat akan

menyebabkan dilatasi arteri koroner normal maupun arteri koroner yang mengalami

aterosklerotik dan meningkatkan aliran kolateral koroner.3

Pada pasien dengan NSTEMI yang memerlukan perawatan rumah sakit, penggunaan

nitrat intravena lebih efektif dibandingkan nitrat sublingual untuk mengurangi gejala dan

depresi segmen ST. Dosis harus di up titrasi sampai gejala (angina atau dyspnoe) berkurang

atau munculnya efek samping (sakit kepala atau hipotensi).3

VI.2.3 Calcium Channel Blocker

Calcium channel blockers merupakan obat vasodilator dan beberapa diantaranya

memiliki efek langsung terhadap konduksi atrioventrikular dan denyut jantung. Terdapat tiga

sub kelas dari calcium blocker yaitu dihydropyridines (nifedipine), benzothiazepines

(diltiazem), dan phenylethylamines (verapamil). Ketiga sub kelas ini memiliki derajat yang

bervariasi dalam hal vasodilatasi, penurunan kontraktilitas miokard dan penghambatan

14

konduksi atrioventrikular. Nifedipin dan amlodipin memiliki efek vasodilatasi perifer yang

paling besar, sementara diltiazem memiliki efek vasodilator yang paling kecil.3

VI.3 Terapi Antiplatelet

VI.3.1 Aspirin

Aspirin sebaiknya diberikan kepada semua pasien kecuali ada kontraindikasi, dosis

inisial aspirin non enterik 150-300 mg dikunyah. Selanjutnya 75-100 mg per hari dalam

jangka panjang dikatakan memiliki efikasi yang sama dengan dosis besar dan memiliki resiko

intoleran saluran cerna yang lebih kecil.1,3

VI.3.2 P2Y12 Reseptor Inhibitor

Clopidogrel direkomendasikan pada seluruh pasien dengan dosis inisial 300 mg

selanjutnya diikuti 75 mg per hari. Pada pasien yang dipertimbangkan untuk menjalani PCI,

loading dose 600 mg disarankan untuk mencapai penghambatan fungsi trombosit yang lebih

cepat. Clopidogrel harus dipertahankan setidaknya selama 12 bulan kecuali terdapat resiko

perdarahan.1

Penelitian Triton TIMI-38 menunjukkan bahwa pada pasien-pasien dengan SKA yang

menjalani PCI, ternyata prasugrel secara signifikan menurunkan insidensi kejadian iskemik

baik dalam jangka panjang maupun pendek. Namun berhubungan dengan peningkatan resiko

perdarahan, terutama pada pasien berusia > 75 tahun, berat badan < 60 kg dan pasien-pasien

dengan riwayat TIA, stroke atau perdarahan intrakranial.1

Obat golongan P2Y12 Reseptor Inhibitor baru yang cukup menjanjikan sebagai obat

anti platelet adalah Ticagrelor. Seperti prasugrel, Ticagrelor memiliki onset of action yang

lebih cepat dan konsisten dibandingkan clopidogrel, namun juga memiliki offset of action

yang lebih cepat sehingga pemulihan fungsi platelet menjadi lebih cepat.3 VI.3.3 Glycoprotein IIb/IIIa Receptor Inhibitors

Tiga obat yang termasuk golongan GP IIb/IIIa receptor inhibitors yang disetujui

untuk penggunaan klinis adalah abciximab yang merupakan suatu fragmen monoklonal

antibody; eptifibatide sebuah peptide siklik; dan tirofiban yang merupakan molekul

peptidomimetik.3 Studi terbaru mengenai SKA tidak menemukan keuntungan dalam

penggunaan GP IIb/IIIa dalam SKA.1

15

VI.4 Terapi Antikoagulan

Antikoagulan digunakan pada terapi NSTEMI untuk menghambat pembentukan dan

atau aktivitas thrombin sehingga dapat mengurangi kejadian-kejadian yang berhubungan

dengan pembentukan thrombus. Antikoagulan direkomendasikan untuk semua pasien sebagai

tambahan terapi anti platelet.1,3

Terdapat beragam jenis antikoagulan yang tersedia, dan pemilihannya didasarkan

pada resiko iskemik, kejadian perdarahan dan pilihan strategi manajemen inisial ( urgent

invasif, early invasif atau konservatif).1,3 Jenis antikoagulan antara lain:3

- Indirect inhibitors koagulasi (butuh anti trombin untuk aksi penuhnya) :

o Indirect thrombin inhibitors : unfractionated heparin (UFH),

low molecular weight heparin (LMWHs)

o Indirect factor Xa inhibitors : LMWHs, fondaparinux

- Direct inhibitors koagulasi

o Direct factor Xa inhibitors : apixaban, rivaroxaban, otamixaban

o Direct thrombin inhibitors (DTIs): bivalirudin, dabigatran

VI.4.1 Low Molecular Weight Heparin

Salah satu LMWH yang sering digunakan adalah enoxaparin yang merupakan

antikoagulan pilihan baik pada pasien-pasien yang direncanakan untuk tindakan konservatif

ataupun tindakan invasif. Dengan dosis 1 mg/kgBB dua kali sehari, enoxaparin dapat

dihentikan 24 jam setelah strategi invasif dilakukan. Dan sebaiknya diberikan selama 3

hingga 5 hari untuk pasien yang direncanakan tindakan konservatif.1

Pada pasien-pasien NSTEMI yang telah mendapat enoxaparin dan akan menjalani

PCI, tidak dibutuhkan dosis enoxaparin tambahan jika suntikan sub kutan sebelumnya < 8

jam sebelum PCI. Namun bila suntikan sub kutan enoxaparin terakhir > 8 jam sebelum PCI,

diperlukan dosis tambahan 0,3 mg/kgBB IV bolus. Tidak disarankan mengganti antikoagulan

dengan jenis yang lain.3

LMWH dieliminasi sebagian melalui ginjal. Resiko akumulasi meningkat seiring

dengan penurunan fungsi ginjal, sehingga mengakibatkan peningkatan resiko perdarahan.

Sebagian besar LMWH dikontraindikasikan pada kasus-kasus gagal ginjal dengan CrCl < 30

ml/menit. Namun, enoxaparin dapat diberikan dengan dosis 1mg/kg BB satu kali sehari pada

pasien-pasien dengan CrCl < 30 ml/menit.3

16

VI.4.2 Fondaparinux

Fondaparinux direkomendasikan atas dasar efikasi yang paling baik dan profil

keamanan nya. Fondaparinux paling sedikit menyebabkan komplikasi perdarahan dan

memiliki bioavailabilitas 100 % setelah disuntikkan secara sub kutan dengan waktu paruh 17

jam serta diekskresikan oleh ginjal. Dosis yang direkomendasikan adalah 2,5 mg/hari.

Fondaparinux dikontraindikasikan pada pasien yang memiliki CrCl < 20 ml/menit. Tambahan

UFH dengan dosis 50-100 U/kg BB bolus diperlukan selama PCI karena didapatinya

insidensi trombosis kateter yang sedikit tinggi.1,3

Tidak ditemukan kasus heparin induced trombositopenia (HIT) akibat penggunaan

fondaparinux, sehingga monitoring jumlah trombosit tidak diperlukan. Monitoring terhadap

aktivitas anti Xa, activated partial thromboplastin time (aPTT), activated clotting time

(ACT), prothrombin dan thrombin time tidak memiliki pengaruh yang signifikan.3 VI.4.3 Unfractionated Heparin

UFH kurang baik diabsorpsi melalui rute sub kutan, sehingga penggunaan infus

intravena menjadi rute pemberian yang lebih dipilih. Dengan dosis bolus inisial 60-70

IU/kgBB (maksimal 5000 IU) diikuti infus inisial 12-15 IU/kg/jam (maksimal 1000 IU/jam).

Batas terapeutik UFH cukup sempit, sehingga diperlukan monitoring aPTT secara berkala,

dengan target optimal 50-75 detik (1,5-2,5 kali batas teratas nilai normal). Pada nilai aPTT

yang lebih tinggi, resiko komplikasi perdarahan akan meningkat, tanpa adanya efek anti

trombotik. Efek antikoagulan UFH akan hilang dengan cepat dalam beberapa jam setelah

penghentian, sehingga dalam 24 jam penghentian terapi terdapat resiko reaktivasi proses

koagulasi dan meningkatkan resiko kejadian iskemik berulang meskipun diberikan

bersamaan dengan aspirin.3

Pada setting PCI, UFH diberikan sebagai bolus dengan pemantauan ACT. Dosis

pemberian UFH pada setting PCI adalah 70-100 IU/kg atau 50-60 IU/kg bila dikombinasikan

dengan GP IIb/IIIa receptor inhibitors 3

VI.4.4 Direct Thrombin Inhibitor

Bivalirudin saat ini direkomendasikan sebagai antikoagulan alternatif untuk urgent

dan elektif PCI pada pasien-pasien NSTEMI resiko sedang atau tinggi. Bivalirudin

menurunkan resiko perdarahan dibandingkan dengan UFH/LMWH plus GP IIb/IIIa inhibitor,

namun membutuhkan tambahan bolus heparin selama PCI untuk mencegah stent thrombosis.1

17

Tabel 5. Terapi NSTEMI 3

VI.5. Revaskularisasi koroner

Kateterisasi jantung diikuti oleh revaskularisasi telah terbukti mencegah iskemik

berulang dan atau memperbaiki hasil akhir jangka pendek dan jangka panjang. Berdasarkan

keakutan resiko, waktu pelaksanaan angiografi dibagi menjadi 4 kategori, yaitu:3

- invasive (< 72 jam);

o urgent invasive (<120 min);

o early invasive (<24 h);

- primarily conservative

VI.5.1. Strategi invasif (<72 jam setelah kontak medis pertama)

Pada pasien dengan resiko akut yang lebih sedikit dan tanpa pengulangan gejala,

angiografi dapat dilakukan dalam batas waktu 72 jam. (ESC)

VI.5.1.1 Strategi Urgent Invasif ( < 120 menit)

Urgent invasif angiografi sebaiknya dilakukan pada pasien-pasien dengan resiko

sangat tinggi, dengan ciri sebagai berikut :

18

- Angina refrakter (mengindikasikan adanya infark miokard yang sedang

berlangsung tanpa adanya abnormalitas ST)

- Angina berulang meskipun dengan terapi antiangina yang kuat, berhubungan

dengan ST depresi (2mm) atau gelombang T negatif yang dalam

- Gejala klinis gagal jantung atau hemodinamik tidak stabil (syok)

- Aritmia yang mengancam nyawa (fibrilasi ventrikel atau ventrikular takikardia)

VI.5.1.2 Strategi Early Invasif (<24 jam setelah kontak medis)

Kebanyakan pasien memberi respon terhadap terapi anti angina inisial, namun resiko

semakin meningkat dan membutuhkan angiografi yang diikuti dengan tindakan

revaskularisasi. Pasien-pasien dengan resiko tinggi ditandai dengan skor resiko GRACE >

140 dan atau dijumpainya setidaknya satu dari kriteria resiko tinggi primer pada tabel 6

sebaiknya menjalani evaluasi invasif dalam 24 jam.3

Tabel 6. Kriteria resiko tinggi yang perlu dilakukan manajemen invasif3

VI.5.2 Terapi Konservatif

Pada strategi konservatif dapat dilakukan tindakan angiografi elektif ataupun tidak

sama sekali. Pasien yang memenuhi semua kriteria dibawah ini dapat dikatakan memiliki

resiko rendah dan tidak rutin menjalani evaluasi early invasif, yaitu:3

- Tidak ada nyeri dada berulang

- Tidak ada tanda-tanda gagal jantung

- Tidak dijumpai abnormalitas pada EKG awal atau EKG kedua (pada 6-9 jam)

19

- Tidak dijumpai peningkatan kadar troponin (pada saat datang maupun pada 6-9

jam)

- Tidak dijumpai inducible iskemi

Penatalaksanaan lebih lanjut untuk pasien-pasien ini sesuai dengan untuk evaluasi

penyakit arteri koroner stabil. Sebelum keluar dari rumah sakit, stress test untuk merangsang

iskemi akan berguna untuk rencana terapi kedepan dan dibutuhkan sebelum angiografi

elektif.3

VI.6 CABG

Jika angiogram menunjukkan gambaran ateromatos namun tidak dijumpai lesi kritis

pada koroner, pasien akan disarankan untuk mendapat terapi medis. Pada pasien dengan

kelainan pada single-vessel, PCI dengan stenting pada culprit lesion adalah pilihan pertama.

Pada pasien dengan kelainan multi vessel, keputusan mengenai PCI ataupun CABG harus

dipertimbangkan berdasarkan individu pasien masing-masing. Tindakan sekuensial, yang

terdiri dari PCI pada culprit lesion diikuti dengan tindakan CABG pada daerah non culprit

lesion yang terbukti iskemi dan atau berdasarkan penilaian fungsi, kelihatannya dapat

bermanfaat pada beberapa pasien.3

CABG biasanya disarankan pada pasien dengan penyakit arteri koroner yang

kompleks yang tidak dapat dilakukan PCI, seperti kelainan koroner left main dengan triple

vessel,oklusi total dan kelainan yang difus. Sangat penting pula untuk tetap memperhitungkan

resiko perdarahan, karena pasien-pasien ini sedang dalam terapi antiplatelet yang agresif.

Keuntungan CABG adalah yang paling baik setelah beberapa hari stabilisasi dengan terapi

medis dan penghentian terapi antiplatelet.1

20

Gambar.4 Penatalaksanaan NSTEMI Secara Skematis2

VI.7 Tatalaksana Predischarge dan Pencegahan Sekunder

Pasien dengan NSTEMI setelah melewati fase inisial memiliki resiko tinggi untuk

mengalami kejadian iskemia berulang. Oleh karena itu tindakan pencegahan yang esensial

seperti perbaikan pola hidup, penurunan berat badan, kontrol tekanan darah, manajemen

diabetes, intervensi lipid, penggunaan antiplatelet, penghambat beta, Angiotensin Converting

Enzym (ACE) inhibitor atau Angiotensin Receptor Blocker (ARB) akan sangat membantu.1,9

ACE inhibitor sebaiknya diberikan secara oral dalam 24 jam pertama pada pasien

dengan kongesti paru atau fraksi ejeksi ventrikel kiri ≤ 0,40 tanpa adanya hipotensi (tekanan

darah sistole < 100 mmHg atau < 30 mmHg dibawah baseline) atau kontraindikasi lain. ARB

dapat diberikan pada pasien-pasien yang intoleran terhadap ACE inhibitor.10

Statin direkomendasikan untuk semua pasien NSTEMI, terlepas dari berapa kadar

kolesterol, inisiasi dini dimulai setelah masuk ke rumah sakit. Target LDL yang diharapkan <

21

70 mg/dl.1 Penggunaan terapi antitrombotik jangka panjang setelah keluar dari RS pada

pasien NSTEMI dapat dilihat pada gambar 5.

Gambar 5. Penggunaan terapi antitrombotik jangka panjang setelah keluar dari RS pada

pasien NSTEMI5

VII. PROGNOSA

Sejumlah metode untuk penilaian resiko kematian dan kejadian iskemik pada pasien-

pasien dengan NSTEMI telah cukup dikenal, hal ini memberikan dasar pengambilan

keputusan bagi tindakan terapeutik.2 Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) skor,

Platelet glycoprotein IIb/IIIa in Unstable agina: Receptor Suppression Using Integrilin

(PURSUIT) skor, dan Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) RSs skor dapat

dihitung dengan menggunakan variabel-variabel tertentu yang dinilai saat pasien masuk ke

rumah sakit.11 Salah satu skor yang sering dipakai yaitu TIMI skor dapat dilihat di tabel 7.

Dengan skor TIMI dapat dinilai semua sebab mortalitas, resiko infark miokard baru

atau berulang, atau iskemik berulang yang berat yang membutuhkan tindakan revaskularisasi

dalam 14 hari. Skor 0-1 berarti resiko untuk mengalami semua hal diatas tersebut adalah

22

4,7%, skor 2 resiko 8,3%, skor 3 resiko 13,2%, skor 4 resiko 19,9 %, skor 5 resiko 26,2%,

skor 6-7 resiko 40,9 %.2 Untuk skor TIMI < 3 dikatakan resiko rendah, skor TIMI 3-4 resiko

menengah dan skor TIMI 5-7 adalah resiko tinggi.1

Tabel 7. Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI) skor1

Karakteristik Nilai

Usia ≥ 65 tahun 1

≥ 3 faktor resiko CAD

(DM, Hipertensi, Merokok, Kolesterol tinggi, Riwayat

keluarga)

1

Diketahui CAD (Stenosis ≥ 50%) 1

Penggunaan Aspirin dalam 7 hari terakhir 1

2 Kejadian angina dalam < 24 jam 1

Deviasi segmen ST ≥ 0,5 mm 1

Pe ↑ marker jantung 1

VIII. KESIMPULAN

NSTEMI merupakan salah satu bagian dari sindroma koroner akut yang ditandai

dengan gambaran EKG depresi segmen ST atau inversi gelombang T prominen dengan

biomarker nekrosis jantung yang positif (mis, troponin) namun tidak dijumpainya elevasi

segmen ST pada gambaran EKG. Dalam rentang 4 tahun, mortalitas jangka panjang untuk

pasien-pasien NSTEMI didapati dua kali lebih tinggi, sehingga diagnosis yang cepat dan

tepat, stratifikasi resiko, tindakan terapi yang sesuai untuk mengembalikan aliran darah

pembuluh koroner serta mengurangi iskemik miokard harus dapat dilakukan terutama melalui

empat komponen utama terapi pada NSTEMI yaitu pemberian antiiskemia,

antiplatelet/antikoagulan, terapi invasif (kateterisasi dini/revaskularisasi), dan perawatan

sebelum meninggalkan RS dan sesudah meninggalkan RS.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. Daga LC, Kaul U, Mansoor A. Approach to STEMI and NSTEMI. J Assoc Physicians

India. 2011 Dec;59 Suppl:19-25

2. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, Bridges CR, Califf RM, Casey DE, et al.

2012 ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA 2007

Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation

Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology

Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. diunduh

dari http://circ.ahajournals.org/ by guest on March 4, 2014

3. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC

Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting

without persistent ST-segment elevation The Task Force for the management of acute

coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment

elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal

(2011) 32, 2999–3054

4. Hamm CW, Heeschen C, Falk E, Fox KAA. Acute Coronary Syndromes :

Pathophysiology, Diagnosis and Risk Stratification. diunduh dari

https://www.mst.nl/opleidingcardiologie/.../1405126957_chapter_12.pdf on April 30,

2014

5. Kumar A, Cannon CP. Acute Coronary Syndromes: Diagnosis and Management, Part

I.Mayo Clin Proc. 2009;84(10):917-938

6. Paxinos G, Katritsis DG. Current Therapy of Non-ST-Elevation Acute Coronary

Syndromes. Hellenic J Cardiol 2012; 53: 63-71

7. Myrtha R. Perubahan Gambaran EKG pada Sindrom Koroner Akut (SKA).

CDK.2011;38(7)

8. NTCM. EKG Pada Iskemia, Infark Miokard. PERKI-DKI Jaya

9. Harun S, Alwi I. Infark Miokard Akut Tanpa Elevasi ST dalam Buku Ajar Ilmu

Penyakit Dalam. Edisi V. Jakarta : Interna Publishing; 2009. Hlm 1757-1766

10. ACCF/AHA. ACCF/AHA Pocket Guideline Management of Patients With Unstable

Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction (Adapted from the 2007

ACCF/AHA Guideline and the 2011 ACCF/AHA Focused Update). diunduh dari

http://content.onlinejacc.org/ on Februari 20, 2013

24

11. Goncalves PA, Ferreira J, Aguiar C, Gomes RS.TIMI, PURSUIT, and GRACE risk

scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-

ACS. European Heart Journal (2005) 26, 865–872