Presentasi Kasus
FRAKTUR FEMUR
Oleh:Jessieca LiusenNIM. 0708112138
Pembimbing: dr. Syafruddin, SpOT
BAGIAN / SMF ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURUMAH
SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD PEKANBARU - 2011TINJAUAN PUSTAKA
I. Pendahuluan Fraktur biasanya disebabkan oleh trauma akibat
tekanan yang berlebihan pada tulang melebihi kapasitas tulang
tersebut. Secara epidemiologi, fraktur lebih sering terjadi pada
laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 3:1. Fraktur
sering dapat terjadi karena kecelakaan lalu lintas, kecelakaan
olahraga, pekerjaan, ataupun penyakit lainnya.1Fraktur femur adalah
salah satu jenis fraktur yang sering terjadi. Insiden fraktur femur
di USA diperkirakan 1 orang setiap 10.000 penduduk setiap tahunnya.
Berdasarkan data yang dikumpulkan oleh Unit Pelaksana Teknis
Terpadu Imunoendokrinologi Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia pada tahun 2006 di Indonesia dari 1.690 kasus kecelakaan
lalu lintas, 249 kasus atau 14,7%-nya mengalami fraktur femur.1
II. DefinisiFraktur adalah hilangnya atau terputusnya
kontinuitas tulang, tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik
bersifat total maupun parsial.2-4
III. Proses terjadinya frakturUntuk mengetahui terjadinya
mengapa dan bagaimana tulang mengalami kepatahan harus diketahui
keadaan fisik tulang dan keadaan trauma yang dapat menyebabkan
tulang patah. Kebanyakan fraktur terjadi karena kegagalan tulang
menahan tekanan terutama tekanan membengkok, memutar, dan tarikan.2
Trauma dapat bersifat langsung atau tidak langsung. Trauma langsung
menyebabkan tekanan langsung pada tulang dan terjadi fraktur pada
daerah tekanan. Disebut trauma tidak langsung jika trauma
dihantarkan ke daerah yang lebih jauh dari daerah fraktur, misalnya
jatuh dengan tangan ekstensi dapat menyebabkan fraktur pada
clavicula.2
IV. Klasifikasi fraktur femurFemur adalah tulang terkuat dan
terpanjang pada tubuh manusia, fraktur dapat terjadi baik dari
distal sampai ke proksimal femur.5,6 Fraktur femur secara umum
dibedakan atas: fraktur leher femur, fraktur daerah trokanter,
fraktur subtrokanter, fraktur diafisis femur, dan fraktur
suprakondiler femur.2
a. Fraktur leher femurFraktur leher femur terjadi pada proksimal
hingga garis intertrokanter pada regio intrakapsular tulang
panggul.7 Fraktur ini seirng terjadi pada wanita usia di atas 60
tahun dan biasanya berhubungan dengan osteoporosis.8 Fraktur leher
femur disebabkan oleh trauma yang biasanya terjadi karena
kecelakaan, jatuh dari ketinggian atau jatuh dari sepeda dan
biasanya disertai trauma pada tempat lain. Jatuh pada daerah
trokanter baik karena kecelakaan lalu lintas atau jatuh dari tempat
yang tidak terlalu tinggi seperti terpeleset di kamar mandi di mana
panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi dapat menyebabkan fraktur
leher femur. 2Berikut ini adalah klasifikasi fraktur leher femur
berdasarkan Garden8,9 Stadium I adalah fraktur yang tak sepenuhnya
terimpaksi. Stadium II adalah fraktur lengkap tetapi tidak
bergeser. Stadium III adalah fraktur lengkap dengan pergeseran
sedang. Stadium IV adalah fraktur yang bergeser secara hebat.
Gambar 4.1 Klasifikasi fraktur leher femur menurut Garden2A.
Stadium IC. Stadium IIIB. Stadium II D. Stadium IVFraktur leher
femur harus ditatalaksana dengan cepat dan tepat sekalipun
merupakan fraktur leher femur stadium I. jika tidak, maka akan
berkembang dengan cepat menjadi fraktur leher femur stadium IV8
Selain Garden, Pauwel juga membuat klasifikasi berdasarkan atas
sudut inklinasi leher femur seperti yang tertera pada gambar 4.2,
yaitu sebagai berikut: 2 Tipe I, yaitu fraktur dengan garis fraktur
30. Tipe II, yaitu fraktur dengan garis fraktur 50. Tipe III, yaitu
fraktur dengan garis fraktur 70.
A B CGambar 4.2 Klasifikasi fraktur leher femur menurut
Pauwel2A. Tipe I B. Tipe IIC. Tipe III
Anamnesis biasanya menunjukkan adanya riwayat jatuh dari
ketinggian disertai nyeri panggul terutama daerah inguinal depan.
Tungkai pasien dalam posisi rotasi lateral dan anggota gerak bawah
tampak pendek. Pada foto polos penting dinilai pergeseran melalui
bentuk bayangan yang tulang yang abnormal dan tingkat
ketidakcocokan garis trabekular pada kaput femoris dan ujung leher
femur. Penilaian ini penting karena fraktur yang terimpaksi atau
tak bergeser (stadium I dan stadium II berdasarkan Garden) dapat
membaik setelah fiksasi internal, sementara fraktur yang bergeser
sering mengalami non-union dan nekrosis avaskular.8Pengobatan
fraktur leher femur dapat berupa konservatif dengan indikasi yang
sangat terbatas dan terapi operatif. Pengobatan operatif hampir
selalu dilakukan baik pada orang dewasa muda ataupun pada orang tua
karena perlu reduksi yang akurat dan stabil dan diperlukan
mobilisasi yang cepat pada orang tua untuk mencegah komplikasi.
Jenis operasi yang dapat dilakukan, yaitu pemasangan pin,
pemasangan plate dan screw, dan artroplasti yang dilakukan pada
penderita umur di atas 55 tahun, berupa: eksisi artroplasti,
herniartroplasti, dan artroplasti total. 2Komplikasi tergantung
dari beberapa faktor, yaitu:2 Komplikasi yang bersifat umum:
trombosis vena, emboli paru, pneumonia, dekubitus Nekrosis
avaskuler kaput femurKomplikasi ini biasanya terjadi pada 30%
pasien fraktur leher femur dengan pergeseran dan 10% pada fraktur
tanpa pergeseran. Apabila lokasilisasi fraktur lebih ke proksimal
maka kemungkinan untuk terjadi nekrosis avaskuler menjadi lebih
besar. NonunionLebih dari 1/3 pasien fraktur leher femur tidak
dapat mengalami union terutama pada fraktur yang bergeser.
Komplikasi lebih sering pada fraktur dengan lokasi yang lebih ke
proksimal. Ini disebabkan karena vaskularisasi yang jelek, reduksi
yang tidak akurat, fiksasi yang tidak adekuat, dan lokasi fraktur
adalah intraartikuler. Metode pengobatan tergantung pada penyebab
terjadinya nonunion dan umur penderita. Osteoartritis sekunder
dapat terjadi karena kolaps kaput femur atau nekrosis avaskuler
Anggota gerak memendek Malunion Malrotasi berupa rotasi
eksterna
b. Fraktur intertrokanterFraktur intertrokanter menurut definisi
bersifat ekstrakapsular.2,8 Seperti halnya fraktur leher femur,
fraktur intertrokanter sering ditemukan pada manula ataun penderita
osteoporosis. Kebanyakan pasien adalah wanita berusia 80-an. 8
Fraktur terjadi jika penderita jatuh dengan trauma lansung pada
trokanter mayor atau pada trauma yang bersifat memuntir. Fraktur
intertrokanter terbagi atas tipe yang stabil dan tak stabil.
Fraktur yang tak stabil adalah fraktur yang korteks medialnya
hancur sehingga terdapat fragmen besar yang bergeser yang mencakup
trokanter minor; fraktur tersebut sangat sukar ditahan dengan
fiksasi internal.2,8 Gambaran klinik fraktur intertrokanter
biasanya pada pasien tua dan tak sehat. Setelah jatuh pasien tidak
dapat berdiri. Pada pemeriksaan didapatkan pemendekkan anggota
gerak bawah dan berotasi keluar dibandingkan pada fraktur servikal
(karena fraktur bersifat ekstrakapsular) dan pasien tidak dapat
mengangkat kakinya. Fraktur tanpa pergeseran yang stabil pada foto
polos dapat terlihat sebagai tidak lebih dari retakan tipis di
sepanjang garis intertrokanter.8 Fraktur tanpa pergeseran dapat
dilakukan terapi konservatif dengan traksi. Pemasangan fiksasi
interna dilakukan dengan tujuan untuk memperoleh fiksasi yang kuat
dan untuk memberikan mobilisasi yang cepat pada orang tua.2
c. Fraktur batang femurFraktur batang femur merupakan fraktur
yang sering terjadi pada orang dewasa muda. Jika terjadi pada
pasien manula, fraktur ini harus dianggap patologik sebelum
terbukti sebaliknya. Fraktur spiral biasanya disebabkan oleh jatuh
dengan posisi kaki tertambat sementara daya pemuntir ditransmisikan
ke femur. Fraktur melintang dan oblik biasanya akibat angulasi atau
benturan lansung. Oleh karena itu, sering ditemukan pada kecelakaan
sepeda motor. Pada benturan keras, fraktur mungkin bersifat
kominutif atau tulang dapat patah lebih dari satu tempat.8 Femur
diliputi oleh otot yang kuat dan merupakan proteksi untuk tulang
femur, tetapi juga dapat berakibat jelek karena dapat menarik
fragmen fraktur sehingga bergeser. Femur dapat pula mengalami
fraktur patologis akibat metastasis tumor ganas. Fraktur femur
sering disertasi dengan perdarahan masif yang harus selalu
dipikirkan sebagai penyebab syok. Klasifikasi fraktur femur dapat
bersifat tertutup atau terbuka, simpel, komunitif, fraktur Z, atau
segmental.2Gambaran klinik sebagian besar pasien adalah orang
dewasa muda. Terjadi syok hebat, dan pada fraktur tertutup emboli
lemak sering ditemukan. Ditemukan deformitas pada tungkai atas
berupa rotasi eksterna dan pemendekkan tungkai. Paha membengkak dan
memar.2,8 Pada foto polos fraktur dapat terjadi pada setiap bagian
batang, tetapi yang paling sering terjadi adalah sepertiga bagian
tengah. Fraktur dapat berbentuk spiral atau melintang. Pergeseran
dapat terjadi pada setiap arah. Pelvis harus selalu difoto dengan
sinar X untuk menghindari terlewatkannya cedera panggul atau
fraktur pelvis yang menyertai.8Pengobatan dapat berupa terapi
konservatif, yaitu:2 Traksi kulit merupakan pengobatan sementara
sebelum dilakukan terapi definitif untuk mengurangi spasme otot.
Traksi tulang berimbang dengan bagian Pearson pada sendi lutut.
Indikasi traksi terutama fraktur yang bersifat komunitif dan
segmental. Menggunakan cast bracing yang dipasang setelah terjadi
union fraktur secara klinis. Terapi operatif yang dapat dilakukan:2
Pemasangan plate dan screw terutama pada fraktur proksimal dan
distal femur. Mempergunakan K-nail, AO-nail atau jenis-jenis lain
baik dengan operasi tertutup ataupun terbuka. Indikasi K-nail,
AO-nail terutama pada fraktur diafisis. Fiksasi ekterna terutama
pada fraktur segmental, fraktur komunitif, infected pseudoartrosis
atau fraktur terbuka dengan kerusakan jaringan lunak yang
hebat.Komplikasi dini yang dapat terjadi adalah syok, emboli lemak,
trauma pembuluh darah besar, trauma saraf, trombo-emboli, dan
infeksi.2Komplikasi lanjut dapat berupa:2a. Delayed union, fraktur
femur pada orang dewasa mengalami union dalam 4 bulan.b. Nonunion,
apabila permukaan fraktur menjadi bulat dan sklerotik dicurigai
adanya nonunion dan diperlukan fiksasi interna dan bone graft. c.
Malunion, bila terjadi pergeseran kembali kedua ujung fragmen, maka
diperlukan pengamatan terus-menerus selama perawatan. Angulasi
lebih sering ditemukan. Malunion juga menyebabkan pemendekan pada
tungkai sehingga diperlukan koreksi berupa osteotomi.d. Kaku sendi
lutut, setelah fraktur femur biasanya terjadi kesulitan pergerakan
pada sendi lutut. Hal ini disebabkan oleh adanya adhesi
periartikuler atau adhesi intramuskuler. Hal ini dapat dihindari
apabila fisioterapi yang intensif dan sistematis dilakukan lebih
awal.e. Refraktur, terjadi apabila mobilisasi dilakukan sebelum
terbentuk union yang solid.
d. Fraktur suprakondiler femur2Daerah suprakondiler adalah
daerah antara batas proksimal kondilus femur dan batas metafisis
dengan diafisis femur. Fraktur terjadi karena tekanan varus atau
valgus disertai kekuatan aksial dan putaran. Klasifikasi fraktur
suprakondiler femur terbagi atas: tidak bergeser, impaksi,
bergeser, dan komunitif, yang dapat dilihat pada gambar 4.3.
Gambar 4.3 Klasifikasi fraktur suprakondiler2A. Fraktur tidak
bergeserC&D. Fraktur bergeserB. Fraktur impaksiE. Fraktur
komunitif
Gambaran klinis pada pasien ditemukan riwayat trauma yang
disertai pembengkakan dan deformitas pada daerah suprakondiler.
Krepitasi mungkin ditemukan.Pengobatan dapat dilakukan secara
konservatif, berupa: traksi berimbang dengan mempergunakan bidai
Thomas dan penahan lutut Pearson, Cast-bracing, dan spika panggul.
Terapi operatif dapat dilakuan pada fraktur terbuka atau adanya
pergeseran fraktur yang tidak dapat direduksi secara konservatif.
Terapi dilakukan dengan mempergunakan nail-plate dan screw dengan
macam-macam tipe yang tersedia.Komplikasi dini yang dapat terjadi
berupa: penetrasi fragmen fraktur ke kulit yang menyebabkan fraktur
menjadi terbuka, trauma pembuluh darah besar, dan trauma saraf.
Komplikasi lanjut dapat berupa malunion dan kekakuan sendi
lutut.
e. Fraktur subtrokanterFraktur ini dapat terjadi pada setiap
umur dan biasanya akibat trauma yang hebat. Gambaran klinisnya
berupa anggota gerah bawah keadaan rotasi eksterna, memendek, dan
ditemukan pembengkakan pada daerah proksimal femur disertai nyeri
pada pergerakan. Pada pemeriksaan radiologis dapat menunjukkan
fraktur yang terjadi di bawah trokanter minor. Garis fraktur bisa
bersifat tranversal, oblik, atau spiral dan sering bersifat
kominutif. Fragmen proksimal dalam keadaan posisi fleksi sedangkan
distal dalam keadaan posisi abduksi dan bergeser ke proksimal.
Pengobatan dengan reduksi terbuka dan fiksasi interna dengan
menggunakan plate dan screw. Komplikasi yang sering timbul adalah
nonunion dan malunion. Komplikasi ini dapat dikoreksi dengan
osteotomi atau bone grafting.2
ILUSTRASI KASUSIdentitas pasien Nama : Rore Damixe Jenis
Kelamin: Laki-laki Umur: 23 tahun Tempat/ tanggal lahir: Air Molek/
27 Februari 1988 Alamat: Jl. Sail Gang Muslimin No. 12 Pekerjaan:
Mahasiswa Status: Belum menikah Agama: Islam Suku: Melayu Tanggal
masuk RS : 29 April 2011 No. RM: 49 57 35
Anamnesis : Keluhan utama: Pasien tidak dapat menggerakkan kaki
kanan 8 jam sebelum masuk rumah sakit.Primary survey:Airway: pasien
dapat berbicara lancar, tidak ada stridor, garglingBreathing: clear
dibuktikan dengan gerakan dada simetris, auskultasi vesikuler
seluruh lapangan paruCirculation: tidak dijumpai tanda-tanda
syokDisability: GCS 15 E4M6V5, reaksi pupil +/+Exposure: pasien
diselimuti untuk mencegah hipotermiaRiwayat Penyakit
Sekarang:Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas sekitar pukul
12.00 WIB pada tanggal 29 April 2011 (8 jam sebelum masuk rumah
sakit). Pasien mengendarai motor dan menggunakan helm dengan
kecepatan 80 km/jam. Sebuah mobil puso menyerempet dari sebelah
kanan motor pasien. Pasien kemudian terjatuh membentur aspal ke
sebelah kanan kemudian motor yang masih berjalan sebentar kemudian
terjatuh menimpa paha kanan pasien. Ketika terjatuh, helm pasien
tidak terlepas dari kepalanya. Di tempat kejadian, pasien sempat
pingsan selama kurang lebih 10 menit. Saat sadar, pasien tidak
dapat menggerakkan paha kanan. Pasien merasakan nyeri jika
menggerakkan paha kanannya. Pada paha kanan, terdapat bengkak
sewarna kulit. Kaki kanan pasien terlihat lebih pendek dibandingkan
kaki kirinya. Pasien sadar saat dirinya diangkat oleh warga
setempat ke klinik terdekat. Di klinik terdekat, terhadap pasien
dilakukan pembersihan luka, pemasangan infus, oksigen, pemberian
obat dan pembidaian pada paha kanan. Pasien tidak ingat nama obat
yang diberikan. Pasien kemudian diobservasi selama 1 jam. Selama
masa observasi, pasien tidak ada pingsan kembali, muntah yang
menyemprot, juga tidak ada keluar darah dari hidung, telinga,
mulut. Setelah masa observasi, pasien dibawa keluarganya ke RS
Azahra. Di RS tersebut, pasien dirontgen paha kanannya. Hasil
rontgen menunjukkan adanya patah tulang pada paha kanan. Pasien
kembali diobservasi selama 2 jam dalam keadaan paha kanan dibidai,
diinfus, dan diberikan oksigen. Setelah observasi, pasien dirujuk
ke RSUD AA dengan infus masih terpasang, bidai, dan oksigen.
Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada yang berhubungan
Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada yang berhubungan
Pemeriksaan FisikStatus GeneralisKeadaan umum: Tampak sakit
sedangKesadaran : ComposmentisKeadaan gizi: BaikVital Sign :
Tekanan darah : 110/80 mmHg Napas : 24x/menit Frekuensi nadi : 84
x/menit Suhu :36,80C
Kepala-LeherKepala: Tidak ada kelainan Mata: Konjungtiva anemis,
sklera tidak ikterik.Leher: tidak didapatkan peningkatan JVP Thorax
: Dalam Batas NormalAbdomen: Dalam Batas NormalEkstremitas :Status
lokalisGenitourinaria : Dalam Batas Normal
Status LokalisRegio femoralis dextraLook : bengkak sewarna
kulit, terdapat deformitas (+) pada sepertiga tengah, tampak
pemendekan dibandingkan dengan ekstremitas inferior sinistra, tidak
tampak sianosis pada bagian distal. Bagian distal tampak
edem.Feel:terdapat nyeri tekan, suhu rabaan hangat, A dorsalis
pedis teraba, krepitasi (-)Move :terdapat keterbatasan gerak aktif
dan pasif
True length Dextra: 82 cmSinistra: 85 cmApparent lengthDextra 89
cmSinistra 93 cmDiagnosis KerjaClosed fraktur femur dextra 1/3
tengahPemeriksaan Penunjang Darah rutin Foto Rontgen femur dextra
Foto Rontgen thorax
Hasil Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan darah rutin (29 April
2011) Hb: 12,6 g/dl HT: 37,5 % RBC: 3,99. 106 /uL PLT:
244.000/uL
Pemeriksaan Radiologi Foto Rontgen lateral femur dextra
Dari hasil foto rongen diatas dapat dilihat terdapat fraktur
kominutif pada 1/3 tengah femur dextra Foto Rontgen Thorax
Diagnosis AkhirFraktur femur kominutif 1/3 tengah dextra
tertutup
PenatalaksanaanORIF (open reduction internal fixation)
Follow up 1/5/11S: paha kanan tidak dapat digerakkan, nyeri jika
digerakkan.O: Nadi: 82x/ menit, napas 20x/ menit, suhu:370C, TD:
120/80 mmHgStatus lokalis ekstremitas inferior dextra:Look:
bengkak, deformitas pada 1/3 tengah femur, tampak lebih pendek jika
dibandingkan dengan sinistra, bagian tarsal edemFeel: pulsasi
A.dorsalis pedis teraba dengan pengisian cukup, krepitasi (-),
hangat pada perabaan region femoralis dextraMove: keterbatasan
gerak aktif maupun pasifA: fraktur femur kominutif tertutup 1/3
tengah dextraP: rencana ORIF
Follow up 2/5/11S: paha kanan sulit digerakkan, dan nyeri jika
digerakkanO: Nadi: 84x/ menit, napas: 22x/menit, TD: 110/80 mmHg,
suhu 36,70CStatus lokalis ekstremitas inferior dextra:Look:
bengkak, deformitas pada 1/3 tengah femur, tampak lebih pendek jika
dibandingkan dengan sinistra, bagian tarsal edemFeel: pulsasi
A.dorsalis pedis teraba dengan pengisian cukup, krepitasi (-),
hangat pada perabaan region femoralis dextraMove: keterbatasan
gerak aktif maupun pasifA: fraktur femur kominutif tertutup 1/3
tengah dextraP: rencana ORIF
Follow up 3/5/11 pasien pulang atas permintaan sendiri
DAFTAR PUSTAKA
1. Rahmasari I. Pengaruh range of motion (ROM) secara dini
terhadap kemampuan activity daily living (ADL) pasien post operasi
fraktur femur di RSUI Surakarta. Surakarta: Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah; 2008.2. Rasjad, C. Pengantar Ilmu Bedah
Ortopedi. Edisi ke-3. Jakarta: Yarsif Watampone; 2007.3. Kumar V,
Abbas AK, Fausto N, Aster JC. Bones, joints, and soft-tissue
tumors. In: Robbins and Cotran pathologic basis of disease 8th
edition. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010. p 1219-1220.4.
Sjamsuhidayat R, Jong WD. Buku ajar ilmu bedah. Edisi ke-2.
Jakarta: EGC; 2005.5. American Academy of Orthopaedic Surgeons.
Thighbone (femur) fracture.[online]. 2008 [cited 2011 March 3];
Available from: URL:
http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00364. 6. Cluett J.
Femur fracture. [online]. 2005. [cited 2011 March 3]; Available
from: http://orthopedics.about.com/od/brokenbones/a/femur.htm.7.
Hoppenfeld S, Murthy VL. Treatment & Rehabilitation of
Fractures. Philadelphia: Lippincott Williams & Walkins; 2000.8.
Apley GA, Solomon L. Buku ajar ortopedi dan fraktur sistem Apley.
Edisi ke-7. Jakarta:Widya Medika; 1995.9. Perry CR, Elstrom JA.
Handbooks of fracture. Ed 2nd. United State of America:
McGraw-Hill; 2000.
4
