94 Journal of Sakon Nakhon Hospital Volume 24 No. 1

94 Journal of Sakon Nakhon Hospital Volume 24 No. 1 January – April 2021

รายงานผปวย Patient report

การพยาบาลผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในภาวะไตวายเฉยบพลน : กรณศกษา

รงรกษ ภรมยลาภ พย.ม.*

บทคดยอ ไตวายเฉยบพลน(AcuteKidneyInjury,AKI)เกดจากการสญเสยความสามารถของไตอยางเฉยบพลน

ในการก�าจดของเสย รวมทงความสามารถในการควบคมน�าและเกลอแรในเลอด ซงอาจรนแรงถงแกชวตได

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมมกไดผลลพธทด ชวยใหผปวยมอาการดขน กรณศกษาน มวตถประสงคเพอ

ประยกตใชทฤษฎแบบแผนสขภาพของกอรดอนในการพยาบาลผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในภาวะไตวาย

เฉยบพลนโดยน�าเสนอกรณศกษา2รายทมาฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมณโรงพยาบาลสกลนครระหวางเดอน

มกราคมถงธนวาคมพ.ศ.2563

กรณศกษาท1หญงอาย87ปมประวตเหนอยเพลยใจสนรบประทานอาหารไดนอยโรคประจ�าตวคอ

ความดนโลหตสงและเบาหวาน มภาวะโปแทสเซยมในเลอดสง (Hyperkalemia) และภาวะเลอดเปนกรด

(Acidosis)รวมกบไตวายเฉยบพลนไดรบการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม3ครงพบวาไตฟนปสสาวะออกด

วนละ1,000–2,000มลลลตรพกรกษาตวในโรงพยาบาล14วน

กรณศกษาท2หญงอาย80ปมประวตเหนอยอาเจยนรบประทานอาหารไดนอยโรคประจ�าตวคอความ

ดนโลหตสงและเบาหวาน มภาวะเกลอแรในเลอดไมสมดล เลอดเปนกรด และน�าเกน ไดรบการฟอกเลอดดวย

เครองไตเทยม4ครงพบวาไตฟนปสสาวะออกดวนละ2,000–3,000มลลลตรพกรกษาตวในโรงพยาบาล

11วน

ผปวยกรณศกษาทง2รายไดรบการพยาบาลโดยอาศย11แบบแผนสขภาพของกอรดอนเปนแบบแผน

ส�าคญในการประเมนปญหาสขภาพรวมกบการรกษาของอายรแพทยโรคไตและอายรแพทยทวไปในการดแลรกษา

ทกระยะสงผลใหผปวยไตฟนจนพนภาวะวกฤต

ค�ำส�ำคญ:การพยาบาลภาวะไตวายเฉยบพลนการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมแบบแผนสขภาพของ

กอรดอน

*พยาบาลวชาชพช�านาญการกลมงานการพยาบาลตรวจรกษาพเศษโรงพยาบาลสกลนคร

วารสาร โรงพยาบาลสกลนคร ปท 24 ฉบบท 1 มกราคม – เมษายน 2564 95

*RegisterNurse(ProfessionalLevel),SpecialCareNursingDepartment,SakonNakhonHospital

Nursing Care for Patient with Acute Kidney Injury undergoing Hemodialysis

: Case Study

Rungrak Phiromlap M.N.S.*

Abstract AcuteKidneyInjury(AKI)causedbytheacutelossofabilityofkidneystogetridofbody

wasteandthecontrolofwaterandmineralinbloodstream.Thisconditioncouldbesevere

whichmayleadtofatality.Itisfoundthathemodialysisusuallygivesagoodoutcome.Itimproves

thesymptomofpatientwithAKI.Thiscasereportpurposedtodemonstratetheuseof11the

Gordon’sFunctionalHealthPatternsinhemodialysisnursingcareforpatientswithAKI.Two

casesofpatientadmittedatSakonNakhonhospital fromJanuary toDecember,2020were

presentedasfollows:

CaseStudy1:Eighty–sevenyearsoldfemalepatientreportedthatshewasexhausted,

palpableandhadanorexia.Theunderlyingdiseaseswerehypertensionanddiabetes.Shehad

hyperkalemia,acidosistogetherwithAKI.Afterreceivedthreetimesofhemodialysis,herkidneys

wererecoveredwithappropriateurineoutput,1,000–2,000ml.perday.Shestayedinthe

hospitalfor14days.

CaseStudy2:Eightyyearsoldfemalepatientreportedthatshewastired,vomitedand

hadanorexia.Theunderlyingdiseaseswerehypertensionanddiabetes.Shehadelectrolytes

imbalance,acidosisandvolumeoverload.AfterreceivedfourtimesofHemodialysis,herkidneys

wererecoveredandappropriateurineoutput,2,000–3,000ml.perday.Shestayedinthe

hospitalfor11days.

These2casesstudyshowedthattheuseof11Gordon’sFunctionalHealthPatternsasa

major pattern in evaluating the patient’s health problem together with the treatment of

nephrologistandmedicaldoctorineveryphaseofnursingcarecouldrecoverpatient’skidney,

asaresult,theywereoutofintensivecare.

Keywords:NursingCare,AcuteKidneyInjury,Hemodialysis,Gordon’sFunctionalHealth

Patterns


บทน�ำ ภาวะไตวายเฉยบพลน(Acutekidneyinjury,

AKI ) เกดจากการสญเสยความสามารถของไตอยาง

เฉยบพลนในการก�าจดของเสยเชนยเรยสญเสยความ

สามารถในการควบคมน�า เกลอแร อาการแทรกซอนท

พบบอย ไดแก ภาวะน�าเกน ภาวะเลอดเปนกรด

โพแทสเซยมในเลอดสงโซเดยมในเลอดสงหรอต�าและ

มของเสยตางๆคงในกระแสเลอด ปจจบนมการวนจฉย

ภาวะไตวายเฉยบพลนโดยใชเกณฑของ Risk Injury

Failure Loss of Kidney Function End Stage

KidneyDiseasecriteria(RIFLEcriteria)1เพอให

มความไวและความจ�าเพาะในการวนจฉยไตวาย

เฉยบพลนไดด คอการใชการเปลยนแปลงของระดบคร

เอตนนในเลอด หรอใชการเปลยนแปลงของจ�านวน

ปสสาวะ หากผ ปวยมปรมาณปสสาวะทลดลงและ

นอยกวา0.5มลลลตรตอกโลกรมตอชวโมงตดตอกน

มากกวา6ชวโมงถอวามอาการของไตวายเฉยบพลน

ในระยะแรกเปนระยะเสยงและหากมปสสาวะนอยกวา

0.5 มลลลตรตอกโลกรมตอชวโมงตดตอกนมากกวา

12ชวโมงถอวามอาการของไตวายเฉยบพลนในระยะท

2 เปนระยะ Injury และหากมปสสาวะลดลงนอยกวา

0.3 มลลลตรตอกโลกรมตอชวโมงตดตอกนมากกวา

24ชวโมงหรอไมมปสสาวะออกเลยเปนเวลา12ชวโมง

ใหถอวามอาการของไตวายเฉยบพลนระยะท3คอระยะ

Failureและหากอาการไตวายเฉยบพลนเปนตดตอกน

นานมากกวา4สปดาหทมการสญเสยการท�างานของ

ไตโดยไมมการฟนตวเลยเปนเวลาตดตอกนมากกวา3

เดอน เปนระยะท 5 คอ ESRD นอกจากน RIFLE

criteria ยงสามารถวนจฉยไตวายเฉยบพลนจากการ

เปลยนแปลงของระดบครเอตนนในเลอด ทสงขน 1.5

เทาของเดมและการเปลยนแปลงอตราการกรองของไต

(GFR)ลดลงมากกวารอยละ25ใหถอวามอาการของ

ไตวายเฉยบพลนในระยะแรกเปนระยะเสยงหากมการ

เพมระดบครเอตนนในเลอดทสงขน2เทาจากเดมและ

การเปลยนแปลงอตราการกรองของไตลดลงมากกวา

รอยละ50ถอวามอาการของไตวายเฉยบพลนในระยะ

ท2เปนระยะInjuryและหากมการเพมระดบครเอต

นนในเลอดสงขนกวาเดมมากกวา 0.5 มลลกรมตอ

เดซลตรขนไปหรอมคาระดบครเอตนนในเลอดมากกวา

4มลลกรมตอเดซลตรขนไปหรอมอตราการกรองของ

ไตลดลงมากกวารอยละ 75 ถอวามอาการของไตวาย

เฉยบพลนระยะท3คอระยะFailureการวนจฉยภาวะ

ไตวายเฉยบพลนตงแตเรมตน รวมทงใหการรกษาดวย

ความรวดเรวดวยวธทจ�าเพาะเจาะจงตอปจจยทเปน

สาเหตและวธการรกษาประคบประคอง เชนการรกษา

สมดลสารน�าในรางกายภาวะแทรกซอนตางๆรวมถงม

การบ�าบดทดแทนไตเมอมขอบงชทชดเจนจะท�าใหการ

ท�างานของไตทสญเสยไปฟนกลบมาท�าหนาทไดสมบรณ

ดงเดม2

การน�าทฤษฎและกระบวนการพยาบาลมาใชใน

การดแลผปวยจะสามารถคนหาปญหาทส�าคญคกคาม

ตอชวตผปวยไดละเอยด รอบครอบท�าใหผปวยไดรบ

การพยาบาลทเหมาะสมตามความเรงดวนครอบคลมใน

ทกๆปญหาซงการน�ากระบวนการพยาบาลทเหมาะสม

มาใชจะท�าใหผปวยไดรบการดแลครอบคลมตงแตแรก

รบจนจ�าหนายกลบบานสอดคลองกบฟารดาอบราฮม

(2541) ไดกลาววา การปฏบตการพยาบาลดวย

กระบวนการพยาบาลจะชวยท�าใหเกดการแกปญหาคอ

ใชเปนพนฐานในการมองสภาพปญหาและจดกจกรรม

การพยาบาลใหสอดคลองท�าใหผปวยไดรบการพยาบาล

ทครอบคลม

แบบแผนการด�าเนนวถชวตและพฤตกรรม

สขภาพเปลยนแปลงไปตามลกษณะชมชนสงผลใหเกด

ความเจบปวยและความเบยงเบนทางสขภาพได การใช

แบบแผนสขภาพของกอรดอน 11 แบบแผน เปน

เครองมอในการประเมนภาวะสขภาพท�าใหสามารถ

ประเมนปญหาไดครอบคลมทงรางกาย จตใจ อารมณ

และสงคม ขอมลทไดนสามารถน�าไปวางแผนการดแล

สขภาพไดตรงปญหาและความตองการของผมปญหา

สขภาพไดอยางครอบคลมและมประสทธภาพ3

พยาบาลหนวยไตเทยม โรงพยาบาลสกลนคร

ใหการรกษาผปวยไตวายทตองท�าการฟอกเลอดดวย


เครองไตเทยมทงแบบเรอรงและแบบเฉยบพลนซงสถต

การใหบรการฟอกเลอดปงบประมาณ 2561 ถงปงบ

ประมาณ2563เทากบ13,380,18,470และ20,202

ครงตามล�าดบโดยพบวามความจ�าเปนทจะตองท�าการ

ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมแบบฉกเฉนในหอผปวย

วกฤตปงบประมาณ2561ถง2563จ�านวน1,456,

1,621และ1,105ครงตามล�าดบ4การฟอกเลอดดวย

เครองไตเทยม (Hemodialysis) เปนการรกษาผปวย

ดวยวธการกรองของเสยออกจากเลอดโดยใชเครองไต

เทยมในการดงน�าและของเสยออกจากรางกายหลงจาก

การฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมความเปนกรดในเลอด

และเกลอแรสะสมทมากเกนผดปกตจะลดลงอยาง

ชดเจน5 ภาวะไตวายเฉยบพลนเปนสวนหนงทท�าให

ผปวยไดรบการฟอกเลอดแบบฉกเฉนบอยครงและม

แนวโนมเพมสงขนดงนนบคลากรจงควรตระหนกและ

ใหความส�าคญกบผลกระทบทเกดขน พยาบาลเปน

บคลากรในทมสขภาพจงตองมความสามารถในการ

ประเมนปญหาสขภาพของผปวยไดอยางครอบคลมใน

ทกมตเพอการวางแผนการพยาบาลผปวยอยางเปน

องครวม แนวคดการประยกตใชแบบแผนสขภาพของ

กอรดอนเพอการวางแผนการพยาบาลผปวยกรณศกษา

เฉพาะราย โดยมความเชอวากรณตวอยางจะชวยให

บงเกดความเขาใจการดแลผปวยการพยาบาลผปวย

ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมในภาวะไตวายเฉยบพลน

อยางครอบคลมทกมตเปนแบบองครวม ชวยใหเกด

แนวทางในการปองกนการแกไขปญหาและใหการดแล

ผปวยไดอยางถกตองเหมาะสมจะชวยใหผปวยหายจาก

โรคไดอยางรวดเรวความสามารถของไตคงอยและเกด

ภาวะแทรกซอนนอยทสด

วตถประสงค เพอประยกตใชทฤษฎการพยาบาล11แบบแผน

ของกอรดอนในการพยาบาลผปวยฟอกเลอดดวยเครอง

ไตเทยมทมภาวะไตวายเฉยบพลน

วธกำรศกษำ กรณศกษาผปวย2รายเลอกแบบเฉพาะเจาะจง

ในผปวยทมภาวะไตวายเฉยบพลนและเขารบการรกษา

โดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมทหนวยไตเทยม

โรงพยาบาลสกลนคร ชวงเดอนมกราคมถงธนวาคม

พ.ศ. 2563 เนองจากผปวยมลกษณะความคลายกน

ผปวยโรคเรอรงและมภาวะแทรกซอนAKIจากการได

รบยาเบาหวานทง2รายท�าการศกษาประวตการรกษา

พยาบาล เครองมอทใชในการรวบรวมขอมลจากเวช

ระเบยน กล มการพยาบาล โรงพยาบาลสกลนคร

ประกอบดวย 1) การสงเกตสมภาษณผปวยและญาต

2) แบบบนทกการทบทวนเวชระเบยน และ 3) แบบ

บนทกทางการพยาบาลของโรงพยาบาลสกลนคร เมอ

รวบรวมขอมลผปวยจากผปวยญาตและเวชระเบยนแลว

น�าขอมลมาก�าหนดขอวนจฉยทางการพยาบาลโดยใช

ทฤษฎการพยาบาล11แบบแผนของกอรดอนวางแผน

ปฏบตการพยาบาลตามขอวนจฉยทางการพยาบาลสรป

และประเมนผลลพธทางการพยาบาล

กำรพทกษสทธผปวย

กรณศกษาทง2รายไดผานการขออนญาตผปวย

และญาต โดยขอความยนยอมดวยวาจา อธบาย

วตถประสงคของการศกษาโดยไมมการละเมดสทธของ

ผปวยและผศกษาเกบขอมลผปวยเปนความลบ


กรณศกษำผปวยตำรำงท1ขอมลผปวยกรณศกษา

ขอมลสวนบคคล กรณศกษำท1 กรณศกษำท2

ประวตกำรเจบปวยในอดต โรคประจ�าตวคอเบาหวานและความ

ดนโลหตสง

โรคประจ�าตวคอเบาหวานชนดท 2

และความดนโลหตสง

ประวตการแพยาและสารเคม ปฏเสธการแพยาอาหารและสารเคม ปฏเสธการแพยาอาหารและสารเคม

การตรวจรางกาย ปอดปกตขาบวมกดบมระดบ1+ เสยงปอดCrepitationทง2ขาง

ขาบวมกดบมระดบ2+

ผลเอกซเรยปอด ไมพบความผดปกต Infiltrationinbothlung

การวนจฉยของแพทย Acutekidneyinjury Acutekidneyinjury

กำรรกษำ – ใหยาปฏชวนะ สารน�าทางหลอด

เลอดด�า

–ยาเพมดางในรางกาย

–ยาลดโปแตสเซยมในเลอด

–ยาขบปสสาวะ

–ไดรบเลอด

– ใหยาปฏชวนะ สารน�าทางหลอด

เลอดด�า

–ยาลดความดนโลหต

–ยาขบปสสาวะ

–ยาลดและเพมโปแตสเซยมในเลอด

แผนการรกษาของแพทยดาน

การฟอกเลอดดวยเครองไต

เทยม

SetHDDuration1hr.

–Dialyzer1.3

–NoUF

–Bloodflowrate150ml/min

–Dialysateflowrate500ml/min

–Noheparin

–Dialysatefluid:Na125mmol/L,

K2,Ca3.5

–HD3ครง/สปดาหจนทร,พธ,ศกร

SetHDDuration2hr.UF1ลตร

– 50% glucose 50ml. ชวโมง

สดทาย

–ตวกรองSF150E

–Bloodflowrate200ml/min

–Dialysateflow500ml/min

–Noheparin

–Dialysatefluid:Na135mmol/L

,K2,Ca3

– HD 2 ครง/สปดาห จนทรและ

พฤหสบด

ภาวะแทรกซอนขณะฟอกเลอด ไมพบ ไมพบ


ตำรำงท1ขอมลผปวยกรณศกษา(ตอ)

ขอมลสวนบคคล กรณศกษำท1 กรณศกษำท2

ผลกำรตรวจทำงหองปฏบตกำร

กอนฟอกเลอด BUN119mg/dl,Cr11.49mg/dl,

Na137mmol/L,K7.7mmol/L,

Cl116mmol/L,HCO38mmol/L

BUN82mg/dl,Cr9.49mg/dl,Na

110mmol/L,K4.2mol/L,Cl84

mmol/L,HCO36mmol/L

หลงฟอกเลอด BUN66mg/dl,Cr5.86mg/dl,Na

141mmol/L,K3.3mmol/L,Cl

110mmol/L,HCO320mmol/L

BUN61mg/dl,Cr8.33mg/dl,Na

122mmol/L,K2.9mmol/L,Cl

84mmol/L,HCO318mol/L

สญญาณชพขณะฟอกเลอด BP115/67–147/68mmHg,

HR80–90/minR12–18/min

BP102/59–167/90mmHg,HR

70–90/minR18–20/min

จ�านวนครง 3 4

จ�านวนวนนอน 14 11

กรณศกษำท1

ผปวยหญงไทยอาย 87 ป ใหประวตวาเหนอย

เพลยใจสนรบประทานอาหารไดนอย3วนกอนมาผปวย

โรคประจ�าตวคอความดนโลหตสงและเบาหวานผปวย

รสกตวดออนเพลยตรวจวดสญญาณชพความดนโลหต

ได126/56มลลเมตรปรอทอตราการเตนของหวใจ82

ครงตอนาทอตราการหายใจ18ครงตอนาทอณหภม

36.8องศาเซลเซยสดแลใหสารน�า0.9%NSS1,000

มลลลตรหยดทางหลอดเลอดด�าอตรา100มลลลตรตอ

ชวโมงใหยาคาลเมท (Kalemate)30มลลกรมผสม

น�าสวนทางทวารหนกทก2ชวโมง5ครงใหงดน�างด

อาหารทางปาก ใหยาOmeprazole 40มลลกรมฉด

ทางหลอดเลอดด�าทก 24 ชวโมง แนะน�าระเบยบการ

ปฏบตตวเมออยโรงพยาบาลแกผปวยและญาต เปด

โอกาสใหซกถามขอสงสยหลงใหคาลเมท(Kalimate)

ครบตดตามผลตรวจทางหองปฏบตการพบHematoc-

rit20%โปแตสเซยม(Potassium)ในรางกายสงกวา

ปกตคอ 5.5 มลลโมลตอลตร (คาปกต 3.5–5.5 9

มลลโมลตอลตร)แพทยใหเลอดชนดPackRedCell

1ยนตหยดทางหลอดเลอดด�าภายใน3ชวโมงใหยา

คาลเมท (Kalemate) 50 มลลกรม ผสมน�าสวนทาง

ทวารหนกอก1ครงจากนนเจาะเลอดตรวจelectro-

lyte, BUN, Creatinine และ Venous BloodGas

หลงจากใหคาลเมท(Kalimate)ครบ5ครงหลงเขา

รบการรกษา1วนผลเลอดVenousBloodGasพบ

metabolic acidosis หลงใหเลอด คา Hematocrit

เพมเปน26%SodiumBicarbonateต�าคอเทากบ

6มลลโมลตอลตร(คาปกต21–31มลลโมลตอลตร)

ใหสารน�า 5% D/W 850 มลลลตร ผสมกบ 7.5%

Sodiumbicarbonateรวม7หลอดหยดทางหลอด

เลอดด�าอตรา 80 มลลลตรตอชวโมง ปรกษาแพทย

เฉพาะทางอายรแพทยโรคไตใหจองเตยงหอผปวยวกฤต

ใหสารน�า 0.9%NSS1,000มลลลตร โดยหยดทาง

หลอดเลอดด�าอตรา 40 มลลลตรตอชวโมง ใหเลอด

ชนดPackRedCell1ยนตหยดทางหลอดเลอดด�า

ขณะท�าการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมแพทยเฉพาะ

ทางอายรแพทยโรคไตตรวจเยยมอาการใหปรกษา

วสญญแพทยเพอท�าการเปดเสนเพอฟอกไต(Double–

lumencatheter,DLC)ใหยายผปวยไปRICUและ

ใหยาLasix40มลลกรมฉดทางหลอดเลอดด�าทนท

ท�าการตรวจคลนไฟฟาหวใจและใหท�าการฟอกเลอดดวย

เครองไตเทยมทกวนจนทรพธและวนศกรผปวยตน


รสกตวไมมไขมภาวะบวมระดบ1+ใหออกซเจนทาง

จมก3ลตรตอนาทตรวจวดสญญาณชพความดนโลหต

126/56 มลลเมตรปรอท อตราการเตนของหวใจ 82

ครงตอนาท อตราการหายใจ18ครงตอนาทอณหภม

36.8 องศาเซลเซยส แผล DLC มเลอดซม มภาวะ

Potassiumต�า3.3มลลโมลตอลตรแพทยสงใหตรวจ

เลอดหาระดบ BUN, Creatinine, Electrolyte,

Calcium,Magnesium, Phosphorus, Albumin,

Prothrombintime,PPT,Internationalnormalized

ratioและตรวจCompletebloodcount(CBC)ให

ใสสายยางใหอาหารทางจมก ยาใหอาหารทางสายยาง

เปนBenderizeddiet(1:1)100มลลลตร4มอให

น�าตาม50มลลลตรเจาะเลอดดระดบน�าตาลปลายนว

กอนอาหาร3เวลาใหElixirPotassiumchloride

15มลลลตรและใหCyroprecipitate6ยนตหยด

ทางหลอดเลอดด�า

หลงรบการรกษาเปนเวลา4วนท�าการฟอกเลอด

2 ครง ผปวยตนรสกตว ถามตอบชาลง ซมเลกนอย

ไมมไข มภาวะบวมระดบ 1+ ใหออกซเจนทางจมก

3 ลตรตอนาท ตรวจวดสญญาณชพความดนโลหต

126/66มลลเมตรปรอทอตราการเตนของหวใจ82

ครงตอนาท อตราการหายใจ18ครงตอนาทอณหภม

36.8 องศาเซลเซยส รบอาหารทางสายยางไดหมด

ผลตรวจทางหองปฏบตการพบวามภาวะPotassium

ต�า3.2มลลโมลตอลตรรายงานแพทยเวรสงให0.45%

NSS1,000มลลลตรผสมPotassiumchloride20

มลลอคววาเลนต หยดทางหลอดเลอดด�าอตรา 40

มลลลตรต อชวโมง เพมอาหารทางสายยางเป น

Benderizeddiet(1:1)150มลลลตร4มอใหน�า

ตาม30มลลลตรและใหยายออกจากหอผปวยวกฤต

ไดใหยาMeropenam 1 กรมฉดทางหลอดเลอดด�า

ทนทและให500มลลกรมฉดทางหลอดเลอดด�าทก

24ชวโมง

วนท8ของการรกษาผปวยตนรสกตวดไมมไข

ไมมภาวะบวม ตรวจวดสญญาณชพความดนโลหต



36.8 องศาเซลเซยส รบประทานอาหารออนได หลง

ฟอกเลอดทงหมด 3 ครง อายรแพทยโรคไตใหสงไป

แผนกไตเทยมเพอเอาสายฟอกไตออก และใหสารน�า

0.9%NSS1,000มลลลตรหยดทางหลอดเลอดด�า

อตรา40มลลลตรตอชวโมงผปวยอาการดขนไตฟน

ปสสาวะออกดวนละ1,000–2,000มลลลตรสงผปวย

ท�ากายภาพบ�าบด ยายหองพเศษได รวมวนนอน

โรงพยาบาล14วนฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม3ครง

แพทยให จ�าหนายผ ป วยกลบบานและรบยาตอท

โรงพยาบาลใกลบานในวนท5มถนายนพ.ศ.2563

กรณศกษำท2

ผ ปวยหญงไทยอาย 80 ใหประวตวาเหนอย

อาเจยน รบประทานอาหารไดนอย 2 วนกอนมา

โรงพยาบาลผปวยมโรคประจ�าตวคอความดนโลหตสง

และเบาหวานอาการแรกรบจากหองอบตเหตและฉกเฉน

คอผปวยรสกตวดออนเพลยคลนไสตรวจวดสญญาณ

ชพความดนโลหต137/61มลลเมตรปรอทอตราการ

เตนของหวใจ66ครงตอนาทอตราการหายใจ18ครง

ตอนาท อณหภม 36.1องศาเซลเซยสดแลใหสารน�า

0.9%NSS1,000มลลลตรหยดทางหลอดเลอดด�า

อตรา60มลลลตรตอชวโมงใหยาPlasil10มลลกรม

ฉดเขาหลอดเลอดด�าทก 8 ชวโมง เจาะตรวจระดบ

น�าตาลปลายนวทก6ชวโมงผปวยมปญหาHypona-

tremiaคอระดบSodium109มลลโมลตอลตรดแล

ใหสารน�า3%NSS500มลลลตรหยดทางหลอดเลอด

ด�าอตรา 40 มลลลตรตอชวโมงนาน 6 ชวโมง ใหยา

โอเมพราโซล (Omeprazole) 40 มลลกรม ฉดทาง

หลอดเลอดด�าทก24ชวโมงดแลใสสายสวนปสสาวะ

ใหผปวยเพอประเมนประมาณปสสาวะจากนนเจาะเลอด

ระดบElectrolyte,BUNและCreatinineผปวยม

ปญหาปสสาวะออกนอยรายงานแพทยใหสารน�าและ

ยาขบปสสาวะเปนเวลา3วนประเมนน�าเขาและบนทก

ปรมาณปสสาวะออกไมสมดลกนตรวจรางกายพบปอด

มเสยงcrepitationทง2ขางมภาวะบวมระดบ1+

ถง 2+ ผลเอกซเรยปอดพบ infiltration ในปอดทง


2ขางบนทกสารน�าเขา2,520มลลลตรตอวนสารน�า

ออก850มลลลตรตอวนแพทยเจาของไขตรวจเยยม

อาการเหนควรปรกษาอายรแพทยโรคไต เพอท�าการ

ฟอกเลอดด วยเครองไตเทยมแก ไขภาวะน�า เกน

อายรแพทยโรคไตจงใหน�าสงผปวยไปทหนวยไตเทยม

ท�าหตถการเตรยมเสนเพอฟอกไตDLCทขาหนบดาน

ขวา ผปวยฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมครงแรก 2

ชวโมงดงน�า1ลตรให50%glucose50มลลลตร

ชวโมงสดทายทฟอกเลอดตวกรองเลอดSF150Eใช

Sodium ในน�ายาฟอกเลอด 125 มลลโมลตอลตร

ตดตามสญญาณชพขณะฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

พบวา ความดนโลหตอยในชวง 125/95–168/100

มลลเมตรปรอทอตราการเตนของหวใจอยในชวง65–

80ครงตอนาท อตราการหายใจ 18–20ครงตอนาท

อณหภม36.9องศาเซลเซยส

กอนฟอกเลอดครงท2ผปวยตนรสกตวดไมม

ไข มภาวะบวมระดบ 1+ ทหลงเทา ตรวจรางกายพบ

ปอดมเสยง crepitation ทง 2 ขาง ใหออกซเจน

ทางจมก3ลตรตอนาทตรวจวดสญญาณชพความดน

โลหต148/74มลลเมตรปรอทอตราการเตนของหวใจ

70ครงตอนาทอตราการหายใจ18ครงตอนาทอณหภม

36.7 องศาเซลเซยส ฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

ครงท2นาน2ชวโมงดงน�า1.5ลตรให50%glucose

50 มลลลตร ชวโมงสดทายทฟอกเลอดตวกรองเลอด

SF 150 E ใช Sodium ในน�ายาฟอกเลอด 125

มลลโมลตอลตรตดตามสญญาณชพขณะฟอกเลอดดวย

เครองไตเทยมพบวาความดนโลหตอยในชวง102/59–

167/90มลลเมตรปรอทอตราการเตนของหวใจอยใน

ชวง70–90ครงตอนาทอตราการหายใจ18–20ครง

ตอนาท อณหภม 35.7 องศาเซลเซยส หลงจากนน

ฟอกเลอดทกวนจนทรและพฤหสบด ผปวยมปญหา

การตดเชอในทางเดนปสสาวะในวนท7กนยายนพ.ศ.

2563พบเชอE.coli>105และวนท9กนยายนพ.ศ.

2563พบเชอEnterococcus spp. > 105 จงใหยา

ปฏชวนะFortum1กรมทางหลอดเลอดด�าวนละครง

หลงผลเพาะเชอใหมออกจงปรบใหยาเปนCeftriazone

2 กรม ทางหลอดเลอดด�าวนละครง และปรบเปนยา

amoxycillin แบบกน 500 มลลกรมวนละครง หลง

ฟอกเลอดไป 2 วน ผปวยมปญหาความดนโลหตสง



36.3องศาเซลเซยสแพทยจงเพมยาลดความดนโลหต

Manidipine 10 มลลกรมชนดกน 1 เมดวนละครง

ตอนเชาวนท17กนยายนพ.ศ.2563ผลตรวจBUN

37มลลกรมตอเดซลตรCreatinine5.98มลลกรม

ตอเดซลตรปสสาวะออกวนละ2000–3000มลลลตร

สงผปวยไปหนวยไตเทยมเพอฟอกเลอดครงสดทายเปน

เวลา4ชวโมงไมดงน�าใชSodiumในน�ายาฟอกเลอด

135 มลลโมลตอลตร สญญาณชพขณะฟอกเลอด

ความดนโลหต100/55–144/81มลลเมตรปรอทอตรา

การเตนของหวใจ60–90ครงตอนาทอตราการหายใจ

18–20ครงตอนาทอณหภม35.9องศาเซลเซยสม

Potassiumต�า2.1มลลโมลตอลตรแพทยใหElixer

KCl30มลลลตร

กอนจ�าหนายผปวยตนรสกตวดไมมไขไมบวม

สญญาณชพความดนโลหต155/83มลลเมตรปรอท

อตราการเตนของหวใจ78ครงตอนาทอตราการหายใจ

20 ครงตอนาท อณหภม 36.9 องศาเซลเซยส รบ

ประทานอาหารออนไดผปวยอาการดขนไตฟนปสสาวะ

ออกดวนละ2,000–3,000มลลลตรแพทยเจาของไข

นดตรวจวนท21กนยายนพ.ศ.2563เพอเอาสาย

ฟอกเลอดออกและตรวจเลอดรวมวนนอนโรงพยาบาล

11วนฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมจ�านวน4ครง


ตำรำงท2ขอวนจฉยทางการพยาบาลโดยใชทฤษฎการพยาบาลตามแบบแผนของกอรดอน

แบบแผนสขภำพ

ของกอรดอนกรณศกษำท1 กรณศกษำท2 ขอวนจฉย/กำรวเครำะห

แบบแผนท1

กำรรบรและ

กำรดแลสขภำพ

ผปวยรสกตวดออนเพลย

ทราบวาตนเองมภาวะเจบ

ปวย หลงการฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยมผปวย

ถามตอบชาลงเลกนอย

ผปวยรสกตวดออนเพลย

ทราบวาตนเองมภาวะเจบ

ปวย

กรณศกษาท1มประสทธภาพ

ในการหายใจลดลงจากระดบ

ความรสกตวลดลง


โภชนำกำรและกำร

เผำผลำญสำรอำหำร

เบออาหาร รบประทาน

อาหารไดนอย3วนกอน

มาโรงพยาบาล

อาเจยน เบออาหาร รบ

ประทานอาหารไดนอย 2

วนกอนมาโรงพยาบาล

ม โ อ ก า ส เ ก ด ภ า ว ะ ท พ

โภชนาการจากการยอยและดด

ซมลดลง


กำรขบถำย

ผปวยมปญหาโปตสเซยม

ในเลอดสงตองใหยา Ka-

limateทางสวนทางทวาร

หนกเพอเพมการขบถาย

2–4ครง

ผปวยมปญหาโซเดยมใน

เลอดต�าแตไมท�าใหล�าไส

เคลอนไหวผดปกต ขบ

ถายวนละครงขณะทอยใน

รพ.

กรณศกษาทง2รายมภาวะของ

เสยคงร วมกบเลอดเปนกรด

และภาวะไมสมดลของ elec-

trolyteจากไตเสยหนาท


กจวตรประจ�ำวน

และกำรออกก�ำลง

กำย

ผปวยท�ากจวตรประจ�า

วนเองไมไดเนองจาก

ออนเพลยจงมญาตชวย

เหลอ

ผปวยท�ากจวตรประจ�า

วนเองไมไดเนองจาก

ออนเพลยจงมญาตชวย

เหลอ

กรณศกษาท 1 มโอกาสเกด

ภาวะเลอดออกงายหยดยาก

จากเกลดเลอดท�างานผดปกต

เปนผลมาจากของเสยคงใน

รางกาย

กรณศกษาท2ประสทธภาพใน

การหายใจลดลงจากมน�าเกน

กรณศกษาทง2รายเคลอนไหว

รางกายไดนอยแนะน�าใหญาต

ชวยเหลอและระมดระวงผปวย

ในการเคลอนไหวรางกาย


กำรพกผอนนอน

หลบ

พกผอนได

นอนหลบได

พกผอนได

นอนหลบได

กรณศกษาทง2รายพกผอน

ไดปกตไมมปญหาในแบบแผน

น


สตปญญำและกำร

รบร

ไดยนไมชดเจน สายตาพรามวเลกนอย

ไดยนชดเจนด

สอสารกบผ ปวยดวยถอยค�า

ชดเจนเขาใจงายและแจงญาต

เมอตองใหการพยาบาลปองกน

การพลดตกหกลม


ตำรำงท2ขอวนจฉยทางการพยาบาลโดยใชทฤษฎการพยาบาลตามแบบแผนของกอรดอน(ตอ)

แบบแผนสขภำพ

ของกอรดอนกรณศกษำท1 กรณศกษำท2 ขอวนจฉย/กำรวเครำะห


กำรรจกตนเองและ

อตมโนทศน

ผปวยไดรบการแทงเสน

ชวคราวส�าหรบฟอกเลอด

และไดรบการฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยม

ผปวยไดรบการแทงเสน

ชวคราวส�าหรบฟอกเลอด

และไดรบการฟอกเลอด

ดวยเครองไตเทยม

กรณศกษาทง 2 ราย ผปวย

เสยงตอการเกดภาวะแทรก

ซอนขณะท�าการฟอกเลอดดวย

เครองไตเทยมซงไดแก Dis-

equilibrium,Hypotension,

Muscle cramps, Chest

pain,Feverchills,Hemo-

lysis,Airembolism,First

use syndrome type A,B,

Cardiac arrest มโอกาสตด

เช อ ในร า งกายจากการใส

อปกรณเขาไปภายในรางกาย


บทบำทและ

สมพนธภำพ

ผสงอายในบานมสามบตร

สาวดแล

ผสงอายในบานมบตรสาว

และบตรชายคอยดแล

ใหญาตคอยดแลและใหก�าลงใจ

ผปวยเพอใหรสกไมไดถกทอด

ทง


เพศและกำรเจรญ

พนธ

ผสงอายมสามคอยดแล สามเสยชวตแลวบตรสาว

และบตรชายคอยดแล

ใหญาตคอยดแลและใหก�าลงใจ

ผปวยเพอใหรสกไมไดถกทอด

ทง


กำรปรบตวและ

กำรเผชญกบ

ควำมเครยด

ผปวยไมวตกกงวล สวน

ญาตแสดงความวตกกงวล

ผปวยไมวตกกงวล สวน

ญาตแสดงความวตกกงวล

ญาตมภาวะวตกกงวลจากการ

เจบปวยและขาดขอมลในการ

ปฏบตตวขณะเจบปวย


ควำมเชอ

นบถอศาสนาพทธม

พระเครองตดทเสอผปวย

นบถอศาสนาพทธ ให ญาตและผ ป วยสามารถ

ปฏบตตามความเชอได

วจำรณและสรป กรณศกษาผปวยทง2รายเปนผปวยเบาหวาน

ทมภาวะเลอดเปนกรดรวมกบภาวะไตวายเฉยบพลนท

ตองรบการรกษาโดยการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม

เหมอนกนโดยมสาเหตจากผลขางเคยงของยาMetfor-

min มการด�าเนนโรคทรนแรงจนตองไดรบการรกษา

อยางเรงดวนเหมอนกน แตมความแตกตางกนดาน

พยาธก�าเนดอาการ อาการแสดงของภาวะแทรกซอน

ระหวางและหลงการฟอกเลอดดวยเครองไตเทยมระยะ

เวลาในการนอนพกรกษาตวในโรงพยาบาลตางกนท�าให

การวางแผนการรกษาพยาบาลผปวยระยะยาวชาเรว

ตางกน ขอคนพบเมอน�าทฤษฎการพยาบาล 11 แบบ

แผนกอรดอนมาประเมนผปวยทง2รายพบวาทฤษฎ

การพยาบาลแบบแผนสขภาพของกอรดอน ทน�ามา


ประเมนกบผปวยทง 2 ราย พบวา ไมสามารถคนหา

ปญหาจากผ ป วยไดอยางครอบคลมทกแบบแผน

เนองจากเปนผปวยสงอาย โดยเฉพาะแบบแผนท 4

กจวตรประจ�าวนและการออกก�าลงกายและแบบแผนท

9 เพศและการเจรญพนธ ซงสอดคลองกบการศกษา

ของออยเกดมงคล15น�าแนวคดแบบประเมนผปวยตาม

แบบแผนดานสขภาพ 11 แบบแผนของกอรดอนมา

ประยกตใชพบวามความเหมาะสมกบผปวยทอายนอย

มการเปลยนแปลงแผนการด�าเนนชวตทรวดเรวจาก

สภาวะการเจบปวยดงนนพยาบาลจงจ�าเปนทจะตองม

การวางแผนการพยาบาลอยางเปนระบบมการประเมน

ผปวยไดถกตองรวดเรวมความรเรองโรคแผนการรกษา

มการเฝาระวงภาวะแทรกซอนตางๆทอาจเกดขนรวม

ถงความสามารถในการแกปญหาทเกดขนไดอยางทน

ทวงทมการวางแผนการพยาบาลอยางตอเนองตงแตแรก

รบจนกระทงจ�าหนายกลบบานโดยประเมนการท�างาน

ของไตพรอมตดตามการรกษาหลงการจ�าหนาย 2

สปดาห เพอให ผ ป วยปลอดภยจากภาวะไตวาย

เฉยบพลนและมคณภาพชวตทด

ขอเสนอแนะ ควรน�าผลการศกษาไปประยกตใชดงน

1.ดานบรหารในการก�าหนดแนวทางการนเทศ

ทางคลนก (Clinical supervision) เพอความ

ปลอดภยของผปวยทไดรบยาทมความเสยงสง

2.ดานบรการ ในการก�าหนดแนวทางพฒนา

คณภาพการบรการพยาบาลเพอปองกนและลดความ

รนแรงของภาวะแทรกซอนจากการฟอกเลอดดวยเครอง

ไตเทยม

3.ดานวชาการ ควรมการศกษาวจยเชงปฏบต

การหวขอการเขยนวนจฉยการพยาบาลและการพฒนา

สมรรถนะเฉพาะสาขา (Specific competency)

พยาบาลตาม11แบบแผนสขภาพของกอรดอน

เอกสำรอำงอง

1.สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย.Nephrologyreviewofinternist.ใน:ไกรวพรเกยรตสนทร,

บญชาสถระพจน,ขจรตรณธนากล,พงศธรคชเสน,บรรณาธการ.กรงเทพฯ:เทกซแอนดเจเนอรล;

2558.

2.บวหลนหนแกว.การพยาบาลผปวยภาวะไตวายเฉยบพลน:กรณศกษา.ว.พยาบาลสภากาชาดไทย

2559;9(1):46–62.

3.กลยภรณเชยโพธ.การดแลผสงอายในชมชนเมองและแบบแผนสขภาพ.แพทยสารทหารอากาศ2562;

65(3):63–67.

4 หนวยไตเทยมโรงพยาบาลสกลนคร.ทะเบยนขอมลการใหบรการผปวยหนวยไตเทยม

โรงพยาบาลสกลนคร.สกลนคร:หนวยไตเทยมโรงพยาบาลสกลนคร;2563.

5.ชชวาลยวงคสารและพลตรหญงดร.อรนนทหาญยทธ.การใชกระบวนการพยาบาลในการดแล

ผปวยไตวายระยะสดทายทฟอกเลอดดวยเครองไตเทยม.ว.พยาบาลต�ารวจ2557;6(2):220–233.

6.คณะอนกรรมการการลงทะเบยนการบ�าบดทดแทนไตในประเทศไทย(TRT)สมาคมโรคไต

แหงประเทศไทย.ขอมลการบ�าบดทดแทนไตในประเทศไทยพ.ศ.2559–2562.กรงเทพฯ:

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย;2563.

7.คณะอนกรรมการก�าหนดแนวทางการรกษาดวยฟอกเลอดและการกรองพลาสมาสมาคมโรคไต

แหงประเทศไทย.คมอการรกษาดวยฟอกเลอดและการกรองพลาสมาส�าหรบผปวยโรคไต.กรงเทพฯ:

สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย;2561.

8.นรนดรตนตง.การพยาบาลผปวยโรคฉหนทมภาวะไตวายเฉยบพลนทไดรบการฟอกเลอดดวย


เครองไตเทยม:กรณศกษา2ราย.ว.วจยและนวตกรรมทางสขภาพ2563;3(1):93–105.

9.สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย.EssentailinHemodialysis.ใน:พงศธรคชเสน,ขจรตรณธนากล,

ทวชาญชยรจรา,ธนนดาตระการวนช,ทวพงษปาจรย,เกรยงศกดวารแสงทพย,บรรณาธการ.

กรงเทพฯ:เทกซแอนดเจอรนล;2557.

10.วรางคณาพชยวงศ.โรคไตจากเบาหวาน.ว.กรมการแพทย2558;40(5):19–24.

11.วทยาลยพยาบาลบรมราชชนนสวรรคประชารกษนครสวรรค.11แบบแผนสขภาพของกอรดอน

[อนเทอรเนต].2562[เขาถงเมอ4กนยายน2562].เขาถงไดจาก:https://nursing62.blogspot.

com/2019/09/11.html

12.สมาคมโรคไตแหงประเทศไทย.Hemodialysisrenalreplacementtherapy.ใน:สมชายเอยมออง,

ปวณาสสณฐตพงษ,ณฐชยศรสวสด,ขจรตรณธนากล,เกรยงตงสงา,เกอเกยรตประดษฐพรศลป,

บรรณาธการ.กรงเทพฯ:คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย;2556.

13.สรยวรรณรตนกจสนทร.การพยาบาลผปวยไตวายเฉยบพลนจากยากลม.ว.วทยาลยพยาบาล

พระจอมเกลาจงหวดเพชรบร2563;3(1)95–104.

14.อดศวทศณรงค.ภาวะไตบาดเจบเฉยบพลน.กรงเทพฯ:หมอชาวบาน;2557.

15. ออยเกดมงคล.การพยาบาลผปวยตดเชอรนแรงในกระแสโลหตและภาวะชอกจากการตดเชอทมภาวะ

คกคามตอชวตโดยน�าแนวคดและแบบแผนสขภาพตามทฤษฏทางการพยาบาลของกอรดอนทฤษฎ

ทางการพยาบาลของโอเรมมาประยกตใชในการดแลผปวยของโรงพยาบาลศรสงวาล.ว.ลานนาพบ

บลกเฮลท2560;11(2):44–51.

Documents

94 Journal of Sakon Nakhon Hospital Volume 24 No. 1