Click here to load reader

90133466 Pedoman Pemilihan Obat Anti Depresan Maya

  • View
    61

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of 90133466 Pedoman Pemilihan Obat Anti Depresan Maya

PEDOMAN PEMILIHAN OBAT ANTI DEPRESANI. Pendahuluan Obat antidepresi adalah jenis obat yang mampu menghilangkan atau meringankan ganggaun mood (murung, sedih, lesu). Menurut klasifikasi DSM IV TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, 1994, Text Revision) yang dikeluarkan oleh Ikatan Ahli Psikiatri Amerika, depresi terbagi menjadi tiga yakni gangguan distimia, depresi mayor (depresi klinis) dan depresi yang tidak terklasifikasikan. Distimia adalah suatu bentuk gangguan mood depresi yang ditandai dangan ketiadaan kesenangan atau kenikmatan hidup yang berlangsung secara terus menerus paling sedikit 2 tahun. Gejala umumnya adalah menghindari kehidupan social, gangguan tidur, dan tidak menikmati hidup Depresi mayor adalah keadaan perasaan sedih, melankolis atau murung yang berkelanjutan hingga mengganggu fungsi social dan kehidupan sehari-hari pasien. Depresi juga merupakan gangguan jiwa yang paling umum di dunia dan menurut taksiran terdapat 340 juta pederitanya. Prevalensinya antara wanita adalah rata-rata 25%, pria 10% dan remaja 5% Oleh karenanya dibutuhkan anti depresan untuk mengurangi gejalagejala yang seperti diuraikan di atas.

1

II. Penggolongan Obat Anti Depresan 1. Trisiklik opipramol 2. Tetrasiklik : maprotiline, mianserin, amoxapine 3. SSRIs (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors) : sertraline, : amitriptilin, imipramine, clopramine, tianeptine,

paroxetine, fluvoxamine, fluoxetine, citalopram4. MAO-blockers

: Moclobemide,

fenelzin,

tranylcypromin.

Obat ini

menghambat enzim mono-amin-oksidase (MAO), yang menguraikan zat-zat monoamine setelah selesai aktivitasnya. Enzim ini terdapat dalam dua bentuk MAO-A dan MAO-B. Kedua obat diatas menghambat kedua bentuk secara irreversible dan hanya digunakan bila obat-obat lain tidak ampuh lagi. Obat baru moclobemide menghambat terutama MAO-A secara reversible, tetapi pada overdosis selektivitasnya hilang. Obat Parkinson seligilin memblokir secara selektif MAO-B dan hanya bekerja antidepresi pada dosis tinggi dengan risiko efek samping. Maka tidak digunakan lagi sebagai antidepresi. 5. Anti depresan atipikal : trazodone, mirtazapine

N o

Golongan Obat

Nama generik

Nama dagang

Sediaan

Dosis Anjuran

2

1.

Trisiklik

Amitriptylin e Tianeptine Clomiprami ne Imipramine Opipramol

Amitriptyline (indofarma) Stablon (Servier) Anafranil (Novartis) Tovranil (Novartis) Insidon (Novartis) Ludiomil (Novartis)

Drag. mg Tab.

25 75-150 mg/h 100 25-50

mg mg/h Tab. 25 mg 75-150 mg/h Tab. 25 mg 75-150 mg/h Tab. 50 mg 50-150 mg/h Tab. 10 mg 75-150 Tab. 25 mg mg/h Tab. 50 mg Tab. 75 mg Tab. 10 mg 30-60 Tab. 30 mg mg/h Tab. 50 mg 50-100

2.

Tetrasiklik

Maprotiline

Mianserin

Tolvon (Organon)

3.

SSRI

Sertraline Paroxetine Fluvoxamin e fluoxetine

Zoloft (pfizer) Seroxat Kline) Luvox

mg/h (Smith- Tab. 20 mg 20-40 mg/h (Solvay Tab. 50 mg 50-100

Pharma) mg/h Prozac (Elly Lilly) Cap. 20 mg 20-40 Nopres(DexaMe dica) Antiprestin (Pharos) Courage (Soho) Cap. 20 mg mg/h Cap. 20 mg mg Tab. 20 mg Cap. 10 mg Cap. 20 mg

Andep (Medikon) Cap.10-20

Citalopram

Kalxetin (Kalhe) Cipram (Lund Tab. 20 mg 20-60 Beck)3

mg/h

4. 5.

MAOI Antidepresan Atipikal

Moclobemid e Trazodone

Aurorix (Roche) Trazone (Kalbe)

Tab.

150 300-600

mg mg/h Tab. 50 mg 100-200 100 mg/h mg Tab. 30 mg 15-45 mg/h

Mirtazapine

Remeron (Organon)

III. Prinsip Dasar Pengobatan Prinsip dasar pengobatan anti depresan yaitu jika menemukan gejala sasaran (target syndrome) yaitu sindrom depresi. Beriku ini adalah butirbutir diagnostic sindrom depresi : 1. Selama paling sedikit 2 minggu dan hampir setiap hari mengalaminya : a. Rasa hati yang murung b. Hilang minat dan rasa senang c. Kurang tenaga hingga mudah lelah dan kendur kegiatan 2. Keadaan diatas disertai gejala-gejala : a. Penurunan konsentrasi oikiran dan perhatian b. Pengurangan rasa harga diri dan percaya diri c. Pikiran perihal dosa dan diri tidak berguna lagi d. Pandangan suram dan pesimistik terhadap masa depan4

e. Gagasan atau tindakan mencederai diri/bunuh diri f. Gangguan tidur g. Pengurangan nafsu makan3. Hendaya dalam fungsi kehidupan sehari-hari, bermanifestasi dalam

gejala

:

penurunan

kemampuan

bekerja

hubungan

social

dan

melakukan kegiatan rutin

IV. Tahap Pengobatan Saat merencanakan intervensi pengobatan, penting untuk menekankan kepada penderita bahwa ada beberapa fase pengobatan sesuai dengan perjalanan gangguan depresif :

Fase akut bertujuan untuk meredakan gejala Fase kelanjutan untuk mencegah relaps Fase pemeliharaan/rumatan untuk mencegah rekuren

5

V. Efek Farmakologi

1. Antidepresan klasik (Trisiklik dan Tetrasiklik)

Efek

Farmakologi

:

Obatobat

ini

menghambat

resorpsi

dari

serotonin dan noradrenalin dari sela sinaps di ujung-ujung saraf.2. Antidepresan golongan ke-2 (SSRI dan obat antidepresi atipikal)

Efek

Farmakologi

:

Obat-obat

ini

menghambat

resorpsi

dari

serotonin. 3. MAO-blockers/MAOI Efek Farmakologi :Monoamin oksidase merupakan suatu sistem enzim kompleks yang terdistribusi luas dalam tubuh, berperan dalam dekomposisi amin biogenik, seperti norepinefrin, epinefrin, dopamine, serotonin. MAOI menghambat

6

sistem enzim ini, sehingga menyebabkan peningkatan konsentrasi amin endogen. Ada dua tipe MAO yang telah teridentifikasi, yaitu MAO-A dan MAO-B. Kedua enzim ini memiliki substrat yang berbeda serta perbedaan dalam sensitivitas deaminasi terhadap epinefrin, inhibitor. MAO-A dan cenderungan serotonin, memiliki sedangkan dan aktivitas MAO-B tiramin

norepinefrin, dan

memetabolisme

benzilamin

fenetilamin.

Dopamin

dimetabolisme oleh kedua isoenzim. Pada jaringan syaraf, sistem enzim ini mengatur dekomposisi metabolik katekolamin dan serotonin. MAOI hepatic menginaktivasi monoamin yang bersirkulasi atau yang masuk melalui saluran cerna ke dalam sirkulasi portal (misalnya tiramin). Semua MAOI nonselektif yang digunakan sebagai antidepresan

merupakan inhibitor ireversibel, sehingga dibutuhkan sampai 2 minggu untuk mengembalikan metabolisme amin normal setelah penghentian obat. Hasil studi juga mengindikasikan bahwa terapi MAOI kronik menyebabkan

penurunan jumlah reseptor (down regulation) adrenergik dan serotoninergik.

VI. Efek Samping1. Antidepresan klasik (trisiklik dan tetrasiklik)

Efek jantung ; dapat menimbulkan gangguan penerusan impuls jantung dengan perubahan ECG, pada overdosis dapat terjadi aritmia berbahaya.

7

Efek anti kolinergik ; akibat blokade reseptor muskarin dengan menimbulkan antara lain mulut kering, obstipasi, retensi urin, tachycardia, serta gangguan potensi dan akomodasi, keringat berlebihan.

Sedasi Hipotensi ortostatis dan pusing serta mudah jatuh merupakan akibat efek antinoradrenalin, hal ini sering terjadi pada penderita lansia, mengakibatkan gangguan fungsi seksual

Efek antiserotonin; akibat blokade reseptor 5HT postsinaptis dengan bertambahnya nafsu makan dan berat badan.

Kelainan darah; seperti agranulactose dan leucopenia, gangguan kulit

Gejala penarikan; pada penghentian terapi dengan mendadak dapat timbul antara lain gangguan lambung-usus, agitasi, sukar tidur, serta nyeri kepala dan otot.

2. Antidepresan golongan ke-2 (SSRI dan obat antidepresi atipikal)

Efek seretogenik; berupa mual ,muntah, malaise umum, nyeri kepala, gangguan tidur dan nervositas, agitasi atau kegelisahan yang sementara, disfungsi seksual dengan ejakulasi dan orgasme terlambat.

Sindroma serotonin; berupa antara lain kegelisahan, demam, dan menggigil, konvulsi, dan kekakuan hebat, tremor, diare,

8

gangguan koordinasi. Kebanyakan terjadi pada penggunaan kombinasi obat-obat generasi ke-2 bersama obat-obat klasik, MAO, litium atau triptofan, lazimnya dalam waktu beberapa jam sampai 2-3 minggu. Gejala ini dilawan dengan antagonis serotonin (metisergida, propanolol). Efek antikolinergik, antiadrenergik, dan efek jantung sangat kurang atau sama sekali tidak ada.

3. MAO-blockers/MAOI

Kardiovaskular hipotensi ortostatik; pingsan; palpitasi; takhikardia.

SSP pusing; sakit kepala; hiperrefleksia; tremor; kejutan otot; mania; hipomania; bingung; gangguan memori; gangguan tidur termasuk hipersomnia dan insomnia; lemah, ngantuk, resah, overstimulasi termasuk peningkatan gejala kecemasan, agitasi dan manic

Saluran cerna Konstipasi; gangguan salura cerna; mual; diare; nyeri abdomen.

Lain-lain Edema; mulut kering; peningkatan transaminase serum; kenaikan bobot badan; gangguan seksual; anoreksia; penglihatan kabur; impotensi; menggigil.

9

VII. Pedoman Pemilihan Obat Pada dasarnya semua obat antidepresi mempunyai efek primer (efek klinis) yang sama pada dosis yang ekivalen, perbedaan terutama pada efek sekunder (efek samping). Nama obat Amitriptyline Imipramine Clomipramin e Trazodone Mirtazapine Maprotiline Mianserin Amoxapine Tianeptine Mociobemid e Sertraline Paroxetine Fluvoxamine Citalopram Antikolinerg ik +++ +++ ++ + + + + + +/+/+/+/+/+/+++ ++ ++ +++ +++ ++ ++ + +/+/+/+/+/+/Sedasi Hipotensi ort. +++ ++ + + + + + ++ +/+ +/+/+/+/+++ = berat ++ = sedang + = ringan +/-=tidak ada/minimal Ket

Pemilihan jenis obat anti depresi tergantung pada toleransi pasien terhadap efek samping dan penyusaian efek samping dan penyesuaian efek samping terhadap kondisi pasien (usia, penyakit fisik tertentu, jenis depresi). Misalnya :10

Trisiklik (amitriptylin, Imipramine) efek samping sedative, otonomik,

kardiologik relative besar yang diberikan pada usia muda (young healthy) yang lebih besar toleransi terhadap efek samping tersebut, dan bermanfaat untuk meredakan efek agitasi. Tetrasiklik (maprotiline, Mianserin) dan Atipikal (Trazodon, Mirtazapini)

efek samping otonomik, kardiologik relatif kecil, efek sedasi lebih kuat dimana diberikan pada pasien kurang tahan terhadap efek otonomik dan kardiologik (usia lanjut), dan sindrom depresi dengan gejala anxietas dan insomnia yang menonjol. SSRI (Fluoxetine, sertraline, dll) efek sedasi, otonomik, hipotensi

sangat minimal yang diberikan untuk pasien dengan depression retarded pada usia dewasa dan usia lanjut, atau yang dengan gangguan jantung, berat badan lebih, dan keadaan lain yang menarik manfaat dari efek samping yang minimal tersebut. MAOI-Reversibel (Meclobemide) efek samping hipotensi ortostatik

(relative sering) dimana pasien lanjut mendadak bangun malam hari miksi sehingga resiko jatuh dan trauma lebih besar Mengingat profil efek sampingnya, untuk penggunanaan pada

Sindrom Depresi Ringan dan Sedang yang datang berobat jalan pada fasilitas pelayanan kesehatan umum, pemilihan obat antidepresi sebaiknya mengikuti urutan (step care)

11

Step 1 = Golongan SSRI (Fluoxetine, sertraline, etc) Step 2 = Golongan Trisiklik (Apitriptyline) Step 3 : Golongan tetrasiklik (Maprotiline) Golongan atipikal (Trazodone Golongan MAOI Reversibel (Moclobemide) Pilihan pertama dalam penggunaan anti depresi yaitu

menggunakan golongan SSRI yang efek sampingnya sangat minimal (meningkatkan kepatuhan minum obat, bisa digunakan pada berbagai kondisi medic), spectrum anti depresi luas, dan gejala putus obat sangat minimal, serta lethal dose yang tinggi (>6000 mg)sehingga relative aman. Bila telah diberikan dengan dosis yang adekuat dalam jangka waktu yang cukup (sekitar 3 bulan) tidak efektif, dapat beralih ke pilihihan kedua yaitu golongan Trisiklik, yang spectrum efek anti depresinya juga luas tetapi efek sampingnya relative lebih berat. Bila pilihan kedua belum berhasil, dapat beralih kepilihan ketiga dengan spectrum anti depresi yang lebih sempit dan juga efek sampingnya lebih ringan dibandingkan Trisiklik dan yang teringan adalah golongan MAOI Reversibel.

12

Lithium karbonat dikenal sebagai anti mania, atau sebagai mood stabilizer karena kerjanya terutama mencegah naik turunnya mood pada pasien dengan gangguan bipolar (manic-depresif). Obat lain yang belakangan juga diketahui efektif adalah kabamazepin, asam valproat dan anti psikosis atipikal olanzepin yang ternyata juga efektif sebagai anti mania dan mood stabilizer. Untuk efek anti mania kadar serum lithium 0,8-1,2 mEq/L (kadar terapeutik). Sedangkan kadar toksik adalah > 1,5 mEq/L. Rentang kadar serum terapeutik dan toksik sempit, sehingga membutuhkan monitoring kadar serum Lithium secara terus menerus untuk deteksi dini intoksikasi. Dosis lithium sekitar 250-500 mg/h untuk mencapai kadar serum lithium profilaksis. Dalam pengaturan dosis anti depresi perlu mempertimbangkan : Onset efek primer Onset efek sekunder Waktu paruh : sekitar 2-4 minggu : sekitar 12-14 jam : 12-48 jam (pemberian 1-2x/hari)

Kemudian ada 5 proses dalam pengaturan dosis : 1. Initialing Dosage (test dose) yaitu untuk mencapai dosis anjuran selama minggu I, misalnya : Amitriptyline 25 mg/h = hari 1 dan 2 50 mg/h = hari 3 dan 413

100 mg/h = hari 5 dan 6 2. Titrating dosage (optimal dose) yaitu dimulai anjuran sampai mencapai dosis efektif (dosis optimal), misalnya: Amitryptiline 150 mg/h = 7 hari s/d 14 hari (minggu II) Amitryptiline 200 mg/h (minggu III) Amitryptiline 300 mg/h (minggu IV) 3. Stabilizing dosage (stabilization dose) yaitu dosis optimal yang dipertahankan selama 2-3 bulan, misalnya : Amitryptiline 300 mg/h adalah dosis optimal 2-3 bulan nantinya akan diturunkan menjadi dosis pemeliharaan.4. Maintaining dosage (maintenance dose) yaitu selama 3-6 bulan

yang

yang dosisnya dari dosis optimal, misalnya: Amitryptiline 300 mg/h Amitryptiline 150 mg/h selama 3-6 bulan. 5. Tapering dosage (tapering dosage) yaitu selama 1 bulan dan kebalikan dari proses initialing dosage, misalnya : Amitryptiline 150 mg/h Amitryptiline 100 mg/h Amitryptiline 100 mg/h Amitryptiline 75 mg/h Amitryptiline 75 mg/h Amitryptiline 50 mg/h14

Amitryptiline 50 mh/h Amitryptiline 25 mg/h Dengan demikian obat anti depresi dapat diberhentikan secara total. Kalau kemudian Sindrome Depresi kabuh lagi , proses dimulai lagi dari awal dan seterusnya.

VIII. Kesimpulan Obat anti depresan merupakan jenis obat yang digunakan pada orang yang mengalami gangguan mood (depresi) yang menetap. Namun dalam pemberian obat ada beberapa poin seperti apakah gangguan depresinya menetap atau tidak, efek samping obat, indikasi, usia, dan lain-lain harus diperhatikan agar pemberian obat lebih tepat. yang

15

16