Bagian Patologi KlinikFK UNHAS

Pengamatan Pada :- Eritrosit, Lekosit, Trombosit- Manifestasi : Anemia, lekositosis /lekopeni dan DICLekositosis- Umumnya Netrofil , bentuk muda - Netrofilia lanjut infeksi kronik- Netrofilia menghebat + sel muda reaksi leukemoid* Non-Ganas > 25-30 x 106/l* Inflamasi, Stress, Trauma.

Lekopeni* Netropenia, mis Demam Tifoid, Brucellosis* Infeksi hebat netropenia hebat prognosis burukPerubahan morfologik pada sepsis* Dohle Bodies* Granulasi Toksik* VakuolisasiEosinofilia :* Non-bakterial, biasanya alergi/infeksi parasit

Anemia* Bisa timbul sekalipun cadangan besi cukup* Anemia akut : perdarahan / destruksi eritrosit (misalnya : cold aglutinin sehubungan dengan Mycoplasma pneumoniae)* Anemia kronik, dengan :- Cadangan besi yang normal atau meninggi di sistem retikuloendotelial- Penurunan besi dalam plasma- Penurunan TIBC

Infeksi serius + bakteremia* Gram negatif DIC (gram positif kurang)- Trombus - PT memanjang- FDP - Fibrinogen Trombositopenia bisa juga menjadi tanda sepsis bakterial dan bisa bermanfaat dalam mengobservasi respon pasien terhadap terapi.

Tes Laboratorium* Hematologi- Leukopenia- Trombocytopenia- serum aminotransferase (AST, ALT) elevations* Diagnosis seroloimmunology1. Hemaglutination tests2. Complement Fixation test3. Neutralization Test - IgM ELISA or - paired serology during recovery or - by antigen-detection ELISA or - RT-PCR during the acute phase

Gambar. 4 Respon imun terhadap infeksi dengue

Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik Indonesia (PDS-PATKLIN) 2004 dengan tambahan dari WHO 2003Tes Laboratorium Diagnosis DD dan DBD

Hari DemamJenis PemeriksaanCatatan / InterpretasiHEMATOLOGIHemoglobin (Hb)Hematokrit (Ht)Hitung Leukosit Hitung Trombosit* Biasanya normal3HEMATOLOGIHemoglobin (Hb)Hematokrit (Ht)Hitung LeukositHitung Trombosit* Umumnya :Hemoglobin meningkat.Hemokonsentrasi (peningkatan Ht>20%LeukopeniaLimfositosis relatif (> 45% dari total leukosit)Limfosit plasma biru (> 15% dari total leukosit / > 4% dari total limfosit)Trombositopenia (, APTT >, D Dimer (+), Fibrinogen Monomer (+), Fibrinogen 1,5 NTrombosit: bila perdarahan masifIgM Pos, IgG Neg: Inf PrimerIgM Pos & IgG Pos: Inf SekunderIgM Neg & IgG Pos: Dugaan / Permulaan Inf Sekunder, Periode KonvalesenIgM Neg & IgG Neg: Bukan inf flavivirus, ulangi 3-5 hari bila curiga.> 1 : 2560 inf sekunder flavivirus* SGOT/SGPT , albumin * AGD (Syok >: asidosis metabolik), Elektrolit* Ureum , Kreatinin (Nekrosis Tubuler akut)8 -10HEMATOLOGI Hb (Hemoglobin)Ht (Hematokrit)Hitung Leukosit Hitung TrombositApusan Darah Tepi* Normal pada fase penyembuhan11-12IMUNOSEROLOGI HI test (serum fase konsvalesen)* Peningkatan titer > 4 x:< 1 : 1280 inf flavivirus akut primer> 1 : 2560 inf flavivirus akut sekunder

Suspicion of dengue infectionDelay after onset of fever Unknown or 5 days>5 hari NS1 Antigen Antisipated Diagnosis IgM/IgG Serologis Improve patient Management+ -+ -Confirmed earlyIgM serology Late acute orDengue infectionAcute infection past-infectionis unlikely + -

Presumably early early acute infectionAcute infection is unlikely A second sample isrequested for confirmation EARLY DIAGNOSISLATE DIAGNOSIS

Gambar. 5. Perjalanan penyakit infeksi HIV1J---J hit. sel T CD4,, K----K titer viremia plasma

TES LABORATORIUMMencari virus dalam darah penderitakultur/biakan virusdeteksi antigen ; p24PCR (polymerase chain reaction)Mencari adanya antibodi terhadap berbagai komponen virion HIV dalam serum penderita (tes serologik)Tes Enzime Linked Immunosorbent Assay (EIA/ELISA)Tes sederhana / cepat (tes imunokromatografi)Tes konfirmasi sepert Western Blot (WB), Indirect immunofluorescence assay (IFA)

Rekomendasi pemakaian strategi tes HIV dari UNAIDS dan WHO pada berbagai tujuan tes dan prevalensi infeksi dalam populasi

Tujuan tesPrevalensi infeksiStrategi tesKeamanan transfusi/transplantasiSemua prevalensiISurveilans> 10%I 10%IIDiagnosisTerdapat gejala klinik infeksi HIV> 30%I 30%IITanpa gejala klinik infeksi HIV> 10%II

LABORATORY DIAGNOSIS (ANTIBODY TEST: TESTING STRATEGIES)Strategy I:All samples are tested with one ELISA or rapid/simple assay. Samples that is reactive is considered HIV Ab positive.

Strategy II:All samples are first tested with one test. Any reactive samples are subjected to second test based on different principle and/or a different antigen preparation.

Strategy III:All samples are first tested with one test. Any reactive samples are subjected to second test based on different principle and/or a different antigen preparation. Requires a third test if samples are found reactive on the second test.

POSITIVEHigh Risk Group (WHO 2-tests strategy)ELISA - ReactivePA - Detected Low Risk Group (WHO 3-tests strategy)ELISA - ReactivePA - DetectedImmunoblot - Positive

NEGATIVEBoth screening tests: EIA - non-reactive and PA - not-detected

LABORATORY DIAGNOSIS (ANTIBODY TEST)

Ket. Algoritme :A1,A2 dan A3 adalah tes inisial dengan menggunakan dasar/prinsip tes yang berbeda dan/atau menggunakan preparasi antigen yang berbeda. Reagensia yang dipilih untuk dipakai pada tes didasarkan pada sensitivitas dan spesifisitas tiap jenis reagen. Reagen yang dipakai pada tes pertama adalah reagensia yang memiliki sensitivitas tertinggi, sebaiknya > 99%, sedangkan reagensia pada tes selanjutnya (kedua dan ketiga) memiliki spesifisitas yang lebih tinggi dari yang pertama, untuk tujuan surveilans harus memiliki spesifisitas minimal sebesar 95% dan untuk tujuan diagnosis memiki spesifisitas minimal sebesar 98%2.

Kadar T4 (Nilai normal 500- 1000)Gambaran klinikKeputusan terapiIntervalTujuan monitoring1000-500Acute retroviral sindrom/asimptomatik, gejala intermitten, kandidiasis/ulkus mulut, limpadenopati, xerosis, rash (dermatitis seboroik, follikulitisTerapi simptomatikSetiap 6 bulanMemutuskan kapan penanganan terapi anti retroviral 500-200Asimptomatik/simptomatik, gejala kronik atau intermitten, limpadenopati, kandidiasis/lesi mulut, nause, vomiting, diare, demam, keringat malam, tuberkulosis, xoster, nocardia, sarkoma kaposis mungkin nampakMulai terapi antiretroviral (ART)Setiap 3-6 bulanMonitoring respons ART dan dan putuskan untuk memulai profilaksis terhadap pneumocystic pneumonia dan infeksi lain200-50Peningkatan gejala berat dan persisten, berkurangnya daya ingat, ancaman infeksi, peningkatan insidens kanker kelainan paru, peningkatan resiko penyebaran penyakit. Pneumocystis carinii pneumonia (PCP), toksoplasma, histoplasmosis, cryptococcosisART dan profilaksis. Pertimnangkan perubahan ART jika im unoklinik menurunSetiap 2-3 bulanEvaluasi untuk memulai perubahan ART, pertimbangkan profilaksis lain dan memperkirakan resiko terhadap infeksi opotunistik< 50Peningkatan infeksi oportunistik dan kematian, PML, demensia AIDS, CMV, MAC dan proses tahap lanjut yang lainTergantung proses penderita dan penyakit, penderita tetap dengan ART dan terapi profilaksis. Pertimbangkan perubahan ART dan kombinasi?Monitoring kemungkinan peningkatan kecemasan penderita. Pertimbangkan menggunakan viral load untuk evaluasi progressifitas

ELISA for HIV antibodyMicroplate ELISA for HIV antibody: coloured wells indicate reactivity

ELISA Test KitELISA MachineLABORATORY DIAGNOSIS (ANTIBODY TEST: ELISA)

LABORATORY DIAGNOSIS (ANTIBODY TEST: SIMPLE TEST)

HIV RAPID TEST KIT

LABORATORY DIAGNOSIS (ANTIBODY TEST: RAPID TEST)

A woman demonstrates the use of the HIV rapid test LABORATORY DIAGNOSIS (ANTIBODY TEST: RAPID TEST)

Sediaan darah malariaKegunaan sediaan darah malaria :Menentukan ada tdknya parasit malariaMenentukan spesies & stadium plasmodium Dapat melacak 10 100 parasit/L darahMenentukan kepadatan parasit*

Sediaan darah tebalCara terbaik menemukan parasit malariaMudah dibuatDiperiksa paling sedikit 100 lapangan pandangSediaan darah tipisDigunakan utk identifikasi jenis Plasmodium bila dgn sediaan darah tebal sulit ditentukanDiperiksa paling sedikit 200 lapangan pandang*

Kelebihan sediaan darah tebalLebih banyak sel darah yg diperiksaParasit lebih mudah ditemukanKekurangan sediaan darah tebalTdk dpt membandingkan ukuran Plasmodium dgn ukuran eritrositSpesies Plasmodium sukar ditentukan*

Kelebihan sediaan darah tipisMorfologi eritrosit jelasSpesies Plasmodium bisa ditentukanPerbandingan ukuran Plasmodium terhdp ukuran eritrosit bisa dilihat% parasitemia bisa dihitung Kekurangan sediaan darah tipisJumlah parasit dlm lap. pandang sangat sedikit.*

Bentuk TropozoitCincin kecil ( eritrosit normal)Sitoplasma biru Kromatin inti merahBentuk SkizonJarang ada dlm sirkulasi darah tepiJk ditemukan dlm darah tepi tanda malaria berat*

Bentuk GametositSgt khas yaitu elips (crescent)Berpigmen warna hitamSitoplasma kuning*

Teknik Quantitative Buffy Coat (QBC)Prinsip : Tes FluoresensiEritrosit yg terinfeksi Plasmodium akan terlihat berfluoresensi di bwh mikroskop fluoresensiCepat namun peralatannya mahalTdk dpt membedakan spesies Plasmodium & tdk dpt digunakan utk hitung parasit.*

Mendeteksi Ab/Ag spesifik terhadap parasit malaria atau eritrosit yg terinfeksi PlasmodiumTes imunoserologis yg melacak Ab tdk dipakai utk keperluan diagnosisTes imunoserologis malaria :Radioimmunoassay (RIA)Enzyme Linked Immunoassay (ELISA)Immunochromatographi (ICT)Indirect Fluorescent Antibody Test (IFAT)*

*Radioisotop sebagai labelKadar Ag atau Ab pada sampel dpt ditentukan scr kuantitatifLow detection limit 50 parasit/L darahSensitifKurang praktis & berbahaya

*Lebih praktis dibanding RIAEnzyme direaksikan dgn substrat kromogen intensitas warna sebanding dgn kadar bahanMendeteksi Ag & Ab spesifik terhadap Plasmodium

*Rapid Diagnostic TestMelacak Ag parasit malaria melalui pengikatan Ag oleh Ab monoklonalAda 3 jenis Ag utama yg sering dijadikan target ICT utk mendiagnosis malaria yaitu :Histidine-rich protein (HRP) Parasite specific lactate dehydrogenase (pLDH) Plasmodium Aldolase

*Keunggulan tes ICTPraktisTdk membutuhkan alat pembantu lainTdk memerlukan tenaga terampilKelemahan tes ICTHanya dpt melacak parasit > 100 parasit/L darahMembutuhkan biaya pemeriksaan yg relatif sdgTdk dpt memberi informasi derajat parasitemia

*Mendeteksi Ab spesifik terhdp PlasmodiumKeadaan dimana parasit sangat minimalTdk utk menentukan infeksi baruMendeteksi keempat spesies PlasmodiumManfaat utk penelitian epidemiologi

Mendeteksi DNA spesifik terhadap parasit Plasmodium dlm darah penderita malariaTeknik Polymerase chain reaction (PCR)Dpt melacak sampai 5 parasit/L drhDpt mengidentifikasi spesies PlasmodiumWaktu pemeriksaan cepatSensitivitas & spesifisitasnya tinggiMahal *

Jenis tes laboratorium untuk tuberkulosis terdiri dari:Tes Mikrobiologi, terdiri dari: Tes seluler: Tes BTA SputumTes Biakan dan Identifikasi M.tuberculosisTes Kepekaan AntibiotikaTes molekuler: PCRTes Serologis, terdiri dari:Semirapid: TB-Dot, ELISA, Tb-kompleksRapid: Mycodot, ICT-TB

Anamnesis Pemeriksaan FisisPemeriksaan RadiologisTes Laboratorium 26 Maret 07Ujian Akhir Magister/Ujian Lokal*Tes MikrobiologiTes seluler: Tes Apusan BTA Tes Biakan & Identifikasi Tes Kepekaan AntibiotikaTes molekuler: PCRTes SerologisSemirapid: TB-Dot, ELISA, Tb-kompleksRapid: Mycodot, ICT-TB seperti Mycotec TB

Ujian Akhir Magister/Ujian Lokal

Mikroskopik Ziehl Neelsen Dekontaminasi

Kultur (pembiakan) medium Lowenstein-Jensen

PCR Isolasi DNA: Metode BoomProses : denaturasi, annealing, elongasiIS6110

26 Maret 07Ujian Akhir Magister/Ujian Lokal*

Ujian Akhir Magister/Ujian Lokal

Tes ImunoserologiDeteksi Ab terhadap Ag mikobakterial spesifik atau gabungan beberapa antigenAg60: ELISAAg16 : 16 kDa, spesies-spesific epitop imunodominanstadium awal infeksi M.tbc & TB primer38kDa spesies-spesific epitop imunodominanESAT-6 kontak baru terjadi, konversi & meningkatnya risiko penyakit

26 Maret 07Ujian Akhir Magister/Ujian Lokal*

Ujian Akhir Magister/Ujian Lokal

Pemeriksaan lab. meliputi :1.Pemeriksaan bakteriologik-menegakkan diagnosis dan memantau pengobatan-kerokan kulit/mukosa hidung (pewarnaan Ziehl Neelsen)-negatif : bukan berarti tdk mengandung M. leprae-indeks bakteriologi (IB) dan indeks morfologi (IM)-IB : banyaknya kuman M. leprae tiap satuan lap. tertentu-IM : prosentase basil utuh dlm semua basil yg dihitung 13

Cara menghitung IB dan IM :

IB : total kepadatanjumlah tempat pengambilan

IM : jumlah basil utuh jumlah basil yang diperiksax 100%14

Penilaian skala algoritme Ridley :-negatif (-) :tdk ditemukan BTA pd 100 lap. penglihatan (LP)-1 (+):1 10 basil/100 LP-2 (+):1 10 basil / 10 LP-3 (+):1 10 basil/1LP-4 (+):10 - 100 basil/1 LP-5 (+):101 1000 basil/1 LP-6 (+):> 1000 basil/LP

15

2.Pemeriksaan histopatologik-menegakkan diagnosis (manifestasi klinik tdk jelas)-biopsi kulit & imunohistokimia3.Pemeriksaan imunologik-tdk utk diagnosis menentukan klasifikasi & perjalanan peny. kusta 16

3.1Tes lepromin-kemampuan individu bereaksi scr seluler thd M. leprae -lepromin : suspensi steril dr jaringan yg dihancurkan & sbg tes kulit secara intradermal a.lepromin Mitsuda : lepromin dr suspensi jaringan, mengandung kuman M. leprae yg sdh disterilkan dlm autoklaf (manusia / binatang)b.Lepromin Dharmendra : dr ekstraksi fraksi protein dgn kloroform eter (tipe lepromatous)17

Reaksi kulit terhadap lepromin :1.reaksi dini (reaksi Fernandez)-berbentuk infiltrat eritematosa (12 72 jam)-hipersensitivitas yg telah ada thd antigen-pembacaan : 48 jam sth penyuntikan2.reaksi lambat (reaksi Mitzuda)-btk noduler, tampak pd hr ke-21 30 (paling jelas)-respon thd imunitas seluler-pembacaan : sth hr ke-21

18

3.2Tes histamin-secara intradermal pd kulit normal dilatasi kapiler-bintul berwarna merah (histamin flare)-ukuran bintul merah derajat kerusakan saraf 3.3Tes serologis-ELISA mendeteksi antibodi phenolic glicolipid-1 (PGL-1)reaksi antigen antibodi dgn enzim sbg label-imunokromatografi menggunakan antigen PGL-1 neoglycoconjugate, sensitivitas 91,7%, spesivisitas 78,1% 19

3.4Polymerase Chain Reaction (PCR)-mendeteksi adanya organisme dgn cepat dan tepat-mendeteksi sejumlah kecil basil dr biopsi kulit-kolonisasi M. leprae pd mukosa/apusan hidung penderita atau orang sehat-diagnosis pasti tipe tuberkuloid-follow-up hasil pengobatan-menggantikan pemeriksaan adanya BTA20

Tes lain:1.Tes pengeluaran keringat-mengetahui integritas saraf kulit -tergantung pd saraf parasimpatik-respon kelenjar keringat thd obat kolinergik berkurang2.Tes pilokarpin-melihat perubahan warna pada kulit setelah ditaburi tepung amilum-warna amilum tetap (ada kerusakan saraf) 21

Diagnosis : pemeriksaan Klinik (bakteriologi, histopatologi, imunologi)Tanda-tanda kardinal :1.Anestesi2.Penebalan saraf di daerah yang terkena 3.Adanya lesi kulit berupa hipopigmentasi, eritema, infiltrat, nodul4.Ditemukannya kuman tahan asam (BTA positif)Diagnosis : 2 dari 3 tanda kardinal I, terlebih BTA positif22

Generally not necessaryGram stain and C&S to confirm the diagnosis when the clinical presentation is unclearSedimentation rate parallel to activity of the diseaseAnti-DNAse B and anti hyaluronidase Urinalysis : hematuria with erytrocyte casts and proteinuria in patients with acute nephritis

Diagnosis definitif tergantung pada isolasi C.diphtheriae yang diambil dari bahan lesi-lesi lokalPihak laboratorium harus diberitahukan bahwa bahan disangka diphteri.Gram stains of secretion :club-shaped organism, appear as Chinese letters

CSF :* Aseptic meningitis* Elevated WBCs* Elevated protein* Normal glucose

Kultur :* Darah : positif dalam 10 hari pertama* Tinja & urin positif dalam minggu 3-5 * Sumsum tulangSerologi :* Tes Widal : Serum sembuh 4x drpada sakit Darah rutin : lekopeni

Isolasi vibrio cholerae dari bahan tinja identifikasi serogroup 01 atau 139Serologi :* tes agglutinasi menggunakan antiserum spesifik

Lab studies:Confirm diagnosisEpidemiologic investigations

Direct microscopy:Dark field microscopy: at least 104 org/ml to be able to see 1 spirochete per HPF.Silver stainingDF using mouse monoclonal ABIPInsitu hybridisation using DNA probesElectron microscopy

Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 5th Edition, 2000

Tes laboratoium untuk leptospirosis dibagi atas :1. Tes saring :- darah lengkap , urin lengkap ( tes penunjang)- tes urin dengan mikroskop lapangan gelap- tes leptodipstick (Immunokromatografi)2. Tes diagnostik :- tes kultur ( darah dan CSF )- tes serologi: Enzyme immunosorbent assay (EIA),Enzyme linked immune sorbent assay (ELISA) Microscopic Agglutination test (MAT) adalah baku emas pemeriksaan serologi- PCR untuk mendeteksi DNA leptospira.

3. Tes komplikasi/Tes monitoring - darah lengkap, urin lengkap - tes fungsi hati : transaminase, bilirubin, alkali fosfatase, keratin fosfokinase.- tes fungsi hemostasis: jumlah trombosit, bleedingtime,protrombin time- tes fungsi ginjal : ureum, kreatinin, BUN- tes serologi

*****************