Am examinat bolnava PA de 74 ani pensionara, provenind din mediul rural, internata in urma cu 6 zile in urgenta pentru:

Date clinice

Motivele internarii: dureri abdominale difuze, coloratia galbena a sclerelor si a tegumentelor,scaune acolice, urini hipercrome

AHC: neaga

APF: menarha la varsta de , sarcini , avorturi ,menopauza la varsta de

APP: HTA, Astm Bronsic

Medicatie: Turbuhaler 1 puf/seara

Preductal 35 mg 2tb/zi

Teotard 200mg 2 tb/zi

Nifedipin 20 mg 1tb/zi

Din Istoricul afectiunii am aflat ca: Boala actuala debuteaza brusc in urma cu o zi de la internare prin aparitia durerilor abdominale difuze, mai accentuate in hipocondrul drept si epigastru, coloratia galbena a sclerelor si a tegumentelor, scaune acolice si urini hipercrome.

Examenul clinic obiectiv

Stare generala buna, cu constienta pastrata, tegumente si mucoase icterice, sistem ganglionar nepalpabil, nedureros; system muscular normoton, normokinetic; system osteoarticular integru mobil.

Aparat respirator : torace normal conformat, cu miscari respiratorii simetrice si sincrone, stetacustic MV present fiziologic, sonoritate pulmonara prezenta la percutie

Aparat cardiovascular: AMC in limite normale, soc apexian sp. V IC stg LMC, zg cardiac ritmice, TA= 174/117, AV= 106 b/min

Aparat digestiv : Abdomen in plan xifopubian, mobil cu miscarile respiratorii, cu sensibilitate dureroasa spontana si la palpare la nivelul hipocondrului dr ,cu contracture localizata la acelas nivel,semnul Murphy si semnul Lauda positive, stetacustic perceptandu-se peristaltica intestinala.

Tranzit intestinal prezent pentru materii fecale si gaze.Tuseu rectal= ampula rectala libera cu urma de materii fecale.

Aparat urogenital : Loje renale supple, Giordano absent bilateral, urini hipercrome

Sistem nervos: ROT present, OTS

Diagnostic clinic de etapa

Din examenul anamnestic, examenul local si a examenuliu obiectiv m-am orientat:

catre o suferinta de tip biliar

catre un diagnostic de probabilitate de ICTER MECANIC , COLECISTITA AC LITIAZICA

sustinut de durerea in hipocondru dr, prezenta semnului Murphy si Lauda, coloratia galbena a mucoaselor si a tegumentelor, scaunelor acholice, urinile hipercrome, de debutul brusc.

Date Paraclinice

Biologice: Amilaza= 42 U/L (25-160); Bil dir.=6,45 mg/dl (0-0,5); Bil totala=8,26 mg/dl (0,2-1,2), Glicemie=115 mg/dl (83-110); TGO=285 U/L(9-39); TGP=505 U/L (3-43); Uree=32 md/dl (21-43)

Leucocite=11000; Hgb=15 g/dl; HCT=46; PLT= 251; Neutrofile=80,7

Timp de protrombina PT= 13,3 s (10-12,8); Activitate protrombinica=78,7 (80-130); INR=1,14 (0,86-1,1); Timp de tromboplastina partial activat=27,8 sec (27,5-39)

Rx thoracic: hiperinflatie pulmonara, cord orizontalizat, hemidiafragm stg ascensionat,

Ecografie abd: Pancreas omogen ; Ficat cu ecostructura omogena ; Colecist mult destins cu pereti hiperecogeni, cu multiple imagini hiperecogene cu con acustic posterior situate decliv (0,4-0,6); CBP= 1cm; VP=1,2 cm; Splina omogena; RD si RS normali

CT :

segmente pulmonare bazale fara modificari;

ficat de dimensiuni normale cu moderata dilatatie a cailor biliare intrahepatice

CBP dilatata cu diametrul maxim de 1,7cm

Coledoc intrapancreatic dilatat in portiunea incipienta cu aspect de ingustare progresiva pana in portinea terminala fara a decela prezenta unui calcul in lumen (nu este exclus un proces proliferativ de cai biliare)

Pancreas de dimensiuni normale cu lobulatie pastrata , fara mase inlocuitoare de spatiu decelabile pe CT nativ, fara dilatatie de duct pancreatic;

Colecist mare, destins , cu continut mai dens decliv, fara calculi vizibili CT

Pachet vascular mezenteric de aspect CT normal

Fara adenopatie retroperitoneala

Splina , RS de aspect normal

RD cu imagine de chist cortical, cu dezvoltare extrarenala cu diametrul de 3cm

Fara imagini patologice pelvine

CONCLUZII: Hidrops vezicular, dilatatia cailor biliare intra si extrahepatice

Diagnostic pozitiv:

In urma datelor anamnestice, examenului obiectiv si a examinarilor paraclinice se stabileste un diagnostic pozitiv de ICTER MECANIC, COLECISTITA ACUTA LITIAZICA

Diagnostic diferential:

Icterele hemolitice : fara splenomegalie , fara anemie, afectare hepatica cu transaminase crescute, bil dir crescuta.

Pneumopatiile :

Pleureziile bazale: nu se evidentiaza pe Rx Toracic si nici la CT

Nevralgiile intercostale sau subcostale dr, zona zoster:

Colica hepatica datorata distensiei brutale a capsule Glison in hepatomegalii: fara hepatomegalie descrisa la CT si eco

Ulcerul duodenal infirmat de simptomatologia periodica

Ulcerul perforat infirmat de absenta simptomatologie de iritatie peritoneala si de absenta pneumoperitoneului

Pancreatita ac sau cr : fara amilazemie, fara imagini pe CT de pancreatita

Cancerul de cap de pancreas- se infirma la CT

Apendicita ac: simptomatologia cu durere in fosa iliaca dr la palpare

Ileus mechanic: fara varsaturi fecaloide

Colica renala:

Abcesele hepatice, chistul hidatic hepatic

Tratament : CHIRURGICAL

Medicamentos

reechilibrare hidroelectrolitica

Antibioterapie : Amoxiplus fl 3x1/zi

Protectoare hepatice : Aspatofort f 2x2/zi, Fitomenadiona 3x1/zi,

Antispastica si antialgica

Chirurgical

Se intervine chirurgical la data de 09.01.2012,la trei zile de la internare, in anestezie generala cu intubatie orotraheala

-Intraoperator se deceleaza un colecist hidroptic, ce prezenta calculi, un coledoc dilatat(1,5cm) cu aspect dur, scleros iar la nivelul hilului se evidentiaza o formatiune tumorala

-Se practica COLECISTECTOMIA ANTEROGRADA, apoi se izoleaza coledocul si se practica COLEDOCOTOMIE(nu se constata prezenta bilei), apoi cu ajutorul sondei Benique se practica FORAJUL TRANSTUMORAL dupa care se introduce tubul Kehr cu dificultate in canalul hepatic dr. De asemenea se practica si biopsie din coledoc si din formatiune tumorala.

Diagnostic postoperator : ICTER MECANIC, COLECISTITA AC LITIAZICA, TUMORA DE CAI BILIARE EXTRAHEPATICE, TUMORA DE HIL HEPATIC si se asteapta rezltatul histopatologic al biopsiei.

Complicatii:

Infectioase: hidropiocolecistite

Migratorii cu leziuni la niv regiunii oddiene ce pot generea pancreatita

Metastaze la nivelul organelor din jur

Evolutie si prognostic : este unul nefavorabil

Particularitatea cazului: Suprarpunearea unei Colecistita acute litiazice peste un Icter mechanic datorat unei formatiuni tumorale la nivelul cailor biliare extrahepatice.