6.Tumorile renale

  • View
    133

  • Download
    3

Embed Size (px)

Text of 6.Tumorile renale

  • TUMORILE RENALE

  • Tumori renaleNefroepiteliom apare la adult 97% din TR diverse denumiri (tumora Grawitz, hipernefron, adenocarcinom renal)Nefroblastom apare la copil tumora Wilms

  • TUMORA GRAWITZ

  • EtiologieFactori alimentari (hipercolesterolemia)FumatulCafeauaObezitateaMecanisme hormonale (hiperestrogenemie, hipoprogesteronemie)BenzidinaAcetatul de plumbFactori ereditariIncomplet elucidata

  • Anatomie patologicaMacroscopic - 3 forme Glandulara Solida ChisticaMicroscopic - aspect de mozaic imagine viu colorata Zone chistice Zone cartilaginoase Zone osificate Lipide

  • Tumor renal dreapt ( pies operatorie )

  • Tumor renal stng - seciune

  • Morfopatologie3 tipuri celulare mari cu citoplasma vacuolara granulare, eozinofilice cu aspect sarcomatoid

  • Adenocarcinom renal cu celula clara (Ob lupa, Coloratie HE)

  • Adenocarcinom renal cu celula clara - detaliu

  • Zona de tranzitie intre rinichi normal si adenocarcinom renal. (Ob lupa, Coloratie HE)AdenocarcinomRinichi normal

  • Evolutielenta, timp de dublare tumorala - 500 zileinvazie venoasa (cea mai frecventa)invazie limfatica (25-38%)propagare canalara (rar)metastazaresupravietuire la 5 ani intre 93% (G1) si 7% (G3)

  • Metastazepulmonare (56%)osoase (43% lombare datorita anastomozelor Batson)cerebrale (8%)suprarenalienein rinichiul controlateralhepatice (rare)pieleorbita - sindromul Hutchinson:tumora renalatumora retroorbitalaexoftalmie

  • Clasificare TNMT - Tumora primaraTx - Tumora primara nu a fost evaluataT0 - Nu exista tumora primaraT1 - Tumora < 7 cm, limitata la rinichiT2 - Tumora > 7 cm, limitata la rinichiT3 - Tumora cu invazie perinefretica, a suprarenalei sau a venelor mariT3a - Invazia suprarenalei sau a grasimii perirenaleT3b - Invazia venei renale sau a venei cave inferioare subdiafragmaticeT3c - Invazia venei cave supradiafragmaticeT4 - Tumora depaseste fascia Gerota

  • T1T1T2T3aT3bT3cT4

  • Clasificare TNMN - Ganglioni limfatici regionaliNx - Ganglionii limfatici nu au fost evaluatiN0 - Nu exista metastaze ganglionareN1 - Metastaza intr-un ganglion unicN2 - Metastaze ganglionare multiple

    M - Metastaze la distantaMx - Metastazele nu pot fi demonstrateM0 - Absenta metastazelor M1 - Metastaze la distanta

  • Grupare stadiala

    Stadiul I

    T1

    N0

    M0

    Stadiul II

    T2

    N0

    M0

    Stadiul III

    T1,2

    T3

    T4

    N1

    N0,1

    Orice N

    M0

    M0

    M0

    Stadiul IV

    Orice T

    Orice T

    N2

    Orice N

    M0

    M1

  • Diagnostic clinicHematurie tumoralaDurereNefromegalieVaricocel simptomaticPtoza renala la barbatiForme evidentiate prin metastazeSindroame paraneoplaziceForme hepaticeForme endocrineForme cardiovasculareForme latenteClown patologic Triadaclasica

  • Hematuria tumoralatotalaabundentainsidioasaunic simptomrepetatanedureroasa

  • DurereaNefralgie surda (distensia capsulei)Colica renala (cheag obstructiv)

  • NefromegaliaTumora > 5 cm palpata la 1/3 din cazuridura, neregulatacu contact lombarmobila sau fixacu sonoritate abdominala in hipocondruRuptura spontana determina sindromul Wunderlich:dureri lombare intensehematom retroperitonealsemne de iritatie retro- si intraperitoneala

  • Forme evidentiate prin metastazeSindrom pulmonarSindrom ososSindrom cerebralSindrom adenopatic supraclavicularSindrom hepatomegalicSindrom obstructiv de vena cava inferioara

  • Sindroame paraneoplazice30% din cazurifebra prelungita, permanenta, rezistenta la antibiotice (< 38o C)scadere in greutatepoliglobulieanemiesindrom de hipercoagulabilitate

  • Forme hepaticeSindromul Stauffer (hepatopatie nemetastatica datorata hepatotoxinelor si activarii de autoanticorpi antihepatocitari)cresterea timpului de protrombinacresterea fosfatazei alcalinecresterea bilirubinei indirectecresterea a1 si a2 globulinelorcresterea g globulinelor

  • Forme endocrineparathormon - like peptide (PTH-LP)reninaeritropoietinacalcitonina (sd. Sanarelli: hipercalcemie, calcificare tumorala, depozite de calciu in miocard, creier, periarticular)prostaglandine (E si F2)enzime lipolitice si glicoliticegonadotrofina corionicainsulinaglucagon si enteroglucagonACTH (sd.Cushing)

  • Forme cardiovasculare10 - 30%HTA sistolica cu presiune diastolica normala insuficienta cardiaca (datorita fistulelor arterio-venoase intratumorale)tulburari de coagulare (prin cresterea timpului de protrombina, disfibrinogenemie)

  • Diagnostic paraclinicI. IMAGISTIC1. Ecografiarol importantprima metoda imagisticaevidentiaza leziunile chistice sau solide tumorale renalemodulul Doppler poate aprecia vascularizatia intra- si peritumoralaEcografie renala - tumora renaladreapta de pol inferior

  • Ecografie renala - tumora renaladreapta de cca 10/6 cm

  • Ecografie DopplerTR

  • Diagnostic imagistic2. Tomografia computerizataprincipala metoda imagistica ce sustine diagnosticulcaracterele leziuniiextensia extrarenalacontinutul venei renalecontinutul venei cavemetastaze ganglionaremetastaze abdominale sau cerebrale

  • Tomografie computerizata - tumora renala dreapta

  • Tumora renala de pol superior cu invazia venei renale si a venei cave inferioare

  • Tumora renala stanga polara inferioara

  • Tomografie computerizata cranianaMetastaza cerebrala dupa tumora renala

  • Tomografie computerizata pulmonaraMetastaze multiple pulmonare dupa tumora renala

  • Metastaze pulmonare

  • T C Spiral

  • Diagnostic imagistic3. Rezonanta Magnetica Nucleara aceleasi indicatii ca si TCpret de cost ridicatRMN - TR stg

  • Diagnostic imagistic4. RRVSrinichi mare, neregulat, neomogenzone de calcificare

    5. Rx. pulmonarametastaze pulmonare (imagini asemanatoare baloanelor de sapun)

  • Diagnostic imagistic6. UIVleziuni inlocuitoare de spatiu renal:calice amputatelacuneamputari si dezorientari ale SPCrinichi nefunctional ureter impins medialsindromul tumoral radiologic

  • UIVSindrom tumoral renal drept.

  • UIVFormatiune inlocuitoare de spatiu renal dreptTC acelasi cazTumora renala dreapta T4

  • Diagnostic imagistic7. Arteriografia renalaclasica sau cu substante farmacologice (noradrenalina)mai rar utilizata datorita TC si RMNarteriografia patrunde in tumora in timp ce UIV se opreste la marginea tumoriipoate folosi si ca mijloc adjuvant terapeutic embolizare selectiva

  • Arteriografie renala evidentiind tumora renala dreapta

  • Arteriografe renala dreapta - zona hipervasculara, sugestiva de TR dreapta de pol inferior.

  • Diagnostic imagistic8. Cavografiainvazia venei caveinlocuita de CT

    9. Pielografia (UPR)rar folositapentru rinichiul nefunctional UIV

  • UIVRinichi drept nefunctionalUPR dreptFormatiune tumoralaInlocuitoare de spatiu

  • Diagnostic imagistic10. Scintigrafia renala leziune inlocuitoare de spatiufara specificitate si selectivitate

    11. Scintigrafia osoasametastaze osoase

  • Scintigrafie renala Zona de hipocaptare la nivelul polului superior renal drept

  • Scintigrafie osoasaMetastaze vertebrale multiple la un pacient cu TR dreapta

  • Diagnostic paraclinicII. MARKERI TUMORALISunt nespecificiLDHantigen carcinoembrionarantigen fetoplacentarfosfataze alcalineIg Mpoliamineantigen tumoral leucocitareritropoetina serica

  • Diagnostic paraclinicIII. CITOLOGIA ASPIRATIVAutila numai pentru tumorile dezvoltate in chiste renale (cancer dendritiform)

  • Tratament1. Tratament chirurgicalNefrectomie perifasciala largita in vas inchis asociata cu limfadenectomie periaortocava (controversata) TRATAMENT CHIRURGICAL DE ELECTIENephron-sparing surgeryNefrectomie perifasciala asociata cu cavectomieRezectia mestastazelor unice

  • Tumora renala stanga Piesa operatorie

  • Tumora renala stanga Piesa operatorie acelasi caz

  • Nefrectomie perifasciala largita stanga in vas inchis piesa operatorie

  • Nefrectomie perifasciala largita stangapiesa operatorie (disectie partiala)

  • Nefrectomie perifasciala largita stangapiesa operatorie tumora polara inferioara

  • Nefrectomie perifasciala largita stangapiesa operatorie (sectiune transversala) tumora polara inferioara

  • Acelasi caz - detaliu

  • 2. Radioterapia Rezultate incerteTumora renala este rezistenta la radioterapieEfect antialgic favorabil pentru metastaze

  • 3. ChimioterapiaAplicatii generale sau locoregionale Rezultate slabe

    Inhibitorii de angiogeneza- rezultate superioare chimioterapiei in tumorile renale diseminate

  • 4. Tratamentul hormonalProgesteron (Provera) i.m 100 300 mg/ziEfect favorabil in cca 10% din cazuriTratament adjuvantRezultate nesatisfacatoare

  • 5. Embolizarea arterei renaleRezervata cazurilor inoperabileTerapie paleativaPoate opri sangerarile anemiante, impresionanteComplicatii: febra, dureri lombare

  • 6. ImunoterapiaAplicata pe cale generalaNespecifica: BCG, TNF, 1 si 2 interferon, si interferon, interleukina 2Specifica: anticorpi monoclonali (G250/OKT3)

  • TUMORA WILMS(nefroblastomul)

  • GeneralitatiTumora renala a copiluluiTumora embrionara care se poate asocia cu malformatii congenitale generale (hamartoame, hemangioame, aniridie, sindrom Weidemann-Beckwith) sau urinare (duplicitate pieloureterala, rinichi ectopici, in potcoava)Fracventa maxima: 3,5 ani (sporadic) respectiv 2,5 ani (ereditar)Supravietuire de cca 60%

  • Anatomie patologicaMacroscopic