BOLILE GLANDELOR PARATIROIDE:HIPERPARATIROIDISMUL
Hiperparatiroidismul este un sindromul realizat de hipersecreia
cronic i nemodulat de parathormon. Din punct de vedere patogenic se
disting dou forme: hiperparatiroidismul primar prin leziuni
morfo-funcionale ale paratiroidelor hiperparatiroidismul secundar
unei hipocalcemii sau hiperfosfatemii cronice.
HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR ETOPATOGENIE Hipersecreia de
parathormon poate avea una dintre urmtoarele cauze: Adenomul
paratiroidian cu celule principale este cauza cea mai frrecvent.
Este o tumor benign, unic, interesnd una dintre paratiroide, cel
mai frecvent una dintre paratiroidele inferioare. Rar au fost
identificate dou adenoame concomitente. Hiperplazia global a
paratiroidelor este o cauz mult mai rar (5% din cazuri) i se
Cancerul paratiroidian este excepional i este semnalat de
hipercalcemii severe, ntlnete mai ales n rarele forme familiale.
greu de controlat, de invadarea local i de metastaze Frecvena bolii
este de 2-3 ori mai mare la femei dect la brbai i crete cu vrsta.
Boala este excepional la copii, i, atunci cnd survine trebuie s
ridice suspiciunea unei adenomatoze endocrine multiple (MEN), fie
de tip I (sindrom Werner) n care se asociaz adenom paratiroidian cu
tumor pancreatic gastrinom sau insulinom i cu adenom hipofizar cel
mai ades prolactinom -, fie MEN II (sindrom Sipple) n care se
asociaz adenomul paratiroidian cu cancerul medular tiroidian i cu
feocromocitomul. Aceste sindroame au determinism genetic i se
transmit autozomal de aceea au aspectul de boli familiale,
ereditare. Incidena anual a hiperparatiroidismului primar a crescut
mult prin dozarea sistematic a calcemiei n cadrul bilanurilor de
sntate, ajungnd n ultimele statistici la 42-45 cazuri/ 100.000
locuitori/ an, ceea ce evideniaz proporia mare de forme oligo sau
asimptomatice, estimat la 80%. TABLOUL CLINIC
1
Tabloul clinic este adesea estompat sau absent, aa cum s-a
subliniat mai sus, totui asocierea urmtoarelor simptome trebuie s
atrag atenia: 1. Semnele osteo-articulare au ca substrat
demineralizarea osoas realizat de hipersecreia de PTH, i sunt
reprezentate de: repaus. Deformri osoase fie sub forma unor
neregulariti pe suprafaa oaselor lungi, fie Fracturi spontane sau
la traumatisme minime, care se consolideaz lent sau vicios.
Artralgii care au ca substrat artropatii erozive, calcifieri
periarticulare, sub forma tasrilor de corpi vertebrali care duc la:
cifoz, scolioz, reducerea nlimii. Dureri osoase la niv. coloanei
vertebrale, a tibiilor, a coatelor, neameliorate de
condrocalcinoza. Leziunile articulare apar la aproximativ 20%
din cazuri i se pare c nu se amelioreaz dup tratamentul etiologic.
2. Semnele reno-urinare sunt expresia litogenezei crescute datorat
hipercalciuriei. Litiaza renal fosfo-calcic sau oxalo-calcic,
recidivant, cu toate complicaiile ei: Nefrocalcinoza este un alt
tip de liziune renal care const n depunere de calciu n obstrucie,
infecie, distrugerea parenchimului renal i instalarea insuficienei
renale. membrana bazal a tubilor renali i distrugerea
echipamentului lor enzimatic. 3. Semne determinate de hipercalcemie
Sete cu polidipsie i poliurie. Tulburri digestive: anorexie,
greuri, vrsturi, constipaie. De asemenea,
hipercalcemia determin hipersecreie de gastrin favoriznd apariia
ulcerului gastroduodenal i determin hipersecreie pancreatic
exocrin, favoriznd apariia pancreatitei. Tulburri neurologice, sunt
consecina scderii excitabilitii neuro-musculare i se manifest prin:
astenie, cefalee, deficit motor mai ades proximal determinnd
atrofie muscular, tulburri senzitive de tip polinevritic.
Tulburrile psihice se manifest prin neurastenie, elemente
depresive, tulburri de Tulburri cardio-vasculare reprezentate prin
palpitaii, tahicardie, dispnee de efort. memorie, uneori manifestri
psihotice. Pe EKG apar extrasistole i scurtarea intervalului Q-T.
Hipertensiunea arterial este favorizat de apariia insuficienei
renale. Cnd hipertensiunea ia un caracter paroxistic poate semnala
asocierea unui feocromocitom n cadrul sindromului MEN II. Depunerea
de sruri de calciu n esuturile moi se manifest prin:
depunerea la niv. limbului cornean duce la inflamarea
conjunctivei i aspectul de ochi rou depunerea n cartilajele
articulare determin condrocalcinoz 2
depunerea la nivelul membranei bazale a tubilor renali determin
nefrocalcinoz depunerea la nivelul tegumentului determin apariia
unui prurit persistent. Diagnosticul de hiperparatiroidism primar
poate fi sugerat de semnele clinice sau de descoperirea
"ntmpltoare" a unei hipercalcemii. El parcurge dou etape: etapa de
afirmare a hiperparatiroidismului primar i etapa de localizare a
leziunii. A. Etapa de afirmare a hiperparatiroidismului folosete
criterii biochimice, hormonale i radiologice. 1. Dozri hormonale
Dozarea PTH circulant prin metoda imunoreactiva, este elementul
cheie al diagnosticului. Pentru diagnosticul de hiperparatiroidism
primar este sugestiv asocierea unui nivel crescut de PTH > 90
pg/ml cu o calcemie crescut sau chiar normal. Crete nivelul
circulant la vitaminei D > 76 ng/ml ca urmare a stimulrii 1
hidroxilazei renale de ctre PTH. 2. Dozari biochimice Calcemia >
10,5mg/dl este constant prezent, mai ales daca se fac dozri mai
multe zile consecutiv. Nu orice hipercalcemie nseamn ns
hiperparatiroidism; studii statistice artnd c doar 30% au aceast
etiologie. Testul Dent permite diferenierea hipercalcemiei din
hiperparatiroidismul primar de alte cauze de hipercalcemie ca:
intoxicatia cu vitamina D, sarcoidoza, metastaze osoase, etc. Const
n administrarea de 150 mg cortizon timp de 10 zile i repetarea
dozaii calcemiei. n hiperparatiroidismul primar calcemia nu se
modific, dar scade n hipercalcemiile de alte etiologii. Fosforemia
< 3mg/dl este un argument important, dar ea poate fi normal la
2/3 din pacieni. Calciuria > 300mg/24ore. Desi PTH determin
creterea reabsorbtiei tubulare de calciu, n hiperparatiroidismul
primar calciuria este crescut prin creterea masiv a cantitii de
calciu ionic filtrat la nivel glomerular. Fosfaturia >3gr/24ore
este consecina efectului hiperfosfaturiant al PTH. Fosfataza
alcalin > 60mU/ml este expresia accenturii remanierii osoase.
Aceeai semnificatie o are creterea nivelului plasmatic al
osteocalcinei, Creterea cAMP-ului nefrogenic urinar este consecina
hiperstimulrii receptorilor renali ai PTH. Este un semn biologic
important fiind prezent la 97% din bolnavi. 3. Explorarea
morfologic Radiografiile osoase evidentiaz diferite aspecte
realizate prin exacerbarea resorbiei osoase sub aciunea PTH.
3
- eroziuni i chiste subperiostale, subcondrale sau endostale,
localizate n special la tibie, clavicul, humerus. Proliferarea
fibro-osteoclactic poate uneori realiza "tumori brune", care dau
aspect radiologic de leziuni osteolitice "suflante", punnd problema
diagnosticului diferenial cu tumori primitive osoase. - resorbia
extremitii distale a ultimelor falange ale degetelor (aspect de
degete de zahr). - aspectul "vtuit" al cutiei craniene. - tasarea
unuia sau mai multor corpi vertebrali, concomitent cu creterea n
volum a discurilor intervertebrale. - dispariia "laminei dura"
dentare. Aceste aspecte radiologice sunt caracteristice, dar ele
apartin formelor severe, cu evoluie ndelungat i sunt tot mai rare.
Aspectul de osteoporoz difuz este tot mai frecvent ntlnit. Absena
leziunilor osoase nu exclude diagnosticul de hiperparatiroidism.
Histologia osoas prin biopsie de creast iliac relev atrofie
cortical, creterea numrului de osteoclaste, cu spaii lacunare n
jur, dar i creterea numrului de osteoblaste i a cantitii de tesut
fibro- vascular. De asemenea, apare fibroza medular. Modificrile
histologice sunt prezente la 90-95% din bolnavi reprezentnd un
important criteriu diagnostic, mai ales n absena dozrii PTH. B.
Diagnosticul de localizare a leziunii 1. Ecografia - permite
evidenierea adenoamelor paratiroidiene sau a hiperplaziei sub form
de imagini rotunde, ovalare sau policiclice, cu ecostructur
hipoecogen fa de parenchimul tiroidian i situate nafara lui. Nu
poate identifica adenoamele cu localizare intratoracic sau
retro-faringo-esofagian. Ecografia Doppler aduce informaii
suplimentare asupra vascularizaiei extra i endo-tumorale. 2.
Tomografia computerizat a regiunii cervicale prezint avantajul fa
de ecografie de a putea identifica leziunile paratiroidiene
intratoracice i retro-faringo-esofagiene. 3. Scintigrafia dubl cu
201Thaliu i 99Technetiu i cu sustracia computerizat a imaginii,
este o metod laborioas care cere o dotare costisitoare, dar d
rezultate foarte sensibile. Este practic singura metod ce identific
cu precizie o paratiroida anormal cu localizare ectopic (mai ales
intratoracic). 4. Arteriografia paratiroidian nu aduce un aport
diagnostic decat dac injectarea substanei de contrast se face
direct n arterele paratiroidiene, ceea ce este extrem de greu de
realizat tehnic i este grevat de risc trombo-embolic. Dac ns s-a
reuit cateterizarea, dup arteriografie i localizarea leziunii, se
poate face embolizare arterial n scop curativ.
4
5. Cateterizarea venoas selectiv cu dozare de PTH stanga/dreapta
este grevat de aceleai complicaii ca i arteriografia, i n plus, nu
permite localizarea paratiroidelor ectopice. EVOLUIE I COMPLICAII
Evoluia spontan a bolii este ctre agravare. Calitatea vieii este
progrsiv alterat prin astenie, dureri osoase i apariia
complicaiilor: Insuficiena renal, ca urmare a litiazei renale i
nefrocalcinozei. Complicaiile digestive ulcer gastro-duodenal,
pancreatit acut sau cronic Deformri osoase i fracturi cu urmri
asupra locomoiei sau cu compresiuni la nivelul mduvei sau a
rdcinilor nervoase. Caexia paratiroidian. n final, bolnavul moare
prin aceste complicaii. n carcinomul paratiroidian evoluia este mai
rapid, iar decesul este adeseori consecina metastazrii tumorale.
TRATAMENTUL ndeprtarea chirurgical a leziunii responsabil de
hipersecreia PTH: ndeprtarea adenomului (sau adenoamelor
paratiroidiene, n caz de leziuni multiple). n caz de eec al primei
cervicotomii, se apeleaz la mijloacele grele de explorare n vederea
evidenierii localizrii, probabil ectopice a leziunii
paratiroidiene. n caz de hiperplazie, se ndeprteaz trei dintre cele
patru paratiroide, iar din a patra se las doar o cantitate egal cu
o paratiroid normal. Aceasta se implanteaz n musculatura
antebraului, unde va fi mult mai uor de gsit n caz de recidiv,
evitnd o nou cervicotomie. n cancerul paratiroidian, se efectueaz o
disecie larg a gtului, lobectomie tiroidian homolateral,
limfadenectomie i ndeprtarea muchilor subhioidieni. Tratamentul
preoperator, nu este necesar dect n marile calcemii simptomatice
(peste 14 mg/dl). Calcemia peste 16 mg/dl implic un risc vital
imediat. Se folosete Furosemidul n doze de pn la 400 mg/zi, care
are ca efect creterea masiv a calciuriei i scderea rapid a
calcemiei, dar i pierderea de ap i sodiu, motiv pentru care
pacientul trebuie rehidratat corespunztor, fie per os fie
parenteral dac prezint greuri i vrsturi. Calcitonina, n doze de
100UI/zi, i.v., este de asemenea eficace. Perfuziile de fosfai,
mithramicin, sau radioterapia extern au fost abandonate. Dup
ndeprtarea chirurgical a leziunii, simptomatologia se amelioreaz
rapid i spectaculos. Dispar: astenia, durerile osoase, pruritul. n
scimb apar crize de tetanie paratireopriv datorit inhibrii
funcionale a celorlalte paratiroide i datorit setei de calciu a
oaselor (hungry bone syndrome). Tratamentul este cu preparate de
calciu, la nceput intravenos, apoi intramuscular, 5
i dupa cteva zile, per os, n asociere cu preparate de vitavina D
activat (Tchistin sau AT10). Dozele vor fi descrescute progresiv, n
funcie de evoluia clinic i de valorile calcemiei, astfel nct s se
favorizeze reluarea secreiei endogene de PTH. PROGNOSTIC I
RECUPERARE n absena tratamentului chirurgical, prognosticul este
ru, att n formele benigne ct mai ales n cele maligne. Postoperator,
prognosticul este bun, n formele benigne, dei unele complicaii odat
instalate nu mai remit. De exemplu: insuficiena renal, tasrile
vertebrale, fracturile consolidate vicios, calcificrile esuturilor
moi, sunt ireversibile. Deci, cu ct diagnosticul se face mai rapid,
cu att ansele de recuperare complect sunt mai mari. Recidivele sunt
rare n adenomul paratiroidian, mai frecvente n hiperplazie, i
frecvente n carcinomul paratiroidian, unde apar i metastaze locale
sau la distan nrutind prognosticul. HIPERPARATIROIDSMUL
SECUNDAR
Hiperparatiroidismul secundar este un sindrom caracterizat prin
hipersecretie de PTH cu caracter cronic, secundar unei stri de
hipocalcemie i/sau hiperfosfatemie ndelungat, aparut n cadrul
insuficienei renale cronice sau a bolilor cu malabsorbie calcic.
ETIOPATOGENIE Cea mai frecvent cauz de hiperparatiroidism secundar
o reprezint insuficiena renal cronic (IRC). Stimularea secreiei de
PTH n IRC implic factori direci i factori indireci. Factorii
indireci sunt cei care concur la realizarea hipocalcemiei:
Reducerea aportului alimentar de calciu n cadrul regimului
hipoproteic Reducerea vitaminei D activ datorit Scderii numrului de
nefroni i prin aceasta scaderea cantitii de 1-hidroxilaz
Hiperfosfatemie care inhib activitatea 1-hidroxilazei Acidozei
metabolice care favorizeaz hiperfosfatemia Reteniei toxicelor
uremice care i ele inhib 1-hidroxilaza Reducerii aportului de
precursori ai vitaminei D prin regimul hipoproteic
Reducerea Ca ionic prin legarea lui de ctre fosfaii n exces, sub
form de fosfat de calciu.
Factorii direci sunt: hiperfosfatemia, hipocalcemia i scderea
vitaminei D active, facturi care stimuleaz sinteza PTH la nivel
transcripional i hiperplazia celulelor paratiroidiene. Alte cauze
de hiperparatiroidism secundar, sunt toate bolile care prin
diferite mecanisme determin hipocalcemie. Hipocalcemia induce o
hipersecreie reactiv de PTH. n aceste cazuri ns, este vorba despre
o secreie adaptativ, iar amploarea ei nu devine factor patogen, aa
ca n 6
insuficiena renal cronic. Tratamentul se va adresa deci
factorilor etiologici i nu hipersecreiei de PTH. Astfel de boli
sunt: rahitismul, osteomalacia, boli nsoite de malabsorbie sever
(boala celiac, sprue, pancreatopatii cronice, etc) TABLOUL CLINIC
Semnele clinice se manifest ntr-un stadiu avansat al bolii, de
obicei cnd bolnavii se gsesc n dializ cronic. Totui, bolnavii care
au o evoluie lent spre IRC (ex. uropatiile malformative sau
nefropatiile prin analgezice) sau care au asociat un sindrom de
malabsorbie sau un deficit sever de vitamin D, pot deveni
simptomatici nainte de dializ. n aceste cazuri se constat o acidoz
sever care favorizeaz, n acelai timp, osteomalacia i osteita
fibroas. Semnele osoase Sunt caracteristice durerile osoase la
nivelul zonelor solicitate mecanic (ex durerea n clcie la coborrea
scrilor). Durerea osoas n repaus sau durerea osoas localizat,
spontan, sunt neobinuite n osteita fifroas i trebuie s atrag atenia
asupra existenei altor anomalii. Un alt aspect este durerea
articular cu caracter acut pseudogut localizat mai ales la genunchi
i care este rezultatul depunerii intraarticulare de cristale de
fosfat de calciu. Deformrile osoase i fracturile patologice sunt
rare. Pot apare tasri vertebrale care dutermin reducerea nlimii
trunchiului. O alt leziune posibil este acro-osteoliza pierdere
eroziv a extremitilor osoase, care la nivelul degetelor d un aspect
hipocratic. Calcifierile la nivelulesuturior moi realizeaz diferite
aspecte: La nivelul ochiului, depunerea de fosfat de calciu la
nivelul limbului corneandetermin o iritaie cronic cu: congestie,
conjunctival, hiperlacrimaie, senzaie de corp stin, realiznd
sindromul ochiului rou din IRC. La nivelul tegumentului apare
prurit intens, rebel la tratamente locale i generale. n formele
severe pot apare chiar leziuni de necroz cutanat cu sediul, mai
ales la nivelul extremitilor. Calcificri la nivelul mediei pereilor
arteriali pot fi evideniate radiologic, dar nu dau tulburri de tip
ischemic dect dac sunt deosebit de extinse. Calcificrile viscerale.
La nivelul plmnului, nu dau tulburri funcionale. La nivelul
miocarduluisunt periculoase dac intereseaz sistemul
excito-conductor, fiindc determin: bradicardii sinussale, blocuri
atrio-ventriculare, blocuri intraventriculare. Calcificrile la
nivelul rinichiului, deterioreaz i mai mult funcia renal. EXPLORRI
PARACLINICE 1. Dozari hormonale PTH mult crescut > 150-200 pg/ml
2. Dozri biochimice hipocalcemie sau calcemie normal hipocalciurie
< 100mg /24ore 7
-
hiperfosfatemie > 4,5 mg/100ml hipofosfaturie < 1 gr/24
ore fosfataza alcalin normal sau uor crescut
3.Semne radiologice de osteit fibroas a) Semne de accentuare a
resorbiei osoase. resorbia subperiostal este mai evident la nivelul
marginii radiale a falangelor mijlocii ale degetelor, la nivelul
extremitii distale a claviculelor i la nivelul craniului unde apare
un aspect granulat "sare i piper". osteoliza extremitilor
falangelor corticala osoas subiat, cu aspect striat osul trabecular
cu aspect flu, transparent.
b) Lrgirea spaiilor intraarticulare, imagine evident la nivelul
articulaiilor sacro-iliace, acromioclaviculare i la nivelul
simfizei pubiene. c) Osteoscleroza manifest radiologic prin:
creterea densitii platourilor tibiale, a metafizelor radiale i
tibiale precum i a diploelor. d) Accentuarea apoziiei periostale 4.
Evidenierea radiologic a calcificrilor de esuturi moi:
periarticulare, vasculare, viscerale, cutanate. TRATAMENT
Tratamentul medical, urmrete n primul rnd s reduc hiperfosfatemia,
i n felul acesta s suprime o parte dintre verigile patogenetice
care determin hiperplazia paratiroidian i hipersecreia de
parathormon. Tratamentul trebuie instituit imediat ce filtratul
glomerular scade sub 60 ml/minut la adult i sub 80 ml/minut la
copil. Mijloacele folosite sunt multiple, unele adresndu-se
aportului de fosfai, altele absorbiei intestinale. Restricia
alimentar de fosfai, pentru a fi eficent, trebuie s fie sub 600
mg/zi, ceea ce este dificil de tolerat, mai ales de catre copii.
Complexanii intestinali ai fosforului urmresc s mpiedice absorbia
acestuia. Carbonatul i hidrixidul de aluminiu au fost abandonai
fiindc au determinat osteopatie adinamic aluminic, encefalopatie
mioclonic i anemie. Dintre srurile alcaline de calciu, cel mai
folosit este carbonatul de calciu n doz de 3 gr/zi, administrat
imediat dup mesele bogate n fosfor. Pe lng efectul chelator, are
avantajul de a fi alcalinizant i de a aduce un supliment de calciu.
Dezavantajul const n crterea riscului de hipercalcemie i de
calcificri n esuturile moi. 8
Carbonatul de magneziu i hidrohidul de magneziu n doze moderate
(2 gr/zi) n asociere cu carbonatul de calciu sunt bine tolerate i
eficiente n controlul hiperfosfatemiei. Vitamina D este folosit
pentru aciunea ei de inhibare a sintezei de PTH i a hiperplaziei
glandulare., precum i pentru efectul favorabil asupra mineralizrii
ososase. Doze de Vitamina D de 5000 10000 UI / sptmn este eficient.
Nu se administreaz derivai 1 hidroxilai ai vitaminei D atunci cnd
se adminstrez sruri de calciu, pentru c se realizeaz o cretere a
absorbiei intestinale de calciu i fosfai. n concluzie,
administrarea vitaminei D trebuie s se limiteze la stadiile
incipiente ale IRC, cnd nc nu exist hiperfosfatemie, sau la stadiul
de dializ. Tratamentul chirurgical trebuie luat n considerare numai
atunci cnd tratamentul medical nu mai poate stpni
hiperparatiroidia. Indicaiile absolute sunt: Hipercalcemie indus de
tratamentul medical, asociat cu hiperfosfatemie i nivele foarte
ridicate ale PTH ( > 7X limita superioar a normalului) sau
apariia necrozelor cutanate ca rezultat al calcifilaxiei.
Indicaiile relative sunt: osteita fibroas, incomplect controlat
prin tratament medical, precum i pruritul intens, rebel la
tratament medical. Intervenia chirurgical const n ndeprtarea
paratiroidelor hiperplaziate, cu lsarea unui fragment de 150-200
mg, fie pe loc, fie implantarea lui la nivelul musculaturii
antebraului, unde va fi mai usor de abordat n caz de recidiv.
Ameliorarea simptomelor este spectaculoas imediat dupa intervenie,
n schimb apare un risc mare de hipocalcemie i hipofosfatemie prin
setea de calciu a osului. De asemenea, apare hiperpotasemie,
posibil cu tulburri acute de ritm cardiac. Bolnavii necesit deci o
monitorizare biologic atent 10-14 zile dup intervenie pentru
corectarea tulburrilor electrolitice. PROGNOSTIC I RECUPERARE
Prognosticul hiperparatiroidismului secundar este bun, dac se aplic
tratamentul medical amintit. Dac hiperplazia este deja important i
se impune intervenia chirurgical, aceasta va ameliora substanial
att tabloul clinic ct i cel biologic. HIPERPARATIROIDISMUL TERTIAR
O modalitate evolutiv a hiperparatiroidismului secundar este ctre
"autonomizarea" hipersecreiei paratiroidiene prin transformarea
adenomatoas a hiperplaziei. n acest caz, hiperparatiroidismul i
continu evoluia i dup remiterea insuficienei renale prin transplant
renal. Aceast form este denumit hiperparatiroidism teriar.
Tratamentul su este chirurgical, prin ndeprtarea paratiroidelor
transformate adenomatos.
9
HIPOPARATIROIDISMUL
Hipoparatiroidismul este un sindrom realizat de deficitul de
parathormon sau de aciunea lui ineficient, avnd ca rezultat
hipocalcemie i hiperfosfatemie cu hiperexcitabilitate
neuromuscular. Aa cum arat i definiia, exist dou forme distincte de
hipoparatiroidism: insuficiena secretorie a PTH i rezistena
periferic la aciunea lui. 1. Cauze ale insuficienei secretorii:
Absena congenital a glandelor paratiroide, anomalie sporadic, sau
cu transmitere autosomal recesiv. n acest caz, manifestrile clinice
apar imediat dup natere. Agenezia timusului i paratiroidelor prin
disembriogeneza arcului III branhial(sindrom Di George). Clinic se
manifest prin dismorfism facial, malformaii cardiace,
hipoparatiroidism i deficit imunitar care determin decesul la vrst
mic al pacienilor. Sindromul Whitaker boal genetic cu transmitere
autosomal recesiv, care asociaz: candidoz cutaneo-mucoas rezistent
la tratament, hipoparatiroidism, insuficiena corticosuprarenal; la
care se mai pot aduga: tiroidit Hahimoto, anemie Biermer, hepatit
cronic. Sunt prezeni n circulaie autoanticorpi antiglandulari
Lezarea autoimun, izolat, a paratiroidelor este cauza cea mai
frecvent de hiperparatiroidism primar. Hipoparatiroidismul post
chirurgical este o complicaie a interveniilor pe glanda tiroid.
ndeprtarea accidental sau ischemierea paratiroidelor prin ligaturi
vasculare extinse va determina hipoparatiroidism postoperator. n
majoritate cazurilor aceste forme sunt tranzitorii, paratiroidele
restante prelund complect funcia secretorie ntr+un intreval de 2-6
luni. Exist ns i forme definitive, atunci cnd distrucia
paratiroidelor a fost total. Dup cura chirurgical a
hiperparatiroidismului, apare un hipoparatiroidism tranzitor,
datorit inhibrii funcionale a celorlalte paratiroide. Funia
paratiroidian, n acest caz se restabilete n 2-3 luni. Dup
tratamentul cu iod radioactiv al bolilor tiroidiene poate s apar
hipoparatiroidism prin iradierea concomitent a paratiroidelor.
Aceste cazuri sunt ns rare i nu sunt determinate de mrime dozei de
iod radioactiv administrat. n hemosideroz, poate apare
hipoparatiroidism prin infiltrarea hemosiderinic masiv a
esutuluiglandular paratiroidian. Leziuni metastatice la nivelul
paratiroidelor, sunt o cauz foarte rar de hipoparatiroidism. 10
-
Hiperparatiroidismul matern, determin un hipoparatiroidism
tranzitor al nou-nscutului, prin inhibarea paratiroidelor ftului de
ctre hipercalcemia matern.
Rezistena periferic la parathormon, numit
pseudo-hipoparatiroidsm se realizez prin dou mecanisme: Secreia
unei molecule de PTH cu anomalii structurale, ceea ce o face
inactiv la nivel de receptor. Aceast situaie este extrem de rar i
este corctabil prin administrare exogen de PTHsau de vitamin D
activat. Existena unei anomalii a recptivitii celulare la PTH care
se poate realiza: urinar, la nivel de postreceptor, caz n care
cAMP-ul urinar nefrogen este normal. Att deficitul de PTH, ct i
ineficiena lui, determin hipocalcemie i hiperfosforemie.
Hipocalcemia determin hiperexcitabilitate neuro-muscular prin
caiune la nivelul plcii motorii musculare. TABLOU CLINIC Tabloul
clinic este dominat de manifestrile cronice i acute ale
hiperexcitabilitii neuromusculare, la care se asociaz manifestri
neuro-psihice i tulburri trofice. Criza de tetanie este
manifestarea cea mai sugestiv pentru hiperexcitabilitatea
neuromuscular. Criza debuteaz cu parestezii periorale i la nivelul
extremitilor urmate de contrctur muscular ireductibil i foarte
dureroas, realiznd diferite aspecte n funcie de localizare
contractura flexorilor minii realizeaz aspectul de mn de mamo
contractura carpo-pedal cu hiperflexia plantar a piciorului
degetelor contractura maseterilor realiznd trismus mai rar,
contractura musculatura peribucale realiznd aspectul de bot de tiuc
uneori, apare contractur generalizat cu opistotonus. i alte grupuri
musculare pot fi interesate; astfel, s-au descris contracturi:
diafragmatice, gastrice, intestinale, bronhospasm i, mai ales la
sugar i copil, laringospasm care asociat cu contractura muchilor
intercostali realizeaz tulburri respiratorii grave. S-au descris i
sincope prin tulburare de excitabilitate miocardic. Semne i
simptome intercritice. n intervalul dintre crizele de tetanie,
bolnavii prezint: 1. Simptome de hiperexcitabilitate neuro-muscular
manifestate prin: parestezii peribucale i ale extremitilor, crampe
musculare i mioclonii, mai ales la nivelul feei. Semnele prin care
hiperexcitabilitatea neuro-muscular poate fi obiectivat sunt
urmtoarele:
la nivelul receptorului specific, prin anomalii de structur,
ducnd la scderea cAMP-ului
11
-
semnul Chwostek percuia cu ciocnelul de reflexe la jumtatea
distanei dintre tragus i comisura labial determin contracia reflex
a orbicularului buzei de aceeai parte (gr. I) sau contracia i a
aripioarei nazale de aceeai parte (gr. II) sau contracia hemi-feei
(gr. III). Semnul Chwostek gr. I nu este patologic, fiind ntlnit la
5-20% din populaie, n special la femei. semnul lui Trousseau
ischemia cu ajutorul manetei tensiometrului la o presiune cu 20 mm
Hg mai mare dect TAmax, determin n maximum 2 minute apariia
contracturii miniii n mn de mamo dac pacientul are
hiperexcitabilitate neuro-muscular. Proba poate fi sensibilizat
prin hiperpnee care realizeaz alcaloz, crescnd hiperexcitabilitatea
neuromuscular.
-
2. Manifestri psihice pot aprea ca i consecin a hipocalcemiei.
Sunt frecvent ntlnite: anxietatea, nervozitatea, sindrom depresiv,
uneori chiar episoade confuzionale cu delir i halucinaii. 3.
Manifestri neurologice. Comiialitatea este mai frecvent dect n
populaia general. Se nsoete de anomalii EEG tipice, este rezistent
la tratamentul anti-convulsivant i se amelioreaz sau dispare dup
normalizarea calcemiei. Este mai frecvent la copii. Edemul papilar
i hipertensiunea intracranian, cu patogenie nc neclar, remit
dificil, dup sptmni de tratament. Dei rare, aceste modificri pot
aprea n cadrul hipocalcemiei, ns, nainte de a le interpreta n acest
context, desigur, trebuie exclus un proces expansiv intracranian.
Calcificrile nucleilor gri de la baza nucleilor apar dup ani de
evoluie a bolii i pot determina manifestri extrapiramidale. 4.
Modificri ale fanerelor se datoreaz hipocalcemiei i tulburrilor n
troficitatea celular pe care aceasta o produce. Unghiile sunt
striate longitudinal i casante, prul devine subire i fragil, piele
este uscat, uneori exematizat. La copiii cu hipoparatiroidism
smalul dentar este hipoplazic, striat, cu carii multiple i erupie
neregulat. 5. Cataracta este o complicaie major a
hipoparatiroidismului, constituind un semn revelator n formele
latente. Este cauzat de o tulburare de hidratare a fibleor
cristalinului n relaie direct cu hipocalcemia, care inhib
transferul activ al cationilor la nivelul epiteliului i mpiedic
utilizarea glucozei la nivel celular. Sunt sugestive pentru aceast
etiologie opacitile cristaliniene multiple, de form variabil,
localizate subcapsular anterior sau posterior, respectnd nucleul
central, survenind la persoane sub 50 de ani. Tratamentul
hiperparatiroidismului nu vindec leziunile deja instalate dar
oprete progresiunea lor.
12
6. Tulburrile cardio-vasculare. Dei efectul inotrop al calciului
este important, nu au fost descrise dect rare cazuri de insuficien
cardiac prin hipocalcemie. Normalizarea calcemiei n aceste cazuri
duce la dispariia insuficienei cardiace. Diagnosticul clinic,
sugerat de prezena anamnestic a crizelor de tetanie, sau/i de
manifestrile intercriticenecesit confirmare prin : EXPLORRI
PARACLINICE 1. Dozri hormonale - dozarea PTH arat valori sczute
< 20 pg/ml, uneori chiar indetectabil. 2. Dozri biochimice -
calcemia < 9 mg/100ml. Interpretarea ei trebuie fcut cu pruden n
funcie de proteinemie: scderea, n special a albuminelor plasmatice,
ducnd la scderea calcemiei prin scderea fraciei legate. -
fosforemia > 4,2 mg/100ml este un semn important de
hipoparatiroidism (n absena insuficienei renale). - calciuria <
100 mg/24ore. - fosfaturia < 1 gr/24ore este un semn cu valoare
semiologic redus. - magneziul seric i urinar sunt normale. 3.
Explorri electrice Electromiograma prezint modificri caracteristice
n hipoparatiroidism, n sensul apariiei de dublete sau multiplete pe
traseul electric, fie spontan, fie dup sensibilizarea probei prin
ischemie cu maneta tensiometrului i prin hiperpnee. Aceste
modificri ale traseului electric sunt expresia hiperexcitabilitii
neuro-musculare. Electocardiograma prezint i ea modificri specifice
hipocalcemiei: alungirea intervalului Q-T i a segmentului S-T, unde
T nalte sau inversate. Electroencefalograma. La aproximativ jumtate
dintre pacienii cu hipoparatiroidism apar i modificri de traseu
EEG, cu disritmii lente pe care se pot grefa bufee de unde lente.
Normalizarea calcemiei duce la dispariia acestor modificri. 4.
Explorri radiologice. Modficri radiologice nu apar dect la copil, i
constau n ngroarea corticalelor i densificarea global a oaselor. 5.
Examenul oftalmologic evideniaz, n unele cazuri, cataract
subcapsular. FORME CLINICE de hipoparatiroidism n funcie de vrst.
13
-
La nou-nscut tabloul clinic este nespecific, fr crize de tetanie
sau convulsii, caracterizndu-se prin insuficien respiratorie cu
apnee i cianoz i tulburri neurologice cu hipertonie i agitaie. La
sugar, frecvent apar convulsii, uneori apare laringospasp cu
insuficien respiratorie obstructiv manifestat prin: cornaj, tiraj i
cianoz. Rareori, apar crize de tahicardie neexplicate. Criza de
tetanie clasic este mai puin ntlnit la aceast vrst. La copil, criza
de tetanie este manifestarea cea mai frecvent, dar pot aprea i
crize comiiale tipice sau atipice, localizate sau generalizate. La
femeia gravid, hiperparatiroidismul latent poate deveni manifest
prin sustragerea a aproximativ 30 de grame de calciu pentru
edificarea scheletului fetal. Sracina evouleaz relativ normal, dei
avorturile i naterile premature sunt mai frecvente. Repercusiunile
asupra ftului sunt ns importante, hipocalcemia matern determinnd un
hiperparatiroidism secundar la nou-nscut, ceea ce are ca i consecin
o important rarefacie osoas, uneori agravat de un rahitism precoce.
PSEUDO-HIPOPARATIROIDISMUL Pseudo-hipoparatiroidismul este produs
de rezistena periferic la PTH, prin deficitul
-
-
-
receptorului pentru PTH la nivelul organelor int. Este o boal
genetic cu transmitere dominant legat de cromozomul x, care
asociaz: semne clinice i biologice de hipoparatiroidism, valori
crescute ale PTH, sindrom dismorfic i retard intelectual. 1.
Semnele clinice de hipoparatiroidism au fost menionate anterior.
Ele apar nc din perioada de nou-nscut, lund aspectele descrise la
Evoluia n funcie de vrst. 2. Sindromul dismorfic este caracterizat
prin: talie mic, adeseori obezitate, facies rotund cu trsturile
mpstate, mini i picioare scurte, bradimetacarpie i bradimetatarsie,
care n formele minore intereseaz numai al IV-lea metacarpian,
respectiv metatarsian. 3. Retardul intelectual este frecvent, dar
nu depete o debilitate mintal medie. Diagnosticul pozitiv, sugerat
de sindromul dismorfic, retardul intelectual i manifestrile clinice
de hiperexcitabilitate neuro-muscular, vor fi confirmate prin
analizele biochimice, hormonale i radiologice: EXPLORARI
PARACLINICE 1. Dozri hormonale PTH are valori crescute > 90
pg/ml n discordan cu hipocalcemia 2. Dozari biochimice 14
- calcemia < 9 mg/100ml. - fosforemia > 4,2 mg/100ml -
calciuria < 100 mg/24ore. - fosfaturia < 1 gr/24ore -
magneziul seric i urinar sunt normale. - dozarea cAMP-ului urinar
permite diferenierea pseudohipoparatiroidismului prin anomalie de
molecul de PTH (n care administrarea de PTH exogen duce la creterea
cAMP-ului urinar) de forma prin deficit a receptorilor pentru PTH,
n care administrarea de PTH exogen nu modifica valorile sczute ale
cAMP-ului urinar. 3. Explorari electrice: electromiograma,
electrocardiograma i electroencefalograma prezint aceleai modificri
ca i n hipoparatiroidism. 4. Radiologic, pe lang bradimetacarpie i
bradimetatarsie, se pot evidenia calcificri ale nucleilor cenuii,
densificarea structurilor osoase la copii, noduli subcutanai
calcificati. PSEUDO-PSEUDO-HIPOPARATIROIDISMUL Este un sindrom
genetic n care este prezent numai dismorfismul i uneori retardul
intelectual, n timp ce tabloul biologic i hormonal, inclusiv
rspunsul cAMP-ului urinar la PTH sunt normale. TRATAMENT Criza de
tetanie este o urgen medical datorit riscului de laringospasm i de
criz convulsiv. Contractura tetanic cedeaz la injectarea
intravenoas de calciu gluconic 1 fiol de 1 gr / 10ml, lent, urmat
de o perfuzie cu nc o fiol n 500 ml ser fiziologic. Se poate aduga
1 fiol Diazepam i.m., care are att un efect miorelaxant ct i
sedativ, combtnd anxietatea i hiperventilaia care favorizeaz
hiperexcitabilitatea neuro-muscular. Se trece apoi la
administratrea de calciu per os, n doz medie de 1 gr/ zi, asociat
cu preparate de vitamina D, de preferin derivai hidroxilai, care au
o aciune rapid i o persisten mai mic a efectului. Dedrogil (25 OH
vit. D) 3 x 100 g n prima zi, apoi 2 x 100 g / zi. Alpha D3 (1 OH
vit. D) n doz de 3 x 0,25 g / zi. Crizele de tetanie pot fi uneori
tranzitorii, de exemplu dup extirparea unui adenom paratiroidian,
caz n care dozele de vitamina D i calciu trebuie s fie regresive
pentru a permite reluarea funciei paratiroidelor inhibat de
hipercalcemie. Dac hipocalcemia este definitiv se trece la
tratamentul cronic: aportul alimentar este suplimentat cu 0.5 1 g
calciu / zi.
15
-
vitamina D este necesar pentru creterea absorbiei intestinale a
calciului. Exist multe preparate de vitamina D: preparatele clasice
vitamina D2 (ergocalciferol) i vitamina D3 (colecalciferol) se
administreaz n doze zilnice de 20.000 100.000 u.i., doze mari, dar
necesare datorit hidroxilrii renale deficitare n absena PTH. Limita
ngust ntre dozele eficiente i cele toxice, cu risc de
hipercalcemie, precum im persistena ndelungat n organism, de
ordinul a 5-6 luni, fac ca aceste preparate s fie greu de utilizat
n tratamentul hipoparatiroidismului. AT10, derivat obinut prin
iradierea u.v. a tahisterolului i hidroxilarea lui n poziia 5 i 6,
are avantajul de a deveni activ dup hidroxilarea hepatic fr s
necesite hidroxilare renal. Pentru acest motiv este util n
hipocalcemia din IRC i hipoparatiroidism. Aciunea sa este mai scurt
i hipercalcemiile mai uor de controlat. Dozele sunt de 1-5 g/zi. 25
OH vit. D3 (Dedrogil) are o sciune rapid i de durat mai mic (15-20
de zile). Necesit 1 hidroxilare renal pentru a deveni activ. Dozele
sunt 75-300 g / zi. 1 OH vit. D3 (Un-Alpha, Alpha D3) analog de
sintez care necesit doar hidroxilare hepatic. Are aciune rapid,
puternic i de scurt durat, ceea ce permite adaptarea rapid a
dozelor. Doza este de 1 2 g / zi. 1,25 (OH)2 vit. D3 (Rocaltrol)
este vitamina activ. Aciunea sa este rapid, puternic, cu durat de
numai cteva ore. Accidentele hipercalcemice sunt excepionale i
cedeaz rapid la reducerea dozelor. Doza este de 0,25 1 g / zi.
PROGNOSTIC I RECUPERARE Prognosticul este bun n formele
tranzitorii post-chirurgicale, n care funcia paratiroidian se
normalizeaz n cteva luni. n formele definitive, netratate, evoluia
cataractei va determina pierdereea progresiv a vederii. Viaa
bolnavului este penibil n condiiile hiperexcitabilitii
neuro-musculare, mpiedicnd desfurarea unei activiti profesionale i
sociale normale. Tratamentul cu calciu i vitamina D amelioreaz mult
calitatea vieii acestor bolnavi i ndeprteaz complicaiile. Cataracta
odat instalat, nu remite la tratament, dar nu mai progreseaz.
Tulburrile psihice se amelioreaz lent dup luni de la instituirea
tratamentului. Problema tratamentului n hipoparatiroidism nu este
aceea de a menine o calcemie normal, ci de a evita hipercalcemia.
Noile preparate de vitamina D hidroxilate, cu aciune rapid i de
scurt durat, permit manevrarea mai uoar a dozelor. n
pseudo-hipoparatiroidism tratametul este acelai ca i n
hipoparatiroidism, n timp ce n pseudo-pseudo-hipoparatiroidism,
tratametul nu e necesar. 16
17
