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MARCO TEÓRICO. I.- CONCEPTO. El Diastema Central es un espacio (o brecha) entre incisivos Centrales Superiores (Fig. 1). Este espacio puede ser una característica normal decrecimiento, durante la dentición temporal y mixta, la cual se cierra al erupcionar los caninos permanentes superiores. II.- EPIDEMIOLOGÍA. Para la mayoría de niños, la erupción normal de los incisivos laterales y de los caninos superiores, produce el cierre del Diastema Central tal como lo describió Broadbent. 1 Figura 1. Diastema Central

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MARCO TEÓRICO.

I.- CONCEPTO.

El Diastema Central es un espacio (o brecha) entre

incisivos Centrales Superiores (Fig. 1). Este espacio puede ser

una característica normal decrecimiento, durante la dentición

temporal y mixta, la cual se cierra al erupcionar los caninos

permanentes superiores.

II.- EPIDEMIOLOGÍA.

Para la mayoría de niños, la erupción normal de los

incisivos laterales y de los caninos superiores, produce el cierre

del Diastema Central tal como lo describió Broadbent.

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Figura 1. Diastema Central

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Según las investigaciones de Taylor, Gradiner y Weyman

(tabla), la presencia de diastemas en niños es alta. Esta

disminuye radicalmente entre los 9 y 11 años de edad y luego

disminuye paulatinamente hasta los 15 años. Una vez más esto

sigue el proceso eruptivo de los laterales y caninos permanentes.

Prevalencia del diastema de la línea media: Resumen de los

estudios citados.

Prevalencia

Edad en

años

en Población

(%) 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Taylor (1939) 97.0 87.7 48.7 48.7 7.0

Weyman (1967) 44.4 52.0 49.1 45.8 17.7 21.2 7.4 5.3

Gardiner (1987) 46.0 48.0 43.0 33.0 10.0 11.0 18.0 12.0 20.0 7.0

Existen diferencias raciales y de sexo en la distribución del

diastema. Los estudios de Lavelle y colaboradores indican una

mayor prevalencia de éste en la raza africana (África Occidental)

que en la caucásica (Gran Bretaña) o la mongoloide (Chinos de

Hong Kong y Malaya). Horowits observó una mayor prevalencia

de diastemas en niños de raza negra, en edades comprendidas

entre 10 y 12 años de edad (19%), que en niños blancos (8%).

Becker confirmó esta diferencia racial, agregando según él,

en la raza negra y mediterránea como una característica o norma

étnica.

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Richarson y colaboradores, realizaron un estudio en 5.307

niños de edades comprendidas entre los 6 y 14 años, observaron

que la prevalencia a los 14 años los varones presentaron mayor

prevalencia que las niñas en ambas razas.

Generalmente, el diastema central se presenta en

aproximadamente 50% de los niños en ambas edades

comprendidas entre los 6 y 8 años, pero esto disminuye en

tamaño y prevalencia a los 8 años y los varones, a los 14 años.

El Diastema mandibular no es una característica normal de

crecimiento. Este espacio observado con menor frecuencia, es a

menudo mucho más radical. No se han publicado datos aún que

demuestren su prevalencia, por el contrario es considerado como

un elemento patológico. El factor etiológico primario en un

diastema mandibular, es el empuje lingual y una posición de

reposo baja.

III.- ETIOLOGÍA.

Se ha culpado mucho al frenillo anormal como principal

causa de diastemas, pero el papel en la etiología de estos, ahora,

se extiende como una de las múltiples causas. Se mencionan

otras etiologías como los hábitos orales, los desequilibrios

musculares, las trabas físicas, las estructuras anormales y varias

anomalías dentales Tal como lo mencionaron Becker, Edwards,

Steigman, Clark, Bishara y Campbell.

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A.- Diastemas dentoalveolares asociados con el

desarrollo y crecimiento normal.

El diastema puede representar una característica del

desarrollo normal, lo cual se observa en la evolución de las

denticiones temporal a la permanente.

Erupción de los Incisivos Superiores Permanentes.

La imagen radiográfica de estas piezas, cuando el niño tiene 6

años, es bastante característica. Se observa una divergencia

entre las coronas en formación de los centrales y un traslape con

las coronas de los incisivos laterales ubicadas por palatino, en

posición ligeramente más alta (figura 2). Al erupcionar los

incisivos centrales mantienen la divergencia y siguen al mismo

tiempo una trayectoria ligeramente oblicua hacia delante, de tal

manera que aparecen más protuídos en relación a la posición

que ocupaban sus antecesores. El movimiento hacia oclusal de

estas piezas permite el paso hacia vestibular de las coronas de

los laterales, hasta ese momento atrapadas por el ancho

coronario de los centrales.

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El diastema característico de los incisivos centrales es el signo de

esta etapa descrito por Broadbent como “Patito Feo”; este se

resuelve casi totalmente con la erupción posterior de los

incisivos laterales. (figura 3).

Clínicamente, un diastema residual de menos de dos milímetros,

una vez erupcionados los laterales, tiene buenas posibilidades de

cerrarse con la erupción de los caninos (figura 4).

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Figura 2. Situación preparatoria al primer periodo de recambio. En el maxilar, los incisivos centrales permanentes están por detrás de las raíces de sus predecesores y por delante de los

incisivos laterales.

Figura 3. etapa del “patito feo”.

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Erupción de Caninos.

El canino tiene una posición compleja en el maxilar de la especie

humana debido al cambio evolutivo en el tamaño y posición del

tercio medio de la cara. La corona está dirigida hacia mesial y un

poco hacia palatino; su trayectoria erupcional es un arco suave

hacia abajo y levemente hacia delante, en relación con la raíz del

incisivo lateral permanente (figura 5).

El contacto con la superficie radicular distal del lateral puede

producir una inclinación de esta pieza, cuya corona se inclina, o

rota, en sentido distal, creando un espacio entre él y el incisivo

central.

Existe ante esta situación, que se desarrolla con la suficiente

rapidez y grado como para preocupar a los padres del paciente,

la tendencia de intentar cerrar este diastema con aparatología.

La erupción del canino suele corregir el diastema, asimismo

cerrar otros espacios residuales en el sector frontal del arco

superior.

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Figura 4. Los incisivos laterales permanentes, que se han desplazado hacia vestibular al erupcionar los centrales, contribuyen a cerrar el diastema entre estos al dirigirse hacia el plano oclusal.

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B.- Frenillo.

La posible influencia del frenillo y de su tratamiento en

relación con el diastema central superior ha sido de gran interés

por muchos años (figura 6).

El frenillo labial superior comienza su formación en el feto

durante la décima semana de gestación. Para el tercer mes

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Figura 5. la erupción de los caninos maxilares puede producir presión en la raíz de los laterales, con movimiento de la corona de estos últimos, sobre todo en condiciones de espacio deficitario.

Figura 5. diastema central, originado por la implatación de un frenillo ancho y corto

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intrauterino, el frenillo tectolabial del feto (morfológicamente

similar al frenillo postnatal anormal) se extiende como una banda

de tejido continua desde el tubérculo en la porción interna del

labio, a través del reborde alveolar, hasta insertarse en la papila

gingival. Antes del nacimiento, las dos porciones del hueso

alveolar se unen dejando esta banda de tejido totalmente

enclavada en el hueso. Se divide entonces en porción palatina

(papila palatina) y en porción labial (frenillo labial superior). Con

el tiempo pareciera que el frenillo migra hacia arriba sobre la

superficie labial del proceso alveolar. Ese movimiento que se

produce durante la dentición temporal es relativo debido a que

se produce un depósito óseo, el cual viene a aumentar la altura

del reborde alveolar mientras que en la inserción de l frenillo

permanece en su lugar inicial. Con la erupción de los incisivos

centrales superiores permanentes, el arco maxilar entra e otra

fase de crecimiento vertical.

En otros casos esto no se produce. Los dos incisivos centrales

erupcionan separados por una amplia brecha y el reborde

alveolar alrededor de cada uno e ellos no se extiende hacia la

sutura media y no se produce el depósito óseo por debajo del

frenillo. De esto resulta generalmente, una hendidura en forma

de “V” entre los dos incisivos y una inserción anormal del frenillo.

No se forman las fibras transeptales y tal vez el diastema nunca

de cierre.

C.- Hábitos perjudiciales.

La presencia de un hábito puede cambiar el equilibrio de

las fuerzas entre labio mentón y lengua produciendo un cambio

dentofacial no deseado. La presión de un hábito oral prolongado

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(fuerzas leves, continuas por más de 6 Horas diarias) combinado

con un cierre labial deficiente, puede producir un diastema.

Los hábitos perjudiciales más comunes son la succión digital y la

interposición del labio inferior.

Succión Digital.

La succión digital es una relación senso-motora resultante

de estímulo–respuesta, como parte de un reflejo normal.

Representa una de las primeras formas de conducta específica

en el feto y en el recién nacido, estimulada en este último por

olores, sabores y cambios de temperatura; es también una

respuesta a estímulos en la zona bucal o perioral (figura 6).

Durante los primeros seis meses de vida, la succión es una

actividad preponderante; de los 4 a los 10 meses de edad la

boca y los labios están comprometidos en exploración ambiental,

cediendo esta función a las manos, en forma progresiva, de ahí

en adelante.

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Figura 6. succión digital

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La succión digital persiste en el niño pre-escolar bajo diferentes

condiciones específicas: Fatiga, sueño, desplazamiento afectivo y

aburrimiento, convirtiéndose en una forma de adaptación del

individuo a su ambiente.

Interposición Labial.

La ubicación anormal del labio inferior por palatino de los

incisivos superiores puede producir una inclinación anterior a

estos, aumentando el Overjet, con diastemas, cuadro que se

agrava al inclinare lingualmente los incisivos inferiores. Esta

situación es bastante más frecuente en clase II div. 1, aunque

puede presentarse en neutroclusión, como hábito único o

asociado a otro, como por ejemplo la succión digital, una vez que

este a movilizado piezas dentarias, en un intento del niño por

obtener el cierre anterior.

D.- Desequilibrio muscular en el área bucal.

La dentición se encuentra en equilibrio entre distintas

fuerzas provenientes de los tejidos intraorales y extraorales. El

desequilibrio de estas ocasiona el movimiento de los dientes

hasta establecerse un nuevo balance.

Estos desequilibrios pueden darse por la presencia de una

macroglosia o de un linfangioma, de una musculatura labial

flácida y empuje lingual.

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E.- Impedimento Físico.

El curso normal de la erupción de los centrales puede

alterarse o provocar la desviación lateral de los centrales

creando un diastema por:

- Dientes supernumerarios.

- Dientes temporales retenidos.

- Frenillo labial ancho persistente.

- Otras patologías de la línea media.

- Cuerpo extraño e inflamación periodontal asociada.

Diente Supernumerario de la línea media.

El diagnóstico de esta condición se basa solamente en estudios

radiográficos, salvo que el diente supernumerario haya

erupcionado.

Un diente supernumerario es la única anormalidad que

probablemente cause un aumento en el espacio entre los

incisivos centrales superiores.

El diente supernumerario de la línea media más común es el

mesiodens

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D.- Estructura Anormal del Arco Maxilar.

Las discrepancias de tamaños dentarios son producidas en

su mayoría por maxilares excesivamente grande (más que diente

pequeños) o defectos óseos que impiden la aproximación de los

incisivos. Estas estructuras maxilares anormales son:

- Sutura abierta. Sutura en forma de W o en forma de

espada.

- Suturas medias palatinas “idiopática” por tratamientos

ortodónticos u ortopédicos (expansión palatina rápida)

figura 7.

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Figura 6. Diente supernumerario.

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- Crecimiento esqueletal excesivo (asociado con

determinadas condiciones tales como “palsy” cerebral y

desequilibrios endocrinos como la acromegalia).

- Pérdida de hueso de soporte (enfermedad periodontal,

enfermedades sistémicas).

Hendidura ósea media.

Las hendiduras medias en forma de V pueden interrumpir la

formación de fibras transeptales, lo cual es uno de los agentes

etiológicos de los diastemas. Higley sugirió que una estrecha

hendidura de la cresta ósea puede mantener los incisivos

separados y originar un diastema. La hipótesis de Adams se

basaba en que los diastemas centrales representaban una unión

deficiente de los elementos embriónicos y era un tipo de

hendidura microscópica. Bray encontró una alta correlación entre

la existencia de “muescas” previas al tratamiento, y la recidiva

en el cierre de un diastema. Stubley determinó que las fibras

periodontales transeptales misales a los dientes se extienden en

forma horizontal por una distancia corta y luego giran hacia

arriba en 90°.

E.- Anomalías Dentales y otras maloclusiones.

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Figura 7. Disyunción palatina rápida

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EL tamaño, forma o posición anormal de los dientes adyacentes

pueden dejar espacios entre los incisivos que no son producto de

otras fuerzas. Ejemplo: desequilibrio muscular, frenillo excesivo,

etcétera.

Esta etiología incluye:

- Discrepancias de tamaño dentario y/o maxilar

incluyendo “peg” laterales.

Microdoncia

Es la alteración de tamaños de los dientes. En esta

patología observaremos las piezas dentarias de menor

tamaño. Muchas veces esta alteración esta asociada a

diferentes patologías.

- Dientes ausentes, ya sea por caries, congénito o

tratamiento ortodóntico. Figura 8.

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Figura 8. Alteración en el tamaño y en la forma de los incisivos laterales por la cual se observa la presencia de un espaciamiento entre los incisivos centrales.

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- Patrones oclusales anormales tales como incisivos

rotados en maloclusión clase II división 1.

F.- Patrones genéticos.

Se realizo un estudio por Jedidiah R. Gass, DDS, MSD,a

Manish Valiathan, BDS, MDS, MSD,b Hemant K. Tiwari, PhD,c

Mark G. Hans, DDS, MSD,d and Robert C. Elston, PhDe que fue

publicado en el Journal Orthodontic Dentofacial Orthopedic en el

año 2003, en el cual se trato de relacionar el diastema central de

padres e hijos, encontrándose una relación genética en el

diastema central, aunque este no es un factor decisivo.

IV. DIAGNOSTICO.

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Figura 8. anodoncia del incisivo central superior derecho.

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Dada la marcada tendencia a una etiología multifactorial, el

diagnostico se debe basar en una detallada historia médica

dental, un buen examen clínico y radiográfico.

El estudio de modelos también es necesario para el análisis y

la medición, cuando la causa del diastema sea una maloclusión

o una discrepancia dentaria o esqueletal. La historia médica y

dental debe descartar toda posibilidad de factores

predisponentes (como desequilibrios hormonales), hábitos

orales, tratamientos odontológicos y/o quirúrgicos previos, y

otros problemas odontológicos relacionados.

El examen clínico debe incluir la evaluación de posibles

hábitos perniciosos, desequilibrios musculares (macroglosia),

alineamientos dentales inapropiados (dientes rotados, Overbite

y Overjet excesivos). Perdidas dentarias u otras anomalías

dentales.

Las radiografías panorámicas y periapicales son necesarias

para evaluar la edad dental del paciente y descartar alguna traba

física, morfología anormal de las suturas, dientes ausentes,

anomalías dentales, alineamiento inadecuado de los dientes o

vías de erupción dentarias alteradas. En algunos casos pueden

se necesarios registros ortodónticos completos y el análisis de

Bolton para descartar maloclusiones esqueletales o dentales así

como discrepancias arcos / dientes.

V. TRATAMIENTO.

El tratamiento va a depender de la etiología del paciente. Se

han propuesto algunos protocolos de tratamientos que van

desde la frenectomía clásica o el tratamiento ortodóntico, hasta

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procedimientos más radicales como la osteotomía subapical etc.,

no se puede aplicar un solo tipo de tratamiento a todos los casos

de diastemas.

El éxito del cierre depende de los siguientes factores:

1. Diagnóstico exacto de la o las etiologías.

2. Consideraciones pretratamiento de los objetivos

ortodónticos adecuados.

3. Tratamiento de la o las etiologías específicas.

4. Estabilidad y retención a largo plazo.

A.- Diastemas dentoalveolares asociados con el

desarrollo y crecimiento normal.

En la mayoría de los casos el diastema va a cerrar cuando

los caninos erupcionen.

Los diastemas de 2 mm. o menos se cierran solos en

ausencia de una sobremordida vertical. En algunos casos un

diastema de 3 mm. o más puede indicar la necesidad de un

cierre ortodóntico con aparatología fija y/o removible previa a la

erupción de los caninos.

Generalmente los diastemas mayor de 2 mm. requieren de

la intervención activa. La aparatología removible cierra el

diastema por inclinación de las coronas de los incisivos pero

queda una tendencia fuerte a la recidiva. La aparatología fija

suministra un mejor control de la alineación dentaria (figura 9).

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En la dentición mixta se debe tener cuidado de no inclina

las raíces de los laterales hacia distal, ya que en este caso

interferirían con la erupción de los caninos.

B.- Frenillo.

En 1907, Angle sugirió que el frenillo podía ser causa de

diastemas centrales y diseño un método para su remoción. Como

se suponía que el frenillo era el único agente etiológico, realizo

frenectomías en pacientes con diastemas centrales. Ceremello

estudió dos grupos, uno con otro sin diastema. No se encontró

correlación alguna entre la inserción del frenillo y el ancho del

diastema, o con la altura de la inserción. Dewel reporto los

mismos resultados en un estudio similar. ( Figura 10)

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Figura 9. tratamiento ortodontico con aparatología fija.

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C.- Hábitos perjudiciales.

Se debe posponer el cierre del diastema hasta que el

hábito oral esté totalmente controlado. En la mayoría de los

casos los hábitos orales son tratados con una secuencia de

tratamientos cada vez más agresivos. La evaluación de los

componentes emocionales generalmente revelan el tiempo en

que debe ser tratado y el tipo de acercamiento psicológico a

realizar. Una vez controlado el hábito, se debe tratar los paciente

con diastemas persistente, con aparatología fija para corregir la

maloclusión.

Los diastemas causados por hábitos van a disminuir

gradualmente en tamaño después de controlar el hábito hasta

que se alcance un nuevo equilibrio de las fuerzas intraorales y

extraorales. Estos pacientes deben ser controlados durante este

período para evaluar si se producirán movimientos dentales

posteriores espontáneos. La aparatología ortodóntica puede ser

de gran ayuda para cerrar el espacio remanente una vez

finalizada la erupción de los caninos.

Succión Digital.

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Figura 10. frenectomía

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El tratamiento de la succión digital debe de ser tratado de

acuerdo a la edad del paciente.

Niños menores de tres años. En general, no debiera intentarse

intervenciones activas en menores a esta edad, a pesar del tipo

o severidad de la maloclusión, principalmente por falta de

desarrollo cognitivo y emocional, que los ubica en la categoría de

niños sin capacidad de cooperación. LA mayoría de estos niños

detendrá el hábito aproximadamente a los cuatro años y muchas

maloclusiones clase I, se auto corrigen.

Niños de tres a siete años. Este grupo es mayor causa de

preocupación, dependiendo del tipo de hábito. Se sugiere la

comunicación con el niño para discontinuar el hábito. En el

primer período de recambio se debe contemplar la posibilidad de

participación más activa, con aparatos o mediante modificación

de conducta.

Niños mayores de siete años. Las anomalías, caracterizadas por

aumento de Overjet y mordida abierta no se autocorrigen,

debido a los patrones funcionales atípicos que se han

establecido.

El diseño del aparato tiene como objetivo romper la cadena de

asociaciones con la gratificación táctil de la succión del dedo, en

contacto con el paladar

Interposición Labial.

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Este hábito puede hacerse más perjudicial con la edad

debido a las fuerzas musculares adversas interactuando con el

desarrollo. El tratamiento depende de su etiología, así, si esta

asociado a succión digital, ésta debe ser tratada en primer lugar.

Si es solo el labio, puede interceptarse su postura

inadecuada con un escudo vestibular, el cual permita la

vestibularización de los incisivos inferiores lingualizados, y la

reposición del labio inferior. Entre estos aparatos se encuentran

entre el más común el lip Bumper. (figura 12)

E.- Impedimento Físico.

Estos impedimentos físicos se dividen en dos categorías:

1. Aquellos distantes al ápice radicular de los incisivos.

2. Aquellos adyacentes a los incisivos.

En este último, la obstrucción (mesiodens) debe ser

eliminada apenas se diagnostique. Para los primeros, sin

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Figura 12. Esquema de Lip Bumper

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embargo, la remoción quirúrgica será pospuesta hasta que se

complete la formación radicular. (figura 13).

D.- Desequilibrio muscular en el área bucal.

Los diastemas pueden ser consecuencia de un

desequilibrio de la musculatura orofacial como la macroglosia, el

empuje lingual, una inadecuada posición de descanso lingual y/o

la flacidez de la musculatura labial. Si las condiciones musculares

no cambian, se producirá inmediatamente la reapertura del

espacio. Para lograr una estabilidad a largo plazo, deben ser

eliminadas las causas o izo emplear algún tipo de retención

permanente.

En casos de empuje lingual y/o posicionamiento inadecuado de la

lengua, el tratamiento debe incluir aparatologías tales como

rejilla lingual para aprender a posicionar la lengua

adecuadamente. Una vez más el diastema puede disminuir

espontáneamente a medida que se controle el hábito.

Generalmente es necesario emplear aparatología fija como un

arco con asas de cierre o cadenas elásticas durante la dentición

mixta o principios de la dentición permanente. Estos

tratamientos requieren fijación a largo plazo de un arco lingual

cementado. En casos de macroglosia, la glosectomía se

encuentra entre las consideraciones a evaluar para evitar las

recidivas.

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Figura 13. mesiodens

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D.- Estructura Anormal del Arco Maxilar.

La sutura media palatina abierta, o una hendidura

esqueletal, impiden el cierre del espacio. En estos casos, se

indica aparatología fija combinado con cirugía. Por la alta

tendencia a recidivar se diseñaron algunos aparatos y técnicas

de retención.

Algunas veces se relacionan los diastemas con

desequilibrios endocrinos como la acromegalia. U crecimiento

excesivo puede llevar a la formación de espacios entre los

dientes. Solo en casos en que el problema endocrino haya sido

controlado podemos proceder al cierre de los espacios mediante

cirugía correctiva y maxilofacial.

Los diastemas de la línea media pueden deberse a

tratamientos ortodónticos (expansión palatina rápida). Esta

separación es temporal y se cierra espontáneamente.

E.- Anomalías Dentales y otras maloclusiones.

Los problemas oclusales que generalmente se relacionan

con diastemas son dientes ausentes, anomalías dentales,

discrepancias arco / diente y/o excesiva sobremordida vertical

y/o horizontal.

El cierre ortodóntico de los diastemas pueden dividirse en

cuatro grupos:

1. Cierre por inclinación mesial de los incisivos.

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2. Cierre por movimiento mesial en masa de los incisivos.

3. Cierre por reducción de una sobremordida horizontal

aumentada.

4. Cierre como parte de un tratamiento ortodóntico completo.

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