JurnalManajemenPelayananKesehatan,Vol.16,No.1Maret201337JurnalManajemenPelayananKesehatanBIAYA PELAYANAN HEMODIALISIS PESERTAASURANSI KESEHATANMENURUT PERSPEKTIF PASIEN DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIPE B,PROVINSI BALICOST OF HEMODIALYSIS FOR ASKES INSURANCE MEMBERS BASED ON PATIENTPERSPECTIVE IN TYPE B PUBLIC HOSPITAL, BALI PROVINCEG.N Catur Wiguna1, Riris A. Ahmad2, Adi Utarini21Magister Manajemen Rumah Sakit Universitas Gadjah Mada, Yogyakarta2Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada, YogyakartaABSTRACTBackground:ChronicKidneyDiseasehasbecomealargeburdenofpublichealthcareinmanycountries.Incidenceandprevalenceofpatientsrequiringhemodialysishasincreasedcontinuoslyandhemodialysisisalsohighcost.Sincehealthinsurancetakesabiggerroleinfinancinghealthcare,theperspectiveof insuranceandpatientareneededtobeleaderstood.Aim:Theaimsof thi sst udyweretodescri becostofhemodialysiscoveredbyAskesandoutof pocket,andtoidentifyfactorsrelatedtohemodialysiscosts.Method:Crosssectionalstudywascarriedout.Subjectswere51AskespatientsreceivinghemodialysistreatmentintypeBpublic hospitalBaliProvince. Aquesionaire wasusedtocollectdata.Descriptivestatisticanalysiswascarriedouttodescribethedependentandindependentvariables,followedbyalinearregressiontoidentifycorelationamongdependentandindependentvariables.Result:AveragecostofhemodialysisinAskespatientwasRp62.543.379,08perpersonperyear.AveragecostsofhemodialysiscoveredbyPT.AskesandoutofpocketwereRp56.501.237,90andRp6.042.141,18respectively.Distancesfrom patients house to hospital was significant to predict 11,1%of hemodialysiscostf romoutof pocket.Frequencyofhemodialysiswassignificanttopredict12,4%ofhemodialysiscostcoveredbyAskes.Conclusion:Distancesfrompatientshometothehospitalisrelatedtooutofpocketcost,whilefrequencyofhemodialysisisrelatedtohemodialysiscostcoveredbyAskes.Keywords: cost of hemodialysis, insurance cost, out of pocket,patientperspectiveABSTRAKLatarbelakang:ChronicKidneyDiseasemenjadibebankesehatanmasyarakatdunia.Insidendanprevalensigagalginjalyangmemerlukanterapihemodialisisterusmengalamipeningkatan,biayahemodialisissangatbesar.Pembiayaanpelayanankesehatantidakterlepasdariperananasuransi,sehinggadiperlukanstudibiayahemodialisisdarisisiasuransidanpasien.Tujuan: Tujuanpenelitian iniadalahmendeskripsikanbesarnyabiayahemodialisisyangditanggungAskesdanpasiendanmengidentifikasifaktor-faktorterkait.Metode:Penelitianinimenggunakanrancanganpenelitiancrosssectional.Subyekpenelitianadalah51pasienAskesyangmenjalanihemodialisisdiRSUDTipeBdiProvinsiBali.Analisisdatamenggunakanstatistikdeskriptif. Analisisregresilinierdigunakanuntukmengidentif ikasihubunganantaravariabeldependendanindependen.Hasil:ReratatotalbiayahemodialisispasienAskesRp62.543.379,08perorangpertahun.BiayaditanggungolehAskesRp56.501.237,90danolehpasienRp6.042.141,18perorangpertahun.FaktorjarakrumahpasienkeRSsignifikanuntukmemprediksibiayayangditanggungpasiendengankekuatan 11,1%. Faktor frekuensi pasien menjalani hemodialisissignifikanuntukmemprediksikan biayayangditanggung Askes,dengankekuatanmenjelaskansebesar12,4%.Kesimpulan: FaktorjarakrumahpasienkeRSmempengaruhibiayahemodialisisyangditanggungpasien.FaktoryangmempengaruhibiayahemodialisisyangditanggungAskesadalahfrekuensipasienmenjalanihemodialisis.Katakunci:hemodialisis,biayaasuransi,biayapasien,perspektifpasienPENGANTARPenyakit Chronic Kidney Disease (CKD) meru-pakan suatu keadaan fungsi ginjal yang tidak opti-mal dan atau mengalami perubahan struktur dalamwaktu lebih dari tiga bulan. Karakteristik CKD biasa-nya berkembang secara perlahan dan tidak menun-jukkan gejala, disebabkan oleh faktor yang sangatkompleks, prevalensi meningkat pada kelompok usiatua, penyakit penyerta dan komplikasinya akan sa-ngat berpengaruh terhadap quality of life (QOL), danmenyebabkan meningkatnya angka kematian lebihdini.1 Penanganan CKD menjadi beban kesehatanmasyarakat di suatu negara. Penanganan CKD be-lum memberikan hasil yang memuaskan dan biayayang harus dikeluarkan sangat besar, sehingga bagipasien yang tidak memiliki asuransi kesehatan me-nyebabkan pada tiga bulan pertama hemodialisispasien cenderung tidak melanjutkan terapi bahkanberujung pada kematian.2Prevalensi pasien yang membutuhkan terapidialisis di beberapa negara terus menunjukkan pe-ningkatan.1,3,4 Prevalensi pasien dengan End StageJURNAL MANAJEMEN PELAYANAN KESEHATANVOLUME 16 No. 01 Maret 2013 Halaman 37- 45ArtikelPenelitian38JurnalManajemenPelayananKesehatan,Vol.16,No.1Maret2013G.NCaturWiguna,dkk.:BiayaPelayananHemodialisisPesertaAskesRenal Disease (ESRD) yang menjalani Renal Re-placement Therapy (RRT) terus mengalami pening-katan. Pada tahun 2002 mencapai 10,2 per 1 jutapenduduk meningkat menjadi 23,4 per 1 juta pendu-duk pada tahun 2006. Peningkatan prevalensi yangpaling tinggi terjadi di Bali, disusul Jakarta diposisikedua.5Biaya hemodialisis terus meningkat di beberapanegara6,7,8. Berdasarkan data dari Askes, pada tahun2000 biaya yang dihabiskan untuk menanggung he-modialisis mencapai 33 milyar rupiah ($3.606.557).Pada tahun 2002 PT Askes menghabiskan biayapengobatan ESRD sebesar $5.776.565 meningkatmenjadi $7.691.046 pada tahun 2006 yang terdiridari 4.946 kasus hemodialisis dan 263 kasus Con-tinuous Ambulatory Peritoneal Dyalisis (CAPD).5 Pe-layanan hemodialisis merupakan pelayanan katas-tropik yang harus ditanggung oleh PT Askes, sehing-ga diharapkan pasien tidak mengeluarkan biaya tam-bahan. Penelitian ini penting dilakukan untuk dapatmenghitung rerata biaya per pasien yang harus di-tanggung oleh PT Askes maupun oleh pasien.Beberapa penelitian sebelumnya melakukan stu-di biaya hemodialisis dari perspektif RS dan melibat-kanpasienrawatinap,sedangkanpenelitianinimenghitung biaya hemodialisis dari perspektif pasienhemodialisis rawat jalan.BAHAN DAN CARARancangan penelitian adalah cross sectionaldilakukan di empat RSUD tipe B di Bali yaitu RSUDWangayaDenpasar,RSUDTabanan,RSUDSanjiwani Gianyar, dan RSUD Buleleng. Subyek pe-nelitian adalah 51 pasien Askes yang menjalani he-modialisis dan yang mendampinginya. Kriteria inklusiadalah: 1) pasien merupakan peserta Askes, 2) men-jalani hemodialisis secara reguler sejak Januari 2011sebagaipasienrawatjalandanmasihmenjalanihemodialisis sampai saat proses pengambilan data,3) pasien komunikatif, 4) bersedia menjadi respon-den. Kriteria eksklusi adalah: 1) kesadaran menurun,2) terdiagnosis HBsAg positif dan atau HIV positif.Analisis data menggunakan statistik deskriptif. Ana-lisis regresi linear digunakan untuk mengidentifikasi-kanhubunganantaravariabeldependendanindependen.HASIL DAN PEMBAHASANResponden yang berpartisipasi dalam penelitianini sebanyak 51 orang (81% dari 63 responden yangdirencanakan). Terdapat 12 orang yang tidak terca-kup dalam penelitian karena pasien meninggal (10orang)dandinyatakanHBsAgpositif(2orang)sehingga dieksklusi dari penelitian.1. KarakteristikFaktorSosiodemografis,Geografis, dan Medis PasienHemodialisisRerata usia pasien Askes yang menjalani he-modialisis saat dilakukan penelitian adalah 55,96tahun. Pasien termuda berusia 21 tahun dan tertuaberusia 81 tahun.Pasien yang menjalani hemodialisis berjeniskelamin laki-lakilebih dominanmencapai 64,7%dibandingkandenganpasienperempuan35,3%.Berdasarkan status kepesertaan Askes, 26 orangpasien (51,0%) merupakan peserta Askes PNS aktif,Tabel1.KarakteristikSosiodemografisdanGeografisPasienHemodialisisPesertaAskesdiRSUDTipeBdiProvinsiBaliTahun2012Karakteristik Total RS A RS BRS CRS D n (%)n (%)n (%)n (%)n (%) Umur< 45 tahun45 - 60 tahun> 60 tahun 0 (0,0) 5 (83,3) 1 (16,7) 4 (20,0) 11 (55,0) 5 (25,0) 2 (15,4) 7 (53,8) 4 (30,8) 2 (16,7) 7 (58,3) 3 (25,0) 8 (15,7) 30 (58,8) 13 (25,5) Jenis kelaminLaki-lakiPerempuan 4 (66,7) 2 (33,3) 12 (60,0) 8 (40,0) 8 (61,5) 5 (38,5) 9 (75,0) 3 (25,0) 33 (64,7) 18 (35,3) Status kepesertaan PenanggungTertanggung 5 (83,3) 1 (16,7) 15 (75,0) 5 (25,0) 11 (84,6) 2 (15,4) 11 (91,7) 1 (8,3) 42 (82,4) 9 (17,6) Penghasilan 4 Juta 2 (33,3) 1 (16,7) 3 (50,0) 12 (60,0) 4 (20,0) 4 (20,0) 6 (46,2) 6 (46,2) 1 (7,7) 7 (58,3) 4 (33,3) 1 (8,3) 27 (52,9) 15 (29,4) 9 (17,7) Jarak rumah ke rumah sakit0-5 km 6-10 km >10 km 3 (50,0) 2 (33,3) 1 (16,7) 3 (15,0) 2 (10,0) 15 (75,0) 6 (46,2) 1 (7,7) 6 (46,2) 7 (58,3) 3 (25,0) 2 (16,7) 19 (37,3) 8 (15,7) 24 (47,1) JurnalManajemenPelayananKesehatan,Vol.16,No.1Maret201339JurnalManajemenPelayananKesehatansedangkan pensiunan sebanyak 16 orang (31,4%),Istri/suami/anak PNS sejumlah 9 orang (17,6%).Penghasilan rerata pasien Askes yang menjalanihemodialisis sebesar Rp3.242.627,00 dengan stan-dardeviasimencapaiRp1.271.359,00.Terdapatseorang pasien dengan status kepesertaan sebagaiistri PNS dan seorang pasien dengan status anakPNS tidak memiliki penghasilan, sedangkan penda-patan tertinggi pasien sebesar Rp6.500.000,00.Jarak yang harus ditempuh pasien untuk meng-akses fasilitas RS rata 15,82 km, jarak paling dekat0,1 km dan paling jauh mencapai 80 km jalur trans-portasidaratmerupakan satu-satunyajaluryangditempuh.Karakteristik medis pasien (Tabel 2) menunjuk-kan bahwa pasien pertama kali menjalani hemodia-lisis rerata pada usia 52,04 tahun, usia termuda padausia 18 tahun dan tertua pada usia 78 tahun. Periodewaktu pasien menjalani hemodialisis rerata 3,94 ta-hun,sedangkanperiodeterlamapasientelahmenjalani hemodialisis adalah selama 12 tahun.Pasien yang menjalani terapi hemodialisis diempat RSUD tipe B di Provinsi Bali yang tidak meng-alami penyakit penyerta sebanyak 19 orang (37,3%),sedangkan pasien dengan komorbiditasitas men-capai32orang(62,7%)jeniskomorbiditasyangdialamipasienantaralainDM7orang(13,7%),hipertensi 17 orang (33,3%), penyakit kardiovaskuler2orang(3,9%),danbeberapapenyakitlainnya(stroke, systemic lupus erytematosis (SLE), asamurat, kista ovarium) sebanyak 6 orang (11,8%).Seluruh pasien yang menjalani terapi hemodiali-sis menggunakan dialiser untuk beberapa kali pe-makaian (reuse). Pemakaian dialiser bervariasi un-tukmasing-masing pasien.Reratareusedialisermencapai 7,39 kali, reuse paling sedikit 4 kali danpaling banyak bisa mencapai 10 kali pemakaian.Pemakaian ulang dialiser yang kurang dari 6 kalisebanyak 10 pasien (19,6%), pemakaian 6-7 kalireuse sebanyak 9 orang (17,7%), dan pemakaianlebih dari 7 kali reuse sebanyak 32 orang (62,7%)Waktu yang dibutuhkan pasien menjalani hemo-dialisis di keempat RS selama 4,5 jam dan dilakukansebanyakduakaliseminggu.Datapelayananhemodialisisper Januari sampai dengan Desember2011 menunjukkan bahwa rerata pasien menjalanihemodialisis sebanyak 95 kali. Pasien paling sedikitmenjalani hemodialisis 51 kali per tahun dan palingbanyak 158 kali. Periode pasien menjalani hemo-dialisis kurang dari 3 tahun mendominasi mencapai47,1%. Pasien dengan frekuensi tindakan HD kurangdari 90 kali per tahun sebanyak 11 orang (21,6%),90100 kali per tahun sebanyak 17 orang (33,3%),dan lebih dari 100 kali per tahun 23 orang (45,1%).Tabel2.KarakteristikMedisPasienHemodialisisPesertaAskesdiRSUDTipeBdiProvinsiBaliTahun2012KarakteristikRS TotalRS ARS BRS C RS D n (%)n (%)n (%)n (%)n (%)Usia pertama HD 60 tahun1 ( 16,7)4 ( 66,6)1 ( 16,7) 6 ( 30,0)11 ( 55,0)3 ( 15,0) 3 (23,1) 8 (61,5) 2 (15,4) 3 ( 25,0)7 ( 58,3)2 ( 16,7)13 ( 25,5)30 ( 58,8)8 ( 15,7)KomorbidTanpa komorbiditasDengan komorbiditasDiabetes Millitus Hipertensi Kardiovasculer Lain-lain 1 ( 16,7)5 ( 83,3)3 ( 60,0)0 ( 0,0)0 (0,0) 2 (40,0) 10 ( 50,0) 10 ( 50,0) 3 ( 30,0)5 ( 50,0)0 ( 0,0)2 ( 20,0) 7 (53,8) 6 (46,2) 0 (0,0) 2 (33,3) 2 (33,3) 2 (33,3) 1 ( 8,3)11 ( 91,7)1 ( 9,1)10 ( 90,9)0 ( 0,0)0 ( 0,0)19 ( 37,3)32 (62,7)7 ( 13,7)17 ( 33,3)2 ( 3,9)6 ( 11,8)Tingkat CKD Tingkat 5 6 (100,0) 20 (100,0) 13 (100,0) 12 (100,0) 51 (100,0) Reuse dialiser7 kali3-4 tahun90-100 kali/tahun40JurnalManajemenPelayananKesehatan,Vol.16,No.1Maret2013G.NCaturWiguna,dkk.:BiayaPelayananHemodialisisPesertaAskes2. KarakteristikPendampingPasienHemodialisisPendamping pasien merupakan bagian yang takterpisahkan dalam membantu pasien menjalani he-modialisis. Pasien yang menjalani hemodialisisdi-dampingiolehseorangpendampingsebanyak78,4%, sedangkan 21,6% tidak ada pendamping.Diantara 40 orang yang mendampingi pasien saatmenjalani hemodialisis, sebanyak 23 orang (47,5%)memilikipekerjaandan17orang(42,5%)tidakbekerja.3. BiayaPelayananHemodialisisPasienAskesPasienyangmenjalanihemodialisisberusiakurangdari45tahunmerupakanpasiendenganrerata biaya hemodialisis per tahun tertinggi yaituRp73.694.882,25, sedangkan pasien berusia 45-60tahun merupakan kelompok usia dengan biaya reratapaling rendah mencapai Rp59.280.422,10 (Tabel 3).Rerata biaya hemodialisis per tahun untuk pa-sien dengan jenis kelamin perempuan lebih besardari pada pasien laki-laki. Biaya hemodialisis pertahununtukpasienperempuanreratamencapaiRp66.635.294,22 dan Rp60.311.425,36 untuk pasienlaki-laki.Pasienyangberperansebagaipenanggungbiaya dalam keluarga (tulang punggung keluarga)menyerapbiayahemodialisisreratamencapaiRp61.650.363,93 sedangkan pasien yang berperansebagai tertanggung membutuhkan biaya hemodia-lisis mencapai Rp66.710.783,11. Pengeluaran biayapelayanan hemodialisis menurut penghasilan terting-gi pada pasien dengan pendapatan kurang dari 3juta mencapai Rp63.166.887,70 dan paling rendahpada pasien dengan pendapatan 3-4 juta mencapaiRp58.558.658,89.Pasien yang jarak antara rumahnya dengan RSlebih dari 10 km membutuhkan biaya hemodialisispaling tinggi yaitu mencapai Rp65.944.803,79 se-Tabel3.RerataTotalBiayaHemodialisisPerPasienPerTahunMenurutKarakteristikPasien(N=51)Karakteristik Biaya Hemodialisisn (%)Rerata (Rp) Standar Deviasi (Rp)Faktor Sosiodemografis Umur60 tahun 8 (15,7) 30 (58,8) 13 (25,5) 73.694.882,25 59.280.422,10 63.210.816,31 11.913.009,57 11.855.026,80 13.520.199,15 Jenis kelaminLaki-laki Perempuan 33 (64,7) 18 (35,3) 60.311.425,36 66.635.294,22 15.004.170,22 7.328.256,91 Status dalam keluargaPenanggung Tertanggung 42 (82,4) 9 (17,6) 61.650.363,93 66.710.783,11 13.874.931,67 7.904.744,93 Penghasilan 4 juta 27 (52,9) 15 (29,4) 9 (17,7) 63.166.887,70 61.834.216,13 61.854.791,44 11.564.810,31 16.079.421,67 13.524.974,46 Jarak rumah ke RS0-5 km 6-10 km > 10 km 19 (37,3) 8 (15,7) 24 (47,1) 58.558.658,89 61.802.815,38 65.944.803,79 12.428.912,79 8.439.035,9714.325.224,29 Faktor Medis Usia pertama HD 60 tahun 13 (25,5) 30 (58,8) 8 (15,7) 68.972.963,54 60.117.196,93 61.193.487,38 11.563.465,62 13.278.298,92 12.742.006,75 KomorbidTanpa komorbiditasDengan komorbiditas 19 (37,3) 32 (62,7) 64.567.560,42 61.341.521,41 12.106.012,61 13.702.684,82 Reusedialiser < 6 kali 6 - 7 kali > 7 kali 10 (19,6) 9 (17,7) 32 (62,7) 66.759.540,20 62.005.535,44 61.377.097,25 13.689.186,69 13.369.607,08 13.004.138,34 Frekuensi HD per tahun < 90 kali/tahun 90 100 kali/tahun >100 kali/tahun 11 (21,6) 17 (33,3) 23 (45,1) 53.400.608,73 63.757.664,18 66.018.493,30 16.895.406,49 11.267.345,37 10.605.806,07 JurnalManajemenPelayananKesehatan,Vol.16,No.1Maret201341JurnalManajemenPelayananKesehatandangkan pasien yang jarak rumahnya 0-5 km reratabiaya pelayanan hemodialisisnya paling rendah yaituRp58.558.658,89Tabel 3. menunjukkan bahwa pasien yang per-tama kali menjalani hemodialisis pada usia di bawah45tahunreratabiayahemodialisispalingtinggimencapai Rp68.972.963,54 sedangkan pasien yangpertama kali menjalani hemodialisis pada usia 4560tahun rerata biaya hemodialisisnya paling rendahyaitu Rp60.117.196,93.Biaya hemodialisis pasien tanpa komorbiditasrerata Rp64.567.560,42, sedangkan biaya rerata pa-sien dengan komorbiditas sebesar Rp61.341.521,41dengan rincian pasien dengan komorbiditas diabe-tes mellitus rerata biaya mencapai Rp55.745.247,00pasien dengan komorbiditas hipertensi rerata biayamencapai Rp63.767.407,65pasien dengan komor-biditaskardiovaskulerreratabiayamencapaiRp50.943.061,50 dan pasien dengan komorbiditaspenyaki tl ai nnyareratabi ayamencapaiRp64.463.317,17Pasien yang menggunakan dialiser reuse lebihdari tujuh kali pemakaian menunjukkan rerata biayahemodialisis paling rendah yaitu Rp61.377.097,25,sedangkan pasien yang pemakaian dialisernya ku-rang dari enam kali rerata biaya hemodialisisnyapaling tinggi yaitu Rp66.759.540,20. Berdasarkanpengamatan, penentuan sebuah dialiser tidak bisadipakai lagi lebih cenderung berdasarkan periodepemakaian dan tampilan fisik pada dialiser (ada tidak-nya clotting) terutama pada unit hemodialisis yangmelakukan proses reuse dialiser secara manual, se-hingga tidak memperhatikan kapasitas TCV maupunUFR kondisi ini tidak mencerminkan adanya patientsafety dalam pelayanan hemodialisis. Hal ini karenabelum semua unit hemodialisis memiliki mesin re-use, hanya RS B yang telah menggunakan mesin.Proses pencucian dialiser sebelum diperguna-kan lagi bervariasi antar RS, RS A melakukan prosespencucian dialiser secara manual dengan mengguna-kan cairan renalin, RS B melakukan pencucian diali-ser dengan menggunakan mesin renatron dan cairanrenalin, sedangkan RS C dan RS D melakukan pen-cucian dialiser secara manual dengan mengguna-kan cairan formalin.Pasien yang menjalani hemodialisis lebih dari100kal i pertahunreratamenyerapbi ayaRp66.018.493,30, sedangkan pasien yang menjalanihemodialisis kurang dari 100 kali per tahun reratamenyerap biaya Rp53.400.608,73. Biaya hemodia-lisis pasien Askes baik yang ditanggung PT Askesmaupun yang ditanggung pasien per tahun mencapairerataRp62.543.379,08(IQR=53.543.751,00-Rp69.914.320,00) belum termasuk biaya pembuatanaksesvaskular(avvistula,graft,dankatetersubklavia)Reratabiayahemodialisispertahunyangditanggung oleh PT Askes sebesar Rp56.501.237,90(IQR = Rp51.629.496,00-Rp62.903.294,00). Biayatindakan hemodialisis, dan alat habis pakai merupa-kanbiayayangakanbertambahseiringdenganfrekuensi pasien menjalani hemodialisis. Biaya obatDPHOmerupakanbiayaterbesarkeduasetelahbiaya alat habis pakai, biaya ini tergantung kondisipasien dan jenis obat yang diresepkan dokter.Biayatransportasipasienuntukmengaksesfasilitas pelayanan hemodialisis merupakan biayatertinggi yang menjadi tanggungan pasien Askes,reratamencapai Rp2.336.960,78(IQR=Rp590.000,00-Rp 2.730.000,00).Secarakeseluruhan,diketahuibahwabiayayang menjadi tanggungan pasien Askes mencapai9,6% dari total biaya hemodialisis pertahun, meliputidirect medical cost 2,9%,biaya transportasi (directnonmedicalcost)3,7%danopportunitycostmencapai 3,0%. Dari 2,9% direct medical cost yangditanggung pasien 47,1% di antaranya untuk biayaobat dan laboratorium yang seharusnya disediakanTabel4.RerataBiayaHemodialisisPasienAskesPerTahunMenurutSumberBiaya(N=51)Jenis Biaya HDRerataInter Quartile Range (IQR)Ditanggung Askes 56.501.237,9051.629.496,00 - 62.903.294,00Tindakan HD14.305.882,3513.650.000,00 - 15.450.000,00 Dialiser339.611,29297.000,00 - 377.667,00Alat habis pakai 23.175.529,4122.113.000,00 - 25.029.000,00 Obat DPHO17.522.783,3712.506.596,00 -22.442.560,00Laboratorium 1.157.431,37 872.000,00 -1.348.500,00Ditanggung Pasien 6.042.141,181.620.000,00 - 7.580.000,00Direct med. cost1.814.101,96355.000,00 - 2.336.000,00Obat 292.215,690,00 - 576.000,00 Laboratorium 562.745,100,00 - 1.100.000,00Konsumsi 959.141,180,00 - 1.012.000,00Transportasi 2.336.960,78590.000,00 - 2.730.000,00Opportunity cost 1.891.078,43 0,00 - 0,00

Total Biaya HD 62.543.379,0853.543.751,00 - 69.914.320,00 42JurnalManajemenPelayananKesehatan,Vol.16,No.1Maret2013G.NCaturWiguna,dkk.:BiayaPelayananHemodialisisPesertaAskesoleh PT Askes, dan 52,9% untuk biaya konsumsipasien.Pendapatan yang hilang yang seharusnya bisadiperoleh pasien maupun pendampingnya, menjadikonteks tersendiri dalam pembiayaan hemodialisis,namun demikian dalam penelitian ini 40 orang (78%)menyatakan tidak ada pendapatan yang hilang baikdari pasien maupun dari pendamping pasien.Biaya hemodialisis di empat RS menunjukkanbahwa rerata biaya hemodialisis yang dibayarkanolehPTAskestertinggidiRSCsebesarRp59.987.802,46 sedangkan biaya terendah dibayarkandi RS A sebesar Rp48.155.114,67. Pasien di RS Breratamengeluarkanbiayasendiripalingtinggidibandingkan RS lainnya mencapai Rp8.282.850,00terrendah di RS D sebesar Rp1.617.250,00.Komponen biaya tindakan hemodialisis dan alathabis pakai merupakan komponen-komponen biayadi RS C yang rerata lebih tinggi dibandingkan dengantiga RS lainnya, rerata biaya obat DPHO tertinggi diRS B. Kondisi sebaliknya terjadi pada biaya labora-torium, biaya pemeriksaan laboratorium merupakanbiaya terendah yang dibayarkan karena beberapajenis pemeriksaan tidak bisa dilakukan di RS C.Rerata pasien di RS A, B, dan C mendapatkanresep obat yang tidak ditanggung oleh PT Askes,adapun obat-obat yang diresepkan antara lain obat-obat vitamin injeksi. Pasien di RS D tidak menge-luarkan biaya tambahan untuk obat karena obat-obatvitamin sebagaimana yang diresepkan di RS A,B,danCmenggunakanobatyangtersediadalamDPHO.Pasien Askes yang menjalani hemodialisis diRS A dan RS B sama sekali tidak membutuhkanbiaya tambahan untuk pemeriksaan laboratoriumkarena jenis pemeriksaan laboratorium yang tidakbisa dilakukan (Fe, TIBC, dan Feritin) akan dirujukke RSUP Sanglah dan jarak antara rumah pasienke RS rujukan tersebut rerata dekat. Pasien yangmenjalani hemodialisis di RS B dan RS C masihharus mengeluarkan biaya tambahan untuk pemerik-saan laboratorium, RS B tidak mampu melakukanpemeriksaan feritin, sedangkan RS C tidak mampumelakukan pemeriksaan Fe, TIBC, dan feritin.ObatyangdipergunakanolehpasienAskesadalah obat yang termasuk dalam DPHO. Berdasar-kan penelitian terhadap data tagihan obat RS ke PTAskes, terdapat variasi pola peresepan lima besarobat yang menyerap biaya terbanyak di keempatRS.Obat Hemapo, Eprex (epoitin alfa), dan Recor-mon (epoitin beta) merupakan obat yang dibutuhkanoleh pasien untuk mengatasi anemia yang seringmuncul pada pasien yang menjalani hemodialisis,tampak kecenderungan di RS C hanya meresepkanepoitin alfa 3000 IU, sedangkan di RS A dan RS Dmeresepkan ketiga jenis obat epoitin, RS B tidakmeresepkan hemapo. Terdapat beberapa jenis obatyang banyak diresepkan di satu RS tapi tidak dire-sepkan di RS lainnya. Obat Eas primer banyak dire-sepkan di RS A tapi tidak diresepkan di RS lainnya.Obat Tanapres banyak diresepkan di RS B tapi tidakdiresepkan di RS lainnya. Otsu NS, Inviclot, dan Ada-lat oros termasuk lima besar obat yang menyerapbiaya terbanyak di RS C tapi tidak di RS lainnya.Nefrofer muncul menjadi salah satu obat yang menye-rap biaya paling banyak di RS D tapi tidak di RSlainnya. Kurang lebih terdapat 190jenis obat yangdipergunakan oleh pasien Askes. Berdasarkan gam-baran pola peresepan obat di keempat RS tampakbahwa terjadi preferensi peresepan obat di masing-masingRS,tidakterdapatpolaperesepanyangsama untuk pengobatan pasien hemodialisis yangmenunjukkan adanya penatalaksanaan yang standar.Pemeriksaan laboratorium dilakukan secara re-guler bulanan, tiga bulanan, maupun enam bulanan,sehinggabiayapemeriksaanlaboratoriummeru-pakan biaya rutin yang dibutuhkan dalam tindakanhemodialisis. Terdapat 18 jenis pemeriksaan labo-ratorium yang rutin dilakukan, 6 pemeriksaan dilaku-kan setiap bulan, 8 pemeriksaan dilakukan setiap 3bulan, dan 4 pemeriksaan dilakukan setiap 6 bulan.Beberapa pemeriksaan laboratorium merupakanpemeriksaan prasyarat yang diminta PT Askes seba-gai pendukung pelayanan resep eritropoitin, peme-riksaan tersebut adalah Fe, TIBC, dan Ferritin, na-mun demikian tidak semua RS mampu melakukanketiga pemeriksaan tersebut. RS A dan RS D merujukpasien ke RSUP Sanglah untuk pemeriksaan ketigajenis pemeriksaan tersebut sehingga pasien tidakperlu membayar biaya pemeriksaan karena ditang-gung oleh PT Askes, RS B sudah mampu melaku-kan pemeriksaan Fe dan TIBC. Pemeriksaan Feritinpasien di Laboratorium di luar PPK PT Askes sehing-ga pasien harus membayar sendiri, RS C tidak mam-pu melakukan pemeriksaan ketiga pemeriksaan ter-sebut, meskipun pasien dirujuk ke RSUP Sanglahkarena jarak yang sangat jauh dan pasien lebih me-milih melakukan pemeriksaan di laboratorium yangbukan merupakan jaringan PT Askes yang jaraknyadekat sehingga risiko biaya ditanggung sendiri olehpasien.Besaran biaya yang harus dibayar oleh pasienuntukmasi ngmasi ngpemeri ksaanadal ahRp190.000,00untukpemeri ksaanf eri ti n,Rp90.000,00untuk pemeriksaan TIBC maupun Fe.Beban biaya akibat menjalani terapi hemodialisistidakmenjadikekhawatiranpasiendankeluargaJurnalManajemenPelayananKesehatan,Vol.16,No.1Maret201343JurnalManajemenPelayananKesehatanuntuk menjalani terapi hemodialisis, hasil penelitianmenunjukkan bahwa 62,7% pasien tidak khawatirakan biaya hemodialisis karena sudah dijamin olehPT Askes,namun demikian 17,6%pasien masihmerasakhawatirakanbiayaperawatanapabilamenjalani hemodialisis sehingga berhutang untukantisipasi biaya-biaya yang harus ditanggung saathemodialisis.Pasienyangmenyatakankhawatirakan biaya hemodialisis dan meminta bantuan biayapada keluarga sebanyak 13,7% dan pasien yangsampai pada kondisi menjual barang-barang berhar-ga yang dimilikinya mencapai 5,9%.4. Faktor-FaktoryangMempengaruhiBiayaHemodialisisAnalisis multivariat dengan regresi liniear meng-gunakan metode backward. Hasil analisis regresilinear untuk faktor-faktor sosiodemografis terhadapbiaya yang ditanggung pasien menunjukkan faktorjarak rumah pasien ke RS p = 0,010 dengan kekuatanmenjelaskan 11,1% dan 88,9% dijelaskan oleh faktorlain. Hasil analisis regresi linear untuk faktor-faktormedis terhadap biaya yang ditanggung Askes me-nunjukkan faktor frekuensi menjalani hemodialisis p= 0,006 dengan kekuatanmenjelaskan 12,4% dan87,6% dijelaskan oleh faktor lain.Beban akibat biaya terapi hemodialisis padapasien CKD perlu mendapatkan perhatian serius dariPT Askes maupun pihak RS, mengingat PT Askesyang akan bertransformasi menjadi BPJS kesehatanpada tahun 2014 akan mengelola biaya kesehatanseluruh penduduk Indonesia yang berdasarkan hasilsensus penduduk BPS tahun 2010 telah mencapai237,6 juta. Mengacu pada asumsi bahwa prevalencerate pasien yang menjalani hemodialisis mencapai357perjutapenduduk5,makaterdapat84.823penduduk yang akan membutuhkan hemodialisis,berarti bi ayahemodi al i si smencapai Rp5.305.117.043.569,79 (diperoleh dari rerata biayahemodialisis per orang per tahun dalam penelitianini dikalikan dengan perkiraan jumlah penduduk yangakan membutuhkan pelayanan hemodialisis) atausekitar11,1%anggaranbidangkesehatanpadaanggaran pendapatan dan belanja negara (APBN)Republik Indonesia tahun 2012. BPJS harus mampumemastikan tersedianya dana yang cukup, kemu-dahanmasyarakatdalammengaksespelayanandialisis (dalam hal ini jarak fasilitas kesehatan), tidakadanyadiskriminasipelayananyangdiberikankepadamasyarakat,danmemastikanbahwapelayanankepadamasyarakatdiberikansecaraefisien.Hasil penelitian menunjukkan bahwa rerata usiapasien pada saat pertama kali menjalani hemodiali-sis adalah pada usia 45-60 tahun. Berdasarkan sta-tus kepesertaan Askes, pasien dengan status PNSaktif merupakan pasien terbanyak yang menjalanihemodialisis (51,0%), pasien laki-laki sebagai tulangpunggung ekonomi keluarga merupakan pasien yangdominan menjalani hemodialisis (64,7%). Kelompokusia ini merupakan kelompok usia sangat produktifuntuk melaksanakan tugas-tugas pelayanan bagimasyarakat.Suatupenyakitmenjadibebanbagipasien, keluarga, dan masyarakat. Kondisi ini perlumendapatkan perhatian lebih banyak.9 Upaya-upayadeteksi dini terhadap penyakit CKD perlu dijadikangariskebijakandalamsuatusistemkesehatan,diperlukansuatustrategiyangsistematisdalampengelolaan CKD mulai dari kondisi pasien belumterdiagnosapenyakitginjal, padasaatterjadinyapeningkatan risiko mengalami CKD, bahkan padakondisi pasien telah mengalami CKD. Melalui peme-riksaan laboratorium sederhana CKD dapat dideteksisecara signifikan sehingga dapat mencegah ataumemperlambat terjadinya penurunan fungsi ginjalsertamengurangikomplikasiyangdapatterjadiakibat penurunan fungsi ginjal tersebut.10Terjadinya perbedaan pola peresepan obat antarRS menunjukkan belum adanya terapi standar danpreferensi dokter dalam peresepan obat. Studi di Je-pang menemukan adanya perbedaan peresepan obatantar pusat pelayanan hemodialisis karena adanyakecenderungan dokter untuk meresepkan beberapaobat tertentu11. Efek dari pola peresepan yang bera-gam akan berdampak pada unit cost biaya obat pa-sien yang menjalani hemodialisis di masing-masingRS, kondisi ini akan mengurangi kemampuan RSdalam melakukan efisiensi, bila konsep pembiaya-an INA CBGs (case based groups) diterapkan ma-ka RS akan mengalami kendala yang cukup serius.Penelitian antara pasien yang menggunakandialiser reuse lebih dari tujuh kali dengan yang kurangdari tujuh kali menunjukkan rerata biaya yang lebihrendahpadareuselebihdaritujuhkali,namunperbedaan biaya tidak signifikan. Pasien yang meng-gunakan dialiser reuse menunjukkan penghematanbiaya hollow fiber dan biaya hemodialisis per orangper tahun12,13. Hal ini karena proporsi komponen biayaobat sebagai salah satu komponen yang dominandalam biaya hemodialisis mencapai 28,0% dari reratatotalbiayahemodialisisdibandingkandengankomponen biaya dialiser yang hanya mencapai 0,5%.Tercapainya efisiensi biaya pada dialiser reuse lebihdari tujuh kali harus disertai dengan prosedur reuseyang memenuhi standar sehingga dampak negatifyang kemungkinan terjadi dapat dikurangi14.Patient safety belum mendapat perhatian yangmemadai dalam proses pencucian dialiser, beberapa44JurnalManajemenPelayananKesehatan,Vol.16,No.1Maret2013G.NCaturWiguna,dkk.:BiayaPelayananHemodialisisPesertaAskesRS menggunakan formaldehid dalam proses pen-cucian dialiser yang dapat membahayakan pasienmaupun petugas kesehatan. Beberapa masalah ke-sehatan yang ditimbulkan bila terpapar formaldehidantara lain iritasi mata, hidung, tenggorokan, dankulit. Formaldehid sering menjadi penyebab terjadi-nya reaksi alergi berupa dermatitis dan asma, for-maldehidjugamerupakanpenyebabterjadinyakanker pada manusia.15 Reuse dialiser di Indonesiamencapai 95%dan hanya 10%yang melakukanreuse dengan mesin dialiser dibandingkan denganSingapurayangsudahmelakukanreusedialisermencapai 95%.16 Penggunaan formalin sebagai ste-rilant sudah banyak ditinggalkan oleh pusat pela-yanan hemodialiasis, sejak tahun 1983-2002 peng-gunaan formalin terus menurun dari 94% menjadi20%, kondisi sebaliknya terjadi peningkatan penggu-naan peracetic acid.14Semakinseringfrekuensipasienmenjalanihemodialisis membutuhkan biaya semakin tinggi.Pelaksanaan hemodialisis yang lebih sering bagipasien (dari 3-4 kali seminggu menjadi 5-6 kali se-minggu) mampu memperbaiki kualitas hidup pasiendengan perbedaan cost effectiveness ratio mencapailebih $50.000 per life year-gained.17 Ketersediaan da-na dan fasilitas mesin hemodialisis menjadi perhatianutama apabila frekuensi hemodialisis diperbanyak.Terbatasnya fasilitas pemeriksaan laboratoriumyang dimiliki oleh RS menyebabkan pasien harusmengeluarkan sejumlah iur biaya, RS C yang tidakmampu melakukan pemeriksaan laboratorium danberlokasididaerahyangjauhdariPPKjaringanAskes yang memiliki fasilitasyang lebih lengkapmenyebabkan rerata iur biaya yang harus ditanggungoleh pasien juga semakin besar.Perbedaan penghasilan pasien dalam penelitianbukan merupakan prediktor yang signifikan terhadapbiaya yang harus ditanggung pasien saat menjalanihemodialisis, pasien dengan penghasilan kurang dariRp3.000.000,00 menghabiskan biaya hemodialisislebih tinggi dari pada pasien dengan pendapatanyang lebih besar. Berbeda dengan hasil penelitiandi Banjarmasin yang menyatakan bahwa terdapathubungan yang signifikan antara besar pendapatanpasien dengan besarnya biaya hemodialisis, sema-kin besar pendapatan maka semakin besar penge-luaranbiayahemodialisis.18Perbedaankarakterpembiayaan menjadi hal yang mendasar pada pa-sien umum, pasien dengan pendapatan tinggi dapatmembeli kebutuhan yang lebih mahal, sedangkanpasien asuransi semua kebutuhan pengobatan su-dahditetapkandalamsuatustandaryangtelahditetapkan.Rerata biaya transportasi merupakan komponenbiaya terbesar yang harus ditanggung pasien untukmendapatkan pelayanan hemodialisis. Terapi con-tinous ambulatory peritoneal disease perlu dipertim-bangkan untuk meminimalkan biaya transportasi.Jumlahresponden yangrelatifsedikit danperhi-tungan opportunity cost yang hanya berdasarkan pen-dapatan tambahan yang hilang saat tidak masukkerja menjadi beberapa kelemahan dalam penelitianini.KESIMPULANRerata total biaya hemodialisis pasien Askespada pelayanan rawat jalan per orang per tahun men-capai Rp62.543.379,08. Rerata biaya hemodialisisyangdi tanggungol ehPTAskesmencapaiRp56.501.237,90. Rerata biaya yang ditanggung olehpasienmencapaiRp6.042.141,18perorangpertahun.Frekuensi pasien menjalani hemodialisis dapatdipergunakan untuk menerangkan biaya hemodialisisyang ditanggung Askes, dengan kekuatan menjelas-kan 12,4%. Faktor jarak rumah pasien dengan RSdapat dipergunakan untuk menjelaskan biaya yangditanggung oleh pasien dengan kekuatan menjelas-kan sebesar 11,1%. Biaya obat merupakan biayaterbesarkeduadalampelayananhemodialisis.Terdapat variasi pola peresepan obat antara empatRS tipe B di Provinsi Bali.Mengingat potensi biaya yang ditimbulkan, PTAskesyangakan bertransformasimenjadiBPJSdiharapkandapat memastikantersedianyabiayayang memadai untuk membiayai hemodialisis. RSselaku penyedia pelayanan kesehatan hendaknyasenantiasa memperhatikan efisiensi pelayanan kese-hatan, sebagai antisipasi terhadap penerapan sistempembiayaan berbasis INA CBGs.REFERENSI1. Kidney Health Australia. The Economic ImpactofEnd-StageKidneyDiseaseinAustralia:Projections to 2020. Kidney Health Australia.2010.2. Schieppati A, Remuzzi G. Chronic Renal Dis-eases as a Public Health Problem: Epidemiol-ogy, Social, and Economic Implications. Kid-ney International Supplements, 2005;98: S7S10.3. Levey AS, Coresh J, Balk E, Kausz AT, Levin A,Steffes MW, et al. Clinical Guidelines NationalKidneyFoundationPracticeGuidelinesforChronicKidney. AnnalsofInternalMedicine[Internet].2003;Avai lablef rom:http://JurnalManajemenPelayananKesehatan,Vol.16,No.1Maret201345JurnalManajemenPelayananKesehatanwww.annals.org/content/139/2/137.full.pdf+html4. Joshi VD, Mooppil N, Lim JFY. Validation of theKidney Disease Quality of Life-Short Form: aCross-Sectional Study of a Dialysis-TargetedHealth Measure in Singapore. BMC Nephrology[Internet]. 2010; 11 (1): 36. Available from: http://www.biomedcentral.com/1471-2369/11/365. ProdjosudjadiW,SuhardjonoA.EndStageRenal Dialisis In Indonesia: Treatment Develop-ment. Spring. Ethnicity and Diseases. 2009;19:336.6. National Institutes of Health. Kidney and Uro-logic Diseases Statistics for the United States.2010.7. Moncasi EP, Jimenez MA, Alonso M, MartnezMF, Pardo AG, Rebollo P,et al. Multicentre studyof haemodialysis costs. Nefrologa: publicacinoficialdelaSociedadEspaolaNefrologia[Internet]. 2011;31(3) January: 299-307. [cited2012Mar20].Avai l abl ef rom:http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/21629336.8. Kidney Health Australia. Fast Facts on CKD InAustralia[Internet].KidneyHealthAustralia.2012: 20112. [cited 2012 Mar 20]. Availablefrom:www.kidney.org.au/Kidneydisease/FastFactsonCKD.9. Berger K, Szucs TD. Socioeconomic Evalua-tioninCore EconomicConcepts.PharmacoEconomics. 1999;i: 1925.10. Levey AS, Atkins R, Coresh J, Cohen EP, Collinsa J, Eckardt K-U, Nahas ME, Jaber BL, JadoulM, Levin A, Powe N.R, Rossert J, Wheeler DC,Lameire N, & Eknoyan G. Chronic Kidney Dis-ease as a Global Public Health Problem: Ap-proaches and Initiatives - a Position Statementfrom Kidney Disease Improving Global Outcomes.Kidney International [Internet]. 2007;72 (3) Aug:24759. [cited 2012 Mar 19].Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17568785.11. TozawaM,Iseki K,Iseki C,Oshi roS,Higashiuesato Y, Yamazato M, Tomiyama M,Tana T, Takishita S. Analysis of Drug Prescrip-tion in Chronic Haemodialysis Patients. 2002;181924.12. Chuang FR, Lee CH, Chang HW, Lee CN, ChenTC, Chuang CH, Chiou TT, Wu CH, Yang CC,Wang IK. A Quality and Cost-Benefit Analysisof Dialyzer Reuse in Hemodialysis Patients. Re-nal Failure. 2008;30(5): 521-6.13. RanasingheP,PereraYS,MakarimMFM,Wijesinghe A, Wanigasuriya K. The Costs inProvisionofHaemodialysisinaDevelopingCountry: a Multi-Centered Study. BMC nephrol-ogy [Internet]. 2011;; 12 (1)Jan: 42. [cited 2012Mar 15]. Available from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3189097&tool=pmcentrez&rendertype=abstract.14. National Kidney Foundation. Clinical PracticeGuidelines and Clinical Practice Recommenda-tions2006UpdatesHemodialysis AdequacyPeritoneal Dialysis Adequacy Vascular Access.National Kidney Foundation. 2006.15. California Department of Public Health. HazardEvaluation System & Information Service; Form-aldehyde. 2011. Available from: www.cdph.ca.gov/programs/ohb.16. Brown C. Kidney Diseases and TransplantationCurrent Opinion and Controversies of DialyserReuse. Saudi Journal of Kidney Diseases andTransplantation. 2001;12(3): 35263.17. Lee CP, Zenios SA, Chertow GM. Cost-Effec-tiveness of Frequent In-Center Hemodialysis.Journalof AmericanSociety onNephrology.2008;19(9): 17927.18. Yusida H. Pembiayaan Pasien Hemodialisis ka-rena Penyakit Ginjal Kronik di RS Umum DaerahUlin Banjarmasin. Universitas Gadjah Mada,Yogyakarta. 2008.