Copeila: Pdricia Pugcag

Copyright @ Vater Donca, 2008

ISBN 978-973-733449-3

Director: Mircca TrilitFondator; dr- T-A Codrcanu

Tipanrl cxccutst la Casa C64ii de gtiinp{001 ?q Cluj-Napoca; B-dul Eroilor nr. 6-8Tel /far:016{431920r\\\\.c&lacfllii.ro; c.mail: cdinrra@casac{tii.ro

Valer Donca

GnnoNilor,ocrn $r GERTATRTE

Casa CSgii de $tiin{ACluj-Napoc4 2008

sc'SE,h NtsNca(F $

-1-8!

t si's.t FI I'F

EE'ri\UL()CS

qsbqU

€)\s*-

E

C{.]PRINS

rNTRODUCERE................ .....................9

ISTORLA GERIATRIEI ......1lcE ESTE iUnArnAWmrA?............... ...,................21

CARE SrrNT CAUruLE iIvreArRANRr?................. ................27

DE CAr{D hdnArn,A}Uvr?................. ....................37

DATEDEMOGRAFICE.............. ..........39

EVALUAREA GERTATRICA ...............45

TMBATRANTREAPEAPARATE $I SISTEME ..........55

IMSATRANIREA CUTA}IATA ............57

iNrsArRAr'[REA osrEo-MUScuLo-ARTIcwnnA. .............61

fumArnAlunee ApARATuLUr RESpIRAToR................ .......63

ftvteArRAluREA ApARATULut cARDrovAScuLAR.... ........7s

irvmArnAmnea ApARATTlLuDrcESTrv.. ...........................93

tl,mArnAxneA ApARATULUI RENo-URINAR .......-....-.......99

hmArneumse STSTEMULUTENDocRIN .......105

sINDRoMuL np h,mArnANrns NaascuLNA ....................109

fumArnaxrnEa ApARATI Ltn vtnJAL..'. ......121hsArnANmeA APARATULU AUDITw .........125INmAIRAI.{IREA ApARATIILUI oLFAcTIV $I GUSTATTv ..................... 1 3 IpRoBLEME SpECIALE N pnacrrcA GERIATRIcA..................................... 135

Al'rurRrTIA ....137DESHIDRATAREA................ ...............................161

DELIRUL .....167

coNsrrpATIA ................179

ja TLILB URARILE DE MERS, INSTABILITATEA $I CADERILE................... 1 8 9

* INCONTINENTATIRINARA ..............201

'( ESCARELE ................... .....................221

HTPoTERMTA .................233

TREMORULESENTTAL ..............-.....239

x SPITALIZAREA. SINDROMULDEIMOBILIZARE ..............-..245

fNcnnnsapAlrATrvA ..................251

6FARMACOTERAPTA VARSTMCULU .............. .....................263

thol" tt",, i

"Mai important decdt sn dai ani vielii, este sA dai vi4n anjlor-

A-ua Asian

TNTRODUCERE

+ ...Ingrijirea vdrstnicului difer6 de cea a adultului din numeroase motive. Une-

le sunt legate de modifictrrile care apar in procesul de irnbllrdnire, altele demultitudinea bolilor gi tulbuarilor ce acompaniazE imbEfrdnirea- Este implicat deasetrlenea gi felul in care virstnicii pot fi, gi sunt tratali.

Poate cd una dintre cele mai importante provocdri ale medicinei este deslu-girca procesului imbitr6nirii. Degi suntem capabili si tnfelegem procesul de irnbd-tranire in culturile celulare, este inc6 foarte greu de aJ infelege la nivelul intreguluiorganism.

Distiuclia dintre aga numita imbEtr6nire nonnald gi modificirile patologicedin imb5trflnire este de importan$ critici in ingrijirea virstuicului. Aceasta pentrucb trebuie evitati at6t interpretarea patologiei curabile ca simpld manifestare a irn-betrenirii, c6t gi incercarea de a trata procesele naturale ale ibbilrdnirii ca gi cum arfi boli. Ambele situatii sunt periculoase, dar a doua cu precidere, finend cont defaptul c[ vdrstnicii sunt atiit de vulnerabili la efectele iatrogene.

In 1988, Organizafia Mondiald a Sinitiilii a inclus problemele imbnffiuiriiprintre primele cinci probleme de sinitate ale lumii, aldturi de bolile cardiovascula-re, cancer, SiDA gi consumul de aloool.

Iatd de ce, cunogtintele de gerontologie 9i de geriatrie nu sunt numai o ne-cesitate, ci gi obligatorii.

Gerontologia este gtiinfa fenomenelor biologice, psihologice gi sociologicecare se asociazi cu imbitrinirea Cu alte cuvintg este gtiinfa car€ se ocupi'cu stu-dierea virstnicilor gi a procesului de imbitr6nire. Ea ouprinde studierea modificiri-lor somatice, psihice, funcfionale gi sociale ale populafiei pe misurd ce aceasta lm-b[trfneStq evaluarea efectelor ]nbetrAnirii populaliei asupra sooietEfii gi aplicareaacestor cunostinte in politici gi programe de sindtate.

Pentru clinicienii aare au in ingrijire persoane vArstnice, indiferont de spe-cialitate, cunoginfele de gerontologie sunt obligatorii, datoriti necesit[f,i integrdriiinplegerii fiziologiei imbetrenirii in abordarea problemelor clinice.

Geriatria este specialitatoa medicali care se ocupl de problemele somati-ce, psihice, funclionale gi sooiale in ingrijirea acuti, cronicS, preventivi" de recupe-rare qi terrninalI a vdrstniciior (Congresul Societiifii Uniunii Europene de MedicinnGeriatricE" Copenhaga, septembrie 2008).

Scopurile in geriatrie:. ingrliire vs vindecare;. ' imbundtifirea sau menfinerea flrnclionalitfiii 9i a calitdlii viefii;r prevenlie;r ingrijirea terminalil

Concepte de baza in lngrijirea vfrrstnicului:r mentinerea vArstnicilor i:n propriile case pentru cAt mai mult timp

posibil, cu zuport adecvat pentnr ei qi pentru cei ce ii an in ingriiire;. asigurar€a unei ingrliiri medicale corespunzdtoare gi continue la tre-

cerea din mediul de spital la domiciliu;r dezvoltarea unei plaje largi de opliuni in ce privege ajutorul gi lngriji-

rea vdrshicilor;r greFterea legtrturilor dintre serviciils implicate in ?ngriiirea vf,rstnicu-

Iui (medicale, sociale);. asigurarea unei walulri corespunzitoarc pentru virstnicul'cu

dizabilitAfi prin lnfiinprea unor echipe somunitare de evaluare geriatric[.

.Unii sunt lmbdtrdnifi lnainte de a fi batreni,allii sunt bitr6ni, dar nu sunt imbAffin{f'

Ignau L, Nascher

ISTORIA GERIATRIEI

Ve$ta inaintati ne lnso{egte din cele mai vechi timpuri. in EgiptU anticerau cunoscute handicapurile vdrstei inaintate, ei fiind gi cei care au fdcut eforturiconsiderabile in gtrsirea tinerefii veErice. Papirusul Slnith (dupi numele celui cael-a descoperit in 1862 in Luxor-Egpt Edwin Smrttr, colec$onar american de anti,chitnfi) cel mai vechi text medicai cunoscut (3000-2500 i.H.), considerat primultratat de chimrgie, confine printns altele 9i prescripfii medicale irnpotriva imb6trf;-nirii: numeroase refete magistrale destinate a transfomra un btrffin intr-un individ#intrr, cu ajutorul unor mixturi de machiaj pentru camuflarea semnelor finbltrenirii.Cunogtinlele clinice ale egiptenilor cu 2000 de ani i.H. despre lmbetrenire sunt sur-prinzitoare. Ei au identificat fenomenul imbitr6nirii gi modificErile secrmdare aces-tui proces, dovadl fiind descrierea lui Ptah-Hotep (2400 i.H.) (ofrcial al faraonuluiDjedkare Isesi, din timpul celei de a cincea dinastii a Egiptului) care descria pro-pria imbltr6nire:

,,Ce dureros esle sfiir$itul unui bdtrAn! Sldbege ln fiecare zi, vederea ii sca-de, urochile sare devin surde, puterea ii slibege, glasul ii devine slab givorbegte pufin. Facul6{ile intelechrale scad, 9i ii devine imposibil si igiaminteascd aa cw ce a frcut ieri. Toate oasele ll dor. Ce fEcea o data depl5cerg acum reprezintd o povar6. Simlul gustului dispare. Biitrdnelea estecel mai dezolant lucru pentru un om.'

Egiptenii au fost gi primii care s-au interesat de cauzele imbihf;nirii. Pentrumedicina egipteani, inima era la originea viefii, dar gi a imbitrdnirii, dupd oumapare in papirusul Ebers (1500 i.H.) (descoperit de egiptologul gerrran GeorgEbers in 1873 in Luxor-Egipt): ,,slEbiciunea pe care o observlm h betreni este cau-zatd de dilatarea inimii'.

$i asirienii au fost preocupa{i de imbitrdnire, scrierile din secolul XV i.H.prezendind solu{ii lmpotriva inceruntirii gi sciderii acuitifii vizuale.

Clwal(a Samhita Sutra este un text indian antic (secolul m i.H.) de medi-cinl intemb soris de Charaka (120 capitole impn4ite b 8 pe+). Este cel mai vechidintre cele trei tratate de medicin5 Ayurvedici (Eyus - nvialil'gi veda - ,,gtiinp")(Choaka Samhita Sutra, Sushruta Somhita Si Yagbhata Satnhita). MedicinaAyurvedicd este o medicin6 tradifionalE indianl, ce igi are originile in perioada ve-dic5" cdnd a fost scris qi Vedos" cel mai vechi text sacru hindus; primele scrieri

ll10

apa4in Iegendarului Dhanvantari, care a primit invifiturile de la Brahma, zsulhindus al crea$ei. Conform acestui tratat, sdnEtatea ri bolile nu sunt predetermina-te, viafa putind fi prelungitd prin grija fala de stilul de via$. Lui Charaka ii este

atribuitE gi urmhtoarea afirma{ie: ,,Un medic care nu r€u$egte sE intre in corpul pa"

cientului cai lumina cunogtin{elor gi a infelegerii nu va putea bata niciodati bolile.El bebuie in pimul rfrnd si evalueze toli factorii, inclusiv ambientali, care influen-

leazlboala unui pacien! gi numai dupE aceea si prescrie un tratament. Este maiimporkut si previi aparilia unei boli" decdt si ii caufi leacul".

Sushruta Samhita (descoperit in 1889) este un text sanscrit despre chirur-gie, atribuit lui Sushruta (pnrintele chirurgiei; secolul VI iJL). Fonnat din douEpLrlt Pttrva-tantra Si Unaraiantta, textul acoper[ multiple specialitiili ca: pedia-tri4 geriatriq toxicologiq psihiatiq boli ale urechilor, ""sului, gitului gi ochiului.Conform acestui4 slndtatea unui individ era rezultatul echilibrului dintre substan-

fele elementare ale corpului. Ruptura acestui echilibru era caDZA tuturor bolilor,somatice sau mentale, dar gi a procesului ?mbihdnirii. ln aceastd carte a fost pre-zentatii ideea ci in om existi" seminle de moute, care programeaz6 implacabil li-mita de vdrst5, gi implicit rnoartea.

lncA ain secolul V-i r'.H., Taoismul promova vdrsta inaintatr drept epitomulvielii 9i implinirea desivArpiti. in Mmualul de medicind internd a lmplratuluiGalbsn Huang-di (dina*ia Han, 200 i.H.-200 d.H.) au fbst adunate vechi tradiflibazate pe principiile Taoismului. PdnE in anii 200 i.H. conceplia orienhrlui indepdr-tat, gi in particular cea chinezli, legatii de imbltrdnire era una esenfialmente filozoficd. in acest manual imbdtrAnirea este prezentattr ca o forml de boalE legatii dedezechilibrul la nivelul corpului dintre yrn gi yang.Contucius (551479 i.H.) (Cen-

ditor 5i filozof chinez) afirma ci respectul unei persoane era cu at6t mai mare, cuc6t v6rsta era mai inainta6

Supravietuirea la ceea ce numim noi vdrst5 lnaintati nu era neobignuitl nici inGrecia Antici (Sofocle - 9l ani; Socrate - 98 ani; Pl,aton - 8l ani; Euripide - 78 ani).

Medicina greceasci, care amesteca la Gl ca toate popoarele antice religia,magia gi gtiinfa, nu a individualizat o gindire geriahic6 pdnl la scrierile luiHipocrate (460-370? i.H.), cel mai vestit medic al Greciei antice, considerat *Perin-

tele Medicinei", conform ciruia sEnitatea ar fi rezultatul echilibrului dintre celepaku umori ale organismului: bila galbentr, s&tgele, flegma gi bila neagri.ln tSfo-rismele lui Hipocrate sunt numeroase observafii referitoare la manifest6rile imb6-tranidi. Poate cel mai expresiv este:

,,Tciior 6i npeopurlou 6riorworan, rcadppoor prp6dl6eeE, ozpoyyoupiur,8uooopiar, 6p0pr,w n6vog vegplnEeg, i?"tyyog dxonX,q{iaL rolefiag $ropoito0 ocbporog 61ou, olpuzrvlar, xor-X.iqg rai oqecl"pdrv rcai iwdlv 07p6rr1tegdpg)"uoniol, $norritouq, papuqxoiaf. (,J.4 blffini: dispneea, tusea" difi-cultiifile la micfiune, disuria durerile articulare, bolile rinichilor, vertijul,apoplexi4 cagexia, senzatia de mdncbrime, insomnia, balonarea" problemelenaznle, glaucomul, afectarea auzului.")

Aristotel (38+322 i.H.) chiar formuleazi o teorie a irnb6tranirii bazatE pe

pierderea de cEldur6, in primul o,tratat" de geriatrie: Jq pcrpo(oia xnr rr1

ouwopia cn6 (otd' (Despre longevitate gi durata vielii) (7 paCtni) (350 i.H.). Autrecut 2.000 ani p6ni ctnd ceva mai bun a fost scris despre acest subiect.

Marcus Tullius Cicero (10643 i.H.), in afara rolului important jucat in pe-

rioada de sfrrqit a Republicii romane, a numeroaselor discursuri (58) gi a preocupi-rilor legate de arta oratoriei (De oratore libri tre.s, Pmtiliones orator'iae, tratatulOrator) fiind socotit unul dintre perinfi oratoriei antice, este cunoscut 9i pentrupreocuplrile sale in domeniul filozofiei. Dintre lucririle sale cu caracter filosofigmerite menfionate: De republica (despre stat - dialog politic pe tema celei mai buneforme do guvemare gi a calitE$lor conducitorului ideal); De legibus (despre legi -

un dialog politic pe tema legislafiei 9i a tipului ideal de constitulie); De natursdeontm (aispre nitura zeilor - scriere p€ tema existenfei gi esen{ei divinifiilii); Dedivinatione (despre divinalie - abordind tema divinafiei ca har gi artl a preziceriiviitorului); De fato (despre destin. - o expunere asupra problemei destinului); $i nu

in uhimui iuind, Cato Maior de Senectute - un dialog despre bitrdnefe intre CatonI'Ancien [84 ani], Scipion gi Lelius; ace$ia din urmE, de v6rst6 adulti, discuttr cu

amabilitate cu Caton, adrnir6nd felul in care acesta a imbatrenit:

Scipio: Saepe numero admirari soleo curn hoc C. Laelio cum ceterarumrerum fuam.excellentenr, lvl. Cato, perfectamque sapientiarrq tum vel ma-

xime quod numquam tibi senectutern gmvem esse senserim, quae plerisque

senibui sic odioia est, ut onus se Aetna gravius dioant sustinere- (Am ob-servat ci imbdtranirea nu pare o povar5 pentru tine, fa{E de cum este pentumajoritatea b5ffinilor, gi astfel frcAndu-i s[ declare ci au de dus o povard

mai greaca muntele Etn).'Aceasti fraza introductivl subliniazfl cd ,,imbitrdnirea reugitil" nu era frec-

vent intdlniti in antichitate. Cato Maior de Senectute nu este o lucrare medicald,dar este singura lucrare in limba latin[ din epoca respectivd care este consaoratiexclusiv virstnicilor-

claudius Aelius Galenus (129-20A), anatomist fiziolog. clinician 9i cercetii-

tor roman n6scut insi in Greci4 este considerat p{rintele medicinii modeme gi a far-macologiei, Opera sa, formatii din peste 500 de lucrbri legate de anatomig fiziologie,pdologie gi muhiple forme de tratamen! a stat Ia baza qoolii de g$ndire nwnite gale;nitm, t*" u dominat gdndirea medicalE pAnE in timpul Renagterii. Capacitatea sa de

observalie, gfurdire gi deduclie l-au fbcut adeviratul succesor al lui Hipocrate, iar pi-rerea sa ca principalul obiectiv al medicinii este ingriiirea pacientului a reprezsntatpiaha de temelie i farmacologiei moderne. El a euun{at printre altele 5i o nou6 teoriea imUa*anirii, combindnd teoria umorilor lui Hipocrate cu pea a cildurii interioare a

lui Aristotel, in lucrarea De SanilAe Tuenda. Pentm el, bdfr6ne{ea r€prczenta o stare

intermediari intre boali 9i sdnnhte. Bntrinelea nu r€Prezenta o stare patologicS' ci oetapd a vffii in care toate firncliile orgmismului incetinesc'-

|n Evul Mediu scrierile medicale au fost puline, gi implicit 5i referirile laimbiffinire. De asemenea, in aceast[ perioadE lucrdrile medicale nu fEoeau referiri

l,' l3

la copii, femei gi beffini. Medicina acelor timpuri se pistra in linia tradifiei hi,pocratioe, esenlialnente preventivd- De altfel qi tngrijir€a pacien{ilor in acea vremeera mai degrabi apanajul m6nlstirilor.

Ibn Al-Janar Al-Qayrawani 0+r et.i-r L* r{r lc.qt gtdr ,-t.r t(&jbt,J*::lit1 ), cunoscut dupE numele latinizat Algizar (898-980) este autorul uneilucrlri intitulath Kitab Tibb al-Machayikh, in care abordeazi tulbur{rile de somn giale memoriei la bdtr6ni.

Ishaq ibn Hunayn (?-910), fiul lui Hunayn ibn Ishaq (Johannitius) este au-torul lucririi Trdat despre medicamente pentru uitare (Risalah al-Shafiyah fiadwiat al-nisyan).

Abu Ali Ibn Sina (k-.€& df,OV91r*l.rD, mai cunoscut dupl numele la-tinizat Avicenna (980-1037), filozoi medic ai cercetiitor penan, considerat de.arabi"al treilea Aristotel", este autorul Canonului Medicol(rlstO*l -,f l.JL,f), finalizatin 1025. Este o enciclopedie medicall in 14 volume, scrisi ?n limba arab6, bazatdpe o combinafie lntre experienp sa proprie, scrierile lui Galenus, ale lui Charaka giSushruta gi a medicinei antice persaue.

Este prima carte care didea instruc{irmi clare de*pre ingrijirea bdtrdnilor,prefigutdnd gerontologia gi geridia modern6. In capitolul Regimuri pearu vfustainainad, Avicenna spunea ce,,b5toenii au nevoie de mult somn", c[,corpurile lortebuie unse cu ulei" gi recomanda exerciliile fizice, ca plimblrile gi clliria. ln tezaa teia a Canonului Medical se abordeazi dieta v0rsnricului, afirmdnd cE alimen-t4ia dtrstora trebuie sI se fac[ tn cantit{i mici la o mastr, dar repetat. De aseme-ne4 afiirma c[ alimentele cu efect laxativ sunt cele mai recomandate b6tr6nilor.

Canonul Medical recunogea patru perioade ale viefii: perioada de cregere,de adult de vflrstnic Ai cea de decrcpitudine.

Canonul. Medical este considerate cartea cea mai importanti din istoriamedicinei, fiind o carte de referinp in literatura medical[ pdnn h inceputul secolu-Iui al XD(-lea

Odatii cu Renagterea inoepe o nou6 eri ?n g0ndirea geriatricd-David Pomis (1525-1600), medic venelian, a fost primul care propune o

abordare diagnostic[ gi terapeuticd a bolilon v6rstelor inaintate, cum ar fi hiperten.siunea arterial5, demarcfuidu-se de g6ndirea profilacticl de pAnE atunci.

Georg Ernst Statrl (L660-1734) a enunlat teoria vitalismului, conform cireiain fiecare individ existii un principiu vital a cEmi scldere determind imbdtr&rirea gimoartea.

L€on Louis Rostan (1790-1866) descrie pentnr prima datii in l8l7 o formiparticularl de astm brongic la bhtrdni (Rostan's asthma), cunoscut6 ultorior ca dis-pneea paroxisticE nocturnE-

hus publicn in 1840 primrd hatat de patologie a v6rstnicului, un studiunecroptic pe 390 de persoane cu vdrste intne 60 gi 90 ani la care pune in evidenp 149de boli ale aparatului reqpirdor, I 0 I boli ale sistemuiui nervos ce,lrtral , 64 ale aparatuluicardiovascular, 49 ale tubului digestiv 8 ale ficatrlui gi 19 boli neclasificaie.

\-

in Marea Britanie, George Day publici Disesses of Advanced Life in 1g49,descriind unii dintre .gigantr" geriatriei moderne: incontinenp urinar[ gi demenfa.

J.V. Reveille Parise publicE la Paris in 1853 Traitd de ra vieillesse,lrygiinique, mddical et philosophique, poate cea mai completi lucrare de geronto-logie din epoca respectivd.

Prelegerile lui Jean Martin Charcot (1825-1893) despre medicina vdrstnicu-lui, Legons cliniques sw les maladie's des vieillards, au suscitat un interes aparteln rAndul medicilor. Aceste lucriri au fost rezultatul apariliei primelor unitnfi de tiphospice la Paris (Salpehiere, Bicetre), in care erau internagi un numdr mare de bi-trdni (peste 3000). Acestl lucrare, prin faptul ci abordeezt teme ca bolile febrile,patologia reumatismal[ sau hemoragiile cerebrale la b{trAni, dar fdrn si aminteasc[de escare sau deteriorarea cognitivi la acegti4 subliniazd diferenlele epidemiologi-ce intre secolul XD( gi prezerfi.

Geriafia, specialitatea medicalE care se ocupi cu bdtrinefea, este tnc6 rela-tiv tinlrd. Termenul a fost inventat de Ignatz L. Nassher (1863-1944) in 1909.Acesta spunea: ,,Geriatriq de la Geras (vArstd inaintatll) gi Iatrikos (legat de medic),este un tennen pe care viJ propun ca un adaus al vocabularului nostnl pentru aacoperi acelagi teritoriu la virste inaintate caxe este acoperit de termenul pediatriela copil, in ideea sublinierii necesitilii considerhrii senectufii gi a bolilor ei apartede v6rsta addtn gi de a-i atribui un loc distinct in medicin[.'

Cea mai importantii lucrare a Dr. Nascher este tratatul apirut in l9I4: Ge-riatria: bolile bftrfutelii $i trdamentul lor, care gi astEzi meriti a fi lecturat. intr-orecenzie a c6rfii din 1914, is Canadtan Medical Association Journal se spunea:

,,Geriatria este un cuvdnt nou; dar a fost o weme cdnd gi pediatria era un cuvAntciudat..." ln iunie 1942,la prima adunare a Societ{ii Arnericane de Geriatrie,lpatz L. Nascher a fost numit pregedinte de onoare al societilii.

Daci Ignatz L, Nascher este tatll geriatiei, atunci mama sa este MarjoryWarren (1897-1960), medic britanico avdnd inifial preocuplri in dome,niul chirurgi-ei (peste 4.000 de intervenfii). La Spitalul West Middlesex din Londra" ea a cr€atprima unitate de geriatrie din Marea Britanie. A fost prima care arealizat o clasifi-care a bolnavilor cronici bltreni in:

o cronioimobilizabili;r continen$imobilizafi;r,incontinenfr;o senili, dar linigtili;. senili, care necesiti izolarea de restul paciendlor.Poate cea mai importantii contribulie a ei" pe Hnge iriliingarea geriatriei ca

specialitaie, o reprezintil enuntarea conceptului de echipd multidisciplinar6 in geria-trie, concept statuat in geriatria contemporani.

M*jo"y Warren a fost sus$nitorul aborddrii holistice in geriatrie, gi averti-za despre dezumanizarea vielii prin numere. Ea afirma: jn practica medicald mo-

t5l4

dern5, sufbrin{a are tendin{a de a fi redusi la ecuafii matematice. Vorbim desprerata morbiditlfii pi a mortalftA$i, incidenla gi prevale,nfa bolilor, despre rata de su-praviefuire. Abordarea bolilor tn aceSti terrneni ne oferd direclii de cercetare gi neindicE severitatea lor. Dar existi pericolul de a gregi in abordarea terapeuticd, ui-tind cd de fapt trat5m bolnavi gi nu boli".

in RomAni4 inceputurile gerialriei se leagi. de nuurele Prof. Dr. Ana Aslan,fondatorul primului institut de geriatrie din lume, carc qi-a dedioat inh'eaga viapstudiului tratamentului geriatric. Ea a dovedit ci este posibil str lupli impotriva im-bftrinirii. Dorinla ei de a g6si cea mai adecvati metodi in aceastii luptc a determi-nat-o sd afirme de multe ori cI ,vdrsta inainta6 este un parazltal vietii".

Cel mai mic dintre cei patru copii ai Sofiei 9i ai lui Mirgirit Aslan, Ana s-anlscut la 1 ianuarie l897,la Br6ila. Provenit dintr-o familie cu valeirfe intelectuale,tatiil ei ipi risipegte averea din cauza inabilit4ii in afaceri qi a patinii penfiu joculde cnrfi. Mama - mai tftriri cu 20 de ani decat soful - este o bucovineancd. frumoa-sE, cu educafie aleasi.

Viitoarea cercetiitoare urmeaaE cursurile colegiului Romagcanu din BrEila.["a virsta de 13 ani igi pierde tatil. Familia Aslan pirisegie oragul natal gi se mutila Buouregti. rn 1915, Ana absolvd $coala centrali din capitalfl. La virsta de 16ani, viseazi si ajung6 pilot gi chiar zboari cu un mic aparat, tip Bristol - coanda incele din unn6 se decide sE devind medic. Declarl greva foamei pentru a infrdngeimpotrivirea mamei pi se inscrie la Facultatea de Medicinl

in timprn Primului REztmi Mondia! ingijeSl',e soldafii in spitalele militare dinspatele frontului de la Iagi. Dupi intoarcerea la Bucuregi, in anul 1919, lucreazi al6-turi de marele neurolog Gheorghe Marinescu. Trei ani mai tirziu" absolvd Facultateade Medicind- Este numiti preparator la Clinica II din Bucuregti, condusi de profeso-rul D. Danielopolu, care o indrum[ qi in alcdtuirea tezei de doctorat.

Urmeaz5 o activitafe didactici 9i spitaliceasci la Filantropiq Institutril Clini-co-Medical al Facult[fii de Medicinl din Bucuregi, Clinica Medicald din Timigoara,Spitalul CFR Din 1949, devine geful Secfiei de Fiziologie a Institutului de Endocri-nologie din Bucuregi. Este punotul de plecare al carierei ei de gerontolog. Experi-menteazS. procaina in afecfiunile reumatico, in cazul unui student fintuit Ia pat dincauza unei cize de ar1irozi- Continu[ cercetiirile infi'un azil de beffini gi eviden$azaimportanp novocainei in ameliorarea tulburlrilor distrofise legate de vfust5. Ob{inerezfilzte remarcabile, care sunt comunicate Academiei Rom6ne.

In opinia autoarei, Gerovitalul Hr este pe de-o parte un medicament geron-tologic, datoriti inte.rvenfiei sale in mecanismele de imbhtrdnire la nivel molecular,pe de alti parte, un medicament geriatric datori€ actriunii asupra unor mecanismecomune bolilor cronice degenerative ale vdrstei a treia.

La Congresui Therapiewoche de la Karlsrube din 1956, prof. Ana Aslan pre-zintii metoda sa originald de tratament. Este prima iegire la ramp6 a GerovitaluluiHr,umrati in acelapi an de cea de la congresul European de Gerontologie de la Basel. in!arE, evaluarea clinici a Gerovitalului H3 pe un numir de 7.600 de pacien{i a avutdrept urmare ornologarea sa de cEbe Ministerul senetndi in 1957, pi trecerea la pro.

ducerea de cbhe indusFra

1962 sdinte in fabrica{ielari cu Gerovital Itr.

in anul 1960, Arracare, pe lAngi procain[,rI eficacitate in terapia1970, Ana Aslan primegte

eutrofizant Aslavital. in tgZsucc€s in tratamentuJ. copidicinI inci din anul 1944Aslan este aloasimembru

Prof. Aslan esie cea

ceptul de -profilaxie a

tn zonele.industiale gi agritutul este cel care, prinde specialiSti necesaredica{iei eutrofice, unic pringionarul de lungd durat[o,

AnaAslan pldiesteasistenli medicalt, ac€st

mintelor de acest fel,ajungi in zona crepuscular6liti in strad5 in numelepi o frmilie. $i pentru cn

min-spital de la aceqti

morali supremd in Rominiaanul 1978 -, reprezent6ndGeriatrie, de la infiinlarea sa

nalului Curlii Superioare decu 5 luni inainte de amuri,aport giin{ific gi economicdicale a acestor b[Mnifnrii. La acea datimdn 17.000.000 de dolariinfifice care sesizeazi

in anul 1972,valu6 au facut ca fostulComunist Romin s5 fie1952 in spiritul arhitecturiimarcabii prin confortulobiecte de artd de valoare.

Sanatoriul Otopeni

t6

addposteascd pacien{i din

17

a Gerovitalului FI-r fiole, penku ca in anulH3 drajeuri, crema terapeutici gi lofiunea capi-

incepe experimentarea unui nou produs eutroficun f.actor activator qi antiaterogen, ceea ce li confe-sistemului neryos gi aparaltlui cardio-vascular. in

de-al cincilea brevet de inventator pentru produsula fiost elaborat o,Aslavitalul de uz infantil", folosit cucu deficienle mentale. Membri a Academiei de Me-

s€cretax al acesteia intre anii 7945-1948, in 1974 AlrrAcademiei RomAne.

creeazd gi pune in aplicare Ia scari na{ionali con-irii". lau fiinp 144 de centre de gerontoprofilaxiealituri de 76 de centre de asistenli geriatricE- Insti-

de cursuri postuniversitarq pregite$te cadreleacliuni. Un studiu longitudinal privind efectele me.

lui in timp (30 de ani), este organizat in,,Sta-de bitrdni de la lnstitutul de Geriatrie.

de a nu lua bani de la bitr6nii s5raci. Pe l6ngiofereg spre deosebire de marea majoritate a age'zA-

de via{n decente care s[ nu rlneasc6 demnitatea calorvie{ii. Bitr6ni singuri, p6msifi de familie bitdni azvAr-

de clas5*, au gisit la hstitutul de Geriatrie un adEpost

Aslan a refisat cu obstina{ie psrceperea de taxe de c5-

,popiii ei de suflef', Colegiul de Parti4 autoritateaiafisti, a g6sit cu cale s6-i impute 1.500.000 lei - era

gederii bitrduilor intemafi in ciminul de1952. Pufiafn timp de gapte ani prin sllile Tribu-Ana Aslan este achitatE abia in decembrie 1987,

indelrmgi eforhJri depuse pentru a demonstra marelecare datele clinice ob{inute in urma supravegherii me-

timp de 30 de ani, dupi metoda sa originali, l-au adusgi metoda de tratament Aslan aduceau statului ro-

Ana Aslan este una dintre primele personalilili gti-

,,erci v6rstei a treia".tot mai nrm€roase gi mai ales veniturile binepti in

iu de la Otopeni al Comitetului Central al Partiduluiin dotarea institutului. Sanatoriul, construit ln anul

ce caracteriza perioada stalinistn, este re-: spalii largi, lumini, marmurE gi lemn, mobilier 9i

Sectia Clinici Otopeni a institutului, urmind s6

colgurile lumii: Somerset Maugham, Pablo Nerud4

anui

Ana Aslan se imparte intre celebritate, munca de cercetiinstitut- Autoritatia sa mereu crescindi in domeniul eeroi

Salvador Dali, Miguel Asturias, Charlie Chaplin, al[turi de i algii. Solicitat6 de

Maregalul De Gaulle, lndira Ghandio Regele Arabiei Saudi Generalul Franco,Jaqueline Kenedy,Maregalul Tito, Marlene Dietrictr" Lilian Gish, Aristotel

pentru a cita numai o parte dintre cele mai cunoscute itiiti ale secolului,medic gi director de

iei gi geriatriei, dii-ruirea cu care participa la structurarea politioii sociale ln v&stnicilor, gi nu

sd fie specialisrulnumal, fac ca Ana Aslaru medicul ce vine dint-o tarfl comunumanist fbr6 apartenen{i politici. Ana Aslan vine din uni elitei umane.

Ba este cettrtean al lumii, consuhati in reuniunile de de la Casadin Paris,

ordinului- Pa[mesCea mai onoranti

mirtmie a dimensiunii universale gi a dlinuirii memoriei Aslan este inscriereaLarissa in Thessalia-numelui slu pe mauzoleul pErintelui medicinii, Hipocrate,

Iat-o amintindu-gi:

;"Fericirea este o stare a sulletului care nu dureaz{ nurnai momentede fericire. C6nd am vizitat mauzoleul lui Hipocrate care grecii au ia-

in Cartea de Aur.simteam c$t o fin-

scris numele meu, eram foarte emofionat[ gi amOrice medic care intr[ aici artrebui s[ se simti mic.nic[. Da, acesta a fost un moment de fericire.o'

5.

6,

7.

8.

9.10.

ll.

t2.

13.

Contucius. [Online] 2008 [cited2008J; Available from:URl:htb://en.wikipedia ore/wikilConft ciusDans PE, Kerr MR. Gerontologl and geriatrics iu medical education. NEJM,1979;300:228-32.d'Instrucfions de Ptah-Ilotep. [Online] 2008 lcited 2008]; Available from:tiRl:http://paeesneno-oranse.F/nell]r.martin/histoireseriatie/histoirg3.htmEvans JG. Geriatric medicine: a brrief history. BMJ 1997; 315: 10?5-1077.Kong TK. Packaging geriatrics. J HK Geriat Soc Soc, 1996; 7(l),7-5.Kong TK. Dr. Marjory Warren: The Mother of Geriatics. J IIK Geriatr Soc,2000; l0: 102-105Libow L. From Nascher to now: Seventy-five years of United States geriatrics.JAm Geriatr Soc, 1990;38: 79-83.Matthews D.:Dr. Marjory Sy'arren and the origin of British geriatrics- J AmGeriatr Soc, 1984; 32:253-258.Pour traosformer un vieillard en jerme homme (papynu Edwin Smith) [Online]2008 [cited 2008]; Available from: URl:http://www.livres-chapitre.com/-o I oNI{N/-CAPAXIT-JEAN/-POUR-TRANSFORMER-UN-VTETLLARD-EN-JELINE-HOMME-GAPYRUS-EDWIN-SMITI{).htnlSusbruta Samhita. [Online] 2008 [cited2008]; Available from:URL:http://en.wftioedia.org/wiki/Sushnrta SamhitaThe Edwin Smith Srrgical Papyrus. [Online] 2008 Available from:URL:http://\rww.torrrem4rt.net/edwins.n[it]rsusical.htuThe History of Gerialric Medicine. lonline] 2003 Available from:URL:http://www.seniorcareofcolorado.corn/index.php?pr:History,olGeriatri'c_MedicineThe Yellow Empero/s Classic of Internal Medicine. Reviewed by lsabelle En-trftin. [Odine] 2008 [cited2008]; Available from;URL:http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=195056TVIII CICERONIS CATO MAIORDE SENECTVTE. [Online] 2008 Avail-able from: URl:htF://www.thelatinlibrary.com/sicero/senectute.shtmlWhat is Geriatrics? [Online] 1999 lcited200Sl; Availahle from:URl:http://www.anrericaneeriatrics.org/education/eeristudenjs/wh)rgeriatics4.pdfWho was Galien? [Online] 2008 [cited2008]; Available fron:URL: http ://wwrV,prix galien.comieneli sh,/

AlbI, decorattr cu Crucea Cavalerilor de Malta la BisericaComandor al Legiunii de Onoare Italiene, d{initoareacaddniiques, premiat[ de Organizafia Mondiali a

Un impresionant numir de scrisori sosea[ zilnic peajungeatr la destinafie chiar gi atunci c6nd pe plic scria doarmdnia". Biblioteca de scrisori adresat€ Anei Aslan numErd

institutului. EleAna Aslan, Ro-

14.

15.

16.

18.

r9.

t1-

venite din peste 120 de fdri, numlr ce ne amintege deeruditului Nicolae Iorga.

130.000 de piesecorespondenS a

Acad. Prof. Dr. Consantin Blltrceanu-Stolnici un nume cu tezo-nanfi in geriatria rom6neasc,i. Direstor al Institutului dein perioada 197+2003, contributia sa este reptezmtatfi.de

gi Gerontologie

negti de geriatrie, infiinlAnd specialitatea de Geriahie gia gcolii rom6-in Romdnia.

1. A Trarslation of Galen s Hygiore @e Sanitate Tuenda) Reviewedby DorothyM. Schullian. [Online] 2008 [cited2008]; Available

2- Aphorismes Hippocrate. Traduction de Ch V.2008 oct 5 [cited 2008]; Available from:

(l8aa) lonline]

3. Ana Aslan. lOnline] 2006 [oited 2008]; Available fiomURL:h@://ro.wikipedia"org/wiki/Ana*Aslan

4. Cicero's De senectute (On Old Age). [OnliDe] 2008 A

l8

hble Aom:

l9

I

I

I

,,y$rsla inainHn este nGinteresantl penA csnd nu aiungi sA fii bAtren;

i este o f8ra sireiDd, cu o limb[necunoscuti

I ncntru tineri gi chiar pentru cei de vdrsti mijlocic.

Defini{iaCu toate cE intuitiv cu totii ce inseamn6 imbitr6nirea, definifia ei este

greu de sintetizat in cuvinte.Prima definifie a

corpul uman este formatirii ne este oferitE de Aristotel. DupE pirerea lui

cele paku elemente principale ale universului: ap5,ussat, clldur[ gi frig; apa gi cildura predomini cAt "'nF slmt€m tin€ri, in timp ceuscatul 9i frigul predominbpiric[ a problemei, trebuie

irnbeffinim. Cu toate ci reprezinti o abordare em-recunoastem ci descrie in mod realistic principalele

I

I

I

I

CE PSTE

IMBATRANIREA?

aspecte ale imbitrdnirii umaqe.Simplisq defini{ia inibilrenirii ar putes fi enunfa6 ca fiind sciderea capaci-

tiilii de a supravieqri. $tiinfifc insa, imbitrenirea reprezint[ o afecfire firnclional5,progresivd 9i generalizati, ariind drept rezultat o pierdere a capacitifi adaptative lastres, pierderea mobihtnfii gi

lo cregere a riscului de irnbolnlvire.Cu alte cuvinte, imbfltrAnirea este caraoterizati de o insuficienti menfinere

a homeostaziei in condilii del sres fiziologic, insuficienfi care se asociaz[ cu o sc6-dere a viabilitIlii 9i o cregterf a vulnerabilitnfii individului.

Joshua W. Miller afirma ci: ,,irnbitranirea este un proces care transform5indivizii tineri gi sdndtogi in indivizi fragili, cu rezerve fimctionale scdzute ale tutu-ror aparatelor gi sistemelor, lvuherabili la boli gi deces, vulnerabilitate care cre$teintr-o man ierl exponenfiald"f

Caracteristicile prodesului irnbitrinirii1. Compozilia orgadismului se modificE. Cu imbltrdnirea apar nodifictui

no@bile ale musculaturii (salcopenia), ale lesutului gms (cregterea cantiti{ii de p-sut adipos) qi ale celui osos (psteopenie gi osteoporozE). De asemenea, apar modifi-cdri la nivel oelular, dintre {are cele mai importante sunt crestorea depozitelor d9lipofuscini 9i ale cantitifii db colagenul glicat (secundar procesului de glicozilarenon-enzimatic6).

I

2. Capacitatm.fi.urclipnaH scade progresiv. ScEderea ratei filtrerii glomerula-re, a frecvenfei cardiace mofime pi a capacitii{ii vitale sunt reprezentative. Acestescideri apar progresiv dupe vflrsta de 30 ani, gi zunt variabile de la un individ Ia altul.

3. Capacitatea. adaptftivd la modific5rile ambientale se reduce. O tr6sEturn

I

May Sa*on

21

fundamentalb a imbitr6nirii estc reduserea capacitElii de me{inere a homeostaziei,sau instalarea homeostenozei- Aceasta nu se manifes6 num{i prin reduoerea pota:metrilor fiziologice de repaus sau bazali, dar pi a rdsprmsului la stimuli externi, ci gi

prin limitarea rispunsului maxim la streso sau prin intdrziere{ momentului atingeriinivelului maxim de €spuns sau a revenirii ulterioare la statu$l bazal.

4. Susceptibilitatea 9i vutnerabilitatea la boald cregef Incidenla multor bolicreste cu vArsta. O comparalie su grupa de vdrsti 2544 zni irati ci grupa popula-

fionald de peste 65 ani are o prevalenli a patologiei cardiovAsculare de 92 ori maimane, a cancerului de 43 ori mai marq a accidentului vascufar cerebral de 100 orimai nare, a patologiei cronice pulmonare de 100 ori mai mEre gi a pneumoniei de89 ori mai mare.

I

5. Mortalitatea dupl perioada de maturizare cre$te. Qregterea exponenlialia mortaliti{ii dupd maturizare a fost descrisa pentru prima d4ti la tnceputul secolu-lui XD( de Beqiamin Gompertz (1779-L865). (cunoscut pe4tru legea GomperE amortaliti{ii - utilizati gi in prezent de companiile de asigur6ri calcularea cos-tului asiguririlor de viafi). Mortalitatea de orice cauzE apeste 65 ani este de peste 20 ori mai mare dec6t a gup€i

populafionale de

Aceste pattern legat de v&sti al supraviefuffi se intilaege gil la nevertebrate sau laorganismele unicelulare.

Cu alte cuvinte, imbntrAnirea este un procesintrinsec $i universal.

Clasifi carea prsoanelor is v6rsti:r vdrsta cronologicI - numlru] de ani trEifi;

lnte 65 (60) - 75 ani, tecerea spre bitrinep,inbe 75 - 85 (90) de ani, perioada de bdtr6n;

de v6rshic;

peste 85 (90) de ani, marea bEtnf,nefe, de longeviv.a individului;r vSrsta biologicl - legat[ de capacitatea fir

r vdrstapsihologic[;r vdrsta sociali - lcgati de capacitatea de a la viala societtrtii.

se mai distinge gi o imb4trinire asincroni, determinantii pe un profil (car-diovascular, cerebral, etc).

imbitrAnirea prrematurh

ProgeriaNumele derivl din limba greaci gi semnificE imbltr6nire prematurd- Existi

multiple forrne diferite de progerie, darcea mai frecventii este shdromul Hutchinson-Glfort denumit astfel dupl medicii care au descris pentm prima data sindromul, inAnglia: Dr. Jonathan Hutchinson (1886) 9i Dr. Hastings Gilford (189?).

Cauza este o mutafie in gena numit[ LMNA (cromozomul 1), citosina (C)fiind inlocuiti cu thiamina (T) la pozitia 1824. Acestii gend codifici producereaproteinei Lamin A care este o componentil importantii a mernbranei nucleului celu-lar, fiind situati ?n partea interni a membranei. Reanltatul este formaxea unei prote-ine Lamin A anormali Qtrogerin), cireia ii lipsegte o secvenp de 50 aminoacizilaunul dintre capete. Acest defect al proteinei lamin A face ca nuoleul sd devin6 in-stabil, qi astfel si se declangeze procesul de imbiudnire prematurd.

Progeria este o boali rar5, incidenp ei fiind de un caz la 8 milioane de nag-teri; sexul masculin este de 1,5 ori mai frecvent afectat decit sexul feminin. Se ca-ractet'tzsazd. prinh- un fenomen de imbntr8nire accelerati (de gapte ori mai rapidEcomparativ cu imbEfr6nirea normali).

Tr5sdnrile clinice ale sindrromului constau i,n disp'ropo4ie cranio-faciald,micrognafie, proeminenp venelor scalpului, alopecie, exoftalmie, riduri tegumentare,distrofie unghiaH, tulhtsAd de cregere, boli cardiovasculare (hipertensiunea rterialE,accidente vasculare cerebrale). Trnslturile faciale, modific$rile ososase qi articulae, alepielii gi dinlilcndevin manifeste dupd al doilea an de viafl.

Decesul survine in jurul vdrstei de 8:13 ani (cel mai .longeviv" subiect cuprogerie, Susana Guadalajara, din Mexic, affiit22 ani), in general prin complicaliicardiovasculare.

Sindromul WernerEste o afeqiune gbnetictr rar5, autosomal recesivS" care apare in caz de co-

sangvinitate a p6rinfilor. Cauza este o deteriorare a genei care codifici o helicazh,localizatil pe braful scurt al cromozomului 8, fiind una dinte enzimele necesare lnrepararea ADN-ului. Subieclii cu aceastii boald se deanoltd nomral pini la puberta-te, imbltrdniroa precoce manifest6ndu-se la adultul t6ner prin aterosclerozi, diabet

"Al:,ftraf de tip 2, osteoporoza, incirunlire precoce, ahofie tegumentari. in general

nu dezvolti demenp Aldreimer sau hipertensiune arteriali. Subiecfii cu sindromWerner au o incidenli cresouti a sarcoamelor gi dezvolt[ o cataracti cu debut lanivelul polului posterior al cristalinului, gi nu la nivelul nucleului, cum se intfrmpl5in general la v6rstnici.,De asemenea este crescutZi incidenp atrofiei laringiene gi aulceraliilor la nivelul mdinilor qi picioarelor. ln general subieclii mor in jurul v6r-stei de 40 ani.

2544 ani.

vArsta cronologicE

de amenlinefizicn gi mentall zu-de atrli.

la un moment

Clasificarea procesului imbiffinirii-,,imbdtrdnirea faiologicd", ar:nonioastr, reugiti, in

se identifictr cu v6rsta biologis4imUatanirea reuqitl (fiziologici) se defmegte ca fiind

un risc sc5zut de boal5 sau dizabilitate, o capacitatepenoarE, gi nu in ultimul rdnd de prezenp unei puternice

- ,,tmbdtrdnireanefziologict, care poate fi:- prematur5, cind incepe de timpuriu, sau- acceleratS, cdnd ritmul de imbitrdnhe se

dat (dupe pensionareo decese in familig intern6ri, etc).Imbltninirea nefiziologici este o tmbEtrdnire

seamnd cI bdtrAnefea este o boah.

22

dar aceasta nu in-

23

Sindromul DownSindromul Down (descris pentru prima datl tn 1862 de medioul englez

John I-angdon Down ea o formi distincti de dizabilitate mentalE pi identificat6 caboal6 genetic6 in I959 de J6r6me Lejeune), este o boall genetici, cromozomiald.

in SSN din caz;uri sindromul Down se prezinttr ca trisomia 2l.In 5% dncazuri cauza bolii este o translocapie sau mozaicisrn.

Incidenfa este de I la 800-1000 de nagteri. in Statole Unite ale Arnericii seinregistreazi peste 5000 de caanri noi pe an.

ln cazul trisomiei 2l fiecare celuli al organismului posedi. trei cromozomi21. Acest exFa cromozom 2l provine din owl lau spermatozoid. Se presupune cE

in tjmpul form5rii celulelor sexuale cei doi cromozomi 2l nu se separi(nondisjuncfie). In timpul fertiliznrii, ia fuziunqa dinhe ovul pi spennatozoid (tnmod normal fiecare cu 23 cromommi) unul va aVea un cromozom in plus in pozifia2l renitfund o celuld ou 47 cromozomi. AceastE celul5, cu dezvoltarea embrionului.se multiplicE, fiecare celuli va ava47 cromozomi, apdrdnd sin&omul Down.

in cazul transloca{iei sunt prezenfi trei gromozomi 27, dar unul este lipit(sau translocat) de un alt cromozonl de obicei srbmozomul 14,21 'sau22. Translo-calia este r5.spnnzitoare da 34%o din oazurile dei sindrom Down. Aproxinrativ Ia otreime sau Ia jumEtate din cazuri translocatia se transmite de la unul dintre pdrinfi.Pdrintele este purtitor, firl semne de boal4 avAnil material genetic,norural, cu dife-renfa ci un cromozom 21 este atagat de un alt cropnozom.

O alti form6 a sindronrului Down este lnozaicismul, care apaxe ln aproxi-mativ 17o din cazuri. in cazul mozaicismului nondisjunc$a apare dupi fertilizare,in timpul forrrdrii embrionului. in acest caz doar'o parte dinte celule vor fi afwta-te, restul av6nd un set cromozomial normal. Forrna clinicd a sindromului Down vafi determinatii de num6d celulelor afectate.

.Czue este cauza sindromului Down? Au fost emise mairmulte teorii inlegatud cu etiologia acestei boli, dar cauza exacti nu este inci cunoscuE. Probabilintervin mai multri faotori ca: tulburEri hormonale, radiatii, inferc'tii virale, problemeimunologice, dar factorul csl mai implicat este vdrsta mamei. Probabilitatea ca unnou-niscut sE aibE sindrom Down cregte direct propo4ional cu v6rsta mai inainta6a mamei. La 20 ani rissul este de I la 1600, Ia 35 ani de I la 365, la 40 ani de I la100. Riscul ca gi al doilea c.opil si se nascd cu sindrom Down este de I la 100.

I)urata medie a viefii a subieclilor cu sinilrom Down este redus6 la 65 ani.in jurul vArstei de 45 ani, se observd aproape inv{riabil o formi prococe de damen-fd Aldreimer, motiv pentru care sindromul Dowq este considerat o formi de imbi-trdnire precoce. : l

I

Sindromut Cockayne : .

Sindromul Cockayne (dupi numele medicului englez Edward AIfredCockayne [1880-1956]), (numit qi sdr. Weber-Cpckayne, sau sdr. Neill-Dingwall)este o boal[ congenitali rari., autosomal recesiv[, caractervatLprin cregtere insufi-cientZ" afectarea dezvolt6rii sisternuiui nervos, sensibilitate excesivd la lumina sola-

ri (fotosensibilitate) pi imbfltrdnire prematur[. Surditatea pi afectarea oculari (reti-nopatia pigmentar[) sunt ahe trdsihni frecvente ale bolii, dar afectiiri gi ale altororgane sau ale tuturor organelor interne sunt posibile.

ReferinP: I

1. Cockayne syndrome. [Online] 2008 [cited 2008]; Available from:URl:http://www.ncbi.nlm.nih.ggv/books/bv.fcei?catl:bv.View..ShowSectioq&rid=gnd.section.l59

2. Epstein CJ. Down's syndrome: Critical genes in a critical region. Nature,2ffi6;44t,582-583

r

3. Goto M,.Rubenstein M, Weber J, et al. Genetic linkage of Werner's syndrometo five markers oa bhromo$ome 8. Nature 1992;355:735-'138-

4. Le Vieillissemetrt et ses d€finitions [Online] 2007 [cited 2008]; Available ftom:URl:htrp:/iwww.uitoweb.orB/article#telecharger.ohp?id47?

5. Merideth M,\ Gordon LB, Clauss S et al. Phenotype and Couse of Hutchin-son-Gilford Progeria Syndrome. NEJInI, 2008; 358: 592-604.

6. Progeria- Overview [Online] 2007 lcitnd2008l; Available from:URl:http:/iwww.umm.edu/encv/article/00 I 65 7.htm

7. Progeria- tonlinel 2007 fcitrt2008l; Available fiom:URL:http ://www.rqa)roclinic. comlhealtlr/proeeria/D 3009 3 6

8. Progeria- lonline] 2007 [cited 20081; Available ftom:URL :http l//www.pr-oeedaresearch.orgy'

9. RivierE. Gdriafrie. [Online] 2006 [cited2008]; Available from:URL:http ://www.hbpital-riviera.ch/soins-intensifs/AAolo20Diaso/O0Powe,toinWieillissementppt

10. Scotting A, Jobansen R- Hutchinson4ilford Progeria Syndrome. [Online] 2008

[cited 2008]; Available from:URL:http;//www.homepages.dsu.eduipaulicr/glossary/definitions/I{utchfuson-Gilfotdo/o20Progeri,aolo20Svndrome.opt

11. What is progeria? lonlbe] 2007 [cits'd2008]; Available ftom:URl:http;//www.riedic8. corn/g€neticyproeeria.hu4

?5

-Principala chcstiunc tn cercetarca firndamentali legatlde imbltranirc este de ce o gf,ini bitrantr necesitA

mai mult timp pentru gatire dccdt una t6nird"Fritz Verzar

CARE SUNT CAUZELE fuANATNAMNN?

i

Teoriile imbitriniriiDe-a lungul istoriei, inci din perioada Epopeei lui Gilgamesh (rnileniul al

III-lea i.Il), oamenii au visat sd inving[ irnbitr6nirea pi sE vindece bolile care oacompaniaztr, dar toate solutiile care s-au lncercat a fi un ,,elixir al tinerefi' s-au

dovedit in cele din urmi a fi nimic mai mult dec$t speranle deqarte.

Astiizi, din punctul de vedere alt inlelegerii procesului imbltrdnirii, suntemunde eram in 1870 in ce privesc bolile infecfioase. La acel moment pu{ini auziserSdespte Pasteur gi Koch, iar oameni de giinp de renume mondial ridiculizau ideeaci microbii ar fi periculogi gi ar putea chuza moartea. Faptul ctr ftrc6 nu em il{elesincl pe deplin procesul imb6ffinirii, face ca incetinirea. prevenirea sau reversibili-tateaprocesului fixbdffinirii s[ fie greu detmlizat.

Existii numeroase teorii care fncearcl s[ orplice procesrl imbebenirii gi cau-zele sale. Nu toate surtt complete, dar sunt complernentare. Es@ ca in celebna povesteindian5, in csr€ tnei orbi zunt adugi l6nglrun elefant 9i tntrebafi ce este acesta. Primulorb, cel care a pipdit piciorul elefantuluil a spus ci este o coloanl Al doile4 care aatins coada elefantulu! a spus ci e o funie, iar al treileq care a piplit trompa, ci e mfirrtun. Apa gi cu aceas6 multitudine de teoriiale imbEffinirii, fiecare descrie rm as-pect important al procesului de imbetrdnire, dar nici una in integime.

Teoria uzurii i

Dr. August Weismann, biolog gennan a introdus aceasti teorie in 1882. Elcredea cd celulele, qi implicit organismul, sunt afechte de supnasolicitare gi abuz.

Organele (ficat, stomac, rinichi,.,..) sunt afectate de toxinele din dietA qi dinmediul inconjurEtor: consum excesiv de grnsimi, dulciuri alcool, nicotinE, razele

ultraviolete sau shesurile psihice sau fizise la care supunem organismul. Acest me-canism nu se limiteazi la organe; el are loc Ai la nivel celular.

Binein{eles cd in condiliile in care niciodat[ nu ai biut Sau nu ai fumat, nute-ai expus larazn ultraviolete sau ai m6ncat numai alimente corespunzltoare, sim-pla utilizare a organelor determin[ totugi uzura lor- Abuzurile gi suprasolicitareaface ca aceastii uzur[ s[ fie mult mai rapidi.

ln tinerele ,,sistemele de intrelinere Si reparaYie" ale organismului compen-

seazi efectele unei uzuri normale sau chiar excesive. Cu v6rsta, organismul igi

2'1

lr

pierde capacitatea de a repara daunele produse de dietI" mediu inconjurdtor, bacte-'rii sau virusuri. De aceea mul6i bdtrAni mor de boli peste care ar.fi lrecut cu upurin-

ti in tinerefe.

. Teorialegiturilorintercatenare' imbaranirea gi legiturile intercatenare au fioqt asoc.iate pentru prima data tn

1942 de -tohan Bjorlcsten.Ast[zi este bine statuat faptul c[ procesul de glicozilare este unul dintre ce-

le mai importante cavze ale imbitrAnirii, poate Ia fsl ds imFortant ca gi procesul deoxidare.

Procesul de glicozilare non-enzimaticd este reprezentat de atagarea molecu-lelor zaharidice (gluoozi sau fructozl), aldehide ;i/sau cetone de grup[rile aminolibere ale protoinelor (procesul se mai numege gi reaclia Maillard). Se fonneaziasfel o proteini glioozilatii care poate reacfiona cu alte pmteine, avAnd drept rezul-tat o leg6tur5 ireversibili intre cele doui. Acest proces de legare poarti denumireade ,,cross-linkingl'.

Facilitatori ai acestui proces sunt grupirile carboil (+C=G) (gruplri chi-mice ce apar ca rezultat al interacfiunii dintre aminoacizii proteinelor gi gluooz,E,

fructozS, aldehide sau cetone)o gruplfi carboxil ce acfioneaz6 ca adezivi in legareacelor doud proteine.

Moleculele ce pot fi implicate in acest proces sunt de la colagen gi elaslind,pdni la enzime gi imunoglobuline.

Acest prooes de,,cross-linbzf'determind formarea de agr.eglte ireveniibilede proteine in tesuturi. Aoestea au fost denumite produgi finali ai glicozilnrii avan-sate (Advanced Glycosylcrtion End Products - AGEI), produgi post-Amadori sauglicotoxine. Ei actioneaz6 apoi cu radicalii liberi determinAnd afectare tisulard.

Prosesul de formare a AGEs incepe de la v6rsta de 20 anr, este acceleratprintre altele in timpul stirilor hiperglicemic€ sau de prezen{a sirurilor de ouprusau de fier.

Odatd forrnafi AGEs detemrinS:r inhibarea procesului de transport celulaqr stimularea celulelor in aproduce mai multi radicali liberi;c activarea citokinelor proinflamatorii (TNFalfa 9i IL6);o cregterea activitnlii moleculelol de 4deziune; .

,r reducerea ratei degradirii proteinelor; , i,

e stimulareaapoptozei;o reducereaproliferlriicelulare.in plus, unele AGEs sunt imunogenice sau mutagenice. Toate acestea fac ca

riscul bolilor degenerative sI creasc5..

La nivel clinic, prooesal -crossJinkingi' contribuie sermificativ la apari{iacomplica{iilor diabetului zahatx" soiderea imunitdfii, crefter€a riscului de neopla-zii, a aterosclerozei gi hipertensiunii arteriale, demenfei Alzheimpt (prin formarea

Pdni nu cu mult in urmd se credea ci procesul ,rcrossJinki.ryg!' secun-

dar glicozilirii esto i fiind unul dinhe argumentele caracterului imuabil aI

insi numqrpqi cpmpupi care inhibl acest proces

.j . t .. . I :

un tip de lGEs), cataratlh" afectaie renalE imbitreni-

i care rup legtrtrqile anormale dinpe proteine. Aceg-nibili pe piafE- Ambele clase de substanle au dovedit

de amiioid, care este gi elre tegumentarl gi multe al

imbitrflnirii. .S-au

(carnozini, metfortn*in, piridoxapina [o varianti a vitaninei Be],pentoxifi lin) sau. chiartia din urmi nu sunt incdinsi efecta benefice la clinic.

Teoria radicalilorRebecca (1954\ si Denham Hannan (1956), Iuqend indepen-

dent la Universitateadespre implicareagera c[ radicalii liberi de nu determin6 numai irnbltrdnire, ci detemrin[ gi oserie de process cum sunt canced, ateroscleroza gi imunodeficienfa.

Radical liber este olrice moleculi care diferi de moleculele convenfionaleprin aceea cd posedE un eleptron liber, proprietate oare ii permite si reacfioneze cualte molecule infi-un mod disrudiv. Dezeohilibrul energetic dat de sarcina electri-cE negativi suplimentari ii fiace Se se ata$eze de alte molecule in incercarea de a-gi

echilibra sarcind electric6. ln cadrut lrcestui proces ei ergexrz5 al{i radicali liberi qi

astfel determin6 afectareRadicalii liberi suntlcapabili de a afecta practic orice moleculI, dar s-a ob-

servat c[ sunt.afeefate cn rrolec,ulele cu dura6 lung6 de via!* colagen,elastind, ADN, mucopoli tipidele din'pemb,rana oelular6 sau a organitelorcelulare (mitocondrie, i), componente ale perefilor vasculari.

Principalii radicali sunt:. . I rijr t. i

r radicalula

o

iII

f.

ry, Califomia, au publicat pentru prima datn afticoleliberi de oxigen tn'procesul hbnrrfuirii. flarman su-

zts 29

radicalul alkoxilradisalul peroxiloxidul nitric

Teoria erorilor cstastrofale

a

a

a

Teoria mitocondrialiA fost propusd pentru prima dat6 in 1972 de Denham Harman, pdrintele te-

oriei radicalilor liberi, gi ulterior, revizuitji de Jaime Miquel in 1980.Existi o strAnsl leg5turn intre teoria radicalilor liberi gi teoria mitocondria-

14 motiv pentru care adesea sunt discutate impreuni" ca gi cum teoria mitocondria-16 ar fi un subtip al teoriei radicalilor liberi.

Mitocondriile suut organite celulare gbsite practic in toate celulele, cu ex-cep{ia hematiilor. Pot fi intrC 20-2.500 / celulb (40% din volumul celular). ElereprezintA principala surs6 de energie a celulei, producind peste 90% din energiaATP-dependent6 a organismului.

Productia de ATP la nivel mitocondrial se face prin interacliunea a doudprocese metabolice:

r ciclul Krebs (localizat in matricea mitocondrialE) Sr,r fosforilarea oxidativd (localizat[ Ia nivelul membranei interne mito-condriale).

O trisitrrn aparte a mitocondriei este faptul ci ea confine propriul ADN(mtADN), Restul A].{D-ului celular se glsegte la nivelul nucleului ("ADN). Aceas-td finseturb care frce ca mitocondria sE fie distinctl fa{6 de restul organitelor celu-lars ridicd o problemi major5. nADN este protejat de histone gi diverse enzime re-paratorii ce minimizeazd afectarea lui de citre radicalii tiberi, spre deosebire de,mtADN care nu beneficiazd de o astfel de protecfie. Ca urmare, mtADN este mult.mai susceptibil (de l0 ori mai mult) la acliunea negativl a radicalilor liberi decdtnADN. Cum afectarea mtADN se acumuleazi in timpul viefii individului, iarmtADN codificd enzimele fosforiliirii oxidative, funclionalitatea acestora scadedramatic in timp, conduc6nd la un proces de criz[ energetio6 celularE. De ce? Pen-tru ci fhr[ ATP nu existi via1tr" iar fEr{ o bunl firncfionare a mitocondriei, practicnu existZ ATP.

Teoria acumulirilorPigmentul numit in prezent lipofuscind a fost pentru prima dat[ descris in

celule nervoase izolate de histologul olandez Hannover in 1842, iar patru decademai t6rziu Koneffsublinia rela{ia dinte cantitatea acestui pigment neuronal gi vdr-sta subiectului. In 1900, Rosin gi Fenyvessy descriau annltatea pentm coioraliaSudan a acestei substanp. Autofluorescenp tipici a lipofuscinei la nivelul miocite-lor a fost descrisi de Stubel ?n 1911. Degi ln 1912 Hueck a utilizat pentru primadat?l termenul de lipofuscinE ca pigment al imbitrdnirii, termenul a fost de fapt in-ventat de Borst care pentru prima datd l-a folosit in lucririte sale, dar care au fostpublicate abia in 1922. Granulele de lipofuscinl au fost pentru prima datd izolate gianalizate biochimic in 1955 de ctrtre Heidenreich d SieH, iar in 1960 Essner giNovikoffau descoperit ci lipofuscina se acumuleaz[ in lizozomi.

Tooria acumulErilor ca proces al imb[tdnirii a fost propusd de Hinch in 1978.Aceasta prezumi cA imbftrenirea este determinat[ de acu-ot*o amrmitor substanqe,

Alte molecule, care practic nu sunt radioali liberi, dar fcfioneaza ca ei sunt:o oxigenulliber

I

o apaoxigenati I

r acidulhipocloros I

Datorit{ reactivitii{ii lor exageratg radicalii liberi aulo duratii de viap ex-trem de sourtii. Cea mai hmgi este de l-10 secunde pentru oxldul nitric, iar cea maiscurti,deonanosecundn,pentmradicalulhidroxil.

i

Radicalii liberi au doutr surse majore: endogentr 9i exopeni.Sursele endogene sunt reprezentate de:

. procorsul de generare a energiei din ATP la nivglul mitocondriei (cea

mai importanti sursd); i . .. !. perorsz)mii, organite celulare care degradeazi {cizii graqi;

r citocromul P450, localizat indeosebi la niveluljpllmAnului 9i ficatu-lui, intervenind in detoxifierea alimentelor, medicamentelor ii poluanlilor ambien-tali. Radicalul superoxid este in prinoipal rezultatul acestui Prfces;

. fagocitele. i

Sursele exogene sunt rcprezerfiatsde poluarea atrros$ric5, fumul de figare,sirwile, de fier sau de cuprtr" compugii fenolici din unele profluse alimentare vege'tale, medioamontele.

I

Acliunea radicalilor liberi incepe la nagtere 9i contiqiul pAni in momennrlmodii. in tinerep efectele srnt relativ minore, organismul dispunAnd de mecanisme

de reparare gi inlocrrire Patente. I' Afectarea metabolismului celular datorit5 radicalitor lif"ri e"t" parte a ceea

ce imb[t€negte celulele noastre. j

Substantele care previn efectele negative ale radicalil$r liberi sunt cunoscu-te sub numele de antioxidanfi, dinhe care amintim: vita{nina C, vitamina E,betacarotenul (substanp pe care organismul o utilizeaz[ in jproducerea vitamineiA), acidul alfa-lipoic, coenzima Q10, seleniul, melatonina, lpiritinolul (analog alvitaminei I}6, dar fhrE acfiunea ei), camozina.

i

Dar acliunea radicalilor liberi nu este numai, sau in plincipal negativl. Flrlactiunea acestora nu Erm fi capabili sd producem energie, s[ fre menlinem imunita-te4 s6 sintetizhm hormoni sau chiar sd avem contracfii muscllare.

Aceastii teorie a fost propusi de Leslie Orgel irn 1961. Ipoteza sa era aceea

c[ dac[ apare o eroare in procesul de transcripfie sau de tra{slafie din sinteza uneiproteine date, proteina rezultat5, defectuoasE, ar putea detergrina o aga zis[,crizdde eroare", adicl o cascadd de procese biochimice alterate

"+t" * altera buna fun-

ctionare celularE-

30 3l

cum ar fi lipofuscina (pigmentul batranefii). colagen hbeffinit, neurofibrile denaturatela nivelul creierului sau enzime denaturate in inl,eriorul celulelor.

Din punct de vedere ohimic, lipofuscina este un Lgregat de proteine (30-58%) qi lipide (19-5lo/ol oxidate, cu putemice leg6turi intra- 9i intercatenare, ceeace o face imposibil de degradat de citre sistemele proteolitice celulare. Mai mult,lipofuscina nu poate fi eliminati prin exocitozi de cltre celulE- Compdrtimentulnuclear al celulei, spre deosebire de citosol, este practic lipsit de lipofuscinI.

Formarea intracelular6 a lipofuscinei este rezultatul unui complex de reac,tiice implici diferite structuri gi enzime celulare, printre care lizozomii, mitocondrii-le, sisleinul proteolitic, gi probabil qi lipofuscina deja existenti. Rsta form[rii intra-celulare a lipofuscinei este invers corelati cu durata de viap posthitotic6 a celulei,$i cregte cu vdrsta.

Dishibufia lipofuscinei. Celulele care se divid pemranent, cum sunt cele dinmdduva osoas[ sau celulele epiteliale ale mucoaselor, au capacitatea de a reduceacumularea de lipofuscini prin diviziune celulard. Spre deosebire de acestea, neu-ronii, miocitele cardiace gi ale mugchiului scheletic nu sunt capabile de acest lucru.Lipofuscina se gisegte sel mai adesea in spafiul perinuclear, dar rpi ling5 aparatulGolgi (cord) sau ln junrl mitocondriei (ficat), sub form[ de stnrcturi globuloase cudiametrul intre 0,1 d 5 pn.

Toxicitatea intracelulari a lipofirscinei. Lipofuscina nu este un materialinerl aqa cum se oredea in urmi cu 100 de ani, send a fost pentru prima datd des-crisn. Lipofuscina determinb efecte toxice, in parte datoritl capacit{ii sale de a le-ga metalg cum ar fi fierul, cupruuf zincul, magneziul gi calciul, intr-o concenhafiede pini la ZYo. Conlinutul de. fier al lipofuscinei este explicat de inglobarea insfuctura sa a proteinelor ce confin metale, inclusiv a proteinelor mitocondriale. Defap! 507o.ilin proteinele din unele molecule de lipofuscinl reprez€ntate de resturiale subunititii c a ATP-sintetazei mitocondriale. Aceasta face ca suprafaplipofuscinei si devind rm sistem redox activ, gi astrel lipofirscina sa fie capaUiH iaigi faciliteze propria formare, datoriti capacitifii sale de peroxidare lipidic[ qi oxi-dare proteicd.

Unul dinlrc efectele dramatice ale lipofuscine este proprietatea sa de a sci-dea capacitatea de degradare lizozomalS gi proteoliticd, sisteme caxe participe hcurdlarea celularl de resturile proteice.

In ultimi instanp" toxicitatea lipofirscinei este dati gi de umplerea gradualiin timp a spafiului citoplasmatic, cu sciderea capacitiilii funclionale a celulei, gi infrnal moartea apoptoticd a acesteia. Volumul celular pe care il poate ocupalipofuscina ajunge pin[ la 40yo Tn celulele imbEtrinite, gi chiar 75%o la nivelul neu-ronilor motori la centenari.

Teria neuroendocriniHipofiza controleazi activitatea sistemului endocrin, fiind insl la r6ndul ei

sub controlul hipotalamusului. Activitatea acestui4 la rdndul sbtl' este sub influen{aglandei pineale, care regleazl funcfionarea ciclic5 a intregului sistem neuroendo.crin (cel mai evident fiind ciclul somn-veghe)

Ilomeostazia 9i imbiffinireaHomeoslazia reprezint2i procesul de mon$nere a parametrilor organismului

(hematologici" endoainologici; biochimici, imunologici) int-o limitn rehtiv ingustacompatibild cu sinlta@ 9i viap- EacI organismui uqaar ar fi capabil sa rnmlnb intr-ohomeostazie perfecti de la nagterr, afrnoi cregtaea gi denoltarea lui ar fi imposibilS-

Sclderea sensibilitii{ii hipotalamice la feed-back-ul negativ este mecauismulcare permite cregerea gi dezvoltarea. Este,de altfel gi mecanismul imbltrdnirii gi abolilor imb6tndnirii De exemplu, la un copil, se ssoretii cantitiili infime de testoste-ron DacA organismul nostu ar rner4ine o adevtrat6 sbre de homeostazie, chiar gi

aceste mici cantifiF de testosteron ar fi suficiente pentru a impiedica hipotalamusul gi

implicit hipofiza in a p'roduce fqstori de eliberare gi respectiv hormoni care si stimu-leze secrefia de testosteron.'Dacd aqa ar fi,situafia (gi nu numai pontru testosteror\ darpi pentnr a(i hormoni) cregsrea gi dezvoltarea nu s-ar mai produce gi am rimfne co-piipentru tot restulvie{ii. Dar, in tirnpul copiltrriei gi puberE{ii se pnoduce o modifi-care constanti a homoostaziei" avind drept reailtat crestsr€a gi dezvottarea-

Problema este ci odatii ce an atins vdrsta adultii nu se produce o sistare asc5derii sensibilitlfii hipoblamusului, Si astfel balanfa homeostatic6 se altereazEprogresiv, consecinp fiind epuizarea in final a glandelor endocrine, in incercarea

de a compensa sciderea sensibilitnfii hipotalarniceExist[ mai multe cauze pentru car€ creste pragul hipotalarnic cu vdrsta:r reducorea nivelelor neurotransmifitorilor hipotalamici (catecolamin[

9i serotonin[ in special);. reduceres numErului de receptori la nivel hipotalamic;o scllderea secreliei de hormoni din timus;o incdrcarea grasl;o ' acumularea de leziuni neuronale'deterrninate de,nivelele crescute

cronic de cortizol secundare stiritoi de strds prelungite;e acumularea de colesterol tn membrana neur-ona[6.

Patru sisteme homeostatice sunt implicate in cregtere 5i deaoltare:o hombostatuladaptativ(axulhipotalamo-hipofizo-adrenal);o homeostatul energetic;o horreostatul imunologic (axul pineo.hipotalamo'hipofizo+imic);r homeostahrlreproductiv(axulhipotalano-hipofizo-gonadal).

Disfuncfia homeostatului adaptativStresul stimuleazi hipotalamusul sI produci corticotroliin-releasing hor-

mone (CRH), care la rflndul siu determini hipofiza sI elibereze hormonuladrenocorticohop (ACTH) care induce cortexul adrenal s[ secrete glucooorticoizi(in principal cortisol) 9i dihidroepiandrosteron (DHEA). Pe mdsurd ce nivelelecortisolului seric cresc, au un efect inhibitor asupra hipotalamusului gi hipofizei, cusciderea secre{iei de CRI{ gi ACTIL : :

32 33

Cortisolul este un hormon catabolic, cu efect antiinflamator, esenlial viefii.Eliberarea dq mici cantiti{i de cortisol pe perioade scurle de timp permite organis-mului si faci. fafi stErilor solicitante. Cortisolul cregtE glucoza sericS, scade sintezaproteicf faciliteazd mobilizarea acizilor gaSi (d utilizarea lor ca sursfl de energie).Prin stabilizarea lizommilor are efecte antialergice gi antiinflamatorii.

Expunerea prelungitii{a nivele crescute de cortisol (cum se int6mple in stn-rile preh,tngite de shes) determinl o serie de efecte adverse la nivelul organismului:crestered glicemiei (diabet zalrarat), retenfie salini (hipertensiune arteriald), solde-rea imunitiifii, ulcer gashic, dureri de capo sc6derea densitilii osoase (osteoporozi),pierderea a gi mai mu$i receptori hipotalamici (gi asrfel un cerc vicios) gi moarteacelulelor neuronale la nivel cerebral.

Cu inaintarea in v6rsti hipotalamusul devine tot mai pufin sensibil Ia efec-tul inhibitor al cortisolului seric. Asdel, nivele din ce in ce mai mari sunt necesarepentru inhibarea secrefiei hipotalamice de CRII. S-a demonstrat cii degi nu suntdiferenfe semnificative intre nivelele bazale al cortisolului plasmatie la diferite vAr-ste, odath cu imbtrtr6nireq in situatii de sbes, nivelele cortisolului plasmatic crescmai repede, rrai mult gi rlm6n cresoute pe o perioadi mai lungl.

Ou alte cuvinte, cu inaintarea ln v6rs6, rtrspunsul la stres este mai intens gimai indehmgat. lntr-adever, dupd v6rsta de 40 ani, mulli oameni au un aspect ca-racteristic, care aduce cu sindromul Cushing (fafd in hnn plin6, obezitate abdomi-nal6" sciderea musculatrnii la nivelul membrelor inferioare qi superioare) ca unna-re a expunerii repetate gi pretungite la nivele crescute de cortisol.-

Disfuncfia homeostatului energeticHomeostatul energetic reprezintii sistemul responsabil al organismului de

producere gi utilizare a energiei. Disfirnclia acestui sistem se manifestd prin reduce-rea intensitiifii gi nivelului activitElii fizice ou imbltrAnirea.

Spre deosebire de homeostatul adaptativ (rcprezentat de un sistem ciberneticclasic)" hbmeostanrl energetic este reprezentat de 3 sisteme intim corelate:

r intsrr€lafia dintre substantele energetice gi hormoni;o axul hipotalamo-hipofizo-tiroidian;r producerea inhacelularE de energie de cEtre mitocondrie.Toate aceste trei componente smt afectate ln grade variate de imbitrdnire,

avind drept rezultat reducerea activit{ii, alterarea producerii 9i utiliznrii energiei giaparifia de boli care sunt ln leg5turE cu homeostatul energetic: obezitateq diabetul,ateroscleroz4 hipertensiunea arterialS, deplesia gi oboseala cronicl.

Inlerrelafia dintre zubstanfele energetice gi hormoni. in principal aceasficomponentl a homeostatului energetic este formati din doui substanle energetice(ghtcoza,gi acizii gragi) pi doi hormoni (hormonul de cregtere 9i insulina).

Alfi hormoni sau neurotransmifdtori care sunt de asemenea implicafi inacest proces sunt prolactin4 glucagonul, ACTH gi glucocorticoizii, gi respectivadrenalina" noradrenalin4 dopamina gi semtonina,

34 35

ln timpul zilei, cand practic organismul se alimenten-i sistematic, secre{iahormonului de cregtere de cite hipofizi este inhibattr, fiind crescut[ secre{ia deinsulind. Insulina futoizeazipreluarea glucozei in celulE, unde aceasia este gtilizartd fie la producerea de energie, fie este depontafl, sub fiormtr de grlsimi. in timpulzilei, principala surs[ de energie este glucoza, gi in mai mici misuri grnsimile. intimpul noplii, cind nu se conzuml alimente, nivelele glicemiei scad, gi astrel 6i celeale insulinei, stimulAndu-se al,tfel eliberarea de hormon de cregtere. Acesta are pro-prietiifi lipolitice sau de mobilizare a grrsimilor. in consecinp, (daci nu s-a consu-mat o cini bogatii ln carbohidrati care si ffiibe eliberarea nocturnE de hormon decreqtere sau efestele sale de ar&re a gr6similor), acizii graSi sunt mobilizali dindepozite, grdsimile devenind astfel principala sursl de energie.

Pe misur6 ce imbitrdnim este afectatii trec€rea de la sistemul energetic di-urn (bazat pe glucoz[) la cel nocturn (bazat pe g5sirni). Aceasta pentru ci secreliahorsronului de cregtere scade dramatic Ia vdrsta adulttr-

Concomitent scade toleranla la glucnzJ", ca gi capacitatea celulei muscularede a utiliza glucozq qrescend astfel nivelele insulinei gi apnrdnd astfelhiperinsilinismul.

Aceastji combinafie de modificlri metabolice (oregterea nivelelor plasmati-ce ale glucozer" acizilor gra$i si insulinei) duce in final la cregterea masei adipoasegi sciderea masei musculare la vdrstnici.

Disfunc{ie homeostatului imunologicHomeostatul imunologic intervine in ap6rarea organismului fa{n de boli in-

fecfioase, autoimune gi maligre. Teoria imunologici a hbehenirii se bazeazd peobsenalia cb odatd cu imbltr6nirea, pe de o parte scade capacitatea ftnclionali asisternului imunitar (scade atat r6spunsul limfocitelor T, cat gi producfia de anti-corpi) gi pe de altE part€, cresc fenomenele autoimune.

Referinle:l. Ames BN, Shigenaga lvII( Hagen TM. Oxidants, antioxidants, and the dbgen-

erative diseases of aging. ProcNatl Acad Sci, 1993; 90: 2915.2- Austad S. Advances in vertebrate aeing r€search.Aging Cell, 2008; 7e), llg-

280.3. Beckman KB, Ames BN. The Frei Radical-Theory of Aging Mahres. physio-

Iogical reviews, I 998; 78(2), 548-57 L.4. Beckman, K. & Ames, B. The free radical theory of aging matrnes. physiol

Rev, 1998;78:548-81.5. Berneburg lv! Grether-Beck S, Ktirten V et al. Singlet Oxygen Mediates the

UVA-induced Generation of the Photoaging-associated Mitochondrial Com-mon Deletion. J Biol ChenL 1999;274Q2),15345-15349.

6. Bonnefont-Rouss€lotD. Antioxidant and anti-AGE tberapeutics. J Soc Biol"2001, 195(4):391-398.

7. Boveris A, Chance B. The mitochondrial generation of bydrogen peroxide.Biochem J, 1973;134:707-7 16.

8.

9.

10.

I l.

12.

13.

14.

15.16.

Eessner E., NovikoffA.B. Human hepatocellular pigments and lysosomes. JUltrastruct Res, 1960; 3:374-391.Ferrara N, Corbi G, Scarpa D et al. Teorie dell'invecchiamento. Giornale diGerontologia, 2005; 53, 57-74 .

Finkel T, HolbrookNJ. Oxidants, oxidative stess and the biolory ofageing.Nature, 2000;408: ?.3947. :

Cerschman R, Gilbert DL, Nye SW, Dwyer P, Fenn W. O. Oxygen Poisoningand X-irradiation: A Mechanism in Common. Science, 1954; I19, 623-626.Goldsmith TC. Aging as an Evolved Characteristic - Weismann's Theory Re-considered [Online] 2003. [cited 2008]; Available from:URL:www. azinst. com/asin C/agin g-theory3.pdfHarman D. AgnC, a theory based on free radical and radiation chemisfy. J.

Geronrol. 19 56; 4: 298-3 00.I{arman D. Thebiological clock the mitochondria? J Am Geriafi Soc,1972;

:2O: 99-117.Jacob R. The integrated antioxidant system. Nutr Res, 1995; 15: 755-66.Le Bourg E. A mini-review ofthe evolutionary theories of aging. [Online]2001. [cited 2008]; Available from: LlRl:http:i/www.demographic-research. or8rA/o.lumes/Vol4/1 /4- l pdfkibovitz B, Sieg,el B. Aspects of free radical reactions in biological systems:aging. J Gerontal. 1980; 35: 45-56.McCord JM, Fridovich I. Sup*oxide dismutase. An enzlmic firnction for ery-trocuprein (hemocuprein). J Biol Chem, i969; 244: 6M9{055.Melton L. Age breakcls-Rupturing the body's sugar-protein bond might turuback the clock. Sci Am 2000; 283(1):16Miquel J. Mitochondrial role in cell aging. Exp Gerontal, lf80; 15: 57941.Modern Theories ofAging. [Online] 2002. [cited2008]; Available from:URL:http : //www. comparative gu ide.com/reportVaq,ins.pdfPierrefiche G, Laborit H. Oxygen free radicals, melatonin and aging. ExpGerontal, 1995; 30: 213-27.Richter C. Oxidative damage to mitochondrial DNA and its relationship toageing. Int J Bioohem Cell Biol, 1995;27:647-53.Sastre J, Bonas C, Garcia-Sala D, ot aL Mitochondrial damage in aging aodapoptosis. AnnNY Acad Sci, 2002; 959: 448'51. :

Stibich M. Why We Age - Theories and Effects of Aging. [Online] 2007 [cited20081; Available from: URl:http://longevitv.about.com/why we age.htmTheories ofaging based on random events. [OnlineJ 2008 [cited 2008]; Avail-able from: URl:http://www.healthandaee.com/htnVcontent/other2 2.htmWeinert BT, Timiras PS. Invited Review: Tlreories of aging J Appl Physibl,2003;95: 1706-t716.Wong TP. An Old Question Revisited: Current Understanding of Aging Theo-ries. McGill Journal of Medicine, 2001i6:4147

,,imbdndnirca incepe, iar vflrsta mijlocie se termin6,c|nd numdrul descendenfilor es$c mai mare dec& cel al prietenilof

Ogden Nastr

DE CAND IWATNAIUUT

Durata de viap a oemenilor a inregisbat de-a lungul timpului osoila{ii

enonne.celebrul personaj bibtic lv{a&usalem a tr6if se spune in GenezE, 969 ani,

Adam, 930 ani, Noe, 950 ari. Nu gtim carn de la ce v&st[ puteau fi considerafi eibAffini.

Pe de alti parte, durata medie de viap in antichitate era de 25-30 ani.

in Evul Mediu, Dante Aligheri qpunea c[ bSlr6nqea inoepe de la 45 ani-

Despre inceperea procesului imbetranirii s-au scris numeroase articole. Lipsa unei definitii clare a procesului de hbntrdnire, face imposibil un rispuns defini-tiv referitor la momentul la care aces0a tncepe.

Din punot de vedere fizic, imbitrinirea se conside€ a incepe din momentul

in care incepe dezvoltaxea, adice din momentul concep{iei.Pe de altS parte, cat timp longevitatea este un proces determinat genetic, se

poate spune cE imbltrdnirea incepe cAnd genele responsabile de longevitate sunt

supresale.

$tiintific este dovedit c[ dup6 varsta de 30 de ani incepe procesul de imb[-tr&rire- Practic, dupi aceast[ vdrsti se pierd anual lYo dinrezrlwele firnc{ionale ale

tuturor aparatelor gi sistemelor.

17.

18.

19.

2A.21.

22.

23.

24.

25.

26.

J'l

28.

36 37

.Tara noa$ri nu are ce facc cu titreri imbiffiniti;ei ii tr€buiesc bAffini, nrulfi beffini, lnstrtineri.

TudorArghczi

DATE DEMOGRA}'ICE

La Forumul Organizatiei Nafiunilor Unite despre imbntf,nirea populafieidesfdgurat la Madrid in anul 20A2 s-a afmat ce p6nn fu anul 2050 in lume vor fimai mulfi v5rstnici decdt tineri, astfel incAt existi toate gansele ca rizboaiele pentruapi, brann, materii prime (generate de explozia demografrcl prognozatii) sa se

transforrne in.bdtilii pentru pensii $i adiposturi pentru bitr&Ii". Aparifia unei noigrupe - ,,v6rsta a patr4 cei mai beffini beffini", de peste 80 ani, cu pondere mare qiin oontinud crest€r€ in totalul populatiei, repr€zinti,un nou factor important de pre-siune in societate: raportul dintre ,JrumErul indivizilor produc-tivi pi numinrl indivi-zilor consumatori" scade continuu, in timp ce cerinple de sEn[tate ale persoanelorvdrstnice cresc (pe misuri ce speran(a de vialE la nagtere.crege).

Popula$a globului a depdgit 6 miliarde de persoane la sfa$itul secolului)OL iar in 2005 a depfuit 6,5 miliarde. CreEerea medie este de l,ZVo pe an-.Cel deal gaselea miliard a fost adEugat in 12 ani, mai exact lntre 1987 gi 1999, car€ estede altfel pi cea mai scurti perioadE ln care s-a adiugat un miliard de persoane. Ad-iugarea celui de al gaptel'ea miliard se preconizeazIla se produce in 13 ani. Popula-lia globului se preconizeazi a crege cu 2,5 miliarde in urrrEtorii 45 ani, ajungindla 9,I miliarde in 2050.

ftr secolul )O( propo4ia persoanelor virstnice a crescut continurq cre$terecare continui gi in secolul )Oil. Proporfia vdrstnicilor era de |Yo (600 milioane) in1950 qi este de 10 % in 2005, estimdndu-se a ajunge la 22Yo (2 miliarde) Iamijlocul secolului )OO.

Rata de cregere a populafiei vArstnice este de 2% pe an, fiind mult mai ra-pidn decdt a popula{iei generale, proces care se pare ci va continua tnci 25 ani.Rata de crcgere a popula{iei vdrstnici se estimeazi ch va ajunge la 3,lYo pe an ?n

perioada 2010-2015. Numhrul femeiloi v6rstnice il depEgeEe pe cel al birbalilorvArstnici, diferenfn care cregte pe nisuri ce v6rsta este mai inaintati.

Populalia vfustnici imbtrtr6nege gi ea- Proporlia celor peste 80 ani, vacreqte de la lYo in prezenl la 4% in 2050, ou o rati de 4,2o/o pe an, dovedind faptulcd acest grup popula{ional are cea mai mare rali de cregere.

Speranfa de viap la nagtere este rm indicator transversal cu semnificafielongitudinaH ipoteticl: cefi ani ar hii, in medie, uo n6scut dintr-o generafie cane aravea pe tot parcursul vielii mortalitatea pe vdrste din perioada de referin{5- Evolufiaduratei medii a vielii este condi{ionatii de un complex de factori (mod de via{i

39

stare de sdnitate, alimontafie, nivelul educafiei sanitare, condilii economicn - so-

ciale).Fentru mai bine de gg% din existenta noastrd ca speoie, dumta medie a vie-

1ii a fost extrem de scurti in comparafie au prezenhrl. Datoriti bolilor 9i accidente-

1or. in urm6 cu 50.000 ani oamenii rareori triiau mai mult de 40 ani. De-a lungulistoriei noastxe ca specie, statusul socio-economic Ai cel nutrifional au fost puternic

asociali cu speranfa de viafE. Secolul XX a replezentat o revolufie in longevitate.

f)urata medie a vie$i a crescut cu 20 de ani (la 66 ani) pSni in 1950, iar previziu-

nile sunt ca pdnfl in 2050 aceasta si mai creasci cu l0 ani.

in prezent, in Euro'pa, cea mai maro sperant[ de viaf3 la femei (85'4 ani) se

inregistreazE in Franla, iar la bnrbali (80,4 ani), in ltalia. [n Aushia, speranfa de

viafE a birbafilor este de 79 de ani, iar a femeilor, de 84 de ani, in timp ce in Ger-

mania, speranta medie de viap este de 79 de ani.

Durata maximl potenfiali a viefii reprezinti perioada maxime pe care ar

putea si o ffiiasca un membru al unei populafii sau a unei specii. Virsta inaintatjinu era neobiSnuitd nici ln antichitate, chiar dacl in acea perioadE speranp de viapla nagtere era redusi (Sofocle - 91 ani; Socrates - 98 ani; Platon - 81 ani; Euripide -78 ani). Daci speranfa de viali la na$tere a crescut dramatic in timp, durata maxim6potenlialS a viefii a riimas relativ constanttr, undeva injurul vdrstei de 90-100 ani.Persoana cu cea mai lungd duratd a vielii a fost Jeanne Louise Catnent cale a mu-rit in Franta la v6rsta de I22 ani, in august 1997. Cel mai longeviv blrbat a fostChristian Mortenser; care a murit in Statele Unite ale Americii, la virsta de 115

ani, in 1998 (cu toate c5, sub rezerva exactitifii datei nagterii, Cartea Recordurilor,recunoa$te drept cel mai longeviv bdrbat pe Shigechiyo Izumi, care a trlit 120 ani

gi 237 de zile). Proporlia supercentenarilor pe sexe este de 9 la 1 in favoarea femei-lor. in prezent (decembrie 2008), exisHi gase supercentenari in viat6" dintre carc c€l

mai longeviv este americanca Edna Parker, in vArstii de I 15 ani.

Structura pe grupe de virsti gi raportul de dependenfi in Rominia.Ponderea tinerilor in virstE de 0-14 ani. Rominiq de pe locul 6 intre cele

mai tinere tiri a ajuns pe locul 19 in intervalul 199G'2004. ln anul 1990, cu o pon-

dere a populaliei tinere (0-14ani) de 23,7% in totalul populafiei' Rominia se aflaprintrp cele mai tinere firi (locul 6) prin prisma acestui criteriu, fiind intreouttr de

Irlanda cu 27,4o/o, Cipru 26Yo, qi Polonia, Slovacia gi Islanda cu ponderi in jurul a?5Vo- Cele mai reduse ponderi ale populafiei tinere inregistau Germania l6yo,lta-lia 16,8Vo, Danemarca, Luxemburg Austria gi Suedia cu aproximativ 17Vo. Ponde-rea populafiei tinere din Rom0nia din anul 1990 era net superioari mediei UniuniiEuropene: 23,7Vo fa[6 de 19,2Yo, ajunge in 2004 la aceeaqi oifr6 cu rnedia uniuniiEuropene: 16,4yo, Romdnia clasindu-se po locul 19' Cele maitinere Fri in 2004

erau lslanda" Irlanda- Macedonia gi Ciprq cu ponderca tinerilor cu vdrste de 0-14

ani peste 20Yo, iIt timp ce cele mai sdrace firi in popula$e tfurdrb erau: ttalia, Bul-garia, Spania, Slovenia gi Gennania (cu ponderi sub l5%)-

4Q 4I

Prin irnbiltrAnire demografic[ se inlelege cregerea relativE a populalieivdrstnice (60 sau 65 ani gi peste) in totalul unei populafii date, ca rm proces ferm gide lungd durat4 paralel cu sciderea gxeutitii specifice a populaliei tinere (0-14ani), in timp ce ponderea persoanelor dp v6rstE adulti (15 - 59 sau 15 - 64 ani) ip-registreaze modific[ri nes€mnificative. Acest fenomen a devenit o realitate inmulte firi ale globului gi in mqioritatea prilor europene.

De pe locul 2 (al5tui de Slovacia) (l0,3yo proporfia persoanelor de 65 deani gi peste), dupl Poloniq Rourdnia a ajuns pe locul 10 in intervalul 1990-2004.Cu pooderi apropiate se insoriau $i Sloveniq Island4 Lituania gi Cipru. Ponderimari inregistrau Suedia - 77,8Vo, Norvegia - l6,3yo, Marea Britanie gi Danemarca(peste 15%). Fafa de media Uniunii Europene, Rominia stitea net mai bine: I 0,3%fafn de 13,9o/o.In anul 2004, degi rimdne in continuare o Fra cu un procent redusde vdrstnici (l4,4Yo fap de 16,5% media Uniunii Europene), Rom6nia se dep.ir:teazA de locul pe careJ ocupase in urmd cu 15 ani intre prile ouropene din acestpunct de vedere: locul 10, cu ponderi sub l2Vo fiind Macedonia, Irlanda, Slovacia"Islanda qi Cipru. Cu ponderi mari ale populafiei v6rstnice apirgau in anul2004 lta-lia- 19,2%o,Germania - l9%o, Suedig Belgia gi Bulgaria: peste'l?%.

Analizele demografice evidenlinzs drep cauze ale imb{trinirii populafiei inRominia rata natditnfii, speran(a de viali la na$tere gi rata mortalitilii.

Declinul ratei natalitdfii, a cipitat un ritn rapid dupi 1989, odati ou elirni-' narea constr6ngerilor de planificare familial[o asfel inc6t in 2002, ratu natalitilii aafuns la 9,7 niscufi vii la mia de locuitori. Sciderea rapidd a natafit{ii a fost de-terminatE, pe l6ng[ situalia economicE, 9i de schimb[rile profirnde din societate gi onoui atitudine a tAninrlui cuplu vis-a-vis de o6sitorie, familie gi de nagerea copilu-lui, in societatea capitalisti. Modelul vest-european, potrivit ciruia tAnirul ouplq iadecizia de a avea un num5r mai mic de copii, adugi pe lume la o vdrstii mai ridicati"a fost adoptat gi in RomAnia. Totuqi, in ultima perioadd se face simfitl o redresare anatalitiifii, in 2005 rata uatalititii mescdnd la 10,2 nEsculi vii la 1000 locuitori fapde l0la gtr'2004.

Speranfa de viap la nagerc a ajuns in perioada 2003-2005 la7l,76 ani, incregere cu 0,44 ani fap de perioada anterioard (75,8 Ia femei qi 68,8 la birba{i), iarin 2008 speranF de viaf6 a femeilor din Rominia este de 76,14 ani, iar a birbafilor,de 69,17 ani. O estimare globalS, arat[ cE, in ceea ce privege speranp de viapsnmulati. pe sexe, taxa noa$ri se situeazi pe locul 90 din 195. Pe primele trei locu-ri se afltr China - 84,33 ani, Andorra @uropa) - 82,67 ani gi Japonia- 82,A7 ani. Peultimele trei locuri figureazi Zambia (Africa) - 42,4 ani, Mozambic - 42, I ani giZwaziland (sudul Africii) - 39,6 ani.

Trebuie remaraet un aspect foarte importang cu implicafii asupra irnbltrAni-rii populaliei: speranfa de viap la 60 ani a crescut fati de perioada anterioarl cu0,21 ani (0,15 ani in mediul urban gi cu 0,24 ani in mediul ruml). Cea mai maresperanfi de viaf6 la 60 ani a rdmas cea a femeilor din urban (20,16 ani).

Rata mortalitilii a crescut de la 10,7 decese la 1.000 de locuitori in 1989 la\2,7 in 1996 (cdnd a atins maximul pentru perioada 1989-2005), reduc6ndu-se la

I

6't

11,9 in 2004, pentru a inregistra din nou o gre$ere la 12,1 in anul 2005, dup6 cum

arati datele statistice. Nivelul ridicat al mortalitii{ii generale s-a datorat in specialpropo4iei mari a deceselor inregistrate la populafia v6rstnicl de 60 ani gi peste

(79,ff/o ih 2005, o pondere mai mare fafi de 2004). Comparativ cu anul anterior,

mortalitatea a crescut in ambele medii, rata mortalitiifii generale din mediul rural

menfin6ndu-se mai mare decdt cea din urban. Dificultilile pe carc le intimpini per-

soanele ou daficienfe de sindtate, multe dintre ele virstnice, in accesul la asistenpmedical[ gi in procurarea medicamentelor au detenninat cregerea mortalit6fii aces-

tei categorii de persoang in ultimii ani. Daci se atnliznazA mortalitatea pe vdrste,

unde se vede starea de sinitate autenticE a populaliei, se observ{. dupd 1996 o ten'ding de ecidere. Sctrderea mortalitiifii pe vdrste la mqioritatea grupelor de vdrstii(excepfie au fdcut grupele de vdrsti 70 ani 9i peste pqfiru b[rbati, 55-59 ani 9i 70

ani gi peste pentru femei" unde mortalitatea a inregisnat o ugoar[ crettere) duce lacregerea duratei medii a viefii, care a avansat cu peste doi ani, dupd 1996, gi labdrbali, 9i la femei.

Raportul de dependen$. ln 1990, Rom6nia se sifira cu xaportul de depen-denfE la irn nivel mediu inEe f5ril€ europene: 5l,5o/o, adici 51 persoane cu v6rstacuprins6 tn intervalele 0-14 sau 65 gi peste, revin la 100 de persoane din grupele de

vArst[ active (15-64 ani), valoare apropiati de media furegisbatii la nivelul UniuniiEuropene: 49,60/o. $ri cu o presiune rnar€ asupra grupelor de vArsti activi erau, ln1990, klanda - 63,3yo, Cipru - 58,4o/o, Slovacia, Suediq Islanda" Norvegia gi Polo-nia cu pondere de peste 54%.I-a polul opus, ttrri cu proporfii mari ale persoaneloractive erau Luxemburg, Germsniq Olanda ltalia, Sloveni4 Elvefia (intre /14467o).

15 ani mai t6rziu, Rominia era pe locul 5 ca pra cu oea mai slabtr presiune asuprapopulalie! active, cu 45 persoane inastive ce r€vin la 100 de indivizi de v6rstiladuftn, valori mai mici fiind ln Slovacia, Republica CehA (41%), Slovenia (42,1yo),Polonia (43,3yo). Romdnia se situa cu 4 puncte procentuale mai jos dec6t mediaUniunii Europene de 49Vo gi mutt mai departe de prrile ou valorile maxime qregis-trate pentru raporhrl de dependenti: Suediq Franla, Norvegia - peste 53%;BelglqIsland4 Marea Britanie, Danernarca gi ltalia - inte 50 pi 53%.

Num5rul popula{iei Rom6niei gi structura sociodemografici reflect[ modi-ficdrile importante care s-au produs in ultimele decenii: nivel redus al ratei fertilite-fii feminine, lmblffinire demograficE, nivel ridicat al mortalitiitii generale gi infan-tile, nivel ridicat al migraliei externe. TendinB de scidere a populaliei, completatiide deteriorarea continud a stnrcturii pe vdrste a populafiei, anunp implicafii multi-ple asupra durabilitnfii schemelor de securitate sociall Pericolul consti tn dezechi-librarea strucfirrii demografice a populaliei din cauza nivelelor scezute ale ratei fer-tilitiifii, dar qi a faphrlui cd generafiile numeroase imbEtr6nesc: numlru] gi propo4iatinerilor va scidea simultan cu cre$ter€a numdrului gi propo4iei persoanelor vArs-

tnice. Aceste concluzii (continuarea procesului de lmbltrinire demografici in urm-itoarele decenii, prin sclderea numericl gi proporfionalI a tinerilor sub 15 ani gi

cregere:r popula{iei vffrstrice) sunt confirmate qi de prcgnoza elaboratil de Institu-

tul Nafional de Statistic6 in septembrie 2005 ,nhoiectarea populaliei Romdniei pemedii, pdni in anul 2025".

imbetrdnirea demograficd Ei schimbarea volumului gi structurii cererii fatEde sistemul de sin6tate qi asigurdri sociale pe care le determinX, e$t€ o problem[majord care necesitii noi modalitiili de abordare. Uira din principalele problemechreia trebuie sE i se acorde atenfie sporiE in viitor este cea a garantiirii unei calitlfia ingrijirii gi a serviciilor asigurate vdrshicilor care soliciti ajutor, pe fondul decli-nului resurselor financiare gi umane, publice gi private; popula{ia v6rstnici incontinui cregere are nevoie de sprijin gi zuport din partea statului.

Referinp:l. Ghegu V. Declinul demografic gi viitorul populaliei Rom8niei. O perspectiv6

din anul2007 asupra populaliei Rom6niei tn secolul 2l; Buzlu Alpha MDN,2007 Bibliogr. ISBN 978-973-7871-88-6 3t4(4981

2. Hoem JM, Jasilioniene d Kostova D, Muregan C. "The Second DemographicTransition in selecied cormties in Cenhal andEastem Europe: Union fsrma-tion as a demographic manifestation." Rostoclg WP-2007-026, , 9p., [Online]2007 lcited 2008]; Available from:URl:http://wwwdemoer.mp g.de/papers/workindqr-2 007-026.pdf.

3. Muregan C, Rotariu T. Recent demographic developments in Romania. InNew'Demographic Faces of Europe. The Changing Population Dynamics inCountries of Csnfal and Eastern Ernope (eds. Kucer4 T. & Schaich, E.),2000; Springo-Verlag, Berlin Gerrrany, pp. 267-285.

4- Population Cballenges and Development Goals. United Natiom pubUcation.ISBN 92-1-15141I-8 Copyright @ United Nations, 2005.

5. Report of tle Second World Assembly oa Ageing. Madrid, 8-12 April 2002lOolinej 2002 lcited, 20081 ; Available trom:URL:http:.//www.un.onp/esa/socdev/aeeingy'madrid-intlplanaction.html.

6. State of world population 2007. United Nations Population Fund. Copyright @T'NFPA 2007.

7. Why Population Aging Mafiers. A Global Perspective. National Institute onAging; National Institutes of Health; U.S. Departrrent of Health and HurnanServices; U.S. Department of Shte. Publication no - 074134; March 200?.

ia 43

-Studierca unei I[€ qiutorul ci4ilor, este ca Ei curn ai naviga pe o mare fir[ hartl,in timp ce studi cldilor fu6 pacienfi. €ste ca ii cum nu ai qlunge pc mare niciodarii"

Sir Williun Osler

ALUAREA GERIATRICA

Evaluarea rep(ezinti un proces diagrostic multidimensional gi in-terdisciplinar menit a ina nevoile gi problemele m€dicale, psihosociale gi

fu ncf ionale ale vdrstniculrire pe terrnen lung.

cu scopul de a elabora un plan de tratament gi de urm6-

Evaluarea reprezinte una dintre cele mai provocatoars aspecte ale

r sensibilitate -o cuno$infe - a

problemele virstniculuiaspecte legate de problemele lormedicale;

r abilitate gi ifie de interacfiune - cu alte specialitiifi medicale sauchirurgicale;

e rflbdare.Statusul clinic, qi factorii socio-economici interac(ioneazi in mod

complex, influenf6nd starea sinnraie gi capaciUtea func{ionali a v6rshicului.Evaluarea fimcfionale este crmponenta eseafialE a evaluirii Ce,riabi-

ce. in geriatrie, evaluar€a ii funclionale este primordiall pentru aprrecierea st6-rii generale de sinitate, abine (well-being). Cu alte

asistenlei medicale sau sociale gi a stirii deinte, funcfionalitatea este cuv6ntul cheie ln geriatrie,

iar evaluarea este sufletulObiectiveloe imbunitltirea. opti$izarea to imbunlt[tireao ameliorarea fir optimizarea at

tratamentului;it4ii pi a calitnfii vietii;

Compononteleo medical* ex. obiectiv, ex. paraclinice gi'de laborator;r firnctionali.: de zi cu zi (Activities of daily living - ADL),

activitiitile instrumetrtale n otzi (Instrurnental activities of daily living - hDL);c cognitivdr socia[5;

stste evaluqtion ' MMSE);

. ambientalb.

45

-Ascufte pasientul. cl ifi va spune diagnosticuf.Sir William Osler

AN.{MNEZA,Anamneza completii gi am5nunfit6 repr€zinffi elementul cel mai important

in elaborarea diagnosticului gi evitarea interacliunilor medicamentoase.O anamnezi util6 include: shbilirea acuzei principale; istoricul bolii actua-

le; antecedentele personale patologice (inclusiv medicafi4 atenfe la plantele medi-cinale! ! !); antecedentele heredocolaterale; anarmeza social6-

ExistI o serie de fastori care fac ca anarnneza la pacientul v6rstnic si fiemai provocatoare, mai dificil[ gi de mai lung[ duratS, necositAnd uneori chiar etapesuccesive in obfinerea ei, gi anume:

e dificultlti de comunicare: afectarea senzoriali (auz, viz), tulburirilecognitive qi nivelul educafional qi socio.economic. Acegtia din urmd au un efectproftnd asupra vocabularului pacientului 9i implicit asupra capacitii{ii de in}elegeregi exprimare.

r lipsa raportdrii ufror simptome. Cauzele sunt multiple:o o searni de acuzn sunt afibuite imbetrenirii gi prin urnare nu suntconqtientizate oa asuze patologice;o frica (de boalE, de manopere diagnostice gi terapeutice, de posibili-tatea incllclrii intimitetii);o lipsa unor simptome (IMA indolor);o tulburirile de memorie sau alte afectfui cognitive.

r acuzele multiple: adeseori aff[nneza v6rstricului are un caracter haotic,acegia fiind frecvent mari povestitori; in afar6 de aceasta, mulfiplele comorbidit6fi,manifestirile somatice din bolile psihice, ca gi agravarea sau er€gerarea simptomelorsecundrafe{iunilorpsihice, fac caanamneza sd fie eldrrem de laborioas5-

Anamneza socialiEvaluarea statusului socio-esonomic (9i abilitatea de a funcliona in cadrul

lui) este cruciald in determinarea potenfialului impact a unei boli asupra stlrii desinitate gi necesitEfii asistenfei medicale.

La fel de importand este gi evaluarea tr6irilor gi agteptlrilor farriliei. Multefamilii care au in ingrijire v6rsinici suferinzi au atitudini diferite fafi de acegtia saude situalia in care se afl[:

. ' sentimente de menie, avdnd de ingrijit rm membru de familie dependen!o sentimente de vinovifie, sentimentul neputinfei de a face mai mult

pentru cei pe care ii au in grijl;o a$teptiri nerealiste, care se baz-eazi, adesea pe lipsa inform[rii corec-

te a familiei gi pot interfera cu buna ingijire a vdrstnicului.

47

A.CTrWrATrr,E DE 7,I CEJ nTScormaxim: 100; Dependen{i: <70

irccR.ffrRpA PERSoNALA :

igiena personal5:dependenld totaldasisten{i in toate fazeleoarecare asistenp in unele fazeigi poate asigura igiena pers., dar nec. minim ajutor inainte sau duplcapabil si se spele pe miini, pe fa!5, pe din1i, sd se birbiereascdlmbiierea:dependen{E totalEasistenfi in toate fazeleasistenf5 la spdlare sau uscareasistenp la reglarea temperaturii apeinu necesitd asistenlIhrinirea:dependenp totali, necesit[ a fi hranitnecesitl prezen{a activi ln timpul meseise poate hrhni cu ajutorindependen!5 in hrdnirea cu m6ncare gitit6, dificulti{i eventual la,tliatindependenfdutilizarea toaletei:dependenli. totalinecesiti asisten{E in toate fazelenecesit[ asistenfi cu imbrEcdminteq spdlatul mA.inilorasist. nec. numai pt. securitate; plosca pt. noapte; asistenld la golire gi spllare 8frrE asistentl la dezbrEcare/imbr6care; utilizare a hdrtiei; spllarea ploscii 10

imbricare:dependenp total{ incapabil sn participedependen{i totalS" dar participi in oarecare mdsurdnecesiti asisten$ la imbr€care/dezbrdcareasisten(i minim* nasturi, fermoareindependenf6

MOBtrLITATEA:transfer din pat pe scsun (gi invers);incapabil si participe la transfer; necesiti 2 pers.asistenti maximl din partea unui singur ajutorasistenla unui singur ajutorprezen,ta unui asistent pentru siguranfiindependengd

01

J

+5

01

J

45

0){810

0a

5

0.,

5

8

10

03

It215

deplasarea:dependenfi in deplasare

prezenta constantii a un.ri" f"u mai mu[i asisten{i0J

It2l5

0I3

45

0,58t0

0'>

5

8l0

0.,

5

8l0

o persoani pentru asistenplindependenfi in deplasare, flar nu > de 50 mmerge 50 nr frrtr ajutor sau bupravegheresElun cu rotile (se walueaizi in mod particular)dependent de acest tip de dgplasarese depl. pe dist. ssurte in loi plan (asinec. prezenfa unei pers. pt. franipular

poate urca sau cobori, dar Sre a c5ra cevanu nec. asist. ln general; evi:ntual dat. rigiditiitii matinale, dispneei.fEr[ asistenft poate ctrra lupruri ugoare

se depl. pe dist. ssurte in lop plan (asistenfn in rest)nec. prezenfa unei pers. pt. lranipularea scaunuluise poate deplasatimp

"of.; fri"r pt. situalii speciale

deilasareinaepenaene I

sclri:nu poate urca soirinecesiti asistenfl

CONTINENTA:fecal[:

nrirard:inconlinenti sau sondl uriincontinent dar cooperantusoat ziua, dar nu gi

uscat ziua gi noaptea; ocazionalecontrol vezical perrnanenq

incontinenfi , I

asistenfi pentru efectuarea iwaunuluinu se poate curifa singur, ngc. ajut. (parnpers).J\r

nec. ajut. la adm. supozitoarelor, clismelorindependenfi

i

49

i

I

i

ACTTVITaTILE INSTRUMENTALfi nnT,LCrJ ZL(scor irinim 0, maxim 8)I

UULIZAREA TELEF'ONI]LIII:Utilizeaztr telefonul curentFormeazE cateva numere cunoscuteRlspunde Ia telefon, dar nu formenzENu utilizeazl telefonulCI]MPARATURI:igi asigur6 toate cumpErlturile in mod independentFace unole mici eumpar6turi independentNecesita insotire ptr. orice cumpErituriNu poato face cumpir6turiPREPARAREA HRANEI:Prepari gi servege mese adecvate independentPrepard mese adecvate daci i se asiguri cele necesarePrepari gi servege mas4 dar nu igi asuguri o dietii adecvatiiNecesiti prepararea gi servirea meseiINTRETINEREA CASEI:Inde,pendentiPoate face treburi ugoare (sp6latul vaselor, aranjatul patului)Poate face treburi ufoarre, dar nu poate menfine un grad adecvdt de cur6fenieNecesiti ajutor la toate beburile casniceNu poate participa latreburile camiceSPALATT]L RIJFELOR:igi asigurn spilatul rufelor independentSpal6 lucruri mirunte: fosete.. .

Altii ii asigurl acest serviciuDEPLA"SAREA.:

1

000

1

000

1

I0

^Circull independent ou transportul public sau igi conduce proplra maginn

iqi asigura deplasarea cu taxi, dar nu poate utiliza alte mijloacldetransport in comun

I

Circuli cu transportul public insolit i

Deplasare limitaE 9i numai insogii i

Nu circulS deloc i

RESPONSABILITATEA}-ATADE MEI}ICATIE I

[5i administreaza medica{ia in doze corecte gi la intervale reguiateigi administrenzi medicatia dacE aceasta este pregititi in dozeldistincteNu este capabil sE i;i adnninistreze singur medicafia i

1

1

00

1

00

GESTIONAREA $I ADMIIVSTRAREA BUGETULTII:

lndependen{iIgi adm. cheltuielile zilnice, dar nec. ajutor cu serv.bancare sau cu cump. majoreNu este capabil sa igi administreze veniturile

50 sl

!.i:f!

MIrlI MENTAL STATE EXAIVTTNATION (MMSE)

Scor: 25-30 nonnal20-24 afx,tare copitivi ugoard0l-19 afectare cognitivd moderati0-9 afectare cognitivi sever[

5 In ce an suntem? Anotimp? Daf;a? Ziffi Luna?5 Unde suntem? Tara? J

Examinatorul numege 3 obiecte, fErn bgnturE intre ete;apoi subiectul este rugat si le repete; Examinatonrl le repetlpdnE zubiechrl (dacd este nosibil) le invatA-Subjectul febuie s[ numere de la l0O, descresctrtor, din Z h t.

invers cuv0ntul,,scamo'SE repete obiectele numite cu 2 etape in urmiSe arattr subiectului doui obiecte pe care el trebuie s[ ie

I Trcbuie si repete fraza: ..Fdrd dacd. si sau daf'Ia o bucotd de hdrtie tn m&na dreaptd, tndoaie-o in jzandta-te Si pune-o pe podea. Examinatorul tnmAneazi subiectuluibucata de hf;rtie.

f6 ce scrie aici: INCEIDE OCHIIFormuleazi o propozilie (sn contini cel pu{in un substantiv

Copiaz[ acest desen. (Trebuie str fie prezente toate cele l0unghiuri, iar doub sd se intersecteze.)

SCALA GERTATRTCA I}E EVALUARE A I}EPRESIDI(77te Geriatric Depression Scale [GDS'|\:

i. in general sunte{i mulfumit de viafa dvs?2. A$ renunfat la multe din activitdfile dvs?3. Avefi senzafia cb viafa dvs este neimpliniti? . VA simtili adesea plictisifl5. Aveli agteptaxi de la viitor?6. Sunteli rEcinat de g6nduri de care nu putefi scipa?7. Suntefi in toane bune cea mai mare Parte a timpului?B. VE temeti ci vi se va int6mpla ceva r6u?9. Sunteli vesel cea mai mare parte a tirnpului?10. VE simfifi adesea neajutorat?11. Vn simgili adesea obosiP12. Preferafi sn s!a{r acasi dec6t sn ieqili pe afarE?

13. VA simfifi ingdjorat in leglturi cu viitorul?14. Credefi ci avefi mai multe probleme cu memoria decdt alfii?15. Sunteti bucuros ci a{i atins aceastl vdrstii?i6. Vn simfifi inima impietritii?17. VA simti(i nefolositor tn situafia in care sunteti acum?18. VA ingrijoreazi trecutul dvs?19. G6srti ci via{a este frumoa;E?20.Vd este greu si incepeEi noi planuri?2l.V6"sim1i1i plin de energie?22. Credeg ci situa{ia in care suntefi este IErd iegire?23. Credefi cE allii o duc mai bine decet dvs?24. VA supirali adesea din nimicuri?25.Ve vine ugor si plfugefi?26.YA concentrati cu dificultate?27. Sunte{i bucuros dimineafa la trezire?28. Preferafi sd evitafi contactele cu alfi oameni?29.YA este ugor s[ luati decizii?30. Mintea (g6ndirea) vd este la fel de limpede cum eraodati?

Scor: 0-9 normall0-19 depresie medie20-30 depresie severd

da nu (l)da(l) nuda(1) nuda(l) nuda nu(l)da(l) nuda nu (i)da(l) nuda nu (1)da(1) nuda(l) nuda(l) nuda(l) nuda(l) nuda nu(1)da(l) nuda (1) nuda(l) nuda nu(l)da (l) nuda nu(l)da(1) nuda (1) nuda (1) nuda(l) nuda(1) nuda nu(l)da(l) nuda nu (l)da nu (1)

52 53

,$ffrenefs€ este o mutilars a corpului care rimenc fntrcg;toate le are Si la toate lipsepG ceva"

Dcmocrit

EXAMENI]L OBIECTTVParticularitatea examenului obiectiv in geriatrie consti in recunoagterea 6i

separarea modificirilor legate de imbatrenire, de cele legate de diverse parologii.

EXAMINARI DE LABORATOR $I PARACLINICEValori anormale ale determinerilor de laborator sunt adesea afibuitf virstei

inaintate. Daca fapill ci la pacienfii geriarici srmt frecvente valorile anormalq pufinedintre acestea sunt secundare inainErii iu v6rsti.

Parametrii de laborator care NU se schimbi secundar irnbitrdnirii:. hemoleucograma;

" electrolili: sodig potasiu, clot bicarbonat calcirl fosfor;o rrgsaio testelefimolionalehepatice: transaminaze, bilirubina timpdeprorombinft

' TSH.Orice valori anormale ale acestoroarsm€tri necesitii evaluarc diaglosdcA!!!

Parametrii de laborator gi paraclinioe care sunt fiecvent modificate s@un-dar imb[trdnirii:

Viteza de sedimentare ahematiilor fvsfn

Cregteri moderate (10-20 mm) pot fi secundare im-bitrAnirii.

GlicemiaSoade toleranla la glucoz{ cregteri moderate in tim-oul afectiunilor acute sunt fiecvente.

Creatinina serici

Datorit[ sciderii masei musculare gi sciderii produc-

{iei zilnice de creatininS" valori la limita superioarl a

nonnalului sau cregteri chiar mici ale acesteiao potsemnifica afectarea functiei renale.

Albumina sericiValoarea medie scade (0,5glml) cu vArsta" in specialin afecduni acute; ln general indicl subnutritie.

Fosfataza alcalini CreSteri minime srmt comrme. In cazul unorcr€geri maimari tebuie facrfri evaluaea heoatici sal a bolii Paest.

Fierul seric, capacitatsade legare afierului,feritina

Valorile scazrfte nu sunt ln relalie cu inaintarea invdrsti gi in general ridicl zuspiciunea de singeririsastrointestinale oculte sau subnutritie.

Antigenul specifi c pros-tatic

Poate fi crescut la pacienfi cu hipertrof're benigni deprostatii. Valori crescute sau cregterea in timp scurtridicb suspiciunea de afectare malisnE a urostatei.

I

,L

f-

Sumarul de urinEPiuria sau bacteriuria asimptomaticl sunt frecventepi rareori necesitii hatament; hematuria este lnsianormall si necesitii evaluare diannosticl.

Radioqrafia toracicfl Modifichrile interstitiale sunt frecvente la bitrdni.

Radiografia osoaslSc5derea densitn$i osoase ridicl suspiciunea de os-teoporozl gi necesit[ evaluare prinosteodensitometrie.

ElechocardiogramaCregerea duratei undei P gi a intervalului P-R, de'plasarea la st6nga a axului QRS, sciderea arnplitudi-nii complexului QRS si aundei T.

Referinp:l. DeBacker NA. History and Physical Examination of the Older Adult. lonline]

2007 [cited2008]; Available from:URL:ittp://www. galter.nwu.edurbueh lerD -html

2,. Fillenbaum G. Screening the elderly: a brief instrumental activities of daily liv-ing measure. J Am Geriatr Soc, 1985; 33: 698-706.

3. Fraser CG, Cunmings ST, Wilkinson SP st al. Biological Variability of 26Clinical Chemisby Analytes in Elderly People. Clin. Cheru, 1989; 35(5), 783-786.

4- Impallomeni M. Medical Examination of the Elderly Patient. nrain Aging2003;3(l), 62-68.

5. Katz S. Assessing self-maintenance: activities of daily living mobility and in-strumental activities of daily living. Journal ofthe American Geriarics Soci-' ety, 1983; 31, 7Zl-72?.

6. Katz S, Suoud MW. Functional Assessment in Geriatics: A Review of Pro.gress and Directions. Journal oftlre Amsrican Geriatrics Society,l989; 37;267-271.

7. Luk JKI{, Or KE Woo J. Using the Comprehensive Geriakic Assessmenttechnique to assess elderlypatients. Hong Kong Med J,2000; 6: 93-8.

8. Perron VD, Robinson BE. The Aging Process and Frmctional Assessment, Ar-chives of the American Academy of Ortbopaedic Surgeons, 1998;2(l),3-8.

9. Rubenstein LZ. Geriauic assessm€nt: an oveliewof its impacts. Clin GeriatMe4 i987;3: I-15.

10. Stuck AE, Arronow HU, Steiner A. et al. A tial of annual in-home comprehensive geriatric Bssessmeats for elderly people tiving in the community.NEIM, 1995; 2, 1 184-1 189.

1 l. Stuck AE, Siu AL, Wieland GD, et al. Comprehensive geriatric assessment a, meta-analysis ofcontrolledAials. tancet, 1993;342:.1032-1036.

12. Tietz NW, Shuey DF, Wekstein DR Clinical laboratory values in tbe agingpopulation. Pure &App/. Chern., 1997; 59(l), 5l-53.

13. Wieland D, Hftth V. Comprehensive Geriatric Assessment. Cancer Control.2003;10(6).

54

Tt

tnmArnAwrnnA pE ApARATE $r srsrEME

ar lrebui pur Si simplu sA arate numai unde au fo$ zarnbete"Mark Twain

TN,TT{TREA CUTANAT;.

Pielea este cei mai qi mai accesibil organ al corpului; este cel rnai suscep-

tibil orgatr la afectarea gi de aceea adesea este dificilb diferenfierea intemodificdrile ice ale pielii ln qrrsul imbeffiiirii.

incepe sd se manifeste clinic

insidios. dupi virsta de 35 ani. Prooesut de hbAtrenire cutanatE se datoreazd, inicali liberi. Aoeptia pot lua naStere in urrra proceselor

oxido-reducere cel in cadrul rnetabolismului uman normal, dar pot fi plo-

duqi qi ca rezultat al la poluarea nediului (noxe, fumat) sau secundar ex-

punerii la radialia UV, i de alcool" inflamafiei, consumului de medica-

mente sat droguri.imbdbinirea este conseciup a doui procese sF6ns intepElrunse:o imbltr6nirear imbltrdnirea

9l'(cronologici).

imbatrf,nirea faci este rezultatul expunerii la soare (imbltrAnire extrinse-

cd) in proporfie de 80%.imbbfznirea i

pierdurriea €gi-au

imbtrffiniti se

fcrmitElii, a tonusului.

r timpul de

neri la peste 30 zile las6 fie micE, cu apqqifi

amare mai pufin eficienti;

" ingro$i.rilerid[es) se aplatizeazi;

c intersectia

cronologicE, are o predispozilie geneticS- Pieleaclinic prin pierderea texnrrii normale, a elasticitifii, a

si funotionale ale pielii fur procesul de imbitrAnire:

scade cu 3(}''50% intre decada a treia pi a opt4 sublie-posibili vizualizarea vaselor subiacente dilatate, care

iectazii);

care pitrund inte papilele dermice (rete

epiderm gi derm,

derm qi straturile epidermale;

it al celulelor stratului cornos cregte de la20 zile Ia ti- ,ici.Aceastafaceca@ i/

r diminui cantitatea de fibre de colageir la nivelulpe decad6) ca urnare a senescenpi fibrrobla$ilor qi a crest€rii

i (scidere cu l%ii colagenazelor,

metalopoteinazeloq, de asemene4 crogte propor{ia de colagen ce influenleaziapoptoza(moartea celulari). Se modifici 9i raporttl diferitelor de colagenlaniveluldermului. [a tineri colagenul I se gise$e in proporfie de 800/q iar Itr ln propor-

fie de 15%; la biar&ri reorad dinte colagenul IlI9i I creqte in pe seama sclderiicolagenului I. Derrnul se zub,tiazl anZff/o;

extrinsecS-a

Expunerda laiazn ultraviolete determinE ingrogarea 9i fibrelor de elasti-nE, cu formarea unui material amorf care este patognomonic imbitr6nireasecundari expunerii la soarc.

r glicozaminoglicanii(acidulhialuronic' sulfatul, condroitinsulfatul) finpreund cu colagenul gi elastina reprezinti constit[enti aidermului (se gisesc Ai la nivelul epidennului, in spatiile irul spinoo mijlociu, dar nu qi ln startul cornos) pi srmtaspeotului general molae gi hidratat al pielii, datoriti lor de a reline apa,pin6la de o mie de ori volumul lor. Cude (mai alec la nivelul opide t ut"i}

. s curol in rienlinereafilmului hidrolipidic cutanat protector, lubrifiant care asiguriun pH de 4,5-5,5; piqlea cap[tii un aspect uscsl xeros;

pielii 9i

indeosebi sta-de confarirea

. scade sasjmgl lg!$talati--gca urmare obrajiipleoapele cad, ap-are gug4'brrza zuperioari se zubfiaz[; pieflasc, care at6rn{ apar riduri grosolang verticale injurul

o sctrde numdnrl-teaminafi

i ochii se addncesc,capitE un aspect

gi al ochilor;a glandelor

la scdderea capacitiifii termoreglare gi a

(macrofagele tegu-

dedeqi

se dubleazd in

a

a

mentare), cu sciderea capacitiifii de vindecare a rnnilo$

-

a

ivelul joncliuniinumirul melanocitelor scade cu 15Vo pe decadE" densitateazonele expuse la soare cu fonnarea /eztigines sau,,petele de

Foliculii pilogiiar dsnsitatea

femei cat gi la bdrbafi. Grizonareabaga foligfului+itss' c este normal distribuiti ?n

50 ani, jumitate din populafie are cel pu{in jumitate dingrizonatE; indiferent de sex sau ouloarea initiali a pflrului.la nivelul urechii pi nasului devine mai aspru gi se alungegte, in

scade at6t

La virsta de

tea corpuluie 9i p[rul.dela b[rbati.

58 59

IiII

ghiilor (onicogrifoz.6) (procesul se intalnege gi in traumatisme repetate ale picioa-relor gi mdinilor, insuficienfi a circulaliei venoase sau boli dermatologice).

Referinle:1. Fenske NA, Lober CW- Structural and firnctional changes of normal aging

skin. J Am Acad Dermatol, 1986;15(4, pt 1): 571-585.2. Ghersetichl, Lotti T, Campanile G, Grappone C, Dini G. Hyaluronic acid in

cutaneous intrinsic aging. Int J Dermatol, 1994;33Q): llg-IZZ.Gilcbrest BA, StoffJS, Soter NA. Cbronologic aging alters the response to ul-taviolet-induced inflarnmation in humau skin. J Invest Dernoatol 1982; 79(1):I r-15.Kligmm AM- Perspectives and problems in cutaneous gerontolory. J InvestDermatol L97 9 ; 7 3 (l): 39 46.Oikarine,lr A. The aging of skin: chronoaging versus photoaging. photoderna-tol Photoinmrunol Photome4 1990; 7(1): 3-4.Uitto J. Understanding premature skin aging. NEJM, 1997;337e0):1463-1465.

4.

5.

6.

Unghiile

Adesea se inregistreazi un proces de curbare a un-

,,Toati lumea dorege sA ffiiascE mult,dar nimeni nu vr€a s[ fie bitran-

Johnathan Swift

fumArnAwrnr,e osrEo-MUscuLo-ARTrcuf,ARa.

Masa osoasi vaiazA in cursul vie{ii. La terrninarea perioadei de oregterc se

atinge vdrful masei osoase; ulterior se produce o scidere progresivi a acesteiaLa bfubafi osul trabecular are o scidere constauti < lVo W arL iar osul cor-

tical scade cu 0,2-0,37o pe an.La femei osul trabecular scade cu2G25Vo in primii 5 ani dupn instalarea me-

nopauzei, iar ulterior cu lYo pe an; osul cortical scade cu rc% in primii 5 ani dup[instalarea manopauzei, iar ulterior cu lVo pe an. Astfel, femeile ating mai rapid

,pragul de fractrntr', care reprezintl un nivel critic de masd osoasi la care chiartraumatisme minore pot deterrrina fiaoturi.

Modificnri stucturale gi firnclionale muscularc: scnderea masei musculae(aria sectiunii tanwersale a fibrelor musculare) sciderBa numirului de fibre musculare(in special de tip tr); alteriri ale joncfiunii neuromusculare; pierderea de neurpni

motori periferici, cu denervarea in special a fibrelor musculare de tip II; alterarea fun-clionalitnfii reticulului sarcoplasmic cu afectarea transportului de Ca* gi ca urmareincetinirea contracfiei gi relaxirii musculare; sciderea sintezei lanfurilor grele alemiozinei; scEderea fi.rnctionalitiitii lanplui respirator mitocon&ial, cu scldereaconsecutivi a producerii de energie.

Modifio6ri biochimice, structurale gi funclionale articulare: reducerea oon-

finutului in ap6, proteoglicani gi condroitin-sulfafi; cre$terea oheratin'sulfafilor gi

acidului hiah:ronic; pierderi de tesut cartilaginos, care capdtn un aspect neregulag

franjuraq sciderea capacitiifii cartilajului de adaptare la stres mecanic repetat.

lttTffi;" ro. Relationship between symptoms and stuctural cbange in os-teoartbritis. lVhat are the important targecs for osteoarthritis therapy? J Rheu-matol, 2004; 70(zuppl): 50-53.

2. Lanson L. Histochemical characteristics of human skeletal muscle during ag-

ing. Acta Physiol Scand, 1983; ll7:469-71,3. Tolep K, Kelsen S. Effect of agiag on respiratory slcelotal muscles. ClinChert

Med, I 993; 14: 363-3'18.4. Pongchaiyakul C, Sonpathnasilp T, Taecbakraichana N. Ostooporosis: Over-

view in Diseasg Epidemiology. Treafinent and Health Economy. J Med AssocThai" 2008; 9l(a): 581-594.

61

F't

If

II

I

.imbdtrdnirea este ca a.lpinismul;ajungi filri respimtie, dar ai o panoramE magnifica',

Ernst Ingmar Bergman

lnarArnAmnnA ApARATTTLUT REspTRAToR

. Hipocrate sugera ci scopul respiraliei este acela de a rici inima. Astilzi, es-te inechivoc statuat ci scopul principal al respiraliei este acela de a asigura necesa-rul de oxigen la nivel celular pentu nevoile metabolice gi de a tnlEtura dioxidul decarbon de la acest nivel.

Respiraf,a are doui componente: pulrnonarE, gi respectiv celulartr.

Respira{ia pulmonardPe parcursul prjmelor douE decade de viafi, pl[m6nul suferi un proces de

crestere gi mahuare. NumEd maxim de alveole pulrnonare este atins la vArsta del0-12 ani, dupd care are loc un proces accelerat de maturizare a aparatului respira-tor, pin[ la atingerea firnclionalititii maxime, aproximativ la vfusta de 20 ani pen-tru femei pi 25 ani pentru bArbagi.

Pe parcursul restului vie(ii, imbitrdnirea se asoci+'i cu o scddere progresi-vi a performanfei pulmonare; oricum, dacl nu este afectat de boli, aparatul respira-tor r6mdne capabil si menfinl schimburile g^zoase in mod adewat pe parcursulintegii viefi, cdt timp mecanismele compensatorii anatomice (5 lobi prrlmonari),biochimice sau funclionale sunt eficiente.

Medicii sunt frmiliarizatri cu prevalenB gi interdependenfa bolilor frecvent in-tAlnite la pacien$i guiabici, dar srrrt mai pu$n congtienli de modific5rile fiziologicqnormale din cursul irnbAfrenirii, care pot cond$ona pezenp sau absenp unor simpto-me, capacitatea firnclionali sau un rezultat al explor5rilor paraolinice aparent aberant

Cel mai impotunt motiv penku definirea modificirilor legate de inaintareain vf,rst6 ale aparatului respirator, adici cele apErute numai secundar imbltdnirii,in absen{a oricErei patologii sau expuneri la noxe, este acela de a interpreta corcctsemnele, simptomele gi rezultatele exploiirilor diagnostice la v6rstnici, gi de a evitatratamantul fenomenelornormale legate de imbdtrdnire ca fiind patologice-

Respira{ia pulmortari se realizeazd prin conlucrarea a trei mecanisme:. ve,trtilaFapulmonad;r difuziunea gazelor prin mernbrana alveolo-capilard;r perfuzia cu sringe a capilarelor pulmonare.Ventilafia pulmonar6 ese procezul care d[ nattere unui flrx de aer altemativ

intre atunsfera inco4iuritoare gi spa{iile alveolare. Migcarea aerului este rearltanrl mo-dificdrilor de volum, ciclice gi ritnice ale complexului toracopleurui-pulnonar.

Ventilafia pulmonari depinde de conbolul neurologic ai fo4a mugchilor in-spiratori (diafragmul, scalenii gi intercostalii extemi) pentru deplasarea cutiei tora-

63

cice in timpul inspirului, gi respectiv de reculul elastic al pliminului in timpulexpirului. G timpul efornrlui sau in timpul inspirului for.tat" intefvin 9i muqchii in-spiratori accesori: sternocleidomastoidienii 9i trapezii. Expirul forfat implici mu;-chii drepli aMominali 9i mugchii intercostaii interni.

Ventila{ia pulmonarE este astfel asigurata de complian{a aparatului respira-

tor, care are doud componente, su efecte opuse:e complianF toracic[ - reprezintii capacitatea modi{i€Arii in volum in

expiE in relafie cu diferenla de presiune dintre presiuflea pleu$la gi cea de la su-

prafala corpului.' . complianp pulmonanl - reprezinti capacitatea madificErii in volum aplimfnutui in inspr, in relatrie cu diforen,ta dinfe presiunea alveolad gi cea pleurald--

Lavirstrici, in mod fiziologic, se tntAlnesc dou6 procesel: scdderea compli-an.tei toracicg gi respectiv, cre$erea complianfei pulmonare.

Comptian{a toracici

Scdderea compliantrei toracice este influenlat[ de mai mufli factori:e modificdril* l'ormei 9i structurii toracelui osteo'ariicular (rigidizarea

cutiei toracice);o modificdrile in functionalitatea musculaturii respiratorii;

" obezitatea;r gravita{ia(pozii"iasubiectului).

Rigitlizarea cutiei toracice este in legaturl cu:e calcificareaarticula{iilorsternocostale gicostovertebrale;. ingustareadiscurilorintervertebrale;r osteoporoza ver8ebrali" cu fracturi partiale sau con;plete ale vertebre-

lor, ce conduc la accentuarea cifozei dorsale gi cregterea diametrului antero-posterioral toracelui.

i

Prevalen{a fracturilor vertebrale complete este de 2,5Yo lV femeile de 60 aniqi de 7,5% la ceie de 80 ani. Fracturile pa(iale se intalneso la s0% dintre femeilede peste 75 anl- La beftafi, prevalenfa este de aproximativ jumiti*e fuF de femei.

Aceste modifioiri osleo-articulare nu afegteaze compliairp toracici numaiprin rigidizarea cutiei toracice; prin modificarea curburii diafrpgmului detennindscidereacapacitifii contractile aacestuia" 9i astfel scddereacomplian{ei toracice.

Musculatura respiratorie I

Modificnrile legate de imbltranire ale muphilor scheletipi (fo4a muscular6

scade cu ZYo pe an\ afecteazL gi func{ia mupchilor respimtoli. Pprformanp muscu-laturii respiraiorii este afectati negativ de procesul de imbdlrAnire 9i datoriti:

o cre$teriicapacititiirezidualefuncfionale;o cre$terii rigiditniii cutiei toracice;e modificirilor geometrice ale cutiei toracice.

64 I

For{a muscularl depinde gi de statusul nukifional (adesea deficient la virst-nici) fryt dovedit de corelafia semnificativi dintre presiunea inspiratorie maximS gipresiunea expiratorie maxim5, qi respectiv "lean body mass" sau greutatea corporali.

Aplatizarea diafragmului, secundar modific5rilor geomeftiei cutiei toracice,deterrrinr scdderea presiunii rnaximale tansdiafragmatice in timpul inspirului for-1at. $i capacitatea contractil[ intrinsec6 a diafragmului scade Ia betreni faf[ de ti-neri cuL3Yo. l

Comorbiditifile, frecvent intAlnite16. Dintre acestea, un rol important ll ausechelele de accident vascular cerebral-

la v6rs&ici, influen{eazd forta muscula-insuficien{a cardiacS, boala Parkinson gi

Rigidizarea cutiei toracice determin6 cregterea consumului energetic almusculaturii respiratorii. in timpul respirafiei normale consumul energeticil mug-chilor respiratori la o persoand de 60'ani este cu 20Ys mu mare deoflt al rmei per-soane de 20 ani.

Disfunc{ia mugchilor respiratori poate conduce la hipoventilalie, reducereatoleranfei la efort, gi in cazuri exbeme la inzuficien{I respiratorie.

Performanp musculmnii respiratorii se evalueazlnqrinvaziv prin determinarea:. presirmii inspiratorii maxime (muimal inspiratory pressure) (IvW);o presiunii expiratorii maxime (muimal upiratory Ttressare) (MEP);e presiunea inqpiratorie nazalil (Snff Nas aI Intpirdory Pre s sure) (SNIP).Fresiunile inspiratorii maxime sunt detenninate fie la capacitatea firncfiona-

ld rezidual5, fie la volumul rezidual. Presiunea expiratorie se determind Ia capacita-tea pulmonarl totald-

Valori >80 crnHzO (la btubafi) sau de 70 cm It2O (la femei) pentru MIP qi res-pec'tiv > 70 cmHzO gi > 60 cnrH2O pentru SNIP, exclud o sliibiciune semnificativi cli-nic a mussul*urii respiratorii. Aceste valori scad cu imbitr6nirce putAnd ajrmge lavArsfti de 85 ani p&ri la 60 cm H2o labtubali 9i 40 cm HsO Ia femei.

Estimarea valorii MIP pi MEP, in cm ap5, se face dupd formula:. la birbafi (54-80 ani) MIP = 120 - (0,25 * vtrsta [in ani])

MEP:353 - (2,33 * v6rsta [in ani])o la femei (54-80 ani) MIP = I22 - (0,79 * v6rsia lin ani])

MEP:210 - (1,14 * v6rsta [in ani])

ObezitateaCele mai frecvente comorbiditlli atribuite obezitiilii sunt diabetul zaharat

non-insulinodependent, bolile cardiovasculare, dislipidemia gi patologiaosteoarticulare- Mai pufin cunoscute, dar nu mai pulin importanteo sunt pfectele

obezitillii asupra fiziologiei respiralorii. Distribulia obezit6fii are efecte directe asu-pra volumelor pulmonare. ftsimea din cavitatea abdominalE, peretele abdominalgi peretele toracic rcalizsazd o compresie directe asupra cutiei toracice,diafragmului gi a plimAnului, cu reducerea volumului acestuia

Simptornele respiratorii. Obezitatea se asociazi cu o cre$tere a riscului de

aparilie a simptomelor respiratorii: wheezing-ul sau dispneea. Prevalenla asestora

65

cr€$te cu cregerea Indicelui de Masd Corporatl (IMC) sau a circumferinlei abdo-

minale. [^a cei cu IMC peste 30, riscul de aparifie a dispneei esje Tai mare de 3,5

ori la b6rba[i, gi de 3,i ori la fernei, comparativ cu cei cu IMC sub 25, iar a

wheezing-ului, de 1,5 ori la birbali 9i de 1'99Ia femei'

{olurnele pulmonare gi debitele respirarorii. Cele mai frecvenle anomalii in

frmc{ionalitatea pulmonar6 legate de obezitate sunt sciderea volumului expirator de

rezervi Si astfel, gi a capacitelii funclionale reziduale. Volumul curent qi capacita-

tea pulmonard totata sunt de obicei in limite normale ln obezitatea moderati (30 <

tr\4c < 35), dar in obezitatea morbidb (IMC > 40) acestea sunt reduse cu20-30o/o^

in generat,'volumul rezidual nu scade in obezitate. Mai mul{ volumul rezidual ra-

pofrrt b:""paitatea pulmonar6 totall poate fi chiar mai mare dectt normalul.'

c.egtereu IN{c reprezint[ un predictor de sctrdere a vEMS (volum expira-

tor maxiur pe secund[), ir special la b6tr6ni' dar raportul VEMS/CVF (capacitate

vibln fo{at[) rdm6ne neschimbat.'- - - V;iil;i de inchidere 9i schimburile gazoase. inchiderea ciilor aeriene pe-

riferice re. rezintii un fenomen normal in timpul unui-expir maximal.-Volumul de

inchidere ieplezinti volumul pulmonar la care se produce ryeastii inchidere- Rela-

{ia dintre voiumul de inshiderc gi volumul expirator rezidual este importantli pentru

evalusrea bndinlei de cregere a inchiderii ciilor aeriene mici in obezitate. Cindvolumuliexpirator rezidual este mic, volumul de inchidere se apropie de acesta sau

chiar il deplpgte, gi asffel clile aeriene mici se inchid in cadml volumului curent.

O cregterea taportutui volum ie inchidere / volum expirat^or de-rezervi se observl

nu numai in obezitate ci gi in clinostatism sau la btrtrAni. Inchiderea cdilor aeriene

reprezintii un mecanism important ln afectalea schimburilor gazoase. La pagienlii

cu volurp expirator de rezerv[ sc5zut (< 0,4 I szu<Zloh din volumul calculat) apar

tulbur6ri importante ale ventilafiei gi perfirziei pulmonare (ventilafie preponderentii

in cflmpurile pulmonare superioare 9i perfuzie prepondere-nt[ in cdmpurile pulrng-

nare inferioare). Prin urmare, la pacienlii obezi, hipoxemia este legatfi 9i de inchiderea cEilor aeriene in timpul volumului curent.

Grevitalia (pozi{ia corPului)Volumele pulmooate sunt u$or, dar semnificativ mai mari in ortostatism.

De altfol, atit Amirican Thoracic Society, cet $i ghidurile europene recomandd ca

mEsur6torile volumelor pulmonare gi ale debitelor respiratorii sE se facE ln pozi$e

qezindd.rln mod normalla trecerea din ortostatism in clinostatism are loc o reduce-

ie a cap6cit{ii reziduale funcfionale gi o cregtere a rezistenfei cdilor respiratorii,

""uru fiind in principal forp gravitalionalE care in ortostatism realizpazl o ,,trac1i-

une in jos" a diafragmutui gi asfel o cre$ere a capacitbfii reziduale funcfionale inaceastii pozi$e.

in clinostatism scade gi comptianp pulmonarE, secundar cre$erii cantifiifii

de s6uge din pldmin gi a lnchiderii clilor aeriene mici.-pozifiacorpufui influenfeazl capacitatea de generare a presiunii inspiratorii

Ei expiratorii maxime. La trecerea din ortostatism in clinostatism are loc o sciderea

a valorilor acestora.

De aproape un jumitate de secol au fost studiat€ efectele poziliei corpuluiasupra pattern-ului respiBtor gi a consumului de o4rgen. La trecerea in clinostatismare loc o scidere semnifidativ[ a volumului curent. ln clinostatism, frecventa respira-torie r{mdne neschimbatE" gi ca umrare ventilalia pe minut scade faln de ortostatism.

De asemeneq in iclinostatism scade consumul de oxigen. Rela(ia dintre ca-pacitatea:reziduali funcfionali gi capacitatea de inchidere (= volumul de inchidere+ volumul rezidual) reprezint6 un determinant important al inchiderii c5i-lor respi-raforii gi consecutiv a hifloxemiei. La trecerea in clinostatism, scade capacitate fim-cfionali reziduali, dar volumul de lnchidere rSmine neschimbat sau scade doarpuFn.La subieclii la caro aceas6 scidere plaseaz6 capacitatea rezidualE fun4iona-l[ sub capacitatea de inohidere, cregte gi volumul de aer sechestrat tn pllmdn. S-ademonstrat c"l sciderea capacitnfi funcfionale reziduale sub capacitatea de inchide-re deterrnin6 un efect shrfrt-like, gi cregterea d^iferenfei alveolo-arteriale a oxigenu-lui. Cu virsta capacitatea de inchidere crege. ih mod normal capacitatea de inchi-dere deplgege capacitate reziduald funcfionall Ia vdrsta de 40 ani in clinostatism,gi dupl 65 ani 9i in pozilie gezindS-

Complianfa pulhonari

Reculul elastic al plamAnului sau presiunea elastici pulrnonari scade incursul tmbbtr6nirii normale cu 0,1-0,2 cm HzO/an.

Aceastii modificate a reculului elastic al pllm8nului este secundard modifi-cirilor de la nivelul lesutrdui conjunctiv. Cu imbntrinirea are loc o cregsre a rapor-tului elastini-colagen la ilivel pulmonar. De asemenea" colagenul devine mult mai"rigid" datoriti leglturilor intercatenare seclndare procesului irnb6trdnirii gi cregteprJpo+a de col-agen itr. in ce priveqte

"l"riinu, prezenla unor fibre de

pseudorlastini poate concura Ia cregerea complianlei pulmonare.Diametrul ductelor alveolarc cregte cu imbEtrinirea iar alveolele devin mai

largi qi mai putin addnci (mai plate), secundar unui proces de degenerare a fibrelorelastice, care devin rupte gi incoldcite.

Ldrgirea spa$ilo|alveolare este omogenl, spre deosebire de distribu{ia ne-omogeni lnt6lnit?i in emfizemul pulmonar, Distanp medie intre perelii alveolaricrege, iar zuprafafa alveolari pe unitate de volum pulmonar scade incepAnd cu de-cada a treia de viap. Aceastii schdere este relafiv linear[ gi continui pe tot parcur-sul vielii, ajung6nd la nonagenari la25-30%o.

Degi aceste modificdri sunt histologic diferite de emfizemul pulmonar (un-de existi distructii ale p$rcfilor alveolari), ele au fost denumite totugi "emfizemsenil"; tormenul nu mai este folosit in prezent.

O consecin{i a ssdderii fesutului de susfinere de la nivelul ciilor respiratoriieste turdinp c[tre colapsta clilor aeriene mici (<2 mm). Ca urmare, poate apare oinchidere prematurE a cEilor respiratorii in timpul expirului, cu cregerca volunuluide inchidere.

Aplatizarea alveolelor pulmonare determin6 sciderea suprafelei alveolarecu 0,2'lm2lan(de la 75 m2,la 30 ani la 60 m2 la 70 anil.

66 67

SufactantulSurfactautul prezent in lichidul ce tapeteazl alveolele pulrnonare este un

"cocktail" complex de molecule. Principalele componente ale acestuia sunt lecitina(dipalmityi phosphatidylcholine) 9i fosfatidildiglicerolul. Aoestea sunt sintetizate

de celulele alveolare de tip lI gi eliborate in alveole prin exocitozi. Principaliistimuli de etiberare a surfaotantului sunt intinderea alveolar6 ?n timpul inspimlui gi

stimularea adrenergic6.Cu imbif$nirea nu se inregistreazfl modificiri ale calitdfii sau cantitefi

surfactantului, dupi cum nu existii uici modific6ri ale pneumocitelor de tip tr.

Epiteliul respiratorfiitetiut t"tpi*tot este esenfial in apErarea ciilor aeriene impotriva pato'

genilor inhala{i. Cind bacterii sau particule mai mici de 0,5 pm ajung in ciile aeri-

ene inferioare, cel mai adesea ele ader6 la mucusul de la acest nivel, care este im-pins cdtre nazofaringe gi periodic inghiUc Eficacitatea cleareance'ului mucociliardepinde de prezen{a mucusului la acost nivel pi de funcfionalitatea normali a cililorrespiratori.

La vArstnici existi o scidere a numirului celulelor epiteliale glandulare de

la nivelul clilor aeriene mari. Aceasta conduce la o scidere a producSei de mucus.

Cu imbitrdnirea are loo o scddere a frecventei bltiilor cililor, cu crester€a

timpului de cleareance rnumciliar. Orientarea microtubulilor centrali ai cililor, care

reflectii direclia de contnacfie nu se schimb[ semnificativ cu irnbtrtrdnirea. Apareins6 o creqtere a incidenfei defectelor microtubulilor.

Ca ururare, funcfia de epurare mucociliard scade, proces care determiniafec{area mecanismului de ap6rare irnpotriva infecliilor respiratorii la b6tr6ni.

Tqstelefuncfionalepuhnonare .

Modificfile complexe gi interdependente a-le mecanicii pulmonare, perete-

lui toracic Ei ale actividlii musculare respiratorii contribuie la modificirile volume-lor pulmonare statice qi dinamice.

Volumele pulmonare staticeCu inaintarea in vdrsti, toraceie devine mai rigid, mai pufin compliant dar

plim6nii devin rnai distensibili (scade reculul elastic). Drept urmare, volumul rezi-dual cregte cu aproximativ 50To inte 20 gi 70 ani (5-lA% pe decadi). In acelagiinterval db timp, deoarece capa*itatea pulmonari toialE nu se modific6 cu imbitr6-nireq capacitatea vitali scade la aproxinrativ 75o/o din valoarpa maximi (20-30

ml/an). Raporhrl volum rezidual I capanitals puhnonard totah cre$te de la 25Yo la20 ani, la40o/o la 70 ani.

Sciderea complianfei toracice gi cregterea complianfei pulmonare explicS 9icregerea capacitifii funcfionale reziduale (cu l-3% pe decad[), ceea ce face ca

vdrstnicii si respire la volurne mai mari decit tinerii.

Volumul de

chidd in timpul opiruluiperiferice este legafii de pide inciridere poate atinge 5pacitatea fimc{ional[ reziciparea unei pnrfi iou raport ventilatidperftzieparfiale a oxigenului (PaO2

derii ftansferului

Yolumele

for$A GVC) cresc p6ni lascad cu imbitrfuirca, maivirsta, fiind de 20 mVan la

0,7 reprezinti markeri dede 0,65-0,7 pot fi normale.zarea valorii de 0,65 cala fluxul aerian.

velele lor maximevol'm sunt legate de schaspect obstructiv chiar gi

poate finormal la btrtrdni.in ce privegte

curbei de volunr, degiPentru cd depunereaforrri de pulbere cu ajspirator, determinarease ia in considemreaceastii cale. Auumitedeminirrum 60 Vmin,

o in scop disuspicionate;

. urrnirireao evaluare

monare postoperatorii.dupb chirurgia abdominald

a

o

adici volumul la care c6ile aeriene mici incep s6 se in-cu v6rst& Aceastl inchidere prematur[ a cEilor aeriene

lesutului de zus{inere din perelii acestora. Volumuldin capacitatea puknonarb totaH gi si egalizeze ca-

Prin urmare, resprrafia norrnati sercalizrad,firi parti-din c6ile aerieire periferice la schimburile gazoase (zone

Aces0a esb motivul principal al sc6derii presiuniia cregterii diferemJei alveolo+rteriale a oxigenului gi scd-i de carbon cu vdrsE-

dinamiceVolumul expirator im pe secundii (VEMS, FEVr) Si capacitatea vitalE

virsta de 20 ani la femei gi 27 ani la.bErbafi, dup[ careh bnrbali dsc6t Ia fernei. Rata,scederii vadeza cu

ani, pi respectiv 38 mVan la subiecfii peste 65 ani.Valoarea normalE raporhrlui FEV1/FVC este ?ntre 0,7 gi 0,8. Valori sub

aerian5, cu excepfia v8rstnicilor la care valoriDe aceea, la virsfrricii peste 70 eni se lscomandE utili-

limitd sub care s[ se considere prezr;nta obstruc]iei

Cu imbdtr6nirea se ific6 gi forma curbelor flow-volumg nu numai ni-) legate de expir. Aceste modificdri ale curbelor de

legate de v6rsttr ale cdilor aeriene mici, avind Un

sei co nu au fumal niciodatS, sugerdnd c[ acest asp€ct

nu se inregisteazl modificdri ryecifice ale formeidebitrlui inspirator naxim scade cu finb6tr6nireaa btonhodilatatoarelor gi antiinflamatoarelor sub

dispozitivelor inhalatorii este dependentii de fluxul in-i inspirator maxim la vArsurici poate fi relevant c6nd

tratamentului bronhodilatator sau antiinflamator peitive inhalatoare de pulberi necesitE'un debit inspiratorcare adesea nu pot fi atinse de vArstnici.

Indica{iiie efectueri testelor funcfionale respiratorii la persoanele vdrstnice:ic, in cadrul unei patologii pulmonare cunoscute sau

acestor paoien{i, stabilirea prognosticului ;pentru stabilirea riscului de complicalii pul-

scade cu 10-15% dupi chirurgia abdominalE, cu30P/ogi aproximativ 35% dup6 toracotomre);

dispneeaevaluarea

ln ciuda tratamentului patologiei cardiace;iei Ia un pacient cu afectarea funcfiei cogiritive;

69

. evaluarea riscului unui tratament cu

ent cu antecedente de wheezing;diagnosticul unui posibil astrn brongic larm

monitorizarea efectelor adverse als med

pulmonarS.

Gezele sanguine'Cu imb[hAnirea are loc o accentuare a

S-au incercat numeroase formule care si prezictr

v6rsti. La sfirgitul anilor '50 era utilizattr regula 7fu70.

fapt c[ daci PaOz la virsta de 10 ani este 100 mml^{g,

fiecare 10 ani (la 70 ani, PaO2ar fi de 70 mnHg)' Infi de 65 mmHg iar la 90 ani de 60 mmHg- Studii recente,

arttdnd ci PaOzscade pdnd la 75 ani' dup[ care are o tendi

valorii de 80 mmHg. Cu alte cuvinte, valori ale PaO2 intresiderate normale la persoanele peste 75 anj-

in prezent, pentm intervalul 40-75 ani, formulaPaO2 este:

PaOz (mm Hg) = 143,6 - (0,39. * versta [ani]) - (0,56 *

imbitrdnirea se asociaztr 9i cu o scidere a capaci

ducerea anuald fiind de 0.24,32 ml.min-'.mmHg' la

ml.min-l.mmHgt la femei. Acestii tpducere devine mai ev

ani. Cri toate acestea, valoarea PaCO2 nu se modifici cu

Valoarea saturaliei hemoglobinei in oxigen (S"Oz) este

Factorii care determin6 sciderea capacitE,tii de

accentuar@ dezechilibrului ventilafie perfuzie;

redu cerea suprafelei alveolare;sodderea densit6fii capilarelor pulmonare;

sclderea debitului sanguin in capilarele

La subiecfii tineri, ln condi{ii de repaus valoarealo-artefiale a oxigenului este lntre 5 9i l0 mmHg. Cu

acestei valori datoril2i dezechilibrului ventilafie perfuzie (lare). Valoarea maximi admis[ este dattr de forrnula:

PA-4O2 (in mmHg) < ly' * 0,43 r vdrsta

o

a

(V A/Q, cu o cregtere pe de o parte a zonelor slab ventivolumuiui de inohidere), dar perfirzate corespunzitor (crel

pe de alti parte a celor normal ventilate, dar prost perfuzate,

sc6derea oxigenErii arteriale (PaOz) cu vdrsta.

a

a

a

a

fr'tl

II

I

simpatici la un paci-

ient tugitor cronic;

ventilalie perfirzie(qi datoritn cregterii

sp4iului mort), qi

drep consecinld

PaO2 func{ie dereguli statua de

scade cu 5 mmHg lala 80 ani, PaO2ar

ic regub 7A-70,de stabilizare injuul

rrmHg pot fi con-

de estimare a

-(0,57 * PaCOJ.

de tansfer a COz, re-gi de 0,06-0,18

dupd vdrsta de 40

95% Glardie 20M).

a CO sunt:

presiunii alveo-are loc o cre$ere a

70

suprafefei alveo-

7t

Reglarca respirnlieivf,rstnicii sln6toqi respirb in repaus cu un debit respirator pe minut egal cu

cel al tineriloro dar cu volum curent mai mic ai frecvenli reipiratorie mai ma6. ca_uza nu este cunoscuttr, dar pare a fi un mecanism compensator la sciderea compli_anlei peretelui torasic.

Rispunryl ventilator la hipoxie, gi in special la hipercapnie, este redus labdhdni cu pani la 50oA, secundar sclderii conholului d; h nivelulchemoreceptorilor cenhali (crosa aortici gi bulbul carotidian) pi perifbrici. Gp;;:sul la hipoxemia izocapnicd din timpul somnului poate fi chiarmai redus; un virst_nic po{9 s6 nu se trezeasci dn faza cu migciri oculre rapide p6ni c6nd saturaliahemoglobinei nu scade sub 70%.

Paradoxal" rispunsul ventilator Ia efort al vdrsfiricilor este mult mai maredecdt al adulfilor, dar conzumul murim de oxigen scade pi datoriti altor modificdrifiziologioe legate de imbatranire, cum ar fi: schderea debitului cardiac, scidereamasei musculare.

Existii de asemene,a o scidere a percepfiei dispneei asociate cu hipercapnia,hipoxia sau bronhocon$qEq care poate determilg intArzierea prruntirii piot uingrijiri medicale, tntftzieri cane cresc riscul arifiniilor cardice, insuficiengei'respi-ratorii gi chiar a morfii zubite.

Pierderea tonicititii musculaturii faringiene cu imbdtrinirea predispuneviryhicji la obstruclii ale clilor aeriene supsrioare. Ca unnare gi preval'enta tulbu_ririlor de ventilalielegate de somn crege cu virsta. Prevalen{a sindromului apneeiin somn creqte de la 4'9Yo Ia adulli, la 24-'lso/o Ia v6rstrici (femei, barbalii. Dea:eTenel efortul respirator ca riispuns la obstrucfia ciilor aeriene superioare dinsindromul apnegi in somn oste mai redus la betreni. JMasurat prin ind^exul apnee-hipopnee, prevalenfa sindromului apneei in somn variazl ta uatani lrrrfre z4:7s%.Aceasta cregtere a tulburirilor ventilafiei legate de somn este legati gi de eventualapreznnfa a afectdrii cognitive pe de o parte, iar pe de alti parte hipoxemia cronicdpoate agrava afectarea cognitivd.

Referinfe:1. Ancoli-Israel s, coy T. Are breathing disturbances in elderly equivalent to

sleep apnea syndrome? Sleep, 1994; 17 : 77 -83.2. Appel M, Childs A, Healcy E, et al. Efect ofposture on vital capacity. J Appl

Physiol, 1986; 6l : 1882-1 8843. Banera R Hillyer P, Ascanio G, Bechtel J. The distributiol of ventilatiorg dif-

firsion, and blood flow in obese patients witl normal and abnormal bloodgases, Am Rev Respir Dis, 1973; 108: 819-830.

4. Biring MS, Lewis MI, Liu JT, Mohsenifar l. pulnonary physiologic changesof morbid obesity. Am J Med Sci, I999,318:293e97.

5. Black KF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values andrela-tionship with age and sex. Am Rev Respir Dis, 1969; 991-596-702.

6. Brandstetter RD, Kazemi H. Aging and the reqpiratory system. Med Clin NAm, 1983; 67: 419-431.

=[

I

'1. Cardus J, Burgos F,DiazA,et ai. Increase in Puimomry Ventilation-Perfirsiontuequality with Age in Healthy Individuals. Am J Respir Crit Care Med' 1997;

156: 648-653.Carey IM, Cook DG, Strachm DP. Tbe eflects of adiposity and uright change

on forced expiratory volume decline in a longitudinal study of adults. Int JObes, 1999; 23:. 979-985.Casasa A, J Paviaa J, Maldonado D. Respiratory Muscle Disorders in Chest

Wall Diseases. Arch Bronconeumol, 20A3;39: 361'366.Cerveri I, Zoia lvlC, Fanfulla F, et al. Reference values of arterial oxygen ten-

sion in tlre middle-aged and elderly. Am J Respir Crit Care Med, 1995; 152:

93441.Cherniack EP. Obesify and dre Agmg Rpspiratory System. Current RespiratoryMedicine Reviews, 2008; 4(2), 116-121,Collins J.V. Closing volume - A test of small airway function' Brit J Dis Chest'1973:67:1-L8.Craig DB, Wahba WM, Don FIF, et al. '?Closing volume" and its relationshipto gas exchange in seared and supine positions. J Appl Physiol, 197l;31:717-721.Don IIF, Craig DB, Watrba WM, Couture JG. The measure,lneut of gas trappedin the lungs at functional residual capacity and the effects ofposture. Anesthe-siolory, 197 l; 3 5 : 58?-590.Enright PL, Kronmai RA, Manofio TA, et al. Respiratory muscle strength inthe elderl)r correlates andreference values. Am J Respir Crit Care Me{ 1994;t491 430438.

9"

r0.

n.

t2.

r3.

t4.

15.

16.

r7.

18.

19.

20.

.)1

a1

23.

Esteane lvt Y€rnault J-C, de Troyer A. Rib cage and diaphragm-abdomencompliance in humans: effects of age and posture. J Appl Physiol, 1985; 59:t842,L8r'.8.Farebrother HJB; Iv1cHardy GIR, Mumo JF. Relation between pulmonary gas

exchange and cloiing volume before and after substantial weight loss in obese

subjects. BMJ, 1974; 3:391-393.Fiz JA, Aguilar { Carreres A, et al. Postural variation of the maximum inspi-ratory and expiratory pressures in obese patients. IDt J Obes, 1991; 15: 655-659.Fiz JA, Texido A, Izquierdo J, et al. Postural variation of the morimum inspi-ratory and opiratorrypressures in normal subjects. Chest 1990; 97 31'3-314.Guenard H, Marttran R Pulrnonary gas exchange in elderly subjects. Eur Res-pir J, 1996; 9:2573-7.Gunby MC, Morley JE. Epidemiology of bone loss with aging. Clin GeriatMe4 1994; l0:557-571.Hardie JA, Vollrner WM, Buist AS, et al. Reference Values for Arterial BioodGases in the Elder$. Chest, 2004;125:2053-2060.Harik-Khan RI, Wise RA" Fozard JL Determinants of Maxinal InspiratoryPressure; The Baltimore Longitudinal Study of Agiug. Am J Respir Crit Care

Me4 I 998; I 58:1459-t 464.Hoch CC, Reynotds CF 3rd, Monk TH, et al. Comparison of sleepdisorderedbreathing among healtby elderly in the seventh, eighth, and ninth decades oflife. Sleep, 1990; 13: 502-1 l.

lz 73

25. IJolley HS, Milic-Emili J, Becklake IvIR, Bates Dv. Regional distribution ofpulmonary ventilafion and perfirsion in obesify. J Clin lnvesl 1967l.46:475-48L

26. Kazumi N, Minoru K. Aging and Pulmonary Frmstion. Japanese Joumal ofChest Diseases, 1 998; 57 (12) 947 -953.

27. Knudson RI, Slatin RC, Lebowitz MD, Burrows B. Tbe maximal expirato{.yflow-yolume curve. Normal standards, variability, and effects ofage. Am RevRespir Dis, 197 6; 113l- 587-600.

28. Krumpe PE, Knudson Rl,-Parsons G, Reiser K. The aging reqpiratory systenLClin GeriatMe4 1985; l:143-175.

29. Larsson L. Histochemical characteristics of human skeletal muscle during ag-iug. ActaPhysiol Scand, 1983; Il7: 469-71.

30" Lean MEJ, Han 'fS, Saidell.JC. Impairment of health and quality of life usingnew US Federal Guidelines for the ide,ntification of obesity. Arch Intern Me41999; 159: 837-843.

31. Lean MEI, Seidell JC. Impaimrent of health and quality of life in people wirhlarge waist circtmference. Lancet 1998; 351: 853-856,

32. Leblanc P, RuffF, Milic-Emili J.Effects of age and body position on.airway,closure" in man- J Appl Pysiol, l97O;28:4y'.8451.

33. Mahler DA" Rosiello RA Loke J. Tbe aging lrrng. Clin Geriatr Med" 1986; 2:215-25.

34. Malnick SDH, Knobler H. The medical complications of obesity. e J Med,2OQ6:99:565-579

35. Manson JE, Colditz GA, Stampfer MJ, et al. A prospective study of obesityand risk of coronary heart disease in women. NEJ}vI, l99Q;322: B8Z-S89.

36. Manson JE, Willet WC, Stampfer IWI, et al. Body weight and mortality amongwomen. NEJM 1995: 333: 677 -685.Meyer KC. Aging. Proc A.rn Thorac Soc, 2005; 2,433439.Moreno F, Lyons HA. Effect of body posture on hmg volumes. J Appl physiol,196l;, 16:7-29.

39. Niewohner D, Kleinerman J, Liotta L. Elastic behaviour of post-mortem hu-man lungs: effects of aging and mild emphysema- J Appl Physiol, 1975; 38:943-949.

40. Peterson DD, Pack At Silage Dd Fishman AP. Effects of ag'ng on ventila-tory aod ooclusion pressure responses to hypoxia andhlpercapnia. Am RevRespir Dis, l98l: 124 387 -91.

41. Polkey M, Greetr M, Moxham J. Measurement of respiratory muscle strength.Thorax, 1995; 50: I 13 l-l 135.

42. Polkey MI, Harris ML, Hughes PD, et al. The contractile properties ofthe eld,erly human diaphragm. Am J Respir Crit Care Me4 1997;155:1560-1564.

43. Ray CS, Sue DY, Bray G, et al. Effects of obesity on respiraiory function. AmRev ResphDis, 1993; 128:50f-506.

44. Rissanen A, Helibvaara M, Knekt P, et al. Risk of disability and mortality dueto overweight in a Finnish population. BIVIJ, 1990; 301: 835-837.

45. Rossi A, Ganassini A" Tantucci C, Grassi V. Aging and the respiratory system.Aging, t996; 8(3): 143-61.

37.38.

46.

47.

48.

49.

50.

Rubinstein I, Zamel N, DuBarry L, Hoffstein V. Airflow limitation in mor-bidly obese, nonsmoking men. Ann Int Me4 1990; ll2:828-832.Sahebjami H, Gartside PS. Pulmonary function in obese subjects with a nor-mal FEV1 / FVC ratio. Chest, 1996; ll0: 1425-1429.Sekhri V, Abbasi R Ahn CW, et al. Impast ofmorbid obesity on pulmonar5rfunction. Arch Med Sci,2008; 4, l: 66-70,Sorbini CA, Grassi V, Solinas E, Mulesan G. Arterial oxygen tension in rela-tion to age in healthy subjecfs. Respiration, 1968;25:3-13.Sorenson HM. Blood4as Analysis in the Elderly Patient. [Online]2006iAvailable from: URl:htto://www.rtrnaeazine.con/issues/aniclesl200G02-04.asp

51. Spirometry for health cae providers. Global Initiative for Chronic ObstructiveLrmgDisease (GOLD). [Online] 2008 [cited2008]; Available fiom:URL:http://www.soldcopd.corn/do$'nload-asp?filepamFSpirometr.vBrief.pdf

52. Sue DY. Obesity and pulmonary function: more or less ? Chest 1991; lll:. 84+84s.53. Thomas PS, Cowen ERT, Hulands G, Milledge JS. Respiratory firnction in the

mo6idly obese before and after weight loss. Thordq 1989;44:382-386.54. Thrlbeck WM, Angus GE. Crcwtr and aging ofthe normal humm lung.

Chest 1975;67(2 Suppl): 3$65.55. Totep K, HieginsN, Muza S, et aI. Comparison of diaphragm str€ngth bo.

tween healthy adult elderly and young men. ;{n J Respir Crit Care Me4 1995;152:.677482-

56. Townsend MC. Sphometric forced expiratory volumes measured in the stmd-ing versus the sitting position. Am Rev Respir Dis, 1984;130:123-124.

57. Tumcr JM Mead J, Wohl ME. Elasticity of hrunan hmgs in relation to age. JAppl Physiol 1968: 25: 664-71.

58. Watson RA, Pride NB. Postural changes in ftmg volumes and respiratory resis-tance in subjects with obesity- J Appl Physiol,2005; 98: 512-517.

59. TauggNI" Lucchinetti E. Respiratory firnction in the elderly. Anest ClinNortbAmeric4 2000; 18: 47-58.

60. Z€rah F, Harf A, Perlemuter L, et al. Effects of obesity on respiratory rcsis-tance. Chest 1993; 103: A7A-1476.

j.,. .

, :g+Tlii'

74 75

-[

,,BatencFa este o boall in sine-,,Sencctus ipsast morbu,'

Terentius Afer, P hormio, 57 5

tn mArnAxrneA ApARATTJLTTI cARDrovAscuLAR

concepte gi sugestii din in{elepciunea latini nmt adesea confirmate de cunog-tinlele modeme, iar cea pffiE mai sus, indubitabil are o dozi de adev6r: v6rstinaintatii poate induce un.d1!in ln funqtionarea organismului, gi ?n particular a per-formantei cardiovasculare, chiar pi in absenp vreunei boli. pe de al6 parte, existiidoui arqumente majore i4pobiva afinnafiei:lui Terentius. in primul rand, deji multetriseturi ale irnbdtrdnirii cardiovasculare depind exclusiv de imbatanire pir se, inmulte caanri afectarea performanfei nu este numai consecinfa vdrstei inaintate, ci estesecundarl diferitelor combinalii ale unor boli cardiovasculare sau non-cardio-vasculate, mai mult sau mai pufin evidente: boli tiroidiene, diabetzahara! insuficien-p cardiacS, forme ugoare de hipertensiune arteriali- ln at aoiba r6nd, problema estegi mai complicatii prin frptrl c[ modificirile legate de imbeffinire in nici un cazrrucoistau intr-o degenerare structurale sau/gi declin func{ional generalizat gi uniform.Mai degrabl, diferitele compon€nte ale apaatului cardiovascular srmt afectateheterogen, ce€a c€ lnseamni ci in procesul de imbltr0nire cel pufin anumite functiiale aceshria nu numai o[ nu scad, dar pot fi gi exacerbate in mod paradoxal. Aceasieobservalie are implicafii metodologice, prin faptul od modifrc5rilibgat" de imbitrd-nire febuie analizate ln mod sistematig iar componentele pi mecanismele subjacentetrebuie disecate cu griii iriainte de a frage orioo concluzie, seea ce face ca evaluareaprocesului de imbitr6nire cardiovascularS. si fie in mod particular unul revendicativgi provocator.

Imbiitrfi nirea vasculatdin tratatul rhe principles and practice of medicine apinrt in lg9g, sir

William Osler afirma: ,,Longevitatea este o chestiune vascularl, concretizatii prinaxioma c[ un individ este atlit de bitrdn, pe cit zunt de bitrAne arterele sale. pentrumajoritatea subiecfilor, decesul survine primar sau secundar pe aceastd cale. Ceeace numim arterio-sclerozd fiziologic6 depinde in primul r6nd de calitatea (esutuluiarterial cu caxe subiechrl a fost inzesha! gi numai apoi de gadut de uzurE la caresubiecJul a fost expust'

Modificeriie arteriale legate de imbltrAnire (la indivizi altfel snnitogi) in-fluenfeazd cregterea exponenfiald a bolilor cardiovasculare cu vdrsla. lmUat lnit"uvasculartr are doud componente: morfologici 5i funclional[.

Componenta morfologici a imbltr$nirii arferialesau nemodelarea arterial[imbitrenirea se insofegte de o cregtere in diametru a arterelor elastice. Arte-

rele musculare nu lgi modificE, sau igi modificE foarte pulin diametrul. Aceste mo-dificari sunt legate de distensibilitatoa inifiall a arterelor. Arterele proximale gi aor-ta se dilat6 in tinerefe cu aproximativ 10% la fiecare ciclu cardiac, in timp ce arue-

rele musculare se dilati cu numai 2.3Vo. Aceste diferenfe in gradul de intindere potexplica diferenfele in modificErile legate de imbiffinire intre arterele elastice gi

cele musculare, pe bazp principiului fuic al oboselii materialului (in cazul nostru alfibrelor de elastinl). Spre exemplu, pentru cauciucul natural, ftactura materialuluieste caloulatii a se produce la 9*10" cicli de intinderp (corespunzdnd la 30 de ani decontaclie cu o frecven{i de 60 b5rii/minut). Nu e$e nici un mofiv si nu credem cE

gi elastina poate suferi un proces de oboseall gi in fmal de rupturS, elastini oareeste cel mai inert compus din organism gi aro un timp de iqiumdtiifire de ordinuldecadelor. De altfel, ruptura lamelei elastice a aortei este descrisi cu irnbihinirea

Diametrul r5dacinii aortice cregte cu 6%o infre decada a pda gi a opta de via-f5- De asemoneq cu imbdtr6nirea se produce o cregere in luugime a arterelor, eeea ceexplicd aspectul tortuos al aortei gi al marilor trunchiuri arteriale observat la bdtrAni.Aceste modificdri sunt iodependente de valorile tensiunii arteriale.

Cu irnbiffinirea se produce gi ingrogarea peretelui arterial, in special p€ seamaintimei (chiar qi la indivizi cu inciden(i redn€ a aterosclerozei). Inte 20 gi 90 ani, gro-simea intimd-medie (cel pqtin la nivelul arterei carotide comune) poate cregte de 2-3ori. Nu numai valoarea medie a grosimii intime-medii cregc cu imbitr6nirca dar gidishibulia valorilor intime-medii este mai larg[ b b[tdni, sugerdnd o heterogenitate inmagninrdinea procesului de ingropare intimi-medie printre vSrs;tnici.

Ingrogarea intimd-medie cu virsta este similari cu hiperplazia intimal[ ceapare la nivelul grefei venei safene in by-pass-ul aorto-coronarian, proces ce esteindependent de aterosclero@ dar care predispune la de.zvoltarea ei ulterioard.

Mecanismele (celularq enzimatice, moleculare) legate de procesul de im-bdtrdnire ce stau la baza lngrogirii intime-medii sunt oareeum asemlnltoare cu celece conduc Ia aterosclerozE- Pe de altd parte, pe mdsuri ce pereGle arterial seremodeleazd secundar imbAtrenfuii, el devine mai sensibil la acfiunea factorilor derisc cardiovascular, scdz6nd pragul pentru aterosclerozi la indivizii in vdrsti.Aceasta ar putea fi gi explicafia faptului cA imb6tranirea arteriali reprezintii un fac-tor de risc cardiovascular

Liinita vag6 dinbe imbdt&tire gi aterosclerozd a fost gi este incl inkefinu-tii de terminologia imperfectif ingrogarea intimali din irnbAhanire a fost denumitiaterosclerozd subclinied. Acest concept a devenit atit de uzitat incf;t epidemiologiigi clinicienii interpreteazE ingrogarea intimi-medie ca un indicator ala.terosclerozei, dar acesta se coreleaz6 slab cu extinderea gi severitatea leziunilorcoronariene. Fenomenul de ingrogare intimd-medie a fost observat chiar in absenpaterosclerozei (atdt la animale [a primate nu existii aterosclerozl], cit qi la om). Cualte cuvinte, ingrogarea intiml-medie nu reprezinti aterosclerozi timpurie sausubclinicE.

767't

Cauzele ingropirii intime-medii:o activarea qi proliferarea fbrelor muscularc n€tede (secrmdar taumatisme-

lor vasculare repetate) gi ulterior migmrea aceslora spre intimi prin discontinuiti{ile dela nivelul laminei elastice inteme;

o hipertrofia celulelor musculare netede;c migxarea celulelor hematopoietice-stem h stratul subendotelial Si dife-

ren{ierea ulterioar[ in celule musculare netede;r inlocuireaelastineicucolagen:

" subfierea gi fragmentarea elastinei; deficien(i iu sinteza elastinei gi ac-celerarea degradirii ei;

r glicozilarea non-enzimatici a proteinelordin peretele vascular.

AlterErile localizate ale fibrel,or elastice din peretele arterial determini apa-rifia dilatiirilor anewismale, 'Fecvent in€lnite la persoanele vdrstnice, indeosebi lanivelul aortei.

Modificirile morfologice endoteliale sunt r€prerentafie de pierderea omogeniti-1ii formei pi orientErii celulelor endoteliale ce predispune la cregerea turbulenpi la ni,velul interfefei sdnge-endoteliu gi cregterea penneabifiE{ii endoteliale.

Componenta funcfionali a irnbitrinirii arteriale sau diefuncfiaendotelialiEndoteliul vascular, strat monocelular la interfap cu lumenul vasoular, este

considerat in prezsnt organ vital.kt 1914 Sir Henry Dale a observat ci i4iectarea intravenoasi de acetilcolini

produce vasodilatatie, dar abia in 1980 Furchgott SiZauradzki au evidenfiat ci pre-zen{a celulelor endoteliale este esenfiali penku vasodilata{ia indus6 do acetilcolinl,vasodilatafie mediatd de un produs numit inifial EDRIT (endothelium derivedrelmingfactor), gi mai apoi identificat ca fiind oxidul nitric.

Factorii vasodilatatori sintetizafi de endoteliu sunt:. oxidul nitric (NO);. prostaciclina (PGIz);. endotielium hperpolarising factor @DIIF).

Factorii vasoconsftictori sintetizati de endoteliu sunt:. angtotensina II (AII);. endotelina-l (ET-l);. prostaglandina Hz (PGHz).

Principalele modificdri ale funcfiei endoteliale legate de imbitrdnire sunt:o sclderea eliberirii de EDIIFc scdderea sintezei de PGIzr scdderea sintezei gi elibernrii de oxidnitric-. cre$terea degrad6rii oxidului nitric. cre$terea sintezei 9i eliberdrii de endotelini

Principala consecin{i a imbdtrdnirii arteriaie o reprezinti rigidizaraa arte*rialn. O cregere a presiunii intraaortice de la 100 Ia 150 mmHg determini o cresterc

a volumului aortic cu 20-25% la vdrshici (71-78 ani) ti de 70% Ia tineri (20-24 ani).

Consecinp rigidizfrii arteriale o reprezinti sciderea complian{ei arteriale, Bdi-

cA pie,rderea capacitiifii Windkessel, av{nd drept consecinp clinice modific5ri ale profi-Iului tensiunii arteriale, ale presiunii pulsului 9i ale vitezei gi formei undei de puls.

Tensiunea arteriali este deterndnatii de relafia dintre rezistenla vasculardperiferid 9i rigiditatea arterialE- Cregterea rezistenfei vasculare periferice determi-nb cregterea at61 a tensiunii arteriale sistoliog cdt gi a celei dia*olice, pe cdnd creg-terea rigiditilii arteriale determini cregteredtensiunii arteriale sistolice gi scidereatensiunii arteriale diastolice.

Cregterea tensirmii arteriale sistolice medii cu vdrsta este bine documentate.Tensiunea a$eriaF diastoliol medie cregte p6n[ la 50 ani, este stafionard lntre 50-60 ani, gi apoi scade dupd vSrsta de 60 ani. Aceastl scidene a tensiunii arterialediastolice se datoreazl incapacit{ii aortei rigide de a se intinde in sistoli gi apoiprin revonire, in diastol5, si menfin6 o tensiune mtedall diastolici corespunzitoa-re. De nsemenea, ca o consecin$ a acestor modific5ri ale profilului tensiunii arteri-ale, la bitrdni crege prevalenla hipertensiunii arteriale sistolice izolate.

Presiunea pulsului (diferenp dinfie tensiunea arterial[ sistolicd gi tensiuneaarteriali diastolici) crege cu ?mbEtrf;nirea Valoarea presiunii pulsului este unmarker important al rigidiznrii arteriale.

Yiteza. urrdei de puls. Este binecunoscut principiul mecanic conform clruiaunda de presirme circulE mai repede prin conducte rigide decflt prin cele elastice.

Faralel cu rigidizarea progresivd a aortei seoundarE imbitranirii" venticululst6ng continud si expulzeze in aortii aceeagi cantitate de singe, gi ca urmare vitezade deplasare a coloanei de sdnge injosul arborelui arterial (viteza undei de puls)creqte. CAnd unda de puls (a c6lei vitezd in aceste conditii este crescutli la 10-12m/s) ajunge la bifurcafia aortei, ea se reflectE gi se transmite inapoi de-a lungul aor-tei. Ca qi transmiterea anteropgadE, pi transmiterea retrogradE. este accelerati. Dato-riti vitezei mari, unda reflectatd ajunge la inimi cu mult inainte de inchiderea sig-moidelor aortice gi astfel daermind cregerca presiunii ventrioulare sdngi qi irnpli-cit a muncii inimii. Acest fenomen reprezintii gi o cauzi a cregerii mai reduse afracliei de ejeclie la bEtrdni, cel pufin Ia efort, qi a cregerii presiunii pulsului.

La tineri, transmiterea ant€ro, qi respectiv rehogradd a undei de puls estesuficient de micl (aproximativ 5 nr/s) pentm ca sistola sE se fi incheiat ln momen-tul cand unda reflectatd ajunge la inimi" adicd inceputul diastolei.

Ev{yry3 pulzului arterial lntotdeauna a repr€zentat o componentii imporhntiia examenului clinic, fiind recunoscut faptul ctr moOncati fu

"arade;ipursului indic6prezenla bolii. Primul aparat pentru mlsurarea pulsului arterial a fost inventat desnactorius din Padova (1561-1630,- numttpruhilogirm, care de fapt a fost qi primulaparat de evaluare paraclinicd in medicind. in orice caz fnsi" ,,epoca'de auf' a analizeiq, *tr"pt"tirii pulsului afterial a fost secolul )(Dc nin aparilia sfigmognafului tuilvlarey, gi dezvoltarm lui dupinumai c6{iva ani de c6te Mahomed, ndaadnt ni nnaokenzig a inceprr-rt arta

^interpe-terii formei pulsului arterial mu sfigmocardiogrofiu-

I{ahomed a remarcat diferenfe impoffante in forrna undei de puls cu iinbetranirei. gi Anfaza pre-albuminuric[ a.bolii Bdght ('Hre a gtii ci este de apt nipurtensiune arrerial6),cu preaenF unui peak sistolic tardiv pi fluctuafii diastolice r€dusssau chiar absente. 6ry-mrcry{ f-spectiv, rigidizarea arteriale se considera a fi o consecinS inwitabil[ aimbntufinirii, iar sernnificalia clinicd a acesteia nu a fost pe deplin reounoscut6 de multi.Roy afirrra h 1880 c6 odatE,cu fubatrenirca, rigidibat€n arret"lor se moainca si &aceasta ar puba evea o semnifica{ie pentnr starea de s5nitde a individului. Oar, oaatacu inventarea sfigmomanometrului de cate Riva-Rocci in 1g96, ctinici"nii s-au con-

"jot""t mai mllt asupra valorilor absolute ale tensiunii arteriale sistolice gi diastolice

dec6t asupna formei rmdei de puls, asfel pierzfndu-se inforrnalii calit*ive importantel" flt*:u informaliilol legte de extremele presiunii arteriale. Du@ cum org* siry9 {"tt (182+1901l"- sfigmomanometria era mnsideratii de departe mai qtiiilinca:,,c,furd polt mdswa ceva despre ce vorbegti si mai ales popi ryi* tn cW ceea cesprui, insea rnd cd gtii ceva despre acel ceva; dw aand iu poli-sd il mdsori, sau c&tdnu poli sd uprimi tn ciftt, n*to\tinyele tale stmt de naard nesaisficftoare,,. De axe-ea, sfigmocardiografia a inhat in decli& frind dominati de sfigmomanomenie. Numairecent clinicienii al redescop€rit importanp formei gi vitezei pulsului arterial,dezvoltandu-se numeroase metode pentru determinarea gi analiza ei. '

I)etenninarea non-invazivi a rigidititfii arterialeSpre deosebire de rigiditatea arteriald sistemic5, care poate fi doar estimati,

rigiditatea arteriald regionali sau localS poate fi deterninatii direct gi neinvaziv.

M5surarea rigtditdfii arteriale regionale. Aorta este vasul de interes major tn deterrdnarea rigiditqii regionale pentru

* ugrtu toracici. gi abdominali au cia mai mare contrib'fre h funcfta de tampon(buffering) arterial, iar viteza undei de puls aortic reprezintr un fattor prediiorindependent al evenimentelor cardiovasularc.

Mlsurarea vitezei undei de puls este unanim acceptdd ca ceamai simplE, non-invaziv[ 9i reproductibili metodi de determinar€ a rigiaitigii arteriale regionale .Vtuza,undei de puls carotido-femurale reprezintl standardul de arr in masurlrea rigidit5fiarteriale, pentu c6 ese localizarea cu cea mai mare relevanF cliricE, cat timp iorta ii

TI

I

I

I

I

I

Evaluarea rigidit ltii artcriale

Istoric

78 79

primele ei ramuri sunt ceea ce ,,vede" ventriculul stdrrg gi de aceea sunt responsabile

de majoritatea efectelor fizicrpatologice ale rigidizerii arteriale.lntetesul pentru aceastE dsterrninare esle ilustrat de creqterea publicaliilor lega.

te de aceast5. tem[ referitor la hipertensiunea arterialL corelAnd viteza rurdei de puls cu

diferite proce.se frziopatologice sau boli asociate hipertensiunii arteriale, in prezentviteza undei de puls, fiind o componontii a stratificiirii riscului cardiovascular frr hi-pert€nsiunea arterialS- Epidemiologia, asociafiile genetice pi implicaf,ile proguostice ale

vitezei undei de puls au fost corelate gi cu parametii hemodinamici, ca qi cu func1ia gi

str'uchra cardiaci.Yitfrza undei de puls se determinA prin calcularea timpului scurs intre

asceosionaxea undei de puls Ia nivelul carotidei drepto qi respectiv a femuralei drepte,raportat la distanla dintre cele doui puncte. Metoda poate folosi fie senzori de presiune(traductriri mecanici), fie principiul Doppler. Detenninarea cu exactitate a distanfei din-tre cele doui puncte este esen$ali in calcularea vitezei rmdei de puls.

M[surarea rigiditiifii arteriale localeM6surarea rigidit6iii arteriale locale se poafe face utilizAnd fie metoda eco-

graficd (pentru artere superficiale), fie rezonanfa magrretici nucleari (pentru artereprofunde - aorta). Rigiditatea carotidiani este de interes aparte, cit timp la acestnivel ateroscleroza este fiecventi. Paramebii care se pot determina sunt:

. modificarea dianetmlui vasului legat de debitul bitaie (AD)

AD = diametrul sistolic (Ds) - diametrul diastolic (Dd)

r modificarea ariei lumenului arlertal legat de debitul beaie (AA)

o modiricare*;:jT";#?i","T:i arleriar (wcsA - wan cross-sectional area)

zn,2 n:2rrrwcsA : r (De2 - Di2)/4 (mm2)(De = diarnetrul extem ; Di: Diametrul intern; misurate in dias0ol6)

.

r coeficientul de distensibilitate @C)DC = AA/A * AP (KPa ')(AP : presiunea pulsului locali)

o coeficientul de complianF(CC)

CC: AA/AP 1m2KPaJ1

o modulul elastic Peterson

Peterson : A*AP/AA (kPa)

o modulul elastic Young

Eoo: [3(l + A/WCSA)]/DC (kPa)

BO8I

Datoritii cerin{elor speciale legate de tehnice gi timpul lung al examin5rii, md-surarea rigidit$ii arteriale locale este pulin folositi.in studiile epidemiologice gi olinice.

Analiza formei undei de puls.Unda de puls arterial este formatii din unda anterogradtr gi unda retogradfl

reflectati. tJndele sunt reflecate din periferia arborelui arterial de la nivelul ramifi-caliilor arteriale. in vasele elastice, pentnr ci viteza rrndei de puls este mic5, undareflectatd ajunge inapoi la nivelul rldncinii aortice in diastol[. in cazul arterelorrigide, viteza undei de prrls fiind crescut5, unda reflectati ajunge in arterele centralemai deweme, sumf,ndu-se cu unda anterogradd pi astfel cresc&rd presiunea sistoli-ci. Acest fenomen poate fi cuantificat prin indexul de augurentare, exprimat caprocent din presiunea pulsului. .Principalii determinanfi ai iudexului deaugumentarc sunt tensiunea arteriali diastolicE, viteza undei de puls aortic Ai inll-fimea gi v6rsta subiectului.

Anelira formei undei de puls se repomandi a se face la nivel central (aortaascendenti). in practica general[ cea mai utilizat6 este analiza formei undei de pulsla nivelul arterei radiale (cu aplicarea unei funcfii de tansfer computerizate pentruestimarea formei undei de puls'aortioe), gi mai putin a undei de puls carotidiene,care degi nu necesiti hansformdri, necesitE o tehnici mai laborioasi-

O altii metodl de analizi a formei undei de puls se poate realiza in periferie,prin fotopletismografie la nivelul degetului avantajele frind ugurinla tehnicii, gi caunnare posibilitatea utilizerii acestei metode in studii epidemiologice.

Implica{ii cliniceRigiditatea arteriall gi reflectarea undei pulsului arterial sunt cei mai impor-

tanfi determinanli ai cregterii tensiunii arteriale sistolice gi ai presiunii pulsului,conhibuind astfel la cregerea prevalenpi complicafiilor cardio-vasculare (acciden-te vasculare oerebrale gi infarct miocardic).

Cregterea rigidite$i arteriale determini o lntoarcere premature a undei re-flectate, tardiv in sistolS, cu cr€gerea valorilor presirmii pulsului la nivel central, qi

asfel a tensiunii arteriale sistolice. Tensiunea afi€riaH sistolici crescut5, mdregtepostsarcina. ventriculului stAng cu aparilia hipertnofiei ventriculare stAngi gi cucregterea necesarului de oxigen la nivel miocardic. Cordul hipertrofiat se contractilmai ince! astfel cI drrata sistolei cregte. Cu mirirea duratei sistolei, reflectareaundei de puls determinE o cregere suplimentarE a tensiunii arteriale sistolice, $iastfel declangarea unui cerc vicios. Mai mult, hipertrofia ventriculului sting, gste

ounoscut6 ca factor de risc major pentru evenim€Nrtele coronariene, atfit lanormotensivi, cit gi la hipertensivi. Cregerea presiunii pulsului la nivel central, cusc6derea tensiunii arteriale diastolice determind in mod direct ischemiesubendocardicd, care la rindul ei poate determina prelungirea suplimentarE a sisto-

- lei. in final apare insuficienfa cardiaci st6ngi diastolicE, cea mai fiecventi formide insuficenld cardiac6 la virsErici.

Detarminarea rigiditefli aortice, care evidenliazd totalitatea modificirilor de la

nivel arterial, poate reflecta indirect modificdrile prezente la nivelul rterelor coronare.Cregerea rigiditAtii arteriale poate crggte riscul accidentelor vasculare cere-

brale prin multiple mecanisme, inclusiv cregterca presiunii centrale a pulsului, in-fluenff,nd astfel remodelarea arteriall atAt la nivel extracranial, cit gi intacranial,cregt€rec grosimii perefilor carotidieni gi dezvoltarea de stenoze la acest nivel, pre-cum qi riscul de rupturi a pl[cilor aterosclerotice

Rigiditatea arteriall oferi informafii gi asupra gradului afect&ii organelor

finti, element de msxim[ importang in ovaluarea riscului cardiovascular global labolnavii hipertensivi. Vitoza undei de puls (mai mare de 12 m/s) fiind consideratiafectare subclinic6 de organ linti in hipertensiunea arterialtr.

fimbltrf,nirea cardiaciPenE in anii '70, autopsia era ln principiu singura metod6 pentru obtinerea

unor misuriitori pertinente ale stnrctudlor cardiace.Linzbach (1973), pe o serie de 7ll2 subiecfi autopsia{i, a demonstrat o

crestere N masei cardiace de 1-1,5 g/an intre 30 gi 90 ani. Pentnr cA shrdiul a incluspacienfi cu boli cardiovassulare, cresterea legati de virstl a masei cardiacg puteafi secundarS, cel pulin in parfe prezentei patologiei cardiace.

O altii autopsie pe 765 de inimi normale, ale unor indivizi cu v6rsta cuprin-s[ intro 20 qi 99 ani, subiecti car€ nu suferiser6 de hipertensiune arteriall sau cardi-opatie ischemici a ardtat ci greutatea inimii raportatii la suprafafa corporald nu eralegati de inaintarea ln v6rsti la btrrbafi, dar cregtea cu vdrsta la femei, ln specialinhe a patra gi a gaptea decadd de viat6.

Olivetti, pe un lot de pacienfi spitalizafi, dar ldr6 evidenfe de patologie car-diac5, a observat o scddere legatl de imbitr6nire a masei ventriculului stdng de-terminatii de o scddere a numirului de miocite, cu toate ci exista qi o cregere a vo-lumului tniocitar cu virsta- A observat de asemenea o prevalenp mai mare a mioci-telor apoptotice la vfustnicii de sex masculin faf, de cei de sex feminin, cu un de-clin corelat al masei ventrioulului stflng cu vdrsta la birbafi, dar nu gi la femei.

Aparilia ecocardiografiei a pemris evaluarea cu acuratefe, non-invazivS, amodific6rilor in sfuctura gi funcfia cardiaoi cu ftnblhfinirea.

Gerstenblith a observat pe un lot de berbafi normotensivi o crestere cu2io/oa grosirnii determinatii ecografic a peretelui posterior a ventriculului stdng, intre atreia gi a opta decadd de viaf[. Pentru c6 nu s-a gEsit gi o modificare legatii de vdr-st[ a diarnetrului telediastolic a ventriculului st6ng inseamnd c[ gi masa ventriculuist6ng a crescut substanlial cu imbetrenhea

Rezonan{a magneticd nucleari prin capacitatea de a evalua tridimensionaldimensirtnile cordului, a dovedit c[ grosimea peref,lor ventriculului sting cregte cuimb[trinirea gi de asemeneq c[ diametrul telediastolic transversal al ventricululuisting nu se modifici; pe de alt5 parte s-a dovedit cd diametul longitudinal al ven-triculului stAng scade cu vfirsta (ventriculul stdng devine mai sferir:). In ce privegtemasa ventriculului stdng, rezonanp mapoetici nuclear[ nu a glsit o rela]ie intre

aceasta gi virsti la femei, dar a observat cE masa ventriculului stdng scade cu imb6-trdnireala bdrbati.

In concluzie, cu imbihAnirea, ventriculul st6ng normal devine mai gros qimai sferic.

Deoarece, la fel ca diametru! enddiastolic, nici diametrul end-sistolic alventriculului stsng nu se modificb cu imbihanirea" nici fracfia de scurtare, oa gifiacfa de ejeclie de repaus, determinatii ecografic, nu sunt influen{ate de procesulde imbdtrdnire, ca de altfel nici debitul bitaie de repaus.

ln oiuda prezervirii fun{iei sistolice de repaus cu imbntrf,nirea, performanpdiastolice a ve,ntriculului st6ng este profimd influenFfi de p'rocesul de irnbEt6nire car-diaci- Evaluarea ecograficd a funcliei diastolice a ventriculului st6ng confirmn cE um-plerea diastolicn precoce scade cu aproximativ 50% inte 20 pi 80 ani Pe de al6 prte,umplerea diastofice tardiv5, secundari contrac{iei atrialq c{ega cu v6rsta, contribulieatriali care det€rmine o cregene lega6 de imbf,h€nire a dime,nsirmilor airiului s6ng.Pentnr cd diametml telediastolic al ventriculului stflng nu se modifici cu imbltr6nirea,cregterea contibu{iei afriale la umplerea veirtriculard poate fi consideradi un proaesadaptativ la reducerea rmrplerii venticulare preo(rce, intr-rm ventricul cu pareli maigroqi gi mai rigzi. De aceea, importanp relativf, a umplerii diastolice prtcoce gi tardivese inverseazE cu imbitMnirea

Degi sclderea umplerii diastolic€ precoce, rapide, poate sd nu compromitflvolumul telediastolic sau debitul bltaie de r€paus al ventriculului stAng o cavzisupliementar6 de reducere a complian{ei ventriculului stAng poate determina o creg-tere mai mare a presirmii telediastolice la vArstnici, qi asfel sd scadl pragul pentruapari'fa dispneei labitr6ni fap de tineri.

Examenul obiectiv cardiovascular la persoanele vf,rstniceAnumite modificdri morfologice sau fimcfionale secundare imbdtn6nirii apma-

tului cardiovascular, sau secundmftnbffialdrii a altor aparate 9i sistemg pot fi evidentela ecamenul obiectiv. Datorite rigidiz5rii arterelor mari, tensirmea art€riali sistolici esteadesea crescutd, cu o tensiune arteriaH diastolici nonnali sau chiar scizutd- De acee4pulsul carotidian este puternic la b[tr6ni gi poate masca o stenozi aortice importanH-$ocul apexian este adesea greu de palpat datoriti emfizenului senil gi a deformitSlilorcutiei toracice. Dedublarea respiratorie B zgomourlui tr este audibil[ la numai 304}yodintre zubiec{ii peste 60 ani, datoritii reducerii complian{ei vaseior pulmonare. inschimb, galopul anial este adesea audibil la v$rsbaici sprre deosebire de tineri, datoriteq'e$erii legate de vfirsta a mrplerii dia*olice tardive prin contrae{ia atsiald viguroasiintr-un ventricul st6ng cu perefi ingo$afi. Un zuflu de ejecfie labaaainimii este adeseaposibil de auscultat la 3A-60% dintre virstnici, el apir6nd fie datoriE dilatirii rtrdicineiaortei, fie secundar sclerozirii valvelor aortice.

Stresul ortostatic - Ifipotensiunea ortostaticilTrecerea din clinostatism in ortostatism detennind declangarea Bnor meca-

nisme reflexe cardiovasculare (care aclioneazi prin intermediul rezeryelor functio-

82 83

nale cardiovasculare) gi mecanisme neuroendocrine. Reanltatul finai al acestor me'canisme reflexe este crefterea debinrlui sanguin citre organele vitale gi menpinerea

unei tensiuni arteriale oorespunzitoare la acest nivel.in clinosbatism,254ff/o din volumul sanguin qste localizat la nivelul toracelui.

La trecerea in ortosatism datoritii gravitatiei, are loc o toecere a sdngelui in zonele

subdiafragmatice qi in special Ia nivelul membrelor inferioare. Presiunea hidrostatic6 lanivelul membrelor inferioare cregte de la7-15 mmHg in clinistatism pfun h 70 mriHg.

venoasl sanguine c&re inim[ este afectati- hesiunea de la nivelul atriuluidrept scade de Ia 5{ mrnHg pdnn aproape de 0 mmllg. Ca urmare, umplerea venticu'larl dreaptii este afectat& pi debilul cardiac scade cu pdnE la 4V/o.

Tensiunea arteriale este rezultatul complementaritiifii intre debitul cardiacqi rezisten(a vascularl poriferic5- Debitul cardiac este rezultatul produsului dintrefrecvenfa cardiacd qi debitul bdtaie, acesta din urrrn fiind dependent de valoareavolumului telediastolic gi respectivtelesistolic al ventriculului stAng. Scddereaten-siunii arteriale in coudiliile soiderii debitului cardiac poate fi prevenitd prin cregte-rea rezistenfei vasculare periferice (vasoconstricfie).

Mecanismele reflexe nervoase sunt primele care intervin in acest meca-nisrr, fiind qi mai eficiente decdt cele hormonale.

Reglarea nervoasl a tensiunii arteriale depinde de prezenp unui sistem ner-vos vegetativ fimclional, cu interacfiunea intre baroreoeptorii aortici, carctidieni gi

cardiopuLnonari, nucleul tractului solitar gi centru vasomotor, interactiune a cdrcirezultat este modificarea statusnlui simpatic Ai parasimpatic.

Componenta endocrintr contribuie gi ea la vasoconstricgie suplimentartr gireducerea eliminirilor de ap5- Creqterea activit[fii sistemului renini-angiotensini-aldosteron gi a nivelelor hornonului antidiuretic (ADH) sunt primii efectori aiacestei componente. Sciderea nivelelor peptidului natriuretic atrial are o importan-

fE mai redusl.Cu imbitrdnire4 crersterea frecvenfei cardiace ca rEspuns la stresul ortosta-

tic scadg in magnitudine gi necesiti mai mult timp pentru a se produce. Sensibilita-tea baroreceptorilor carotidieni gi aortici scade cu irnbltrinirea.

Cu toate c5, in timpul shesului postural, frecvenB cardiacl cregte intr-omanierE rnai redusd la vSrstnici, debitul bltaie scade mai pu{in la acegiq gi ca ur-mare, modificdrile debitului cardiac secundar schimbirilor poshrale variaz6 pufincu imbitrdnirea, cre$terea mai redusi a frecven{ei cardiace fiind contrabalansa6 deo scidere mai redusE a debitului bitaie.

Reducerea complianfei venoase la vdrsnrici (prin rigidizare morfologici pede o parte, gi respectiv sciderea capacitifii dilatatoare secundare stimuliriibeaadrenegice au prezervarea capacitifii vasoconstrictoare mediate alfaadrenergic)reprezinti un mecanism de prezervare a umplerii ventriculare gi menfinere a debitului bntaie la trecerea in ortostatism.

inf-adevar, h vdrsbicii neinstitulionalizafi, s5netogi, tensiunea arteriali se

modifici pufin la trecerea in ortostatism, hipotensiunea ortostatice (scnderea tensiuniiarteriale sistolice cu cei pulin 20 mmHg sau a celei diastolice cu cel pufin 10 mmllg, in

84 85

primele trei minuG de la ridicarea ih ortostatism) gi gtoleranfa ortostaficd (arnefeli sausenzafie de slibiciune la ridicarea in ortostatism) fiind neobignuite.

Preznnla comorbidititilor face insi ca prevalenp hipotensiunii arteriale or-tostatice si creascii la b6trini. in ccrdiwascutar Health'study (zu fost evalua{i5'000 de subiecli de peste 65 ani pe o perioadi de trei ani) hipotens'iunea ortostatic5fiind htahftA la l6,2Yo dintre subiecli, iar cumulatcu intoleranla ortostatiei, preva-lenla a fost de 182m. Prevalenfa a srescut cu inaintarea in vArsti (oe ta ti,sx la65{9 ani, la 26% la cei peste $5 ani). Hipotensiunea ortostatici, s-a asociat cusemne- neurologice (c[deri gi tulbureri de mers), precum gi cu prevalenfacomorbidifililor ca infarctul miocardic gi accidentele vasculare cerebralelschemicetranzitorii, dar nu semnificativ cu angina pectoralL insuficienla cardiacd congestiv6sau diabetul zaharat. Prezenp stenozelor carotidiene gi a hipertensiunii aierialesistolice izolate s-au corelat semnificativ cu prevalenp.hipotensiunii ortostatice.

Tablou clinicHipoperfirzia cerebrali determinatii de hipotensiune duce ta incapacitatea

toleririi pozifiei ortostatice qi deterrnini afectare importantit a calitnfii viefii inprincipal datoritr ameteliloro stirilor presincopale, sldbiciunii gi palpitaliilor.

Evaluarea clinic6 se face cu 4iutonrl scalei simptomelor specifice pentruIntoleranp ortostaticE- Scala evalueaz6 urmitoarele sirnptome grupate in T citego-rii: amefeli gi st5ri presincopale; tulburiri vizuale; sincope; firlburiri auditive; du-reri la nivelul gdtului, a spatelui sau rebostemale; slEbiciune, oboseat5, letargie;.palpitatii mu hipensudorafie. Paciengii sunt rugagi sn estimeze severitatea neceruisimptom pe o scal[ de la 0 la 10. Scorul maxim este 70.

ComplicafiiHipotensiunea arterialS, indiferent de cauz5, este un marker inrlependent de

cre$tere a mortalitE{ii vasculare (infarct miocardic Ai accident vascular cerebral) sau' non-vasculareCavza cregterii mortalitnfi de cauz[ vasculai la pacienfii cu hipotensiune

arteriali este pe de o parte preze,trB factorilor de risc cardiovascular, iarpe de altiparte sclderea perfirziei tisulare in organe cu pat vascular deja afectat.

Ciderile gi fracturile reprezintE condi,tii frrecvent asociate hipotensiunii arte-riale. ciderils sunt de gravitate suplimentartr lndeosebi la pacienlii cu patologieneurologicS, cum este boata Parkinson, la care mobilitatea gi echilibrul iunt dejaafectate de boala neurologicl existenti.

TratamentRegimul igieno-dieteticPacienfii cu hipotensiune arterial6 ortostatici trebuie sfituiti sd se ageze cit

mai repede posibil la instalarea primelor simplome, sb igi ment'ni capul la acelaginivel cu inimq fie prin aplecare, cu atezarea capului pe genunchi, fie prin intinderein pat. Hipotensiunea arleriaE ortostaticd are tendin{a de a fi mai gravd in cursul

dimin4ii gi ca atare, pacienlii trebuie sfatui$ sn i$i desfagoare T{oltaJea activiti$-

lor in cgrsul dup6-amiezii. De asemenea, trebuie sl evite schimb[rile bru$e ale

poriti"i corpului Mediul ambiental supaincdlzit €xacerbeaze vasodilatafia cntana-

ia ti -at"du pierderea de lichide prin transpirafie' Ca unnare, pacientilor cu hi'poiensiurre a*Lriali ortostaticE le este recomandat sE evite condiliile ambientale cu

temoeraturi rnari (camere supratncdlzite, bii sau duguri frerbin$i) qi sd manifeste o

;;;"F" *u; ","r"ota

1u simpomele sugestive de hipotensiune ortostaticl tn timpul.,,"rii. Co6somul de alcool trebuie evitat la pacienfii cu hipotensiune arteriald ortos-

taticfi, datoritn faptului cE alcoolul supriml elibersrea de ADH gi potenfeazi vaso-

dilatalia perifericE.- -- -' -ionrumul do aptr. Recomandarea unui consum de 1,5-2 litri de aptr pe zi es-

te o componenta importantn a tratamentului non-farmacologic a hipotensiunii arte-

Li" "tt

irt"tioe. in plus fap de efectul de hidratare, blutul apei in sine are efect

vasopresor acut.Consumul rapid a 480 rnt api duce la o cre$ere atensiunii arteriale cu PAnl

ta 35 mmllg (Jordan, 1999), cu co"Eerea de asemenea a uivelelor catecolasrinelor

"ir*turrt" 1f'oiaaA 2000). Mecanismul exact prin cafe coruilmul de aptr determinl

cresterea ""tioitalii

simpatice este neelucidat Sunt propuse numeroaee mecanisme:

stimularea *ofuttogi*a, dilatalia gasnica, activarea unor receptori osmotici de la

nivelul trachrlui digestiv superior.Datorit[ riscului agravirii hipotensiunii arteriale postPrandial' se r9coman-

dievitareaactivit{ilorlnp'rimeledou6oredupimasngievitareaconsumuluicres-cut de carbohidr4i: Mesele in cantitiili mici gi repetate sunt utile ln prevenirea hi.

potensiunii postprandiale. n' Ogrirituf cu capul patglui ridicat la I2o, metod[ descrisi pentru prima dati

de doi mddici de la ClinicaMayo, Maclean 9i Allen, este larg recomandati in lite-

ratura medical6 ln tratamentul non-farrnacologic al hipotensiunii arteriale ortostati-

ce, inclusiv de SociatateaEuropeand de Cardiologie.Compresia picioarelor 9i abdomenului cu ciorapi sau bl?daje elastice cu

scopul de a cregte fotourc"."u venoasi este utih in trafamentul hipoteosiunii arte'

riale ortostatice, cu ameliorarea simptomatologiei evaluattr cu ajutorul Scalei Simp

tomelor Specifice pentru Intoleranla Ortostatic[ cu p6n6 la37Yo'

M[suri farmacologiceFludrocortizonul Jste cel mai utilizat in tratamentul hipotensiunii ortostati-

ce. El ac$oneazd prin refinerea de sodiu li ap4 iar pe termen lmg prin creqterea

sensibititilii vaselor la substanfele presoare. Necesitii un timp mai indelungat l-2septnm6ni, pAnE la intrarea efectului in acliune' De aceea' cr€$€rea dozelor nu se

.,r'u f*" mai'repede de acest interval. Tratamentu se ?ncepe cu 5G100 mg pe zi, do-

za maxime frind de 100-300 mg pe zi. Dintre efectele secundare m4jore sunt hi-

pertensiunea arterialE in clinostatism cu precipitarea fenemenelor de insuficienp

tardiacd, iar dintre efectele secundare minore sunt cr€$terea greutdtii corporalen

edeme gambiere, hipopotasemia gi cefaleea

86 87

Piridostigmina, in dozl unicd de 60 mg pe zi, aclioneazd prin inhibareaacetilcolinesterazei in neuronii simpatici preganglionari. Efectul este preponderentin ortostatism, gi mai puln in clinostatism, astfel mimdnd un efect fiziologic nor-mal. Datoritd lipsei hipertensirmii arteriale in clinostatism, reprezintii medicafia deprim[ linie in tratanentul hipotensiunii arteriale.

Alte medicamente ca agonigtii alfal (midodrin) gi antagonigtii alfa2(yohimbina) datoriti efectelor secundare importante, inclusiv hemoragii oerebral{sunt de evitat.

imbitrAnirea 9i capacitatee de efortConzumul maxim de oxigen (VOz.J reprezintl volumul maxim de oxigen

pe care un organism iI poate consuma Ia efort intens, ce implic[ intreg organismul,respir6nd la nivelul mirii (presiune atmosfericd de 760 rnrnllg).

Consumul maxim de oxigen este dependent de mecanisme centale gi pen-ferice: debitul cardiac (frewenp cardiaci + debinrl bdtaie), rezer\/ra firncfionaliventilaforie, mssa muscular4 vasodilatafia ln musculatrra activ6, oapacitatea deextracfie a oxigenului la nivel tisular.

Consumul maxim de oxigen scade ou imbtrtrdnirea (cu 40Vo h barbali pi30% la femei), degi la virsmici consumul de oxigen in timpul efortului poate fi del5 ori mai mare ca cel de repaus comparativ cu tinerii.

Importanp masei musculare, care scade la b6fr6ni, in det€Nminarca consumuluimaxim de oxigen este relevati de fapml ci raportat consr.rmul ma:rim de oxigen Ia ma-sa muscular6 aceasti scddere este de numai 18% la bdfta$ Si 14% la femei

Sciderea masei gi fodei musculare determini gi afectarea respiraliei cu ssi-derea capacitifii ventilatorii maxime, gi afectarea musculaturii membrelor inferioa-re in speoial, cu aparifia oboselii muscularb,

Scdderea debitului cardiac Ia efort este gi ea rispunzltoare de scddereaconsumului maxim de oxigen. Aceastil sc6dere a debitului cardiac este secundari inprincipal cregterii insuficiente a frecvenfei cardiace in timpul eforhrlui, cit timpdebitul bitaie la efort nu scade cu imbdtrfnirea. Mecanismul prin care se realizeazeacest lucru este in principal dilatarea ventriculului sting cflt timp vdrsfiricii nu au

capacitatea de a-gi micgora volumul telesistolic al venhiculului sting.Fractia de ejeclie Ia efort ma:<im gi cregterea ei din repaus sunt adesea folosite

in evalualea sev.eritiitii bolilor cardiace" qi in special a carrdiopatiei isohernice. Fraclia deejecfie la efort este de aceea de intems clinic deosebit. Incapaoitatea v6rstnicilor de a-gimicgora volumul telesistolic al VS in timpul efortului, explicl creglerearedusl a frac$-ei de ejecfie din repaus Ia sfort, ca gi valoarea ei mo<imi redusE companativ cu tinerii.Mecanismele care scau la&zarcducerii legate de itnb6tr6nire a fracliei de ejecJie ma-xime sunt muftifactnriale gi cup'rind prinfr€ altele reducerea conEactilitilii intrinseci amiocardului gi creqterea postsarcinii.

ul

tmb[trAnirea valvulariValva aorticd este cel mai adesea afectatl de imbltrdnire. Principalele mo.

dificnri de la nivelul valvsi aortice secundare procesului de imbitrdnire sunt repre-

zentate do ingrogarea gi catcificarea cuspelor, cu posibilitatea apariliei stenozei aor-

tice; spre deosebire de stenoza aorticb reumatismald" in slenoza aortici degenerativh cuspele nu sunt firzionate. Depozitele calcare la nivelul cuspelor aortice se gi-sesc pAni la 40%o dintre vfirstnici, prevalenp crescdnd cu inaintarea in virstS (28%

la 5 5-7 I ani, 48o/o la 7 5 -7 6 ani, 5 5%o la 80-8 I ari, Si 7 SYo la 85-86 ani).

tmbmrAnirea sistemului excito-conductorimUltranirea se insolegte de multiple schimbdri la nivelul sistemului excito-

conductor care ii afecteazl proprietifile electrice, qi care la un moment dat pot de-

termina aparilia de boli. O trAsiturd generali o reprezinti cre$erea propodiei de

lesut elastic gi colagen la acest nivel. in jurul nodului sinusal se acumuleazfl fesutadipos, uneori determindnd separ5ri chiar totale ale acestuia de restul psutului mLocardic. in general, dupd vArsta de 60 ani are loc o scldere a numdrului de celulepacemaker; la virsta de 75 ani rEm6n numai l0% din num6d prezent in perioada

tinerelii. Se observ6 un g;'ad variabil de calcificare a perfii stingi a schelefirlui car-

diac, cu afectarea inelului mitral gi aortic, corpului fibros cenhal 9i porfiunii su-perioare a regiunii interventriculare. Vecinitatea cu ac,este skucturi a nodului atrio-ventricular gi a bifurcafiilor aceshria poate determina afectarca lor cu cre$erea in-cidenlei blocurilor atrio-ventriculare sau intra-ventriculare.

Referinfe:l. 200? Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force

for the Management of Arterial Hypertension of the Ernopea Society of Hy-perteusion @SH) and ofthe European Society of Cardiolory (ESC). The TaskForce for the Management of Arterial Hlpertension of the European Society ofHypertension (ESH) and of the European Society of Cardiolory (ESC). EHJ,2007 28(12):t 462-1 53 6.

2. Aronow WS, Aln C, Kronzon I. Association of mitral annular calcium and ofaortic cuspal calcium with coronary artery disease in older patients. Am J Car-diol, 1999; 84: 1084-1085.

3. Bonetos A, Laurent S, Hoels AP, et al. Arterial alterations with aging and highblood pressure. A noninvasive study ofcarotid and femoral arteries. Arterio-scler Thromb, 1993; 13:90-97.

4- Blacher J, Guerin AP, Pannier B, et al. Impact of aortic stifress on survival inend-stage renal disease. Circulation, 1999; 99: 243+2439.

5. Boutouyrie P, Tropeauo AI, Asmar R, et al. Aortio stiffoess is ah independentpredictor ofprimary coronary events in hypert€nsive patients: a longitudinalstudy. Hyperte'nsion, 2004 39: l0-15.

6. Brignole M. Progressive orthostatic hypotension in the elderly. [Online]. 2006Nov 21 lcited 2008]; Available fiom:URL:hfip : //www. e scardio.org/COMMUNITIES/COUNCILS/CCP/E-JOURNALA/OLUME5/Pages/vol5n I O.aspx

7.

B.

18.

19.

20.

Cruicksbank I(t 1.

L2.

13.

14.

15.

16.

t7.

Cheitlin MDrCardiol,2003.Chen C-H,Nevoformbyofgeneralized

qy as a meanc ofHlpertension" I

10. Consensus

Americanrolory,1996:46

its rel*ionship toindex ofvascularEigenbmdtML,

1987-1996.Fantin F,ofvascularFerariAU,tem. JApplFleg IL, Lal<atra

respoDse to

KullerLH,Rautaharju P,

miol, l99l; l:Furchgott RF,

Gersbnblith G,of a normal adult

ness assessed byadults to

ary artery andzz. Isnard RN,

tile diameter and

2t.

88

23.in humans: a

89

Factor for Stoke.

physiology - changes with aging. Am J Geriatr):9-13.Fetics B, et al. Estimation ofcentral aortic preszure wave-

transformation of radial tonomet-y pressure: validationfunction. Circulation 199?; 95: I 82?-l 836.

Chen C-H, Ting C , Nussbacher d et al. Validation of crotid artery tonome-augmentation index of ascending aortic pressure.

27:168-175-odthe definition of or&ostatic hypotension, pure auto-

nomic fiilure, and system atrophy. The Consensus Committee oftheSociety and the America Academy of Neurology. Neu-

L, Anderson SG, et al. Aortic pulse-wave velocity audin diabees and glucose intolerance: an integratedCircuiation, 2002; itt6: 2085-2090.

KM, Couper DJ, et al. Orthostatic Hygotension as a RiskAtterosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study,

2000;31 2307-23t3.q Bulpifi CJ, et aI- Is augmentation index a good measr:rein the elderly? Age and Ageing 2007:36t4348Radaelli,\ CentolaM. Aging and ttre cardiovasculu sys-2003;95: 2591-2597-

, Role of muscle loss in the age'associated reduction inVo2max J. Appl Sep l9E8; 65(3): 1147-1 l5l.Fleg JL, O'Connor , Gerstenblith G, et al. Inpact ofage on the cardiovascular

upright exercise in healthy meu and women. J ApplPhysiol 1995;78:Fried LP, Borhaui Enright P, Furberg CD, Gardin JM, I{ronmal RA,

TA, Mittelma* MB, NewmanA, O'I"eary DH, Psafr B,RP, Weiler PG fortho CHS Collaborative Research

Group. The Cardi Health Study: Desip and rationale. Ann Epide-

rV. The obligatory role of endothelial cells in the re'laxation ofarterial muscle to acetylcholine. Nature, 1980;288: 373-6.

J, Yin FCP, et al. Eohocardiographic assessrrentpopulation. Circulation" 1977 ; 56: 273-278.

Homma S, Hirose Ishida H, et al. Carotid plaque and intima-media thick-ultrasonography in subjects ranging fiom young

Stroke, 2A0l ; 32'. 830-83 5.IglarroLI, BymscGMP levels and

Wood KS. Endotheliumdependent modulation ofsmooth muscle tone in isolated bovine intrapulmou-

Circ Res, 19E7 ; 60: 82-92.Laurent S, London GM, Diebold B, Safar ME. Pulsa-modulus ofthe aortic arch in esseutial hypertension: a

noninvasive study.Jordan J, Shaonon

Am Coll Cardiol, 1989; 13: 399-405.Black BK et ai. The pressor response to water-drinking

reflex? Circuiation, 2000; l 0l : 504-509.

24. Jordan J, Shannon JR, Grogan E, Biaggioni I, Robertsonresponse elicited by drinking water. Lancet, 1999;353 (9

25. Katr. A- Cardiomyopathy of overload- NEJNI" 1990; 322-26. Kitzman DW. Schole DG, Hagen PT, et al. Age-related

, human hearts during the first l0 decades of life. Pffit II, tive anatomic study of 765 specimeru from su6jects 20

Clinic Proceedings, 1988; 63:137 -146.27. lakafiaBG. Cardiovascular regulatory mechanisms in

Rev, 1993; 73:413465.28. L,afham RD, WesterhofN, Sipkema P, Rubal BJ,

gional wave travel and reflections along the human aorta:multaneous micromanometric pressures. Circulation, 198

29. Laurent S, Boutouyrie P, Asmar R, et al. Aortic stiftesspredictor ofall-cause and cardiovascular mortality inHlpertension, 2001; 37 : 1236.1241.Laurent S, Boutouyrie P, Lacolley P. Struchml andstiftess. Hlpertension, 2005; 45: 1050-1055.Laurent S, Cockcroft J, Luc Van Bortel L. Expertrial stiffrress: methodological issues and clinical2s88-2605.Laurenf S, Kd$ahian S, Fassot C, Tropemo AI, Lalouxtic stiftess is an independent predictor offatal shoke iosion. Stroke, 2003: 34: l2A3 -n06.Lemogorm D, Flores G, Van den AbeeleV/, CiarkaA,van de Borne Ph, Van Bortel L. Validity ofpulseindex as surrogate measures ofarterial stift.ess duringlation. J Hlpertens, 20A4; 22: 5 I l-517.Levy D Larson M, Vasan R et al. The progression fromgestive hcart faihrre- JAMA, 1996;275: 1557-62.Lim HS, Lip GYH. Arterial stiffircss: beyond pulse wavemeasurement. Joumal of Human H)pertension, 20Q8;2.,Lindroos lvl, Kupari M, Heil&ila J, Tilvis R. Prevalencemalities in fte elderly: An echocardiographic study of asample. J Am Coll Cardiol, 1993; 2l:.1220-1225.Linzbach AJ. Kuamoa-Boateng E, Dieherzen 1. Das herzgewicht im alter. Klin Wochenscbr IMader SL: Orthostatic hypotension. Med Clin North Am,1349.Masaki KH, Schatz IJ, Burcbfiel Clvl, et al. OrthostaticMortality in Elderly Men. The Honolulu Heart Program.22944295.Maurer MS, Karmally W, Rivadeneira H, st al. Uprightdial Hypotension in Elderly Persons. Ann Intern Med,Meaume S, Benetos A, Henry OF, Rudnichi A Safarvelocity predicts cardiovascular mortality in subjects .70scler Thromb Vasc Biol, 2001; 2l:204G2050.

30.

3t-

32.

33.

34.

35.

36i.

37.

38.

l

39.

40,

4t.

.

I

I

A potent pressor723-

in nomal: A quantita-

years old. Mayo

age. Physiol

P, MurgoJP. Re-sfirdy with six si.

;72:1257-1269.an independent

patients.

bases ofarterial

docrrment on arte-EHJ,20A6;27,

Boutouy'ie P. Aor-hlperten-

Degaute JP,and augmentation

and its

aortic valve abnor-population

des menschlichen5l:l5Gt63

1989:73:1337-

Predicts1998;98:

and Postpran-133:533-536.

Aortic prrlse wave

42. Monahan KD. Effect of aging on baroreflex function in humans. Am J physiorRegul Integr Comp Physiol, 2A07:293: R3-Rt2.

43- Nagai Y, Mett€r EJ, Earley cJ et al. Increased carotid artery intimal-mediar' lhi9larcss in asymptomatic older subjects with exercise-inaucea myocarJiaischemia. Circulation" 1998; 98: 1504-509.

44. Nakae I, Matsuo s, Matsumoto T, Mitsunami K, Horie M. Augmentation ln-dex and Pulse wave velocity as Indicators of cardiovascular Stifhess-Angi-olory, 2008; 59(4), 42t 426.

45. Naschitz JE, Rosner I. ethggtatic trpotension: framework ofthe syndrome.Postgrad Med 1,2007;83: 568-574.

46- olivetfi G, Giordano G, corradi D, et aL Geader differences and agiag: effecbon the hrman heart. J Am Coll Cardiol, 1995;26t1068-1O79.

47. o'Leuy DH, Polack JF, Kronmal RA, et ar. carotid-artery intima md mediathickoess as a risk fastor for myocardial infarstion and stroke in older adults:cardiovascular Health study coliaborative Researcb Gro'p. NEIM 1999;344: A-22.

48. o'Rourke MF, rlashimoto J. Mechanical Factors inArterial Aging: A clinicalPospective. JACC, 200? ; 50( t ), doi: 1 0-I 01 6 fi jacc.2006. 12.050 -

49. osler w. The principles and practice of medicine, 3rd edition. Appleton, tg9g.50' Pauca AL, o'Rourke MF, Kon ND. prospective evaluation of a method for es-

timating ascendiug aortic pr€ssure from tne raaial artery pressure *u"io.*Hypertension, 2001 ; 38: 932-937.

5I' Ray cA' Monahan KD. Aging Attenuates the vestibulosympathetic Reflex inHumans. Circulation, 2AU2; 105: 956-96 l.

52. Rose Kld, Eigenbrodt ML, Biga RL, et al. fthostatic Hlpotension predictsMoltality in Middle-Aged Adults. The Atherosclerosis niit io communities(ARIC) Study, Circulation, 2006; ll4:63A436.

53- Rutan GH, Hermanson B, Bild Dg Kither sJ, LaBaw F, Tell GS. orthostatichypotension in older adults. The cardiovascular Health study. cHs collabora_tive Research Group. Hypertension, 1992: 19: 509-519.

54. salonen R, salonen JT. Determinants of carotid intima-media thickness: apopulation-based ultrasonography study in Eastern Finnish men. tnt Med,r99l;229:225-231

55. sata M, saiura d Kunisato A, et al. Heuatopoietic stem cells differentiate intory-"^ulr !g!t that participate in the pathogenesis of atherosclerosis. Nat Med2Q02;8:403-409.

56. sclater d Alagiakrishnan K. fthosratic hypotension. A primary care primerfor asses$ment and treatnent. Geriatrics, 2004; Sg(g), ZZi7 .

5?. stary HC, Blankenhom D[ Bleakley cA. et al. A definition of the intima ofhuman arteries and its atherosclerosis-prone regions: a report aom the com-mittee on Vascular Lesions of the council on Arteriosclerosis, American HeartAssociation. Circulatio4 1992; BS : 391 405.

58. van Bortel LMAB, stnriiker-Boudier IIAJ, saftr ME. pulse pressure, Arterialstiffaess, and Drug Treat,nent of Hypertension. Hlpertension, 2001; 3g: 914-921.

59. vanhoutte PM. Ageing aud endothelial dysfirnction EH.f supplements, 2002;4 (Supplement A), A8-Al7

90

ofage. Arterio-

91

IIit:

Il:

,,

I*f)

i.

t:

E

!:{:

'?tI

60. Virmani R, Avolio AP, Mergner WJ, et aL Eff'ect of aging on aortic morphol-

og, io p"p"rutionr *itit uiglt aud low prevalengl 9f hyperteusiol.and 3tne-ro-*fl"-.Lr

"o*parison between occidental and Chinese communities. Am J

Pathol, 1991; 139: 1 ll9-1129.W"-irf"fat U. Ageing of tre cardiovascular system. NEJIvl, 1980; 303: 1172-

1174.WeisfeldtM:Agingchangesinthecardiovascularsystemandresponsetostress. Am J Hlpertens, 1998- I l: 41S45S'

Zur-i Cn. Hypotension: Not a Normal Part of Aging' [Online]' 2006 Aug

lcited 20081; Available ftom:i]Rl:http ://www.pharmac:rtimes.com/issue siartisles/200649_3776.nsB

t;@ul pJ, courbon D, Bonithon-Kopp c, Be' c,

, Magne c. common c"totid ioti-u--edia &iclness predicb occurrence. of ca''

rotii- utn".otclerotic plaques longitudinal results fiom the ageing v?sg{1l

61.

62.

63.

@.

o?

renfele individuale sunt mari.

93

,Ag vrea si imbiffinesc c6t de mul!dar c& de incot posibil.

Charlcs Iamb

in mAtnAl'imEa ApARATIJLTn DrGEsr[v i

inqelegerea modului in care imbitrdnirea afec'tsazd, tractul gashointestinal€st€ extrem de importantE" pentru cE modificlrile de la acest nivel legate de vArstipot afeqejporfubrtrilonal $i necesarul de medicamente Ia bmAni.

Funclia glandelor salivare@ independenti detoaintarea in vdrs6. Existisnrdii asupra glandei parotide, submandibulare gi submaxilare care dovedesc ci prp-ducfia de salivn rinAne constant6 pe tot parcursul viefii in ciuda sciderii nrun6ruluide celule acinarp cu vdrsta- S*ar putea crede ci fimene o cantitatp suficie,nti de fesutglandular carc poate asigura o produclie normali de saliv6- Pe de alti parte Pedersen

demonstreazi cE produclia de saUvi la nivelul glandei submandibulare scade cu v6r-stC dar de relin$ ci produclia de salivi la acest nivel reprezintb numai 5% din pro'ducfla totalE de salivi qi asfel afecteaze pu$n producfia global5 de salivE-

{ie cu traumatismgle repetale (leucoplakie) cu risc de transformare malignE-

6\ Cu imbihdnirea se remaroi retragere' prog"esivi a gingiilor cu risc de

edenEde. The National Diet and Nutition Swvey (1998) a relevat e' 4lyo dln'trev8rstnicii irfte 65-'14 ani gi 65 dinfe v5rshricii peste 75 ani sunt edentali. De ase-

menea existi eroziuni ale smalplui qi dentinei, ca gi sclderea uumtrrului defibroblagti din camera pulpard.

Modificirile legate de imbntrinire de la nivelul musculaturii striate'alemembrelor se gbsesc Ai la nivelul mugchilor masticatori. Din punct de vedere mor-fologic scade seofiunea transversald a fibrelor musoulaf,e, ca gi densitatea acestono.

Din punct de vedere firnclional apare o prelungire a contracfiei ca unnare a ahofieipreferenliale cu imblh0nirea a fibrelor musculare de tip II, sau transformarea aces-

tora in tip I. De asemenea, sgade fotF,contractili a muschilor r'^qticato'i, dar dife-

,(n Bsofaqul la bltrani prezinttr o subfere a mucoasei 9i o reducere a musculatu-

4Yi c*;ffi"n*fiitor neperistaltice, cu aparifa aisrase! Amplitudinea

";;;ftil; pJ-t"rtr* de musooiannii esofagiene -este"

r.Edlss:. C1e*e incifenla

fiqcvente hbehani, delbrmlglcu

l6oi lapenoane-

le peste 70 De asernsnea scade

aotivitatee pepti""iNi"A"t" plasmatice ale gasainei creso :u.uttt9*".'*Ed;;;;*d; nu este afe"tata de inrbiirdnire c6nd mesele confin

*ui puliri a" iOO K""1, fiind lncetinitE daci depagesc aceastl.ll""T(?9 Tilfg;;i6;;. i"adulo. irelunghea timpului de e]acuare qSsqica.qoate { e.xace{ata

;;;;td#t "i.oo*i gastric4 ceea ce predispune suPlimellll.v6rstnicul la

;i""G;coasei, 9i ulterioiulceralii gastrice. Creqterea susceptibilititfii virstni'afectarea mucoasei, gi ulterior ulceralii gastrice' Creqterea susceptibrlrglgl vllrsm1

citor ta injurii secundare consumului de antiinflamatoare non-steroidien" :tt"..d"l*if* f rciuggrii fa€tgr.iler-citopggjg{-?i,gr}Peesqs$s!

zunt erostaslanainetlbicarbonaflrl. ca si subtierea stra.tului de rnluguilaa&allslpl

a capacitiltii firndusului gastric de a se re-

laxq ceea ""

*du"" la o umplere antrali rapidn. Unul din mecanismele implicate

in tiA"".""" rehxnrii firnttusutui gasilric este reprezentat de scidsea oxid-nitric-

rint"A""i la bltrini gi implicit a nivelelor oxidului nitric, cu rol in miorela:rare'

Senzatia de distensie gastrici e$e de asemenea redusd la vArstrici'- 6i Iricidenta ulcJelor gastrice gi a carcinomului gastric creste cu imb[hdnilea'u' ffiitate func$onall de rezerva datoritii zu-

prafe{ei extinse disponibild pentru secrefie gi^absorbtie. De aceea' chiar dacl existii

rft Aii.tt" aratii ci suprafap mucoasei intestinului sub{ire scade cu v6rsta, nu exis-

ia aon"a cA bdtrenii ar prezenta un risc de afectafe a absorbflei najoritnfii

macronuUienlilor, in absenfu unei patologii la acest nivel sau a reze4iilor chirmgi-

i scurte. Cula

;i;;@ amino-peptidaze). Acest proces este secundar

inffiifri ooffiffii si expresiei udstor enzimg pi nu reducerii t*n-over-ului celu-gi expresiei udttot en"iro4 pi nu reducerii tun-over-ului celu-

cale a intestinului subtire.Vilozititile de la nivelul intestinului

94

I

I

ly Intestinul gros prezin6 o atnofie a celulelor mucoasei gi a glandelor dinf submuc.oas6- Se inregisheazl hipertofia muscularei mucoasei gi sclerozi arteriola5,

/ cu cregerea incidenpi colitei ischemice. Aherarea motiliE.tii paietale, cu incetinireatanzitului intestinal este rrrrati de cregterea prevalenpi consfigatiei habituale.

Flora bacteriani se modifici cu irnbfltr5nirea, cu scdderea numtrrului de

bifidobacterii Si

cre$te Fscul diareilor infeqioasg

61oJ Ficatul se reduce in dimensiuni cu imbitrAnirea (lntre 6 gi28Y, in intervalul

grafie sau tomografie computerizatE Importanp firncfional[ a reducerii ia volum aficatului este confirmafii de corelafia semnificativtr statistic dinre vdrstS, volumulficatului dsterminat ecografic gi eliminarea galactozei, a cErei clearance este de-pendent de masa frincfional5 hepaticE.

& Fluxul sanguin hepatis_gvabrat prin ecografie doppler pulsat scade cu pffndla30Yo la vtrstnici.

Singele livrat ficatului pe calea sistemului port ajunge in fmal la nivelhepatocitar pe calea capilarelor sinusoidale, care sunt tapetate de celuleleendoteliale sinusoidale hepatice (CESH). Aceste celule au niEte trisituri particulareprin faptul ci sunt foarte sub{iri, nu prezintil un tesut conjunctiv de sustinere gi suntperforate, porii fiind numiti fenestralii (100 nm in diametru). CESH ocupd. o pozifieimportant6 gi strategicl la nivelul capilarelor sinusoidale hepatice, c6t timp ele faci-liteazitansportul bidirecfional al diferitelor substanle inte sdnge gi hepatocil asi-gurand firnclra de filtrare a lipoproteinelor gi de endocitoztr-

Modificlrile legate de lmbdtrdnire ale endoteliului sinusoidal hepatic poartlnumele *p:"na*ryit*ir*", pentru ce endoffienamai mult cu cel din capilarele din paturile vascularc nefenestrate.Elestronomicroscopio apare o cregtere a grosimii,celulelor endoteliale cu 40-80% gi

o reducerr cu 60-80% a fonestragiilor. Acest proces de pseudocapilrizare la nivelsinusoidal hepatic legat de imb6tr0nire art importanli clinicn prin faphrl ci afec-teazi proce.sul de preluare a lipoproteinelor din sdnge (d indeosebi achilomicmnilor remnanfi (50-100 nnr, puternic aterogeni), gi astfel confiibuie la

hepatocitelor (cu sctrderea numirului acestora), o cre$ere a num6duihepatocitelor binucleate, sctrderea confinutului de reticul sarcoplasmic qi scEderea

activitilii lizozomale pi a unor enzime micrommale (CYP3A). Volumul mitocon-drial cregte, iar num6rul acestora scade. Degi aceste modificeri nu sunt semnificati-ve, asociate sclderii fluxului sanguin hepatic pot fi responsabile de reducerea me-tabolismului unor medicamente.

/(D Pro"t"ul de fibrozd in@a ciilor biliarg, limita su-

o"Fn"ua

crsgerea p,revalenfei legate de vArstii a bolilor vasculare. O dovadl cd este

q'

I

lI

I

Func{ia hepatici de detoxifiere, sintezi proteicfl si biliar6".nu $e modifici la

vArstrici. Da aceea, modificlri ale valorilor seiice ale bilirubinei, tramsaminazelor

sau fosfatazei alcaline tnebuie evaluate clinic 9i paraclinic ca la persoanele tinere'

Faptulc[modific5rilemorfologicegifirn{ionaleale!:4hisecundarep.ocesului de imbitranire nu, sunt sernnificaiive clinic este dovedit 6i de posibilita-

iea transnlantiirii frcatului chiar de la persoane de peste 80 ani'---ff)i"ii"i U;ti*a Prevalen(a liiazsi biliare cre$e cu irnbdlrirrirea- 8% din

subHtii d calcuti_biliari. Fiziopa-

tologia forrnirii calculilor biliari este influenlati de irnbltr$nire. Cnr$erea preva-

lenfii calculilor pigmentari a fost asociata unei popul[ri laqterielg firecvente a ar-

t"."iriUifi*, bacfiriilo favorizAnd decojugarea bilirubinei qi astfel favorizdnd for-

marea calculilor. Staza biliari este gi ea implicati. rr'olumul a jewt aveifrului bili-

-" "rt" mai mare la v6rstnici fafn de tine4 dar nu s-au evidentiat diferen{e in vo'

i",nui por,pt*dial a acesteia. Nivelele colecistokininei sunt mai mari la vdrstnici

ib,f; ;JtirJti. Corelalia dintre contracfia vezicii biliare qi nivelele ccdecisiokininei

nu sunt afectate de vArstI" degi sensibilitatea vezicii biliare la colecistokinini est€

mai mic[ la bitrdni, daroritfi faptrrlui ci aceasti sc[dere a sensibilitrifii este com-

pensati de cregterea niveleior oolecistokininei.r Terapia de substitulie hormonald estrogenici favot'tzsazA formarea litiazei

4li-ma-

iffiile fibrotice de la nivelul pancreasului surrt frecvente la

populalia varsfiricd gi se asociazi cu hiperplazia ductelor papilare. Ecografic aceas-

ia se manifeste prin cre$erea ecogenitilii pancreasului- Dilatarea ductului Pancrea-

tio esb ftecveniintelnitu, O* se Jonsider6-c[ valori de peste 3 rnm il]nt patologioe'

ice. Produclia de arnilaztr rim8ne

Referin{e:I . Bachar GN, Cohen M, Belenlqy A et al. Effect of agi:rg on the adult orfa-

hepatic bile ducf a sonographic study. J Ultrasound Med,2003; 22:.879'82'

2. Braet F, Vanbesien J, de-Zanger R et al. Ageing of the liver siele and pseudo-

capillarisation. The Lancet, 2OQ2; 360, ll7 l-1172-3. Cirillo DJ, Wallace RB, Rodabougb RI et al. Effest of esrogen therapy on

gallbladder disease. JAJI4A, 2005; 293: 330-39'_

4. blarkston $/K, pantano lvffvl, Morley JE, et al. Evidence for tre anorexia of

aging: gastrointestinal transit and hunger in healthy elderly vs. loung adults.

Am J Physiol 1997 ; 272(l Pt 2): R243-8'

5. Cohn JS, McNa'ara JR. bohn SD, et al. Posprandial plasma lipoprotein

changesin hrman subjects of different ages. Journal oflipid Rr:search, 1988;

29,469479-

96

25,

97

6.

1

8.

9.

10.

11.

t2.

t3.

14.

15.

16.

t7.

t8.

19.

20.

2t.

J7

17.

24-

Corazza OR, Frazzrni MRA, Gatto 0, et al. Ageing and smallbowel mucosa: amorphometric surdy. Gerontolory, I 986; 32:. 60-5.Dawes C. Physiological ftctors affecting mlivary flow rate, oral sugar clear-ance, and the sensation of dry mout! in man. J Dent Res, 1987; 66: 64E-653.Detlefsen S, Sipos 13, Feyerabend B, et aI- Panoreatig fib'rosis associated withage and duotal papillary hperplasia Virchows Arch, 2005; 447: 800-E05.Drumrnon d JR, Newton JP, Abe I RW. Tomographic measurements of agechanges in the humau parotid gland- Gerontolory, 1995; 12:26-30.Evans MA, Triggs EI, Cheung lvl, et al. Gastric emptyingrate in the elderly:implications for drug &erapy. J Am Geriar Soc, 198 l; 29: 2AL5.Glaser I Stienecker IC Paucreas and aging: a snrdy using ultrasonography.Gerontolory, 2000; 46: 93-96-Glaser J, Stienecker IL Pancreas and aging: A study using ultrasonogapby.G erontolory, 2O0O : 46Q), 93 -9 6.Gorbach SL, Nahas L, Lerner PI, et ai. Studies of intestinal microflora I. Ef-fects of dieg age, and periodic sampling on numbe,rs of fecal microorganismsin man- Gastroeoterolory, 1967;53:845-55.Hopkins MJ, MacFarlane GT. Evaluation of 16s rRNA and cellular fatty acidprofiles as markers of hrman intestinal bacterial growth in the chemostal JAppl Microbiol, 2000; 89:668477.Hopkins MJ, Sharp R, MacFarlane GT. Age and disease related changes in in-testinal bacterial populations assessed by cell cultrue, 163 rRNA abundance,and community cellular fatty acid profiles. Gut, 200I; 48: 198-205.Kim SW, Parekh D, Townsend CItd et al. Effects of agiug or duodesal bicar-bonate secretion- Ann Surg 1990;'212:332-7.Le Couteur DG, Cogger VC, Markus AMA et al. Pseudocapillarization and as-sociated energr limilation in the aged rat liver. Hepatologl, 2001; vol. 33, no3,pp.537-543.Le Coutelr DG, Fraser R, Cogger Vc et al. Hepatic pseudocapillarisation anda&erosclerosis io ageing. The Iancet 2gO2;359,9317, 1612-1615.Ire M Feldman M. The aling stomach: implications for NSAID gastropathy.G4 1997; 4l:425426.Linder JD, Wilcox CM. Acid peptic disease in the elderly. Gast Clin N Arner,2001;30:363-376.Maclntosh CG, Andrews JIv{, Jones KL, et al. Effects of age on concentrationsof plasma cholecystokiniq glucagon-like peptide I, and peptide YY and tbeirrelation to appetite and pyloric rnotility. Am J Clin Nur, 1999; 69: 999-1006.McComas AJ. Oro,frcial muscles: inteNnal stnrcture, fimction and ageing-Gerodontology, 1998; I 5(l): 3-14.McDougal JN, Miller MS, Banks TF, et al. Age related changes io colonicfunction in rats. Am .n Physiol, 198427 4 :9542-6.Pedersen'W, Schubert M, Iantsu K et aL Agedependent decreases in humansubmandibular gland flow rates as measured under resting and post-stimulation conditions. J Dent Res, 1985;64:822-25.Rajan fvl Wali JP, Sharma MP et al. Ultrasonographic assessment of gallbladder kinetics in the elderly. lndian J Gastroenterology,2000; 19: 158-60.

26. SilUrnan JR. Kowdley KV, Perrone G, et al. Changes 1n small-intestine per-

meability with aglng.J Am Geriat Soc, 1995;43: 160-4'

2?. Steele JG, Sbeiharn e, Marcenes w, walls AWG. The Natio'nal Diet and Nu-

trition Survey: people aged 65 years or over. Vol 2: report ofthe oral health

$urvey. tgnlinel 1998 lcitcd 2008]; Available fiom: URl:http;//www'data-archive.ac.uk/doc/403 6Tq5chrdoc%5 Cpdfl/o5C-a403 6ttgb4df

Zg. fzatis fvfC,Esterlery T, Carlsson GE. A study of some masticatory firnctions

in 90-year old subjects' Oerodontology, t994;11:.25-29'

29. Warrern PM Pepperman Md Montgomery RD. Age changes in small-

int€stinal mucosa The Lancet 1978;2;849-50.30. wynno HA, cope LII, Mutch E st al. The effect of age upon liver volrrme and

apparent livcr blood flow in healthy man. Hepatologr, 1989; 9: 297-300'

3 l. Zabhtat CH, Faust D, Sullstein C, et al. Does the liver ever age? Results ofliver transplanation with donors above 80 years of age. Transplant hoc, 2005;

37:178?-1185.32. ZeehJ,Platt D. The aging livsc sfructural and fimctioaal cbanges and their

consequences for drug treatrnent in old age. Gerontololry, 2002; aBQ): l2l-127.

33. Zoli M, Magalotti D, Bianchi B et al. Total and fimctional hepatic blood flowdecrease in parallel with ageing. Age Ageing 1999;28:.29-33-

98 99

E'I

,,Td veqprard, xai or6oa xmd trrv rotqry, egyro66g 0Trd(atcr. roTor rpeop{rrJ1ow.'-Bolilc rinichiror;i vezicii urinare se vindeca cu greutate ta biieni-

Hipocrate

iMnArrdNIREA ApARATULTI RENo-uRrNAR

Inlluenfele gonetice asupra lmbntr0nirii renaleSexul gi alt' thctori genetici joacd un rol important in gradul qi progresia

afectirii fimclionale gi morfologice renale legate de imbltrflnire.Sexul este unul dintre detenninan{ii ratei degradnrii funqiei renale legate

de procesul de imbitr6nire. Afectu€a rcnali legatii de imb[hanire, inclusiv modifi-cdrile vasculare, sunt relafionate de producfia de androgeni, castrar€a putind limitaprogresiunea acestor modificdri, ca gi terapia cu compugi estrogsni-likg f6r6 caaceasti metodi sd por{5 fi considoratii deocamdatii ca util6 in prevenirea afectitriirenale legate de imbitrinire.

Genotipuri particulare au fost asociate cu controlul nrmrirului de nefronin capi cu unii paramefrii ai funofiei renale, inlluenfafi de procesul irnbntranirii. Au fostcreate modele bnclwut specifice, inclusiv a genei SMP30, care codificE proteina30, marker al senescentei (SMP30 - senesoence marker protein 30), proteinE gEsit6in hepatocite qi celuleXe tubulare proximale, a c5rei ocpresie scade cu imbntrflnireg'Modelul SW 30 lvtoc:leaut reproduce unele dintre ffis6turile imbntrdnirii, gi anumesenescenta tubilor proximali acumularea de lipofirscinE, mirirea lizozomilor giacumularea de material dens la microscopia electronici.

Unul dintre cele rnai mari progrese tn ce privesc genele asociate imbAtreni-rii" a fost descoperirm unei gene responsabilb cu imbetrenirea fenotipica mpid4gent Hotho (dupi nunrele celei mai mici dintre cele 3 wsitoare, fClothos, Lachesis;i Atropos], fiice ale lui Zeus gi ale zeilei Themis [zeip dreptefii], care oontrolaudestinul tuturor oamenilor, din momentul na$terii gi p6nd la moarte). Aceastii gen6este bine reprezentatii la nivel renal, av6nd o activitate redusi in bolile renale cro.niee. Angiotensina tr inhib[ expresia genei klotho, pi astrel angiote,nsina II poatecontribui la acceleraren afectnrii renale.

Modiliciri morfologiceModificErile morfologice ale rinichiului legate de procesul de imbEffinire

sunt similare cu cele intAlnite in bolile renale cronice.Dimensir:nile ri:nichilor^cresc pf,nn h vdrsta de 40-50 ani, dupn cnre se produce

o reduce,re modestl a acestora" ImbAfrenirea se insopste de o pierdere progesiv[ a ma-sei renale. Greutatea rinichiului scade de 1a250-270 g la adult, la 180-200 g in a o'ptadecad6 de via!6. Pierderea de masi renald este evidenti in primul r6nd la nivelul corte-

ql'I

I

xului (pot fi intAtnite reduceri ale cortexului renal de pan6 lajumitatp din valoarea ma-

xind), in timp ce medulara re,nali esfe in geneml neafectatE- Atrofia cortexrlui renal se

caracte;rbaa"Ade o reducere a numdrului de nefroni firnclionali; numaijumitate din cei

800.000 de nefroni prezenli la na$tere se mai glsesc la vdrsta de 70 ani, aceqtia fiindinlocuili de sclerozl pi fibrozi interstilialh- Numfuul corpusculilor renali scade progre-

siv, in timp ce suprafala 1or medie cre$e cu imb5tr6nirea.Chistele renale simple sunt mult mai frecvente Ia vArstnici.

Glomerulii renaliVolumul glomerular scade cu vArsta ca de altfel gi numirul celulelor glo-

merulare (endoteliale, podooitg mezangiale). Existi un proces de expansiune a ma-tricei rnezangiale, membrana bazzli devine mai groasE, iar capilarele se

hialinizeazd.Numbrul glomerulilor hialinizali sau sclerozafi cregte de la 1'2%o in perioa-

da 30-50 ani, pini la3}o/o la octagenarii aparent sdn6togi. La vdista de 80 ani celpufin 50% din glomeruli sunt insS sdnitogi. Glomerulii corticali subcapsulari suntin nod particular mai susceptibili la sclerozare in compara{ie cu glomeruliijuxtamedulari.

Caracterisic glomeitlilor din zona juxtamedularS, este insi formarea de

funturi prin apari{ia de continuitato anatomic5 intre arteriola afererrt5 qi cea eferen-t?i. Aceste gunturi sunt prezente la,9o/o dn glomerulii juxtamedulari la naqtere,

ajungdnd pdn6 la 1007o ln dscada a noua de via{i-

Tubulii renali sufer6 modificiri legate de procesul de imb6hdnire, repre-zenrtrrte de sciderea numirului acestora, a volumului gi a lungimii lor, creqtereanumlrului de diverticuli gi atrofia celulelor tubulare.

Modificiri vasculareimUatranire" se asooiazi cu modificiri la nivelul vaselor renale, chiar in

absenla hipertensiunii arteriale sau a altor patologii.Modificfile artedale intrarenale legate de imbetenire sunt similare cu cele

intfflnite la vasele sistemice gi includ: hialinizarea arterial[ gi hiperplazia intimei gi

a mediei, ambele mai acoentuate in asociere cu HTA sau DZ. Hiperplazia intimaldeste o prezenp comuni la biopsiile renale, chiar gi la subiecti firllpatologie cardio-vasculard, fiind preponderent lntAlnitii la nivelul arterelor interlobiriare.

Macroscopic, aeestsa, ca gi arterele arcuate, sufer6 un proccs de alungire,cu pierderea aspectului rectiliniu gi tendinp la spiralare.

Se intAlnesc modific6ri sclerotice "fiziologice" ale perefilor arteriali renali,care pot merge pAnE la compromiterea semnificativi a perfuziei r€nale, cu apari{ianefropatiei ischemice.

100 l0l

Modificiri funcfionaleFunc{ionalitatea renali este relativ stabili pdirn h v0rsta adulg, dar imbd-

trdnirea se insolegte de af,ectare firncfional[ renal6. Din fericire, la indivizii sEndiogiaceste modificiri se dezvoltd incet, astfel incdt rinichiul vArstnicului poate asiguranecesit[{ile fi.urc{ionale ale organismului. Rinichiul vArstoicului devine insd wlne-rabil, gi mult mai sensibil la toxicitatea medicamentelor gi metabolililor lor.

Cu imbitrAnirea se observd o sc5dere progresivi- a fluxului sanguin renal,cu aproximatiy 107q pe decad* de la 600 mllminll,73m2 in decada a tr;i4 h 300mllmnll,T3m'in decada a noua Aceasti roducere este legatii de cregterea serrnifi-cativl a rezistenfei vasculare la nivelul arteriolelor aferente gi eferernte, care poateexplica qi oregerea fracfiei de filtrare (FF) cu imbdtrdnirea (FF = RFGIFPR [ratafilffirii glomerulare - RFG; fluxul plasmatic renal - FPR]) (norrnal 16-20%).

Rata filhErii glomerulare (RFG) reprezinti cel mai brm parametnr de evalua-re a funcliei renale. in principitt valoarea RFG reprezintlproduiul dintre nurrErul denefroni gi RFG a fiecErui nefron ftr parb. Ca urmarc, RFG poate fi afectarn in bolircnale cronice care reduc numErul de nefroni sau de imbEtdnirc, gi respectiv de sErihemodinamice care afecteaze RFG a fiectrnri nefron. Valoarea normali a RFG estede 120-130 mVmin/1,73mt. Dope vdrsta de 30 ani, RFG scade cu o medie de 0,8,1ml/min/1,73m2 pe an De aceea, Ia virsta de 70 ani, valoarea normali medie a RFGeste de aproximativ 70 ml/min/l,nnf .Dmac€astii cau@ diagnosticul de boal6 re-nal6 cronicd se formuleazfl numai pe baza valorii RFG dsce aceasba est€ mai mici de60 mVmin/1,73m2, iw la subieclii cu valori ale RFG lntre 60 9i 89 mVmin/1,nnfnumai daci prozintii markeri de afectare renald (modific6ri shuchrrale sau fimcliona-le, incl'z6nd modificiri ale parametrilor biochimici sanguini sau ale examenului su-rnar de urind, sau modificiri la explor6rile imagistice reno-urinare). Cu toate c[ ratafilt5rii glomerulare scadg creatinina seric[ nu se modificE, datoriti scdderii colco-mitente a masei musgulare cu imbitrffnirea.

La o treime dinre vdrstnibi ins5, nu apare sciderea fluxului plasmatic renalgi nici a ratei filtirii glomerulare.

Permeabilitatea barierei glomerulare se modific[ doar pulin cu imbbtdni-rea. Valorile normale ale proteinrniei sunt de 50 mg/zi, iar ale alburninuriei de 10mglz;.. Proteinuria gi albuminuria sunt indicatori de afectare renald progresivi inlmbitr&tire, gi nu se asociaz6 cu fenomenul de imbltrtnitre per se. Evaluarca prote-inuriei se face prin metode calitative sau cantitative. Deterrninarea raportului prote-ine sau albumine vs creatinini reprezinti o metodi cantitativi utill in evalpareapierderilor renale, metodi care nu este influentatii de ortostatisam sau nivelul dEhidratare (valori normale: raport proteine/creatininE < 20A m{g; raport albumi-ne/creatinini < 17 mglg [berbati] Si25 mglgfemei]).

Capacitatea rinichiului de a economisi sodir+ ca rispuns la un aport insufi-cienq este scdzutE- Vdrstnicii au o capacitate redusi a tubilor distali de reabsorbgieaNa*, explica{ia fiind fie fibroza interstilial5, fie scEderea activitifii SRAA (sistemrenina-angiotensina-aldosteron). Aoeasta explici gi nivelele reduse cu 30 - 50Yo alereninei plasmatice, in ciuda concentrafiilor normale ale substraturilor ei.

Volumul plasmatic este de asemenea sclzut ca unnane a cregterii excrelieide Na* $i ape, legad de secrefia de PNA (peptid natriuretic atrial), ca gi a treceriilichidelorin spaliul intercelular, secundar cregterii permeabiliti{ii capilare.

Capacitatea de concentrare gi de diluare a urinii scade cu imbitrinirea. Ca oconsecinfd cregte riscul dezechilibrelor hidro-elecfrolitice, deshidratarea fiind frec-vent tnttlni$ la bdtr6ni.

Echilibrul acido-bazic poate fr menlinut ?n limite fiziologice de rinichiulvArstnicului, asemlnitor cu rinichiul adultului, c&t timp nu apare o producfie cres-cut[ de acizi, cf;nd cre$terea excrefiei acide nu atinge gradul p€ c:re il poate atingerinichiul unui adult.

Ca o consecinp a ftnbltrfnirii apare o alterare a metabolismului potasiului,calciului, fosforului $i vitaminei D.

Tonusul vascular. fimbAtanirea se asociazi cu modific6ri ale tonusului vascu-lar renal, determinst de ehilibrul dintre substanlele vasodilatatoare gi cele vasocon-strictoare. Tendinla in procesul de lmbitrAnire est€ ca rEsprmsul la snbstanple vaso-dilaffioare (oxidul nitic, EDIIF, prostacicline) si se atenueze, in timp ceresponsivitatea la substanple va.soconstrictom (angiotensina tr) sE qeascd- Acestemodificiri determin[ afectare renalE" gi in ultiml instanp sc5derea RFG.

Referinle:1. Abrass CK Adcox MJ, Raugr GJ. Age-associated changes in renal extracellu-

lar matrix. Am J Pathol, 1985; 1a6(3): 742:752.2. Alderson S, Brenner BIv{- Effecb of aging on the renal glomerulus. Am J

Me4 1986; 8AQ):$5a423. Baracskay D, Jarjoura D, Cugino A, Ble,nd D, Rutecki GW, Whittier FC. Geri-

aFic renal flrnction: estimating glomerular filtation in an ambulatory elderlypopulation. Clin Nephrol, 1997 ; 47 : 222-228.

4. Baylis C, \l/ilson CB. Sex and t}e singlekidney. Am J Kidney Dis, 1989;I3(4):290-298.

5. Buemi M, Nosto L, Aloisi C, Cosentiui V, Criseo M Frisina N. RejuvenationResearch- June l, 2005, 8(2): 10 1 -1 09. doi: 10. I 089irej.2005.8. I 0I.

6., Chattopadbyay I. Measuring renal function in old age. Reviews in ClinicalGerontologr, 2003; 13; 297 -302

7. Friedman JR, Norman DC, Yosbikawa TT. Correlation of estimmed renalfunctiou paramEters versus Z4-hour creatinine clearancE in ambulatory elderly.J Am Geriatr Soc, 1989; 37: 145-149.Goldberg TH, Finkelstein MS. Difficulties in estimating glomerular filtrationrate in the elderly. Arch Intern Med, 1987:147: 1430-1433-Gral T, lenng M. Measwed versus estimated creatinine clearance in the eld-erly as an index ofre,nal function. J Am Geriafr Soc, 1980; 28:.492496.Kielstein JT, Bode-.Boger SM Haler IL Functional changes in the ageing kid-ney. Nephrol Dial Trmsplant,2003; 18: 1245-1248Lauks SP Jr, McClachlan MS. Aging and sirnple cysts of the kidney. Br J Ra-diol, l98l; 5a($7\: 12-14.

8.

9.

l0-

I l.

102 r03

12. Liudeman RD, Goldman R* Anatomic and physiologic age changes in rhe kid_ney. Exp Gerontol, 1986; 2l(4-5): 379406.

13. LindemanRD, Tobin J, shockNW. Longitudinal studies on therate of declinein renal function with age. J Am Cerifi Soc, t 985; 33.279-?gS-

14. Ma L-J, Fogo AB. Model of robust induction of glomerulosclerosis in mice:irportance of genetic background. Kidney Inq 2OA31' 64: 350-3 j5.

15- Mclachlan MSF, Guthrie JC, Anderson cI! Fulker MJ. vascular and glome-rular changes in the ageing kidney. J pathol, 1977; L21: 65-78.

16. Mulder wJ, Hillen [IFp. Renal flunction andrenal disease in tbe elderly: part I.Eur J lnt Med, 2001: lZ:86-97.

17. National Ki&rey Foundation. Kidney Disease outcome euality Initiative:clinical practice guidelines for cbronic kidney disease: evaluation, classifica-tion and statification. [cited 2008]; Available from:

, URL:http://www.kidnev.ore/professionalykdoqi/quidelines_ckdltos.hhl18. Negri AL. The klotho getrs: a gene predominantly e*p.ers"d G tr"E6iy ir a

firndamental rcgulator of 4ging and calcium/phorptro** metabolism. JNephrol, 2005; I 8(O: 654{58.

19.

20.

2t.

Rowe JW, Andres R, Tobin JD. Ageadjusted standaxds for creatinine clear-ance. Ann Intem Me4 I976; 84:.567-569.Tauchi,H, Tsuboi K, okutomi J. Age changes in the human kidney of differeilraces. Gerontologica, I971; l7-. 87-97.Yumura W, Imasawa T, Suganuma S, et al. Accelerated tubular cell senes-cence in SMP30 knockout mice. Histol Histopathol, 2006; 2l(11): I l5l-l156.

'II

I

I

I

) .De imbatranit imbdtr6nim rcpedq dar de tnvdtat invAFm fucet;aqa ci str nu pierdem nici uo momqlt"

Pmverb chinez

lnreArRANrREA srsrEMULr[ ENDocRTN

Sistemul endocrin dawteazi gi integreaz6 informa{iile umorale gi senzitiveav&rd rol asfel in reglarea proceselor fiziologice, in aga numitrl proces de homeosta-zie. Modificirile legaG de inbnhdnire'in performanta fiziologicl srmt legafe de o insri-fioienli a homeostaziei atdt la nivel molecular, c0t gi la ni"'el sistemic. Producfia de

energie, reglarea metabolioE, tnansmitgrca nervoasE, reglarea expresiei genice, ca dealtfel gi funo{ia cognitivb sunt zub controlul sistemului endocrin.

Aceste procese firndamentale se modifice cu imbitrflnirea ln relafio cu

aceste modifiqfui pi pentru a se adapta la ele, funcfia endocrinl suferb qi ea modifi-cfi. O parte a nodificlrilor funcfiei endocrine se manifes6 ca adaptare la procesulde imbitr6nire, iar altele ca o accelerare a procesului de imbitr&nire.

Adepteree endocrinl la procesul de imbltrinire

Eiperparatiroidismul secundarNivelele serice ale calciului incep s[ scadn dupa vdrsta de 50 ani, datoritA

unei reduceri ri absorb{iei intestinale a calciului gi a unei cregteri a excr4iei urinarede calciu. Secundar, aptre o stimulare a secretiei de parathorrnon (PTII) care futhibdla nivelul tubului proximal reabsorblia bicarbonatilor gi fosfalilor, ce detemrind oacumulare de calciu ln sffnge. Pe de altE parte, PTH stimuleazb direct reabsorbfiacalciului la nivelul tubului distal. Rezorbfia osoas6 a calciului este gi ea stimulatide PTll Toate aceste misuri contribuie la recuperarea nivelelor serice normale alecalciului. Ca efecte secundare apar accelerarea osrcopeniei gi nefrocalcinoza. [Ii-perparatiroidismul secundar este mult mai frecvent la pacientii cu diabet zaharat tipZ,lacare absorbfia intestinalE a caiciului este mult mai redus[.

Hiperaldosteronisnul primarDeshidratarea frecvent intAhit i Ia vArstnici (ca uunare a altedrii secrefiei

de hormon antidiuretic (ADID, cdt qi a diminu6rii senzafiei de sete la acegtia) sti-muleaz5 eliberarea de reninS, care determinI vasoconsbi{ie periferici gi cregterea

secreliei de aldosleron. Aldosteronul cregte reabsorblia sodiului oare se asociazE cureabsorbfia apei, cu crefterea in acest fel a volumului circulant. Oriourn, r6spunsulreninei gi al aldosteronului la deshidratare esto mai redus la vdrstnioi, fenomen ne-

105

?il"-''l

I

cesar pentru a proteja subiec{ii virsfirici de o cregtere excesivi a osmolaritigiiplasmatice, cAt tirnp reabsorblia excesiv6 a sodiului cregte presiunea osmotic[.

Ilipertensiunea arteriall asociat?i unui hiperaldosteronism primar este gasitd

adeseori la virstnici.y''Lduptara. orcesivd la hipovolemie poate induce acest tip de modificare

endocrinologic[: activitatea reninei plasmatice scazrti pi nivele crescute de aldosteron.

Sindromul CushingIn situatria unei insuficiente ac(iuni a aldosteronului, glucocorticoizii com-

penseazi aceast6 deficiernfS, ce are drept rcanltat cregterea nivelelor plasmatice aleglucocorticoizilor. in acest ca:i secrelia de ACTH este suprimatE. De acee4 apari-

fia sindromului Cushing la subiectii virstnici nu este dependent obligatoriu de se-

crelia excesiv6 de ACTH.

Accelerarea procesului imbitrflnirii secuDderhodilicnrilor funcfiei endocrineTrei sisteme hormonale prezintil o scldere a concenhafiei horrnonilor circu-

lanli in imbdtr6nirea normali: hormonul de cregtere gi insulinJike growth factor I(somatopauz[); dehidroepiandrosteronul; eshogenul (menopauzd) gi testo-steronul(sindromul de hbntrinire masculini).

Hornonul de cregtere gi imbiffinireaHormonul de cregere (gowth hormone) (GlI) este o proteini de aproxima-

tiv 190 aminoacizi, sintetizatii gi secretatl de celule din hipofiza anterioard. Este unhormon anabolic gi lipolitic, acdmi acfiune se se rcalizr;azl pe doud cii: direct, re-zultat aI legirii acestuia de celulele fint4 sau indirect prin intermediul IGF-I(insulinJike growth factor-I).

Secr4ia de GH este stimulatil de Growth Honnone Releasing Horrrone(GI'IR}D, produs la nivelul hipotalamusului care stimuleazE celulele somatotropedin hipofiza anterioarfl. sI elibereze hormon do cregtere. Acesa la €ndul lui stimu-leaz6 produclia de IGF-I la nivelul ficatului. IGF-I stimuleazi eliberarea desomatostatine (SS) de la nivelul hipotalamusului care inhibi secrelia de hormon decregere din hipofiza anterioari. Mai mult, IGF-I inlibd direct secrefia de GH de lan ivel ul hipofizei anterioarc.

Secrefia de GH prezinE modificlri serrnificative pe parcunul viefii- Eliberareade GH este relativ redus6 lnaintea puMfii, dr odati cu mdurizarea se:<uali oris6 operioadtr de secrefie crescutE de GH gi de creEere somaticE- Cu imbetr6nirea, seoreliade GH qi concentaliile sale serice sca4 atAt in condilii bazale, c& qi ca rdsp"ns la dife-rili stimuli proc€se carc sunt asociate gi de o sciderea a tGF-l. Produclia de GH qi

concentrtia de IGF-I scade su mai mult de 50% la vdrshicii chiar s5nltogi. e,lltz.este sciderea secrefiei bipotalarnice de GI{R}I, qi nu imbibinirii hipofizei. De aseme-

ne4 nivelele reduse ale IGFI sunt secundre sciderii concentafiilor plasrnatice aleGH Ei nu sc6derii capacitilii de sideze hepatici-

106 107

Hormonur de cregtere,joaca.un rol hryry, nu numai in p€rioada copil,riei,dar $ la subiectii v6rsmici. imbetrfinirea normald se lnsopgte de o serie ae pro#Lfioferi un tablou clinic numil somatopauzi: atrofre musculara, obezitatq osteoporodcreqtqea incidenpi fracturilor pi tulburirile de somn. Aceste semne clinice ad mUa-t€nirii, srnrt firtr indoialS, manifestiirile rrnui foarte complex set de modific5ri endocri-ne care implic6, cel pu$n in parte, axul endocrin al GH.

Tratamentul de substitufie cn hormon de cregtereTratamenhrl varstricilor a c6ror concen@fie plasmatice a GH esfe sub 350

U/1, cu injeclii subcutanate cu GfI sintetic pentm 6 tuni, conduce Ia o semnificativ5creftere a concentratiilor plasmatice de IGF-[, a masei musculare si a densititiiososase a coloanei vertebrrale. Nu se inregistreazd ins6 modificdri semnificativ"ai"densitiifii osoase la nivelul radiusului gi al femurului.

^Efectele asupxa tTutu]_ui adinos gi asupra masei musculare pot fi interpreta-

te ca efecte belefice, dar la sftrgitul ratamentului nu se tuegisheaza o imuunata6_re a funclionaf6fii virshrioului. Funcgia cognitiv6 nu re amelioreazl sub tratamen-t1l c3 GH. Pe de alta partq degi tratamentul cu GH se inso{egte de o cregtere a den-sitiifii osoase, aeeasta este mult mai redusi comparativ cu traLmentul de iubstitutieeshogenic5-

v6rshicii subnutrili pot beneficia de tatamenhrl cu GH (intramuscular, 2izile), cit timp circumferinla brafirlui cregte gi existli un cdgtig ponderal; dar mortali*tatea crescuti gi prelungirea duratei de spitalizare sub acist tratament limiteazdaceasta indicalie.

DehidroepiandrosteronulDehidn:epiandrosteronul @HEA), hormonul steroid gdsit irn cantitatea cea mai

mare in organisnr, a fostconsiderat un hormon,.anfi-imbirinire,, gi un potenlial Jror-mon al tinerelr'. Cu imbdtrdnirea se constatii o scidere a secreliei *6*r", nivieleplasmatice fiind maxime in jurul vArstei de 20 ani,_qi scad rapid gi sernnificativ dupa 25ani. DupE vdrsta de 70 ani nivelele serice ae DHBA tpr""ina rc;sit din nivelelemaxime tucgistrate de fiecre subiect in timpul vi4ii. Studiile histo-morfologice suge-reazi cE modiftcfuile legafe de lmbdffinir€ de la nivelul oortexului adrenal, cu reUuie-rea zonei retipularis, sunt reponsabile de acwte sc5d€ri.

Consecinfele fiziologice ale scdderii nivelelor plasmatice ale DIIEA nu suntpe deplin cunoscute. Studii observalionale au precizaf o asociere lntre sclderea ni-1el{o1de DHEA 9i prevatenp bolilor cardiovasculare, depresig diabetgl zaharattip tI qi demenp Alzheimer, dar acestea pot fi qi secundare procesirlui de imb6trf;ni-re in sine. Studii clinice randomizate au incercat si evalueze efectele suplimentiriiorale cu DHEA, dm datele sunt oontradictorii.

tn concluzie, nu exist[ dovezi clare ale consecinlelor clinice legate de sci-derea cu imb[ffinirea a nivelelor serice de DHEA gi nici evidenfe legate de utilita-tea tatamentului de substitufie cu acesta la vArstnici.

z.

Referinle:1. Allo[o B, Arlt W. DIIEA treafrnent: myth or reality? Trends Endocrinol Me-

tab, 2002) 13 (7): 288-294.Baulieu EE, Thomas G, Legrain S, Lahlou N, Roger M, Debuire B, et ai. De-'hydroepiandrosterone (D[IEA), DHEA sulfatg and aging confibution oftheDHEAge Study to a sociobiomedical issue. Proc Natl Acad Sci USA 2000;97(8):427942M.Baulieu EE. Dehydroepiandrosterone (DIIEA): a fountain of youth? J ClinEndocrinol Meab, 1996; 8l(9): 3141-3157.Brook CG, Hindmarsh PC. The somatotropic axis in puberty. Endocrinol Me-tab Clin North Am, 1992; 21(4): 7 67 -7 82.Chapuy MC, Dur F, Chapuy P. Age-related cbanges in parathyroid hormoueand 2S-hydrorycholecalciferol levels. J Gerontol 1983; 38: l9-22.Gallagher JC, Riggs LB, Jerpbak Clv( Amaud CD. The eff€ct of age on serumimmunoreactive paralhyroitl hormone in normal and osteoporotic women. J

Lab CIin Me4 1980; 95:373-385.Gurnell EM, Chatterjee VK- Dehydroepiandrosterone replacement therapy.Eur J Endocrinol, 2001 ; V5(2): 103-106.Hashizume K, Ichikawa Il Suanki S et al. Calorie restrictioa bcreases serumparathyroid hormone and decreases calcitonin lovels in patients witb maturityon:set diabetes ncellitus. J Bone Mberal Metab, 1992; l0: 173-183.lnsogna KI, Lewis AN, Lipinski BA et aI. Effect of age on serum immunoreac-tive parathy'oid hormone and its biological efus. J Clin Endocrinol Metab1981;53: 1072-1075.

10. Lavizzo.Mour€y & Johnson J, Stollcy P. Risk factors for debydration amongelderly nursinghome residents. J Am Geriatr Soc, 1988; 36:213-218.

I I . Linkowski P, Mendlewie l, l*cTereqR et al. The 24-bour profile of adrenecorticotropin and coriisol in major depressive illness. J Clin F,ndocrinol Metab,1985;61: 429438.

12. Morales AJ, Nolan.IJ, Nelson JC, Yen SS. Effects of replacement dose of de-bydroepiandrosterone in rnen and women of advancing age. J Clin EndocriuolMerab, 1994; 7 8(6): 1360-1367 .

13. Russell-Aulet lvt Jaffe CA" Mott-Friberg \ Barkao AL. In vivo semiquantifi-cation of hypothalamic growth homone-releasing hormone (GHRH) output inbumans: evidence for relative GHRH deficiency in agrng J Clin EndocrinolMerab, 1999; 84(l 0): 3490-3497.

i4. Seeley EW, Corlin PR, Brent GAet al. Adrenocorticotropin stimulation of al-dosterone: prolooged coutinuous versus pulsatile infusion. J Clin EndocrinolMetab, 1989; 69: 1028-1032.

15. Tsuooda K, Abe K, Goto T et al. Effect of age on the reninangioteurin-aldosterone system in uormal subjects. Simultaneous mea$urements of activeand inactive renin, renin substrate, and aldosterone in plasma. J Cliu Endocri-nol Metab, 1986:' 62: 384-389.

16. Veldhuis JD, lranmanesh A, Bowers CY. Joint mecbanisms of impairedgrowth-hormorre pulse renewal in aging men. J Clin Endocrinol Metab,2005;9(7):41774183,

.f.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

108 109

'itl'

imbrtr$nirca a*e cel mai neagteptat lucrucare i se poate intAmpla unui blrbat'

L.on Trotsky

SN'{DROMT]L DE IMBATRANTRE MASCT]LINA

Secolul XX s-a caracterizat print-o tranzifie de la un pattern demografic detip mortalitate gi fertilitate mare la unul de tip mortalitate gi fertilitate mi"{ce"a oea coidus la o rapidi imbAtrdnire a populafiei. Conform previziunilor OrgauizalieiNafiunilor unite, in anul2o50 p.rocentul popula$ei tEcrrte de 60 ani va aep4i perFtru prima dati cel al copiilor sub 15 ani d fnri urmind s6 aibi in sfuctura dJmo-graficn peste l0% indivizi trecufi de 80 ani. se estimeaze cd. in anul 2050,25yo djapopulafie va avea peste 65 ani. Aceas6 cregtere a duratei medii de viap va face camajoritatea ferneilor si traiasc[ aproape o tneime din via{d cu insuficienp ovariantr,gi o proporfie mare de bErbafi sd se confrunte su utr fenomen asemtrnator datoritideficienplor endocrine partiale secundare procesului de imbntr6nire.

Refe{1i la o ,,rnenopauz6 masculini" au apirut in literatura medicall inc6din anii '30. ln 1939, wermer descria bErbafi cu v8rsta peste 50 ani care acuzautulburEri de memorie, sc5derea puterii de concentrare, oboseald cronic6 gi sc5derea .

rezistenfei la stres. Punerea in evide,np a rmor nivele reduse de tostosteron plasma-tic la. acegtia a dus la formularea tenne.nului de ,,climacteri 'm virile". articbtul pu-bl.icat de l{eller gi Myers in JAMA in 1944, afost considerat ca un reper al literah-rii medicale de gen, cdt timp demonstra pentru prima dati c6 simptomele legate descidorea nivelelor serice ale testost€ronului secundar lmbftrenirii se arnelioreaziprin terapie de substitufie cu tesosteron, dar sunt frrl rdspuns la terapia placebo.Pe parcursul timpului s-au incercat diferite denumiri pentnr aceastii condi6e. Con-forrr recomanderilor organizaliei Mondiale a snnftnfii (paris, 2003) 9i a congresu-lui Mondial aging Male (Pragq 2004) terminologia agreati in prezent este.srh-dromul de tmbdtrdnhe masculini (Aging MaIc Syndrone)

Sindromul de imbitrdnire masculini reprezintii o condifie medicala prin ca-re trec toti bnrbafii intre 35 gi 65 ani, daci nivelele serice hormonale (gi furspecialale testosteronului) scad considerabiL condifie care se car:ic/tnrize,azz, printr-omultitudine de manifestiri somatice 9i psihice:

r sclderea apetitului sexual gi cregterea incidenlei disfuncfiei erectile;. nodificbri ale stirii generale asociind oboseali, depresie, m6nie, tul.

bur5ri ale somnului, alituri de o scidere a oapacitl{ii intelectuale;e scZderea masei gi a for{ei musanlae, asociat creqterii grisimii viscerale;o srrsterea incidenfei sindromului metabolic;

-q'I

r neducerea pilozitnfiri 9i modificari ale pielii, cum ar fi intensificarea ri-

durilor fbciale;rreducerpadensitiqiimineraleosoasecuapariliaosteoporozei.spre deosebire de femei, procesul de ?mbdt€nire a sistemului genital mas-

culh este lent gi extrem de variabil de la un individ la altul'

ModilicirihormonalelegatedeprocesuldelmbiffinireClJosteronul reprezintli hormonui sexual esential pentq diferenlierea mas-

culin6 in ii-puia" oftfui embrionare- De asemenea este esenfial pentru dezvolta-

*"-*rit"tirtl"ilor sexuale masculine (cre$erea penisuhri, a f$gulylui' dezvolta-

."u ,i Uuna functionare a prostatei). Testosteronul stimuleazl libidoul, cu dezvolta-

;;; ;;;;ti"i d" horintE sexualb- "iestosteronul intensifici procesele metabolice de

i" "i""f"t'."Sohilor

(tregtere in volr'.m 9i f9,4e), osului mdduvei osoase ftemato-

""L-1. ,i"t"-utoi imunitar, sistemului cardiovascular, creierului (fi:ncfra cognlti-

fi;-fifffita), tesuttrtui "dipo., rinichiului (producerea de eritropoietin6) 9i a pie-

Iii (pilozitate caracteristicd).'^'*---E*titeg mici de testosteron sunt secretate gi de prostatE fgat 9i cortexul

adrenal, Uar m4oritatea tsstosteronului provine din secretia celulelor testiculare

i"vaG. pr"ao"1iu o" testosteron variazaintre 3 qi 10 mglzi (in T4t-" 6 mg/zi). Ni-

veielc"serice ale testosteronului total variazE pe parcursul zilei, Frind maxime in

cursul dimine{ii (10-35 nmol/L).---- ir

"itiulalie testosteronul se glsegte sub trei forme: testosteron liber (fT)

(2%), testosteron legat de albumini (54o/o) gi testosteron legat de ss hormone

itrii"s Stobdtu (SfoG) g4%). Testosteronul este sfdns legat de SHBG qi se

;;;;ffi€ a fi inaciiv bioiogio, iti tirop ce de albumin[ testosteronul este legat slab

ii r" Oir*i""e cu ugurin$ITestosteronul_liber 9i cel legat de albumind reprezinti

iestosteronul activ biologic sau biodisponibil.- C*tolul secreliJi de testosteron. llipotalamusul elibereazi hormonul elibera-

tor de gonadobopine (GnRII) care stimuleaz5 glanda hi-nopa I ryttt" hormonul

luteindnt (Ill).-Aoesia actioneazi asuPra celulelor testiculare Leydig, avfind drept

;tt"tp""dr"da detestosteron. Cregerea concentrafiilor detestostercn irihibi elibera-

rea ulterioari d; GnRII printr-rm mecanism de feed-back negativ'

Clasifi carea hiPogonadismului:r hipogonaaisn primar: nivelele serice de testosteron sunt reduse, dar

cele ale GnRH gi LH sunt crescute;. hrpogonadism secundar (bipogonadism hipofizar): nivelele de LH

sunt sclzute;. hipogonadism terfiar: nivelele serice atAt ale LH, cdt 9i ale GnRh sunt

scizute.imbetrdnirea se asociazd cu o scddere progresivE a secre{iei de testosteron'

uneori chiar de la 30 ani, datoritn modific5riloi celulare gi moleculare de la nivelul

fieclnri nivel al mecanismul de reglare a secre{iei acestuia: hipotalamus (scdderea

r""t*1iti GnRH), hipofizb (scdderea secrefiei LH) 9i testicul'

110 lt I

Modificlrile primare la nivel testicular conduc la hipogonadismul primar alvdrstnicului gi sunt detenninate de sctrderea capacitefi secretorii a celulelor ["eydig"cresterea dspozitelor de lipofuscind la nivelul celulelor Leydig sclderea numdrului decelule Irydig frmcfonale, alte,rarea perfuziei tizulare secundari aterosclerozei, ingop-rea membranei bazale a tubilor seminiferi. Dup[ v6rsba de 50 ani, nivelele serice ale

testosteronului scad cu 0,8-lYo pe aq pentu ca dupd 60 ant, 20% dinte b6rbali si aibinivele serice ale testosteronului sub limita infedotrn a norrnalului.

Mai nulg nivelele serice ale testosteronului liber scad cu imbltrdnirea (2%pe an). Dupi vdrsta de 70 ani, nivelele serice ale SIIBG cresc (l,60Z pe an), cres-

cind cantitatea de testosteron car€ s€ leag6 de aceasta gi astfel determinand scide-rea concentn$ei serice a testosteronului liber. in aceste condi{ii, nivelele serice aletestosteronului total pot fi normale, pattern frecvent lnt6lnit la v6rshricii cuhipogonadism. CreEerea nivelelor serice ale STIBG se datoreaz[ cresterii sintezeiacestoia de citre fica! ca urmarc a sc6derii nivelelor de testosteron gi cregerii nive-lelor de esbadiol liber (ca urmare a procesului de aromatizare a androgenilor, inspeoial la nivelul lesutului gras).

' O altii modificare a secrefiei de testosteron legati de imbdtrdnire este modi-ficarea ritmului circadian al secretiei hormonale, cu dispari{ia pealcului seric mati-nal dinte ora 06m gi 0800.

Cu imbltr6nirea se constat[ gi o scldere a nivelelor serice de androgeni se-

cretafi de glanda suprarenali, gi in special dehidroepiandrosteronul (DIIEA). Secre-

1ia maxim5 de DIIEA se intAlnege la v6rsia de 30 ani gi scade rapid ulterior. Dupdv6rsta de 70 ani nivelele serice ale DHEA reprezintZ 10-15% din nivelele maximeinregistrate de fiecare subiect in timpul vielii.

imUetranirea se insofegte gi de o scddere a secre$ei de melatonini gi de mo-dificarea profilului secre{iei circadiene a acesteia Ca o consecin$, somnul este

superficial gi fragmental Aceasti modificare a somnului influenfeaz[ in mod parti-cular secre{ia de hormon de cregere (growth hormone - CIO, caxe se produce lntimpul episoadelor de somn lent (slor.r, v,ave sleep [SWS] sau.Moz Rapid Eye Mo-ment [NREM]). La be$ad, aproximativ 70% dn secrelia zilnici de GH apare intimpul fazei NREM a somnului. Cu imbitrinirea durata fazei NREM scadg qi im-plicit scade gi secrelia de GlI, care ar putea astfel explica efectele periferice alehiposornatotropismului bErbatului v6rstnic.

Sexualitatea qi libidoulO scldere a frecvenfei actelor sexuale se observb dupd vdrsta'de 40 ani, gi de-

vine mai pronunpti in decada B $asea $i a Faptea. Trebuie amintit ce fdctorii care influ-enFazefrecvenp actelorseruale suntmultipli, incluzind prinhe altele, dorinp sexualE,

oportrrnitate4 starea generalfi de s;nitare, mobilitatea pi medicafa. Daci la bnrbafi,

dupl 40 ani doar LSYo astzldispari{ia interesului pentru activitatea senralS, la femeipropo4ia este mult mai marc. De aceea, pierderea interesului din part€a partenerului

poate conduce la renun$rca la o activitate sexualE regula6 a birba{ilor.

'q'I

I

Disfuncfia erectilECapacitatea erectild aste un eveniment vascular dependent de relaxarea

musculaturii netede de Ia nivelul arterelor ce alimenteaal corpii cavemogi- Pe md-sur6 ce arterele se dilat6, miile de spalii sinusoidale de la nivelul corpilor cavernogise umplu cu s6nge. Sdngele din corpii cavernogi astfel dilatali rc,xlizsfr o compre-sie asupra venelor care dreneazl in mod norrnal s6ngele de la ase.et nivel. Exist6 orelalie directi intre nivelele de cGMP gi fluxul sanguin penian. Tsstosteronul arerm rol dual in reglarea nivelelor de cGMP: pe de o parte ii stimuleazi sinteza prinstimularea nitric oxid sintet zei (NOS) gi pe de altil parte, aptiveafr catabolismulcGMP prin stimularea fosfodiesterazei-s (PDE"S).

Disfunctia erectili se definegte ca incapacitatea repetati de a obfne saumenfine o erecfie sufioientiipentru realizzts unui act sexual.

Conform Mossachusetls luIale Aging Sf&t (MMAS) pierderea conaplet6 acapacitiilii erectile se int6lnege la 5% dintre birba.fii de 40 ani 9i la 15% la cei de70 ani, in timp ce disfuircfia erectild moderatii apare la lTYo, gi resptiv 34o/o.

Etiologia disfuncliei erectile este plurifactorialE. Disfrrncfia endocrin6 esteimplicptd in mai pulin de 5% din cazuri. Cauza cea mai importanti este patologiavasculari perifericd, diahetul uhara\ neuropatia perifericE" insuficienp renalE gifumatul. MMAS a evidenfiat un risc de 4l% de disfunclie erectild la fumitori, falide numai l4Yo la nefumitori. Alte snrdii au demonstrat c68lo/o din vdrshicii fumd-tori sau foqti fumltori au tulburiri de dinamici sexual5-

SpermatogenezaO fimc{e importan6 a testicolului, distinctr de sinteza de hormoni androgeni,

este cea de spermatogenezl* M6sura in care imbltdnirea afecteazn morfologic gi fun-c{ional caracterele spermei (cantitate, nurnir de spermatozoizi, motilitate) es"te in conti-nui dezbatere, c6t timp nu sunt incd disponibile shrdii prospective longitudinale.

Afectarea spennatogenezei este un proces de durat5, ce se intinde pe par-cursul a mai multe decade, dar care poate si nu atirgi niciodalii nivele care si de-tennine infertilitate. Bnrbafii nu se confrunttr in procezul de tnbitrdnire ou o scide-re bruscd a functriei celulelor Leydig, Sertoli sau a tubilor seminiferi; mai deggabEare loq o scfldere lentI gi persistentE a producfiei de sperm6" cu 3 pdn[ la22%o cuimbdtr6nirea. Numai o teime din bnrba{ii peste 60 ani gi jumEtate din cei peste 80de ani sunt infertili.

^ $i motilitatea spermatozoizilor este influenptii de procesul de imb6tr6nire.In timpul sperrnatogenezi zincul este incorporat activ la nivelul flagelului gi inde-peftat ulterior in timpul maturirii epididimale. Funcfia epididimald fiind dependen-td de prezenfa testosteronului, este evident c[ qi indepirtarea ziucului de la nivelulflagelului este hormonal dependentd- De acee4 cu iinbitrAnirea gi reducerea nivele-lor de testosteron, se produce o disfuncfionalitate epididimalE gi astfel o reducere amotilitblii spermatozoizilor cu p0ni la37Va.

Anomalii morfologice ale spermatomizilar au fost descrise Ia 4-18% dintrebdrbalii peste 50 ani. in ce privegte numirul spermatozoizilor, datele sunt necon-

cludentq shrdiile raportAnd creqterea, scddsrea sau chiar neschimbarea numdruluide spermatozoizi cu imbitrdnirea

Testosteronul gi sindromul rnetabolicHanefeld gi Leonhardt (1981) au fost primii care au enuntat tennenul de

,,Sindrom metabolic". Raportul lor fiind publicat initial i,n limba german6, a rirnasneaunoscut penlru lumea giintifici pentru mult timp. Autorii subliniau c[ sindro-mul metabolic reprezintii prezenfa concomitenti a obezitftii, dislipidemiei, diabetu-lui zaharat de tip II, gutei gi hipertensiunii arteriale asociate cu cregterea incidenleibolilorvasculare aterosclerotice, steatozei hepatice gi litiazri biliare, care apar dato-riti unei susceptibilitii{i genetice conrbinate cu encesul nutrifional gi sedentarismul.Pentru mai bine de douE decade pAn[ la recunoagterea faptului ci anumifi factori derisc metabolici par si coexiste, nu au fost enunpte criterii prin care sindromul rne-tabolic sd fie diagnosticat sau cxapterizzt.

In prezent conform dofiniliei Organizafiei Mondiale a SinitElii, Ihe AdultTredment Pqtel (ATP III of the Nationol clwlesterol Mucation Program (NCE?)gi Federafiei lnternalionale de Diabet, asocierea dinbe obezitatea abdominalS, cres-terea nivelului trigliceridelor serice, sciderea valorilor HDl-oolesterolului, hi-pertensiunea arteriald gi alterarea metabolismului glucidic este cunoscutd sub nu-mele de sindrom metabolic ai reprezinfi o cau"e importanE de morbiditate gi mor-talitate. Persoanele cu sindrom metabolic au un risc de trei ori mai mare fafi decele ffri sindrom metabolic de a dezvolta un accident coronarian major sau un ac-cident vascular cerebral gi de doud ori mai mare de a deceda din aceste cauze.

Exi$A studii epidemiologice care au dovedit relafia invers propo4ion4lidintre nivele plasmatice de testosteron gi prevalenp sindromului metabolic, precumgi cu diversele componente ale acestuiq fird a putea elucida cu certitudine raportulcauzi-efest in acestii relafie. Studiile intervenfionale insn, efectuate fie prindeprivare farmacologic6 de testosteron, fie prin substitulie androgenic5, au intiritrelalia directii dintre nivelele de testosteron pi inoidenp sindromului metabolic saua unor componente ale acestuia.

Testosteronul intervine ln patogenia sindromului metabolic prin mai multemecanisme. Studii efectuate pe celule stem au demonstrat capacitatea testosteronu-lui de a regla compozilia organismului prin stimularea diferenlierii acestor celulestem spre linii miogene li inhibarea dezvoltirii de linii adipogene. Alte mecanismeimplicate sunt reprezentate de ametorarea dfu€ctn a sensibilitnfii la insulinS" saureducerea secreliei de leptinn de h nivelul lesutului adipos, gi asf. el rupsrea cercu-lui vicios dintre rezistenfa la leptini gi obezitate.

OsteoporozaOsteoporoza reprezintd o cauzb semnificativS, dar pulin recunoscuttr de morbi-

ditafe gi mortaliute la be$atul virshic. Date ale Third Naional Health utd Nuritionhantinalion Suvey (NIIANES Itr) relevifaptul 0634% dinte bdrbati au osteoporo-2il9i2847% au osteopenie. ManifesErile clinice ale osteoporozei la blrbali difere fap

ilI

$

112 113

de fernei: btubatii dezvolt2i osteoporoza cu l0 ani mai tdrziu decdt femeile: pierderea de

masi osoasd este mai micl la bfubafi frachtrile pe os ost€oporotic sunt mai pulin frec-vente comparativ cu femeile; fiacturile vertebrale sunt consecinp. unor traumatismesever€, fa$ de taurnatisrne mino're la fernei; mortalitatea gi morbiditarea asociatii frac-turilor de col femural este mai mar€ la birbati.

Cauzele care contribuie la osteoporoza b6rbatului vdrstnic sunt nrmeroase,dar ps primele trei locuri se situeaa[ corsumul excesiv de alcool (15-20Vo), excezulde hormoni glucocorticotzi (20%) qi hipogonadismul.

Hipogonadisrnul (primr sau a fost raportat la,$AU% diffie beftaliicu osteoporoz6 vertebral5- Mai mult, prevalenp hipogonadismului a fost raporbtii cafiind de cinci ori mai frecventi printre vArstnicii de sex masculin cu frachrri de col fe-mural. Nivelele de testosteron seric nu se coreleazl cu densitatea osoasI la birbafiieugonadali. Mecanismele prin care hipogonadismul joaci un rol major in os&oporozieste insl neclar. La nivelul osteoblastului s-au pus ln eviden{tr receptori dit pentru an-drogenr, c6t gi pentru esrrcgeni. Andrcgenii ar putea furterveni prin intermediul homro-nilor rcgulatori ai metabolismului calciului cum ar fi calcitonina lvlai mul! s-a eviden-

tiat cd culturile de {esrs osos au capacitatea de a converti testosteronul in D}If, ceea c€sugereaz6 ci DHT ar fi androgenul activ de la nivel osos.

DiegnosticSimptomatologia descrisd in cadrul sindromului de imbiffinire masculinfl

este exfi€m de variatS. ln general acuzele pot fi grupate in patru categorii majore:endocrine, somatice, sexuale gi psihice.

Evaluarea clinic[ a deficienfei androgenice necesi€ o anamneze amEnunfiH cuacce,ntuare asupra pierderii libidoului, adinamiei, sl[bicirmii muscutare, disfunclieierectile. Evaluarea dispoziliei, a capacitnfi de munci, a nivelului de stres, ca pi consu-mul de medicamente sau plante medicinale constituie elernente importrrte ln cadrulevaluftii. Este obligatorie evaluarea unei potenliale patologii testiculare sau tiroidiene,ca gi a unei depresii sau stiri anxioase. Evaluarea prostatei gi a antecedeirtelorheredocolaterale de patologie prostatici estc obligatorie.

Universitatea Saint Louis din Statele Unite ale Americii, a rralizat un ches-tionar de screening bazatpe principalele simptome prezente in sindromul de tmbl-trdnire masculini:

l. A{i observat o scidere a libidoului?2. A[i observat o scldere a energiei?3. A{i observat o scidere a fo4ei musculare?4. A[i pierdut ln greutate?5. Ali observat o scidere a'obucuriei de a trdi-?6. SunteF mai trist?7. Erecgiile dvs. sunt de mai proastii calitate?8. Afi observatodeteriorarcrecenth acapacit5{ii de aface sport?9. VE simliEi obosit dupi cinS?10. Afi observat o reducere a performanlei muncii dvs.?

114 lls

'lI

_Un reantbt Pozitiv, adicd posibilitatea rmei deficienp androgenica, se considerdin cazul rmui rispuns afimrativ la lnhebErile I sau 7, sau Ia oricare aldrcimnruai.

La pacienlii suspcc&afi de deficienfa androgenicd se recomandr. dozarea tes-tosteronului seric total gi a testosteronuhri liber. Dozarea testosteronului total este obuni metodd de screening dar sensibilitatea depistirii deficienfei de testosteronprin aceastd metodx este mai micl decit prin dozarea testosteronuiui liber. n""oitu-rea probelor se recomandd a se efectua in intervalul orar 0?m-i0m. Degi nu existiilirnite inferioare unanim acceptate, se considerl sd valori ale testosteronului totalpeste 15 nmoUl exclu{ hipogonadismul. Dacd valorile testosteronului total sunimai mici de 8 nmoVl hipogonadismul este foarte probabit. in cazul unor valori aletestosteronului seric sub limita inferioard, se recomand5 efectrarea unei a doua de-terrnindri, impreun[ cu dozarea hormonului luteinizant gi a prolactinei.

In diagnosticul diferenliat ar hipogonadismduf este necesar[ o evaluarc aunui posibil prolactinom sau a hemocromatozei, cat timp supralncircarea cu fierdin hemocromatozd se poate manifesta inifial ca hipogonadism.

TratamentSuplimentarea androgenici la birbatul v6rstnic r5n6ne o probleml contnover-

satE- Trahmentul de zubstitulie horrronali trebuie inceput or.rooi Aupe evidentiereaobiectivi a deficienlei hormonalq excluderea unor cauze secunda6 a" arnr"ii" frtr-monali qi evaluarea atenti a raportului risc-beneficiu-Dozara, antigenului piostatlcspecific(PSA), (care tnebuie s[ fie mai mic de 3 ng/ml), gi argeul reca] sunt obtigtoriiinainte de inceperea tatamentului de substitutie hormoual5

Existi numeraase pr€parate de testosteron dispou'bile pentru tratamentul ,hipogonadismului. Metodele de suplimentare androgenice includ' preparatele orale,preparatele transdennice cu testosteron (geluri sau patch-uril si injeqiiL innamuscu_lare de esteri ai testosteronului. Fiecare preparat are avantalell gi-dezavat4iele sale qinu existi dovezi clare c6 un preparat ar fi mai eficient aecat amrl Alegerea prepara_tului de tsstosteron este adesea influenpti de factori subiectiv! legali dipaciint.

Testosterone undecanoaie (Undestor, Andriol) este un preparat oraf de testoste-rpn a !3ruf avantaj este lipm toxici6$i hepatice, prin faptul ctrablorblia se face in sis_temul limfatic qi asfel este guntat ficatul in procesul de metabolizare. breparatul se gE-

ry$e sub forma de capzute de 40 mg doza inifialr fiind de l2Gl60 m/Atimp ae i_:siptrmani, urmafn de o dozi de intrefinere de 4G120 mglzi. Absorbfia=este semnifica_tiv imbunitn,titi dac6 administrarea se face in timpul -"silor.

Gelurile cu testosteron (AndroGel restim) sunt incolore, inodoreo rapid ab-sorbabile gi prezintii un risc mai mic de reacfii alergice cutanate.in cornparalie cupatch-urile. Aplicarea se recomandE a se face pe umeri, brafe sau abdomen. Dozarecomandatd este de 5-i0 g o dati pe zi.

Patch-urile trandermice cu testosteron se aplici zilnic pe spate, abdomerl!*F *9 coapse. [ocurile de aplicare trebuie schimbate periodic (nu s" vu folosi a""-laqi Ioc intr-un interval de7 zile). Sunt de evitat umerii gicoatele unde existi posibili-tatea exercitdrii unor presiuni mari, crescdnd asfel riscul reacfiilor adverse cutanate.

#'ij

Dezavantzlele acestor preparate sunt mirimea qi vizibilitatea lor; aplicarea pe zonepdroase sau tanspimte scade adeziunea gi astrel absorblia preparatului activ.

lnjec{iile intramusculare (Testolent fenilpropionat de testostonn], 100 mg/lml) sunt cele mai ieftine metode de tratamenl Dezavantajele sunt datorate faptului cladministrarea thpflndu-se la intervale Mn 84 saptEmdni) unii pacienfi acuzi efecte

adverse imediat dup6 administare sau fsnomene de sewaj inaintea urrnltoarei doze.

Admirristrarea de dozn mai mici la incrvale mai scurte necesidi vizib medicale maifrecventq ceea ce reprezintii un alt dezavantqi. Pe d€ alti parte, prepardele iqiectabilede testosteron fiind cu durafi lungE de a4iune, efectele nu pot fi irnherupte dac6 aparefecte secundare. Ca toate pr€pamtele injegtabilq tnebuie folosite cu grije h pacienliicu risc de s6ngerare sau la cei cu mas[ musculari redus6-

Preparatele alchilate de testosteron (lalfa-methyltes[osterone [Android,TesFed, Virilon]) sunt contraindicate in prezent datoriti hepatotoxicit[1ii.

Contraindicaliile tratamentului de substitutie cu testosteron sunt reprezenta'te de: policitemie, apn@a in somn, insuficienp cardiacd severS, obstrucfia urinarE-V6rsta in sine nu reprezinti o contraindioa[ie a acestui tratament.

Referinge:1. AugerJ, Kunstusnn JIVI" Cayglik F, Jouannet P. Decline in semen guality among

fertile me,n in Paris during tlte past 20 yeaa. NEIM 1995;' 332: ?f,1.285 .2. Bremner WJ, Vitiello V, Prinz PN. l,oss of circadian rhythmicity in blood tes-

tosterone levels with aging in normal men J Clin Endocrinol Metab, 1983; 56:1278-r28t.

3. Cohen PG, The \ypogonadal-obesity rycle, Med Hlpothoses, 1999; 52:49-51.4. Copinschi G, Van Cautor E. Effects of ageing on rnodulation ofhorutonal se-

cretionby sleep aod circadiau rhythmicity. Homr Res, t995;43:20-24.5. Diczfalusy E. An aging huma*ind: is our fuhre behind us. The Aging M:ale,

1998; l: 8-19.Eskenazi B, Wyrobek AJ, Sloter E, et al. The association of age and semengualfy in healthy men. Hum Reprod,2003; 18: 4y'.7454.Feldmal HA, Goldsteh I, Hatzichristou DG, et al. Impotence and its medicaland psychosocial correlates: resulls ofthe Massachusetts male aging shrdy. JUrol, 1994; 151:54-61.Feldman HA; Goldstein I; Hatziohristou DG; et al. Massachusetts Mde AgingStudy on imFotence. lcited 2008]; Availablefr om:URl:http ://www junkscience.com/jun99/feldman.htmlFriedricb N, V0lzke Il, Rosskopf D, et al. Reference Ranges for Senrm Dehy-droepiandrosterone Sulfate and Testosterone in Adult Men. Journal of Androl'ogr; Publishod-Ahead-of-Print July 3,2008; DOI:10.2164dandro1.108.005561.

10. Gheorghiu ML, Badiu C, Caragleorgheopol A. Clinical efficacy ofthe long-acting intramuscular compared to oral testosterone undecanoate in adult menwith central hypogonadism. Acta Endocrinologrc4 2008;4(l): 59-74.

11. Goncharov N, Katsya G, Dobracheva A, Nirfinik A, Kolesnikova G, Todua T,et al. Serum testosterone measurement in men: evaluation of modern immuno-assay tecbnologres. Agrng Male, 2005; 8: 194-202.

6.

7.

9.

116

?9.

tt7

12.

13"

14.

15.

16.

t7.

18.

19.

Hatr TS, Bouloux PMG. Tmnsdermal testosterone gel heatment of hypogo-uadal men Aging Healt[ 2008;4 (5),517-525.Heller, C.G., Myers, G.B. TheMale climacteric: Its symptomatology, diaguo-sis and treatment. JAMI4, l9M1 126:472-77.Henkel R, Maass G, Schuppe HC, et al. Molecular aspects of declining spermmotiliry in older men. Fertil St€ril, 2005;84: 1430-1437 .

Hugh JT. Testosterole - Clinical Associations with the Metaboiic Syrdromeand Type 2 Diabstes Mellitus. European Endocrine Disease, 2007lsidori AM, Strollo F, More M, et al. Leptin and aging: correlation witl endo-crine changes in male and female healthy adult populations of different bodyweights. J Clin Endocrinol Metab, 2000; 85: 195+1962-JockenhovelF. Testosterone supplementation: What and how to give. AgingMale,2003; 6:2AO-206-Ikmel Iilt Perry HM, Moriey fe. Hormone replacement therapy and fracturesin older adults. J Am Geriatr Soc,2001; 49: I7*t87.Keenan DM Takahashi PY, Liu PY, et al. An ensemble model of the male go-nadal axis: illustrative application in aging men. Endocrinolory, 2006:147:2817-2828.Kidd SA Eskenazi B, Wyrobek AJ. Effects of male age on semen quality andfertility: a review ofthe literature. Fertil Steril,200l; 75:237-248.Kuhnerf B, Nieschlag E. Reproductive functions of the ageing male. Hum Re-prod Update, 20M:' 10:327-339.Laalconen DE, Niskanen L, Prmnonen It et al. Testosterone and sex hor-mono-bindirig globulin predict the metabolic slndrome and diabetes b middle-aged men. Diabetes Care, 2004; 27: 1036-1041.Lapauw B, Goemaere S, Z-tnierczak H, et al. The decline of serum testosteronelevels in commuuity-dwelling men over 70 years of age: descriptive data andpredicors of longitudinal chauges. European Journal of Endocrinology, 2008;r59 (4), 459468.Looker AC, Orwoll ES, Johnston CC Jr; et al. Prevalence of low femoral bonedensrty in older US aduhs from NHANES ltr. J Bone Miner Res, 1997; 12l?61-1768.Lrmenfeld B, Saad F, Hoesl CE. ISA ISSAM and EAU recrimmendations forthe investigation, treatment and monitoring of late-onset hlpogonadism inmales: Scientific background and rationale. Aging Male,2005; 8: 59-74.[4[alkiD CJ, Morris PD, Cbanner KS, Jones TII. A mathematical comparison oftechniques to predict biologically available testocterone in a cohort of 1072men. Eur J Endocrinol 2004, 151, 241-249.Mancini A, kone E, Festa R, et al. Effects of Testosterone on AntioxidantSystems in Male Secondary Hypogonadism. Journal of Andrologl; Published-Ahead-of-Print July 17, 2008; DOI:10 .2164/jan&o1.107.004838McElduff A, Wilkiuson IvI, Ward P, et aL Foreann mineral conteut in nonnalmen: Relationship to weighl height and plasma testosterone concentrations.Bone, 1988; 9:281-283.Monga M. The aging penis: Erectile dysfunction. Geriatr Nephrol Urol, 1999;9:27-37.

20.

21.

22-

23.

28.

1

30.

31.

Morley JE, Charlton E, Patrick P et ai. Validation of a screening questionnaire

for androgen deficiency in aging males. Metabolism, 2000; 49(9): 1239-1242'

Muller M, Grobbee DE, den Torkelaar I, et al. Endogenous sex hormones and

metabolic syndrome in aging men. J Clin Endocrinol Metab, 2005; 90: 2618-

2623.Nieschl4g E, Swerdloff R, Behre H, et al. Investigation, Tieatment and Moni-toring of Late-Onset Hlpogonadism inMaleslSA, ISSAI\4 and EAU Recom-

mendations. lcited 2008]; Available from:URL:http://www.urowe-b.ors/fileadmiduseluDload/Guidelines/l47o20Hyltog

. onadism.ndf33. Orwoll ES. Osteoporosis in men- EndocrRev,1995; 19: 87-116.34. Plas E, Berger P, Hennanu M, Pfluger H. Effects of aging on male fertility?

Exp Gerontol, 2000; 35: 543-551.35. Rolf C, Bebre IIhA Nieschlag E. Reproductive Parameters of older cornpared

to younge,r men of infertile couples. Int J Audrol, 1996; 19: 135-142.36. Rolf C, Kenkel S, Niescblag E. Age-related disease patFrn in infertile men: in-

creasing incidence of infections in older @ients. Androlog[ 20A2;34:209-217 -

37. Rolf C, von Eckardstein S, Koken U. Nieschlag E. Testosterone zubstitution ofhypogonadal men prev€nt$ the age-dependent increases h body mass index,

i body fat and leptin seen in bealthy ageing men: results of a cross-sectionalstudy. Ern J Endocrinol, 2002;146:505-51 l.

38. Shalender Bn Woodhouse L, Storer TW. Growth llormone & IGF Research2003; l3(l), 563-57l

39. Simon D, Preziosi P, Barrett-Connor E, et al.,'Interelation benreen plasma

testost€rone and plasma insulin in healthy adult msn: The Telecom Study,Diabetologi4 1992; 3 5: 17 3 -177 .

40. Smith MR, t ee II, Nathan DM. Insulin sensitivity during combined androgenblockade for prosfate cancer. J Clin Endocrinol Metab, 2006; 9 I : 1305-1 308.

41. Stanley HL, Scbimt BP, Poses RIvl, et al. Does hypogonadism contribute to the

occrurence of a minimal trauma hip factune in eldely men? J Am Geriatr Soc,

1991;39: 76o-.771.42. Stem M, Williams K, Gonzalez-Villalpando C. Does the metabolic syndrome

improvo identification of individuals atrisk of tlpe 2 diabetes and/or cardio-vascular disease? Diabetes Care, 20(X; 27:2676-2681.

4]. Suoranta H. Cbanges in tbe small blood vessels of the adult hurnan testis in re-lation to age and to somc pathological conditions. Virchows Arch A PathtlPattrol Anat l97l;352: 165-181.

44. Tho Aging Male. [cited 2008]; Available from:' URl:http://www.bladdencan.neVpri4f,vsarc/AgingS/o20Malel .hh

43. Traish AIvl, Guay AT, Feeley & Saad F, The Dark Sido of Testosterone Defi-ciency: I. Metabolic Syndmme & Erectile Dysfunction. Journal of Androlory;Published-Ahead-of-Print July I 7, 2008; DOI: I 0.21 64{an&ol' I 08'0052 1 5

46. Wermer AA. Tho male climacteric. JAMA 1939; 119: 144l-1443.

1''

I l8 I19

.,Ceca ce un bitrAn vede st6udjos,un tatrAr nu poatc vcdea stind in picioare',

Gustave Flaubert

ivmArnAmREA ApARATULU vrzuAl

Aparatul vizual, important organ de simg iofonneazi sistemul neryos cen-tral asupra modificlrilor care au loc in mediul lnconjurdtor, percepind fomrele,mipclrile, reliefirile, culorile qi difereulele de luminozitate. Este format dir globulocular (ochiul) (adnpostit 3n orbitn, inconjurat de grEsimea ortitari gi musculahgaoculomotorie gi protejat de pleoape gi aparatul lacrimar), cEile de transmisie a me-sajului (nennrl opic) gi centri corticali de interpretars a imaginii (scoarfa cerebralIoccipitali, in scizura calcarini in zonele 17, 18, 19 Brodmann). Globul ocular esteforrrat la r&rdul lui din scleroticE (membrana ocular6 externb), comse? coroidl(membrana ocularl miilocie), corp ciliar (forrrat din mugchii ciliari pi proceseleciliare), cdstalin, iris, pupilE" retind (memb'rana ocular[ interni), maculI cu fovee,corp apos gi corp vitros.

Toate stnrcturile aparatului vizual sunt afectate intr-o oarecare misurl deimbdtr6nire. Cdt timp modificirile legate de tmbltrdnire pot reduce calitatea vede*rii, este important sd deosebim aceste modificlri fiziologioe legate de inaiutarea lnvArsti de cele patologice, Si mai ales de cele hatabile gi ourabile.

Cu imb6trdnirea se produce sclderea grdsimii orbitarE cu aparilia aspectuluiadAncit al ochilor (enoftalmie). Laxitatea pleoapelor conduce la apari{ia entropio-nului senil (r5sucirea spt€ interior a pleoapei inferioare gi iritarea corneei de citregene) gi a ectropionului. Ectropionul palpebral antreneazi o lacriinare permanentigi o iritafie a ochiului. Itotejati defectuos, comeea este expusl leziunilor trofice:keratita punctat?i superficialtr, chiar ulcerapie corneani- Tratamentul ectopionuluipalpebral este chirurgical. Musculatuna care susfine pielea periorbitafi $i controlea-z[ pleoapele (levator palprebrae superioris) devine mai slab[ gi igi pierde fermita-tea gi elasficitatea- Ca urmare apare blefaroptozq care netratatE poate afecta vede-req sI detemrine cefalee gi oboseali cronic6.

Secr4ia lacrimali. Reducerea secrefiei lacrimale de citre glandele lacrima-leo sciderea produoliei de mucini de citre celulele calciforme coqiunetivale saucalitatea slabtr a lipidelor din seore{ia glandelor sebacee de la maqginea pleoapelor(glandele Meibomian), sau orice combinatie a acestor modificEri pot conduce Iauscdciunea ochilor, cu senzafie de nisip ln ochi, iritare qi uneori secrefie excesivade lacrimi in incercarea de a lubrifia suprafafa oculard.

Celulele endoteliale corneene sihnte pe faF posterioar[ a comeei sunt res-ponsabile de menfinerea claritiifii comeene. Numirul acestora scade cu virsta, gi ca

'+l

unnare transparen;a corneei poate sc6dea progresiv (dar nu este obligatoriu), inde-osebi pentru culoarea albasffi (posibil ca mecanism de protec;ie). Apare arcussenilis (gerontoxon) care nu are semnificafie patologicf este f:ormat riin depozitelipidice gi calciu, localizat la periferia corneei.

Diarnetrul pupilei scade pogqpiv dupd virsta de i5 ani. Fibroza irisului redu-ce capacitatea de acomodarp la intrmeric. Ochiul necesiti dublmea ilumintuii ambienta-le la fiecare 13 ani pentu a-gi menline capacitatea de recrmoastere in lumin5" slaba.Ilneori culoarea irisului se estompead, fenomenul fiind echivalentul inc5runlirii.

Cristalinul creqte in dimensiuni gi devine mai rigid, ca urmare a formlriicontinue de straturi de celule epiteliale pe fafa anterioari a acestuia. Consecinfelesunt aparifia prezbiopiei (incapacitatea de a vedea elar obiectele din apropiere) gi

cataracta (centralE sau periferic6)Camera anterioar5 se ingusteazl progresiv secundar ingrogarii cristalinului,

gi poate duce la aparifia glaucomului.Corpul vitos, stnrctura golatinoasd sihrati intre cristalin gi retiaE, formatd

din colagen gi hialuronat de sodiq suferd un proces de lichefiere, avind drept re-zultat separarea de retinl. Se manifesti in general prin prezenp de flash-uri de lu'min[. Depi considerat un fenomen secundar hbeffinirii, necesite evaluare oftal-mologicd datoriti posibilelor complica{ii ale retinei.

Retina extsme este forrnat[ din epiteliul pigmentar retinian gi celulele fo-toreceptoare (conuri gi bastonage). Celulele epiteliului pigmentar retinian ralizsazAo barierl'hemato-retinian6 ce faciliteazi transportul selectiv intre vasele sanguinecoroidale qi retina extemi. Ca urmare, acesteajoaci un rol important in rnenfinereaintegriE{ii celulelor fotoreceptoare. Epiteliul pigmentar retinian este rm sistemfagocitar care este esen{ial in reinnoirea celulelor fotoreceptoare. Cend segmenteleexterne ale celulelor fotoreceptoare se distrug oelulele epiteliului pigmentar retini-an preiau aoeste resturi gi le distrug transportAndu-le prin membrana Bruch ia capi-larele din corion.

Cu v6rsta se tnregisFeazl o creqtere a pleiomorfismului celulelor epiteliuluipigmentar retiniarl o scidere a num6rului de celule la nivelul polului posterior, prccumgi o scidere a concentna{iei de melaninS- C;elulele senescente ale aceshri epiteliu acu-muleazd resturi ale celulelor fotoreceptoare distuse (lipoftscinfl. Acizii gragi de lanivelul receptorilor din shatul el$em $rnt degradafi prin lipo.peroxidare, proces carecregte cu v6rsta la nivelul maculei. Fosfolipide oxidate se gbsesc in celulele epiteliuluipigrqentar retinim gi celulele fotoreceptoare pi la ochiul tin6nrlui, dar cantifiilile suntmult mai mari la v6rsbrici. Lipofuscina gi acizii gragi sunt formatori de radicali liberi,care afelc/renzE. ulterior mitocondria: gi in final duce la aqptoza celulelor €,piteliuluipigmentar retinian, qi asfel scldenea numirului acestora

Afectarea celulelor epiteliului pigmentar retinian conduce gi la formareaunei mabice exhacelulare anormale la acest nivel, ce afecteazi funcfia epiteliuluipigmentarretinian. De asemenea, celulele epiteliale afectate pot induce un rEspunsinflamator care poate fi implicat in dezvoltarea unui proces de neovasaulariza{ie laacest nivel.

120

ochiului. Vederea centali

t2l

lui, gi aceasta datoritilulad. AtAtsi inhibitorii tisulari ai

crecute de MMP-2,neovascularizafia. Mai

lipidic realizeaz[ unprin membranaRruch.

o pierdere legati de

Celulele cucu ftnbit€nirea a

dramaticd a rium5ruluia interpreGrii spafiale.

asemenea, cucoroidale gi cu 34%o a

fuzia nervului optic este

Aceasta este o boali

conuri. cauza este multinetici gi cai arrbientali,

citi, imposibilitateapierderea vederii laterale,este posibilE.

gur ochi, dar dasf boala

formE (90% din cazuri).severe de vedere. inmaculei se distrug gi

ingrogarea

TIMPs) se modific5. cu

i Bruch, es&e secundarl afectidi elastinei gi colagenu-i degrad[rii qi cregterii producfiei de matice e:drace-

ele matricrale (matrix mellatoproteinases - MMps), citloproteinazelor (tissue inhibitors of metalloproteinase -sta. La b5ffini in membrana Bruch se gEsesc nivele-9 ca gi de TIMP-3. ln plus MMPs pot favoriza, cu virsta cresc cantitEfile de proteine noncolagene,lfa$, laminina gi fibronectina Acumularea de esteri aidepozite lipidice, hepari

coleserolului este similard cea in6nitii in aterosclerozi. Cregterea confinutuluioare altereazi transferul de electrolifi 9i fluide

Ca urmare, grosimii gi ale compozifiei moleculare conduce laa permeabilitifii membranei Bruch, alterdnd transferul

nutri{ional din capilarele idei spne retina extemE.produo consbnt un pigment membranar, dar sciderea

acestora duce la deforrnarea celulelor cu sc6derbafirncfionalitilii acestora ginuri prezintl b deteriorare

icit alterarea adapErii la intuneric. Celulele cu co-membranar6 cu virsta, iar dupi 40 ani o scidere

ceea oe determin6 alterarea percepliei cromatice gi

Modificiri oculare legate de imbitrdnire. Cu vdrsta grosimea co.prima decadi de viap" la 84 pm in decada a zecea. Deexistii o scidere au 45Yo a densitifii capilarelor

roidei scade de la 193 pm

ului capilarelor de la acest nivel. Flunrl sanguinooroidal scade cu 3542o/o, rezistenfa vasculari ooroidald crette cu 57-93Yo.Par-

de ase,menea de procesul de imbntrenire.

Degenerescenp Una diutne cele mai grave patologii oftalmologiceale populafiei vfirstrice o degenerescenfa macuhre legati de irnbEhenire.

asiguri acuitatea vizuali decare afecteazd macula, care permite vederea centali $iclulie maximi datoriH concentrafiilor mari de celule cu

tn principal secundar interacliunii dinte factorii ge-principala cauzb de afectare vizralE ireversibili la

persoanele de peste 60 ani. problemi o reprezintii pierderea capaciti{ii de arii figurilor gi conduzul de autovehicule. Este neobignuitiici deplasarea cu utilizarea cAmpurilor vizuale periferice

Existr douiforme degenerescenfl macularE. Ambele atwtsazildoar tm sin-la rm ochi, in cele din urma va apErea gi la celilatt

Degenerescenta uscati (nonexudativa) este cea mai frecventltrcptat gi de cele mai multe ori nu produce pierderifonnl, celulele gi vasele de sdnge din interiorul

depozite hiperhofice {drusm) la polul posterior aline lreptat mai slabd, sau din ce ln ce mai iuce{ogatE.

i

i

Degenerescen{a maculard umedl (exudativi):*.3ti .qu$n fewenta'

(in

l0% din caztui), Oar majo;tatea cazurilor cuorbire q9"{t :qtt securdare acestei

forme. Poate sl prodo"e't""iu"i perman:nte ale maculei qdit*TtJ,t c&orva luni

t" "fti* saptimani. - Fo,t" exudativl este .o.

forne F:olgvl a fonnei

nonexudative. -se

formeazl vase de s6nge (anormale) care sunf fragile. Aceste vase

sdngereaz[producdndinfinaldistnrgereamaculei' i

I

Referin{e: t

il- e"igo S. The Association Between Low Vision and Frmction- Joumal of

Agiig and Health,2008; 20(5), 5y-1?5' i

2. Clemon fe, Uitton nC, ff"io n' Seddon JIv! FqDs.FL. Prd Age-Related Eye

Disease Study Reserch Group' Risk factors forlhe F-o{TT of advanced

age-related ;acular degenerafion P P: egonthted Eyb- Djseasc Sfirdy

iinnn q. AREDS opitt oo. t 9. ophthabnolosr, 2095 I I I ?' 23-3--e49'3. L ro"e ii. ege rclaGa macutar degeneration- NEIM

1006; 355:1a74-1485.

4- Fine SL, nergi fW, Wtaguire MG, et al. Age-related m{cular degeneration.

NEJM,2O00;342:483492- i

Kein R, Klein BE, Jensen SC' et al. The five years inci{ence and progression

of age related maculopathy: the Beavsr Dam Eye Study'lophthalnolory'

1991;104 7'2r. i

i;il'SM, Alhtar s, Currie Z. Ageing chmges ' the eyf' Postgrad Med J'I

ifl:ff.l"rttifi,oo r, Jagger c. rne apocgli,olgC.11:**r impairment

ana nbrafity in elderly people. Age Agcing 1989; ll: !3'8t- . .van Leeuwin B, Boekhoom s, vingerling JR et al. Dietfry inlakco{arfi-oxr-

dants aud risk oi age+elated macular degeneration. JAIU{A 2005 ; 294 : 3 I 0-

T

6.

7.

8.

307.

t22 r23

-Numai pcntu cA sunt surzi, nu sunt gi proEi."-Just becalsc thcy are deaf, they are not dafl."

fu .MArNaumCA APARATUL(N AUDITTv

Afectarea auzului reprezintii o problemi importantii la virsbici, ca pr€va-lentn fiind a heia conditie cronictr printre vArstnicii neinstitufionalizati, fiind depd-gitli numai de patologia degenerativ[ articulari gi hipertensiunea arteriald.

Vdrsurioii sunt mult mai predispugi str prezinte afectarea auzului dec6t tine-rii. Pulin peste l% dintne tinerii sub 17 ani suferd de afectare auditiv6- Prevalenlacrege la l2To penffit persoanale ?nt€ 45 gi 64 ani, la 24o/o pentru persoanele intne65 Si 74 ani, 9i la aproximativ 394/o la cei peste 75 ani. La vArstnicii institufionali-zafi prevalen{a afectnrii auditive este pi mai mal€. '

Mecanismul auzuluiUndele sonore circuli prin aer gi pitrund in conductul auditiv o<tern unde

vin in contact cu membrana timpanic5, care incepe si vibreze. Vibrafiile srmt am-plificate de oscioarele din urechea medie citre cochlee. Aceste vibralii produc undein lichidul din cochloe. Energia mecanicE a acestor unde este apoi transmisi celule-lor piroase, care la rdndul lon transformi energia mecanici ?n impulzuri electricecare apoi circuli pe calea nervului cochlear cltre creier.

Sistemul auditiv periferic este format din conductul auditiv exterr4 compo-nentele ureshii medii gi cochleea Coc'hle€a gUzduiegte organul Corti, care conlinedoui tipuri de celule neurosenzoriale (celulele pEroase inteme, 9i respectiv externe).Exisfi tei renduri de celule pbroase externe gi rm singur rdnd de celule piroase in-terne. Celulele piroase externe srmt mult mai susceptibile la diferite tipuri de agresi.une, inclusiv procesul de imbitr6nire, in tinp ce celulele p5roase inteme sunt mairezistente. Celulele piroase sunt dispuse tono-topio de-a lungul cochleel, in porfiuneabazal[ fiind cele sensibile la fiecventele inalte, in prFunea medie celulelo sensibilela frecven(ele medii, iar in po4iunea apicali cele sensibile la fiecvenlele joase.

Peretele lateral al cochlaei confine doul structuri care sunt indispensabilepentm menfinerea eohilibrului ionic: ligarnentul spiral 9i stria vascularis. Acestestruoturi congin canale ionioe active care controleazi nivelele sodiului gi potasiuluidin lichidul cochlear, astrel menfinAnd potenfialul eledric necesar bunei firnclion5ria celulelor pdroase. Stia vascularis este extnem de bine vascularizatii gi foarte acti-vd metabolic.Baza celulelor senzoriale este oonectatii cu dendrite ale neuronilordin ganglionul spiral Corti.

Segmeutul de conducere are primul newon in ganglionul spiral Corti dincolumela. Axonii acestuia fonneazb ramura cohlear[ a nervului cranian VIII

"rI

I

(vestibulocohlear). Deutoneuronii ciii se afle in nucleii cohleari din bulb. A.:roniiacestor neuroni se incrucigeazb pa4ial formf,nd dou6 fascicule ascendente,

lemniscurile laterale, cu fibre provenite de la organele lui Corti, atflt de la cel dinpartea stAngS, c6t gi de la cel din dreapta. Axonii deutoneuronilor:fac sinapsa cu celde-al treilea neuron in corpii geniculafi mediali din metatalamus: Din lemniscurilelaterale se desprind colaterale la coliculii cvadrigemeni inferiori, in nucleul facialu-!ui, care inqveuzhmugchii sc5ripi, la nucleul oculomotorului, la iubstanla reticula-ta qi la cerebel.

Segmentul cenhal este localizat in girusul temporal superior, unde are locanaliza excitaliilor gi realizarea senzafiei de auz. Fiecare organ Corti proiecteazibilateral. Proiecfia corticali a diferitelor znne zle organului Corti se face distinct.

Clasificarea surditnfiAfectarea auditiv6 poate fi partiali sau complefi, unilaterali sau bilaGral5,

temporari sau perrnanentE" stabili sau progresivtr. :

Tipurile de afectare auditiv5 sunt surditate de conducere (sunt afectate ure-chea externE gilsau urechea medie), surditate de perceplie (senlorialo-neuronalemetabolici) (implicn afectarea urechii interne, cochleei gi/sau fibrelor nervului cra-nian opt) gi surditatea mixt6.

I

Modificlri legate de imbiffinire ale aparatului auditivLa nivelul urechii externe pavilionul suferl un proces continuu de oregere.

Secrelia de cerumen este mai abundentii 9i mai viscoas[ (cre$e gi dimensiuneaglandelor sebacee de la acest nivel). Ocluzia completE a conduetului auditiv este

frecvent intiilnitS. Iriglrile cu api caldi reprezinti o mctodd sigu4n de indepirtare adopurilor de cerumen, dar numai la pacienlii cart un au antecedepte de otitii medie,perforatii ale membranei timpanice sau chirugie otologici.

.

La nivelul urechii medii se inregistreazi ingrcgarea mem{ranei timpanice gi

pierd, erea elasticitiifii, precum gi sciderea eficienfei articula{iilor oscioarelor.Modific6rile de la nivelul urechii externe gi ale urechiilmedii sunt cauze

frecvente de surditate de conducere-Urechea intern6Disfunclia celulelor pEroase externe determinl o pierdere de tip senzorial al

auzului, pentnr frecventele inalte. Cu imbdtrinirea se constatil gi o scldere a num[-rului aceshri tip de celule.

Afectareaperetelui Iateral al cochleei, gi indeosebi a sbiayascularis, ce facesS scadi aportul sanguin la acest nivel, determinl o afectare a canalelor ionice, cu

modificarea gradientelor electice ti in final disfunclia celulelor reoeptoare. Acestemodificdri sunt cauze de surditate de tip metabolic.

Disfunclia ganglionului spiral, determinb o surditate de tip neural, afect6ndindeosebi capaoitatea de infelegere a vorbirii.

Totalitatea modificlrilor degene,rative de la nivelul urechii interne reprezintic4r'a p-rincrpa-H a surdftn{ii de perceppie legati de imbefianire,;*"*.ra sub denu-mirea de prezbiacuzie (aw imbilrdnif). Prezbiacuzia se caracterizeazi. prin scidsreasensibilitdlii auditivg ftrdeosebi pentru suneteleinalte, sciderea capacitnfii de a inp-lege vorbirea intr-un mediu zgomotos, incetinirea prelucr6rii cuntale a stimuliloracustici 9i imposibilitatea- de a localiza spalial sunetele. Este bilatenali g simetrjci.Inci{enla nu are predilecgie legatl de etnie sau se)L Scdderea sensibili6gii pentru:zu-netele inalte este mai frecventi la blrba$, spre deosebire de femei la care scade ten-sibilitarea pentru sunetele joase. Afectarea auzului este modorati spre sever6 ta b5r-bafi, la femei aceasta fiind de la ugoari la moderatjl

cea mai frecvent[ aqtza a subiecfilor cu prezbiacuzie este: Jot auzi croamenii vorbosc, dar nu pot in{elege c€ea ce spun',.

Tinitusul reprezindi o condi{ie care adesea insoteEte afectarea auzului. poa-te fi un {iui! s6s6it sau dangdt in urechi sau in cap, car€ poate fi oontinuu sau in-termitent. cauzele tinitusului nu sunt pe deplin cunoscute: dar pot fi reprezentate deobshucfii ale conductului auditiv ext€rn, perforalii ale membranei timianice, infec-$i ale urectrii medii, expuneri repetate la zgomote putemice, traumatisme sau me-dicamente.

Fierderea aueului influenfeazi calitatea viefii, prin afectarea statusului firn-cfionaf cogrritiv gi social. Afectarea auzului influenfeazi comunicareainterpersonali fap-in-fafa sau la distanfi, tensioneazi relaliile de frmilie, liniteiiz[activittrfile de zi cu zi, compromite independenl4 afecfrepzi, evaluarea medicalI di-agnostii:E gi ultenior urmirirea traamenfirlui. Este important de subliniat c6 oristi omare variabilitate printre virsErici in ceea ce privege impactul personal determinatde pierderea auzului. De aceea evaluarea audiologici sistematic6 este obligatoriq Iapersoanele vSrstnice, penhu depistarea afectErii auditive gi modul in cari aceastainfluen{ea-i viaqa subiechrlui 9i a familiei.

ExistA mrmeroase scale de evaluare soreening non-audiometrice a deficituluiauditiv: Hewing Measwement scale Q5 inheb6ri), social Heting Hwdicap Indu.(20 intrebrri), Hearing Performance Imtentory (90 inreb5ri), Hering Disabit y

"raHmdicap scale (20 inheberi) , Hewing Hntdicap lrnentory for the EIderIy (25 intre-ber!, Heuins llutdicap lrwentory for the Etderly screening res; (HHIE-s) (10 rn-tebEri), dar care au o mic[ sensibilitate ln depistarea afectiirii auditive.

Hearing-Dependent Daily activities 6IDDA) este un chestionar fonnat din12 inhebiri, avdnd o sensibilitate de 80% gi o specificitate de 7}o/o.

Da Uneori NuA{i observat ci nu auzi}i la fel de

bine ca inainte?0 I 2

V-a sDus cineva cE nu auziti bine? 0 I ")

t24 125

V-a spus vreun membru al familieic6 da{i sonorul televizorului sau al

radioului foarte tare?

0 I 2

CAnd vorbili cu cineva tl rugafi sd

vorbesci mai tar€?0 1

.,

C6nd vortili cu cineva s-a intimplatsi il rugafi si repete ceea ce a spus

de mai multe ori?

0 I 1

Nu Cu dificultate DaInfelegeli interlocutorul dvs. c6nd

aces0a vorbegte incet?0 I 2

Vn putefi infelege ln convorbiriletelefonice?

0 a

Auzifi sunetul unei monezi care cadeoe oodea?

0 I 2

Auziti zgomonrl de tachidere a uneiusi?

0 ,

Auzifi c6nd cineva se apropie dedvs. din spate?

0 1

Ve auzifi interlocutorul c6nd acestavorbege intr-un mediu zgomotos

frestaurant)?

0 I n

Fut4i face conversafie tntr-un grupcdnd toati lumea vorbeste deodatd?

0 I 2

Un scor mai mic de l0 indic5 o afectare auditivl majori gi necesiti evalua-re de specialitate.

Referinfe:1. Brant IJ, Gordon-Salant S, Pearson JD, et aL Risk frstors related to age-

associated hearing loss in the speech freguencies, J Am Acad Audiol I996;7:152-160.

2. Ewertsen HW, Birk-Nielsen H. Social bearing bandicap index. Social handicapin relation to hearing impairment. Audiologr, 1973; l2Q):180-187.

3. Gates GA, Cooper JC, Kannel WB, et al: Hearing in the elderly: The Framing-ham Cohort, 1983-1985. EarHear, 1990; ll:247456.

4. Giolas TG Owens E, Lamb SH, Schubert ED. Hearing perforrnance inventory.J Speech Hear Disord, 1979;' 4aQ): 169-195.

5. Hdtu & Getty L, Philibert L, Noble WG, Stephens D. Development of a clini-cal tool for the measurement of severity ofhering disabilities and handicaps. JSpeech Lang Pathol Audiol, 1994; l8: 83-95.

6. Hidalgo JL, Gras CB, Lapeira JMT, Martinez IP, Verdejo MAL, Rabad*n FE,Puime AO. The Hearing-Dependent Daity Activities Scale to Evaluate Irrpact

t26 127

1ri"-

of Hearing Inss in older people. Annals of Family Medicine, 200g; 6: 441 _447. i

7. Hlr:.r -C:Jt1r1g

T. Age-Related Hearing Loss. Geriarrics & Agirrg, 2006;tt(g),5?2-524.8' Jabor MA, Anredee RG. cerumen impaction- J La State Med Soc, r9g7: r49:358-362.9. Lichtenstein MJ, Hazuda Hp. cross-cultural adaptation of tre hearing handi-

:1p-T:^"_1,:y.Pj.f :EH*tr:screeningversion-Grrrrc-s)f"r;;;-r#p*_rsh-speakmg Mexican Americans. J Am Geriatr Soc, l99g; 46@):492a95.10. Nararnura I4 Nakanishi N, Tarara I<- physical and meffat

"o,.iril", ori"uri"g

impairment in tbe elderly in Japan. Audiolory, 1999; 3g: Z+2g. - -- "'

I l. Noble w A{erly G. The Hearing vreasut"il"nt scale: a guestionnaire for theassessment of auditory disability. J Aud Res, 1970; t0: 22b-250.

i2- Pearson JD, Morrell cH, Gordon-salant s, et aL cenaer aitrsre'rces in a longi.fud_inal study of age-associated hearing loss. J Acoust Soc Au, f ggSl6Z1196-t205.

13. Sangster JF,-Gerace l4-Sgewal{ RC. Hearing loss in elderly patients in alanily practice. Can Med Assoc J, I99t; I44:*9gt-99g.

14. sindhusake-D, Mirchelr p, smith w, et al. vali{atioa of self-reporred hearingloss. The Blue Mo'ntains Hearing study. Int J Epidemior, zoollolij, r:zr-1378.

,

l5- u.s. Departrnent of rleahh and Huuan services, National Instit$e of Neuro.logical and communicative Disorders and stroke, Nationar Institut", or-'Health"'Research on Presbycusis Supported by l.Inf-f.fff.lCpi-iOp,'ii"tt", to .

OTA'Nov. ll,1984.16. ventry IhI, rtreinstein ll.-Ine nearinshandicap inventory fortle erderry: a

new tool. Eai Hear, l98Z; 3(3): 128-t14.17' ward JA, LorS s&wiliams p, Anstsy K- Hearingimpairment and hearing aid

use in women over 65 years of age: cross-sectionar sfudy of wom"o in1-rurg"urban comrminiry. Med J Aus! 1993; 159: 3g2_3g4.

18. weinsteiu.BE. Geriatricrr.eallg ross: m;,'ths, rearitieq resources forphysi-cians. Geriatrics, 1989; 44: 42-40.

19. wiley TL, cririckshanks KI, Nondahl DM et al. Aging and high frequency!9*iog sensitivity. Journal of speech and Ianguage and Hearing Research,1998;41: 106,1-1072.

'il)II

I

II

I

lJ

.Pc mLsura ce suntem mai pufin tineri, bee4nii ni se par mai pulin b6trdni;s-ar spune oi timpul ne d6 noui anii pc care li ia de la ei.,'

John Petit-Senn

tnanArnfuunnA ApAttATUr,uI ot,FAcrrv gr cusraTrv

Rareori congtientizlm capacitatea noastrI de a mirosi pand cend inspirnmceva ln mod particular plicut sau nepldcut. ln realitate capacitatea noa.stri penna-nentE de a detecta gi recunoagte mirosuri con*ibuie foarte mult la modelarea uni-versului mental. Mirosul poate evoca locuri sau oameni, gi adesea statusuri emolio'nale. Aceasta este legattr de reldiva unicitate a unor mirosrui, ca gi de regiunile ce-rebrale la care se conecteazd bulbii olfactivi. Poate simlul mirozului a fost mai im-portant la strirnogii noghi. Noui nu ne este atit de vital ca animalelor, care ll utili-zeazh penta vinltoare (sau evitarea de a fi v6nat), dar capacitatea de a mirosimdncarea skicat6, scurgerile de gazn sau fumul poate repreienta o chestiune devia{i gi de moarte. Suntem in schimb mult mai congien{i de capacitatea noastrtrgustativa, cel pulin in timpul meselor. Sistemul olfactiv ac$oneazi in tandem cu celgustativ pentru furnizarea inforrnafiilor legate de aromele din alimente, inclusivpentru depistarea alimentelor carc prezinti siguranln pentru consum.

Mirosul este posibil cdnd moleculele din aerul ambiant sunt inspirate gi sedepuu pe celulele r€ceptoarc spocializate ce timit semnale la nivel cortical pentrtidentificare Si recunoa5tere. Senzalia de gust apare in timpul masticafiei gi deglutiliei,c6nd substanple chimico din m6ncare gi biuturi vin in contact eu papilele gustative.

Dea lungul anilor s-au scris numercase lucrlri despre afeotarea minosului gi agustului. Natumlisurl gec Theophrastus (371 - 287 LH.) a recrmsocut fapfrl ci o per-soand poate suferi de anosmie secundar unui taumatism crqnian:sau ca urrrare a in-fundarii nasului. In secnlul XD! neurologul britanic John ttugfiins Jackson (1834-1911) a fost printe primii care a sesizat cE afes{rea mirosului gi a gustului adesea

acompnjazA afectarea neuologici cerebraln temporald gi frontal5" A sesizat de aserne-nea ci mirosuri gi gusturi oiudate pot precede siznle de epilepsie.

Aparatul olfactiv este alc5tuit din: .. ;. Segmentul receptor. Bste format din epiteliuJ olfactiv, constituit din

celule receptoare olfactive (100 milioane) gi din celulele de suslinere incluse inmucoasa olfactivd. Mucoasa olfactivd are o suprafafi de 2-3 crb?'Si este dispusi inregiunea superioari a foselor nazale. Celulele receptoare sunt neuroni bipolari sen'zitivi. Dendritele acestora prezinti butoni olfactivi de la care pleacd 6-8 cifi olfac-tivi receptori. care depigesc celulele de susfinere gi pihund in mucusul secretat decelulele glandulare ale mucoasei olfactive.

r Segmentul de conducere. Axonii neuronilor olfactivi, care constituieprotoneuronul c6ii olfactive, sffibat in m[nunchiuri lama ciuruit[ a etmoidului gi

t29

patrund in cutia cranianI, formAnd nen ii olfactivi cu traseu pAni la bulbii olfactivi.Aici fac sinaps6 cu celulele rnitraie, care reprezinld deutoneuronii c6ii olfactive.

Axonii acestora se despart o parto tnec in bulbul contralateral iar cealahl parte

fornreazitracturile olfactiv€, care se proiecteaz5 in cortexo Segmenhrl central. Este reprezentat de paleocortexul olfactiv, aria de

proiecfie primard a aferenplor olfactive'.

Aparatul gustativ este alcdtuit din:o Segmentul receptor. Este format din papilele gustative, localizate in

principal pe marginile limbii, pe fap dorsalE a limbii (ou exceplia porfiunii centra-le),labaza limbii, a palatului moale, a faringelui gi in treimea proximalE a esofagu-lui. Fieoare papih gustativi este formati din aproximativ 50-100 celule gustative

specializate.o Segmentul de conducere. hotoneuronul ciii gustative se afll in gan-

glionii dnexali nervilor cranieni VII (ggl geniculat), IX gi X (ggl inferior pentruambii norvi); dendritele lor vin labazz rld[cinii limbii de unde culeg informafiilegustative. Axonii lor se indreapttr cltre bulbul rahidian (nucleul solitar) unde se afl5deutoneuronul cdii gustative. Axonii din nucleul solitar se incrucipeazE sbebat lndireclie ascendentii toate cole 3 etaje ale trunchiului cerebral gi se indreapti spre

talamus. tn talamus se afltr cel de-al fllJea neuron al clii gustative;r Segmentul central. Este reprezentat de partea inferioari a girului

postcenfal. Aici se snalizen?AEi se elaboreazi senzafia de gust

Modificiri morfologice qi funcfionale ale aparatului olfactiv cu imbi-trinireaPe mdsuri ce imbitr6nim func1ia olfactivd diminue. Nu numai ci simpl miro-

sului scadg dar pierdem gi capacitatea de a deosebi mirosrnile intne ele. Capacitateaosmicd scade progresiv, ugor din decada a cince4 qi considerabil dupl virsta de 70 ani;rnxe7s% din populalia de peste 80 ani prezinti o afectare olfactivi majorS-

Atdt numirul frbrelor la nivelul bulbului olfactiv, cflt qi receptorii olfactiviscad semnificativ prin apoptoz[. Mamiferele au capacitatea de a inlocui aceste ce,-

lule receptoare, dar procesul este incetinit cu imbdtr6nirea. La tineri celulele olfac-tive sunt relnnoite Ia fiecare 30 zile. La v6rshici, acest proces este mult incetinit.Toate acestea contribuie la reducerea suprafeEei epiteliului olfactiv.

Activarea cortexrlui orbitofrontaJ, a hipocampului gi talamusului, ca gi a cer€-belului la stimuli olfactivi se realizeazi muh mai pulin la bitrAni comparativ cu tinerii.

Modificnri morfologice gi functionale ale aparatului gustativ cu imbi-trf,nineaSc[derea capaoitlfii gustative observatl cu imbdtrAnirca este reanltatul de-

genertrrii papilelor gustative gi reducerea numErului acestora. I^a adul{i papilelegustative se innoiesc la fiecare l0 zile, la virstnici aceasti relnnoire fiind muh mai

130 t3l

fl'

lenti. gi in special la femei datoritr deficientei estrogcnice. Deficienqa proteicE saua zincului afecteaz6 de asemenea reinnoirea p"piluroigu.t"tisevr*qr+'Acuitatea pentru gustur sdrat gi arnar siad

"o i^bat €oire, in tirnp ce pentru

dulce pi acru nu se modificE.

Efectere sciderii capacitifii orfactive gi g'^stative la virstnicio scIderea calitilii vielii;o cresterea inciden{ei depresiei qi apatiei;

' cregerea acuzelor negative asupra gusfului mancirii, cu sc5.derea apei-titului;o cn'tterea toleran{ei pentru mirosurire neprEcute, cu negrliarea igienei

corporale.

Referinle:t. Aging and the Sense of Smell. [cited 200g]; Available fiom:

W,ntto :t/wy. anutingUurwo*. comlpqvcnoto2- de Graaf c, polet p, van staveren wa. s-*s".yffi"plon.art pbasantness offood flavors in elderly subjects. J Gerontol, tgbi; CS(3):p93_9.'3' Doty RL, shanran p,Applebaum sL, et al. Smerl-identification abirity:changes with age. Science, 19g4;226 l44l_14/;3.

4. Kaneda H, Maeshima ( Goto N, Kobayakawa T, Ayabe-Kanamura s, saitos. Decline in Taste and odor Discrimination Abilities with Age, ana iGuu""_

_ ship befween Gustation and olfactiou. chem senses, zo00; 2F, zi rczz .5. MasslerM. Geriatric uutrition: the role of taste and smell io upp"tia". I p*.-thet Dent, 1980; a3(3): 247_250.

6' M'rphy c, schubert MS, cruickshan*s KJ, et al. prevarence of olfactory im-pairment in older adulls. JAMA 2002;298: Z3O7-Z3LZ.

7 . Rawson NE. OF*O loss in Aging. Sci. Aging Knowl. Envhon., 2OO6; 5, 6.8- schiffnan ss. Taste aood smeil roiseJin nonoh aging aud disease. JAMA,1997 ; 27 8(t 6): t3 57 -t3 62..

9. stevens Jc, cain ws, w-einstein DE, pierce JB. Agrng impairs the ability todetect gas odor. Fire Technologl, l9S7;23e).

10. suzuki Y, critchrey rID, suckring J. et al. Functional Magnetic ResonanceInaging of odor Identification: The Effect of Aging. r. c-erontoi. A Biol. sci.Med. Sci. 2001; 56, M7 56-760.

11' weiffenbach JM, Baum BJ, Burghauser R Taste tbresholds: quality specificvariation with human aging. J Geroutol I9S2;37(3): 372-377 .

12. Yousem Dh{, Maldjian JA" Hummel T, et at. The Effect of Age on Odor_Stimulated Functional MR tmaging. AJNR Am. J. NeworadiJl. rsgg; ib, ooo-608.

'<U&trt{&rdg

UHt{U&z,(li

rdFl

UHFr(AHEFIJEo&F{

I:_*_'_ __-- III

stT*:l

-Sunt recunoscttor vflrstei lnaintatc pe$Bu c[ mi-a crescutinteresul pentu o conversa{ie de califfie,

qi mi l-a sclzut pe ccl pehtru o mfncare bun["Cicerc

: MrR.rTrA

Malnutrifia se definegte ca deficienfq excesul sau dez€chilibrul aporhiluienergetic sau a unuia sau {r mai multor nutrienfi (proteine, vitamine, minerale).. Malnunifia se clabificd in: supranutri{ie (obezitate) 9i subnutrilie. Ultimareprezintii una dintrs cele pai frecvente gi grave oondilii la popula{ia v6rstricE.

Prevalenfa subnudifiei la populafia vArstnicd est€ mare: 5-lO% dintre vdrst-nicii ce lgcuiesc Ia domiciliu, 25-60% dinlre vdrstnicii institutionalizafi 9i 50% din-tre vdrsbricii spitalizali.

Consecinfele subn;rtriliei la bitnini sunt numeroase: sciderca ap[rdrii imu-ne, infec{ii, tulburflri cog[itive, anemie, slibiciunq musculard, oboseal5" edeme,escare, osteoporczE, fracturi, deces.

Organismul umanl este format in principal din doud componente: lesutulnon-gms (din care fuc pqrte mugchiul scheletic, viscerele, tesutul osos gi apa) gi

fezutul gras (format din g4lsimea esendali 13% la beftaf gi 12% la femei], lgrIsi-mea din organele interne, ifesutul nervos] pi grdsimea de acumulare l8-24o/o la bir-bafi qi 21-35% la femeil).

fesutul non-gras sbade cu o rati de 0,3 kg/an lncepdnd cu decada a Itr-a. inaeelaqi timp existii o cregbre a psutului adipos, proces care continuS. pAni la virstade 70 ani. Drep rezultat, igreutatea totald a corpului atinge un vdrf in decada 5-6,r[mAnAnd stabiH pdni la yirsta de 65-70 ani, qi apoi descregte lent. imbitrdnireanormali se asociaz6 numai de o micb scldere in greutate (0,1-0,2 kg/an).

imlatnanirea *" **iu"e "u

o reducere a-apetitului 9i a apoiului de alimen-te (19,3 KcaVz.hn la fembi gi 25,1 KcaVzl./n la btutafi), ce apare si contabalan-seze declinul legat de imbeffinire in activitatea fizicn gi rata metabolismului bazal(7-2% pe decad4 * 400 kllzi intre 20 9i 70 ani). Aceas&a situafie se definege ca,nanorexia imbitninirii" salu ,,anorexia fiziologicf'. Conceptul. de anorexie ftziolo.gic[ este relativ recenl fiind pentru prima datii enunpt in 1988.

Necesitatea evaluirii nutrifionale a vArgtnicului apare cdnd este intrunitnuna din urrnEtoarele condifii:

r scidere pondprald invohmtard de 5Yo in 30 zile sau 10o/o in 180 zilesau mai pulin;

c indice de masd corporali S2l kglm2;

r35

o pacientul las62SYosau mai mult din hranE nem6n aat:-la2/3 din mese

(evaiuare pe7 zile,la un regim de 2000 Kcal/zi).' Pierderea polderald Ia virstnici se asociaz[ cu afectare frlnctionali 9i cre$-

terea mortalitllii. VArstnicii din institufiile de ingrijire cronic6" c;r o pierdere pon-

deralI de 5% intr-o lun5" au o mortalitate de 4,6 ori mai mare deofu cei cu greutate

constanta. VArstnicii cu scidere pouderald au un risc mult mai mare de a dezvolta

€scare, fraoturi de col femural, de widere a perfonnanfelor cogrritive, 9i nu ia ulti-mul rdnd de afectare a calitlEii vielii.

Una dintre enigmele imb[trdnirii este cI dac6 reshiclia dletetic6 poate pre-

lungi via!4 pierderea ponderali duce la scurtarca ei'

Cauzele sciderii ponderale involuntare la vflrstnici i

in general cauzele sciderii ponderale la populafia v6rsthicl sunt similare

cu cele din populalia general6-9i pot fi clasificate iu organiQe, psihologice 9i

nonmedicale (socioeconomice), In plus insd, la virstnici se adau$i pi cauzele fizio-logiceo legate de procesul imb[tr6nirii. PAnE la 25% dn cazuri cauzsle pot r6mdne

necunoscute in ciuda unei evalufui complete. i

c fiziologice: alterarea gustului, alterarea mirosului, ldereglarea meca-

nismului satietEfii, sciderea aciditnlii gastrice, tulbu5rile deglut'[iei' scEderea ma-

sei muscularei '

. organice: edentatia boli comsumptive (neoplazii, i4sufrcienp cardia-

c5, BPOC, insuficienB renald, hipeniroidism), medicafiqo psihologice: depresia, anxietateq demenfa, eveni{nentele cotidiene

stresante. singurdtatea, alooolismuL :

o socio-economice: statusul economic (sdrncia), capacitatea de a cumpd-

ra gi a giti, abuzul asupra vdrstnicilor.

Alterarea gustului. Atrofia papilelor gustative 9i re{trcerea numiruluiacestora incepe de la virsta adultl. Pragul gustativ tinde sE creasoi cu imbitrEnireqcel mai pu{in afectat fiind gushrl pentru dulce gi amar. Pragul c,el imai crescut rErnf;-

ne pentru gustul sirat gi acru. ,

Alterarea mirosului, Cu imbiffinirea aparB o afectare progresivi a funcfi-ei olfactive, deteriorare care incepe din decada a cincea de viai6. Vdrstnicii au o

capacitate de 2 ori mai redusl decdt popula]ia adulti in a recunoQgte alimentele du-

plmiros. Aceasti disfuncfie olfactorie este 9i mai marcati la paOien{ii cu demenpAlzheimer sau cu boal6 Parkinson.

sinitatea orali gi statusut dentar influenpaza aportul alimentar, 9i ln ge-

neral se deterioreazd cu imb[trAnirea. The National Diet and Nutrilion Swvey (1998)

a relevat cA 41% dintre vdrstnicii inbe 65-74 ani 9i 65 dinte vnrphicii peste 75 ani

sunt edenta{i. Mai mulq subieclii edentali prezintl dificuhngi mai mari la mAncarea

l3ii 137

anumitor feluri de alimente, problemele masticatorii sunt mai frecventg iar usciciu-nea gurii se intiilnege mai des. Aportul energetic este mai mic la persoanele edentate,ca gi aportul a numerogi micronutrienfi: calciu, fier, viatnina A, C, E gi unele vitami-ne B), fibre gi proteine. Persoanele cu dentifie natural5 au un avantaj distinot aporhrlalimentar este mai bun, iar indicele de masd ooqporali mai mare.

Tulburirile degluti$iei. Toti timpii degluti{iei sunt afectafi de imbftrinire.Sciderea secr4iei salivare, sciderea forlei musculare a limbii, atrofia/sarcopeniamugchilor marticatori, prelungirea timpului de rEspuns motor al mugchilor mastica-tori sunt cauze ale afectirii timpului oral al deglutifiei.

Timpul faringian este influenfat negativ de sciderea presiunii de contracfiefaringiene, scdderea pliabilid|ii epiglotei, sciderea capacit[{ii senzoriale aIaringof^aringelui, osificarea cartilajelor, ptoza laringiand.

tn ce privege timpul esof.agian, tanzitul este prelugit p'rin faptrl ci ampli-tudinea gi viteza mdelor peristaltice scade gi apar adesca dismotilit{i esofagiene. Deasem€nea, comprimarea esofagului de coloaoa vertebrali (cifoza senili) sau de aortadilatat[ 9i rigiddjoac[ un rol important in afectarea timpului esofagian al deglutifiei.

I)ereglarea mecanismului safietiiFi. Opioidele endogen€, in primul r&rddynorfina, dar gi beta-endorfinele gi eircefalinele joaoi un rol important in mediereasatisfac{iei senzoriale a alimentirii, avind astfel rol de stimulent al apetitului. Lavdrstrici se produce o sciidere a numirului de receptori pontru opioide, cit qi o sc5-dere a nivelelor plasmatice gi din lichidul cefalorahidian al acestora.

Leptina, (din greac[ Ieptos, adict subyire, slab) este un peptid seoretat de

(testosteronul

Unul din mecanismele implicate tn rcducerea relaxirii fundusului gastic este rc-preznntatde scEderea oxid-nitric-sintetazei la bEtr6ni qi implicit a nivelelor oxiduluinitric, cu rol de miorelaxare,

Colecistokinina (CCK), hornon secretat de intestinul sublire intervine inalterarea mecanismului saflet{ii la bitrini prin faptul cd ea moduleazi direct con-tracFa antrului. i comparativ cu tinerii,explinx s{ierstea'precoee qi s

Medicelia joaci un rol important in sciderea apetitrlui gi sciderea ponde-ral[ a vArstnicului. Mecanismele prin care int€rvin sunt numeroase:

e anorexia: amantadina" amfetamine, antibiotice, digoxin, levodopa,metfiormin, teofiling

, lesutul adipos. Nivelele serice crescr.i tu-iiiliqqea@- Scnderqq testo$crsnu!' nivelele leptinei seriie) este unnatd de cresterea concentraliilor serice de leptin6-,ce

poate fi in parle responsabilEEE6Eia observati la blrbafii virsbrici in compa-rafie cu femeile v6rstnice la care nivelele leptinei scad.

-lI

o xerostomia anticolinergice, antihistarninice, clonidina, dfureticole de ans4. disgeuzia gi/sau disosrnia: allopurinol, IECA, antibiotice,

anticolinergice, antihistaminice, blocanfii canalelor de calciu, carbamazepina' pre-parate de fier, spironolactona, statine;

r disfagia: antibiotice, bifosfonagi, levodopa, AINS, teofilina;. greturi sau v5rsituri: amantadinq antibiotice, digoxin, terapia de

substitulie hormonalE, preparatele de fier, levodopa, potasiu, statinele. teofilina.

Ceuza socio-economictr de departe cea mai importanti de scddere ponde-rali la virsmici este sbritcia Adeseori, gi frecve,nt treresunoscut5, sdricia este iatrogen6. Prescrierea de medicamente scumpe Ia bltr6ni cu resurse frnanciar-e limitatereduce capacitatea de a cumpEra mficiente alimente. Alte cauze sociale de scidereponderald sunt reprezentate de incapacitatea de a cumplra" glti sau de a se hr6nisinguri. Aportul e,nergctic este mai mic la beffinii care triiesc singuri (IfteNational Diet and Nutition Survey, 1998). Propodia virstnicilor intre 75-85 anicare necesitli 4jutor in gospoddrirea veniturilor, a preparErii hranei sau a cump6r6riiei este de phnd laZW/o-

Diegnosticul malnutrifieiEvaluarea malnutriliei trebuie s[ inceapl cu o anasrnezi amlnunfiti gi un

examen fizic complet, cu acc€nt pe principalii factori medicali, func{ionali, psiho-logici qi socio-economici.

Gradul gi ritmul sclderii ponderale propriu-zise reprezint[ prima infonna-tiecare trebuie oblinutd anamnestic.

Identificarea problemelor ftncfionale (Acttvities of Daily Living - ADL SiInstnnnental Activilies of Daily Living - ADD gi a celor soci:ile ce pot interfera cucapacitatea alimentirii corespunzitoare este de importanf{ prirnordial5 la v6rstnici.Evaluarea funcliei cognitive (Mini Mental State hnmination - Mll'lSE) este deasemenea Decesari-

E4amenul fizic trebuie condus dupi informafiile obfinute din anamnezi cuevaluarpa fnanifestirilor Iegate primar de deficienfele nwifionale:

. Piele: eritem psoriaziform, paloare, hipercheratoza foliculari, petegiiperifoliculare, dermatiti exfoliativE" echimoze, lngrogare gi usciciune;

e Cap:slibiciuneamugchitortemporali;r Plr: rar, sublire, ugor de smuls;. Oohi: alterarea vederii nocturne, fotofobie, arsuri, vascularizatie cor-

neanE, xerosis. Gurat glositS" s6ngerare gingival5, cheiloza" stomatita angularq fisuri

linguale, atrofie lingualq limba mgie, striatt. Get gu$, m[rirea parotidelor;. Torace: mdtinii costale;o Abdomen: diaree, distensie, hepatomegalie;

138 139

a

a

a

vibratorii;a

ExhemitAfii ederne, dureri osoase, sldbire muscular{Unghii: distrofi e, linii transverse;Neurologicb: tetanig parestezii, hiporefl exie, pierde*a sensibili€{ii

Psihice: de/lrentd.

Misur[torile antropometriceI-odicele de mas[ corporal5 [IMc = g€utate (kg) / ineJfime2 (mI reprezintii

raportul geuteFi (in kg) la pffratul in6{imii (in meni). valorile norrnale detvc tavdrstnici sunt: 24-29 kg/ h2

Datoritii tulburdritor de statici vertebralE, a imobiliznrii la pat sau in scauncu rotile gi astrel a dfficuftalilor in determinarea corectii a inalfmii, adesea 114C nupoate fi utilizat in evalualea nutrifionali a virstnicutui.

Mrsurarea pliuluii cutanat. Este o manevri ugor de rcaliza\ nu este influen-fatn de hidratare, ca grebtate4 gi este independentd de ind{ime. Mrsuritorile seefeotueazl Ia nivelul tricdpsului, gambei, suprailiac sau subscapular.

Evaluarea de laboretorPrincipalii mar*e{i biochimici gi hematologici ce pot fi utilizafi in evaluarea

nutrifionalE a vdrstnicului sunt albumina seric5, prealbumina (transthyretin ITTRI- , Jlrrrrrttt*transpofiator al tiroxinei; tn LCR reprezinttr principalul transporhtor al T4, albrmrinaktlall*,;nefiind prezanth,la acest ni{el; TTR acfioneazd Si ca transportator al retinolului lvitamina'H-arr.Al), colesterolul seric,lepiina seric[ gi numirul limfocitelor. ]' li - AA

Nivelele albuminei sericg reprezintii cel mai fiecvent utilizal marker biochi- l'ft|fimic penhu evaluarea r"C#s;i.;ild ";;;p de fiumatnfi. a" up.oTi'#H ' ,'^tc-';r,slptim$ni, albumina serirld reprezintd un bun indicaton al statusului nuhifional de Y*-razh, dat csre mai p"f

" ;ili'#;"1i;;';;"'#,ffi;i",i;fr i;ffiffi # "ft"il l4*" a

Mai mulg nivelele sericerale albuminei sunt dependente de schimbirile posturate. e

clinostatismul prelungrt detennini cregterea voiumului iniravasculaq gi astFel, se-cundar hemodilufiei, scEderea nivelelor serice ale albuminei cu panl la 0,5 mgzo. Deasemene4 citokinele gmln, nr si tr 6) prez€nte frrecvent in afecliunile acute inhibasinteza albuminei. AceEi factori pot explica declinul rapid ln nivelele albuminei seri-ce la scurt timp dupi spianizarea vdrstnicului. Dar, valori ale albuminemiei mai micide 3,5 mgflo sunt puternicizugestive de malnutrifie, iar valori mai mici de 3,2 mg;o/o

reprezinti predictori impolttan{i ai mortalitilii 9i morbiditilii la vfrstnis.Doz.area prealburlinei reprezinti o alegere mai bund in evaluarea malnutri-

fiei, av6nd timp de inju{ntnfire mai scurt Q4 zile). valorile serice norrnale aleacesteia sunt de 15,7-29!6 mg/dl. in malnutrifia ugoar[ valorile sunt de 12-15mg/dl, in cea moderal.ll AeiS-tO mg/dl, iar in cea severd de sub 8 mg/dl.

Nivelele serice ale coleslerolului reprezintE alt marker bichimic al malnutri-!iei. Valori sub 160 mgo% zugereazd nivele scEzute de lipoproteine. Dar apnrind

tardiv in evolu{ia subnutriliei, utilitatea nivelelor serice ale colesterolului ca testscreening este limitati.

Nivelele serice ale leptinei pot fi utilizate in evaluarea stafusului nutrigionalgi la virstnicii cu afecfiuni acute, c6t timp, spre deosebire1 de alburnini 9iprealbuminE, nivelele acesteia nu sunt influenlate de aceste condilii. Valorile limit5sub care nivelele serice ale leptinei sunt considerate drept marker al malnutrilieisunt 4 g/l la bErbati (sensibilitate 89% gi specificitate S2%) $t 6.48 gn h femei(sensibilitate 90% 9i specificitate B3%).

Numirul total de limfocite poate fi unlizat ca marker al strbnutriliei. O va-loare mai micd de 1500/mm3 se asociazl cu o cregtere a mortalitifii de patu ori.Valori sub 800imm3 indici subnutrifie sever6.

Screeningul malnutrifieiMetodele utilizate in screeningul malnutriSei pot fi impirlite in doue cate-

gorii. Una, care are ca scop identificarea persoanelor cu risc de malnutrifie, dar calenu sunt utile in diagrrosticarea malnutriliei, gi o a doua categorie: care este util6 indiagnosticarea malnutrifiel. '

Metode de screening al riscului de malnutrifie: r

e The Nutritional Sn'eening lnitiative (DETERMINE ohecklist)c MEALS ONWHEELS

I

. The Malndrition Fiskscale (SCALES)c Nutritional Risk Index (NRI)o Nutritional Risk Score Q,IRS)c Nutrition RiskAssessment Scale (NrMS)Metode de diagnostic al malnutri{iei.c IheMini-NutritionalAssessmentQqNA)c Prognostic Nutritional Index (PM)o Subjective Global Assessment (SGA)

i

Nutritional Screening Initiativc. (NSD. Lista DETERMINE (tndeDETERMINE reprezinti o formull rnnemotehnicd a intrebirilor din chestionar) afost elaborat6 in vederea inboducerii screeningului nutifional inisistemul de sin[-tate american. Consti din l0 inheblri ce acoperl diferifi factori de risc pentru mal-nutri{ie. Pafiu dintre ele acoperd probleme dietetice, patru evaluafea generall a str-rii de sinitate, iar dou6 problemele economice gi sociale. Fiecarb iutrebare are unanumit punctaj stabilit in ftnc$e de importanp ei. Paeienfii cu un scor mai maresau egal cu gase (maxim 21) au un risc nutrilional mare, iat cei cu scor inbe 3-5 unrisc nutrifional mediu.

140 t4t

Problema pocibili intrebare Scor pentru rlspunspozitiv

DiseaseBoali

A1i suferit de o boal6 sausitua{ie care s6 vd determi-ne s[v[ schimbafi felul gicantitatea hranei?

,,

EatingpoorlyCatritatea alimentafiei

Mdncafi mai pufin de 2mese pe zi?Mincafi pufine fruote, le-gume sau produse lar/rfre?Consumali 3 sau mai multei'drith" de bere, vin saulirie aoroare in fiecare zi?

Tooth lass/Mouth painEdenta{ia

Avefi probleme dentaresau ale caviEfii bucale ca-re si vi ingrennezn ali-mentarea?

2

Economic hardshipNivelul economic

Aveli uneori probleme inachizilionarea alimentelornecesare?

4

Redtrced social contactStatusul social

M6noali singur cel maiadesea?

1

Multiple medicationsPolimedicatia

Luafi3 saumaimulteme-dicamente pe zi?

I

Involtmtwyweight lossPierdere invohmtard in

areutate

A{i pierdut 5 kg ln ultimele6 luni fdri sd vi fi doritacest lucru?

a

Needs assistence in selfctre

Dependen{a

Existi situalii in care nusuntefi capabil si vd cum-pirafi sau glti 9i respectivalimenta sinsur?

I

Elderyeus > age 80Vfirsta > 80 ani

I

Lista Determine.

Meals on Week rcprermE,o formuld rnnemotehnici utili in evaluarea cu ugu-rinl6 a prinoipalelor cauze de scddere ponderall h bntrAni: Medicdion, Emational,Anorexia nervosa (alcoholism), r.ate lrfe pmutoia, swallowing disorders, orarfactors, No tnonsy, Wmdering md other dementie relaed behoviors,Hyperthyroidisn Enteric prablems, Edingproblems, trn.w sak, Shoppingprablems.

.l

N*ritional Risk Inds (NRI). Chestionar format din 16 sectiuni (obiceiuri

alimentare, dentiti4 patologia gastrointestinalS, modific[rile dietei" etc), care eva-

lueaz[ caracterul satiifac*or sau nu al statusului nutrit'onal'Nutritianal Risk score (NRS). Cuprinde cinci categorii de intebari in prin-

cipal axate pe evaluarea greutfil "otpooie,

a indicelui de masi corporal6' a apeti-

t rioi, u mobului de alim-entare pi a anteoedentelor persorale patologice rece4te,

medicale sau chirurgicale stabilind prezfjnla unui risc mic, moderat satr mare de

subnutrilie.- iiot ;rion Rirt,4,rsessment Scale (NuRAS). Aceasta metodi consti din eva-

luarea bdlilor gastrointestinale, bolilor cronice lnsolite de durere,-1 mobiliEtii, mo-

dificfilor in greutatea corporal5, a apetitului, dificultl$lor in alimentare, proble-

melor copitiJe sau emogionale, a medicaliei, a consumului de alcool sau de tutun,

gi a stanrSului social. Scorul maxim, care indic[ un risc inalt, este de 12-

Malnutrition Nsk Scale (SCALES). A fost inventati de Morley ca metodi

de screening la pacientul din ambulator. Acronimul SCALES reprezintE cele $ase

elemente di.t scdu ae evaluare: sadncss (depresia), cholesterol, Albumina' Loss ofweiCht (sciderea ponderal6), Eating problems (capaoitatea de a se autoalimenta) 9i

shopping (capaciiatea de a face cumplrituri)- Aceasa metoda de screening nu in'cndu evatuare antropometric6 qi funcfionalI' 9i prin unnare nu necesiti personal

specializat pentru efectuare. IJn scor mai mare sau egal cu trei suger€ad risc cres-

cut pentru malnutrilie.

Protocolul SCALES

Element evaluat Criteriu pentruacordarea a

I Punct

Criteriu pentru acorda-rrer a

2 nuncte

Depresia t0-14 >15

Colesterol < 160 mg/dl

Albumina serici 3,54 ddl < 3,5 gldl

Pierderea in $eutate

I kg in 6lunisau

0,5 cm din circumferinlabratului

3 kg intr-o lun6sau

I cm din circumferinlabratului

Probleme de alimen-tare

Pacientul necesiti asistenP

Cumpdrarea sauprepararea alimente-

lorPacientul necesiti asistenld

r42 143

i

Mini-Ndritional Assessment (MNA) este o metodi simpl6, rapidi.9i de in- i

credere ?n evaluarea statusului mutritional la vdrstnici, devenind rapid metoda deelecfie a multor geriatrii. Este comptue din l8 intrebdri, grupate in patu secfiuni,care ins5 necesitii personal specializat pentru efectuare. Timpul de realizare este di10-15 minute. Nu necesiti determiniri de laborator. Dintre toate metodele descreening, MNA are cep mai mare sensibihtate (96%) Ei specificitate (98%) in de-pistarea, riscului de malnutriFe, fiind utili nu numai in depistarea 5i diagnosticulmatnutritiei, ci gi in unnirirea eficientei natamentului.

Evaluarea nntnifiei: Mini-Nutritional Assessment

.d. Evaluarea antropometricil.Indicele de mas[ corporale flMC):

a.IMC<19b.IMC ) 19;<21c. IMC >21;<23d. IMC > 23

2. Circumferinla brafului (CB) (cm):a.CB<2Ib. CB Z 21:,522c.CB>22

3. Circumferin(a garnbei (CG) (cm):a.CG<31b. cc>31

. . 4. Scdderea ponderali in ultimele 3 luni:a. mai mare de 6 kgb. nu Eiec. l-3 kg,d. frrI pierdere ponderalE

B. Evaluarea generali5. Locuiegte independent (nu este institulionalizat):

a.nu 0b.da I

6. Existi 3 sau mai multe medicamente administrate zilnic:a. dab- nr.l

7. Existenla unei suferinle acute sau stres psihic in ultimele tei luni:a.da 0b.nu I

8. Mobililatea:a. imobilizat la pat sau in sgaun 0b. se poate ridica din paVscaun, dar nu iese afari Ic. iese afarS 2

0I25

00,51

01

0I1

a

01

II

9. Probleme neuroPsibiatrice:a. demenfi severE sau dePresie

b. demenl5 moderatEc. frrd probleme neuroPsihice

I 0. Prezen{a escarelor sau a ulcerelor varicoase:

a. dab. nu

C. Evaluarea dieteticE.11. Numlrul de mese servite zilnic:

a. I masib. 2 mesec.3 mese

0II

01

01

2

12. Markeri ai consumului de proteine:

Cel pulin o masi de lactate pe zi da'/nu

Consurnul de oui de mai mult de 2 orilsipt5miui da/nu

Came (de orice fel) zilnic ' da'/nu

a-da-0-1 ori 0

b. da - 2 ori 0'5

c' da-3 ori 1

13.Consumuldefructesauvegetalededouisaumaimulteoripezi:a.da 0

b. nu 1'

l4.Preznnfasc[derii aportului alimentar in ultimele 3 hini secundari

pierderii apetitului, probi"-" digestive, a dificultiitilor de mesteilat sau lnghitit:

a. pierdere importantl a apetitului 0

b. pierdere moderattr a apetitului Ic. hri Pierderea aPetitului

" 2

15. Consumul de lichide pe zi (apa sucuri, cafea' ceai lapte):

a. mai Pulin de 3 cini 0

b.3-5 cini I

c. mai mult de 5 cdni 2

16. Modul de alimentare:a. incapabil si mEndnc'e fir6' asisten$

b. se autoalimenteaz1 cu oarecars dificultate

c. se autoalimente azAfafiproblome

D. Evaluarea Personal[- - 17. Congiientizarea existeu{ei problemelor nutriliorale:

a. malnutrilie severib. nu qtie sau malnutrilie moderatiic. fbri Probleme nutrifionale

01

1

0I7

144145

I 8. Compararea statusului nubifionalaceeqsi vdrsta:

a. nu la fel de bunb. nu gtie

c. la fel de bund. mai'bun

propriu cu cel al altor persoane de

00,5I2

> 24 puncte = status nutri$onal bun;l7-23r5 = risc de malnutrifie;

<11= subnutri{ie.

ALIMENTATIA VAnSrnUCrJLrn

Vdrshicii nu sunt versiuni imbltrenite ale tinerilor. Ei au trEsIturi metabo'lice diferite, care necesite nutrilie adecvatii. Cu imbntr6nirca, variabilitatea nec€si-tnlilor nufifionale ale ve$tnicilor devine mai larg6.

Un exernplu a diferenfelor metabolise intre tineri pi betrani a fost ilustrat deRoberts qi colab. Acegia au demonstrat cn dupn o perioadl de supraalime,ntare de-liberatS" tinerii gi-au redus voluntar ingestia de alimente. Spre deosebire de ac€$tia,v6rsfrricii au cootinuat sb se supraalimenteze dupd perioada de supraalimentare de-liberatl. IMai mult, dupi o perioad[ de subalimentare deliberata, tinerii gi-au crescutvoluntar aportul alinentar, fapt nereg6sit la vflrstnici care au continuat sI'sesubalimenteze pentnr inci 9-10 zile. Aceste date au implicalii importante indeosebila v6rstnicii care dint-un motiv sau altul (de ex. spitalizare) trec printr-o perioadnde restricfie alimentarE- Este de presupus cd revenirea lor la un stratus nutrilionalcorespunzitor nu se va face sufrcient de repede, explicAnd gi vulaerabilitatea blt6-nilor la pierdere involuntar6 in greutate.

Necesitnfile energetice ale vdrstnicului sunt mai reduse in comparafie cuadulfii: 2100kcallz;- labirbafi gi 1900 kcalln la femei.

Aportul proteic (cel mai importanf pnoteinele av&rd at6t rol enelgetic cAt gi

firnc{ional) tebuie si fie de 0,8-lg4rlgzi sau mai mare fu cazul v6rslnicilor zubnubi{i.Consumul lipidic nu difer5 la vdrstrrici fafl de adulfi, el reprezentand 30% din totalulenergetic (din care nu mai muh de 10% g$simi saturate). Componenta major6 in apor-tul energetic tebuie si fie reprezendl de glucide (5070).

Necesarul de vitamine pi minerala Suplimentele nutrifionale

Utilitatea consumului anumitor alimente pentru menfinerea unei stEri de s6-

nitate bune a fost ounoscutii de multi vr€me. ln antichitate, egiptenii cunoEteau o5

hrinirea unui pacient cu preparate din ficat, il vindec[ de cecitatea nocturnE, boalecunoscutii in prezent afr canzallde deficienfa de vitaminl A.

Termenul de,,vitamin6" a fost propus pentru prima dati de bichimistul po-

lonez Kazimierz Funk, in 1912, ca.vnportmanteaual,Jital amine"'

Vitamina AVitamina A (descoperitii in 1909, 9i sintetizati pentru prima dati in 1947)

este indispensabiltr vlzului (indeosebi vederii crepusculare), cneglerii, funclionhriisistemului imunitar, metabolismului hormonilor steroizi, diferenlierii tisulare. Vi-tamina A se gbsegte ln numeroase alimente, unele de origine animald (fica! oud"

pege grasr lapte integral gi produse ladste nedegrcsate [unt smintAne]), altele de

origine vegetall. Aportul zilnic recomandat de vitaminl A pentru v&stnici este de

700 pg RAE (rerizol activity equivalents'1la femei $ 900 pg RAE la blrbafi (in

1980 recomandiirile erau de 800 pgRAgzi Ia femei gi de 1000 FgRAE/zi la bdr-

bali). Nu se reoomandl suplimentarea cu vitamini A la b6tr6ni datoritii faqtul+ ce.

excesul de vitaminn A este factor de risc pentm osteoporozi (Cliniciank Guide to

Prevention and Tredment of Osteoporosis, 2A0q.Sursele cele mai importante de vitamini A sunt (inretinol activity equivalmts

la 100 grame): ficatul (6500 pg), morcovii (835 pg), b'roccofi (800 pg), cartofii (709

pg), untul (6M pg), spanacul (,169 pg), dovleac'ul (369 pg), ou5le (140 pg).

Vitamina BrVitamina Bz (riboflavina) este o vitarnine hidrosolubild care s€ glsegte intr-

o mare varietate de alimente. Inifial a fost izolatli din lape ln 1879 gi numitilactocrorq gi ulterior vitamina G. Formele ei active cele mai importante, flavin-adenindturucleotide (FAD) gi flavin-mononucleotide (FI\llI) participi ln multiplereactii redb& unele indispensabile pentru buna funcfionare a celulelor aerobe.

Apornrl inadeqvat de riboflavini la v6rstnici (definit ca aportul a mai pufin

de % din doza recomandatd: 1,3 mglrtlc- birbali qi l,l mg/zi la femei) este destul

de mare: 20-27% in Europa 9i Starele Unite de Americii, gi de p6n[ la70%o ln Gua-temala.

Diaenosticul deficienlei de riboflavinE se face prin daerminarea niveluluide glutation rcductazi eritrocitartr. Sernnul clinic cel mai important este

edemalierea gi colorafia viginie a limbii (Magenta Tongue).Laptele gi produsele lactate reprezint5 sursele cele mai importante de vita-

minl B2. La o dieti echilibrat6 aceste produse asigurlpind,la36% din necesaml de

vitamini B: la bitr8ni. Cerealele (ln Marea Britanie asigur[ 20o/o dtn necesar), car-

nea (in special organele) gi pegtele gras sunt surse importante de vitamini Bz, iaranumite fructe 9i legume, in special cele de culoare verde inchis au confinut foarteridicat de riboflavini. Consumul matinal zilnic de cereale cu lapte a fost demon-

*rat ca reprezintii una dintre cele mai bune mlsuri de menfinere a unui stafits a vi-taminei B: in limite nornaale (Morgan" 1984).

t46 147

Vitamina 86vitamina Bo (exist5 sub 6 forme: piridoxin-e, piridoxine i,-fosfat, piridoxal,

pirido*"I {-{o+q piridoxamine, piricloxamine s'-fosiate) lder"op"rite in) eso1, infonna-ei frziologic activn piridoxal S'-fosfat, intervine in mooutarea tormonata,dezvoltarea eritrocitard gi funcfionaritatea sisfemului imunitar gi nervos.

. Deficienfa de virimini 86 la vgrstnici este de l}voin duropa gi statele uni_te ale Americii.

Necesanrl zilnic de vr'tamin[ 86 ra vdrsfirici este de r,7 mglzila birbafi gi del,lmpln lafemei {mF gu lJ mg ta tineri, indiferent de sarj. o aienlie suptimentaretnebuie acordati subieclilm care urmeazd tratamelt cu Izoniazida, la care pentru pre-venfia neuropatiei periferice gi a afednrii sNC dozete zilnice sunt de l0 rng/zi.

- cgle mai importante sune de vitamini 86 sunt carnea. frina fttegratr, te-ryqJ. qi ryrcile. hepararea termicr duce la sclderea cantitrlii de vitamiia e; cupgna

{a 50%; preparatele vegetale pierd cel mai pu{in vitamini Bo la preparare (aiciyrfmya se giseste sub form[ de piridoxinE] t"ptlle prin fierbere, pi"ia" pinE la70o/a dm cantitatea de vitnnrind Be.

VitaminaBrr

titaniry 812 (cobalamind) este un nutrient imponant la vdrstnici" ctt timpconsumul de alimentele cu conlinut ridicat de cobalaminl scade cu irrUatranirea.Proteinele de origine animalE" sursa.principaH {9 viamine 812, sunt scumpe, greude mestecat gi adesea asociate cu alierarea profilului lipidic.'iiecanismul cel maiaferrat de imbltrinire il reprezinti sclderea capacit{ii de clivare a vitaminei B12 deproteina de transport. ryeT"p aciditiifii gastrice este esenfialtr pentru aigestia ati-naenteJol care conlin cobalamini, iar incidenp gastritei atofice cu aclorfrdrie estetT lu b6-treni DupE diqocierea de proteinere arimentare, vitanrina Brr litrerd r+:tlltatl.s: leagi de p.oTttr" spec.r{.cgsgcregte de glandele salivare gi stomac (pro-1"h: R): iar acest complex proteinE-R-812 ajunge ii intestinul ruulio proximai6e-J-yJ "ry: enzimele pancreatice diger6 proteina R. La acest nivel, ra un pH tr"rrlr.tractorut rntrinsec se leag{ vitamina Bp gi ii permite astfel absorblia in ileon. Maimult, aclorhidria este responsabil5 gi da cregierea popula{iei baeteriene la nivelulinteslinului subgire, care preia competitiv gi aga micile cantitfti de vitamine Br2 dis-ponibile. De asemenea, biodisponibilitatea proteinei de transport

" uit"^i.r"i no

(transcobalamina) scade cri v6rstaDeficienta de vitaqinn B".f dgq"stg funcfie de nivelele serice ale acesteia gi

ale homociseinei gi acidului metilmalonic, doui componente ale ciii metabolice acobalaminei. Nivelele crescbte ale ho'rnocisteinei (hip,a*romocisteinemia) pot fi cauzate

*" d"f"igP fotatilor qi a Vitaminei 86, 9i ca rnmarc acestea trebuie excluse inainteaformulErii diaposticului de hipovitamino fr Bv-

_ . Criteriile pentru afirmarea diagnosticului de hipovitaminozE B12la vdrstnicisunt (Andres,2004):

r nivele serice ale cobalaminei sub r50 pmovl, la douE determinrrisuccesive;

l

. nivele serice ale cobalaminei sub 150 pmovl $I ,nivele serice al

homocisteine peste 13 pnol/l sAU ale acidului metilmalonic P"$" 0,4 pmol^ (in

absenta insuficienlei renale 9i a deficitului de folafi 9i vitaminl B6)i

Manifestirile clinice ale deficienlei de cobalamlnS srrnt numeroase 9i poli-

morfe: hematologice (macrocitozi, megaloblastoz6 medulari" trcimbocitopenie lineutropenie, -"ili" hemolitien); ol*ofr*,i"ttice (nevrite, sindrohme cerebeloase,

depresle, accidente vasculare cerebrale), digestive (glositi Hunteri icter, dureri ab-

ao*in"t", icter, gre{uri, vdrslturi), grnecologice (atrofia mucoasei yaginale, infecfii

urinare), vasculare (tromboze venoase, angind PectoralE)' i'tof subieclii de peste 65 ani, malnutrifi, institufionalizati,isau cei cu mani-

festiri hematologice sau neuromusculare indiferent de vArstE, itnebuie evaluali

screening pentru deficielrfa de vitamin[,Brz- I

pl""alenta deficientei de vitamina Br: la varstnici se estim,eaz^ afi de20%o

e44%: frrrr;+i" a" "tit"tiif"

otifi-t" pentru liagrostic). necgl$aya Institutului

de Medlcine a Academiei Americane de $tiinte este ca dozanlnicl de vitaminl Br:

s6 fie de 3 pglzi-La varstnici, chiar asimptomatici se poate suplimbnta vitarnina Bp

in doze de;2 wld.Cele mai'importente surse naturale de vitamina Bp suot thmea (in special

ficatul qi scoioile), laptele (2,5UgA) 9i oulle (0,6-0,?pg/buc)' ;

Vitamina C ' i

Statusul vitaminei C este dependent de aportul dietetic. ini prezent, se rec'o-

mand6 un aport zilnic de g0mglzi 6 urtali 9i de 75 m{zilxfemei. v&sfrricii fu-

m6tori necesiti doze duble ae vitamina C pentru asigurarea nec-qsitElilor' Reduce-

rea nivelelor de vitamini C se asociazb cu morbiditatea (oancgr, cataracti' boli

pulmonare, sciderea funo{iei cognitive), spitalizarea 9i institufionalizatea- Vitamina'C

se gese$e in fructe gl legume. Vitanina C in doze muri poat"i determina dureri

epiga.itrice, diaree, fiatulentr gi chair cregterea i1cid9_ntei litiazei urinare 9i de ace

.u,-doomari pe perioade lungi sunt de evitat la blfdni'

Vitamina D gi calciu l

Calciul este un urtrient esenlial. in timp cngf/o din calciu es€ prezent Ia nive-

lul scheletului, reshrl de lo/o wg[""$" in compartimentrl intra- 9i epracelulr al orga-

nismului, av6nd rol important in condUce'rea nervoasE penneabilifatea membranalfl

contraclia muscular5 9i toagulare. Absorb{ia 5i excr4ia calciului se tnodihci cu imb6-

ffi;rea- Datorit6 sp5derii suprafetet de absorblie intestinal5, a reducerii sintezei cutana-

te de vitaminn D gi a hiaroxilarii vitaminei D la nivet renal, a reducerii aporbrlui ali-

mentar de calcig iu v'arsta aPare un deficit al calciului circulan! c6mpensat ins6 prin

cregerea absorbtiei aceshria de ta nivel osos 9i cre$erea- reabsolfiiel de calciu la nivel

renal. Necesarul zilnic de oalcirq dupd varsta de 50 ani este de 1200mg (daf nu T-1mult dg 1500 mg). gi la bErbafi, up":*t zi$c de calciu trebuie seje de minim 1200

mg, pentru imUrinafifrea densiatii minerale osoase, inf-o m6sur[ comparativ6 cu a

,l

femeilor (R€r4 2008). Aportul mediu zilnic de calciu prin alimentatie al subiecXilor depeste 50 ani este de 600-700 m{a.

suplimentarea cu preparat€ de calciu (carbonat, citrat) este utih, dar admi-nistrarea fiebuie si se facb cu prudenfE cdt timp un studiu recent (Bollan4 200g) ademonstrat ci suplimentarea cu calciu in postnenopauzala femeile sdnitoase creq-te mortalitatea de cauzi cardiovasculari.

Vitamiua D joacn un rol iurportant in menlinerea statusului uormal al sis-temului osos gi muscular (inclusiv tn prevenfia cdderilor), in imunitate (vitamina Deste un potent imunomodulator care regleazl prezentarea antigenilor, rdspunsulantimicrobian al macrofagelor, proliferarea celulelor T gi producfia de citokine), giare un rol profilactic in patologia cardiovasculard (Lee, 2008) gi oncologici.

l,a oame,ni, sinteza vitaminei D depinde de expunerea tegumentari la soare.Razele ultraviolete convertosc preoursorul vitarninei D, 7-dehidrocolesterol, inprevitamin[ D, care este apoi rapid izomerizat in vitamina D3 (colecalciferol).Colecalciferolul este initial hidroxilat la nivelul ficatului in 2s-hidroxi-colecalciferol

[25(OI{)D3], iar apoi la nivel renal in l2Sdihydro:rycholecalciferol [1,25(OII)2 D3 -calciniol]. Calcitiolul este forma activi a vitaminei D gi iqi exersiti acfiuea prinlegare de receptorii specifici ai vitaminei D. Ca u.mare, calciniolul este mai degrabdrut lrormon, decat o vitamini- in plus, num€fi)asie celule inafara celor de la nivelulrinichiului posedi l-alpa-hidnoxilazn, avind asfel capacitatea de a converti25(OII)D3 in calcitriol, care acfiooeazi ca un factor arrtocrin gi joaci un rol imporfantin reglarea proliferirii celulare gi astfel in preve,nfia cancenrlui.

Expunerea la lumini ultravioleti a unor zone largi tegumentare (membre gi

torace) ln doze care ar putea determina arsuri tegumentare moderate are ca efectproducerea gi eliberarea a 10,000-20.000 UI tn urmitoarele 24 orc, proces variabilcu anotimpul latitudinea qi culoarea tegumentare. Expunerea prelungitn la soare nudetermini intoxicare cu vitamind D. Vitamina D se g6segte in relativ pu{ine produ-se alimentare: hering (1600 UVl00 g), sardinele (600 tll/100 g), tonul Q.40IdJ/100g), oul (20tll/buc).

Mulfi vArstnici prezin6 un risc crescut de deficien$ de vitamine D, in spe-cial cei cu sindroame de malabsorbtie Ooal6 celiac[), insuficienf, renali cronic6,subieoli imobilizafi la domiciliu sau c,ei cu.expunere redus6 Ia soare.

Defioienfa franci de vitaminE, D se definegte ca nivele serice ale ac€steiamai mici de l0 nglml. ln prezent, chir valori sub 32 nglml sunt consider4te insufi-ciente. La vdrstnici prevalenfa hipovitaminozei D este de 40-90Yo.

in ce privegte necesarul zilnic de vitamind D consensul gerieral este ci dozarecomandat[ in prezent pentru v6rstnici este de departe prea micd. in prezent FDArecomand5.400 UI de vitamini D la subiecJii cu vdrsta intre 51-?0 ani, 9i 600 IJI lacei peste 70 alri, in timp ce Fundafia Nafional6 Americani de Osteoporozi reco'mandi o dozi de 800-1000 UI pentru adullii de peste 50 ani. Bvidenlele subliniqzinecesitatea ca fiecare subiect G primeasci a€ta vitamintr D cdt are nevoie pentruca nivelele serice ale acesteia s6 se situoze i*re32 gi 40 ng/ml.

148 t49

Suplimentarea cu vitamini D este in general sigurl gi ftr6 toxicitate in ab-

sen{a hiperparatiroidismului, chiar gi la doze de 10.000 UI/zi. Nu s-au descris efec-

te adverse la vitarnina D p0ntr la concentralii serice de 56 ng/ml.

Vitamina EViiamina E (tocoferolul) este consideratii cel mai important antioxidant.

Existi opt forme de vitamind E. Sursele cele mai importante de vitamini E suntgermenii de grflu, migdalele, alunele gi porumbul. Uleiurile vegetale din acssteproduse hebuie sE fie obfinute prin presare la rece, gi nu prin raf,inare, operafie carese face la temperaturi ridicate gi astfel scade cantititatea de vitamini din produsulfinit. Vitamina E sintetici arejumtrtate din acfiunea vitaminei E naturale.

Suplimentarea cu vitamini E sintetioi Ia bdtrAni este discutabil5, c6t timpexisti studii care au dovedit cd acest lucnr poate cregte mortalitatea (Bjelakovic G,2007). Pe de altl parte, intr-un studiu rece,nt, Physiciuts Health Study 4 (GazianoJM,2008) p 14.64I bdrbati cu vArsta peste 50 ani, dintre cate 5,lo/o cu boal[ car-diovasculdrE dovedit5" suplimentarea cu vitamin[ E 400 UI timp de E ani, nu a dusla o modificare a ratei evenimentelor cardiovasculare majore (infarct miocardicfatal, accident vascular cerebral fatal, accident vascular cerebral ischemio) fap degrupul tratat plaoebo. Numai accidentele vasculare homoragice au fost mai frecven-te in grupul cu suplimentare de vitamina E (lIR=l ,74; 95% Cl I,04-2,91).

Sursele cele mai importante de vitaminE E naturali stnt prunelq avocado.nucile, mEslinele, spanacul, utzicile.

FierulFi6rul reprezintii un constituent important a numeroase proteine, inclusiv

diferite enzime gi hemoglobina. Aportul alimentar de fier rscomandat este de 8m{n la berbali gi la ferneile ln postmenopauz5, necesar care este asigurat de ali-mentafia curentd. Suplimentele nurilionale cu fier trebuie evitate la bitr6ni.

Sutsele cele mai importante de fier sunt carnea rogie, pegtelq camea de pa-sire, fasole4 spanacul, urzicile, soia.

ZinculZrocul a fost recunoscut ca un nutrient esential din 1930, dar utilitatea lui in

medicini. este recrmoscuti pentm prima datl in Chqrako Sqnhila.9arra (cel maivschi dintre cele trei tratate de medicinaAyurvedic4 secolul m i.H.). Ca o compo-nentd a numeroase enzims, intervine in men{inerea integritefii structurale a nume-roase proteine, in expresia genicd gi funqia imunitari. Cantitatea totalE de zincaflati in organism este de cca 1,8 grame. Pentru adulfi qi beteni, aportul dieteticrecomandat de zinc este de 8 mglzi la femei gi de l l mglzi la btrrbafi, neoesar cane

in general este asigurat de alimenta{ia curentii. Malabsoltlia gi stresul psihic potdetennina un status inadecvat al zincului. Consecinple deficien{ei de zinc sunt de-primarea irnunitard, dermatitele, scdderea sensibilitifii gusiative gi intdrzierea vin-decErii rinilor. Suplimentarea cu zinc la persoane care nu au defrcienli nu are nici

t50 t5l

4q"'-l

un fel de beneficii. Aportul maxim de zinc este de 4o mglzi,doze peste care apareo deprimare a activitifii sirperoxid-dismutazei eritrocitare-.

ca'titigle cere mg rqd" zinc se gd:{rsc ln scoici, qi de departe mai pufin in

proteine de origine animal{, fapole, prune, semin{e de dovleac gi de floarea soarelui.. Tretamentul malnutrigieiTratamentul sc6delii ponderale involuntare este adresat direct cauzei prima-

re, identificarea gi tratamentul acesteia fiind prima prioritate. in timpul evalu[riietiologiei sau daci aceasta nu este foarte bine defrni6 scopul tratamentului esteincetinirea pierderii in continuare a geutefii, mEsurile nonfarmacologice avind oimportan.ttr deosebiti. '

Tratamentul nonfarm acologicMetode:

' minimizareai restricfiilor dietetice. Dietele restistive (sarace in saresau grEsimi) nu numai c6 reduc apetitul, dar adesori srmt qi reduse enlrgetic;. optimizarea in"1"t1i energetic. Administarea de alimsnte cu confi-nut energetic ridicat la masa principal{ de asemen€a mese mai frecvente, chiar maireduse cantitativ pot cre$te aportul nutritional;

" optimizarea Lonsistenlei alimentelor. Ugurareamesteclrii alimentelorpoate stimula cresterea apetitului gi minimizeazE efortul asociat cu mesfecarea;o evitarea alirhentelor gi biuturilor gazoase care pot conduce ladistensie gastrici gi astfel la safietate precoce;

o asigurareauneiigieneoralecorespunzAtoare;n asigBrarea c<i,moaniei la masE poate asigura cregterea apetihrlui prin

imbunitnfirea dispozifiei. De asemeneq tn condifiile p*ot fer unor iisabilitati fi-zice sau cognitive este necesar ajutor in procesul alimentnrii;(, utilizarea artiiivilor aromatici poate contracara cregterea legatl de v6r-std a pragului senzaliei gustative sau a mirosului;

o exercitiul fizic sistematic favoizeazA hiperhofia musculard gi astfelcregerea masei musculare,;gi de asemenea poate stimuli apetitul;

subnutri;i au cel pufin o carenli vitaminic4c utilizarca ser*iciilor de asistenfE socialE

Tratamentul farmacologicDegi medicafnentele qot fi de folos in ameriorarea apetitului gi cregterea

ponderaltr la v6rstnicii cu scidere involuntard in greutate, ele nu pot fi considerateprima linie terapeutici. chiar dacn pe termen scurt sunt benefice'in cresterea pon-deral4 efectele pe termen lirng asupra calitdlii viefii vdrstnicului nu sunt cunoscute.O serie de medicamente iunt utilizate in stimularea cregterii ponderale, dar niciunul nu are acceptul FDA(Food and Drug Administration, usA, www,fda.gov) deutilizare la vdrstnicii cu scidere ponderald.

AntidepresiveleDepreJia est6 oea mai frecventE cauzi curabill a. sclderii ponderale, iar tra-

tamentul ei poate stopa pierderea ponderal[- Antidepresivele triclice gi inhibitoriide rnonoaniin oxidazl sunt cele mai utile in creqtenea ponderalS' fiind superioare

inhibitorilor recaptirii serotoninei sau altor antidepresive mai noi- In prezent medi-

camentul de eleqie in tratamentul depresiei la persoanele cu scidere ponderalE este

mirtazapine (Remeron) (antidepresiv tetraciclic). Daod antidepresivele sunt inefici-

ente gi scdderea ponderal[ continuS, poate fi luatE in considerare terapia

electroconwlsivantil

Agen{ii anabolizan;iExisti doui categorii de agenli anabolizanli care au fost utilizati pentru

creqterea ponderald a vSrstricilor subnutili: honnonul de creEtere gi steroizii

anabolizanli. Studii recente au demonstrat insi c6 hormonul de cregtere prelungepte

durata spitalizirii gi de asernenea cre$e mortalitatea. De acee4 in prezent bormo'

nul de cregtere nu est€ recomandat la virstnicii subuutrili.Ghrelin este un hormon peptidic secretat de porqiunea fundicd a stomacului.

Ac{iunea lui este de stimulare a eliber6rii de homron de cre$ere secundar activiriiNO sintetazei la nivel hipotalamiq gi astfel de cregtere a aportului alimentar' Din

aceste motive, ghrelin ar put6a deveni un important mediator in dezvoltarea de me-

dicamente pentru tratamentul anorexiei gi pierderii ponderale.

Testosteronul este un steroid anabolizant a cirui nivel seric soade atAt la

bdrbali, cit qi la femei cu imb[trAnirea. Efecbele lui sunt de creytere a for]ei mus:u-

lare, de scSdere a masei adipoase, de cre$ere a densiti$i osoase' Degi nu suot date

certe despre beneficiile terapiei de substitufie testosteronic[ pe terrnen lung, el poa-

te fi o optiune rezonabili la vArstnicii subnutrifi de sex masculin cu nivele serice

scizute de testosteron.Alfi steroizi anabolizanfi care au fost utilizafi la pacienlii subnutrifi sunt:

Nandrolone (oare s-a dovedit util la pacienfii cu Insuficienp Renali Cronioi) 9i

Oxandrolone (la pacieniii cu Boal6 Pulrnonar[ Obstrucfivd Cronicl). Nu sunt date

insl despre utilizarea acc$tom pe termen lung la v6rsErici'Megestol acetat este un agent progestational care s-a dovedit a creqte apor-

tul alirnentar, indeosebi la pacienlii cu neoplazii gi SIDA. Utilitatea lui la paciengii

geriatici nu este pe deplin cunoscuti. Principala deficienp a acestui preparat este

faptul ci creqte in principal tesutrl adipos, gi mai pu{in fesutul non-gtts. De aseme-

nea, determind scideri pronuntate ale nivelelor serice ale testosteronului.

Dronabinol. Canabisul a fost recunoscut clrept orexigen ince de medicina

Ayurvedici gi apoi de me.dicina arab[. in 1890, in revista The Lancet, se sublinia

despre canabis &: "--. administrat corespwrzilor, teprezintd rmul din cele mai va'

loroase medicomente de cse disptmemSubstanp activa din canibis a fost izola6 gi astfel a devenit disponibil medi-

camentul Dronabinol, care s-a dovedit a cre6te apetitui la pacienlii cu neoplazii sau

sIDA. Mccanismole pentu care Dronabinolul este util in ingriiirca paleativi zuntrnultiple: stimularea apetitului, antiemetic, antialgic Ai ameliorarea starii de bine.

Metoclopramidul, agent prokinetic, poate ameliora aoorexia insoliti degea.tn. Dar, datoritii precipitdrii menifestirilor exhapiramidale, oa gi a numeroase-lor interactiuni medicamentoase, este de evitat la bdtrini.

Ciproheptadina (Ferilol) este un medicament antihistaminic ce determini ougoari cre$t€re a apetihrlui. Ins5" efecte adverse ca somnolen{a, amefelile sau sin-copele, ii restrfing utilizarea la vArstnici.

Alimenbfia enteraliIn general capacitatea de a se autoalimenta este ultima dintre activitEfile de

zi cu zr care se pierde. C6nd persoanele nu mai sunt capabile sl l$i menFnd inde-pendent un aport caloric 6i lichidiart acceptabil, trebuie luatii in considerare supli-mentarea enterald.

CAt timp tractul gas:trointestinal este funcfional, caloa enterah este de prefe-rat colei parenterale. Ilrinirea enteralE se asearnini cu hr6nirea normali, prezar-v6nd structuravilozitari Si functia de apirare imuni a mucoasei digestive.

Sondele penhu alimentatia enterali pot fi clasificate in: nazogastricE,nazojejunalE, gasbostom[ gi jejunostoma. Calea nazogastricd qi gastrostoma suntcele mai frecvent utilizate.

Sonda namgastricl se utilizeaz6 pentru alimentalia enterald pe termenscurt. Acesti cale de alimentare enteralf, nu trebuie si deplqeasci 3-4 slptEm6nidatoritii riscului de aIi:ctare a mucoasei esofagiene gi a stricturilor consecutive.

Gasnostorna gi jejunostoma sunt utiliza(e p€rtlnr nnrifia enEralii pe tenmen hmgPrincipalii nuhien{i din preparatolo pentru hrinire enterali sunt carbohidra-

fii, proteinele gi lipidele; in conpletare: ap[, vitamine gi minerale.Tipul gi cpmpozifia preparatelor pentu hrinire enterali sunt specifice nevo-

ilor individuale. In general, majoritatea pacie,nlilor necesit6 un aport caloric de 25-30 Kcal&g (din greutatea corporal5 ideati), aport proteic de I,2-1,5 gkglzi, raportglucide lipide 3:2 9i un aport lichidian de 30-35 ml,&g. Neoesitifile sunt mai mariIa pacienfii cu status catabolic crescut.

Preparatele standaxd au I Kcayml gi o osrnolaritate de 270-375 mOsrnll,confin 50-55% glucide, 15-20% pnrteine 9i 30% lipide.

Alimentarea enterald se poate face in bolus sau ca infuzie continu4. Hrbni-rea in boius se utilizeazi la pacienfii ambulatori. Infuzia continui se incepe cu undebit de 20 mVor4 debit ce so cre$te progresiv cu 2G40 mVor6 inh-un interval de8-24 ore p6ni la asigurarea neceslt6liltor nutri$onale. in timpul alimentlrii pacipn-tul trebuie si fie ridicat la 3G45o 9i furc{ 30-60 minute dupd alimentare in cazuladministnrii in bolus.

Reziduul gasFic trebuie verificat sislematic pentru depistarea stazei gi eva-luarea riscului de aspirafie. Pentru alimentarea continuS, verificarea se face in tim-pul adminisf6rii,la. L-2 ore la inceput gi intotdeauna lnaintea cregerii debituluialimentirii. La hrdnirea in bolus reziduul gashic se verifici la o orl dupn finaliza-rea alimentErii..

I

I

i

ij

152153

...r

i

i

Un reziduu mai mic de 150 ml, sau mai pufin de dublul debitului alimenti-rii se considerl acceptabil.

Complicaliile alimentafiei enterale sunt mecanice, gastrointestinale, meta-bolice, hidroelecholitice gi pneumonia de aspirafie.

Complicaliile mecanice sunt reprezentate in principal de infundarea gi dis-locarea sondelor.

Greata, v6rs6turile, distensia abdominalE" crampele abdominale qi diareeasrmt frecvente in alimartafia enterall. Crampele sunt asociato in general cu prepa-ratele hiperosmolare, bogate in lipide, adminishate rapid sau contaninate bacterio-logic. Administrarea in soluEii diluate sau incetinirea ritmului administrlrii poateproduce ameliorarea simptomatologiei. Diareea in general nu este dependenti detipul preparatului administrat chiar cind sunt utilizate preparate hiper{onice. Ceamai frecventi cauzi de diaree este reprezentati de contaminarea bacteriani- Diare-ea ijn sine nu reprezinttr o indicagie in oprirea alimentiirii enterale.

lLspirafia secundar[ tulburnrilor de motilitate orofaringiani este consideraticontraindicafie pentru calea orald de alimentare enteralI. Dar nici chiar hr6nireaprin gastrostomi nu previne in totalitate riscul aspirafiei.

llr6nirea anterali este considerati o manoperi medicali, nu ingrijire obliga-torie. Medicii trebuie sd inforrreze pacientii gi familia despre beneficiile, riscurile9i dificulGfile asociate alimentafiei enterale de lungE durat[ 9i sii nu incurqje?,e ag-teptiri le nej ustifi cate.

Beneficiile pe termen lung ale alimentafiei snterale, cel pufin la pacienlii cudementE, nu suni favorabile. Supraviegrirea medie este de 7,5 luni, iar mo'rtalitatea la30 zl,le gi la I an de?3,9Yo, respectiv 63%. Nu se furegisheazE nici amelioriri ale pa-rametrilor nutifionali. De asemeneq alimentalia enteralS nu s-a dovedit a fi beneficinici in prevenirea sau vindecarea escarelor sau in arneliorarea calilifii vielii pacie,lrfilor.

Referinte:1. Ackerman BFt Kasbekar N. Disturbances of taste and smell induced by drugs.

Pharrnacotherapy, I 997; 17 (3): 482496.2; Ames BN. Low micronutrient intake may accelerate the degenerative diseases

of aging tbrough allocation of scarce micronutrients by triage. PNAS, 2006;103(47\,17589-17594. [Online] 2006 lcited 2008]; Available from:URJ-:www.pnas.oricgi-doi-l 0. 1 07-3Jrnas.0608757 I 03

3. Ames BN. Srpplements and Tuing Up Metabolissr" J Nutr, 2004; 134:31645-3168S,2004.AndGs E, Loukili NlI" Noel E, et al. Vitamin B 12 (cobalamin) deficiency in eld-erly patiorts. Cuadian Medical Association Joumal, 2004; 171(3),2ilA59.Baumgartrrer RN, Ross R& Waten DL, et al. Serum leptin in elderly people:Associations witi sex honnones, insulirq and adipose tissue volumes. ObesRes, 1999; "l:141-149.Bjelakovic C, Nilcolova D, Gluud LL, et al. Mortality in Randomized Trials ofAntioxidant Supplernents for Primary and Secondary Prevention. JAMA,200'l:297:842-857.

7. Bolland MJ, Barber pA, Doughty RN et al. Vascular events in healthy olderwomeu receivinc calgi-1m- rypplementation: randomised "o.rtoue--'a

#al'em,2008; 2; 3 36(763 8): 262-2ffi .

8. Bouillanne O, Golmafi JL, Coussieu C, NoEl lrd, Durand D, piette F, Nivet_A.ntoine v. Leptin anew biorogical marker for evaluati"g,ia"Gt"" i"

^ glderly patients- European Jo.rnar of clinicar Nutrition, iool; ii, (r'.i-{s+.9. Bouras Ep, Lahge SN[, scorapio JS. Rationar approachio puti*ti*itt, *io.- ^ EodTut *"ight loss. Mayo Clin proc,200t; lbiry: SZI-gZg10. carr-Lopez sM, Philrips sL. The rore ofmedicahons in geriatric failure to

thrive. Drugs Aging, 1996; 9(4):221-225.t l. chapr,ran lrvt Maclntosh^cG,JV1orley JE, Horowie M. The anorexia of age-

ing. Biogerontolog, 2OO2; 3(l-2), 6i -7 l.12. Chapmaa Karen M. Loss of appetite: mannsing unu/a1ted weight loss in the

gtder patient Geriafics, 1994i 49(3):54_Sg:13. Cherniack EP, Levis S, Troen BR Hypovitaminosis D: a stealthy epidemic

that requires rreatmenl Geriatricg Zt56S; Sg(A)t Z+IO.14. clarkston wK Pantano MM, Morley JE, et ar- Evidence forthe ano,rexr'a of

aging: gastrointetrittqgg+ and hunger in healtly elderiy vs. y.*g-"orrt .

_ - An,l Physiol, 1997; 272(t pt2): R243-248.15. De C.Tt gP, Perdjego A!, peurenberg p. Longitudinal changes in anthro-

pometric characteristics o-f9!d9{v rr'opeans. selwca nveiigato[Frnr ;Clin Nutr, 1996; 50(Suppl 2): 59-15.

16. Dhamrarajan TS, unnflaishnln D. tute re9{inq in the elderly: The technique,_ _ complications, and outcome. postgraduate Medicine,ZOU; tise>. -17- Finucane TE, cbrishnas c, Travis K. Tube feeding in p"d;t ;16 advanced

demmtia: areyiew ofthe evidence. JAlvtAr 1999;-Zg2i 1365-1370.18. Gariballa s. Nutrition and o]!grpeople: special considerations *r.tng to nutri_, tion aud ageing. Ctin Med, Z}N q(r: qftqW-

19. Gazewood JD, Mehr D-R.,Diagnosis and management of weight ross in theelderly. J Fam Pracl 1998;47:19-25.

20. Gaziano JM. vitamin E-Tg c supplementation had no effect on major cvevents. Physicians Health study II closes the door on vitamins n ana c sup-plernentarion forsaving^off-CVD.-Cardi-ologr Today,ZOOg; f ftrij; IO"li*t,Posted onNovember l,2008 [cited200g]; Aiailabh hon:

-

qILj2l' Goldberg RI. weight change in depressed-unilfhoinElffints on mirrazap-

ine. J Am Geriatr Soc,2002; 50: 1461.22' Hollis BW. circulating 2S-hydroxyvitanin D levels indicative ofvitamin D

zufficioncy: implications for estabrishing a new effective di"taty intak;;c-ommendation for vitamin D. J Nutr, 2005; l35e):3lV-322.

23. Huffrnan GB. Evalua{qq a1{ neatins uniutBntibnat weight loss in the erderry.Am Fam Physicia4 2002; 65(4): 640-650 -

24. Kahmann L, uciechowski p, wamruth s, et al. Zinc Supprementation in theElderlyReduces spontaneous Inflammatory cytokine tt&e*" *J n"rior", r

_ _ Cell Functions. Rejuvenation Research,200g; i l(l):227_237.25. Krdinal CG, Loprinzi CL, Schaid DJ, Hass AC, bose AM, Atlmann LM, et

al. A controlled trial of cyproheptadine in cancer patients with anore*iu and/o,cachexia. Cancer, 1990; 65: 2657 -2662.

4.

5.

154 155

26. Lee lH, O'Keefe JH, Bell D, et al. Vitamin D Deficienry. An lmportant,Common, and Easily Treatable Cardiovascular Risk Factor? J Am Coll Car-diol, 2008; 52: 1949-1956

2?. Lee KS, Cheongc HK, Kim EA, et al. Nutritional rislc and cognitive impair-ment in the elderly. Archives of Gerontology and Gerianicp, 2009; 8(l), 95-99.

28. Leinonen E, Skarstein J, Bebnke K, et al. Efficacy and tolerability ofmirtazapine versus citalopram: A double-blind" randomized study in patients with ma-jor depressive disorder, Int Clin Psychopharmacol, 1999; l!:329'337 '

29. Liu H, Bravata DM Olkin I, Nayak S, Roberts B, Garber 4Jv1, et al. System-

atic review: The safety and efficacy of growth horrnone in lhe healthy elderly'AmIntemMe42A0T;146:104-115. ,

30. Locher JL, Ritchie CS, Robinson CO, et al. A Multidimen$ional Approacb toUnderstanding Under-Eating in Homebound OlderAdults:l The lmportance ofSocial Factors. The Gerontologist, 2008; 48:223-234.

3 i. Loprinzi CL, Eliison Nlvt Schaid DJ, et al- Controlled trial of megestol ace-

tate for the treafinent ofcancer anorexia and cachexia. J NatJ Cancer Inst1990;82: 1127-1132.

;

32. Maclntosh CG, Andrews JIvI, Jones KL, et al. Effects of age on concentrationsofplasma cbolecystokinin, glucagon-like peptide 1, and p--epide YY and theirrelation to appetite and pyloric motility. Am J Clin Nuh, ll99;69:999-1006.

33. Marton Kl, Sox HC, Ji., Knrpp JR Involuntary weight losp: diagnostic and

prognostic significance. Ann Intern Me4 1981; 95(5): 568-574.34. Matsumoto AlvI- Andropause: Clinical implications of the decline in gerum

testosterone levols wittr eging in men. J Gerontol A Biol Sgi Med Sci, 2002;57:M76-M99.

35. Milne AC, Pofier J, Avenell A. Protein and energy supplementation in elderlypeople at risk from matnutrition. Cochrane Database Syst Rev,2002; (3):cD003288.

36. Morgan KJ, Zabik ME. Tlre influence of ready-to-eat cereal cousumption atbreakfast on nutrient intakes of individuals 62 years and older. J Am Coll Nuh,1984;3:27-44.

37. Mortey JE, Evans WJ et al. Anorexia in the Elderly: An Update. Annals ofLong-Term Care, 200 1 ; 9: I -13; Available from: URL$'fuJJellrfitiog.olg.

38. Morley JE, Kaiser FE, Perry HM, et al. Longitudinal changes in testosterone,

lgfsinizing horrnone, and follicle-stimulating hormone in Sealthy older men.

Metabolism, 1997; 46: 4rc41,3.39. Morley JE, $ilver AJ. Anorexia in the elderly. Neurobiol Aeing 1988; 9: 9-16.40. Morley JE. .Anorexia in older persons: epidemiolory and r5ptimal treatment.

Drugs Aging 1996;8: 134-155.41. Morley JE. I:rorexia and Weight loss in Older Persons; Jqumal of Gerontol-

ogy, Medical Sciences 2003; 584(2): 131-137.

42. Morrice G Jr, Idavener WH, Kapetansky F. Vitamin A in$ication as a cause

ofpseudotumorcerebri. JAMA" 1960; 173: 1802-1805. ,

43. Newman AB, Yanez D, Hanis T, Duxbury A, Enright PL, Fried LP. Weightchange in old age and its association with mortality. J Am, G€riatr Soc, 2001;49 (10): 1309-1318.

44: Payetle H, coulombe c, Boutier v, Gray-Donald K. weight loss and mortalirya.rroirg free-living frail elders: a prospective shrdy. J Gerontol A Biol sci MedSci, 1999; 54(9): M4a04a5.

45. Payette H, Gray-Donald K cr & Boutier v. Fredictors of dietary intake in afunctionally dependent elderly population in the cornmunity. am f pulticHealth, 1995; 85(5): 677483.

:16. Rabinovitz 14, Pitlik SD, Leifer M, Garly M, Rosenfeld JB. Unintentionalweight loss. A retrospective analysis of 154 cases. Arch Intem Me4 l9g6;146(l):186-187.

47. Reid IR' Ames R, Masou B, et al. Randomized controlled rrial of calciumSupplementation ia Healthy, Nonosteoporotic, Older Men. Arch Intem Meq2008; I 68(20) : 227 6-2282.

48. Reife CM. Invohmtary weight loss. Med Clin North Aa 1995; 79(2):299-313.

49. Roberts SB, Russ P, He5anm MB, et al. Control of food intake in older menJAMne 1994 ; 272: 60 1-606.

50. Rudman D- Feller AG, Nagraj HS et al. Effects ofhuman growth hormone inmeu over 60 years old. NEIIv!, 1990; 323: l-6.

5l- Ruiz€arcia V, Juan O, PerezHoyos S, et aL Megesfrol acetate: A systomaticreview usefulness abor{ the weight gain in neoplastic patients with iacbexia-Med Clin (Barc), 2002i I I 9: 166-l ?0.

52. Ryan C, Bryant E, EleaznrP, et al. Uninteutional weight loss in long-termcare: Predictor ofmorhlity in the elderly. South Med J, 1995; gg:7Zl-724.

53. Schulze PC, I(ratzsch J, Linke A, et al. Elevated se,rum levels of leptin andsoluble leptin receptor in patients witb advanced cbronic heart failure. Errr J -

Heart FaiL 2003; 5: 33-40.54. Simon J, kboffM, Wrigbt J, Glowacki J. Fragtures in the elderly and vitamin

D. The Journal of nutrition, health & aging, 2002; 6(6),406412-55. Somes GW, Kritchevslry SB, Shorr RI, Pahor Iv! Applegate WB. Body mass

index, weight changq and death in older adulfs: the systolic bypertonsion inthe elderly program. Am J Epidemiol,2002;156(2): 132-138.

56. Steele JG, Sheiharn A, Marcenes W, Walls AWG. The National Diet and Nu-trition Survey: people aged 65 years or over. Vol 2: report ofthe oral healthsurvey. [Odine], Posred on 1998; lcited 2008]; Available from:URL:http://www.data-archive.ac.uk/doc,/403 5%5 Cnrdoc%5Cpdfl/o5 Ca403 6ueb.pdf

57. Stephen D. Vitanin D2 may cutrisks of elderly falls. [Online], posted on J4n1 6, 2008; [cited 2008]; Available fiom:URL:htF://www.nutaintredients.com/Researcb,/Vitamin-D2-may-cut:Iisks.of-elderlv-falls

58. Stephen D. Zinc pills may cut infections in the elderly. lftliue], posted onMw29,20Q7; lcit€d 2008]; Available from:URL:http ://www.nutain eTedi ents.com/Resea{ch/Zinc-nill s-mav-cut-infecti ons-in -the-elderly

59- Takala J, Ruokonen E, Webster NIl, et al. Increased mortality associated withgrowth hormone treatnaent iu critically ill adults. NEJM, 1999;34It 7g5-792.

I

j

I

I

I

t56 t57

T'i

61.

6?,.

63.

The National Osteoporosis Foundation (NOF) Clinician's Guide to prevention

and trealrrent of osleoporosis 2fi)8. National Osteoporosis Foundatioru Wash'ington, DC. [Online]. 2008 [cited 2008]; Available fr.om:

URl:http://www.nof.orey'professionals/NOF-Clinicians Guide.pdfThomas D& Morley JE. Advances in the treatuent of depression in tite eld'erly. Annals oflong-Term Care,2O0l;9: Sl-Sl l.Thompson MP, Morris LK. Unexplained weight loss in the ambulatory eld-erly. J Am Geriatr Soc, l99l;39(5):497-500.Vandenbergh E, Van de Woestijne KP, Gpelen A Weigbt changes in the ter'minal stages of cbronic obstuctive pulrnouary diseass Relation to respiratory

function and prognosis. Au Rw Respk Dis, 1967; 95: 55G566.64.. Vitamin A Supplements put Elderly at Risk of Osteopososis. lOnline]. 2002

[cited 2008]; Available from:URL:http ://www.mvdr.com.au/default.ssp?Article-3 754

65. Wakimoto P, Block G. Dietary Intake, Dietary Pattems, and Changes WithAge. An Epidemiological Perspective. The Journals of Gerontolog5t Series A:Biological Sciences 8nd Medical Sciences' 2001; 56: 65-80

66. Wallace II, Schwartz RS, LaCroix AZ, et al. Iovoluntary weight loss in olderoutpatients: Incidence and clinical significance. J Am Geriat Soc, 1995;43;329-337.

67. Waltace JI, Schwartz RS. Involuntary weight loss in elderly oupatients: rec-opition, etiologies, and treatrent. Clin Gcriatr Me4 1997; 13'717'735.

68. Watson L, W. Leslie W, Hankey C, Undcr-nutrition in old age: diaposis and

managemsnl Reviewo in Clinical Gerontologr, 2006:' 16;23'3469. Yeh SS, Schuster MW. Geriatric cachexiil the,role of cytokines. Am J of Clin

Nutr, 1999; 70Q), 183-197.

158 159

,,Apa estc singura b[uturi pe.ntru un om in]eleptHenry David Thoreau

DESIilIDRATAREA

I

Imaginafi-vd ci srrrtefi la plajr sad'ci tocmai afi terminat un meci de fotbalcu priaenii. vr este sete? ce vefi face? vi vefi lua portofelul gi veli cduta o posibili-tate sX vi alinat' senzafia de sete. Acum imaginafi-vn ci srmtefi intr-un scarm cu rotilesau imobilizat la pat intr-o camerd lnc[lzit5, gi dintr-o dati vi se face sete. Poate cE. nupute{i verbaliza faptul cr vd este sete. sau poate c5 nici nu suuteti chiar aga de sigrnci v[ este sete. Poate cana cu ap6 este pufin cam departe pentru a putea ajunge la-ea.Sau poate cA este prea gr€F psntru dumneavoasffi- Sau poate v[ este fricb si be{i pen-tru ci acest lucru va deterinina necesitatea unei alte urindri asisate. Ac€st€a sunt gre-utiilile cu care s€ co'nfruuti zi de zi mulfi bhtnfuii. $i toaE duc la deshidratare.

Deshidratarea este o condifie frecvent intlilniE. la pe,rsoanele v6rstnice, repre-zentiind una din cele 10 nai frecvente diagnostice de intemare la pe,rsoanele pesle OS

ani. Vdrstnicii de peste 85iani au un risc de spitalizare dsbriE deshidrat5rii de qase orimai mare decdt cei de6549 ani. Mortalitatea secundartr spitalizdrii pentnr deshidrameeste de 18%. Bnrbalii au rm risc mai mare de deshidratare dec6t femeile.

Eomeostazia apei, Apa reprezinti 6}-75%odin greutatea corpului la adulfigi in mod norrral poate prbzenta fluctuafii de pAnI laJ{.,22Yo din greutatea corpora-lE. Aproximativ doui treimi din apd se gisegte in spaliul intracelular, restul de otreime fiind in spa{iul extracelular, care este reprezentat de lichidul intersti{ial(80%) gi plasmd Q0%). Cel mai important ion din spaliul extracelular este sodiul,in timp ce cel mai important ion din spagiut intracelular este potasiul.

Principalii senzori implicafi in contuolul ,,balanpi apei" in organism suntosmorcceptorii gi barorece, ptorii.

Osmoreceptorii srint celule specializate de la nivelul hipotalamusului (loca-lizali in zona antero-ventrali a ventriculului 3 - Av3V) care rispund la modificrri-le osmolarit[fii extracelulare. Sensibilitatea osmoreceptorilor este exlrem de mare.Ei rdspund la modificdri db chiar 1-2Voa.osmolarit{ii extracelulare.

Volumul intravascular poate fi evaluat indepe,lrdent de baroceptorii de pre-siune joasi (receptori de volum) care trimit afere'n1e clhe hipotalamus. Acegti re-ceptori sunt localizali la nivelul atiului drept gi venelor mari, gi rEspund Ia presiu-nea transmurali de la acest nivel.

Baroreceptorii de presiune mare, localizati la nivelul aortei gi sinusului ca-rrfidian, trimit aferenp ctrire hipotalamus pe cii adrenergice.

Receptorii de volum sunt mai pulin sensibili decdt osmoreceptorii, dar multmai potenfi. PragUl la care acogti receptori determinl modifiodri in secrelia de hor-mon antidiuretic (ADn este de 8-10% din volumul circulant. Dar odati stimulafidetermind creqteri ale nivelelor serice de ADH mult mai mari decit osmoreceptorii.

Componenta centrali in controlul homeostaziei apei este reprezeotatl de

hipotalamus. Pe l6ngi osmoreoeptorii de la acest nivel, alte segmente importanteale hipotalamusului implicate in homeostazia apei sunt:

o nucleii supraoptici 9i paraventriculari;o organul vascular al laminei terminale (orgunnn vasculosnn lunina

terminalLr - OQn,gi orgrrul subfornical, zone sensibile la acliunea angiotensinei tr;r cenlrul set€i.

Mecanismele efectoare rnadore in ace$ proces sudhonnonul antiditmtic $i s€teai

Hormonul antidiureticHormonul antidiuretic (vasopresina) este sintetizat la nivelul hipotalamusu-

lui (nucleii supraoptici gi paraventriculari) 9i apoi transportat citre hipofizaposterioari. Rolul major in homeostazia apei il are prin efectele ;sale la nivel renal.Durata de viali intravascularl a ADH este de 15 minute, fiind rapid metabolizat lanivel hepatic gi renal ln produqi inactivi.

Osmolaritatea plasmatici reprezintii cel mai important doterminant aI secre-

liei de ADH, avdnd efect final menfinerea aoesteia ln limitele normale de 284-295mOsm/l.

ADH aclionenzi asupra receptorilor V, din membrana bamlalerald' a celulelor tubilor colectori corticali gi medulari, qi nu de la nivelul membranei apicale(luminale); (existE trei tipuri de receptori penfiu vasopresinE: re*eptorii Vr sunt loca-lizali la nivelul vaselor qi sunt responsabili de efectele vasopr$o8re, receptorii V2 lanivel renal qi receptorii Vr lanivelul hipofizei). Aceste membrane au proprietnii dife-rite. Membrana apicall a acestor celule este impermeabilE pe4tu ap6 in absen{aADH (h absenla ADI! p6ni la lzoh dn filhatul glomerular se eliminE, adion 23 fitiurini pe zi!!!), dar membrana bazolateralE este intotdeauna permeabill pentru ap5.

Ac{iunea asupra receptorilor V2 activeazi adenilat-ciclpza. cu formare decAMP. Acesta iniliazn o serie de reaclii care determind ca vezicule specifice dincitoplasmi si se deplaseze gi si fuzionezn cu membrana apicali- Aceste veziculeconfin "canale de ap6" (aquaporine 2 - AQP2) (existii 15 tipuri de aquaporine, din-tre oare AQPr* Ia nivel renal; au fost descoperite in 1992 de citre Peter Agre; Pre-'

miul Nobel pentru chimie in 2003) care odati inserate in membrana apical5 o facpermeabild li apn. Apa trece din lumenul tubilor colectori in celule pe calea acestorcanale ca rEspuns la gradientul osmotic. Trecerea apei in circulafie se face prinmembrana bazolateral[ care oontine AQPr li AQP4. Cend nivelq]e intracelulare ale

oAMP soad, AQP2 sunt indepdr0ate din membrand gi reintrd in veziculele specifice.

SeteaSetea reprezinti percep{ia con$ienti" imperioasS, a necesitiilii de a ingera

lichicle. in condilii normale, ingestia de apd nu esto secundari senzaliei de sete, ci

150 t6l

unor factori culturali gi sociali (bdutul in timpul mesei, in pauzele de lucnr, apa dinm6ncare).

Stimulii pentru declangarea setei suntr hipertonicitatea: deshidratarea celularE ac{ioneazi prin intermediul

osmoreceptorilor hipotalamici;

" hipovolemia: sciderea volumului sanguin este sesizati debaroreceptorii de presiunejoas6. din venele mari gi arriul drep!

c hipotensiunea arteriali: baroreceptorii de presiune mare din sinusulcarotidian gi aortl sunt responsabili de aoestmecanism;

e angtrotensina II: aceasla se produce ca o consecinfi a elibedrii de re-nin[ de cEtre rinichi (ca rIspuns la hipotensiunea renal6).

In condi$ile in cme apa este.ugor accesibilS, majoritatea speciilor, inclusivomul, beau api peste necesit[filo fiziologice, gi de aceea setea primod" ce apare carezultat al deshidratirii celulare sau extraoelulare este rar intAlniti- Oricunr, meca-nisnrul uman al setei reacfioneaz[lent gi nu este adaptat la o pierdere rapidE a apei.Chiar la persoana antrenate, ingestia de lichide pentru lnlocuirea celor pierdute nueste complot compensatorie, restabilirea echilibrului hidroelecholitic necesitAndmai multe ore.

Ingerarea de lichide stimuleazb mecanoreceptorii din guI{ gi faxinge. Ageptireceptori periferici trimit impulsuri aferente c"5tne hipotatalrus, cu suprimarea se-crefiei de ADH li astfel diminuarea senza{iei de sete. Acest fenomen apare tnainteaoricdrei reduceri a toniciE{ii plasmatice, fiind un mecanism de siguranp fag dehiperingestia de ap5, cAt timp existi un decalaj inte absorbfia apei inprate 9i sci-derea osmolaritiifli plasmatice.

Deshidratarea reprezinti sciderea apei totale din org;anism, fie secundariexcesului de eliminare (de cauz6 patologlci), fie secundari unui aport insuficientcare sd compenseze pierderile, sau incapacitii{ii de a ingera suficiente api- Exis6mai nrulte forme de deshidratare:

. deshidratarea hipertoni caracterizatii de o pierdere in exces a apei fa{ide sodiu, gi de aceea se asociazi cu nivele sorice crescute ale acestuia (>145 mF4/l)gi cregterea osmolaritilii plasmatice (>290 mOsm/l).

e deshidratarea hipotonb se caracterizeazd printr-o pierdere in exces desodiu fati d" apa, detennindnd nivele serice sc6.ante ale acestuia (<135mEq/l) pivalori scSzute ale osmolaritiifii plasmatice (€80 mOsm/l).

r deshidratarea izotonE in care pierderile de api qi sodiu sunt relativegale, gi nu existii anoruralitiiti nici ale nivelului seric de sodiu, gi nici aosmolaritifii plasmatice.

n'actori de risc pentru deshidratare la vffrstniciV6rstnicii srmt mai predispupi de a avea tulburEri in menfinerea homeosta-

ziei apei gi de a fi mai susceptibili la deshidratare din mai multe motive.

Er,'

in primul r6nd, ou imbitranirea apa total[ scade, pe seama sciderii lesutului

-u."rl* 91 a cre$erii-tesutului adipos. Ihocentul de ap6 din grqanism?oate scedea

i"ief* 'trU 50%, 9i "tri*

m"i mult, la v6rstnicii de sex feminin. De fapt procesul

de ,deshidratare" incepe tnc6 din viafa intrauterina" c6t timp la un frt de 4 luni apa

i"oi."inta $% dncompozifia corpului, la 7 luni, q1Vo,iar la nagere 80%).

ul doit"u rind, ou imUatranirea, la nivelul rinichiului apar modificiri

morfologice gi fimcfionale. scade numtrrul de nefroni, iar cei r[magi sunt mai pufin

eficienlil Scaderea secr4iei de renin[ (care stimuleazi eliberarea aldosteronului)

conduce la o scidere a nivelelor serice ale aldosteronului, qi in final la sclderea

reabsorbtiei sodiului in tubii renali, Cu virsta scade capacitatea de concentrare a

urinii daioratii unui rlspuns mai slab Ia ADII, cu toate ctr nivelele plasmatice ale

acestuia slltlt mai mari la varstnici, iar sensibilitatea receptorilor este crescutl'

Al treilea factor implicat in creperea riscului de deshidratare 9i de alterare a

hom"ostuziei apei la vArstnic ll reprezint[ scldorpa percep]iei setei' Cercetiri apro-

fundate du dovedit c[ vtrstnicii nu devin atat de insetali ca tinerii in urma

deprivdrii de ap6, secundaf cregterii sensibilitEfii osmoreceptorilor hipotalamici, 9i

ca'urrnane nu mai beau at6ta ap[ pentm rehidratare'

ln conditii normale, modific[rile legate de imbtrtrdnire nu determinI un

dezechilibru hidroelectrolitic, dar datoritii rezervei funclionale reduse a vdrstnicilor,

stresurile rnajoro pot replezenta o Provocare penlru mecanismele de menlinere a

echilibrului, cu aparilia turuurarilor hidroelectrolitice'feUrq varsatudle gi diareea sunt freovent asociate cudeshidratarea-

Persoanele cu diatet zaharat sunt expuse in mod particular unui risc de

deshidratare, iar diabeticii care dezrrolti infecfii prezintl un risc gi mai mare.

Dernenla Alzheimer poate predispune la deshidratare. Deshidratarea la rAn-

dul ei poate reduce capacitatea mentaltr, 9i astfel prer-enfa conftziei' poate fi un

semn de deshidratare.Dependenta de anturaj pentrn aprovizionarea cu lichide, utilizarea laxative-

lor 9i re#icliile lichidiene pentru evitarea accidentelor urinare (incontinenp) ac-

"""to"u"a gi mai mult riscuide deshidratare al virsfiricului. De asemenea, imobili-

zarea secundatd unor dizabilitefi fizice (patologie osteoarticular5' sechele AVC)

X""t*rZcapacitatea de hidratare a vdrstnicilor. Disfagia, scider€a acuitdlii vizua-

le, a percepliei gUstului gi mirosului sunt alte cauze c:lre cresc riscul de reducere a

aportului lichidian h bntrtni.Varstnicii sunt mari consumatori de medicartente, $i de aceea efectele ad-

verse ale,acestora sunt mai frecvente la bitr6ni. De exemplu, glicozidele cardiace

pot scidea aportul de lichide, diureticele de ansl pot produce hipernatremii, iar la-

xativele cresc riscul de deshidratare.

Necesarul minim de lichide pentru vArstniciAportul de lichide trebuie si fie echivalent cu pierderea de api prin transpi-

ra{ie, perspiralie, respirafie, urin6 gi fecale.

t62 163

. Formula Chernoff: 30 mlftg, cu un minim aport de 1500 ml/zi(a75 kg: :2100 mAzil

o r.rmfaGasper:l3t#t*"31ff*1i#"re 10kg i

15 ml,&g pentru restul greutilii; (a75 kg: :2325 mUzil

Consecin.tele deehidratiiriiPrincipala consecinF a deshidratirii o reprezinti hipernafiemia (sodiul se-

ric > 145 nEqn). Manifestirile clinice din hipernatre'mie sunt nespecifice gi adeseasubtile la v6rstnici. Ele srmt ln principal reprezontate de manifestiiri din partea sis-temului nervos central; cum ar fi: iritabilitate, nelinigte, letargie, miclonii,spasticitate gi hiperreflexieo toate secundare sciderii apei din celule norvoase. Apaiese din spafiut intracelular gi celulele se micqoreazE- La nivel cerebral, acest feno-men poate conduce la tracfiuni asupra vaselor sanguine, cu aparilia de hemoragii.

Alte consecinle ale deshidratlrii sunt favorizarea formirii calculilor reno-urinari, a infecliilor urinare, a infecfilor respiratorii, a escarelor, sciderea funcfieicognitive gi a capacitilii firnclionale.

TratamentDatori6 adaptfuii celulelor sistemului nsrvos central la micgorarea celular5,

gi pentru ci o coreclie prea rapidd poate conduce la edem cerebral, hipematremiacronicl se trateaze incet gi cu grii6. In goneral eorectarea defrcitului de api se facecu 50%o in primele 12-24 ore, cu continuarea corectlrii reshrlui de deficit ?n urmi-toarele 2 zile.In hipernatemia acuti, corectarea se poate face mai repede.

Formuli:Solufii:

corecfia de Na = (Na infuzat - Na seric) / (Apa totali + 1)5/e dextrose 0 tNa*] mmoUl-0.2% NaCl in 5% dexlrose 34 [Nat mmolll.l-4s%oNaCl in ap6(% SF) 77 [Na.] mmoUlSolulie Ringer 130 [Nal mmol/L

Agravarea**1t#il::#"#.(t$L**,rHX"*Siffi *instara-rea edsmului sercbral gi necesiti reevaluare promptS, gi temporar, oprirea adminis-trdrii de lichide.

Referinle:I . Ayus JC, Arieff AI. Abnormalities of water metabolism in the elderly. Semin

Nephrol, 1996; 16: 277 .288.

2. Dehydration and Aging. [online] 2008 [cited 2008]; Available from:URl:http://www.nursinEhomelawver.con/nrrsinelhorne law-Frm/nursinq-home-research/aeing disease/dehvdration.htm

a

5.

6.

Erkert JD, Dehy&ation in the elderty. J Am Acad Phys Assist, 1988; I : 261-9.

Faull CM, Holmes C, Baylis PIL Water baiance in elderly people: is there a

deficiency of vasopressin? Age Ageing, 1993; 22: 174-l2o -Hoffman-NB. Oehydration in the elderly: lnsidious and manageable. Ceriat-

rics, 1991;46: 35-38.King LS, David Kozono D, Agre P. Frorn sfiucture to disease: the evolviag

tale of aquaporin biolory- Nature Reviews Molecular Cell Biologr, ZA0/.;5,

687-69ELavizze,Mourey F" Johnson J, Stolley P. Risk factors for debydration among

elderly nwsing home residents. J Am Geriau Soc, 1988; 36:213'218'Maeda M, Fuaahashi T. Metabolic Impact of Adipose and Hepatic Glycerol

Channels Aquaporin 7 and Aquaporin 9. Nat Clin Pract Endocrinol Metab'

2008;4(ll): 627434g. Oskvig RM. Special Froblems in the Elderly. Chest, 1999; I 15: l58S-1645'

10. Phillips PA5 Rolls BJ, Ledingham JG' et d. Reduced thimt after water depriva-

tion in healthy elderlymeo. NEJM 1984; 3ll:.753-759.I l. Porth CM, Erickson M- fhysiology of thirst and drintcing: Implications for

nnrsing practice. lleart Lung , 1992;21:-273'282.12. Sanders AB, Morley JE. The olderpenon andthe cmergency department' J

Am Geriab Soc, 1993;41: 880-882.13. Sansevero AC. Dehydration in the elderly: sfiategies forprevention and

management Nurse Pract" 1997 ; 22(4): 4142.la. Sheehy CM Perry PA, Cromwell SL. Dehydration: Biological Considerations,

Age-Iielated Changes, and Risk Factors in Older Adults. Biol Rps Nus' 1999;

1:3G3715. Takeshi N, Shigeto M, Masayuki M. Dehydration in the elderly. Clinic All-

round, 2003 ; 52Q); T6a-21 69.16. walrsn JL, Bacon WE, Haris T, et al. Tbe Burden and orficOmes AssoCiated

with Dehydmtion among US Elderly, 1991 ; American Journal of PublicHealth, 1994; 84(8), 1265-1269.

17. Weinberg AD, Minaker KL. Dehydration: Evaluation and management in

older adult6. JAMA, 1995: 27 4:1 552-1556'I 8. Weinberg AD, Pals JI! McGlichey-Berrotb & Minaker KL' Indices of dehy'

dration among frail nursing home patients: Higbly vaiable but stablo over

time. J Am Geriatr Soc, 1994; 42:.107G1073'

o

154 r65

frevenfia primarE a delirului este probabilcca mai bun6 strategie terapeutica"

Sharot K. Inouye

DEI,IR.UL

Cu tofii gim cE atunoi cAnd suntem bolnavi ne este mult mai greu s6 neconcenlrEm gi si indeplinim activitSli cerebrale. Pentru mulfi vArstnici, gi indeosebipentru cei vulnerabili, fiagili, modificirile in statusul mental care se instaleazi oda-ti cu o boald orgeiricE acutd sunt dramatice. Aceste modificiri asute secundaxe uneicauze externe poartE denumirea de delir. D€lirul nu diflxd numai cantitativ fafi desciderea puterii de concentrare; el diferE de asemena gi calitativ, prin afectareamemoriei qi a judecalii, cu apari{ia de halucinalii 9i amigiri.

IstoricTermemrl deliriam provine din ouv&ttul laljn delirme care inseamni -o devie-

re de la brazd6 (haiectorie)'; de asemenea, se poate referi la o stae de agitatie marcataiar in limbqiul crnent este adesea utilizat pentru a descrie o stare de nebunie-

in tratatul s6u despre delir, Lipowski face o scurti istorie a termenului gi-acondiliei. Termenul ndeliriumn a fost introdus in literatura medicald cel mai proba-bil de Celsus (25 il{. - 50), dar condi}ia la care se referea era bine cunosoutii dinvremuri mai timpurii. Medicii greci $i romani utilizau termenul phrenitis pentru adescrie stiirile de afectare mentaH tranzitorie din diferite boli. Termenul era asociatstiirilor insolite de febrt, afectEri cognitive gi de cornportament, tulburEri de somn.Termenul lethargus era utilizat pentru a descrie o condilie opozantil celor men{io.nate, insofitii de neatenfie, sornnolenfi" afectarea memoriei gi diminuarea simluri-lor, event:al febrl. Era consideratii o stare ameninfftoare a viefii. O distincfie intrecele dou6 stEri s.a f[cut p6n[ in secolul XVm, cdnd treptat, termenul deliriuml*ainlocuit pe amhndoud.

Thom"" Sutton (1767-1535) \frlizesznpentru prima dati temrcnul deliriumtremens tn 1813; a fost un moment important in dezvoltarea conceptului dedelirium, iar delirium tremens alcoolic a devenit stereotipul pentru forqrahiperactivE a delirului asociat unei boli acute sau intoxicafii.

Conoeptul de delir a evoluat in a doua jumdtate a secolului al XD(-leq cdnda fost considerat o tulburare a congtienfei. Termenul de incelagare o constienlei afost p5strat gi in editia a treia a Diagnostic qnd Statistical I'I@tusl of MentalDisorders (DSM m), dar s-a renunpt ulterior la el, cit timp statusul respectiv eradificil de cuantificat. A fost inlocuit cu Sectare a atenliei, reflectind schimbareaconceptului asupra delirului, ca fiind o boali a atenfiei.

I

De la ?nceprhri, deliml a fost asociat su afestar€a g$ndirii. Terrnenul ,,eonfu-zie" afo*. pentru prima datii intnodus ia secolul XDt pentru a descrie acest aspec.t aldelirului, dar utilizarea lui are importanp clinici reduse qi este de evital Oricurn, ex-primarea stalns conftaional aan r6mdne un sinonim popular pen1ru delir.

Cu inceputul secolului X)t oonceptul de delir a fost statuat ca o afectaretranzitorie a statuzului cogritiv, cu afectarea atenfiei, percepliei, a vorbirii $i pre-zenla iluziilor.

In literatura nemedicalE, verbul latin ,delirare" apare pentru prima datii lnCwentry Inystery Plays, (nu Coventry Corpus Clristi Pagewtts - cEntece medie-vale din Coventy, West Midlands, Anglia) ln 1400: ,,God wyl be vengrd onman.... I-b-at wyl nevyr be schrev5m, but evermore doth delyre".

Unul dintre cele mai cunoscute deliruri din literaturn esb acela al Regeluikar. Nu numai un mom€nt de inalttr sirnlire gi sensibilitate, dar gi o ra-finati observalie clinic6 a "nebuniei" la virstnici. Dupi ce a fost respins de fiica saCordelia, gi l-a surprins o fiutunE" a devenit delirant ca urnare a hipotermiei, apnoumoniei sau a arnbclor. Apoi (aga cum se int6mpl6 in evolufiile favorabile aledelirului) el gi-a revenit gi se impaci ou fiica sa. Tragedia devine gi mai amar5, fiicasa fiind ucis5, iar Regele Lear ii supravietuiegte pufin timp

,...The body's dericde the tempest in mv mindiotriom my.senses, take ail lT.*?.I'i,.

Piesa prezint5, in sintez5, cdteva trdsIturi importante ale delirului:o v6rshicii sunt preponderent mai predispugi delirului;r stirile conflictuale gi infec{iile sunt cele mai frecvente cauze;. personalitatea individual[joac6 un rol importantr estereversibil;. se inso,tege de o mortalitate ridicatE

EpidemiologiePtevalenB delinrlui vadazn inft 15 9i 60% fun{ie de populafia studiati gi me-

todologia utilizetF. Qgls mai mai prevalenp de ?ntAlnesc la subiecgii spitalizali. Prsva-lenla delidui la intemarc este de I4-24Yo, putAnd cr€qte pAnI la56Yo pe parcursul in-tsrnArii. Delirul apar€ la l5-53o/o dintre vdrstrrici ln postoperator (cea mai mar€ preva-lenp este ftr chirurgia ortopedic6), 9i la 7tr/o dinte v6rstricii din unitifile de terapieintensivS- Delirul apare pAnE la 83% dintre vArsnrici in perioadele aute-finem.

ln populalia generalS, v6rsfiric5, neinstitulionalizat{ pevalenla delirului es-te de 1-2Vo, ajungdnd pin6 la 14% la vdrsta de 85 ani.

Mai mult, la 10-30% dintre varshicii care se prezintii in unit6{i de urgenpdelirul este un simptom care prevestegte un prognostic sever.

Mortalitatea printne zubiecfii qpitaliza{i care au deryoltat un episod delirant va-riazLinte?2 gi76Yo, asemfnEtoars cu mortalitatea din infarctul miocardic acut gi stEri-le septice. Mortalitatea la un an a zubieclilor cu episoade delirante este de IMU/o-

t66167

-t

Etiologia 9i fhctorii de riscDerirur esto rareo'ri ca-uzat de un singur factor, er fiind mai adesea rezultatulunor contribu{ii multifactoriale.In etiorogia derirului hebuie fhcuti o distincfie intre factorii ..predispozanfi,,

gi factorii *precipitanfi". Factorii.predispozanli a" i"ai"io"ii"i'r,i"""ptiul a" u

{"3olq un derir, pe cend facrorii preciiianfi reprezintd."urrJirJta, somatica adelirului. Riscur de a dezvolta un ipisob deilrani are un_moder pluriractoriar, prininteracfi'nea fastorilor predispopnfi cu cei precipitanli. s"ur""hi"" factori predis_pory+jmultipli sau seyq pot dezvorra un ipisod c"ri*nt rr,-pi"*ip unor factoriprecipitanfi relativ benigni, in timp ce subieclii cu o vurnerdbirit t" ,a"ra vor n€_cesita multipl" *{tt" declanpatoare pentru apari{ia delirului.Principalii ft"to4-pfarypozanfi sunt reprezentali de vArsta inaintati, statu-sul cognitiv preexist€nt (delirul poare n primui inal;"#;; a"J"E r" v6rstnici),valorile tensionale ridicatq porimedicalia ($i in ipecia m"ai"L-ilt"re cu efectanticolinergrc), anestezia gineralr, sexul

"mascurin, cons,mul de arcoor saubenzodiazepine, hipersodemia, insuficienta renal5-

Factorii precipityli cei mai i.p"tt "r sunt infecfiire, marnutrifia, deshidra-tarel

lrlouitizarea ra pat (gnlaje, sonde vezicar", prrn rii-prt**tli t*,ori ambi_entali (deprivarea senzoli.ara. rf izorarea sociard)- pentru p;qii-rpidrizafi, faeroriicare cnesc severitatea derirurui sunt tipur secfiei tn care sunt irii"#"ti iail, chirur_gie), absenfa ceasului, a ochelarilor giL memtlritor fbmr-liei- ----'- !

FiziopatologieMecanisrnele care intervin in decrangarea derimlui gi care exprici incidenBmai mare a acestuia la vf,rstnici sunto

ta

a

a

afectarea hierei ice pentru toxine secundarl imblffinirii;reducerea metaboiismului cerebral;scEderea sintezei de acetilcolind;dezechilibrul intre activitatea centralI colinergicE gi noradrenergici;excesul dopaminergic;

r strezur cronic (prin boald) activeazl sistemur nervos bimpatic pi axurljnoftam9+ipofizo-adrenocirrtical, "u cregterea nivelelor de citokine(interleukina-1, interleukina-2, interleukina-6, TNr,-6 9i interdnul cu cregtereapenneabilififii barierei bemato-encefalice 9i afestarea o"o*t *rr-iptorilor) gihipercortisolism. Acesta din urrnd are efecte nocive asupra ;;;;i; S_HTIA aiserotoninei de la nivelul hipocampului.

Tabtoul clinicAfectarea stirii de con$ienf5. este un semn clasic al deiirului. Afectarea sti-

1i de con$ienll v*.iazade ra incapacitatea de menlinere " ","rt "ilp*" la somno-lenta-d incongtienp. Formele moderate de afectare a stirii de conqtienli sunt celemai frecvente gi adesea nerecunosaute. Exisftt un contast paradoxar intre reducerea

'I

stdrii de congtien{i gi cre$erea capacitiifii de a se trezi; un b5tr6n somnoros Poate

trece rapid intr-o slare de vigilenp cu tearnl sau agresivitate. ,

Afectarea percepJiei' Cel mai fiecvent intalnite sunt halucinaliile vizuale

(insecte, oameni) li iluziite. Percepfia grepite a propriului corp nr1 este rar int8lniti:unii se simt mai mari, allii mai mici, sau au senzafia de plutire. klterpretareatimpu-

Iui poate fi afectati: o zipoate p[rea ca o siptiimini, o sipt[m\6 ca gi cAteva ore.

Aciste fenomene nu sunt nici invariabil prezente, gi nici diagnostic'e. Adesea aces-

tea nu sunt nici chiar raportrate de pacienfi, care mai au inci capagitatea de atealiza

cE ar putea fi etichetafi ca,pebuni". i

Afectarea gendirii abstracte Si a capacit6lii de inplegere. Fogt"u 9i judecata

sunt afectate de eilir. Afectarea memoriei este semnul cel mai ionstant int6lnit in

delir- Memorarea este afectata in principal prin lipsa atentiei gi pe,rturbarea stiirii de

conptienfi. Astfel, mulli pacienli, dupE revenirea din delir, igi arnintesc foarte pufin

din experienfele triitg cu exc€plia poate a halucinaliilor bizare sau orifiante' Me-

moria de scurti ddrati este afectati mai mult ca cea de lungE dunrti, li contribuie la

apari{ia dezorientiirii, care mai deweme sau mai t6niu este intahiti in delir (tem-

porall sau spatiali cel mai frecven! dar gi pentru penoane)' .^

Afectarea psiho.motorie. Starea de hiperactivitate ou agltaFe este mai rar

intehite in delirul vArstnicului ln comparafie cu starea de inactiyitate, apatie, deSi

trecerea de la una la alta se poate produce brusc. Tremorul este pviden! in special

c6nd pacientul incearci s[ fini o cand sau un pabar. Funcfie de st4rea de vigilenfa qi

aotivitatea psiho-motorie se disting trei tipuri de delir, pentnr prina dattr de scrise

de Lipowski in 1990:. hiperalert-hiperactiv: pacientul este agitat, disbas, sunt prezente halu-

cinaliile gi prezinti manifestiri vegetative ca tretrlor' transpirafie, tahicardie, cre$te-

reatensiunii arteriale, polipnee, gurluscati 9i pupile dilatate; l

r hipoa.lert-hipoactiv: pacient laaryic, necomunicativ, frecvent incontineng,

c forma mixt4 cu trecere imprevizibilS de la o form[ !a alta.

Afectarea cicului somn-veghe reprezintl a doua ffisehr,a debazA ln delir

(prima fiind afectarea coggitivd). Caracteristic este inversarea ciclului oicterneral,

cu sornolen!5 dium[ gi insomnie noaptea.

Tubur5rile eurolionale. Cu toate ci qatia este cca mai fiecientii condi$e int6l-

ni6 in delifl vfirshicului, se pot intAlni gi miniq iritarea, tearna, consternarea, depre-

sia sau chir euforia Cu exceplia apatiei, pentru s6rile emoliona! Iabilitatea este ca-

racteristicE, rAsul fiind urmat de plfins, pl6nsul de firie, firia de teamS' gi t€ama din nou

de ris, sau oricare din acestea termin6ndu-se printr-un somn brusc i$talaL M6nia se

poate asooia cu agrcsigne sau paranoi4 frica cu incercarEa de a scf,pa, euforia cu

dezinhibilie sexualS, toate putAnd crea dificuhnfi in adminisuare- Trebuie refinut cd

oricat ar fi pacientul de afecta! statrrsul respectiv nu dureazi foarte mult.

168 169

DiagnosticDiagnosticul delirului este in principal clinic. Derirul este adesea

nerecunoscut de medici gi asistente (p.Ana la 70% dintre episoade), in parte datoriticaracterului sIu fluctuanl aseminirii cu dernenfele, lipsei evalu6rii cognitive derutin6, subaprecierii consecinfelor sale clinice gi incapacitefi de a considera aoestdiagnostic important. O alt6 cauzd a nerecunoagterii delirutui se datoreazi ideiipreconcepute ci persoanele delirante sunt agitate, cdnd de fapt forma hiperactiv6 dedelir reprezintl o minoritate de cazuri, indeosebi la persoanele virshice.

Cele rrai utilizafe metode standardiznte pentu evaluarea delirului in practicaclinici gi cercetare sunt criteriile diagnostice ale-Diagnostic otd Staistbat lrtb*"t ofMental Disorders (DSM-IV) gi Intqndional Aassi.ftcaion of Diseases (ICD4A).

Criteriile DSM-IV de diagnostic al delirului sunt. afeotarea stdrii ds congienli cu reducerea capacithlii de focalizare,

menlinere sau schimbare a atenfiei;. modifioiri cognitive (tulburAri de memorie, dezorientae, afectarea

limbajului) sau deanoltarea unei tulburEri de percepfio ce nu pot fi atribuite uneidemenfe preexistenteo constituite sau in curs de constituire;

o afectarea aparc intr-un timp scurt (in general ore pini la zile) gi aretendin;a de a flustua pe parcursul unei zile;

. din anamnezi, examenul obiectiv mu exploriri de laborator se eviden{ia-zi prezenB unei conditii patologice, intoxicafii sau efeste adverse medicamentoase.

.

Criteriils ICD-I0 de diapostio al delirului sunt:. alterarea congtienfei gi a atenfiei, abilitate redusi de afacahz4 menfi-

ne qi schimba atenfia;o perturbarea globaln a funcfiilor cognitive (distorsiuni perceptualg ilu-

zii gi halucinafii, cal mai adesea vianale; afectarea gAndirii abstracte gi comprehen-siunii, cu sau firi idei delirante tranzitorii, dar cu un anumit grad de incoerenf{afectarea evocdrii imediate gi a memoriei recente, dar cu memoria tuecutului inde-plrtat relativ intacte, dezorientaxe temporall, iar in cazurile grave, gi spaliall gi fal-se recunoagteri);

o tulburiri psihomotorii (hipo. sau hiper-aotivitate gi sohimbdri impre-vizibile de la una Ia cealah* cregterea timpului de reacfie; cregterea sau descregte-rea fluxului vorbirii);

o tulburarea ritnului somn-veghe (insomnia sau pierderea totall a som-nului tn caanri grave; iuversarea ritnului somn-vegbe); somnolenp dium{, agrava-rea nocturnE a simptomelor; vise perturbate sau oogmanrri care pot continua cu ha-lucinalii dupitezire;

r tulbur5ri emofionale (depresie, anxietate, teamE, iritabilitate, euforie,apatie sau perplexitate,

Criteriile DSM-IV au o sensibilitate mai mare, pe cdnd criteriile ICD-10 auo specificitate mai mare.

IIJ

Existii numeroase metode de screening diagnosticare gi evaluare a severitd-

1ii sinrptomelor delirului. Dintre acestea amintim Delirium Symptom Intervierv(DSI), Delirium Observation Screening Scale, NEECHAM Confinion Scale,

Confusional State Evaluaion (CSE), Delirium Observation Screming Scale(DOSS), Conlusion Assessment Melhwd (CAM), Delirium Rating Scale (DRS),

Confinion A.ssessment Method for the Intensive Cue Unit (CAM-ICU, DelirittmAssessment Scale @AS), Ttte Memorial Delirittm Assessment Scale (MDAS),

Delirium Index (DD, Confusional State Evaludion (CSE).

Metoda de Evaluare a StErilor Confirzionale (Confusion Assessmenl

Method [CAM]) (sensibilitate 9i specificitate peste 95%), reprezinti un algoritmdiagnostic simplifica! util pentru medicul non-psihiatru in depistarea rapidd gi pre-

cisd a deliiului in practica clinicd, cu obligativitatea incadrlrii diagnostice ulterioa-re in criteriile DSM-W. Delirium Rating Scale @RS) reprezint6 c.ea mai utill me-todd de evaluare a severitltii simptomelor

Mctoda de Evaluare a Stirilor Confuzionale. Pentnt diagnosticul deliru-lui sunt neoesar€ prezenfa condiliilor I qi 2, gi fie 3, fie 4.

l. Modific[ri acute tn statusul mental, cu caracter fluctuant.o Sunt evidenfe de alterare cognitivi fap de stahrsul de fond al paci-entului?. Comportamentul anormal prezinttr fluctualii pe parcursul unei zile(sd apari sau s[ dispartr, sI cresci sau sil descreascE in severitate)?Lips6 de conc€ntrare.r Pacientul are dificultiifi de concentrare (atenlia ii poate fi distrasi cuugurinp sau are dificultlf in a-gi aminti ceea ce tocmai a spus);Gdndire demrganiratil.r G6ndirea pacientului este deznrganizati, sau incoerenti (conversaliedezlAnati sau irelevantS, ideatie neclari sau ilogictr, fugE de idei)

4. Modific[ri ale stirii de conqtien!6-r Pacientul este precaut sau agitat, letargic sau provocator, stuporossau greu de tezit.

Recomandiri pentru evaluarea delirului.ln practica clinicS, ca dp altfel gi ln activiAtea de cerce0are, evaluarea deliru-

lui necesig o combinaf,e a doui sau mai multe metode. ln ganeral utilizarea rurui testde evaluare a funcliei cognitive, in asociere cu un test diagnostic ai unul de evaluare aseveritiilii indeplinesc cerinple necesare pentru diagnosticarea conecti a delirului,

Impticafii clinice ele deliruluiDelirul reprezinti o condifie clinicl importantii nu nurnai pentru faptut cd

este frecvent, dar qi pentru cE vdrstnicii care dezvolti un apisod delirant au in gene-

ral un prognostic prosl La vdrsorici" delirul este adesea o manifestare a unei boli

2.

3.

170 t7l

T'

acute subjacentg clq .a. fi pneumonia sau infarctul miocardic acut.Nerecunoagerea delirutui gi a cauzelor sale poate avea consecinle nJorite.

conduit4 in fa4 un-ui pacient cu delir poate reprezenta o'adev[rati provoca-re pentru clinician. p"

9".4g.pgj:, delirul reprezintiun lhctor de risc independentpenftl cr€sterea duratoi spitalizdrii gi a costurilor serviciilor de sinitate. De aseme-nea" delirul se asociazE--cu o scidere a capaciti(ii funcfionale $i cre$tsrea gradului{9 dgXendenF- Declinul cogritiv nu este numai un factor predispozant at i"li*loi,fiind_dovedit faptul cn delirul agnveazdindependent fimcda

"ogoitirre. Mornalitare^a

in delir este crescutil

Evolufie

- .Debuhrl tipic al delinrlui este brusc; intr-o zi poate fi absent, pentnr ca a{gua _zi.ri "-p.Td.

simptome plodromale ca nelinigte, agitalie nocturn[ iomnolenladiurn5' iritabilitate, hipersensibilitate Ia zgomot gi tumta cu cateva zile inainte dedebutul acestui4 sunt derfapt manifestrri-minotl ale deliruIui. ln leneral dw,'zapFl lu o snptiim6nE sau dou6 (s-au descris cazuri cu durata pena L 6 luni [oMSl??4), diminyand pe mdsurtr ce boala zubjacentE se ameliorei"i; recuperarea cog-nitiva este mai tardivi dec6t cea fizicd.

Diaguosticul diferlenf'al se face in prirnul r6nd cu stirile demenfiate. Alte di-agnostice care intr[ in disoutie sunt grania, deprgsi4 schizofrenia isteria, epitepsia

Fdr[ anamnezl dis'tinc{ia dintre delir gi demenp este dificiltr- eiot*o "og_nitiv6' reacfiile afective gi gfectarea percepfiei sunt comune la ambele; afectarea ste;i

de congtienfE ou este intotdeauna prezenti in delir, gi nici intotdeauna absente h cei

":.d"pTlr Halucinaliile punt pr€zente gi Ia cei cu derneng, dar acegia mai degrabnvnd dec6t aud lucruri. Deiirul poate s[ nu se asocieze,rn"i c"oo orj*io **rir"rt"Ia p6ni laZSvo dintre cazmi, in timp ce cei cu dementl nu sunt rar"bolnavi. uneori.lryt" delirului (pan' ! q l.Tnii o. MS 1992) se pgate supapune peste cea a demenfei-Pe deallit partg debutul delirului este lcut, $l ciriar la cei cu demenp se inregiseeaJo modificare acutli a statusului cognitiv

-gi firnctional. Alterarea stErii de

";nsriffifp$e frecyent i! rrimele,24 ore de evolu{ie, gi adesea sunt evidente semnele uniiboli organice_ subjacente. Hatucinaliile 9i iluziiie domini tabloul ciinic ln delir maiTt"*- p il d-".*te. Evolufia in delir iste fie spre deces, n" .pt r""operar€, spredeosebire de demenfi in care evolufia este continud spre deces.

Prevenlie gi tratament

.. . . Datolitii implicaliilb.r p'rognostice negative ale delirului, prevenfia insblarii de-lirutyi are o irrporbnp mriijora Prerenfia primare privege

""it*eu ioiufa.ii delirului

(evaluarea prezentei factorilor predispozantr $ preciiitanti, gi corectarea r-1, ir, timp c"prevenfia secundar6 are drept scop reducerea duratei gi a sweriqii delirului.

Trialul Yale Delirium Prevention a demonstrat eficacitatea mdsurilor pre-ventive ?ndreptate i:n gase direc{ii:

o fiurctia cognitivl;r imobilizarea;

"iil

t deprivarea de somn;c afectareavizaalil;e afectareaauditivi;o deshidratarea.

Frinoipii generale de tratament a delirului:. prevenireq identifioare4 inldturarea gilsau tratamentul cauzei sau ca-

uzelor precipitante sau predispozante ale delirului;o influcntarea hrlburlrilor comportamentale prin metode non-

farmacologice, sau daci este necesar prin metode farmacologice; ,

r anticiparea gi prevenirea complicafiilor delirului;c asigurareasuportuluifunclional'

Tratarne,rtul cauzrlor predispozante sau preoipitante ale delirului poate condu-

ce la disparilia acestuia sau la scurtarea duratei lui. Medicamentele repnezin6 cea maifrecventii cauze revorsibilS penlm delir, iar recenzia medicafiei urmate es0e obligatorie

la pacienlii. Daci rm medicament este suspicionat a fi cauza delirului el tebuie intue-

rupt dac6 este posibil, sau eventual administat in doza cea mai mic6 posibili- Este im-portant de subliniat oi gi lntergperea medicatiei (in particula a psihotropelor) sau a

alcoolului poate deolanga delinrl. Deprivarea senzorialE este nareori singura cauzd de

declangare a delirului, dar este adesea un factor important Disparilia mediului fatniliarambiental gi personal poate accentua agibtia Conduita necesit*

. iluminare corespunzEtoaro;

. utilizarea de ceasuri qi calendare pentru imbunltii{irea orientirii;

. eliminarea zgomotolor neageptate gi iritante (alarme);o utilizareaprotezelorauditivegivizuale;r abordarea calmi a pacientului;. zuPtaveghere continui din partea personalului medical;

' n incurajarea mobilizarii gi angajarea in activitili cu alfi pacien{i;o analgezie sistematici la nevoie (paracetamol);

' incurqiarea vizitelor din pa*ea familiei gi prieteniloE. explicarea cauzelor stirii confuzionale rudelor; incurajarea familiei in

a adtice lucruri familiare sau fotografii gi participarea la recuperare;

" hidrataro corespunzitoare;r alimentalie corespunzitoare gi mobilizare pentru evitarea constip[rii;

' . oxigenare adeovatii (saturafiapeste95%fi;6 asigurarea unor condifii bune de somn;. evitarea mutirilor inoportune;o evitarea restric{iilor fizice;o evitarea medicamentelor cu efecte anticolinergice.

Cdnd aceste misuri sunt ineficiento este necesari intervenfia terapeutie4utilizare fiind neurolepticele gi benzodiazepinele.

Toate sedativele pot declanga delirul, qi in special cele cu efecte adverseanticolinergice. Majoritatea vershicilor au forme hipoactive de delir gi ca urmarenu necesiti sedare. Principalul scop al tratamentului este influenfarea manifestlriJorpericuloase (agitata qi halucinafiile).

Neurolepticele clasice. Tratamentul de eleclie al delirului il constituie ad-minisharea de haloperidol. La v6rstnici se administreazE ln dozd de 0,25-0,50 ingla 4 ore, pind la o dozl maximi de 5 mg/24 ore. Efectul maxim, la 4-6 ore de laadminisbare. Haloperidolul poate fi adminishat gi intramuscular,I-2 mg. Unul din-be avantajele lui esbe efechrl anticolinergic minim. Exacerbarea fenomelalorextrapiramidale il contraindice insd la pacientii cu boal6 Parkinson.

Neurolepticele atipica. Rispeiidona (Rispolept derivat de benzisoxazol) Q5mg de doud ori pe zi, este util6 la v6rstuici; efe.ctele sunt asem[n6toare cu alehaloperidolului, Nu s-au raporlat manifesfiiri octrapirarnidale dupi administrarealderisperidoni. i

Datorit[ faptului c6 neurolepticele utilizate ln tratanrentul delirului pot pre-lungi intervalul QT, cu posibila aparifie a torsadei vdrfiuilor, fibrilafiei ventriculsr€sau a morfii subitq inceperea tratamentului trebuie sE fie preoedatl de o electrocpr-diograrnd de contol cu mlsurarea int€rvalului QT. Prelmgirea aceshria peste 450ms sau peste 255 ms din cel de la inceputul tratamentului oblig[ la consult cardo-logic gi reducerea dozelor sau intreruperea tratamentului. Este utili de asemeneamonitorizarrea valorilor serice ale magneziului gi potasiului, in special la bolnaviicu interval QT mai mare de 440 ms, la cei ce primesc alte medicamente ce prelun-gesc intervalul QT (amiodarona) sau la cei cu dezechilibre hidro-electmlitice.

Benzodiazepinele se vtl.liz"az| in asociere cu neunrlepticele. Ca moneterapie sunt ineficiente in tratamentul majoritnfi fomrelor de delir, cu excep{iasewajului alcoolic sau chiar de benzodiazepine. Benzodiazepinele sunt contraindi-cate in delirul din encefalopatia portal5 secundarh acumulErii de glutamini; deasemenea trebuie evitate sau adminishate cu prudenp la bolnavii cu insuficienlirespiratorie.

Preparatele utilizate sunt cele cu duratd sc,urtii de aofiune, firI metabolifiactivi (lorazeparn" 0,5-1 mg, maxim 3 m{24 ore).

Pacienfii deliranli sunt vulnerabili la o serie de complicagii care pot apvasuplimentar starea lor generalE, cu afectare funo{ionali suplimentar6 gi pierdereaindependenlei. Cele mai frecvente complicafii sunt incontinenta urinara, c6derile,escarele, infectiile nozocomiale, sedarea excesivi gi subnutrifia- Recunoa$terea de-lirului face ca imediat si fie necesar{ implementarea mdsurilor de prevenfue gi tra-tament a acestor complicalii.

Pacienlii deliran{i prezinti un risc pemanent gi semru'ficativ de declin fun-cfional. Reabilitarea reprezintii o m6surd importanti cu scopul de a readuce pacien-tul la starea morbidd inifiala" care necesitd educalia farniliei pi impticarea diferitelorservicii sociale-

I

I

,l

172 173

:1

I

I

I

I

II

I

I

I

I

I

I

{

I

3.

4.

5.

6.

7.

Referin{e:1- Be,rrios GE. Delirirmr and confusion in the 19th century: a conceptual history.

The BritishJorrnal ofPsychiafiy, l98l; 139: 4394492. Breitbart W, Sfrout D. Delirium in the terminally ill. Clin Geriatr Med,2000;

16:357-372.Casarett D, lnouye SIC Diagnosis and management of delirium near the eud oflife. Arm Intern Me4 2001; 135 3240.Conn DK, LieffS. Diagnosing and managing delirium in the elderly. CanadianFamily Physician, 2001; 47 : l0l-108.Day J , Higgips I, Koch T. Delrium and older people: what are the constraintsto best practice in aoute care? International Journal ofolder People Nursing2008;3, 170-177Duppils GS, V/ikblad K. ,Cogritive fimction and health-related quality of lifeafter delirium in connectidn with hip srngery: a six montl follow-up. Orttrope-dic Nursing 2004;23(3): 195-203.Folstein MF, Basseu SS, Romaurosski AJ, Nestadt G. The epidemiolory of de-lirium in the commuuity: the Eastern Baltimore Mental llealth Survey. IntPsychogeriatr, l99l; 3: 169-17 6.Francis J, Mafiin D, Kapoor WN. A prospective study of delirium in hospital-ized elder$. JAMA l99O; 263: 1097-1 101.Gruber-Baldini AL, Zimmennan S, Morrison R et al. Cogritive impairment inhip fracture patients: timing of detection and longitudinal follow-up. J AmGeriat Soc, 2003; 5l: 1227-36.

10, Inouye SI! Bogadus ST Jr, Cbarpentier PA, et al. AmuJticomponent interveD-tion to prevent delirium in hospitalized older patie,nts. NEIM, 1999; 340: 669-76' l

11. Inouye SK, Dyck CIIV, Alessi CA et al. Clarifying confusion: the ConfusionAssessment Method. Ann Intern Me4 1990; 113(12): 941-948.

12. Inouye SI( Foreman MD, Mion LC, et al. Nurses' recogrition of delirium andits syrrptoms: comparison of nurse and resercher ratings. Arch Int Med,2001; 161:2467-2673.

13. Inouye SK. Delirium in hospitalized older patients. Clin Geriatr Me4 1998;t4..745-64.

14. Inouye SK- Predisposing and precipitating ftcton for delirium in hospitalizedolder patients. Dement Geriatr Cogn Disor4 I 999; l0: 393400.

15. tnouye SK. The dilemma of delirium: clinical and research controversies re-garding diagnosis and ov-aluation of delirium in hospitalized elderly medicalpatie,nts. Am J Med 1994:97:278-288.

16. Kalisvaart KJ, de Jongfre JFM, Bogaards MI, et al. Haloperidol Prophyla"tisfor Elderlv Hip-Surgery Patienls at Risk for Delirium: A Randomized Placebo'Controlled Shrdy. J Am Geriatr Soc,2005;53: 1658-1666.

L7'. KJtely DI( Bergmann MA, Jones RN, et d. Ctramcteristics associated with de-lirium persistence amotrg n€wly admitted postacute facility patienb. J GerontolA Biol Sci Med Sci 2004;59:34+349.

I8, Korevar JC, van Munster BC, de Rooij SE. Risk factors for delirium inacutely admitted elderly patients: a prospective cohort study. BMC Geriauics,2005, 5:6 doi:10.1 186/1471-231 8-5-6

19. Leen(iens AFG, van der Mast RC. Deririum in Elderry people: An update.Cun Opin Psychiatry. 2005; I8(3): 325-330.20' LevkoffSE, Enans DA' Liptzin B et al. Delirium: the occurrence audpenis-

tence of Emrproms among elderly hospitatized patients. ar.r, rni"ilii"c,1992;152:334-34O.

2l- Lindesay J. The concept df Delirium. Dement Geriarr cogrr Disor4 1999; l0:3 t0-3 I 4 DOI:10. I li9/00001 ? 160.

22. Lipowski ZJ. Detirium. Springfield: Thomas, 1980.23' Marcantonio E& Kiely D& simon sE et al. outcomes of order peopre admit-red ro postacute facilities rvith clelirium. J Am Geriatr soc, zoosigil_i09.24. Mccusker J, cole MG, Abrahamowicz M- et ar. peririum rreaiit. ujrnt""rnMorality. Arch Intern Md 2002;162: 45746325. Mccusker J, cole MG, Denduk'ri N, Belzile E. Does delhi'm increase hosp!tal stay? J Am Geriar Soc 2003; 5l(l l): 1539-1546-26' McKeith I, Der ser T, s-pano p, et al. Efficacy ofrivastigmine in dernentta withLeury bodies: a randomized double-blin4 plicebo-coniofl"a i"t"iiutio"uf

study. Lance! 2000; ii: 203l-2036.27. Moran J,,{" Dorevitchr\ill. Deliri'm in the bospitalized elderly. Aust J Hosp

Pharrr, 2001; 3 l: 35-40.28. Nee-lou VJ, Champagne MT, Carlson J, Frmk S. The NEECFIAM Confusion

scale: construction, validation and crinical tsstitrg. i.luoiog B."rr-n l6so;4s(6):32a-T0.

29. OldenbewingAW, de Kort pLM, Jarsen BpW, Kappelle J, Roks G. A pilotstudy of rivastigmine in the treahent of deririum udo

"t or., l;;;iJ;;:

tive. BMC Neuolory,200g, g: 34-3g.30- oster c. sensity deprivation in geriatric patients. J Am Geriatr soc, 1g77;24:461-64.31' Pisani MA, McNicon ! Inouye sK. cogritive impairment in the intensive

care unir. Clin ChesrMe4 2OO3;24:721_737.32. Practice guiderine for rhe-treatment of patients with deririum. [oniine] 200a

Feb; [cited 2008]; Avaitable from:u$!thltpr4lww'psvqr4awonline.corn/EacGuide/loadGuidelinepdf.aspx?file=DeliriumPG 05-15{6

33. Rahkonen t Eloniemi-sulkava u, Haronen p, et ar. Delirium in nondementedoldest-old in the generar population: risk factors and prognosis. r"t l c"i"tPsychiary, 2a0l; I 6(4): 415421.

34. Rahkonen T, Eloniemi-surkava u, paaaila s, et al. Systematic intervention forsupporting commrmity_car.-e of elderly people after a delirium

"ni".J..-i"irry-chogeriatr, 2O0l; 13: 37 49.35. l:o:h: V. Etiolory and management of deliri'rn. Am J Med gci, 2003; 325:20-30.36- schur-nrnans MJ, shorfidge-Bagget LM, Duursma SA. The Defirium observa_' loo screcning scale: a screeninfinshument for delirium. ilTil;;;

Pract, 2003; t7(l): 3l-50.37. screening for Delirium, Dernentia and Depression in older Adurts. [online]Nov. 2003 [cited 2008]; Available fiom:

URL,

8.

9.

174 1?s

'Il

39.

Siddiqi N, House AO, Holmes JD. Occurrence and outcome of delirium inmedical in-patien8: a systematic literdue review. Age andAg:ing;2006;35:350-364Yane FM, Inouye SK, Fearing MA et al. Prticipation in activity and risk forincident deliriurr" Journal of the American Geriafiics Society, 2:008; 56(8)'1383-1591.

,,To crrrepa teivnuv vo ytvouv vor0p{ pe rqv qhr{n,_Intestinele devin lenege cu v6rsta,,

Hipocrate

CONSTIPATIA

Constipa,tiare,prezind o deleglare hetemgend cu un spectru larg de simptome gimanifestiri. Constipafia reprezinffi eatzaamultiple conboale modicale, reduce semai-ficativ calibtea vie{ii, iar tratamentul acesteia este costisitor.

Constipafia este cunoscut5 din cele mai veshi timpuri. Prima atestare do-cumentari a &atarnenfirlui constipaliei aparline unuia dintre medicii unui faraonegtptean, clruia i s-a cerut sa vindece constipafia faraonului sau daci nu va fi in-temnitat. Stiind pe malurile Nilului a observat o pas6re Ibis care a luat o gur6 deap5 pe care apoi gi-a introdus-o in anus. Interpretind-o ca un somn de la zrri, g-e-

intors la furaon gi i-a administrat o clismi rezolvAnd problema acestuia.

EpidemiologiePrevalenfa constipafiei este de aproximativ 15% in populagia generatd (2-

27V$. Pre,valenfa cregte exponenlial la pe,rsoanele peste 65 ani, femeile fiind maifrecvent afectate decdt birbafii. Constipatia reprezinA o ingrijorare pertut 45Yodintre vArsthicii neinstitufionalizali gi o problemi serioasd de sln6late pentnr 11%dintre ei. Constipa{ia afecteazl60-80% dinhe pacienlii sec}iilor de geriatrie.

DefinifieDefinirea constipaflei din punct de vedere nedical difer6 de c€ea ce identificd

pacienlii ca fiind constipatie. Medicii folosesc elemente obiective in definireaconstipa-tiei, in principiu frecvenp scaunelor- Studii popula{ionale au dsmonshat cd majoritateaindivizilor au inte 3 scaune pe zi gi 3 scaune pe septEmane. Prin urrnare majoritateamedicilor definesc constipafia ca. rr:;zr,nra*. a tnai putn de 3 scaune pe sapAmana inacolagi timp, shrdiile demonsheazi cd percepfia pacienfilor lqgatd de constipatie estesimilar6 cu cea a medicilor in mai pufin de SV/o din cazuri, mqioritateaa:rindu-se maimult pe simptome decit pe freve,np scaunelor; pacienfii utiliz€azn frecvenp scaunelorca element prinoipal ia afirmarea constipaliei in rnai p"Fn de 32Vo din caaui; in ter-meni de frewenp, c€ea oe co'nstituie mnstipafie pfltru o persoanE- poate fi nonualpentnr alta. Pacienlii au tendinta de a se considexa oonstipa$ daci prezintE dificultate ladefecalie (52Vo), soaunetari (44oA), senza{ia imperioaside defecaliq dar cu imposibilitatea realizdrii acesteia Q4Yo) nu discomfort abdominal (zW/o)- Datoritii acestor dife-renfe semnifioative in definirea constipatiei, se recomandii utilizarea criteriilor RomeIIIpentru a defmi aceastii entitate nomlogic5.

176 177

Criteriile diagnosticr Rome IU pentru c91stipa1i9 Glteile s.u^nt indeplinite

in rrrtin ie ii*i, ",ii"jt^r"r"u .i.pto-"tologiei cu cel pulin 6 luni inaintea diag-

nosticului):""----ip*7mla.Lz sau mai multe dintre urmltoarele:-

i. ,"t -6" de tsrsiune la cel put'n 25% dintre defecatii;

b.scarmtaresauschibalelacelpulin25%dintredefecatii;c. senza$a Ou

"nu""*" incomplita la celpufin 25% dintre-defecalii;

t. .en-!a a" obstnrclie/blocaj la cel pu{in 25% dintre defecalii

e- necesitatea utiliznrii de manopera manuale de eliminare la cel pulin

25o/n dnwdefecafii (evacuare digitalS" stg')-f. mai p{in de 3 scaune pe snptAminS'

2. scaune norrnle sunt rar prezente frri utilizarea laxativelor'

;.;;i insunciente pentnr diagD.osticul de colon iritabil.

Fiziologia colonicl 9i anorectali n-ongalicolonul no*fuo'" multitudine de funcfii: concentrelSi materiile fecale

datorite c$acit4ii rupa" r "usooi

apa 9i de asemenea elecuolili $i unii nutrienti;

;il;;;;tif tu fu.-*t t"" 9i abioibilia unor carbohidrati; motilitatea normal6

"rigrJ?*"t"*r conlinututui ileonului catre colonul sigmoid si rect, unde acesta

ffi; rt*"iii"p.t !f-fi*in t. Tranzihrl normal al materiilor fecale prin colon este

[;-;p**ilrt$ gt or", fiioa aproximativ _egal divizat.intre colonul ascendent,

f,]aJ"* qi descendeJ. vrCI;ritit"* normal6l colonurui este un proees complex

care este sub comanda sistemului nervos vegetativ gi necesitii-o buna firncfionare a

;ffi;il;";;;t*i#;;^;;itiului netfi de b nivelul colonului, cit si a celui".|;;;io'tlrq""l p"i;i"). i"-motilitatea normah a colonului intervin numerogi

""*Lt *#itrtu^ 1"""fii*-i"i oxidul .nitric, peptidul. vas111tiv intestinal,

substanla P), Pr€cum lif,ot*o"i (estrogenul' progesterol-ul' honnonii tiroidieni)'

ivroiitiat"u "ot,ooi"a

impiice riai muite tipuri distincte de activitate' Con-

tractiite'dt-m[t6piit.din" slnt responsabile de anestecul materiilor fecale in

i"t*"*i,"ofonului ii'J"p-G-r*" conlinutului pe distanle scurte' Aceste contra4ii

* j+O "t ffg in ampiitirAitte, sunt prezente ln geler{ postprandial 9i apar apro-

ximativ de 60 ori p" i. A.ceJL "oottttfii

a9 ca fot prinlipal- lichidului

;ilil;il"-r"JJ r" tnrcoasa cotonici 9i favorizarea absorbliei apei. Deplasarea

materiilor fecale de-a tongul colonului este realizatade contracfiile de mare ampli-

;4h;-(i00 mmllg), "uri

uprt dimineafa.la trezire gi postprandial. Contractiile

;;g.;"it ue cot6nuii-"*li noopuristalrioe, avand rol de int6niere a deplasnrii

;;;rtuft i"t"rti""f p""t*tfuuori*t"u absorbfiei apei. La examenul baritat al

colonului acestea aPar ca hausfe.Continenla *"ie

"J* posibili ca a sensibilitiifii nonnale rectale Si

"oot"4iit* tonice ale *nn"t"*tui anal intern gi a mugchiului pubo-rectal (care

inconjoar[ regiunea *"-*"t"ra menfinand un unghi ano'rectBl de 80-110 grade)'

Evacuareascaunuluidinrectesteunpro"escomplex'ro.ryrymasuriinflu-enlat tle normer" ae

"onoi"fuire social5, pro"e" care' 9i el la randul lui necesiti o

;il; fuJfit"are a sistemului nervos gi a celui muscular'

l7B 179

Pentru ca defecafia sr se produc5" sunt necesaf,i mai mulfi pagi: fecalele tre-buie si treacl din col,onul sigmoid in rec! distensia rectall tr,ebuie s6 fie perceputdcorespunzrtor; in poz'i$a ghemuita" unghiul ano-rectal cre$te, devenind mai drept(scade cu cel pufin li grade), pentru a perrrite ugurarea evacu{ril sfincterul analintern se relaxeaztr re:llex la stimularea recdn, iar sfincterul anal extem trebuie re-laxat voluntac perineul coboari cu l-3,5 cm; se utilizeaz[ o manevri Valsava,crtsc8ndu-se astfel atit presiunea intraabdominali, cAt pi cea intrarectal5, cu facili-tarea evacuirii soaunului.

Fiziologia colonici gi anorectali cu imbtrtrAnireaTimpul de ranzit colonic poate cregte cu imbitrdnirea, existand situafii

cdnd acesta ajunge la 72 ote- Prelungirea timpului de tranzit colonic nu numai cipoate conduce la acuze de tip constipa$e, dar poate gi agmva constipalia, c6t timptranzitul incetinit pemdte o mai mare absorblie e rpet" cu formarea unui scaun deconsistenltr crescrdi Si astfel mult mai greu de eliminat.

Percepfia de distensie rectali joacl un rol critic in defecafia normal6. Sensibi-litat€a rectaH se poate defmi ca perceplra congtientn a unei distensii progresive se-cundari prezenfei fecalelor in arrpula rectal[. La vArstnicii erristi o afactare a percepliei de distensie rectali, fiind necesar un volum mai mare de scaun p€ntm a stimuladeclangarea necesitifii de defecafie. Catra principali a alteririi percepfiei dedistensie rpctali o constituie modificirile neurologico din regiunea r€cto-sfisterianE.Existii o scidere semnificaivl a numinrlui de neuroni din plexurile mienterice, caresunt inlocuifi de fib'rozii. Alterarea sensibiliEtii rec€le este gi mai marcatii la pacien-

fii cu patologie neurologici corticalI, cxm surt sindroamele demenfiale.Asemdnitor sciiderii sensibilit{ii rectale, la v6rstnici se intiilneqte gi o sci-

dere a sensibilitiilii anale, cu reducerea capacitE$i individului de a diferenfia emisii-le de gaze de cele de scaun.

Afectarea dofecaliei poate fi secundard. leziunilor nervului ruginos (maifresvent la femei, secuudart'aumatismelor din timpul travaliului). Afectarea nervu-lui ruginos poate, prin thvorizarea prolapsului mucoasei rectale prin canalul anal siafectero golirea rectal4, li astfel s[ detefinine constipatie.

Scflderea densitEfii fibrelor nervoase ale nervului ruginos, secundar imbaffi-nirii, asociati cu sublie:rea sfinctedui anal exlern" expune subiectul vdrstnic in cazde diaree Ia incontinen{ii fecaH. Cu imbntrdnirea aparc o hipotonie a dincterului analextem secundard reducerii lungimii sfinctemlui anal, reducerea cu pini la 50o/o apresiunii sfincteriene de repaus gi ou pin[ la 37Yo a ampliatdinii maximale voluntare.

Clasificarea gi cauzele constipa{ieiConstipa{ia are o multitudine de potenfiale cauze, gi ca urmare este impor-

tanti distinc(ia infre constipafia primarl pi constipafia secundarI.Constipalia primarn (idiopaticn). inc,etinirea tranzitului intestinal (1ri mai

ales a celui rectosigmoidian), hipertonicitatea plangeului pelvian (insuficienta co-ordonirii anorectale inroliti de hipertonicitate paradoxald a sfincterului anal qi a

mugehilor petvin folosili la defecare) 9i reducerea sensibilitE{ii anorectale reprezin-

ta prinoipaiele cauze de constipafie primari sau idiopatici- r Constipalia secundare este-rezultatul a numeroase conditrii (organice sau

funct'onale): oustrucliite mecanice (intrinseci sau exrinseoi) (tumori -maligne sau

i*ie"", rtri"tt ti benigne dupt episoade de diverticuld), T-otlidrtafle {higotiro-iJi*ti, diuU"t zaSarat, toata' Parkinsono hipopotasemia' hipercalcemis' sindroame

O"-"nliutu;, medicamertele (anticolinergice, blocante *:gd:!T de calciu' opi-

"*"i tiJii"f 9i condiliile ae viata (apoJin-suficient de lichide 9i fibre.in alimenta-

ti", u""*iuiutut"a redus[ la toaleti" afectErile locomotorii ale virstricului).Prevalenla crescuta a constipaliei secrmdare firnclionale la varstnicii institu-

{ionaliza{i este explicabila tocrrai prin limitarea mobilizdrii 9i printr-un consum

;t;ff; de ape ii alimente. Constipalia poate reprezenta un semn de deshidratare

la b6tr6ni.Din punct cle vedere frziopatologic constipatia se poate clasifica in:

. constipafie de lransport: contra4iile de propagare colonicd de mae an-

plitudine sunt mai Ltr lufot ra mlonul drept) squ.sunt nonnale ca

hecve4e gi amplituding a'. "*t *"tt i"t (afecteaze prcpondere, t colonul st6ng):

'.' *ooipua" de evaouarc (disbE): nrevalella-aoestei forme de constipa-

tie este de 20o/o in populaSa constipati. Uunif"sta.irc clinice caracteris{ico sunt emi-

"iu d" "**" tari gi fagg,u"tut", care determini efort mare pentru eliminare, €misie

urmatii de senzalia de eiasuare incompletf- Formarea fecaloamelor este frecvent in-

talnitii in aceastli form[ de "onstiiafe.

Cauzele zunt contracfiile paradaxale

puUorectate in timpul defecafiei taniinl' hipotonia rectali qi afectare complian{ei ,

iJ"t", ,"aa"r"" r*riUifietii t"ota" qi moaificarite anatomice ale plangeului rectal;

. constipaliaprinretenlie(megacolon,dolicocolon,megarect);I constiPagia Prin obstrucgie;o constrPalia prin deficit nutrifional (fibre, lichide)'

Diagnosticul constipatiei nezi am'aun_EvJuarea diapostici a constipa;iei trebuie s6 includi o anaml

{rt4 un examen obiectiv complet 9i explorari de laborator 9i paraclinice

Anam:reza trebuie ri "uia"ol"* modul de debut al simpomatologiei, .'

frecvenfa, consisbenla gi mErimea scaunelor, regimul dietetic, medica{ia urma6

pru"*'qi pr€zFnta simptomelo. de acompaniament cum sunt senzalia de evacuare

in*_pria presirmoa exagerat6 pentru eliminare, necesitataa manoporelor manua-

le pentru eliminare.Examenul obiectiv trebuie sb inclurli examenul abdomenului pentnf gxclu- '

derea unor mase tumorale intaabdominale, inspec$a anorectali pentru evaluarea

prezenlei escorialiilor tegumentare, a fisurilor anale, evidenlierea reflexului ano-

iotroui (contraclia reflein a sfincterului anal extem la atingerea tegumentelor

p;;;"), Inspeclia perineului in replus qi in pozige aplecati este util6 penlru gya-

iuu*" *lUotatii piun'leului perineal. O "ototat"

insuficiente poate ir:dica inabilita-

tea relaxitii mugchilor plangeului pelvian in timpul defecafiei. o cobordre exagera-tii (sub planul tuberozitnflor ischio-pubiene) indicd o laxitats a perineului (uneorisecundard intervalului prelungit de constipa{ie) ce poate conduce la selzafia deevacuare incompleta l,itinUoia plangeuluipeluitr

"so"iat cu o cobordrc exegerati

poate conduce la afectaroa nervilor sacrafi, cu reducerea sensibilitElii rectale pi infinal incontinenfB anali. Tugeul rectal este obligatoriu, pentru evaluarea tonusuluisfincterian ryi excluderea unor formafiuni rectale.

ExplorErile de laborator cele mai utile indeosebi pentru evaluarea unor cau-ze secundare de constipalie sunt hemoleucog?ma? glicemia, calcemia gi hormoniitiroidieni. Tesl€ de laborator suplimenare sunt necesare in prezenla semnelor dealarnri: hematochezieo scEder€ ponderal5, hemoragii oculte, anemie hipocromE"instalarea bruscd a constipaliei la un pacient do peste 50 eni, antecedenteheredocolaterale de cancer de colon'sau boli inflamatorii oolonice.

Dinte explortrrile paraclinice sunt utile manometria ano-rectali (pentruevaluarea disfuncliei/dissinergiei) (valoarea normali a tonusului sfincterian anal inrepaus este mai mare de 80 cm apft, valoarea normald a tonusului sfincterian intimpul contrac.tiei voluntare este mai mare de 240 cm apl), evaluarea tranzitutuiintestinal (irigografi a).

Utilizarea colonoscopiei in evaluarea constipafiei cronice este controversa-tii. DacE ghidurile Asoci4iei Americane de Gashoenterologie recomandS. drept po-trivitii evaluarea endoscopici in constipafie, Societatea Americani de EndoscopieDigestivd afirml c6 constipafia nu reprezintii o indicafie psntnr colonoscopie.

Tratameutul constipefieiIaxativele reprezintl ternrenut genoric pentu medicamentele utilizate in tra-

tamentul constipafiei. Terrrenul ,,lanatit'' derivi din latinul lcas, care inseamni apierde. Laxativele sunt substanfe care stimuleazd defecafia gi ajutn tranzitul incetinital materiilor fecale de-a lungul trachrlui intestinal. Utilizar€a laxativelor a devenitcomun[ de la inceputul secolului XDI send practica medicali se bazape teoria umo-ral[ formulad in Grecia Antice de citne Hipocrate. Aceastii teorie susfinea ci bolileapar o&nd se rupe echilibnrl dinme cele patru umori ale organismului (s6ngele, limfqbila galbenl 9i bila neagri). La:rativele erau utilizete pentru cur{garea organismului giindepdrtarea indispoziliei gi asfel restabilirea echilibrului natunal al corpului. Cel maiutilizat laxativ la ac.ea weme €ra calomelul, (clorud mf'rcuroas6), cane adesea duceala pierdereaptrnriui gi adinlilorca lumare a intoxicArii cu mercur.

Regimul igieno-dietetic. Asigurarea unui orar de rrasi regulal a unui aportde lichide adecvat Q llzt) gi activarea peristaltismului intestinil (mecanic Prbrevegetalel, osmotic [miere de albine], termic [apa reoe ajeun] sau chimic [dulciuri])reprezinti principalele m6suri tn evitarea gi combaterea constipafiei.

Fibrele alimentareo sigure gi ieftine, reprezintii in general prima opfiune te-rapeutici a constipafiei, in ciuda disponibilitd$i unei largi palete de preparate far-macoiogice. Termenul de fibre alimentare (dietetice) a fost pentru prima datii enun-

lat in 1953 de un eminent nutrifionist E.H. Hipstey. Fibrele insolubile cresc volu-

180 181

.T

mul scaunului gi stimuleazfl contracfia colonului, reducand astfel timpul de tranzit'

Cele mai mari cantitntr de fibre se gesosc in mere (3'5 gibuc)' brocoli

fr,rgt oog**e), morcovi (3,8g/1 O0grame)'

l,a:<ativele "r, "i""r'6"

itaglp,7niuertives) suntagenfi hidrofilici care ab'

,ort upffitu;;J *;ti".l, redut consistentu'"u.oo:l"l ll ::1|-'Tot de tran-

zit intestinat. Aceste pr"pr*tr sunt ideale perrtm pacienlii cu.constipalie funo{iona-

ia'fe, i**r"i normali, qiin spe"iaf lu cei cu consum redus de fibre. Laxativele cu

"f"tia" +"* rruo"riti Jat"t-?if" pnna intr6 in adiune' 9i de aceea nu pot fi utiliza-

te pentru rezolvarea unor acuze acute'

Administrarea "rt"

i***dat[ a fi ficutii inaintea micului dejun 9i a cinei,

pentru * nU*f" .e ft" in"otp"t"rc p.ryT alimentele ingerate' Cregtereaprogesivi

a cantitiidi de fibre (J;;; i e/t[pta-6"a pdneh do-za na.x''-a (?'5'30 glzi)

;";;;;ra ;Aderea incil;fei "f.J"t"tot

adverse, cum ar fr flatu]enfa balonarea 9i

discomfortul *ao.ioui. in ;; severe pot determina chiar obstrucfie coloniof

i" "p""iuf

a*a nu se asociaz6 cu un consum adecvat de api'pteparatelo

"irt"iio t*"til""htoza) au avantajul urror efecte adverse mai

reduse. ifunptomatologiu," amelioreazlin general dupn l-2 sdptEmani, cu toate ci

;;r,i93[[ir" "-" tiilp"rpata fa amelioriea simptomatologiei sn fie de 4-6 sip'

tim6ni. Degi nu sunt raportal efecte adverse s"crmd"r acestor preparate, ele pot

reduce eficacitatea attor'meiicament cum ar fi anticoagulatrtele, digitalicele, tliure-

ticeleeoonomisitoaredepotasirr"salicila4i,tetraciclinepinitofurantoinul.

l-axativeleemoliente(surfactanfii)faciliteazaamesteculapeigiagrasimilordin scaun prin reducerea t"*i*ii superficiale la interfap apl-grdsime tn scaun'

Ctr*i-t" "ste

sporirea incorporlrii de apA gi gr6simi,-gi astfel lnmuierea s€.urlll'

lui. Sunt de ales la p**"fu "e

prezintio iti*iort" dificiln a scaunului Oetreni'

t"i"*i i*"Uilizali ia p*), in afecgunite anale acute (hemoroizi, fisuri) 9i ln toate

situafile care impun Juit".t" eforiutui de defecare. Utilizarca lor excesivd poate

duce la dezechilibre hidroelectrolitice, frecvent hipokaliemie.I-axativele emoliente

nu sunt fecomandats "" t""tt*"rrt unic la bolnavii cu tulburEri de motilitate

intesinal{ psntru ca scaunul, chiar moale se poate acumdla 9i sd conduca la ob-

sfuctie colonicd.Docusatulsodic(Sintolax,Colace)seadministr.eazaoral,50-400mglzi(in

dozd unic[ sau fraclionat)' sau rectal ( fherevac Plus) 100 utg'

La:rativele lubrrifiante (uleiurile minerale [oleul de parafine]] aclrolegld'

pri" pr*"nir* **rdi"i op"i din colon. Sunt mai pufin recomandate v,rstnicilor

deoarece interferd uu*rutiu'"rror factori alimentari liposolubiti esenfiali, inclusiv a

vitamirr"lor A, D gi i -- pout" fi de exernplu, cauzl de caren!6 vitaminici Il cu

;ilffiild;Li". O"d se absoar-be numai in micl mdsurs' se poate depune in

*i'gffii *""r",t"ri"i ti ro .itt"*or reficuloendotelial (in fica! in splin[), unde

provoacl.reactii s.-"ro-"toase. La betrani 9i la bolnavii cu disfagie, aspirafia ac-

Lidentataauleiului poate fi cauz6 de pneumopatii gravp'

182 183

I;a<ativele osmotice sunt substante hiperosmolme non-absorbabile, ce acfio-neaze prn refinerea apei in lumenul intestinal gi astrel accelerarcrea tranzitului. ielemai r.silizate prepante sunt lactuloz4 sorbitolul prepardele cu magneziu (sulfat saubidroxid) qi polistilenglicolul. Dizaharidele sintetice (sorbitol, lactulozi) necesitii ade-sea 24-4S ore p&rn h adngerea efectrlui scontat. ,Amtiele pot produce balonEri, flatu-lenti qi diaree. Polietilenglicolul, degi nu are indica{ii certe trcd la vdrshici, poate fiutilizat pe perioade scurte, care si nu depEgeascd 2 snptnm6ni.

Aceste pr€parate sunt utilizate in special pentru pregitirea colonului pentrumanopere diagnostice sau terapeutice chinrrgicale.

V6rstnicii cu funcgie renali depreciati prezint6 risc de hipermapeziemie '

dupi utilizarea preparatelor cu magneziu, cu depresie; slibiciune musculard gi hi-potensiune artsriald- l,a:<ativele osmotice pot detennina retenfie hidrosal'rnn" gi caunnare trebuie utilizate cu pruden{i la pacienfii cu insuficienfi renali sau cardiacE.

Lorativele iritante sunt reprezentate de antrachinone (aloe, senna) gibisacodil @ulcolax). Aceste preparate stimuleazl peristaltica intestinali prin efectiritativ direct asupra mugchiului neted al intestinului subfire. De asemenea, stimu- r

leazi secrefia de api gi electroli.ti; cu accelerarea tranzitului intestinal- Aceste pre-parate au fost pufin studiate la v6rstnici, qi ca urmare utilizarea lor se recomandi ase face pe perioade scurte de timp. Dulcolaxul scade eficaoitatea anti-coagulantelororale, iar utilizarea lui pe termen lung provoaci hipocalcemie, grefiri pi vlrshturi.

Lubiprostone (Amitizag (C2eH32F2Os) Aeesta este un preparat nou, recsntaprobat de FDA, in ianuarie 2006, pentru tratameltul constipatiei cronice, idiopati-ce. Aclioneazi local prin stimularea canalelor de clor de la nivelul epiteliului gas-trointestinal, cu ffegerea secre6iei lishidiene in lumenul intestinal gi a tranzituluicolonic. Doza zilnic6 este de 24 pg de doui ori pe zi. Greap, ugoar[ p6ni la mode-rate, este cel mai frocvent efect advers intebiq in general la o treime dintre pacien-

tii tratati (adminisharea medicamentului cu o santitate mai mare de aptr minimizea-zb efectul). Cefaleea, durerile abdominale gi diareea au fost de asemenea semnala-te. Lubiprostone nu determinii modificdri electrolitice serice, gi pentru cE nu se ab-soarbe, interacliunile medicamentoase sunt neobignuite.

Clismele sunt adesea utilizate asociat cu agenfii anterior amintifi. in generalsunt inofe,nsive, cele ou ap6 caldtr fiind cele mai inofensive. Mecanismul de acfiuneeste de inmuiere gi lubrifiere a scaunului, precum gi de stimulare directn a rectuluicu ini,tierea de contacfii recto-sigmoidiene.

Avicennq in Cmonul Medical aborda intezz a III-a problema bitr6nilor con-stipafi. ,Fvacuarea fecalelor trebuie sI se face cu cdt mai pufin efort la bdtnini, penbuc6, este in avantajul lor ca intestinele si sa deschidi cu blAndep. Dar clisrrele repetatetebuie evitate la btrtrini pentnr cI usuci intestinul. O clisrnd usoare este benefice incazul in care pacientul afost constipat pentu mai multe zile".

Tratamentul chirurgical nu este in general indicat pacienfilor virstnici, cu

excep{ia celor Ia care constipalia este cauzatE de obstrucfii mocanice sau volvulusrecurent. Unii pacienti cu oonstipafie secundarl incetinirii tranzitului intestinal pot

beneficia de intervenfia chirurgicali" sub rezerva apariliei incontinenfei fecale ca

unnare a reducerii suprafefei de absorbtie a apei secundare colectomiei parliale-

Tratamente in curs de evaluareLinaclotide este un preparat oral care acfioneazi local la nivelul intestinu-

lui, la nivelul receptorului guanilat-ciclazei-C. Date din fan2a a studiului au de-

monstrat ci tratarnentrl cu linaclotide (MD-1100) imbunEtiifegte funclionalitateacolonicl 9i consistenp scaunelor la pacienfii cu constipa$e cronicE-

Renzapride, o combinafie de agonist al receptorului S-hidroxitriptamine 4(5-Fm4) 9i a receptorului 5-hidroxitriptamine 3 (5-HT3), aocelereazi tranzitul in-testinal conform datelor fazei 2/3 a shrdiilor, frr[ raportarea de efecte adverse-

Referinle:1. Amitiza@ [package insert]. Bethesda MD: Sucampo Pharmaceuticals, Inc;

Deerfiel4 IL: Talceda Pharmaceuticals Nortb America, Inc'2. Brton A. Renzapride Improves Symptoms in Constipation-Predominant Ini-

able Bowel Syndrome: Preselrted at UEGW [Online]: November 4,2403.

lcited 2008]; Available from:tJRL:hup:/Avww.dotguide.com/news/cortent.nqf/news/8525697700573E1885256DD1004D8FD7

3. DiPalma JA DeRidder PH, Orlando RC, Ifults BE, Cleveland MB. Arandom-ized, placebo-controlled multicenter study of the safety and efficacy of a newpolyethylene glycol laxative. Am J Gastroenterol,2000; 95: M645A.

4. Geoage AlvI, Meyers Nl Hickling RI. Clinical Trial: Renzapride Therapy forConstipation'Predominant lrritable Bowel Syndrome - Multicentre, Random-ize4 Ptaceb+Controlla4 Doubte-blind Study in P-rfunary Healthcare Setting.Aliment Pharmacol Ther. 2008; 27 (9): 83G.837. Available fr,om:

URl:http://www.medscape.com,/viewarticle/5?28 I 8

5. Hanri D, Gurwitz IIl, Avorn J, et al. Bowel habit inrelation to age and gen-

den Findings from the National Health Intervielv Survey and clinical implica-tions. Arch Intern Med, 196; 156: 315-320.

6. Ilarewood GC, Coulie B, Camilleri M, Ralt-Harvey D, Pemberton JH' De-scending perineum sltdrome: audit of clinical and laboratory features and out-come of pelvic floor retaining. Am J Gasroentsrol, 1999';94: l26,L30.

7. Harris LA, Crowell MD- Linaclotide, a new direction in the feament of irrita- 'ble bowel syndrome and chronic constipation. Current Opinion in MolecularTherapeutics, 2007 ; 9 :403 410

8. Herz MJr Kahan E, Zalevski S, et al. Constipation: A different a$ity for pa'tients and doctors. FamPrac, 1996; 13: 156-159.

9. Hipsley EH. Dietary "fibre'and pregnancy tor'aemia- BrMed J, 1953;2:420422-10. Hsieh C. Treatuent of Constipation in Older Adults. Am Fam Physician, 2005;

72:22772784.

I

I

_t

184 185

tn

t3.

17.18.

I l. Hurdon V, Viola R, Schroder C. How useful is docusate in patients at risk forconstipation? A systematic review of the evidence in the chronically ill. J pairSymptom Manage,2000; 19: 130-136.Ixmbo A, Camilleri M. Chr-onic constipation. NEIM 2003;349: 1360-13d8.Linaclotide produci profile. Microbia Web site. lcited 2008] ; Available fioui:URL :http ://rwvw.microbia.con/gasf o.php.

14. Linaclotide Shown To Improve Symptoms (XCbronic Constipation In Phase2a Study. [Online]: 25 Oct2O06. lcited 20011]; Available from:URL: http ://www.medicalnewsroday.com/articles/54960.php

15. Locke GR, Pemberton JII, Phillips SF. American Gasfroenterological Associa-tion Medical Position Statemetrf guidelines on constipation. [cited 2008];Available from: URl:http://www.gasho.ore/user- as'sets/Documents/02-Clinical Ptqctice/tnedicalJosition statnents/constipationmps.pdf

16. Longst€th GF, Thompson WG, Chey WD, et al. Functional Bowel Disorders.Gashoenterologr, 2006; 130: 1480-1491.Mintz S. Medicine of Jacksonian America Digital History, 2003; l: l-8.Rao SS. Constipation: evaluation and teabtrent Gastroenterol Clin Norttr Am,2003;32Q):659-683.

19. Rex DK Bond JlI, Winawer S, et al. Qualiry in the techdcal performance ofcolonoscopy and the continuous quality improvement process for oolonoscopy:recommendations of the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer.Am J Gasfroent€ro\ 2A02; 97(6): I 296-f 308.

20. Schiller LR. Constipation and fecal incontinr:nce in the elderly. GastroenterolCIin North Am, 2001; 30: 497 -515.

21 . Sclroenfeld PS. Guidelines for the treatment of cbronic constipation: wbat isthe evidence? Medscape Gastroenterology, /tvailable from:URl:http://wy'w.medscape.com/vi ewarticle/507545-3.

22. Talley NJ, Fleming KC, Evans JM, et al. Constipation in an elderly commu-nity: A study of prevalwrce and potential risk factors. Am J Gastroenterol,1996;91:9a5.

23. Thomas DR" Forrester L, Gloth MF, et al. Clinical oonsensus: the constipationcrisis in long-term care. Ann Long-Term Care,2003; Suppl 3-14.

24. Tramonte SIvl Brand MB, Mulrow CD, et al. The treatment of chronic consti.pation in adults. A systematic roview. J Gen Intern Med, 1997; 12 15-24.

25. Whitehead WE, Drinkwater D, Cheskin LI, et al. Constipation in the elderlyliving at home. Definition, prevalence, and rrelationship to lifestyle and healthstatus. J Am Geriatr Soc, 1989:37:423429.

,pacA mcrsul biped nu este natural pentnr oameni,cu certitudine cste o invanfie care li conferl credibilitate'l

Georg Christoph Lichtcnberg

TULBUR;.RTLE DE MERS, I]{STABILITATEA $I CADERILE

Problemele legate de echilibru gi deplasare coDstituie o chestiune importan-ti in geriatrie. Datoriti limitSrilor impuse de sclderea capacitlfii motorii, men6ine-rea echilibrului pi mersul re'prezinti sarcini dificile pentru mulli bdtrini. ln conse-cinttr aceqtia sunt mai predispugi la pierderea echilibrului gi la clderi decflt restulpopulaliei. Psntm vErstnici, mersul este unul dintre cei mai importanli factori pen-lru menfberea mui stil de viaf5 independent pi pdstrarea socializdrii.

In 1987 Grupul de lucru l{ellogg International asupra preven{iei c6derii lav6rstnici definea cdder€a:ca fiind: ,,ajungere neintenfiouati la sol sau la un nivelinferior, neavAnd drept cauzi o loviturl puternicEo pierderea stirii de congtie,nfi sauinstalarea bruscd a unui deficit motof'.

Epideniologie 'Incidenp cEderilor la subiecfii peste 65 aui care locuiesc in propriile

cdmine vanazA lntre 30 Si 4A% (Randwick falls and fractures study - 39%;Campbell - 35Yo; Tinetti - 32%o; O't oughlin - 29%). Dupn 80 ani, aceaste propo4iedep6+e;te 50%. Unul din 40 de subiecfi care cad, ajung s[ fie spitalizati, gi numaijumitate dintne cei spitalizafi ca urmare a unei cideri ajung sl supraviefuiascd la unan. O proporfie de l5o/o dintre vershici cad de cel pufin dou6 ori pe an. Riscul decidere esfe de dou& ori mai mare la femei fa{a de bdrbati. De asemenea, persoanelesingure, divorFte sau viduve au un risc mai mare de c6dere (Warshaw,2006).

La v6r$tnicii institulionalizafi incidenp ciiderilor este qi mai mare, ajungAndpdni la 55%.

Aproximativ 2-12% dintre vdrsfrrici suferi o cddere in timpul spitaliz[rilor,propo4ie care este gi mai marc (460/o) in sec{iile de recuperare post accidentvascular cerebral (Coussement, 2008). Ciderile reprezintii 70-80% dintreaccidentele din timpul spitalizdrii.

Vdrstnicii, care reprezintii 15% din totalul populaliei, inregisteazi 75Vo dntotalul deceselor secundare ciderilor.

Vimtnicii care au suferit o cidere prezinti un risc crescut de a cddea dinnou. PfnI la doul treimi din v5rstricii care au c6zut vor repeta evenimentul in ur-mltorul an- Riscul de cidere este mare gi in prima hmi dupi externarea din spital,indiferent de afecfiunea pentru car€ au lbst internafi, l4Yo dintre ei prezentdnd unepisod de cidere in acest interval.

167

ln grupul v6rstnicilor care cad existi rnai multe sub-grupuri. Unii cad regulat.La alpl" ciderea reprezin6 rur eveniment ocazional, VArstnicii care rbmin la sol pen-tru o lung[ perioadi de tinp dupl cidere reprezinthun alt subgrup: acegtia nu au su-ficier,rtil putere pentru a se ri{ca dupd c5dere. Ei pot rim0ne intinpi la sol chiar orepdnd sI qiungn si fie ajuta{i. trn aceste condilii hipotermia, deshidratareq complica-

liile infec{ioase puirnonare reprezint[ ameninfiri serioase. in anumite circumstanfe,poate E)are qi un fenomen de rabdomiolizx, chiar cu afectarea firncfiei renale.

Importanfa problemeiClderile reprezintii una dintre cauzele majore de morbiditate in populafia

geriatrici. CEderea nu reprezinti numai o problemi prin ea lnsbt este adesea unmarker al slibiciunii gi poate reprczenta un predictor al decezului qi prin complica-fiile sale. Aocidentele reprezinti a cincea cauz[ de deces la persoanele v6rstnice(dupi bolile cardiovascularg oancer, AVC qi bolile pulmonare), ctderile fiind res-punzitoare de 213 din aceste accidente.

Problerna ciderilor la virstnici este evident mai mult decit o simpli statis-ticb ce relevi o incidenti crescuti, deoarece copii gi sportivii au cu certitudine oincidenli mai mare a cdderilor. Problema c6derilor la vdrstnici este mai degrab6 ocombinalie intre incidenfa crescutii a ciderilor gi o mare susceptibilitate la vltiima-re, datoriti unei prevalenfe crescute a uror boli (ostoporoz6) gi a modificdrilor fizi-ologice din imb5ffinire (incetinirea reflexelor de proteclie) care fac ca gi o clziturdminori si devin[ periculoasE. Mai mult recuperarea dupi un traumatism secundarc[derii este frecvent incetiniti ia v6rstnioi, ceea ce face si croascl riscul uuor ci-deri ulterioare, sa urmare a decondilionErii.

Modificiri legate deimbitrAnirein menfinerea echilibrului gi mersEchilibrul gi mobilitatea sunt posibile prin interacfirmea dintre sisbmul neuro-

logic (piramidal, ofiapiramidal gi cerebelos), osteomuscular, somatosenzorialrnt al,vestibular gi cogrritiv. Fiecare din aces'te componente se modifici cu imb6f6nirea.

Mersul implicl mai multe elemente: ridicarea din pozilie gezAnd\ genera-rea unei miqciri continue pentru a inainta c6tro o destina$e, men{inerea eohilibruluiin timplul deplas[rii, capacitatea de a face fap obstacolelor arnbientale gi terrrina-rea deplas6rii. Patternul locomoliei bipede este complex, fiind necesar[ menginereacentrului de greutate in centrul unei baze de sus;inere in continu.d schimbare. Stabi-litatea posturali (echilibrul) 9i mersul sunt interdependente. inlelegerea'modificEri-lor mersului cu imbitr8nirea gi a metodelor de ameliorare a mersului sunt impor-tante cit timp 50Yo din cideri se produc in timpul mersului.

Ortostatismul qi deplasarea nu sunt acfiuni simple pentru un individ oare,

datoritn posturii sale gi a bazei reduss de susfinere, este mai degrabi'predispus sicadd- Dar dezvoltarea unor mecanisme complexe de control asigurd menlinereaechilibrului. Cdderea se produce c6nd aceste mecanisme sunt depEgite.

Existii diferenle semnificative intre cauzele de cddere la tineri gi la bitr6ni. I-aprimii, cEderea este aproap€ intotdeauna cauzaili de factori extrinseci. Aotividtile efec-

I

,1

188 189

I

l

tuate depdgeic capacitatea fi4ioJogica de menlnere a echilibnuru! gi prin urmare pier-derea echifibrului este cauzatd de circumstanpL necorespunzntoareio'""r" se desfrgoa-rE o anume activitate. t-a betr4ni factorii intrinseci joaciu" *t mui iroport*t lo p.o"osul de crdere. pe mEsurd de. qapaciEfile motorii se roduc cu imbiffinireq factorii ex_temi devin din ce in ce mai hecorespunz[tori, iar activitifile *tiai*" i,rt-un mediunormal compor6 deja un risc.l

cu imb6tr6nirea, coirtrolul postural diminui, ce€a c€ determini aparifiaunor modific6ri caracteristice Ia optire gi in trmFul mersului,

- - Principala modificard a mersului la bltrdni este scdderea viteznide deplasa-re-Yiteza medie a meluluilnomal scade dupi 65 ani cu tz-leii- decadE" iarviteza maximd cu zoy' o ilu modificare a mersului legati de imbatrenire estescurtar€a- lungimii put{ui, fli-crepterea frecvenlei lor. Schlmbarile altor parametriiai mersului legat de imbEtra+ire :Tt T mare parte secundare scrderii ruirgi-ii p*sului.&oporfia sprliinului p] ambele picioare din totalul timpului j"to,

este maimare la bEtrdni (t s% ta tineri vs z6vo la batreni). MigcErile'memt;b, il;"*;sunt mai reduse in timgu"l y{egltui. gordurile, g"nun"t ii gi greznere au o miqcarede rotafie limitatn. craaF ai ridicarc a picioruhi in timpui ,i"iruluipr"t" fr influ_enlat de procesul de imbitrdnire; cu toite acestea, uniivirstnioi au'tenainta de aridica mai mult piciorul in tippur mersului; in aceste condifii, ,,t6J€rEa,, picioarelorin timpul mersului poate replezffta un semn de inbibinire oor*aa.

La oprire, pentru aplopierea picioareror vrf,rstnicii fac mai multe migciri;balansul corpului este muttlmai pro{u1eJ. S:."rt.fu"y o; Si.ui;ident;up;eliminarea informafiei vizuale secundare inchiderii ochilor 5ai1 pti" reducerea in-fonnagiei proprioceptive..nrggrasalea vdrstnicurui p" un ,rport *i"rgilr. capacita.tea de menfinere a echilibruhli scade in aceste situafii $i apar or"ffiirapott"r1" tojurul poziliei de echilibru.

Compticagile cEder$or sunt de naturi fizicl Sipsihici.o Eaumatisme: fesuturi moi (rabdomiolizb, IRA);

i :ffi:ftH*,"subdurar)e spitaliz5ri: i oomplicafiile imobilizdrii;

e sindromur..p4*-"ea"r",', ilil"tJ:H3fft"'I limitarea activiA$i frzice; l

o creEterea rircitui de institufionl,t#* i'crederii lg sine'

I deces-

Fricadecidere I

De la identificarea iindromului post cbdere pi utilizarea termenului de',ptofobie"

(frica de ortostatigm sau mers) in l9g2 de"it" Murpty gi Isaacsn frica

i

de cidere a fost recunoscu6 ca o problernE medicall a vdrstnicilor. in incercarea de

a cuantifica aceastii entitate s-au emis numeroase defini1ii. Tinetti gi Powell au

descris frica de cidere ca o preocupare continul legati de cddbre, care in ultimlinstantE lifititexlzlperformanlele activitiitilor de zi cu zi.

i

Inilial se considera cE frica de cddere este o consecinfl a c[derii, fiind un

rezultat al, traumei psihologice criturte de aceasta. Studii recente au aritat insi cifrica de cidere este prezenti gi la persoane care nu au c6zul

Prevalenla acestei entitnfi variazAintre 12'65%o printre rJ0rstnici care nu au

cizut nicibdatd, gi intre 29-92% la vf,rstnicii care au prezerrtziin antecedente un

episod de cddere (kgters, 2002). Limitarea activit6filor fizicg ca o consecintS a

fricii de eddere variazAinhe 15-55% (Ziilstr4 2007). i

E*istd numeroase formularo pentu evaluarea prezenfoi fricii de c6dere,

printre carc: Aoivities Balance and Confidence Scole (ABC); Datch version of the

Activities Balqnce otd Confidence Scale (ABC-NL); Falls Effcacy Scale (FES);

Falls Efrcacy Scale-International (FES-D;-Dutch version of Falls Eficacy Scale(FES-NL); revised Falls Eficacy Scale (rFES); &rvey of Activities and Fet ofFalling in the EIderIy (SAFE); nodified Swvey of Activities and Fear of Falling inthe Elderly(SAFFE).

I

Falls Eficacy Sca/e cuprinde 10 ?ntrebdri, care evalueatl diferite activiti$(imbiierea, accesul la toaletS" plimbatul in jurul casei, prepararga mesei [dar fdri afi nevoie de a strra obiecte grele sau fierbinfil, accesul in gi din d,at dspunsul la ugd

sau ta teleforL rididarea sau agezarea pe lm scaun, tmbricatul giidezbrncatul, igiena'personal[,, agezar€a sau ridicarea de pe toaled), fiecare cuantificate pe o scali de laI la 10, unde 1 inseamnl lncredere sau siguranp deplinE, iar 10 lipsa acestora- Unscor mai rhare de 70 denotd cI persoana respectivii are fiic6 de CEdere.

Consecinple fricii de cldere sunt fizicg firnclionale, psihologice gi sociale:cdderea in sine, limitarea activitEtilor de zi cu zi, pierderea independenlei, izolaresocial6, depresie, scidereacalitiifii vietji.

i

Evalusrea ciderii :

Datoritii riscului crescut de cldere la persoanele

anamnestici a rmui eventual episod de cidere ?n antecedenfele

este obligatoriu de efectuat anual la persoanele vdrstrice.

*drsfirice, evaluarea

ircrsonae patologice

Dup[ un episod de ctrdere wduareatnebuie s[ cuprindldeterminara semnelorvitale, invontarierea consecinplortraumatice gi ulterior determinarpa cauzei cdderii.

Anamneza- O anarnnezd amtrnuntitii-este esenfiall pffit a determina meca-nismut cdderii 9i factorii de risc implicali. Poate la fel de imporhant ca idenfificareafactorilorde risc este apreoierea interacfiunii gi a sinergismului iqtre diferiti factori de

risc. Procbntul penoanelor care cad crege de la27%io penfu cei bare nu au factori de

risc sau au unul singurn pdni la 7&Y'lacei cu patru sau mai multitfactori de risc.

190 191

I

II

I

j

II

Factori de ri^cc pentru ctrdereFactori intrinseci:. boli;' modificdri legate de procesul de imbatrenire a sistenelor implicate in

menlinerea echil ibrulur':-afectarea ftncfiei vizuale: scEderea acuitifii-vizuale, restringerea

cflmpului vizual, sciderea capacititii de percepfie a profunzimiisi ucontrastelor.

-afectarea fimcfiei vestibulare: numirul celulelor vestibulare scadecu ZaAao/o la persoanele tecute de z0 ani, fa{n de subiecfii tineri, iarnum5nrl fibrelor nervului vestibular scad gi ele cu imbitr{nirea

-sc[derea firncliei proprioceptive;diminuarea reflexelor osteotendinoase: sciderea fibrelor neryoase

mielinizate, atrofie axonal5, sciderea vitezei de conducere nervoasd;-scEderea tonusului muscular, sarcopenia.

Factori exftinseci:. medicanente (psihotrope, antiaritnice la, digoxin, diuretice);' utilizarea necorespunz6toare a dispozitivelor pentru deplasare;' factori ambientali (covoare, sctrri, cabluri, baiq iluniinatur,- in6lfimea

scaunelor, etc).

Mulli dintrc paciendi atribuie cAderea unei simple aluneciri, dar medicul tre-buie sE determine dactr c6delea a apinrt datoriti unui obstacol din mediul ambientalsau

-a altui factor precipitant Medicul trebuie sd intrebe despre activitatea ln car:e era

itPli"T pacientul inaintea;momentului cEd€rii, gi ln speciddacd activitatea respecti-vd implica o modificare a pozi{iei. Este imporranJt de evaluat qi locaf,a cnde,rii.

Examenul fizic. o formul[ mnemotehniaae rarE FALLING) poate fi uti-lizatlpentru evaluarea obiestivE a pacienfilor cane au cieut sau care prezint6 riscde cidere. Aceast[ formuli indreaptn abnfia clinicianului asupra principalelor pro-bleme care pot fi influen@te de tratament.

IIIATE FALLING:fnfl ammation ofj oints (or j o int defor mity)

Hypotension (orthostatic bloodpressure changes)Auditory and visual abnonnalttiesTremor (Parkinson's disease or other causes of *emor) TremorEquilibriurn ftalance) problem EchilibruFootproblemsArrlrythmta, heart bloek or valvular diseqseLegJength discrepancyLack of conditioning (generalized weabress)IlInessNutrition (poor; weight loss)Gait disturbance

(ur6sc si cad)Infl amat-ia articulaf i i I or

Hipotensiurea arterial[Afectare senzoriald

Probleme ale picioruluiArirnii

Ineg. mb. inferioareDecondilionareBoliStatusul nutrilionalTulburtri de mers

Testul cronometrat ,TRIDICA-TE $I MERGI" (Tilned get qp and go -TUG) a fost introdus in l99l de Podsiadlo qi Richardson, ca o modificare a testului,,RidicE-te gi mergi" elaborat de Mathias in 1986, gi constii in cronometrareatimpului neoesar rmui subiect pentru a se ridica de pe un scauq si se deplaseze 3rnetri, dup6 care s[ se intoarc5" si revini la scaun gi sd se aSezela loc. Rezultate:

c >30 seounde , mobilitate afectatiiPe guPe de vdrs6'se consideri normale urrnitoarele valori (Bohannorq 2006):. 6049 ani - 8,1 secunde (7,9-9);. 70-79 mi - 9,2 secunde (8,2-10,2);. 80-89 ani - 1i,3 secunde $A-12,7).

Tofi vArstnicii oare au prezsntat un episod de c6dere in ultimul an trebuie sAefectupze testul cronometrat -Ridic6-te gi mergi". De asemensh, tofi virskriciitrebuie supugi acestui test o datE pe an" indiferent dac6 au cdzut sau nu. Cei careprezintii o mobilitate influenfati sau afectatii necesiti evaluEri suplimentare(evaluarea echilibrului gi a mersului cu scara Tinnetti).

Evaluarea echilibrului qi a rnersului cu scara Tinnetti

ECHILIBRUInstrrrcfiuni: subiectul estc a5ezat intr-un scaun solid, fIr6'm6nere. Se tes-

teazd urmbtoarele condi{i i:

1. Echilibru in pozi{ie peztndS inclinat sau alunecat in scaunstabil, sigur

" <10 secundee 10-19 secunde. 2A-29 secunde

2. Ridieare

3. tnccrcarea de a se ridica

mobilitate,pdstratiaproape independentmobilitate influenpti

:fl-l

4. Echilibrul pnecocedupi ridicare furimele 5 sec) marcati a corpului)

incapabil frrI ajutor = Q

capabil, dar se ajuti de miini - Icapabil, frri a se ajuta de miini - !incapabil frrE qiutor :0capab[ dar necesitii cel pulin o incaoarw 1

capabil dinh-o singurd incercare - /nesigur (clitinEri, migcarea picioarelor, leg[nare

=$sigur, dar utilizeazl dif. obiecte pt. suport - 1

sigur, firt suport

192 193

5. Echilibrul ortostatic

6, irnpingere (persoana stiicu picioarele apropiatecit se poate de multexaminatod impinge ugorcu palma asupra sternuluide 3 ori)

7. Ochii inchigi (aceeagipoape ca la nr. 6)

8, intoarcere 3600

nesigur :0sr-gur, dar_bga de susfinere largn (distanpdintne c5lcdie > 10 cm) sau utilizeaza bas_tonul, mergitorul sau alt suport - 1

bauide su4inere micE, firi suport - zincepe si cadise clatinS, dar menline pozifiasigurpe pozile

nesigurslgur

pagi discontinuipagi coutinuinesigur(se clatini)sigm

*0-1-2

-0-i

=0'-1=()=l

e"{eezare nesigur(aprec1ffiffi'F$mffi;xr#*

=iScor: 116

MERSInstrucfiuni: Subiectul este in picioare cu examinatorul; se deplaseaziprin

hol sau prin camerE" inifial la pas normal, ulterior la un pas mai rapid, dar sigur(poate fi folosit bastonul).

10. Inifierea mersului Ezitare saumultiple incercdri de a pomi = Q

Fir6ezitare - I

11. Lungimea gi inilfimea pagilora. deplasil'sa piciorului drept:

nu depdgege picionrl stAng dupl pagiredepdgegte piciorul s6ng dupn pIgirepiciorul dre,pt nu se desprinde completde podea la pfuirese desprinde complet de podea la phgire

-0:1

-0-l

I

-I

I

I

b'deprasareao*'""'*t#0"ffi

ff.1iil?*fJirTlttr*piciorul st6ng nu se desprinde complet

de podea la piqirese desprinde complet de podea la p69ire

-0:1

-0=1:Q:l

=Q:t

12. Simetria PaPiIor

13. Continiritatea Pngilor

15. Trunchi

16. Pozi{ia de mers

pa$ii par afi inegalipagiiparafiegali

opriri sau discontinuitili inte pagi

pagiiparaficontinui

14. Traseu (cel pulin 3 m) devialie marcati - 0' deviatie moderatii sau u'soard sau ajutor la mets = Ifirtr deviafie, frrd ajutor - 2

leg[nare importantn sau utilizarea de ajutoare

la mers : Q

fEri leginare, dar cu flexia genunchilor sau a

spatelui sau intinderea miinilor in timpulmersului = |firi leginare, fErE flexig nu se ajutii de mdinigi nu utilizeazi ajutoare la mers : )

cf,lcdiele deptrrtate:0c[lcAiele aproape se ating ?n tinpul mersului = 1

Scorul mensului: ll2Scorul total: - /28

un scor sub 26 in general intlicn o problema; cu c6t scorul este mai mic, cu at6t

problema este mai mare. Lin *r zub t g indica o cregere de 5 ori a riscului de cidere.

Prevenirea ciderilorio iq60 tit"-t to medicali referitoare la c[deri era canfist'lzath ca insufici-

ent6 (Gillespie 2004). De atunci s-a publicat mult despre acest subiecg.existand pes-

i" eO'a" Uifuri clinice randomizate iegate de intervenfii pentru prevenirea clderilor.

Cu toate acestea nu existi recomandiri unanim acceptate referitoare la acest subiect-- - o *aliza cochrane (Gillespie, 2003) pe 21.668 de subiecfi considerl ca

utile in prevenirea ciderilor urrndloarele solu{ii:. progru*"le multidisciplinare 9i multifactoriale de screening 9i interven-

194 195

1ie asupra fastorilor de risc medicali sau ambientali, at6t la nivelul co-munit6fii, cit 9i la nivelul institufiilor de ingnJire a bifAnilor;

. programe de tonifiere musculari gi de reeducare a echilibnrlui prescriseindividual, la domiciliu, de citre personal calificat

o evaluarea Ei modificarea mediului ambiental casnic la persoane cu an-tecedente de cddere;

r inl4turareamedica$eipsihotrope;o exercrtii colective Tai Chi timp de patm luni.Suplimentele nutrilionalo (inclusiv vitarnina D gi calciu), evaluarea gi modi-

fisarea mediului ambiental casnic la persoane fdri antocedente de cldere, torapia desubstitulie hormonald, fiatamentul farmacologic (raubasinedihydroergocristine)sau coreclia tulburtrrilor vizuale nu s-au dovedit pdnl in prczent a modifica ratacdderilor la bdtrdni (Gillespie, 2003).

Misuri generale, de interven{ie asupra mediului ambiental casnic invederea pr.evenirii ciderilor

Exterior. r€pararea gropilor gi a marginilor abrupte de la nivelul cdilor de acces;. instalarea de balustrizi;r iluminarecore,spunzitoare;

Toate spafiile de locuito utilizarca de culori distincte pentru semnalizarea modificdrilor tipului

de suprafap sar de indllime;r securizarea carpetelor gi a marginilor covoarelor cu band[ adezivi;r indepertqroamobilieruluisupradimensionato existenta unei prize de telefon in fiecare inc[pere;c evitareadezordinii;r iiuminare corespunzitoare;r utilizarea luminilor de veglre sau a luminilor sensibile la migcare in

toatiicasq l

r indep6rtareatu-turor cablurilor din zonele de acces;r utilizarea telecomenziior qi a telefoanelor fir6 fir;r indepdrtarea rolilor de la mobilier;

Baie , l

r instalarea de uiAnere pe perefi Ia nivelul clzii de baie gi a toaletei;. utilizarea de preguri sau benzi antiderapante in cada de.baie;. utilizarea de scaune in cada de baie;o instalarea unei,toalete indl(ate;o utilizarea de pqequri antiderapante pe suprafe,tele sare se udi.

Bucdtirie ,

o pdstarea obiectelor utilizate frecvent la indemdnfi,

utilizarea de scirile robuste pentru accesul laznne mai inaltp; evitareaudliznrii scaunelor pentru aceste ac{iuni;utilizarea cuptoarelor cu microunde in locul aragazelor tradilionale;

Dormitorutilizarea de veioze;amplasarea telefonului cu acc€s direct din pat;

ajustarea in[lfimii patului pentru un acces u$or;utilizarea de scaune cu minere pentru imbrdcat .

Sciri, holurisectrrizarea sau chiar indepdrtarea carpetelor;

insalarea de balusrizi pe toatii lungimea scirilor, de ambele pir,ti, la oind$ime de 85 cm gi cu o grosime de 4 cm;aplicarea de benzi colorate la marginea scErilor pentru o vizibilitate maibun6;dimensiunile optime ale treptelor sunt de l8 cm indftime pi de 30 cm

9. ' 9S"pil LD, Gilrespie wJ, Robertson MC, et al. Interventions for preventing9ltr in elderly people. Cochrane Database Syst Rev, 2003:4:CDOOOSa0.

l0- Hageman H. Gait cbaragtsistics ofhealthy elderly: A literature *i"*. i*r,.",onAging 1995; l8: l4-18.Legters K. Fear of falling. Phys Ther, 2W2:82:2& 172.Lord s.R' ward JA, williams p, Anstey KJ. An epidemiological study of ftllsin oider corymunity-dwelling women: tbe Randwick falls and a."tdr-;t"d;Aust J Public Health, 1993; l7(!: Za$-s.

13' Mahoney J, sager rd Dunham NC, Johnson J. Ri$k of falls after hospital dis-charge. J Am Geriatr Soc,1994;42 269-1274.

14. Mahoney rE, Palta tvl, Jobn-son ,I, el at remporal association befween hospi-talization and rate of falls after discharge. arcn rntsm Med, 2000; 160: 27Es-2195.

15. Nashner LM. Analysis of s'tance posture in humanl In: Towe AL, Luschei ES,eds. Handbook of Behavioral Neurobiologr. Now yorlq Ny: plenum press;1981:577-565.

16. Nevitt MC, Cummings S& Kidd S et al. Risk factors forrecunent nonsynco"pal falls. A prospective sardy. JAM{ 19g9;261: 2ffi3-2668.

17. NewsFad AH, walden JG, Gifter AJ. Gait variables differentiating fallersfiom nonfallers. J GedatrPhys T}rer,Z00l 30: 93-101.

18' o'Loughlin JL, Robitaille Y, Boivin JF, suissa s. rncidence of and risk factorst* 4.r and injurious fails among the community-dweling elderly. en r rii-domiol, 1993;137(3): 342-354.

19. Patla A,, Frark J, winter D. Assessm€trt of balance contol in the eldedy: ma-jor issues. Physiother Caa 1990;42(2);89-97.

20. Podsiadlo D, Richardson s. Tbe Timed up & Go: A test of basic firnctionalmobility for frail elderly penons. J Am Geriatr Soc, l99l; 39: 142-14g.

21. Preventing Falls Among older populations: creating a community EducationPrograur. Joint Commission perspectives on patient Safety, 200g; i(l l), t4.

22. Scheffer AC, Schuurmaos MJ, van Diik N, et al. Fear of ftiling: meaflftmeqtstrates/, prevalencc, risk factors and consequences among older persoru. AgeAgeing 2OQ8;37, t9-24.

23' sheningon c, \t&itney JC, Lord sR et al. Effective Exercise for tbe preven-tion of Falls: A systematic Rwiew and Meta-Analysis. J A:a Geriatr soc,Published Online: 3l Oct 2008; DOIlO.t 1l lf . t132-54t52008.02014.x

24. steffenllvl,HackaTdMollingerL.Age-mdgender-relatedtestperfomrancoincomrunitydwellbg elddypeople: six-Minute walk rest, Bery Balanoe scale,Tined Up & Go Test and gait speeds. phys Ther, 20A2:52: l2S:87 .

25. Tinetti ME, Powell L. Fear of falling and low self-ef,Ecacy: a case of depeard-ence in eiderly persoru. J Gerontol, 1993; 48: 35-3g.

26. Thetti ME - speechley M Ginrer sF. Risk frctcrs for falls irnong elderly per-

sons living in&e community. NEIM, lggg;319: ITO|-1707.27. YerduE, ceballos D, Vilches J.I et al. Influence of aging on peripheral nerve

ftnctior and regeneration. J peripherNerv Sysg200b; i tSiaOS.28. Wanhaw G. Falls and the Elderly. Statisrics on Falling andthe Elderly.

[Online].2006 Apr 10 [cited 2008J; Available from:URL:http :/iwww.netwellness

ll.12.t

e

il

a

a

a

ad8ncime;o iluminarecorespunzitoare.

Refainp:l. Alexander NB. Gait disorders in older aduls. J Am Geriatr Soc, 1995; 44:

43445t-2. Alpini Q Cesarani An Fraschini F, et al. Aging and vestibular system: specific

tests and role of mel,atonin in cop.itive involvemenl Arcb Gerontol Geriatr,2004; 9(Suppl): 13-25.

3. Barak Y, Wagenaar RC, Holt KG. Gait characteristics of elderly people with ahisrory offalls: A dynamic approach. Phys Ther,2006; 66: 150l-1510.

4. Bohannon RW. Reference Values for the Timed Up and Go Tesfi A Descrip-tive Meta-Analysis. [Online]. 2006 [cited 2008]; Avaitable from:URL:www. eeriatricspt.orgy'memberypubs/ioumal2006/ausust{GPTvol29No2- bohannon.pdfCarupbell AJ, Borrie MJ, Spears GF. Risk factors for frlls in a community-based prospective shrdy of people 70 years and oldor. J Gerontol, 1989; a4(4):Ml12-M117.Coussement J, De Paepe L, Schwe,ndimann R. et al. Interventions forPrevent-ing Falls in Acute- and Chronic€are Hospitals: A Systematic Review andMeta-Analysis. J Am Geriatr Soc, 200E;56(l):29-36.Fuzhong LI, Fisber KJ, Harmer P, et al. Fear of falling in Elderly porsons: As-sociation with falls, f,tnctional ability, and quality of life. The Joumals of ger-ontologr. Series B, Psychological sciences and social sciences,2003; 58(5),P283-P290.Gibson MI. The prevention of falls in later life. A report of t}e Kellogg Inter-natioaal Work Group on the Prevention of Falls by the Eldcrly. Dau Med Bull,1987;34 Suppl 4:1-24.

5.

7.

196 197

*l

2g. winter DA. Human balance and poshue control during standing and walking.

Gait Poshre, 1995; 3: 193'214.

30.WoollacottMll,TangPF.Balancecontrolduringwalkingintheolderadult:- - Research and its implications. Phys Ther, 1997; 77(6):6+6'66!

: f . Zi.iitru GA& van liaastre$ JCM, van Eiik- JT1M et aL Prwalence and corre-- -

tuirr of fear offallirrg, and-associated a"oidan." ofactivity in the general'

population of "orn-ioity-tiuiog

older people' Age and Ageing 2007; 36:.304'

309

r98 199

.Unii pacienfi urineazb in pat din tene...,acesei carcgorii li apar{ine folclorul ruginos...',

Annand liousseau

INCONTINENTA URINARA

Micliunea sau urinarea reprezintE un act fiziologic complex, controlat, caredureazi secunde gi insearnnd golirea vezicii urinare c6nd aceasta este plini, ln umracontacliei mu$chiului vezicii urinare (detrusor), mecanism comrm latoate malnife-rele. Spre deosebire insi de mamiferele patnrpede, postura bipedi a omului necesi-t2i un mecanism sfincterian urinar extrein de competeot. In plus, cerinple socio-culturale ale traiului in societate ca fiinfe civilizate a dus la dezvoharea unui sistemmictional comple:r, caracterizat prin eficienli frziologic[ gi discrde social[.

Defini{ieConform Socie6tii Internationale de Continenfi incontinenp minari se de-

fineqte ca: pierdere de urind, core este demonstrabild obiectiv Si cne reprezintd oproblemd sociald sau de igiend-

IstoricSpre deosebire de boli sshtrazn vezicalS, reten{ia de urin[ sau fisurla urina-

r5, descrieri ale incontinen{ei urinare qi ale tratamentului ei sau sunt rare in scrierilemedicale antice.

Primele relatlri despre incontinenla urinari sunt in manuscrisele egiptene

,, Papyrus Smith" gi,, Papyns Ebers ".Incontinen{a urinari a fost de mult timp recunoscut4 ca o problem6 a socie-

tifii'rmane, ea afedaDd bate grupele demografice, de la foarte tineri, la foarte bl-trAni. Istoric vorbin4 definirea gi abordarea incontinenfei urinare a diferit funcfiede epocS* Totugi, elementul central gdsit in majoritatea situaliilor a fost acela ciincontincnla urinari este mai mult o problemi sociald, decet una medicalS.

Ca eotitate nozologicE, incontinen{a urinar[ are un impact socio-economicmajor asupra societii$i" ln termeni de cosuni directe qi costuri indirecte.

lnainte de secolul XD( se ptia puf,n despre incontinenla urinar6. Lipseaumetodele de investiga{ie moderne, iar lipsa de informafii afecb concepfiile medici-lor despre boli gi cauzele lor. Aceasta defrcienlE in intelegerea fenomenului adesea

conducea la talamente ineficiente sau chiar ddundtoare. Trousseau in lucrarea sa

d"spt-" tatamentul incontinenfei urinare spunea cd: ,,pentru a vindeca asfel de ca-zuri..., este In general suficient sd exercili o inJluenyd morald asupra pacienlilor...,cdnd sunt copii sd ii ameninyi capedepse, iu cfutd stmt bdlrfuti sd iifaci sd se sim'tdruSin4i de ei inSigi". O reflectare mai exactii a impactului psihosocial al inconti-

il

nenfei a fost exprimat[ de Thomas in 1880, cAnd acesta afirma cL:. ,,&mt cdteva

boli pentru carefemeile swrt rdspunzdtoare, printre care Si incontinenla winard, o

condi;;" atdt de supdrfrore, de disntctivd a fericirii gi coe necesitd alinwe w-gentd- Esle adevarat cd Hipocrate afdcut cdteva referiri Ia pierderec invoh'mtmdde urind dupd naSterile dfficile, dar remorcile sale asupra acestei condilii smt liksite de consistenld Si neintportante ".

in aceas6 perioadEo arsenalul terapeutic 'al medicilor cuprindea in diferitecombinalii alimente, plante medicinale, aenrl curag odifuna 9i manOperelo igienice. O

reflectare a a@stora este gisit6 in ,$emedy for Involuntary Urind' scrisl de WilLinsin 1814. Acesta recomanda ,,use tlte cold both, or taftc a spoonful of powdered

agrimony fu a little water, moming od evening: or, q qutrter of a pint of alwtInsset. . -drink every night, orfommtwithrose leaves and plarrtwte lewes, boiled in

-a smith's forge wuer- TIun ryply plasters of alum md bole snroniae, made up of oil

and vinegu: Or apply a blister to the os sqcrum. - ..this seldomfails" -

La mijlocul secolului )O! dupa cel de al tr-lea rdzboi mondial, medichra acunoscut o dezvoltare extraordinarS" in special in ce prive$e trarimatologia gi orto-pedip. Mai mul! descoperirea sulfbnamidelor pi a penicilinei au schimbat manope-

rele r-nedicale in multe domonii. Cateterizarea uretrald a devenit mult mai sigurE.

Dezvoltarea tehnologici a condus la aparifia unor dispozitive gi echipamonte mai

sigure, care au ficut ca tratamentul chirurgical al incontinenlei urinare s[ fie maipulin riscant. in plus, dupd anii 1950, tatamentul conservativ al incontinenlei uri-nare a cdEtigat mult interes din partea medioilor. Dou6 articole de referinfE, publi-cate de Kegel, au propus ca incontinen{a urinard de efort s[ fie trehte nechirurgicalprin antrenament al mugchilor plnn$eului pelvin.

A doua jumitato a secolului XX a fost martora unei intelegeri aprofundate a

biornecanicii inincontinenp urinar6. itobunAte6tea tebnicilor de studiu urodinamica condus Ia un diagrrostic mai precis gi o clasificare mai exactii a incontinen{ei uri-nare. in plus, au fost descoperili agenfi farmacoterapeutici care'acfioneazi pe re-ceptori speoifici.

Cu toate acestea, in mod regretabil, afitudinea psiho-social[ legati de in-continenp urinard nu s-a modificat. Incontinenla urinari ests inca o oauz6 oomune

de frustrare, arxietate, scedere a activitilii sociale, de diminuare a respectului de

sine, depresie qi de reducere a calitiilii vielii persoanelor afoctate. Ruginea gi stin-ghereqla continul sE fie mofive pentru care pacienfii cu incontinenp urinarl'nu ca-

uti ajutor medical.

EpidemiologieDigi incontinen{a urinard reprezinti o problem[ importanti a v6rstnicului

stabilirea prevalenlei gi inciden;ei reale a acesteia rlmdne o adevaratilprovocare.. Una dinte cauze este igroranfa gi atitudinea nogativA lega6 de incontinenta

urinar6. Pe de alta parte, ins[gi definilia incontinenlei urinare faoe dificile diagnos-

ticarea, c6t timp, obiectivarea necesitii test5ri cantitative, culn ar fi studiileurodinamice. O altl cauzd carB lngreuneazi estimarea prevalen{ei incontinenfei

200 201

urinare este legatE de istoria natural[ a bolii, sau ,Jariabilitatea continentrei',. intr-un studiu prospectiv pe 2025 femei cu v6rsta peste 65 ani, care prezentau inconti-nenfa urinari, s-a observat cd rata remisiei la un interval de tnei, pi respectiv 6 ani a

of aging study,I150 femei au fost chestionate pe parcursul a trei ani. Aproximatiyl0% dintre ele, care erau incontinente Ia intrarea in studiu, au dovsnit continente laun au de zile.

Un raport din 1999 a Organizatiei Mondiale a Senn6fi a concluzionat cA exi$eo crestere a prevalearfei incontinenpi urinare ?n timpul perioadei de aduft tan6r, fureva-ler'rt{,20-10%), un peak larg in juml vArstei medii (prevalenp304}Vfi,gi apoi o creqte-re constantE la v6rsnrici (prevalenp 35'507o). Se estimeazI. c[ in lume $mt pest€ 200milioane de persoane cu probleme legate de incontinenEa urinafi, Prevalenp inconti-nenlei urinare este de dou6 ori mai maie la femei dec6t la blrbati.

Prevalen{a incoutinenfei urinare de efort este mai ridicaE Ia femeile albedecdt la cele de culoare, gi crege propo4ional cu indicele de masi corporald- Al1ifactori care influen{eazi cregterea prevalentei incontinenfei urinare sunt diabetulzahua\ infecgiile urinare repetate gi depresia.

Clasifrcarea incontinenfei urinarePrima clasificare a incontinenfei urinarc a fost frcuti de MV Goldberg ftr

1616. El credea ci incontinenfa urinari pode fi clasificat5 in defecte de stocare saugolire, condi;ii care implicau musculatura vezicii sau func{ia de golire. El credeaoricum odtratamentul era inutil: ,,Defectum incurabiles est haec $ectio".

r incontinenfa imperioasi (urge incontinence) - disfuncfia evacuatoriea vezicii urinare cu pierderc involuntari de urin6. Cu alte cuvinte este pierderea deurind care apare concomitent cu senzalia puternici gi greu de stiipAnit de a urina. Seinsofege de miclirmea frecventii gi cu centitili reduse de urini (polachiurie). Estecea mai frecventd formi de incontinenf5 urinarl la v&shrici, fiind prezent[ la 40-70% dintre v6rstnicii car€ se prezint[ cu incontinenp urinar6- Pacientii ouhiperreactivitatea detrusorului prezintii contrac{ii timpurii gi puternice ale acestui4cu mult inainte ca vezica urinari sn fie plin6. Reziduul poshnicfional este normal(<51m1). Hipereactivitatea detnrsorului este adesea idiopaticE, dar se intiilnegte giin boli ale sistemului nervos central cu afectaxea inhibifiei micfiunii (hemoragiicerebrale, sclerozi multiplE" demen{a Alzheimer, boala Parkinson) sau in situa{ii decrester€ a stimulErii senmriale aforonte de la vezica urinar6 (infe€fii de tract urinarinferior, uretriti atrofica" prolaps uterin).

r de efort (stess incontinence) - pierderea de wini s#undar€ cregteriipresiunii intraabdominale (tuse, r6s, slr[nut efort fzic). Sfincted uretral nu reu-gege sd previnl pierderea de urini fie datoriti unei slibiciuni intrinseci, fie datoritiincapacitilii de a se conhacta in scop protector. lncontinenp de efort este cea maifrecvent[ forrrE de incontinenfi. urinar[ la femeile vArstnice, cauza principalE fiindmultiparitatea combinati cu modificArile secundare irnb[t€nirii. Degi acest tip de

I

iII

_l

incontinenp poate aperea gi la birbafi, este intAlnitii in general numai la cei cuafbctarea sfincterutui intern, post intervenfii chinrrgicale urologice. Dintre rnedi-camente, antagoniEii alfa-adrenergici pot determina incontinenfi urinari de efort.

o prin prea plin (secundarE. obstrucliei, sau vezicii hipo- sau atone) -apare cAnd vezica urinari este incqpabilb de a se goli, umplerea fdcdndu-se la limitasuperioard de intindere a vezicii. Presiunea din interiorul vezicii urinare crege pf,nd

c6nd este depagitii rezistenp urebald qi are loc scurgerea de urinfl. Se intilnege la7-ll% diqtre varstnicii cu incontinenfi urinm[ qi se caracterizerzf, prin reducereaforfei gi calibrului jetului urinar, micfirmi incomplete gi senzafia de evacuare in-completl. trrincipalele carze de incontinenp prin prea plin sunt obstmcfia gi dis-funcfia contractil[ a vezicii urinare, ambele evoluflnd cu volume mari ale vezicii. lnprima situalie un blocaj mecanic determinl obstuclie a fluxului urinar, cele maifrecvente cauze fiind hipertofia benipd de prostat5, neoplaziile urogenitale,prolapsurile genitourinare severe gi fecaloamele. Afectarea con-tractilitlilii veziciiurinare poate fi secundaxe neuropatiei diabetice sau alcoolice, leziunilor miduveispin5rii sau utiliz6rii medicamentelor cu efecte anticolinergice ca neurolepticele,uuele arrtidepresive triciclice gi miorelaxantele.

. functionali - condilia in care pacienhrl are o dizabilitate mentali sau

fizic6 care ?mpiedicE urinarea nomral5, dar aparatul urinar in sine este indemn. Pa-cientul nurealizpazA necesitatea miclionarii (demen{i), lipsa interezului (depresie)sau limitarea mobilitEfii (sechele AVC sau sl6biciune).

Alte clasific5ri:o i neurogeni - pierderea funcfionalitiitii normale a vezicii urinane se-

cundari afecgrii sistemului nervos, care determini ca vezica si fie supra- sausubreastivh-

o mixtl (biperreactivitatea detnrsorului gi reducerea conhactiei) -simptomele de incontinenti imperioasi se asociazi cu contrcfii inadecvate ale ve-zicii urinare. Reziduul postmiotional este mai mare de 100 ml.

o reflexi - golirea vezicii nu poate fi incepWl sau intreruptl in modvoluntar datoritii unor leziuni ale mdduvei spinarii (traumatisme, metastaze).

o iatrogeni - diuretice, eshogeni (de fap analogi de estrogen),benzodiazcpine.

. idiopatici.

lmbitrAnirea gi incontiuenfa urinari- Moilifictrri morfologice gi fun-c$onale ale tractului urinar inferior cu imbltt€nireaVezica urinaril are doud ftnofii principale: de a depozita gi de a elimina

urina- Existi o corelafie complexi intre vezica urinare gi sistemul nervos care faci-liteazA micliunea normal6. Contractia normald a vezicii urinare este mediatE de ac-

fiunea acetilcolinei (ACh) asqpra receptorilor muscarinici Mz - Mr) de la niveluldetrusorului. Receptorii Mz srmt mai nurnerogi (de trei ori mai mulfi decdt Mt), dar

202 203

=rl

principal implicali in contracfia detnrsomlui ca rispuns la Ach sunt receptorii M3.Receptorii M2 moduleazE contracfia detrusorului prin inhibarea relax6rii acesnria-

'Din punct de vedere morfologic cea mai importantii modificare a vezicii uri-

nare.legati -de

procesul de imbetrfuire este sciderea volumului gi a masei uc"st"iacea din urmi rnodificare fiind intilnitn indeosebi Ia femei, dupE mlnopauza.

Contractilitatea detrusorului qi capacitatea de inhibare a micliunii scad laambele sexe.

La nivel celular, mugchiul detrusor la virstnici prezinti benzi sarcolemaledense cu reducerea invaginafiilor membranei, care ar fi rnspunz[toare de reducereacontactilitiifii vezicii urinare legate de imb6t'anire

cu tmbEtrinirea are loc o reducere a numr.rului terminafiilor nervoaseaxonale la nivelul mugchiului detmsor gi o degenerare a celutelor musculare, feno-mene care sunt rf,spuozatqare de ssdderca masei vezicii urinare.

Deqi eliberarea de ACh diminuii cu inaintarea ln v6rsts, cantitatea de AChla ac9-st-nivel, de origine non-neuronali croqte (prin creqtrea

"fif"rarii de Ia nivelul

uroteliului, ca rispuns la intinderea vezicii uririare, mecanism ""r"

*truioac6 unJ9l impolgt in reglarea tonusurui vezicii uriorr", gi u"tfri

-contribuie la

hiperreactivitatea detrusorului).

- Hiperreactivitatea detnrsorului este cea mai freoventii disfun4ie la biffini,Ia ambele sexe' Se tntilne$e lajumitate, pdn[ la doud treimi ame pa"ien1i, indife-rent de statusul lor mental, mobilitate sau domiciliu. Markerui n'lperreactivitagidetlsorului-este reprezental de instalarea brusc6 a necesitElii imperioase de a urina(urge incontinence).

La ambele sexe,-prevalenta contractiilor involuntare ale detrusorului crege,in timp ce volumul reziduar postrnicfional *ege, darnu la mai ilt;; 50_100 ml.

- Reducerea progresivi cu imbltrinirea a producerii de energie Ia nivelulnusculaturii netede vezicale cregte semnifrcativ raia de oboseall a aclsteia. Asfel.se inregistreazd o sc6dere. proqgslua a capacitiifii vezicii urinare de a menfine untonls crescut in timpul micliunii, Drept consecinfi, scade gi fluxul urinar maximalin timpul mic{iunii.

uretra. La femgl,_ subfierea mucoasei ri reducerea cantitdfli deproteoglicani, secundare deficien_tei estrogenice, reduc apozifia perefilor urehei,l.'tAog y\n o-deplasare retrogradd a popuraliglbacterie# pehinJu oin"t venci',flnol@.d asfel infecfiile urinare. ecestl modificiri ale -ucoa"eise inannesc ai tanivelul trigonului vezical, determin6nd iritarea terminafiilor o"*o*" senzitive afe-rente, constituind un trigger psntru contactiile involuntare ale detusorului.

_ Deficienp estrogenictr este rispunzitoare gi de scdderea vorumuluisubnucoasei, ca gi a scrderii fluxului sanguin la acest nivel pi asttel scadereacoaptirii mucoasei uretale.

Alte modificfi ale, uretrei sunt rsprezentate de cregerea fesutului conjunc_tiv gi sclderea densiti{ii nervoase la acist niver. Num[rur gi densitatea fibrelormusculare striate scade, indeosebi la nivelul peretelui auterioral uretrei p*ximate.Y"u*l uretral poate prez€nta noduli violacei, de consistenf[ redus6" care ins5 potdetermina disoomfort gi obstructie.

Frostata cregte in volum la majoritatea b6rbafilor (la 50% dintre bnrbafiiintre 51-60 ani gi la peste 80o/o dintre v6rstnicii peste 80 ani), determinAnd obstuc-

fie urinari lajumitate dintre ei. I.a 50, p6ni la 75o/o d;ntrre acegtia se giseqte o vezi-cd urinari hiperreactivi (overactive bladder). Dupi prostatectomie simptomatolo-gia vezicii urinare hiperroaotive se amelioreazE, 62% dfurte subiecfi revenind lanormal, cu menfiunea cE in timp, dupd prosbatectomia hansuretralh aceast[hiperreactivitate a vezicii urinare poate reapare. Cauzele sunt reinervarea sau r€cu-perzrea funcfiei nervoase locale.

Factori predispozan{i ai incontinen{ei urinareNagterea pe cale vaginali poate determina afectare neuromusculari a plan-

geului pelvin, ca gi detagEri ale fasciei pubocervicale. Rotafia injos a vezicii urinaregi a uretrei in timpul nagterii, asosiat cu lirgirea hiatusului pelvian sunt rispunzI-toare de incontinenfa urinari la v6rste inaintate.

Vdrstricii tind se elimine mai multe lichide in timpul nop{ii, chiar gi in ab'senB unor boli ca insufioienla cardiacS, insuficienp circulatorie venoas6 perifericS"boli renale. Modific6rile in secrefia circadiani a hormonului antidiuretic sunt rds-punzltoare de poliuria noctilrnl observatii adesea la porsoanele vdrstnice. in plus,secrefia inadecvat6 de peptid natriuretic atrial cregte produclia de urini in timpulnopfii, determin6nd nicturie.

Obezitatea gi fumatul agravesvh incontinenla urinari pdn cregterea presiu-nii intraabdominale gi tuse.

Factorii ereditari, cum ar'fi deficien{ele in sinteza colagenului predisprrn laincontinenp urinar6.

Continen{a depinde nu numai de integritatea tractului urinar inferior, dar gi

de o stare cognitivE" mobilitate, motivare pi dexteritate manualI coresprrnziros's-Incontinenp uriann este frecvent intilnitn la subiectii cu afectare cop.itivd-

Pe de o parte ei nu recunosc iminenla mictiunii, gi pe de alti parte, urineaad intr-omanieri neacceptatd social. Femeile vArstnice cu incontinenp urinar[ au o capaci-tate intelectuald mai redusi gi o prevalenp mai mare a hiperreflexiei membrelorinferioare. Dintre bolile neurologice care determini incontinenp sunt hidropefaliaeu presiune norma[ boala Parkinson gi demenfa Alzheimer. Sctrderea perfuzieicortexului cerebral gi a mezencefalului a fost gfsitd la majoritatea vdrstnicilor careprezentau incontinenfi imperioasd (urge incontinence).

Evaluarea incontinenfei urinareEvaluarea incontinenlei urinar€ reprezinti totalitatea informaqiilor oferite de

anarnnezi, examenul obiectiv gi determinirile de laborator, gi dacd se considerE

necesar de explor6rile radiologice sau alte explordri paraclinice, avdnd drept soop:r obiectivarea incontinenfei urinare gi clasificarea ei;o stabilirea unui diagnostic etiologic; identificarea unor cauze tranzitorii

de incontinenp urinarS.;

c evaluarea nivelului de afectare a calitE{ii vielii 9i a dorintei de iu-tervenlie terapeutici prin inforrnalii obfinute de la pacient sau inso{itoq

c instituirea unui tatament simptomatic sau etiologicbazatpe evalua-rea raportului risc-beneficiu, func{ie de uatura intervenfiei terapeutice gi existenpterapii lor alternative;

o aprecierea necesitdfii efectu5rii unor metode de evaluare complexlsau adresare la medicul specialist urolog.

Anamneza este utiH atat pentru obiectivarea incontinen{ei urinare, c6t gipentru depistarea unor cauzg de incontinenp fanzitorie (incontinenta acutE).

Cauze de incontinen{E acuta (tranzitorie): @RIP = picltur4 a ourge)D,Delirium/"Droguri(rnedicameirte)R ftetenfie de rnin6 /.fiaducerea mobilit{iiI Infectii/Impacrion(fecal)

. P Poliuria /Prostatismtn evaluarea incontinentpi urinare este necesari gi evaluarea simptomatolo-

giei tractului urinar inferior (Iower urinary tract sJmptoms tlrlls'/l,. simptomeletractului urinar inferior sunt definite din perspectivi subiectivtr gi sunt fie direstexprimate de paciur! fie recunoscute prin anarnneza riguroas6, sau descrise de an-turqi. Simptomele tractului urinar inferior sunt reprezentate de:

1. Simptome de depozitare:. cre$terea frecvenfei diume a micfiunilor (mai mult de 8 ori pe zi).

cregterea frecvenfei diurne poate apare in prezenta unei capacit{i normale av.rii-cii, cAnd existd un aport excesiv de lichide, sau odnd oapacitatea vezicii este redus6secundari hiperre,activitifii detnrsorutui, scrderea complian{ei vezicii urinare saucresterea sensibilitngii vezicii urinare;

r nicturia - pacientul trebuie si se trezsascI de mai multe ori pe noaptepentru a urina;

c mic6irmea imperioasd - necesitatea unei micfiuni imperioase care estegreu de inhibat

a

o

incontinenfa urinarE - orice scurgere involuntari de urinn;enurezisul nocturn - pierderea de urin6 in timpul sorrnului.

2. Sirnptome legate de micfiune:scdderea intensitgii jetului de urin{interuperea jetului de urinn in timpul micfiunii;ini{ierea cu dificultate a mic{iunii;necesitatea unui tonus muscular crescut in inifierea gi menfinerea je-

prezen{a in ultima parte a micfiunii a unui jet exhem de slab, picurat.

o

ao

\cI

hllui urinac

_l

ztj4 205

T"

3. SimPtome Postrnicfionale:r senzafia de golire incomPletii;r picurarea po-sfinicfionala 9te Tryezentat[

de pierderea involuntari de

urinl imediai posunicfional, in general la btrrbafi dupi ce plrtrsesc toaleta' iar la

femei in timpul ridicnrii de pe toaletit"-pl"ti* curenti, la b[rba[i, este util chestionarul Internstional Ptostak

Score:

ln ukimo lun{ Delocl\{ai pu-fin de I

din 5

Maipu-fin de

jumtrtatedin timp

AproximativjumItate din

timp

Mai nnultdeJumd-tate diu

timD

Aproapeintot-

deauna

.. Golire incom-rletiCit de des avetisenzalia c6 vezicauinari nu se eva-nrreezl cnrnnlet?

0 I 2 J 4 5

2. Frewen[6Cdt de des rrebuies6 urina$ la mainntin de dou6 ore?

0 I ,,-1 4 5

3. lntermiten{iDe cdte ori a{iobservat lntreru-perea gi repornireajetului ln timPulurinlrii?

0 I 2 J 4 5

4. Mic{iune im-perioaslDe cdte ori atiavut dificultiifi s[amllnafi urinarea?

0.' J 4 5

5. Jet slabDe cf,te ori atiavut jet slab intimoul urinfii?

0,)

J 4 5

6. ForfareDe ctte ori a tre-buit sa va fo4atipentru iniliereaurinlrii?

0 I ., 4 5

niciodati t datn de 2 ori de 3 ori de 4 ori de 5 qri

7- NicturieDe cdte ori urinafoe noaute?

0 I 2 J 4 5

2t6 207

Scor; l-7 afectale ugoardf-i9 afectaremode.ratd20-35 afectare severe

Examenul obiectiv trebuie orientat in principal tn cdutarea unor semne deboall neurologic[ (demen{5, boal6 ParkinsorL ncuropatie perifericd) sau boli gene-rale (insuficientE cardiaca, edeme periferice, mase abdominale). Este obligatorieexaminarea regiunii pelviene (uretriti atrofici, vaginitii ahificE, laxitatea plangeuluipelvin, prolaps genital) gi rectale.

Deterrninirile de laborator qi paracliniceExamenul de urini poate evidenlia infeclia de cli urinare inferioare sau

prezenp glicozuriei. Prezenp hemanriei fdr6 infeclie sau a unei proteinurii semni-frcative necesit[ evaluare etiologici suptimentara.

Evaluarea reziduului-postrnicfional (RPM). Eviden{ierea €cogxafici a unuiRPM mai mare de 200 cm' este sugestivi de hiperreactivitatea detrusorului cuafectare contractild la femei, sau obstruclie vezicali sau vezica hipotonl la bdrbafi.

Testele urodinamiceUroflow-metria reprezintE o metodl noninvazivi de evaluare a patternului

miclional. Un aspect anormal necesitii evaluiri urodinamice cnmplexe. Aspectul.anormal poate fi r€zultatul disfuncfiei detrusorului, obstacolului la golirea veziciisau disinergiei sfincterului urinar extern.

Debinrl urinar mic$onal scade la birbafi dup[ 50 ani (18,5 mVsec la 50ani ; 6,5 mVsec la 80 ani). Sub 40 ani, debitul urinar micfional normal este de maimare de 22 mVsec. La femei sub 50 ani, debitul urinar maxim trebuie si. fie maimare de 25 mUsec, iar dupi 50 ani peste l8 mVsec.

Cistometria evalueazi evenimentele legate de umplerea 9i golirea veziciiurinare. O cistograma prezinti patru faze:

Fazal: creqtere uqoard a presiunii, ce reprczintii intinderea legatl de umple-re. Presiunea nu depdSegte l0 mmHg;

Fazal:definege complianF vezicii urinare. in timpul acestei faze tensiu-nea parietald cregte. Cregterea confinutului de colagen a peretelui vezicii datoritifibrozei secundar6 iradierii, sondelor vezicale sau tuberculozei influen(eazi presiu-nea in aceasti faz[;

Fazz3: se caracterizeaz[ printr-o cre$tere a presiunii intravezicale ce indiciepuizarea capacit?l{ii de intindere a peretelui vezical;

F aza 4: este faza mict'onalE.Interpretarea cistometriei din perspectivl geriatricE. Complianla vezicii uri-

nare scade la blrbali incepdnd cu a treia decada; la fernei cregte progresiv pAnd la60 ani, dupE care incepe si scadi.

Metoda: postmiclional se intoduce o sond[ vezical5 (12 sau l4), frr[balonas, iar la capitul liber al sondei se introduce o seringi de 50 ml. Miilocul se-

ringii se pozifioneazd la 15 cm deasupra pubisului. Se introduc periodic cdte 50 mlap5 steril6, cu misurarea cantit{ii instilate, pflnl cdnd pacientul simte nevoia de a

uriua. fn acest moment instilarea continui cu cite 25 ml apn' sbrila, pAnE cdnd pa-

cientul prezinth nevoia imperioasd de a urina, sau apar contracfii vezicale vizibilepe apadin seringfl.

Necesitatea irnperioasi de a urina sau con'fractii vezicale Ia mai pufin de

300 ml ridicd suspiciunea de urge incontinence, manifestare a hipereactivitEEtiidetrusorului. Cistonetria poate detecta hiperreactivitatea detrusorului cu o sensibi-litate de 7s-l0Dyo, specificitate de 69-89%, av6nd asfel o valoare predictivl pozi-tivb de 71-91%.

Evaluarea incontinen{ei urinare de efoftCu vezica plind, in pozilie culoatii gi dupd plasarea unui c6mp protector in

fala perineului, paoienta est€ rugati si tupeasci puternic. Prezenp urinii pe oAmpulprot€ctor ridici suspiciunea de incontinenli de efort. Apoi, se plaseazl degetelemedicului deoparte qi de alta a meatului urehal gi se ridici aceste structuri. Pacisntaeste rugati din nou sd tugeasci. [,a pacientele cu incontinen{ de efort, ridicareauretri previne pierderea de urini.

DacE nu se evidenliazi incontinenta urinarb in pozilie culcatii, mauewa se

va repeta gi in ortostatism. Neobiectivarea pierderii de urin[ nici in aceasti pozifie,exclude diagnosticul de incontinenli de efort

Situagii speciale care necesiti determiniri urodinamice la pacientulvArstnicAnumite patologii intAlnite la populafia virstnicd necesiti interpretiri spe-

ciale ale testelor urodinamice in evaluarea tulbur5rilor micfionale.Boala Parkinson. Boala Parkinson este deterrninatii de o pierdere a neuroni-

lor dopaminergici de la nivelul substantia nigra de Ia nivelul nucleilor bazali. Boa-la Parkinson afecteazl micgiunea prin reducerea efectului inhibitor al nucleilor ba-zali asupra reflexului micliunii. Simptomatic, procesul se caracterizeazd prin micti-uni frecvente gi imperioase, adesea asoeiate qr urge incontinence. Mai mult de ju-mitate din bolnavi acuz6 manifestiri iritative in timpul micliunii. I-a bErbati, simp-tomatologia mimeazl infecfia tractului urinar inferior asociat cu obstrucfia evacui-rii vezicii urinare in legaturi cu hiperhofia benigrr[ de prostat5- Ca urrnare, testeleurodinamice sunt utile in evaluarea viirstnicilor cu boal6 Parkinson Si tulbutftimicfionale. La birbat', diferenfierea simptomatologiei legatii de afecfiunea neuro-logic6 de

""u dut+ de patologia prostaticE este esen{iali in alegerea oorecti a condu-

itei terapeutice (neurologici sau urologici). Pacienlii cu boald Parkinson prezinti lacistometrie hipeneflexia detrusorului.

Accidente vasculare cerebrale. Funcfie de topografia acidentului vascular ce-

rebral, vezica urinad poate prezenta de la hiperreflexie pAn[ la areflexie. Ca urmare

il

208 209

simptomatologia se poate intinde de la nicturie gi micliuni imperioase p6ni Ia reten{iede urin6. lntazaacuti a-{VC, prezenF incontinenfei urinare este un ioai*to, prolnostic negativ putemic, Testele urodinamicB la pacienlii simptomarici care ag suferitun accident vascular pot pune in evidentr hipeneflexia detuirsomlui,dissinergia detruso-sfincteriand sau re-laxare sfincteriani- la pacientii cu retent'e deurini se intAlnegte areflexia detrusorului gi absenp relaxirii sfincteri€ne. Nu existicorelafie lntre localizarea leziunii cenebrale gi datele ruodinarnice.

Patologia chirurgicali pelviann h blrbat Intervenliile chirurgicale la nive-lul prostatei, pentru boli benigne sau maligne, sau interveuliite chirulcale la nive-lul rectului sunt frecvente la populafia virstnicd. Simptomatologia uriaare dupeasrfel !e intervenfii pot fi legate fie de efectul manoperel chirurgicate asupm meca-nismului sfincterian, fie de vezica urinard insngi. Dupn prostaiectomig existr teicauze principale de tulburiri micfionale: afectare sfincterian[ (6-20%), instabilita-tea detrusorului secundari hiperFofiei acestuia oa urnare a obstrucliei preoperato-rii, gi contrachrra gAtului vezicii urinare, condifii care clinic se pot manifertu prinincoatinen;i urinari de efort, aatzs obstructive sau incontinen{i total4.

Complicafiile incontinenfei urinarer Medicale:escare;

infecfii urinare;stEri septice;insuficieuf6 renali;insomnie;interferarea cu activitifile de n cu n;depresie;cregerea mortalitiifii (inclusiv cregterea ratei suicidului).

Sociale: pierderea respectului de sine;reducerea implicnrii sociale;reducorea activit{ii sexuale;dependenli.

Economice

Tratamentul incontinenfei urinare

I Tratamentul non-farmacologic al incontinenfei urinare- "--.'--Controlul

aportului lichidian."Pacienlii cu incontinenfd urinari (indiferentde tipul ei) pot reduce numErul episoadelor de incontinenF prin modificarea pro-gramului gi a tipului de lichide ingerate. Se recomanda evitarea sau limitarea con-sumului de b[utrni ce conlin cofeind sau alcool, gi timitarea oonsumului de lichideseara Consumul de'lichide trebuie redus la $a0 nJ/zi, adaptat lp condigiile de via-fi, pentru evitarea deshidratirii.

Renunfarea la fumat 9i evitarea astfel a episoadelor de tuse'

Scdderea ponderalE la subieclii obezi, determini arneliorarea incontinen{ei

de efort. O reducere cu 5-10% a greut4lii poate duce la o scddere cu pini la 50Vo a

frecvenlei episoadelor de incontinenfi'ir1ur*uu abdomenului in timpul urinErii gi astfel cregterea presiunii inha-

abdominalb, favot'tzeazi gotirea vezisii urinare. Metoda este utih in incontinenfa

urinard prin prea-plin de cartzi neuropatl.Antrenamentul vezical reprezinti prima linie tenrpeutici la pacienfii cu in'

continenf6 de efort sau imperioasE- Tratamentul igienic al incontinenlei imperioase

are doui'pfincipii: 1) micliuni frecvente pentu a menfine in vezici o cantitate mi-

nimi de urine li 2) inhibarea conbacfiilor detrusorului prin disFagerea atenfiei -

exercilii matematice.Cregterea tonusului planqeului pelvin.r exercifiile Kegel (descrise pentru prima dati in 1948, in tratamentul gi

prevenfa incontinenfei postpartum) reprezinti exercifii de contrao;ie gi relaxare ale

mugcbiior periurenali gi ale altor mugchi pelvien.i, cu inchiderea secundarl a uretrei

gi reducerea incontinenpi urinare; trebuie efectuate 30-50 contracgii zilnice. Se uti-

iiuurZin tratamentul conservativ al incontinen{ei de efort pi al incontinenfei mixte.

Poate fi util[ gi in urge incontinence pentru cE o contraclie voluntari a plangeului

pelvin poate determina o inhibare a contracliei detrusorului;r conurile innavaginale sunl utilizste pentru ant€narca mu$chilor pelvieni;

r ,l stimulareaelwdc[,utilizeaz6 eleclrozi vaginali sau rectali. Stimularea

cu frecvonp ridioate (50-100 Hz) a musculaturii pelvine, prin inducerea de contrac-

fii ale acestei musculaturi combate incontinenfa urinari;r stimulareamagnetici-

Tratamentul famacologic al incontinenlei urinarc

Hiperreactivitatea detrusorului (Vezica urinari hipereactivi).Frica de incontinefd, qi in special in spalii publice, reprezintii grija majori a

pacienfilor cu hipereactivitatea vezicii urinare. Ca urmare, obiectivul major al tra-

Lmentului trebuie sd fie restaurarea continenfei. Baza fiziopatologicl a

hipereactivitii{ii este disfuncfionalitatea detru.sorului, iar sernnul patognomonic este

micliunea imperioasl. Acetilcolina este neurotansmilitorul care mediazl contrac-

fia detrusonrlui. De aceea, medicatia anticolinergicE este cel mai adesea utilizat[ in

aceasta situalie, /

Tratamentul farmacologic cu anticolinergice al incontinenlei urinare secun-

darl hipeneactivitatii detrusorului este eficient. $apte medicamente : orybwynin

hydrochtoride, tolterodine tqrttale, propiverine, propantheline, darifenacin'

imepronhnn bromide or cmrageenate, and trosphmt ckloride au fost evaluate

p.intr-o metaanaliza a 51 de studii clinice. Cu acest tratament, s-a imegistrat o cre!-

i"r" "u

4lo/o a gansei fie de vindecare, fie de ameliorare a incontinengei urinare. Al-

210 2lt

tffii'II

te simptome, cum ar fi scrderea episoadelor de pierdere de urin6 pe 24 ore, numi-rul micgiunilor pe 24 ore, volumul de urind la prima conhacfie auiost semnificativ?n favoarea medica{iei.

Eficacitatea clinice" defuritli ca o combinalie intre eficien{E, tolerabilitate gipersistenfi" reprezintii criteriul semnificativ in evaluarea unui medicamenl Ca ur-mare, eficacitatea clinicd poate oferi informalii despre probabilitatea ca un pacients6 rimflnl pe terapia respectivi.

Oxbutinin hidrochloride (Driptane) este utilizat in tratamrentul vezicii udnarehiperreactive de mai bine de 30 ani. Degi are efecte spasnolitice directe asupra mu$-chiului detnrsor, decFle sale anticolinergice sunt non-specifice, fiind prjr"*nti"tlasupr:d glandele salivae faB de musculahna vezicii urinare. Aceas6 msetur6 fac! caprinclpalul efect advers al Driptanului sd fie usciciunea gurii, care apare p6n6 la 72-94yo dmfre pacienlii care umreazi tabament cu prepar& cu acliune imeaiau- Acesteefecte adverse fac ca rata intneruperii tnatamentului cu Dripane sE fie de pAn6.la214o,chiar 2"lo/o la femeile in menopauzd. Doza uanald (inclusiv pentnr baheni) oste de.5 mgde 2-3 ori pe zi. Pentu vSrstnicii cu tare (IRc), la care medicamentul se elimina migreu, doza de l0 mg in doua prire este suficientl

Emepronium bromide (Cisrelax) se adminstreazA,ln dozA de 600 mg pe zi(1-2 comprimate de 3 ori pe zi).

Darifenacin hidrobromide (Emselex) ef,te un antimuscarinic selectiv Mr; seadminisfeazi in dozl de 7,5-15 mga. Efectele adverse sunt mai reduse decdt aleOxybutininului.

Solifenacin succinate (Vesicare) este un anticolinergis recent introdus intratanrentul vezicii urinare hipereactive Qo04). se adminisheazLin doz.d de 5-10mglzi, in unicE administrare- Efectele apar dupl aproximativ patru s6ptim6ni detratament Pacien,tii cu afectare hepaticl (scor Child-Pugh >7) sau afectare renali(rata filffirii glomerulare < 30 mVmin) nu vor depigi doza de 5 mg/zi.

Propiverine hidrochloride @etrunornr, Miotonorm) a demonstrat eficientala pacienfii care sufere fie de incontinenp vezicall, idiopaticE, fie de veziclneurogen[ (hiperflexia detruso'rului) datorati leziunilor miduvei spin[rii, ca deexemplu paraplegie tansversX- Se adminismeaz[in dozA de I 5 mg de 2-3 ori pe zi.

Tolterodine tarmrc (DetroD se administeazl in doz[ de 2 mg de 2 ori pe zi.

Medicafia anticolinergici qi afectarea cognitiv[ la vf,rstniciIn dementa Alzheimer, reducerea numdrului de sinapse ce conlin

acetilcolind reprezinti una dintre principalele cauze de aparife a afecttrrii cogniii-ve. Pentru tratarea acestui deficit sunt utilizafi' inhibitorii de acetilcolinesteraz6, curezultate modeste instr. Maximizarea beneficiului ar putea fi realizatiprin evitareautilizirii de medicamente care ar putea potenp acest deficit.

Acetilcolina se leagi de doui tipuri de receptori: nicotinici gi muscarinici.Amdndoi au ml in procesul de invdtare gi memorare. Exist6 cinci subtipuri de re-ceptori muscarinici (Mr -Ms).

La nivelul creierului existE toate cele cinci subtipuri, inclusiv la nivelul hi-pocampului qi cortexului" principalele zone implicate in procesul de inv[fare qi

memorare. Studii pe goricei au demonstrat ci celor cirora le erau distrugi oricare

dintre receptorii muscarinici, cu exoepfia M3, prezentau diferite grade de afectarecognitivi. Muqchiul detrusor conline de asemenea toate cele cinci tipuri de recep-tori musoarinici, cu o predominanti a celor M2 gi M:.

Pe lSngl spccificitatea receptorului, este impor@nti gi capaoitatea medica-mentului de a str{bate bariera hematoencefalici. Medicamentele utilizate pentru

efec,te periferice, curn este inhibarea contracfiei mugchiului defiiusor, ar trebui sE

aibl o capacitate redusE de a trece bariera hematoencefalicE" a clrei capaoitate deprotec$e poate scidea de altfel cu v6rstq gradul demenfei, strezul,

ln baza cunogtinfelor actuale, cel mai important aspect legat de utilizareamedicaliei anticolinergice pentru incontinenfa urinar6 est€ specificitatea pentru re'oeptorii h{3, care ar tebui s5 determine o incidenli redusE a afectnrii copitive.

Darifenacinul €ste fualt selectiv pentru receptorii Mr, studiile clinicenedemonstndnd o diferent[ a firucliei cognitive intne pacien{ii care utilizau acest

medicament gi cei cu medicalie placebo. De asemenea, Solifenacinul nu pare s[determine afectarea ftnc{iei cognitive. Tolte,rodin pi Trospium, lde$i nu la fel de

specifice ca Darifenacinul gi Solifenacinul, au o penefare redusl a bariereihematoencefalice, dar utilizarea lor trebuie s[ se faci totuqi cu precautie. Spre deo-sebire de acestea, Oxibutininul detenninE afectarea funcliei oognitive.

Condi$i care Iimiteazi tratamentul cu anticolinergice in incontinenfaurinari. Deqi este dovediti utilitatea acestui tratamenq un numir mare de persoane

nu prezinti ameliorare a simptomatologiei. Majoritatea pacientilor prezinE doar oreducere rslativ mici a numlrului de episoade zilnise de pierdero de urinn" mai de-grabE deoat continenF completi- Degi acest lucru poate fi importanl pentru unii paci-en{i, persistenp incontinen{ei urinare in ciuda tratamentului poate afecta calitateaviefii. Necesitatea administririi frecvente a acestor medicamente gi efectele adverse

limiteaz6.9i ele administrax€a lor la vdrsnrioi. Aparilia pteparatelor cu eliberare pre-lungit t sau transdermice, pot reduce, firE s[ elimine insE aceste efqcte adverse.

Antidepresivele triciclice (Imipramin) pot fi utilizate in batamentul inoontinen-

lei urinare din vezica urinarn hipeneactiva, datori6 efe,ctelor lor antiioline,rgic€.Toxina botulinicn. Utilitatea toxinei botulinice tn tbtamentul vezicii

hiperreaciive este in curs de evaluare. intr-un studiu reoenf cqrcstitori elvofieni(Schmid DM, 2007) au evaluat eficacitatea toxinei botulinice in tratamentul veziciiwinare hipeneactive. Ei au ir$ectat 100 unitAF de toxind botuliniol la 180 pacien]icu vezisi urinarl hiperreactiv6 refractari la tratamentul standard cu anticolinergice.Ameliordrile au fost reprerentrte de disparifia incontinenfei impcrioase la 84% din-tre subiec$, o sc[dere a utiliz[rii tampoanelor absorbante ds la 5 la 0,5/zi, soldereanumirului de micliuni de la 15 la7 pe zi, gi sciderea episoadelor,de nicturie de la 5la 2 pe noapte. imbun[tnfirea paramelrilor urodinamici a inclus cr€gterea capacitiiiivezicii de la 245 la 395 ml. gi sciderea volumului la care apare prima senza{ie do

necesitate a miclionirii dela I27 la 218 ml. Aceste efecte au persistat pentru o me-

die de 8.5 luni..$ase dintre subiecfi au prezentat retenfie acuti ds urina" iar 16 h-fecfii urinare. Nu s-au evidenfiat efect€ adverse sistemice.

Alte trei studii recente (Giannantoni A, 2008, Khan s. 200g, Dowson c.2008) au demonstrat efrcacitatea toxinei botulinice la pacienfii cu vezicihiperreactivE secundard afectirii coloanei vertebrale sau la cei cu hipereactivitalraidiopatica a detrusorului.

Aceste date arati cd utilizarea repetatd a toxinei botulinice in tratamentulvezicii urinare hiperreactive este eficace gi sigurd. Nu s-a inregistat apari{ia rezis-ten{ei la tratament in timp. oricum, s5t€ imporlart de refinut cn nu io$ pacienpiirlspund la aoeasti terapie gi c{ exist6 posibilitatea dezvoltiirii de anticorpi c€ potafecta rezultatele pe termen lung.

Incontinen!4 urinard de efort be,neficiaz6 de tratament cu inhibitori airecaptirii serotoninei gi noradrenalinei, duloxetine (Cymbalta Yentreve),2O40 mgde doui ori pe zi (Schagen, 200S). De alfel, duloxstin, este singurul medicarnenicu eficien{i dovediti in hatamentul incontinenfei urinare de effort Ia femei. Unavantaj al acestui preparat este gi c[ imbunititege funofia cognitivi (pridgeon,200s).

Cu toate cI ini{ial se credea ci tratamentul de substitulie hormonali ar pu-tea fi eficient tn tratamentul incontinenpi de efort, I{eart md EstrogeilprogestinReplacement study ademonstrat un risc mai mare de incontinen{i ae erort sau im-perioasE (urge) printre femeile c,ars au primit esfogen sau eskogen qi progesteronfap de cele ce au primit placebo, gi ca unnare nu este indicati inifierea tnatamenlu-lui de substitulie horrnonali pentru tratamentul incontinenfei de efort

Terapia celular[ ln incontinenp de efort Unul dinte cele mai interesantedomenii de cercetare in urologie il reprezintii utilizarea diferitelor tipuri de celule intratamentul incontinen{ei urinare de eforL Speranla este ca aceste celule sr poati fiinjectate periuretral cu scopul de a imbunlt[ti sau chiar vindeca disfirncliasfincteriani- Cel mai avansat studiu (183 subiecli) este al unor cercetitori austrieci(strasser H gi colab.) saxe au utilizat o combinafie de mioblagti autologi iujectati insfincter gi fibroblagti injeota{i in submucoasa ursmlE- La un an de la inceputul ta-tam6ntului autorii au g[sit o rat6 de vindecare a incontinentei de 79A% gi o irnbu-nntifire sernnificativi a calit4ii vi4ii. Toli pacienfii care erau continenfi la un an detratament gi care au putut fi urmnrif in urm6torii 3 ani, qi-au menfinut rezultateleterapeutice in acest interval de timp.

Cu toate rezultatele favorabile ale tratamentului medical in incontinen{aurinarS de efort, tratamentul de elecfie al acestei af€cfiuni este cel chirurgical.

Incontinen{a prin prea plinObiectivul tratarnentului incontinenfei urinare ce se datoreaz[ hiperEofiei

benigrre de prostati (I{BP) il reprezinti reducerea obstrucfiei la elimin6rea urinii,cu ameliorarea LLftS. De menfionat s[ severitatea LUIS la pacieniii cu HBP nu secoreleazi cu dimensiunile prostatei. Terapia alfa-blocanti se baznaze pe faptut chhiperhofia de prostatii este determinatl sel pu{in parfial de conhactia mediati al-

212 213

faladrenergic a mugchiului neted prostatic. Prin inhibarea receptorilor alfal adre-

nergci, alfa-blooantele (alfuzosin [10 mg/ziJ, doxazosin [1-8 mgiziJ, tamsulosin

[0,4 mg/zi], terazosin Ll-20 mglztl) relaxeazl musculatura netedd de la nivelulprostatei gi gdtului vezicii urinale, cu a.rreliorarea LUTS prn reducerea obsauclieila evacuare. Aceste medicamente au durati de acfiune rapidi (citeva zile pentnr

ametiorarea LLITS) gi sunt considerate cea mai lficient6 monoterapie pentru ameli-oranea L(JTS indiferent de dimensiunile prostatei.

Toate preparatele alfa-blocante au eficienfi clinicn comparabili (ameliora-

rea Intemational Prostate Symptom.Score ou 44 puncte, cteqterea cu 2-3 mVsec a

fluxului urinar), dar difern h ceea ce privesc efectele sectmdare. Principalele efecte

adverse ale medicaliei alfa-blocante sunt hipotensiunea ortostatictr" amefelile,cefaleea, astenia, rinita gi disfunclia €rectilE. heparatele mai vechi, non-uroselective (doxazosin, terazosin) necesiti titrare ate,rti datoriE efectelor in pri-mul rf;nd vasodilatatoare, pe c&rd preparatele uroselective (alfirzosin, tamsulosin)au efect tn principal asupra tracttrlui urinar inferior, gi mai pulin asupra sistemuluicardiovascular, nu necesiti titrare gi pot fi administrate in dozi unic[.

Inhibitorii de Salfa-reductazA @utasteride [0,5 mg/zi], Finasteride [5mdztl) ihhibi conversia testosteronului ln dihidrotestosteron, qi ca umare deter-min[ atro$e glandularl gi previne astfel o cregbre ulterioari a proshtei- Sunt indi-ca{i in hipertrofia benigri de prostatS" mai ales asimptomaticE, pentru incetinireaevolufiei bolii. Inhibitorii de Salfa-reductazl sunt mai pulin eficienfi ca alfa-blocantele (ameliorare a LUIS cu 3-4 puncte, melterea fluxului urinar cu 2-2,5mUsec), lar eficien{a se face dovediti dupd 6-12 luni de hatament.

Tratamenhrl farmacologic nu este la fel de eficient ca tratarnentul chirurgi-cal, dar asigurd o ameliorre a simptomatologiei, cu efecte adverse mai pufine gi

mai mici. Pe de afte parte, o analizd a raportului cost-eficienli a ar6tat cl alfa-blocantele gi rezecfia transuretrali de prosafi (TURP) au cel mai favorabil raportfal[.de alte tratamelte medicale sau chirurgicale.

Incontinenp urinar[ prin prea-plin secundari unei vezici urinare hipo- sau

atone, poate beneficia de tratanrent cu agonigti colinergici, fdrE insl rezultate favo-rabile pe termen lung. Pentnr un efect maxim aceste preparate se administreazl cu20 minute inaintea intenliei de a rnicfiona. Recent terapia genictr cu factor de creg-

tere nervoasE utilizAnd virusul herpes simplex s-a dovedit a fi eficientb in disfuncliavezicald din diabetul zaharat.

Referinfe:L Abrams P, Andersson K-8, Buccafusco JJ, et al. Muscarinic receptors: their

distribution and flrnction in body systems, and the implications fortreatiogoveractive bladder. J Pharrnacol, 2006: 148: 565-578-

2. Abrams P, Blaivis JG, Slanton SL. et al. Standardization of terminolory oflower urinary tact frmction Neurol Urol Urodynarn, 1988; 7: 403-27.

3. Abrams P. Describing bladder storage firnction: overactive bladder syndromeand detrusor overactivity. Urology, 2AC3;62:.2847 .

214 215

I4.

5.

6.

7.

8-

9.

Ancelin ML, Artero s, portet F, et aL Non degenerative mild cognitive im-painnent in_elderty peopf 31{r1s1 _ojantichotLergic drugs: toffiil;il;_

hort study- BMJ, 2006; 332:.455459.

4"{rytq KE, chappre cR- oxybutynin and the overactive bladder. world JUrol, 2001; 19: 319-323 -

|y€:n En"l Ekmekciogdu O,^?9rllF M. The meuopause and bladder weighr.Int Urogrnecol J, 1999; l0: 31G.320.

!3ig{ei\Jj fc,'eher Jp, Fawcett Dp, pengelly AW. Oxybutynin: is it safe? BrJ Urol, 1988; 62:319-322.Barkin J, Corcos J, Radomski S et al. A raudomized doubleblind, parallel.group comparison of controned- and immediatereLease oxybutynin'chroJa" inyree urinaV iucontine,nce. Clin Ther, Z0e4;26:10261036.F*u $ Duckett L- update on duloxetine for the rnanagement of s*ess urinaryincontinence. clinical Interventions in Aeing 2009; +, Is-ib; oNfivE*--EARLY: Available from:

10. Bo Ii pelvic floormoi"te stingn ana'ffi tJper"ic no.rmuscle rrainiagfor stress_r{inary incontinence. Neurourol iJrodya iOOg; ZZ:654_65S. - -

17. Dowson p, lahai A, Rogl J, T/atkins ! Khan MS, Dasgupta p. Efficacy of re-peated iqiectioas of botulinum toxin-A in patients witiri"i*"ri* ti"f,i", *aigiopattdc-dgtrlsor overactivity. program and abstacts ortr," emericil-'urologicalAssociation.200s Annual Meeting; May rz-22, 200& orlilao,Florida

t8. lugeauCE. fJr_e

Aging Lower Urinary Tract. The Journal bf Urology, 2006;175(3), Sll-S15.19. Elzayat EA, Aleahrani A, gp_l*ti F. Urinary Incontinence among Aging

Men. Geriatrics & Aging, 2008; I l(9) 526-53i.20. Giannantoni A, Mearini E, Zuccbi d porena M, Six years follow up of

botulinum A toxin intr.a{etrulgtrar injections in patienrs with retacffi n"uro-genic detrusor overactivity: ciiriicat and urodynimic results. rrogruro iJau-

I I ' Brrnton s, Kuritzlcy L.^Recent developments in-the rnanagen*t oioir*"tiu"bladder: focuston the efficacy and tolerabitity of once auifi,,oiif"*"i"1"."inate 5 mg. Cr4rMed Res Opm, 2AA5;2t:7i_gO.

12. Chang C, GonLalez CM Lau D! Sier HC. Uriqary Incontbence and Self_Reported Healrh Among the u.S. Medicare Managed care n"o"r.ia.ier.'ro*-nal of Aging ahd Healtb,2008; 20(4): 4A541g.

13- chapple c-' wyndaere JJ, Groneo s-'solifenacin provided sratistically signifi-cant and clinically relevant reductions in'rgency, a defining .yd;'_ ;?overactive bladder. Neurourol Urodya, 2004; 23: 316.

14. clemettl), Jarvis B. Torterodine: " i""i"* oiitr use in the heatment of overac-tive bladder. Dnrgs Aging, 2001; lg: 2774C/,.tt. PilillqY,,?:"gl*ry CA, Sanders SW. A short-term, multicenter, random_zed doubre-brind dose titration study of the efficacy and anticholinersic sideeffects oftransbermar compared to iilmeai"te,"ia'r. .;l "il"6"ifi*__ _ TTt of pa{en{s with 'rge urrnaty incontinence. J uro! 200rj iid',-r+o]i+s.16' DisantosteFg RL, Biddle AK Lavelle Jp. The long+erm rorr"ri""tin*"* or

!9"tnt:$frr benign proskrtic hyperplasia pharmaioeconomics, 200t; ---

24:17l-19t.

23.

21.

't1

24.

25.

26.

27.

28.

stracts of the American Urological Association 2008 Annual Meeting; May17 -22, 20A8: Orlando, FloridaGoins WF, YoshimuraN, Phelan MW Yokoyama T, Fraser MO, Ozawa II, etal. Herpes simplex virus mediated nerve growth factor expressiou in bladderand afferent neurons: potential treatneut for diabetic bladder dysfiruction. JUrol, 2001 ; 165: 17 48-17 54.Halaska M, Ralph D, Widem'nn A, et al. CcnFolled, double-blin4 multicentectinical trial to investigate long-term tolerability and efficacy of trospium chlo-ride in patients with detrusor instability. World J Urol, 2003:20:392-399.Herzog AR, Diokno AC, Browm MB, et al. Two-year incidence, remissionand change patterns of uriucy incontinence in non-instihrtionalized olderadults. J Gerontol, 1990;45: M57-74.Hu TW Igou JF, Kaltreider D[., et al. A clinical tial of a bebavioral therapy toreduce urinary incontinence in nursing homes. Outcome and implications.JAMA, 1989 ; 12Q61): 2656-2662.Hunskaar S, Amold EP, Burgio K, et al. Epidemiolory and natural history ofudnary incontinence. In: Abrams P, Khoury S, Wein A, editors. lncontinence.Monaco: Health Publication; 1999; 197 -226.International Prostate Symptom Score (I-PSS). [cited 2008] Available from:URL : http ://wwvr. sbc-urolory.comfuro/Forms/ipss,odfJuurlink DN, fiespann ]rf, Szalai JP, Kopp A, Redelrneier DA. Medical illnessand the risk of suicide in the elderly. Arch hrtern Me4 2004; 164 1179-7184..Katz I& Sands l,P, Bilka % et al. Identificration of medications that causecognitive impairment in olderpeople: the case of oxybdyuiu chloride. J AmGeriatr Soc, 1998;46: 8.Kegel AH. Physiologic therapy for urinary stress inoontinence. JAMA 1951;146:915-917.Kegel AH. Progressive resistance exercise in tbe firnctional restoration of theperineal muscles. Aln J Obstet Gpecol 1948; 56: 238448.Khan S, Apostolidis A, Gonzales G, Elneil S, Fowler CJ, Dasgupta P. Periodicintra-detrusor injections ofbotulinum treurotoxin q,?e-A in patients with in-hactable detrusor overactivity. Program and abstacb of the, AmericanUrological Associdion 2008 Annual Meeting; May 17-22,2008; Orlando,FloridaLevey AI. Muscarinic acetylcholine receptor elpression in memory circuits:implications for treatnent of Alzheimer disease. Iloc Natl Acad Sci USA,1996;93: 13541-13546.Merkeij I, Quillen JH. Urinary Incoatinence in the Elderly. South Med J,2001;94(10):9s2-9s7-Nygaard IE, Lemke JH, Urinary incontinence in rural older women: preva-lence, incidence, and remission. J Am Geriatr Soc, 1996; 44:. l04.9-fi54.Portraia de medicins: Armand Trousseau. [cited200E] ; Available Aom:URl:htto://www.medarus.ors/Medecins/MedecinsTextes/trousseau a.htnlPridgeon S. Duloxetine versus Placebo in the Treatrnent ofElderly PatientsWith Major Depressive Disorder. Absftact P-t?. [Online] 2005; [pited 2008];Available from:URL:http://www.doceuide.corn/news/content.nsf/news/8525697700573E1885257085006934B8

to

30.

3r.

JJ.

34.

35.

36.

216

I

2t7

37.

38.

Quirion R. Cholinergic markers in Alzheimer disease and the autoregulation ofacefylcholine release. J Psychiatry Newosci, 1993; 18: 22G234,Roberts RO, Jacobsen SJ, Rhodes T, st at Utinary incontinence in a commu-nity-ba.sed cohoru prevalence and healthcare-seeking. J Am Gerian Soc, 1998;46:467-72.Roehrbom CG, Rosen RC. Medical therapy options for aging men with benipprostatic hyperplasia: focus on alfuzosin 10 mg once daily. Clinical Interven-tions in Aging 2008; 3(3) 5ll-524Rovner ES, Gomes CM, Trigo-Rocha EE, Arap S, Wein AJ. Evaluation andtreaunent of the oveiactive bladder. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulq 2002;57:3948.Schagen van Leeuwen J, Lange R, Jonasson A, et al. Efficacy and safety of du-loxetine in elderly women wi& stress urinar;r incontinence or stess-predominant mixed urinary incontineuce. Maturitas, 2008; 60: 138-147.Schnid DIvt Sauermaun P, Wennerlvl, Ferucchini D, Sulser T, Schurch B.Erperiences including 5 year rasults of 180 cases treated with low-dose (100tI) botulinum-a toxin infections into the detrusor muscle for overactive bladderrefractory to anticholinergics. Program and absnacb of the American Urologi-cal Association 2007 Annual Meeting;May 19-24,2007; Anaheirn, California.Abs0act 1678.Smaldone MC, Chancellor MB. Muscle derived stem cell therapy for sfressuriuary incontinence. World J Urol 2O08;26:327432.Solifenacin succinate. [cited 2008J; Available from:URL :www.keele.ac.uk/schoolsrbhamfvfTRAC/Productlnfo/verdiclq/S/Solifenacin.pdfSteers W, Corcos J, Foote J, et al. An investigation of dose titration withdarifenacin, an I![} selective receptor ant4gonisl Bru Inq 2005; 95:58G586.Srasser Il Marksteiner R, Margreiter E, et al. Transure&ral ulrasourd guidedinjection ofautologous muscle derived stem cells and fibroblasts: long t€rmresults. Program and abstracts ofthe American Urological Association 2007Annual Meeting; May 19-24,2007; Anaheim, California Absfract 1673.Tapp AJ, Cardozo LD, Versi E, CooperD. The treatment of defusor instabil-ity in post-menopausal women with orybutynin ohloride: a double blind pla-cebo conEolled study. Br J Obstet Oynaecol 799A;97:521-526.Wein AJ. Diagnosis and treatuent of the overactive bladder. Urologr, 2003;62:2A-27.White Wlv[ Pickens RB, Doggweiler R" Klein FA. Short-Tenn efficacy ofbotulinun toxin A for refrastory ovefirtivc bladder in the elderly population.The Journal of Urolory, 2008; DOI: I 0. I 0 I 6d juro2008.08.030Yamada M, Miyakawa T, Duttaroy d et al. Mice lacking the M3 muscarinicacetylcholine receptor are hypophagic and lean. Natre,200l; 410:207-212.Yarker YE, Goa KL, Fiuon A. O<ybutynin. A review of fu pharmacodynamicand pharmacokinetic properties, and its therapeutic use in detrusor instabilily.Drugs Aging, 1995; 5: 2$462.

39.

4Q.

41.

43.

M.

45.

46-

47.

48.

49.

50.

51.

'rI

,"ts6t&rii nu se tem atet de gr€teal4 cat de risc-Georges Bernanos

ESCARELE

Pielea este cel mai mare orgrm al coqputui, centiirind trei kilograme. Pieleaeste formatii din doud straturi: epidermul (epiteliu stratificat, fErd vase sanguine,nutrigia gi oxigenarea realizdndu-se prin difirziune de Ia capilarele dermului; are instucture 5 s&turi) gi dermul. Tesutul subcutanat este format din fesut conjunctiv,

Eesut adipos gi vase sanguine. Pielea are qase func{ii principale: de susfinere, deterrnoreglare, de percepfie, de elirninare atoxinelor, de protecfie gi de sintezi a vi-taminei D. Factorii care afecteaze $ructura gi funcfapielii sunt usclciunea, v6rsta,nutrifia, hidratarea gi mediul inconjurltor.

ln t99S, un accident de cdllrie l-a tansfomat pe Christofer Reeve dintr-unactor identificatca Stperman intr-un tetraplegic Ai un avocat credibil al celor cudizsbilitA$. Zece ani mai Srziu decesu.l lui Reeve ca urmare a complicaliilor de laescare a atras atenlia asupm uneia dinne cele mai importante probleme ale persoa-nelor cu dizabiliti$.

IstoricEscarele sunt cunoscute din cele mai vechi timpuri. Ele au fost evidenfiate

inclusiv la mumiile egiptene (J. Thompson Rowling in 196l).Primele documentiri apa4in lul Hipocrate. El trata escarele prin pansiri re-

petate gi debridiri mecanice.in secolul XVI, Ambroise Pari (1510-i590), a descris escarele gi a recu-

noscut pnornanta nunifei gi a reducerii presiunii locale in procesul de vindecare.In 1873, Sir James Paget (i814-1899), fordatonrl rnorfopatologiei alituri

de Rudolf Virchow, a descris pentru prima dati mecanismul de producere al esca-relor, descrierea lui fiind valabili pi in prezent

in 1878, Jean-Martin Charcot (1S25-1893), unul dintre fondatorii neuro-logiei clinice, av6nd in observalie pacicnli cu boli cerebrale gi spinale la SpitalulSalpetriere din Paris, a descris pi escarele (tn lucrarea Legons sur les maladies dusystime nervew), patologie frecvent intAlnit?i la acei pacienfi. Remarc6nd faptul ciunii pacienfi dezvoltau escare la nivelul sacnrlui sau fesglor cu pirfin timp inainteadecesului" a denumit leziunile respective decubitus ominoEum, subliniind conotafade prognostic nefavorabil a acestora. Charcot nu a reunoscut importanp presiuniilocale in formarea escarelor, enun{And o teorie neurotrofic5, conform cErei4 dis-tugerea tegumentari in bolile nervoase ar fi o consecinti directii a leziunilor cere-

brale sau ale miduvei spinnrii.

:zt9 I

F

Defini{ie pi epidemiologieEscarele reprezinti orice leziune localizati a pielii gi/sau a fesutudlor

subjacente, ln general la nivelul unei proerninente osoase, ca rezultat al presiunii sau

al presiunii ln asociere cu forte de frecarp sau forfecare (National Fresswe UcerAdvizori Panel - NPllAP, 2007). Ac,este leziuni mai poart[ denunirea de ulcere de

presiune sau de decubit (de la latinescul decumbere, care h.seamn6,'a se eulca jos").Escarele reprezinti partea vizibild a modificarilor patologice in aportul de

sdnge in stratul dernic al pielii. Cauz'a principalI este presiunea aplicati pe anumi-te lesuturi. Presiunea se concentreaz[ oriunde punctele de sus.tinere vin in contactcu diferite suprafele. Aceste puncte de sus$nere in general sunt la nivelul proemi-nen(elor osoase. lesunrile care acoperE proeminenfele osoase (,,h'ord sites') diferdca rezistenp la hipoxie in compara$e cu {esuturile situate departe de os (,,so;ft

sites'). Aceastd diferenfd explici freovenfa mai mare a esoarelor la aseste nivele.Aproape 95/o dirrtre escare apar in partea inferioarE a corpului. Sacrul (36%), cil-cAiul (30%), coccisulo tuberozitdfile ischiene gi marii trohanteri reprezinti zonele cucea mai fresventi localizare a escarelor.

Escarele suot rare in popula{ia general5 (A,SVI), dar sunt, frecvent tntAlnitela vdrsfirioi, dou5 treimi dintre ele aplr6nd Ia persoanele de peste 70 ani. DacE la

tineri esoarele sunt mai frecvente la birba{i, la bi8Sni femeile sunt c€le mai afesta-

te.Prevalenfa escarelor vaiaziintre 15-25% in serviciile de terapie intensiva,

8,5-22Vo in serviciile de cronici 9i de 9,12-15,lYolapacienfii lngijiti la domiciliu.Faotorii de risc pentru apari$a escarelor sunt sclderea mobilitiitii activiti-

{ii, percep{iei senzorialg nutriliei gi presiunii arteriolare, asociats cregerii presiunii,

'midit4ii (incontinenfa), frecirii gi/sau forfecirii 9i a inaintnrii in vdrst6'

Clasificarea escarelor (NPUAP, 2007). leziune tisular[ profundi: zone tegumentare decolorate cu pete locali-

zate purpurii sau maronii, ca manifestare a leziunilor fesuturilor moi sujpcente, se-

cundare presiunii sau forfecirii; se poate prezenta 5i ca pustule pline de sfogel'r gradul I tegumente intacte, cu eritem cutanat cale nu dispare dupi

indepdrtarea presiunii; zona poate fi dureroasi, tare sau moale, mai caldE sau mairece'decdt fesuturile din j ur;

r gradul IL pierdere de {esut care implicd epidermul 9i parfial dermul,care.se prezinti ca un ulcer superficial, de culoare rogie deschisE fir[ lesut necro-

tic; se poate pr€zenta gi ca o pustuln intactn, seroasi;o gradul III: pierdere de gezut care implicd gi fesutul suboutanat, dar nu

dep[gegte fasciq osul, tendonul sau mugchiul nu sunt expuse; fesutul necrotic poate

fi prezent, dar nu obtureazE profunzimea pierderii tisulare;. gradul IV: pierderea de {esut deplgegte fascia, cu posibilitatea identi-

ficirii osului, articulafiei, mugchiului sau tendonului'Complica{iile escrrelorAcestea pot fi impfu.tite ln complicalii locale: abcese, fistule $i malignizare

(carcinom cu celule scuamoase), generale: septicemie, arhiti septic6, osteomieliti,

meningitii gi complicafii legate de tratament reac{ii alergice Ia iod, surditate dupladminisrare tqiicE de neomicind sau sistemicd de gentamicinE-

Tratamentul escarelor

IstoricTimp de secole rfuiile erau acoperite pentru a le proteja de mediul inconJu-

r6tor d5unItor. Tradilional aceasta se ftcea cu materiale absorbtive care uscau su-prafa1a rinii. Aoest pansament simplu asigura hemostaz4, limita edemul, reduceadurerea gi facilita schimbul de gazn inte fesuturi. Dar, indepfotarea acostor pansa-mente uscate conducea la leziuni secundare. Era moderntr tn vindecanea r6nilqr ainceput in 1958, cdnd Odland a obssrvat cI o leziune se vindeci mai repede .tac[este lisati libern. Mai multe ipoteze au incersat si explice acest lucru. Lichidul dinleziune se crede ci ar congine o rnare varietate de factori de crelGre care favorizea-zi vindecare4 cun sunt interleukinal, factorul de cr-egtere epidermal, factorul decre$ere beta derivat din tnombocite. un mediu umed menfine un gradient electricnorrnal la nivelul leziunii, gradient care este nesesar pentru migrarea epitelial5.Exudatul din uloerele cronice este un stimulart foarte bun pentru fibroblagti. lnde-pirtarea acestui mediu prin spilare sau uscare s-a dovedit a fi detrimental. De ace-ea" principala func1ie a unui pansament este de a mengine un mediu de vindecareumed. Conceptul de mediu de vindecsre umed a dw la aparifia pansamentelorocluzive. Termenul ,pcluzivo' se referl Ia incapacitatea pansamon-hrlui de a condu-ce vaporii de umezeald de la nivelul leziunii in mediul extem. Gradul in care pan-samenhrl poate usca o leziune poate fi misurat prin determinarea ratei de transmi-sie a vaporilor de umezeaH (RTVU). Penhr mentinerea unui mediu de vindecareumed RTVU trebuie si fie mai mici de 35 grame vapori de apl pe metru p[trat.Tifonul, carc are o RTVU de 68, esle incltotugi cel mai folosit in ciuda evidenfe-lor care aratii ci pansamentul ocluziv este superior (Fenel, 20,00).

Primele tratamente chirurgicale ale escarelor au fost,efecnrate de Davis in1938, care proprm€a acoperirea cicatricilor unei escare vindecate cu lambou tegu-mentar. tn 1947, Kosfirbala gi Greeley r€comanda,u excizarea leziunii gi acoperirBaosului cu fascie localE sau lambouri musculo-tegumentare,

Escarele sunt foarte greu de hatat 9i de vindecat. Odatii apnrutd, acest tipde leziune este foarte rezistentl la tnatarnent

Rata de vindecare la doui luni este de75%o pentru ascarele de grad II, gi denumai 17o% psntru escarele de grad III gi IV. PAni la 23% dm escarele de grad II gi48Vo dinescarele de grad fV, rim6n nevindecate la un an. La 2 ani, 8% din escarelede grad 11"29% din cele de grad Itr gi 38% din cele de grad IV rnmen nevindecqte(Thomas,2008).

De acee4 prevenlia este cea mai buni metodi de management a escarelor.Misurile generale de prevenire e escarelor sau de agm.vare a acestoral. Identificarea factorilor de risc prin evaluarea riscului de esoarE, cu elabo-

rarea unei shategii de prevenire adapta6 in particular Ia fiecare- pacien! chiar de laprimul contact cu el.

270 'rt 1

l

Evaluarea riscului de escardComorbiditiifile, Si in special cele care determind imobilizare sau reducerea

perfuziei tisulare qi implicit a aportului de oxigen la acest nivel, cresc semnificativriscul apariliei escarelor. Identificarea persoanelor care prezintii un risc crescut deescarl este posibilS, gi astfel eforturile trebuie indre'ptate pertru prevenirea aparilieiescarelof indeosebi la acestea.

Scala Norton a fost elaboratd in 1962 qi este larg utilizatii qi in prezent. Pa-cien{ii sunt clasificali prin utilizarea a cinci factori de risc (condi{ia fizich" statusulmental, acfivitate4 mobilibteg incontinenta), fiecare cu un scor de la I la 4. Scorultotal variaz6 lntre 5 pi 20; cu c6t scorul este mai mare, Gu at6t riscul de escarl estemai mic. Un scor mai mic de 14 indicS risc de aparilie a escarelor, iar sub 12 unrisc foarte mare. Scala Norton are o sensibilitate de 73-92yo, gi o specifrcitate de61-94Vo.

Scala Norton de evaluare a riscului de escartrCondi{iafizicd

Statusulmental

Agtivitatea Mobilitatea Incontinenta Scoftotal

Bund 4 Alcrt 4 Ambulanr 4 Dcplinn 4 FArA 4Acccptabili 3 Apatic 3 Mers ctr 3

nirttorU$or limi- 3

tat6Ocazional 3

Proasta Confiu 2 Scaun cu 2rotile

Foarte 2limitata

Uzuaj/ urinn 2

Foarte Ioroastl

Comd 1 Imobilizat Ila oat

Imobil I UrintrA pi 1

fecalE

Scala Braden de evaluare a riseului da oscar[ cuantificl gase parametri(percepfia senzorial5, er(punerea la umezeal5" gradul activitElii fizice, abilitatea dea schimba gi contola pozitia corpului, statusul nutrifional, prezenta fo4elor de fre-care gi forfecare); fiesare panametru are un scor de la I (cel mai pulin favorabil) la2 sau 3 (cel mai favorabil), cu un scor total de 23.Un scor mai mic de 16 indicn unrisc crescut de escar6. Scala Braden are o sensibilitate de 83-l00yo, gi o specificita-te de 64-770/o.

Scala Braden de evaluare a riscului de escariFercepfia senzo-riallcapacitateade artrspunde ladiscomfort

l. Complct limi-tattr"Nu rdspunde lastimuli durerogi,ddoritt scadedigradului deconftienfa sau a

sedfii SAU ca-pacitElii reduse dcaresinrfi durcrcala nivelul lntregu-lui corp.

2. Foarte limiteti.Rnspmdemmai hstimulidur{D$i, Nupome comunicapre-zenla discomfortuluinumai pringemeEsaragi@ieSAUafcctarc s€nzorialA

care

limikazi cEacitr€ade asinni &rrercasardiscomfortul lanive-lul a l/ 2 din com,

3. Ugor limitatl.Rispunde la co-mcnzi vcrbale, darnu poate lntotdeau-na si comunicediscomfortul SAUare o oarccare afoi-tarc scnmrial[ carelimiteazn capacita-tea de a simti dure-rea saudiscomforhrl la Isau 2 extremitati.

4. FirE afecta-r€-

ataLLL 223

T

Umezeallgradul in care ,.

pielea este expus6la umezealfr

l. Constant ud.Pielea estelmeddaproape coDstantprin perspiratie,urin6, etc. Umidi-tatea cste sesizttide ctte ori paci-entul este mobil!zal sau ?ntors-

2. Frecvent ud.Piclca este adese4dar nu lntotdeaunaumed6. Lenjeriafebuie schimbaticel pufin odatipetur6.

3. Uneori ud,Pielea iste ocazio-nal ud5, necesitfndschimb de lenjerieo datlpe zi.

4. Rareori ud.Pielea este ingen€ral lrsc8ti,lejeria necresi-tAnd afi scbim-batii Ia anumiteintervale detimp.

Activitategmdul activit[fiifizice.

l. fintuit la pat 2. Dependent de5CAUn.

Capaciatea do amerge profimd afcc-tafii sau inoristentd-Nu i5i poate sr4inepropria greirnregi/sau arc nevoie descaun sau scaun curotile.

3. Se dcplaserziocszionelMerge ocazional tntimpul zilei,darpentru distaotescurtg cu sau f[r[asistcnlfl" Penecemqioritatca timpu-Iui h pat sau scaun-

4. Se deplascazifrecvcntMerye indaracamerei de celpufin doui ori pezi 9i ln interionrlcamerei cel pufino datl la dou[ore in perioadade veghe.

Mobilitateabilitatea de aschimbagi con-trola pozifia cor-pului.

1. Complct imo-bitNu facenici ceamai mic6 schim-bare de pozifie acorpului sau ex-rernit{ilorfirdajutor.

2. Foarte limitetl.RealizcazE ocazio-nal mici schimbtrritn pozifia corpuluisau a extrernittrfilor,dar nu poate s6. lefactr suiste"matic ftriajutor.

3. Ugor limitatl.RcalizcazEtec-vent, desi numaiu$o:tlrschimbdri ale pozi-fiei corpului sau aextremitatilor, lnmod independent

4. Firi limitare.Realizeaznschimbdri frec-vente 5i impor-tarne h pozifiocorpului ftrf,asistcn[5-

Nutrifia 1. Foarte slabl.Nu mlndncnni-ciodat[ complet omasd $AU estecUPEV mai multde 5 zile

2. Insdecvatl.Rareori minancncomplet o mas6SAU primeqte unaport lichidian in-complet sflu estohrlnit ent6ral.

3,AdecvetlMlnincdpesteju-mfrstedintodemesele SAUprimegtehftrlaent€ralacaep,robabil ii asi-eureffiita{ilenuhitionale,

4. Excclenttr

Frccsre fi forfe-ctrc

l. Problematic.Ncccsitt asistenpmoderdlisaumaximalf,pcntrumigcare. Ridica-rca completd ftr[ahmecare pe ag-ternut estc impo-sibild. AlunccnfrecYent in patsau scaun, neccsi-tind rpozitionare&ecventi cu asis-tenH m&dmal6.

2. Potcntial pro-blematic.Se migci slab saunecesitlminim6asist€r{n" in timputmigcnrii piclea sealuncci lntr-unanumit grad de a5-tcrnut scaun Men-finc o rclativ[ bun6pozitie ln pat mu inscaurl dar ocazionalalunectr in jos.

3. FIrI problemeapercnte.Sc migci tn pat 9iln scaun indepen-dent gi are zuficien-td forftr muscularipentuaseridica'completln timpulmigcArii. Menline opozifie hme in patsau in s@un

2. ingrijirea tegumentului.. supraveghere permanenti a stirii pielii in zonele de risc (aceas6

examinare se ra face zilnic la orice schimbare a pozifiei bolnavului in cadrul actu-lui igienic obligator cu palparea tegumentelor in regiunea de risc pertru a depista latimp o induralie, o pigmentare sau o temperaturd locall ridicatn);

r curifarea sistematicd a tegumentelor, cu evitarea apei fierbinfi gi amanoperelor de frecare gi forfecare asupra legumentelor;

" minimizarea factorilor arnbientali care duc la uscarea pielii (umiditate<44%);

o evitarea masajului pe proeminen{ele osoase;. minimizarea expunerii tegumentului la umiditate excesivd secundari

incontinenfei, perspirafiei, transpiraliei sau scurgorilor de la nivelul escarei;. menfinerea pe cdt posibil a unui grad de mobilitate 9i activitate.

3. Miogorarea prcsiunii locale cu evitarea supunerii indelungate a unei regi-uni la prresiunea corpului, prin mobilizarea pacientului, punerea lui in fotoliu,verticalizarea gi eventual m€rs pr€coce, cu suport arxiliar.

Schimbarea sistematicd a pozitiei corpului (atitudine dedusd empiric in1946 la pacienfii cu leziuni ale miduvei spin[rii) tebuie efectuatA la fiecare 2-3

ore, degi intervalul optim incd nu este stabilit ace$a lin6nd mai mult de fiecarepacient in parte. De re{inut c[ intoarcerea bolnawlui in decubit lateral se va face lanu mai mult de 30 grade fa$ de planul patului, pentru a evita escarele

trohanteriene.Saltelele cu aer, api sau gel (statice sal dinamice) sunt utile pentu disper-

sia presiunii, gi astfel evitarea ^presiunilor tisulare mai mari decit presiunea de

ocluzje capilard de 32 mmHg. In comparalie cu saltelele obignuite, dispozitivelestatice sau dinamice de reducore a presiunii locale contribuie semnificativ la scdde-

rea incidenfei escarelor, precum gi la imbun[tifirea ratei de vindecare (Cullum,2004).

4. Implicarea ln procesul de profilaxie a pacientului gi persoanelor care illnconjoard (factor pozitiv care se soldeazi cu un succes mai mare, decf,t atuncicAnd aceste misuri se lasi exclusiv in seama medicului curant).

Prhcipii generale de tratamentA. Endepirtarea resturiior necrotice, curi{area gi pansarrca escarelor. Res-

turile necrotice cresc posibilitatea de infeclie bactedanI pi asfel s6 lnt6rzie vindecarea.

hrt6rzierea vindecnrii se datoreaz[ indepirtibii lente a reshrrilor prin frgocitoze-Recomandiri ake Agency for Health Cwe Folicy and Resewch privind ati-

tudinea i,n ind^epirtarea resturilor nee:rotice, curSlarea gi pansaraa escarclor:

1, indepbrtarea {esuturilor devitalizate de la nivelul escarei c6nd este

oprtun pentru starea pacientului; alegerea metodei de debridare (chirurgicalb, me-

canic6, enzimaticd pilsau autoliticd) se face in funcfie de starea pacientului 9i de

obiectivele propuse.

Debridarea chirurgicaln realit*rlzA cea mai rapid[ indepiirtare a resturilornecrotice gi esG indicag in prezenp infecfiei. Dezavantajele sunt reprezentate deposibilitatea indepbrtErii qi a tesuturilor sinitoase sau de indepnrtare incompletii aresturilor.

Debridarea mecanici poate fi realizatE prin.aplicaroa de pansamente usaategi indepnaarea lor ulterioard. umezirea ace$o; inaintea indeptrrtiirii, cu scopul dea reduce durerea poate scddea eficienp manoperei.

Debridarea autolitic6 9i enzimatici (colagenaz[ [Collagenase Santyl@],papain/uree [Accuzyne@], oomplexul Papain-Urea-Chlorophyllin [Panafil@] ne.oesiti de la cflteva zile la sipthm&ri pentru obfinerea de rezultaie. Penetrarea agen-[ilor enzimatici este limitaffi la nivelul escarei gi necesiti adesea incizii inainteaini{iorii metodei. Nu existi diferenfe semnificative a ratei vindecirii lnte cele teipreparate (Alvarez; 2000).

2. Utilizarea unor pansamente uscate pentnr 8-24 ore dupd debriddrilesdngerinde (pentru oprirea hemoragiei) gi ulterior utilizarea pansamentolor ocluzive.

Pansarea lezirmilor depinde de gradul le4iunii, scopul fiind obfinerea uneileziuni curate cu apaxipa {esutului de granutatie. In general escarele din stadiul I nunecesiti pansare. Pentru leziunile mai avansate existi variate opfiuni de pansarnente(Kinnaq 2008):

-pansamento hidrocoloidale (DuoDerrn) care forrneazi o barieri ocluzivlpeste ulcera{ie, menfindnd un mediu rnned gi prevenind contaminarea bacterjan5- Lacontactul dintre pansament gi exudatul din leziune se formeazi un gel care previnefireoarea gi forfecarea localE" Se pot utiliza in stadiile I, tr" III gi unele escare de gradfV, cu exudat minimal.

-pansamente adezive transpar€nte (Opsite, Tegaderrr) care asiguri un mediuuned gi previn contaminarea bacteriani- MinimizeazA frecarea gi forfecarea local[. Sepot utiliza in stadiile I, U gi Itr de escar5-

-pansamente alginate (SilvaSorb, Sorbsan) car€ sunt produse fibroase deriva-te din iarbl de mare. Se pot utiliza tn escarrele de grad tr, Itr gi IV, afAt in cele infecta-te, cat $i in cele neinfectate. Nu se vor aplica pe escarele uscate sau cu exrdat minim,datoriti faptului cAfavoizpazldeshidratarea gi asfel intiirzie vindesarea leziunilon

Alegerea tipului de pansament nu est€ atdt de imporfan6 pe cdt este aplicareacorecti a acestora-

3, Escara trebuie curitati de c6te ori se sohimb6 pansarnentul, cu utiliza-rea unei presiuni reduse (intre 0,3 gi I atmosfere) odnd curifarea se face cu tifonsau bureli, pentru evitarea traumatizlrii tesuturilor. tesuturile traumatizate sunt 4aisusceptibile la infeclii gi se vindecd mai greu; pentru curlprea escarelor se poateutiliza de ser fiziologic;

4. elechoterapia poate fi eficienti in stadiul Itr gi IV la escarele cane nuau r6spuns la tratamentul canvenlional;

5. eficien{a terapeutici a oxigenului" infrarogiilor, ultravioletelor sau ul-trasunetelor nu a fost clar evaluatii gi astfel nu se pot fage recomandiiri pertinenteasupra utilizirii lor in tratamentul escarelor;

225

I6. eficienfa terapeuticii a unor factori de cregtere (factorul de cre$ere al-

fa qi beta factorui epidermal de cre$ere, factorul fibroblastic de cregtere.

iot"ii"uf.i"o 1 gi 2, TNF alfa), cu toate ce ar pdrea conform unor studii sd aibd un

"i"J furotuUil in vindecarea escarelor, eficienla lor nu este inc6 pe deplin stabilit5'

qi astfel nu se pot face recomandiri asupra utilizErii acestora;'

f . if,cienla unor agen{i cu administrare sistemici (vasodilatatoare, inhi-

bitori ai serotoninei, agenti fibrolitici) nu este doveditii-

B. Controlul contaminflrii bacterienefl"* ,"g"***" normali la o concentra{ie mai mare de 105 celule/ml

poate produce infeclie tegumentarl "{* $ pe- tegumente sEnitoase. Pe o piele le-

Lte sgnt sunciente concentralii bacteriene mult mai mici pe,:rtru a produce o infe+

G. E;;i; aio rtuaiu Itr u;i rV sunt invariabil colonizate bacterian. in gajglta-iea cazurilor cur6prea gi a"b.id*"" adecvatii previne progresia de la coJoniiare

bacteriand la infecfie clinici-Recomandi'ri ale Agenqtfor Health Care Policy and Research privind ati-

tudinea falhde colonizarea 9i infectarea escarelor:

l. minimizarea colonizlrii escarelor gi acoelerarea vindeo6rii prin ourifa-

re gi debridare eficiente Multiple studii bacteriologice cantitative.au gEsit o corela-

lie pozitivi lutre nivelele srescute de bacterii la nivelul escarei pi incapacitatea de

viniecare. nivele crescute de bacterii se gfisesc ln bscarele care confin resturi ne-

crotice. Mirosul urat h nivelul unei escare se asociazd de regultr cu prezenp anae'

robilor. Cur6larea gi debridarea eficientl tndepdrteazl reshrrile oare reprezintl zu-

port de cregere pentru bacterii 9i favorizeaz[ astfel vindecarea;

Z. -

nu sB rfili"€azb culturi bacteriene de la suprafaB escarei pentu diagnosti-

carea infocfiei, penhu cI tode escarele srmt practic colonizate. Acest tip de culturi de'

t@@azAnumai contaninalpa de supnafag, putAnd s[ nu evidenfieze su adevlrat mi-

croorganismul care produce infecfia tisularE- Confurm Centersfor Disease Control mdPrevintlon, evaluarea gradului 9i tipului de infectie trebuie reali'srr prin cultivarea

lichidului ob{inut prin aspira}ie din esctrE sau a unui fiagment bioptic;

3. inifierea unui tratament de 2 slpamani cu antibiotice local pentm esca-

rele curate, care nu se vindeci sau produc exudat dupd 2-4 sbpt6mfi'ni de tratament

corect. Antibioticul trebuie sd fie eficient asuPra germenilor grarn-pozitivi' gram-

negativi gi anaerobi (Silver Sulfadiazine [silvadene, Flamazine], Electron'ActivenSiiver Oxiae perrasil). Studiile clinice au demonstrat eficienp antibioticelor topi-

ce in reducerea gradului de contaminare bacteriand la 105 microorganisrne/gram de

lesut sau chiar mai pufin. Aceast[ scidere a contaminerii bacteriene se insolegte de

o imbunitl]ire semnifrcativi a aspectului escarei, cu evolulie spre vindecare. Existtr

posibilitatea unor sensibilizdri alergice la acest tratament ceea ce necesi6 monitori-

zBxc atente pe parcursul tratamentului;4. efectuarea de culturi bacteriene canfitative gi evaluarea pacientului pen-

tru depistarea osteomielitei la escarele care nu rispund la tratamalt topic. La escarcle

in care contaminarea bacteriand depagege 105 celule/gram de {esu! vindecarea estefoarte dificiliu Pe de alti pmte s-a dovedit cil25% dintre escarele car€ nu se vindec6.au osteomielit[ subjacent5- Cea rhai brmtr metodi de evaluare a stiirii osului subjacento reprezintii biopsia osoasE cu examen morfopatologic. Utilizarea nnei combinafii debei teste (leucocite, VSH gi radiogr4fia osoasl) poate fi utilS; in prezen@ celor toeiteste pozitive valoarea predictivd pentru osteomielitii este de 69%. Nu sunt precizatein literatur6 valorile predictive pozitive sau negative in diagnosticul osteomielitei aletomografiei computerizate sau ale reznnantei magnetice nucleare;

5- nu se utilizeazi antiseptice locale (povidone iodine, iodofor, sodiumhypochlorite [Dakin's@ solution], ap6 oxigenati" acetic acid) pentnr reducerea con-tamin[rii bacteriene in escar6. Nu existi studii care si dovedeasci reducerea con-taminirii bacteriene cu aceste preparate, dar s-a dovedit efectul lor toxic asupracelulelor reparatoare de la nivelul escarei;

6. antibioterapia sistemic6 se administreazAin eaz de bacteriemig sepsis,celufit1 pronunfafi sau osteomielit5. Antibioterapia sistemici nu este necesarE pen-tru escarele e,e prezinti numai sernne locale de infecfie. Bacteriemia gi sepsisulasociate escarelor sunt in general determinate de stafilococul aureu" gram negativisau Bacteroides fragilis. DacE un pacient cu escar[ pnezintn serrme clinice de sepsis(febr5, tahicardie, hipotensiune arteriald" deteriorare copitivl), el necesitii trata-ment de mgenp cu antibiotice care si acopere toate speciile bacteriene mentiouate;

'1. prot€jarea escarelor de surse de contaminare erdernl (urinn, fecale, etc.)-

C. Corectarea deficienfelor nutri{ionale.Statusul nutrilional este considerat a influcnp incidenla, progresia gi severi-

tatea escarelor. Prima legdturi dintre escare pi statusul nutrifional a fost evidenliatiide studiile epidemiologioe, care au pus in eviden(5 ci pacienlii subnutrifi au un riscde dou6 ori mai mare de a frce escarp decit cei normo.nutrifi.

Necesarul nutrigional la bolnavii cu esffre. Apornrl proteic trebuie s[ fiernai mare decit cel recomandat uzual, de 0,8 gkgzL dar nu mai mare de2 gfi<gln-Suplimentarea vitaminicd (ln particular a vitaminei C qi E), degi recomandat5, nuamel ioreazi rata vindeciirii.

De asemene4 nici hrlnirea enteralE nu s-a dovedit a fi benefrc6 in vindeca-rea escarelor. Idai mult rata deceselor la acegtia este mai mare, datoritii complicafi-ilor acestui tip de alimenta{ie-

Recomandiri ale aportului nutriliv la bolnavii cu escarq fimqie de gradulacestora:

r stadiul L suplimentare vitaminici pi minerali in cazul unui aport inadecvat;proteine: l-1,2 glkg;calorii:lichide:

25-30 kcaltkg;25-30 ml&g;

"r1'7226

c stadiul II: suplimentare vitaminici gi minerali;

o stadiul III: suplimentare vitaminicA $i mineral*

proteine:calorii:lichide:

proteine:calorii:lichide:

1,,25-1,4 dkg;25-30 kcalrtkg25-35 mllkg;

1,5 dkg;30-35 kcal4rg;30-40 ml/kg;

vitamina C: 500 mg/zizinc:25 mg,2 ortlzi

r stadiul IV: suplimentare vitaminicd gi mineralE: vitamina C:540m{zizinc;25 mg?orilzi

proteine: 1,5-2 glkg;calorii: 3040 kcaVkg;lichide: 3545 ml/kg;

Referinfe:1. Allnan RM Goode PS, PatrickMM, BurstN, Bartolucci AA. Pressure ulcer

risk hctors among hospitalized patients with activity limitation. JAMA" 1995;773:865-870.

2. Allman RI4, Laprade CA, Noel LB, et al. hessure sores among hospitalizedpatients. Ann lntem Med, 1986; lO5:.337-342.Alvarez OM, Fenrodez-Obregon A, Rogers RS, et al. Chemical debridementofpressure ulcers: aprospective, randomizd comparative trial ofcollagenaseand papain/urea formulations. Wouuds,20fi): 12: 15-25. Available from:URL:htto ://www.medscape.com/viewarticle/407544Bennett R6, Bellantoni MF, Ouslander JG. Air-fluidized b€d fieatment ofnnrsing home patients with pressure sores. J Am Geriatr Soc,1989:37:235-242.Bergsbom N, Braden B. A prospective study of pressure sore risk among insti-tutionalized elderly. JAm Geriatr Soc, l9!I2; t+0:747-758.Bergstrom N, Braden BJ, t aguzza A\ Holnan V. The Braden Scale for Pre-dicting Pressrre Sore Risk" Nurs Res, I987;36: 205-210.Berlowitz DR, Bezerra HQ, Brandeis GII Kader B, Anderson JJ. .Are we im-proving the quality ofnursing home care: the case ofpressure ulcers. J AmGeriatr Soc, 2000; 48: 59{2.Berlowia DR Wilking SVB. The short-term outcome of pressure sores. J AmGeriatr Soc, 1990; 38: 748-752.Brandeis GI{, Monis JN, Nash DJ, Lipsitz l"A. The epidemiolory and naturalhistory of ptessure ulcers in elderly nursing home residents. JAMA, 19901,264:2905-2909.Clmk M. Repositioning to prevent pressure sores what is the evidence? NursStau4 1998; 13:56-44-

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

2?B 229

I l.

12.

13.

14.

15.

t7.

18.

16.

Cullum N, Mclnnes E, Bell-Syer SE, Legood R Support surfaces for pressureulcei prevention. Cochrane Database Syst Rev. (3):CD00l?35 ,2W4.'European Pressure ulcer Adviscry Panel. Pressure Ulcer Treatrrent Guide-lines. Published in 1998. [cited 2008] Available from:URL:htto ://www.eo uan-orBy'sltreatmert"htxlFerrell BA, Josephsoa K, Norvid P, Alcorn H. Pressure ulcers among patientsadmitted to home care. J An Geriatr Soc,2000; 48:1042-1047Gahhol FN, Ariyan S. Hippocrates, the true father ofhand surgery. Surg Gy-necol Obstet, 1 985; 160(2): 178-184.Guralnik JM Harris TB, White LR, et al. Occurrence and predictors of pres-sure ulcers in the National Health and Nutrition Examination Suwey Follow-up. J Am Geriatr Soc, 1988; 36:.8O7-812.Kirman CN. Pressure Ulcers, Nonsurgical Treahent aud Principles. [Online]Jul 8, 2008 [cited 2008J Avbilable &om:URL:http: //www. emedicing.corn/olastic/topic424.htn#retilLevine JlvL Historical Perspective on Fressure lJlcers: The Decubitus Omino-sus ofJean-Ivlartin Charcot. J Am Geriat Soc, 2005; 53(7),1248-lZSl.Mathus-Vliegen EMH. Old Age, Malnufrition, and hessure Sores: An Ill-Fated Alliance. The Journals of Gerontolory Series A: Biological Sciences andMedical Sciences, 2004: 59 : fvtl55-M360.Mulder GD, LaPan M. Decubitus ulcers: Update on new approaches to treat-m€nt. Geriatrics, 1988;43: 37-50.Pinchcofsky-Devin GD, Kaminski MV Jr. Conelation ofpressure sores andnutitional stahrs. J Am G€riatr Soc, 1986; 34:435440.

-

Pressue Ulcer Stages Revised by NPUAP. lOnline] 2007ilcitad2008l; Avail:able from: URl:hfrp://www.npuap.orgy'or2.htnPressure Ulcers in Adults: Prediotion and Prevention. [Online]. May 1992lcited 2008]; Availsble &om:URl:httrr://www.ncbi.nkn.nih.govlbooks/bv.fcei?rid=hstat2.chapter.4409Reddy M; Gill SS; Rochon PA. Preventing Pressure Ulcers: A Systematic Re-view. JAMA, 2006; 296(8): 97 4-98r'.Seiler WO, Stahelin lIB. Skin oxygen tension as a flrnction of imposed skinpressur€: Imnlication for decubitus ulcer formation- J Am Geriatr Soc, l97g;27-.298-30t.

25. Smith DM. Pressue ulcers in the nursing home. Ann Intern Med,433442.The TrcatuentAvlanagemett of Pressure Ulcers. Best Practice Statement -March 2005. lOnline]. 2005 [cited 2008]; Available from:URL :http :/iwww. nhsheal&qualitv.org/Thomas DR The prevention and man4gement of pressure ulcers. Reviews inClinical Gerontologr. First pubtished online 16 September 2d08.Thomas DR" Goode PS, Allman RA. hessure ulcers and rish of death. J AmGeriatr Soc, 1994; 42:SA3.Thomas D& Goode PSn Tarquine PH, Allnan RM. Hospital-acquired pressureulcers and risk of deatlr- J Am Geriatr Soc, 1996; M: 1435-1440.

19.

20.

21.

,,)

23.

24.

26.

27.

28.

29.

'lII

I

III

I

I

I

l

iII

I

I

I

I

i

1

I

iI

I

iI

i

I

I

I

I

i

i

I

I

II

I

I

i

III

ii

.lI

31.

Treatment of Presswe Ulcers. lOnline]. December 1994 [cited 2008]; Avail-able from:URl:htto://www.ncbi.nlm.nih.eov/books/bv.fcgi?rid:hstat2'chapter.5124Wilhelrni BJ. Pressure Ulcers, Srrgical Treatment and Principles, [Online]Aug 5, 2008 [cited 2008] Available from:URl:htm://www.emedicine.co l

,,Ctnd regele David a ajuns la addnci blffinefe, ll acopereau cu haine,iDse nu putea sA se incllzeasca"

Biblia" Vechiul 1'estaaent. Cartea e treia a Regilor 1.1

IIIPOTERMIA

organismul uman este homeoterm, menfinandu-pi constantii temperaturacolpului foarte aproape de 370C, ?n ciuda unei largi varialii a ternperaturii ambien-tale (temperatura de termo-neutalitate pentu om este de 28-330c). pentru aceasiaorganismul uman mengine un echilibru permanent intre producfia de cilduri 9ipierderea de cEIdurS, sub control hipotalamic, via sistemului nervos vegetativ $i aunor mecanisme neuno-endocrine. Conservarea temperaturii corpului este rezultan-ta efectului de izolare termice pe de o parte de c6tre piele, tesut subcutanat simugchi, gi pe de altd. parte, a vasooonsbicliei, gi a producerii de clldur5: metabo-lismul b"zal, contracfii musculare (inclusiv frisoaaele involuntare). Aproape 80%din aportul energetic este utilizat la menlinerea temperaturii corpului.

Temperatura corpului poate s[ scadi cu imbEtrinirea. British Medicalsumey a raportat^cd pdnn Ia l0% dintre subiecfii de peste 65 ani au temperaturamatinale sub 35,50C.

Hipotermia a fost definitd ca scdder€a temperaturii centrale (rectale, esofa-gieng timpanice sau a urinii) sub 350C.

Clasifi carea hipotermiei :

' ugoarir moderatilo sever[

-32450C-28420C- {80C

FiziopatologieCauzele sciderii accidentale a temperaturii corpului h bntrdni sunt nume-

roase gi adesea meanismele implicate sunt plurifactoriale.

Modilicfiri lega& de vfllstltr ale mecsnismelor ce intenrin in termoreglare* sclderea percepfiei termice qi a rdspunsului comportamental; cel

mai important rlspuns al organismului la un mediu ambient rece estereprer"enl:at de gel comportamental, gi anume irubun6t6tirea imbrdcdnin-tei, mutarea intr-un loc mai cald sau incS.lzirea suplimentard a acestuia.Dar un r5spuns comportamental corespunzitor necesitii in primul r6nd opercepfie corecte a faptului ci mediul ?nconjurdtor este prea rece. Per-cepfia corespunzitoare a temperaturii ambientale este esenliald pentrudeclangarea mecanismelor de rispuns la expunerea la frig. Atenuarea

230 231

funcgionalii lega6 de imbitrdnire a sistemelor senzoriale curn sunt vEzul,auzul, gustul sau mirosul, sugereazl c6 abilitatea de a percepe frigul slfie gi ea scEzut[ h bnffini. Subieclii vArstnici expuEi la o scideregraduald a ternperaturii sub cea de tenno-neutralitate, dar cErora li seperrrite reglarea temperaturii penlru un comfort termic, au tendinfa de aface prima coreclie a lemperaturii nrult mai tiirziu decdt tinerii, in ciudafaptului cd temperatura corpului vArstricilor in situatia dati este mult

" mai scdzuti dacet a tinerilor. Mai mul! vffrstnicii sunt mai putin capabilisd fac6 o discriminare intre varialii mici ale temperaturii arnbientale; ti-nerii pot distinge variafii ale temperaturii de pinn h loC, pe c6nd uniibetrani nu pot distinge nici variafii de 40C. La vdrsfirici, afectarealocomotorie cu scdderea mobilit?ifii, afecteazA rEsprmsul comportamen-

' tal corespunzitor la frig. Afectarea cognitiv6 face ca vdrstricii si nu ytiece sE facd sau cum si comunice discomfortul legat fiig.* pierrderea de cildurfi

o reducerea vasoconstricgiei periferice; conservareac6ldurii ln timpul perioadelor de expunere la frig este legatd directde o vssoconshicfie eficiente. Degi evaluarea gradului vaso.constricfiei prin detenninarea fluxului sanguin la nivelul degetuluiarati un grad similar de vasoconstriclie la betreni gi la tineri, tim-pol de atingere a valorii maxime este dublu la b6tr6ni. Mai mulfvasoconstriclia secundarl expunerii la frig nu poate fi menfinutii labetreni, fluxul sanguin revenind la nivelele din faza preexpuneriila frig (RichardsorL 1992).

o sciderea fesutului adipos subcutanafi, fesutul adiposreprozintii un factor de apirare semnificativ in fap expunerii lafrig. O cantitate mai mare de {esut adipos asigurE o termoizolaremai buni gi astfel o mai mici pierdere de cilduri. V6rstricii obeziexpugi la o temperaturn de l0-200C au o temperaturd cutanati mairedus5 comparativ cu cei slabi, dar temperatura rectali nu a fostdiferit5 (Wagner, 1985). Aceasta sugereaztr cn principalul meoa-uism de conseryare a temperalurii il reprezinti vaso-constricfia

^ perifericE.In momentul in care rispunsui comportamental este insuficient si menlind

temperatura corpului, intervin mecanismele fiziologice, care insd:pot fi gi ele afec-tate de imb6tr6nire, boli sau medicamente.

t?. producerea de cdlduri; oregterea termogenezei este unnltorul me-canism implicat in menfinerea temperaturii corpului. Ilipotalamusulposterior percepe pe de o parte temperatura s6ngelui cerebral, iar pe dealtii parte primegte aferenfe de la termoreceptorii periferici. Ca rlspunsla frig hipotalamusul stimuleazi sisternul nervos simpatic cu eliberarede catecolamine, gi asfel vasoconstricfie gi cregtere a frecvenfei cardia-ce, a debitului cardiac ai a tensiunii arteriale. Stimularea directb via cli-

)"J 233

lbr exlrapiramidale, cre$e tonusul muscular, care poate cregte producliade cdldurd cu pdn6 la 5V/o. CAnd aceastii stimulare directE produce con-tracfii ritmice ale musculaturii (frisoane), produclia de cildurd poatecreqte de pdni la 5 ori Ia adultul sinltos.

o cre$terea pragului de aparifie a frisonului; produce-rea de cdlduri secundarb frisormelor la nivelul musculaturiischeletale este un mecaniwr important in menfinerea homeotermi-ei, estimdndu-se ci ar fi responsabil de producerea a unei treimidin cantitatea totali de cEldur6 in'timpul expunerii la frig (Foster,1979). Modificdrile de la nivelul mugchiului scheletic (morfologi-ce gi fiincfionale) au un rol impor@nt astfel in sciderea produceriide cblduri cu imbltr6nirea

sc6derea metabolismului bazal; Metabolismul bazalqi ca urmare termogetrez4 scad cu lrrbntrinirea, ln pate secundarsciderii {esutului muscular- Producfia bazald. de cdlduri scade su20%o de la 30 la 70 ani.

Factori economici, sociali 9i culturali carc fac ca vArstnicii si loouiascd lncamere mai resi dec6t tinerii; veniturile persoanelor virstnice fac ca acegia si nuigi permitii intotdeauna costurile incebirii corespunz[toare a locuinlei.

Boli gi medicamente cere afecteazi termoreglareaHipotimidismul 9i malnuti{ia predispun la hipotennie prin sciderea temoge-

nezei. Hipoglicemia, fiecvent htfllniti la alcoolici sau la pacienfii care utilizeazf medi-camente hipoglicemiante, poate cauza direct hipotomie prin afectarea terrrostatuluihipotalamic. Pacienlii cu boal5 Parkinson adesea nu reu$esc sE frisoneze in prezenpsclderii temperahuii centraJe gi au de a$emenea afectatl gi vasoconshiclia perife'ric6

datoriti disfuncfiei vegetative.Medicamentele constituie o alti cauzd importantii pentru hipoterrnie. Barbi-

turicele pi etanolul interfereazi cu reglarea tomperaturii centale, iar cel din urmideterminE gi pierdere de clldurd prin vasodilatalie. Medicamentele hipotensoa.re cuacliune centrali (clonidina) inhibl vasoconstricfia reflex5 secundar6 expunerii lafrig. Fenotiazinele pot potenla hipotermia prin inhibarea rueoanismelor ce intervinin apari{ia frisoanelor.

Hipotermia se poate instala, in prezenfa unei termoreglEri deficitarg chiarintr-un mediu considerat cald, dar care are mai pulin de 350C.

Tablou clinicHipotermia ugoar[ se caracterizeazA prin prezen-ta vasoconstricliei tegu-

mentare, a tahicardiei gi cregterii tensiunii arteriale; Diureza cregte ca unnare a va-

soconstriotiei periferice gi se asociazi o excrefie crescutli de electrolifi. Sunt pre-

zente frisoanele.in hipotermia moderati frisoanele nu mai sunt prezente, rigiditatea muscu-

lar6 fiilrd semnul caracteristic. Pielea esttr palida, rece gi uscatii. uneo'ri sunt prezen-

te edemele, chiar faciale, zugerdnd milerlemul. Diureza scade ca unnare a scidsriidebitului cardiac. Procesele mentale sunt ?ncetinite, iar congtienp poate fi alterat&.

Debitul sanguin cerebral scade cu &?% pentru fiecare scidere cu loC a temperatu-

rii corpului. Tensiunea arterialn este mice" pfu6 la nemisurabild. Respira$a este

superficial[ gi r"ra. Fibrilafia ahiali cu aluri venhicularljoasl este adesea prezen-

te. Hematocritul cregte cu 2o/opentru fiecare sc[dere cu loC a temperaturii corpului.Pot apare anomalii ale coagulSrii.

Hipotermia severi se caracterizeazd de o accentuare a iritabilit{ii ventricu-lare cu q€ger€a riscului de aparilie a fibrilafiei ventriculare. I,a l9-20oc apare stopul cardiag iar traseul EEG este plat.

Tretamentul hipoternriei, indeosebi la vdrstnici, este complex pi necesitlmlsuri de terapie intensivl in unitili specializate.

Referinte:

l. Breen EG, CogNan JG, Egan E, Mc€arthy CF. Impaired coagulation in acci-dental hlpothennia of tle elderly. Age Ageing, 1988; l7: 343-346.

.,

3.D-dnd DF, Pozos RS. Accidental Hlpothennia- NE"M, 1994; 331:. 175G1 760.Fostcr DO, Frydman ML. Tissue distribution of cold- induced thermogenesisin conscious warm- or cold-accUmated rats reevaluated fiom changes in tissueblood flow: fte dominant role ol'brown adipose tissue in the replaceinent ofshivering by nonshivering thermogenesis. Cau. J. Physiol. Pharmacol, 1979;57:257-270.Fox A" Woodward PIvl, and Exkrn-Smith AN. Body temperature in the elderly:a national study ofphysiological, social and envitonmental conditions. Br MedI,1973i l:290-206.Gomolin IH, Arrng M, Wolf-Klein G. Older Is Colden Temperatur€ Range and

Variation in Older People. J Am Geriatr Soc, 2005; 53:2170-2172.Howell TH. Normal temperature in old age. Lancet 1948; i: 517-518.Kenney WL, Munce TA. Aging and humm tempe'rature regulation J ApplPhysiol, 2003; 95: 2598-2603.Khan F, Spence VAo Belch JJF. Cutaneous vascular responses and thermo-regulation inrelationto age. Clin Sci, 1992; 82:.521-528.Kramer lvIR" Vandijk J, Rosin AJ. Mortality in elderly patients with theruto-regulatory ftilure. Arch lntern lVted, 1989; 149:1521-1523.Natsume KT, Ogawa J, Sugenoya N, Ohnishi K. Preferred mbient tempera-ture for old and young men in proper sur:rmer and winter. Int. J. Biometeorol,1992:36:14.

5.

6.7.

8.

9.

10.

I L Richardson D, T)na AJ, McCray A. Attenuation of the cutaneous vasoconstric-tor response to cold in elderly men. J. Gerontol, 1992;47:l,tl21l-lvl2l{.

234 235

12.

r3.

14-

Van Someren EIW. Thermoregulation and aging. Am J physiol Regul IntegrComp Physiol, 2OO7 ; 292: R99-Rl 02wagner JA, Horvath sM. tnfluences of age and gender on human thermores'_latory responses to cold explsures. J Appl physiol, l9B5; ss, G-ii;:"'"""watts AJ. Hypothermia in the aged: a shrdy ofthe role oi"oro-sensitivity. En_viron Res, l97l; 5: I 19-126.

,S-ar cu-veni sEnu facem reproguri bEh6nefii,cet timp tofi speram sa ajungern acolt";

Bion din Smima

TREMORUL ESEr{TrAL

IstoricDescrierile diferitelor tipuri de tremor sunt vechi. Scrieri antice egiptene pi

gr€ceSti ftceau referiri la femor. Prima distinclie lntre tremorul kinetic Ai cel derepaus se face in scrierile lui Claudius Aelius Galenus (129-200), gi mai tirziu ftrcele ale lui Sylvius de la Boe (1680), Van Swieten (1745) gi Sauvages (l?68). Ceamai completii descriere inifiald a tremorului esenfial a fost frcuti de Dr. CharlesDana, neurolog american, in 1887.

EpidemiologieTulburirile motorii sunt printre cele mai frecvente boli neurologice. P6n[ la

2B% dlrrrt:e indivizii cu vdrsta cuprins[ inte 5G.89 ani au o hrlburare motorie, propor-tia qiungend la 5L,3To la subiecfii inte 80 9i 89 ani. Dinee aceste tulbureri motoriitremorul ooq614,5Vo, umat de sindromul picioarelor nelinigtite (10,87o) 9i parkin-sonisrn (7%). Prevalenp tremorului esenfial este de 4% la indivizii peste 60 ani, frindcea mai frewenti patologie caracterizatl prin tnemor. Prevalenp cr€Ste cu inaintarcain v&sE, cea mai mare frind tuhe decada a Sasea Sr a opta de viafi (GgW.

Tremorul esenfial reprezinti o boaH neurologici progresive gi adeseadizabilitant4 c,aractet''vatA prin numeroase manifestiri motorii pi non-motorii careacompaniazi fiemorul kinetic (tremorul care aparc in timpul mipcirilor voluntare)aI membrelor superioare.

Factorii de risc pentru tremorul esen{ialVersta este un factor de risc dovedi{ studiile arftend o asociere ?ntre imb6-

ffinire gi cregterea incidenlei qi prevalenpi bolii. Rasa poate fi un factor de risc, cattimp prevalenp este mai mare la albi fafi de afro-americani. Antecedenteleheredocolaterale de tremor esenlial sunt factor de risc, pefiru ci boala este uneorifamilialS" cu transmitere autosomal dominantE.

FiziopatologieStudii anatomo-patologice au demonstrat oi oreierul pacienflor cu tr€mor

esenfial poate fi clasificat fu doui categorii: 1). cu modificdri degenerative cerebe-loase gi 2). cu corp kwy la nivelul trunchiului cerebral. Distribufia corpilor kwyin tremorul esenlial diferE de cea din boala Parkinson: in tremorul esenlial acegia

237

*'tI

sunt locatizali it locus ceruleus, pe cind in boala Parkinson ei srmt gnsfii tn

substantia nigra. Neuronii de la nivelul locus ceruleus reprezintd prinltnala sypde norepinefrni h nivel centra! ace$i neuroni fac sinapsi 9i cu celulele Ptr1jtqie

cerebeloaso. Afectarea loctu ceruleus determind o reducere a semnalelor stimula-

toare de la acest nivel cdtre celulele Purkinje. Acestea din urmd sunt celule inhibi-

torii, (existe o nnre densitate de terminalii GABA-ergice la acest nivel, acidul

gamaaminobutiric fiind principalul neurotransmifEtor inhibitor de la nivelul siste-

irului nervos c€ntrl) gi astfel, reducerea stimulIrii ac€stora determini o reducere a

semnalelor inhibitorii de la nivel cerebelos. Medicamentele carp cresc activitatea

GABA-etgicn @rimidona benzodiazepinele 9l barbituricele) au efect terapeutic intremorul esenlial, de altfel ca gi alcoolul, cate se leagd de receptorii GABAA 9i faci-liteazi ndr.uotransmiterea GABA'ergic[.

Irrdiferent daci leziunea este primar cereb€loasi sau dac6 implicarea cero-

belului este secundari Prezof,tpi corpilor l,ewy, efectul final este dereglarea c[ilorneuronale Ce implicd cerebelul, talamusul gi cortexul motor (prin scaderea impulsu-

rilor cerebeloase inhibitorii).

Tabloul clinicTr6situra cea mai evidentii gi definitorie a pacienfilor cu tremor esenlial es-

te hemofi kinetic al membrelor superioare. Acest tremor apare in timpul diferite-lor activitlili de zi cu zi (scris, mflncat); pacienlii care prezintl forme severe de

tremor pot prezenta gi un tremor posn:ral (prcvocat prin solicitarea de a {ine miiniletntinse lo f"tul. Acest tremor kinetic poate avea gi o componentii intenJionali (de

exemplu ln timpul testului deget-nasdegel tremorul se poate exacerba cind pacienfii igi ating nasul sau degetul examinatorului). FrecvenJa tremorului, ln general4-12 I1z. este- invers propodional[ cu vffrsta subiectului. In general, tremorul din

tremorul esenlial este pmgresiv. Peste 90% dintre subiecfii care se adreseazl pe'ntru

consult medical prezintil diverse grade de dizabilitate, pagrenfii sever afectafi fiindincapabili fizic s4 se hrineascI sau si se irnbrace singuri. Intre l5-25yo dinbe paci-

enlilunt obligati si se pensioneze lnainte de termen. Departe de a fi o condi{ie be-

nignd, maj,oritatea pacienfilor cu aceast5 patologie trebuie si iqi ajusteze modul incare igi decfigoari activitifile de zi cu zi.

Defi acest tremor se tntiilnegte preponderent la nivelul membrelor superioa-

re, 9i alte regiuni ale corpului pot fi implicate, in special capul sau vocea, 9i ocazio'nal b[r$ia, limba sau membrele inferioaxe. Tremorul imlat al capului apare la maipufin de t% dinte pacienfi.

O alti trislturi caracteristictr tremomlui esenlial o reprezinti dispersia

somatotopici graduall a tremorului. Tremorul capului in general apare dupd ani de

nle de la aparifia kemorului membrelor superioare, in timp ce situa,tia inversd (ex-

tinderea tremorului de la cap Ia membrele superioare) este neobignuittr-

Pc l6ngn prez&rl,tatremorului, boala se atacbrizpazd gi de prezenp a nu-

*"""'",f;ili::HJ;.THt""ff;T*1lJl;ntatedesemnecereberoase(atoriesi

mirciri oculare anormale) gi tremor de repaus.

238 239

Manifestirile non-motorii sunt repfezentate de afectarea vorbirii fluente, amemoriei de scurti durate. Riscul inshhrii demenfei este mai mare la subieclii cutremor esenfial fa$ de cei fErd tremor. De asemenea pot se apare tulbugri de per-sonalitate, ca gi o afestar€ a simfului olfactiv.

Evaluarea diagnostictrAnanrneza hebuie si obfinE informafii despre localizarea hemorului, pro-

gresia tnemorului irr timp gi despre antecedentele heredocolaterale. Evaluarea con-sumului de toxice (cafeq Fgeri) ca gi a diferitelsr medicamente (seruri de litirlprednison, simpatisomimetice inhalatorii) este utili pentnr c[ acestea pot exacerbatremorul fiziologic.

Examenul fizic tebuie si evalusze toate c&raeteristicile trernorului. it pri-mul r&rd hebuie stabilit dac[ migc5rile respective sunt sau nu tremor, Trernoruleste o migcare ritnic[ (care revine cu regularitate) gi oscilatorie (migcarea se pro-duce injurul unui plan de referinfi).

Examinarea pacienfilor cu tremor trebuie si includd m&nevre care si evi-denlieze:

r tremorul postural (se solicit6 pacientului sI intindn miinile in fatd pen-tu 10 secunde);

o tremorul kinetic (manevra deget-nas, s[ deseneze spirale sau sE toarneapa dintr-o cani in alta);

r fuemorul de repaus (examinarea membrelor superioare in repaus).Evaluarea paraclinici necesitb eventual investigarea fun4ii tiroidiene, de-

terninarea ceruloplasminei ssrice (boala Wilson), etc.

Diagnostic diferenfialDiferenfierea principali se faoe ou tremorul din boala Parkinson. Degi paci

en{ii cu Boala Parkinson pot pr€zsnta un tremor postural slab sau moderat sau untremor kinetic, tremorul de repaus este prezent la peste 85% dintre pacienlii cu boa-l5 parkinson Degi temorul de repaus poate apare qi in tremoml esenfial, aceasta seintflmplI in cazul unui tnemor kinetic sever de lungd duradi. Semnul rotii din{atepoate apirea pi in tremorul esenlial dar nu in condiliile unui tonus crescut ca inboala Parkinson. Alte tr[situri ale bolii Parkinson care ln general nu apar la pacien-tii cu tnemor esenfial sunt afectarea hemicorpului gi bradikinezia. Tremorul posturaldin tremorul esenfial implic6 in general flexii gi extensii ale lncheieturii miinii, pec6nd in boala Parkinson aparc o mipcare de rotafie a incheieturii miinii.

Alte diagnostice diferenfiale se fac cu ataxia spinocerebeloasd, temorul fi-ziologic.

TrrtamentTratamentrl temorului esenlial este farmacologic ai chirurgical.Betablocantele. Propranoiolul in doze de 120 mglzi (sau chiar rnai mult), de-

terrrini o reducere setnnificativd a severiti$ii tremomlui. La v6rstnici, dozele mari

sunt dificil de administrat datori6 riscului bradicardiei. C6teva cont-aindicafii relati-

ve, care nu necositii renunfarea la tratament, dar il fac mai dificil, sunt astnul brongic,

insuficienp cadiace gi diabetul zlh:'erat. Betablocantele betar selestive (sotalol,

atenolol) par sE fie eficiente in tremorul esen{ial, dar propanololul rimine cel mai

studiat in acea{ri patologie, fiind qi mai eficient dec6t beta blocantele selective.Primidona (Primidon), un medicament anticonvulsivant, se metabolizeaze

in fenilletilmalonamid gi fenobarbital. Metabolitul barbituris medio"i efectul tera-peutic. Primidonul este superior fenobarbitalului in reducerea tremorului. Dozelerecomandate sunt de 750 mglzr- Tolerabilitatea la acest medicament poate fi o pro'blemi. Tratamentul chiar inceput cu doze mici (62,5 mglzi) poate determina o reac-

1ie toxici cu grefuri, virsituri pi ataxie laYz-% dintre cazuri. Sedarea reprezint6 unefect advers oare adesea limiteazd adminisoarea lui la b6trdni.

Gabapentia medicament anticouvulsivant are o structure similarb aciduluigamaarninobutiric. ln doze de 1200-3600 m{n are efecte favorabile asupr:r

temorului esenlial, chiar aseminitoare propranololului. In general este binetolerat.Benzodiazepinele potenleazi efectul GABA prin legarea de receptorii

GABAA. Alprazolamul in doze de A,75-2,75 mg/zi are efect in reducereatremorului. Clonazepamul insd nu are eficienfi in tratamentul tremorului esenfial.

Blocanlii de calciu au efect variabil asupra fiernorului.,Nimodipinul (30mglzi) s-a dovesit util in tratamentul tremorului, dar studiile sunt pufine. Uniiblocauti de calciu, cum este nifedipinul, pot agrava tremorul.

Tratamentul chirurgicatr este indicat in caanri s€vere, dizabilitante, care nuau rispuns la tratamentul farmacologic. Consti in stimularea electricd continuiprint-un electrod implantat in nucleul ventral al hipotalamusului.

Referinle:1. Bain PG, Findley LJ, Thompson PD. et al. A sudy of hereditary essential

tremor. Brain, 1994; ll7:805-824.2. Be,nito'Leon J, Bermejo-Pareja F, Louis ED. Incidence of essential temor in

tbree elderly populations of central Spain. Neurolo g, 2005;64:,1721-5.3. Cleeves L, Findley LJ. Proprmolol andpropranolol-LA in essential tremor: a. double blind comparative study. J Neurol Nowosurg Psychiafiry, 1988; 51:379-

384.4- Essential Tremor Basics. [Online]. 2005 [cited 2008]; Available from:

URl:http://my.clevelandclinic.ore/disorders/Essential Tremgr/hic-EssentialTremor Basics.aspx

5. Essential h'emor, [Online]. 2006 [cited 2008]; Available from:URL: http : //www.mayoclinic.com/health/es sential-tremor/DS 00 367

6- Louis ED, Ford B, Bames LF. Clinical subtypes of essential femor. Arch Neu-rol 2000;57:1I94-1198Louis ED. Essential tremor. Arch Neurol, 2OO0;57:15?2-1524-Louis ED. Essential hemor. Laucet Neurol, 2005; 4: lfi)-l10.Louis ED. Essential Tremor. NEJM. 2001: 345: 887-891

.,

8.9_

240 241

10. Tolosa ES, Loewenson RB. Essential tremon treattrent witb propranolol. Neu-rolo$r, 197 5; 25 I 0414.

I l. Treatuents for essential tremor. l0niine]. 2007 [cited 2008]; Available from:LlRl:http:/lwv'rw.aan.com/professionalVpractice/pdfs/ETJratients.pdf

12. Tremors. [Online]. 2007 [cited2008]; Available from:URL :htF:/iwww-medicinenet.con/tremor/article.htrn

13. Hurwitz JS. Approach to Tremor in Older Adults. Geriatrics & Aging 2009;tt(4),2a9aw.

.Gct peoplc up and we may save our patients from an early grave,,Richard Asher

SPITAI,IZAREA. SINI}R.OMUL I}E IMOBII,IZARE

Vdrshicii, in comparatrie cu tinerii, necesitii spitafiznri mai Arecvente gi adeseamai prelungite. Ildai mult, frecvenp spitalizirilor cregte gi h betreni, rata spitafizeriifiind de doul ori mai mare la cei de peste 85 ani, fa{e de subiecfii inte 65 9i 74 ani.

De ani de zilo este considerat un truism faptul c[ spitalele sunt locuri peri-culoase pentru b[treni. Cercetiirile actuale ale serviciilor de asistenfE medicald, con-tinuE si confirme, cu o claritate alannantl, aceasti situalie. Sunt bine documentateriscurile spitalizirii v6rstnicilor, cum $mt c6derile ou posibile fracturi, delirul, in-fec{iile nozocomiale, interacfiunile medicamentoase, escarele, incontinenla, etc.

Pentru mulfi v8rstnici, spitalizarea, chiar 9i pentu o scudii perioadi detimp, determinl un declin fun4ional ln ciuda rezolvlrii conditiei penhr care ac€as-ta s-a efestuat Spitalizarea poate determina complicalii nelegate de problema carea determinat internareao sau de tratamentul acestei4 din motive care sunt explicabi-le 9i evitabile. Dup[ spitalizare, vtrstnicii au un risc de 23,3%o de a fi incapabiti sise relntoarci in propriul domiciliu, fiind necesari institutrionalizarea lor, gi aceastanumai datoritii pierderii capacitnlii realiz5rii activitnfilor de zi cu zi. Incidenfadeterioririi func$onale este mai mic6, iar severitatea declinului firnclional mairedus6, la pacienfii internafi in sectii cu profil geriatric, fap de cei din alte serviciimedicale (Znlad+ 2409\.

Interacfiunea dintre imbiitrinire 9i spitalizareUn numir mare de factori asociali spitalizerii pi repausului la pat, pot

trarnforma vdrstnioul intr-un individ cu dizabiliti{i. Acepti factori rulrtliazi o casca-dd de evenimente care adesea conduc la sciderea calitlfii vielii.

, Masa musculari. Masa gi fc4a muscular5. scad cu imbdtrinire4 reflect4ndscdderea activitiifii fizice cu virsta- Menlinerea unui anume tonus muscular necesi-tii contracfii musculare de o anumite for,6 Oi frecvenf5, efectuate sistematic. in ab-senla oricirei contractii musculare, fo(a musculari scade cu pin[ la 5% pe zi lav6rstnici, spre deosebire de tineri la care aceastii scfiere este de numai l-1,5%o pezi. Inactivitatea determini rapid scurtare muscularE pi modificiri ale structurilorarticulare gi periarticulare, care contribuie suplimentar la limitarea migcirilor. Celemai rapide modific5ri apar la nivelul membrelor inferioare. Pentru persoanelevArstnice care au rezerve fiziologice reduse, dar care lgi pot realira deplasarea, igi-ena personald gi alte activitEfi de zi cu zi, pierderea acceleratE a for{ei musculare

iil

ii

]lf

dup5 cdteva zile de spitalizare poate conduce la dependenS h realbarea aoestora.Chiar daci este reversibilE, periodele de recuperare pot fi lungi, deoarece viteza deteallzare a decondifion[rii este mai mare decit cea in care re realir.eazd recupera-rea. Pierderea fo(ei musculare reprezinti o cauzi majori de cidere la vdrstrici, gipoate contribui la numeroasele episoade de clderi care apar in timpul spitalizerii.

Funcfia vasornotorie. Cu imbntrdnire4 una dintre cele mai importante ma-nifbst6ri ale alterfuii funcfiei sistemului autonom, este reducerea sensibilit{iibaroreceptorilor. lnciden{a sincopelor, ca o consecinF direcfi, cregte gi datoritnreducerii legate de virsti a volumului plasmatic. Repausul la pat in clinostatismdetermind o pierdere suplimentar[ de volum plasmatic, de aproximativ 600 ml.Ageasta contribuie la o pi mai mare incidenfi a hipotensiunii ortostatice gi a sinco-pei, cu toate consecinlele acesteia (traumatisme, imobilizare, deces).

Funqtia respiratorie. Mecanismul respim,tiei este afectat de imbdtrinire.Calcificirile costo-condrale gi sciderea fodei musculare diminueazi expansiuneacutiei toracice. Capacitatea reziduali cre$lp, ea reprezintiind o proporfie mare dincapacitatea puhnonard total6. Volumut de inchider€ cre$te, gi aslfel un numiir marede alveole rimdn neventilate. Rezultatrrl il reprezinti sciderea presiunii par;iale aoxigeqului (PaQ), apa cE valori de 7A-75 rnmHg nu sunt neobignuite la un v6rstnicsin[tqs dupd 75 ani. Dar aceastE reducere a PaO2 detennini o micl limitare funs|-onal[ la un vdrshic sinitos. Clinostatismul reduoe ventilafia suplimentar prin creg-terea volumului de inchidere, suficient pentru a cilttza. o scidere suplimentar[ de 2pin6 1a 8 mmHg a PaO2. Aceastii reducere suplimentard poate dweni insi simpto.matic5, ca de exemplu confuzie, la un bitrfln aflat la limita insuficienfei respirato-rii. Poate de asemenea s6 contribuie la cregterea incidentei sincopelor.

Demineralizarea osoasi. Scdderea masei minerale osoase lncepe la v6rstEaduha gi se intensifici dupi menopauzi. Pierderea de masi osoasd la nivel verte-bral se intensifictr de 50 ori fala de rata n6rmalf, la un vArstnic sinEtos. Deminerali-zarea osoas5. dupl 10 zile de repaus la pat necesiti 4 luni pentru recuperare. Inci-den{a crescuti a cdderilor la vdrsfiricii spitalizaqi, cresc pe acest teren incidenpfracturilor, gi in special cele de col femural-

Incontinen{a urinard- Inoidenfa incontinenlei urinare crege cu v6rst4 dato-rit[ scdderii capacitii]ii vezicii urinare, dezvoltirii hiperbofiei de prostati" relanlriiplangeului pelvin gi prezeng atrofiei vaginale. De asemenea este implicafn gi cregte-rea contracliilor mugchiului detrusor. lh condifii de spitalizare, multi pacienli au difi-cultEfi de a-gi exercita obiceiurile habituale de evitare a incontinentei. Mediul ambi-ant este nefamilial, drumul cite toalet5 poate fi dificil. Paturile in-alte pot reprezentaun impediment; grilajele paturilorreprezint6 o adevhratii barier{ prezenp perftziilor,a m5gtilor de oxigen devin adeverate hamuri. Medicagia psihotropd,poate reduce per-ceplia nevoii de a urina. Aproximativ 40-50% dinfe vdrsnricii spitalizati sunt inoon-tinenfi, mul{i dintre ei dupd numai o zi de spitalizare. Incontinenp urinard fim4ional6

oare apare pe parcwsul spitalizlrii e:cplica discrepanla dintre insidenta incontinenteiurinare la virshricii din ambulator fata de cei spitalizali

trntegritatea tegumentarl. lmbatrenirea se insofeste de multiple modificiristructurale gi fimclionale ale tegumentului: dermul gi epidermul devin mai subfir,i,

.vascularizarea dermului se reduce, turn-ovenrl epidermal scade, grisime subcuta-nati se educe. O presiune asupra tegumentului mai mare decdt presiunea de perfu-zie capilarii{3z mmHg) pentru mai mult de 2 ore poate produce necrozd tegrunen-tari oricui. In condilii de imobilizare presiunea sacraiii atinge 70 mmHg iar la ni-velul cilc6ielor de 45 mmHg. Apar de asemenea forle de forfecare secundare mig-cirilor in pat sau in scaunul cu rotile. Ca urmare, escarele pot ap6rea frecvent lapacienfii spitalizafi, adesea in primele ore-zile de imobilizare. Rata apariliei gi ex-tinderii acestora poate fi accelerati de prezenp incontinenfei urinare.

Afectarea senzoriall. Cu v6rsta se inregistreazE o tendinp crescuti la con-fuzie care poate fi precipitati de culuzr. minore, explicabilE prin reducerea odati cuimbetrenirea a capacitdlii de asimilare senzoriall (sc[derea acuiti{ii vizuale, afecta-rea auzului). Deprivarea sau suprastimularea senzorialtr pot conduce la confirzie gidelir la orice virsta dacd sunt de intensitate qi durati suficientii. intr-un studiu efec-tuat pe subiecfi ttnei, Zf/o dintre acegia, dupi plasare intr-un salon de spital auprezentat afectare senzoriali dupd numai 2,5 ore. Prin unnare, nu este surprinzdtorci un vArstrric spitalizat, intr-un salon slab luminat cnruia ii lipsesc ochelarii sauprotezele auditive, poate dezvolta delir.

Statusul nutri{ional. Obiceiurile dietetice sunt ad6nc lnridncinate la vArst-nici. Afectaea gustului gi a mirosului, asociat dimiuunrii senzaliei de sete gi a pro-blemelor dentare, fac ca schimbirile in dietd slfie gi mai greu de suportat. In gene-ral mdncarea din spital este nefamiliarS. Dietele terapeutice, gi indeosebi celehiposodate, fac ca mesele si nu mai fie atit de apetisante. Mdncatul ln pat este difi-cil, tacimurile gi apa greu accesibile, indeosebi in paturi inalte, cu gnlaje. Decalajulintre aportul alimentelor gi momentul in care pacientul poate minca sau cineva ilpoate ajuta sE mEndnce fac ca mincarea sE se r6ceasci gi sd devind gi mai pufinapetisantE- Ca urmale, malnutrilia gi deshidratarea se pot instala rapid la subiecliispitalizafi- Anorexia este una dinhe motivele frecvente de spitalizare a vdrstnicilor.Adiugarea factorilor enun{afi mai sus, plasazA vArstnicul intr-un gi mai mare riscde malnurifie.

Infec{iile nozocomiale. V6rshicii prezinti un risc cr€scut de infec{iinozocomiale datoriti multiplelor modificfi funcflonale in sistemul de ap5rare legatede imbdtr$nire gi aprezenlei a multiple comorbidit{i. Incidenfa infecfiilor respiratoriisuporioare, a diareei. conjunctivitelor este mai mare la v&stnicii spitalizali.

Efectele negative ale spitalizirii tncep imediat dupi internare gi progreseazdrapid. Practic sciderea statusului funclional apare din a doua zi de spitalizare gi se

fl

iiI

lr

amelioreaze greu la externar€. Evaluarea geriatrici ar trebui sd identifice pentru

fiecare pacient factorii de risc care pot declanga cascade de evenimente ce conduce

la dependenli secundar spitaliz6rii.

,,f .ook at a patient lying long in bed. What a pathetic picture he makes! The

blood clotting in his veins, the lime draining from his bones, the scybala

stacking up in his colon, the flesh rotting from his seat, the urine leakingfrom his distended bladder, and the spirit evaporating from his soul."

Richard Asher, BMJ, 1947

Referinte:1. Adi$a, B. and Sharma J. Predictots of a Nursing Home Placement from a

Non-acute Geriatric Hospital. Clinical Rehabilitation, 2003; l7 : 108-13.

2. Allison S, Rawlings J, Field J, Bero N, Stephen AD. Nutrition in the elderlyhospital patied - Nottingharn studies. Journal of Nirtritiou, Heahh &arp; Ag-ing 2000;4(l),54-57.

3. Appel M, Childs A Healey E, Markowiu S, Woog S, Mead J. Effect of pos-ture on vital capacity. J Appl Physiol, 1986; 61 : I 882-1 884.

4. , Asher RAJ. Dangen of Going to Bed. Br Med J, 1947;2(536):967468.5. Behrakis PK, Baydrn A, Jaeger MJ, Milic-Emili J. Lung mechanics in sitting

and horizontal body positions. Chest, 1983;83:643{216.6. Berlowitz DR Brand HK. Perkins C. Geriaric syndromes as outcome meas-

ures of hospital care: c:rn adminisrative data be used? J Am Geriatr Soc, 1999.

47(Q:6924.7. Chodosh J, Seeman TE, Keeler E, Sewall A, Hinch SH, Guralnik J]vI, Reuben

DB. Cogrritive decline in higb-functioning older persons is associatcd with an

increasedrisk ofhospitalization. J Am Geriatr Soc,2tM; 52(D: 145642.8. Covinsky KE, Martin GE, Beyth RI, Justice AC, Sehgal AR, l,andefeld CS.

The relationsbip between clinical assessments of nutritional status and adverseoutcomes in older hospitalized medical patients. J Am Geriatr Soc, 1999;47(s): 532-8.

9. Covinsky KE, Palmer RIvI, Counsell SR, Fine ZM, Walter LC, Chren MM.Functional status before hospitalization in aculely ill older adults: validity andclinical importance of retospective reports. J Am Geriatr Soc, 2000;48(2):164-169

10. Covinsky KE, Palmu'RM, Fortinslgt RH, et al. Loss of Independeirce in Ac-tivities of Daily Living in Older Adults Hospitalized witb Medical Illnesses:Increased Vulnerability with Age. J Am Gcriatr Soc,2003; 5l: 451-8.

I l. Craig DB, Wahba WM, Don [IF, Couture JG, Becklake I4p. "Qlssing vol-ume" and its relationship to gas exchange in seated and supine positions. J

Ap'pl Physiol, 197 l;31:7 17 -721

12. Fortinslqy RFl, Covinsky I(E, Palrner RM, I^andefeld CS. Effects of functionalstatus changes before and during hospitalization on urrsing home adrnission ofotder adults. J Gerontol A Biol sci Med sci 1999; 54(10): M52L-6.

13. Gillick MII Serrell NA, Gillick LS. Adverse conseiluences of hospitalizationin the elderly. Soc Sci Med, 1982; 16(10): 1033-1038

746 247

1I

14.

15.

16.

17.

18.

Hansen I! Mahoney J, Palta M. Risk factors for lack of recovery of ADL in_dependence afterbospital disclurge. J Am Geriar Soc, 1999; +i1:i::OO_:6S.Harper CM, Lyles YM. Physiolory and complications of bedrest. t em C*_atr Soc, 1988;36: lM7-1054.Hirsch CH, Somrners L, Olsen A, Mullen L, Winograd CH. Thenatural his_tory of firnctional.moftidity in hospitalized older patients. J Arn Geriat Soc,1990;38: 1296-303.Hoenig HM, Rubenstein LZ. Hospital-associated deconditioning and dysfimc_tion @ditorial). J Am Geriatr Soc, 1991; 39:220-222.Hoogerduijn JG, Schuurmans MJ, Duijnstee MS, de Rooti SE, Grlpdonck MF.A systematic review of predictors and screening instnunents to ide,rtiry olderhospitalized patienh at risk for functional decline. J Clin Nurs, 200?; 16(l):46-57.KozakLJ, Hall MI, Owings MF. National Hospital Discharge Survey: 2000Annual susmary with detailed diagnosis and procedure daE- National CenterforHealth statistics. vital Health stat,2002; 13(153).Krolner B, Toft B. Vertebral bone loss: an unlieeded side effect of therapeuticbed rest. Clin Sci, 1983:64: 537-540.Iamont CT, Sampson S, Mafhias R, Kane R The outcome ofhospitalizationfor acnte illoess in the elderly. J Am Geriatr Soc, 1983; 3l:282-288-Landef€I{ CS. knproving Health Care for Older Pensons. Ann Intern Med,2003; 139(5 (part2)): 42t-424.Mehta KM Yaffe K Covinsky KE. Cogpitive impairmeng depressive symp-toms, and functional decline in olderpeople. J Am Geriaf Soc,2002; 50(6):1045-50.Rudberg MA" Sager MA, Zhang J. Risk factors for nursing home use afterhospitaliaation for medical illness. J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 1996;5l(5): Mt89-94.Sager MA, Rudberg MA, Jalaluddin M, Franke T, Inouye SK, Landefeld CS,Siebens H, Winograd CH. Hospital admission risk profile (IIARP): identi$ingolder patients at risk for functional decline following acute medical illness andhospitalization. J Am Geriat Soc, I 996; aaQ): 25 1-7 .Townsend MC. Spiromefic forced expiratory volurnes measured in the stand-ing venus the sitting position. Arn Rev Respir Dis, 1984;130:.123-124Ward RI, Tolas AG, Benveniste RJ, Hansen JM, Donnica J. Effect of postmeon normal arterial blood gas tensions in the aged- Geriatrics,1966;21:13943Wu AW, Yasui Y, Alzola C, Galanos AN, Tsevat J, Pbillips RS, Conaors AFJr, Teno Jlvt We,lrgerNS, Lynn J. Predicting firnctional status outcomes inhospitalized patie.lrts aged 80 years and older. J Am Gsriatr Soc, 2000; 48(5Suppl): 56-15.Zelada MA, Salinasb & Ba2t6n JJ. Reduction of functional deterioration dur-ing hospitalization in an acute geriatric unit. Archives of Gerontology andGeriatrics, 2009; 48(l), 35-39.

19.

20.

z'.t-

'tt

23.

24.

26.

27.

26.

29.

,,Oamenii ajuug lao v&s6de aurtocmai cind,mAcar psntu o clipi, au uitat de auC'

Gilbert lkith Chesterton

tnEcnr.rrnna PAr,rATlvA

Sunt multe motive pentu oare pacienlii cu boti in stadii avansate beneficia-zA de o ingrijire inadecvati, dar majoritatea acestora se desprind dintr-o filozofiemedicali care se centreazl aproap€. exslusiv pe vindecarea bolilor 9i prelungirea

vielii, pi mai pufin pe imbunltnfirea caliEfii viefii 9i uguftrea suferinpi. ln modtradi{ional insa, ingdjirca medicall are doui scopuri cal€ se exclud reciproc: fie sivindece boala gi sE prelungeasc[ viafi, fie si asigure ingriiire pentru aneliorareacaliEtii vielii. in pr€zenp agestei dihotomii, dggnia de a centra ingrijirea medicalflpe reducerea suferinfei trebuie si se faci numai dupi ce tratamentul care are dreptscop prelungirea viefii este inoficient gi moartea este iminentE.

ingri;irea paliativI ar pulea fi considerati una dintre cele mai vechi formede ingrijire medical!, cici ce oare a frcut medicina secole de-a rindul, pdni la apa-

rilia antibioticelor (printne altele), decit sE aline suferinp qi durerea cu miiloace

ernpirice. lncep6nd cu secolul )O! medicina a fost dominati de progrese farmaco-

logice gi tehnologice car€ se concenlreazi asupra actului curativ qi shict medical,pierz6nd din picate tot mai des din vedere realitatea crude a bolilor inc[ incurabile

ii a inevitabiiului lor deznod6m6nt fmal. in r€plic6, anii 50 au marcat certificatulde naptere a,,ingriiirilor paliative", odaii cu inaugurarea primului agezlmf,nt medical tii hospice [St-. Cttiitopher's Hospice) de c6tre Dame Cocily Saunders (191E-

2005i in Marea'Britanie. Recunoagtcrea ofioiall a disciplinei de ,,ingrijiri paliati-ve', disciplind se avea sd readuc6 in ate'nfia medicinei latura psiho'emolionall 9ispiritual6, pe l6ngi aspectele fizice, ca parte integrantii a -omului" ce trebuie tratat,

a venit mult mai-t6rziu. Specialitatea a fost recunoscuti in marea Britanie in 1989,

iar ftr 1990 qi de Organizatia Mondiali a S5nete$i.

i"giiir"" paliativi ppreztntA o forml interdisciplinarn de asistenffl medica-

16 av6nd drept principal scop imbunlEtirea calitisi vie{ii pacien{ilor cu boli avan-

sate gi/sau tenninnte, gi d; familiilor acestora. logijit"" paliativl se realizeaze

concomitent cu celelalte forme de asistenp medicalE curativi. Scopul fngrijirii pa-

liative este tratamentul durffii 9i al altor simpome asociate, stabilirea unui plan pe

termen lung al asisteniei medicale, elaborarea unor prinoipii de comunicare a vegti-

lor proaste, stabilirea fintei terapeutioe gi a deciziilor privitoare la abfinerea de lgsau intreruperea unui tratament medical.

Filozofia ingriiiritor paliative are acoperire practic in toate specialitilile

medicinei, indiferent de tipul qi etiologia bolilor care limiteazi supraviefuire. ln

i

249

md traditional, ingrijirile paliative erau asociate bolnavilor de 'cancer' tn prezelt

#;;;;;;ia ,tthii"t"" acestor forme de asistenli medic*a piil insuficienlele

;;;;#ftbile (insuficienfa cardiaca, respiratorie, etc'), in sindloamele dege-

;;;;il-6;;;n1e, Uoata Parkinson, etc) 9i SIDA' tnr-adev'r, la intrebarea cine are

;il$ ilsiiiri'paliative, rtrspunsul este dar cine nu are la un rnoment dat al evo-

r,rti"i uorii d"" i""*en"a servicii. Degi sistemul meclical poate numai.spera s6 vin-

d;;;;rl, tr"tui" sd incerce s[ amelioreze adesea qi sd asigure o minimd calitate

a vielii intotdeauna.

Co*pon fidactivi n,, inseamnd interventii agresive 9i adesea putite ci o Preocupare

"-tii"a bgat6 do prevenfi4 identificarea pi palialia simpomelorsupqatoare' 9i nu o

;;di;" d.iua Ad ttata;; placebo, Compsnenu totall este legat6 de abordarea

il;&;i;tpbu a pacientului, fizic5, psihologicd. sociali 9i spiritualE- Abordarea

uaistica ao pai"1i" r" t"roa nu numai la plasarea paciemtului o-.y ?tttnug in wduarg

J.li it"pli.irt* sa (pe cdt posibil) in elaborarea. planului de ingrijr1e' ...' Odati cu imtatranirea giobala a populaliei, necesitatea ingriiirilor paliative

va crest;. peste fi% i;ntre deiBse se tnregisheazn 1u persoanele de peste 65 ani.

U"ilfu cuprinzitor de ingriliire al virshicului necesiti ca urrnare gi o compo-

;;;fi $hgrijire adecvatn a sftrpitului vi4ii (ingr$irea terminaH). Din aceastii per-

;""d;, J"inrulte lucruri ln comun intre ingrdirea paliativ[ gi geriatrie' Ambele

sfeciafiteg se centreaza pe evaluarea holisticn a pacientului, pe ameliorarea calitiitii

.ii.fii, ""Jf""" principiului de addugare viaS zilelor rlmase, cdnd zile nu mai poli

"aioi"tigii. ,4nU"td specialit{i aripacientul ca un inlreg incentrul ate'n1iei, 9i nu

un anume organ s{Lu "drat,

cu evaluarea atenti a raportului risc-beneficiu legat de

*uirop"r"f" iiagnosti& sau terapeutice. De asemenea' ambele specialit{i excelea-

"a io

"otruoroJu interdisciplinard, prercum 9i in oeea ce inseamni suporhrl familiei'

y*"ti", cele doul tp""t"ttdfi r.pt"p.t1 in oarecare mF.$.VFSicii cu neopla-

zii reprezint6 un nrare segment de populalie sate ne€esiti atenfie din partea ambe-

lor discipline. De asemeieq oonaiiiitl non-canceroase (insuficienfe de organ, boli

;;g;;#it") 9i sindroamele dureroase cronice sunt frecvente la b[tr6ni, adesea

dJermin6nd suferinffi, ftri ca aceasta sd fietratat1 corcspunzitoi.

Durerea Ia Pacientnl geriatricAsocialia Internalionala pentru Studiul Durerii (International Asociation

for lhe Suay it pii" - U5p> o O#-it durerea ca frind _,o

senzlti! dezagreabill 9i o"u"poi*F

"rolioouu" ca rdspunl la o agresiune tisular[ realtr sau poten{ial6"' o

J"iroitir'u Ourerii larg uzitarn in serviciile de nursing a fost dat6 de Margo

McCaffery, in 1968: .6ur"r"" este orice sPrme persoana cate o,resirnte ci este' 5i

existii oricdnd aceasta spuoe c6 exis6"'Durerea po"t" fi clasificatii in durere nociceptivl 9i durtre neuropatl'

Durerea nociceptiv[, la r&rdul ei se imparte i1 durere somaticd 9i durere

viscerali. Durerea oo"i'""ptina rezultl din stimularea directi a rece'ptorilor durerii,

ta virstnici ea fiirrd- seiundarl cel mai adesea bolilor inflarnatorii, musculo-

250 25r

articulare sau ischemice. Durerea neuropattr apare prin afectarea directi a sistemu-lui nervos central sau periferic, cauzele cele mai frecvente la bitrini fiind newalgiapostherpetic6 gi neuropatia diabeticd.

Durerea reprezinth unul dintre cele mai frecvente motive de consult medi-cal, gi cu toat€ ac€stea adesea este nedetectati sau este ftatatii insuficient. Durereaieprezintl o condilie fiecvent intAlniti la riarstnici, incidenp ei dubl6ndu-r" Aupiv0rsta de 60 ani, pe seama cneqterii incidenfei durerii cronice (5i in special pe sea-ma osteoartritelor gi a durerilor lombare Paw back pain]), fdrI a se modifica inci-denta.durerii acute. kvalenta variaziinhet,2Do/o gi 45Yolav6rstnicii din ambulator,9i pdni la 80% la vdrstnioii instihrlionaliz4ti. Durerea poate conduce la depresiqanxietate, desocializare, insomnie, tulbur6rilde mers gi nu in ultimul rdnd, la pierde-rea firncfionaliliilii. Ca o consecinf5, Joint Commission on Accreditaiion ofHealthcare Orgntizalions (JCAHO) a sfatuat ce to! pacienlii care benefici"-A deservicii medicale, indiferelt de localia acestora (spitalg arnbulatorii, cent.e de in-gliire, domiciliu) fiebuie,si fie evaluali screening in vederea obiectivirii prezenfeidurerii gi s[ beneficieze de un plan de ingri$ire corespunzdtoare.

Cercetirile au demonstrat o ugoari dregtere a pragului durerii cu irnbatrfini-rea gi o oarecar€ absenfi a acuzelor dureroaie legate de suferinfe miocardice, infec-6ii intra-abdominale, unele forrne de cancer.,Aceste studii ins[ au detenninat o con-ceplie gregiti cu implicafii impor0ante in ceea ce prive$tc evaluarea gi tratamentuldurerii la vdrstnici. De acqe4 este de subliniat c[ nu trebuie asumat faptul cn bitr8-nii ar suferi mai puline acuze dureroase decdt tinffii, cE absenla acuulor dureroasenu inseamni cd durerea nu existS, 9i c6, chiar dacl biffinii au un prag dureros maicrescut decdt tinerii, nu inseamn[ ci ace$tiq cind au acuze dureroase, resimt dure-rea mai pufin decit tinerii.

In timp ce durerealreprrezinti o experierrfd proprie cornplexi evaluarea co-respunzitoare a durerii poate fi in general c6t se poate de ugoal5. La virsfrrici fuis6,aoeasta poate reprezenta o adevEratd provooarc. Evaluarea durerii la vdrsbrici esteadesea inso$ti de numeroase obstacole legate de pacien! medici sau sistemul sani-tar (timp, costuri). I

Adesea beffitrii nurapofienzi prezenla durerii pentu cd fie o considerlpar-te a procesului de tmbitrinire (fatalism), fie datoriE fricii de manopere diaposticesau tratamente ulterioare (freocupiri legate de efectele secundare ale medicamen-telor sau a riscului de depeldentl). Nu pufini sunt cei ce acceptii durerea ca o pe-deapsd a trecutului-

Evaluarea durerii ouprinde trei etape ce privesc prezenla, intensitatea, girespectiv impaotul acesteia,asupra pacientului.

Determinarea prezenfei durerii. Datorit6 faptului cE nu exis6 markeri bio.logici pentru durere, propria relatare a pacientului este consideratd drept cea maibuni metodi de .obiectivarc" a durerii. La vArstnici, durerea a fost descrisi ca fi.ind,,al cincilea semn vital", gi ca urmare, medicil au obligafia si intrebe despre prezel-fa ei la acest grup populafional.

Rispunsul la infrebarea,,Aveli in momentul de fatl vreo durere sau o starede discomfort?' poate identifica pacientii cu durere. Aceasti intrebare trebuie adre-

sat5 in special in urmltoarele situatii: c6nd-pacienfii se prezintiicu acuze de tip re-

;;i; ulu ""uropuq

dup[ o manoperl medicali cauzatoare de durere; c'end datori

t6 antecedenteloipersonale patologice sau a acuzelor principale, probabilitatea ca

durerea si fie Prezenti este mare.

o evaluare completi necesit5 o anamnezi amanunfitS' un examen obiectiv

completli explordri paraclinice gi de laborator pentru elucidareacattzni durerii.

Deternninarea intensiUlii durerii se face cu a.lutorul unor m[surdtori obiec-

tive, dar barate pe zubiectivismul pacientului. Cea rnai lufriltza/;e' metodi este scala

,r,lm"r"lot. pacientul este rugat s[ igi evalueze gradul durerii pe o scal6 de la 0 la

iO, u"a" 0 reprezinti abs€nta duredi, iar 10 durerea cea mai mare imaginabilE^

La paoienlii cu afectare cognitiv6 evaluarea durerii este extrem de difcil6'cit timp nu existe metode standadizate pentru aceastl gruaa go-pulaJionald. in de-

meng ilzfieimer, ca uunare a afectirii-amigdalei, nucleilor hipotalamici li a hi-

pocarnpului, subiecfii au o triire calitativi mai redusl a durerii' Pe de al6 parte,

*iit" ".ororiale

cordcale fiind prezervate in aceast[ boal6" subiecfii lgi prezerveaztr

capacitatea de a simli stimulii dureroqi acuii. Scherder, prin utili?rea Aatte vs

Ciyonic Pain Questionnaire ademonshat cd pacienlii cu demenfb Alzheimer sufe-

16 mai mult de durere acuti dec6t de durere cronicS.

La acegti pacien$ este utili folosirea unor indicii non-verbale 9i comporta-

mentale pentru ivaluarea dprerii: respirati4 agrtaSa" verbalizarea repetitivS'

nanspiralia tahicardia sau cregenea tensiunii arterial,e,_expresia faciald cuprinse

printre a'ltele in scaila Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD), TIE

Zssessment of Discomfort in Dementia Scale (ADD), etc'Evallrea impactutui durerii. Urmitorul pas in evaluarea pacientului cu du-

rere il constituio evaiuarea impactului durerii ursupra viefii acestuia. Este importa{si se walueze nu numai activitalih de zi cu zi, ci s6 se includ6 9i activit{ile cele

sociale, starea generalE - dispozilia somnul. Sczlasubjective Units of Distress Sca'

le (SUDS) este cea mai uzitzth.

Tratamentul dureriiDegi abordarea fafamentului durerii implicE atdt metode famracologice

-9i

nonfarmacologice, analgezicele reprezintii piatra de temelie a-tratamentului durerii.

Este foarte imlortanti alegerea coie cth a analgencului, func1ie de tipul 9i intensita-

tea durerii.Analgezicele pot fi clasificate in g.ei categorii: non-opioide, opioide 9i me-

dica{ie adjuvantd.' Organizatia Mondiali a Sbn6t{ii a propus un plan in trei trepte de trata-

ment al durerii:. durerea uqoarE (intensitate 1-4) se frstaazj- cu analgezice non-opioide

gi/sau medicafie adjuvanta;. durerea moderati (intensitate 5-6) se tateazi cu o asociere de opioide

de clasd 2, tramadol gi/sau medicalie adjuvant4o durerea severb (intensitate 7-10) se :fJjateazL cu opioide de clasi 3

gilsau rnedicafie adj uvanti.

Analgezicele non-opioideDin ac€astE clas6 fac parte antiinflamdoarele uonsteroidiene (AINS),

acetaminofenul gi bamadolul. Suntutilizate in tratamentul dure,rii nociceptirn" ugour". '-

AINS sunt eficiente in tratamentul durerii de olsine inflarnatorie, -ca

9i indurerile postoperatorii. Degi pot fi utile ln ffiamentul durerii secundare metastaze-lor osoase sau ale (esuturilor moi, nu suat adecvate in administrare rmic6 incancercle avansate. AINS blocheazi producerea de prostaglandine prin inhibareaciclo-oxigenazei, dar nu aativeazl receptorii p€nbu opioide; de aceeq AINS giopioidele pot avea efect sinergic. Fiecare AINS are un efect maxim la o anumiiidoz5, peste care efectele antialgice cresc neserurificativ. De asemeneao lipsa rds-punsului la un AINS nu lnseamni cE alt AINS nu arputea fi eficient. AINS prezin-tii numeroase efecte adverse, indeosebi la v$rstnici. [n profilaxia hemoragiilor gas-trointestinale dupi adminisharea de AINS, blocanlii receptorilor H2, antiacidele gisucralfatul sunt ineficiente. De'asemenea, misoprostolul (prostaglandina E1 sinteti-cd) degi ests util in preven{ia hemoragiilor gastrointestinale dup5 administrarea deAINS, efectele sale secundare, gi indeosebi diareea, il fac mai pulin utilizat. I^avArstnici este r€comandat6 asocierpa unui inhibitor al porrpei de protoni la AINS.Afectarea funcfiei renale (indeosebi la cei cu funcgie renali compronisi secundarunor boli sau a imbdtrdnirii) sau inhibarea sgregarii plachetare (la pacienfi care seafl6 gi sub Uatament anticoagulant) fac ca adminishanea acestor'medicamente si fiede evitat ori de cAte ori este posibil la v6rstnici.

Inhibitorii specifici ai ciclo-oxigenazei 2 (COX-2), degi nu dovedesc unefect antialgic superior inhibitorilor nespecifici ai ciolo-oxigenazdr, ut un num6rmai redus de efecte adverse, qi indeosebi a hemoragiilor gasnointestinale. InsE,efectele adverse cardiovasculare au det€f,minat ca aceasE clase de medicamente s[nu mai fie considerat5 atit de benign6 pe c6t s-a crezut la inoepuf Inifial, ln sep'tembrie 2004, a fost retras de pe piafi din proprie inifiativi a producdtorului prepa-ratul rofocoxib (Vio>or). In februarie 2005, Food and Drug Administration (FDA) atecunoscut efectele secundare cardiovasculare ale acestei clase de medicanente,suger6nd ci 9i celecoxibul (Celebrex) gi valdecoxibul @extra) pot fi implicate,ambele produse avind in prezent avend o alerti de securitate din partea FD{. ,

Doui noi preparate, inhibitori selectivi ai COX-2 9i lumericoxib)sunt in evaluare in studii clinice peutru utilitatea in tatamenhrl durerii.

Acetaminofenul este asemfuiitor ca eficienp cu aspirina ca efect analgezic, dareste mai pufin eficient in durerea inflarnatorie, Nu are efectele adverse ale AINS, insdpoate cauza hepatotoxicitde la doze Ns 4gzi4 indeosebi la cei cu urtecedenle deafestare hepatioE sau consumatori de alcool. Este sigur $i eficieirt.la majoritatea v6rst-nicilor, fiind medicamentut de elecfie la pacienlii cu dueri u$olrro sau moderate de c.a-

rrzi musculo-scheletalE- Efectul ma:dm apare la doza de z6gd. Cea mai frecventieroare esto utilizarea unor doze insuficient de mari.

Tramadolul este un analgezic utilizat in durerea moderati Are acfiune cen-tral6 5i are unele efecte opioide. Este aseminEtor ca efect cu codein4 dar nu determi-

752 253

n5 constipalio. Este mai avant4jos ca AINS pen.tru ci nu are efecte adverse gastoin-

;"rtfi;;;;.1e. Poate caud ameteli, greluri pi cefalee; de aceeq la vdrstnici acest

;#;; tt"l"i" utilizat ou precaulie; tratametful trebuie incep't cu doze mici,

"*** *girsiv. se administreaz[ in doze de 50-100 mgln,cu,posibilitatea cre$e-

ii".'lO-iOO"-g la7 zrte,pinn h o doz[ maximd de 400 mg in 4 priz.e"

Analgezicele opioide (din limba greaci 6mov 9i eT6og - asemdnltor opiului)-

Ditr aceasta grupi fac parte o serie de medicamente cu c€a mai veche utilizare?n durere.

lotr-un" din cele mai vechi opere ate geniului lnran se spune c[ Buddhg ca

si-qi alunge somnuln gi-ar fi smuls genele 9i le-ar fi aruncat pe pemeBt. Din aceste

,"n". * fifisant, pe-locul unde au cdzut, din fiecarE c6te o floare de mac. Acest

iio" "

fott cules di oameni, mestecat s-au bbut pentnr a cunoagte stiiri ce se asea-

mEnI cu somnul divin: stuPorul.De altfel, la lncepug opiul s-a mestecat sau a fost blut sub fonn[ de potruni.

Abia in secolul al XVIIJea este menfionat[ fumarea sa

Opiumul a fost folosit cu mult inainte de consemnarea sa in scrierile lui

Teofrasti dir, "l

r" extrag morfina, codein4 tebainq papaverinq "1".

D" la izolarea

morfinei de Seguin, in ft06, ptnb azi s'au sintetizat o serie de substante aseminl-

io-", "o

acliurie analgezic6:p-uternicn. Produgii nahrali 5i cei sintetici au proprie-

tef "L."rt"i

cresc todranla la Aurere (analgezia), produc sedare, scad suferinp du-

reroasft (anxiolitic) Si dau euforie'Analgezio€li opioide sunt medicafia de elecfie in durerea nociceptivi mo-

derati gi sever6-Codeing dihidrocodeinq hidrocodona, gi propoxifenul sunt opioide utiliza-

te in durerea moderati. Aceste preparate sunt in general adminishate tn asociere cu

analgezice non-opioide, cel mai adesea cu aspirina 9i acetaminofen. -

codeina €ste un opioid cu proprieti{i antihtsive (prin ac;iune centrali),

analgezice gi antidiareice. Indicatii piincipale swrt tusea iritativd neproductiv6' du-

rerilE de iniensitate moderat[ gi diareea acutii. Contraindica{ii: alergie sau intole-

ranfi la cddeini, insuficienfi respiratorie marcat! -nu

este recomandatii copiilor sub

5 ani. Asocierea Cu alte deprimante centraleo antihistaminice, antihipertensive poate

cre,ge efbEtul deprimant ointral. Mod de administrare: c6te un comprimat de 34ori pe zi. Reacliiadverse: uneori constipatie, g'eat4 ameleli, disforic, somnolent6;

Aozite mari deprime respirafia, iar la copiii mici pot provoca convulsii; potenfialul

de dependenP este relativ mic.' Hidrocodona (Tussione:r, Novahistex DH) are efecte adverse mai pufine

decit codeina. Propoxifend datoritl timpului de injum6tn{ire tung gi a metabolitu-

lui toxic nu este indicat la vdrstnioi.MorFrna, hidromorfina, oxicodon4 fentanilul qi metadona sunt utilizate

pentru durerile severe.

Morgrna, cel mai important alcaloid din opir.r, este cel mai utilizat opioid'

Poate fi adminisftati oral, intramuscular, intravefios sau intrarectal. Ea se gisegte

251'255

sub form6 de clorhidrat de morfini in fiole de I mL Poate fi asociati cu atropina infiole de I ml. conlinind clorhidrat de morfind 0,02 g qi sulfat de atuopinE 0,06t g.

Hidromorfona @ilaudid, Dihidromorfinona) este un dcrivat sintetic demorfini, de 4-8 ori mai putemic dec6t aceasta. i0 mg morfi.ntr i.m. = 1,5 mghidromorfonx i.m. Are proprietifi similare morfinei 5i efect agonist pe reoeptoriiopioizi p gi relativ pe receporii k. Hidromorfona in principal deprimE SNC, dar arepi efect stimulativ asupra aoestuia: greafi, voml mioztr, crefte tonusul muscularneted. Analgezia se instaleazi. in circa 15 minunte de la adminishare gi dureaz; tnmedie 3-5 ore. Timpul de injumdtilire plasmatic este de 2 Vz ore.

Oxicodona (Peroodan [ames8ec cu aspirina], Perco@t [amestec cuacetaminofenl) are avantajul de a avea un risc mai mic de acumulare a metaboliti-lor toxici, farrnacocinetica nu este inlluenlatd de v6rs6, gi are riscul cel mai mic dea dezvolta halucinafii la persoanele vdrstnice.

Fentanilul, tn administrare transdermic5, poce asigura analgpzie pentnr 72ore. Administrarea la virstnici trebuie frcu6 cu prudenp pentru ci eliberareatransdermicl poate fi intensificat6 in prezenp hipoalbuminemiei.

Metadona" datoritE timpului de lnjumltElire lung nu este recomandatd lavdrstnici.

Tapentadolul, este un analgezic centnal noq carc actioneazd ca agonist alreceptorilor p 9i inhibitor al recapt5rii norepinefrinei. Este util fu tratamentul dure-rilor osteo-articulare severeo in doze de 50-75 mg/zi, avdnd eficienlE similar[ cu&cicodona, dar cu efecte adverse (gre1uri, virsituri, constipafie) mult mai pufine.De asemenea, sevrajul este mult mai pufin semnificativ fa{E de oxicodonE. Dozelemaxime sunt he 600 mg/zi.

Capsaicina activee,E receptorii TRPV-I (transimt receptor potentialvanilloid 1) Iooalizali la nivelul fibrelor C, 9i astfel blocheazd selectiv durerea, Ih{si afesteze proprioceptia. Durata de ac{iune este lung5, de zile pini la siptim&ri.

Prevenlia gi tratamentul efectelor adverse ale opioidelor reprezintl elemen-te importante in ingrijirea paliativi.

Aproape toti pacienfii care primesc opioide prezintii constipalie, deoreceprin blocarea receptorilor p de la nivelul tactului digestiv scade peristaltica intesti-nal4 dar in acelagi timp sunt stimulate contracfiile non-peristaltice cu creEtereareabsorbliei apei. Docusahrl sodic pi lactuloza sunt cele mai eficiente in tratamentulconstipafiei secundare opioidelor. In snrdiu se afl[preparate care blocheez.d efecte-le adverse gastro-intestinalg cu prczervaxea analgeziei opioide prin faptul ci nubec bariera hematoencefalicfl: Alvimopan, Metilnaltrsron.

Gre$nile secundare adminisffirii de opioide pot fi cupde iu Maoclopramid.Sedarea este frecve,ntii la inceputul tratamentului sau la cresterea doz*tot7 de obicei eadispare la instalarea toleranpi. Cofeina poate fi util5 in aceste caanri. Depresia respira-torie reprezintii cel mai de temut efect advers al opioidelor, gi adesea motivul pentnatitudinea refactari in utilizarea opioidelor in ingriiirea terminalE- PrezenF semnelorde depresie respiratorie nesesita adminismre lentiide naloxon.

Refinerea de la administrarea de opioidp in ingrijirea tenr.rinald este deter-

minati gi de concepfia gregitii privind tolerantq dependenfa gi sevrajul. Toleranfapoate apirea legat de efectul analgezic, dar cel mai adesea intensificarea durerii se

datarwzA progresiunii bolii. Cel mai tipic semn,de aparifie a tolerynfei este scurta-rea duratei efbctului analgezic. Dependen{a fizibi apare la pacie4gii aflafi in trata-rnent cronic cu opioide. Este necesari reducerqa progresivi a dopelor, cu 25o/o bdou[ zile. Sevrajul apare mr la persoane aflate ih tatament cu opioide pentru dure-re gi care nu au un istoric de abuz de medicarnente

Preparatele topicePatch-urile cu lidocaini 5% (Lidoderm@) au ca indicalie prrincipall durerea

din nevralgia post-herpetici. Se aplici maxim 3 patch-uri pe zi, nlaxim 24 ore. Re-cent, au fost acceptate gi in tratamentul patologibi osteoarticulare, inclusiv low back

rea durerii, evaluarea simptdmelor nondureroase trebuie si includi aprecierea se-veritiitii, a duratei, a factoritpr agravant' gi a efectului acostora asupra calitilii vie-{ii. Pentru cuantificarea acestor simptome este util formularul Edmonton SymptonzAssessment SJtstem @SAS)-

i

Dispneba "* o *,'/5 frecvent intitnitl indeosebi la pacienqii cu patologierespiratorie sau insuficienld,cardiac[ congestiv{ oricum, dispneea este prezentiadesea gi la bolnavi cu alte'boli, fiind secundari slibiciunii musculare, dezechili-brelor hidncel€ctrolitice suulan*ieafii. Tratamentul sinnptomatic de elecfie at dis-pneei este reprezontst de oxjgenoterapie gi opioide.

Oxigenul amelioreazi dispneea atit prin corectarea hipoxemiei, cdt gi p'rinstimularea dir€cte a neryului higeminal la nivelul cavitE{ii nazale. Oxigenoteraplapoate fi incercati chiar dao6'saturafii este mai mare de 90%.

Opioidele in admini$trare sistemici (gi nu inhalatorie - pe aceastii cale nusunt eficiente) aclioneazd ptin sctrderea efortului respirator, 5i cel mai importantreducerea senzaliei subiestiVe de lipsl de aer. Morfina se administraz5 5-10 mgp.a.12.5-5 mg s.c. la fiecare Batm ore.

Benzodiazepinele Ei bronhodilatatoarelejoacd un rol in tralamentul dispneiiin prezen{a anxietnfii, respecliv a sindromului obstructiv bronqic.

Oboseala este un siuiptom comun Ia pacienlii cu boli s€vere, indeosebi can-cer, prevalen{a ajungAnd p64e h 600/o. Prczsnp oboselii poate fi ugor evaluatd in-treb6nd pacientr.rl dacn poatd sE execute activit6ti simple, s[ mtrnince, si socialize-re. P{wn mtrsuri este evahiarea unor posibile cauzp corectabile de oboseal[: ane'-

mie, depresie sau medicamefte. fratamentul oboselii este dificil iu cazul unei etio.logii neclare. Degi neconfirpate prin trialuri clinice randomizate, exist5 studii careau aritat ci tebnicile de conservare a energiei sau de spaliere temporall a activitdfi-lor curente pot fi utile la dcegti pacienfi. Psihostimulantele reprezintii principalaopfiune farmacologicl de tratament a oboselii. Dintrc acastea Methylphenidate

@q"u.s1,rn, Ritalin) (utiliLat in principal in tratamentul Axenion-deficitlryperactivity disorder, sau ADHD, dar gi al narcolepsiei) qi-a dovedit eficienfa labolnavii cu cancer. Efecteleiadverse cele mai importante sunt agitalia gi inapetenlaMedicamentul poate fi utili{t in siguran{i gi la b6tr0ni. Antidepresivele triciclice 9isteroizii pot fi utili in oboseala secundard neoplaziilor, dar utilizarea lor trebuieficuti cu-prudenf, la b6tr6ni.

Referinle:l. AGS Panel on Persistent Pain iD Older Persons. The management of penistent

pain in olderpersdns. J Am Geriatr Soc,2002;50(6 suppl): S2A5-5224.2. Bhrmstein It Gorevic PD. Rheumatologic illnesses: treah€nt strategies for

older adults. Geridbics,2005; 60: 28-35.3. Bombardier C, Lalne L, Reicin A, et al; VIGOR Study Group. Comparison of

upper gastointestinal toxicity ofrofecoxib and naproxen in patients witbrheumatoid artbrids. NEIM, 2000; 343: 1520-1528.

pain., Preparatele topice cu aspirini sau alte antiinflamatoare nesteroidiene suntutilizate ln-tratamentul nermalgiei post-herpeticE. Anatgezia detenninati de acestepreparate nu fine de efectul antiinflarnator,l ci de stabilizarea membranelornociceptorilor.

Medicalia adjuvant5Medicafia adjuvantE esie utili in tratamentul unor dureri specifice. Din

aceast[ grupn de medicamente fac parte antideptesivele gi anticonvulsivantele.Conholul eficient al riurerii cronice ld v6rstnici, gi in special al durerii

neuropate, implicn utilizarea adesea a antidepresivelor. Analgezia oferiti de aceasticlasi de medicamente este independenttr de efeictul antidepresiv. pintre antidepre-sive triciclice, amitriptilina gi metabolitul slu, riorbiptilina, gi-au povedit eficacita-tea analgezicd in durerea neuropatfl La vdrsftribi este de preferat,norhiptilina (l&25 mglzi, maxim 150 mg/zi). Amitriptilina, conform recomandErilon SocietilfiiAmerisane de Geriatrie, este contraindicatl Ia Vdrstnici datorite posibilelor efecteadverse cardiovasculare gi a efectelor anticolinepgice.

Antidepresive rnai noi, ca bupropion sau duloxetine, gi-au'demonstrat gi eleeficacitatea in reducerea durerii neuropate.

Inhibitorii recaptErii serotoninei nu sunt Ia fel de eficiengi in balamentul du-rerii neuropate ca antidepresivele hiciclice

Anticonvulsivantele sunt ln general utife in tratamentul durerii neuropate.Preparatele de generalia a doua, gabapentin, au un profil risc-e{icienli mai bunpentru bltrini, dar utilizarea lrebuie fiicut5 totugi cu pruden{i datoritn riscului desomnolenli sau ataxie. Indicaliile diferE funcfie de preparat: cafbamazepina (ne-walgi-a trigeminal6), gabapentin (newalgia pgslfierpeticE), pnegabalin (nevralgiaposthorpeticS" neuropatia diabeticd).

Manifestiiri nou-dureroase in ingrijirea paliativiDurerea nu este singura acuzJ. a pacienfitor cu boli avansate, adesea fiind

prezente dispneea, oboseal4 anorexia" grelurilel depresia gi delirul. Ca gi in evalua-

2s6 257

j

4-

5.

Brophy JM. Cardiovascularrisk associated with celecoxib'. NEJM, 2005;352:2648-2650.Brown JA, Von Roenn JH. S)'mptom management inthe older adutt. ClinCeriatr Me4 2004; 20(4): 621-640 -

6. Cavalieri TA. Pain management in the elderly. J Am Osteopath Assoc, 2002;

102:481485.7. : Ctrodosh J, Solomon D, Rotl C et al. The quality of medidal care provided to

r wlnerable older patients with chronic pain. J Am Geriatr Soc, 20M;52:756'67.

'

8. Christakis Nd Escarce JJ. Survival of Medicare patiens after enrollment inhospice programs. NEJM, 1996;335:172-178. '

g. Cohen-Mansfield J. Relatives' assessment ofpain in copifively impaired nurs-

ing home residents. Journal ofPain and Syrnpom Management 2042;24,:562-571. i

10. COX2 Selective (includes Bextra, Celebrex" and Vion<) and Non-Selective, Non-steroidal Anti-lnflammatory Dmgs (NSAIDs). [cited 2008] Available

, from: URl:httr://www.ftla.sov/cder/dru/infopaee/COx2Jdeftult.htrnI l- Edmonton Symptom Assessment System (ESAS). [citeO COOtl Available

from:, URL:http://www.palliative.or8/PClClinicallnfo/AssessmeltToolVAssesspentI'oolslDX.htnl I

121 Ferrell BA, Ferrell B& Osterweil D. Pain in the nursing home. J Am GeriatrSoc.1990;38:409414. I

l3.l Fine PG, Gallagher RM, Viscusi E& Ratz O. Advances id Pain Management:Emerging Strategies and Ctinical kmovations. [Online]' 2008 Nov 12 [cited2008]; Available Aom:

, URl:http://wwrY.medscape.com/viewprogran/l 73-l 8?src+mp&uacd7053fZ14. Forest M, Hemann G, Andersen B. Assessmeut of pain: a'comparison between

patiorts and doctors. Acta Anaesthiol Scand' 1989; 33: 251.256.15. Forman WB. Opioid analgesic drugs in the elderly. Clin Geriat Me{ 1996;

12:489-500.16- Frampton M. Experience assessment and management of pain in people with

dementia- Age andAgeing 2003; 32224V251 i

17. Galynker I, Ieronimo C, Miner C, et al. Methylphenidate freatuent of negative

, symptoms in patients with dementia. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1997;:9Q):Bta39 !

18. Gloth FM III. Pain rnanagement in older adulis: preventioi and treatrnenl J

AmGeriatrSoc,200l;49:188-199. ;

19. Hanks-Bell M, Halvey K Paice JA. Pain Assessment and Management in Ag-' hg. Online J Iszues Nurs, 9(3),2004. Available fiom: I

URL:htF://www.medscape.com/viewarticle/4907?3-l I

20. Helme RD, Gibson SJ. The epidemiology of pain in eldertl Peonle. Clinics inGerialricMedicine,2O0l;17,417'31. i

21. Herr KA Garand L. Assessment and measurement ofpainlin older adults'

Clinics in Geriatric Medicine, 2001; 17, 457-78.

22. Hillier R. Palliative medicine - a new specialty. BMJ, 1988; 297:874'75.

258 259

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

't'l

33.

34.

35.

36.

37-

lHlp^-.Lq Management in Elderly patients. Joumal of pharmacy practice,2007; ?0(1),49-63.Jakobsson u, t*rgTd $ wester$en A Hallberg L old people in pain: A com-pardive sfidy. Jourual ofpain and lymptom Management, zoos ;zi, azsiii.'^'Joint commission on Accreditat5ou of Healthcare organizations. iignoPractice Guidelines-Pain Manageruent standards ror zoot. e""ii"il"^",wwwjcaho.org. Accessed luly 27, 2004.Levy MH. Pharmacologic treamefi of cancer pain. NEIM, 1996; 335: l l24_1132.Lipman AG. Analgesic drugs for neuropathic and syrnpathetically maintainedpain" CIin Geriatr Med, 1 996; 12:50 t -5 I 5.Maizels M, Mccarberg B. Antidepressants and antiepilepic drugs for chronicnon-cancer paiu. Am Fam Physiciaq 2M5;? l:483490.Miaskowski c.,The irnpact of age on a patieufs perception of paiu and ways itcan be managed. Pain Managanent Nursing, 2000; l(3), suppiement 1, 2_i.Miller SC, Mor V, Wu N, et al. Does receip of hospice care in nursinghomesimprove the management of pain at the end of life? J Am GeriaF SoclOOZ:50(3):507-515. :

Miller \VL, Yanoshik MK Crabtree BF, er d. patients, family physicians andpain: visions frgm interview narratites. Fam Med, 1994;26: tiS-\Sq.Morrow G& Shelke AR Roscoe J.d, et al. Management of cancer-related fa_tigue. Cancer rnvest, 2005; 23(3\: )29.2.39 -Pain Assessment in Advanced Demenfia @AJNAD). [cited 200g]; AvailableAom: URL :httpi//www.lum etra. cod/resource-center/index.aspx*d=3 69Savagc R. Cyclilorygenase-2 inhibitors: when should th"y Ui usea in the eta_erly? Drugs Aging,2005; 22: 185-200.scherder B, Bouma d Borkent M et al. AL*reimer patients report less pain inten-sity and pain efrectthan non-demented elderly. psychiatry, 1999;62:ieS-ZlZ.scherder E, Bouma A. Acute versus chmnic pain experience in Alzheimer's dis-ease. Deinent Gerriatr Cogn Disord, 2000; I I : I I -16.Semencluk MR Sherman S, Davis B. Double-blind" randomized tial of bu_propion SR for tbe freament of neuropathic paiu. Neurologr, 2001; 57: l5g3-r 588.sheehan DC, Fdrmaa wB. symptomatic management of the older person withcancer. clin Geriafr Meil 1997; l3(l: 2A3-219.Stucki G, Johannesson lvl, Liang MH. Use of misoprostol in the elderly: is theexpense.iustified? Dnrgs Agrng, 1996; 8: 84-88.Truitt KE, Speding RS, Ettinger WII Jr, et al; phase trI Rofecoxib Geriaticstudy oroup. A multice.nter, randomized, confrolled trial to evaluate the safetyprofile, toterability, and efficacy ofrofecoxib in advanced elderly patients wit"hosteoarthritis. Aging, 2001; I 3: I l2-l2l -

Wannan IlA. The lessons of Viopc - drug safety and sales. NEJM 2OAS;352.,2576-25'.18.Won A, Lryane I{, Gambassi G, et aL Correldes and managernent of nonmalig-rant pain in the ni:rsing home. SACE Study Group. Systematic Assessment ofGeriatric drug use via Epidemiolog. J Am Geriat Soc, t 999; a7(8): 936-942.

38.

39.

40.

4t.

42..

,,Una dinft primele indatoriri ale unui mediceste s[-gi.invefe pacienfii s6 nu ia medicamente.

Sir Willian Osler

FARMACOTERAPIA VARSTI.ilfiILU

.

Progresele rpalizate in medicini gi farmacologie a frcut posibill tratareamultiplelor patologri cu care se confrunt[ virstnicii. Degi aceqtia reprezintii rnaiputin de 15% din pofula{ia genenalE? eiutllizaazA40% dn totalitatea prescripfiilormedicamentoase. Utilizarea medicamentelor la bdtrAni reprezintE o problemi deo-sebit de importanti- Degi medicamentul este 'rnainte rie toate o gansi penku pacien-tul virstnic, o posibiln garanfie a unei ,,lmbtrtr6niri reugite", riscurile prescrieriimedicamentoase sunf maf ore la persoanele peste 65 ani.

Problemele teraprei farmacologice la virsaric sunt numeroase $ in prinoipal

fin de tei elemente: paoien! medic ai medicament.Pacientul vdrSmic se caracterizeazd prinh-o prevalen{i crescuti. a multiple

boli cronice care subliniaze necesitatea optimiznrii terapiei pentru evitarea posibile-lor interacfiuni medicamentoase gi maximizarea efe,Jrctoiterapeutice. Pe de altiparte, modificirilet fiziologice ce acompaniazl imbitninirea (alterareafarmacocineticii" farinacodinamicii) influenfeaz[ risprmsul la tratameut. De ase-m€nea, afectarea cofoitiva gi senzoriali conduce la imposibilitatea inplegorii re-gimului torapeutic ai Xa apari{ia de erori tn adminisfrarea medicamentelor.

Principala problemE oare tine de medic este repreze,ntatA de cunogtinfele in-suficiente asupra acestri grup popula{ional, care conduoe la ignorarea marilor dife-renfe care existd ftrtre bffreni gi restul populaliei. Nerecunoagterea comorbiditiililor,tearna de efectele adverse gi slaba infelegere a raportului cost-beneficiu, ca gi a ce-lui beneficiu-risc, sunJ numai citeva din aspectele frecvent intAlnite.

in ce priveqe nedicamentelo, reactiile adverse, considerue,,prcFrl plitif'pgn-tru controlul patologiei sunt imprevizibile la bdtr0ni datoriE unei mari heterogenitiltiinrczsrva fiziologicn-iDe asemenea. modul de pr€zentare, costul gi modul de adminis-trare rrprezintii probleme impo,rtante in farmacoterapia v6rstrricului.

I

FarmacocineticaFarmacocinedica studiazi fenomenele care intervin in procesele de absorb-

fie, distibufie, metabolizare Si eliminaxe a medicamentelor, indeosebi sub aspectul

lor cantitativ, deter:ninant pentm evolufia in timp a acfiunilor farmacologice.Absorbfia gaStro-intestinslE. inUatranit"a norrnali se caract€rizeazd prin sce-

derea secreliei salivarb, hilburfui de motilibte esofagiando sciderea acidita4ii gastrice,

l.

I

il

it

261

I'II

i

i

Iilcetinirea golirii gastrice, cregterea timpului de tranzit intestinal gi sciderea debitului

sanguin splahnic. Aceste modific6ri insi nu determini prin ele insele o iscddere semni-

ficativi clinic a absorbliei h bntr6ni. Dar imbdtrdnirea se poate asocia cu condifii pato-

logice (ex.: anemie pernicioasi, insufrcienS cardiace, patologie vasculari splahnice)

ruu "ort"t* consurmului de medicamente (ex.: inhibitorii pompei de protoni) care insd

pot duce la alterarea absorbliei intestinale a medicamentelor labdtrdni.Absorblia parenterald este diminuati pe calea intamusculare;qi subcutanati

datoriti sciderii perfirziei regionale, nefiind ins6 influen{ati absorb{ia secundard

adrninisfdrii intravenoase.Consecin{ele imbetranirii cutanate asupra absorbfiei percutarie nu sunt clar

demonstiate, ea pErAnd a fi incetinitn datoriti scdderii vasculariz[rii dermice lavdrstnici.

Distribufia- Medicamentelq odatE ajunse in s6nge, ln func1ie;de propriai{i-le lor fizico-chimice gi de diferifi factori fiziologici se dishibuie in toate cele heicompartinrente ale organismnului: intravascular, exhavascular gi intracelular. Distri-bufia poate fi uniforml sau neunifornS, cea din urmtr fiind caracterizatLprin acu-mularea preponderentii in anumite fesuturi. Volumul de dishibqtie relrezinte spali-ul in oare un medicament se acumuleazA in organism. i

Modificerile compoziliei organismului cu irnbdtrinirea sunt reprezentate decregerea tesutului adrpos (cu 30-50%), scEderea apei totale (cu 15%o) 9i a fesutuluimuscular (cu 30%). Ca urmare, volumul de dishibu{ie pi timpul de iqiumltflfire amedicamentelor liposolubile (ex.: benzodiazepine) cregte, gi totodatd riscul acumu-l[rii, ca gi pretungirea timpului de eliminare a acestor"- Nerecunoscut, efectul pre-lungit al acestor medisamente poate conduce la un efect prelungit chiar toxic das[dozele nu sunt ajustate corespunzitor. Pe de altii parte, voh'mul de distributrie almedicamentelor hidrosolubile scade, remenend asfel in sdnge cantit5gi crescute demedicament, ce poate conduce la supradoz4i. Dintre medicameniele implicateamintim: digoxinul, warfarina, cimetidina" teofilina aminoglicozidelb gi inhibitoriienzimei de conversie ai angiotensinei. .

ln plus, denutrifia (frecvent inlfilnite Ia bitrdni, intre 25-85%o), ca gi ?mb5-trinirea per se duc Ia scEderea nivelelor albuminelor plasmatice. Cd urmare, con-centrafia medicamentelor in s6nge, sub forma nelegatii, cregte, acestea nemaiav6ndsubstratul necesar legErii in vederea transportirii. Dinte medicarnentele oare circu-l[ legate de proteinele plasmatice sunt digoxinul, warfarinh" fenitoinul,haloperidolul, teofilina, disopiramida.

Metabolismul. Biotransformarea sau motabolizarea medicamentelor contri-buie la tefminarea actiunii ac€stora fie prin determinarea unor modifictrri care favo.rizeazl eliminarea fie prin diminuarea sau anularea efectelor lor biologice.

Transformirile biologice ale medicamentelor se produc in prihcipal la nive-lul ficatului.

Modificfuile hepatice legate de procesul de imbdtrAnire, reprezentate de re-ducerea masei hepatice gi a numErului de hepatocite, reducerea flqxului sanguinhepatic gi altorarea c6ilor metabolice, au efecte clinice importante in determinarea

acqiunii'medicamentelor. Aceste modificEri_variaz[ semnificativ printre v6rstnici, omemdi pentru determinarea amploarei alter5rii metabolismului hepatic nefiind inctdisponibilE. Testele func{ionale hepatice standard nu evalueazi aceas6 alterare, elereflectind func$a de sintez[ gi nu de degradare bepatici.

Reducerea fluxului hepatic cu v6rsta (cu 40-50% fa{n de fineri) determini o' reducere semnificativd a metabolizirii la primul pas4i hepatic, cresc6nd astfel

biodisponibilitatea unor medicamenfe. De acee4 medicamente cum sunt lidocainqpropranololul, unele blocante de calciu, care necesit6 transformarea hepaticd in me-tabolifi activi, vor trebui administrate in doze mici, crescute progresiv, pAnE laatingere-a efectului terapeutic dorit

In ce privegte alterarea ciilor metabolice hepatice, dac6 activitatea enzima-tici de fazi I (oxidare, reducere, hidroli'n) poate fi diminuat[ la varstnici, activita-tea enzimatic[ de faza a II-a (conjugare, acetilare, sulfatare) nu este in general mo-dificati. Ca utmare, trebuie cunoscute ciile de metabolizare a medicamentelor, celece necesitE pentru transformare procese caracteristice faznil (diazeparn, cni*ainaamihiptilin[) fiind de evitat.

Un loc mai impormnt decdt vdrsaper se in afectarea metabolizdrii hepatice ilocupl polipragryzia (frecvent in€lnitii Ia bafiAni), prin interacfilmile inte medicamen-te. Un medicament poate inhiba sau accelrtua agtivitatea unei ammrite enzime hepatice,modificare care la rdndul ei va altera metabolisrrul unui alt medicamenl

Eliminarea. Epurarea din organism a medicamentelor consti in excrefiaacestora, neschimbate sau zub formi de metabolifi, de citre rinichi, prin rnini.

Funcfia renali scade cu v6rsta chiar in absenp unei patologii. Scddereapnrlgesivii a fluxului sanguin renal (cu p6nn la 407o), reducerea secrefiei pireabsorbfiei tubularg ca gi sciderea ratei filffirii glomerulare (cu pdrin h 30%) de-tsrmini sctrderea clearance'ului medicamentelor cu eliminare renall.

Pe hrge aoeste modific5ri frziologice ale irnbEhinirii, boli concornitente saudilbdte condilii frecvent ffilnite in pactica genaticS, cum ar fi: hipertensiunea arteri-alEo inzuficienla cadiacS, patologia renali intinsecl (nefiopatia diahica" pielonefiita),deshidratarea mu retenfia de urin5, afectcaze gi mai mult declinul funcfiei renale.

in multe cazuri, medicamentele sunt excretale prin filtrare glomerular6(digoxin, aminoglicozide), rata lor de excrelie corelAndu-se cu rata flffirii glomenr-lare. Din nefericire este dificil de a evalua exact afectarea fitharii glomerulare, pentrucd, spre deosebira de tine4 la biffini, cr€dininemia nu repreziu6 un indicator fiabilal insuficientei renale. Nivelele serice ale creatininei pot fi normale la b5trini, chiar giin condiliile unei afect5ri renale importante, pentru cE creatinina este rm produs alcatabolisrnului psutului muscular, psut muscular care este redus la bdtr6ni.

Clearance-ul creatinei estc un mai bun indicator al ftncti.ei renale la betrani,dar datorit[ unor probleme specifice vdrstei (incontinen{E, afec6ri ale golirii vezi-cii,'tulburiri cognitive) este greu de rrualizat.

Prin urmare, in practicd se folose$le formula CockrofuGault:140 - v&rsta (ani) * er€utatea 0<e)

72 * creatininemia (mg%)la femei, *0,85

262 263

Funcfia tubulard se deterioreazE de asemenea cu imbitrinireq iar medica-

mente care sunt secr€tate aetiv la nivel tubular (penicilina, litiul), prezinti o reduce-

re a clearence-ului.

FarmacodinamicaFamracodinadioa (totalitatea efectelor biochimice pi fiziologice ale medi-

cnmentelor gi mecanismul lor de acfiune) se altereaz5 cu procesul de imbitrinire,cel mai adesea dupd virsta de 70 ani.

Modificarea sensibiliti{ii la medicamente se datoreazi altererii legirii de

receptori a acestora, inclusiv datoriti sciderii nurn[rului de receptori (oc:betaadrenergici), ca qi modifrclrilor aofiunii la nivel de postreceptor.

Un alt mecanism implicat il reprezintl sciderea eficacitfiii sistemelor de

contareglare.

Potimedica{iaPolimedicalia inseamnd utilizarea concomitenti de mai multe med^icamente

de un ingur pacient.Polimedicatia poate fi un fenomen normal la un pacient vdrstnic care pre-

zinti un numdr mare de boli. ComorbiditItile sau prezenF simultani a doui sau

mai multe patologii sunt frecvente la virshici gi reprezinti un motiv importantpentru carrs tratamentul trebuie qiustat nevoilor individuale ale fiecirui pacient Ra-ta comorbiditiifii a crescut progresiv inc6 de la inceputul secolului )O( cregere cepoate fi atribuiti atAt dezvoltlrii posibifitnfilor de diagrosticare,,cet 9i o:regterii lon-gevitifii. Cu imbtrffinire4 inciden{a 9i impaotul comorbidifiitii crege, av6nd dreplrezlltat o depreciere a stirii de bine gi a abilit{ilor fimcfionale. Studii epidemiolo.gice au demonshat ci persoanele peste 55 ani au in medie 2,68 boli cronice,ajungdndu-se pdni la o medie de 5 boli cronice la persoanele pe$!e- 65 ani. Frecven-

fa patologiei multiple a virstnicului conduce adesea la polimedicafie, rezultat atfltal prescrierii medicale, cit 9i al automedicaliei. Studiul NHANES Itr a evidenfiatfaptul ci aproximativ 30% din persoanele de peste 75 ani cu doui sau mai,multeboli cronice, utilize,azAcel pufin 5 medicamente in mod regulal :

Adminisbarea a numer(mse medicamente favoiz.azA apalifia accidentelor ia-togene, fiecare medicament aducdnd atit riscwile propm, cdt gi cele realltate din in-teracfiunea cu alte medicamente. Pentru a limita rissurile polimedica{iei sunt necesare

ctteva elemente: realizarea unei evalu5ri aprofirndate a situaliei olinice gi stabilirea unuidiagnostio exacq precizarea iu raport cu o patologie definitii pe de o parte a utiliElii, lipe de alti parte a obiectivelorterapeutice; stabilireaprioritE$lorterapeutice.

Atitudinea tadifionalE in geriatie era reprezentat[ de necesitatea scideriinumirului de medicamente pentru prevenirea complica$ilor iatrogene. ln uhimiiani ins5., a apirut o dilemi ?ntre polimedicaTie (,enors of comission') gi realizareafaptului cb in procesul de evitare a acesteia virstrisii nu beneficiazi de totalitateaterapiilor uttla (r,errors of omission").

.

Accentril pus pe sfaq* preve'fiei primare gi secundare a conlribuit de ase-menea la cregterea incidenfei polimedicafiei la varsbrioi. o aftn

"ruJ o reprezint5cre$erea numirului de medicaruente special adresate virstnicilor, odati cu-dezvol,tarea terapiilor bolilor spegifice acestei grupe popula{ionale: osteoporozE" demenla,osteoartrite.

o alt5. condi{ie car,e intervine in incidenp crgscuti a polimedicaliei o repre_zint6 lipsa coordonirii intre diferiti terapeufi- Adeseori vdrstnicii consulti maimulli medici pentru tafamentul diferitetor conditij patologice. Acegia se pot ipo.ra reciproc sau sinu ia inlconsiderare o situatie clinici ce este in aiara spiciaUieliilor, omilAnd astfel o evaluare globalS- Aceastii lipsi de coordonare are ca riscuriacumularea, rgspegtiv potrenFrT aceluiapi efect nedor4 nediferengierea unui simp-tom de efectele adverse ale unui medicament prescris de alt medig ca pi creEereainteracfiunilor medicamentoase.

Polimedica{ia reprpzinti un element importrant gi in ceea ce privegte apariliareacliilor adverse, care la fandul lor, prin nerccunoa$terea gi interpretarea loigre$iF *-9 nouE condi{ie patolbgicl conduce la prescrieri terapeutice in cascada, giOecila polimedicatie.'

Dupfi;ar€a tatame{tebr sau utilizarea a douE sau nrai mu}te medicamente dinaceeagi clasi terapeutici la ircelai pacient reprezin6 o atti cauzi de polimedicafie. C,elmai adesea zunt implicate ldxativele, andoliticele, hipnoticele;i sedativele.

Reac$i adverse ,

- Vershicii prezint6tun risc crescut de aparifie a reaoliilor adverse. principiulPrimwn non nocere este in principal aplicabil h betreni.

fipurile de reacfiiladverse se apar la bbtrani variazi.larg intre discomfortminor gi complicafii seveie. Exis6 trei tipuri de reaclii advene in mod particularimportante la bdtrdni: cardiovasculare, nErvos centrale gi anticolinergice.

Efectele adverse c'ardiovasculare sunt reprezentate in special de cregterearetenfiei de sodiu qi deci ir tensiunii arteriale, ca 9i de preripitarea decompenstrriicardiace (antiinflamatoarp nesteroidiene, antibiotice), aritniile (antidepresivetriciclice) gi hipotensiuneararfsriali ortostaticE (diuretice).

Reacfiile adverse nervos centrale (confirzii, halucinatii) srmt frecvente lamedioamentele lipofile, cdre shebat bariera hematoencefalicE. De aceea, preparateca cimetidin4 propranololll sau indometacinul sunt de evitat la bEtrflni.

Antiparkinsonienele, antihistaminicele, antidepresivele triciolice, bronhodi-latatoarele, antispasticele au proprietifi anticolinergice. Degi utile, efeotele lor ad-verse (uscrciunea gurii, tabicardie, constipafie, retenfie de urinE) sunt considerabilegi se suprapun adeseori peste situafii clinice comune Ia bltrdni, gi drept urmare uti-lizarea lor se va face cu prgcaulie.

Alegerea corectl a preparatului medicamentosUnii vdrstnici pot avea dificultii{i in oblinerea (distanta" infirmit?i1i, motive

economice) gi adminisharea medicamentelor. Este practio lbri utilitate prescriereamedicamentelor dacd paciinlii nu qi le pot administa. De aceea, forma de prezen-

i{

264265

tare gi rnodul de administrare a medicamentelor sunt elemente importante tn com'plianla la tratament a vArstnicului.

Ver$nicii cu afectare cogrritivd, tulburiri vizuale sau de inghi$re, ca gi ceicu afecgiuni reumatismale degenerative la nivelul mdinilor pot prezenta dificultiifiin administrarea preparatelor orale. Ca unnare, cutiile cu medicamente trebuie sd

fie suficient de mari pentru a fi manipulate cu ugurinfi; de asemenea sunt de evitatformele de prezentare cu sisteme de siguranf6 in deschiderea lor.

M5rimea, forma gi culoarea medicamontelorjoaci un lol important. Uneoripacienfii pot avea prejudecd{i legate de diferite culori: unii, de exemplu asociazd.culoarea vende cu otrava, iar alfii consideri preparatele rogii in mgd particular peri-culoase. ln ce priveqte mirimeq atdt cele de dimensiuni mart gxeu de inghifit, cAtqi cele de dimensiuni mici, greu de manipulat sunt de er/itat Ia b6qeni.

O problemtr o constihrie gi viteza cu care medicamenhrl strEbate esofagul,cunoscuti fiind posibilitatea tulburErilor motilitEtii esofrgiene la virstnici; se re-comandl pozifia ortostaticE, ca qi consumul suficient de lichide in timpul adminis-tririi. Daci pacienfii au dificultili la inghifirea tabletelor sau capsuleloro atuncipreparatele lichide pot reprezenta o solufie utilE. Un dezavantaj al acestei forme deadminisrarg ll reprezintil dificultatea unei doziri corecte (utilizarea rmei linguri dedimensiuni gregite, posibiiitatea umplerii acesteia, ca gi a deplasIrii ei la gur6).

Adminisharca parenterali a medicamentelor (nelipsiE nici ea de dezavan-taje: durereo personal disponibil) reprezintE totugi metodo io

""t" complianp gi si-

guranp administrnrii estc asiguratii.

Criteriile Beers pentru evitarea utilizirii improprii a medicatiei levfirutniciEfeotele toxice ale medicamenteloro ca gi reacfiile adverse la medicamente

pot avea consecinle medicale gi de securitate importante la vf,rstnici, precum 9i unefect economic important asupra sistemului de sinEtate. O tneime dintne spitaliznri-lo virstnicilor sunt legate de efectele adverse sau toxicitatea riedicamentelor. 'fn

anul200, in Statele Unite ale Americii problemele legate de medicamente au cau-zat 106.000 decese, la un oost de 85 miliarde de dolari. Problemele legate de medi-cafie reprezinti a cincea cauzi principal[ de deces in SUA.

ln aceste condilii, The Institute of Medicine of National Academy af Sciences(htp://wwV.iom.edu/), gi-a intensificat preocuparea pentru gnsirea de solufii pentnrpracticile Grapeutice nesigure, polifarmacie gi problemele lepte dp terapie in ingriji-rea vdrshricului. In condiliile in care num6rul studiilor contolate referitoare Ia terapiavArshicului, sunt limitate gi asfel evaluarea literaturii medicale (medicina baeatl pedovezi) este pulin utili, s-a recurs la elaborarea unor criterii consensuale. Cele douisriterii c,onsensuale mai larg utilizate sunt reprcze,ntate de Criteriile Be.ers gi CriteriileCanadiene. Criteriile Beers au fost adoptate gi de Centers for Medicue & MedicaidSemices (CIuf\ (http//www.cms.hhs.gov/) in iulie 1999.

Medicament PreocuDare Relevan6lndometacin (Indocin and IndocinSR):

Dintre toatp AINS disponibile, acestmedicament are cele mai multe efecteadverse asuora SNC

mare

Pentazocin Analgezic narcotic de tiPagonist/autagonist determind mai multca oricare narcotic numeroase efecte

adverse asupra SNC, printre care con-firv-ie- halucinafii.

mare

Relaxante musculare gi antispasmo-dice: mothocarbamol (Robzixin),carisoprodol (Soma), chlorzoxazone(PardAeD, metaxalone (Skelaxin),cyclobenzaprine (Flexeril), ando4ybutynin (Dinopan). Cu excep{iaDitrooanului cu eliberare oreluneiti.

Majoritatea relarantelor musculare 5iantispasmodicelor srmt glab tolerate de

v€ostnici datoriti efectelor colineqgicc,sedirii 9i sldbiciunii, Mai mult, eficaci-tatea lor la doze suportate de bltranieste incert6.

mare

Flurazepam @almane) Aceastii benzodiazepinb cu efect hipno-tic are un tfunp de l4jumata,tire foartelung la vdrstnici (adesea zile), detenni-n6nd sedare prelungiti gi o cre$tere a

incidentei cdzinrilor gi fracturilor.Sunt de preferat benzodiazepinele cudurata scurtd sau medie de actiune.

Ilulre

Amitriptyline @lavil),chlordiazepoxide-am itriptyline(Limbitrol),si narrrhenezinesmitrintvline (Trievil)

Datoritl efectelor anticolinergice pu-ternice ca gi a efectelor sedative impor-tante, arnitriptilina este rareori antide-uresivul de ales la v6rstrici.

mar€

Doxepin Datoritd efectelor anticolinergice pu-knrice ca gi a efectelor sedative impor-tante, doxepinul este rareori antidepre-sivul de ales la vdrstnici.

mare

Meprobamate Este un anxiolotic cu efect sedatic pu-tenaic si care poate da dependent5-

mare

Benzodiazepine cu durata scurti deacfiune in doze mai mari de :lorazepam (Ativsr), 3 mg;oxazepam (Serax), 60 mg;alprazolam (Xanax), 2 mg;tenazepam (Restoril), 15 mg;triazolam Glalcion). 0.25 me

DatoritE sensibilitalii crescute labenzodiazepine a vdrshicilor, dozelemici pot fi atit sigure, c6t gi eficiente.Doza zilnicE totalI nu trebuie sl depd-geascl dozele recomandate.

mare

Benzodiazepinel" "o

6q234 !tng6 deac,tiune: chlordiazepoxide (Librium),chlordiazepoxide-amitiptyline(LimbifoDclidinium-chlordiazepoxide (Librar),diazepam (Vatium), gxuep&@oml), balazepam @axipam), andchlorazenate (Tranxene)

Aceste medicauente au rm timP deirgumllllire lung la vArstnici (a/esea

zile), producdnd sedare excesivl 9iprelu ngitE cu cregterea riscului de c6-dere gi fiacturi. Benzodiazepinele cudurati scur6 sau medie de acliune stmtde preferat la v8rstnioi, dac[ este nece-sarfl adminisrarea benzodiazepinelor.

mare

266 267

,l!l

Disopyramide Dintre toate antiaritmicele, acest4 arecel mai impoilaut efect inohop negativ,putind precipita declangarea fenomene-lor de insuficienli cmdiacl la betAni.De asemenea are un efectantioolinergic important. Se recomand6utilizarea altor antiaritmice.

mare

Digoxin (nu se va depigi doza de0.125 mgla, cu excepfia tratamentu-iui aritrriilor atriale)

Sclderea funcfiei renale poate duce lacresterea efectelor toxice.

mici

Dipiridamolul cu durati scurt6 de:rfirrne f Persantine).

Poate cauza hipotensiune ortostatici mici

Metryldopa (Aldomet) gimethyldopa-hydrochlorothiazide(Aldoril)

Poate cauza bradicardie gi exacerbadepresia la vArstnici.

mare

Reserpine ladoze> 025 mg Poate induce depresie, impotea!5, seda-re gi hipotensiune ortostatic5-

mid

Chlo,rpropamide (Diabinese,Diab€toral)

Are un timp de bjumdt{ire prelungit lav8rsnici pi poate cauza hipoglicemieprelungiti. la plus, este singurul hi-pogliceiniant oral care determirlSIADH.

mare

Antispasticele intestinale :dicyclomine @entyl),hyoscyamine (Levsin gi Levsinex),propantheline (Pre'Banthine),belladonna alkaloids @onnatal),pi clidinium-chlordiazepoxidefl-ibrax)

Antispasticele gastointestinale au efec-te anticolinergice importante gi eficien-ta incertit Aceste medicamente, indeo-sebi in administrar€a de lungl duratEtrebuie evitate.

mare

Anticholinergice gi antihistaminice:chlorpheniramine (Chlor-Trimeton),diphenhydramine @ena&yl),hydroxyzine(Vistaril and Atarax),cyproheptadine (Periactin),promethazine (Phenergan),tripelennamine,dexchlomheniramine fPolaramine'l

La v6rstnici se preferi preparate anti-histaminice nonanticolinergice. i

mare

Difenhidramine (Benadryl) ( antihis-taminic. sedativ puternic,anticolinergic Ai antiemetic)

Poate determina confirzie gi sedare. Nu se

va administra ca hipuotic, iar cind se

ttili'znazL ca antihishminis, se vor utilizadozele cele mai mici cu putintr-

mare

Ergot mesyloids (Hydergine) 9icvclandelate (Cvclosoasmol)

Nu srmt eficienfi ln dozele studiate mictr

268269

Sdfahn feros > 325 mg/zi Dozele mai mari de 325 mg/zi nu crescsemnificativ absorblia fierului, darcresc incide,nta constipatiel

micd

Toate bartituricele (cu excepfia fe-nobarbitalului)

Dau dependenld gi cauzeazE mai mutte€fecte adv€rse la bdtrfui decit majori-tatea s€dativelor $i hipnoticelor.

mzue

Meperidine @emerol) Nu este u alnalgezic oral eficient lndozele utitizde de obicei. Poate cauzaconfirzie gi are multe dezavantaje fa{ide alte narcotice.

mare

Ticlopidine (Ticlid) S-a dovedit a nu fi superior aspirinei caantiagregant gi mai mult are gi efecteadverse toxice considerabile.

mare

Ketorol De evitat la persoanele vArstnice, cittimp unnumlr semnificativ de b1f&niau patologie gastro-intestinslE asimptomatic6-

mare

Amfetamine gi agenfi anorexigeni Aceste preparate au riscul de a cauzadenendenff- HTA infarst miocardic,

mane

Utilizaneape tcrmen lung a urordoze mari de AINS cu dura6 lutg[de acliune: napnoxen (Naprosyn,Avaprox, and Aleve), oxaprozin(Darmro)- si oiroxicam (Feldene)

Exis6 riscul de a produce hcmoragiidigestive, insufioienp renal[' HTA 9iinsuficieop cardiacI.

maI€

Fluoxetine (Prozac) Timp de ijume$ire lung gi riscul de

stimulare SNC excesiv5, trlburEri de

somn si aeitatie,

mare

Utilizarea pe termen hmg a lorative-lor stimulante: bisacodyl @ulcolax),casc€ra sagrada, gi Neoloid (cu ex-ceplia administrErii concomitente denniacee)

Poate exacerba disfuncfia oolonicl-. mare

Amiodarone (Cordarone) Risc de prehmgire a intervalului QT Slde aparifie atorsadei v6rfirilor. Efici-enB redusi la bltnini. Exis6 studii ctreau prezentat drept efecte adverse aleamiodaronei la btu€ni manifestEri dinparfea sistemului nervos central delir,denresie- ataxie- tremor si aneteli.

mare

Orphuradrine @iorfei, Didipai,Norflex)

Sedare li efecte anticolinergice sernni-ficative

mare

Guanethidine (lsmelin) Hinotensitme ortostaticd mare

Guanadrel (Hyiorel) Hiootensiune ortostatic5 mare

Qrclandelae (Clcloryasnol) (vasodila-

taforlLipsa eficienPi micd

Isoxsrmine fVasodilan'l Lipsa eficientoi micd

Nitrofurantoin Poate da afectare renalS mar€

Doxazosin (Cardura) Poate da hipotensiune. uscdciunea gniisi nrobleme urinare

micd

Methyltestosterone (Android,Virilon. si Testrad)

Poate da hipertrofie de prostatii gi afec-tgre cardiacE-

mare

Tioridazine Risc crescut de efecte adverse nervoscentrale sau extrapirami dale

mare

Mesoridnzine (Serentil) Eftcte adverse neryos cenfiale sauextraoiramidale

male

Nifedioin cu dutatd scurtf, de actiune Hipotensiurae art€rial4 si constipatie mareClonidintr Hipotensiune arteriala 9i efecte asupra

SNCmic[

Uleiuri minerale (narafind) Risc de aspiratie mareAcid etaorinic HTA si dezechilibre hidroelecnolitice micIPreDarate de tiroidb deshidratatl Risc cardiovascular mSre

Amfetamine Rsic de afectare SNC mare

heparate orale de estrogeni Risc carcinogenetic ai cardiovascular;lipsa uuor dovezi clare Drotectoare

micl

Principii generate ale firmacotempiei vfi rstnicului:It evaluaxea pacientului geriatric pentru identificarea condifiilor care ne-

c€sit6 traiament medicamentos, care pot fi afectate negativ de tratamentul medica-mentos pi care pot influenfa eficacitatea tratamentului; asigurarea ci fiecare medi-cament ate o indicafie precistr;

2. ?naintea prescrierii unei noi medicafii, est€ importanH stabilirea unor date:i -existn o alternativi nonfarmacologic6 eficientii?

-noua medicalie nu are de fapt drept scop tratarea efectului uneimedicatrii prescrise anterior?

, -noua medicatie nu are atenfion6ri sau contnaindicalii?-noua medica{ie nu dubleazi o medicalie preexistenti?-noria medicafie nu va accentua complexitatea sshemei terapeutice a

pacientului?3. cunoagerea farmacologiei medicamentelorutilizate;4. evaluarea statrsului clinic al pacientului ce poate influenp farmacolo-

gia medicamentului;5. evitarea unor posibile interacfiuni medicamentoase;6. pentu medicarnentele cu eliminare renali utilizarea formulelor de cal-

cul sau a nomogramelor pentru ajustarea corespunzitoare a dozelor;7, inifierea tratamentului cu doze mici, crescute progresiv;8l determinarea concentrafiei sanguine a medicamentelor poate ff utild ?n

monitori*area pot€nlialelor efecte toxice ;9. asigurarea complianlei la tnatament prin evaluarea capacitiifii cognitive

gi senzoriale;10. monitorizarea cornplian{ei la tratament, a efectelor adverse gi toxicitElii

medicamentelor.

270 271

Referinle: ,

1. Bahr J, Lackner T, PbarmD, Facala JT. Amiodarone-Induced central Nervoussystem Toxicity in the Frail Geriatric Patient: A case Report and Review ofthe Literature. Armals of Long-Term Care,2008. 16(8); jZ<0.

2.

J.

4.

5.

6.

1

8.

s-

10.

il.

t2.

13.

15.

16.

17.

18.

19.

14.

Chutka DS, Evans IM, Fleming KC, Mikkelson KG. Symposium on geriapics_Part I Drug prescribing for elderly patients. Mayg Clinic Proceedings, t 905;70(7):68Ferchichi S, Antling V. Le bon usage des medicaurents chez la personne ffgde.fa Revue de m6dicine interne, 2004;25:582-590.Health Care Financing Administration Office ofNational Cost Estimates: Na-tional health expenditures, I 988. Health Care Financing Rev, I 990; I I : 1 - I 4.Hindle JV, Ibrahim d Ramaraj R Ato<ia caused by amiodarone in older peo-ple. Age and Ageing 2008;37Q)5a7445.Hughes S. Prescribing forthe elderly patient J Clin Pharmacol. 1998; 46: 531-533.Giron MS, Wang IDt Bernsten C, et al. The appropriateness of drug use in anolder nondemented and demented population. J Am Geriatr Soc, 2001; 49:277-283.Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB- Essentials of Clinical Geriahics. TheMcGraw-Hill Companies. Fifft edition, 2004; pag.36l.Lamy PP. Physiological changes due to age: Pharmacodynamic chaoges ofdrug action and implicatiotrs for tlerapy. Review Drugs Aging, I 991 ; i (5):385-404.Loughran S. Medication use in the elderly:A population at risk MEDSURGNursing 1994; Q):121-124-Montamat SC,:Cusack BJ, Vestal RE. Management of drug therapy in the eld-erly. NEIM, 1989; 321(5): 303-309.Mukhopadhyay t Lally F, Crorne P. Appropriate prescribing in older people.Reviews in Cliirical Gerontology, 2A07 17; 139-151.Nash DB, Koenig JB, Chatterton ML. Why the Elderly Need IndividualizedPharmaceutical Care. [cited 200fl; Available from:URL:http ://www.npcnow.oru/resources/PDFs/P4 5.pdfNovielli KD, Koenig JB, White E, Wertheimer A, Nash DB. IndividualizedPrescribing forthe Elderly. Phannacy and Therapeutics, (P&T@ Supplementl), Sept.200l.Offerhaus L. Drugs for the elderly. Second edition. WHO Regional Publica-tions, European Series, No.7l; 1997Parkor BM, Cusack BJ, Vestal RE. Pharmacokinetic optimisation of drug ther-apy in elderly patien8. Drugs Aging 1995; 7(1):10-18.Pfizer Inc. Pfizier Facu:The health status of older adults. Pfizer U.S. Pharma-ceuticals, 1999! I st ed": l-28.Repasy AB. Phamacotherapy. lcited 2007]; Available from:URL:http://www.galter.nqu.edu/geriatics/chapters/pbannacotherapy.cfnRiedinglsl J'L, Robbins IJ. heventions of iatrogenic illness: adversedrug reac-tions and nosocomial infections in hospitalized older adults. Clin Geritr Med,1998, t4(4):681-698

20. Rochon PA, Gurwitz IH. Prescribing for seniors: neither too much nor too lit-tle. JAMA, 1999:282Q'l: ll3-115.

2l . Shepherd M. The risks of pollpbarmacy. Nurs Times, 1998; 94{32): 6A42.22. Verbrugge L, Lepkowski J, Imanaka Y. Comorbidity and its impact on disabil-

rB. The Milbank Quarterly, 1989; 67 (34]: 45M84.

2'72