6. Kelompok a Nyeri Akut Fix Implementasii

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

No. Dx Kep

Waktu Tgl/Jam implementasi

TT Waktu Tgl/Jam Catatan Perkembangan (SOAP)

TT

1. 11-03-2015

10.00 WITA

Shift Pagi

1. Mengkaji nyeri secara kompre-

hensif termasuk penyebab,

karakteristik, lokasi, skala, dan

frekuensi

2. Mengkaji kontraksi uterus

3. Mengkaji respon nonverbal dari

ketidaknyamanan

4. Mengajarkan tehnik non far-

makologi dengan relaksasi

seperti menarik nafas dalam

5. Mengobservasi tanda-tanda vital

(menukur tekanan darah, nadi,

pernapasan dan suhu)

11-03-2015

12.00 WITA

S :

Klien mengatakan nyeri

P : Klien mengatakan nyeri karena luka

jahitan post SC saat diam maupun

bergerak

Q : Klien mengatakan nyeri yang

dirasakan seperti ditusuk-tusuk

R : Klien mengatakan nyeri pada bagian

semua perut

S : Klien mengatakan skala nyeri 6 (0-10)

nyeri sedang

T : Klien mengatakan nyeri yang

dirasakan terus menerus.

O:

tampak meringis menahan rasa sakit

Vital sign :

TD = 120/80 mmHg

Nadi = 80 x /mnt

suhu = 36,7°C

RR= 24 x/mnt

A: Masalah Nyeri akut belum teratasi

P: lanjutkan Intervensi

1. 11-03-2015

15.00 WITA

Shift Siang




frekuensi



ketidaknyamanan







11-03-2015

17.00 WITA

S:

Klien mengatakan nyeri berkurang


jahitan post SC




semua perut


nyeri sedang


dirasakan terus menerus

O:

- Klien tampak meringis menahan

rasa sakit

- TD: 120/80 mmHg

- N: 82 x/m

- T: 37,5°C

- RR: 22 x/m

A: Masalah Nyeri akut teratasi sebagian


1. 11-03-2015

21.00 WITA

Shift Malam




frekuensi



ketidaknyamanan







11-03-2015

22.00 WITA S:

Klien mengatakan nyeri agak

berkurang di bagian perut

P : Klien mengatakan nyeri karena

luka jahitan post SC




semua perut

S : Klien mengatakan skala nyeri 5 (0-

10) nyeri sedang



O:

- klien tampak merasa meringis

- terdapat luka jahitan

- TD: 120/80 mmHg

N: 82x/m

A : masalah nyeri akut teratasi sebagian

1. 12-03-2015

11.00 WITA

Shift Pagi

1. Mengkaji nyeri secara kom-

prehensif termasuk penyebab,

karakteristik, lokasi, skala,

dan frekuensi


3. Mengkaji respon nonverbal

dari ketidaknyamanan




5. Mengobservasi tanda-tanda

vital (menukur tekanan darah,

nadi, pernapasan dan suhu)

12-03-2015

13.00 WITA

P: Lanjutkan intervensi 1-5

S: Klien mengatakan masih merasakan nyeri

dibagian perut


jahitan post SC




semua perut


nyeri sedang



O:



TD: 170/70

RR: 38

N: 100X

T: 39,7

1. 12-03-2015

15.00 WITA

Shift siang




dan frekuensi









nadi, pernapasan dan suhu)

12-03-2015

17.00 WITA



S: Klien mengatakan nyeri berkurang

dibagian perut

P : Klien mengatakan nyeri karena

luka jahitan post SC




semua perut

S : Klien mengatakan skala nyeri 6 (0-

10) nyeri ringan



O:



- TD: 140/80 mmHg

N: 90x/m

1. 12-03-2015

22.00 WITA

Shift malam




dan frekuensi









12-03-2015

23.00 WITA


P : Lanjutkan intervensi 1-5

S: Klien mengatakan merasakan nyeri

dibagian perut sudah berkurang


jahitan post SC




semua perut


nyeri sedang



O:

- Keadaan umum klien tampak baik


- TD: 130/70 mmHg

N: 80x/m

A : masalah nyeri akut teratasi

nadi, pernapasan dan suhu) P: Hentikan intervensi


No.

Dx

Kep

Waktu

Tgl/Jam Implementasi

TT Waktu

Tgl/Jam Catatan Perkembangan (SOAP)

TT

2. 14-05-2014

18.00 WITA

Shift Siang (14.00-21.00 Wita)

1. Memberikan motivasi klien untuk

melakukan mobilisasi secara

bertahap

- perawat menganjurkan klien

untuk miring kanan, miring

kiri setelah 6 jam post

operasi, makan minum 2 jam

kemudian atau setelah ada

platus dan bising usus, itupun

bertahap, kemudian boleh

duduk setelah 24 jam post

SC, dan mencoba berjalan

setelah 48 jam.

2. Memantau kemampuan mobilitas

- klien dapat menggerakkan

ektremitas atas (kedua

14-05-2014

20.00 WITA

S:

- Klien mengatakan kakinya terasa

katur

O:

- Klien masih tampak lemah

- Klien masih berbaring

- Klien masih belum mampu untuk

melakukan mobilisasi

A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum

teratasi


tangan)

3. Memantau fungsi fisik untuk

mengkaji kekuatan otot: fleksi

dan ekstensi siku, fleksi dan ek-

stensi lutut.

- kekuatan otot ektremitas atas

skala 5, sedangkan ektremitas

bawah boleh bisa dan belum

boleh digerakkan

4. Membantu klien untuk mobilisasi

dan memulai berjalan sesegera

mungkin jika tidak ada

kontraindikasi

- Klien dapat menggerakan

ektremitas atas dengan

dipandu oleh perawat. Klien

belum boleh berjalan.

2. 14-05-2014

21.00WITA

Shift Malam (21.00 – 08.00

Wita)



bertahap

15-05-2014

05.00 WITA

S:

- Klien mengatakan belum bisa

miring kiri miring kanan

- Klien mengatakan belum bisa

duduk

-klien sudah dapat mika miki dan

mencoba duduk jam 10.00 pagi

(24 jam post operasi)


-klien sudah mampu mika dan

miki, serta duduk, klien juga

sudah bisa makan dan minum,

platus (+)




stensi lutut. Kekuatan otot

ektremitas atas skala otot 5dan

ekstremitas bawah skla otot 4




kontraindikasi, klien belum boleh

berjalan

O:

- Klien dapat menggerakkan kaki

dengan skala kekuatan otot 4

- Klien nampak hati-hati dalam

mobilisasi

A: Masalah hambatan mobilitas fisik belum

teratasi


2. 15-05-2014

09.10 WITA

Shif Pagi (08.00-14.00 Wita)


15-05-2014

12.00 WITA

S:

- Klien mengatakan sudah bisa


bertahap

-klien sudah dapat duduk


-klien sudah mampu mika dan

miki, serta duduk, klien juga

sudah bisa makan dan minum,

platus (+)




stensi lutut.

-kekuatan otot ektremitas atas

skala otot 5 dan ekstremitas

bawah skala otot 5




kontraindikasi

-klien belum boleh berjalan,

namun sudah bisa duduk

miring kiri miring kanan

- Klien mengatakan sudah bisa

duduk

O:

- Klien dapat menggerakkan kaki

dengan skala kekuatan otot 5

- Klien menunjukka peningkatan

dalam mobilisasi

A: Masalah hambatan mobilitas fisik sudah

teratasi

P: Intervensi selesai


No.

Dx

Kep

Waktu


TT Waktu


TT

3. 14-05-2014

16.00 WITA

Shift Siang

1. Memberikan informasi mengenai :

- Keuntungan menyusui

- Perawatan payudara

- Faktor-faktor yang menghambat

proses menyusui

2. Mendemonstrasikan breast care

3. Mengajarkan cara mengeluarkan ASI

dengan benar, cara menyimpan, cara

transportasi sehingga bisa diterima

oleh bayi

4. Memberikan dukungan dan semangat

pada klien untuk melaksanakan pem-

berian ASI eksklusif

5. Memberikan penjelasan tentang tanda

dan gejala bendungan payudara, in-

feksi payudara

6. Menganjurkan keluarga untuk

memfasilitasi dan mendukung

14-05-2014

20.40 WITA

S:

- ibu mengatakan sudah memahami

tentang keuntungan menyusui,

perawatan payudara, manfaat breast

care, dan teknik cara mengeluarkan

ASI yang benar

- Klien mengatakan ingin memberikan

ASI pada bayinya namun masih tidak

bisa karena bayinya di ruang bayi

O:

- klien tampak memperhatikan cara

perawatan payudara dan penjelasan

perawat.

- Bayi berada di ruang bayi

A: masalah diskontinuitas pemberian ASI

teratasi sebagian

klien dalam pemberian ASI

P: lanjutkan Intervessi

3. 14-05-2014

21.00 WITA

Shift Malam






feksi payudara

3. Menganjurkan keluarga untuk mem-

fasilitasi dan mendukung klien dalam

pemberian ASI

15-05-2014

07.40 WITA

S:





ASI yang benar

- Klien mengatakan ingin memberikan

ASI pada bayinya namun masih tidak

bisa karena bayinya di ruang bayi

O:

- klien tampak memperhatikan

penjelasan perawat.



teratasi sebagian


3. 15-05-2014

10.00 WITA

Shift Pagi 15-05-2014

12.00 WITA

S:







feksi payudara

3. Menganjurkan keluarga untuk mem-

fasilitasi dan mendukung klien dalam

pemberian ASI




ASI yang benar

- Klien mengatakan berencana

memberikan ASI pada bayinya namun

masih tidak bisa karena bayinya di

ruang bayi

O:

- klien tampak memperhatikan

penjelasan perawat.



teratasi

P: hentikan Intervessi


No.

Dx

Kep

Waktu


TT Waktu


TT

4. 14-05-2014

16.00 WITA

Shift Siang

1. Menggunakan pendekatan yang

menenangkan

2. Menjelaskan semua prosedur dan

apa yang dirasakan selama prosedur

3. Memberikan informasi faktual

mengenai diagnosis, tindakan

prognosis

4. Melibatkan keluarga untuk

mendampingi klien

5. Meinstruksikan pada klien untuk

menggunakan tehnik relaksasi

6. Membantu klien mengenal situasi

yang menimbulkan kecemasan

7. Mendorong klien untuk

mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi

8. Mendengarkan dengan penuh

perhatian

14-05-2014

20.40 WITA

S:

- Klien mengatakan mulai tenang

dengan penjelasan yang diberikan

tentang keadaan post operasi Caesar

- Klien mengatakan masih merasa

cemas tentang keadaan bayinya dan

mengatakan cemas karena tidak bisa

menyusui bayinya

O:

- Klien mulai tenang dengan kondisinya

saat ini

- Nyeri abdomen pada luka jahitan

masih ada

- Wajah klien tampak tenang

- Bayi klien masih berada di ruang bayi

A: masalah cemas teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

4. 14-05-2014

21.00 WITA

Shift Malam


menenangkan



prognosis


mendampingi klien

4. Meinstruksikan pada klien untuk

menggunakan tehnik relaksasi




mengungkapkan perasaan, ketakutan,

persepsi


perhatian

14-05-2014

20.40 WITA

S:

- Klien mengatakan cemasnya sudah

sedikit berkurang

- Klien mengatakan masih merasa

cemas tentang keadaan bayinya dan

mengatakan cemas karena tidak bisa

menyusui bayinya

O:


- Klien mulai tenang dengan kondisinya

saat ini


masih ada




4. 15-05-2014

09.00 WITA

Shift Pagi


menenangkan



prognosis


mendampingi klien





persepsi


perhatian

15-05-2014

13.40 WITA

S:


berkurang

- Klien mengatakan hanya masih

mencemaskan tentang keadaan

bayinya dan mengatakan cemas karena

tidak bisa memberikan ASI kepada

bayinya

O:


- Klien tampak sudah bisa tersenyum


masih ada, namun sudah berkurang




4. 15-05-2014

15.00 WITA

Shift Siang


menenangkan

15-05-2014

20.40 WITA

S:


berkurang



prognosis


mendampingi klien





persepsi


perhatian

- Klien mengatakan hanya sedikit cemas

karena belum bisa bertemu dengan

bayinya.

O:



dan bercanda






4. 15-05-2014

21.00 WITA

Shift Malam


menenangkan



prognosis


15-05-2014

07.40 WITA

S:


berkurang

- Klien mengatakan hanya sedikit cemas

karena belum bisa bertemu dengan

bayinya.

mendampingi klien





persepsi


perhatian

O:



dan bercanda






4. 16-05-2014

10.00 WITA

Shift Pagi


menenangkan



prognosis


mendampingi klien





16-05-2014

13.40 WITA

S:

- Klien mengatakan sudah tidak cemas

lagi karena hari ini diperbolehkan

pulang dan dapat bertemu dengan

bayinya.

O:



dan bercanda


persepsi


perhatian.

masih ada, namun sudah sangat

berkurang

A: masalah cemas teratasi

P : Hentikan intervensi


No.

Dx

Kep

Waktu


TT Waktu


TT

5. 14 Mei 2014

14.00 Wita

Infection Protection and Control

Shif Siang

1. Mengobservasi dan melaporkan

tanda infeksi seperti kemerahan,

hangat, peningkatan suhu tubuh.

- Tidak ada tanda- tanda

infeksi seperti kemerahan,

- Di sekitar tempat jahitan

tidak teraba hangat

- Tidak ada peningkatan suhu

tubuh

- Tidak ada pus yang tembus

14 Mei 2014

20.00 Wita

S:

-

O:

- Tidak tampak adanya pus dan

darah yang tembus pada balutan

klien

- Klien tidak demam

- Klien terpasang infus

- Klien terpasang kateter

- Terdapat luka post SC yang

ditutup kasa steril dan perban

pada balutan klien

2. Mencuci tangan bersih (pada saat

melakukan tindakan keperawatan,

melepaskan dan mengganti infus)

- Perawat selalu mencuci

tangan dengan tehnik 6

langkah sebelum dan sesudah

bersentuhan dengan klien

dengan panjang ±12 cm

A: Masalah resiko infeksi tidak terjadi

P: Pertahankan intervensi

5. 14 Mei 2014

22.00 Wita


Shif malam







tidak teraba hangat


tubuh

- Observasi adanya pus yng

tembus pada balutan klien


15 Mei 2014

06.30 Wita

S:

- Klien mengatakan nyeri pada

balutan diperut

O:

- ada tanda-tanda infeksi yang

terjadi (eritema, bengkak)

- Klien tidak demam

- Klien terpasang infus

- Klien terpasang kateter




A: Masalah resiko infeksi terjadi



Perawat selalu mencuci tangan

dengan tehnik 6 langkah sebelum

dan sesudah bersentuhan dengan

klien

P: Pertahankan intervensi

5. 15 Mei 2014

08.00 Wita


Shif pagi







tidak teraba hangat


tubuh

- Observasi adanya pus yng

tembus pada balutan klien



15 Mei 2014

14.00 Wita

S:

- Klien mengatakan sakit ketika di

tekan pada saat dilaukan dresing

O:

- ada tanda-tanda infeksi yang

terjadi (eritema pada tepi-tepi

luka,)

- pada saat dilakukan dressing

Klien tampak meringis

- pada saat dilakukan pemencetan

atau tekan pada daerah luka

jahitan, terdapat pus dan darah

yang keluar dari luka jahitan

tersebut.




- Perawat selalu mencuci

tangan dengan tehnik 6

langkah sebelum dan sesudah

bersentuhan dengan klien

3. Melakukan perawatan luka steril

pada luka jahitan post operasi

yang keluar darah mengalir


A: Masalah resiko infeksi tidak terjadi

P: hentikan intervensi

Documents

6. Kelompok a Nyeri Akut Fix Implementasii