#PRINSIP KEMOTERAPI PADA PENGOBATAN KANKER KEPALA DAN LEHER

Bruce E. Brockstein dan Everett E. Vokes

PRINSIP KEMOTERAPI

Penggunaan kemoterapi pada keganasan bertujuan untuk eradikasi kanker

secara sistemik atau mengontrol secara lokoregional apabila digunakan bersamaan

dengan pembedahan atau radioterapi. Penderita mendapat kemoterapi pada

keadaan metastasis baik makroskopik maupun mikroskopik. Metastasis secara

makroskopik adalah penderita dengan bukti klinik maupun radiologik terdapat

penyebaran tumor. Metastasis secara mikroskopik terdapat deposit kecil

metastatik sel tumor yang secara klinik tidak terdeteksi, yang apabila tidak diobati

akan menjadi metastasis makroskopik. Pada keadaan ini digunakan kemoterapi

secara ajuvan maupun neoajuvan.

Secara praktis, kesembuhan hanya didapatkan pada sedikit tipe keganasan

lanjut, dan pada beberapa penderita dengan tumor padat lanjut tidak dapat diterapi

dengan pengobatan yang intensif. Kemoterapi potensial untuk menyembuhkan

penderita dengan kanker testis, kanker paru small cell, kanker ovarii, limfoma,

leukemia, dan sarkoma pada anak maupun dewasa muda. Secara mikroskopik atau

untuk ajuvan, kemoterapi efektif untuk kanker payudara, kanker kolon,

osteosarkoma, dan beberapa tumor padat pada anak. Ditambahkan, kemoterapi

memegang peranan penting sebagai kombinasi dengan radioterapi pada kanker

kepala dan leher, dan tumor pada stadium intermediate.

Keberhasilan kemoterapi tergantung besar tumor, persentase sel tumor yang

responsif terhadap kemoterapi pada siklus sel, dan jumlah sel yang menunjukkan

resisten secara bawaan atau didapat terhadap obat kemoterapi. Obat kemoterapi

yang efektif harus mempunyai toksisitas yang lebih besar pada sel tumor

dibanding jaringan normal.

Obat kemoterapi dapat diklasifikasikan pada beberapa kategori tergantung

pada mekanisme kerjanya. Alkilating agen menembus DNA dan mempengaruhi

replikasi. Termasuk kelompok ini nitrogen mustard, siklofosfamid, dan

1

klorambusil. Cisplatin dan beberapa obat tambahan, meliputi antibiotik antitumor

doxorubicin (Adriamicin), bleomicin, dan mitomicin C, juga bekerja dengan

mengikat DNA. Antimetabolit secara aktif mempengaruhi metabolisme seluler,

biasanya dengan menghambat satu atau lebih dari enzim target. Beberapa obat

yang bekerja pada kanker kepala dan leher termasuk pada kelompok ini, meliputi

metotreksat, 5- fluorourasil (5-FU), hidroksiurea dan gemcitabine. Bahan alami

alkaloid vinca, termasuk vinkristin, vinblastin dan vinoralbine, mempengaruhi

mitosis. Taxanes, golongan obat baru, meliputi paclitaxel (Taxol) dan docetaxol

(Taxotere). Juga dari derivat tanaman dan menstabilkan mikrotubulus, membuat

tidak mampu terjadi mitosis. Golongan obat baru lainnya, inhibitor topoisomerase

I, meliputi irinotecan dan topotecan, mencegah pengelepasan dan kemudian

replikasi DNA. Hormon juga sering digunakan untuk terapi sistemik keganasan,

meskipun tidak ada aturan yang baku pada pengobatan kanker kepala dan leher.

Interferon dan interleukin, mempunyai peran pada kanker sel ginjal dan

melanoma, dan baru dalam penelitian sebagai tambahan pada transplantasi

sumsum tulang dan pengobatan lainnya. Terapi gen meskipun belum efektif

secara klinik pada onkologi, kini sedang dalam penelitian. Bahan sistemik dengan

mekanisme kerja baru sedang dalam penelitian untuk terapi tumor padat.

Obat kemoterapi lebih efektif apabila digunakan secara kombinasi. Pada obat

tertentu yang digunakan sebagai kombinasi untuk penyakit, obat yang terbukti

dengan aktivitas tunggal biasanya yang dipilih. Idealnya obat harus tidak saling

tumpang tindih efek toksisnya, dan waktu pemberian obat harus

mempertimbangkan kemungkinan interaksi farmakologis. Pemberian kemoterapi

memerlukan pengetahuan yang mendalam tentang farmakologi, mekanisme kerja,

toksisitas umum dan organ khusus, dan spektrum aktivitas.

Tabel 98-1. Obat-obat kemoterapi

Golongan obat Contoh

Alkilating agen Nitrogen mustard, siklofosfamid, klorambusil,

melphalan, nitrosourea, cisplatin.

Antimetabolit Metotreksat, 5-fluorourasil, citosin arabinosida,

2

hidroksiurea, gemcitabin.

Produk alami

Vinca alkaloid Vinkristin, vinblastin, vinorelbin.

Antibiotik Doxorubisin, bleomisin, dactinomisin

Mitomisin C, etoposide

Taxanes Paclitaxel, docetaxel.

Topoisomerase I Irinotecan, topotecan

inhibitors

Hormon Tamoxifen, leuprolide.

Peran dari ahli THT-KL

Ahli THT-KL sering dimintai konsultasi untuk membantu mencegah atau

mengobati efek samping kemoterapi atau komplikasi kanker. Umumnya kondisi

patologis pada mulut. Mukositis yang disebabkan oleh kemoterapi harus

dibedakan dari infeksi oleh bakteri, candida, atau virus seperti herpes atau

cytomegalovirus. Caries gigi dapat mengakibatkan abses gigi pada penderita

dengan netropeni. Demikian juga abses tonsil atau retrofaring dapat terjadi.

Kemoterapi umumnya dapat menyebabkan disgeusia, yang sangat mengganggu

penderita. Stridor dan obstruksi jalan nafas dapat terjadi akibat tumor lokal,

edema yang disebabkan radiasi atau reaksi alergi terhadap obat kemoterapi derivat

dari produk alami.

PERKEMBANGAN DAN PENERAPAN KEMOTERAPI

Sekitar sepertiga penderita dengan karsinoma sel skuamosa terbatas sebagai

lesi stadium awal, dan duapertiga dengan penyebaran lokoregional. Oleh karena

metastasis jauh terdapat kurang dari 20 % penderita, pengobatan kanker kepala

dan leher secara tradisional difokuskan pada lokoregional, meliputi pembedahan

dan radioterapi. Tindakan ini sendiri hanya dapat mengobati sebagian besar

penderita dengan penyakit stadium I dan II. Untuk penderita dengan perluasan

penyakit lokoregional, kurang dari 30 % dapat disembuhkan meskipun

penggunaan keduanya dalam suatu rangkaian. Angka kesembuhan yang rendah ini

3

memerlukan penelitian. Sebanyak 50 % penderita dengan penyebaran penyakit ke

nodal terdapat penyebaran metastasis mikroskopik secara sistemik, meningkatkan

kemungkinan angka kekambuhan sistemik yang tinggi apabila penyebaran awal

lokoregional gagal dicegah.

Tujuan utama penelitian pengobatan pada kanker kepala dan leher adalah

untuk meningkatkan angka penyembuhan. Tujuan kedua adalah menurunkan

skuele jangka panjang akibat pembedahan dan radioterapi dan membuat organ

tetap terpelihara. Pada dua dekade terdahulu, strategi penelitian klinik difokuskan

pada penambahan kemoterapi sebagai pengobatan terhadap kanker kepala dan

leher dengan dua tujuan tersebut.

Penderita dengan kekambuhan, penyakit yang nonoperatif yang gagal dengan

pembedahan atau radioterapi atau penyakit dengan metastasis, saat ini dapat

diobati dengan kemoterapi. Tujuan pengobatan ini adalah paliatif dan atau

memperpanjang hidup penderita. Pengobatan yang dipilih adalah dengan latar

belakang pada percobaan klinik obat baru atau kombinasi.

PERCOBAAN KLINIK

Obat-obat antitumor dan pendekatan terapi baru dilakukan ujicoba pada

beberapa fase percobaan klinik sebelum dapat diterima atau ditolak. Kebanyakan

pemberian kemoterapi harus sebagai bagian dari desain percobaan klinik yang

hati-hati dengan tujuan penelitian yang jelas termasuk alur kerja dan metodologi

yang baku.

Percobaan fase I

Percobaan fase I adalah meneliti toleransi dan farmakologi obat baru pada

manusia. Hasil akhir penelitian ini adalah menentukan dosis maksimal yang dapat

ditoleransi (maximally tolerated dose, MTD) dan spektrum toksisitas pada

manusia yang akan diberikan obat. Percobaan kohort dari 3 sampai 6 penderita

yang diobati dengan dengan dosis eskalasi, biasanya dimulai dengan sepersepuluh

dosis yang menyebabkan kematian pada sepersepuluh dosis pengobatan tikus

pada percobaan binatang. Dosis dinaikkan sampai MTD, biasanya didefinisikan

sebagai dosis yang tercapai pada 30% atau lebih sedikit pada penderita yang

berkembang reaksi toksik berat.

4

Obat baru atau kombinasi obat yang diketahui sebelumnya bukan sebagai

kombinasi dapat diteliti dengan latar belakang ini. Oleh karena tujuan akhir dari

penelitian ini adalah MTD, penderita dengan variasi tipe tumor dapat diterima jika

tidak ada standar terapi yang didefinisikan perubahan untuk dicapainya

kesembuhan terdapatnya respon. Meskipun penentuan toksisitas adalah titik akhir

utama dari percobaan, pengamatan klinik dari pengobatan penderita adalah

penyusutan tumor dan membaiknya gejala.

Percobaan fase II

Percobaan fase II berusaha menentukan aktivitas terapeutik obat baru atau

kombinasi obat pada penyakit dan stadium yang spesifik pada dosis yang

ditentukan. Sebagai contoh meliputi penggunaan obat baru pada penderita kanker

kepala dan leher yang kambuh atau dengan metastasis, atau penggunaan

kombinasi obat sebelum pembedahan atau radioterapi. Tujuan akhir adalah

menentukan aktivitas, penentuan tingkat respon dan penerimaan tingkat toksisitas.

Untuk mengukur tingkat respon, penting untuk secara hati-hati menentukan

kriteria respon. Respon komplet didefinisikan sebagai hilangnya secara komplet

semua kondisi klinik yang dapat dideteksi, hilangnya penyakit secara mikroskopik

pada pembedahan atau biopsi adalah sebagai tanda respon komplet secara

histologik. Respon parsial adalah penurunan ukuran rata-rata besar tumor 50 %

atau lebih, diukur dengan menghitung ukuran terbesar secara tegaklurus. Respon

komplet atau parsial harus paling kurang selama minimal 28 hari untuk dapat

berarti secara klinik. Penyakit stabil diartikan pengurangan ukuran rata-rata tumor

kurang dari 50 %, dan penyakit progresif diartikan penampakan lesi baru atau

penambahan ukuran tumor 25 % atau lebih. Semua tingkat respon obat baru dan

obat kombinasi meliputi semua penderita yang mengalami respon komplet atau

parsial dan ini ditunjukkan sebagai persentase semua penderita yang dimasukkan

dalan percobaan.

Masalah khusus yang sulit adalah menentukan respon penderita kanker kepala

dan leher dengan pengobatan lebih dari satu macam yaitu kemoterapi, radiasi dan

atau pembedahan. Edem dan fibrosis sulit dibedakan dengan tumor secara klinik

maupun radiologik, sehingga biopsi pada respon komplet diperlukan untuk

mengambil keputusan klinik dan laporan respon hasil percobaan klinik.

5

Percobaan fase III

Apabila informasi yang diperoleh pada fase II menunjukkan bahwa suatu obat

baru atau kombinasi mempunyai aktivitas anti tumor, pada percobaan fase III

obat ini dibandingkan dengan obat standar. Percobaan fase III membandingkan

dua pengobatan secara random. Aktivitas terapi dan toksisitas sebagai tujuan akhir

( contoh obat baru dengan aktivitas sama tetapi mempunyai toksisitas yang kurang

disebut lebih unggul). Survival penderita adalah paling umum dan dipilih sebagai

hasil akhir percobaan fase III. Oleh karena untuk menentukan perbedaan secara

signifikan pada survival memerlukan jumlah penderita yang banyak, penelitian

ini biasanya terdiri dari beberapa institusi.

Percobaan fase III sulit untuk diterapkan pada tumor kepala dan leher oleh

karena insiden tumor ini relatif rendah, anatomi yang heterogen, dan perbedaan

standar pendekatan bedah dan raditerapi yang berbeda pada tiap-tiap institusi.

Penggunaan survival sebagai hasil akhir dipengaruhi dengan usia tua pada

beberapa pendeita pada saat terdiagnosis dan insiden kompliksi yang tinggi dan

keganasan kedua, yang sering dapat mengaburkan hasil.

Untuk menutupi masalah yang terjadi sebagai hasil dari rendahnya insiden

penyakit ini, kebanyakan percobaan kemoterapi pada kanker kepala dan leher

bukan merupakan penelitian yang spesifik pada tempat tertentu, meskipun

kebanyakan memenuhi syarat sebagai karsinoma sel skuamosa secara histologik.

Pendekatan ini valid, sebab perbedaan tingkat respon antara kebanyakan tempat

pada kepala leher (dengan kekecualian kanker nasofaring) tidak dapat ditunjukkan

secara konsisten.

Beberapa faktor prognostik mempengaruhi disain dan hasil percobaan.

Umumnya, penderita yang mendapat pengobatan lebih banyak sebelumnya,

kurang respon terhadap pengobatan lainnya. Juga perluasan penyakit dan ukuran

besarnya masa mempengaruhi tingkat respon, N1 limponodi yang kecil

kebanyakan lebih respon daripada limponodi N3 besar. Status keadaan sebelum

pengobatan juga merupakan faktor prognostik penting. Beberapa skala

dikembangkan untuk mengukur performance status. Selama ini yang sering

digunakan adalah skala Karnofsky (aktivitas 0 – 100 %) dan The Eastern

Cooperative Oncology Group (ECOG) scale, yang membagi penderita menjadi 5

6

kategori, PS 0, aktivitas penuh ; PS 1 aktivitas penuh tetapi menunjukkan gejala

penyakit; PS 2 penurunan aktivitas tetapi dapat berjalan lebih dari 50 %

waktunya; PS 3 penurunan aktivitas dengan dapat berjalan kurang dari 50 %

waktunya; PS 4 hanya ditempat tidur. Kebanyakan percobaan kemoterapi hanya

pada PS 0 sampai 2 ( lebih baik dari 60 % skala Karnofsky) . Penderita dengan PS

yang jelek sering tidak mempunyai harapan hidup paling sedikit 8 minggu (dua

siklus kemoterapi dengan dasar tiap bulan) untuk dievaluasi, toleransi terhadap

kemoterapi sangat jelek, dan tidak berespon terhadap kemoterapi sangat tinggi.

Derajat diferensiasi morfologi tumor tidak secara meyakinkan menunjukkan

sebagai faktor prognostik.

KEMOTERAPI STANDAR UNTUK KANKER METASTASIS ATAU

REKUREN

Kemoterapi secara tradisional dipertimbangkan sebagai standar terapi hanya

pada penderita yang ditandai dengan metastasis sistemik, yang rekuren, atau

persisten setelah pengobatan lokal. Sekarang, kemoterapi dipertimbangkan

sebagai komponen standar, bersama radioterapi, untuk terapi kanker nasofaring,

beberapa kanker laring, dan kebanyakan kanker yang tidak bisa dioperasi.

Beberapa obat menunjukkan aktivitas sebagai obat tunggal (Tabel 98-2). Obat-

obat ini menghasilkan angka respon 30 % atau kurang, dengan respon hampir

khusus parsial dan durasi pendek (2-6 bulan). Penderita yang respon mempunyai

waktu survival yang lebih panjang daripada yang tidak respon, meskipun ini dapat

berimplikasi seleksi dengan respon kemoterapi dari penderita daripada manfaat

kemoterapi sendiri. Satu percobaan random yang membandingkan kemoterapi

dengan tanpa kemoterapi (hanya terapi suportif) menunjukkan perbedaan

bermakna secara statistik meningkatkan survival pada penderita yang diberi

kemoterapi, meskipun percobaan lainnya tidak menunjukan manfaatnya.

Kesembuhan mungkin tidak didapat hanya dengan kemoterapi saja, dan tujuan

utama pengobatan pada keadaan ini mengurangi gejala, meliputi nyeri, perubahan

bentuk masa, atau penurunan fungsi organ yang disebabkan invasi tumor. Dari

pandangan penelitian klinik, percobaan pada kelompok penderita ini untuk

mengidentifikasi obat baru atau kombinasi obat dengan aktivitas antitumor.

7

Tabel 98-2. Obat kemoterapi aktif pada kanker kepala dan leher.

Cisplatin Carboplatin Methotreksat 5- Fluorouracil Paclitaxel Docetaxel Bleomicin Hidroksiurea Doxorubisin Ciclofosfamid Ifosfamid Gemcitabine Vinorelbine Irinotecan

Methotreksat

Methotreksat adalah suatu suatu antimetabolit yang mempengaruhi

metabolisme folat intraseluler dengan ikatan oleh enzim dihidrofolat reduktase.

Hambatan ini mengubah asam folat menjadi tetrahidrofolat, hasilnya berupa

pengurangan folat seluler dan mengakibatkan hambatan sintsis DNA. Obat ini

hanya aktif hanya selama fase S pada siklus sel. Sehingga, mempengaruhi

jaringan secara selektif pada sel yang dalam keadaan pembelahan cepat. Efek

samping dari methotreksat dapat dikurangi dengan pemberian reduksi folat dalam

bentuk leucovorin setelah 36 jam setelah pemberian obat. Sebagai obat tunggal,

methotreksat biasanya diberikan peerminggu dengan dosis 50 mg per meter

persegi. Dosis yang lebih besar, termasuk dosis menengah 200 sampai 500 mg per

meter persegi dan dosis tinggi 1 gr per meter persegi atau lebih, dapat juga

diberikan dan ini memerlukan terapi “leucovorin penyelamat” dalam waktu 36

jam. Reaksi toksik meliputi mielosupresi, mukositis, dermatitis, nausea,

vomiting, diare, dan fibrosis hepar. Toksisitas ini disebabkan oleh regimen dosis

tinggi kecuali diberikan leucovorin penyelamat. Kerusakan ginjal diamati pada

pemberian obat dosis tinggi. Ini dapat dicegah dengan membuat basa urin dan

hidrasi yang banyak.

Methotrekasat menghasilkan angka respon parsial 10% sampai 30%, dengan

durasi respon antara 1 sampai 6 bulan. Dosis tinggi methotreksat juga sedang

8

diteliti dan dibandingkan dengan dosis rendah pada penelitian secara random.

Perbaikan respon atau angka survival tidak konsisten dicapai pada dosis tinggi,

tetapi toksisitasnya biasanya meningkat. Sehingga dosis tinggi biasanya jarang

digunakan. Meskipun methotreksat dosis tunggal sering digunakan, obat lain atau

kombinasi 5 FU atau paclitaxel dengan cisplatin menambah tingkat respon.

Sayangnya survival tidak membaik dengan kombinasi ini, dan toksisitasnya

menjadi lebih besar. Sehingga methotreksat masih merupakan pengobatan

standard minimum yang diterima penderita.

Cisplatin

Cisplatin umumnya obat yang paling sering digunakan dalam pengobatan

kanker kepala dan leher. Aktivitas antitumor hasil dari aktivasi ikatan intraseluler,

perubahan dari tempat nukleofilik pada DNA ke bentuk ikatan kovalen

bifungsional yang mempengaruhi fungsi DNA normal. Biasanya diberikan lebih

dari 2 sampai 6 jam pada dosis harian dari 60 sampai 120 mg per meter persegi,

dengan efektivitas yang sama pada rentang dosis tersebut. Umumnya

menyebabkan kerusakan ginjal, meliputi azotemia ringan sampai sedang dan

kehilangan elektrolit khususnya magnesium. Reaksi toksik lainnya meliputi

nausea dan vomitus, neurotosisitas perifer, ototoksisitas, dan mielosupresi

kumulatif apabila beberapa siklus diberikan. Untuk obat tunggal dengan dosis 60

sampai 120 mg per meter persegi, diberikan setiap 3 sampai 4 minggu, angka

respon parsial antara 15% sampai 30%. Dosis bulanan melebihi 120 mg per meter

persegi juga pernah dilaporkan. Meskipun dua percobaan dosis tinggi cisplatin

menaikkan tingkat respon (masing-masing 46% dan 73%), tetapi tidak ada

randomisasi yang membandingkan antara obat dosis tinggi dan dosis rendah.

Tiga percobaan random yang membandingkan obat tunggal cisplatin dengan

obat tunggal methotreksat, tidak ada perbedaan bermakna pada tingkat respon atau

survival antara dua obat yang dilihat pada beberapa percobaan, meskipun

kecenderungan semuanya pada survival dan respon lebih baik cisplatin. Ini juga

berakibat bertambahnya toksisitas, sehingga cisplatin tidak perlu dipandang lebih

unggul.

9

Oleh karena toksisitas cisplatin, khususnya nefrotoksisitas dan neurotoksisitas,

obat analog dikembangkan dengan tujuan tercapai aktivitas antitumor dan secara

signifikan menurunkan efek toksisnya. Carboplatin mempunyai aktivitas

sebanding pada penderita karsinoma ovarii tetapi kurang nefrotoksik dan

neurotoksik. Toksisitasnya adalah mielosupresi. Keuntungan lain pada obat ini

adalah kemudahan penggunaannya. Oleh karena nausea dan vomitusnya

berkurang, dapat diberikan pada pasien rawat jalan dan tanpa perlu hidrasi yang

cukup. Obat ini secara aktif melawan kanker kepala dan leher dan sekarang sering

digunakan, khususnya pada terapi paliatif, dimana mempunyai efek sampng

minimal dan pentingnya lama perawatan.

5-Fluorouracil

5-FU adalah analog pada fase S spesifik yang dapat diaktivasi dengan dua jalur

mayor intraseluler : fosforilasi sekuensial dan penggabungan ke dalam RNA atau

aktivasi terhadap 5–fluorodeoxyuridine monofosfat, dengan memblok enzim

timidilat sintase dan memblok konversi uridin menjadi senyawa timidin. Sel

kehilangan timidin dan tidak mampu mensintesis DNA. Beberapa obat yang

menunjukkan hubungan dengan 5-FU dan percobaan bertujuan meningkatkan

aktivitas dengan mengatur metabolisme intraseluler. Efek samping yang penting

adalah mielosupresi, mukosistis, dermatitis, dan diare. Penggunaan obat tunggal

secara bolus intravena pada penderita dengan kanker kepala dan leher,

kemungkinan terbatas aktivitasnya (kurang dari 20%). Ini mungkin dapat lebih

aktif bila diberikan selama 5 hari sebagai infus terus menerus.

Paclitaxel dan Docetaxel

Paclitaxel (Taxol) akhir-akhir ini menunjukkan obat yang paling aktif melawan

kanker kepala dan leher. Awalnya diisolasi dari kulit kayu pohon cemara Pasifik,

kemudian sekarang diproduksi sintetisnya. Paclitaxel menstabilkan polimer

tubulin, sehingga mencegah pembelahan sel. Paclitaxel dapat digunakan dalam

beberapa dosis dengan bermacam cara infus yang berbeda pada berbagai macam

penyakit. Dosis optimal dan cara pemberian belum ditetapkan pada kanker kepala

dan leher. Percobaan terbaru pada fase II penggunaan paclitaxel sebagai obat

10

tunggal dengan dosis yang relatif tinggi selama lebih 24 jam pada 34 penderita

menunjukkan angka respon sebesar 40%.

Docetaxel (Taxotere) suatu taxane semisintetik dari pohon cemara Eropa.

Telah diuji pada beberapa penelitian fase II, dengan angka respon berkisar antara

25% sampai 30%.

Hidroksiurea

Hidroksiurea menghambat enzim ribonukleotida reduktase dan menghilangkan

prekursor DNA sel. Diberikan secara oral, dan komplikasi yang terbesar adalah

mielosupresi. Jarang diteliti pada pengobatan kanker kepala dan leher tetapi aktif

sebagai obat tunggal.

Obat-obat lain

Beberapa obat lain menunjukkan aktivitas derajat sedang pada kanker kepala

dan leher. Bleomycin suatu antibiotik yang bersifat antitumor alami, sering

digunakan sebagai kombinasi dengan cisplatin atau methotreksat. Bahaya

terjadinya pneumonitis interstitial terbatas pada pemberian secara kumulatif.

Ifosfamid, suatu alkilating agen mirip dengan siklofosfamid, mempunyai

aktivitas obat tunggal dan telah diuji pada beberapa pengobatan kombinasi.

Irinotecan, suatu inhibitor isomerase I, menujukkan aktivitas awal. Gemcitabine,

suatu antimetabolit menunjukkan angka respon 13% pada percobaan European

cooperative group pada pengobatan penderita sebelumnya.

KEMOTERAPI KOMBINASI

Kombinasi obat lebih unggul dibanding obat tunggal oleh karena sel yang

resisten terhadap satu obat dapat sensitif terhadap obat yang lain. Pada kanker

kepala dan leher kombinasi obat didasarkan pada methotreksat atau cisplatin.

Beberapa penelitian random membandingkan obat tunggal dengan obat

kombinasi. Penelitian ini bertujuan untuk meningkatkan angka respon dengan

mengkombinasi obat dengan obat tunggal yang telah terbukti seperti cisplatin,

methotreksat dan bleomycin. Penelitian lainnya berusaha menggunakan obat aktif

yang kemungkinan dapat berinteraksi secara sinergis dengan obat lainnya, dengan

11

mengamati destruksi sel yang melebihi dari perkiraan jumlah aktivitas dari keda

obat. Contohnya kombinasi cisplatin dengan 5-Fu yang bersifat sinergis invitro.

Secara klinik, cisplatin yang diikuti dengan 4 sampai 5 hari 5-FU secara infus

merupakan suatu kombinasi yang aktif. Penderita dengan kekambuhan

menghasilkan angka respon sebesar 20% sampai 70%. Pada neoajuvan dengan

penyebaran lokal, penyakit tanpa metastasis, respon yang menjanjikan sebesar

60% sampai 80%, dengan respon komplet sebesar 10% sampai 40%. Kombinasi

cisplatin dengan 5-FU telah dibandingkan pada tiap-tiap obat ini sebagai obat

tunggal pada percobaan randon tiga cabang. Meskipun angka respon kombinasi

(32%) lebih tinggi dibanding secara bermakna dibanding cisplatin saja (17%) atau

5-FU (13%), tidak ada perbedaan bermakna pada survival rata-rata selama 5-6

bulan pada semua kelompok. Penelitian random lain membandingkan kombinasi

cisplatin dan 5-FU dengan kombinasi karboplatin dan 5-FU ( teoritis lebih aktif

tetapi kurang aktif) dan obat tunggal methotreksat sebagai standar terapi pada

penelitian random tiga kelompok oleh Sauthwestern Oncology Group. Cisplatin

dan carboplatin dengan kombinasi infus 5-FU menghasilkan perbaikan angka

respon dibandingkan methotreksat saja. Kedua kombinasi terlihat lebih toksik dan

survival tidak terpengaruh.

Kombinasi cisplatin atau carboplatin dengan paclitaxel telah digunakan dalam

praktek klinik dan ditetapkan pada percobaan klinik. Penelitian random oleh

ECOG membandingkan cisplatin pada dosis standar diberikan bersamaan dengan

dosis rendah paclitaxel dan granulosit colony-stimulating factor. Kedua obat

sangat aktif, meskipun toksisitasnya lebih tinggi pada dosis tinggi.

Percobaan kemoterapi kombinasi akhir-akhir ini dirangkum dan dianalisis

dalam ringkasan berikut :

1. Kombinasi menghasilkan respon lebih tinggi yang bermakna secara

statistik dibandingkan obat tunggal, termasuk methotreksat.

2. Cisplatin adan 5- FU per infus menghasilkan angka respon lebih tinggi

dibanding obat tunggal atau kombinasi lain.

3. Pada kelompok yang tidak dibandingkan (obat tunggal atau kombinasi)

survival meningkat secara berarti.

12

4. Toksisitas cisplatin dan 5-FU per infus dalam bentuk nausea dan vomiting

lebih tinggi secara signifikan dibanding obat tunggal.

Saat ini penelitian klinik difokuskan pada identifikasi obat baru dan kombinasi

yang aktif pada kanker kepala dan leher. Khususnya obat baru paclitaxel,

irinotexan, topotecan, dan gemcitabine telah mulai diuji pada kombinasi untuk

kanker kepala dan leher, meskipun laporan awal kombinasi, khususnya paclitaxel

dengan cisplatin atau carboplatin terlihat lebih memberikan harapan. Obat dengan

mekanisme baru seperti inhibitor angiogenesis dan inhibitor invasi atau

metastasis, saat ini sedang dalam penelitian. Peran retinoid, selenium, dan

molekul lainnya pada pembalikan lesi premaligna dan pencegahan keganasan

primer atau sekunder juga sedang dalam penelitian.

Kesimpulannya, kemoterapi untuk kanker kepala dan leher yang rekuren atau

metastasis bersifat paliatif pada beberapa penderita, meskipun dampaknya pada

survival kecil. Methotreksat pada dosis mingguan yang rendah, cisplatin, dan

paclitaxel masih merupakan obat tunggal yang paling aktif., menghasilkan angka

respon sebesar 20 % sampai 30 selama minamal 1 sampai 6 bulan. Kemoterapi

kombinasi, khususnya kombinasi antara cisplatin dan 5-FU, dan cisplatin dengan

paclitaxel menghasilkan angka respon yang lebih tinggi, meskipun survival jangka

panjang jarang tercapai. Oleh karena kesembuhan tak mungkin terjadi sebagai

hasil dari obat-obat ini atau kombinasi pada pengobatan penderita, tujuan akhir

dari penelitian klinik pada keadaan ini adalah mengidentifikasi obat baru,

kombinasi, atau pendekatan multispesialis yang dapat membantu meningkatkan

respon apabila ditambahkan untuk pengobatan penderita dengan terdiagnosis baru

sebagai penyakit penyebaran lokal. Apabila mungkin, penderita harus diobati

seperti pada penelitian klinik, dipandang sebagai hasil terjelek dengan obat

tunggal standar atau kombinasi.

PERANAN KEMOTERAPI LAINNYA

Kemoterapi ajuvan sebagai pandangan klasik sebagai penggunaan kemoterapi

setelah terapi lokal definitif untuk menghilangkan kemungkinan penyakit dengan

metastasis secara mikroskopis. Sejak kebanyakan penderita dengan kanker kepala

dan leher gagal atau meninggal sebagai hasil penyakit lokal yang tidak terkontrol,

13

penggunaan kemoterapi ini kurang bermanfaat secara teori pada kanker kepala

dan leher, sehingga kurang banyak diteliti. Perhatian dipusatkan pada

penggunaan kemoterapi sebelum terapi definitif (neoajuvan) atau bersamaan

dengan radioterapi (konkomitan).

Kemoterapi induksi (neoajuvan)

Kemoterapi neoajuvan sering diteliti sebagai konsep pada kanker kepala dan

leher. Secara rasional diringkas pada tabel 98-3. Keadaan yang paling penting

pada penggunaan kemoterapi secara lebih awal pada perjalanan penyakit adalah

mengurangi penyebaran tumor secara sistemik pada saat ketika sedikit sel yang

resisten terhadap kemoterapi terjadi. Vaskularisasi regional masih intak, pasokan

obat ke lokasi tumor lebih baik. Pembedahan dan terapi radiasi kelihatan lebih

berhasil apabila digunakan pada tumor yang lebih kecil (downsizing). Keuntungan

teori ini mengurangi kerugian oleh karena kemungkinan potensial kerugian oleh

karena kenaikan toksisitas, lama, dan beaya semua pengobatan. Yang lebih

penting, telah ditetapkan secara teori bahwa sel yang masih survive terhadap

kemoterapi mungkin juga gagal terhadap terapi radiasi selanjutnya. Pada keadaan

yang jarang, penyakit yang progresif selama kemoterapi, penderita dengan dapat

dioperasi dapat menjadi tidak dapat dioperasi dan kehilagan peluang untuk

sembuh.

Tabel 98-3. Keuntungan dan kerugian kemoterapi induksi untuk kanker

kepala dan leher lokal yang meluas.

Keuntungan

Pasokan obat ke tumor tidak terganggu

Respon makroskopis dapat memperkirakan untuk respon mikroskopis. Eliminasi

segera mikrometastasis dapat membantu penyembuhan

Tumor dapat mengecil, membuat lebih menambah keberhasilan pembedahan

atau terapi radiasi dengan mengurangi terapi radikal.

Keadaan penderita pada waktu pembedahan dapat membaik

Kerugian

Perluasan tumor yang asli dapat kabur

14

Kondisi penderita dapat menurun

Tumor dapat membesar selama kemoterapi

Durasi, toksisitas, dan beaya pengobatan meningkat.

Percobaan klinik penggunaan kemoterapi neoajuvan telah dilakukan selama 20

tahun. Pada penelitian percobaan , penyelidikan secara hati-hati dengan pemberian

obat tunggal selama satu atau dua siklus sebelum terapi lokal. Akhirnya,

kombinasi dua atau tiga obat digunakan selam dua atau tiga siklus menjadi yang

sering digunakan (Tabel 98-4). Kombinasi ini didasarkan pada obat-obat dengan

aktivitas obat tunggal yang telah didiskusikan pada awal bab. Penelitian lebih

lanjut tentang kombinasi meliputi regimen cisplatin, methotreksat, bleomicin dan

kombinasi cisplatin dan 5 –FU. Pada penelitian fase II dan dilanjutkan pada fase

III , diringkaskan sebagai berikut :

1. Semua angka respon yang melebihi 80% dapat dicapai.

2. Angka respon komplet biasanya berkisar antara 20% sampai 50%, dengan

kebanyakan sekitar 30%. Beberapa respon komplet secara klinik

dikonfirmasi secara histopatologis pada saat pembedahan.

3. Toksisitas biasanya sedang, dan pemberian lokal standar berikutnya tidak

disepakati.

4. Penderita dengan kegagalan respon terhadap kemoterapi jarang respon

terhadap terapi radiasi berikutnya.

5. Penderita yang mengalami respon komplet mempunyai prognosis yang

lebih baik, khusunya apabila dikonfirmasi secara histologik.

Hal yang paling penting mengenai prognosis penderita dan perubahan untuk

survival jangka panjang akan meningkat apabila kemoterapi neoajuvan

dimasukkan dalam rencana pengobatan keseluruhan. Pertanyaan ini dapat dijawab

dengan menganalisis penelitian secara random dengan membandingkan terapi

lokal standar (pembedahan diikuti terapi radiasi) dengan kemoterapi neoajuvan

yang terbaik (tiga siklus regimen yang menghasilkan angka respon lebih dari 20%

dan angka respon keseluruhan lebih dari 80%) diikuti dengan terapi lokal yang

sama. Oleh karena tempat anatomi yang bervariasi dan faktor prognostik lain,

15

meliputi status performance, tingkat T dan N yang harus diperhitungkan,

kebanyakan penderita harus ditambah untuk mengetahui perbedaan yang

bermakna secara statistik pada survival (lebih dari 10% sampai 20% pada follow

up 2 sampai 3 tahun).

Sejumlah percobaan random yang membandingkan kemoterapi neoajuvan

sebelum terapi lokal terhadap terapi lokal saja telah dilakukan. Kebanyakan

sedikit atau jelek untuk disimpulkan. Terdapat 10 penelitian yang meliputi

sejumlah banyak penderita. Kebanyakan yang penting diringkas pada tabel 98-5.

Tidak satupun pada 10 penelitian ini mempunyai survival keseluruhan yang lama.

Hanya satu penelitian, meneliti kemoterapi induksi khusus pada kanker

nasofaring, yang menunjukkan kenaikan survival bebas penyakit, tetapi tidak

survival keseluruhan, dengan kemoterapi neoajuvan. Seluruh 7 penelitian

melaporkan angka metastasis jauh sebagai tempat kegagalan pertama

menunjukkan penurunan pada penderita yang menerima kemoterapi. Sayangnya

kebanyakan penderita masih meninggal pada penyakit dengan komplikasi

lokoregional, sehingga penurunan angka metastasis jauh tidak menghubungkan

terhadap manfaat survivalnya. Hasil negatif ini dikonfirmasi dengan dua meta

analisis terbaru.

Dua dari penelitian membahas terpeliharanya organ sebagai tujuan klinik

kedua. Satunya adalah penelitian random yang dilakukan Veteran Administration

Coopetrative Study Program. Pada penelitian ini penderita dengan kanker laring

yang lanjut dirandomisasi dengan terapi standar pembedahan dan postoperasi

terapi radiasi atau tiga siklus neoajuvan cisplatin dan 5-FU diikuti terapi radiasi.

Respon diukur setelah dua siklus kemoterapi. Pada respon parsial dan komplet

diteruskan sampai tiga siklus kemoterapi. Hanya penderita yang gagal pada dua

siklus kemoterapi pertama atau mempunyai sisa penyakit setelah radiasi yang

dihasilkan dengan pembedahan pada penelitian eksperimental. Dua tujuan dibahas

pada penelitian ini : perbaikan survival dan terpeliharanya laring. Angka taksiran

2 dua tahun pada survival keseluruhan sama pada kedua kelompok sebesar 68%.

Penemuan yang paling penting adalah angka tinggi pada terpeliharanya laring.

Enampuluh empat persen pada kelompok kemoterapi terpelihara laringnya,

dengan rerata follow up selama 33 bulan. Tigapuluh sembilan persen penderita

16

bebas penyakit dengan laring yang utuh. Hanya dua laringektomi dilakukan

setelah tahun pertama. Angka yang mirip pada survival dengan bebas penyakit

dengan terpeliharanya laring (28%) dicapai pada penelitian lain. Dari dua

penelitian ini disimpulkan bahwa kemoterapi induksi (atau kemoradioterapi

konkomitan) sebagai terapi standar untuk laring yang operatif dan kanker

hipofaring. Intergroup study membandingkan terapi radiasi saja, kemoterapi

induksi diikuti terapi radiasi atau terapi radiasi konkomitan dan cisplatin, dengan

catatan terpeliharanya laring didapat pada ketiga kelompok, meskipun penderita

dengan invasi ke kartilago tiroid tidak dapat dipilih.

Kemoterapi neoajuvan tidak secara khusus memperbaiki survival sehingga

sehingga masih memerlukan penelitian terapi dilain tempat selain laring dan

hipofaring. Aturan yang terus menerus meliputi terpeliharanya organ pada kanker

laring dan hipofaring dan kemungkinan peran pada terapi kanker nasofaring.

Akhirnya, keadaan neoajuvan dapat menyediakan waktu yang cukup

mengevaluasi obat kemoterapi baru yang menjanjikan atau obat kombinasi.

Kemoradioterapi konkomitan

Pada kemoradioterapi konkomitan, kemoterapi dan terapi radiasi digunakan

bersamaan. Kemoterapi dapat meningkatkan kemanjuran terapi radiasi.

Kemungkinan efek mekanisme ini dirangkum pada tabel 98-6. Oleh karena kanker

kepala dan leher manifestasi secara klinik sebagai penyakit lokoregional,

kemoradioterapi konkomitan menjadi berharga karena difokuskan pada tempat

yang menentukan prognosis. Penggunaan kemoterapi secara awal juga

menghilangkan mikrometastasis.

Percobaan klinik kemoradioterapi dilakukan sejak tahun 1960. Pada percobaan

awal, obat antitumor tunggal diberikan berulang selama masa pengobatan radiasi.

Kebanyakan obat dengan aktivitas obat tunggal digunakan, meliputi methotreksat,

cisplatin, carboplatin, 5-FU, bleomycin, dan mitomicin C. Percobaan random

multipel terapi konkomitan dipublikasikan dan dirangkum dan beberapa

diantaranya ditunjukkan pada tabel 98-7. Kebanyakan dari penelitian ini

menunjukan manfaat survival pada kelompok kemoterapi. Obat kemoretapi yang

menunjukkan manfaat antara lain 5-FU, bleomicin, methotreksat, cisplatin, dan

17

mitomycin C. Penelitian hidroksiurea sendiri sebagai obat tunggal tidak

bermanfaat, Meskipun reaksi toksik akut (mukosistis dan mielosupresi)

meningkat, komplikasi lambat tidak ada.

Tabel 98-6. Manfaat kemoradioterapi.

Obat dan penyinaran dapat secara aktif melawan subpopulasi sel tumor yang

berbeda berdasar pada spesifitas siklus sel, PH dan suplai oksigen. Resistensi sel

terhadap satu pengobatan dapat dieradikasi yang lainnya.

Terapi kombinasi dapat meningkatkan rekruitmen sel tumor dari G0 ke fase

siklus sel yang responsif terhadap radiasi.

Perubahan tumor dapat menurunkan tekanan interstitial dan sehingga

meningkatkan aliran obat dan oksigen

Eradikasi awal sel tumor mencegah obat emergensi atau resistensi radiasi

Sinkronisasi siklus sel meningkatkan efektivitas kedua terapi

Kemoterapi menghambat perbaikan kerusakan radiasi subletal dan menghambat

pemulihan dari potensial kerusakan radiasi letal.

Penelitian klinik terbaru difokuskan pada penggunaan kemoterapi kombinasi

dengan terapi radiasi secara bersamaan. Oleh karena reaksi toksis akut

diperkirakan meningkat pada regimen ini, jadwal kemoterapi konkomitan

biasanya diberikan untuk secara berselang dengan teratur pada keseluruhan terapi,

analog dengan pemberian pada siklus kemoterapi. Pemberian terapi radiasi

biasanya dengan dosis 900 sampai 1000 cGy tiap-tiap minggu. Yang terbaru,

beberapa penelitian menggabungkan radioterapi hiperfraksi, dengan radioterapi

diberikan dua kali atau lebih sehari.

Beberapa regimen kombinasi telah dilakukan evaluasi. Manfaat nyata dari

regimen ini diukur pada penelitian random skala delapan besar, beberapa

diantaranya diringkas pada tabel 98-7. Kebanyakan percobaan menggunakan

cisplatin, umumnya dengan 5-FU, atau regimen yang mengandung methotreksat.

Kemoterapi biasanya digunakan pada hari radiasi, pemberian selang-seling antara

kemoterapi dan radiasi terlihat lebih bermanfaat. Hal khusus yang menarik, satu

percobaan kecil dari radiasi hiperfraksi terhadap hal sama dengan cisplatin, 5-FU,

18

dan leukovorin menunjukkan kecenderungan awal yang kuat pada pemilihan

terapi konkomitan.

Untuk usaha menghitung manfaat dari kemoradiasi konkomitan, ringkasan

meta analisis skala dua besar telah ditunjukkan. Meskipun analisis penelitian

heterogen, beberapa kesimpulan yang penting dapat didapatkan. Analisis oleh El-

Sayed dan Nelson dari 11 penelitian kemoradioterapi konkomitan dengan data

survival yang adekuat, penurunan relatif kematian didapatkan 22% (95% CI=8%

sampai 33%, p<0.005). Pada meta analisis lain oleh Munro dari 16 penelitian,

didapatkan manfaat absolut sebesar 12% (95% CI=5% sampai 19%).

Pada Universitas Chicago, yang difokuskan pada penambahan hidroksiurea

pada 5-FU per infuse dan radioterapi (FHX). Hidroksiurea adalah penguat

radioterapi dan dapat mengatur metabolisme 5-FU. Pada penelitian awal kami

mengenai penentuan dosis, 12 dari 17 penderita yang tidak terapi sebelumnya

mengalami respon komplet, dan hanya 1 penderita mengalami progresi dalam

keadaan radiasi. Percobaan fase II berikutnya juga menggunakan kombinasi ini

juga menunjukkan hasil yang sama. Pendekatan kami untuk penderita stadium II

dan II dengan menggabungkan infus 5-FU, hidroksiurea oral, dan terapi radiasi

dua kali sehari (FH2X). Penderita stadium IV menerima FH2X dengan obat

kemoterapi ketiga, umumnya paclitaxel.

Toksisitas dari pengobatan multipel merupakan hal yang substansial dan

memerlukan perawatan yang terpadu dari tim multispesialis. Mukosistis dan

esofagitis memerlukan perawatan mulut yang baik. Narkotik, sering parenteral

diperlukan. Beberapa penderita memerlukan makanan lewat gastrotomi atau

jejunostomi. Dermatitis pada lapangan radiasi dapat menjadi berat dan

memerlukan perawatan luka. Mielosupresi dapat mengakibatkan demam

neutropeni atau memerlukan tranfusi darah atau trombosit. Masalah lain seperti

diare dan perdarahan gastrointestinal kurang umum tetapi dapat bermakna.

Toksisitas kronik atau jangka lama meliputi osteoradionekrosis dari tulang atau

kartilago, xerostomia, striktur faring, dan kontraktur fleksi pada leher. Masih

dilihat apa dampak dari komplikasi jangka panjang ini dihubungkan dengan

penderita yang diobati dengan pembedahan dan radiasi post operasi. Kualitas

hidup efektifitas beaya harus diperhitungkan selanjutnya.

19

Kebanyakan penelitian random dari kemoterapi konkomitan menggunakan

radioterapi saja sebagai kelompok kontrol, dengan penderita yang inoperable,

kebanyakan penderita yang tidak diikutkan. Didapatkan pada penelitian ini,

kemoterapi konkomitan dan radioterapi dipertimbangkan sebagai pengobatan

yang memadai untuk penderita dengan penyakit tidak dapat dioperasi. Dua

penelitian tambahan menunjukkan manfaat dari penderita yang menerima

kemoradioterapi konkomitan postoperasi pada keadaan profilaksis atau sisa

penyakit setelah pembedahan pertama, atau untuk penyebaran limponodi

ekstrakapsuler. Tidak ada penelitian random besar yang membandingkan

kemoradioterapi konkomitan tanpa pembedahan terhadap pembedahan atau

pembedahan plus radioterapi. Hasil dari beberapa percobaan fase II dan kelompok

eksperimental (nonbedah) fase II, menunjukkan survival paling baik dengan

kemoradioterapi konkomitan dengan ditambah manfaat terpeliharanya organ.

Kemoradioterapi dapat sulit untuk diberikan sebab memerlukan dua dokter

spesialis yang berinteraksi dalam pengobatan penderita dalam jangka waktu

beberapa minggu. Tidak terkecuali, percobaan ini berusaha menambah penelitian

yang menggunakan dua macam pengobatan yang diberikan bersamaan.

Kanker nasofaring.

Kemoterapi memegang peranan penting pada kanker nasofaring dan sekarang

harus dipertimbangkan sebagai bagian standar pengobatan multimodalitas. Waktu

optimal dan peran kemoterapi masih ditentukan

Carsinoma undifferentiated metastasis, atau limpoepitelioma dari nasofaring

sangat sensitif terhadap kemoterapi. Tiga penelitian yang berkelanjutan dari total

131 penderita yang diobati dengan regimen yang mengandung cisplatin untuk

limpoepitelioma metastasis, 17% mengalami respon komplet, dan 63 % minimal

mengalami respon parsial. Sepuluh persen bebas dari penyakit 2 tahun setelah

kemoterapi.

Kemoterapi juga memegang peranan pada carcinoma sel skuamosa dan

limpoepitelioma dengan penyakit lokal. Hasil penelitian dari Intergroup trial di

Amerika Serikat. Penderita (134) dilakukan randomisai untuk terapi radiasi saja

atau dengan cisplatin konkomitan dan postradiasi cisplatin dan 5 FU. Penelitian

20

ini dihentikan awal apabila terdapat perbedaan signifikan pada survival 2 tahun

dengan pilihan kelompok kemoterapi (80% vs 55%). Apakah data ini relevan

untuk tipe endemik kanker nasofaring yang terjadi di Timur jauh dan daerah

Mediterania masih dicari.

KEMOTERAPI EMERGENSI

Kemoterapi emergensi dapat dibagi dalam ciri efek samping yang berat pada

toksisitas organ spesifik.(tabel 98-8, 98-9)

Nausea, vomiting, dan diare intraktabel kurang umum dengan adanya

antiemetik dan anti diare modern masih terjadi pada beberapa penderita. Dehidrasi

dan gangguan elektrolit dapat terjadi, dan penderita memerlukan rawat inap untuk

pemberian antiemetik dan cairan intravena. Mukositis berat dapat segera dirawat

untuk diberi narkotik parenteral dan hidrasi.

Kebanyakan obat kemoterapi, sering menyebabkan granulositopeni dan

trombositopeni. Meskipun granulositopeni sendiri tidak memerlukan rawat inap,

infeksi yang ditandai demam, menggigil, atau tanda atau gejala spesifik,

memerlukan perawatan dirumah sakit segera pada keadaan netropeni. Kultur

darah, urin, cairan khusus lain harus dilakukan, antibiotik broadspektrum,

antipseudomonas harus diberikan secara cepat. Antibiotik harus diteruskan sampai

demam, netropeni, infeksi menghilang. Granulosit colony stimulating factor

memegang peranan penting dalam mencegah infeksi pada pengobatan yang

agresif, tetapi tidak dapat menolong apabila awalnya merupakan demam yang

disebabkan netropeni. Pada penderita yang mendapat methotreksat , khususnya

apabila mendapat dosis tinggi, pemberian awal leukovorin mungkin dapat

menolong, sebab dapat membalik aktivitas methotreksat.

Trombositopeni merupakan keadaan kegawatan , khususnya apabila platelet

jumlahnya kurang dari 20.000/ml, yang dapat menyebabkan perdarahan spontan.

Penderita ini diberi tranfusi trombosit sampai jumlahnya menjadi normal.

Penderita ini perlu dirawat di rumah sakit untuk perdarahannya atau untuk tranfusi

trombosit.

Kegagalan ginjal akut dapat terjadi pada pemberian dosis tinggi metotreksat

dan cisplatin. Penderita yang mendapat cisplatin juga dapat mengalami kehilangan

21

elektrolit. Keadaan ini memerlukan perawatan di rumah sakit untuk mendapat

pengobatan dari onkologis dan nefrologis.

Reaksi alergi, khususnya paclitaxel atau bleomisin, dapat berat dan

memerlukan obat antihistamin, steroid dan penunjang lainnya. Bocor atau

ekstravasasi obat seperti vinkristin atau doksorubisin dapat menyebabkan nekrosis

pada kulit dan memerlukan perhatian segera.

Tabel 98-8 Komplikasi kemoterapi

Komplikasi Penatalaksanaan

Nausea/vomiting Antiemetik, cairan, relaksasi, penunjang

Diare Obati infeksi, antidiare

Alopesia None versus scarf, turban, wig

Mukositis Perawatan mulut, narkotik

Mielosupresi

Netropeni GMCSF, antibiotik iv, rawat inap bila demam

Trombositopeni Tranfusi trombosit <20/ml, perdarahan<50/ml

Anemia Obati perdarahan, eritopoeitin, tranfusi

Nefrotoksisitis Hidrasi, penunjang , dialisis

Kehilangan elektrolit Penggantian

Neurotoksisitas Hanya suportif

Reaksi alergi Antihistamin, steroid, epinefrin

Toksik paru Suportif, steroid, obati penyebab

Hepatotoksisitas Hanya suportif

Tabel 98-9. Emergensi hubungannya dengan kemoterapi

Emergensi Tanda/gejala Pengobatan

Netripeni/demam demam, menggigil, tanda Rawat inap, antibotik,

infeksi, jumlah netrofil<500 GM-CSF.

Trombositopeni jumlah platelet <20, petikie Tranfusi, cari sumber

/perdarahan cenderung mudah perdarahan perdarahan, hindari

aspirin dan NSAID

22

Reaksi alergi gatal, bintik merah,stridor, antihistamin, steroid,

hipotensi. epinefrin.

Ekstravasasi kemerahan, bengkak, nyeri epinefrin subkutan,

hyaluronidase.

Overdosis ketergantungan obat suportif, antidotum

bila ada.

PANDANGAN BARU

Penyelidikan kemoterapi untuk kanker kepala dan leher mempunyai alasan

yang kuat dan perlu untuk diteruskan oleh karena hasil yang dicapai pada

pengobatan standar tidak memadai. Penelitian obat yang mempunyai efek

sistemik lebih aktif terhadap kanker kepala dan leher difokuskan pada

pengembangan obat tunggal aktif baru dan kemungkinan interaksi dengan obat

lainnya. Obat dengan mekanisme baru juga dikembangkan. Obat berdasar terapi

molekuler masih beberapa tahun dari keberhasilan, tetapi memegang peran

penting di masa mendatang. Integrasi dari obat kemopreventif pada pengobatan

multispesialis pada penderita ini hanya baru dimulai. Untuk mencapai tujuan

perbaikan kontrol tumor secara lokal atau sistemik, interaksi yang erat antara ahli

bedah, ahli radiologi, dan onkolog medis, dan spesialis penunjang rehabilitasi

sangat diperlukan. Diharapkan penyelidikan laboratorium dapat bekerja dengan

klinikus untuk mengetahui mekanisme penyakit dan memberikan informasi yang

dapat mengidentifikasi pengobatan baru.

23