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Plagiocefalia posterior postural. Tratamiento remodelador externo Ma.J. Muñoz; J. Esparza; J. Hinojosa; A. Romance*; R. Salván *; A. Muñoz** Unidad de Cirugía Craneofacial: Servicios de Neurocirugía Pediátrica, Cirugía Maxilofacial* y Neurorradiología**. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Resumen Objetivos: A) valorar los resultados del tratamiento en aquellos pacientes diagnosticados de plagiocefalia posterior sin sinostosis tratados con craneoplastia diná- mica ortopédica externa o "casco". B) comprobar los principales factores que influyen en los resultados y los beneficios que aporta este tipo de tratamiento con res- pecto al tratamiento quirúrgico de la plagiocefalia pos- terior. Pacientes y Métodos: Desde junio de 1997 a diciem- bre de 1999, se han diagnosticado en nuestro Servicio 145 casos de pacientes afectados de plagiocefalia poste- rior postural, habiendo finalizado el tratamiento remo- delador externo con "casco" 75 niños. Todos ellos han reunido criterios clínicos y neurorradiológicos para ser diagnosticados de plagiocefalia posterior posturaI. Para ello se ha practicado en todos los niños un escáner cra- neal e intracraneal antes y después del tratamiento y un protocolo con amplia información para la familia, en el que además se contempla la importancia de la cola- boración de los padres. Las edades para ser incluidos en este estudio han oscilado entre los 4 y 9 meses. El grado de afectación se ha clasificado como leve, mode- rado y grave según la severidad de las deformaciones y el índice cefalométrico y los resultados estéticos se han valorado de acuerdo con una serie de parámetros clíni- cos: persistencia de plagiocefalia anterior o posterior, situación del pabellón auricular y del malar, así como el grado de satisfacción familiar. Resultados: La edad media de los pacientes ha sido de 5,4 meses, con predominio de varones 55/20 de los casos. La etiología dominante ha sido la posición de decúbito supino para dormiI; siendo el lado derecho el más frecuentemente afectado (56,2% de los niños). La duración media del tratamiento con cascos fue de 6,6 meses y los resultados estéticos fueron considerados como excelentes en 21 paciente (28%), buenos en 42 niños (56%), pobres en 10 casos (14%), no obteniéndose Neurocirugía 2000; 11: 364-372 364 ninguna mejoría en 2 niños (2,6%). Es de destacar que 5 casos clasificados antes del tratamiento como severos no se beneficiaron de este tipo de tratamiento. Conclusiones: 1) El tratamiento de la plagiocefalia posterior con casco remodeladores es una alternativa válida puesto que en un porcentaje elevado de casos obtiene una mejoría sustancial de la deformidad. 2) Es además un tratamiento que no es agresivo. 3) Los resultados del tratamiento están en relación con el grado de deformidad. Cuanto menor es la defor- mación, mejor será el resultado obtenido. 4) La edad es un factor muy importante en el comienzo del tI'atamiento, puesto que por encima del año de edad no puede esperarse buenos resultados. 5) Consideramos que el tI'atamiento quirúrgico debe reservarse para los casos más severos. PALABRAS CLAVE: Craneoplastia ortopédica dinámica. Plagiocefalia postura!. Asimetría cranea!. Base de cráneo. Craneosinostosis. Posterior positional plagiocephaly. External remodelling treatment Summary Objectives: A) To valuate the results ofthe treatment with external dynamic orthotic cranioplasty "helmet" in patients diagnosed of nonsynostotic posterior plagio- cephaly. B) to describe the main factors engaged in the results and the benefits of this treatment compared to the surgical treatment of posterior plagiocephaly. Patients ami Methods: From J une 1997 to December 1999,145 patients suffering from posterior positional pla- giocephaly were diagnosed in our Service. Seventy-five of them have finished the treatment with the external orthopedic device "helmet". All of them fulfilled the clinical and radiological diagnostic criteria for the diagnosis of posterior positional plagiocephaly. Cranial computerized tomography were performed befo re and

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Plagiocefalia posterior postural. Tratamiento remodelador externo

Ma.J. Muñoz; J. Esparza; J. Hinojosa; A. Romance*; R. Salván *; A. Muñoz**

Unidad de Cirugía Craneofacial: Servicios de Neurocirugía Pediátrica, Cirugía Maxilofacial* y Neurorradiología**. Hospital Universitario 12de Octubre. Madrid

Resumen

Objetivos: A) valorar los resultados del tratamientoen aquellos pacientes diagnosticados de plagiocefaliaposterior sin sinostosis tratados con craneoplastia diná­mica ortopédica externa o "casco". B) comprobar losprincipales factores que influyen en los resultados y losbeneficios que aporta este tipo de tratamiento con res­pecto al tratamiento quirúrgico de la plagiocefalia pos­terior.

Pacientes y Métodos: Desde junio de 1997 a diciem­bre de 1999, se han diagnosticado en nuestro Servicio145 casos de pacientes afectados de plagiocefalia poste­rior postural, habiendo finalizado el tratamiento remo­delador externo con "casco" 75 niños. Todos ellos hanreunido criterios clínicos y neurorradiológicos para serdiagnosticados de plagiocefalia posterior posturaI. Paraello se ha practicado en todos los niños un escáner cra­neal e intracraneal antes y después del tratamiento yun protocolo con amplia información para la familia, enel que además se contempla la importancia de la cola­boración de los padres. Las edades para ser incluidosen este estudio han oscilado entre los 4 y 9 meses. Elgrado de afectación se ha clasificado como leve, mode­rado y grave según la severidad de las deformaciones yel índice cefalométrico y los resultados estéticos se hanvalorado de acuerdo con una serie de parámetros clíni­cos: persistencia de plagiocefalia anterior o posterior,situación del pabellón auricular y del malar, así como elgrado de satisfacción familiar.

Resultados: La edad media de los pacientes ha sidode 5,4 meses, con predominio de varones 55/20 de loscasos. La etiología dominante ha sido la posición dedecúbito supino para dormiI; siendo el lado derechoel más frecuentemente afectado (56,2% de los niños).La duración media del tratamiento con cascos fue de6,6 meses y los resultados estéticos fueron consideradoscomo excelentes en 21 paciente (28%), buenos en 42niños (56%), pobres en 10 casos (14%), no obteniéndose

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ninguna mejoría en 2 niños (2,6%). Es de destacar que5 casos clasificados antes del tratamiento como severosno se beneficiaron de este tipo de tratamiento.

Conclusiones: 1) El tratamiento de la plagiocefaliaposterior con casco remodeladores es una alternativaválida puesto que en un porcentaje elevado de casosobtiene una mejoría sustancial de la deformidad.

2) Es además un tratamiento que no es agresivo.3) Los resultados del tratamiento están en relación

con el grado de deformidad. Cuanto menor es la defor­mación, mejor será el resultado obtenido.

4) La edad es un factor muy importante en elcomienzo del tI'atamiento, puesto que por encima delaño de edad no puede esperarse buenos resultados.

5) Consideramos que el tI'atamiento quirúrgico debereservarse para los casos más severos.

PALABRAS CLAVE: Craneoplastia ortopédica dinámica.Plagiocefalia postura!. Asimetría cranea!. Base de cráneo.Craneosinostosis.

Posterior positional plagiocephaly. External remodellingtreatment

Summary

Objectives: A) To valuate the results ofthe treatmentwith external dynamic orthotic cranioplasty "helmet"in patients diagnosed of nonsynostotic posterior plagio­cephaly. B) to describe the main factors engaged in theresults and the benefits of this treatment compared tothe surgical treatment of posterior plagiocephaly.

Patients ami Methods: From J une 1997 to December1999,145 patients suffering from posterior positional pla­giocephaly were diagnosed in our Service. Seventy-fiveof them have finished the treatment with the externalorthopedic device "helmet". All of them fulfilled theclinical and radiological diagnostic criteria for thediagnosis of posterior positional plagiocephaly. Cranialcomputerized tomography were performed before and

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Píagiocefalia posterior postura\. Tratamiento remodelador externo

after the treatment and a written protocol was givento the parents with broad information insisting in theneed for the parental collaboration during the treat­ment . The ages of the patients included in the treat­ment protocol have elapsed from 4 to 9 months. Severitywas classified as mild, moderate or severe according todeformational morphology and cephalometric indexes.Aestethic results were valuated in relation to differentclinic features such as: persisting posterior or anteriorplagiocephaly after the treatment, ear and malar posi­tion, and the degree of familial satisfaction.

Reslllts: Median age has been 5,4 months with a maleto female ratio = 55120. Positioning during sleep hasbeen the predominant feature in etiology, the right sidebeing most likely affected (56,2%). Median length oftreatment was 6,6 months and aestethic results wereconsidered excellent in 21 patients (28%); good in 42children (56%); poor in 10 cases (14%) and no impro­vement in 2 (2,6%). It should be remarked that 5 casesconsidered as severe before the treatment obtained nobenefit from this device.

Conc!llsions: 1) External helmet devices are a validproposal for the treatment of posterior plagiocephaly.Substantial improvement can be obtained in a highnumber of cases.

2) It is a non-agl"essive treatment.3) Results are related to the degree of morphologi­

cal deformitiy. The less severe the deformity, the bestresults obtained.

4) Over one year of age no good results can be expec­ted. Age is a very important factor when starting thetreatment.

5) Surgical treatment should be reserved for themore severe cases.

KEY WüRDS: Dynamic orthotic cranioplasty. Positionalplagiocephaly. Asimmetry. Skull Base. Craniosynostosis.

Introducción

Las defonnidades craneales se presentan con bastantefrecuencia en los niños recién nacidos como resultado dela gestación y el parto. Si bien lo más frecuente es que enlas primeras semanas de vida la cabeza adquiera espontá­neamente su fonna nonnal, tampoco es raro que la anoma­lía persista o incluso se incremente con el crecimiento. Eslógicamente en estos casos en los que se debe realizar unserio estudio del tipo de defonnación y sus causas, siendo laplagiocefalia posterior la defonnidad craneal más frecuenteen la actualidad.

El ténnino plagiocefalia se ha utilizado durante muchosaños en la literatura neuroquirúrgica para referirse a ladefonnación producida por la sinostosis precoz coronal uni-

Neurocirugía

Figura 1. Estudio fotográfico de un paciente diagnosticadode plagiocefalia posterior postura/. A) Imagen previa ainiciar el tratamiento. Morfología craneal en paralelo­gramo, plagiocefalia occipital con desplazamiento anteriordel pabellón auricular ipsi/ateral. B) Posición del pabellonauricula!: C) Raíz nasal centrada. Mayor tamaño del pabe­llon auricular adelantado. D) La línea que une ambas mas­toides en posición horizontal.

lateral, cuando en realidad plagiocefalia significa en griego"cabeza oblicua o rotada", pudiendo existir dos grandestipos de plagiocefalia dependiendo de que la región másafectada sea la región craneofacial (plagiocefalia anterior)o la occipital (plagiocefalia posterior).

Además de la tenninología también ha sido bastanteconfusa la etiología6•7•'3,'9.2J, puesto que la craneosinostosisha sido con mucho el factor más invocado para explicartodas las defonnidades craneales hasta que, fundamental­mente en la última década, se han ido reconociendo dife­rentes factores denominados exógenos como detenninantesen algunas de estas defonnidades, especialmente en la pla­giocefalia posterior, como la compresión continuada de lacabeza, tort~collis..etc.

Incluso en el caso de la plagiocefalia anterior, autorescomo Brunnetau y Mulliken6 intentan establecer las diferen­cias clínicas entre tres tipos de plagiocefalia anterior: una pla-

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Plagiocefalia posterior postura!. Tratamiento remodelador externo Neurocirugía

Figura 2. Diagnostico diferencial. A) Plagiocefalia posteriorpostural: el crecimiento compensador se realiza perpendi­cular a la sutura (flechas). La línea que une ambas mas­toides es horizontal. E) Plagiocefalia por sinostosis precoz:Crecimiento compensador parietal alto contralateral a lasutura patológica y en dirección occipito-mastoideo ipsila­teral (flechas). La línea que une ambas mastoides es oblicuaen dirección a la sutura. C) Plag!ocefalia postural: aspectodel cráneo en paralelogramo, con crecimientos compensa­dores (flechas). D) plagiocefaliapor sinostosis : Aspecto tra­pezoidal. Crecimientos compensadores (flechas).

tico de paralelogramo (fig. 2C)17.19.Seguramente debido a la falta de sistematización de

esta deformidad23, los diferentes tratamientos que se han

empleado no han sido en absoluto unánimes, puesto quelas posibilidades terapéuticas pueden oscilar desde un tra­tamiento conservador con cambios posicionales en la cuna,diversas medidas de rehabilitación, tratamiento quirúrgicocon extirpación de suturas y/o remodelación quirúrgica dela región posterior del cráneo y por fin el tratamiento pormedio de remodelación mecánica externa6•

Nuestro objetivo en este trabajo consiste en analizarnuestra serie de 75 niños diagnosticados clínica y radio­lógicamente de plagiocefalia posterior deformacional oposicional, que han sido tratados por medio de cascos remo­deladores, tratando de clarificar los diferentes factores queinfluyen en el resultado final del tratamiento.

Figura 3. Escáner cerebral. Reconstrucción tridimensional.El plano axial y la línea que une el centro de ambas c!inoi­des posteriores pasando por el centro del agujero magno yla protuberancia occipital interna prácticamente coinciden(AE). El ángulo basal es de 179,6".

Pacientes y métodos

Desde Junio de 1997 a Noviembre de 1999, 145 niñoshan sido diagnosticados de plagiocefalia posterior en lasconsultas de Neurocirugía Pediátrica y Cirugía Craneofa­cia!. Todos ellos han sido tratados con tratamiento remo­delador por medio del procedimiento de "Craneoplastia

/

D

(e

giocefalia debida a sinostosis del complejo sutural coronal,una segunda variedad que denominan plagiocefalia compen­sacional producida por fenómenos de crecimiento compen­satorio debidos a la existencia de una plagiocefalia posteriory finalmente la plagiocefalia deformacional, que otros auto­res conocen como plagiocefalia posicional que es originadafundamentalmente por factores externos al cráneo. Probable­mente en este último grupo puedan incluirse la mayoría delos casos de plagiocefalia posterior.

La plagiocefalia posterior postural es definida clínica­mente como una deformidad que consiste en el aplana­miento occipital uni o bilateral más o menos severo, quecoexiste con un pabellón auricular ipsilateral desplazadoanteriormente y caudal, en algunas ocasiones de mayortamaño y despegado del cráneo, así como abombamientooccipital contralateral en los casos unilaterales, pudiendotambién presentarse abombamientos de la región frontal ydel malar del lado enfermo (Fig. 1). El conjunto de estasdeformidades puede dar a la cabeza un aspecto caracterís-

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Plagiocefalia posterior postura!. Tratamiento remodelador externo

Dinámica Ortopédica Externa" que familiarmente cono­cemos como "casco". En la fecha de elaboración de estetrabajo 75 de ellos han finalizado su tratamiento y por con­siguiente son los que conforman nuestra serie.

En el protocolo para la inclusión en el tratamiento deestos niños figura en primer lugar la edad, pues no se hanaceptado niños menores de 4 meses o mayores de 9 meses.Se han recogido los datos que se han considerado de mayorinterés para establecer la etiología: datos sobre el partoy gestación, morfología craneal inmediata al nacimiento,malformaciones acompañantes, etc. La exploración clínicaha sido practicada por un neurocirujano y un cirujano maxi­lofacial en la consulta que se dedica exclusivamente a estapatología, haciendo especial hincapié en la posición de lacabeza respecto al raquis cervical en la morfología de lasregiones occipital y frontoorbitarias, situación de los pabe­llones auriculares, malar, nariz y en general de la morfolo­gía craneofacial, realizándose también fotografías en tresposiciones: anterior, posterior y superior.

En todos los casos se han practicado radiografías sim­ples del cráneo y escáner intracraneal y craneal con recons­trucción tridimensional. Con esta última exploración se havalorado especialmente el ángulo basal, formado entre elplano que une la crista galli y el centro de las apófisis cli­noides anteriores con un segundo plano que a su vez uneel centro de las apófisis clinoides posteriores, centro delagujero magno y la protuberancia occipital interna (Fig 3)y cuyo valor normal oscila entre 176-180°, además de lasituación de las suturas craneales y la morfología craneal.

El grado de severidad de la plagiocefalia se ha valoradodependiendo del índice cefalométrico obtenido en el escá­ner craneal calculado mediante el cociente que resulta entreel diámetro menor y el mayor de la bóveda craneal (Fig 4).Así la deformidad es en principio leve si el cociente estácomprendido entre 0.86-0.90, moderada entre 0.81-0.85 ysevera cuando es menor de 0.80.

El casco, fabricado en polipropileno, se obtiene despuésde realizar un molde en escayola para cada niño. En susuperficie interna se instala un sistema de almohadillas quese van retirando progresivamente dependiendo de las modi­ficaciones que se obtienen en el cráneo. Lógicamente sobrelas partes aplanadas de la bóveda craneal existirán unosespacios "vacíos", que son los que aprovecha el cráneo paraexpandirse, lográndose de esta forma una armonizaciónfinal de su morfología (Fig 5). Se aconseja a la familia queel casco se mantenga un mínimo de 8 horas diarias y el tra­tamiento se suspenderá definitivamente a los 12-14 mesesde edad. Es entonces cuando se ha practicado para esta serieun nuevo escáner craneal con reconstrucción tridimensio­nal en donde se calcula de nuevo el índice cefalométrico yse valoran los cambios obtenidos en las estructuras óseasafectadas. Se realiza también un nuevo estudio fotográfico,lo que nos permitirá comparando con los anteriores una

Neurocirugía

valoración de los casos más objetiva.Para la valoración estética final consideramos una serie

de parámetros clínicos como el aplanamiento occipital resi­dual, la situación de los abombamientos compensatorios, laposición final del pabellón auricular y el grado de satisfac­ción familiar.

Clasificamos un resultado como Excelente cuando seha obtenido una modificación completa, Bueno cuando per­siste una deformidad mínima, Pobre cuando las deforma­ciones son todavía aparentes y Malo cuando no se hanconseguido correcciones apreciables.

Resultados

La edad media de los niños tratados ha sido de 5.4meses (mínima de 4 y máxima de 9), con neto predominiode varones (55/20) siendo la duración media del tratamientode 6.6 meses.

El antecedente más frecuentemente encontrado ha sidola posición en decúbito supino en la cuna (72% de loscasos), que generalmente es aconsejada por el pediatra.Siguen en incidencia los partos traumáticos (fórceps 8%),el bajo peso al nacimiento (8%), los hematomas del cuello(6%) y el tortícolis (6%).

La plagiocefalia fue derecha en al 56.2%, izquierda enel 28.1% y bilateral (paquicefalia) en el 7.7%. Así pues laafectación asimétrica es predominante (84.3% de los casos).En estos niños la presencia de abombamiento occipital con­tralateral y de la región frontal ipsilateral a la plagiocefa1iaoccipital ha sido la regla.

Las alteraciones de la posición del pabellón auricularipsilateral fueron constantes en todos los casos y por otraparte la raíz nasal estuvo siempre centrada correctamente.

En los controles neurorradiológicos practicados al inicioy terminación del tratamiento el ángulo basal estuvo com­prendido entre 178°-180° en todos los casos y por consi­guiente fue siempre normal, tanto antes como después definalizado el tratamiento. Además se observó en todos losniños la asimetría de la escama occipital característica yel desplazamiento anteroinferior del peñasco ispsilateral,acompañando al pabellón auricular. Asimismo en las recons­trucciones tridimensionales la línea bimastoidea fue siem­pre horizontal y por lo tanto normal.

Previamente al tratamiento, los niños se clasificaron entres grados de afectación dependiendo del índice cefalomé­trico obtenido: leve en 25 (33% de los casos), moderada en45 ( 60%) y severa en 5 (6.6%).

El resultado final se estableció según las modificacionesobtenidas en los parámetros clínicos y radiológicos que sehan reseñado de tal forma que fue considerado como exce­lente en 21 casos (28%), bueno en 42 (56%), pobre en 10(14%) Ymalo en 2 (2.6%).

Es de destacar que los 5 casos que previamente al trata-

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Plagiocefalia posterior postura!. Tratamiento remodelador externo Neurocirugía

Figura 4: Morfología enparal81ogramo. Pabellonauricular adelantado. Apre­ciamos una plagiocefaliaposterior (e) y frontal con­tralateral (A). El índice paravalorar la gravedad seobtiene con el cociente entrelas distancias BD/AC.

miento estaban agrupados en la categoría más severa, fueronposteriormente clasificados como un resultado malo o pobre.

Por otra parte es importante reseí1ar que entre los 12casos incluidos en el grupo de pobres resultados, 4 de ellosno mantuvieron el casco colocado el mínimo tiempo reco­mendado en nuestro protocolo de 8 horas diarias, por diver­sas razones. (1 caso con una enfermedad intercurrente, otropor intolerancia del nií10 y dos por razones de tipo social).

Discusión

Antes de la década de los 90, la plagiocefalia posterior

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aparecía siempre incluida en las series de craneosinostosiscomo una variedad más y con una incidencia relativamentepequeí1aI9•20,23. En el aí10 1992, en la conocida publicaciónde la Academia Americana de Pediatría que estudiaba elproblema de la muerte súbita dellactante l "se llegó a la con­clusión de que la posición en decúbito prono para donnirestaba en relación con la aparición de este dramático sín­drome2,14,22, por lo que se recomendó inmediatamente laposición en decúbito supino para disminuir el riesgo de pre­sentación.

Tal como seí1alan numerosos autores 13,23 la influencia deesta publicación ha sido extraordinariamente importante en

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Plagiocefalia posterior postura\. Tratam ¡ento remodelador externo

Figura 5: El casco tiene lateralmente una apertura que lepermite adaptarse al crecimiento del cráneo con un margende 1,5 cm. Sefija mediante cinta adhesiva.

el incremento de algunas defonnaciones craneales, particu­lannente de la plagiocefalia posterior, de tal fonna que estadefonnidad es actualmente la más frecuentemente obser­vada en las consultas de neurocirugía pediátrica o cirugíacraneofaciaF3. Por otra parte en los últimos años se han idoestudiando numerosos factores que pueden desencadenardefonnaciones craneales, sin necesidad de que exista unacraneosinostosis.

Estos factores pueden ser prenatales causando un moldeintraútero que dará origen a una defonnidad craneal quepuede continuar evolucionando después del parto, comola existencia de úteros de pequeño tamaño, bicómeos, conbandas en su interior, oligohidramnios, así como tambiénlas macrocefalias de diferentes etiologías y los embarazosgemelares o múltiples. Entre las patologías posnatales másfrecuentes debemos reseñar al torticollis, hemivértebras,Klippel-Feil y en general las malfonnaciones congénitasdel raquis cervical, las escoliosis, las luxaciones congénitasde cadera la fibrosis y hematomas de los músculos ester­nocleidomastoideos, el bajo peso al nacer y las múltiplesenfennedades neurológicas que cursan con hipotonía mus­cular2.7•2o,23.

Todos estos factores actuando por diferentes mecanis­mos ocasionan una compresión mantenida de las regionesposteriores craneales produciéndose de esta fonna defor­maciones occipitales y de la base craneal. Incluso en loscasos más leves la situación podría evolucionar teórica­mente hacia una auténtica craneosinostosis por inmovili­zación de las suturas correspondientes lO,12,20. Por todo elloexiste todavía cierta confusión en relación con el origen delas plagiocefalias posteriores ¿Son debidas únicamente ala acción de los diversos factores externos reseñados másarriba que en definitiva realizan un efecto compresivo más o

Neurocirugía

Figura 6. Escáner cerebral. A)Previamente al tratamientose aprecia una plagiocefalia occipital con desplazamientoanterior del pabellón auricular ipsilateral. B) Rectificaciónde la plagiocefalia y del pabellón auricular una vezfinali­zado el tratamiento.

menos constante sobre las regiones posteriores del cráneo?¿ü la defonnación es debida, al menos en algunos casos auna auténtica craneosinostosis? Esta confusión se traducetambién lógicamente en aspectos tan importantes como eldiagnóstico y sobre todo en el tipo de tratamiento de estosniños, dado que es posible elegir uno entre una variadagama de posibilidades: conservador con cambios posturalesy rehabilitación, prótesis externa y tratamiento quirúrgico,sin que todavía existan criterios muy claros sobre la mejorelección23 .

En los últimos 30 años se han publicado numerosos tra­bajos sobre el tratamiento quirúrgico de la sinostosis lamb­doidea, basándose los diagnósticos en estudios radiológicosdel cráneo. Así por ejemplo McComb encuentra que la pla­giocefalia occipital supone en su serie un 15-20% de todaslas fonnas de craneosinostosis. Por el contrario autorescomo Menard y David19 después de analizar una serie de204 casos de niños con plagiocefalia posterior y realizandocomparaciones entre los datos clínicos, resultados radioló­gicos y anatomopatológicos, concluyen que solamente 2de los casos tenían una auténtica sinostosis de la suturalambdoidea, siendo estos resultados parecidos a los de otrosautores13,20.

Por todo ello y para lograr esclarecer este problemadiagnóstico se han publicado ya trabajos que intentan esta­blecer criterios clínicos y radiológicos para diferenciar siuna defonnación posterior es de origen craneosinostótico odefonnacional, similannente a lo ocurrido con la plagioce­falia anterior7• En este sentido es importante tener en cuentaque la situación de las suturas craneales en los estudiosradiológicos de los niños pequeños no tiene valor para eldiagnóstico cierto de una craneosinostosis, puesto que talcomo señalan algunos autores como Mulliken y cols20., los

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cambios que pueden observarse no reflejan en realidad másque esclerosis perisutural, estrechamiento o estenosis en lassuturas, todo lo cual puede ser el producto de un aumento depresión sobre ellas y no de una auténtica craneosinostosis.

Lo mismo puede decirse de la presencia de digitacionescraneales.

Es de destacar los criterios diferenciales establecidospor Menard y David'9:

1- En los niños con sinostosis lambdoidea el abomba­miento (fig.2B) compensador suele ser de la región parietalalta contralateral, mientras que en la plagiocefalia deforma­cional es fundamentalmente occipital (Fig.2 A).

2- En los casos de craneosinostosis se añade tambiénabombamiento en la región occipito-mastoidea con despla­zamiento caudal, lo que está ausente en las deformidadesposicionales.

3- La línea que une horizontalmente ambas mastoidesse inclina hacia el lado patológico en el caso de una sinosto­sis (Fig.2 B), no alterándose en las deformidades posturales.

4.- La morfología de la cabeza examinada desde arribaes trapezoidal en las sinostosis (Fig. 2 D) Y en forma deparalelogramo en los casos posicionales (Fig. 2 C).

El problema del diagnóstico diferencial se ha ido tam­bién clarificando por algunos autores por medio de estudioscon escáner de base de cráneo y reconstrucciones tridimen­sionales con los que se han intentado establecer diferentespatrones deformativos de la base craneal. Especialmenteinteresante es en nuestra opinión el trabajo de Lun-Lo'8 enel que establece que el ángulo basal, cuyo valor normaloscila entre 176-180, es normal en las plagiocefalias posi­cionales, puesto que en realidad lo que sucede en esta defor­midad es una rotación de la parte más externa de la basecraneal así como de la bóveda, no alterándose entonces lasestructuras más mediales de la base, a diferencia de lo quesuele ocurrir en las craneosinostosis (plagiocefalias anteriory posterior)5.8.9.11. Por todo ello nosotros hemos empleadopara el diagnóstico, así como para la valoración de nuestrosresultados tanto los criterios clínicos de Menard como losradiológicos de Lun-Lo.

El tratamiento de la plagiocefalia posterior por mediode cascoS ortopédicos comienza a realizarse en los años 80,como alternativa al tratamiento quirúrgico de esta deformi­dad, al principio con cascos rígidos y posteriormente concascOS de tipo moldeable4.'6.'7.21.24 que no interfieren conel aumento del volumen craneal normal. Al igual que enpublicaciones anteriores, existe en nuestra serie de 75 casosun predominio de varones, lo que quizá puede explicarseporque los varones tienen un perímetro cefálico mayor,unido a una menor resistencia ósea, factores ambos quefavorecerían la aparición de una plagiocefalia posterior yaintraútero16.23.

Todos los niños reunieron los criterios anteriormentedescritos: cabeza en paralelogramo debido a un abomba-

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Neurocirugía

Figura 7. Escáner cerebral. A) Plagiocefalia posterior.Imagen previa al tratamiento. B) Corte sobre la bóveda,apreciando una plagiocefalia occipital y frontal contrala­teral. C-D) Modificación posterior al tratamiento. Morfo­logía prácticamente normal.

miento occipital contralateral compensador en los casosunilaterales y cierto grado de protusión frontomalar ipsila­teral, desplazamiento anterior e inferior del pabellón auri­cular y raíz nasal siempre centrada, que conformaron elaspecto típico de una plagiocefalia posterior posicional odeformacional (Fig. 1). Asimismo el ángulo basal estuvosiempre dentro de la normalidad.

Examinando los resultados se comprueba que podemosobtener un resultado satisfactorio en el 84% de los niños(excelente en el 28% y bueno en el 56%), frente a un 16%de resultados insatisfactorios (pobres en el 14% y malos enel 2%). Es de destacar que el pabellón auricular volvió a suposición normal solamente en el grupo clasificado como deresultado excelente (28%) (Fig.6) Estos porcentajes prác­ticamente coinciden con los que obtuvimos en la clasifica­ción de los casos previa al comienzo del tratamiento (93%de los niños tenían una deforn1Ídad leve o moderada y el7% severa), por lo tanto puede deducirse que este tipo detratamiento obtiene en general buenos resultados en loscasos cuya afectación no es severa.

Lo mismo puede afirmarse de las modificaciones quese observaron en el escáner de control al.finalizar el trata­miento, puesto que las estructuras óseas deformadas (por­ción posterior de la bóveda craneal y peñasco) volvierona la normalidad dependiendo también del grado de afecta­ción previo (Fig.7, Fig.8).

La edad es también un factor importante en este trata­miento, al igual que en todas las craneosinostosis, pues esbien sabido que el cerebro ha alcanzado gran parte de su

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Plagiocefalia posterior postura!. Tratamiento remodelador externo

A

Neurocirugía

Figura 8. A) Estudio fotográfico que muestra la morfología craneal previa al tratamiento. B) El mismo paciente 5 mesesdespués de finalizar el tratamiento

volumen total a partir de los 14-18 meses de edad, siendoentonces mínima la capacidad de remodelación tanto de labóveda craneal como del propio cerebro9",,'5,'7,'9.

Por esta razón es aconsejable comenzar el tratamientolo antes posible, finalizándolo aproximadamente en tomo alos 14 meses de edad.

Por otra parte el tono de la musculatura cervical es unfactor muy importante a tener en cuenta, puesto que por debajode los 4-6 meses de edad el niño no puede realizar movimien­tos espontáneos con la cabeza, lo que facilita mucho la reali­zación de un tratamiento postural mantenido '6•

Por ello no es aconsejable el comenzar el tratamiento concascos remodeladores en niños con edades inferiores a los 4meses, ya que el tratamiento posicional es muy fácil de apli­car y puede proporcionar unos resultados satisfactorios.

Finalmente consideramos que el cumplimiento del pro­tocolo de tratamiento es importante para el resultado, comose demuestra en los 4 casos agrupados como resultadopobre y en los que se comprobó que la aplicación del cascose hacía de una forma muy irregular.

Conclusiones

1) El tratamiento de la plagiocefalia posterior con cascosremodeladores es una alternativa válida a otros tratamien-

tos puesto que en un porcentaje elevado de casos obtieneuna mejoría sustancial de la deformidad.

2) Es además un tratamiento que no es agresivo.3) Los resultados están en relación con el grado de

deformidad. Cuanto menor es la deformación, mejor será elresultado obtenido.

4) La edad es un factor muy importante en el comienzodel tratamiento, puesto que por encima del año de edad nopuede esperarse buenos resultados.

5) Consideramos que el tratamiento quirúrgico debereservarse para los casos más severos o en los que existauna craneosinostosis.

Bibliografía

1. AAP Task Force on Infant Positioning and sms.Pediatrics 1992; 89: I.I20-I.I26.

2. Argenta, L.C., David, L.R., Wilson, J.A., Bellwo. Anincrease in iñfant cranial deformity with supine sleepingposition. J Craniofac Surg. 1996; 7: 5-11.

3. Bruneteau, R., Mulliken, 1.. Frontal Plagiocephaly:Synostotic, compensational, or deformational. Plastic andreconstructive surgery 1992; 89: 21-31.

4. Clarren, S. Plagiocephaly and torticollis: Etiology,natural history, and helmet treatment. The Journal ofPedia-

371

Page 9: document

Plagiocefalia posterior postura!. Tratamiento remodeIador externo

trics. 1981; 98: 92-95.5. Czorny, A, Yettou, H., Forlodou, P., Ricpourg, B.,

Jacquet, G., Gordac, J.: Asymétries Craniennes. Refiexionssur les plagiocéphalies. Synostose suturaire prématurée ouorigine extra cránienne? Neurochirurgie 1994; 40: 81-95.

6. Dias, M., Klein, D., Backstrom, J.: Occipital Pla­giocephaly: Deformation or Lambdoid Synostosis? I. Mor­phometric Analysis and Results of Unilateral LambdoidCraniectomy. Pediatric Neurosurgery 1996; 24: 61-68.

7. Dias, M., Klein, D.: Occipital Plagicephaly: Defor­mation or Lambdoid Synostosis? 11 A UnifYing Theoryregarding Pathogenesis. Pediatric Neurosurgery. 1996; 24:69-73.

8. Esparza, J., Muñoz, Mal, Hinojosa, J., et al.: La pla­giocefalia anterior de origen craneosinostótico. Diagnósticodiferencial, tratamiento quirúrgico y resultados. Análisis de45 casos. Neurocirugía 1998; 9: 115-122.

9. Esparza, J., Muñoz, MaJ., Hinojosa, J., et al.: Ope­rative treatment of the anterior synostotic plagiocephaly.Child's Nerv Syst 1998;14: 448-454.

10. Foley, W.J., Kokich, VG.: The effects oflocal inmo­bilization on sutural develoment the growing rabbit. Jour­nal ofNeurosurgery 1980; 53: 794-801.

11. Genitori, L., Zanon, N., Denis, D., et al.: Theskull base in p1agiocepha1y .Child's Nerv Syst 1994; 10:217-223.

12. Graham, lM., de Saxe, M., Smith, D.W.: Sagittalcraniostenosis: Fetal head constraint as one possible cause.The Journal ofPediatrics 1979; 95: 747-749.

13. Huang, M., Gruss, J., Clarren, S., et al.: The Differen­tial Diagnosis of Posterior Plagiocephaly: True Lambdoidsynostosis versus Positional Molding. Plast and ReconstrSurg 1996; 98: 765-774 .

14. Kaada, B.: Why is there an increased risk for suddeninfant death in prone sleeping? Fear paralysis and atrial stre­tch refiexes implicated? Acta Paediatr 1994; 83:548-557.

15. Kane,A, Mitchell, 1., Craven, K, Marsh, l: Obser­vations on a recent increase in Plagiocephaly without Synos-

372

Neurocirugía

tosis. Peadiatrics 1996; 97: 877-885.16. Kelly, KM., Littlefield, T.R., Pomatto, J.K.,

Manwaring, KH., Beals, S.P.: Cranial gmwth unrestrictedduring treatment of deformational plagiocephaly. PediatrNeurosurg 1999; 30: 193-199.

17. Littlefie1d, T., Bea1s, S., Manwaring, K.,t:t al.: Treat­ment of Craniofacial Asymmetry with Dynamic OrthoficCranioplasty. The Journal ofCraniofaciai Surgery 1998; 9:11-17.

18. Lun-Jou, 1.0., Marsh, J., Pi1gram, T., Vannier, M.:P1agiocephaly: Differentia1 Diagnosis Based on Endocra­nia1 Morphology. Plastic and Reconstructive Surgery 1996;97: 282-291.

19. Menard, R., David, D.: Unilateral Lambdoid Synos­tosis: Morphological characteristics: The Journal ofCrani­facial Surgery. 1998; 9: 240-246.

20. Mulliken, J., Vander Woude, D., Hansen, M., LaBrie,R., Scott, M.: Analysis of Posterior Plagiocephaly: Defor­mational versus Synostotic.Plastic and Reconstructive Sur­gery 1999; 103: 371-379.

21. Papay, F.A: Special commentary on treatment ofcraniofacial asymmetry with dynamic orthotic cranioplasty.J Craniofacial Surg 1998; 8: 18-19.

22. Poests, C.F., Rudolph, A., Neuber, K, Buch, v., vonder Hardt, H.: Arterial oxygen saturation in infants at riskof sudden death: infiuence of sleeping position. Acta Pae­diatr. 1995; 84: 379-382

23. Rekate, H.: Occipital plagiocephaly: a critical reviewofthe literature. J Neurosurgery 1998; 89: 24-30.

24. Ripley, C., Pomatto, l, Beals, S., Joganic, F.,Manwearing, K., Moss, D.: Treatment of positional pla­giocephaly with orthotic cranioplasty. J Craniofacial Surg1994; 5: 150-159.

Muñoz, M.J.; Esparza, J.; Hinojosa, l; Romance, A;Salván, R.; Muñoz, A.: Plagiocefalia posterior postural.Tratamiento remodelador externo. Neurocirugía 2000; 11:364-372