Upload
saskia-murtika-dewi
View
27
Download
8
Embed Size (px)
Citation preview
HEMATEMISIS DAN MELENA
KARENA SIROSIS HEPATIS
A. PENGERTIAN
Hematemisis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau tinja
yang berwarna hitam seperti ter ( Soeparman, 1997).
Sirosis hepatis adalah suatu penyakit hati dimana sirkulasi mikro, anatomi pembuluh
darah besar dan seluruh sistem arsitektur hati mengalami perubahan menjadsi tidak
teratur dan terjadinya penambahan jaringan ikat (fibrosis) di sekitar parenkim hati
yang mengalami regenerasi (Soeparman, 1997).
B. PENYEBAB
Penyebab hematemisis dan melena
Beberapa penyebab timbulnya hematemisis dan melena adalah:
1. Kelainan esofagus: varises, esofagitis, keganasan.
2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak, keganasan.
3. Penyakit darah: leukemia
4. Pemakaian obat-obatan yang ulsertgenik: golongan salisilat, kortikosteroid,
alkohol.
Penyebab Sirosis Hepatis
Secara morfologis, penyebab sirosis hepatis tidak dapat dipastikan. Tapi ada dua
penyebab yang dianggap paling sering menyebabkan sirosis hepatis adalah:
1. Hepatitis virus
Terutama hepatitis B atau non A dan B yang sangat berat dalam fase akut sampai
menimbulkan confluent necrosis.
2. Alkoholisme
Sirosis hepatis oleh karena alkoholisme sangat jarang, namun peminum yang
bertahun-tahun mungkin dapat mengarah pada kerusakan parenkim hati.
C. PATOFISIOLOGI
Berikut skematis dari proses terjadinya hematemisis dan melena yang disebabkan
oleh sirosis hepatis.
Sirosisi Hepatis
Nekrosis perenkim hatiPemebentukan aktif jaringan ikat
Proses regenerasi sel hati dalam bentuk yang tergagnggu
Kegagalan parenkim hati Hipertensi portal Enselfalopati Ascites
Nafsu makan Varises esofagus Penekanan diafragma
Mual-muntah Perut tak enak Tekanan meningkat Ruang paru
menyempitKelemahanCepat lelah Pembuluh darah pecah
1. Prubahan nutrisi Sakit perut Hematemisis Melena Sesak nafas 2. Keseimbangan cairan 5. Gangguan pola nafas 3. Gangguan perfusi jaringan 4.Cemas.
D. DASAR-DASAR PENGKAJIAN PASIEN
1. Aktivitas/istirahatSubyektif: Kelelahan, kelemahanObyektif : Takikardia, takipnea/hipertventilasi.
2. SirkulasiObyektif : Hipotensi, pengisian kapiler terlambat, pucat, sianosis, keringat dingin, disritmia, bunyi jantung ekstra, peningkatan tekanan vena jugularis, vena abdomen distensi.
3. Integritas EgoSubyektif: Perasaan tak berdayaObyektif : Gelisah, gemetar, suara gemetar, pucat,.
4. Eliminasi/pencernaanSubyektif: Adanya riwayat perdarahan, perubahan pola defekasi, perubahan feses.Obyektif : Nyeri tekan abdomen, distensi, hepatomegali, splenomegali, asites.
5. Makanan/cairanSubyektif: keluhan mual, nafsu makan menurun, nyeri uluhati, penurunan BB.
Obyektif : Muntah berwarna merah/seperti kopi, membran mukosa kering, turgor menurun.
6. Neurosensori
Subyektif: Rasa berdenyut, pusing.Obyektif : Penurunan kesadaran.
7. KenyamananSubyektif: Keluhan nyeri daerah perut kwadran atas..Obyektif : Wajah berkerut, memegangi area yang sakit.
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah lengkap- Penurunan hemoglobin- Terjadi peningkatan BUN, karena protein darah dipecah- Amonia meningkat
2. GDA- Terjadi alkalosis respiratoris (kompensasi penurunan aliran darah ke paru)- Acidosis metabolik (lambatnya aliran darah hati)
3. Elektrolit- Natrium meningkat- Kalium menurun
4. Endoskopi
F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kekurangan voluma cairan b.d. perdarahan aktif, intake tak adekuat ditandai hipotensi, takikardia, pengisian kapiler terlambat, urine pekat, berkeringat dingin.
2. Gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia, penurunan hemoglobin ditandai pusing, sianosis, berkeringat dingin.
3. Pemenuhan nutrisi tak adekuat b.d. mual, penurunan nafsu makan ditandai penurunan BB, kelemahan.
4. Resiko gangguan pola nafas b.d. penekanan ruang paru akibat ascites, distensi.
5. Cemas b.d. perubahan status kesehatan, ancaman kematian ditandai gelisah, mudah tersinggung, menolak.
G. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TINDAKAN RASIONAL1 Kekurangan volume
cairan b.d. perdarahan aktif dan intake tak adekuat.Tujuan: Keseimbangan cairan terpenuhiKriteria hasil:
- Tanda vital stabil
- Akral hangat- Turgor baik- Mukosa lembab
1.Catat karakteristik muntah/ drainase.2.Awasi tanda-tanda vital.
3.Catat respon fisiologis klien terhadap perdarahan.(gelisah, pucat, berkeringat, takipnea, takikardia).4.Awasi masukan dan haluaran casiran.5.Pertahankan tirah baring dan tinggikan kepala tempat tidur.
6.Kolaborasi:
1.Membantu dalam membedakan distres gaster.2.Sebagai indikasi perkembangan kebutuhan cairan.3.Mengukur berat/lamamya episode perdarahan.4.memberikan pedoman penggantian cairan.
5.Mengurangi tekanan intra abdominal dan mencegah refluks gaster.
2
3
Resiko tinggi gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia dan penurunan kadar hemoglobin
Tujuan: perfusi jaringan adekuat.Krietria hasil:
- tanda vital stabil- Akral hangat- GDA normal- Haluaran urine
adekuat.
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. penurunan nafsu makan, mual dan masukan tidak adekuat.
Tujuan: kebutuhan nutrisi terpenuhiKriteria hasil:
- BB stabil.- Menunjukan
peningkatan nafsu maka,.
-Berikan cairan/darah -Masukan selang NG dan lakukan
lavase dengan air dingin -Berikan obat-obatan.
1.Observasi keluhan pusing, kesadaran.
2. Lakukan pengukuran tanda vital tiap 2 jam
3.Kaji keadaan kulit: dingin, sianosis, keringat, pengisian kapiler.
4.Catat haluaran urine5.Kolaborasi:
- Berikan oksigen- Awasi GDA- Berikasn cairan IV
1.Kaji karakteristik cairan NG2.Selama puasa, pertahankan cairan
Intra vena3.Apabila cairan NG jernih, berikan
makanan bubur halus secara bertahap
4.Jadwalkan diet tinggi kalori dan protein
5.kolaborasi - Rujuk ke ahli gizi.
1.Perubahan menunjukan ketidakadekuatan perfusi cerebral.2.Menunjukan indikasi adekuatnyan keseimbangan cairan.3.Vasokontriksi adalah respon sinpatis terhadap penurunan vuloma sirkulasi.4.Penurunan perfusi dapat menyebabkan gagal ginjal.
1.Identifikasi perdarahan.2.Pengganti intake nutrisi dan cairan.3.Pemberian bubur halus mencegah distensi lambung.
4.Memenuhi kebutuhan tubuh dan meningkatkan daya tahan tubuh.5.Perlu perencanaan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
H. KEPUSTAKAAN
Doenges M.E. at al. (1992). Nursing Care Plans, F.A. Davis Company, Philadelphia
Hernomo O.K. (1997). Hematemisis dan Melena dalam Penanggulangan Gawat
Darurat, RSUD Dr. Soetomo, Surabaya.
Soeparman. (1987). Ilmu Penyakit Dalam, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
Hudak C.M. (1994). Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.
Analisa Data
DATA PENYEBAB MASALAH
S: Dikeluhkan muntah darah 2x @ 1 cangkir, berak darah 4 x, mual-mual dan nafsu makan menurun.O: Akral dingin, tekanan darah
100/70 mmhg, nadi 96x, suhu 37.
S: Mengeluh pusing, dan lemah
O: HB=6gr%, konjungtiva pucat,
keringat dingin, akral dingin.
S: Klien dan keluarga sering
menanyakan keadaan
penyakitnya.
O: Klien nampak cemas, nadi
94x,
S: Mengeluh mual
O: Terpasang NGT, status puasa
Muntah dan berak darah
Intake cairan menurun
Voluma cairan menurun
Keringat dingin
Perdarahan esofagus
HB menurun
Oksigen dan glukosa menurun
Perfusi terganggu
Perdarahan
Dan kelemahan fisik
Ancaman
Perdarahan esofagus
Penumpukan darah dilambung
Rangsangan HCL
Mual
Resiko kekurangan voluma
cairan.
Gangguan perfusi jaringan
Cemas
Resiko gangguan pemenuhan
nutrisi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin
akibat perdarahan.
2. Resiko tinggi gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan perdarahan
esofagus dan intake tidak adekuat.
3. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan oleh karena perdarahan
dan penurunan kondisi tubuh.
4. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan status puasa, mual-
mual dan penurunan nafsu makan.
RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TINDAKAN RASIONAL1
2
3
4.
Resiko gangguan keseimbangan cairan b.d. perdarahan aktif dan intake tak adekuat.Tujuan: setelah diberi perawatan selama 2 jam, kebutuhan cairan terpenuhi:Kriteria hasil:
- Tanda vital stabil
- Akral hangat- Turgor baik- Mukosa lembab
Gangguan perfusi jaringan b.d. hipovolemia dan penurunan kadar hemoglobin
Tujuan: setelah perawatan 1 x 24 jam perfusi jaringan adekuat.Krietria hasil:
- tanda vital stabil- Akral hangat- GDA normal- Haluaran urine
adekuat.
Cemas berhubungan berhubungan dengan perubahan status kesehatan dan ancaman terhadap perdarahanTujuan: setelah diberi tindakan selama 2 jam, klien bebas dari kecemasanKriteria hasil:
- mampu mengungkapkan perasaan .
- Menunjukan rileks.
Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d. penurunan nafsu makan, mual dan masukan tidak adekuat.
Tujuan: setelah diberi
1.Catat karakteristik muntah/ drainase.2.Awasi tanda-tanda vital.
3.Catat respon fisiologis klien terhadap perdarahan.(gelisah, pucat, berkeringat, takipnea, takikardia).4.Awasi masukan dan haluaran casiran.5.Pertahankan tirah baring dan tinggikan kepala tempat tidur.
6.Kolaborasi: -Berikan cairan RL 20 tetes -Masukan selang NG dan lakukan
lavase dengan air dingin tiap 6 jam
-Berikan obat-obatan: Transamin 3 x 1 amp, Vitamin K 3 x 1 amp.
1.Observasi keluhan pusing, kesadaran.
2. Lakukan pengukuran tanda vital tiap 2 jam
3.Kaji keadaan kulit: dingin, sianosis, keringat, pengisian kapiler.
4.Catat haluaran urine5.Kolaborasi:
- Berikan oksigen- Berikasn cairan IV- Siapkan transfusi
1.Awasi respon fisiologis: takipnea, palipitasi, pusing.
2.Catat perubahan perilaku: gelisah, menolak, depresi.
3.Dorong untuk mengungkapkan tentang kecemasan dan ketakutan.
4.Jelaskan tentang proses penyakitnya, program pengobatan dan rencana tindakan.
5.Libatkan keluarga dalam membantu perawatan.
6.Motivasi melakukan relaksasi dengan nafas dalam.
1.Kaji karakteristik cairan NG2.Selama puasa, pertahankan cairan
Intra vena dengan tetesan 20 tetes.
3.Apabila cairan NG jernih 4 x, berikan makanan bubur halus secara bertahap
1.Membantu dalam membedakan distres gaster.2.Sebagai indikasi perkembangan kebutuhan cairan.3.Mengukur berat/lamamya episode perdarahan.4.memberikan pedoman penggantian cairan.
5.Mengurangi tekanan intra abdominal dan mencegah refluks gaster.
1.Perubahan menunjukan ketidakadekuatan perfusi cerebral.2.Menunjukan indikasi adekuatnyan keseimbangan cairan.3.Vasokontriksi adalah respon sinpatis terhadap penurunan vuloma sirkulasi.4.Penurunan perfusi dapat menyebabkan gagal ginjal.
1.Mengidentifikasi tingakt kecemasan.2.Mengidentifikasi penyimpangan perilaku.3.Memudahkan dalam membantu memecahklan masalah.4.meningkatkan pemahaman klien.
5.Dapat memberikan dorongan moril terhadap klien.6.Mengurangi ketegangan dan membantu koping klien.
1.Identifikasi perdarahan.2.Pengganti intake nutrisi dan cairan.
3.Pemberian bubur halus mencegah distensi lambung.
perawatan 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi terpenuhiKriteria hasil:
- BB stabil.- Menunjukan
peningkatan nafsu makan.
4.Jadwalkan diet tinggi kalori dan protein
5.kolaborasi - Rujuk ke ahli gizi.
4.Memenuhi kebutuhan tubuh dan meningkatkan daya tahan tubuh.5.Perlu perencanaan diet untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
TINDAKAN DAN EVALUASI PERAWATAN
TGL DIAGNOSA TINDAKAN EVALUASI
7/11 1.Resiko gangguan
keseimbangan cairan
beruhubungan dengan
perdarahan dan intake
yang tidak adekuat.
2.Gangguan perfusi
jaringan berhubungan
dengan keurangan
voluma cairan dan
penurunan kadar
hemoglobin.
3.Cemas berhubungan
dengan perubahan
status kesehatan
dengan adanya
perdarahan.
4.Resiko perubahan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
1.Momonitor perdarahan: lewat NG
dan melena. Hasil: NG + sisa, dan
melena + ( 7X).
2.Mengobservasi vital sign: T 100/70,
nadi 94x, suhu 37.
3.Mengawasi tetesan infus. Infus RL
netes 20 tetes.
4.Memonitor perubahan fisiologis:
akral dingin, berkeringat dingin +.
5.Memonitor keadaan kulit dan
mukosa: turgor baik, mukosa agak
kering.
1. Menobservasi tingkat kesadaran:
kesadaran compos mentis,
orientasi baik.
2.Menobservasi keadaan kulit: akral
dingin, keringat dingin, sianosis-.
3.Memberikan transfusi PRC 2 kolf.
Darah I reaksi +, II _.
4.Mengecek hemoblobin, HB 6.
1.Menjelaskan tentang proses terjadinya perdarahan.2.memotivasi keluarga agar tetap
mendampingi dan mendoakan agar
klien cepat sembuh.
3.memotivasi klien untuk
menyampaikan perasaannya.
4.Mengevaluasi keadaan tidur dan
istirahat.
1.Menjelaskan tujuan dan lamanya
puasa.
2.Mengobservasi keadaan mual dan
Tanggal 7/11, pukul 19.00
S: menyatakan pemahaman
terhadap keadaan penyakitnya.
O: klien nampak rileks.
A: Kecemasan berkurang
P: Monitor perkembangan
tidur, istirahat dan ekspresi
klien.
8/11
berhubungan dengan
status puasa, mual dan
penurunan nafsu
makan.
1.Resiko gangguan
keseimbangan cairan
beruhubungan dengan
perdarahan dan intake
yang tidak adekuat.
2.Gangguan perfusi
jaringan berhubungan
dengan keurangan
voluma cairan dan
penurunan kadar
hemoglobin.
4.Resiko perubahan
nutrisi: kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
status puasa, mual dan
penurunan nafsu
makan.
keluhan perut. Mual+, nyeri perut +.
3.Mempertahankan cairan lewat infus
4.memotivasi agar bed rest .
1.Momonitor perdarahan: lewat NG
dan melena. Hasil: NG – 3x, dan
melena + sedikit..
2.Mengobservasi vital sign: T 120/80,
nadi 88x, suhu 37.
3.Mengawasi tetesan infus. Infus RL
netes 20 tetes.
4.Memonitor perubahan fisiologis:
akral hangat, keringat dingin -
5.Memonitor keadaan kulit dan
mukosa: turgor baik, mukosa agak
kering
1..Menobservasi keadaan kulit: akral
hangat, sianosis-.
2.Memberikan transfusi PRC 2 kolf.
Reaksi -.
3.Mengecek hemoblobin, HB 6,3.
4.Menyiapkan transfusi
1.Menjelaskan tujuan dan lamanya
puasa.
2.Mengobservasi keadaan mual dan
keluhan perut. Mual+, nyeri perut +.
3.Mempertahankan cairan lewat infus
4.memotivasi agar bed rest .
Tanggal 8/11, pukul 13.00
S: -
O: perdarahan berkurang, T
120/80, nadi 88, suhu 37,
akral hangat, keringat dingin -,
mukosa agak kering
A: Masalah sebagian teratasi.
P: pertahankan cairan IV,
monitor perkembangan
perdarahan.
Tanggal 8/11, pukul 13.00
S: Keluluhan pusing
berkurang
O: Akral hangat, keringat
dingin-, sianosis -, kesadaran
CM. HB 6,3
A: Masalah sebagian teratasi.
P: Monitor HB, perdarahan
dan siapkan transfusi.
Tanggal 9/11,
S:
O:
A:
P: