OXIGENOTERAPIA

Literatura obligatoria:Capítulo 14 W. Cristancho

Caso ClínicoPaciente 70 años sufre caída a nivel y llega al servicio de urgencias, tiene aumento de trabajo respiratorio y FR de 30 pm, se toman GSA:PaO2:72 mmhgPCO2:30 mmhgBic: 22 meqSat:92%Ph: 7,50Hb: 12 gr/dl

Responda

• Que otros exámenes pediría• Objs y Plan de tratamiento• Usaría oxígeno terapia?

CASO CLÍNICOPaciente 20 años sufre accidente de tránsito y es encontrado en vía pública consciente cianótico , frio, rodillas y pies con livideces, al llegar al servicio de urgencias satura 80% se toman GSA con resultados:PaO2:72mmhgPCO2: 34mmhgPh: 7,48Bic: 24 Rcto: HB 9,0 gr/dl

Responda

• Que otros exámenes pediría• Cuál es el problema del paciente?• Cuál es el CaO2?• Objs y plan de tto• Usaría Oxígenoterapia?

Oxigenoterapia

• Uso terapéutico del oxígeno siendo parte fundamental de la terapia respiratoria.

• Principal indicación IRA• Debe prescribirse fundamentado en una razón

válida y administrarse en forma correcta y segura como cualquier otra droga.

OBJETIVO DE LA OXIGENOTERAPIA

• Aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos utilizando al máximo la capacidad de transporte de la sangre arterial. Para ello, la cantidad de oxígeno en el gas inspirado, debe ser tal que su presión parcial en el alvéolo alcance niveles suficiente para saturar completamente la hemoglobina

• Lecturas complementarias: clases de transporte de Oxigeno y artículos – Neumología y cirugía de tórax, vol. 65, no. 2, 2006– Rev Med Chile 2010; 138: 233-242 )

• Es indispensable que el aporte ventilatorio se complemente con una concentración normal de hemoglobina y una conservación del gasto cardíaco y del flujo sanguíneo.

ADMINISTRACION DE LA OXIGENOTERAPIA

Basada en…

•Juicio clínico cuidadoso (Score de Tall)•Medición de los gases arteriales •Saturometría de pulso.

Indicaciones de la Oxígenoterapia(tenerlo claro para evitar la sobre exposición)

1. Tratar la hipoxemia2. Disminuir el trabajo respiratorio.3. Reducir el trabajo miocárdico.

1. Tratar la hipoxemia

PULMONARESPULMONARES EXTRAPULMONARESEXTRAPULMONARES

CAUSAS DE HIPOXEMIA

• Desequilibrio V/Q• Shunt intrapulmonar• Alteración de la difusión

• Hipoventilación alveolar

• Descenso de FiO2

• Descenso de PvO2

• Descenso de GC

2. Disminuir el trabajo respiratorio

• WOB: respuesta a la hipoxemia o a la hipoxia. Se intentará mantener niveles de O2 alveolar adecuados Aumento de la VA

• O2disminución de la necesidad de ventilación total lo cual significa una disminución del trabajo respiratorio sin costo para el estado de oxigenación

3. Reducir el trabajo miocárdico

• El sistema cardiovascular es un mecanismo primario para compensar la hipoxemia o la hipoxia. La oxigenoterapia puede apoyar en forma efectiva muchos estados patológicos, disminuyendo o evitando la necesidad de un trabajo miocárdico aumentado.

Indicaciones de la Oxigenoterapia

Examen Parámetros

Gases Arteriales

PaO2= 100 mmHg

< 45 mmHg TTO urgente

< 60 mmHg Indicado

>60-70 mmHg Pcte inestable en condiciones agudas NM, IAM, embolismo pulmonar.

% Saturación Hb

SO2 Hb 97.5%

< 90 – 92 %

Norma IRA Score 9-10

1. Depresión del control central2. Vasodilatación pulmonar y desbalance VA/Q3. Hipercapnia4. Atelectasias de reabsorción5. Traqueobronquitis aguda6. Disminución del clearence mucociliar7. Daño alveolar difuso

Efectos respiratorios no deseados OXIGENOTERAPIA

Efectos respiratorios no deseados OXIGENOTERAPIA

8. SDRA9. Displasia broncopulmonar10. Toxicidad por O2. Por aumento de los radicales libres de O2

en el tejido pulmonar.11. Fibroplasia retrolental (retinopatia neonatal ). PaO2

neonatal entre 50 a 70 torr.

Rangos de seguridad en la administración crónica

FiO2 > 80%

Daño considerable a las 36-38 hrs.

FiO2 60 - 80%

Daño importante en más de 48 hrs.

FiO2 < 50%

Concentración segura para tiempos prolongados.

Formas de monitorizar la administración de O2

1. Vigilancia clínica2. Gases en sangre3. Oximetría de pulso

Fuentes de Oxígeno

Balones a presión Concentradores Oxígeno líquido

Balones a presión• Los dispositivos más comunes • 9.000 litros de O2 a alta presión, con una

concentración de 100%. – pacientes que requieren bajo flujo, como sucede en los

pacientes con EPOC. En pacientes que requieren un flujo más alto, en cambio, resultan poco prácticos por el alto costo de su reposición y por su duración limitada.

• Balones más pequeños, permiten el transporte y, por lo tanto, una mayor actividad de los pacientes.

Concentradores• Equipos eléctricos hacen pasar el aire

ambiente a través de un filtro molecular, que remueve el nitrógeno y el vapor de agua. Proporcionan un gas que contiene más de 90% de O2, con flujos variables según el modelo. Su uso es restringido por exigir una alta inversión inicial, el gasto de mantención, en cambio, es relativamente bajo.

Oxígeno Líquido

• Reservorios de baja presión con oxígeno a baja temperatura, que contienen hasta 70.000 litros. Además, tienen la ventaja de permitir traspasar en el domicilio parte del O2 a reservorios portátiles livianos, que contienen oxígeno suficiente para 4-8 horas a 2 L/min, lo que permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tiene el inconveniente de su alto costo.

Balones a presión

Balones a presión

ECUACION DE DURACION DEL CILINDRO DE OXIGENO

TIEMPO : FACTOR DE CONVERSION x PRESION FLUJO (L/ min )

Factor de conversión: D, 0,16 ; E, 0,28; H, 3,14.

OXIGENOTERAPIA

Tamaño del cilindro Pie cúbico Litros D 12.5 354 E 22.0 623 H 244.0 6905

Conversión : 1 pie cúbico = 28.3 L

OXIGENOTERAPIA

La presión de llenado del oxigeno es de 2200 psigEl cilindro “E” contiene 22 pie cúbico de oxígenoEl cilindro “H” contiene 244 pie cúbico de oxigenoAmbos cilindros tienen una presión de llenado de 2200 psigEj. Para un cilindro “H” , si el manómetro de presión marca 1100

psig, solamente hay 122 pie cúbico de oxígeno. ¿ Cuanto durará el contenido del cilindro?

Tiempo = pº en el cilindro (psig) x factor del cilindro -------------------------------------------------------------------------------- Flujo (l/m)

h = 3,14 e = 0.28 l / psig.

OXIGENOTERAPIA

Calcule cuanto durara un cilindro “ H “ que esta lleno y funcionando a un flujo de 8 L / min.

2200 psig x 3,14 L/ psig 6908 863.5 min ------------------------------- = ------- = ------------------- = 14.39 horas 8 L/ min 8 60

Un cilindro “E“ contiene 1800 psig. Si funciona a 4 l/min, usando una cánula nasal, ¿Cuánto durará el contenido hasta que el cilindro llegue a 200 psig?

( 1800 psig – 200 psig ) x 0.28 L/p 448 112 ---------------------------------------------- = ---- = 112 min = ----- = 1.9 Hrs. 4 L / min 4 60

Sistemas de Administración

ALTO FLUJO BAJO FLUJO

O2

Sistema de Alto Flujo• Proporciona la totalidad del gas inspirado• Mecanismo Venturi, con base en el principio de

Bernoulli. • Altos flujos de gas con una FIO2 fija.

Ventajas

• FIO2 constante y definida.

• Se puede controlar: temperatura, humedad y concentración de oxígeno

Sistema de Bajo Flujo

• No proporciona la totalidad del gas inspirado y parte del volumen inspirado debe ser tomado del medio ambiente.

• Se utiliza cuando el volumen corriente del paciente está por encima de las ¾ partes del valor normal, si la frecuencia respiratoria es menor de 25 por minuto y si el patrón ventilatorio es estable. En los pacientes en que no se cumplan estas especificaciones, se deben utilizar sistemas de alto flujo.

Sistema de Bajo Flujo

• La cánula o catéter nasofaríngeo es el método más sencillo y cómodo para la administración de oxígeno a baja concentración en pacientes que no revisten mucha gravedad.

• Por lo general no se aconseja la utilización de la cánula o catéter nasofaríngeo cuando son necesarios flujos superiores a 6 litros por minuto, debido a que el flujo rápido de oxígeno ocasiona la resecación e irritación de las fosas nasales y porque aportes superiores no aumentan la concentración del oxígeno inspirado

No aseguran niveles estables de FIO2

No aportan toda la atmósfera respirada

No es posible controlar temperatura y humedad

La FIO2 cambia con:

Tamaño del reservorio de O2

Flujo de O2 (L/min)Patrón respiratorio del paciente

Resumen bajo Flujo

Dispositivo de aporte de O2

Bajo Flujo• Cánula Nasal (bigotera)• Cateter Nasal• Máscara Simple (Hudson)• Máscara c/reservorio

Alto Flujo• Máscara Venturi• Halo o Hood• Incubadora

Sistemas de Administración

BigoteraCánula

MáscaraC/reservorio

MáscaraVenturi

Relación de FiO2 y flujo de O2 en los sistemas de Oxigenoterapia

Sistemas Venturi

Dispositivos de ALTO FLUJO de oxígeno

OXIGENO

AIRE AMBIENTE

GAS EXHALADO

Sistemas VenturiMáscaras de Flujo Controlado

Dispositivos de ALTO FLUJO de oxígeno

FIO2 O2 (L/min)

24%

28%

32%

36%

40%

2

4

6

8

10

Calculo partes de Aire que ingresan por c/litro de O2

L/aire/O2 = 100 – X partes de aire que entran X – 20 partes de O2

Para: FiO2 > 40% =0.20

FiO2 < 40% = 0.21

OXIGENOTERAPIA

RELACION ENTRADA AIRE:OXIGENO RELACION AIRE: O2 % DE O2 (FiO2) 25 : 1 24% 10 : 1 28% 8 : 1 30% 5 : 1 35% 3 : 1 40% 1,7 : 1 50% 1 : 1 60%

Cálculo del flujo totalSi una máscara está con 02 al 40% con un flujo de 12

l/min, El flujo total entregado será?

12 l/ min de oxigeno36 l/ min de aire ( 12 x 3)-----48 l / min flujo total.

Método más rápido ( sume las partes de la relación y después multiplique por el flujo).

40% ( 3 : 1 relación aire : oxigeno) 3 + 1 = 4 4 X 12 = 48 L/ min

Flujo de O2 (L/min) FIO2

CANULA O CATETER NASAL

1

2

3

4

5

6

0.24

0.28

0.32

0.36

0.40

0.44

Dispositivos de BAJO FLUJO de oxígeno

Flujo de O2 (L/min) FIO2

MASCARA DE FLUJO LIBRE

5-6

6-7

7-8

0.40

0.50

0.60

Dispositivos de BAJO FLUJO de oxígeno

MASCARAS con BOLSA RESERVORIO

Flujo de O2 (L/min) FIO2

6

7

8

9

10

0.60

0.70

0.80

>0.80

>0.80

Dispositivos de BAJO FLUJO de oxígeno

Al instalar oxigenoterapia…

• Cual es la fisiopatología del evento?• cuál es el sistema más apropiado?• Que objetivos clínicos tengo? (objetivar)• Que FiO2 es requerida?• Que FiO2 es potencialmente tóxica?• Que PaO2 es pretendida?• Que % de saturación es pretendida?

Humidificación del O2

• El oxígeno es seco y se debe evitar la desecación de las mucosas y de las secreciones.

• Cuando el flujo de gas proporcionado es superior a 5 L/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, es de alta prioridad como sucede en los pacientes intubados.

• Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con oxígeno son básicamente de dos tipos:

Humidificadores• En estos sistemas, la humidificación se logra pasando

el gas a través de agua. Al formarse de esta manera múltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interfase aire-líquido y, por lo tanto, la evaporación.

• Los humidificadores de burbuja de uso corriente con las cánulas nasales son, sin embargo, poco eficaces en la producción de vapor y como los flujos empleados con estas cánulas son habitualmente inferiores a 5 L/min, su empleo es discutible.

Humidificadores de cascada• Calientan concomitantemente el agua,

incrementando la evaporación. Se utilizan preferentemente para la humidificación de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores mecánicos.

En urgencias…