NEFROPATIILE CONGENITALE

Clasificare:1. agenezia renală- unilaterală

- bilaterală2. hipoplazia renală - simplă (uni-, bilaterală)

- rinichiul unipapilar- sindromul Ask-Upmark- oligomeganefronia

3. displazia renală - rinichiul multichistic displazic- displazia multichistică obstructivă

4. boala chistică - boala polichistică renală (autozomal dominantă/recesivă)- boala chistică medulară- boala chistică glomerulară

5. sindromul nefrotic congenital

Hipoplazia – scăderea globală a dimensiunilor renale, scăderea numărului de nefroni cu ţesut renal normal dezvoltate.

Displazia – tulburare de dezvoltare cu afectarea structurii renale şi a diferenţierii glomerulare.

Boala polichistică renală – este o entitate cu transmitere autozomal dominantă sau recesivă, bilaterală, fără fenomene de displazie.

Morfo-patologic: rinichi mari, cu chisturi prin dilataţia tubilor colectori asociate cu modificări hepatice (disgenezie biliară, fibroză hepatică).

Diagnosticul: mase abdominale palpabile la nou-născut + echo (aspect de rinichi mari hiperechogeni) + CT + pielografie – dilataţii chistice în spiţă de roată.

La copilul mic apar semne de hipertensiune portală. Evoluţia naturală a bolii este spre insuficienţă renală.

INFECŢIA DE TRACT URINAR

Anamneza este modalitatea uzuală de început a oricărui examen clinic, iar în cazul ITU ea poate aduce o serie de informaţii legate de vârsta copilului, asocierea factorilor favorizanţi, forma clinică sau data debutului. Ca regulă generală, se ştie că manifestările clinice sunt cu atât mai polimorfe cu cât vârsta copilului este mai mică.

Epidemiologic, la fel ca şi adult, ITU sunt mai frecvente la sexul feminin, dar la vârste mici (sugari şi mai ales nou-născuţi) incidenţa se modifică în favoarea sexului masculin.

La copiii mici, sugari simptomele sunt nespecifice: vărsături, iritabilitate, dificultăţi alimentare, icter.ITU joase se manifestă cu sindrom urinar, spre deosebire de ITU înalte la care se asociază şi sindromul

infecţios sistemic.

Entităţi:- ITU simptomatică = bacteriurie + semne clinice- Cistită acută = disurie, micţiuni imperioase, polakiurie – NU febră- Pielonefrită acută: febră, dureri lombare, Giordano +, stare generală alterată, etc.

PARACLINIC

EXAMENUL DE URINĂ

Deşi pare elementară, recoltarea corectă a urinei este condiţia esenţială a unui examen de urină corect. Cele mai importante norme ce trebuiesc respectate în acest caz sunt:

- toaleta genitală prealabilă;- restricţia hidrică cu 12 ore înaintea momentului recoltării (în cazul deshidratărilor severe sau nefropatiilor cu

oligurie această manevră va fi aplicată limitat);- recoltarea trebuie făcută din porţiunea mijlocie a jetului, ideal în containere de unică folosinţă, sterile, iar

examenul complet al probei trebuie efectuat în cel puţin 3 ore de la recoltare (examenele tardive duc la liza hematiilor, degradarea leucocitelor şi alcalinizarea pH-ului urinar);Examenul macroscopic al urinei are o serie de modificări nespecifice în infecţiile de tract urinar, modificările

de turbiditate (urină tulbure), de culoare (în general aspect hiperconcentrat) şi de miros având doar rol orientativ. Totuşi o urină cu miros amoniacal poate sugera o ITU cu germeni producători de urează, iar mirosul putrid este caracteristic infecţiilor cu anaerobi.

Examenul microscopic celulele caracteristice infecţiilor urinare sunt leucocitele (ele mai pot apărea şi în alte inflamaţii,

hemoragii sau prin contaminare). În general sunt neutrofile, dar prezenţa unui proces alergic poate duce la apariţia eozinofilelor.

cilindrii (mulaje ale tubilor renali, rezultaţi din procesul de gelificare a proteinelor în exces de la nivel tubular) sunt dovada afectării renale în patologia urinară şi deci şi in ITU.

Examenul microscopic cantitativ are o valoare interpretativă superioară celui semicantitativ. Acurateţea sa depinde, în mare măsură de respectarea normelor de recoltare şi execuţie. Metodele uzuale de efectuare a sa sunt:

⇒ metoda Addis-Hamburger recoltarea primei urini de dimineaţă, emise timp de trei ore la un pacient rămas în clinistatism;

⇒ metoda Stansfeld-Webb recoltarea celei de-a doua urini de dimineaţă, in condiţii de clinistatism, ortostatism sau efort fizic.

UROCULTURA Tehnica recoltării urinii:- decontaminarea regiunii genitale se face prin spălarea cu apă şi săpun apoi clătire cu apă fiartă şi răcită sau cu

ser fiziologic; zona se usucă cu un tampon steril; la sugari şi la cei imobilizaţi se fixează cu un leucoplast un flaconul steril în dreptul meatului urinar;

- prelevarea la cel puţin 4 ore de la ultima micţiune;- prelevare înaintea administrării antibioticelor sau la minim 72 de ore după sistarea tratamentului;

Semiologia ITU – Sindroame Cardinale

sindrom urinardisuriepolakiurietenesme vezicalemicţiuni imperioasehematurieenurezismodificarea tipului micţionalmodificări macroscopice

sindrom infecţios sistemicfebrătulburări digestiveperturbarea curbei ponderaleanemiesemne neurologicesemne de tip septicemic

2

- recipientul pentru recoltare este obligatoriu steril şi de dorit cu gâtul larg; condiţiile „minime” de recoltare necesită prezenţa unei eprubete sterile prevăzută cu un dop confecţionat din vată;

- la copiii cu care se poate colabora se foloseşte tehnica clasică: copilul va urina aproximativ 20 ml (pentru a spăla uretra), urină care se aruncă, apoi, fără a se opri jetul, se recoltează 10-20 ml în recipientul steril;

- urina trebuie transportată în maxim o oră de la recoltare, poate fi păstrată cel mult 24 de ore la 4oC;- in mod obişnuit se recoltează 3 probe în 3 zile consecutive atât pentru uroculturile obişnuite cât şi pentru

diagnosticul tuberculozei.

EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ RENALĂ Teste de laborator alterate în pielonefrita acută la copil

(după Ciofu şi colab., 2001)Piurie cu cilindrii eritrocitariHematurie cu eritrocite dismorficeTeste inflamatorii pozitive (VSH, CRP, fibrinogen)

Scăderea tranzitorie a capacităţii de concentrare urinarăProteinurie de tip tubularCreşterea LDH5 la nivel urinarTest nitroblau-tetrazolium pozitiv

IMAGISTICA ÎN INFECŢIILE DE TRACT URINAR

1. radiografia abdominală reno-vezicală: este cea mai simplă investigaţie, accesibilă, uşor de realizat, bine suportată de copil şi fără contraindicaţie. Este preferabil să se realizeze după o pregătire prealabilă şi evidenţiază calculii, calcificările renale dar şi scheletul regiunii abdominale (pentru diagnosticul diferenţial).

2. tomografia convenţională elimină imaginile interpretabile de la radiografia simplă, poate fi asociată cu alte tehnic imagistice pentru sporirea acurateţei.

3. urografia intravenoasă convenţională se face după pregătirea pacientului, de obicei folosind Odiston şi în mod clasic este indicată în infecţia recidivantă da tract urinar, dar se poate face încă la primul episod dacă există suspiciunea unor factori favorizanţi (malformaţie, litiază).

4. echografia reno-vezicală poate fi efectuată fără nici o pregătire prealabilă, este neinvazivă, poate fi repetată, se poate face la pacienţii în stare gravă.

5. tomografia computerizată efectuată cu sau fără substanţă de contrast, este recomandată în principal în explorarea proceselor expansive şi evaluarea ţesutului perirenal, dar şi în diagnosticarea proceselor tumorale de la nivel vezical şi evaluarea extensiei în spaţiul perivezical

6. rezonanţa magnetică are avantajul că foloseşte radiaţii non-ionizante şi că permite diferenţierea netă a corticalei de medulară. Din păcate, este o explorare costisitoare, care necesită menţinerea imobilităţii o perioadă mai mare de timp şi nu poate vizualiza procesele calcare de dimensiuni mici.

DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL- ITU joase: iritante la nivel uretral (ex. spumante de baie), diabet zaharat, aport excesiv de lichide, tumori în

vecinătatea vezicii, ingestie de lichide colorate, deshidratare cu hiperconcentrarea urinii, cistită abactariană;- Pielonefrite: apendicita acută, glomerulonefrita acută, gastroenterita acută, abces tubo-ovarian, torsiune

ovariană

TRATAMENTUL INFECŢIILOR DE TRACT URINARTratament igieno-dietetic- spitalizarea se recomandă în formele severe sau la vârste mici (în special la sugari);- repaus la pat în perioada acută a bolii, mai ales la suspiciunea unei ITU cu sediu înalt;- aportul de lichide corespunzător, este importantă evitarea deshidratării;- menţinerea condiţiilor de igienă generală, dar mai ales igienă perineală (cu educarea copilului şi a

aparţinătorilor cu privire la igiena micţiunii şi a defecaţiei).Tratamentul antibacterian

Ca regulă generală, în ITU acute se folosesc sulfamide şi antibiotice ce ating o concentraţie mare în urină şi în parenchimul renal, iar în ITU cronice se folosesc antiseptice urinare care sunt eficiente doar în urină.

În cazul ITU necomplicate (care reprezintă marea majoritate) este bine să se înceapă cu antibiotice uzuale, în monoterapie. Antibiograma este explorarea cardinală în evaluarea antibioterapiei. Orientativ se poate alege nitrofurantoinul atunci când nu există suspiciunea clinică de bacteriemie şi ampicilina sau sulfamidele în restul cazurilor.

Durata curei este de 10-14 zile (autorii ceva mai „optimişti” acceptă, în anumite condiţii, chiar cure de 7 zile).

3

Răspunsul terapeutic va fi monitorizat prin uroculturi, prima efectuată la 48 sau maxim 72 de ore de la iniţierea tratamentului: un tratament eficient trebuie să aibă drept consecinţă sterilizarea culturii, iar persistenţa germenilor impune modificarea antibioticului iniţial (de asemenea după indicaţiile antibiogramei).

Nu trebuie pierdut din vedere faptul că pH-ul urinar este un factor capital în eficienţa antibioticelor şi antisepticelor urinare, aşa că un examen sumar de urină şi corectarea corespunzătoare a pH-ului sunt manevre eficiente în tratamentul ITU.

Particularităţi terapeuticeBateriuria asimptomatică trebuie tratată ca orice ITU acută simplă, în funcţie de rezultatul culturilor. ITU fungice se tratează cu Amfotericină B ca primă intenţie, idealul fiind verificarea sensibilităţii prin culturi.

Aceste infecţii apar de obicei în situaţii particulare (imunosupresie, tratamente antibiotice prelungite, etc.). Tratamentul factorilor favorizanţi este de multe ori de ajuns pentru rezolvarea infecţiei.

Malformaţiile obstructive impun sancţiune chirurgicală precoce, fără de care tratamentul antiinfecţios nu are eficienţă. Practic, tratamentul se face prin colaborarea între pediatru şi chirurgul urolog.

Refluxul vezico-ureteral (RVU) este asociat cu risc crescut de infecţie urinară înaltă şi de scleroză corticopapilară. De aceea, sterilitatea urinară trebuie menţinută mult timp prin chimioprofilaxie pe toată durata persistenţei RVU şi încă 1-2 ani după remisiunea sa. Dacă RVU de grad mare (IV sau V) nu se rezolvă după 1 an de tratament corect atunci este indicată intervenţia chirurgicală corectoare. Tratamentul intervenţional este de asemenea indicat la asocierea refluxului cu obstrucţie sau scleroză renală.

ITU în perioada neonatală sunt considerate septicemii neonatale (trialurile clinice au demonstrat diseminarea septicemică în peste 25% din cazuri). Durata tratamentului este de 6-8 săptămâni, iar prognosticul bolii depinde de precocitatea instituirii acestuia. Indiferent de rezultatul antibiogramei, majoritatea autorilor recomandă folosirea asocierilor de antibiotice (cefalosporină de generaţia a-III-a sau augmentin asociate cu un amonoglicozid).

ITU cronice sau recidivante au tendinţa de a deveni tot mai asimptomatice, ceea ce impune o monitorizare atentă a copilului. Incidenţa maximă se situează în primele 6-12 luni de la primoinfecţie.

Tratamentul se face după aceleaşi principii ca la infecţiile acute, dar sunt preferate antibioticele ce ating o concentraţie urinară mare cu toxicitate mică (pentru că se prevede un tratament cronic). Tratamentul recidivelor se face tot 10-14 zile (deşi există autori care îl prelungesc până la 4 săptămâni) apoi se continuă cu chimioprofilaxie „de întreţinere”.

Pielonefrita cronică este de multe ori asociată cu anomalii morfo-funcţionale semnificative, care trebuie eradicate obligatoriu pentru a avea şanse de sterilizare a infecţiei. Episoadele de acutizare se tratează cu antibiotice active atât în sânge cât şi în urină, administrate în asociere, respectând indicaţiile antibiogramei. Tratamentul standard durează 10 – 14 zile, dar uneori sunt necesare perioade mai lungi până la obţinerea uroculturilor sterile.

După „tratamentul de atac” cazurile de pielonefrită cronică trebuie să beneficieze de tratament de întreţinere îndelungat (uneori toată viaţa). Chimioprofilaxia recăderilor trebuie condusă după rezultatele antibiogramei (urocultura trebuie repetată la minim 2-3 luni interval). Instalarea insuficienţei renale cronice impune asocierea măsurilor terapeutice specifice. O variantă controversată de tratament este folosirea vaccinurilor sau autovaccinurilor.

Un caz particular este pielonefrita unilaterală cu atrofie renală, mai ales dacă se asociază HTA nefrogenă. Aceste cazuri se pot încadra la indicaţia de nefrectomie (cu condiţia ca rinichiul restant să fie indemn).

CHIMIOPROFILAXIA

Numită şi „terapie antibacteriană supresivă” foloseşte antibiotice (nitrofurantoin, acid nalidixic, cotrimoxazol, etc.) în doze de ¼ - ⅓ din dozele terapeutice uzuale, doze ce inhibă multiplicarea bacteriană până la nivelul la care mecanismele de apărare ale organismului devin eficiente. Varianta acceptată de cei mai mulţi autori este administrarea vesperală, dar există şi păreri care susţin administrarea la 48 de ore interval, sau dimpotrivă, divizarea în 2-3 prize zilnice.

Durata chimioprofilaxiei poate fi de 3 – 12 luni în ITU necomplicate, până la ani sau chiar toată viaţa (în cazul pielonefritelor cronice sau a obstrucţiilor majore necorectabile).

În toate cazurile se recomandă monoterapia, de obicei în cicluri alternante cu durata de 10 – 21 de zile, prin rotaţie. Această schemă se poate menţine pe toată durata profilaxiei, fiind şi autori care recomandă tratamentul intermitent timp de 10 zile pe lună, tot în doze profilactice şi cu alternanţa antibioticului.

Monitorizarea copiilor cu ITUDispensarizarea cazurilor de ITU este obligatorie, chiar şi în cazurile necomplicate, principalul obiectiv fiind

depistarea activă a recidivelor. Modalitatea principală de urmărire este urocultura, prima fiind efectuată la 5-7 zile după sistarea tratamentului (culturile sterile sunt condiţia externării copilului). Urmărirea va dura cel puţin un an (sunt autori care consideră că perioada minimă este de 3 – 4 ani), fiind situaţii (pielonefritele cronice, anomaliile anatomice necorectabile chirurgical) în care uroculturile vor fi repetate toată viaţa.

4

Ţinând cont că rata recidivelor este cea mai ridicată în primele luni de la episodul inaugural, uroculturile vor fi repetate lunar în primele 6 luni, apoi la 2-3 luni în următorii 2 ani şi în final, de 2-3 ori pe an.

Pozitivarea uroculturilor impune modificarea în consecinţă a tratamentului antimicrobian şi practicarea unor explorări suplimentare pentru evaluarea răsunetului asupra funcţiei renale şi pentru evidenţierea apariţiei unor factori favorizanţi.

Educaţia copilului şi a aparţinătorilor trebuie să aibă în vedere şi componenta igienică (trebuie ştiut că micţiunile la intervale mari şi constipaţia favorizează apariţia şi întreţin evoluţia ITU).

PATOLOGIA GLOMERULARĂ

Glomerulonefritele (GN) se definesc ca afectări inflamatorii şi/sau proliferative ale glomerulilor renali, exprimate prin hematurie, oligurie, hipervolemie şi hipertensiune. Există forme acute (unele dintre ele maligne sau rapid progresive) şi forme cronice, în care leziunile devin permanente.

Clasificare. Există mai multe tipuri de clasificări, noi o vom prezenta pe cea care ţine cont de nivelul complementului:

a. glomerulonefrite cu nivel scăzut al complementului seric:- cu boală glomerulară primară (GN ac post-streptococică; GN membrano-proliferativă tip 1, 2 şi 3); - cu boală sistemică: vasculite autoimune (ex. LES), endocardita bacteriană subacută, nefrita de şunt,

crioglobulinemia;b. glomerulonefritele cu nivel normal al complementului seric:

- cu boală glomerulară primară: nefropatia cu Ig A; GN idiopatică rapid progresivă; boala complexelor imune, glomerulonefrita pauciimună;

- cu boală sistemică: poliarterita nodoasă, vasculita Wegener; purpura Henoch-Schönlein; vasculite de hipersensibilizare, abcesul visceral.

Patogenic, ţinând cont de clasificarea prezentată, mecanismele imune implicate în procesele glomerulare pot fi sistematizate astfel:

1. complexe imune – prin depozitarea complexelor antigen-anticorp solubile circulante în glomeruli, vase şi tubi. Antigenii pot fi de origine endogenă sau exogenă (bacterii, virusuri, etc.);2. anticorpi anti-membrană bazală: acţionează la nivelul membranei bazale glomerulare sau tubulare;3. mecanisme celulare: participarea polimorfonuclearelor sau a monocitelor.

GLOMERULONEFRITA ACUTĂ POST STREPTOCOCICĂ

Este cea mai comună formă la copil şi va fi descrisă în continuare. Apare mai ales la băieţii între 3 şi 15 ani, incidenţa ei fiind în continuă scădere datorită tratamentelor antibiotice în infecţiile streptococice. Poarta de intrare este cel mai adesea respiratorie, dar poate fi şi cutanată (piodermite).

Clinic după infecţia streptococică premonitorie, urmează o perioadă de latenţă de 1-2 săptămâni (21 de zile după infecţiile cutanate şi 15-20 de zile după scarlatină). Această perioadă este asimptomatică sau cu acuze nespecifice (subfebrilitate, astenie, inapetenţă, epistaxis, artralgii, etc.).

Debutul tipic al bolii constă în manifestări urinare, însoţite de edeme, dar există şi forme atipice în care copilul se prezintă în urgenţă cu semne de insuficienţă cardiacă, sau cu encefalopatie hipertensivă, sau forme cu debut pseudocolicativ, cu letargie, pseudoinfecţios, etc.

Perioada de stare este dominată de cele 4 sindroame cardinale:

- sindromul urinar: hematurie nedureroasă (cu aspect de “pepsi cola” sau “spălătură de carne”) fără cheaguri de sânge, asociată cu oligurie (sub 300 ml/m2 s.c./zi); sindromul urinar este obligatoriu pentru diagnostic;

- sindromul edematos (hidropigen): de intensitate variabilă, cu caracterele edemelor renale (albe, moi, pufoase), rareori ajunge la anasarcă, existând cazuri în care are un aspect ocult (trebuie căutat iniţial la pleoape şi este mai accentuat matinal);

5

- sindromul hipertensiv cu valori crescute sistolo-diastolice, de obicei moderate. Frecvent HTA este invers proporţională cu gradul edemelor, se asociază cu bradicardie şi are o evoluţie oscilantă, care impune monitorizare atentă. Supraîncărcarea cardiovasculară se manifestă şi prin: tahicardie, cardiomegalie, ritm de galop, stază venoasă periferică (hepatomegalie, reflux hepato-jugular, jugulare turgescente până la edem pulmonar acut). Forma extremă este encefalopatia hipertensivă cu cefalee, vărsături, somnolenţă, diplopie, amauroză tranzitorie, confuzie, convulsii, comă (chiar exitus);

- sindromul de retenţie azotată care are expresie paraclinică.

Paraclinic

- sindromul urinar: hematurie (30-40% din cazuri este macroscopică, cu hematii modificate, asociată cu cilindrurie şi proteinurie ceea ce atestă originea înaltă, glomerulară). Proteinurie 0,5-2 g/24 ore, necorelată cu severitatea bolii, iniţial neselectivă (de tip glomerular). Persistenţa ei este considerată “vindecare cu defect”. Cilindrurie cu cilindrii hematici, granuloşi şi hialini. Leucociturie frecventă. Densitatea urinară este normală iar capacitatea de concentrare renală nu este afectată;

- sindromul hipertensiv se asociază relativ rar cu modificări ale fundului de ochi (cel mai des în formele cronice de glomerulonefrită);

- sindromul de retenţie azotată creşteri ale ureei, creatininei şi acidului uric asociate cu acidoză metabolică în formele asociate cu IRA. Reducerea filtrării glomerulare se evidenţiază prin scăderea clearance-ului creatininei endogene;

- determinarea etiologiei streptococice: culturi faringiene sau cutanate, titrul ASLO (crescut la peste 80% din cazuri, dar fără rol prognostic, titrul anti-dezoxiribonuclează B (cel mai fidel);

- alte investigaţii: o hemograma: cu anemie, leucocitoză cu neutrofilie, trombocite normale;o VSH şi reactanţi de fază acută modificate;o ionograma serică cu hiponatremie de diluţie (la IRA cresc potasiul, fosforul şi magneziul seric, eventual

cu hipocalcemie;o EKG aspect de hiperpotasiemie; o complementul seric depinde de etiologia bolii (vezi clasificarea), eventual prezenţa crioglobulinelor (mai

ales la debut), a CIC, FR;o biopsia renală, numai în cazuri atipice, cu evoluţie prelungită (vindecarea cu defect), sau la reîmbolnăviri.

Diagnosticul pozitiv se bazează pe asocierea între sindromul urinar (indispensabil) cu cel puţin 1-2 din celelalte sindroame cardinale, plus dovezile unei infecţii streptococice recente.

Evoluţie şi prognostic. Perioada de stare durează 1-2 săptămâni şi se încheie cu normalizarea diurezei. Edemele, hipertensiunea şi restul modificărilor paraclinice dispar, de regulă la o lună de la debut. Vindecarea este certificată la un an de la debut (5-10% din cazuri au “defect” cu o hematurie microscopică şi/sau discretă proteinurie).

Prognostic nefavorabil au cazurile congenitale, cele cu hematurie persistentă, proteinurie neselectivă, complement scăzut, corticorezistenţă, aspect bioptic de leziuni focale.

Tratamentul impune spitalizarea obligatorie şi repausul în faza acută a bolii cu dietă cu restricţie de sodiu, potasiu şi apă. Menţinerea restricţiei sodate durează în toată perioada tratamentului antihipertensiv. În prezent, restricţia proteică este mai puţin severă (unii autori o recomandă numai la valori ale ureei sanguine peste 75 mg/dl.). Insuficienţa renală acută şi encefalopatia necesită măsuri specifice.

Tratamentul antiinfecţios se face cu penicilină timp de 10 zile de obicei, dar nu influenţează evoluţia naturală şi prognosticul bolii. Profilaxia cu penicilină şi amigdalectomia nu aduc beneficii notabile.

Tratamentul hipertensiunii severe impune administrarea în urgenţă a vasodilatatoarelor musculotrope (diazoxid, hidralazină) sau a blocantelor canalelor de calciu (nifedipină sau derivaţi). Ca asociere la acestea se preferă diureticele de ansă (furosemid şi acid etacrinic). În tratamentul de întreţinere un rol important îl au inhibitorii de enzimă de conversie (captopril, etc.), care au în plus şi un efect de limitare a albuminuriei.

Hiperpotasiemia severă se tratează cu Ca i.v. şi agenţi de legare a potasiului. Glomerulonefritele cu componentă imună accentuată necesită tratament imunosupresiv cu cortizon sau azatioprină, ciclofosfamidă.

Cazurile severe necesită plasmafereză, dializă peritoneală sau hemodializă.

Dispensarizarea este obligatorie cel puţin un an de la debut. Copilul va fi evaluat clinic şi prin examen de urină lunar, cu asanarea focarelor de infecţie cronică amigdaliană (la cel puţin 3-6 luni de la externare). La 12 luni se face un bilanţ clinico-biologic complet pentru a se putea certifica vindecarea.

6

SINDROMUL NEFROTIC

Reprezintă un grup de afecţiuni heterogene caracterizate prin:

- sindrom urinar: proteinurie masivă (peste 2g/m2 sc/zi sau peste 0,1 g/kgc/zi), oligurie şi lipidurie;

- sindrom edematos: edeme generalizate, de regulă masive;

- sindrom lipido-protidic: hipoproteinemie cu disproteinemie şi hiperlipemie.Etiologie:o sindroame nefrotice (SN) primitive (idiopatice) - reprezintă peste 90% din SN la copil;o SN secundare:

în nefropatii primare (glomerulonefrite, nefropatia de şunt, sindromul hemolitic uremic, etc.); în boli sistemice: infecţii (bacteriene, virale, parazitare), colagenoze, boli metabolice (diabet zaharat), siclemie,

amiloidoză; afecţiuni cardio-vasculare: tromboza venei renale sau a cavei inferioare, pericardita constrictivă, insuficienţa

cardiacă congestivă; boli autoimune: tiroidită; boli familiale: sindromul Alport, boala Fabry; toxic-alergice: medicamentoase (ex. D-penicilamina, săruri de aur, antiinflamatoare nesteroidiene); înţepături de

insecte, vaccinuri, boala serului, alergeni diverşi (inclusiv alimentari); neoplazii: carcinom, limfom, leucemii, tumoră Wilms; alte maladii: rejet-ul grefei renale, preeclampsie, hipertensiune arterială malignă.

Pe lângă această clasificare se foloseşte şi una bazată pe criterii clinico-evolutive, care împarte sindroamele nefrotice în:

- SN pure: cu proteinurie selectivă; hematurie, HTA şi retenţie azotată minime, complement seric normal, răspuns bun la corticoterapie şi prognostic favorabil; histologic este SN cu leziuni minime, cel mai des de tip primar;

- SN impure: cu proteinurie neselectivă, hematurie, retenţie azotată şi HTA persistentă, corticorezistenţă; de obicei de tip secundar.

Fiziopatologie. Creşterea permeabilităţii filtrului glomerular pentru proteine (mai ales albumină, dar în evoluţie şi pentru molecule mai mari) este mecanismul declanşator al modificărilor patologice. Consecinţele acesteia sunt hipoalbuminemia, hiperlipemia cu hipercolesterolemie, dar şi alte modificări metabolice cauzate de pierderile de proteine cu rol metabolic. Modificările concentraţiei componentelor plasmatice duc la alterări ale presiunii coloid-osmotice care explică apariţia edemelor.

Clinic, debutul este cel mai frecvent în jurul vârstei de 1-3 ani, preponderent la băieţi şi are un caracter nespecific, survenind adesea după o infecţie respiratorie: alterarea stării generale, cefalee, paloare, inapetenţă, greţuri, vărsături, etc.

Perioada de stare este marcată de apariţia edemelor, care devin rapid masive. Acestea au caracterele edemelor de tip renal cu debut la pleoape, faţă, membrele inferioare apoi se generalizează; sunt moi, albe, depresibile, lasă godeu la digitopresiune şi au tendinţa de a se deplasa în zonele declive. Gradul şi durata lor sunt foarte variabile. Se pot asocia cu ascită, hidrocel, edem scrotal sau al labiilor mari, revărsat pleural, hernii ombilicale.

Tabloul clinic este completat de:- oligurie, invers proporţională cu gradul edemelor;- semne digestive (inapetenţă, diaree, dureri abdominale);- tulburări respiratorii (în caz de edeme marcate): dispnee, cianoză;- alte semne: malnutriţie (poate fi mascată de edeme!), HTA, obezitate, hirsutism, hipotiroidie, scăderea masei

musculare, etc.

Paraclinic vom urmări principalele sindroame:1. sindromul urinar: urina are un aspect dens, opalescent, spumează uşor şi are în cele mai multe cazuri densitate normală.

7

- proteinuria este obligatorie pentru diagnostic şi depăşeşte 2 g/m2 sc/zi sau 0,1 g/kgc/zi, dar există cazuri în care atinge 10-20 g/zi. Este selectivă (albuminurie) în cazul SN pure şi neselectivă la cele impure (se pot pierde chiar molecule mari - Ig);

- lipiduria este inconstantă şi nespecifică cu prezenţa corpilor birefringenţi (cristale de colesterină);

- sedimentul urinar este modificat în formele impure cu hematurie (de obicei pasageră), corpi hialini sau granuloşi;2. sindromul lipido-proteic:

- hipoproteinemie cu inversarea raportului albumine/globuline, creşterea marcată a alfa2-globulinelor, a macroglobulinei şi a beta-lipoproteinelor şi scăderea gamaglobulinelor; prin filtrul renal alterat se mai pierd: inhibitori de coagulare, transferină, transcortină, proteinele ce leagă tiroxina, viamina D, etc.;

- hiperlipemie (lipidele totale au valori peste 900 mg/dl) cu hipertrigliceridemie şi hipercolesterolemie. Creşterea concentraţiei chilomicronilor duce la un aspect opalescent al serului. Creşte concentraţia VLDL şi LDL.

Alte investigaţii: ureea şi creatinina pot fi uşor modificate în faza oligurică, dar probele funcţionale renale sunt în general normale; calcemia este scăzută; VSH-ul este crescut în faza activă şi este un indicator al evoluţiei, titrul ASLO este de cele mai multe ori normal. Puncţia biopsie renală este indicată la SN impure sau la SN pure cu debut tardiv, ea stabilind tipul anatomopatologic.

Complicaţii:- infecţii cu localizări diverse şi cu germeni variaţi, datorate depresiei imune;- tulburări de coagulare (cel mai des hipercoagulabilitate – indusă şi de tratamentul corticoid);- iatrogen pot apare tulburări hidro-electrolitice (prin tratament diuretic), hipercorticism;- urgenţe: peritonita, infecţii virale (varicela şi rujeola) şi hipovolemia.

Tratament Tratament igienodietetic:

- spitalizarea este obligatorie la cazurile noi, cu repaus la pat pe durata edemelor severe, a infecţiilor intercurente sau în caz de scădere ponderală accentuată (risc de hipotensiune ortostatică);- dieta va fi strict hiposodată în prezenţa edemelor, a HTA şi în faza oligurică, apoi moderat hiposodată cu 1-2 sare /zi. Restricţia de sodiu se reia în caz de recădere şi se menţine pe toată durata corticoterapiei. Restricţia de lichide se face în caz de edeme severe. Aportul proteic va fi de 2-3 g/kgc/zi, în special proteine animale.- se vor trata prompt infecţiile intercurente, eventual cu administrare de gamaglobuline, dar nu se recomandă antibioticoterapia profilactică.

Tratamentul patogenic:

CORTICOTERAPIA este indicată în special în SN pur (peste 90% din cazuri sunt corticosensibile) şi are două variante:

a. corticoterapia de scurtă durată: începe cu o cură de atac cu prednison (60mg/m2 sc/zi timp de 4 săptămâni) care trebuie să restabilească diureza şi se determine retrocedarea edemelor şi a proteinuriei. Urmează apoi cura de consolidare cu aceeaşi doză de prednison, dar administrată alternativ (o zi da, una nu), în priză unică dimineaţa. După 4 săptămâni de tratament de consolidare unii autori recomandă întreruperea bruscă, în timp ce alţii preferă o scădere în trepte care durează încă o lună (ceea ce face ca durata totală a tratamentului să fie de 3 luni).b. corticoterapia de lungă durată: începe cu o cură de atac similară cu cea de mai sus care se continuă timp de 14 zile după dispariţia proteinuriei (durata totală este de aproximativ 2 luni). Tratamentul de consolidare durează minim 2 luni în platou, urmat de reducerea progresivă a dozelor (la intervale de 3-4 săptămâni). Practic, acest tip de tratament se întinde pe durata a 6-12 luni, cu avantajul că reduce mult rata recăderilor, dar creşte efectele secundare ale corticoterapiei.

Recăderile sunt definite prin reapariţia proteinuriei la copilul la care aceasta dispăruse de cel puţin 3 luni consecutive în urina matinală. Recăderile precoce sunt cele ce survin în timpul curei de consolidare. Tratamentul recăderii impune reluarea corticoterapiei în dozele de atac, până la cel puţin 7 zile după dispariţia proteinuriei, urmată de o doză de întreţinere de minim 8 săptămâni.

TRATAMENTUL CITOTOXIC are drept indicaţie majoră corticodependenţa şi secundar corticointoleranţa (reacţii adverse severe la tratamentul corticoid). Dintre SN corticorezistente, răspund favorabil la citostatice SN secundar LES, malariei şi GN membranoproliferativă.

a. ciclofosfamida este preparatul de elecţie 2,5-3 mg/kgc/zi, în priză unică, eventual asociată cu prednisonul timp de 10-12 săptămâni. În cursul tratamentului trebuiesc monitorizate săptămânal leucocitele (la valori sub 4000/mm3 se întrerupe tratamentul);b. clorambucilul este folosit în doze de 0,2 mg/kgc/zi asociat cu doze mici de prednison timp de 2-4 luni.

8

c. ciclosporina în doză de 100 mg/m2sc/zi a fost introdusă relativ recent şi este rezervată cazurilor severe (mai ales cele corticorezistente) datorită nefrotoxicităţii.

TRATAMENTUL DIURETIC.Edemele severe impun administrarea de furosemid 1-2 mg/kgc la fiecare 4 ore, sau în perfuzie constantă cu

ritm de 1mg/oră. Rezultatele nesatisfăcătoare impun asocierea cu clorotiazidă (10 mg/kgc) la fiecare 12 ore. Uneori poate fi necesar tratamentul cu albumină umană i.v. sol. 25% (1g/kgc/zi) care trebuie administrată cu

precauţie pentru a se evita riscul supraîncărcării circulatorii. ALTE MĂSURI TERAPEUTICE

- puncţia evacuatorie – dacă acumularea lichidiană produce complicaţii mecanice;- tratamentul complicaţiilor: peritonita va fi tratată cu antibioticoterapie ţintită (hemoculturi precoce!), iar profilaxia infecţioasă va fi realizată prin administrarea de vaccin pneumococic polivalent, eventual vaccin anti-Hemophylus. În varicelă se va administra Acyclovir i.v. şi va fi sistat tratamentul cu prednison.

Evoluţie şi prognostic. Evoluţia SN a fost profund influenţată de introducerea antibioticelor şi corticoterapiei: rata deceselor şi durata puseelor evolutive s-au diminuat considerabil.

Prognosticul este de obicei favorabil în SN pure, dar se poate vorbi de vindecare completă numai după 2 ani (după unii autori chiar după 5 ani). Factorii de prognostic nefavorabil sunt: debut sub 1 an sau după 10 ani; sex feminin, pusee mai lungi de o lună, proteinuria neselectivă, complement seric scăzut, afectare focală glomerulară, lipsa de răspuns la corticoterapie, complicaţiile.

9