Upload
alif-spirit
View
141
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 1/26
DIARE AKUT PADA ANAK
Upaya Mengurangi Kejadian Komplikasi Diare Akut
Oleh :
Dr. Deddy Satriya Putra, SpA
( Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad / FK UNRI )
A. Pendahuluan
Diare masih merupakan salah satu penyebab utama morbilitas dan mortalitas anak di
negara yang sedang berkembang. Dalam berbagai hasil Survei kesehatan Rumah Tangga
diare menempati kisaran urutan ke-2 dan ke-3 berbagai penyebab kematian bayi di
Indonesia1. Sebagian besar diare akut disebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi
karena infeksi seluran cerna antara lain pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan
gangguan sekresi dan reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan
keseimbangan elektrolit dan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi sel epitel,
penetrasi ke lamina propria serta kerusakan mikrovili dapat menimbulkan keadaan maldiges
dan malabsorpsi2. Bila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat
mengalami invasi sistemik 2.
Secara umum penanganan diare akut ditujukan untuk mencegah/menanggulangi dehidrasi
serta gangguan keseimbangan elektrolit dan asam basa, kemungkinan terjadinya intolerasi,
mengobati kausa diare yang spesifik, mencegah dan menanggulangi gangguan gizi serta
mengobati penyakit penyerta. Untuk melaksanakan terapi diare secara komprehensif, efisien
dan efekstif harus dilakukan secara rasional. Pemakaian cairan rehidrasi oral secara umum
efektif dalam mengkoreksi dehidrasi. Pemberian cairan intravena diperlukan jika terdapat
kegagalan oleh karena tingginya frekuensi diare, muntah yang tak terkontrol dan
terganggunya masukan oral oleh karena infeksi. Beberapa cara pencegahan dengan vaksinasi
serta pemakaian probiotik telah banyak diungkap dan penanganan menggunakan antibiotika
yang spesifik dan antiparasit3.
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 2/26
Makalah ini membahas tatalaksana diare akut dalam upaya mengurangi kejadian
komplikasi akibat diare akut.
B. Definisi
Diare akut menurut Cohen4
adalah keluarnya buang air besar sekali atau lebih yang
berbentuk cair dalam satu hari dan berlangsung kurang 14 hari. Menurut Noerasid5 diare akut
ialah diare yang terjadi secara mendakak pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat.
Sedangkan American Academy of Pediatrics (AAP) mendefinisikan diare dengan karakteristik
peningkatan frekuensi dan/atau perubahan konsistensi, dapat disertai atau tanpa gejala dan
tanda seperti mual, muntah, demam atau sakit perut yang berlangsung selama 3 – 7 hari6.
C. Epidemiologi
Setiap tahun diperikirakan lebih dari satu milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta
kasus kematian sebagai akibatnya7. Diperkirakan angka kejadian di negara berkembang
berkisar 3,5 – 7 episode per anak pertahun dalam 2 tahun pertama kehidupan dan 2 – 5
episode per anak per tahun dalam 5 tahun pertama kehidupan8. Hasil survei oleh Depkes.
diperoleh angka kesakitan diare tahun 2000 sebesar 301 per 1000 penduduk angka ini
meningkat bila dibanding survei pada tahun 1996 sebesar 280 per 1000 penduduk. Diare
masih merupakan penyebab utama kematian bayi dan balita. Hasil Surkesnas 2001 didapat
proporsi kematian bayi 9,4% dengan peringkat 3 dan proporsi kematian balita 13,2% denganperingkat 29. Diare pada anak merupakan penyakit yang mahal yang berhubungan secara
langsung atau tidak terdapat pembiayaan dalam masyarakat. Biaya untuk infeksi rotavirus
ditaksir lebih dari 6,3 juta poundsterling setiap tahunya di Inggris dan 352 juta dollar di
Amerika Serikat.
D. Klasifikasi
Diare secara garis besar dibagi atas radang dan non radang. Diare radang dibagi lagi atas
infeksi dan non infeksi. Diare non radang bisa karena hormonal, anatomis, obat-obatan dan
lain-lain. Penyebab infeksi bisa virus, bakteri, parasit dan jamur, sedangkan non infeksi
karena alergi, radiasi10
.
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 3/26
E. Etiologi
Penyebab diare akut pada anak secara garis besar dapat disebabkan oleh gastroenteritis,
keracunan makanan karena antibiotika dan infeksi sistemik. Etiologi diare pada 25 tahun yang
lalu sebagian besar belum diketahui, akan tetapi kini, telah lebih dari 80% penyebabnya
diketahui. Pada saat ini telah dapat diidentifikasi tidak kurang dari 25 jenis mikroorganisme
yang dapat menyebabkan diare pada anak dan bayi7.
Penyebab utama oleh virus yang terutama ialah Rotavirus (40 – 60%) sedangkan virus lainya
ialah virus Norwalk, Astrovirus, Cacivirus, Coronavirus, Minirotavirus.
Bakteri yang dapat menyebabkan diare adalah Aeromonas hydrophilia, Bacillus cereus,
Compylobacter jejuni, Clostridium defficile,Clostridium perfringens, E coli, Pleisiomonas,
Shigelloides, Salmonella spp, staphylococus aureus, vibrio cholerae dan Yersinia
enterocolitica, Sedangkan penyebab diare oleh parasit adalah Balantidium coli, Capillaria
phiplippinensis, Cryptosporodium, Entamoba hystolitica, Giardia lambdia, Isospora billi,
Fasiolopsis buski, Sarcocystis suihominis, Strongiloides stercorlis, dan trichuris trichiura.
4,7,11,12
Patogenesis terjadinya diare yang disebabkan virus yaitu virus yang masuk melalui makanandan minuman sampai ke enterosit, akan menyebabkan infeksi dan kerusakan villi usus halus.
Enterosit yang rusak diganti dengan yang baru yang fungsinya belum matang, villi mengalami
atropi dan tidak dapat mengabsorpsi cairan dan makanan dengan baik, akan meningkatkan
tekanan koloid osmotik usus dan meningkatkan motilitasnya sehingga timbul diare.4,7
Diare karena bakteri terjadi melalui salah satu mekanisme yang berhubungan dengan
pengaturan transpor ion dalam sel-sel usus cAMP,cGMP, dan Ca dependen. Patogenesis
terjadinya diare oleh salmonella, shigella, E coli agak berbeda dengan patogenesis diare oleh
virus, tetapi prinsipnya hampir sama. Bedanya bekteri ini dapat menembus (invasi) sel
mukosa usus halus sehingga depat menyebakan reaksi sistemik.Toksin shigella juga dapat
masuk ke dalam serabut saraf otak sehingga menimbulkan kejang. Diare oleh kedua bakteri
ini dapat menyebabkan adanya darah dalam tinja yang disebut disentri.5,7
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 4/26
Sebuah studi tentang maslah diare akut yang terjadi karena infeksi pada anak di bawah 3
tahun di Cina, India, Meksiko, Myanmar, Burma dan Pakistan, hanya tiga agen infektif yang
secara konsisten atau secara pokok ditemukan meningkat pada anak penderita diare. Agen ini
adalah Rotavirus,Shigella spp dan E. Coli enterotoksigenik Rotavirus jelas merupakan
penyebab diare akut yang paling sering diidentifikasi pada anak dalam komunitas tropis dan
iklim sedang.13 Diare dapat disebabkan oleh alergi atau intoleransi makanan tertentu seperti
susu, produk susu, makanan asing terdapat individu tertentu yang pedas atau tidak sesuai
kondisi usus dapat pula disebabkan oleh keracunan makanan dan bahan-bahan kimia.
Beberapa macam obat, terutama antibiotika dapat juga menjadi penyebab diare. Antibiotika
akan menekan flora normal usus sehingga organisme yang tidak biasa atau yang kebal
antibiotika akan berkembang bebas.7,14 Di samping itu sifat farmakokinetik dari obat itu
sendiri juga memegang peranan penting. Diare juga berhubungan dengan penyakit lain
misalnya malaria, schistosomiasis, campak atau pada infeksi sistemik lainnya misalnya,
pneumonia, radang tenggorokan, dan otitis media.4,7
F. Patofisiologi
Menurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik,
sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik terjadi karena terdapatnyabahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan difermentasi oleh bahteri usus sehingga
tekanan osmotik di lumen usus meningkat yang akan menarik cairan. Diare sekretorik terjadi
karena toxin dari bakteri akan menstimulasi c AMP dan cGMP yang akan menstimulasi
sekresi cairan dan elektrolit. Sedangkan diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat
adanya gangguan pada kontrol otonomik,misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi, post
reseksi usus serta hipertiroid.7
G. Manifestasi kinis
1. Tanda dan gejala gastrointestinal : diare (Na, Cl, CH3COO hilang dari tubuh
dehidrasi, asidosis metabolic, hipokalemi), dehidrasi (bahaya harena menimbulkan
hipokalemi, kolaps kardiovaskuler, kematian), muntah, mual
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 5/26
2. Infkesi ektra intestinal: vulvovaginitis, ISK, endokarditis, osteomielitis, pneumonia,
hepatitis, septic
3. Gejala neurologi: parestesia, hipotoni, kelemahan otot.
4. Immune mediated extra intestinal: reactive arthritis, Guillain Barre Syndrome,
glumeronefritis, Ig A nefropati, eritema nodusum, hemolitik anemia, hemolitik uremik
sindrom.
5. Panas: karena adanya proses peradangan/ dehidrasi, dapat terjadi pada penderita dengan
inflammatory diare.
Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai
dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa. Dehidrasi dapat diklasifikasikan
berdasarkan defisit air dan atau keseimbangan elektrolit. Dehidrasi ringan bila penurunan
berat badan kurang dari 5%,dehidrasi sedang bila penurunan berat badan antara 5%-10% dan
dehidrasi berat bila penurunan lebih dari 10%.7,15
Derajat Dehidrasi
Gejala &
Tanda
Keadaan
UmumMata
Mulut/
LidahRasa Haus Kulit
%
turun
BB
Estimasi
def. cairan
Tanpa
DehidrasiBaik, Sadar Normal Basah
Minum
Normal,
Tidak Haus
Dicubit
kembali
cepat
< 5 50 %
Dehidrasi
Ringan -
Sedang
Gelisah
RewelCekung Kering
Tampak
Kehausan
Kembali
lambat5 – 10 50 – 100 %
Dehidrasi
Berat
Letargik,
Kesadaran
Menurun
Sangat
cekung
dan
kering
Sangat
kering
Sulit, tidak
bisa minum
Kembali
sangat
lambat
>10 >100 %
Sumber : Sandhu 200116
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 6/26
Berdasarkan konsentrasi Natrium plasma tipe dehidrasi dibagi 3 yaitu : dehidrasi
hiponatremia ( < 130 mEg/L ), dehidrasi iso-natrema ( 130m – 150 mEg/L ) dan dehidrasi
hipernatremia ( > 150 mEg/L ). Pada umunya dehidrasi yang terjadi adalah tipe iso – natremia
(80%) tanpa disertai gangguan osmolalitas cairan tubuh, sisanya 15 % adalah diare
hipernatremia dan 5% adalah diare hiponatremia.
Kehilangan bikarbonat bersama dengan diare dapat menimbulkan asidosis metabolik dengan
anion gap yang normal ( 8-16 mEg/L), biasanya disertai hiperkloremia. Selain penurunan
bikarbonat serum terdapat pula penurunan pH darah kenaikan pCO2. Hal ini akan merangsang
pusat pernapasan untuk meningkatkan kecepatan pernapasan sebagai upaya meningkatkan
eksresi CO2 melalui paru ( pernapasan Kussmaul ) Untuk pemenuhan kebutuhan kalori terjadi
pemecahan protein dan lemak yang mengakibatkan meningkatnya produksi asam sehingga
menyebabkan turunnya nafsu makan bayi. Keadaan dehidrasi berat dengan hipoperfusi ginjal
serta eksresi asam yang menurun dan akumulasi anion asam secara bersamaan menyebabkan
berlanjutnya keadaan asidosis.17
Kadar kalium plasma dipengaruhi oleh keseimbangan asam basa , sehingga pada keadaan
asidosis metebolik dapat terjadi hipokalemia. Kehilangan kalium juga melalui cairan tinja dan
perpindahan K+ ke dalam sel pada saat koreksi asidosis dapat pula menimbulkan hipokalemia.Kelemahan otot merupakan manifestasi awal dari hipokalemia, pertama kali pada otot anggota
badan dan otot pernapasan. Dapat terjadi arefleks, paralisis dan kematian karena kegagalan
pernapasan. Disfungsi otot harus menimbulkan ileus paralitik, dan dilatasi lambung. EKG
mnunjukkan gelombang T yang mendatar atau menurun dengan munculnya gelombang U.
Pada ginjal kekurangan K+ mengakibatkan perubahan vakuola dan epitel tubulus dan
menimbulkan sklerosis ginjal yang berlanjut menjadi oliguria dan gagal ginjal.7
H. Penatalaksanaan
Pengantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi efektif
diare akut.6
Beratnya dehidrasi secara akurat dinilai berdasarkan berat badan yang hilang
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 7/26
sebagai persentasi kehilangan total berat badan dibandingkan berat badan sebelumnya sebagai
baku emas.18
Pemberian terapi cairan dapat dilakukan secara oral atau parateral. Pemberian secara oral
dapat dilakukan untuk dehidrasi ringan sampai sedang dapat menggunakan pipa nasogastrik,
walaupun pada dehidrasi ringan dan sedang. Bila diare profus dengan pengeluaran air tinja
yang banyak ( > 100 ml/kgBB/hari ) atau muntah hebat (severe vomiting) sehingga penderita
tak dapat minum sama sekali, atau kembung yang sangat hebat (violent meteorism) sehingga
upaya rehidrasi oral tetap akan terjadi defisit maka dapat dilakukan rehidrasi parenteral
walaupun sebenarnya rehidrasi parenteral dilakukan hanya untuk dehidrasi berat dengan
gangguan sirkulasi15
. Keuntungan upaya terapi oral karena murah dan dapat diberikan
dimana-mana. AAP merekomendasikan cairan rehidrasi oral (ORS) untuk rehidrasi dengan
kadar natrium berkisar antara 75-90 mEq/L dan untuk pencegahan dan pemeliharaan dengan
natrium antara 40-60mEq/L11
Anak yang diare dan tidak lagi dehidrasi harus dilanjutkan
segera pemberian makanannya sesuai umur6.
1. Dehidrasi Ringan – Sedang
Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian
oral sesuai dengan defisit yang terjadi namun jika gagal dapat diberikan secara intravena
sebanyak : 75 ml/kg bb/3jam. Pemberian cairan oral dapat dilakukan setelah anak dapat
minum sebanyak 5ml/kgbb/jam. Biasanya dapat dilakukan setelah 3-4 jam pada bayi dan
1-2 jam pada anak . Penggantian cairan bila masih ada diare atau muntah dapat diberikan
sebanyak 10ml/kgbb setiap diare atau muntah.17
Secara ringkas kelompok Ahli gastroenterologi dunia memberikan 9 pilar yang perlu
diperhatikan dalam penatalaksanaan diare akut dehidrasi ringan sedang pada anak,
yaitu12
:
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 8/26
a. Menggunakan CRO ( Cairan rehidrasi oral )
b. Cairan hipotonik
c. Rehidrasi oral cepat 3 – 4 jam
d. Realiminasi cepat dengan makanan normal
e. Tidak dibenarkan memberikan susu formula khusus
f. Tidak dibenarkan memberikan susu yang diencerkan
g. ASI diteruskan
h. Suplemen dengan CRO ( CRO rumatan )
i. Anti diare tidak diperlukan
2. Dehidrasi Berat
Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi lebih dari 10% untuk bayi dan anak dan
menunjukkan gangguan tanda-tanda vital tubuh ( somnolen-koma, pernafasan Kussmaul,
gangguan dinamik sirkulasi ) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral.
Penggantian cairan parenteral menurut panduan WHO diberikan sebagai berikut12,15,17
:
Usia <12 bln: 30ml/kgbb/1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/5jam
Usia >12 bln: 30ml/kgbb/1/2-1jam, selanjutnya 70ml/kgbb/2-2½ jam
Walaupun pada diare terapi cairan parenteral tidak cukup bagi kebutuhan penderita akan
kalori, namun hal ini tidaklah menjadi masalah besar karena hanya menyangkut waktu
yang pendek. Apabila penderita telah kembali diberikan diet sebagaimana biasanya .
Segala kekurangan tubuh akan karbohidrat, lemak dan protein akan segera dapat
dipenuhi. Itulah sebabnya mengapa pada pemberian terapi cairan diusahakan agar
penderita bila memungkinkan cepat mendapatkan makanan / minuman sebagai biasanya
bahkan pada dehidrasi ringan sedang yang tidak memerlukan terapi cairan parenteral
makan dan minum tetap dapat dilanjutkan.18
I. Pemilihan jenis cairan
Cairan Parenteral dibutuhkan terutama untuk dehidrasi berat dengan atau tanpa syok,
sehingga dapat mengembalikan dengan cepat volume darahnya, serta memperbaiki renjatan
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 9/26
hipovolemiknya. Cairan Ringer Laktat (RL) adalah cairan yang banyak diperdagangkan dan
mengandung konsentrasi natrium yang tepat serta cukup laktat yang akan dimetabolisme
menjadi bikarbonat. Namun demikian kosentrasi kaliumnya rendah dan tidak mengandung
glukosa untuk mencegah hipoglikemia. Cairan NaCL dengan atau tanpa dekstrosa dapat
dipakai, tetapi tidak mengandung elektrolit yang dibutuhkan dalam jumlah yang cukup. Jenis
cairan parenteral yang saat ini beredar dan dapat memenuhi kebutuhan sebagai cairan
pengganti diare dengan dehidrasi adalah Ka-EN 3B.16 Sejumlah cairan rehidrasi oral dengan
osmolaliti 210 – 268 mmol/1 dengan Na berkisar 50 – 75 mEg/L, memperlihatkan efikasi
pada diare anak dengan kolera atau tanpa kolera.19
Komposisi cairan Parenteral dan Oral :
Osmolalitas(mOs
m/L)
Glukosa(g/
L)
Na+(mEq/
L)
CI-
(mEq/L
)
K+(mEq/
L)
Basa(mEq/
L)
NaCl 0,9 % 308 - 154 154 - -
NaCl 0,45 %+D5 428 50 77 77 - -
NaCl 0,225%+D5 253 50 38,5 38,5 - -
Riger Laktat 273 - 130 109 4 Laktat 28
Ka-En 3B 290 27 50 50 20 Laktat 20
Ka-En 3B 264 38 30 28 8 Laktat 10
Standard WHO-
ORS311 111 90 80 20 Citrat 10
Reduced
osmalarity WHO-
ORS
245 70 75 65 20 Citrat 10
EPSGAN
recommendation213 60 60 70 20 Citrat 3
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 10/26
Komposisi elektrolit pada diare akut :
Macam
Komposisi rata-rata elektrolit
mmol/L
Na K Cl HCO3
Diare Kolera
Dewasa140 13 104 44
Diare Kolera Balita 101 27 92 32
Diare Non Kolera
Balita56 26 55 14
Sumber : Ditjen PPM dan PLP,199920
J. Mengobati kausa Diare
Tidak ada bukti klinis dari anti diare dan anti motilitis dari beberapa uji klinis.18
Obat anti
diare hanya simtomatis bukan spesifik untuk mengobati kausa, tidak memperbaiki kehilangan
air dan elektrolit serta menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan. Antibiotik yang
tidak diserap usus seperti streptomisin, neomisin, hidroksikuinolon dan sulfonamid dapat
memperberat yang resisten dan menyebabkan malabsorpsi.21
Sebagian besar kasus diare tidak
memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self
limiting).12 Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera
shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada
bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah
mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara
klinis gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir
yang jelas atau segala sepsis15. Anti motilitis seperti difenosilat dan loperamid dapat
menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan
sirkulasi.21
Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain15,18
1. Kolera :
Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis (2 hari)
Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis (3 hari)
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 11/26
2. Shigella :
Trimetroprim 5-10mg/kg/hari
Sulfametoksasol 25mg/kg/hari Diabgi 2 dosis (5 hari)
Asam Nalidiksat : 55mg/kg/hari dibagi 4 (5 hari)
3. Amebiasis:
Metronidasol 30mg/kg/hari dibari 4 dosis 9 5-10 hari)
Untuk kasus berat : Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5 mg/kg (maks 90mg)(im) s/d 5 hari
tergantung reaksi (untuk semua umur)
4. Giardiasis :
Metronidasol 15mg.kg/hari dibagi 4 dosis ( 5 hari )
K. Antisekretorik - Antidiare
Salazer – lindo E dkk 22
dari Department of Pedittrics, Hospital Nacional Cayetano
Heredia, Lima,Peru, melaporkan bahwa pemakaian Racecadotril ( acetorphan ) yang
merupakan enkephalinace inhibitor dengan efek anti sekretorik serta anti diare ternyata cukup
efektif dan aman bila diberikan pada anak dengan diare akut oleh karena tidak mengganggumotilitas usus sehingga penderita tidak kembung .Bila diberikan bersamaan dengan cairan
rehidrasi oral akan memberikan hasil yang lebih baik bila dibandingkan dengan hanya
memberikan cairan rehidrasi oral saja .Hasil yang sama juga didapatkan oleh Cojocaru dkk
dan cejard dkk.untuk pemakaian yang lebih luas masih memerlukan penelitian lebih lanjut
yang bersifat multi senter dan melibatkan sampel yang lebih besar.23
L. Probiotik
Probiotik merupakan bakteri hidup yang mempunyai efek yang menguntungkan pada
host dengan cara meningkatkan kolonisasi bakteri probiotik didalam lumen saluran cerna
sehingga seluruh epitel mukosa usus telah diduduki oleh bakteri probiotik melalui reseptor
dalam sel epitel usus. Dengan mencermati penomena tersebut bakteri probiotik dapat dipakai
dengan cara untuk pencegahan dan pengobatn diare baik yang disebabkan oleh Rotavirus
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 12/26
maupun mikroorganisme lain, speudomembran colitis maupun diare yang disebabkan oleh
karena pemakaian antibiotika yang tidak rasional rasional (antibiotik asociatek diarrhea ) dan
travellers,s diarrhea.14,15,24
Terdapat banyak laporan tentang penggunaan probiotik dalam tatalaksana diare akut pada
anak. Hasil meta analisa Van Niel dkk 25 menyatakan lactobacillus aman dan efektif dalam
pengobatan diare akut infeksi pada anak, menurunkan lamanya diare kira-kira 2/3 lamanya
diare, dan menurunkan frekuensi diare pada hari ke dua pemberian sebanyak 1 – 2 kali.
Kemungkinan mekanisme efekprobiotik dalam pengobatan diare adalah : Perubahan
lingkungan mikro lumen usus, produksi bahan anti mikroba terhadap beberapa patogen,
kompetisi nutrien, mencegah adhesi patogen pada anterosit, modifikasi toksin atau reseptor
toksin, efektrofik pada mukosa usus dan imunno modulasi.14,24
M. Mikronutrien
Dasar pemikiran pengunaan mikronutrien dalam pengobatan diare akut didasarkan
kepada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran cerna dan
terhadap proses perbaikan epitel seluran cerna selama diare. Seng telah dikenali berperan di
dalam metallo – enzymes, polyribosomes , selaput sel, dan fungsi sel, juga berperan penting
di dalam pertumbuhan sel dan fungsi kekebalan .
19
Sazawal S dkk
26
melaporkan pada bayidan anak lebih kecil dengan diare akut, suplementasi seng secara klinis penting dalam
menurunkan lama dan beratnya diare. Strand27
Menyatakan efek pemberian seng tidak
dipengaruhi atau meningkat bila diberikan bersama dengan vit A. Pengobatan diare akut
dengan vitamin A tidak memperlihatkan perbaikan baik terhadap lamanya diare maupun
frekuensi diare. 19 Bhandari dkk 28 mendapatkan pemberian vitamin A 60mg dibanding
dengan plasebo selama diare akut dapat menurunkan beratnya episode dan risiko menjadi
diare persisten pada anak yang tidak mendapatkan ASI tapi tidak demikian pada yang
mendapat ASI.
N. Mencegah / Menanggulangi Gangguan Gizi
Amatlah penting untuk tetap memberikan nutrisi yang cukup selama diare, terutama pada
anak dengan gizi yang kurang. Minuman dan makanan jangan dihentikan lebih dari 24 jam,
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 13/26
karena pulihnya mukosa usus tergantung dari nutrisi yang cukup.Bila tidak makalah ini akan
merupakan faktor yang memudahkan terjadinya diare kronik 29
Pemberian kembali makanan
atau minuman (refeeding) secara cepat sangatlah penting bagi anak dengan gizi kurang yang
mengalami diare akut dan hal ini akan mencegah berkurangnya berat badan lebih lanjut dan
mempercepat kesembuhan. Air susu ibu dan susu formula serta makanan pada umumnya
harus dilanjutkan pemberiannya selama diare penelitian yang dilakukan oleh Lama more RA
dkk 30 menunjukkan bahwa suplemen nukleotida pada susu formula secara signifikan
mengurangi lama dan beratnya diare pada anak oleh karena nucleotide adalah bahan yang
sangat diperlukan untuk replikasi sel termasuk sel epitel usus dan sel imunokompeten. Pada
anak lebih besar makanan yang direkomendasikan meliputi tajin ( beras, kentang, mi, dan
pisang) dan gandum ( beras, gandum, dan cereal). Makanan yang harus dihindarkan adalah
makanan dengan kandungan tinggi, gula sederhana yang dapat memperburuk diare seperti
minuman kaleng dan sari buah apel. Juga makanan tinggi lemak yang sulit ditoleransi karena
karena menyebabkan lambatnya pengosongan lambung.31
Pemberian susu rendah laktosa atau bebas laktosa diberikan pada penderita yang
menunjukkan gejala klinik dan laboratorium intoleransi laktosa. Intoleransi laktosa
berspektrum dari yang ringan sampai yang berat dan kebanyakan adalah tipe yang ringan
sehingga cukup memberikan formula susu biasanya diminum dengan pengenceran olehkarena intoleransi laktosa ringan bersifat sementara dan dalam waktu 2 – 3 hari akan sembuh
terutama pada anak gizi yang baik. Namun bila terdapat intoleransi laktosa yang berat dan
berkepanjangan tetap diperlukan susu formula bebas laktosa untuk waktu yang lebih lama.
Untuk intoleransi laktosa ringan dan sedang sebaiknya diberikan formula susu rendah
laktosa. Sabagaimana halnya intoleransi laktosa, maka intoleransi lemak pada diare akut
sifatnya sementara dan biasanya tidak terlalu berat sehingga tidak memerlukan formula
khusus.Pada situasi yang memerlukan banyak energi seperti pada fase penyembuhan diare,
diet rendah lemak justru dapat memperburuk keadaan malnutrisi dan dapat menimbulkan
diare kronik 32
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 14/26
O. Menanggulangi Penyakit Penyerta
Anak yang menderita diare mungkin juga disertai dengan penyakit lain. Sehingga dalam
menangani diarenya juga perlu diperhatikan penyakit penyerta yang ada. Beberapa penyakit
penyerta yang sering terjadi bersamaan dengan diare antara lain : infeksi saluran nafas,
infeksi susunan saraf pusat, infeksi saluran kemih, infeksi sistemik lain (sepsis,campak ),
kurang gizi, penyakit jantung dan penyakit ginjal 33.
P. Kesimpulan
Diare masih merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama, karena
masih tingginya angka kesakitan dan kematian. Penyebab utama diare akut adalah infeksi
Rotavirus yang bersifat self limiting sehingga tidak memerlukan pengobatan dengan
antibiotika. Pemakaian antibitika hanya untuk kasus-kasus yang diindikasikan.Masalah
utama diare akut pada anak berkaitan dengan risiko terjadinya dehidrasi. Upaya rehidrasi
menggunakan cairan rehidrasi oral merupakan satu-satunya pendekatan terapi yang paling
dianjurkan. Penggantian cairan dan elektrolit merupakan elemen yang penting dalam terapi
diare akut. Pemakaian anti sekretorik,probiotik, dan mikronutrien dapat memperbaiki
frekuensi dan lamanya diare. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pemberian makanan
atau nutrisi yang cukup selama diare dan mengobati penyakit penyerta.
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 15/26
Diare Persisten pada Anak
Oleh :
Dr. Deddy Satriya Putra, SpA
( Ilmu Kesehatan Anak RSUD Arifin Achmad / FK UNRI )
Pendahuluan
Diare persisten merupakan penyebab penting kematian pada anak di negara berkembang.
Kemudian karena diare berhubungan dengan diare persisten yang semakin meningkat pada
pertengahan tahun 1980-an. Organisasi Kesehatan Dunia mengakui bahwa usaha untuk mengendalikan diare persisten belumlah cukup. Beberapa studi sejak itu telah dilakukan untuk
dapat merumuskan strategi penatalaksanaan dan pengendalian diare persisten.1
Sekitar 10 – 15 %
episode diare akut akan menjadi diare persisten yang sering menyebabkan status gizi memburuk
dan meningkatkan kematian. Diare persisten menyebabkan 30 – 50 % dari semua kematian
karena diare di negara berkembang.23
Makalah ini membahas : definisi, angka kejadian, etiologi, patofisiologi, patogenesis, diagnosis
dan penatalaksanaan diare persisten
Definisi
Diare persisten didefinisikan sebagai berlanjutnya episode diare selama 14 hari atau lebih yang
dimulai dari suatu diare cair akut atau berdarah (disentri)4. Kejadian ini sering dihubungkan
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 16/26
dengan kehilangan berat badan dan infeksi non intestinal.5
Diare persisten tidak termasuk diare
kronik atau diare berulang seperti penyakit sprue, gluten sensitive enteropathi dan penyakit Blind
loop4. Walker-Smith mendefinisikan sebagai diare yang mulai secara akut tetapi bertahan lebih
dari 2 minggu setelah onset akut6
Angka Kejadian
Dari 8 studi komunitas di Asia dan Amerika Latin didapati persentase diare persisten antara 3
sampai 23% dari seluruh kasus diare. Pada 7 studi lainnya insiden diare persisten sangat
bervariasi. Di India insiden diare persisten per tahun sekitar 7 kasus tiap 100 anak yang berumur
4 tahun atau kurang dan 150 kasus di Brazil. Pada seluruh studi insiden tertinggi pada anak
dibawah 2 tahun.1
WHO dan UNICEF memperkirakan pada tahun 1991 diare persisten terjadi
10% dari episode diare dengan kematian sebanyak 35% pada anak di bawah 5 tahun1,6
. Studi di
Banglades, India, Peru dan Brazil mendapatkan kematian sekitar 45% atau 30-50% kematian dari
diare persisten.1
Meskipun insiden diare persisten paling banyak terjadi pada anak di bawah 2 tahun, namun
kematian sering terjadi pada anak 1 – 4 tahun dimana malnutrisi sering timbul. Hal ini
dikarenakan kamatian oleh karena diare persisten sering berhubungan dengan malnutrisi.1,8
Tabel 1. Lamanya episode diare.1
NegaraPersentase lamanya episode diare(%)
1-7 hari 8-14 hari >14 hari
Indonesia 83 14 4
Guatemala 53 27 19
Peru 79 14 7
Peru 88 9 3
Bangladesh 66 21 14
Bangladesh 71 22 7
Bangladesh 50 27 23
India 35 55 10
Tabel 2 Insiden diare persisten ( 100 anak/tahun) berdasarkan kelompok umur.1
Negara Kelompok Umur
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 17/26
<1 thn. 1 tahun 2 tahun 3 tahun 4 tahun 0-4 thn.
India 31 9 6 2 1 7
Nepal 15 17 12 10 10 14
Peru 31 22 16 - - 26
Bangladesh 75 25 29 28 6 34
Bangladesh 58 57 55 39 33 48
Bangladesh 64 74 67 43 43 59
Brazil 171 216 160 90 60 150
Etiologi
Sejumlah studi telah mencoba menemukan patogen utama yang berhubungan dengan diare
persisten. Informasi ini berguna untuk meramalkan perjalanan penyakit dan membantu
memutuskan apakah perlu pemakaian antibiotik.1,3 Empat studi di India, Bangladesh dan Peru
menemukan bahwa Rotavirus, Aeromonas, Campylobacter, Shigella dan Giardia Lamblia sama
seringnya pada diare akut dan diare persisten. Cryptosporidium lebih sering pada diare persisten
dibanding diare akut di Bangladesh. Bukti dari beberapa studi menyatakan bahwa Entero-
adherent E Coli terutama dihubungkan dengan diare persisten1,8
. Studi Ashraf, dkk di
Bangladesh mendapatkan bakteri patogen dari isolasi feses berupa Diaregenic E coli sebesar
66% (ETEC,EAEC dan EPEC) diikuti C jejuni 32%.9
Terdapat banyak bakteri, virus dan parasit sebagai penyebab diare karena infeksi, sejumlah
patogen baru memperlihatkan agen penyebab diare yang sering ditemukan.
Tabel 3. Penyejuk infeksi diare
EnteropathogenDiare
AkutDisentry
Diare
persisten
Virus
Rotavirus + + +
Enteric adenovirus (types 40.41) + + +
Calicivirus + + +
Astrovirus + + +
Cytomegalovirus + + +
Bakteri
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 18/26
Vibrio cholera and other vibrios + - +
Enterotoxigenik E coli (ETEC) + - +
Enteropathogenic E coli (EPEC) + - +
Enteroaggregative E coli (EAggEC) + - +
Enteroinavsive E coli (EIEC) + - +
Enterohaemorraghic E coli (EHEC) + + +
Shigella spp + + +
Salmonella spp + + +
Campylobacter spp + + +
Yersinia spp + + +
Clostridium defficile + + +
Mycobacterium tuberculosis - + +
Protozoa
Giardia intestinalis + - +
Cryptosporidium parvum + - +
Microsporidia + - +
Isospora belli + - +
Cyclospora cayetanensis + - +
Entamoeba histolytica + + +Balantidium coli + + +
Helminths
Strongyloides stercoralis - - +
Schistosoma spp - + +
Sumber 10
Patofisiologi dan Patogenesis
Diare persisten menyebabkan berlanjutnya kerusakan mukosa dan lambatnya perbaikan
kerusakan mukosa yang menyebabkan gangguan absorpsi dan sekresi abnormal dari solute dan
air.4,11
Proses ini disebabkan oleh infeksi, malnutrisi, atau intoleransi PASI (non human milk)
secara terpisah atau bersamaan.
Patofisiologi Diare Persisten
Infeksi usus sebelumnya
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 19/26
Kurang Energi Protein (KEP)
Intoleransi non Human Milk (PASI
Intoleransi Lakosa
Intoleransi protein susu sapi
Sumber12
Infeksi parenteral sebagai penyakit penyerta atau sebagai komplikasi seperti campak, otitis media
akut, infeksi saluran kencing dan pneumonia dapat menyebabkan gangguan imunitas.
Menurunnya imunitas yang disebabkan faktor etiologi seperti pada shingellosis, dan rotavirus
yang diikuti enteropathi hilang protein, Kurang Energi Protein (KEP) dan kerusakan mukosa
sendiri yang merupakan pertahanan lokal saluran cerna.3,4,13
KEP menyebabkan diare menjadi
lebih berat dan lama karena lambatnya perbaikan mukosa usus.14
Pasien KEP secara histologi
memiliki mukosa usus yang tipis, penumpulan mikrovili mukosa dan indek mitosis yang rendah
sehingga mengganggu absorpsi makanan.
Diare persisiten sering berhubungan atau bersamaan dengann intoleransi laktosa dan protein susu
sapi, tapi angka kejadian sebenarnya tidak diketahui.4
Intoleransi laktosa dan protein susu sapi
dapat terjadi secara terpisah atau bersamaan. Kedua keadaan ini muncul sekunder karena
kerusakan mukosa usus akibat infeksi, KEP atau reaksi alergi protein susu sapi atau protein
lain.12
Beberapa penelitian berbasis rumah sakit di India dan Brazil mendapatkan 28 – 64 % bayi
KEP dengan diare persiten mengalami intoleransi laktosa dan 7 – 35 % dengan intoleransiprotein susu sapi.15,16,17
Titik sentral patogenesis diare persisten adalah kerusakan mukosa usus yang pada tahap awal
disebabkan oleh etiologi diare akut. Berbagai faktor resiko melalui interaksi timbal balik
menyebabkan rehabilitasi kerusakan mukosa terhambat dan memperberat kerusakan.13
Faktor resiko tersebut adalah usia penderita, karena diare persisten ini umumnya terjadi pada
tahun pertama kehidupan dimana pada saat itu pertumbuhan dan pertambahan berat badan bayi
berlangsung cepat. Berlanjutnya paparan etiologi diare akut seperti infeksi Giardia yang tidak
terdeteksi dan infeksi shinggella yang resisten ganda terhadap antibiotik dan infeksi sekunder
karena munculnya C. Defficile akibat terapi antibiotika. Infeksi oleh mikro organisme tertentu
dapat menimbulkan bakteri tumbuh lampau yang menyebabkan kerusakan mukosa usus karena
hasil metaboliknya yang bersifak toksik, sehingga terjadi gangguan penyerapan dan bakteri itu
sendiri berkompetisi mendapatkan mikronutrien. Gangguan gizi yang terjadi sebelum sakit akan
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 20/26
bertambah berat karena berkurangnya masukan selama diare dan bertambahnya kebutuhan serta
kehilangan nutrien melalui usus. Gangguan gizi tidak hanya mencakup makronutrien tetapi juga
mikronutrien seperti difisiensi Vitamin A dan Zinc.
Faktor resiko lain berupa pemberian jenis makanan baru dan menghentikan pemberian makanan
selama diare akut, menghentikan atau tidak memberikan ASI sebelum dan selama diare akut dan
pemberian PASI selama diare akut.4,12,13
Diagnosis
Pasien dengan diare persisten melakukan pemeriksaan lebih lanjut berupa mikroskopis dan
kultur feses. Pemeriksaan ini merupakan pilihan pertama. Tiga sampel feses harus dilihat
dibawah mikroskop cahaya terhadap parasit oleh yang berpengalaman dan kemudian dilakukan
kultur bakteri pathogen. Pemeriksaan antibodi berguna untuk konfirmasi atau mendukung
pemeriksaan lain terhadap infeksi tertentu. Serum antibodi spesifik terdapat pada 80 – 90 %
penderita amobiasis infasif, antibodi juga berguna terhadap infeksi yersinia interocolica, namun
memerlukan waktu 10 – 14 hari guna mendapat hasilnya. Kit ELISSA untuk strongiloides dan
Schistosoniasis dapat diperoleh secara luas dan digunakan skrening pertama dan terutama bagi
pelancong baru kembali dari daerah indemik.
Endoskopi kolon berguna jika hasil kultur dan mikroskopis feses negatif dan disentri atau diare
masih berlangsung. Pemeriksaan ini berguna untuk membedakan positif infeksi atau
Inflammatory Bowel Disease (IBD). Ulserasi yang menyebar dapat terjadi pada amobiasis dantuberkulosa kolon dan sulit dibedakan dengan ulserasi karena penyakit Crohn. Psudomembran
pada colon secara umum disebabkan oleh infeksi C. Dificille tetapi dapat juga ditemukan pada
kolitis iskemik. Biopsi colon dapat mendeteksi adanya histolitica, cytomegalovirus, dan telur
Schistosoma spp. Jika biopsi mukosa colon dibaca dalam waktu 24 - 72 jam pertama, secara
histologi dapat dilihat adanya infeksi berupa edema mukosa, mengecilnya kelenjar-kelenjar dan
infiltrat inflasi akut. Tetapi jika melebihi waktu diatas akan sangat susah untuk membedakan
kolitis infeksi dengan IBD non spesifik. Biopsi dapat mengungkapkan C. Defficile
pseudomembran dan perkijuan granuloma dari tuberkulosa.10
Tatalaksana
Pemberian makan merupakan bagian esensial dalam tatalaksana diare persisten untuk
menghindari dampak diare persisten terhadap status gizi dan mempertahankan hidrasi. Hidrasi
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 21/26
dipertahankan dengan pemberian tambahan cairan dan cairan rehidrasi oral jika diperlukan.
Kadang diperlukan pemberian cairan intravena bila gagal pemberian oral.4
Diare persisten akan mempengaruhi status gizi karena penurunan masukan makanan, gangguan
penyerapan makanan, kehilangan zat gizi dari dalam tubuh melalui kerusakan saluran cerna dan
meningkatnya kebutuhan energi oleh karena demam dan untuk perbaikan saluran cerna.
Pemberian Air Susu Ibu (ASI) harus dilanjutkan selama diare berlangsung.1,4
Ada dua kunci dalam tatalaksana pemberian makan pada anak dengan diare persisten. 1
1.Rencana laktosa dengan mengurangi jumlah susu formula dalam diet.
Anak dengan diare persisten mungkin tidak toleran dengan susu sapi karena ketidak mampuan
memecah laktosa, kemudian laktosa akan melewati usus halus dan menarik cairan kelumen usus
sehingga akan memperberat diare. Hal ini dapat dihindari dengan mengurangi masukan laktosa
sekitar 2-3 gr/kg/hari (30-50 ml/kg/hari susu sapi murni) dan mencampurkan dengan sereal. Cara
lain dengan metode tradisional seperti pembuatan yoghurt mungkin efektif untuk sebagian
pasien, jika tidak, maka susu soya dapat dicoba.1,4
Ashraf dkk dalam penelitiannya melaporkan
107 anak umur 4 – 23 bulan dengan diare persisten 57% membaik setelah diberikan diet rendah
laktosa, 36% Membaik dengan diet bebas laktosa dan sukrosa, 4% dengan diet berisikan ayam,
minyak kedele dan glukosa dan 2% membaik dengan progestimil.9
2.Pastikan anak mendapat makanan yang cukup.
Rekomendasi tatalaksana pemberian makan harus didasarkan kepada harga yang tidak mahal,
mudah didapat, diterima secara kultural dan mudah disajikan di rumah.1
Untuk bayi diatas 6
bulan pemberian makanan lokal yang mengandung kalori tinggi dan lumat yang secara kultural
dapat diterima. Diet pilihan lainnya berupa bubur ayam dapat dicoba. Vitamin seperti asam folat
dan B12 serta mineral seperti zinc mungkin membantu dalam perbaikan usus dan meningkatkan
sistim imun.1,4
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 22/26
Banyak acuan dan cara pemberian makanan pada penderita diare persisten. Makanan dapat
diberikan dalam bentuk padat atau cair, alami atau hidrolisat atau produk nutrisi elemental
sintesis, kontinue atau intermiten, diberikan secara oral atau melalui pipa lambung atau secara
parenteral. Nutrisi enteral harus merupakan prioritas walaupun terjadi peningkatan volume dan
frekuensi depekasi.13
Studi evaluasi efikasi makanan lokal dalam penatalaksanaan diare persisten yang dilakukan oleh
Applied Diarrhoeal Disease Research Project dan WHO telah dilakukan di enam negara. Studi
ini didasarkan pada prinsip, mengurangi proporsi laktosa di dalam diet untuk diare persisten.
Anak-anak di Pakistan diberi suatu diet khitchri (Beras dan tanaman kacang-kacangan lentil yang
dimasak dengan minyak.) dengan yoghurt, anak-anak di Peru, India, Vietnam dan Bangladesh
diberi susu beras, dan anak-anak di Mexico diberi susu jagung. Anak – anak yang tidak
memperlihatkan perbaikan dengan makanan diatas diganti dengan pilihan kedua berupa makanan
tanpa susu berupa beras yang dicampur dengan protein berupa ayam atau putih telur.7,18
Composition of Study Diets
Country Ingredients
Energy
Density
(kcal/100gr)
Protein
(%)
Laktosa
(gr/150kcal)
Diet A
Bangladesh Rice milk sucrose oil 87 9.8 3.70India Rice milk sucrose oil 87.96* 10.0 3.04
Mexico Maize milk sucrose oil 77 9.0 2.65
PakistanRice yogurt lentils (dhal)
oil100 13.1 <1.80
Peru Rice milk sucrose oil 75 9.6 3.67
Vietnam Rice milk sucrose oil 85 11.7 2.54
Diet B
Bangladesh Rice egg white glucosa oil 92 9.7 0
India Rice chicken glucosa oil 78 11.7 0
Mexico Rice chicken glucosa oil 70 13.0 0
Pakistan Rice chicken glucosa oil 120 14.5 0
Peru Rice egg white glucosa oil 75 12.7 0
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 23/26
Vietnam Rice chicken glucosa oil 65 14.1 0
*Energy Density Varied by age group
Sumber8
Recommended Mikronutrien Intakes for Persisten Diarrhea and severe malnutrition
Micronutrient
Intake for severe
Malnutrition
(mg/100kcal)
Intake for
Persisten diarhea
(mg/per day)
Vitamin A 150 400 – 1600
Vitamin D 3 10 – 40
Vitamin E 2.2 5 – 20
Vitamin K 24 15 – 20
Vitamin C 10 40 – 160
Thiamin (B1) 70 0.7 – 2.8
Riboflavin (B2) 200 0.8 – 3.2
Niacin 1 9 – 36
Vitamin B6 70 1 – 4
Folic acid 100 50 – 200
Vitamin B12 100 0.7 – 2.8
Biotin 10 20 – 80
Pantothenic Acid 300 3 – 12
Potassium 160 -
Calsium 80 800 – 3200
Phosphorus 60 800 – 3200
Magnesium 10 80 – 320
Iron - -
Zinc 2 10 - 40
Coper 3 1 – 4
Iodine 12 70 – 280
Selenium 4.7 20 – 80
Manganise 300 1.25 – 6.0
Sumber8
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 24/26
Suplemen mikronutrient diberikan minimal dua kali kebutuhan sehari-hari vitamin dan mineral
yang dicampur dengan makanan. Paling sedikit diberikan 6 kali perhari. Untuk mendapatkan 150
kcal /kg/hari dan tidak ada pembatasan makanan. Air sesuai dengan yang diinginkan dan ASI
bebas diberikan kepada anak yang menyusui.7,13
Penelitian Abbas dkk mendapatkan bahwa absorbsi asam lemak rantai sedang tidak berpengaruh
pada anak dengan diare persisten dan penambahan diet lemak pada tatalaksana diare persisten
bermanfaat terhadap peningkatan masukan kalori dan kesembuhan.19
Antibiotik tidak selalu diberikan pada diare persisten kecuali pada patogen tertentu. Patogen
spesifik penyebab diare persisten umumnya dapat diobati dengan pemberian antimikrobal
sehingga dapat menurunkan berat dan lamanya diare.9
Obat antimotilitas tidak direkomendasikan
pada bayi dan anak karena mempunyai efek terhadap susunan saraf pusat dan dapat mendepresi
pernapasan.10
Disamping antibiótik sejumlah obat telah dicoba pada tatalaksana diare persisten.
Cholestyramin dan bismuto subsalisilat terlihat bermanfaat pada beberapa studi tetapi tidak
direkomendasikan untuk penggunaan rutin.1
Antimicrobial therapy of persistent infectious diarrhea
EnteropathogenAntimicrobial
TheraphyAlternative (s)
Protozoa Giardia intestinalis Metronidazole Tinidazole
Cryptosporidium parvum ?Paromomycin ?Nitazoxanide
Cyclospora cayetanensis TMP-SMX
Isospora belli TMP-SMX
Microsporodial
Encephalitozoon intestinalis ?Albendazole ?furazolidone
Enterocytozoon bieneusi ?Atovaquone
Entamoeba histolytica Metronidazol Paromomicyn
Dilaxanide furoate
Balantidium coly Mimetonidazole Tetracyclin
Helminthes
Strongyloides stercoralis Albendazol Thiabendazole
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 25/26
Schistosoma spp Praziquantel
S mansoni, S haematobium Praziquantel
S japonicum Praziquantel
Virus
Cytomegalovirus Ganciclovir Foscarnet
Maintenance therapy
required
Sumber 10
Kesimpulan
Diare persisten merupakan diare akut yang berlanjut lebih dari 14 hari. Diare persisten sering
mengenai anak dibawah 2 tahun dan kematian sering mengenai pada anak berumur 1 – 4 tahun
yang berhubungan dengan malnutrisi. Patogen penyebab diare persisten sama dengan diare akut.
Beberapa faktor resiko dapat menyebabkan diare akut berlanjut menjadi daiare persisten.
Tatalaksana diare persisten pada prinsipnya sama dengan diare akut yaitu mempertahankan
hidrasi dan pemberian makanan guna menghindari dampak malnutrisi akan memperlambat
proses penyembuhan.
Kepustakaan
1. WHO CDD Programme and The Applied Diarrhoeal Disease Research Project (ADDR).Clinical
Updae : Persistent Diarrhoe 1992
2. Departemen Kesehatan RI Ditjen PPM & PLP Buku Ajar Diare 1995 : 93-98.
3. Black RE.Persistent diarrhea in children of develophing countries.Pediatric Infectious Disceases
Journal 1993;12:751-761
4. WHO/CDD Persistent diarrhea in developing contries; memorandum from a WHO meeting Bull
World Health Organ 1988;66;709-17
5. World health organization. The treatment of diarrhea. A manual for physicians and other senior
health workers WHO/CDR/95.3.
5/12/2018 45323927-Diare-Akut-Pada-Anak (2) - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/45323927-diare-akut-pada-anak-2 26/26
6. Walker-Smith JA Majasah Pediatric di bidang Gastroenterology Tropis dalam : Problem
Gastroenterologi daerah Tropis, Ed edisi pertama Jakarta 2003: EGC hal 133-41
7. Wold Health Organization 1998. The Epidemiology and Etiology of Diarrhea.
8. Child Health Research Project.Synopsis : Persisten Diarrhea algorithm Oktober 1997 Number 1
9. Ashraf H, Ahmad S, Fuchs Journal of Tropical pediatrics;jun 2002;48.hal142-48
10. A C Casburn-Jones and M J G Farthing Management of infectious diarrhea Gut 2004;53;296-305
11. Sullivan PB Marsh MN Small intestinal mucosal histology in the syndrome of persistent diarrhea
and malnutrition : areview.Acta suppl 1992;381:72-7
12. WHO/CHD /97.8:persistent diarrhea and breastfeeding.Geneven 1997
13. Badan koordinasi gastroenterology Anak Indonesia.Diare persisten dalam Tatalaksana Kasus Diare
Bermasalah .Jakarta 1999.hal 11-9
14. Black RE: Brown KH,Becker S. Malnutrition is a detem lining factor in diarrheal duration,but not
incidence:among young children in a longitudinal study in rural Bangladesh’Am j ClinNutr
1984;39;87-94
15. Arora NK,bhan MK,Ghai OP.Protracted diarrhea of infancy its etiology and management in 25
patient India Pediath 1981;18:272-8
16. Khoshoo V,Bhan M-Arora NK Sood D, Kwnar R, Stintzing G Leucocyte migration inhibition in
cow’s milk protein intolerance.Acta Paediatr Scand 1986;75;308-12.
17. Thapa BR.Intractable diarrhea of infancy and its management : modified cost effective treatment .JTrap Pediarth 1994:40:157-61.
18. International Woking Group on persistent Diarrhea.Evaluation of an algorithm for the treatment of
persistent diarrhea :a multicentre study : Bulletin of the world Heath Organization 1996;74
(5):478-489.
19. Abbas KA,Bilal R, Sajjad MI,Latif Z.Fat absorption in persistent diarrhea using 13C labeled
trioctanoin tes.journal of Tropical Pediatrics; Apr 1999;45,hal87-94