1

PENDAHULUAN

Penimbunan kristal pada persendian dan jaringan periartikular menyebabkan berbagai

kelainan klinik pada sistem muskuloskleletal pada penderita lanjut usia (lansia). Gout

merupakan sindroma klinik akibat penimbunan kristal asam urat (monosodium urate

monohydrate) pada persendian yang menyebabkan respon inflamasi akut, ataupun penimbunan

kristal asam urat pada jaringan lunak (kartilago) yang tidak menyebabkan reaksi inflamasi.

Gout atau pirai mengenai 1% pria di negara Barat, rasio perbandingan pria dan

wanita yang terkena adalah 7 : 1. Pada tahun 1679, Van Leuwenhoek, dokter berkebangsaan

Belanda, menemukan gambaran kristal berbentuk jarum dari cairan tofus. Tahun 1797,

Wollaston ahli kimia dari Inggris mengutarakan bahwa knstal urat adalah komponen utama pada

tofus. Tahun 1961, McCarty dan Hollander menemukan kristal urat pada cairan sinovial

penderita arbitis pirai akut.

Sejak tahun 1960-an telah diterima konsep bahwa timbunan kristal urat pada persendian

adalah sebagai penyebab artritis gout.

2

ARTHRITIS GOUT

1) Pemeriksaan

a. Anamnesis

Ditanyakan persoalan: mengapa pasien datang, mulai kapan keluhan dirasakan

dan biarkan pasien bercerita tentang keluhan sejak awal dan apa yang dirasakan

sebagai ketidakberesan. Untuk dapat melakukan anamnesis diperlukan

pengetahuan tentang penyakit.

Ada beberapa hal yang menyebabkan penderita datang untuk meminta

pertolongan :-

Sakit/nyeri: sifat dari sakit nyeri

Lokasi setempat/meluas/menjalar

Apa penyebabnya, misalnya: trauma

Sejak kapan dan apa sudah mendapat pertolongan

Sifat nyeri :  pegel/ seperti ditusuk-tusuk/ rasa panas/ ditarik-tarik; terus

menerus atau hanya saat bergerak/ istirahat.

Apakah keluhan ini dirasakan pertama kali atau sering

hilang timbul

Kekakuan/kelemahan: kekakuan umumnya mengenai persendian.

Ditanyakan apakah disertai nyeri sehingga pergerakan

terganggu

Kelemahan apakah yang dimaksud instability atau kekuatan otot

menurun/melemah/kelumpuhan

Kelainan bentuk/pembengkokan

3

Angulasi/rotasi/discrepancy (pemendekan/tidak sama

panjang)

Benjolan atau karena adanya pembengkakan

Gejala awal dari artritis gout adalah panas, kemerahan dan pembengkakan pada

sendi yang tipikal dan tiba-tiba. Persendian yang sering terkena adalah persendian

kecil pada basis dari ibu jari kaki. Beberapa sendi lain yang dapat terkena ialah

pergelangan kaki, lutut, pergelangan tangan, jari tangan, dan siku.

Pada serangan akut penderita gout dapat menimbulkan gejala demam dan nyeri

hebat yang biasanya bertahan berjam-jam sampai seharian, dengan atau tanpa

pengobatan.

Seiring berjalannya waktu serangan artritis gout akan timbul lebih sering dan lebih

lama.

Pasien dengan gout meningkatkan kemungkinan terbentuknya batu ginjal.

Kristal-kristal asam urat dapat membentuk tophi (benjolan keras tidak nyeri di

sekitar sendi) di luar persendian. Tophi sering ditemukan di sekitar jari tangan, di

ujung siku dan sekitar ibu jari kaki, selain itu dapat ditemukan juga pada daun

telinga, tendon achiles (daerah belakang pergelangan kaki) dan pita suara (sangat

jarang terjadi).

b. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik Jantung

Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi, dinding dada simetris kanan dan

kiri, tidak ada retraksi dinding dada, pulsasi ictus cordis terlihat di SIC IV

linea midclavicularis sinistra.

4

Palpasi : tidak teraba massa, ictus cordis teraba di di SIC IV linea

midclavicularis sinistra.

Perkusi : redup di bagian jantung, batas bawah paru dan jantung di SIC IV

linea midclavicula sinistra dan batas atas setinggi SIC III linea parasternalis

kiri.

Auskultasi : Suara jantung I dan II regular, tidak ada bising.

Pemeriksaan Fisik Paru

Inspeksi : tidak ada tanda-tanda inflamasi, dinding dada simetris kanan dan

kiri, tidak ada ketinggalan gerak, tidak ada retraksi dinding dada.

Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada krepitasi, vocal fremitus normal.

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru. Batas hepar dan paru lobus kanan

hepar terletak setinggi SIC VI linea midclavicularis dextra.

Auskultasi : Suara pernapasan bronchial dan vesikuler, tidak ada wheezing

dan ronki.

c. Pemeriksaan Penunjang

Serum asam urat

Umumnya meningkat, diatas 7,5 mg/dl. Pemeriksaan ini mengindikasikan

hiperuricemia, akibat peningkatan produksi asam urat atau gangguan ekskresi.

Kadar asam urat normal pada pria dan perempuan berbeda. Kadar asam urat

normal pada pria berkisar 3,5 – 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 – 6 mg/dl.

Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia.

Angka leukosit

5

Menunjukkan peningkatan yang signifikan mencapai 20.000/mm3 selama

serangan akut. Selama periode asimtomatik angka leukosit masih dalam batas

normal yaitu 5000 - 10.000/mm3.

Eusinofil Sedimen rate (ESR)

Meningkat selama serangan akut. Peningkatan kecepatan sedimen rate

mengindikasikan proses inflamasi akut, sebagai akibat deposit asam urat di

persendian.

Urin spesimen 24 jam

Urin dikumpulkan dan diperiksa untuk menentukan produksi dan ekskresi dan

asam urat. Jumlah normal seorang mengekskresikan 250 - 750 mg/24 jam asam

urat di dalam urin.

Ketika produksi asam urat meningkat maka level asam urat urin meningkat.

Kadar kurang dari 800 mg/24 jam mengindikasikan gangguan ekskresi pada

pasien dengan peningkatan serum asam urat

Instruksikan pasien untuk menampung semua urin dengan peses atau tisu toilet

selama waktu pengumpulan.

Biasanya diet purin normal direkomendasikan selama pengumpulan urin

meskipun diet bebas purin pada waktu itu diindikasikan.

Analisis cairan aspirasi dari sendi yang mengalami inflamasi akut atau material

aspirasi dari sebuah tofi menggunakan jarum kristal urat yang tajam.

Pemeriksaan radiografi

Dilakukan pada sendi yang terserang, hasil pemeriksaan akan menunjukkan

tidak terdapat perubahan pada awal penyakit, tetapi setelah penyakit

6

berkembang progresif maka akan terlihat jelas/area terpukul pada tulang yang

berada di bawah sinavial sendi.

d. Working Diagnosa

Arthritis Gout

e. Diferensial Diagnosa

Osteoarthritis

Osteoartritis merupakan penyakit degeneratif kronis dari sendi-sendi. Pada

penyakit ini terjadi penurunan fungsi tulang rawan terutama yang menopang

sebagian dari berat badan dan seringkali pada persendian yang sering

digunakan.

Osteoarthritis merupakan gangguan yang umum pada usia lanjut, sering

dianggap sebagai konsekuensi dari perubahan-perubahan dalam tulang dengan

lanjutnya usia. Penyakit ini biasa terjadi pada umur 50 tahun ke atas dan pada

orang kegemukan (obesitas), tetapi bisa juga disebabkan oleh kecelakaan

persendian .

Pada usia lanjut tampak dua hal yang khas, yaitu rasa sakit pada persendian

dan terasa kaku jika digerakkan. Untuk tipe perawatannya : kompres hangat

pada bagian yang sakit atau rendam dengan air hangat selama 15 menit.

Kurangi berat badan bagi yang obesitas.

Oseteoartritis diklasifikasikan sebagai tipe primer (idiopatik) tanpa kejadian

atau penyakit sebelumnya. Pertambahan usia berhubungan secara langsung

dengan proses degenerative dalam sendi, mengingat kemampuan kartilago

7

artikuler untuk bertahan terhadap mikrofraktur dengan beban muatan rendah

yang berulang-ulang menurun.

Osteoarthritis sering dimulai pada decade ketiga dan mencapai puncaknya

diantara decade kelima dan keenam (75-85 tahun).

Rheumatoid arthritis

Rheumatoid arthritis merupakan bentuk arthritis yang serius, disebabkan oleh

peradangan kronis yang bersifat progresif, yang menyangkut persendian.

Ditandai dengan sakit dan bengkak pada sendi-sendi terutama pada jari-jari

tangan, pergelangan tangan, siku, dan lutut.

Dalam keadaan yang parah dapat menyebabkan kerapuhan tulang sehingga

menyebabkan kelainan bentuk terutama pada tangan dan jari-jari. Tanda

lainnya yaitu persendian terasa kaku terutama pada pagi hari, rasa letih dan

lemah, otot-otot terasa kejang, persendian terasa panas dan kelihatan merah

dan mungkin mengandung cairan, sensasi rasa dingin pada kaki dan tangan

yang disebabkan gangguan sirkulasi darah.

Gejala ekstra-artikuler yang sering ditemui ialah demam, penurunan berat

badan, mudah lelah, anemia, pembesaran limfe dan jari-jari yang pucat.

Penyakit ini belum diketahui secara pasti penyebabnya, namun diduga

berhubungan dengan penyakit autoimmunitas.

Rheumatoid arthritis lebih sering menyerang wanita daripada laki-laki.

Walaupun dapat dapat meyerang segala jenis umur, namun lebih sering terjadi

pada umur 30-50 tahun.

2) Etiologi

8

Asam urat merupakan zat sisa yang dibentuk oleh tubuh pada saat

regenerasi sel.

Beberapa orang yang menderita gout membentuk lebih banyak asam urat dalam

tubuhnya dan tubuh tidak efektif dalam membuang asam urat melalui air seni,

sehingga asam urat menumpuk dalam darah.

Genetik, jenis kelamin dan nutrisi (peminum alkohol, obesitas) memegang

peranan penting dalam pembentukan penyakit gout.

3) Epidemiologi

Umumnya yang terserang asam urat adalah para pria, sedangkan pada perempuan

persentasenya kecil dan baru muncul setelah menopause.

Kadar asam urat kaum pria cenderung meningkat sejalan dengan peningkatan

usia. Pada wanita, peningkatan itu dimulai sejak masa menopause.

Mengapa asam urat cenderung dialami pria? Ini karena perempuan mempunyai

hormon estrogen yang ikut membantu pembuangan asam urat lewat urine.

Sementara pada pria, asam uratnya cenderung lebih tinggi daripada perempuan

karena tidak memiliki hormon estrogen tersebut.

Kalau peningkatan asam urat ini melewati ambang batas yang bisa ditolerir,

persoalan akan timbul pertama pada ginjal, sendi, dan saluran kemih.

4) Patofisiologi

Perjalanan penyakit gout sangat khas dan mempunyai 3 tahapan yaitu :-

tahap artritis gout akut

9

Pada tahap ini penderita akan mengalami serangan artritis yang khas dan

serangan tersebut akan menghilang tanpa pengobatan dalam waktu 5 – 7

hari.

Karena cepat menghilang, maka sering penderita menduga kakinya

keseleo atau kena infeksi sehingga tidak menduga terkena penyakit gout

dan tidak melakukan pemeriksaan lanjutan.

Bahkan, dokter yang mengobati kadang-kadang tidak menduga penderita

terserang penyakit gout.

Karena serangan pertama kali ini singkat waktunya dan sembuh sendiri,

sering penderita berobat ke tukang urut dan waktu sembuh menyangka hal

itu disebabkan hasil urutan/pijatan.Padahal, tanpa diobati atau diurut pun

serangan pertama kali ini akan hilang sendiri.

Setelah serangan pertama, penderita akan masuk pada gout interkritikal.

Pada keadaan ini penderita dalam keadaan sehat selama jangka waktu

tertentu. Jangka waktu antara seseorang dan orang lainnya berbeda. Ada

yang hanya satu tahun, ada pula yang sampai 10 tahun, tetapi rata-rata

berkisar 1 – 2 tahun.

Panjangnya jangka waktu tahap ini menyebabkan seseorang lupa bahwa ia

pernah menderita serangan artritis gout atau menyangka serangan pertama

kali dahulu tak ada hubungannya dengan penyakit gout.

Tahap artritis gout akut intermiten

10

Setelah melewati masa gout interkritikal selama bertahun-tahun tanpa

gejala, penderita akan memasuki tahap ini, ditandai dengan serangan

artritis yang khas.

Selanjutnya penderita akan sering mendapat serangan (kambuh) yang

jarak antara serangan yang satu dan serangan berikutnya makin lama

makin rapat dan lama, serangan makin lama makin panjang, serta jumlah

sendi yang terserang makin banyak.

Tahap artritis gout kronik bertofus.

Tahap ini terjadi bila penderita telah menderita sakit selama 10 tahun atau

lebih.

Pada tahap ini akan terjadi benjolan-benjolan di sekitar sendi yang sering

meradang yang disebut sebagai tofus.

Tofus ini berupa benjolan keras yang berisi serbuk seperti kapur yang

merupakan deposit dari kristal monosodium urat. Tofus ini akan

mengakibatkan kerusakan pada sendi dan tulang di sekitarnya.

Tofus pada kaki bila ukurannya besar dan banyak akan mengakibatkan

penderita tidak dapat menggunakan sepatu lagi.

5) Komplikasi

Komplikasi yang sering terjadi akibat gout arthritis antara lain :-

Deformitas pada persendian yang terserang.

Urolitiasis akibat deposit kristal urat pada saluran kemih.

Nephrophaty akibat deposit kristal urat dalam interstisial ginjal

6) Penatalaksanaan

11

a. Medikamentosa

Gout tidak dapat disembuhkan, namun dapat diobati dan dikontrol. Gejala-gejala

dalam 24 jam biasanya akan hilang setelah mulai pengobatan.

Gout secara umum diobati dengan obat anti inflamasi. Yang termasuk di

dalamnya adalah :-

NSAIDs, seperti ibuprofen atau naproxen, secara umum diberikan untuk

mengobati serangan berat dan mendadak, obat ini biasanya menurunkan

peradangan dan nyeri dalam beberapa jam.

Kortikosteroid, dapat diberikan pada orang yang tidak dapat menggunakan

NSAIDs. Steroid bekerja sebagai anti peradangan. Steroid dapat diberikan

dengan suntikan langsung pada sendi yang terkena atau diminum dalam

bentuk tablet.

Colchicine sering juga digunakan untuk mengobati peradangan pada penyakit

gout.

Allupurinol dapat menurunkan kadar asam urat dengan cara menekan

produksi asam urat. Obat ini bekerja pada metabolisme asam urat dengan

mencegah perubahan zat purine dalam makanan menjadi asam urat.

Pengobatan ini tidak dianjurkan untuk orang dengan fungsi ginjal yang

kurang, selain itu dapat menimbulkan efek samping seperti kemerahan dan

kerusakan hati.

b. Non Medikamentosa

12

Bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri

terhadap hal-hal yang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan

tinggi purin dan memilih yang rendah purin.

Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin :-

Golongan A: Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800 mg/100

gram makanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan,

udang, remis, kerang, sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi

(tape), alkohol serta makanan dalam kaleng.

Golongan B: Makanan yang mengandung purin sedang (50-150 mg/100

gram makanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi,

kerang-kerangan, kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus,

buncis, jamur, daun singkong, daun pepaya, kangkung.

Golongan C: Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50 mg/100

gram makanan) adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan.

Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7 mg/dl

dengan tidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi diri untuk

mengonsumsi bahan makanan golongan B.

Juga membatasi diri mengonsumsi lemak serta disarankan untuk banyak minum

air putih.

Apabila dengan pengaturan diet masih terdapat gejala-gejala peninggian asam

urat darah, sebaiknya berkonsultasi dengan dokter terdekat untuk penanganan

lebih lanjut.

13

Hal yang juga perlu diperhatikan, jangan bekerja terlalu berat, cepat tanggap dan

rutin memeriksakan diri ke dokter. Karena sekali menderita, biasanya gangguan

asam urat akan terus berlanjut

7) Pencegahan

Makanan yang mengandung tinggi purin dan tinggi protein sudah lama diketahui

dapat menyebabkan dan meningkatkan risiko terkena gout. Untuk menurunkan

kadar asam urat dalam darah dapat dilakukan sebagai berikut :-

Kalori sesuai kebutuhan

Jumlah asupan kalori harus benar disesuaikan dengan kebutuhan tubuh

berdasarkan pada tinggi dan berat badan.

Penderita gangguan asam urat yang kelebihan berat badan, berat badannya

harus diturunkan dengan tetap memperhatikan jumlah konsumsi kalori.

Asupan kalori yang terlalu sedikit juga bisa meningkatkan kadar asam urat

karena adanya badan keton yang akan mengurangi pengeluaran asam urat

melalui urin.

Tinggi karbohidrat

Karbohidrat kompleks seperti nasi, singkong, roti dan ubi sangat baik

dikonsumsi oleh penderita gangguan asam urat karena akan meningkatkan

pengeluaran asam urat melalui urin.

Konsumsi karbohidrat kompleks ini sebaiknya tidak kurang dari 100 gram

per hari. Karbohidrat sederhana jenis fruktosa seperti gula, permen, arum

manis, gulali, dan sirop sebaiknya dihindari karena fruktosa akan

meningkatkan kadar asam urat dalam darah.

14

Rendah protein

Protein terutama yang berasal dari hewan dapat meningkatkan kadar asam

urat dalam darah.

Sumber makanan yang mengandung protein hewani dalam jumlah yang

tinggi, misalnya hati, ginjal, otak, paru dan limpa.

Asupan protein yang dianjurkan bagi penderita gangguan asam urat adalah

sebesar 50-70 gram/hari atau 0,8-1 gram/kg berat badan/hari.

Sumber protein yang disarankan adalah protein nabati yang berasal dari susu,

keju dan telur.

Rendah lemak

Lemak dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin. Makanan yang

digoreng, bersantan, serta margarine dan mentega sebaiknya dihindari.

Konsumsi lemak sebaiknya sebanyak 15 persen dari total kalori.

Tinggi cairan

Konsumsi cairan yang tinggi dapat membantu membuang asam urat melalui

urin. Karena itu, Anda disarankan untuk menghabiskan minum minimal

sebanyak 2,5 liter atau 10 gelas sehari.

Air minum ini bisa berupa air putih masak, teh, atau kopi. Selain dari

minuman, cairan bisa diperoleh melalui buah-buahan segar yang

mengandung banyak air. Buah-buahan yang disarankan adalah semangka,

melon, blewah, nanas, belimbing manis, dan jambu air.

Selain buah-buahan tersebut, buah-buahan yang lain juga boleh dikonsumsi

karena buah-buahan sangat sedikit mengandung purin.

15

Buah-buahan yang sebaiknya dihindari adalah alpukat dan durian, karena

keduanya mempunyai kandungan lemak yang tinggi.

Tanpa alkohol

Berdasarkan penelitian diketahui bahwa kadar asam urat mereka yang

mengonsumsi alkohol lebih tinggi dibandingkan mereka yang tidak

mengonsumsi alkohol.

Hal ini adalah karena alkohol akan meningkatkan asam laktat plasma. Asam

laktat ini akan menghambat pengeluaran asam urat dari tubuh.

8) Prognosis

Pasien yang telah menderita arthritis gour tidak akan sembuh sepenuhnya.pasien

tersebut harus terus menjaga diet sepanjang hidup dan mengurangkan makanan

yang mengandungi purin seumur hidupnya.

Ini untuk memastikan penyakitnya tidak kambuh lagi.

16

PENUTUP

Asam urat adalah asam yang berbentuk kristal-kristal yang merupakan hasil akhir dari

metabolisme purin yaitu salah satu komponen asam nukleat yang terdapat pada inti sel-sel tubuh.

Secara alamiah, purin terdapat dalam tubuh kita dan dijumpai pada semua makanan dari sel

hidup, yakni makanan dari tanaman atau hewan.

Kelebihan asam urat akan dibuang melalui urin. Setiap orang memiliki asam urat di

dalam tubuh, karena pada setiap metabolisme normal dihasilkan asam urat. Sedangkan

pemicunya adalah makanan dan senyawa lain yang banyak mengandung purin. Sebetulnya,

tubuh menyediakan 85 persen senyawa purin untuk kebutuhan setiap hari. Ini berarti bahwa

kebutuhan purin dari makanan hanya sekitar 15 persen.

Namun banyak orang suka menyamaratakan semua makanan. Orang menyantap apa saja

yang dia inginkan, tanpa mempertimbangkan kandungan di dalamnya. Makanan sumber dari

produk hewani biasanya mengandung purin sangat tinggi. Produk makanan mengandung purin

tinggi kurang baik bagi orang-orang tertentu, yang punya bakat mengalami gangguan asam urat.

Beberapa jenis makanan dan minuman yang diketahui bisa meningkatkan kadar asam

urat adalah alkohol, ikan hearing, telur, dan jeroan. Ikan hearing atau sejenisnya (sarden), dan

jeroan merupakan sumber senyawa sangat potensial. Yang tergolong jeroan bukan saja usus

melainkan semua bagian lain yang terdapat dalam perut hewan --seperti hati, jantung, babat, dan

limfa.

Konsumsi jeroan memperberat kerja enzim hipoksantin untuk mengolah purin. Akibatnya

banyak sisa asam urat di dalam darahnya, yang berbentuk butiran dan mengumpul di sekitar

sendi sehingga menimbulkan gout atau pirai.