4. Ulcer Boala de Reflux Gastroesofagian (1)

8/17/2019 4. Ulcer Boala de Reflux Gastroesofagian (1)

1/41

ULCER GASTRO DUODENAL

BOALA DE REFLUX

GASTROESOFAGIAN (BRGE)Prof. dr. farm. Negreş Simona

Facultatea de Farmacie

Bucureşti


2/41

Ulcer gastroduodenalUlcerul - leziune localizată la nivelul mucoasei stomacului și/ sau duodenului

(leziunea începe la nivelul mucoasei și poate penetra până la nivelul seroasei).

Cauze:

Infecția cu Helicobacter pylori (HP)> bacterie gram negativă, spiralată, cu localizare la nivelul criptelor mucoasei

gastrice; responsabilă de apariția gastritelor cronice, a ulcerului, a canceruluigastric și a limfoamelor de tip MALT (neoplazii hematologice datorateproliferării țesutului limfoid din mucoasa digestivă);

transmitere fecal-orală prin surse de apă infectate; Abuz de antiinflamatoare nesteroidiene inhibitoare neselective COX1/COX2: acid

acetilsalicilic, diclofenac, naproxen, indometacin etc.;

Creșterea secreției de acid clorhidric și pepsină; Reducerea secreției de mucus gastric protector;


3/41

Ulcer gastroduodenal

Ulcer gastric

Bacteria

Helicobacter pylori

Strat mucosStrat submucos

Strat muscular

Unele ulcere nu prezintăsimptomatologie și sunt întâlnite mai frecvent la: vârstnici, în diabet zaharat, persoane cu consum cronic

de AINS . Acestea devin manifeste încazul hemoragiei, penetrației,

perforației sau obstrucției la nivel digestiv.


4/41

Ulcer gastroduodenal Sindrom Zollinger Ellison – ulcere multiple şi recidivante la nivel gastric şi

în duoden. Se asociază cu inflamaţie locală şi steatoree. Apare datorităhipersecreţiei de gastrnă, în condiţiile existenţei unor gastrinoame(acestea pot fi tumori maligne sau benigne).

Sindrom Zollinger Ellison(tumoră de pancreas)

Ulcer duodenal (consecinţasecreţiei de gastrină)


5/41

Complicaţiile ulcerului

Penetrare de la nivelul

mucoasei în celelalte straturi.

Gastrită cronică datăde infecţia H. pylori

Hemoragia digestivăsuperioar ă: sângele poate fieliminat pe gur ă sau prin materiilefecale (care sunt negre).

Hemoragia digestivă inferioară: sângeleeste eliminat prin materiile fecale (fiind

nedigerat, roșu).

Sindrom MALT -neoplazii

hematologice datorate proliferăriiţesutului limfoid din mucoasadigestivă.

Perforaţia

Penetraţia


6/41

Ulcer gastroduodenal- Manifestări clinice:

dispepsie: senzație de disconfort digestiv apărută după masă; durere sub formă de arsură sau eroziuni în regiunea ombilicală; în ulcer duodenal, durerea apare la câteva ore după masă (atunci când stomacul

este gol);

în ulcer gastric, apare la scurt timp după masă, atunci când alimentele se află înstomac;

lipsa poftei de mâncare și scăderea în greutate; greață sau vomă postprandială; meteorism; scaun negru sau cu sânge roșu (atunci când ulcerul este hemoragic); la adolescenți simptomele sunt asemănătoare cu cele de la adulți, iar la copilul mic

apar dureri cu localizare gastrică.


7/41

Investigații clinice în ulcerul gastro – duodenal

Examen clinic și istoric:

Excluderea patologiilor care pot genera durere și disconfort abdominal

(exemplu: cardiopatie ischemică). Evaluarea și investigarea simptomelor: vomă, sângerări gastrointestinale,

pierdere în greutate, meteorism. Momentul apariției durerii în raport cu consumul de alimente. Evaluarea consumului de AINS sau de medicamente care pot induce ulcer

gastroduodenal: hormoni glucocorticosteroizi, tetracicline, bifosfonați.


8/41

Investigații clinice în ulcerul gastro – duodenalB. Evaluarea infecției cu bacteria Helicobacter pylori:

1. Testul ureei în respirație cu C13 sau C14

- test noninvaziv cu specificitate și sensibilitate mare (>90%),- se bazează pe capacitatea HP de a scinda ureea cu ajutorul enzimei urează, pecare o secretă,- constă în administrarea unei capsule ce conține carbon marcat radioactiv (C13

sau C14). Acesta formează CO2 împreună cu produșii de degradare ai ureeiscindate de ureaza secretată de HP,- CO2 se dozează ulterior din respirația bolnavului.

Testul cu C 13

non-radioactiv este recomandat pentru copii și femei aflate în perioadă fertilă.

2. Testul serologic - constă în detectarea Ig G anti-HP în sânge (acesta se efectueazănumai dacă nu există posibilitatea endoscopiei sau a testului cu uree).3. Determinarea antigenului HP în materiile fecale (specificitate și sensibilitate >

90%). Testul este util pentru confirmarea eradicării infecției după tratament anti-HP.


9/41

Investigații clinice în ulcerul gastro – duodenalC. Endoscopie – metodă sensibilă și specifică ce permite identificarea precisă acauzelor dispepsiei și permite diagnosticarea: esofagitei erozive, ulceruluigastroduodenal, cancerului gastric, esofagian etc.

D. Examenul tractului gastrointestinal superior cu bariu (rata de eroare: 20%

fals pozitiv, 20% fals negativ). Datorită specificității reduse nu este recomandatpentru diagnosticarea ulcerului.


10/41

Consum AINS confirmat – întreruperea tratamentului

sau adăugarea unuimedicament antiulceros.

Diagnosticare ulcer gastric

sau duodenal, alte afecţiunidigestive.

Consum AINS neconfirmat -

predominanţa dispepsiei,senzaţie de arsură.

Test pentru bacteria

Helicobacter pylori

Test pozitiv: eradicarea infecţiei

(tratament cu antibiotice şichimioterapice).

Test negativ: tratament cu

medicamente antiulceroase.

Moderate

Se investighează consumul cronicde AINS, tratament cu bifosfonaţi.

Severe

Se face endoscopie.

Fenomene dispeptice digestive:

durere abdominală, greaţă sau vomă postprandială, dificultate în deglutiţie, pierdere în greutate, inapetenţă

Anemie

Vârstă peste 50 ani

Abordarea pacientului cu ulcer


11/41

Farmacoterapia ulcerului gastric și duodenal -

Reglementăriigieno-dietetice:

renunțare la fumat, care stimulează vindecarea și reduce recidivele ulcerului HP-negativ,

renunțarea la consumul de alcool, fracționarea meselor și evitarea meselor voluminoase (se recomandă de regulă trei

mese și trei gustări/zi), mesele se vor lua la ore fixe,

se exclud alimentele care au provocat dispepsie,

nu se consumă alimente cu 3 ore înainte de culcare (alimentele pot crește secreția

gastrică în timpul nopții), se evită băuturile și alimentele ce conțin cafeină: ceai, cafea, băuturi tip Cola,

ciocolată, se evită citricele și roșiile, se recomandă includerea la fiecare masă a unei surse de proteine: produse lactate,

carne, ouă.


12/41

Farmacoterapia ulcerului gastric și duodenal –Tratament farmacologic

Tratamentul farmacologic în ulcerul gastroduodenal include 5 clase demedicamente:

1. Inhibitori ai pompei de protoni (IPP): Omeprazol, Esomeprazol,

Pantoprazol, Lansoprazol, Rabeprazol.2. Antihistaminice H 2 : Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina.

3. Protectoare ale mucoasei gastrice: Sucralfat, Subcitrat de bismut

coloidal

4. Antiacide: Derivați (săruri) de magneziu, calciu, aluminiu5 . Tratament anti-HP: Claritromicina, Amoxicilina, Tetraciclina,

Metronidazol, Tinidazol.


13/41

Inhibiția moderată a acidității se realizează printerapia OTC cu antiacide sau antihistaminice H

2.

Iniţial se poate institui tratament empiric (pentru pacienţi cu dispepsieşi suspiciune de ulcer), sau acesta se poate institui după confirmarea bolii:

Tratamentul cu antihistaminice H2 (prescris pe rețetă) - duratatratamentului: 4-8 săptămâni pentru UD și 8-12 săptămâni pentru UG. AntiH2 (cu excepția ranitidinei), nu se regăsesc în regimurile aprobate

pentru eradicarea infecției cu HP. Durata tratamentului cu IPP: 4-8 săptâmâni. Se pot utiliza OTC uri cu antiacide înainte de prezentarea la medic.


14/41

Combinații de antiacide utilizate pentru tratamentul

fenomenelor dispeptice din ulcerul gastric și duodenalDCI – Combinații antiacide

Produse farmaceutice/forme

farmaceuticeAcțiuni farmacodinamice

Hidroxid și fosfat de aluminiu Alfogel (R)

Capacitate antiacidă redusă. Ionul de Al areefect astringent. Constipație, scade absorbțiafosforului, scade absorbția Fe (fosfatul dealuminiu).

Carbonat de calciu, carbonat

de magneziu, trisilicat de

magneziu

Dicarbocalm (R) compr.

masticabile.

Carbonatul de calciu și magneziuneutralizează conținutul gastric.

Hidroxid Al, Hidroxid Mg

Dicarbocalm (R), Gastroben (R),

Maalox(R),Malucol(R) compr.

masticabile.

Hidroxidul de Al și magneziu neutralizeazăconținutul gastric. Ionul Al are și efect

astringent.Carbonat de calciu, Carbonat

de magneziu

Rennie Peppermint-Spearmint(R) compr. masticabile

Carbonatul de calciu și magneziuneutralizează conținutul gastric.

Dimeticona, guaiazulenPepsane (R) capsulă moale,plic 10 g.

Formează un strat protector omogen pemucoasa digestivă indicat în tratamentulgastralgiei și al meteorismului.

Hidroxid de aluminiu,

Hidroxid de magneziu,Dimeticona

Epicogel (R) suspensie: 1

linguriță conține 5 mLsubstanțe active.

Hidroxidul de Al și Mg neutralizeazăconținutul gastric, iar dimeticona este activă

în meteorism.


15/41

Inhibiția extensivă a acidității se realizează cu IPP În ulcer HP-negativ, durata tratamentului este de 2-4 săptămâni, cu odoză administrată dimineața. Eventual se poate continua tratamentul utilizând o terapie

individualizată. Pentru pacienții cu UG este recomandată endoscopia pentruconfirmarea vindecării (se evită diagnosticul de cancer gastric). Durata de utilizare a IPP necesară pentru vindecarea UD HP-pozitiveste de 1 săptămână, atunci când se utilizează tripla terapie pentrueradicarea infecției.


16/41

A n t

i h i s t a m i n i c e H 2

Substanța activă (DCI) UD/ UGProfilaxia recăderilor în

UD/UG

Ulcere gastrice și duodenale induse deAINS

Cimetidina* - caps. 200 mg. - 400 mg x 2/zi dimineața și seara laculcare, 4 săptămâni.- 800 mg seara la culcare, 6 săptămâni.

- 400 mg seara la culcare

;

- 400 mg x 2/zi dimineațași seara la culcare.

- 400 mg x 4/zi în timpul meselor și seara laculcare; în cazul eșecului terapeutic, dozemai mici, 8 săptămâni.

Ranitidina*- caps. 75 mg, 300mg; compr. 150 mg; compr.

efervescente 150 mg, 300 mg;

compr. film. 75mg, 150 mg, 300

mg ; sol. injectabilă/ perfuzabilă25 mg/ mL.

- 150 mg x 2/zi dimineața și seara laculcare, 4 -8 săpt.- 300 mg seara la culcare, 4 – 8 săpt.Pentru ulcerul duodenal s-a obținut orată de vindecare mai bună cu doze de300 mg x 2/zi timp de 4 săptămâni.

- 150 mg, seara laculcare;


pentru fumători.

Tratamentul crizei (8 – 12 săpt.)- 150 mg x 2/zi dimineața și seara laculcare sau


Tratament preventiv - 150 mg x 2/zi

dimineața și seara la culcare.

Famotidină * - compr. film. 20

mg, 40 mg; pulbere și solventpentru soluțieinjectabilă/perfuzabilă 20 mg.

40 mg/zi, seara la culcare, 4 – 8săptămâni.

20 mg/zi, seara la

culcare.

-

Nizatidină* - caps. 150 mg. - 300 mg/zi seara la culcare- 150 mg x 2/zi, dimineața și seara laculcare, 4 – 8 săptămâni.

150 mg seara la culcare. - 300 mg/zi seara la culcare

- 150 mg x 2/zi, dimineața și seara laculcare.

* Cimetidina - atenționări: La pacienți cu insuficiență hepatică se vor reduce dozele. Se recomandă reducerea dozelor la pacienții cu insuficiență renală în funcție de clearance-ul creatininei.Cl creatinină: 0-15 mL/min.: 200 mg x 2/zi; Cl creatinină: 15-30 mL/min.: 200 mg x 3/zi; Cl creatinină: 30-50 mL/min.: 200 mg x 4/zi; Cl creatinină>50 mL/min.: doze uzuale.* Ranitidina- atenționări:La pacienții cu clearance al creatininei sub 50 mL/min se recomandă ca doza zilnică să nu depășească 150 mg ranitidină.

* Famotidina- atenționări: La pacienții cu clearance al creatininei sub 10 mL/min se recomandă reducerea dozelor uzuale sau mărirea intervalelor

dintre administrări. La vârstnici nu este necesară ajustarea dozelor .* Nizatidina- atenționări: Nu este necesară modificarea dozelor în cazul persoanelor vârstnice. Este necesară reducerea dozelor în insuficiențahe atică severă i în insuficien ă renală în func ie de clearence-ul creatininei.


17/41

I n h i b i t o r i i p o m p e i d

e p r o t o n i

( I P P ) Substanța activă (DCI) Ulcer duodenal/Ulcer gastric Ulcere gastrice și duodenale

induse de AINS

Omeprazol - caps.

gelatinoase moi 10 mg, 20 mg,40 mg

20 - 40 mg/zi, 4 săpt.

Prevenirea recăderilor: 20 mg(uneori sunt suficiente 10 mg).

Eșec terapeutic: 40 mg/zi,4 săptămâni.

20 mg/zi, inclusiv prevenirea

apariției ulcerului la pacienți curisc, tratați cu AINS (> 60 ani,antecedente de ulcer,

hemoragie digestivă).

Esomeprazol -compr.gastrorez. 20 mg, 40 mg 20 mg/zi sau 40 mg/zi, 4 săpt. 20 mg/zi, 4 – 8 săptămâni.

Rabeprazol -compr.

gastrorez. 10 mg, 20 mg

20 mg/zi dimineața, 4 săpt. -

Lansoprazol -compr.

gastrorez. 15 mg, 30 mg

30 mg/zi dimineața, 4săptămâni, 8 săptămâni înanumite cazuri.

-

Pantoprazol -compr.

gastrorez. 20 mg

20 mg/zi, 4 – 8 săptămâni 20 mg/zi, 4 – 8 săptămâni.


18/41

Aspecte privind farmacocinetica IPP

Biotransformarea IPP se face în principal cu 2 enzime ale citocromuluiP450:

Cu CYP3A4, când rezultă metaboliți oxidați: omeprazolsulfona,

esomeprazol sulfona etc. Cu CYP2C19, sub acțiunea căreia formează metaboliți hidroxilați. Există

polimorfism în populație pentru această enzimă la caucazieni și asiatici caresunt metabolizatori lenți. La aceste categorii de pacienți, concentrațiileplasmatice de IPP sunt mai mari, dar acest aspect nu are semnificație

clinică pentru stabilirea dozei de IPP. Eliminarea se face predominant pe cale renală (aprox. 80 %), subformă de metaboliți.


19/41

Farmacoterapia ulcerului gastric și duodenal –Tratament farmacologic

Terapia de întreținere ce constă în inhibarea continuă a acidității poate finecesară în următoarele condiții:

Cazuri selecționate de UG/UD neasociat cu HP: ulcer complicat

cu sângerări sau perforații; pacientul suferă recidive frecvente aledispepsiei. Pacienți ulceroși cu infecție HP vindecată ce dezvoltă de novodispepsie similară refluxului gastro-esofagian (terapie de întreținere cuIPP).

Pacienți cu risc ce necesită terapie continuă cu AINS pentru areduce riscul recidivelor de UD/UG.


20/41

Farmacoterapia ulcerului gastric și duodenal –Tratament farmacologic - Eradicarea

infecției cu HP

Eradicarea infecției cu HP este mai eficientă din punct de vedere al costului decâtterapia de întreținere cu medicație ce reduce aciditatea gastrică. În plus, scade riscul deapariție a cancerului gastric sau a limfomului țesutului limfoid asociat mucoasei (MALT).

Terapia de primă linie include tripla terapie: IPP + 2 antibiotice: claritromicina și amoxicilina sau chimioterapice antimicrobiene: metronidazol, tinidazol. Administrarea se facede 2 ori/zi, timp de 1 săptămână. Dacă nu se obțin rezultate cu o schemă de triplă terapie, seutilizează una dintre următoarele alternative terapeutice:

se prelungește durata tratamentului la 2 săptămâni,

se repetă tratamentul cu o altă combinație de antibiotice,

se folosește terapia cvadruplă: IPP, subcitrat de bismut coloidal, metronidazol,tetraciclină.


21/41

Farmacoterapia ulcerului gastric și duodenal –Tratament farmacologic - Eradicarea

infecției cu HP

De regulă, după eradicarea cu succes a infecției cu HP, riscul dereinfectare este de aproximativ 1% pe an.

La pacienții cu ulcer gastric complicat (sângerare sau perforare) estenecesară testarea repetată folosind testul cu uree sau endoscopie pentrudemonstrarea eradicării infecției.

Ulcerele induse de AINS sau acid acetilsalicilic sunt în general nedureroase, iar pacienții prezintă deseori ca prim simptom o complicație de tip sângerare sau perforare.

Riscul de apariție a ulcerului datorat utilizării de AINS este mai mare în următoarelecazuri:

vârstă peste 65 de ani, utilizarea concomitentă a mai multor AINS, utilizarea unor doze mai mari de AINS,

utilizarea concomitentă de hormoni glucocorticosteroizi sau anticoagulante, pacienți cu istoric de ulcer și boală cardiacă ischemică.


22/41

Farmacoterapia ulcerului gastric și duodenal – Tratamentfarmacologic

Pacienții aflați sub tratament cronic cu AINS vor fi atenționați asupratulburărilor gastrointestinale induse de acestea și asupra simptomelor asociate:dispepsie, vomă de culoarea cafelei, melenă.

Date din literatură sugerează că există un risc cumulativ între infecția cu HP și utilizarea AINS asupra dezvoltării ulcerului peptic și sângerăriigastrointestinale.

Din acest considerent, este recomandat ca atunci când se inițiază tratamentulcu AINS pe termen lung, să se investigheze prezența HP, alături de tratament

pentru eradicare.


23/41

Scheme de tratament pentru eradicarea infecțieicu HP

Schema de tratament Doze Durata tratamentului

Terapie triplăIPP x 2/zi 7 zile. Se repetă tratamentul

dacă pacientul este încă HP-pozitiv.

Claritromicina 250/500 mg x 2/zi

Amoxicilina 1 g x 2/zi

Terapie triplăIPP x 2/zi 7 zile. Se repetă tratamentuldacă pacientul este încă HP-pozitiv.

Claritromicina 500 mg x 2/zi

Metronidazol/Tinidazol 500 mg x 2/zi

Terapie triplăIPP x 2/zi 7 zile. Se repetă tratamentul

dacă pacientul este H. pyloripozitiv.Amoxicilină 500 mg x 3/ziMetronidazol/tinidazol 400 - 500 mg x 3/zi.Terapie quadruplă

IPP x 2/zi 7 zile. Se repetă tratamentuldacă pacientul este H. pylori pozitiv.

Subcitrat de bismut coloidal (120

mg)

2 compr. x 2/zi sau

1 compr. x 4/zi

Metronidazol 250 mg x 2/ziTetraciclina 500 mg x 3/zi


24/41

Consilierea pacientului privind tratamentul

antiulceros

De regulă, administrarea IPP se face dimineața a jeun.

Capsulele gelatinoase (omeprazol) se înghit întregi cu ½ pahar cu apă(capsulele nu se mestecă și nu se sfărâmă); pentru pacienți cu dificultăți de

înghițire: se desface capsula și se înghite cu ½ pahar cu apă sau se dizolvăconținutul capsulei în suc de fructe sau compot (administrarea se faceimediat sau în cel mult 30 minute după desfacerea capsulei).

Comprimatele gastrorezistente pot conține zahăr, iar pacienții cu intoleranțăla fructoză, sindrom de malabsorbție la glucoză-galactoză sau deficit de

sucrază – izomaltază prezintă contraindicație pentru această formăfarmaceutică.

IPP scad absorbția vitaminei B12 la tratament îndelungat, datorită hipo- sauaclorhidriei.


25/41


antiulceros

IPP scad absorbția vitaminei B12 la tratament îndelungat, datorită hipo- sauaclorhidriei.

Tratamentul cu antiH 2 nu se întrerupe brusc, din cauza fenomenului de

rebound. Claritromicina utilizată pentru eradicarea infecției cu HP poate produce diaree

și dureri abdominale.

În timpul tratamentului cu metronidazol și 24 de ore după întrerupereaacestuia nu se consumă alcool.

Sucralfatul și subcitratul de bismut coloidal se administrează cu jumătate deoră înainte de masă și nu se asociază cu antiacide sau lapte care reduc formarea compusului activ farmacologic.

Administrarea subcitratului de bismut coloidal duce la colorarea fecalelor în

negru și la impresia de falsă melenă.


26/41

Boala de reflux gastroesofagian

Dereglarea mecanismului

antireflux reprezentat de

sfincterul esofagian inferior şi joncţiunea gastroesofagiană.

Patologie datorată tulburărilor de motilitate ale tractului digestiv superior , ceconstă în refluarea continutului gastric in esofag. Se dezvoltă când mecanismele deapărare ale mucoasei esofagiene sunt depăşite de acţiunea sucului gastric sau

a bilei refluate.


27/41

Scăderea presiunii sfincterului esofagian inferioreste datorată mai multor factori:

alimente: grăsimi, ciocolată, dietă bogată în fibre; medicamente: parasimpatolitice, nitrați antianginoși, teofilina, blocante ale

canalelor de calciu (BCC), antiparkinsoniene: levodopa, antihipertensive:alfa adrenolitice;

hormoni: progesteron, estrogeni, colecistokinina, somatostatina;

prostaglandine E1/ E2


28/41

Refluarea gastrointestinală determinată de următoriifactori:

Creșterea volumului conținutului gastric: mese abundente, secrețieacidă crescută, stenoze pilorice și gastrice;

Presiune gastrică crescută întâlnită în: obezitate, sarcină, ascită;

Localizarea în apropierea joncțiunii gastro-esofagiene a conținutuluigastric: hernie hiatală, decubit dorsal;

Cauze:

Anatomice: hernie hiatală, sechele post chirurgie gastrică.

Mecanice: alăptare prelungită, sondă nasogastrică,hipertensiune abdominală. Toxice: alcool (refluxul esofagian este prezent la 70%

dintre alcoolici).

Hormonale: sarcina, administrarea de combinații

estroprogestative.


29/41

Hernia hiatală

Sfincterul esofagian inferiorrămâne închis prin intermediultonusului muscular intrinsec modulat de activitatea nervilorexcitatori şi inhibitori.

Muşchiul diafragmaticînconjoară sfincterul şi funcţionează ca un sfincteresofagian exterior.

Compromiterea acestor structuri -hernia hiatală ce favorizeazărefluxul, mai ales atunci cândgradientul de presiune din stomacşi sfincterul esofagian inferior

dispare.


30/41

BRGE - Manifestări clinice:

Pirozis sau senzație de arsură retrosternală favorizată de decubit. Scade înintensitate după administrarea de antiacide alcalinizante și este agravată devolumul mare al meselor, de consumul de alcool, cafea, ciocolată. În esofagita

peptică severă apare pirozis postprandial, însoțit de episoade nocturne. Regurgitație acidă care poate fi însoțită de vărsături, iar noaptea de tuse cu

opresie respiratorie, deglutiție falsă și bronhoaspirație. Durere retrosternală care depășește senzația de arsură.

Odinofagia reprezentată de durere retrosternală resimțită în timpul deglutiției(poate fi o esofagită ulcerativă severă).

Disfagia - constă în senzația de disconfort la trecerea bolului alimentar,percepută imediat după deglutiție.


31/41

BRGE - Complicaţii

Complicațiile BRGE includ:

stenoza esofagiană; hemoragia digestivă superioară; perforație; esofag Barrett (transformarea metaplazică a epiteliului pavimentos stratificat

din esofagul distal în epiteliu cilindric - leziune precanceroasă);

cancer esofagian.


32/41

Clasificarea simptomelor în funcție de severitate [dupăShaffer, 2007, modificat]

Ușoare spre moderate SevereSimptome de reflux cu frecvență scăzută:< de 3 ori /săptămână

Simptome de reflux mai frecvente șiintense, prezente pentru o perioadă > 6luni

Intensitate mică, durată scurtă asimptomelor.

Intensitatea severă și de durată.

Nu induc treziri în timpul nopții. Trezesc pacientul pe timp de noapte.

Nu interferă cu activitatea de zi cu zi. Interferă cu activitatea de zi cu zi.

Durere: arsură inclusiv retrosternală,severitate evaluată ca moderată.Scor: 1-3 din 10.

Durere retrosternală mai intensă.Scor: 7-10 din 10.

Fără complicații majore. Complicații - apar datorită refluxului acid.


33/41

Farmacoterapia BRGE

Tratament non farmacologic ce constă în: Modificări dietetice: se evită ciocolata, cafeina, sucuri acide de citrice, mese bogate în

grăsimi; Pierderea în greutate pentru persoane supraponderale (IMC> 25 - 30 kg/m2), Nu se consumă alimente cu trei ore înainte de culcare, Nu se adoptă poziția orizontală după mese, Reducerea consumului de alcool,

Înclinarea patului pentru menținerea capului într -o poziție mai ridicată decât cea a

picioarelor, Renunțarea la fumat, Evitarea hainelor strânse pe corp.

Dacă este posibil se renunță la folosirea medicamentelor care pot accentuarefluxul esofagian: blocante ale canalelor de calciu, teofilina, antidepresive triciclice, beta-

blocante, medicamente anticolinergice.


34/41

Farmacoterapia BRGE

Tratament farmacologic

Tratamentul urmărește scăderea refluxului, creșterea clearance-ul acidal esofagului și protejarea mucoasei esofagiene.

Cuprinde două grupe de medicamente:A. Gastroprokinetice: Metoclopramid, Domperidon

B. Medicamente care scad aciditatea gastrică: antiacide, antihista-minice H 2 , inhibitori ai pompei de protoni


35/41

Farmacoterapia BRGE

În BRGE ușoară până la moderată, ameliorarea simptomelor se obține cu antiacide,alginați sau cu antagoniști ai receptorilor H2. În BRGE moderată până la severă, cea mai eficientă metodă pentru tratareaesofagitei de reflux sau a bolii de reflux nonerozive este reducerea secreției de acid cu uninhibitor de pompă de protoni (IPP). În cursul acestui tratament, pH-ul gastric devine maimare decât 4 și nu mai prezintă efect eroziv. Antagoniști ai receptorilor H 2 : cimetidina, ranitidina, famotidina și nizatidina sunt la felde eficiente, ameliorând simptomele și vindecând esofagita ușoară (tabelul nr. II.4). Eficacitatea lor este limitată datorită incapacității lor de a suprima în modcorespunzător secreția de acid din timpul meselor. AntiH2 sunt ineficiente în esofagitaseveră, fiind utilizate în BRGE cu simptomele ușoare și moderate (< de 3 ori pesăptămână). Terapia de regresie, cu antagoniști ai receptorilor H2, instituită după ameliorareasimptomelor cu IPP, poate fi eficientă.


36/41

Abordarea pacientului cu

BRGE


37/41

Farmacoterapia BRGE cu inhibitorii pompei de protoni

(IPP) la adulți

IPP/Substanța activă Esofagită de refluxTratament de lungă durată

în esofagita de refluxvindecată

Tratament simptomatic al bolii de

reflux gastroesofagian

Omeprazol

20 mg/zi sau

40 mg/zi

(forme severe),

4 sau 8 săptămâni.

10 mg/zi

(se poate crește la 20-40mg/zi).

20 mg/zi, 4 săptămâni (dacă nu seobține vindecarea se fac investigațiisuplimentare).

Esomeprazol

40 mg/zi,

4 sau 8 săptămâni.20 mg/zi 20 mg/zi la pacienți fără esofagită, 4

săptămâni (dacă nu se obținevindecarea se fac investigațiisuplimentare).

Pantoprazol

20 mg/zi la pacienți fărăesofagită,

4 săptămâni cu prelungirea la8 săptămâni atunci când nu seobține vindecarea.

20 mg/zi

-

Rabeprazol

20 mg/zi,

4 - 8 săptămâni10 mg/zi sau 20 mg/zi, durata

tratamentului dependentă derăspunsul pacientului.

10 mg/zi la pacienți fără esofagită, 4săptămâni (dacă nu se obținevindecarea se fac investigațiisuplimentare).

Lansoprazol 30 mg/zi; doza poate fi crescutăla 60 mg/zi, 4-8 săptămâni. 15 mg/zi sau 30 mg/zi, Dependent de răspunsul pacientului.


38/41

Farmacoterapia BRGE cu inhibitorii pompei de protoni

(IPP) la copii

Substanța activă Copii ≥ 1 an (greutate ≥ 10 kg)

Omeprazol

Esofagită de reflux,tratament simptomatic al

pirozisului sau regurgitării

acide.

10 mg/zi (se poate crește la 20mg/zi).

Dacă greutatea depășește 20 kg:

20 mg/zi și se poate crește la 40mg/zi.

4 – 8 săptămâni înesofagită de reflux.2 – 4 săptămâni în pirozis

și regurgitări acide.

Esomeprazol

Esofagită de refluxevidențiată endoscopic.

10 mg/zi

Dacă greutatea depășește 20 kg:10 - 20 mg/zi.

8 săptămâni.

Pentru esomeprazol, granule pentru suspensia orală, administrarea se face astfel:

doza de 10 mg: se pune conținutul unui plic într -un pahar cu apă de 5 mL, doza de 20 mg: se golesc două plicuri în 30 mL apă plată.

Se realizează dispersarea uniformă a granulelor și se bea în 30 minute.Nu se mestecă și nu se zdrobesc granulele.Forme farmaceutice: granule gastrorezistente pentru suspensie orală, plic.


39/41

Farmacoterapia BRGE cu antihistaminice H2 la

adulți și copiiAntiH2 /

Substanțaactivă

Esofagită de reflux,episod acut

Tratament de

lungă durată înesofagita de

reflux vindecată

Tratament

simptomatic al bolii

de reflux

gastroesofagian

Cimetidina400 mg x 4/zi în timpul meselor și seara laculcare, 4 - 8 săptămâni.

- -

Ranitidina

- 150 mg x 2/zi dimineața și seara la culcare;- 300 mg seara la culcare;

- 300 mg x 2/zi – cazuri severeCopii 3 – 11 ani, ≥ 30 kg:5-10 mg/kg x 2/zi, maxim 600 mg

150 mg x 2/zi

dimineața și searala culcare

150 mg x 2/zi

dimineața și seara laculcare, 2 săptămâni.Eșec tratament: încă 2săptămâni

Famotidina

- 20 mg x 2/zi dimineața și seara la culcare- 40 mg x 2/zi dimineața și seara la culcare,dacă există eroziuni și ulcerații esofagiene, 6- 12 săptămâni.

20 mg x 2/zi

dimineața și searala culcare

-

Nizatidina

- 150 mg x 2/zi dimineața și seara la culcare- 300 mg x 2/zi dimineața și seara la culcare

în cazuri refractare, 6 - 12 săptămâni.

- -


40/41


BRGE

Administrarea medicamentelor gastroprokinetice se face înainte de masăcu 30 minute – 1 oră.

Metoclopramid poate induce tulburări extrapiramidale mai frecvente lacopii și femei tinere.

Reacțiile adverse extrapiramidale și endocrine ale domperidonului sunt mai puțin frecvente față de cele ale metoclopramidului.

Tratamentul cu antiH 2 nu se întrerupe brusc datorită fenomenului derebound.


41/41

Bibliografie

• Shaffer EA, Gastroesophageal reflux disease in Therapeutic choices, fifth ed. Jean Gray editor,

Ottawa, Canada, 2007,721 – 733.

• Sakaguchi M, Takao M, Ohyama Y, Oka H, Yamashita H, Fukuchi T, Ashida K, Murotani M,

Murotani M, Majima K, Morikawa H, Hashimoto T, Kiyota K, Esaki H, Amemoto K, Isowa G,

Takao F. Comparison of PPIs and H2-receptor antagonists plus prokinetics for dysmotility-like

dyspepsia. World J Gastroenterol. 2012;18(13):1517-24.

• Pilkington KB, Wagstaff MJ, Greenwood JE. Prevention of gastrointestinal bleeding due to

stress ulceration: a review of current literature. Anaesth Intensive Care. 2012;40(2):253-9.

• Negreş S (autor coordonator), Chiriţă C, Zbârcea CE, Velescu BŞ, Buzescu A, Şeremet O,Ştefănescu E. Farmacoterapie, volumul I, Editura Printech, Bucureşti, 2013.

Documents

4. Ulcer Boala de Reflux Gastroesofagian (1)