Fistulele glandelor salivareFistulele glandelor salivare

SSîîrbu Dumitru rbu Dumitru

d.m., conferend.m., conferențiar universitarțiar universitar

Ministerul Sănătăţii al Republicii MoldovaUniversitatea de Stat de Medicină şi Farmacie "Nicolae Testemitanu“Catedra Chirurgie OMF şi Implantologie orală “Arsenie Guţan”

Glandele salivareGlandele salivareGlandele salivare sunt glande anexe ale cavitatii bucale fiind Glandele salivare sunt glande anexe ale cavitatii bucale fiind grupate in glande salivare principale sau mari, care sunt perechi: grupate in glande salivare principale sau mari, care sunt perechi: glandele parotide, submandibulare si sublinguale; si glande glandele parotide, submandibulare si sublinguale; si glande salivare mici sau accesorii.salivare mici sau accesorii.

Fistulele salivareFistulele salivare Reprezinta cai anormale de scurgere a salivei la mucoasa Reprezinta cai anormale de scurgere a salivei la mucoasa

sau la piele. sau la piele. Fistulele salivare cutanate se produc cu totul exceptiohnal Fistulele salivare cutanate se produc cu totul exceptiohnal

la glanda submandibulara, niciodata la glanda sublinguala la glanda submandibulara, niciodata la glanda sublinguala si cel mai frecvent la glanda parotida.si cel mai frecvent la glanda parotida.

Pot interesa glanda Pot interesa glanda îînsnsăşăşi i ( fistulele parenchimatoase)( fistulele parenchimatoase) sau sau canalul excretorcanalul excretor--fistulele canalului de excreţiefistulele canalului de excreţie..

Etiologia Etiologia

Traumatismele accidentale ale regiunii parotido-maseteriene sau Traumatismele accidentale ale regiunii parotido-maseteriene sau geniene (in general plagi transfixiante)geniene (in general plagi transfixiante)

supuratiile glandelor parotide deschise spontan la piele;supuratiile glandelor parotide deschise spontan la piele; litiaza glandulara complicata cu abces care fistulizeaza la tegumente;litiaza glandulara complicata cu abces care fistulizeaza la tegumente; inflamatii specifice ale glandei parotide abcedate sau ulcerate la piele inflamatii specifice ale glandei parotide abcedate sau ulcerate la piele

(TBC, actinomicoza, lues);(TBC, actinomicoza, lues); tumori ulcerate.tumori ulcerate. Un loc aparte in etiologia fistulelor salivare il ocupa traumatismele Un loc aparte in etiologia fistulelor salivare il ocupa traumatismele

operatorii ca: incizii pentru deschiderea supuratiilor de loja parotidiana operatorii ca: incizii pentru deschiderea supuratiilor de loja parotidiana si , exceptional, de loja submandibulara; prelevari biopsice, operatii si , exceptional, de loja submandibulara; prelevari biopsice, operatii pentru mastoida.pentru mastoida.

Se produc fistule dupa parotidectomii subtotale cind s-a ligaturat Se produc fistule dupa parotidectomii subtotale cind s-a ligaturat canalul Stenon sau nu s-a realizat o sutura corespunzatoare a plagii, canalul Stenon sau nu s-a realizat o sutura corespunzatoare a plagii, sau s-a renuntat prea devreme la drenaj favorizand formarea unei sau s-a renuntat prea devreme la drenaj favorizand formarea unei colectii salivare de staza (salivom), care nu se poate evacua prin canalul colectii salivare de staza (salivom), care nu se poate evacua prin canalul natural de excretie, exteriorizindu-se la piele printre firele de sutura.natural de excretie, exteriorizindu-se la piele printre firele de sutura.

SimptomatologiaSimptomatologia Fistulele salivare nu provoaca tulburari importante, deranjeaza insa faptul Fistulele salivare nu provoaca tulburari importante, deranjeaza insa faptul

ca saliva se scurge la tegumente, cantitatea fiind mai mare in timpul ca saliva se scurge la tegumente, cantitatea fiind mai mare in timpul masticatiei.masticatiei.

Daca fistulele sunt protejate de un pansament, acesta este in permanenta Daca fistulele sunt protejate de un pansament, acesta este in permanenta imbibat cu saliva constituind un element de infirmitate pentru bolnavi.imbibat cu saliva constituind un element de infirmitate pentru bolnavi.

Clinic, fistula se prezinta ca un mic orificiu, uneori abia vizibil, alteori Clinic, fistula se prezinta ca un mic orificiu, uneori abia vizibil, alteori infundat sau ascuns de un burjoninfundat sau ascuns de un burjon( mugure granulativ)( mugure granulativ). In fistulele post. In fistulele post--traumatice, orificiul fistulos se gaseste de regula in plina cicatrice, fiind traumatice, orificiul fistulos se gaseste de regula in plina cicatrice, fiind mascat de aceasta. Pielea din jurul fistulei poate fi normala sau destul de mascat de aceasta. Pielea din jurul fistulei poate fi normala sau destul de frecvent prezinta un halou congestiv cu zone macerate sau eczematizate din frecvent prezinta un halou congestiv cu zone macerate sau eczematizate din cauza scurgerii de saliva. cauza scurgerii de saliva.

Sediul fistulilorSediul fistulilor

FFistulele canalului Stenon se gasesc de-a lungul istulele canalului Stenon se gasesc de-a lungul traiectului acestui canal, pe linia care uneste traiectului acestui canal, pe linia care uneste lobul urechii cu aripa nasului (linia Poirielobul urechii cu aripa nasului (linia Poirierr), in ), in regiunea maseterina (fistule maseterinregiunea maseterina (fistule maseterinee) sau in ) sau in obraz (fistule genienobraz (fistule genienee).).Fistulele glandulare, parenchimatoase, Fistulele glandulare, parenchimatoase, parotidiene, se deschid la piele parotidiene, se deschid la piele retromandibular, in dreptul glandei, retromandibular, in dreptul glandei, subangulomandibular, si in subangulomandibular, si in portiunea portiunea posterioara a posterioara a regiunregiuniiii maseter maseterieneiene. Uneori . Uneori fistula se poate deschide la distanta, spre fistula se poate deschide la distanta, spre mastoida sau in regiunea gatului. Pot exista mastoida sau in regiunea gatului. Pot exista cazuri cu mai multe orificii fistuloacazuri cu mai multe orificii fistuloase.se.

Fistulele glandei submandibulare Fistulele glandei submandibulare sunt cu totul exceptionale fiind usor sunt cu totul exceptionale fiind usor de recunoscut dupa sediu si de de recunoscut dupa sediu si de regula nu pun probleme deosebite la regula nu pun probleme deosebite la tratament. tratament.

In fistulele parenchimatoase parotidiene In fistulele parenchimatoase parotidiene cantitatea de saliva care se scurge este cantitatea de saliva care se scurge este mai mica, in timp ce fistula canalului mai mica, in timp ce fistula canalului Stenon contine in ea toata saliva secretata Stenon contine in ea toata saliva secretata de gla nda respectiva si care se elimina de gla nda respectiva si care se elimina prin orificiul fistulos, segmentul anterior prin orificiul fistulos, segmentul anterior al canalului fiind nefunctional. In fistulele al canalului fiind nefunctional. In fistulele mai vechi saliva poate fi modificata, mai vechi saliva poate fi modificata, tulbure sau purulenta datorita tulbure sau purulenta datorita suprainfectiei. suprainfectiei.

Sialografia poate constitui un element de Sialografia poate constitui un element de diagnostic diferential in precizarea diagnostic diferential in precizarea etiologiei fistulei - tumorale sau etiologiei fistulei - tumorale sau inflamatorii.inflamatorii.

Fistulografia poate da unele indicatii Fistulografia poate da unele indicatii privind traiectul fistulei. Ea se face prin privind traiectul fistulei. Ea se face prin introducerea unui ac bont de sialografie introducerea unui ac bont de sialografie direct in traiectul fistulos a iodoldirect in traiectul fistulos a iodolipolipolului. ului.

Sialografia arata de obicei o glanda Sialografia arata de obicei o glanda normala sau eventual suprainfectata normala sau eventual suprainfectata si pune in evidenta traiectul fistulos si pune in evidenta traiectul fistulos in raport cu caile de excretie; in raport cu caile de excretie; substanta de contrast (substanta de contrast (iodoliodolipoipoul ul ))se se elimina de-a lungul fistulei.elimina de-a lungul fistulei.

Diagnosticul diferentialDiagnosticul diferential Diagnosticul diferential se face cu sindromul Frey Diagnosticul diferential se face cu sindromul Frey

datordatoratat, excitatiei reflexe anormale a nervului , excitatiei reflexe anormale a nervului auriculotemporal; apare la cateva luni dupa auriculotemporal; apare la cateva luni dupa supuratiile sau traumatismele parotidiene cel mai supuratiile sau traumatismele parotidiene cel mai frecvent fiind semnalat dupa parotidectomii. Se frecvent fiind semnalat dupa parotidectomii. Se manifesta prin congestia pielii regiunii manifesta prin congestia pielii regiunii parotidiene si eliminarea uneori in cantitate parotidiene si eliminarea uneori in cantitate mare, sub forma de picaturi a unui lichid mare, sub forma de picaturi a unui lichid limpede, asemanator cu limpede, asemanator cu transpiratiatranspiratia, pe toata , pe toata suprafata cutanata. Aparitia acestei secretii se suprafata cutanata. Aparitia acestei secretii se produce tot in timpul mesei, dar lichidul nu produce tot in timpul mesei, dar lichidul nu prezinta caracterele salivei,prezinta caracterele salivei,nu contine nu contine ptialina,administrarea de atropina duce la ptialina,administrarea de atropina duce la disparitia secretiei,disparitia secretiei, dar congestia persista. dar congestia persista.

Tratamentul Tratamentul Tratamentul profilactic - in plagile regiunii Tratamentul profilactic - in plagile regiunii

parotideoparotideo--maseterine sau geniene, in care este maseterine sau geniene, in care este sectionat canalul Stenon, se va cauta sectionat canalul Stenon, se va cauta identificarea celor doua capete ale canalului, identificarea celor doua capete ale canalului, suturarea lor si realizarea unui drenaj filiform suturarea lor si realizarea unui drenaj filiform prin canal cu ajutorul unor fire de setolinaprin canal cu ajutorul unor fire de setolina sau sau nylon . nylon . Cele mai bune rezultate se obtin prin Cele mai bune rezultate se obtin prin introducerea in canalul Stenon pe cale introducerea in canalul Stenon pe cale endobucala a unui cateter venos din politen care endobucala a unui cateter venos din politen care depaseste zona de sectiune a canalului. depaseste zona de sectiune a canalului. Prin Prin aceasta se forteaza eliminarea salivei, se creeaza aceasta se forteaza eliminarea salivei, se creeaza si un grad de vid tisular in interiorul glandei si un grad de vid tisular in interiorul glandei parotideparotide unde uneori se formeaza un chist de unde uneori se formeaza un chist de retentie si astfel se favorizeazaretentie si astfel se favorizeaza alipirea alipirea tesuturilor afectate si evitarea spatiilor moarte tesuturilor afectate si evitarea spatiilor moarte ,,in in care se acumuleaza saliva.care se acumuleaza saliva.Tubul de politen sau cateterul venos este lasat pe Tubul de politen sau cateterul venos este lasat pe loc cel putin 3 saptamani.loc cel putin 3 saptamani.

In plagile parenchimului glandular, In plagile parenchimului glandular, sutura se va face in mai multe sutura se va face in mai multe planuri, fiind urmata de un planuri, fiind urmata de un pansament compresiv, pentru 7-8 pansament compresiv, pentru 7-8 zile care sa impiedice scurgerea zile care sa impiedice scurgerea salivei prin solutia de continuitate.salivei prin solutia de continuitate.

Curativ se pot practica:Curativ se pot practica:

• • suprimarea temporara a secretiei salivare suprimarea temporara a secretiei salivare pentru inchiderea spontana a traiectului pentru inchiderea spontana a traiectului fistulos: este indicata in special in fistulele fistulos: este indicata in special in fistulele mici parenchimatoase. S-au recomandat mici parenchimatoase. S-au recomandat diverse procedee:diverse procedee:- aplicarea unei fronde mentoniere sau chiar a - aplicarea unei fronde mentoniere sau chiar a unui blocaj rigid al mandibulei urmarind ca unui blocaj rigid al mandibulei urmarind ca prin suprimarea miscarilor mandibulei, sa se prin suprimarea miscarilor mandibulei, sa se impiedice masticatia si prin aceasta sa se impiedice masticatia si prin aceasta sa se scada cantitatea de secretie a parotidei;scada cantitatea de secretie a parotidei;- compresia pe glanda cu bandaj strans - compresia pe glanda cu bandaj strans mentinut 7-8 zile;mentinut 7-8 zile;- radioterapia in doze - radioterapia in doze represoriirepresorii pentru pentru secretia salivara (600 R);secretia salivara (600 R);- administrarea de substante care inhiba - administrarea de substante care inhiba secretia salivara, cum ar fi atropina si tinctura secretia salivara, cum ar fi atropina si tinctura de beladonade beladona..

• • cauterizarea traiectului fistulos pentru a cauterizarea traiectului fistulos pentru a provoca o cicatrice scleroasa care sa inchida provoca o cicatrice scleroasa care sa inchida fistula (termo sau electrocoagularea si fistula (termo sau electrocoagularea si cauterizarile chimiccauterizarile chimice cu acid tricloracetic sau e cu acid tricloracetic sau azotat de argint 30 % azotat de argint 30 % ););

• • aplicareaaplicarea,, peste fistula peste fistula ,,a unei pelicule de a unei pelicule de colodicolodiu (su (soluţie obţinută prin dizolvarea oluţie obţinută prin dizolvarea nitrocelulozei într-un amestec de eter şi alcool nitrocelulozei într-un amestec de eter şi alcool şi care, prin evaporare, lasă o peliculă şi care, prin evaporare, lasă o peliculă aderentă. aderentă. )). care sa impiedice temporar . care sa impiedice temporar scurgerea salivei si sa favorizeze astfel scurgerea salivei si sa favorizeze astfel cicatrizarea tesuturilor la suprafata.cicatrizarea tesuturilor la suprafata.

In fistulele parenchimatoase se poate In fistulele parenchimatoase se poate practica inchiderea chirurgicala a practica inchiderea chirurgicala a fistulei facandu-se o excizie mica fistulei facandu-se o excizie mica pentru inlaturarea orificiului si sutura, pentru inlaturarea orificiului si sutura, sau sau , mai bine, excizia traiectului , mai bine, excizia traiectului fistulos in profunzime si sutura in doua fistulos in profunzime si sutura in doua sau trei planuri urmata de pansament sau trei planuri urmata de pansament compresiv mentinut 7-8 zile. compresiv mentinut 7-8 zile.

In fistulele canalului Stenon se urmareste In fistulele canalului Stenon se urmareste crearea unei noi cai de scurgere a salivei in crearea unei noi cai de scurgere a salivei in cavitatea bucala sau restabilirea continuitatii cavitatea bucala sau restabilirea continuitatii canalului. Se poate tenta devierea secretiei canalului. Se poate tenta devierea secretiei salivare prin realizarea unei fistule spre salivare prin realizarea unei fistule spre cavitatea bucala prin punctie simpla sau dubla cavitatea bucala prin punctie simpla sau dubla sau implantarea canalului la mucoasa. Aceasta sau implantarea canalului la mucoasa. Aceasta metoda de implantare a canalului la mucoasa metoda de implantare a canalului la mucoasa este indicata in fistulele anterioare ale canalului este indicata in fistulele anterioare ale canalului Stenon; se elibereaza cu multa dificultate, prin Stenon; se elibereaza cu multa dificultate, prin disectia pe cale endobucala sau cutanata, disectia pe cale endobucala sau cutanata, capatul proximal al canalului Stenon, care se capatul proximal al canalului Stenon, care se implanteaza la mucoasa bucala (neostomie implanteaza la mucoasa bucala (neostomie salivarsalivaraa). Daca portiunea de canal descoperita ). Daca portiunea de canal descoperita nu este suficient de lunga si nu poate fi adusa la nu este suficient de lunga si nu poate fi adusa la mucoasa, se trec prin capatul sau distal doua mucoasa, se trec prin capatul sau distal doua fire neresorbabile care se scot la mucoasa fire neresorbabile care se scot la mucoasa jugala, in dreptul molarului doi superior. jugala, in dreptul molarului doi superior.

Sutura canalului Stenon se practica in Sutura canalului Stenon se practica in cazurile in care cele doua capete pot fi cazurile in care cele doua capete pot fi descoperite si bine eliberate facandu-se descoperite si bine eliberate facandu-se sutura lor cu fire subtiri trecute prin sutura lor cu fire subtiri trecute prin lumenul capatului periferic si scoase in lumenul capatului periferic si scoase in cavitatea bucala, realizandu-se astfel un cavitatea bucala, realizandu-se astfel un drenaj al salivei, pana la cicatrizarea si drenaj al salivei, pana la cicatrizarea si restabilirea continuitatii canalului. In restabilirea continuitatii canalului. In aceste cazuri se poate face si sutura aceste cazuri se poate face si sutura termino-terminala a celor doua capete termino-terminala a celor doua capete care au fost in prealabil perfect izolate. care au fost in prealabil perfect izolate. Drenajul ambelor capete se mentine timp Drenajul ambelor capete se mentine timp indelungat, pana la restabilirea fluxului indelungat, pana la restabilirea fluxului salivar. salivar.

Suprimarea definitiva a secretiei parotidiene este o Suprimarea definitiva a secretiei parotidiene este o metoda de exceptie, la care se va recurge numai in metoda de exceptie, la care se va recurge numai in cazurile de fistule parenchimatoase sau ale canalelor cazurile de fistule parenchimatoase sau ale canalelor de excretie rebele la celelalte tratamente. Aceasta de excretie rebele la celelalte tratamente. Aceasta suprimare a secretiei se poate realiza prin mai multe suprimare a secretiei se poate realiza prin mai multe metode si anume:metode si anume:

smulgerea nervului auriculosmulgerea nervului auriculo--temporal pe cale temporala temporal pe cale temporala sau a nervului Jacobsosau a nervului Jacobson (timpanic)n (timpanic) pe cale pe cale endocraniana. Rezultatele sunt contestabile, existand endocraniana. Rezultatele sunt contestabile, existand de asemenea si riscul instalarii sindromului Frey;de asemenea si riscul instalarii sindromului Frey;

parotidectomia parotidectomia totala totala cu conservarea nervului facial cu conservarea nervului facial (daca fistula coexista cu paralizia de nerv facial se (daca fistula coexista cu paralizia de nerv facial se poate incerca in timpul parotidectomiei, restaurarea poate incerca in timpul parotidectomiei, restaurarea prin sutura prin sutura capetelor nervoase sectionatcapetelor nervoase sectionatee););

submaxilectomia in fistulele glandei submandibulare submaxilectomia in fistulele glandei submandibulare care nu s-au inchis prin simpla compresie; care nu s-au inchis prin simpla compresie;

radioterapia in doze sclerozante administrand in radioterapia in doze sclerozante administrand in principiu 2000 r.principiu 2000 r. Uneori daca dupa aceasta doza nu se Uneori daca dupa aceasta doza nu se obtine scleroza, este necesara administrarea de doze obtine scleroza, este necesara administrarea de doze antitumoraleantitumorale sau , mai bine, extirparea glandei in sau , mai bine, extirparea glandei in totalitate.totalitate.

Bibliografie Bibliografie Chirurgie orala si maxilofaciala; C.Burlibasa;Chirurgie orala si maxilofaciala; C.Burlibasa; Bucuresti 2008;Bucuresti 2008; --http://www.medicultau.com/boli-si-http://www.medicultau.com/boli-si-

tratamente/boli/patologia-glandelor-tratamente/boli/patologia-glandelor-salivare.phpsalivare.php;;

http://medicaldictionary.thefreedictionary.com/oronasal+fistula

;; http://www.biomedsearch.com/nih/Parotid-http://www.biomedsearch.com/nih/Parotid-

fistula-secondary-to-suppurative/fistula-secondary-to-suppurative/20687919.html20687919.html