4. Particularitatile anesteziei subarahnoidiene la copii page 1
4. Particularitatile anesteziei subarahnoidiene la copii page 2
4. Particularitatile anesteziei subarahnoidiene la copii page 3
4. Particularitatile anesteziei subarahnoidiene la copii page 4
4. Particularitatile anesteziei subarahnoidiene la copii page 5

4. Particularitatile anesteziei subarahnoidiene la copii

Embed Size (px)

Text of 4. Particularitatile anesteziei subarahnoidiene la copii

  • PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 2(18), AN 201092

    REFERATE GENERALE4 PRACTIC MEDICAL

    Particularitile anesteziei subarahnoidiene la copiiSubarachnoidian anesthesia particularities in children

    Dr. MAGDALENA MIULESCU

    Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Sf. Ioan, Galai

    Adres de coresponden:

    Dr. Magdalena Miulescu, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Sf. Ioan, Str. Gheorghe Asachi, Nr. 2, Galaiemail: miumagda@yahoo.com

    REZUMATAnestezia subarahnoidian la copii este o entitate foarte bine defi nit teoretic dar, paradoxal, subutilizat

    n practic. Educaia adecvat a anestezitilor n vederea folosirii acestei tehnici anestezice, avantajele pe care metoda le confer, cunoaterea particularitilor anatomice, fi ziologice i farmacologice ale copilului, precum i prevenirea minimelor efectelor secundare sunt de o importan covritoare pentru succesul i securitatea aplicrii ei n populaia pediatric. Avnd performana timpului, n mini experimentate, anestezia subarahnoidian la copii rmne competitiv cu anestezia general i cu anesteziile loco-regionale.

    Cuvinte cheie: anestezie subarahnoidian, copil.

    A T A TSpinal anaesthesia in children is a very well established entity theoretically, althought it is vastly underused

    in medical practice. Adequate education of the anaesthesiologists on the use of this thechnique, its advantages, knowledge and prevention of its minimal side eff ects are of paramount importance for its successful and safe application in the pediatric population. Heaving the performance of time, in ability hands, spinal anaesthesia in children remains competitive with general anaesthesia and with peripheral nerve blocks.

    Key words: spinal anaesthesia, child

    INTRODUCERE

    Anestezia subarahnoidian (rahianes-tezia) este probabil una dintre cele mai vechi i mai studiate metode de anestezie pentru pacienii supui interveniilor chirurgicale.J. Leonard Cornig este creditat cu descoperirea

    i administrarea primei anestezii subarahno-

    idiene, n 1885, experiena sa fi ind prima pu-blicat ntr-un jurnal medical. Dei uti lizarea rahianesteziei la copii a fost descris nc de la nceputul secolului XX (Bainbridge, 1901), aceas-t tehnic a fost rareori uti lizat n populaia pediatric pn cnd Melman i Abajian au raportat, n 1984, un studiu realizat pe un lot de sugari cu risc de apnee postoperatorie supui in-ter veniilor chirurgicale, sub anestezie rahidian.

  • 93

    PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 2(18), AN 2010

    Practi c, ei au oferit atunci o alternati v efi cient pentru anestezia general, cu relati v puine complicaii. De-a lungul ti mpului, o serie de stu-dii au fost raportate, pentru diferite grupe de vrst i pentru diferite proceduri chirurgicale, atestnd sigurana i efi cacitatea anesteziei sub-arahnoidiene.

    ANATOMIE FUNCIONAL

    Diferenele anatomice ntre sugar i copil sau adult sunt semnifi cati ve clinic i trebuie luate n considerare cnd se execut tehnica anesteziei subarahnoidiene.

    Cele patru curburi ale coloanei vertebrale nu sut prezente de la natere. Curbura cevical ncepe s se dezvolte la vrsta de aproximati v 3 luni, cnd copilul ncepe s in singur capul i devine mai pronunat la vrsta de 6 luni, cnd copilul st n ezut. Curbura lombar se dezvolt cnd copilul nva s mearg (Van Graaf). Curbu-rile toracic i sacrat sunt denumite curburi primare deoarece ele pstreaz forma fetal. Curburile cervical i lombar sunt denumite curburi secundare deoarece au adaptat modi-fi cri funcionale fa de forma fetal.

    Curburile coloanei vertebrale, mpreun cu gravitaia, baricitatea soluiilor anestezice locale i poziionarea pacienilor pediatrici pe masa de operaie infl ueneaz distribuia anestezicelor locale la nivelul spaiului subarahnoidian.

    Ligamentul galben este decelabil ncepnd de la vrsta de 1 an, iar distana de la tegument pna la aceast structur se calculeaz dup formula:

    distana = (ani x 2) + 10mm

    La embrion, mduva spinrii ocup ntreaga lungime a canalului vertebral, dar, dup vrsta de trei luni, rata de cretere a coloanei vertebrale o depete pe cea a mduvei, astf el c, la natere, mduva spinrii se termin la nivelul vertebrei L3, iar dup vrsta de 1 an, mduva spinrii rmne la nivelul vertebrei L1. Sacul dural coboar la nou-nscut pn la a patra ver-tebr sacrat, n ti mp ce la adult se conti nu pn la vertebra S2 (fi gura 1).

    Spaiul subarahnoidian conine lichidul cefalorahidian (LCR) i reprezint comparti mentul int al anesteziei rahidiene.

    Volumul total al LCR la nou-nscut este de 4 ml/kgc, n comparaie cu 2 ml/kgc la adult, iar presiunea hidrostati c este de 30 40 mmH2O, mai sczut dect la adult. n plus, la nou-nscui, aproape jumtate din volumul LCR total este n spaiul subarahnoidian, n ti mp ce la

    adult, doar un sfert. Acest factor joac un rol important pentru dozarea anestezicelor locale care sunt rapid diluate n LCR dup administrarea subarahnoidian. Nou-nscuii i sugarii necesit volume mai mari n funcie de greutate, dar durata blocului spinal este mai redus dect la aduli (Rice i colab, 1994).

    ANESTEZICELE LOCALE

    Amidele sunt de departe cel mai des folosite anestezice locale la sugari i copii (De Negri i colab, 2002). Alegerea anestezicului local se face pe baza efectelor i a duratei de aciune dorite pentru un anumit pacient.

    Spre deosebire de aduli, nou-nscuii i sugarii sub 3 luni au un fl ux hepati c redus i nu sunt capabili de a realiza reacia de oxido-redu-cere a agenilor anestezici locali. n consecin, o fraciune mai mare din aceste anestezice va rmne nemetabolizat i va fi acti v n plasm un ti mp mai ndelungat dect n cazul adulilor. De aici decurge toxicitatea prelungit a acestor anestezice locale (Besunder i colab, 1998). Toate anestezicele locale de ti p amid s-a demon-strat c au clearance diminuat la nou-nscui i sugarii sub 3 luni, iar clearance-ul adultului este ati ns n jurul vrstei de 8 luni.

    Mai mult decat att, nou-nscuii i copiii mici sunt expui unui risc crescut de toxicitate a anestezicelor locale de ti p amid deoarece ei au niveluri coborte de albumine i 1 glicoproteine,

    Figura 1. Limitele inferioare ale mduvei spinrii i ale sacului dural, la sugar i dup vrsta de un an

  • 94

    PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 2(18), AN 2010

    structuri proteice eseniale pentru legarea aces-tor anestezice. Acest lucru conduce la creterea fraciunii libere, nelegate, a anestezicului local, ceea ce va determina cresterea toxicitii, n par-ti cular pentru bupivacain. Pe de alt parte ns, volumul de distribuie mare al nou-nscuilor poate conferi oarecare protecie acestora, sc-znd concentraia plasmati c a amidelor.

    O varietate de ageni anestezici i de doze au fost descrise n literatur pentru anestezia sub-arahnoidian la copii: xilina, bupivacaina, levobu-pivacaina (tabelul 1).

    Tabelul 1. Dozaje anestezice pentru anestezia spinal la copii:

    Soluia de anestezic local Xilina (2%): 1 mg/kgcBupivacaina (0,5%): 0,5-1 mg/kgcLevobupivacaina (0,5%): 0,5-1 mg/kgc

    Aditi vi Epinefrina splare seringClonidina: 1-2 mcg/kgc

    Bupivacaina este cel mai uti lizat anestezic local la nou-nscui, sugari i copii. Pentru nou-nscui, o doz de bupivacain de 0,5- 0,6 mg/kgc, soluie izobar sau hiperbar, asigur o bun anestezie chirurgical pentru o perioad de 80 minute (Dalens, 2000). Dozele de bupi-vacain trebuie reduse la vrstele mai mari datorit modifi crilor de volum ale LCR. Astf el, pentru copiii cu greutatea cuprins ntre 5 i 15 kg, doza de bupivacain este de 0,4 mg/kgc, iar pentru cei peste 15 kg, doza scade la 0,3 mg/kgc.

    n practi c, se prefer mai degrab splarea seringii cu adrenalin dect o doz specifi c de epinefrin uti lizat mpreun cu anestezicele locale, n anestezia rahidian. Soluiile hiperbare, cu adaos de glucoz, confer aceeai calitate i durat de aciune a rahianesteziei la copii ca i soluiile izobare. Dei la copii se folosesc doze mai mari pe kilogram corp dect la aduli, riscul blocului motor nalt sau total este rar att ti mp ct procedura este executat corect.

    Recent au fost raportate i substanele adjuvante ale anestezicelor locale n practi ca anesteziei subarahnoidiene la copii. Clonidina n doza de 1 mcg/kgc asociat bupivacainei (1mg/kgc la nou-nscui) s-a dovedit c prelungete durata blocului spinal aproape de dou ori (Rochett e i colab, 2004). S-a observat o scdere tranzitorie a tensiunii arteriale dup uti lizarea clonidinei n doz de 2 mcg/kgc i o cretere a duratei sedrii n postoperator la aceti pacieni.

    Toxicitatea anestezicelor locale la copii in-clude toxicitate neurologic i cardiovascular. Datorit asocierii frecvente a asistrii anestezice monitorizate (suplimentarea cu sedare a anes-teziei regionale), la copii se mascheaz toxici-tatea neurologic, astf el nct toxicitatea car-diac este prima observat la aceast grup de vrst, prin supradozarea anestezicelor locale. Se constat astf el stati sti c faptul c incidena efectelor adverse cardiovasculare este mai mare dect cea a toxicitii neurologice la copii. Efectele adverse cardiovasculare cel mai frecvent observate sunt hipertensiunea i tahicardia.

    TEHNICA RAHIANESTEZIEI LA COPII

    Anestezia subarahnoidian combinat cu diferite tehnici de sedare este o metod sigur i efi cient, indicat n toate seciile chirurgicale unde sunt operai copii, indiferent de specifi cul acestora.

    Succesul tehnicii rahianesteziei la copii nce-pe cu pregti rea propice nainte de inseria acului spinal (Salinas i colab, 2002).

    Locul unde se practi c anestezia subarahno-idian trebuie s dispun de: surs de oxigen, posibilitatea venti lrii bolnavului cu presiune poziti v, echipament pentru intubaie endo-traheal i managementul cilor aeriene, acces imediat la drogurile specifi ce de resuscitare.

    Sala de operaie pentru copii va trebui n-clzit n prealabil, nainte ca pacientul s fi e in-trodus nuntru. Paturi calde i lmpi cu cldur radiant ajut la meninerea temperaturii cor-pului la