4. Particularitatile anesteziei subarahnoidiene la copii

  • Published on
    30-Jan-2017

  • View
    218

  • Download
    2

Transcript

  • PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 2(18), AN 201092

    REFERATE GENERALE4 PRACTIC MEDICAL

    Particularitile anesteziei subarahnoidiene la copiiSubarachnoidian anesthesia particularities in children

    Dr. MAGDALENA MIULESCU

    Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Sf. Ioan, Galai

    Adres de coresponden:

    Dr. Magdalena Miulescu, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii Sf. Ioan, Str. Gheorghe Asachi, Nr. 2, Galaiemail: miumagda@yahoo.com

    REZUMATAnestezia subarahnoidian la copii este o entitate foarte bine defi nit teoretic dar, paradoxal, subutilizat

    n practic. Educaia adecvat a anestezitilor n vederea folosirii acestei tehnici anestezice, avantajele pe care metoda le confer, cunoaterea particularitilor anatomice, fi ziologice i farmacologice ale copilului, precum i prevenirea minimelor efectelor secundare sunt de o importan covritoare pentru succesul i securitatea aplicrii ei n populaia pediatric. Avnd performana timpului, n mini experimentate, anestezia subarahnoidian la copii rmne competitiv cu anestezia general i cu anesteziile loco-regionale.

    Cuvinte cheie: anestezie subarahnoidian, copil.

    A T A TSpinal anaesthesia in children is a very well established entity theoretically, althought it is vastly underused

    in medical practice. Adequate education of the anaesthesiologists on the use of this thechnique, its advantages, knowledge and prevention of its minimal side eff ects are of paramount importance for its successful and safe application in the pediatric population. Heaving the performance of time, in ability hands, spinal anaesthesia in children remains competitive with general anaesthesia and with peripheral nerve blocks.

    Key words: spinal anaesthesia, child

    INTRODUCERE

    Anestezia subarahnoidian (rahianes-tezia) este probabil una dintre cele mai vechi i mai studiate metode de anestezie pentru pacienii supui interveniilor chirurgicale.J. Leonard Cornig este creditat cu descoperirea

    i administrarea primei anestezii subarahno-

    idiene, n 1885, experiena sa fi ind prima pu-blicat ntr-un jurnal medical. Dei uti lizarea rahianesteziei la copii a fost descris nc de la nceputul secolului XX (Bainbridge, 1901), aceas-t tehnic a fost rareori uti lizat n populaia pediatric pn cnd Melman i Abajian au raportat, n 1984, un studiu realizat pe un lot de sugari cu risc de apnee postoperatorie supui in-ter veniilor chirurgicale, sub anestezie rahidian.

  • 93

    PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 2(18), AN 2010

    Practi c, ei au oferit atunci o alternati v efi cient pentru anestezia general, cu relati v puine complicaii. De-a lungul ti mpului, o serie de stu-dii au fost raportate, pentru diferite grupe de vrst i pentru diferite proceduri chirurgicale, atestnd sigurana i efi cacitatea anesteziei sub-arahnoidiene.

    ANATOMIE FUNCIONAL

    Diferenele anatomice ntre sugar i copil sau adult sunt semnifi cati ve clinic i trebuie luate n considerare cnd se execut tehnica anesteziei subarahnoidiene.

    Cele patru curburi ale coloanei vertebrale nu sut prezente de la natere. Curbura cevical ncepe s se dezvolte la vrsta de aproximati v 3 luni, cnd copilul ncepe s in singur capul i devine mai pronunat la vrsta de 6 luni, cnd copilul st n ezut. Curbura lombar se dezvolt cnd copilul nva s mearg (Van Graaf). Curbu-rile toracic i sacrat sunt denumite curburi primare deoarece ele pstreaz forma fetal. Curburile cervical i lombar sunt denumite curburi secundare deoarece au adaptat modi-fi cri funcionale fa de forma fetal.

    Curburile coloanei vertebrale, mpreun cu gravitaia, baricitatea soluiilor anestezice locale i poziionarea pacienilor pediatrici pe masa de operaie infl ueneaz distribuia anestezicelor locale la nivelul spaiului subarahnoidian.

    Ligamentul galben este decelabil ncepnd de la vrsta de 1 an, iar distana de la tegument pna la aceast structur se calculeaz dup formula:

    distana = (ani x 2) + 10mm

    La embrion, mduva spinrii ocup ntreaga lungime a canalului vertebral, dar, dup vrsta de trei luni, rata de cretere a coloanei vertebrale o depete pe cea a mduvei, astf el c, la natere, mduva spinrii se termin la nivelul vertebrei L3, iar dup vrsta de 1 an, mduva spinrii rmne la nivelul vertebrei L1. Sacul dural coboar la nou-nscut pn la a patra ver-tebr sacrat, n ti mp ce la adult se conti nu pn la vertebra S2 (fi gura 1).

    Spaiul subarahnoidian conine lichidul cefalorahidian (LCR) i reprezint comparti mentul int al anesteziei rahidiene.

    Volumul total al LCR la nou-nscut este de 4 ml/kgc, n comparaie cu 2 ml/kgc la adult, iar presiunea hidrostati c este de 30 40 mmH2O, mai sczut dect la adult. n plus, la nou-nscui, aproape jumtate din volumul LCR total este n spaiul subarahnoidian, n ti mp ce la

    adult, doar un sfert. Acest factor joac un rol important pentru dozarea anestezicelor locale care sunt rapid diluate n LCR dup administrarea subarahnoidian. Nou-nscuii i sugarii necesit volume mai mari n funcie de greutate, dar durata blocului spinal este mai redus dect la aduli (Rice i colab, 1994).

    ANESTEZICELE LOCALE

    Amidele sunt de departe cel mai des folosite anestezice locale la sugari i copii (De Negri i colab, 2002). Alegerea anestezicului local se face pe baza efectelor i a duratei de aciune dorite pentru un anumit pacient.

    Spre deosebire de aduli, nou-nscuii i sugarii sub 3 luni au un fl ux hepati c redus i nu sunt capabili de a realiza reacia de oxido-redu-cere a agenilor anestezici locali. n consecin, o fraciune mai mare din aceste anestezice va rmne nemetabolizat i va fi acti v n plasm un ti mp mai ndelungat dect n cazul adulilor. De aici decurge toxicitatea prelungit a acestor anestezice locale (Besunder i colab, 1998). Toate anestezicele locale de ti p amid s-a demon-strat c au clearance diminuat la nou-nscui i sugarii sub 3 luni, iar clearance-ul adultului este ati ns n jurul vrstei de 8 luni.

    Mai mult decat att, nou-nscuii i copiii mici sunt expui unui risc crescut de toxicitate a anestezicelor locale de ti p amid deoarece ei au niveluri coborte de albumine i 1 glicoproteine,

    Figura 1. Limitele inferioare ale mduvei spinrii i ale sacului dural, la sugar i dup vrsta de un an

  • 94

    PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 2(18), AN 2010

    structuri proteice eseniale pentru legarea aces-tor anestezice. Acest lucru conduce la creterea fraciunii libere, nelegate, a anestezicului local, ceea ce va determina cresterea toxicitii, n par-ti cular pentru bupivacain. Pe de alt parte ns, volumul de distribuie mare al nou-nscuilor poate conferi oarecare protecie acestora, sc-znd concentraia plasmati c a amidelor.

    O varietate de ageni anestezici i de doze au fost descrise n literatur pentru anestezia sub-arahnoidian la copii: xilina, bupivacaina, levobu-pivacaina (tabelul 1).

    Tabelul 1. Dozaje anestezice pentru anestezia spinal la copii:

    Soluia de anestezic local Xilina (2%): 1 mg/kgcBupivacaina (0,5%): 0,5-1 mg/kgcLevobupivacaina (0,5%): 0,5-1 mg/kgc

    Aditi vi Epinefrina splare seringClonidina: 1-2 mcg/kgc

    Bupivacaina este cel mai uti lizat anestezic local la nou-nscui, sugari i copii. Pentru nou-nscui, o doz de bupivacain de 0,5- 0,6 mg/kgc, soluie izobar sau hiperbar, asigur o bun anestezie chirurgical pentru o perioad de 80 minute (Dalens, 2000). Dozele de bupi-vacain trebuie reduse la vrstele mai mari datorit modifi crilor de volum ale LCR. Astf el, pentru copiii cu greutatea cuprins ntre 5 i 15 kg, doza de bupivacain este de 0,4 mg/kgc, iar pentru cei peste 15 kg, doza scade la 0,3 mg/kgc.

    n practi c, se prefer mai degrab splarea seringii cu adrenalin dect o doz specifi c de epinefrin uti lizat mpreun cu anestezicele locale, n anestezia rahidian. Soluiile hiperbare, cu adaos de glucoz, confer aceeai calitate i durat de aciune a rahianesteziei la copii ca i soluiile izobare. Dei la copii se folosesc doze mai mari pe kilogram corp dect la aduli, riscul blocului motor nalt sau total este rar att ti mp ct procedura este executat corect.

    Recent au fost raportate i substanele adjuvante ale anestezicelor locale n practi ca anesteziei subarahnoidiene la copii. Clonidina n doza de 1 mcg/kgc asociat bupivacainei (1mg/kgc la nou-nscui) s-a dovedit c prelungete durata blocului spinal aproape de dou ori (Rochett e i colab, 2004). S-a observat o scdere tranzitorie a tensiunii arteriale dup uti lizarea clonidinei n doz de 2 mcg/kgc i o cretere a duratei sedrii n postoperator la aceti pacieni.

    Toxicitatea anestezicelor locale la copii in-clude toxicitate neurologic i cardiovascular. Datorit asocierii frecvente a asistrii anestezice monitorizate (suplimentarea cu sedare a anes-teziei regionale), la copii se mascheaz toxici-tatea neurologic, astf el nct toxicitatea car-diac este prima observat la aceast grup de vrst, prin supradozarea anestezicelor locale. Se constat astf el stati sti c faptul c incidena efectelor adverse cardiovasculare este mai mare dect cea a toxicitii neurologice la copii. Efectele adverse cardiovasculare cel mai frecvent observate sunt hipertensiunea i tahicardia.

    TEHNICA RAHIANESTEZIEI LA COPII

    Anestezia subarahnoidian combinat cu diferite tehnici de sedare este o metod sigur i efi cient, indicat n toate seciile chirurgicale unde sunt operai copii, indiferent de specifi cul acestora.

    Succesul tehnicii rahianesteziei la copii nce-pe cu pregti rea propice nainte de inseria acului spinal (Salinas i colab, 2002).

    Locul unde se practi c anestezia subarahno-idian trebuie s dispun de: surs de oxigen, posibilitatea venti lrii bolnavului cu presiune poziti v, echipament pentru intubaie endo-traheal i managementul cilor aeriene, acces imediat la drogurile specifi ce de resuscitare.

    Sala de operaie pentru copii va trebui n-clzit n prealabil, nainte ca pacientul s fi e in-trodus nuntru. Paturi calde i lmpi cu cldur radiant ajut la meninerea temperaturii cor-pului la sugari. Pentru copiii mai mari, n sala de operaie trebuie s fi e linite i instrumentele chi rurgicale trebuie s fi e acoperite pentru a diminua anxietatea pacienilor.

    Pregti rea pacienilor pediatrici pentru anes-tezie include monitorizarea standard (tensiune arterial, electrocardiogram, frecven cardi-ac, saturaia n oxigen a sngelui arterial, frec-vena respiraiilor, temperatur).

    Medicaia sedati v ori analgosedarea intra-venoas trebuie administrate copilului naintea punciei lombare pentru a facilita cooperarea i confortul lui n ti mpul executrii manevrei. Pen-tru prematurii care sunt supui interveniilor chirurgicale pe abdomenul inferior, cu durata sub 90 minute, anestezia spinal se execut fr sedare, iar meninerea nu benefi ciz de aso-cierea cu sedare. S-a dovedit c uti lizarea conco-mitent a sedrii i predispune pe aceti pacieni riscului de a dezvolta apnee sau bradicardie (Welborn, 1990).

  • 95

    PRACTICA MEDICAL VOL. V, NR. 2(18), AN 2010

    Pentru execuia anesteziei rahidiene, sugarul trebuie poziionat pe o parte, cu spatele fl ectat, dar cu capul n extensie, pentru a evita com-promiterea ptrunderii aerului n cile aeriene. Unii practi cieni prefer copilul treaz pe parcursul efecturii manevrei, n poziie eznd, pentru mbuntirea succesului blocului, prin creterea anselor de exteriorizare a LCR, datorit creterii presiunii hidrostati ce n aceast poziie. Oricare ar fi poziia copilului pe masa de operaie, n ti mpul punciei lombare, este important ca asis-tenta s menin ferm spatele pacientului pedi-atric, mai ales dac este treaz n ti mpul executrii manevrei, att pentru reuita actului anestezic, ct i pentru prevenirea complicaiilor.

    Mrimile acelor spinale pentru copii variaz ntre 22 i 29 Gauge. Pentru nou-nscui se fo-losesc ace de 22 G x 2,5 cm, cu volum de 0,2 ml. La copiii peste 2 ani sunt necesare ace mai lungi, cu diametrul intern redus n dimensiune pentru scderea riscului de apariie a cefaleei post-rahianestezie.

    Dup dezinfectarea tegumentelor i izolarea cmpului, se execut puncia lombar, sub ni-velul L3 L4, la copiii peste 1 an, pentru a se evi ta traumati zarea accidental a mduvei spi-nrii. La nou-nscui i sugari, puncia se reali-zeaz la nivelul interspaiului L4 L5. Bizoul acului spinal trebuie direcionat lateral, astf el nct s nu fi e secionate fi brele durei mater ca-re sunt dispuse longitudinal. Spaiul subarah-noidian se localizeaz prin exteriorizarea de lichid cefalorahidian (LCR). Se injecteaz lent soluia de anestezic local, dup care, se extrage cu blndee acul i copilul se plaseaz n decubit dorsal. Este extrem de important ca s se men-in poziia copilului pe masa de operaie, s nu fi e micat, iar picioarele s nu i fi e ridicate pen-tru niciun moti v, altf el anestezicul local va ascen-siona i va rezulta un bloc spinal nalt (Wright i colab, 1990).

    COMPLICAII

    Principala complicaie a anesteziei subarah-noidiene este cefaleea post puncie dural. Dei apare rar la copiii sub 10 ani, are o inciden cres cut, cuprins ntre 10 i 50 % la copiii ntre 10 i 18 ani (Oliver, 2002). Cefaleea apare ti pic n primele 48 de ore postrahianestezie, este fron-tal sau occipital i este postural. Cauza aces-tei complicaii este cel mai probabil scurgerea lichidului cefalorahidian prin orifi ciul de puncie dural, care determin scderea presiunii intra-craniene.

    Dup formularea diagnosti cului de cefalee post puncie dural, se impun msuri simple de tratament i anume: repausul la pat i hidratarea adecvat, care s acopere pierderea de LCR. Se asociaz analgeti ce i eventual cafein. Efi ciena cafeinei se datoreaz capacitti i sale de vaso-constricie cerebrovascular i de reducere a fl uxului sangvin cerebral.

    Dac msurile conservatoare sunt inefi ciente n tratarea cefaleei, dup 48 de ore, un patch sang vin epidural trebuie luat n considerare. Zece mililitri de snge se recolteaz n mod steril dintr-o ven periferic i se injecteaz prin ori-fi ciul de puncie n spaiul epidural, printr-o teh-nic asepti c. Acest patch epidural este efi cient dac se aplic n primele 48-72 ore post puncie dural, dar este inefi cient aplicat imediat dup puncia rahidian, datorit scurgerii de LCR care poate dizolva cheagul. Copilul cruia i se injec-teaz snge epidural trebuie s fi e treaz pe parcursul acestei manevre i s sesizeze medicul anestezist atunci cnd simte disconfort sau pre-siune n regiunea lombar. Dac totui copilul a fost anesteziat pentru plasarea patch-ului sang-vin epidural, atunci nu se va injecta o canti tate mai mare de 0,3 ml/kgc de snge (Ylonen, 2002).

    Blocul spinal total, cu stop respirator i bra-dicardie, este o alt complicaie, extrem de rar, a anesteziei rahidiene la copii. Blocada pre-ganglionar simpati c, uzual descris la aduli, secundar unei anestezii nalte, nu se regsete la copii, mai ales la sugari. Iniial s-a observat fap tul c modifi crile hemodinamice sunt ex-trem de rare la copiii sub 5 ani comparati v cu adul ii, pentru acelai nivel T3 al anesteziei sub-arahnoidiene. Mecanismul postulat a fost ima-turitatea sistemului nervos simpati c. n ciuda lipsei modifi crilor hemodinamice, nou-nscuii pot totui s necesite suport venti lator mecanic sau intervenii farmacologice, datorit unui bloc spinal nalt care are ca rezultat blocarea fi brelor cardioacceleratoare i/sau scderea sti mulrii reptorilor de nti ndere din atriul drept.

    CONCLUZII

    Sumariznd datele din literatur, se despri...