42
LAPORAN ANALISIS JURNAL CHLORHEXIDINE, TOOTHBRUSHING, AND PREVENTING VENTILATOR- ASSOCIATED PNEUMONIA IN CRITICALLY ILL ADULTS Untuk Memenuhi Salah Satu Penugasan Kelompok Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Gawat Darurat Periode 10-29 Agustus 2015 Disusun Oleh: Okki Dhona Laksmita (14/ 375172/ KU/ 17495) Militia Kristi (14/ 376827/ KU/ 17556) Mestika Elok Arviana (13/ 375146/ KU/ 17474)

4. Laporan Jurnal Gadar

Embed Size (px)

DESCRIPTION

gadar

Citation preview

Page 1: 4. Laporan Jurnal Gadar

LAPORAN ANALISIS JURNAL

CHLORHEXIDINE, TOOTHBRUSHING, AND PREVENTING

VENTILATOR-ASSOCIATED PNEUMONIA IN CRITICALLY ILL ADULTS

Untuk Memenuhi Salah Satu Penugasan Kelompok

Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Gawat Darurat

Periode 10-29 Agustus 2015

Disusun Oleh:

Okki Dhona Laksmita (14/ 375172/ KU/ 17495)

Militia Kristi (14/ 376827/ KU/ 17556)

Mestika Elok Arviana (13/ 375146/ KU/ 17474)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2015

Page 2: 4. Laporan Jurnal Gadar

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah swt. yang telah memberikan

rahmat dan hidayah-Nya kepada seluruh umat-Nya, juga berkat ridho-Nya penulis

dapat menyelesaikan penugasan analisis terhadap jurnal berjudul “Chlorhexidine,

toothbrushing, and preventing ventilator-associated pneumonia in critically ill

adults”.

Penulis menghaturkan terima kasih kepada seluruh pihak yang telah

membantu penulis dalam menyelesaikan laporan ini, khususnya kepada

pembimbing akademik dan pembimbing klinik di RSUP RSUP Dr. Sardjito yang

telah membimbing penulis dalam melaksanakan tugas kelompok praktik profesi

keperawatan stase keperawatan gawat darurat.

Besar harapan penulis semoga laporan ini dapat memberikan manfaat dalam

mengembangkan ilmu pengetahuan civitas akademik dan medis, juga dapat

diaplikasikan di ranah klinis. Adanya laporan ini masih jauh dari kesempurnaan,

dengan demikian penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari

para pembaca.

Yogyakarta, 23 Agustus 2015

Penulis

ii

Page 3: 4. Laporan Jurnal Gadar

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................................................i

KATA PENGANTAR ..........................................................................................................ii

DAFTAR ISI..........................................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang......................................................................................................1

B. Rumusan Masalah.................................................................................................2

C. Tujuan....................................................................................................................2

D. Manfaat..................................................................................................................4

BAB II KAJIAN PUSTAKA VENTILATOR ACQUIRED PNEUMONIA

A. Pengertian..............................................................................................................5

B. Etiologi .................................................................................................................5

C. Faktor Risiko.........................................................................................................6

D. Diagnosis ..............................................................................................................8

E. Patogenesis ...........................................................................................................9

F. Penatalaksanaan ....................................................................................................9

G. Pencegahan ...........................................................................................................10

BAB III PEMBAHASAN

A. Identitas jurnal.......................................................................................................12

B. Isi jurnal.................................................................................................................12

C. Analisa dan Pembahasan.......................................................................................22

BAB IV PENUTUP

A. Kesimpulan ...........................................................................................................25

B. Saran .....................................................................................................................25

DAFTAR PUSTAKA

iii

Page 4: 4. Laporan Jurnal Gadar

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah

Pengalaman perawatan pada pasien yang terpasang ventilator di unit intensif

rumah sakit bahwa pemasangan ventilator tersebut menjadi salah satu bentuk

infeksi rumah sakit yang paling sering ditemui yang sering disebut dengan

Ventilator Acquired Pneumonia atau Ventilator Associated Pneumonia (VAP).

Banyak faktor risiko terjadinya VAP di rumah sakit, antara lain: kurang atau tidak

tepatnya cuci tangan (hand hygine) oleh petugas kesehatan, proses pengolahan

atau manajemen sirkuit ventilator, posisi supinasi pasien tanpa elevasi, terapi

antibiotik, adanya selang nasogastric tube, dan alkalinisasi lambung (Tablan et

al., 2004). Faktor risiko lain untuk VAP adalah kolonisasi orofaring oleh patogen

potensial seperti Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, atau batang

gram negatif (Valles et al., 1995). Karena adanya kontaminasi pada mulut oleh

bakteri patogenik yang berhubungan dengan VAP, intervensi untuk mengurangi

bakteri pada mulut disebutkan salah satunya dengan oral hygiene menggunakan

chlorhexidine (Houston et al, 2002).

Fenomena yang penulis jumpai selama 1 minggu praktek di unit perawatan

intensif jantung (ICCU) dan 1 minggu di unit perawatan intensif (ICU), bahwa

pasien-pasien yang terpasang ventilator beberapa diantaranya sudah terdiagnosis

VAP dan hari rawatnya sudah berlangsung lama. Sebagian besar pasien yang

terpasang ventilator berada dalam kondisi umum lemah dan tidak memiliki

kemampuan untuk self-care sehingga segala bantuan perawatan diri dibantu oleh

orang lain. Penulis selama melakukan praktek di bangsal intensif jantung

menjumpai fenomena oral hygiene terhadap semua pasien yang terpasang

ventilator, baik yang sudah terdiagnosa ataupun belum terdiagnosa VAP. Para

petugas kesehatan melakukan oral hygiene 1 kali dalam 24 jam, yaitu: saat pagi

hari. Sebelum melakukan oral hygiene, para petugas kesehatan melakukan suction

melalui ventilator, selanjutnya melakukan oral hygiene. Oral hygiene diawali

dengan membersihkan bibir dan rongga mulut (termasuk gigi dan lidah)

menggunakan kasa bulat yang dibasahi NaCl 0,9 % sambil di-suction

1

Page 5: 4. Laporan Jurnal Gadar

menggunakan suction catheter sesuai kebutuhan. Selanjutnya kasa bulat dibasahi

dengan cairan chlorhexidine 0,2 % dioleskan pada daerah bibir dan rongga mulut.

Para perawat mengaku sudah lama menerapkan metode ini namun jarang

dievaluasi sehingga belum mengetahui keefektifannya karena tidak pernah

membandingkan dengan metode lain, seperti: gosok gigi.

Dari fenomena di ruang perawatan intensif tersebut, penulis ingin mengetahui

apakah dengan melakukan oral hygiene menggunakan chlorhexidine, gosok gigi,

atau kombinasi keduanya dapat mengurangi risiko pasien yang terpasang

ventilator untuk terkena pneumonia (VAP).

B. Rumusan Masalah

Analisis PICO:

P = pasien terpasang ventilator

I = oral hygiene

C = chlorhexidine, toothbrushing, kombinasi

O = menurunnya risiko VAP (Ventilator-associated Pneumonia)

Pertanyaan klinis: Apakah oral hygiene dengan chlorhexidine, atau

toothbrushing, atau kombinasi keduanya pada pasien yang terpasang ventilator

dapat menurunkan risiko VAP?

Langkah Pencarian Jurnal:

1. Membuka laman web: www.pubmed.com

www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed

2. Memasukkan kata kunci: ventilator associated pneumonia, oral hygiene

3. Ditemukan sejumlah 149 artikel

4. Membatasi dengan:

text availability: free full text (ditemukan: 40 artikel)

publication dates: 10 years (ditemukan: 37 artikel)

species: human (ditemukan: 30 artikel)

languages: english (ditemukan: 29 artikel)

publication dates: 5 years (ditemukan: 12 artikel)

2

Page 6: 4. Laporan Jurnal Gadar

5. Dari 12 artikel, dipilih beberapa judul yang berkaitan dengan PICO

Effect of oral hygiene and 0.12% chlorhexidine gluconate oral

rinse in preventing ventilator-associated pneumonia after

cardiovascular surgery.

6. Pada “Free full-text articles in PubMed Central”, klik judul:

To: The use of 2% chlorhexidine gel and toothbrushing for oral

hygiene of patients receiving mechanical ventilation: effects on

ventilator-associated pneumonia.

7. Pada “Similiar articles” klik judul jurnal:

Chlorhexidine, toothbrushing, and preventing ventilator-associated

pneumonia in critically ill adults.

8. Mengkonsultasikan jurnal yang telah dipilih kepada dosen pembimbing:

The use of 2% chlorhexidine gel and toothbrushing for oral

hygiene of patients receiving mechanical ventilation: effects on

ventilator-associated pneumonia.

Chlorhexidine, toothbrushing, and preventing ventilator-associated

pneumonia in critically ill adults.

C. Tujuan

1. Tujuan Umum

Mengetahui perbandingan antara oral hyigiene menggunakan

chlorhexidine, toothbrushing, dan kombinasi keduanya pada pasien yang

terpasang ventilator di unit perawatan intensif.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui dan memahami secara jelas mengenai Ventilator

Associated Pneumonia (VAP)

b. Mengetahui faktor apa sajakah yang dapat mengakibatkan terjadinya

Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

c. Mengetahui berbagai upaya yang dapat dilakukan untuk

meminimalisir terjadinya Ventilator Associated Pneumonia (VAP) di

unit perawatan intensif

3

Page 7: 4. Laporan Jurnal Gadar

D. Manfaat

Manfaat yang diharapkan dari analisis jurnal ini antara lain:

1. Diperolehnya suatu informasi mengenai perbandingan antara oral hyigiene

menggunakan chlorhexidine, toothbrushing, dan kombinasi keduanya pada

pasien yang terpasang ventilator di unit perawatan intensif.

2. Diperolehnya suatu informasi mengenai Ventilator Associated Pneumonia

(VAP)

3. Diperolehnya suatu informasi mengenai faktor-faktor yang dapat

mengakibatkan terjadinya Ventilator Associated Pneumonia (VAP) di unit

perawatan intensif

4

Page 8: 4. Laporan Jurnal Gadar

BAB II

KAJIAN PUSTAKA

VENTILATOR ACQUIRED PNEUMONIA

A. Pengertian

Ventilator acquired pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang terjadi pada

orang yang menerima ventilasi mekanis. VAP tidak ditandai oleh agen penyebab,

melainkan seperti namanya, definisi VAP dibatasi untuk pasien yang menjalani

ventilasi mekanis sementara di rumah sakit. Kultur positif setelah intubasi adalah

indikasi ventilator-associated pneumonia dan didiagnosis seperti itu. Dalam

rangka untuk tepat mengkategorikan agen penyebab atau mekanisme biasanya

direkomendasikan untuk mendapatkan budaya sebelum memulai ventilasi

mekanis sebagai referensi.

Pneumonia Terkait Ventilator/ Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

merupakan inflamasi parenkim paru yang disebabkan oleh infeksi kuman yang

mengalami inkubasi saat penderita mendapat ventilasi mekanis dengan

menggunakan ventilator mekanik. Pemberian ventilasi mekanis yang lama (lebih

dari 48 jam) merupakan faktor penyebab pneumonia nosokomial yang paling

penting. VAP didefinisikan sebagai pneumonia yang muncul lebih dari 48 jam

setelah intubasi endotrakeal dan inisiasi ventilasi mekanis. Langer dkk. membagi

VAP menjadi onset dini (early onset) yang terjadi dalam 96 jam pertama

pemberian ventilasi mekanis dan onset lambat (late onset) yang terjadi lebih dari

96 jam setelah pemberian ventilasi mekanis.

B. Etiologi

Beberapa kuman di duga sebagai penyebab VAP. Berdasarkan hasil isolasi

kuman pada pasien dengan diagnosis VAP, bakteri gram negatif sangat sering

ditemukan, namun hasil isolasi dengan bakteri gram positif telah mengalami

peningkatan dalam beberapa tahun terakhir, terutama pada neonatus. Bakteri

penyebab VAP dibagi menjadi beberapa kelompok berdasarkan onset atau

lamanya pola kuman. Bakteri penyebab VAP pada kelompok I adalah kuman

gram negatif (Enterobacter spp, Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp,

5

Page 9: 4. Laporan Jurnal Gadar

Serratai marcescens), Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, dan

Methicillin Sensitive Staphylococcus Aureus (MSSA). Bakteri kelompok II adalah

bakteri penyebab kelompok I ditambah kuman anaerob, Legionella pneumophilia

dan Methicillin Resistan Staphylococcus Aureus (MRSA). Bakteri penyebab

kelompok III adalah Pseudomonas aeruginosa, Acetinobacter spp, dan MRSA

susu), bahan kimia (minyak tanah, bensin).

C. Faktor Risiko

Faktor-faktor risiko memberikan informasi kemungkinan infeksi paru yang

berkembang pada seseorang ataupun populasi. Hal tersebut sangat berperan dalam

pengambilan strategi pencegahan yang efektif terhadap VAP. Faktor-faktor risiko

VAP, diantaranya:

1. Profilaksis stress ulcer

Pada pasien dalam perawatan intensive, pilihan profilaksis untuk stress ulcer

antara lain sukralfat, H2-antagonis (histamine type 2 blockers /H2 Blockers), atau

penghambat pompa proton/Proton Pump Inhibitors (PPI). Antasida dan H2-

antagonis telah diidentifikasi sebagai salah satu faktor risiko VAP. Kedua obat

tersebut memiliki kemampuan untuk menurunkan keasaman lambung dan juga

meningkatkan volume dalam lambung (dalam kasus antasida) sehingga dapat

memicu terbentuknya kolonisasi dalam gaster dan aspirasi isi lambung ke paru.

Hal inilah yang menyebabkan penggunaan dua obat tersebut sebagai profilaksis

stress ulcer dapat meningkatkan risiko terjadinya VAP.

Sukralfat telah dinyatakan sebagai obat alternatif untuk profilaksis stress

ulcer karena obat ini tidak menurunkan keasaman lambung maupun meningkatkan

volume dalam lambung secara signifikan sehingga mengurangi risiko aspirasi.

Sukralfat merupakan satu-satunya obat yang potensial mencegah stress ulcer

tanpa menurunkan keasaman lambung. Walaupun sebuah penelitian double blind

dengan sistem randomize trial gagal membuktikan bahwa pemberian sukralfat

dapat mengurangi risiko terjadinya VAP, sukralfat tetap menjadi obat pilihan

untuk profilaksis stress ulcer karena memiliki risiko VAP lebih kecil jika

dibandingkan dengan profilaksis stress ulcer lainnya. Pada sebuah meta-analisis,

penggunaan ranitidin memiliki risiko VAP 4% lebih tinggi daripada sukralfat.

6

Page 10: 4. Laporan Jurnal Gadar

Namun, pemakaian ranitidin memberikan efek proteksi lebih baik terhadap

kemungkinan perdarahan lambung pada pasien risiko tinggi yang memakai

ventilator. Dapat disimpulkan bahwa penggunaan sukralfat bisa mengurangi risiko

VAP, seperti yang telah dibuktikan pada studi kasus terbaru, tapi disisi lain

sukralfat bisa meningkatkan risiko perdarahan gastrointestinal.

2. Intubasi

Intubasi dan ventilasi mekanik bisa meningkatkan risiko VAP. Pemakaian

intubasi yang tidak terlalu dibutuhkan harus sebisa mungkin dihindari. Ventilator

non-invasif yang menggunakan sungkup muka bisa digunakan sebagai alternatif

pada pasien ICU yang menggunakan ventilator karena memiliki risiko VAP yang

lebih kecil jika dibandingkan dengan penggunaan ventilator invasif.

3. Lama/ Durasi Penggunaan Ventilator Mekanik

Beberapa penelitian telah mengidentifikasi lama/durasi penggunaan ventilator

sebagai salah satu faktor penting pemicu VAP. Pada pasien dengan ventilasi

mekanik, insiden VAP meningkat seiring dengan lamanya ventilasi dan tidak

konstan dari waktu ke waktu pemakaian ventilator. Risiko VAP tertinggi terdapat

pada awal perawatan di rumah sakit.

4. Aspirasi dan Nutrisi

Aspirasi isi lambung maupun dari orofaring yang telah terkontaminasi flora

yang berkolonisasi adalah faktor penting dalam patogenesis VAP. Orofaring

berperan penting dengan menjadi sumber kuman terbanyak penyebab VAP.

5. Posisi Supine

Studi terbaru menunjukkan pasien yang terintubasi memiliki risiko lebih

tinggi mengalami aspirasi gastropulmoner jika berada dalam posisi supine (0

derajat) jika dibandingkan dengan posisi semirecumbent (45 derajat).

6. Nutrisi Enteral

Nutrisi enteral telah diperhitungkan sebagai salah satu risiko terjadinya VAP,

dikarenakan bisa meningkatkan risiko penurunan keasaman lambung, refluk

gastro-esofageal, dan aspirasi gastropulmoner. Namun nutrisi parenteral, sebagai

alternatif nutrisi enteral, disisi lain bisa meningkatkan risiko infeksi akibat

pemakaian kateter (catheter-related infection), komplikasi pada daerah penusukan

dan harga yang lebih mahal. Penelitian klinis dan data terbaru menyarankan

7

Page 11: 4. Laporan Jurnal Gadar

pemberian nutrisi post-pilorik atau jejunal untuk mengurangi risiko aspirasi

sehingga dapat menurunkan komplikasi infeksi jika dibandingkan dengan

pemberian nutrisi intragastrik meskipun hal ini masih kontroversial

7. Modulasi Kolonisasi

Kolonisasi bakteri pada saluran pernapasan atas merupakan salah satu faktor

penyebab terjadinya VAP. Kolonisasi orofaringeal yang ditemukan pada pasien

ICU telah diidentifikasi sebagai faktor risiko independen penyebab VAP yang

disebabkan bakteri enterik gram negatif dan Pseudomonas aeruginosa. Modulasi

dari kolonisasi orofaringeal bisa dicegah dengan pengunaan beberapa antiseptik

seperti chlorhexidine gluconate, iseganan, atau povidone iodine, dimana

chlorhexidine lebih banyak diteliti. Chlorhexidine merupakan salah satu antiseptik

pada operasi, terutama digunakan pada kedokteran gigi. Obat ini mempunyai

aktivitas antiseptik yang kuat, bersifat bakteriostatik untuk kuman gram positif

maupun gram negatif, walaupun ada beberapa kuman gram negatif yang resisten.

Chlorhexidine digunakan sebagai alternatif penggunaan antibiotik yang dapat

memicu terjadinya resistensi kuman.

8. Antibiotik Sistemik

Peran antibiotik sistemik dalam kejadian VAP masih belum jelas. Namun,

penggunaan antibiotik di rumah sakit sering dihubungkan dengan meningkatnya

risiko VAP dan resistensi antibiotik.

9. Pembedahan

Pasien pasca pembedahan memiliki risiko lebih tinggi terkena VAP. Tidak

semua pasien pasca operasi dengan ventilator mekanik di ICU memiliki risiko

yang sama untuk terkena VAP karena hal ini juga dipengaruhi oleh lokasi dan

indikasi operasi. Pasien yang mengalami operasi kardiotoraks dan operasi akibat

trauma(biasanya kepala) memiliki risiko lebih besar terkena VAP dibandingkan

operasi pada lokasi tubuh lainnya

D. Diagnosis

Diagnosis yang akurat untuk VAP masih menjadi masalah. Tanda-tanda untuk

diagnosis standar seperti demam, takikardi, leukositosis, sputum yang purulen dan

konsolidasi pada gambaran radiografi thoraks belum bisa digunakan untuk

8

Page 12: 4. Laporan Jurnal Gadar

mendiagnosis VAP secara pasti pada pasien dengan ventilator mekanik. Demam,

leukositosis dan takikardi merupakan gejala non-spesifik yang juga bisa

ditemukan pada pasien-pasien dengan respon inflamasi seperti pasien trauma, luka

bakar, pankreatitis dan sebagainya. Sputum yang purulen juga bisa disebabkan

karena trakeobronkitis dan tidak selalu menunujukkan kelainan pada parenkim

paru. Infiltrat/konsolidasi pada gambaran radiografi toraks bisadisebabkan

beberapa kondisi non-infektif seperti edema paru, pendarahan dan kontusio.

Jadi secara umum, diagnosis VAP tetap ditentukan berdasarkan 3 komponen

tanda infeksi sistemik yaitu demam(suhu tubuh lebih dari 38,3ºC), takikardi, dan

leukositosis disertai gambaran infiltrat baru ataupun perburukan di foto toraks dan

penemuan bakteri penyebab infeksi paru.

E. Patogenesis

Patogenesis VAP sangat kompleks. Kollef menyatakan insiden VAP

tergantung pada lamanya paparan lingkungan dan penggunaan alat kesehatan

tertentu, dan faktor risiko lain. Faktor-faktor risiko ini meningkatkan

kemungkinan terjadinya VAP dengan cara meningkatkan terjadinya kolonisasi

traktus aerodigestif oleh mikroorganisme patogen dan meningkatkan terjadinya

aspirasi sekret yang terkontaminasi ke dalam saluran napas bawah. Kuman dalam

aspirat tersebut akan menghasilkan biofilm di dalam saluran napas bawah dan di

parenkim paru. Biofilm tersebut akan memudahkan kuman untuk menginvasi

parenkim paru lebih lanjut sampai kemudian terjadi reaksi peradangan di

parenkim paru.

F. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan optimal pada pasien yang dicurigai VAP membutuhkan

tindakan yang cepat dan tepat dengan pemberian antimikroba/antibiotik dan

perawatan menyeluruh. Walaupun pengambilan sampel mikrobiologi harus

dilakukan sebelum memulai terapi, hal ini tidak boleh menunda pemberian

antibiotik. Sebagian besar penelitian menunjukkan penundaan pemberian terapi

yang efektif menyebabkan peningkatan angka kematian. Pemberian antibiotik

harus disesuaikan dengan epidemiologi dan pola kuman setempat. Pada pasien

9

Page 13: 4. Laporan Jurnal Gadar

dengan early onset VAP yang sebelumnya belum pernah menerima terapi

antibiotik bisa diberikan monoterapi dengan generasi ketiga sefalosporin.

Sedangkan pasien yang terkena VAP setelah penggunaan ventilator mekanik

jangka panjang dan telah pernah menggunakan antibiotik sebelumnya

memerlukan antibiotik kombinasi agar dapat mengatasi patogen yang potensial

G. Pencegahan

Secara umum, pencegahan terhadap VAP dibagi menjadi 2 kategori, yaitu

strategi farmakologi yang bertujuan untuk menurunkan kolonisasi saluran cerna

terhadap kuman patogen serta strategi non farmakologi yang bertujuan untuk

menurunkan kejadian aspirasi. Intervensi pencegahan VAP:

1. Intervensi dengan tujuan mencegah kolonisasi saluran cerna:

a) Mencegah penggunaan antibiotik yang tidak perlu

b) Membatasi profilaksis stress ulcer pada penderita risiko tinggi

c) Menggunakan sukralfat sebagai profilaksis stress ulcer

d) Menggunakan antibiotik untuk dekontaminasi saluran cerna secara

selektif

e) Dekontaminasi dan menjaga kebersihan mulut

f) Menggunakan antibiotik yang sesuai pada penderita risiko tinggi

g) Selalu mencuci tangan sebelum kontak dengan penderita

h) Mengisolasi penderita risiko tinggi dengan kasus MDR

2. Intervensi dengan tujuan utama mencegah aspirasi:

a) Menghentikan penggunaan pipa nasogastrik atau pipa endotrakeal segera

mungkin

b) Posisi penderita semirecumbent atau setengah duduk

c) Menghindari distensi lambung berlebihan

d) Intubasi oral atau non-nasal

e) Pengaliran subglotik

f) Pengaliran sirkuit ventilator

g) Menghindari reintubasi dan pemindahan penderita jika tidak diperlukan

h) Ventilasi masker noninvasif untuk mencegah intubasi trakea

i) Menghindari penggunaan sedasi jika tidak diperlukan

10

Page 14: 4. Laporan Jurnal Gadar

11

Page 15: 4. Laporan Jurnal Gadar

BAB III

ANALISIS DAN PEMBAHASAN

A. Identitas Jurnal:

Judul : Chlorhexidine, toothbrushing, and preventing ventilator-

associated pneumonia in critically ill adults

Penulis : Cindy L. Munro, RN, PhD, ANP,

Mary Jo Grap, RN, PhD, ACNP,

Deborah J.Jones, RN, PhD,

Donna K. McClish, PhD, and

Curtis N. Sessler, MD.

Penerbit : AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, September

2009, Volume 18, No. 5.

doi: 10.4037/ajcc2009792

www.ajcconline.org

B. Isi Jurnal :

1. Tujuan

Penelitian ini bertujuan untuk menguji efek oral care secara mekanik

(toothbrushing), farmakologi (topical oral chlorhexidine) dan kombinasi

keduanya (toothbrushing ditambah chlorhexidine) terhadap perkembangan

VAP (Ventilator-associated Pneumonia) pada pasien penyakit kritis yang

menerima tindakan ventilasi mekanik.

2. Alat dan Metode

Penelitian ini menggunakan randomized controlled 2 x 2 factorial

experimental design, dan staf yang memberikan intervensi tidak

mengetahui skor Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) pasien.

Penelitian ini telah disetujui oleh Office of Research Subjects Protection of

Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia, dan informed

consent didapatkan dari setiap pasien secara legal. Jumlah sampel

didasarkan atas penggunaan desain 2 x 2 factorial experiment.

Hipotesisnya adalah efek terhadap setiap intervensi individu

12

Page 16: 4. Laporan Jurnal Gadar

(chlorhexidine saja dan toothbrushing saja) dan interaksi antara

chlorhexidine dan toothbrushing. Penelitian ini didesain untuk mendeteksi

efek interaktif yang menghasilkan perbedaan rerata skor CPIS 0,755

dengan kekuatan 80% dan level signifikansi 0,05. Analisis sementara

dilakukan dan penyesuaian Boferroni digunakan untuk menghindari inflasi

pada keseluruhan level signifikansi yang berhubungan dengan analisis

sementara; untuk alasan inu, level signifikansi pada analisis akhir adalah

0,025.

13

Page 17: 4. Laporan Jurnal Gadar

Pasien direkrut dari 3 ICU di Virginia Commonwealth University

Medical Center. Semua pasien yang berusia lebih dari 18 tahun (n =

10913) di ICU yang berkaitan dengan medis, operasi/ trauma, dan

persarafan diskrining untuk inklusi. Pasien yang menerima ventilasi

mekanis dalam kurun waktu 24 jam didaftar. Karena reintubasi

meningkatkan risiko VAP, maka pasien yang pernah menerima intubasi

endotrakheal sebelumnya dieksklusikan. Pasien yang menderita penyakit

gigi dieksklusikan juga karena plaq gigi tidak dapat dikaji. Pasien yang

terdiagnosis pneumonia nosokomial dieksklusikan. Persetujuan didapatkan

dari 547 pasien.

Pasien yang terlibat akan mengikuti penelitian ini maksimal pada hari

ke-7 kecuali kalau diekstubasi; bagi pasien yang diekstubasi sebelum hari

ke-7, maka dianggap gugur mengikuti penelitian. Hal ini dilakukan karena

VAP dinilai menggunakan CPIS, dan variabel yang dibutuhkan untuk

mengkaji CPIS (seperti: jumlah suction endotrakheal yang dilakukan,

setting ventilator, kultur endotrakheal tube) tidak dapat dikaji setelah

pasien diekstubasi. Tujuan pertama pada penelitian ini adalah CPIS pada

hari ke-3. Pada hari ke-3, analisis sampel terdiri dari 192 pasien, 116

pasien tersisa dalam analisis sampel hari ke-5, dan 76 pasien dianalisis

pada hari ke-7.

Oral Care

Pasien diacak untuk menerima 1 dari 4 treatment: cairan chlorhexidine

gluconate (chlorhexidine) 0,12% sebanyak 5 mL diusap pada bagian oral 2

kali sehari (pukul 10.00 dan 22.00), toothbrushing 3 kali sehari (pukul

09.00, 14.00, 20.00), kombinasi (toothbrushing 3 kali sehari dan

chlorhexidine setiap 12 jam sekali), atau kontrol (perawatan biasa). Cairan

chlorhexidine gluconate 0,12% digunakan karena itu adalah formulasi

yang disetujui oleh Food and Drug Administration di United States.

Protokol toothbrushing dikembangkan dengan konsultasi terhadap

hygienist gigi dan didasarkan atas rekomendasi American Dental

Association. Setiap mulut pasien dibagi menjadi 4 kuadran (Sebelah kanan

atas, kanan bawah, kiri atas, dan kiri bawah) dan setiap kuadran digosok

14

Page 18: 4. Laporan Jurnal Gadar

dengan pola tertentu. Setiap gigi pada setiap kuadran digosok sebanyak 5

gerakan pada lingual, buccal, dan permukaan untuk mengunyahdengan

sikat gigi dan pasta gigi anak-anak (pasta gigi merk Biotene, Laclede, Inc,

Rancho Dominguez, California). Bagian palatum dan lidah juga digosok.

Setiap kuadran, palatum dan lidah dibilas menggunakan mouthwash (merk

Biotene), 2,5 mL per area, menggunakan pipet. Kateter suction merk

Yankauer digunakan untuk menyedokt produksi saliva yang berlebih dan

air dari mulut selama intervensi dilakukan. Pada akhir intervensi, gel

pelembab (merk OralBalance, Laclede, Inc) diusapkan pada seluruh

bagian mulut, sedangkan bibir menggunakan swab toothette hijau (merk

Sage Products, Inc, Cary, Illinois).

Chlorhexidine digunakan dengan menggunakan toothette swab hijau

pada setiap gigi, lidah, dan palatum. Cairan chlorhexidine yang digunakan

adalh cairan yang didispensikan oleh bagian farmasi rumah sakit.

Pengukuran dan Kuantifikasi

Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) diukur menggunakan CPIS.

Kultur mikrobial pada aspirasi trakhea dilakukan oleh petugas

laboratorium klinis rumah sakit (tersertifikasi Clinical Laboratory

Improvement Amandments) yang tidak mengetahui mengenai treatment

pasien. Rontgen dada diinterpretasikan oleh petugas yang tersertifikasi di

ranah perawatan kritis yang juga tidak mengetahui mengenai treatment

pasien. Data kalkulasi CPIS dikumpulkan pada hari penelitian ke-1, 3, 5,

dan 7.

CPIS dibagi 6 poin variabel: suhu, jumlah sel darah putih, sekresi

trakheal, oksigenasi (jumlah PaO2), hasil radiografi (tidak ada inflitrasi,

infiltrasi tersebar, infiltrasi lokal), dan hasil kultur aspirasi trakheal (uji

mikroskopis dan kultur semikuantitatif sekresi trakhea). Poin pada setiap

CPIS dijumlahkan, hasil dari total CPIS, yang rentang skornya dari 0-12.

Analisis uji dalam penelitian ini menggunakan pedoman skor CPIS ≥6

didiagnosis pneumonia dan CPIS <6 belum dianggap pneumonia),

investogator yang lain menggunakan keseluruhan skor untuk

mendeskripsikan perkembangan klinis infeksi pulmonar.

15

Page 19: 4. Laporan Jurnal Gadar

Faktor yang mempengaruhi. Dalam penelitian ini hal yang dikaji

adalah demografi dan keparahan penyakit yang diskor menggunakan

Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation (APACHE) III.

Data demografi berupa jenis kelamin, ras, usia, penggunakan antibiotik

utama, alasan diintubasi, proses intubasi (elective, urgent, atau emergent),

dan alasan masuk ICU. Pengkajian tentang gigi (gigi rusak, hilang, dan

utuh) dilakukan pada saat admisi penelitian sebagai bentuk pengukuran

status kesehatan gigi. Faktor risiko lain seperti elevasi kepala saat di tenpat

tidur, data pendukung ventilator, data nutrisi enteral, dan data pengobatan

juga dikaji.

Prosedur

Personil penelitian melakukan skrining terhadap semua pasien. Jika

pasien memenuhi kriteria inklusi, penelitian dijelaskan kepada pasien

untuk mendapatkan consent secara legal. Toothbrushing (3 x sehari) dan

pemberian chlorhexidine (2 x sehari) dilakukan oleh petugas personil

penelitian. Data dikumpulkam sejak admisi sampai hari ke-7 intubasi atau

sampai ekstubasi. CPIS diukur 4 kali selama penelitian: pada saat masuk

(penelitian hari ke-1), penelitian hari ke-3 (bersamaan dengan definisi

early-onset VAP), hari ke-5, dan hari ke-7 (bersamaan dengan late-onset

VAP). Data yang berhubungan dengan faktor risiko lain VAP juga

dikumpulkan setiap hari termasuk pendukung ventilator, nutrisi enteral,

dan pengobatan.

3. Hasil

Deskripsi Sampel

Berdasarkan data yang terangkum dalam tabel 1,sebanyak 60%

sampel adalah laki-laki, 59% diantaranya bukan kulit putih (56% kulit

hitam, 2% lainnya / tidak diketahui), dan 98% merupakan etnis non-

Hispanik. Usia rata-rata sampel adalah 47,9 tahun (SD, 17,5); rata-rata

skor APACHE III adalah 77 (SD, 25,6).

16

Page 20: 4. Laporan Jurnal Gadar

Antara kelompok sampel memiliki karakteristik klinis yang tidak

berbeda secara signifikan. Dari 547 pasien yang terdaftar, 249 masih

mendapatkan intubasi endotrakeal pada studi hari 3. Dari jumlah tersebut

hanya 209 pasien yang memiliki data CPIS lengkap pada hari ke-3.

Karena nilai-nilai yang hilang pada beberapa komponen CPIS, hanya 192

pasien memiliki nilai CPIS pada hari ke 1 dan 3, dan data mereka dapat

dianalisis sepenuhnya. Perbandingan 192 pasien dalam sampel analisis

dengan sisa pasien yang terdaftar menunjukkan tidak ada perbedaan yang

signifikan dalam variabel dasar (jenis kelamin, proses intubasi atau alasan,

ICU, penggunaan antibiotik pada saat masuk, usia, dan jumlah gigi yang

membusuk dan hilang) kecuali pada sampel dengan skor APACHE III;

pasien yang termasuk dalam sampel analisis memiliki skor APACHE III

lebih tinggi dibandingkan dengan pasien lain yang terlibat alam penelitian

ini. Pasien dalam sampel analisis juga memiliki ‘length of stay’ yang lebih

panjang dibandingkan pasien lain tetapi tidak memiliki angka kematian

17

Page 21: 4. Laporan Jurnal Gadar

lebih besar. Perbandingan data untuk pasien di hari ke 3 analisis sampel (n

= 192) dengan data untuk pasien dengan komponen CPIS yang hilang di

hari 1 atau 3 menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam

variabel dasar. Pada hari ke-5, total 158 pasien tetap diintubasi (116 pasien

dalam sampel analisis), dan 109 pasien tetap diintubasi melalui hari 7 (76

pasien dalam sampel analisis).

Data dasar yang menerangkaan kondisi kesehatan gigi yang

membusuk, hilang, dan gigi lengkap (Tabel 1) menunjukkan bahwa

banyak pasien memiliki masalah kesehatan mulut sebelum dirawat di ICU

dan terlibat dalam penelitian.

Meskipun pasien dengan diagnosis klinis pneumonia dikeluarkan dari

penelitian ini, dalam penelitian ditemukan bahwa banyak pasien yang

memenuhi definisi penelitian sebagai pneumonia (CPIS ≥6) pada saat

pengumpulan data untuk terlibat dalam penelitian. Skor CPIS ≥6 tidak

digunakan sebagai kriteria untuk dikecualikan dari penelitian karena

melakukan hal itu akan mengakibatkan penundaan substansial dalam

inisiasi intervensi penelitian. Dengan demikian, pada saat analisis data,

diidentifikasi 2 subset dari pasien atas dasar skor CPIS awal pada saat

masuk dalam penelitian: pasien tanpa pneumonia pada awal (tidak

memenuhi definisi penelitian pneumonia dengan CPIS < 6 pada hari 1)

dan pasien dengan pneumonia pada awal (memenuhi definisi penelitian

sebagai pneumonia dengan CPIS ≥6 pada hari 1 meskipun tidak memiliki

diagnosis klinis pneumonia).

Data untuk hari 5 dan 7 disajikan dalam Tabel 3 dan 4. Dari data

tersebut, tidak jelas apakah terdapat hubungan yang signifikan antara

kelompok-kelompok, hal ini mungkin dipengaruhi oleh ukuran sampel

yang lebih kecil. Jumlah pasien dengan data yang dianalisis pada hari ke-5

menurun dari 192 sampel menjadi 116 sampel (87-51 tanpa pneumonia).

Efek Intervensi terhadap Kejadian VAP

Tabel 2 menyajikan hasil mengenai efek utama menyikat gigi dan

klorheksidin berdasarkan nilai-nilai CPIS pada hari ke-3. Tidak terdapat interaksi

yang signifikan antara menyikat gigi dan chlorhexidine, sehingga interaksi ini

18

Page 22: 4. Laporan Jurnal Gadar

tidak termasuk dalam model analisis akhir. Ketika seluruh sampel dijadikan

acuan, baik pasien yang mendapatkan intervensi chlorhexidine atau menyikat

gigi tidak memiliki efek yang signifikan pada nilai-nilai CPIS atau pneumonia

(CPIS ≥6). Namun, dalam subset dari pasien yang belum memiliki CPIS ≥6 pada

hari 1, pasien yang menerima chlorhexidine memiliki nilai CPIS signifikan lebih

rendah pada hari 3, dan kejadian pneumonia (CPIS ≥6) dikembangkan secara

signifikan lebih sedikit pada pasien di hari ke-3. Intervensi menyikat gigi tidak

memiliki efek pada rendahnya skor CPIS atau berkurangnya kejadian pneumonia

pada hari ke-3 dalam penelitian ini.

Data untuk hari 5 dan 7 disajikan dalam Tabel 3 dan 4. Data menunjukkan

tidak terdapatnya hubungan yang signifikan antara kelompok-kelompok

intervensi, hal ini mungkin disebabkan oleh ukuran sampel yang lebih kecil.

Jumlah pasien dengan data untuk analisis menurun dari 192 menjadi 116 (87-51

tanpa pneumonia) pada hari ke-5.

19

Page 23: 4. Laporan Jurnal Gadar

4. Diskusi

VAP dikaitkan dengan peningkatan biaya perawatan kesehatan,

morbiditas, dan mortalitas. ‘Chlorhexidine swabbing oral’ efektif dalam

mengurangi ‘early VAP’ pada pasien dengan kondisi gangguan kesehatan

medis, pasien bedah / trauma, dan neuroscience ICU yang tidak memiliki

pneumonia pada awal penelitian. Menyikat gigi tidak mengurangi kejadian

20

Page 24: 4. Laporan Jurnal Gadar

VAP, dan menggabungkan menyikat gigi dan chlorhexidine tidak memberikan

manfaat tambahan atas penggunaan klorheksidin saja.

Protokol menyikat gigi tidak memiliki pengaruh yang signifikan terhadap

VAP. Meskipun chlorhexidine dan menyikat gigi yang dikombinasikan

bersama dapat mengurangi organisme di plak gigi, chlorhexidine memiliki

aktivitas bakterisida, sedangkan menyikat gigi secara mekanis mengurangi

jumlah organisme tanpa aktivitas residual organisme yang tersisa di mulut.

Penurunan intermiten dalam jumlah organisme dengan menyikat gigi tidak

cukup untuk mengurangi risiko pneumonia.

Chlorhexidine adalah agen antibakteri spectrum luas yang telah digunakan

secara luas pada populasi yang sehat sebagai bilasan oral untuk mengontrol

mencegah dan mengobati plak gigi. Resistensi mikroba gingivitis terhadap

klorheksidin belum dibuktikan, dan obat memiliki efek samping yang

minimal. Beberapa Penelitian telah menunjukkan efektivitas chlorhexidine

oral dalam mengurangi infeksi saluran pernapasan nosokomial pada pasien

yang memiliki operasi jantung elektif. Yang penting, di masing-masing studi

ini, intervensi dimulai sebelum operasi (sebelum intubasi) dan terus berlanjut

sepanjang pasien dirawat di ICU. Namun, pasien operasi jantung yang

menjalani operasi elektif kemungkinan besar memiliki kondisi komorbiditas

yang berbeda dan status fisiologis yang lebih baik pada saat intubasi

dibanding pasien pada populasi ICU dewasa umum. Studi pada pasien yang

memiliki operasi jantung elektif berfokus secara luas pada infeksi nosokomial

(termasuk infeksi bedah dan tracheobronchitis) bukan pada VAP

Kesimpulan Jurnal

VAP tetap merupakan masalah klinis yang penting bagi pasien sakit kritis.

Penelitian lebih lanjut untuk mencegah VAP diperlukan. Pedoman menyikat

gigi yang berbeda mungkin menghasilkan hasil yang berbeda. Meskipun

temuan ini tidak signifikan secara statistik, pasien yang menerima intervensi

menyikat gigi cenderung memiliki nilai CPIS lebih tinggi pada hari 3, 5, dan 7

daripada pasien di kelompok lain. Karena dislodgement organisme plak gigi

selama menyikat gigi bisa menyebabkan kemungkinan yang lebih besar dari

organisme untuk translokasi dari mulut ke sekresi subglotis atau paru-paru,

21

Page 25: 4. Laporan Jurnal Gadar

penyelidikan lebih lanjut dari potensi risiko menyikat gigi dibenarkan. Selain

itu, peran stabilisasi tabung endotrakeal dan manipulasi dalam penyediaan

perawatan mulut merupakan daerah untuk penelitian masa depan.

Risiko VAP dimulai dengan intubasi; demikian juga upaya pencegahannya

seharusnya dilakukan. Cardenosa Cendrero et al menemukan bahwa 80 dari

110 pasien memiliki kolonisasi di trakea selama hari pertama ventilasi

mekanik dimulai, intervensi mekanik ini kemungkinan besar akan memiliki

pengaruh terbesar terhadap kejadian kolonisasi awal dan VAP awal. Strategi

tambahan untuk mengurangi VAP, seperti dimulainya intervensi awal

pencegahan infeksi dalam tindakan intubasi, harus dikembangkan dan diuji.

C. Analisis dan Pembahasan

Ventilator Associated Pneumonia (VAP) merupakan inflamasi parenkim

paru yang disebabkan oleh infeksi kuman yang mengalami inkubasi saat

penderita mendapat ventilasi mekanis dengan menggunakan ventilator

mekanik. Pemberian ventilasi mekanis yang lama (lebih dari 48 jam)

merupakan faktor penyebab pneumonia nosokomial yang paling penting.

Banyak hal yang dapat menjadi faktor resiko terjadinya VAP antara lain:

1. Profilaksis stress ulcer

2. Intubasi

3. Lama/durasi penggunaan ventilator mekanik

4. Aspirasi dan nutrisi

5. Posisi supin

6. Nutrisi enteral

7. Modulasi oleh kolonisasi

8. Antibiotik sistemik, dan

9. Pembedahan

Hasil dari jurnal menjelaskan bahwa ‘Chlorhexidine swabbing oral’ efektif

dalam mengurangi ‘early VAP’ pada pasien. Menyikat gigi tidak mengurangi

kejadian VAP, dan menggabungkan menyikat gigi dan chlorhexidine tidak

memberikan manfaat tambahan atas penggunaan klorheksidin saja.

22

Page 26: 4. Laporan Jurnal Gadar

Protokol menyikat gigi tidak memiliki pengaruh yang signifikan terhadap

VAP. Meskipun chlorhexidine dan menyikat gigi yang dikombinasikan

bersama dapat mengurangi organisme di plak gigi, chlorhexidine memiliki

aktivitas bakterisida, sedangkan menyikat gigi secara mekanis mengurangi

jumlah organisme tanpa aktivitas residual organisme yang tersisa di mulut.

Penurunan intermiten dalam jumlah organisme dengan menyikat gigi tidak

cukup untuk mengurangi risiko pneumonia. Chlorhexidine adalah agen

antibakteri spectrum luas yang telah digunakan secara luas pada populasi yang

sehat sebagai bilasan oral untuk mengontrol mencegah dan mengobati plak

gigi.

Selain penggunaan Chlorhexidine dalam oral care pada pasien dengan

ventiasi mekanik untuk mencegah VAP, beberapa cara dapat dilakukan dalam

upaya pencegahan. Secara umum, pencegahan terhadap VAP dibagi menjadi 2

kategori, yaitu strategi farmakologi yang bertujuan untuk menurunkan

kolonisasi saluran cerna terhadap kuman patogen serta strategi non

farmakologi yang bertujuan untuk menurunkan kejadian aspirasi.

Intervensi dengan tujuan mencegah kolonisasi saluran cerna diantaranya

adalah mencegah penggunaan antibiotik yang tidak perlu, membatasi

profilaksis stress ulcer pada penderita risiko tinggi, menggunakan sukralfat

sebagai profilaksis stress ulcer, menggunakan antibiotik untuk dekontaminasi

saluran cerna secara selektif, dekontaminasi dan menjaga kebersihan mulut,

menggunakan antibiotik yang sesuai pada penderita risiko tinggi, selalu

mencuci tangan sebelum kontak dengan penderita dan mengisolasi penderita

risiko tinggi dengan kasus MDR.

Intervensi dengan tujuan utama mencegah aspirasi antara lain

menghentikan penggunaan pipa nasogastrik atau pipa endotrakeal segera

mungkin, posisi penderita semirecumbent atau setengah duduk, menghindari

distensi lambung berlebihan, intubasi oral atau non-nasal, pengaliran

subglotik, pengaliran sirkuit ventilator, menghindari reintubasi dan

pemindahan penderita jika tidak diperlukan, ventilasi masker noninvasif untuk

mencegah intubasi trakea dan menghindari penggunaan sedasi jika tidak

diperlukan. Sehingga tindakan mencegah VAP seharusnya dilakukan pada saat

23

Page 27: 4. Laporan Jurnal Gadar

intubasi dimulai dan menggunakan kombinasi intervensi selama perawatan

untuk mencegah VAP

24

Page 28: 4. Laporan Jurnal Gadar

BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan

Berdasarkan analisis jurnal di atas dapat disimpulkan bahwa:

1. Ventilator Associated Pneumonia (VAP) merupakan inflamasi parenkim

paru yang disebabkan oleh infeksi kuman yang mengalami inkubasi saat

penderita mendapat ventilasi mekanis dengan menggunakan ventilator

mekanik.

2. Banyak hal yang dapat menjadi faktor resiko terjadinya VAP antara lain:

profilaksis stress ulcer, intubasi, lama/durasi penggunaan ventilator

mekanik, aspirasi dan nutrisi, posisi supin, nutrisi enteral, modulasi oleh

kolonisasi, antibiotik sistemik, dan pembedahan.

3. Secara umum, pencegahan terhadap VAP dibagi menjadi 2 kategori, yaitu

strategi farmakologi yang bertujuan untuk menurunkan kolonisasi saluran

cerna terhadap kuman patogen serta strategi non farmakologi yang

bertujuan untuk menurunkan kejadian aspirasi.

4. Hasil dari jurnal menjelaskan bahwa ‘Chlorhexidine swabbing oral’ efektif

dalam mengurangi ‘early VAP’ pada pasien. Menyikat gigi tidak

mengurangi kejadian VAP, dan menggabungkan menyikat gigi dan

chlorhexidine tidak memberikan manfaat tambahan atas penggunaan

klorheksidin saja.

B. Saran

Sebagai mahasiswa profesi yang mulai ikut serta dalam praktik dunia

kesehatan, informasi akan ini dapat didiskusikan bersama untuk

dipertimbangkan implementasinya.

25

Page 29: 4. Laporan Jurnal Gadar

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, E.J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Djojodibroto, D. Respirologi (Respiratory Medicine). 2007. Jakarta : Penerbit

Buku Kedokteran EGC.

http://www.pubmed.com

Price, S.A & Wilson, L.M. 2005. Patofisiologi; Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Edisi 6 Volume 1. Jakarta: EGC.

Tablan OC, Anderson LJ, Besser R, Bridges C, Hajjeh R; CDC; Healthcare

Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines for preventing

health-care-associated pneumonia, 2003: recommendations of CDC and the

Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. MMWR

Recomm Rep. 2004;53(RR-3):1-36.

Valles J, Artigas A, Rello J, et al. Continuous aspiration of subglottic secretions in

preventing ventilator-associated pneumonia. Ann Intern Med.

1995;122:179-186.

Yolanda, D. 2013. Hubungan Antara Lama Penggunaan Ventilator Mekanik dengan

Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP). Skripsi. Universitas

Diponegoro.

26