4. Catarata (cristalino)

PATOLOGÍA DEL CRISTALINOALFREDO GARCIA LAYANA

DISMINUCIÓN DE LA AGUDEZAVISUAL

RELACIÓN CON OTROS TEMAS

• TEMA 1: Concepto de oftalmología. Anatomía yfisiología oculares

• TEMA 27: Leucocoria

• TEMA 7: Uveítis intermedias y posteriores

• TEMA 11: Patología escleral y uveítis anteriores

• TEMA 16: Ataque agudo de glaucoma

• TEMA 24: Otras alteraciones oculares por enfermedadessitémicas

OBJETIVOS DE LA CLASE

• Describir los métodos más actuales del tratamiento dela catarata y sus indicaciones

• Concepto de afaquia y pseudoafaquia

• Conocer las ventajas de la corrección de la afaquiamediante lentes intraoculares (LIO).

• Conocer las principales complicaciones de la cirugía decatarata.

• INTRODUCCIÓN

• TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD

• ECTOPIA LENTIS

• ANOMALIAS DE LA FORMA DELCRISTALINO

• CATARATA ADQUIRIDA

INTRODUCCIÓN

• Anatomía:

- Estructura biconvexa, avascular y transparente

- Opacidad del cristalino: catarata

- Rodeado por una cápsula responsable de modelar elcontenido durante la acomodación

- Un anillo de fibras zonulares mantiene suspendido elcristalino del cuerpo ciliar

- Se añaden continuamente fibrassubcapsulares al cristalino

• INTRODUCCIÓN


• ECTOPIA LENTIS



CATARATA ADQUIRIDA

• Catarata relacionada con la edad:• Clasificación morfológica

- Catarata subcapsular anterior* Asociada con metaplasia fibrosa delepitelio del cristalino

- Catarata subcapsular posterior* Aspecto vacuolado, granular osimilar a una placa

* Efecto más profundo sobre la visiónque la catarata nuclear o cortical

* Visión cercana más afectada que la delejos

CATARATA ADQUIRIDA


- Catarata nuclear

* Exageración del cambio normalrelacionado con la edad

* Induce miopía

* Tono amarillento por pigmentourocrómico

* Catarata brunescente de consistenciadura

CATARATA ADQUIRIDA


- Catarata cortical

* Afecta a la corteza anterior, posterior oecuatorial

* Opacidades como hendiduras yvacuolas entre las fibras del cristalino

* Opacidades cuneiformes o en radiosde bicicleta

* Blanca con la iluminación oblicua

* Negras recortadas contra el reflejorojo con retroiluminación

CATARATA ADQUIRIDA


- Catarata en árbol de Navidad

* Infrecuente

* Depósitos llamativos, policromáticos,como agujas

* En la corteza profunda y el núcleo

* Solitarios o asociados con otrasopacidades

CATARATA ADQUIRIDA

• Catarata relacionada con la edad:• Clasificación según la madurez

- Inmadura

- Madura

- Hipermadura

- Morgagniana

* Cristalino parcialmente opaco

* Cristalino completamente opaco

* Contracción de catarata

* Arrugas en la cápsula anterior

* Licuefacción total de corteza

CATARATA ADQUIRIDA

• Catarata presenil:

- Diabetes mellitus

* Puede presentar cualquier variedad

* Catarata diabética clásica• Cifra elevada de glucosa en el humoracuoso que difunde al cristalino• Acumulación de sorbitol• Sobrehidratación osmótica• Afecta al índice de refracción en grado leve• Vacuolas líquidas corticales y opacidadesfrancas• Opacidades corticales como copos de nieve

* Afecta a su amplitud de acomodación

CATARATA ADQUIRIDA

• Catarata presenil:- Diabetes mellitus

* Catarata relacionada con la edad• Más precoz en la diabetes mellitus• Opacidades nucleares frecuentes queprogresan rápidamente

* Presbiopía prematura• Flexibilidad reducida del cristalino

- Distrofia miotónica

* Opacidades iridiscentes corticales finas e inocuas

* En la tercera década de la vida

* Evolucionan a catarata subcapsular posteriorestrellada incapacitante en torno a los 50 años

CATARATA ADQUIRIDA

• Catarata presenil:

- Dermatitis atópica

* Entre la 2ª y 4ª décadas de la vida

* Opacidades bilaterales que maduranrápidamente

* Placa subcapsular anterior densa enescudo

* Opacidades subcapsulares posteriores

CATARATA ADQUIRIDA

• Catarata traumática:

- Lesión penetrante directa

- Contusión:

- Radiación infrarroja

- Shock eléctrico y rayos

- Radiaciones ionizantes

* Anillo de Vossius

* Catarata en roseta

* Tumores oculares

* Exfoliación de la cápsula anterior del cristalino

* Distinto de pseudoexfoliación

CATARATA ADQUIRIDA

• Catarata inducida por fármacos:

- Corticoides

- Clopromazina

* Opacidades subcapsulares

* Reducir dosis al mínimo posible

* Depósitos granulares finos

* Cristalino, endotelio y estroma corneal

CATARATA ADQUIRIDA

• Catarata secundaria:

- Uveítis anterior crónica

- Glaucoma de ángulo cerrado congestivo agudo

* Es la causa más frecuente

* Brillo policromático en polo posterior

* Opacidades subcapsulares sipersiste la inflamación

* Opacidad progresa más rápidamentesi hay sinequias posteriores

* Asociado con la formación de opacidades capsulares osubcapsulares anteriores en la zona pupilar (glaukomflecken)

* Infartos focales epitelio cristalino

CATARATA ADQUIRIDA

• Catarata secundaria:

- Miopía alta (patológica)

- Distrofias hereditarias del fondo del ojo


* Esclerosis nuclear precoz

* Se incrementa el error de refracciónmiópico

* Retinitis pigmentaria, atrofia gyrata, etc


* Cirugía de cataratas mejora la agudeza visual

• INTRODUCCIÓN


• ECTOPIA LENTIS



TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Introducción:• Indicaciones de la cirugía

- Indicaciones cosméticas

- Mejoría visual

* Sólo si no se pueden realizar actividades diarias esenciales

* Raras

* Recuperar pupila negra en ojo ciego

- Indicaciones médicas

* Catarata afecta a la salud del ojo

* Dificulta monitorización o tratamiento en patologíasdel fondo de ojo

TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Introducción:

- Examen oftalmológico detallado y adecuado

* Respuestas pupilares, anexos oculares, córnea,cristalino, PIO, fondo de ojo, etc...

• Evaluación preoperatoria

• Biometría

- Calcular la potencia de la LIO

- Parámetros oculares

* Queratometría

* Longitud axial

TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Introducción:• Anestesia local

- Bloqueo retrobulbar (acinesia)

- Bloqueo peribulbar

- Bloqueo parabulbar (acinesia variable)

- Anestesia tópica en el interior de la cámara

TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Lentes intraoculares:• Aspectos básicos

- Colocación

- Diseños

* LIO-CA o LIO-CP

* Rígidas o plegables

* Una o tres piezas

* Mono o multifocales

TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Cirugía de la catarata:• Principios

- Extracción extracapsular dela catarata (EECC)

* Incisión límbica grande

* Extracción núcleo cristalino

* Se aspira materia cortical

* Se inserta LIO

TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Cirugía de la catarata:• Principios

- Facoemulsificación

* Aguja hueca unida a cabezalpiezoeléctrico

* Vibración longitudinal a frecuenciasultrasónicas

* Emulsificación y retirada del núcleodel cristalino

* Colocación de la LIO

TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Complicaciones operatorias:

* Profundización de la cámara anterior

- Rotura de la cápsula posterior




* Migración posterior del material delcristalino

- Pérdida posterior de fragmentosde cristalino



- Luxación posterior de la LIO

* Implantación inadecuada


* Migración posterior del material delcristalino

- Pérdida posterior de fragmentosde cristalino

- Hemorragia supracoroidea

* Sangrado en el espacio supraaracnoideo

TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Endoftalmitis postoperatoria aguda:• Causas

- Agentes causales* Estafilococos coagulasa negativos(5-7 días postoperatorio)

* Otros grampositivos ygramnegativos (2-4 díaspostoperatorio)

- Fuente de contagio* Flora bacteriana presente en el ojo del paciente

* Instrumentos contaminados

* Flora ambiental

TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD

- Tratamientos antes de cirugía deinfecciones preexistentes

- Antibióticos profilácticos

* Inyección postoperatoria

* Irrigación intraoperatoria

• Endoftalmitis postoperatoria aguda:• Prevención

- Instilación de povidona yodada

- Meticulosa colocación del campo quirúrgico

TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Endoftalmitis postoperatoria aguda:• Signos clínicos

- Endoftalmitis grave

* Dolor

* Perdida visual marcada

* Edema palpebral

* Quemosis

* Inyección conjuntival

* Secreción purulenta

* Infiltrados corneales

* Gran hipopión

TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD

- Endoftalmitis leve

* Dolor ligero

* Hipopión ausente o muy pequeño

* Cierto grado de reflejo rojo

* Capacidad de visualizar algunosdetalles del fondo de ojo conoftalmoscopio indirecto

• Endoftalmitis postoperatoria aguda:• Signos clínicos

TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Endoftalmitis postoperatoria aguda:• Diagnóstico diferencial

- Material del cristalino retenido

- Reacción tóxica a líquidos irritanteso a materiales extraños

- Cirugía difícil o prolongada

* Asociado a uveítis anterior grave

* Rara vez reacción fibrosa intensa

* Tratar con corticoides

* Uveítis y edema corneal

TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Endoftalmitis postoperatoria aguda:• Tratamiento

- Identificación del microorganismocausal

* Muestra de acuoso

* Muestra de vítreo

- Vitrectomía en casos graves

- Antibióticos* Intravítreos

• Vancomicina y Amikacina/Ceftazidima* Perioculares

• Vancomicina y Ceftazidima

TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Endoftalmitis postoperatoria aguda:• Tratamiento

- Antibióticos

* Tópico: eficacia limitada

* Sistémico: discutido

- Resultados

* Dependen del germen y de laprontitud del tratamiento

TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Endoftalmitis postoperatoria crónica tardía:• Signos clínicos

- Microorganismo de baja virulencia atrapadoen bolsa capsular

- Signos

* Uveítis anterior poco intensa

* Vitritis

* Placa blanca en cápsula posteriorcristalino (P. acnes)

* Deterioro visual leve

- Presentación

TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Endoftalmitis postoperatoria crónica tardía:

- Exploraciones

* Cultivo de acuoso y vítreo

* PCR

- Evolución clínica

* Corrección de inflamación con corticoides

* Recidiva tras acabar tratamiento

* Inflamación refractaria

TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Endoftalmitis postoperatoria crónica tardía:

- Tratamiento

* Corticoides tópicos y perioculares

* Inyecciones intravítreas

• Vancomicina sola

• Combinada con vitrectomía de la pars plana

* Retirada de la LIO

TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Opacificación capsular postoperatoria:

- Signos

- Tratamiento

* Perlas de Elschnig (células vacuoladas)

* Fibrosis capsular

- La fibrosis provoca contracción capsular anteriory capsulofimosis

• Opacificación capsular posterior (OCP)

• Opacificación capsular anterior (OCA)

* Abertura en cápsula posterior con láser Nd:YAG

TRATAMIENTO DE LA CATARATARELACIONADA CON LA EDAD• Otras complicaciones postoperatorias:

- Edema corneal


- Edema corneal

- Prolapso del iris


- Edema corneal

- Prolapso del iris

- Malposición de la LIO


- Edema corneal

- Prolapso del iris


- Desprendimiento de retina


- Edema corneal

- Prolapso del iris



- Edema macular cistoide

• INTRODUCCIÓN


• ECTOPIA LENTIS



ANOMALIAS DE LA FORMA DELCRISTALINO

- Coloboma del cristalino

* Agenesia segmentaria inferior

- Lenticono posterior

* Protuberancia desde zona posterior delcristalino al interior del vítreo

* Progresión de la catarata variable

* Unilaterales y esporádicos

ANOMALIAS DE LA FORMA DELCRISTALINO

- Lenticono anterior* Proyección de superficie anterior delcristalino en cámara anterior

* Síndrome de Alport

- Microfaquia

* Cristalino de ∅ menor que lo normal

* Asociado a síndrome de Lowe

- Microesferofaquia

* Cristalino de ∅ pequeño y forma esférica* Miopía lenticular, desplazamiento y luxación totaldentro de la cámara anterior

• INTRODUCCIÓN


• ECTOPIA LENTIS



ECTOPIA LENTIS

• Sin asociaciones sistémicas:

- Ectopia lentis familiar

* Desplazamiento del cristalinosuperotemporal simétrico

- Ectopia lentis y de la pupila

* Cogénita y bilateral

* Desplazamiento de pupila ycristalino en direcciones opuestas

*Catarata

ECTOPIA LENTIS

• Con asociaciones sistémicas:• Síndrome de Marfan

- Ectopia lentis

* Bilateral y simétrica

* Subluxación superotemporal

* Acomodación intacta

- Anomalía angular

- Trastorno amplio de tejido conectivo

ECTOPIA LENTIS


* Asociado con degeneración reticular

- Otros signos

* Hipoplasia del músculo dilatador de la pupila

* Transiluminación del iris periferico

* Estrabismo, córnea plana y esclerótica azul

• Con asociaciones sistémicas:• Síndrome de Marfan

ECTOPIA LENTIS

• Con asociaciones sistémicas:• Síndrome de Weill-Marchesani

- Ectopia lentis

* Bilateral e inferior

* Microesferofaquia

- Glaucoma de ángulo cerrado secundario

* Debido a bloqueo pupilar

- Trastorno de tejido conectivo contrario al de Marfan

- Otros signos

* Longitudes axiales asimétricas

* Licuefacción vítrea presenil

ECTOPIA LENTIS

• Con asociaciones sistémicas:• Homocistinuria

- Herencia AR

- Acumulación de homocisteína y metionina

- Anomalías esqueléticas con hábitomarfanoide

- Pelo escaso

- Tendencia a episodios trombóticos

* Disminución de actividad de una enzima hepática

ECTOPIA LENTIS

• Con asociaciones sistémicas:• Homocistinuria

- Ectopia lentis

* Inferonasal* Se pierde la acomodación pordesintegración de la zónula

- Glaucoma de ángulo cerrado secundario

* Bloqueo pupilar• Por incarceración del cristalino en lapupila• Por luxación total dentro de cámaraanterior

ECTOPIA LENTIS

• Tratamiento:

* Error de refracción* Distorsión óptica por astigmatismo y/o

efecto borde* Glaucoma

- Principales complicaciones

- Corrección con gafas

- Extirpación quirúrgica

* Técnicas microquirúrgicas intraocularescerradas

CONCEPTOS IMPORTANTES A RECORDAR

*Las cataratas se deben operar cuando el paciente tienedificultades en sus actividades cotidianas

*La técnica de elección es la facoemulsificación conimplante de lente intraocular de cámara posterior

*La endoftalmitis es una complicación postoperatoriagrave y rara

* La opacificación de la cápsula posterior es frecuente yse soluciona con láser

DUDAS YPREGUNTAS

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