Upload
vunhan
View
229
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
4 4,9
REPUBLIK INDONESIA
SENSUS PERTANIAN 2OO3
SURVEI RUMAH TANGGA DI KAWASAN ITUTA}I
sKH04 - S
BPS
Pindah keluar blok sensus
Tii:[ 1ffil*fll"ancarai sampoi densan batas waktu pencacahon
l . P r o p i n s i
2, KabupatenA(ota 1
3 , K e c a m a t a n
s,l Klastfikasi Desa/Keluahan r)
5, Nomor Blok Sonsus
7, Nomor Kode SamPel
8,1 Nomor Segmen
9.1 Nomor Urut Bangunan Fisik
lOJ Nomor Urut Bangunan Sensus
I l. Nomor Urut Rumah Tangga Terpilih
l2,i Nomor Unrt SamPel
14i Jenis SamPel
l5; Kode Alasan Penggantian Sampel'")
1, Nama Petugas
2. Tanggal Pelaksanaan
3, Tanda Tangan
r t - - - - v ^ - ^ l ^ D " - 6 L T a n d d a
i \amts i\trPaia i i i i i i ia' i i i i i i iEE4
No.Urut
Namarnggota
rumah tangga
Hubungandengankcpalarumahtangga
ftode)
Jeniskelamin
L K . ID . a
Umur
(tahun)
ljazah/STTB
tertinggiyang
olmlti l(r
ftode)
Jikako l ( 5 ) *711 t ,
partisipasieekolah
(kode)
Untuk anggota rumrh tangla yangberumur l0 tahun kc ltas
apakahdapat
mcmbaca danmenulishuruflatin?
Y a - l
Tidsk - 2
kegiatanutama
semingguyangIalu
ftode)
I JikaI kol (9)berkode "l"
kegiatanI kehutanan
utama, seminggu
yanglalu
ftode)( r ) Q) (3) (4) (5) (0 a (8) (e) (t0)I U n m r r r l r, u u tI l n n n un n l T n u n4 . u u u u u n u5 . u T l n u u r6 , l il u u u n LJn l il n n n u8 , il n l n n il n9 . r T n n n n r1 0 . n u r r n I nl 1 l l m il l T l Tl ) n l m n l n n Tl J . I il m n T n u rlt 4 . n n m T u u n u1 5 . il il ITt n T n n u
Kode kolom (3) IKepala rumah tanggaIstri/SuamiA n a kM e n a n t uC u c uOrang tua/mernraFamili lainPembantu rumah hnggaLainnya
Kode kolom (6) IBelum / tidak punyaS D / setaraS L T P / s e t a r aS M U / s e t a r aD I I D 2Akademi / D3Universitas / D4
Kode kolom (7) rTidak/belum sekolahMasih sekolahTidak sekolah lagi
. l
- 3- 4- 5. 6
. 8
. y
I
- 4- {- 6
r l
- J
Kode kolom (9) IBekerja di subscktor kehutanan . IBekerja di scktorpcrtanian selain kehutanan -2Beke{a di scktor lain : -3Sckolah -AMcngurus rumah tangga r - jLalnnya - 6
Kode kolom (10) I ii iPcmungutan hacil hutary'penangkapan satwa liar - IPenangkaran satwa liar .2Jasa penebangan kayu .3Usaha pembibitanBudidaya tanaman kehutananJasa kehutanan lainnya
- 4
. 6
Orn p.nggonrrn Lahan Padr Saat Poncacrhrn (rnl
l, Lahon milik sendiri
Z. Lrphan yang berasal darl pihak lain
bi khanbukankehutanan
3. Lahan yang berada di Pihak lain
( A l + A 2 a + A 2 b * 4 3 )
n funggunttn Lahan Pertanlsn yang Dikuasal
L Tbnaman kehutanan
2, Tanaman Padi dan Palawija
C, Lrokasi Lahan Pertanlan yang Dlkuasal
2, Luar Desa dalam KabuPaten/Kota
3, Luar KabuPaten/Kota
D, Ferladangan BerPindah
l, li,pakah rumah tangga ini bertani
Y a ' ltanaman semusim/pangan selama setahun yang lalu ?
Ttdak ' 2* Langsung ke Blok Y
i, illcu Nrrtsn I berkode I, apekah bertani sesara monetap?- | * Lengsung ke Blok V
a
iJiia nhciqn 2 berkode2,keterangan lahan yang diusahakan :
al Luaslml;
!. Jenis tanaman semusim
laailp.tawiia - I Hortikultura semusim '2 Perkebunan semusim '4
c, Rencananya berapa lama diusahakan (tahun)
4, I(eterangan lahan yang diusahakan sebelumnya
a, Luas(m")
d. Jenis tanaman semusim
I padi/patawija - I Hortikulturasemusim '2
c, BeraPa lama diusahakan (tahun)
Tipe bangunan rumahRumah tidak panggungRumah panggung
2. Status penguasaan tempat tinggal. Milik sendiri - 1 Bebas sewa - 4
Kontrak -2 Dinas -5Scwa -3 La innya ( . . , . . , . , . . . ) . 6
4. Jenis lantai terluasKeramik/ubinSemer/plester
5, Jenis dinding terluasTembokKayu
Bambu - 3La innya ( , . , , , . . . . , ) - 4
6. Jenis atap terluasBetonGentengSirap
- l Seng .4 La innya( , , . , , . . . , , ) -?- 2 A s b e s - 5.3 ljuk/rumbia - 6
7, a Apakah rumah tangga ini menggunakan kaytr sebagai bahan bakar selama sebulan yanglalu ?Ya -l Tidak -Z+LangsungkeRinciang
b. JikaRlnclan 7,a berkode,l,sejak kapan rumah tangga ini murai menggunakan kayusebagai bahan bakar ?Bulan . , . . . . . . , . . . . Tahun . . . . . . , . . . . . . , , . . , ,
c. Cara memperoleh kayu bakarPembelian -l pemberian -4Mencari sendiri - 2 Lainnya (,.,..,,.......) . 8
d. Rat*rata pemakaian kayu bakar sebulan ,........,,......,..... (mr)
Bulan llahunrT-l [-r-rT-rI-LJ
If-T-i.lt t l
rT_L I8. a. Apakah rumah tangga ini merencanakan penggantian bahan bakar kayu dengan bahan
bakar lain ?Ya - I Tidak - 2 dlangsung ke Rincian g.c
b. Iika Rincian 8.a berkode 1, jenis bahan bakar pengganti adalahListrik - I Briket batu bara - 4Gas/LPG -2 Arangkayu/ -5Minyaktanah -3 tempurung
c. likaRincian 8,a berkode 2, alasan utama tidak merencanakan penggantian bahan bakarkayu:Harganya kayu bakar murah - 1Kayu bakar mudah diperoleh - 2Sulit mendapatkan bahan bakar lain - 3
&&
9, a, sumber Penerangan yang digunakan rumah tangga
i t-istrit rlN ' I
Listrik Non PLN - 2
r Petromak/aladin - 3
b)Jika Rinclln 9,s berkode I, berapa daya listrik terpasang
450 watt ' I
900 watt ' 2
Pelita/senti/lamPu badai - 4
Lainnya ( , , , ' , , " " , , . ' . . . . , . . ' ) - 5
2200 watt - 4
> 2200 watt - 5
Tanpa meteran ' 0
to.B,2\?:s-yI,EltHTl j)#l,?iWhy)W,?il?,',trf'?frtriJ,;;;;;';i1,:;h|zit*audakmenguasei)I(ompor gas
Radio/taPe
Televisi/video
Mobil
Antena Parabola
Gergaji bPsar/chainsaw
EnI I ,sumber air minum terbanyak yang digunakan
Air dalam kemasan ' I Air sungai - 5
Uedeng/PDAtvIIPAM '2 Air hujan ' 6
sumw -3 LainnYa(""""""" " ' ) '?
I 2,Fasilitas sanitasi nrmah (Kakus)
'< l-l
I I I ,LJ
Jalan diPerkeras ' 2
Jalan tanah - 3
g kawasan hutan di sekitar tempat tinggal Saudare?
- I Tidak '2 * Langsung ke Rlncisn 4Ya
b. Jika Rinclan Lc berkode'|, berapa jarak terdekat dari rumah ke kawasan hutan (km)
c, Akses jalan utama menuju/keluar kawasan hutan
JalanberasPal -l Sungai
Ialan setaPak
Lainnya (, ',", ' ,,,," ' , ' . .)
Petugas kehutanan /aParat
Orang sekitar
prri *unu mengetahui infotmasi kawasan hutan ?
' I Mengikuti PenYuluhan- Z Plang
- 3 Lainnya 1 , " " " " " " " " " " " " " " " )
3. a. Apakah ada batas kawasan hutan ?
-2 Tidak tahu - 3b' Iika "ada " (Rincian 3,a berkode /,) jenis batas kawasan hutan yang diketahui:
4' a. Apakah ada hutan tegakan di sekitar tempat tinggal Saudara selama 5 tahun terakhir ?Ada - 1 Tidak ada -2 4Langsurtg keRinclan S
b. lika "ada" (Rincian 4,a berkode I),bagaimanapendapat Saudara tentang kondisihutan tersebut ?
Baik - | 4 Langsung ke Rincian 5
Rusak - 2c. lika "rusak" gRinclan 4.b berkode 2), menurut pendapat Saudara apa yang
menyebabkan kerusakan hutan tersebut ?
Kebakaran -l perambahan -4Penebangan -2 penambangan/penggalian -g
d lika Rinclan 4,c kode I dilingkari, menurut pendapat saudara apa yang menjadipenyebabnya
Bencana alam - IPembukaan lahan dengan pembakaran - 2L a i n n y a ( , , , . . , , , , , , . , , . , , ) - 4
5. Bagaimana pendapat saudara tentang pentingnya konservasi/pelestarian hutan?- I Tidak penting- 2 Tidak tahu
6. Apakah ada hukum adat yang mengatur tentang hutan ?
AdaTidak adaTidak tahu
I
- g -- 4 Langsung he Rinclan 8
7. Menurut Saudar4 apakah hukum adat tersebut perlu dipertahankan ?
Ya - I Tidak tahu 3Tidak - 2
8. a. Apakah sering mengalami bencana alam selama 3 tahun terakhir?
Ya - l T idak -2
b. lika "ya" (Rincian 8,a berkode I jenis bencana alam yang sering teg'adi
Banj i r - l Angintopan _5Tanah longsor - 2 Gunung meletus - 6Kebakaran -3 Kekeringan -7G e m p a - 4 L a i n n y a ( , , . . , . . , . . . , . . . . . . . . , ) . 8
nit_J
I
[ ] .
E I
i, SMU/sederajat
j, Kantor kecamatan
Kolom (3) : Transportasi umum yang dapat digunakariKendaraan umum bermotor ' I Kendaraan umum tidak bermotor '2 Tidak adakendaraan umum '3
Rincian I s.d. l4Penilaian Saud0ra tentang perksmbangan tingkat kesejahteraan rumah
tangga Saudora selama 3 tahun terakhir
Lebihbaik
Samabaik
Samaburuk
Lebihburuk
Kodcp0ng'olahan
0 )
nrmalt
(2) (3) (4) (5) (6)
4 1 a t J
,rqlitqc nakanan nokok (bcras, dsb) 4a I
3, Kualitas (variasi) lauk Pauk
d L.mqmnuan mcmbeli oakaian
4 J z I
4,' I
4 2
vcaAnan kesehotan ansgota rumah tangga 4 Jt
f"-,,.lohot dalam mcndaoatkan pelayanan kbsehatan dan KB 4 )
8, j Kemampuan membsli'obat'obatan gcnerlk (farmasi) i)
- ! ' ' - ' ' -
o I v.- ',,tahnn manvckolahkan anak kc SD t)
4 J a
4 3 I
to l(emrrdnlrart menvckolahkan anak ko SMP r) 4 3 a I
I(pmrrdehen menvckolahkan anak ke SMU r) 4 3 I
-.nvakolehken enak ko oorquruan tlnggi r) 4 1 2 I
mnrran mclakukan oiknik koluarga i)u 4 3 I
ff
14, Rasa aman dari tlndak kojahatan 4 1 ) I
:6)Catatan i *) Jika pcm6h
15.a. Apakah ada anggota rumah tangga yang sakit selama setahun yang lalu ?
b. Jika "ada" (Rincian 15,a berkode 1), dimanakah biasanya melalnrkan pengobatan ?Rumah sakivPuskesmasPoliklinik - I praktek pengobatan traiisiJnal .4Praktek dokter - 2 tytengobati sinditi - 5Praktek petugas kesehatan - 3 tidal diobati - 0
- I Sumbangan- 2 Lainnya
16.a. Apakah ada anggota rumah tangga yang masih sekolah selama setahun yang lalu ?Ada - I Tidak ada .2 qlangsung kL Blok WII
b.Iika"ada" (Rincian 16,a berkode I), apakah adajenis pengeluaran yang dianggapberat ?Ada - I Tidakada -2 4Langsung keBIokVIII
c.lika "ada" (Rincian 16,b berkode f, jenis pengeluaran apa yang dianggap palingberat ?
Bayaran sekolahBuku dan alat-alat tulis
l. a, Apakah ada anggota rumah tangga (termasuk kepala rumah tangga) yang menjadianggota Kelompok Tani Hutan (KTH) pada saat pencacahar ?
Ada - I Tidak ada -2 +Langsung ke Rinclan 2
b.Jika '.'ada" (Rincian I.a berkode l,), jenis pelayanan yang pemah diterima dariKelompok Tani Hutan (KTH) :(Istkan kode I jika ya dan kode 2 Jika tidak)
Pengadaan sarana produksi
Bimbingan Teknis
Bantuan modal
L a i n n y a ( . , . . . , . . . . . . . . , . , . . . . . . , . . , . , . . , . . . . )
2. a' Apakah ada anggota rumah tangga (termasuk kepala rumah tangga) aktif dalamkegiatan kehutanan ?
Ada - I Tidakada .2 4Langsung keBloklXb.Iika"ada" (Rincian 2,a berkode f , jenis kegiatan apa saja yang dilakukan ?
(Isikan kode I jiko ya dan kode 2 jika tidak)
Pencegahan kebakaran di kawasan hutan
Penyuluhan yang berhubungan dengan pelestarian hutan
Kegiatan reboisasi
Pelestarian sumber daya alam
Lainnya ( . . .. , . . , , . . . . , . . . , . . . .)
TuTuu