391-414_capitolul 11_durerea Osoasa Localizata - Tradus_final

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Durerea osoasa

Text of 391-414_capitolul 11_durerea Osoasa Localizata - Tradus_final

  • 11

    354 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    11 Leziuni Osoase Localizate

    A. Aeschlimann and M. E. Kraenzlin

    11

  • Leziuni osoase localizate

    355 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    11.1 Modificari Osoase Localizate 356

    Tumori Osoase 356

    Tumori Osoase derivate din Cartilaj 356

    Tumori Osteogenice 358

    Tumori ale esutului Conjunctiv 359

    Tumori Mielogenice 360

    Tumori Vasculare 360

    Tumori Histiocitare 360

    Alte Tumori 360

    Tumori de Etiologie Necunoscut 360

    Leziuni Asemntoare Tumorilor 361

    Boala Gaucher 363

    Mastocitoza 363

    Osteonecroza 364

    Necroza Avascular n Copilrie i n Adolescen 365

    Osteonecroza la Aduli 366

    Boala Paget a osului 367

    11.2 2Modificri Osoase Generalizate 368

    Osteoporoza 368

    Osteoporoza Secundar 369

    Osteomalacia 371

    Hiperparatiroidismul 375

    Hiperparatiroidismul Primar 375

    Hiperparatiroidismul Secundar 376

    Boli cu Hiperostoz 363

  • 356 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    Modificri Osoase Localizate

    Evaluarea Diagnosticului n Durerile Osoase

    Caracteristicile durerilor Osoase. n practica medical general , durerile osoase pot fi greu de difereniat de alte tipuri de durere doar pe baza anamnezei i a examenului fizic, aceasta deoarece durerea cu punct de plecare osos tinde s semene cu durerea care provine din esuturile nconjurtoare. Durerea osoas poate fi acut sau cronic , indus de exercitiul fizic sau prezent n repaus, i poate sau nu, s fie nsoit de alte simptome. Durerea acut este tipic fracturilor primare sau secundare (ex: osteoporoza sau fracturile patologice). Durerea cronic, de multe ori continu, de intensitate sczut i cu accentuare progresiv, este caracteristic multor boli osoase, precum osteoporoza, osteomalacia, boala Paget i mielomul multiplu. Fracturile de efort produc o durere indus de exercitiile fizice, n timp ce anumite tipuri de tumori ( ex: osteomul osteoid ), produc durere la repaus. Cu toate acestea, unele boli localizate sau sistemice ale oaselor pot rmne asimptomatice pentru perioade lungi de timp, aa cum este adesea cazul osteoporozei. Istoricul clinic ar trebui s includ orice fel de simptome de nsoire, cum ar fi o deterioare a strii generale de sntate, pierdere n greutate, febr, sau transpiraii abundente (diaforez).

    Testele de laborator. Nu exist o serie de teste standard pentru evaluarea durerii osoase. n practica medical general, ar trebui msourat viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) , proteina C - reactiv (CRP) , hemoleucograma , azotul ureic seric ( Blood Urea Nitrogen - BUN), creatinina, i enzimele hepatice , s se obin un sumar de urin, i s se

    determine nivelurile serice de calciu , fosfai i fosfatataz alcalin (PA) ca indici ai metabolismului osos. Hipercalcemia indic de obicei hiperparatiroidism sau boli metastatice, n timp ce nivelul PA reflect activitatea osteoblastic, fiind aadar crescut n metastaze, fracturi sau boala Paget. Nivelul PA osoase poate fi difereniat de cel hepatic prin msurarea izoenzimei PA specifice osului sau prin masurarea simultan a leucin aminopeptidazei. Cercetrile imagistice sunt de o importan central n diagnosticul diferenial al bolilor osoase. Radiografiile ofer adesea indicii iniiale pentru diagnostic, dar rareori ele nu sunt normale. Tehnici complementare moderne, cum ar fi Rezonana Magnetic (MR), Tomografia Computerizat (CT) si scintigrafia (scanarea oasoas) sunt necesare aproape de fiecare dat. Scintigrafia permite o evaluare de ncredere n boala metastatic, dei poate fi negativ n anumite tipuri de tumori, ex.: mielom multiplu. Osteodensitometria a ctigat recent o acceptare larg n evaluarea osteoporozei, n ciuda unor dificulti n interpretarea rezultatelor. Informaii importante pentru diagnosticul diferential al tuturor tumorilor osoase sunt vrsta pacientului i localizarea tumorii (epifizar, metafizar sau diafizar?). n cele din urm, n cazul n care diagnosticul rmne incert dup o serie de analize non-invazive, o biopsie osoas poate fi necesar .

    11.1 Modificri Osoase Localizate

    Tumorile Osoase

    Tumorile osoase pot fi clasificate n funcie de caracteristicile histologice. Structura celular i specificitile adiionale ale esutului tumoral sunt luate n considare n stabilirea nomenclaturii (Tab. 11.1). Din punct de vedere clinic, nu este ntotdeuna uoar diferenierea ntre o tumor benign i una malign, deoarece tumorile prezint modele diferite de cretere. Metastazele tumorale (fig. 11.1 ) sunt foarte frecvent forme secundare ale tumorii i trebuie luate n considerare n diagnosticul diferential, mai ales n cazul durerii osoase, acest lucru fiind valabil i pentru tumorile sistemului hematopoietic (limfoame, leucemii, mielom multiplu).

    Tumori Osoase De Origine Cartilaginoas Condroame. Condroamele sunt neoplasme benigne care n mai mult de jumtate din cazuri sunt gsite la nivelul minilor si picioarele. Encondromul este un condrom localizat in cavitatea intra medulara; condromul periosteal (juxtacortical) reprezint un condrom localizat n regiunea periosteal a osului. Aceste tumori sunt n general asimptomatice fiind descoperite accidental n cazul unei radiografii de rutin (fig. 11.2). O leziune mic osteolitic poate fi observat mpreun cu, calcifierile centrale tipice. Apariia unor dureri slabe, a inflamaiei sau a unei fracturi patologice este posibil. Diagnostic, condromul trebuie diferentiat de un chist epidermoid (adesea localizat la nivelulul falangei distale), un chist osos si un fibrom condromixoid. Dac se observ o crestere rapid, transformarea malign trebuie luat in con-

  • 357 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    11 Leziuni osoase localizate

    Fig. 11.1 Metastaze osteolitice cu fracturi patologice ale corpului vertebral L4 n cazul unui carcinom mamar.

    Fig. 11.2 Encondrom n femurul proximal. >

    siderare, mai ales n cazul peretelui toracic anterior. n aceasta zon este mai dificli diferenierea ntre condroame i aa-numitele osteosarcoame de grad mic. Transformarea malign este adesea observat i n forma familiala a encondormatozei (boala Ollier) i n pacienii cu sindrom Maffuci (multiple encondroame i hemangioame).

    Condroblastomul. Condroblastomul este o tumor ce apare n principal n epifiz i este ascoiat cu o cretere progresiv i lent n a doua decad a vieii. Local, creterea agresiv i, ocazional, metastazele (cu un tropism pentru plmni) sunt posibile. Condroblastomul poate duce la apariia durerii locale, a hidartrozei i la o contractie muscular permanent. Radiologic, leziunea este osteolitic cu margini bine definite, putnd fi vizibile unele calficicri i reacie periosteal.

    Diagnosticul diferenial al unei leziuni litice n epifiza pacientilor ntre 10 i 30 de ani include nu numai condroblastomul ci i chistul osos anevrismal, tumor cu celule gigant, abces Brodie, condrosarcom i tumori histiocitice.

    Fibromul Condromixoid. Aceast tumor foarte rar (

  • 358 Siegenthaler, Differential Diagnosis in Internal Medicine, 2007 Thieme

    All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

    Modificri Osoase Localizate

    Tabelul 11.1 Nomenclatura tumorilor osoase

    *Tumori Benigne Tumori Maligne

    Tumori Cartilogenice Condromul, encondromul Fibromul Condromixoid Condroblastomul Osteocondromul

    Condrosarcomul

    Osteomul

    Osteomul Osteoid Osteoblastomul

    Tumori Osteogenice Osteosarcomul

    Tumori ale Tesutului Conjunctiv

    Fibromul Nonosifiant Fibromul Osifiant

    Fibrosarcomul Histiocitomul Fibros Malign

    Hemangiomul Limfangiomul

    Cordomul

    Tumori Mielogenice Sarcomul cu celule reticulate Limfosarcomul Mielomul

    Tumori de etiologie necunoscut Tumora cu Celule Gigante Sarcomul Ewing Adamantinomul

    Tumori Vasculare Hemangioendoteliomul

    Hemangiopericitomul Hemangiosarcomul

    Alte tumori

    Neurilemomul (schwan- nomul, neurinomul) Histiocitoza cu celuleLangerhans (granulomul Eosinofilic)

    Fig. 11.3 Osteocondromul degetului de la picior.

    Condrosarcomul. Condrosarcomul este a doua tumor ca frecven dup osteosarcom, fiind o tumor malign ce

    Leziuni asemntoare tumorilor Chist osos Solitar Infarct Osos Chist osos anevrismal Osteoliza Gorham Displazia Fibroas

    * Chiar i tumorile aa-zis benigne pot crete uor, sau chiar

    agresiv in unele cazuri (a se citi n text), crescnd posibilitatea transformrii maligne.

    Tumorile Osteogenice afecteaz n principal pelvisul i centura scapular. n regiunea peretelui toracic anterior (costocondral i sternal), condrosarcomul este cea mai frecvent tumor malign. Ca i n cazul altor tumor maligne, metastazarea este posibil. n faza incipient este dificil diferenierea ntre condrosarcom i condromul benign. Leziunile litice tind s aib margini slab delimitate, extinse ctre esutul moale i pot prezenta calcificri. Condrosarcomul poate aprea ca o tumor primar sau secundar (degenerarea malign a unui osteocondrom, exostoze multiple, displazie fibroas, sau dup expunerea la radiaii).

    Osteomul. Osteoamele sunt hematoame avnd predilectie pentru scheletul cranial sau sinusurile paranazale. Localizrile extracraniale sunt foarte rare i trebuie difereniate de osteosarcomul