Document38

  • Published on
    26-Oct-2015

  • View
    219

  • Download
    9

Embed Size (px)

Transcript

<p>38</p> <p>38. TULBURARI DE STATICA GENITO-PELVIANA</p> <p>Uterul functia in statica organelor pelvine</p> <p> histerectomia instalarea relativ frecventa a prolapsului organelor de vecinatate</p> <p> zona cervico-istmica este ancorata la peretii excavatiei pelvine prin retinaculul uterin; cresterea presiunii intra-abdominale bascularea uterului inainte fata de zona cervico-istmica, distributia radiala in micul bazin a liniilor de forta care au tendinta de a impinge prin hiatusul genital organele pelvine</p> <p> contractia reflexa a m.ridicator anal inchide fanta vaginala si impiedica bascularea sau telescoparea uterului si organelor vecine prin hiatusul genital</p> <p>Prolapsul peretilor vaginali</p> <p> prolapsul vaginal = alunecarea peretilor vaginali prin hiatusul urogenital</p> <p> forme anatomo-clinice:</p> <p> colpocelul anterior si posterior: alunecarea izolata a peretilor vaginali anterior si posterior (forma rara, eventual de debut) cistocelul: alunecarea peretelui vaginal anterior solidar cu peretele posterior al bazei vezicii urinare uretrocelul: coborarea uretrei si a jonctiunii cistouretrale impreuna cu peretele vaginal; izolat (asociat cu IUE) sau asociat cu alunecarea vezicii (cistouretrocel)</p> <p> rectocelul: hernierea peretelui anterior rectal spre peretele vaginal posterior</p> <p> enterocelul (elitrocelul): hernia Douglas-ului ; gura sacului herniar peritoneal este larga, intre ligg.uterosacrate; se insinueaza caudal in sp.recto-vaginal si proemina prin peretele posterior vaginal</p> <p> prolapsul vaginal post-histerectomie: prolabarea peretilor vaginali si a boltei vaginale; in forma cea mai completa vaginul se exteriorizeaza prin introitul vulvar ca un deget de manusa; se asociaza frecvent cu cistocelul, rectocelul si enterocelul</p> <p> largirea introitului vaginal: insoteste invariabil prolapsul vaginal prin relaxarea planseului pelvian consecutiv nasterii Cistocelul</p> <p> definitie: hernierea bazei vezicii urinare spre peretele anterior vaginal</p> <p> simptomatologie: </p> <p> cistocelul moderat: femei tinere care au nascut - asimptomatic</p> <p> cistocel voluminos: perceput de bolnava ca o bombare pe care o simte, vede sau palpeaza prin orificiul vulvar, mai ales in ortostatism; la femeile in varsta, prin beanta vulvei se produc leziuni ale mucoasei vaginale (leucoree, uneori sanghinolenta); prin staza urinara piurie cronica rebela daca se asociaza cu uretrocelul IUE</p> <p> examen obiectiv: vulva intredeschisa, proeminenta peretelui vaginal prin introit; la efort aceste modificari se accentueaza </p> <p> palpare: formatiune moale, elastica, reductibila si nedureroasa</p> <p> cateterizarea vezicii cu o sonda metalica inclinata inapoi si in jos: stabileste gradul de antrenare al vezicii in colpocel si permite aprecierea eventualului reziduu vezical dupa mictiunea spontana</p> <p> cistografia (rar): pentru dg.diferential cu chistul vaginal, diverticul vaginal sau uretral</p> <p> etiologie: parturitia: dilaceratia diafragmului urogenital, mm.pubo-anal si fasciei vezicovaginale; mai frecventa dupa nasterile cu feti voluminosi, manevre de impingere tip Kristeler efectuate brutal constitutional: deficienta de tesut conjunctiv</p> <p> involutia postmenopauzica prin deficit estrogenic</p> <p> efortul, ortostatismul prelungit, tusea cronica</p> <p> tratament: cistocel moderat, asimptomatic, la femei tinere: nu se opereaza</p> <p> cistocel voluminos, asociat cu staza urinara si cistita cura cistocelului + plicaturarea suburetrala pentru prevenirea unei IUE indusa iatrogen</p> <p> colporafia anterioara:</p> <p> anestezie: locala, peridurala</p> <p> timpii operatori: incizie Crossen a peretelui vaginal anterior decolarea laterala a mucoasei vaginale si eliberarea vezicii urinare, care se impinge in sus, inapoia simfizei 1-2 burse de infundare a vezicii, cu catgut cromat plicaturarea fasciei vezico-vaginale suburetral excizia excesului de mucoasa vaginala, refacerea peretelui vaginal anterior si a inciziei transversale supracervicale cu catgut</p> <p>Uretrocelul</p> <p> definitie: hernierea peretelui posterior al uretrei spre peretele anterior vaginal</p> <p> fiziopatologie:</p> <p> normal: uretra este suspendata de pube prin ligg.pubo-uretrale anterior, intermediar si posterior (bilaterale si simetrice)</p> <p> alungirea ligg. pubo-uretrale, dilacerarea diafragmului urogenital si a fasc.pubo-anale ale ridicatorilor anali (postpartum) uretrocel </p> <p> leziunile musculaturii circulare a uretrei ovalizarea lumenului, largire si scurtare uretrala, cu palnierea jonctiunii cistouretrale si disparitia unghiului uretrovezical posterior; cresterea presiunii intraabdominale IUE ( se agraveaza progresiv, mai ales dupa menopauza)</p> <p> simptomatologie: uretrocel izolat/ asociat cu cistocelul discret asimptomatic</p> <p> uretrocel asociat cu cistocel voluminos si uretrotrigonita cronica retentie de urina si piurie (polakiurie diurna, mictiuni imperioase mai ales dimineata) dg.diferential: cistita cronica cu mictiuni imperioase, diskinezie detrusor</p> <p> dg.pozitiv: examen local, testul Narik Bonney (IUE reala) si succesul unei interventii de ridicare a jonctiunii cistoureterale (pe cale vaginala sau abdominala)</p> <p> tratament: normal: sfincterul uretral are sectiune circulara, si prin constrictie (la efort) obstrueaza lumenul</p> <p> uretrocel: sfincter uretral cu sectiune ovala si mecanism ineficient de ocluzie al musculaturii lezate</p> <p> tehnica Kelly: scop: refacerea sfincterului cistouretral</p> <p> anestezie locala sau peridurala </p> <p> timpi operatori: sonda vezicala pentru evidentierea jonctiunii cisto-uretrale incizia peretelui vaginal anterior, decolarea mucoasei vaginale si expunerea jonctiunii se aplica 2-3 fire in U neresorbabile, primul la nivelul jonctiunii, urmatoarele sub acesta, incarcand tesutul periuretral (fire Kelly) extragerea sondei din vezica, innodarea firelor Kelly excizia excesului de mucoasa vaginala si colporafie anterioara cateter vezical 3-5 zile, profilaxie antibiotica</p> <p> tehnica Nichols Milley: plicaturarea suburetrala a ligg.pubo-uretrale</p> <p> alte tehnici plicatureaza suburetral mm.bulbocavernosi</p> <p> rezultate: favorabile in 80-85% cazuri la un an si 60% cazuri cand evaluarile se fac la distanta de actul operator</p> <p>Relaxarea planseului pelvian</p> <p> etiopatogenie:</p> <p> consecinta intinderii, distensiei si dilacerarii fasc.puboanal al planseului pelvian (principalul factor de sustinere a organelor genitale), chiar si cu mentinerea integritatii tegumentare si mucoasei vaginale refacerea incorecta dupa nastere, dehiscenta plagii perineale descens uterovaginal, largirea introitului vaginal (prolapsul nu este obligatoriu)</p> <p> simptomatologie:</p> <p> adesea asimptomatica</p> <p> senzatie neplacuta de lipsa a suportului organelor pelvine, afectarea vietii sexuale</p> <p> recalibrarea introitului vaginal in perioada de activitate genitala risc potential de dispareunie postmenopauza prin ingustarea atrofica a introitului vaginal</p> <p> refacerea stransa a perineului + miorafia ridicatorilor anali si colpectomie larga indicatie de cezariana la o nastere ulterioara</p> <p> TV: permeabilitatea introitului la 3-4 degete introduse succesiv, comprimarea peretelui posterior permite vizualizarea peretilor vaginali in profunzime, uneori pana la nivelul colului uterin</p> <p> tratament:</p> <p> preoperator: ex.secretie vaginala, citologie cervico-vaginala, frotiu citohormonal, tratarea eventualelor infectii vaginale, administrare de ovule sau crme estrogenice (in menopauza); programarea operatiei in prima saptamana dupa terminarea menstruatiei</p> <p> anestezie peridurala, rahidiana, generala</p> <p> colporafia posterioara asociata cu miorafia ridicatorilor anali, excizia excesului de mucoasa vaginala in colpocelul posterior + cura eventualului rectocel/ elitrocel</p> <p> timpi operatori: incizie in acolada la limita cutaneomucoasa incizia peretelui vaginal posterior si decolarea mucoasei vaginale pana la identificarea fasciei mm.ridicatori anali miorafia ridicatorilor anali cu 2-3 fire catgut cromat excizia excesului de mucoasa vaginala si colporafia posterioara + refacerea tegumentelor perineale</p> <p>Rupturile perineale complete (perineu + sfincter anal perete anterior canal anal) etiopatogenie:</p> <p> nasterea (la trecerea capului fetal, aplicatii laborioase de forceps), mai ales in cazurile cu perinee dehiscente sau cand prezentarea la medic se face tardiv, dupa cicatrizarea leziunilor</p> <p> cadere, viol </p> <p> simptomatologie:</p> <p> incontinenta sfincterului anal pentru gaze si materii fecale, infectia vaginului (leucoree adesea sanghinolenta) si dispareunie</p> <p> tratament:</p> <p> scop: refacerea peretelui anterior al rectului, sfincterului anal si a nucleului central al perineului preoperator: 3-5 zile tratament cu sulfamide sau cloramfenicol, clisma inalta</p> <p> metoda refacerii in straturi: identificarea capetelor sfincterului anal, refacerea peretelui anterior al rectului al 2-lea strat de infundare care cuprinde tes.musculo-conjunctiv din teaca rectului si septul rectovaginal miorafia ridicatorilor anali si innodarea firelor care au identificat capetele sfincterului anal refacerea mucoasei vaginale si a tegumentelor perineale procedeul in clapeta Warren: defectul parietal anterior al rectului se acopera cu un lambou convenabil de mucoasa vaginala obtinut printr-o incizie in V inversat postoperator: sonda urinara, regim hidric in primele zile, ulei de parafina, toaleta locala zilnica rezultate: vindecari 80-90% indiferent de procedura complicatii: infectii locale, hematoame cu dehiscenta suturilor, supuratie (reinterventiile nu se planifica mai devreme de 3-4 luni)</p> <p>Rectocelul</p> <p> definitie: hernierea peretelui anterior rectal spre peretele posterior vaginal; colpocelul posterior poate exista si independent de rectocel, datorita laxitatii fasciei rectovaginale</p> <p> factori favorizanti:</p> <p> intinderea, dilacerearea si separarea invelisurilor musculo-fasciale ale rectului si vaginului in timpul nasterii</p> <p> slabiciune constitutionala a tesuturilor conjunctive</p> <p> cresterea prelungita a presiunii intra-abdominale</p> <p> involutia postmenopauzica</p> <p> simptomatologie:</p> <p> adesea asimptomatic; vizibil daca este voluminos si situat in pozitie joasa</p> <p> asociat cu sacralgii, senzatie de protruzie a viscerelor pelvine, greutate si disconfort in ortostatismul prelungit, constipatie rebela</p> <p> TV: in formele joase, prin vulva dehiscenta proemina peretele vaginal posterior la efort formatiunea se mareste; consistenta elastica, pastoasa sau dura daca contine fecale</p> <p> diferentierea dintre colpocelul posterior izolat si rectocel se face prin TR: degetul introdus in rect, flectat anterior, vine in contact direct cu proeminenta peretelui vaginal anterior in caz de rectocel</p> <p> tratament: timp al colpoperineorafiei posterioare: dupa decolarea rectovaginala se aplica 1-2 burse de infundare la nivelul rectocelului cu catgut 0, peste care se aplica un nou plan de sustinere folosind fascia perirectala sectiunea excesului de mucoasa vaginala si refacerea peretelui vaginal posterior</p> <p>Enterocelul (hernia Douglas-ului, elitrocel) definitie: hernierea fundului de sac peritoneal rectouterin; gura sacului este larga si situata la nivelul ligg.uterosacrate; poate contine anse intestinale si/ sau epiploon; aproape niciodata nu se incarcereaza </p> <p> etiopatogenie:</p> <p> parturitii multiple, prolaps genital</p> <p> factori constitutionali</p> <p> iatrogene: dupa histeropexii, procedee de vaginofixatie anterioara, uretrocistopexia retropubiana, histerectomiile (mai ales pe cale vaginala)</p> <p> simptomatologie:</p> <p> cel mai frecvent se asociaza cu descensul uterin si relaxarea planseului pelvin + rectocel</p> <p> senzatie de greutate in micul bazin, mai ales la mers si ortostatism</p> <p> sacralgie, dispareunie, constipatie cronica</p> <p> dg.diferential: chist al peretelui vaginal posterior</p> <p> tratament:</p> <p> pe cale vaginala: incizia mucoasei vaginale posterioare cu decolarea laterala a acesteia si evidentierea rectocelului (membrana transparenta) decolarea sacului peritoneal, deschiderea si explorarea digitala a continutului, care se impinge in cavitatea peritoneala bursa la baza sacului si extirparea sacului herniar cura rectocelului prin plicaturarea fasciei rectovaginale sau prin infundare</p> <p> pe cale abdominala:</p> <p> cloasonarea Douglas-ului: aplicarea a 2-3 burse succesive pe sacul herniar incepand de jos in sus, ultima chiar sub nivelul marginilor interne ale ligg.uterosacrate</p> <p> Douglasectomia: extirparea pungii peritoneale a enterocelului; timp obligatoriu al histeropexiilor directe si indirecte, vaginofixatiei anterioare, operatiei Burch si MMKProlapsul vaginal post-histerectomie</p> <p> definitie: prolabarea boltei si peretilor vaginali, aparuta la un interval variabil dupa o histerectomie vaginala sau abdominala</p> <p> etiopatogenie:</p> <p> prolapsul vaginului restant este asociat adesea cu un enterocel, cistocel si rectocel, atat in formele incipiente cat si cele avansate; corectarea numai a cistocelului, rectocelului si miorafia ridicatorilor anali nu rezolva si prolapsul boltei vaginale</p> <p> procedeele de corectie pe cale vaginala au risc crescut de lezare a vezicii, rectului si uretrei, scurteaza vaginul si sunt frecvent urmate de recidive</p> <p> apare in urma complicatiilor histerectomiei abdominale de tipul hematoamelor, abceselor pelvine</p> <p> complicatie a histerectomiei pe cale vaginala la care nu s-au aplicat artificii tehnice de suspensie a boltei vaginale</p> <p> dupa uretrocistopexia retropubiana MMK, operatie Burch, ventrofixatia boltei vaginale deplasarea nefiziologica anterioara a boltei vaginale, cu adancirea enterocelului si prolapsul peretelui vaginal posterior</p> <p> laxitate particulara a tes.conjunctiv, a mijloacelor de ancorare uterina si vaginala (antecedente de hernii cu alte localizari) daca prolapsul apare la mai mult de 10 ani de la histerectomie, trebuie incriminati alti factori: varsta, munca fizica grea, cresterea presiunii intraabdominale, atrofia in menopauza</p> <p> simptomatologie:</p> <p> descensul moderat este adesea asimptomatic</p> <p> protruzia vaginului prin introit, durere surda pelvina, senzatie de presiune si apasare, dispareunie, IUE</p> <p> obiectiv: prolabarea boltei vaginului de diferite grade sau intensitati, asociata cu enterocel, cistocel si/ sau rectocel </p> <p> formele cele mai severe: vaginul este complet eversat, exteriorizat prin orificiul vulvar ca un deget de manusa tratament preventiv: fixarea corecta a structurilor de suport ale boltei vaginale cu ocazia unei histerectomii si perineorafie daca este prezenta o relaxare a planseului pelvin</p> <p> daca este prezent enterocelul cura enterocelului prin cloazonarea Douglas-ului sau Douglasectomie</p> <p> daca se asociaza histerectomie abdominala + operatie Burch sau MMK cura enterocelului prezent sau potential este obligatorie</p> <p> histerectomiile pe cale vaginala se insotesc de o rata mai mare de prolapsuri ale vaginului restant</p> <p> tratament chirurgical:</p> <p> pe cale vaginala:</p> <p> culdoplastia posterioara McCall: suspendarea boltei vaginului de ligg.uterosacrate, cu obliterarea concomitenta a Douglas-ului intre acestea, fara disectia si des...</p>