3,1.aproximacion paciente dermopata

Aproximación Al Paciente Dermopata

Jorge R. Reyes Villa MVZ. Unillanos Víctor H. Arcila Quiceno MVZ. U de Caldas.

Resumen La piel es el órgano más externo del individuo, esta conformado por varias capas, incluyendo el pelaje a su vez constituidas por diversos grupos celulares (epiteliales, sebáceos, músculo liso) las cuales varían en concentración y número de acuerdo a la ubicación y especie animal; la piel, cumple múltiples funciones importantes para conservar la homeostasis del cuerpo del animal incluyendo la termorregulación a la vez que es una barrera que permite establecer las relaciones respecto al entorno. Siempre se ha considerado que la apariencia sana de la piel es un claro reflejo del estado del cuerpo o bien de la calidad misma de la alimentación. Los cambios patológicos se pueden evidenciar de diversas maneras como son: alteraciones del color, olor, estructura, apariencia entre otros. La práctica clínica en pequeños animales con regularidad ha establecido la importancia de la piel y sus anexos definiendo lesiones primarias, asociado a diversos procesos de enfermedad determinadas por causas endógenas o exógenas y lesiones secundarias como manifestaciones de eventos patológicos. La valoración apropiada de las características de la piel (aproximación semiológica) así como la definición adecuada de los cambios presentados, es fundamental para establecer criterios diagnósticos. Adicionalmente las pruebas complementarias son herramientas de apoyo que tendrá a su disposición el clínico para orientar y definir el posible diagnóstico, y lo cual permitirá instaurar un tratamiento exitoso. Palabras Clave: Dermatología, diagnóstico, lesiones, pruebas complementarias.

Approach To the Patient Dermopata Summary The skin is the individual's more external organ, this conformed by several layers, including the coat in turn constituted by diverse cellular groups (epitelial, sebaceous, flat muscle) which vary in concentration and number according to the location and animal species; the skin, completes multiple important functions to conserve the homeostasis of the body of the animal including the termorregulation at the same time that it is a barrier that allows to establish the relationships regarding the environment. It has always been considered that the healthy appearance of the skin is a reflective clearing of the state of the body or of the same quality of the feeding. The pathological changes can be evidenced in diverse ways like they are: alterations of the color, scent, structures, appearance among others. The clinical practice in small animals regularly has established the importance of the skin and its annexes defining primary lesions, associated to diverse illness

processes determined by endogenous or exogenous causes and secondary lesions as manifestations of pathological events. The appropriate valuation of the characteristics of the skin (approach semiological) as well as the appropriate definition of the presented changes, is fundamental to establish diagnostic approaches. Additionally the complementary tests are tools of support that will have the clinical one at your disposal to guide and to define the possible diagnosis, and that which will allow to establish a successful treatment. Words Key : Dermatology, diagnostic, lesions, complementary tests. INTRODUCCION La piel o tegumento es considerado el órgano más extenso y visible del cuerpo y funcionalmente es la principal barrera física entre el animal y el medio ambiente, estableciéndose claras diferencias en los tipos de piel de los animales. Es importante resaltar que una acción básica es la protección contra los agentes físicos, químicos y microbiológicos (bacterias, hongos y parásitos). La dermatología como ciencia, constituye una parte importante del trabajo del Médico Veterinario dedicado a los pequeños animales, ya que la piel es el primer elemento que el profesional veterinario observa en el animal al enfrentarse a este por primera vez y sobre todo porque desde el punto de vista clínico la piel tiene una enorme importancia lo que ha provocado que diversos autores la han llamado el espejo de la salud (al considerar las características físicas del pelaje)1 2. Dentro de la casuística reportada con regularidad en clínica de pequeños los primeros lugares son ocupados por problemas digestivos e infecciosos y en una proporción significativa aquellos relacionados con alteraciones en los componentes de la piel (dermatopatias) 3 o bien la presencia de heridas dermatológicas. Una herida es una discontinuidad anatómica o celular causada por cualquier injuria: mecánica, biológica, física, química y quirúrgica. Por ello, para los profesionales que asisten a las mascotas es importante desarrollar habilidades para explorar de manera ordenada y meticulosa la piel y adicionalmente seleccionar adecuadamente las pruebas para determinar la causalidad de los cambios registrados, lo que permitirá proponer diagnósticos y tratamientos acertados, restableciendo la naturaleza biológica y funcional de esta estructura. Según Harvey y Mckeever un caso dermatológico se puede contemplar como un rompecabezas en el que las piezas principales son la catamnesis, anamnesis la sintomatología clínica y los procedimientos diagnósticos por todo lo cual consideramos que el conocimiento de cómo abordar y unir estos

1 Arias, K.; Barajas D. Uso Tópico De Laminillas Antisépticas Con Aceites Esenciales (Listerine Portable®) Como Tratamiento De Heridas Abiertas En Caninos. Trabajo de Grado. Universidad Cooperativa de Colombia 2006. 2 Propedéutica Dermatológica Veterinaria [On line Enero 2009] http://www.monografias.com/trabajos20/dermatologia-veterinaria/dermatologia-veterinaria.shtml 3 Obaldía N. Casos dermatológicos mas comunes en la clínica de pequeños Animales. Biovet S.A Panama. Sept 17 2003.

aspectos es imprescindible para llegar al diagnóstico y esto es tarea de la propedéutica4. Las lesiones de piel en los caninos constituyen en alto porcentaje que puede llegar a un 75% de la casuística hallada en las clínicas de estos animales 5 6 7. En países como Argentina un alto porcentaje de pacientes que concurren a la consulta, padecen lesiones de piel, la mayoría de ellas de origen parasitario. El clima subtropical con altas temperaturas y humedad favorece el desarrollo y la proliferación de agentes microscópicos como bacterias y parásitos.8 Las dermatopatías de tipo infeccioso (viral, bacteriano y micótico), inmunológicas (autoinmunes e inmunomediadas) y las incretopatias (patologías de origen endocrino), representan día a día un desafió mas frecuente en la practica clínica del médico veterinario moderno. En el sudeste de los EE.UU. se estima que los problemas relacionados con la pulicosis constituyen más del 50 % de los procesos tegumentarios observados en los servicios veterinarios. Existen variaciones regionales, con áreas caracterizadas por temperaturas cálidas y húmedas elevadas que fomentan el fácil surgimiento de las parasitosis 9. La Demodicosis es una de las diez dermopatias más comunes atendida en los animales pequeños10. En los caninos las afecciones de piel de origen parasitario se presentan desde los primeros días de vida hasta animales de avanzada edad. Los contagios se realizan desde temprana edad a través de la madre o son infectados por contagios directos con animales enfermos o del medio ambiente donde viven. La piel es el sitio que predomina en la presentación de las neoplasias de los perros con un 30 % del total 11 12. 1. GENERALIDADES DE LA PIEL La piel es el órgano más extenso del cuerpo y es la principal barrera anatómica y fisiológica entre el animal y el entorno. Desempeña una acción básica en la protección contra los agentes físicos, químicos y microbiológicos y sus componentes sensitivos (mecanorreceptores y terminales nerviosas) perciben el calor, frío, prurito, tacto y presión13 . Además, la piel funciona en forma

4 Harvey R.; Mckeever P. (2001). "Manual Ilustrado de Enfermedades de la Piel en Perro y Gato". Grass Editions. Editores Médicos S.A. España. 5 Schwartzman, R. M., Orkin, M. A.: A Comparative Study of Skin Diseases of Dog and Man. Charles C. Thomas, Sprinfield,1962 6 Grant, D. I.: Skin Diseases in the Dog and Cat. Blakwell Scientific publications, Oxford, 1986. 7 Dulcey, L. Monsalve A. Estudio Retrospectivo De La Casuística Presentada En La Clínica Veterinaria Pequeños Animales De Bucaramanga Durante El Periodo De Enero De 1999 A Diciembre 2001. Trabajo de Grado. Universidad Cooperativa de Colombia. 2003. 8 Perez Tort, G; Welch, E. L.- Enfoque Clínico de las Enfermedades Parasitarias de los Perros y Gatos – 1998 9 Kwochka, K. W.; Enfermedades dermatológicas del perro y del gato. Ciencia y Arte de la Terapéutica. Cap. Nº 7 pag. 85-99, 1994 10 Sischo W. M., et al: Regional distribution of ten common skin diseases in dogs, J Am Vet Med Assoc 195:752, 1989 11 Brodey, R. S.: Canine and feline neoplasia. Adv. Vet. Sci. 14:309. 1970 12 Scott, D. W.: Examination of the integumentary system. Vet. Clin. North Am. Am Vet. 1996 13 GONZALO José, Cirugía Veterinaria. 1ª Edición, Editorial McGraw-Hill Interamericana, Madrid España.1994. p.233

sinérgica con los sistemas orgánicos internos reflejando así los procesos patológicos primarios de otros órganos. La piel no solo es un órgano con sus propios patrones de reacción, sino también un espejo que refleja el medio interno y, al mismo tiempo, el medio exterior al que esta expuesto. La piel, el pelo y el subcutis de un cachorro recién nacido representan el 24% de su peso corporal. En un animal adulto estas estructuras constituyen el 12% del peso corporal14.

La piel del canino presenta algunas particularidades en cuanto su conformación, espesor (es delgada) y funcionalidad (carece de glándulas sudoríparas) al comparársele con otras especies. 1.1. FUNCIONES Y PROPIEDADES DE LA PIEL 1. Barrera protectora: La función mas importante de la piel es conformar una barrera efectiva para evitar la pérdida de agua, electrolitos y macromoléculas; haciendo posible un medio interno para los demás órganos. 2. Protección ambiental: forma una barrera entre el organismo y el medio exterior que lo protege contra el ingreso de los agentes nocivos sean físicos, químicos o microbiológicos. 3. Movimiento y forma: La flexibilidad, elasticidad y resistencia de la piel proporcionan figura y forma al cuerpo y posibilitan el movimiento a la vez que permiten definir el estado de hidratación tisular. 4. Producción de anexos: La piel es limitada por estructuras queratinizadas tales como pelos (una o varias capas), uñas o garras y el estrato corneo de la epidermis, a su vez se modifica para dar origen a las mucosas asociadas. 5. Termorregulación: La piel es importante en la regulación de la temperatu-ra corporal, en los cachorros es un reservorio de tejido adiposo pardo, como sostén del manto piloso, se produce gracias a las glándulas sudoríparas, las cuales en el canino son escasas; y a los capilares sanguíneos quienes gracias a mecanismos de contracorriente y vasodilatación ayudan a conservar la temperatura de manera constante. 6. Almacenamiento: La piel es un reservorio de electrolitos, agua, vitaminas, grasas, hidratos de carbono, proteínas y otros materiales. 7. Indicador de salud: La piel puede ser un indicador importante de la salud general (estado y calidad de la nutrición), de enfermedades internas y de los efectos de sustancias aplicadas en forma tópica o sistémica. 8. Inmunorregulación: Los queratinocitos, las células de Langerhans y los linfocitos proporcionan en conjunto a la piel una capacidad de inmunovigilancia

14 SARMIENTO S Rafael, Semiología Clínica Veterinaria. 1ª Edición. Editorial Hediucha, 2001.Colombia. p.99

que previene en forma eficaz la aparición de neoplasias e infecciones cutáneas persistentes. 9. Pigmentación: Esta defensa la proporciona un tipo de células llamadas melanocitos, los cuales producen una sustancia denominada melanina la cual es incorporada por los queratinocitos y puesta por encima del núcleo, evitando de esta manera que los rayos ultravioletas muten el ADN dentro del núcleo. 10. Acción antimicrobiana: La superficie de la piel tiene propiedades antibacterianas y antimicóticas (pH). 11. Percepción sensitiva: La piel es un órgano particularmente sensible al tacto, presión, dolor, prurito, calor y frió. 12. Secreción: La piel es un órgano secretor en virtud de sus glándulas epitriquiales (apocrina), atriquiales (ecrinas) y sebáceas (considerando las diferencias particulares para los caninos). 13. Excreción: La piel funciona en forma limitada como órgano excretor. 14. Producción de vitamina D: Se inicia con la activación, por parte de los rayos ultravioletas de la luz solar, en la epidermis, la vitamina D3 (colecalciferol) se forma a partir de la pro vitamina D3 (7-dehidrocolesterol), vía la previtamina D3, por la exposición a la luz solar . La proteína ligadora de vitamina D en el plasma transporta la vitamina D3 desde la piel hasta la circulación. Luego es hidroxilada en el hígado a 25-hidroxivitamina D3 e hidroxilada una vez mas en el riñón, para formar la 1,25-dihidroxivitamina D3, que es importante en la regulación de la proliferación y diferenciación de la epidermis; además de ser básica para el metabolismo del calcio en el organismo 15 16. 1.2. ANATOMIA DE LA PIEL 1.2.1. Anatomía macroscópica. En cada orificio corporal, la piel se continúa con la mucosa de ese sector (digestiva, respiratoria, ocular, urogenital). La piel y el manto piloso varían en cantidad y calidad entre especies, entre razas dentro de una especie y entre individuos dentro de una raza; también varían en las distintas áreas corporales y de acuerdo a la edad y al sexo. En general, los pelos se caracterizan como primarios (pelos defensivos) o secundarios (subpelo). Los pelos primarios tienen médula, y un complemento completo de glándulas sebáceas y músculo erector pili; los pelos secundarios podrían tener glándulas sebáceas pero carecen de glándulas apócrinas o músculo erector pili. el espesor de la piel disminuye desde las zonas dorsales a las ventrales en el tronco y de la zona proximal a la distal en los miembros. Los pelos en

15 SCOTT Danny, MILLER William. Muller y kirk’s Dermatología en pequeños animales. 6ª Edición, Editorial Inter-Medica XXI. 2002.p 3 16 SARMIENTO S Rafael, Semiología Clínica Veterinaria. 1ª Edición. Editorial Hediucha, 2001.Colombia. p.101

crecimiento se denominan anagénicos, los transicionales catagénicos y aquellos en reposo telegénicos17, la piel alcanza su máximo espesor en la frente, porción dorsal del cuello, parte dorsal del tórax, caderas y base de la cola. La piel más delgada se encuentra en los pabellones auriculares y en las áreas axilar, inguinal y perianal. El espesor promedio comunicado para la piel corporal general del perro de 0,5 a 5 mm. El pH de la piel canina normal varía desde aproximadamente 5,5 hasta 7,5.

1.2.2. Anatomía microscópica. La piel esta constituida básicamente por tres capas principales: la epidermis, la dermis y la hipodermis. Figura 1. Esquema piel de perro.

A B A. 1. Pelo; 2. Mecanorreceptores; 3. Epidermis; 4. Dermis; 5. Glándulas sebaceas; 6. Nociceptores; 7. Foliculo piloso secundario; 8. Foliculo piloso; 9. Anastomosis arteriovenosa; 10. vasos sanguíneos; 11. Glándulas; 12. Termoceptores; 14. Mecanorreceptor; 15. Hipodermis; 16. Músculo piloerector. On line. http://www.advanceveterinary.com/anat_cat_dog/dog-piel.htm

B. Fuente: BACHA William, BACHA Linda. Atlas a color de histología veterinaria. Editorial Inter- Médica, 2001.

Modificado Arias y Barajas, 2007. 1.2.2.1. Epidermis. Es la membrana epitelial impermeable a las bacterias y al agua que protege a la dermis. Esta formada por epitelio plano estratificado. Posee un alto grado de elasticidad y carece de vasos, nutriéndose a partir de la dermis. Su función es producir el revestimiento corneo (queratinización)18. Existen cuatro tipos celulares diferentes dentro de la epidermis: queratinocitos (alrededor del 85% de las células epidérmicas), melanocitos (aproximadamente el 5%), células de Langerhans (3-8%) y de Merkel (cerca del 2%), que están asociadas con las almohadillas.

17 Ackerman, L. Atlas de Dermatología en Pequeños Animales. Editorial Intermédica. 2008. 18 GONZALO José, Cirugía Veterinaria. 1ª Edición, Editorial McGraw-Hill Interamericana, Madrid España.1994. p.233

a) Queratinocitos: Su función es proporcionar una barrera protectora. Se desarrollan a partir de células básales cilíndricas adheridas a una membrana basal. Cuando los queratinocitos migran hacia la superficie cutánea, sufren un complejo proceso de muerte celular programada, conocido como queratinización19. b) Melanocitos: Se localizan en la capa basal de la epidermis que contienen gránulos citoplasmáticos obscuros conocidos como melanosomas. Estas células son las que dan color a la piel, el color y su intensidad dependen del número, tamaño distribución y grado de melanización de los melanosomas20. Se localizan en la capa celular basal, en la vaina estéril de las raíces papilares y en los conductos de las glándulas sebáceas y sudoríparas. Poseen una variedad de funciones importantes: Como entidad estética, que participa en la coloración protectora y en la atracción sexual de importancia en algunas especies animales, es una barrera contra la radiación ionizante, especialmente importante en la protección contra la luz ultravioleta (UV). También actúa como eliminador de radicales y productos intermedios citotóxicos y como participante en los procesos de desarrollo e inflamatorios21. c) Células de Merkel: Las células de Merkel son epidérmicas dendríticas claras, confinadas a la capa basal, o inmediatamente por debajo de ella. Las células de Merkel establecen contacto con la porción allanada de la terminación de una neurona (célula nerviosa) sensitiva llamada disco táctil de Merkel e intervienen en la sensibilidad del tacto22. Pueden tener otras funciones, como regular el flujo sanguíneo cutáneo y la producción de sudor (mediante la liberación de un péptido vaso activo intestinal), coordinar la proliferación de los queratinocitos y mantener y estimular la población de células madres del folículo piloso (controlando por ende el ciclo del pelo). En los caninos trabajos previos han demostrado su relación con desarrollos neoplasicos23. d) Células de Langerhans: Son células mononucleares dendríticas presentadoras de antígeno, localizadas basalmente o suprabasalmente.

19 GISPERT Carlos, El Manual Merck de Veterinaria. 5ª Edición. Editorial Océano Grupo S.A. Barcelona España. 2000. p.665 20 ADAMS H Richard. Farmacología y terapéutica veterinaria. 2ª Edición. Editorial Acribia S.A. Zaragoza, España.1995. p. 1163 21 SCOTT Danny, MILLER William. Muller y kirk’s Dermatología en pequeños animales. 6ª Edición, Editorial Inter-Medica XXI. 2002.p.13 22 Hartschuh W, Schulz T: Immunohistochemical investigation of the different developmental stages of trichofolliculoma with special reference to the Merkel cell. Am J Dermatopathol 21:8-15, 1999 23 Glick AD, Holscher MA, Crenshaw JD: Neuroendocrine carcinoma of the skin in a dog. Vet Pathol 20:761-763, 1983

Cumplen funciones de procesamiento de antígenos y de estimulación de aló antígenos. Después de la exposición a la luz ultravioleta, las células de Langerhans epidérmicas disminuyen su densidad y se alteran morfológicamente, lo que da como resultado un medio inmunosupresor y tolerancia especifica al antígeno. Se sabe que los glucocorticoides sistémicos o tópicos disminuyen el número y función de las células de Langerhans, así como otras respuestas inmunes cutáneas y sistémicas24. Con fines de identificación, ciertas zonas de la epidermis se clasifican como capas y se denominan, de afuera hacia dentro, de la siguiente manera: capas basal (estrato basal), espinosa (estrato espinoso), granular (estrato granuloso), tiara (estrato lucido) y cornea (estrato corneo). � CAPA BASAL El estrato basal es el más profundo, posee dos tipos de células: La mayoría de estas células son queratinocitos en constante reproducción y que se desplazan hacia arriba para reponer las células epidérmicas que se encuentran encima. Las células hijas se desplazan hacia las capas externas de la epidermis y fi-nalmente son las responsables de la formación del estrato corneo. El segundo tipo de célula localizado en el estrato basal de la epidermis son los Melanocitos a los que se les debe la pigmentación del pelo y la piel, mediante la producción de melanina. � CAPA ESPINOSA O ESTRATO DE MALPIGHI El estrato espinoso esta compuesto por las células hijas del estrato basal. El estrato espinoso se hace mucho mas grueso en las almohadillas plantares, en el plano nasal y en las uniones mucocutáneas.

La adherencia de los queratinocitos esta mediada por cuatro tipos principales de estructuras de adherencia y comunicación: desmosomas, hemidesmosomas, uniones adherentes y adherencias focales. Los hemidesmosomas y las adhe-rencias focales se encuentran en la superficie basal de las células basales y proporcionan adherencia a la matriz extracelular subyacente, mientras los desmosomas y uniones adherentes median la adherencia entre queratinocitos en todas las capas epidérmicas. � CAPA GRANULAR Las células de esta capa son aplanadas y basófilas, y contienen núcleos contraídos y gránulos grandes de queratohialina fuertemente basófilos en su citoplasma. La función de los gránulos de queratohialina no se conoce

24 CORMACK David. Histología de Ham. 9ª Edición. Editorial Harla, México.1988. p 569

completamente, pero se piensa que interviene en la queratinización y en la función de barrera. � CAPA LUCIDA El estrato lucido es una capa delgada, compacta, de células totalmente queratinizadas muertas. Se localiza solamente en las almohadillas plantares del pero y del gato. El estrato lucido también ha sido denominado estrato conjunto. � CAPA CORNEA El estrato corneo es la capa externa de queratinocitos totalmente diferenciados que se desprende en forma constante. El estrato corneo ha sido denominado también estrato disjunto. Contiene material antigénico o súper antigénico, normalmente fuera de contacto con el sistema inmune, que induce la activación de los linfocitos T cuando son liberados como consecuencia de una herida o enfermedad. Esta activación de los linfocitos T y la respuesta inflamatoria resultante pueden tener importancia en una cantidad de patologías cutáneas25. En el estrato corneo finaliza el ciclo de recambio epidermal el cual dura alrededor de 21 días, iniciándose este, en el estrato basal. ZONA DE LA MEMBRANA BASAL Las zonas de la membrana basal son estructuras dinámicas que sufren remodelación constante y constituyen la interfase fisicoquímica entre la epidermis y otras estructuras cutáneas (anexos, nervios, vasos, músculo liso) y el tejido conectivo subyacente o adyacente (dermis). Esta zona es importante para: 1) el anclaje de la epidermis a la dermis, 2) el mantenimiento de una epidermis funcional y proliferativa, 3) el mantenimiento de la arquitectura tisular, 4) la cicatrización de heridas, 5) el funcionamiento como barrera y 6) La regulación del transporte de nutrientes entre el epitelio y el tejido conectivo. Las membranas basales pueden influir en muchos aspectos del comportamiento celular y tisular, incluyendo la adherencia, organización del citoesqueleto, migración y diferenciación. El compromiso de Ia zona de la membrana basal en muchos trastornos dermatológicos importantes (penfigoide, epidermolisis ampollar y lupus eritematoso) y en la cicatrización de heridas, ha estimulado la mayor parte del interés actual en la investigación. 25 SCOTT Danny, MILLER William. Muller y kirk’s Dermatología en pequeños animales. 6ª Edición, Editorial Inter-Medica XXI. 2002.p.29

1.2.2.2. Dermis. La dermis (corion) es una parte integral del sistema del tejido conectivo del cuerpo y es de origen mesodérmico. Se compone, de fibras, sustancia fundamental y células (fibroblásticas, histiocitos y células cebadas son más abundantes alrededor de los vasos sanguíneos de la dermis superficial y anexos). La sustancia fundamental contiene mucopolisacaricos, que rodean a otras estructuras de la dermis y rellenan espacios, permitiendo el paso de nutrientes, células y electrolitos de los vasos de la dermis hacia la epidermis avascular26. La dermis es responsable de la mayor parte de la resistencia a Ia tracción y la elasticidad de la piel; esta involucrada en el crecimiento celular, proliferación, adherencia, migración y diferenciación, y modula la cicatrización de heridas y la estructura y función de la epidermis. La mayor parte de la matriz extracelular de la dermis (fibras y sustancia fundamental) es sintetizada por los fibroblastos, que responden a una variedad de estímulos, como los factores de crecimiento elaborados por los queratinocitos, células inflamatorias y los mismos fibroblastos. 1.2.2.3. Hipodermis. Esta compuesta básicamente de grasa con trabéculas de colágena laxa y fibras elásticas. Su grosor varia en las diferentes regiones corporales y esta poco desarrollada en párpados, orejas, escroto, y otras áreas donde la piel esta acentuadamente unida a las estructuras adyacentes27. Formada en gran parte por tejido adiposo aproximadamente un 90% de triglicéridos por peso y funciona: 1) como reserva energética, 2) en la termogénesis y aislamiento, 3) como acolchado protector y de sostén y 4) manteniendo los contornos de la superficie. Los trastornos dermatológicos son algunas de las causas más frecuentes por las que los clientes buscan ayuda profesional del veterinario. La continua aparición de nuevos trastornos dermatológicos, así como el desarrollo de nuevas modalidades de tratamiento suponen desafíos constantes para el veterinario que desea proporcionar un diagnóstico preciso y planes de tratamiento eficaces a sus pacientes. El objetivo de esta edición es proporcionar a los veterinarios información actualizada sobre la identificación y el tratamiento de dermatopatías importantes, así como actualizaciones sobre nuevas modalidades terapéuticas en dermatología. 2. DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO

26 GONZALO José, Cirugía Veterinaria. 1ª Edición, Editorial McGraw-Hill Interamericana, Madrid España.1994. p.234 27 SLATTER Douglas. Manual de cirugía en pequeñas especies. Editorial McGraw-Hill Interamericana. México D.F.1997. p. 144

La evaluación dermatológica debe incluir un minucioso plan de examen. Se debe realizar una evaluación precisa y utilizar los procedimientos apropiados con el fin de lograr un adecuado diagnóstico. Para lograr este fin, se debe realizar una estrategia que incluya las siguientes fases: 2.1 Examen clínico: Registrar edad, sexo, raza, y antecedentes dermatológicos y médicos en general (anamnésicos), el interrogatorio debe determinar el motivo principal de la consulta y los datos acerca de la localización lesional original, apariencia, y velocidad de progresión. También determinar la presencia y grado de prurito, contagio a otros animales o personas y una posible incidencia estacional. Relación con la dieta y factores ambientales al igual que la utilización de medicaciones anteriores.

2.2 Examen Físico: 2.2.1 Determinar el patrón de distribución y localización regional de las áreas afectadas. Patrón simétrico bilateral: Cuando se traza una línea desde la punta de la nariz hasta el extremo de la cola y la distribución de las lesiones es la misma a ambos lados de la referencia. La mayoría de tales trastornos cutáneos tienen una causa interna; con frecuencia la piel se transforma en un reflejo de enfermedad interna. Los ejemplos incluyen hipotiroidismo, hiperadrenocorticismo, imbalances ováricos y tumor de las células de Sertolli. Patrón de distribución asimétrica: Cuando se traza una línea desde la punta de la nariz hasta el extremo de la cola y las lesiones de un lado no son idénticas con las del otro lado. Algunos ejemplos incluyen, lesiones por causas ambientales externas, como ectoparásitos, hongos o contactos con alergenos28.

2.2.2 Identificación de lesiones primarias, secundarias y mixtas al igual que anormalidades pilosas y áreas alopécicas. Es importante para el clínico dominar el conocimiento de estas lesiones con el fin de correlacionarlas con el diagnóstico definitivo dentro de ellas tenemos: Tabla 1. Tipos de lesiones a considerar en la evalu ación derematológica. Lesiones primarias Lesiones Secundarias Mixtas Macula Pápula Placa Nódulo Quiste Tumor Ampolla Vesícula Pústula Roncha

Liqueinificación Callo Collarete epidérmico Escoriación Erosión Ulcera Cicatriz Fisura Fístula

Alopecia Descamación Costra Comedon Hiperpigmentación Melanotriquia Leucotriquia Hiperqueratosis

Adaptado: Reyes J., Arcila V. 2008

28 Muller, G; Kira, R y Scout, D. Dermatología en Pequeños Animales. Editorial Intermédica. Cuarta Edición 1993.

Es fundamental establecer un criterio claro y concreto en lo que respecta a la definición de todas lesiones en dermatología veterinaria, con el fin de unificar un mismo lenguaje. Una vez se tiene claro el tipo de lesión que estamos observando, podemos apoyarnos con los métodos complementarios (laboratorio) para definir el proceso que se está desarrollando. Las lesiones en dermatología veterinaria se dividen en tres grupos: primarias, secundarias, mixtas. Las lesiones primarias son las más importantes porque son las lesiones que brindan más información de la patología que padece el paciente ya que se asocian directamente al agente causal. Por otro lado, las lesiones secundarias son lesiones crónicas, antiguas, derivadas de las primarias y aportan poca información, excepto una idea de cronicidad. Las lesiones mixtas son aquellas que pueden ser primarias o secundarias de acuerdo a la acción del agente causal. Lesiones Primarias. Mácula: Se define como focos planos, circunscritos con un tamaño hasta de 1 cm de diámetro caracterizado por un cambio de color de la piel, sin elevación ni engrosamiento de la misma. Esta condición puede estar dada por hiperpigmentación melaninica (acantosis nigricans - lentigo), hipopigmentación (vitíligo), y por eritema o hemorragia local (dermatorragía). Dentro de estas últimas debemos considerar las petéquias, púrpuras y equimosis. Las manchas son maculas causadas por dermatorragía pero de un diámetro mayor a 1 cm, y suelen ser menos bien delimitadas. Figura 2. Mácula

Fuente: Jorge Reyes Villa – Bucaramanga.

Pápula : área cutánea con relieve, circunscrita de hasta 1 cm de diámetro, tiene la particularidad que puede ser palpada como una masa solida. Muchas pápulas son tumefacciones de color rosado producidas por infiltración tisular de células inflamatorias, acompañadas de edema intradérmico y subepidérmico. Un ejemplo de ellas son las producidas en las dermatitis alérgicas por contacto en perros después de la exposición a plantas. Puede ser folicular o interfolicular.

Figura 3. Pápula.

Fuente: Jorge Reyes Villa – Bucaramanga

Placa : lesión aplanada mayor de 1 cm de diámetro, la mayoría de veces debido a la unión de varias pápulas. Son indicativas de pioderma y menos frecuentemente de enfermedades autoinmunes. Figura 4. Placa.

Fuente: Wilkinson. 1996.

Pústula : elevaciones bien delimitadas de los estratos superficiales de la epidermis, normalmente con contenido purulento. El color puede ser amarillo, rosado o rojo. Hay de varios tipos: sépticas (piodermas), estériles (Pénfigo Foliáceo), eosinofílicas (alergias, parasitosis), linfocíticas (Linfoma Epiteliotrópico). Pueden ser foliculares o interfoliculares. Figura 5. Pústula.

Fuente: Centro Médico Quirúrgico Veterinario UCC. Bucaramanga

Vesícula : lesión similar a la pústula pero con contenido seroso o con exudado inflamatorio y de diámetro inferior a 1 cm de diámetro. Se origina por acumulación de fluido en los espacios intercelulares que aparece y desaparece en minutos o en horas. Figura 6. Vesícula.

Fuente: Wilkinson, 1996

Ampolla : Se define como una vesícula con un diámetro mayor a 1 centímetro. Nódulo : lesión elevada mayor de 1 cm de diámetro, bien delimitada y sólida. Suelen estar bien infiltradas en la dermis. Los nódulos suelen ser el resultado de una infiltración de células inflamatorias o neoplásicas que comprometen la dermis o el tejido celular subcutáneo. El depósito de fibrina con material cristalino puede producir lesiones nodulares. Figura 7. Nódulo.

Fuente: Jorge Reyes Villa. Bucaramanga.

Tumor : masa o agrandamiento neoplásico que puede afectar cualquier estructura de la piel o del tejido subcutáneo; los ejemplos son melanomas, mastocitosmas, fibromas y carcinomas. Figura 8 y 9. Tumor

Fuente: Jorge Reyes Villa. Bucaramanga

Quiste : cavidades revestida por epitelio que puede contener material líquido o sólido, se observa como una masa circunscrita que puede ser fluctuante o sólida. Los quistes cutáneos por lo regular tienen epitelio de los anexos (folículo piloso, sebáceo o apocrino) y están ocupados con restos celulares, cornificados o secreciones sebaceas o apocrinas. Ejemplo: quiste sebáceo, quiste salival. Figura 10. Quiste

Fuente: Jorge Ricardo Reyes Villa. Bucaramanga.

Roncha : Lesión elevada de límites rugosos, consistente en edema el cual aparece o desaparece en minutos u horas. Los ejemplos incluyen, la urticaria, las picaduras de insectos y las reacciones positivas a las pruebas de alergía cutánea. Figura 11. Roncha


Lesiones Secundarias. Collarete Epidérmico : Es un tipo especial de escama dispuesta en un margen circular de hojuelas queratinitas laxas. Representa los restos de las capas epidérmicas que una vez formaron el techo de una vesícula, ampolla o pústula. Evidencia la presencia de pioderma. Figura 12 y 13. Collarete Epidérmico


Escoriación : alteración de la superficie cutánea (remoción superficial de la epidermis) debido a autotraumatismo. Suelen tener aspecto linear ya que suelen estar causada con las uñas o los dientes. Se ven en dermatosis

pruriginosas. Las escoriaciones promueven la infección bacteriana secundaria un ejemplo es la dermatitis húmeda exudativa o punto caliente. Figura 14. Escoriación.


Erosión : son el resultado de la pérdida de una parte de la epidermis, pero siempre respetando el estrato basal. Es difícil distinguirla de una úlcera. Son debidas a autotraumatismo después de provocar una escoriación. Se observan como resultado de vesículas o bullas reventadas, autotraumatismo en dermatosis pruriginosas o heridas no profundas que no llegan a dejar cicatriz. Figura 15. Erosión.


Úlcera : lesión más profunda que una erosión, con destrucción del estrato basal y en ocasiones afectando la dermis. Cuando se observan ulceraciones hay presencia de un proceso patológico grave por lo tanto se debe observar la estructura de los bordes, la firmeza de la ulcera y el tipo de exudado en el cráter. Como resultado es frecuente hallar cicatrices. Se observan en infecciones bacterianas o fúngicas, autotraumatismo, generándose compromiso vascular severo y profundo. Figura 16 y 17. Ulcera.


Liquenificación : aumento del espesor y endurecimiento de la piel, caracterizado por una exageración de las arrugas superficiales (piel de elefante) normalmente debido a un traumatismo crónico. Las áreas liquenificadas en general proviene de la fricción. Pueden tener color normal pero suele estar hiperpigmentada. Los ejemplos son los flancos hiperpigmentados y liquenificados en el síndrome de feminización masculina y en las axilas en el caso de acantosis nigricans. Figura 18. Liquenificación

Fuente: Jorge Ricardo Reyes Villa

Callo : Placa hiperqueratosa, generalmente hiperpigmentada que se forma sobre la piel que recubre accidentes óseos prominentes, las cuales pueden presentar contaminaciones bacterianas profundas. Un ejemplo son las placas hiperqueratosas que se presentan en razas gigantes a nivel de codos, tarsos, quilla del esternón y tuberosidad isquiática. Figura 19. Callo .

Fuente: Jorge Ricardo Reyes Villa. Bucaramanga

Hiperqueratosis : aumento de grosor del estrato córneo. Por ejemplo la hiperqueratosis nasodigital. Figura 20. Hiperqueratosis

Fuente: Jorge Ricardo Reyes Villa. Bucaramanga. Fístula : comunicación con la superficie cutánea de una inflamación o infección profunda. Figura 21. Fístula

Fuente: Jorge Ricardo Reyes V. Bucaramanga.

Cicatriz : Se le considera resultado de una úlcera, herida profunda, quemadura o pioderma profunda, donde se ha afectado el estrato basal de la epidermis y en muchas ocasiones incluso la dermis y tejido subcutáneo también se ven afectados por el mismo proceso patológico o por la reacción inflamatoria reparadora. La mayoría de ocasiones las cicatrices toman un aspecto de alopecia, atrofia y despigmentación por el daño que sufre la piel en estas zonas. Figura 22. Cicatriz.


Fisura : Corte lineal en la piel, claramente definido con paredes abruptas. Lesiones mixtas: Comedón : lesión caracterizada por representar un folículo piloso dilatado relleno de material queratínico y/o sebáceo que ocluyen el orificio, dando un aspecto negruzco o marrón. Se encuentra con frecuencia en Demodicosis, Displasias Foliculares, Hiperadrenocorticismo, Defectos de queratinización donde es una lesión primaria. Es lesión secundaria cuando es yatrogénico por medicaciones tópicas, corticosteroides o seborreas secundarias.

Figura 23 y 24. Comedón.


Descamación: cúmulo de células del estrato córneo en la superficie cutánea o en los pelos (Manguitos Queratoseborreicos). Indicativo de defectos de queratinización cuando son lesiones primarias y de alergia, parasitosis, dermatosis endocrina o dermatofitosis cuando son secundarias. Puede ser seca o grasa. Figura 25. Descamación.


Costra : lesión formada cuando el exudado, suero, pus, sangre, células, y escamas se secan y se adhieren a la superficie a menudo mezcladas con pelo. Las costras varian de forma y de color (amarronado o rojo oscuro). Normalmente son secundarias a una pioderma, dermatosis pruriginosas. También puede ser primaria como en el Pénfigo Foliáceo o Dermatosis Nutricionales. Un tipo especial de costra es la vegetación, lesión en la cual las costras se amontonan como las que se observan en el pénfigo vegetante. Figura 26. Costra.


Hipopigmentación : pérdida total o parcial de la pigmentación de la piel (Leucoderma) o del pelo (Leucotriquia o Acromotríquia). Puede ser secundaria a una inflamación, o primaria con despigmentaciones por pérdida de melanina epidérmica de carácter hereditaria. Figura 27. Hipopigmentación.

Wilkinson, 1996 Hiperpigmentación: aumento de la pigmentación cutánea. Debido a una inflamación crónica, dermatosis endocrinas. Figura 28. Hiperpigmentación


Alopecia : se define como la pérdida de pelo, total o en la gran mayoría de una zona dónde se espera encontrarlo. De otra parte, cuando la pérdida de pelo es parcial o muy leve hablamos de Hipotricosis. Puede ser primaria como en Dermatosis endocrinas o Displasias Foliculares o secundaria a auto traumatismo en Dermatosis pruriginosas. (Mareck, 1965; Miller, 2001;Trigo, 1998, Willense, 1999; Wilkinson, 1996). Figura 29. Alopecia.

Fuente: Jorge Ricardo Reyes Villa. Bucaramanga

3. MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE DIAGNOSTICO. RINARIAS Los métodos complementarios utilizados con fines diagnósticos en las dermopatias varian desde los conocidos como de rutina hasta pruebas altamente especializadas que buscan identificar el agente causal o bien definir el cambio celular o molecular a partir de una muestra problema (ver tabla 2). Tabla 2. Métodos complementarios utilizados en el diagnóstico de las dermatopatias.

Medleau, L. y Hnilica. 2007.

Los métodos complementarios con regularidad requieren la obtención de una muestra apropiada que permita resultados concluyentes.

4. CORRELACION DE LOS DATOS Una vez realizados los pasos anteriores, el clínico correlacionará los datos obtenidos con el fin de realizar una lista de diagnósticos diferenciales . 5. EXCLUSION DE LA LISTA DE DIAGNOSTICOS DIFERENCIA LES Se planearán estudios adiconales, observaciones de ensayos terapéuticos y lo necesario para disminuir la lista y finalmente alcanzar un diagnostico definitivo , el cual permitirá la instauración de la terapia adecuada.

Referencias Ackerman, L. Atlas de Dermatología en Pequeños Animales. Editorial Intermédica. 2008. ADAMS H Richard. Farmacología y terapéutica veterinaria. 2ª Edición. Editorial Acribia S.A. Zaragoza, España.1995. p. 1163 Arcila V. Patología Y Diagnostico Clínico En Pequeños Y Grandes Animales. Editorial Universidad Cooperativa de Colombia. (Libro en Publicación) 2006. Arias, K.; Barajas D. Uso Tópico De Laminillas Antisépticas Con Aceites Esenciales (Listerine Portable®) Como Tratamiento De Heridas Abiertas En Caninos. Trabajo de Grado. Universidad Cooperativa de Colombia 2006. Brodey, R. S.: Canine and feline neoplasia. Adv. Vet. Sci. 14:309. 1970. CORMACK David. Histología de Ham. 9ª Edición. Editorial Harla, México.1988. p 569 Dermatología Clínica Veterinaria. On line. Enero 2009. http://www3.unileon.es/personal/wwdmvjrl/index.htm. Dulcey, L. Monsalve A. Estudio Retrospectivo De La Casuística Presentada En La Clínica Veterinaria Pequeños Animales De Bucaramanga Durante El Periodo De Enero De 1999 A Diciembre 2001. Trabajo de Grado. Universidad Cooperativa de Colombia. 2003. GISPERT Carlos, El Manual Merck de Veterinaria. 5ª Edición. Editorial Océano Grupo S.A. Barcelona España. 2000. p.665. Glick AD, Holscher MA, Crenshaw JD: Neuroendocrine carcinoma of the skin in a dog. Vet Pathol 20:761-763, 1983. GONZALO José, Cirugía Veterinaria. 1ª Edición, Editorial McGraw-Hill Interamericana, Madrid España.1994. p.233 Grant, D. I.: Skin Diseases in the Dog and Cat. Blakwell Scientific publications, Oxford, 1986. Harvey R.; Mckeever P. (2001). "Manual Ilustrado de Enfermedades de la Piel en Perro y Gato". Grass Editions. Editores Médicos S.A. España. Hartschuh W, Schulz T: Immunohistochemical investigation of the different developmental stages of trichofolliculoma with special reference to the Merkel cell. Am J Dermatopathol 21:8-15, 1999 Kwochka, K. W.; Enfermedades dermatológicas del perro y del gato. Ciencia y Arte de la Terapéutica. Cap. Nº 7 pag. 85-99, 1994. Marek Josef. Tratado de diagnostico clínico de las enfermedades internas de los animales domésticos. Tercera edición. Ed Labor, S.A. Barcelona Madrid 1965 Pp. 67, 94 – 97, 119 Medleau, L. y Hnilica. Dermatología de Pequeños Animales. Atlas en Color y Guía terapéutica. Editorial Elsevier. 2007. Muller, G.; Kirk, R.; Scott, D. Dermatología en Pequeños Animales. Cuarta Edición. Intermedica. 1990.

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3,1.aproximacion paciente dermopata