PATOLOGIA INTESTINULUI SUBTIRE SI A MEZENTERULUI Clinica de
Chirurgie Coltea ANATOMIE Limite: unghiul Treitz valva ileo-cecala
Lungime: 370-400 cm Topografie: dispus in regiunea ombilicala,
flancuri, fosele iliace si hipogastru jejunul: 9 bucle orizontale
ileonul: 7-8 bucle verticale Invelit de mezenter mobilitate
Vascularizatie a. mezenterica superioara vena omonima limfatice
ggl.mezenterici ggl. aortico-cavi Inervatie vegetativa plexurile
Auerbach si Meissner FIZIOLOGIE Digestia si absorbtia - apa
(8500ml) si electroliti - proteine amino-acizi - lipide a. grasi
glicerina - glucide glucoza Motilitatea peristaltica tranzit Boli
congenitale Anomalii de calibru Cauze: tulburari embriologice - IS
deriva din tubul endodermic ce se obstrueaza intre Z 40-60
intrauterin si se repermeabilizeaza din L IV; procesul de
repermeabilizare poate fi: - complet - incomplet -
stenoze/duplicatii - aplazii - atrezii perforatii intestinale
intrauterine peritonita meconiala endarterita mezenterica
segmentara exces de coalescenta a canalului vitelin Boli
congenitale Forme anatomo-clinice a) stenoze membranoase diafragm
mucos, complet sau incomplet, care stenozeaza lumenul; duoden,
ileon, valva ileo-cecala, rar pe jejun b) aplazii cordonale f.
frecvente; cordon interpus intre doua segmente normale, cu lumen
total sau partial obstruat; mai frecvent pe ileon; lung. 15-20 cm
Clinic: sindrom ocluziv cu voma si dilatarea ansei din amonte c)
atrezii absenta unui segment intestinal; doua capete intestinale
inchise, cel cranial dilatat, unite prin marginea libera a
mezenterului care, uneori, este si el atrezic
Boli congenitale Diagnostic clinic: s. ocluziv - varsaturi
precoce, bilioase sau meconiale
- absenta scaunului meconial - abdomen meteorizat s.subocluziv
dupa cateva saptamani sau luni de la nastere crize dureroase
abdominale, varsaturi intermitente si intarziere in crestere
imagistic: radiologie - distensie sau imagini hidroaerice
intestinale Tratament inainte de aparitia complicatiilor
(perforatia diastatica si bronhopneumonia de aspiratie) Chirurgical
enterectomii + anastomoze T-T Reechilibrare Boli congenitale
Anomalii de pozitie Cauze: tulburari de rotatie a ansei ombilicale
primitive (impartita de canalul vitelin in doua segmente
previtelinjejun si postvitelinileon + ceco-ascendent si transvers)
tulburari de coalescenta (se face dupa rotatie) mezenter comun
Forme anatomice: Mezenterul comun primitiv nu exista rotatie, nici
alipire Caecum recurvatum rotatie limitata la 180 cec subhepatic,
ectopic Mezenter comun prin defect de alipire rotatia s-a facut
complet, dar lipseste coalescenta Situs inversus rotatie inversa
(mai rar) de diferite grade Boli congenitale Clinic: - Forme
asimptomatice tulburari digestive necaracteristice (dureri,
greturi, voma, diaree) - Forme complicate sindrom subocluziv prin
volvulare sau invaginatie Diagnosticimagistic Tratament: Formele
oligo- sau asimptomatice fara interventie Formele complicate
interventie in functie de tipul complicatiei (NB viscerele se repun
in pozitia preoperatorie, nu in pozitie normala) Boli congenitale
Diverticuli intestinali 1) Boala diverticulara (diverticuloza
jejuno-ileala) Anatomie: localizata mai ales pe jejun, la locul de
patrundere a vaselor in intestin, ca un buzunar poate fi - completa
(toate straturile), adevarata, congenitala - incompleta (mucoasa +
seroasa), falsa, dobandita segmentul interesat se prezinta dilatat,
cu peretele ingrosat, , cu hipermotilitate, dar propulsie slaba
Mecanism: diverticul de pulsiunepresupune obstacol distal
diverticul de tractiunesecundar inflamatiei
1
extinse Boli congenitale Diverticuli intestinali 1) Boala
diverticulara (diverticuloza jejuno-ileala) Clinica: asimptomatica
tulburari digestive nesistematizatediskinezie complicatii:
hemoragie, ocluzie, inflamatie, perforatie sd. de
malabsorbtiediverticuloza + anemie megaloblastica + steatoree (Sd.
Bedford si Bodenach) Diagnostic: clinic si imagistic (imagini
diverticulare, in afara lumenului Tratament: simptomatic (forme
oligosimptomatice/ diskinetice) chirurgical, in caz de complicatii
Boli congenitale 2) Diverticulul Meckel (DM) Embriogeneza: anomalie
de involutie a canalului omfalo-enteric (ramane neobliterat in
segmentul intestinal) Anatomie: localizat pe ileon, in partea
antemezostenica, la locul unde a. mezenterica superioara trimite
ramurile terminale forma deget de manusa; marimi diferite (4-10 cm)
structura ca peretele intestinal, dar cu formatiuni limfoide putine
si mici + insule heterotopice de mucoasa gastrica (la baza) ce
secreta HCl; alte tipuri de tesuturi pancreatic, biliar = incluzii
Boli congenitale 2) Diverticulul Meckel (DM) Forme anatomoclinice:
- Ulcerul DM: frecvent la barbat sub 20 de ani aspect ulceratie
regulata, la baza diverticul Forme clinice hemoragica (fie sange
rosu in scaun si anemie, fie mici melene capricioase si repetitive)
dureroasa (crampe periombilicale, fara orar, cu iradiere in
epigastru sau fosa iliaca dreapta) greturi, varsaturi, diaree
complicata cu perforatieperitonita Tratament: diverticulectomia
(rezectie cuneiforma la baza, sutura transversala) sau enterectomie
segmentara limitata Boli congenitale 2) Diverticulul Meckel (DM)
Forme anatomoclinice: - Ocluzia intestinala de cauza diverticulara:
5% din ocluzii; afecteaza adolescenti si tineri Mecanism:
strangulare se infasoara in jurul unei anse (cand e lung) sau face
o brida volvulare se torsioneaza in jurul axului lung impreuna cu
ansa sau face o brida invaginare in lumenul ansei distale
Tratament: enterectomii, devolvulari, dezinvaginari cu enterectomii
Boli congenitale 2) Diverticulul Meckel (DM) Forme anatomoclinice:
- Diverticulita (Meckelita)
Cauze: inflamatie prin actiunea germenilor sau corpi
strainiascarizi Anatomie patologica: catarala, flegmonoasa,
gangrenoasa Clinica: dureri periombilicale + Blumberg (ca in
apendicita) sd. de plastron periombilical si in fosa iliaca dr.
Tratament: diverticulectomie (in forma acuta) atentie la apendicele
normal! Se cauta DM. conservator in plastron Boli congenitale 2)
Diverticulul Meckel (DM) Forme anatomoclinice: - Hernii meckeliene
(hernii Littr) Localizare: in sacul unei hernii (inghinale,
femurale), liber sau fixat strangulare Clinic: se simte un al
doilea cordon, pe langa cel spermatic Tratament: rezolvarea herniei
+ diverticulectomie rezectie de ansa - Tumori Meckeliene Benigne:
lipoame, fibroame, neurofibroame, angioame, leiomioame, adenoame
Maligne: carcinoide, carcinoame, sarcoame (leiomiosarcom)
Tratament: diverticulectomiienterectomie segmentara (atentie la
meta carcinoide secretante!) Enteropatii inflamatorii Pot fi
specifice - potential evolutiv nespecifice - complicatii
(perforatii, stenoze) TUBERCULOZA INTESTINULUI SUBTIRE
Etiopatogenie: frecventa intre 10-50 de ani cauza B. Koch mecanism
- cale digestiva (alimente contaminate; bacil bovin sau uman) -
cale hematogena (localizari multiple si inelare - cale limfatica
(de la organele genitale feminine) Enteropatii inflamatorii
TUBERCULOZA INTESTINULUI SUBTIRE Anatomie patologica: leziune
specificafoliculul tuberculos leziuni de reactieinflamatia banala,
scleroza (evolueaza spre vindecare) Forme anatomo-clinice: -
stenozanta - cicatriceala (atrofica) ca niste virole pe ileonul
terminal+granulatii pe seroasemici ulceratii mucoase - hipertrofica
procese proliferative pseudotumorale, mai ales ileo-cecal si
peritoneal Clinic: dureri intense la 2-3 ore postprandial; s.
pseudoocluziv sau ocluziv Diagnostic: clinic + imagistic (numai in
stenoze stranse stenoze si dilatatii metoda Pansdorf: 30 ml Ba
ingerati din 10 in 10 min, timp de o ora si urmarire radiologica)
Enteropatii inflamatorii
2
TUBERCULOZA INTESTINULUI SUBTIRE Forme anatomo-clinice: -
entero-peritoneala - localizare ileo-cecala - aspect
hipertroficpseudo-tumoral Clinic: aspect de plastron in fosa iliaca
dreapta sau subombilical+diareevoma+dureri evolutie spre
fistulizare - ulcerata - localizare ileala, ca o depresiune
eliptica - prin ramolirea foliculilor limfatici invecinati Clinic -
ponderala, subfebrilitate, sange in scaun; dupa cicatrizare, fie
vindecare fara sechele, fie stenoza cu sindrom subocluziv
Enteropatii inflamatorii TUBERCULOZA INTESTINULUI SUBTIRE Forme
anatomo-clinice: ulcerata - imagistic: imagini neregulate (franjuri
marginale) Complicatii - perforatie peritonita Tratament - medical
- de electie tuberculostatice + vitaminoterapie + alimentatie -
chirurgical - in ocluzii, perforatii; se practica enterectomii
segmentare - asociat cu tuberculostatice Enteropatii inflamatorii
ENTERITA REGIONALA (BOALA CROHN) - ileita regionala, enterita
cronica nespecifica, enterita ulcerativa ileo-colica, sarcoidoza
tractului intestinal Def: sindrom anatomo-clinic caracterizat
printr-o inflamatie granulomatoasa, nespecifica, necrozanta si
cicatrizanta, cu evolutie subacuta sau cronica inflamatie
predominent in submucoasa, cu extensie transmurala (diferenta de
colita ulceroasa strict la mucoasa); evolutie spre stenoza
Epidemiologie: predominent la rasa alba; de 3-6 ori mai frecventa
la evrei; interesare egala a sexelor; doua varfuri de varsta (20 si
50 ani) cauze diferite? Enteropatii inflamatorii ENTERITA REGIONALA
(BOALA CROHN) Etiopatogenie - nu se cunoaste Factori:genetici
infectiosi - mycobacterii, virusuri imunologici - nu s-a gasit o Ig
specifica continutul intestinal - un element produs al secretiei,
digestiei sau alimentar, ca urmare a stagnarii prelungite la acest
nivel vasculari alti factori: stress, fumat, anticonceptionale D.
Vereanu urmare a limfadenitei mezenterice (confirmata operator si
bioptic) Enteropatii inflamatorii ENTERITA REGIONALA (BOALA CROHN)
Anatomie-patologica: Localizare - ileon terminal (30-40 cm) +
mezenter adiacent
- mai rar pe tot ileonul - ceco-ascendent ileon - jejun (nu sunt
exceptionale) Macroscopic - stadiul acut - intestin edematiat,
rosu, inert, ingrosat, friabil, dilatat cranial si normal sub
leziune; mezenter edematiat, infiltrat, cu hipertrofie ggl. -
stadiul cronic - intestin hipertrofiat, rigid, cartonat, infiltrat
sclero-lipomatos, lumen ingustat; mezenter ingrosat, retractat
Aspect pseudotumoral Microscopic - infiltrat limfoid cu celule
gigante si eozinofile (fara PMN) = leziune granulomatoasa; zone de
necroza Enteropatii inflamatorii ENTERITA REGIONALA (BOALA CROHN)
Diagnostic diferential: adenita mezenterica (nu afecteaza
intestinul Clinica: forma acuta - frecventa in copilarie; debut
brusc, ca o apendicita acuta sau ca o purpura abdominala; dureri,
greturi, voma, febra, aparare/contractura, diaree - alteori - ca un
infarct enteromezenteric, dar fara leziuni vasculare - mai rar
perforatii peritonita - se poate vindeca fara sechele (uneori)
Enteropatii inflamatorii ENTERITA REGIONALA (BOALA CROHN) Clinica:
forma cronica - ca atare sau urmeaza formei acute a) Forma colitica
- dureri in fosa iliaca dreapta la 5-6 ore postprandial -
caracteristic - diaree cu scaune sanghinolente - durere
provocata+impastare in fosaflanc drept - irigo - stenoze segmentare
pe cecoascendent si ileon terminal - se confunda cu colita
ulceroasa cu care poate coexista Enteropatii inflamatorii ENTERITA
REGIONALA (BOALA CROHN) Clinica: b) Forma ocluziva - ca un s. Konig
de fosa iliaca dreapta ce evolueaza spre stenozas.ocluziv Imagistic
- zone de stenoza ileala+dilatatii pe jejunnivele hidro-aerice c)
Forma pseudo-tumorala (supurata) plastron in fosa iliaca sau pelvis
cu tendinta la fistulizare precedat de una din formele de mai sus
(dureri, diaree, s. Konig)
3
-
produce abcese (amiloidoza)fistule piostercorale sau
entero-vezicale Enteropatii inflamatorii ENTERITA REGIONALA (BOALA
CROHN) Diagnostic: Suspiciune clinica: scadere ponderala,
transpiratii nocturne, dureri abdominale, masa abdominala, fistula
perianala Tranzit baritat (enteroclisma): piatra de pavaj, stenoza,
rigiditate, ulceratii, fistule Irigografie Endoscopie: colonoscopie
cu abordarea ileonului terminal, endoscopia impinsa, sonda
enteroscopica, capsula video; se pot preleva biopsii
Ultrasonografie, CT, RMN Diagnostic diferential: colita ulceroasa,
TBC ileo-cecal, plastron apendicular, tumora ileo-cecala
Enteropatii inflamatorii ENTERITA REGIONALA (BOALA CROHN)
Tratament: - Medical - din pacate, dg se pune de cele mai multe ori
intraoperator - regim alimentar bogat in proteine, calorii si
vitamine (B), sarac in grasimi si celuloza - antiinfectios:
sulfamide neresorbabile p.o., Neomicina, MetronizazolCiprofloxacina
- tratament antiinflamator: sulfasalazina, mesalazina, acid
5-amino-salicilic, Rntgenterapie, corticoizi (sistemic sau topic),
aspirina - imunosupresive: azatioprina, metotrexat, ciclosporina -
simptomatice: combaterea anemiei si diareei Enteropatii
inflamatorii ENTERITA REGIONALA (BOALA CROHN) Tratament: -
chirurgical - cat mai tarziu posibil (dupa 2-3 ani de evolutie
cronica tratata) - in formele colitice, hemoragice si stenozante -
abcese, fistulizari sau alte complicatii Tehnica - enterectomie
pana in tesut macroscopic sanatos (amploarea s-a redus progresiv;
azi - rezectii limitate sau chiar stricturo-plastie) - by-pass,
ileostomie - tehnici minim invazive: drenaj percutanat ghidat US
sau CT al colectiilor, celioscopie (drenaj, enterectomie), dilatare
si stentare endoscopica Riscuri - fistule - recidive Enteropatii
inflamatorii ENTERITA DE IRADIERE Cauze: iradierea neoplaziilor
genitale (la femei) sau pelvine, ca urmare a endarteritei
trombozante ulceratii cicatrici Anatomie patologica: peritoneu
ingrosat, cu luciul disparut intestin edematiat, alb-cenusiu,
cu zone de teleangiectazie, friabil, ascita aglutinare de anse
inflamate abcese in final stenoze Enteropatii inflamatorii ENTERITA
DE IRADIERE Clinica: colici, diaree, rectoragii (spre sfarsitul
tratamentului R); se atenueaza sau dispar, dar pot reapare
(potential evolutiv) masa tumorala, imprecisa, dureroasa (abcese)
Tratament: -profilactic - suspensia intestinului cu plasa inainte
de iradiere -medical - antiinflamatorii, analgetice - regim
hipercaloric, hiperproteic -chirurgical - al complicatiilor
(stenoze, hemoragii, abcese, fistule) - tehnica: enterectomii pana
in tesut sanatos Tumorile intestinului subtire sunt mai putin rare
decat s-a apreciat multiple varietatii morfologice (dupa tesut:
epitelial, conjunctiv, vascular, nervos, etc.) Tumori benigne - mai
frecvente decat cele maligne; mai ales la femei - clinic: dureri
colicative + greturi + voma accidente ocluzive prin invaginatii
melene de intensitate variabilaanemie mai rar perforatie cu
peritonita Tumorile intestinului subtire Tumori benigne Forme
anatomo-clinice: - polipii adenomatosi - pot fi solitari sau
multipli (polipoza) si pot coexista cu cei colonici - se dezvolta
pe seama gld. Lberkhn si pot fi sesili sau pediculati - de obicei
asimptomatici; pot produce hemoragii, ocluzii sau degenerari - se
dg. radiologic (urmarirea Ba), endoscopic - tratament:
polipectomii, enterectomii limitate Tumorile intestinului subtire
Tumori benigne Forme anatomo-clinice: - sindromul Peutz-Jeghers
(1921) - caracteristici: pete melanice cutaneo-mucoase (bucal,
perioral, obraji, maini, picioare) polipoza jejuno-ileala (polipi
hamartomatosi) caracter familial (transmitere autosomal dominanta)
- clinic: forme asimptomatice forme simptomatice - sangerarimelene
- ocluzii prin invaginatie - fistule - evolutie: malignizare? -
tratament: enterectomie segmentara in asociere cu alte localilzari
- greu de stabilit; de
4
obicei polipectomii Tumorile intestinului subtire Tumori benigne
Forme anatomo-clinice: - leiomioame - dezvoltate din stratul
musculos cu evolutie submucoasa/subseroasa - unice/multiple;
diametru 3-15 cm - clinic: ulceratii, ocluzii (prin invaginatie) -
fibroamele - origine in muscularis mucosae - ajung la dimensiuni
mari: ulceratiisangerari fistulizariperitonita - degenereaza
malignenterectomie Tumorile intestinului subtire Tumori benigne
Forme anatomo-clinice: - lipoame - rare; localizate pe jejunul
initial sau ileonul terminal - evolueaza submucos sau subseros - se
pot asocia cu lipoame mezenterice (lipomatoza Odelberg) -
neurinoame - tumori unice; origine teaca lui Schwann (rare pe
intestin) - evolutie endolumenalahemoragii sau ocluzii
subseroasacompresie pe organele vecine - potential
malignenterectomie Tumorile intestinului subtire Tumori benigne
Forme anatomo-clinice: - incluzii pancreatice - sunt insule
aberante de tesut pancreatic - cand sunt active descriu: s.
Zollinger-Ellison s. Verner-Morrison tumora hipoglicemianta -
endometrioza - origine endometriala tumori inserate subseros sau
intramuscular, pe ileonul terminal - clinic: sangerari
intraperitoneale+dureri la ciclu Tumorile intestinului subtire
Tumori benigne Forme anatomo-clinice: - teleangiectazii (s.
Rendu-Osler) - dilatatii anormale ale vaselor mucoase sangerari -
tratament - enterectomii - hemangioame - capilare - tumori-mure,
circumscrise, submucoase sau subseroase, formate din aglomerari de
vase hemoragii - cavernoase proliferare endoteliala ce circumscrie
un spatiu sangvin, ce sangereaza sau pot degenera; se rezolva greu
chirurgical Tumorile intestinului subtire Tumori benigne Forme
anatomo-clinice: - enterochistoame (chisturi enteroide sau
enterogene) - cauze: duplicitatea intestinala evolutia anormala a
unor diverticuli - localizare: pe ileon sau diverticulul Meckel
- clinic: punga captusita cu mucoasa ce contine lichid vascos -
evolutie: asimptomatica sau ocluzii, hemoragii - pneumatoza
chistica (limfangioame) - f. rara la om; se poate localiza pe
duoden, intestin, colon - cauze: congenitala dilatare anormala a
limfaticelor (secundar inflamatiei) - anatomic: subseros, pe ileon,
bule gazoase translucide cu aspect de spuma de sapun submucos - nu
are corespondent - clinic - surpriza intraoperatorie; mai rar,
ocluzii prin invaginare - tratament se vindeca spontan Tumorile
intestinului subtire Carcinoidele intestinului - observate prima
data la nivelul apendicelui (Gosset si Masson, 1910), dar gasite
ulterior si pe alte segmente digestive, ca si in alte organe
(plaman, colecist, ficat) - fac parte din tumorile APUD - anatomie
patologica: de obicei unice, diametru 1-1,5 cm, culoare galbena,
dezvoltate submucos (tumori benigne cu potential metastazant) mai
rar se gaseste in focare multiple metastazeaza frecvent =
malignizare - clinica: s. vasculo-cutanat congestie tegumentara
postprandiala cu senzatie de tensiune, ca urmare a secretiei de
serotonina pot da ocluzii - tratament: enterectomii + ggl
mezenterici + metastaze vizibile Tumorile intestinului subtire
Tumori maligne ADENOCARCINOAME - frecventa: preponderent la barbati
(70%), adulti si batrani (3-4% din cancerele digestive) - anatomie
patologica: localizare la jejunul proximal si ileonul distal
Aspect: vegetatii neoplazice + retractie schiroasa aspect de virola
tumora boselata, voluminoasa obstructie mezenter infiltrat +
ganglioni uneori localizari multiple Microscopic din gld. Lberkhn -
clinica: ocluzii, mai rar hemoragii - tratament: enterectomie larga
+ excizie cuneiforma mezenter Tumorile intestinului subtire Tumori
maligne SARCOAME -mai frecvente ca adenocarcinoamele (60%) -forme
anatomo-patologice: limfatice (limfosarcoame) limfocitare
limfoblastice globocelulare atipice - localizate la nivelul
formatiunilor limfoide submucoase din ileonul terminal
5
- clinic: stenoze, hemoragii fuzocelulare (leiomiosarcoame) -
tumora cu aspect pseudo-anevrismal necroze hemoragii Tumorile
intestinului subtire Tumori maligne SARCOAME limfogranulomul malign
(Hodgkin) - diagnostic prin examen microscopic angiosarcomul -
foarte rar hemangioendoteliomul - dezvoltat in submucoasa - tumori
lobulare cu proliferare atipica de endoteliu hemoragii - tratament:
- enterectomii + rezectii cuneiforme de mezenter (atentie la
localizarile multiple!) - pe ileonul terminal - ileo-hemicolectomii
drepte Ischemia cronica intestinala Definitie tulburari de irigatie
intestinala ce apar ca urmare a leziunilor degenerative ce
obstrueaza partial artera mezenterica superioara sau ramurile sale,
determinand manifestari digestive cronice Forme clinice: - Angina
abdominala - cauze: leziuni ateromatoase pe artera mezenterica
superioara - anatomie patologica: placa de aterom aortic ce
actioneaza ca o clapeta pe orificiul a. mezenterice ingrosarea
trunchiului a. mezenterice pe 1-2 cm stenoza inelara scleroasa
calcificare pe orificiul aortic al a. mezenterice Ischemia cronica
intestinala Forme clinice: - Angina abdominala - fiziopatologie:
micsorarea fluxului intestinal in perioada digestiei si absorbtiei
supleerea insuficienta prin arcada Riolan (din a. mezenterica
inferioara) si prin a. pancreatico-duodenala stg. (ramuri
pancreatice din trunchiul celiac) - clinic: durere medio-abdominala
(epigastrica, hipogastrica) postprandiala cu caracter de crampa, de
intensitate proportionala cu cantitatea alimentelor ingerate
distensie abdominala, greturi, voma, diaree scadere ponderala prin
restrictie alimentara voluntara Ischemia cronica intestinala Forme
clinice: - Angina abdominala - diagnostic: clinic si imagistic -
calcificari aortice - angiografie (aortografie, selectiva) -
tratament: revascularizarea intestinului prin - dezobstructii
(trombendarteriectomii) - reimplantari - derivatii (by-pass) cu
material autogen textil - laser endolumenal
- angioplastie Ischemia cronica intestinala Forme clinice: -
Tulburari de absorbtie intestinala - de obicei insotite de crize de
angor - clinic: diaree cu steatoree proba de digestie fb. musculare
nedigerate denutritie severa - paraclinic: scade absorbtia de
trioleina marcata xiloza vitamina B 12 Ischemia cronica intestinala
Forme clinice: - Stenoze intestinale ischemice - cauze: infarcte
limitate ca urmare a unor obstructii de ramuri mici, ce nu
compromit peretele intestinal - anatomie patologica: unice sau
multiple, localizate mai ales pe jejun perete intestinal ingrosat,
indurat stenoze artere nepulsatile - clinic: s.subocluziv ocluzie
s. Knig alteori - tumora palpabila (ansa remaniata) - imagistic -
sugereaza boala Crohn - tratament: enterectomie segmentara
6
