3. Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP)

8/20/2019 3. Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP)

1/113

LUWIHARSIH

KOMISI AKREDITASI RS dr Luwi - PMKP 14 Jan 1


2/113

I. KELOMPOK STANDAR

PELAYANAN BERFOKUS

PADA PASIEN

II. KELOMPOK STANDAR

MANAJEMEN RS

IV. SASARAN PROGRAM

MDG’S

III. SASARAN

KESELAMATAN PASIEN

STANDAR

AKREDITASIVERSI 2012

JCI

EDISIIV

TH

2011

dr Luwi - PMKP 14 Jan 2


3/113

No BAB

I Peningkatan Mutu & Keselamatan

Pasien

PMKP

II Pencegahan dan PengendalianInfeksi

PPI

III Tata Kelola, Kepemimpinan dan

Pengarahan

TKP

IV Manajemen Fasilitas dan Keselamatan MFK

V Kualifikasi dan Pendidikan Staf KPS

VI Manajemen Komunikasi dan Informasi MKI



4/113

STD &ElemenPenilaian BUKTI

IMPLEMENTASI:1. Wawancara

pasien2. Wawancara staf3. Observasi4. Dokumen

Pelaksanaan

REGULASI :

• Kebijakan/SK

• Pedoman

• SPO

• Program



5/113



6/113

Mutu bersifat persepsi dan

dipahami berbeda oleh orang

yang berbeda namun

berimplikasi pada superioritassesuatu hal.

Penilaian indikator dapat

digunakan untuk menilai mutuberbagai kondisi.



7/113

Apa itu Peningkatan Mutu?

Dalam kamus manual Standard JCI:

Pendekatan pendidikan (edukasi)

berkelanjutan dan perbaikan proses-

proses pemberian pelayanan

kesehatan sesuai kebutuhan pasien

dan pihak2 yang berkepentingan

lainnya.



8/113

Keselamatan pasien RS adalah suatu sistem

dimana RS membuat asuhan pasien lebih aman

yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan

pengelolaan hal yang berhubungan dengan

risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,kemampuan belajar dari insiden dan tindak

lanjutnya serta implementasi solusi untuk

meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah

terjadinya cedera yang disebabkan oleh

kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan

atau tidak mengambil tindakan yang

seharusnya diambil.



9/113

APA ITU INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden keselamatan pasien (IKP) adalah

setiap kejadian yg tidak disengaja & kondisi

yg mengakibatkan atau berpotensi

mengakibatkan cedera yg dapat dicegahpada pasien,terdiri dari Kejadian Tidak

Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera

(KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC) danKejadian Potensial Cedera (KPC).



10/113

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insidenyang mengakibatkan cedera pada pasien.

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinyainsiden yang belum sampai terpapar ke pasien.

Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yangsudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbulcedera.

Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisiyang sangat berpotensi untuk menimbulkan

cedera, tetapi belum terjadi insiden. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang

mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.



11/113



12/113

RISK MANAJEMEN & QUALITY

IMPROVEMENTDAHULU

o Fungsi risk manajemen &quality improvement di

rumah sakit sering kalidilaksanakan secaraterpisah dan adapenanggung jawabnyadi masing-masing fungsi

o Mempunyai jalur

pelaporan yang berbedao Struktur risk manajemen

dan quality improvementterpisah

SEKARANGUpaya risk manajemendan quality improvementdi RS adalah untuk

mendukung keselamatanpasien dan mencari jalanuntuk bekerja sama lebihefektif dan efisien, untuk menjamin asuhan pasienyg diberikanan aman danbermutu tinggi.



13/113


RISK MANAGEMENT

Risk identification (e.g., near-

miss and adverse event

reporting)

Risk control (e.g., loss

Prevention and loss

reduction)Risk financing

Claims management

Contract/policy review

Patient relations and

disclosure

Safety and security

Corporate and regulatory

compliance

Accreditation compliance

QUALITYIMPROVEMENT

Quality methodology

Quality Measures/i ndicators/

Dashboards/ core measures,

etc.

Benchmarking

Best practices/clinical

guidelines

Provider performance and

competency

Accreditation coordination

Patient satisfaction

Peer reviewQuality-of-care reviews

Improvement projects

Utilization/resource/case

management

OVERLAPPING

FUNCTIONS

Analysis of adverse and

sentinel events and trends

Root-cause analysisProactive risk assessments

Patient complaint handling

Public reporting of quality data

Patient education

Patient safety initiatives

Board reports

Feedback to providers and staff

Provider credentialing

Accreditation issues

Staff education and training

Strategic planning


14/113


Function or Process

Objective

Improvement/Innovation

Internal Database

ComparativeInformation

Design

Redesign Design

Improve

Assess

Measure

ImprovementPriorities

SIKLUS MUTU JCR


15/113


• Carry out plan

• Docomentproblems andobservations

• Begin analysis

• Compareanalysis of data

• Compare data toprediction

• Summarise whatwass learned

• Obyective

• Questions/Predictions

• Plan to carry out

cycle (Who, what,where and when)

• What changesare to be made

• Next cycle

ACT PLAN

DOSTUDY


16/113



17/113


RISK MANAJEMEN


18/113



19/113



20/113

FOKUS AREA STANDAR PMKP

Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3;

1.4; 1.5

Rancangan proses klinik &

manajemen

2; 2.1

Pemilihan indikator &

pengumpulan data

3; 3.1; 3.2; 3.3)

Validasi dan analisis dari indikator

penilaian

4; 4.1; 4.2; 5; 5.1;

6; 7; 8)

Mencapai dan mempertahankan

peningkatan

9; 10;11



21/113



22/113

Standar PMKP.1Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan

RS (Pemilik & Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan &

evaluasi keberhasilan program PMKP.

Elemen Penilaian PMKP.11. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring

program PMKP

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan

3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme

pengawasan program PMKP.

4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan

pengelola (governance)



23/113

Standar PMKP.1.1.

Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.

KOMITE /PANITIA/TIM MUTU & KP

Elemen Penilaian PMKP.1.1.

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP, lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).

2. Program PMKP berlaku di seluruh RS Program Mutu/Quality Plan

3. Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem, rancang

ulang dari PMKP

4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan

pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP 2, dan

PPI.10, EP 1)

5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP



24/113

Standar PMKP.1.2

Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk

dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus

dilaksanakan.


1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan

evaluasi kritikal, risiko tinggi, cenderung bermasalah

2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan

peningkatan dan keselamatan pasien

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai

salah satu prioritas



25/113

Standar PMKP.1.3.

Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan dukungan

lainnya untuk mendukung program PMKP.

Elemen Penilaian PMKP.1.3.1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur bantuan lain

yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan

hasil dari evaluasi

2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi

ini, pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai

dengan sumber daya yang ada di RS



26/113

Standar PMKP.1.4.

PMKP di informasikan ke staf buletin, papan pengumuman,

rapat staf, kegiatan unit SDM


1. Informasi tentang program PMKP di sampaikan kepada staf

2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui saluran yang

efektif (lihat juga TKP.1.6, EP 2).3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan sasaran

keselamatan pasien



27/113

Standar PMKP.1.5.

Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam program.


1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai dengan perananmereka dalam program peningkatan mutu dan keselamatanpasien

2. Seorang individu yang berpengetahuan luas memberikanpelatihan

3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari

pekerjaan rutin mereka



28/113


PEMILIK RS

DIREKTUR

UTAMA RS MONEV PENGAWASAN

PMKP 1

PELAKSANAANPMKP 1

PERENCANAANPMKP 1

PELAPORANPMKP 1

SUSUN

REGULASINYA


29/113


PELAKSANAANPMKP 1.1

PANDUAN PMKP & ProgramPMKP/Quality Plan

BENTUKKOMITE/TIM MUTU

PENETAPAN PRIORITAS

PMKP 1.2

SETIAP UNIT ADAPROGRAM MUTU & KP

HASIL KEG DI INFO KAN KESTAF

PMKP 1.4

PERLU BANTUAN

TEKNOLOGI (PMKP 1.3) DIKLAT MUTU Direksi,

para pimp RS, KomiteMutu, PJ pengumpuldata (PMKP 1.5)


30/113

1. Ketentuan tentang perencanaan,pelaksanaan, monitoring PMKP Dirut

RS terlibat.

2. Form monitoring

3. Program PMKP

4. Pedoman/Panduan PMKP



31/113

I. Pendahuluan agar di uraikan/dijelaskan keterkaitan PMKPdengan renstra RS, Visi RS , Misi RS dan Prinsip Moto, nilai, dll

II. Latar belakang : agar dijelaskan berdasarkan data-data bahwaprogram PMKP adalah penting dan harus dilaksanakan oleh RS

III. Tujuan PMKP : menggambarkan apa yg ingin dicapai RSIV. Sasaran klinis, manajerial dan sasaran keselamatan pasien

V. Definisi (pengertian) dari Mutu, PMKP, Keselamatan pasien, dll

VI. Pengorganisasian : agar dijelaskan organisasi/unit ygmenangani PMKP (Tim/Komite), uraian tugas organisasi tsb, tata

hubungan kerja dengan unit kerja lainnya dan dengan komitemedis. Jelaskan juga bila ada staf pendukung program ( mis PICpengumpul data), & agar dilengkapi dng uraian tugasnya. Bilaada tim peningkatan mutu spesifik di Departemen/Instalasi/Unit(bila ada) : uraikan fungsi, peran dan dan tanggung jawabnya.



32/113

VII. Kebijakan PMKP

perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan pelaporan

penetapan prioritas.

ruang lingkup program

Strategi komunikasi : bgmn program peningkatan mutu

dikomunikasikan/publikasi ke Dir RS, governance/pemilik juga ke frontline staff harus ada strategi komunikasi yang jelas.

Quality improvement exposition/rewards etc. penghargaandepartemen, yang telah melaksanakan kegiatan sangatbagus

Dukungan sistem informasi

Confidentiality (data rekam medis sangat rahasia, harusmemiliki wewenang dengan baik) pengumpulan data



33/113

• Kebijakan Alokasi sumberdaya untuk program

sumberdaya manusia dan alat teknologi support.

• Kebijakan review dokumen tahuan

• Kebijakan persetujuan program PMKP .



34/113

VIII. Kegiatan PMKP : Monitoring Indikator Klinis, manajerial, Sasaran

Keselamatan Pasien.

Laporan & analisa KTD, Sentinel dan KNC

Penyusunan rancangan mutu

Penilaian kinerja individu & unit

Proses redesign (proses perubahan yang lebih baik)

Kegiatan yg mendukung peningkatan mutu medis :

Proses Pedoman Klinik – Clinical Pathway

Evaluasi tenaga medis Kegiatan spesifik yg mendukung peningkatan mutu

di departemen/unit/Instalasi

Risk manajemen FMEA



35/113

IX. Model/Metode yang digunakan untuk melaksanakan PMKP

buat diagram siklus

mutu dan dijelaskan untuk setiap

komponen, bisa menggunakan siklus mutu

dari JCI atau yg lainnya (PDSA) qualityimprovement tool yang dipergunakan



36/113


Function or Process

Objective

Improvement/Innovation

Internal Database

ComparativeInformation

Design

Redesign Design

Improve

Assess

Measure

ImprovementPriorities

SIKLUS MUTU JCR


37/113



38/113


• Carry out plan

• Docomentproblems andobservations

• Begin analysis

• Compareanalysis of data

• Compare data toprediction

• Summarise whatwass learned

• Obyective

• Questions/Predictions

• Plan to carry out

cycle (Who, what,where and when)

• What changesare to be made

• Next cycle

ACT PLAN

DOSTUDY


39/113

X. MONITORING DAN PELAPORAN

XI PENUTUP



40/113

RANCANGAN PROSES KLINISDAN MANAJERIAL


PANDUAN MUTU & KP

5 CLINICAL PATHWAY

Dx/penyakit atau prosedurtindakan

DESIGN MUTU 5 SIKLUS

CLINICAL PATHWAY


41/113

Standar PMKP.2.

RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan

proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

Elemen Penilaian PMKP.2.

1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan

pada rancangan proses baru atau yang dimodifikasi

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan

apabila relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancanganproses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.

4. Data sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses yang

sedang berjalan



42/113

Rancangan proses yang baik adalah :a. konsisten dengan misi dan rencana rumah sakit;

b. memenuhi kebutuhan pasien, keluarga, staf dan lainnya;

c. menggunakan ped. praktek terkini, standar yan klinis, kepustakaan ilmiah &

berbagai informasi berbasis bukti yg relevan dlm hal rancangan praktek klinis;

d. sesuai dengan praktek business yang sehat;

e. mempertimbangkan informasi dari manajemen risiko yang relevan;

f. dibangun pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit;

g. dibangun praktek klinis yang baik/lebih baik/sangat baik dari RS lain;

h. menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan terkait;

i. mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dengan sistem.

Bila sebuah RS merancang proses baru, akan dipilih indikator yg sesuai dr proses

baru tersebut. Pd wkt sebuah RS melaksanakan proses baru, maka data akan

dikumpulkan utk mengetahui apakah proses berjalan sesuai yg diharapkan.dr Luwi - PMKP 14 Jan 42


43/113

Standar PMKP.2.1.

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis

digunakan sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis


1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas

dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau

protokol klinis 5 clinical pathway, bagaimana pedoman klinisnya,

bagaimana protokol/SPOnya cek apa sdh sesuai dng maksud & tujuan

2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau

protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan

3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis

di setiap area prioritas yang ditetapkan Implementasi di Rekam Medis

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman

klinis, clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya

variasi dari proses dan hasil (outcomes) AUDIT CLINICAL PATHWAY



44/113

Sasaran dari rumah sakit meliputi :

standardisasi dari proses asuhan klinis;

mengurangi risiko di dalam proses asuhan klinis, terutama hal-hal yang

terkait dengan langkah pengambilan keputusan yang kritis;

memberikan asuhan klinis tepat waktu, cara yang efektif dengan

menggunakan sumber daya secara efisien;

secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi melalui cara-

cara berbasis bukti (evidence-based).

Berbagai rumah sakit menggunakan berbagai alat untuk mencapai sasaran ini

maupun sasaran lainnya. Sebagai contoh, para praktisi pelayanan kesehatan

mengembangkan proses asuhan klinis dan membuat keputusan asuhan klinis

berdasarkan bukti ilmiah terbaik yang ada. Pedoman praktek klinis merupakan

alat yang berguna dalam upaya memahami dan menerapkan ilmu pengetahuan

terbaik pada waktu menegakkan diagnosis atau kondisi.



45/113

Alur asuhan klinis (clinical care pathways) adalah alat yg bermanfaat dlm upaya

ini utk memastikan adanya integrasi & koordinasi yg efektif dr yan dng

mengunakan secara efisien SD yg tersedia secara efisien. Pedoman praktek

klinis, alur asuhan klinis & protokol klinis adalah relevan dgn populasi dari

pasien RS

a. dipilih dari yg dianggap cocok dgn yan & pasien RS (bila ada, pedoman

nasional yang wajib dimasukkan dalam proses ini);b. dievaluasi berdasarkan relevansinya untuk mengidentifikasi populasi pasien

c. jika perlu disesuaikan dgn teknologi, obat-obatan, & sumber daya lain di RS

atau dengan norma profesional yang diterima secara nasional

d. dinilai untuk bukti ilmiah mereka;

e. diakui secara remsi atau digunakan oleh rumah sakit;f. diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif;

g. didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways;

h. diperbaharui secara berkala berdasarkan perub. dlm bukti & hasil evaluasi

dari proses dan hasil (outcomes)



46/113

Rumah sakit diharapkan dapat melaksanakan kegiatan dibawah

ini setiap tahun :

1. Pimpinan klinis memilih paling sedikit 5 lima area prioritas

sebagai fokus, seperti diagnosis pasien, prosedur, populasi

atau penyakit, dimana panduan (guidelines), pathways danprotokol dapat mempengaruhi mutu dan keselamatan dari

asuhan pasien serta memperkecil variasi dari hasil yang tidak

diharapkan.

2. Melengkapi proses yang diuraikan pada a s/d h untuk

mengidentifikasi area prioritas yang difokuskan.



47/113



48/113



49/113

Acuan : PMK 1438 tahun 2010 tentang standar

pelayanan kedokteran

Standar pelayanan kedokteran adalah pedoman yang

harus diikuti bagi dokter dan dokter gigi dalam

menyelenggarakan praktik kedokteran terdiri dariPedoman Nasional Praktik Kedokteran (PNPK) dan

SPO

PNPK sebagai acuan penyusunan SPO di RS

SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis(clinical practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis

(clinical pathway), algoritma, protokol, prosedur,

standing order



50/113


PEDOMAN NASIONAL

PELAYANAN KEDOKTERAN

PANDUAN PRAKTIK KLINIS

CLINICAL PATHWAY


51/113

Standar PMKP.3.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci dalam struktur

rumah sakit, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk diterapkan di

seluruh rumah sakit dalam rangka peningkatan mutu dan rencana

keselamatan pasien.Elemen Penilaian PMKP.3. Lihat panduan/manual mutunya

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian dan

peningkatan klinis, manajerial, sasaran keselamatan pasein

2. Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

ADA INDIKATOR3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme

pengawasan dan secara berkala kepada pimpinan dan pemilik rumah

sakit sesuai struktur rumah sakit yang berlaku. Laporan



52/113


INDIKATORKLINIS

11 AREA

KLINISPMKP 3.1

EP 1

INDIKATORINTERNATIO

NAL

LIBRARY/JCI

PMKP 3.1EP 2

INDIKATORS.K.P

PMKP 3.3

INDIKATORMANAJERIAL

9 AREAMANAJERIAL

PMKP 3.2

DATA DIKUMPULKAN DAN DI ANALISA

AKRED PERTAMADATA BELUM

DIKUMPULKAN


53/113

Standar PMKP.3.1

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.


Siapkan indikator yg dipilih, justifikasi

pemilihan, metode pencatatan, pengumpulan, analisa, validasi

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap di area klinis

(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng

internatioanl library)

3. Pimpinan rumah sakit memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan

‘bukti’ (evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

6.Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan

evaluasi terhadap efektivitas dari peningkatan



54/113

Pemilihan indikator yang terkait dengan area klinis yang penting meliputi :

1. asesmen pasien;

2. pelayanan laboratoriummis : Waktu tunggu

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

4. prosedur bedah;

5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya;

6. kesalahan medikasi (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC);

7. penggunaan anestesi dan sedasi; Mis : komplikasi anestesi

8. penggunaan darah dan produk darah;

9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien; Mis : KLPCM

10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan; ILO,

ILI, Phlebitis, dll PPI 6

11. riset klinis;



55/113


No. AREA KLINIS INDIKATOR AREA KLINIS

1. Asesmen Pasien Pengkajian awal keperawatan dalam 24 jam

Pengkajian awal medis dalam 24 jam

2. Pelayanan Laboratorium Waktu tunggu pemerikaan Lab cito

3. Pelayanan Radiologi Waktu tunggu pemeriksaan Radiologi cito

4. Prosedur bedah Operasi bersih tanpa pemberian profilaxis

antibiotik

5. kesalahan medikasi

(medication error) dan

Kejadian Nyaris Cedera (KNC);

Kejadian Nyaris Cedera Peresepan Obat

Pencegahan adverse drug event

6. penggunaan anestesi dan

sedasi

Desaturasi Oksigen Intra Anestesia Atau

Sedasi


56/113


No AREA KLINIS INDIKATOR

7. penggunaan darah dan produk

darah;

Analisis reaksi transfusi

8. Prosedur operasi Ketidaksesuaian diagnosis pra dan pasca bedah

9. Kelengkapan RM Kelengkapan rekam medis

10 pencegahan dan pengendalian

infeksi, surveilans dan pelaporan;

Ventilator Associated Pnemonia (VAP)

Infeksi Aliran Darah (IAD)

Infeksi Saluran Kemih (ISK)

Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Hospital Acquired Pneumonia (HAP)

11. Riset klinis Penelitian dengan ethical clearance


57/113

International Library of Measures-

Measure Sets

1) Acute Myocardial Infarction (AMI) aspirin on arrival

2) Heart Failure (HF)

3) Stroke (STK)

4) Children’s Asthma Care (CAC)

5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)

6) Nursing-Sensitive Care (NSC)

7) Perinatal Care (PC)

8) Pneumonia (PN)

9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)

10)Venous Thromboembolism (VTE)

dr Luwi - PMKP 14 Jan

57


58/113


1. asesmen pasien;

2. pelayanan laboratorium

3. pelayanan radiologi dan

diagnostic imaging;

4. prosedur bedah;

5. penggunaan antib & obat lain

6. kesalahan medikasi

(medication error) & KNC;7. penggunaan anestesi & sedasi;

8. penggunaan darah & produk

darah;

9. ketersediaan, isi &

penggunaan RM pasien;

10. pencegahan dan pengendalianinfeksi, surveilans dan

pelaporan;

ILO, ILI,

Phlebitis, dll

11. riset klinis;

1. Masing-2 area klinis

minimal ada 1 indikator

minimal ada 11

indikator klinis

2. Dari 11 indikator klinis 5

indikator menggunakan

indikator klinis dari

International Library3. Bila dari 11 indikator

klinis tsb tdk ada yg

menggunakan indikator

klinis dari international

library maka RS harus

mengumpulkan Indikatorsebanyak 16 yi 11

indikator klinis + 5

indikator international

library


59/113

Pilih dari buku International library

Jumlah 5 indikator klinis

Untuk akreditasi tahap pertama hanya

dibuatkan profil indikator

tidak perlu

dilakukan pengumpulan data dan analisis

data



60/113


PEMILIHAN INDIKATOR

PENGUMPULAN DATA

ANALISIS DATA

VALIDASI DATA

• METODE STATISTIK

Tetapkanfrekuensinya

DIBANDINGKAN

• Didlm RS/tren• Dng rs lain

• Dng standar

• Dng praktik terbaik

INFORMASI


61/113

Pimpinan RS membuat pilihan final kegiatan penilaian

yang ditargetkan. Untuk masing-2 area ini pimpinan

menetapkan :

proses, prosedur dan hasil (outcome) yang akan dinilai;

ketersediaan “ilmu pengetahuan” (science) dan

“bukti” (evidence) untuk mendukung penilaian;

bagaimana penilaian dilakukan;

bagaimana penilaian diserasikan dengan rencana

menyeluruh dari penilaian mutu dan keselamatan

pasien;

frekuensi dari penilaian.



62/113

• Identifikasi prosedur, proses & hasil darikegaiatan yang akan dinilai.

• Penilaian harus terfokus pada, misalnya risiko yang

ada di proses, prosedur yang sering menimbulkan

banyak masalah atau dilakukan dengan volumetinggi, dan hasil yang dapat dengan jelas dikenali

dan yang dalam kendali rumah sakit.

• Sebagai contoh, rumah sakit dapat memilih untuk menilai prosedur bedah tertentu (contohnya,

perbaikan bibir sumbing) atau suatu kelompok (aclass) tindakan bedah tertentu (contoh, bedahortopedi).



63/113

• Penilaian atas proses yang digunakan dalam memilih prosedurbedah untuk bibir sumbing & dpt juga melakukan penilaian atasproses dalam pemasangan (alignment) prostesis pada bedahpinggul (hip surgery).

• Frek. pengumpulan data dikaitkan dengan berapa sering

proses/prosedur tertentu dijalankan. Data semua kasus atausample dari kasus yang dibutuhkan untuk menunjangkesimpulan dan rekomendasi dikumpulkan dalam jumlah yangcukup.

• Indikator baru dipilih jika indikator yang sudah ada tidak lagibermanfaat untuk melakukan analisis terhadap proses, prosedur

atau hasil (outcome).

• Jadi, RS harus mempunyai rekam jejak (track of record) darikontinuitas penilaian di area-area yang di identifikasi; tetapi,penilaian yang sebenarnya bisa berubah.



64/113

Standar PMKP.3.2.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing

struktur, proses-proses dan hasil manajerial.

Elemen Penilaian PMKP.3.2. Penetapan indikator

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area

manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.

2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence) untuk

mendukung masing-masing indicator yang dipilih

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk

mengevaluasi efektivitas dari peningkatan Laporan



65/113

Indikator yg dipilih terkait dengan upaya manajemen meliputi :

a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk

memenuhi kebutuhan pasien;

b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

undangan;

c. manajemen risiko;

d. manejemen penggunaan sumber daya;

e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;

f. harapan dan kepuasan staf ;

g. demografi pasien dan diagnosis klinis;h. manajemen keuangan;

i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf.



66/113

Standar PMKP.3.3.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk

masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok

III)

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci

untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area

yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI

3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari

peningkatan



67/113

I. Ketetapan identifikasi pasien

II. Peningkatan Komunikasi yang efektif

III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu

diwaspadaiIV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat

pasien operasi

V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanankesehatan

VI. Pengurangan risiko jatuh



68/113


INDIKATOR AREA KLINIS

PMKP 3.1 EP 1

INTERNATIONAL LIBRARY

PMKP 3.1 EP 2SKP

SKP

PMKP 3.3

1. Asesmen Pasien

2. Pelayanan Lab3. Pelayanan Radiologi

4. Prosedur Bedah

5. Penggunaan antibiotika

6. Kesalahan medikasi &

KNC

7. Penggunaan anestesi &

sedasi

9. Penggunaan darah &

produk darah

10. PPI, surveilance, lap

11. Riset klinis

1. Acute Myocardial

Infarction (AMI)2. Heart Failure (HF)

3. Stroke (STK)

4. Children’s Asthma Care

(CAC)

5. Hospital-Based Inpatient

Psychiatric Service (HBIPS)

6. Nursing-Sensitive Care

(NSC)

7. Perinatal Care (PC)

8. Pneumonia (PN)

9. Surgical Care Improve

ment Project (SCIP)

10. Venous Thromboem

bolism (VTE)

1. Ketetapan

identifikasi pasien2. Peningkatan komu

nikasi yang efektif

3. Peningkatan Ke

aman Obat yang

perlu diwaspadai

4. Kepastian tepat

lokasi, tepat prose

dur, tepat pasien

operasi

5. Pengurangan risiko

infeksi terkait

pelayanan

kesehatan

6. Pengurangan risiko

jatuh


69/113

INDIKATOR

KUNCI

INDIKATOR

AREA

KLINIS

(PELAYANA

N)

INDIKATOR

KLINIS

(library)

SASARAN

KESELAMA

TAN

PASIEN

Assesment pasien Identifikasi pasien Identifikasi pasien

Assessment pasien Aspirin on arival



70/113

DIMENSI

MUTU

PMKP INDIKATOR

KLINIS

SKP

•Appropriateness

•Availability

•Continuity

•Effectiveness

•Prevention/ Early

Detection

PMKP .3.1 –

Prosedur op

PMKP 3.1 –

antibiotik &

penggunaan obat

lainPMKP 3.1 –

infection,

prevention

and control,

surveillance and

reporting

Joint

Replacement

SKP 1

SKP 4

SKP 5



71/113

1. Indikator di area klinis 11 indikator

2. Lima dari 11 indikator dari JCI (Penyakit)

3. Indikator manajerial

9 indikator4. Indikator Keselamatan Pasien 6 indikator

Nomer : 1, 2 dan 4 bisa di integrasikan



72/113


JUDUL

DIMENSI MUTU

TUJUAN

DEFINISI OPERASIONAL

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA

PERIODE ANALISA

NUMERATOR

DENOMINATOR

SUMBER DATA (inklusi & eksklusi)

STANDAR

PJ PENGUMPUL DATA/PIC


73/113

JUDUL Tidak adanya kesalahan

pemberian obat

DIMENSI MUTU Keselamatan & kenyamanan

TUJUAN Tergambarnya kejadian kesalahan

dalam pemberian obat

DEFINISI OPERASIONAL Kesalahan memberikan obat

meliputi :1. Salah dalam memberikan jenis

obat

2. Salah dalam memberikan dosis

3. Salah orang

4. Salah jumlah

FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 1 bulan

PERIODE ANALISA 3 bulan



74/113

NUMERATOR Jml seluruh pasien IFRS yg di

survei dikurangi jumlah pasien yg

mengalami kesalahan pemberianobat

DENOMINATOR Jumlah seluruhn pasien IFRS yg di

survey

SUMBER DATA Survey

STANDAR 100 %

PJ PENGUMPUL

DATA/PIC

Kepala Instalasi Famasi



75/113



76/113

Standar PMKP.4.

Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup

mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.

Elemen Penilaian PMKP.4. Telusur data

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi

2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,

pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses

3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalammelakukan analisis dari proses, bila sesuai.

4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung jawab

untuk melakukan tindak lanjut (lihat jugaTKP.3.4, EP 2)



77/113

Standar PMKP.4.1

Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan prosesyang sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah

sakit.

Elemen Penilaian PMKP.4.1. Telusur data

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan denganproses yang sedang dikaji

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuanrumah sakit



78/113

Standar PMKP.4.2.

Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, danmembandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkandengan praktek yang baik.

Elemen Penilaian PMKP.4.2. telusur data

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumahsakit

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis,bila ada kesempatan

3. Perbandingan dilakukan dengan standar , bila memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik



79/113

Sasaran dari analisis data adalah agar dapat dilakukan perbandingan bagi rumah

sakit melalui empat cara :

1. Dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan

atau satu tahun ke tahun berikutnya.

2. Dengan rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan data basereferensi (lihat juga MKI.20.2, EP 3)

3. Dengan standar, seperti ditetapkan oleh badan akreditasi, ikatan

profesional atau menggunakan ketentuan yang ditetapkan dalam

undang-undang atau peraturan.

4. Dengan praktek-praktek yang diakui di kepustakaan sebagai

pedoman praktek yang lebih baik atau paling baik

Perbandingan ini membantu rumah sakit memahami sumber dan sifat

perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya

perbaikan.dr Luwi - PMKP 14 Jan 79


80/113

Standar PMKP.5.

Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan

validasi dataElemen Penilaian PMKP.5. Telusur data

1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data

kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.

2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal

yang memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f)

dari Maksud dan tujuan.

3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang

dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.dr Luwi - PMKP 14 Jan 80


81/113

Validasi data menjadi sangat penting dalam hal :

a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan

untuk membantu RS melakukan evaluasi & meningkatkan proses atau hasil

klinis yang penting)

b. Agar diketahui publik,data dimuat di web site RS atau dengan cara lain

c. Suatu perub. telah dilakukan terhadap indikator yg ada, seperti cara

pengumpulan data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti

d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan

e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien

digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa

kertas maupun elektronik

f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur

rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan

pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi baru

pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.dr Luwi - PMKP 14 Jan 81


82/113

Elemen penting dari validasi data yang terpercaya mencakup sebagai

berikut :

a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam

pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya

sangat kecil jumlahnya.

c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total jml

data elemen dikalikan dng 100.Tk akurasi 90 % adalah patokan yang baik.

e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasan

nya (misalnya data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk

memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat

juga KPS.11, EP 4)dr Luwi - PMKP 14 Jan 82


83/113

Standar PMKP.5.1.

Bila rumah sakit mempublikasikan data atau

menempatkan data di web site publik, pimpinan rumah

sakit menjamin reliabilitas data


1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data

yang disampaikan ke publik dapat di

pertanggungjawabkan dari segi mutu dan hasilnya(outcome).

2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi

dari segi validitas dan reliabilitasnya.



84/113

Standar PMKP.6.

RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan

identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

Elemen Penilaian PMKP. 6.1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang

meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di

Maksud danTujuan Definisi

2. RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap

semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktutertentu yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

3. Kejadian dianalisis bila terjadi

4. Pimpinan RS mengambil tindakan berdasarkan hasil RCAdr Luwi - PMKP 14 Jan 84


85/113

Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian

sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :

a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan

alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari

penyakitnya (contoh, bunuh diri)

b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak

terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi

yang mendasari penyakitnya

c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dand. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang

bukan orang tuanya



86/113

Definisi kejadian sentinel yang ditetapkan rumah sakit meliputi a)

sampai d) tersebut diatas dan dapat juga meliputi kejadian lain

sebagaimana diharuskan oleh peraturan per-undang-undangan atau

kejadian yang dipandang oleh rumah sakit pantas dimasukkan kedalam

daftar kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi

tersebut dilakukan asesmen dengan melakukan analisis akar masalah(root cause analysis = RCA). Jika RCA mengungkap bahwa perbaikan

sistem atau tindakan lain yang dapat mencegah atau mengurangi risiko

agar kejadian sentinel tidak terulang kembali, maka rumah sakit

merancang kembali proses serta mengambil berbagai tindakan yang

seharusnya.

Penting untuk memperhatikan bahwa istilah ”kejadian sentinel” tidak

selalu mengarah kepada kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake)

maupun memberi kesan pertanggung jawaban (liability) legal tertentu.



87/113

Standar PMKP.7.

Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun variasi

dari data tersebut


telusur data

1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan

tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD

2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang

ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

4. Semua kesalahan medis (medical error ) yang signifikan dianalisis (lihat juga

MPO.7.1, EP 1)5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnosis pra dan pasca operasi

dianalisis

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis

7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis



88/113

Standar PMKP.8.

Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan

identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC (near-miss events)

Elemen Penilaian PMKP.8. telusur data

1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC

2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan

sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan pelaporan

KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC obat/medikasi)

4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC (lihat

juga MPO.7.1, EP 3)

5.dr Luwi - PMKP 14 Jan 88

C i


89/113

Root Cause Analysis :

A Root Cause Analysis seeks to determine the root

cause of an error, failure, or

accident.

Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah darikejadian yang tidak diharapkankan dan tindakan adekuat untuk

mencegah kejadian yang sama

berulang kembali.

Metode proses analisis yang dapat digunakan secara retrospektif

untuk mengidentifikasi faktor2 yang menyebabkan kejadian tidak

diharapkan (KTD)



90/113



91/113



92/113


TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsimotorik/sensorik/psikologis atau intelektual(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit

• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan

4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh

• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk berhubungan dng penyakit

5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalananpenyakit


93/113


TINGKAT

RISIKO

DESKRIPSI

1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY


94/113


Probabilitas Tak Significant1

MINOR

2

Moderat

3

Mayor

4

Katatrospik

5

Sangat sering terjadi

(Tiap minggu/bulan)

5

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Sering terjadi

(bbrp kali/tahun)

4

Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Mungkin terjadi

(1 - < 2 tahun/kali)

3

Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

Jarang terjadi

(> 2 - < 5 th/kali)2

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim

Sangat jarang terjadi

( > 5 thn/Kali)

1

Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim


95/113


LEVEL/BANDS TINDAKANEKSTREM(SANGAT TINGGI)

Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45hari, membutuhkan tindakan segera,perhatian sampai ke Direktur RS

HIGH

(TINGGI)

Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45

hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE(SEDANG)

Risiko sedang dilakukan investigasi sederhanapaling lama 2 minggu. Manajer/pimpinanklinis sebaiknnya menilai dampak terhadap

bahaya & kelola risikoLOW(RENDAH)

Risiko rendah dilakukan investigasisederhana paling lama 1 minggu diselesaikandng prosedur rutin


96/113

Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,

kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun

yang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien meninggal

Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah

terjadi kurang 2 tahun yang lalu

Skoring risiko : 5 X 3 = 15Warna Bands : Merah (ekstrim)



97/113



98/113



99/113

Standar PMKP.9.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan.

Elemen Penilaian PMKP. 9. perbaikan-2 yang telah dilakukan rs

PDSA1. Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien

2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan

identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang ditetapkan

pimpinan3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan

mempertahankannya.



100/113

Standar PMKP.10.

Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan

untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan

rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.10. lihat perbaikan-perbaikan

1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan

kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)

2. SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan

peningkatan disediakan atau diberikan.



101/113


3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan

5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan tercapai

secara efektif dan langgeng

6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk

merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang sudah

dicapai, dan mempertahankannya

7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan



102/113

Standar PMKP.11.

Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi

dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan

staf.


1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang

meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan

penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas

proses risiko FMEA

3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses

yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut



103/113

FMEA

1. Select a high-risk process.

2. Assemble a team.

3. Diagram the process and brainstormpotential failure modes and their effects.

4. Prioritize failure modes.

5. Identify root causes of failure modes.

6. Redesign the process.

7. Analyze and test the new process.8. Implement and monitor the redesigned

process.



104/113

PERBEDAAN FMEA & RCA

FMEA

Proaktif

– Proses spesifik

Diagram alur proses

“Apa yang bisa terjadi?”

Fokus pada potensi

kegagalan proses suatu

sistem

Mencegah kegagalan

sebelum

terjadi

RCA

Reaktif

– Kejadian spesifik

Diagram kronologis

“Apa yang telahterjadi?”

Fokus pada kegagalansistem

Mencegah kegagalanmuncul

kembali



105/113

Rumah sakit perlu menggunakan pendekatan proaktif dalam

melaksanakan manajemen risiko. Salah satu cara

melakukannya adalah program manajemen risiko yang

diresmikan meliputi komponen :

identifikasi risiko;

menetapkan prioritas risiko;

pelaporan tentang risiko;

manajemen risiko;

investigasi KTD; dan

Manajemen klaim-klaim yang terkait



106/113

• manajemen risiko adalah analisis dari risiko, seperti sebuah proses untuk

melakukan evaluasi terhadap KNC dan proses risiko tinggi lainnya, yang

kegagalannya dapat berakibat terjadinya kejadian sentinel.

• Satu alat yang dapat digunakan secara proaktif melakukan analisis terhadap

konsekuensi suatu kejadian yang berujung pada proses yang kritis dan risiko

tinggi adalah FMEA (failure mode and effect analysis).

• RS dapat juga melakukan identifikasi dan menggunakan alat serupa untuk

melakukan identifikasi dan mengurangi risiko, seperti analisis terhadapkelemahan yang mengandung bahaya

• .Untuk menggunakan alat ini atau perlu mempelajari dan mengadop dan

mempelajari cara pendekatannya, dengan menggunakan proses-proses risiko

tinggi, demi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian memakai alat ini pada

proses risiko yang diprioritaskan.

• Dengan mengikuti analisis dari hasilnya, para pemimpin rumah sakit mengambil

tindakan untuk merancang ulang (redesign) proses atau tindakan-tindakan yang

sama guna mengurangi risiko dalam proses tersebut. Proses mengurangi risiko

dilakukan paling sedikit satu kali dalam satu tahun dan didokumentasikan.ang

sejenis secara efektif, pimpinan rumah sakitdr Luwi - PMKP 14 Jan 106


107/113



108/113

PROSES MANAJEMEN RISIKO

1. Identifikasi risiko

2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden)

3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)

4. Investigasi kejadian tidak diharapkan:

a. Investigasi Sederhana

b. Investigasi Komprehensif (Root Cause

Analysis/ RCA)5. Manajemen risiko



109/113

PERSIAPAN RUMAH SAKIT

1. Bentuk Tim/Komite/Panitia

mutu, KPRS, risk manajemen

2. Susun panduan PMKP/Rencana mutu/Quality plan

3. Susun kebijakan prosedur

perencanaan,

pelaksanaan, monev, pelaporan PMKP4. Panduan pencatatan & pelaporan IKP Buku

pencatatan & pelaporan IKP Persi

5. Kebijakan & prosedur pencatatan, pelaporan,analisa, validasi dan tindak lanjut untuk indikator

mutu6. Definisi Sentinel, KTD, KNC

7. Susun 5 clinical pathway



110/113

1. Pertemuan Peningkatan Mutu & Keselamatan

Pasien

Dirut Presentasi tentang Program PMKP,

Kebijakan PMKP

2. Pertemuan dng Komite Mutu/Tim KPRS clinicalpathway, FMEA, RCA

Telusur Sistem Manajemen

Data pemilihan, pengumpulan, analisa, validasi

& rencana tindak lanjut indikator klinis, indikator

manajerial, indikator keselamatan pasien, datasentinel, KTD, KNC


Hari Pertama

W kt S i S i S i


111/113


Waktu Surveior

Manajemen

Surveior

Medis

Surveior

Keperawatan

08.00 –08.30 Pembukaan pertemuan

- Perkenalan

- Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 – 09.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs

(Presentasi Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)

Semua surveior

09.30 - 09.45 REHAT KOPI

Surveior meminta

1. Daftar pasien pulang 2 bulan terakhir dan memilihnya,

disiapkan utk telaah RM Tertutup

1. Daftar pasien rawat inap dan rencana operasi dan tndakan hari inidan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien

09.45 – 12.00 Telaah dokumen

MPO, PMKP, MFK,

TKP, KPS , MKI*

Telaah dokumen

APK, AP, PP, PAB,

MKI, KPS*

Telaah dokumen

HPK, SKP, PPI, PPK, MDGs.KPS*,

MKI*

H iK d


112/113

Hari Kedua

08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

08.45- 09.00 REHAT KOPI

09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu

APK, AP, PP,

PAB

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

12.00- 13.00 ISHOMA

13.00- 14.30 Telusur

MFK

Telusur APK, AP,

PP, PAB

Telusur

HPK, PPK, SKP, PPI

14.30-15.30 RumahSakit mempresentasikan tentang:

• FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway,

ManajemenRisiko, InsidenKeselamatan Pasien, dll

• Dihadiri olehseluruhSurveior 15.30 Surveior memintadaftar pegawai, dan mengambil secarasampling masing2

sejumlah5 (total 20 file) utkTelusur KPS

15.30 -16.00 Pertemuan Tim Surveior



113/113

Documents

3. Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien (PMKP)