96
www.kcs.ac.rs

 · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

  • Upload
    others

  • View
    4

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

www.kcs.ac.rs

Page 2:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

Glavni i odgovorni urednik / Editor in chief MIROSLAVA JAŠOVIĆ-GAŠIĆ

Zamenik glavnog i odgovornog urednika Supplement editor in chiefSRĐAN D. MILOVANOVIĆ

Pomoćnici urednika / Associate editorsMILAN B. LATASMAJA IVKOVIĆNAĐA MARIĆOLIVERA VUKOVIĆDUBRAVKA BRITVIĆ

Uređivački odbor / Editorial boardNIKOLA ILANKOVIĆJEZDIMIR ZDRAVKOVIĆVERA POPOVIĆIVANA TIMOTIJEVIĆMILICA PROSTRANDUŠICA LEČIĆ-TOŠEVSKILJUBICA LEPOSAVIĆDRAGAN MARINKOVIĆALEKSANDAR JOVANOVIĆSANJA TOTIĆŽANA STANKOVIĆALEKSANDAR DAMJANOVIĆDRAGAN PAVLOVIĆGORDANA NIKOLIĆ-BALKOSKIDRAGANA STOJANOVIĆNADA JANKOVIĆDRAGANA ĐURIĆ-JOČIĆNADA LASKOVIĆIVAN DIMITRIJEVIĆ

Izdavački savet / Consulting boardLJUBIŠA RAKIĆJOSIP BERGERMILAN POPOVIĆMIROSLAV ANTONIJEVIĆJOSIF VESELMILUTIN DAČIĆSLAVICA ĐUKIĆ-DEJANOVIĆ (Kragujevac)MIRKO PEJOVIĆJOVAN MARIĆSRBOBRAN MILJKOVIĆ (Niš)ALEKSANDAR KNEŽEVIĆ (Novi Sad)Internacionalni redakcioni odborInternational editorial boardU. HALLBREICH (New York)D. KOSOVIĆ (New York)D. BLOCH (New York)P. GASNER (Budapest)N. SARTORIUS (Geneve)D. ŠVRAKIĆ (St. Louis)G. MILAVIĆ (London)V. STARČEVIĆ (Sydney)V. FOLNEGOVIĆ-ŠMALC (Zagreb)M. JAKOVLJEVIĆ (Zagreb)S. LOGA (Sarajevo)J. SIMIĆ-BLAGOVČANIN (Banja Luka)Z. STOJOVIĆ (Herceg Novi)B. MITRIĆ (Podgorica)M. PEKOVIĆ (Podgorica)S. TOMČUK (Kotor)A. MIHAJLOVIĆ (Chicago)Sekretar / SecretaryGORDANA MARINKOVIĆLektor za engleski jezikIRENA ŽNIDARŠIĆ-TRBOJEVIĆLektor za srpski jezikKATARINA VUKOVIĆ

ČASOPIS ZA KLINIČKU PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I GRANIČNE DISCIPLINE

JOURNAL FOR CLINICAL PSYCHIATRY,PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

Časopis ENGRAMI osnovao je prof. dr Dimitrije P. Milovanović 1979.

Časopis ENGRAMI izlazi četiri puta godišnje • Rešenjem Sekretarijata za kulturu SRS broj 413-124/80-2a časopis ENGRAMI je proizvod iz čl. 36, st. 1, tačka 7, Zakona o operezivanju proizvoda i usluga u prome-tu za koji se ne plaća porez na promet proizvoda • IZDAVAČI / EDITED BY: UDRUŽENJE PSIHIJATARASRBIJE I KLINIKA ZA PSIHIJATRIJU KLINIČKOG CENTRA SRBIJE; SERBIAN PSYCHIATRIC ASSOCIA-TION AND THE CLINIC FOR PSYCHIATRY CLINICAL CENTRE OF SERBIA • ADRESA UREDNIŠTVA /ADDRESS OF EDITORIAL BOARD: ENGRAMI, Klinika za psihijatriju KCS, Pasterova 2, 11 000Beograd • E-mail: [email protected] • Časopis ENGRAMI je referisan u SCIndeks bazi(Srpski nacionalni citatni indeks), Journal ENGRAMI is listed in SCIndeks (Serbian national citation index)

Page 3:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

3

Engr

ami

vol.

34

janu

ar-m

art 2

012.

br

. 1

SADRŽAJCONTENTS

ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES

Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

ALGORITMI KCS ZA TERAPIJU ANKSIOZNIH I FOBIČNIH POREMEĆAJA. . . . . . . . . 5

ALGORITHMS FOR THERAPY OF ANXIETY AND PHOBIC DISORDERS . . . . . . . . . 10

Branimir Radmanović, Vladimir Janjić, Slavica Đukić Dejanović, Dragan Milovanović

FARMAKOEKONOMIJA ANKSIOZNIH POREMEĆAJA - PRIMER TROŠKOVA ODLOŽENOG POSTAVLJANJA DIJAGNOZE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

PHARMACOECONOMY OF ANXIETY DISORDERS - EXAMPLE OF COAST OF DELAY DIAGNOSIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Tatjana Vukosavljević-Gvozden, Borjanka Batinić, Ivana Peruničić

OSETLJIVOST NA ANKSIOZNOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

ANXIETY SENSITIVITY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

Dragana Duišin, Jasmina Barišić, Srđan Milovanović, Gordana Nikolić-Balkoski, Maja Pantović

RODNA I POLNA ANKSIOZNOST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

GENDER AND SEX ANXIETY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43

PRIKAZ SLUČAJA / CASE REPORT

Kolja Kontić, Vesna Bogdanović, Nadja P. Marić

PRIMENA EMDR (EYE MOVEMENT DESENSITIZATION AND REPROCESSING) U TERAPIJI ALOPECIJE AREATE – PRIKAZ SLUČAJA . . . . . . 45

EYE MOVEMENT DESENSITIZATION AND REPROCESSING – EMDR IN THERAPY OF ALOPECIA AREATA – A CASE REPORT. . . . . . . . . . . . . . . . 50

Page 4:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

4

Engr

ami

vol.

34

janu

ar-m

art 2

012.

br

. 1

SUPLEMENT / APSTRAKTI IZLAGANJA

XL EDUKATIVNI SIMPOZIJUM KLINIKE ZA PSIHIJATRIJU KCS

SPEKTAR ANKSIOZNIH POREMEĆAJA – IZAZOV SAVREMENOG DOBA. . . . . . . . . 53

UPUTSTVO AUTORIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91

Page 5:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

5

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

ALGORITMI KCS ZA TERAPIJU ANKSIOZNIHI FOBIČNIH POREMEĆAJA

Milan Latas1,2

Borjanka Batinić1,3

Dragana Stojanović1

Danica Mamula Mijalković1

1 Klinika za psihijatriju KCS, Beograd

2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd

3 Filozofski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd

Kratak sadržaj

Planiranje i primena racionalnog lečenja kodpacijenata sa anksioznim i fobičnim poreme-ćajima je kompleksna i treba da uzme u obzirspecifične podatke o pacijentu (njegove so-matske i psihijatrijske dijagnoze, demografskevarijable, eventualnu prethodnu terapiju, he-reditet, itd.), potom uslove lečenja (hospitalnoili dispanzersko), i na kraju generalnu terapij-sku strategiju i oblike lečenja koji stoje na ras-polaganju. Pored toga treba obratiti pažnji ina faktore, kao što su: kliničko iskustvo tera-peuta sa različitim vidovima terapije, odnospacijenata prema terapiji, neželjeni efekti,kontraindikacije za primenu psihofarmaka,efikasnost prethodne terapije i mnogi drugifaktori. Zbog toga je vrlo teško ukazati na je-dinstvenu terapijsku strategiju koja bi bila pri-menljiva za sve terapeute i za sve pacijente pričemu se pod efikasnim vidom terapije smatraanuliranje (ili značajna redukcija) simptomaanksioznosti i drugih psihopatoloških feno-mena, uz omogućavanje boljeg opšteg funkci-onisanja pacijenata. Sve ovo uslovljava potre-bu za edukacijom svih praktičara -kliničara(pre svega psihijatara i lekara opšte medicine)o osnovnim smernicama tretmana anksioznihi fobičnih poremećaja.

Na osnovu brojnih studija kojima je ispi-tivana efikasnost različitih psihofarmaka kodpacijenata sa anksioznim i fobičnim poreme-ćajima, preporuka stručnih udruženja, klinič-kih studija koje su istraživale ishod tretmanana našoj populaciji pacijenata izdvojene susmernice za efikasan farmakološki tretmanpacijenata sa anksioznim i fobičnim poreme-ćajima.

U radu će niti detaljnije opisani savremeniaspekti farmakoterapije pacijenata sa anksio-znim i fobičnim poremećajima različitim gru-pama lekova. Naglasak će biti stavljen na pri-menu savremenih algoritama koji su usklađe-ni sa domaćim potrebama i mogućnostima zalečenje, kao i na prikaz preporuka za dozira-nje i dužinu tretmana psihofarmacima, i naprikaz neželjenih dejstava koja se mogu poja-viti tokom lečenja lekovima. Na kraju biće datpregled mogućnosti kombinovanja psihotera-pije i farmakoterapije u integrativni model le-čenja pacijenata sa anksioznim i fobičnim po-remećajima.

Ključne reči. Anksiozni poremećaji, tera-pija, antidepresivi, KBT

Page 6:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

Anksioznost je kao simptom prisut-na kod skoro svih psihijatrijskih pore-mećaja. Sa druge strane, anksiozni po-remećaji predstavljaju jednu od naju-čestalijih grupa poremećaja savremenepsihijatrijske prakse. Anksiozni pore-mećaji se definišu kao nepsihotičnimentalni poremećaji kod kojih je ank-sioznost jedini ili vodeći simptom, stim da ta anksioznost nije uzrokavanaorganskim obolenjima mozga ili dru-gim psihijatrijskim poromećajima.

Anksiozni poremećaji se, uslovno,mogu podeliti na dve grupe:

• Anksiozni poremećaji u užemsmislu - generalizovani anksio-zni poremećaj i panični poreme-ćaj, koje karakteriše doživljaj vi-soke anksioznosti praćen tele-snim simptomima ali bez fobič-ne strukturacije;

• Fobični poremećaji - agorafobi-ja, socijalna fobija i specifičnafobija, koje karakterišu: 1) doži-vljaj anksioznosti pri izlaganjuspecifičnim situacijama koje nepredstavljaju objektivnu opa-snost; 2) doživljaj anticipatorneanksioznosti u očekivanju situa-cije koje se osoba plaši i 3) izbe-gavanje situacije koja provociraanksioznost;

U Medjunarodnoj klasifikaciji bo-lesti (MKB) anksiozni poreme-ćaji se prvi put pojavljaju kaodelimično izdvojena kategorija udesetoj reviziji i to u okviru širegrupe neurotskih, sa stresompovezanih i somatoformnih po-remećaja. Izdvajaju se sledećepodkategorije anksioznih pore-mećaja:

• Fobični anksiozni poremećaji -agorafobija bez paničnog pore-mećaja, agorafobija sa paničnimporemećajem, specifična fobija,socijalna fobija; i

• Drugi anksiozni poremećaji -panični poremećaj, generalizo-vani anksiozni poremećaj, mešo-viti anksiozno-depresivni pore-mećaj i drugi (specifikovani ilinespecifikovani) anksiozni pore-mećaji.

OPŠTA RAZMATRANJA

Dijagnostika i primena racionalnoglečenja kod pacijenata sa anksioznim ifobičnim poremećajima je kompleksnai treba da uzme u obzir specifične po-datke o pacijentu (njegove somatske ipsihijatrijske dijagnoze, demografskevarijable, eventualnu prethodnu tera-piju, hereditet, itd.), potom uslove le-čenja (hospitalno ili dispanzersko), ina kraju generalnu terapijsku strategi-ju i oblike lečenja koji stoje na raspo-laganju.

Pored toga treba obratiti pažnji i nafaktore, kao što su: kliničko iskustvoterapeuta u prepoznavnaju i dijagno-stici poremećaja, iskustvo sa različitimvidovima terapije, odnos pacijenataprema terapiji, neželjeni efekti, kontra-indikacije za primenu psihofarmaka,efikasnost prethodne terapije i mnogidrugi faktori. Sve ovo uslovljava po-trebu za edukacijom svih praktičara–kliničara o osnovnim smernicama di-jagnostike i tretmana anksioznih i fo-bičnih poremećaja.

Na osnovu brojnih studija kojimaje ispitivana efikasnost različitih psiho-

6

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 7:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

farmaka kod pacijenata sa anksioznimi depresivnim poremećajima [1], pre-poruka stručnih udruženja [2], klinič-kih studija koje su istraživale ishodtretmana na našoj populaciji pacijena-ta [3] izdvojene su smernice za efika-san farmakološki tretman pacijenatasa anksioznim i depresivnim poreme-ćajima.

U radu je naglasak stavljen na pri-menu savremenih algoritama koji suusklađeni sa domaćim potrebama imogućnostima za dijagnostiku i leče-nje, na usvajanje veština diferencijalnedijagnostike psihičkih i somatskih po-remećaja, kao i na prikaz preporuka zadoziranje i dužinu tretmana psihofar-macima uz prikaz neželjenih dejstavakoja se mogu pojaviti tokom lečenjalekovima.

FARMAKOTERAPIJA

Savremeni farmakološki tretmanpacijenata sa anksioznim i fobičnimporemećajima se zasniva na primeniantidepresiva. Zbog najboljeg odnosaefikasnosti i neželjenih efekata terapijabi trebala da počne nekim lekom izgrupe specifičnih inhibitora preuzima-nja serotonina (fluoksetin, sertralin,paroksetin, citalopram, escitalopram)ili primenom venlafaksina u odgovara-jućim terapijskiim dozama. Tokom po-četka tretmana (4-6 nedelja) uporedosa antidepresivima se mogu davatibenzodiazepinski anksiolitici radi po-stizanja brže redukcije simptoma.

Doziranje svih navedenih lekovatreba da bude postepeno (da bi seublažili ili izbegli neželjeni efekti) dopune terapijske doze. Ukoliko je tera-

pijski odgovor povoljan farmakotera-pija treba da traje 6 do 8 meseci, odno-sno do potune remisije poremećaja ko-ja traje više meseci. Da bi se izbegaorecidiv poremećaja prekidalje terapijenebi trebalo da bude naglo, već bi le-kove trebalo radukovati postepenimsmanjivanjem doze tokom više nedeljaili meseci.

Evaluacija uspešnosti tretmana vršise nakon 4 do 6 nedelja. U slučaju dane dođe do povoljnog terapijskog od-govora potrebno je zameniti lek sa ne-kim leom iz iste grupe. Ukoliko ni ta-da ne doje do povoljnog terapijskogodgovora dalji tretman bi trebao da sezasniva na primeni drugih terapijskihopcija. One podrazumevaju kombino-vanje psihofarmaka ili kombinaciju le-kova i kognitivno-bihejvioralne terapi-je.

KOGNITIVNO-BIHEJVIORALNATERAPIJA

Kognitivno-bihejvioralna terapijaje najviše proučavana psihoterapija ulečenju pacijenata sa anksioznim pore-mećajem. Ova terapija je pokazala efi-kasnost i u tretmanu osnovnog anksio-znog poremećaja ali i u tretmanu ko-morbidnih (najčešće depresije i drugihanksioznih) poremećaja. Ostali psiho-terapijski modaliteti, kao što su psiho-analitički orijentisane terapije, relaksa-cija (bez izlaganja fobičnim situacija-ma), upravljanje stresom, hipnoza I sl.,nisu dovoljno proučavani u rigorznimkliničkim studijama pa se ne može sasigurnošću diskutovati o njihovoj efi-kasnosti u lečenju pacijenata sa anksi-oznim poremećajem.

7

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 8:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

Postoje brojni priručnici za prime-nu kognitivno-bihejvioralne terapijepacijenata sa anksioznim poremećaji-ma. Svi oni, iako se razlikuju u nekimdelovima a najčešće u imenovanju istihili sličnih pojmova, sadrže gotovo isteelemente. A to su: psihoedukacija,identifikacija i ispravljanje pogrešnihuverenja i načina razmišljanja, kogni-tivna restrukturacija i promena načinapercepcije simptoma, interoceptivnoizlaganje somatskim simptomima (kaošto su tahikardija, osećaj nestabilnostii sl.), izlaganje fobičnim situacijama(kao što su gužve, samostalni izlasci isl.), osnovne tehnike relaksacije i ele-menti prevencije relapsa. Zbog toga jepotrebno da se svi ovi elementi terapi-je primenjuju kod paciejnata sa anksi-oznim poremećajima.

Dakle, kognitivno-bihejvioralnitretman je psihoterapijski pravac kojije prvenstveno orijentisan ka umanje-nju simptoma anksioznosti. Cilj tret-mana je da se pacijenti edukuju kakoda identifikuju, procene, kontrolišu imodifikuju svoja iracionalna uverenjai disfunkcionalna ponašanja.

Kognitivno-bihejvioralna psihote-rapija uobičajeno počinje sa jednom iliviše psihoedukativnih seansi. Ciljeviovih seansi su da pacijent nauči dapravilno identifikuje simptome anksio-znosti i agorafobije i da dobije ade-kvatna objašnjenja koja su vezana zanjihovu pojavu. Pri tome se naročitapažnja poklanja učenju A-B-C modelaetiologije mentalnih poremećaja, od-nosno, kako u određenim situacijamapogrešna uverenja mogu usloviti poja-vu straha i njegovih simptoma.

U daljem toku kognitivno-bihejvio-ralne terapije pacijenata sa anksioznimporemećajma sledi kognitivna restruk-turacija. Ona se odnosi na korekcijupogrešnih (iracionalnih) uverenja kojaimaju pacijenti. Kognitivna restruktu-racija se fokusira na promenu prece-njenog doživljaja opasnosti i dekata-strofizaciju doživljaja koji se odnosi naideju o nemogućnosti podnošenjasimptoma. U kognitivno-bihejvioral-noj terapiji postoji široki spektar teh-nika koje se koriste za modifikacijuiracionalnih razmišljanja i disfunkcio-nalnih ponašanja.

Pokazalo se da samo verbalno ob-jašnjavanje nije dovoljno efikasno zapromenu iracionalnih uverenja i dis-funkcionalnih ponašanja. Zbog togase od početka terapije praktikuju bi-hejvioralni eksperimenti, odnosno iz-laganje. Zadatak pacijenata je da se sa-mostalno, hijerarhijski postepeno, sva-kodnevno izlažu fobogenim situacija-ma, počev od situacija koje izazivajunajmanji strah da bi se došlo do situa-cija koje izazivaju najveći strah. Podfobogenim situacijama se podrazume-vaju spoljašnje situacije, kao i telesnesenzacije koje se javljaju. Sličan tera-pijski princip se primenjuje u promenidisfunkcionalnih ponašanja koja seodnose na izbegavanje fobičnih situa-cija. Suština fobičnog izbegavanja jetežnja pacijenta da ne doživi simptomeu situacijama u kojima ih je ranije do-žvljavao ili u situacijama u kojimapretpostavlja da bi ih mogao doživeti,a sve zbog iracionalnog uverenja da suopasni ili nepodnošljivi.

Na početku se sa pacijentom napra-vi hijerarhijska lista situacija koje se iz-

8

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 9:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

begavaju, polazeći od situacija koje se"lakše podnose" ka situacijama kojese "ne podnose", odnosno koje seuvek izbegavaju. Ova lista treba da sa-drži sve situacije koje se izbegavaju,kao i situacije u kojima pacijent zahte-va prisustvo osobe u koju ima povere-nje. U praksi se za pravljenje ovakve li-ste koriste standardizovani upitnici. Unjima je naveden čitav spektar karak-terističnih fobogenih situacija u kojipacijenti upisuju stepen straha (rangi-ran od 0 do 10), pretpostavljajući dase nalaze sami u toj situaciji.

KOMBINOVANA TERAPIJA

Kliničke studije ukazuju da korišće-nje isključivo psihofarmakoterapije nedaje uvek potpuno zadovoljavajuće re-zultate. Na to ukazuje značajan brojdrop-out pacijenata zbog neželjenihefekata lekova, značajan broj pacijena-ta koji nisu adekvatno reagovali na te-rapiju lekovima i značajan broj pacije-nata koji dožive recidiv po prestankuuzimanja lekova iako su adekvatno re-agovali na psihofarmake. Dalje, u kli-ničkoj praksi se vrlo često sreću paci-jenti koji ne žele da uzimaju lekove.Kao razlog, oni navode mogućnostipojave adikcije na lekove, anksioznostzbog nove i nepoznate situacije koja sejavlja uzimanjem lekova, moguća po-java neželjenih efekata lekova i slično.

S druge strane, primena isključivopsihoterapijskog tretmana nije uvekdovoljno efekisan metod u lečenju pa-cijenata sa anksioznim poremećajima.Dalje, primena isključivo psihoterapij-skog tretmana nije uvek moguća zbogznačajno izraženih simptoma anksio-znosti koji mogu da ometaju pacijentada aktivno i adekvatno učestvuje u psi-hoterapijskom procesu. Zbog svegaovoga, u kliničkoj praksi se, na različi-te načine, kombinuju psihofarmako-loški i psihoterapijski tretmani s ciljemefikasnijeg lečenja pacijenata.

Zbog svega navedenog, čini se daadekvatno primenjen integrativni (far-makološki i kognitivno-bihejvioralni)tretman poseduje brojne prednosti uodnosu na samostalno pimenjene tera-pijske modalitete. Te prednosti se ugle-daju u činjenici da lekovi mogu značaj-no da pomognu pacijentima u početkui tokom kognitivno-bihejvioralnogtretmana, kao i u činjenici da kognitiv-no-bihejvioralni tretman može značaj-no da pomogne u otklanjanju zabludavezanih za uzimanje lekova, a takođe,da olakša proces redukovanja i presta-nak upotrebe psihofarmaka. Sve ovostvara uslove da integrativni (farmako-loški i kognitivno-bihejvioralni) tret-man bude metod izbora u lečenju paci-jenata sa komplikovanim, refraktar-nim i kompleksnim anksioznim pore-mećajima [4].

9

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 10:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

10

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

ALGORITHMS FOR THERAPY OF ANXIETYAND PHOBIC DISORDERS

Milan Latas1,2

Borjanka Batinić1,3

Dragana Stojanović1

Danica Mamula Mijalković1

1 Clinic for Psychiatry, Clinical Center of Serbia

2 Belgrade University School of Medicine

3 Faculty of Philosophy, Universityof Belgrade, Department of Psychology

Summary

Planning and implementation of a rationaltreatment for patients with anxiety andphobic disorders is complex and should ta-ke into account specific information aboutthe patient (his somatic and psychiatric di-agnoses, demographic variables, prior hi-story of therapy, heredity, etc..), followed bytreatment conditions (inpatient or outpati-ent), and finally a general therapeutic stra-tegy and forms of treatment that are availa-ble. In addition, one shold pay attention tofactors such as: clinical experience of thera-pists with different types of therapy, side ef-fects, contra-indications for the use ofpsychotropic drugs, the efficiency of priortherapy, and many other factors. Therefore,it is very difficult to point to a single thera-peutic strategy that would be applicable toall therapists and for all patients where thetreatment is considered an effective form ofsignificant reduction of symptoms of anxi-ety and other psychopathological symp-toms, while enabling better general functio-ning of patients. All this makes the need foreducation of all psychiatrists and generalpractitioners on general lines of treatmentof anxiety and phobic disorders.

Based on numerous studies that exami-ned the effectiveness of various psychophar-macological drugs in patients with anxietyand phobic disorders, the recommendati-ons of professional associations, clinical tri-als investigating treatment outcome in ourpatient population we were made the gui-delines for effective treatment of patientswith anxiety and phobic disorders.

The paper describes the details of mo-dern drug therapy of patients with anxietyand phobic disorders. Emphasis is placedon the use of modern algorithms that arecompatible with local needs and possibiliti-es for treatment, as well as the display of re-commendations for dosage and length oftreatment and side effects that may occurduring treatment. Finally wel give an over-view of possibilities of combining psychot-herapy and pharmacotherapy in the inte-grative model of treatment of patients withanxiety and phobic disorders.

Key words; Anxiey disorders, therapy,antidepressats, CBT

Page 11:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

1. Ravindran LN, Stein MB. The phar-macologic treatment of anxiety di-sorders: a review of progress. J ClinPsychiatry. 2010;71(7):839-54.

2. Bandelow B et al. World Federationof Societies of Biological Psychiatry(WFSBP) guidelines for the pharma-cological treatment of anxiety, ob-sessive-compulsive and post-trau-matic stress disorders - first revision.World J Biol Psychiatry.2008;9(4):248-312

3. Latas M., Stojanović D., Mamula Mi-jalković D., Batinić B. (2005): Psiho-patologija i terapija komorbiditetaanksioznih i afektivnih poremećaja.Engrami. 27(1-2):15-20.

4. Pull CB. Combined pharmacothe-rapy and cognitive-behavioural the-rapy for anxiety disorders. Curr OpinPsychiatry. 2007;20(1):30-5.

11

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Literatura:

Page 12:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković
Page 13:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

13

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

FARMAKOEKONOMIJAANKSIOZNIH POREMEĆAJA - PRIMER TROŠKOVA ODLOŽENOG POSTAVLJANJA DIJAGNOZE

Branimir Radmanović1

Vladimir Janjić1,3

Slavica Đukić Dejanović1,3

Dragan Milovanović2

1 Psihijatrijska klinika, Klinički centar Kragujevac, Kragujevac, Srbija

2 Centar za kliničku i eksperimentalnufarmakologiju, Klinički centar Kragujevac, Kragujevac, Srbija

3 Medicinski fakultet, Univerzitet u Kragujevcu, Kragujevac, Srbija

Kratak sadržajPod anksioznim poremećajima podrazume-vamo široku paletu poremećaja, pri čemuse definicija kao i dijagnostički kriterijumi,menjaju tokom godina. Ovi poremećaji suprilično česti i javljaju se kod približno jed-ne trećine stanovništva,dok istraživanja uAmerici pokazuju da čak jedna četvrtinaodraslih stanovnika pati on nekog anksio-znog poremećaja tokom života. Uzimajućiu obzir da mnogi anksiozni poremećaji sejavljaju rano, imaju hronički tok, i uzroku-ju značajne tegobe oni bitno interferiraju sasvakodnevnim životnim aktivnostima istvaraju ogromne ekonomske troškove.Procenjeno je da od 147.8 milijardi dolaraukupnih troškova SAD za sva mentalnaoboljenja na anskiozne poremećaje otpada46.6 milijardi, dok u Evropskoj uniji ti troš-kovi iznose preko 41 milijardu eura. Upr-kos navedenom, farmakoekonomski aspek-ti ovih oboljenja nisu do skoro privlačili pa-žnju stručne javnosti za razliku od tzv. veli-kih mentalnih oboljenja (shizofrenija, de-presija), verovatno iz razloga što su se rani-je u lečenju anksioznih poremećaja domi-nantno koristili relativno jeftini benzodiaze-pini. Međutim, u novije vreme prvi izbor zaanksiozne poremećaje postaju antidepresi-vi, posebno oni iz grupe selektivnih bloka-tora preuzimanja serotonina (SSRI). U sen-ci objavljenih podataka o troškovima leče-nja anksioznih poremećaja ostaju troškovinacionalnog zdravstvenog sistema (NZS)ali i samog pacijenta koji nastaju u perioduod pojave prvih simptoma sve dopostavlja-nja dijagnoze anksioznog poremećaja. UKliničkom centru u Kragujevcu , u okvirujednog šireg istraživanja, imali smo za ciljda utvrdimo prosečnu potrošnju novca odpojave prvih simptoma bolesti pa do posta-vljanja dijagnoze paničnog poremećaja. Re-zultati pokazuju da je prosečno vreme zapostavljanje dijagnoze 9.6 meseci za kojepacijenti prosečno imaju 17,5 pregleda le-kara, 10,4 dijagnostičkih procedura, 35lab.analiza, a što sve prosečno košta 43 965rsd od čega 20823 rsd je utrošak NZS-a, a23 142 rsd utrošak pacijenta. Porast preva-lence anksioznih poremećaja, izmene u sa-vremenoj farmakoterapiji, kao i farmakoe-konomski značaj što ranijeg postavljanja di-jagnoze, stvaraju povoljnu istraživačku kli-mu za sprovođenje sveobuhvatnijih studijau oblasti farmakoekonomije kako u svetutako i u našoj sredini

Ključne reči: farmakoekonomija, anksi-ozni poremećaji

Page 14:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

UVOD

Anksiozni poremećaji čine heteroge-nu grupu srodnih kliničkih entiteta kojekarakteriše postojanje patološkog strahakoji može biti jasno ispoljen ili, pak, skri-ven, da ima različite oblike i intenzitet,da se javlja kao skup simptoma ili dauslovljava razvoj drugih psihopatološkihsadržaja, telesnih reakcija i oblika pona-šanja, što sve osiromašuje lični, porodič-ni, profesionalni i društveni život obole-lih osoba [1]. U dijagnostičkom smisluprema Međunarodnoj klasifikaciji bole-sti MKB-10 anksiozni poremećaji su svr-stani u grupu nazvanu Neurotski, sastresim povezani i somatoformni pore-mećaji u okviru koje se opisuju nekolikopodgrupa poremećaja: Fobična stanjastraha, Drugi oblici straha, Prisilna ikompulzivna neuroza, Reakcije na težakstress i poremećaji prilagođavanja, Diso-cijativni (konverzivni) poremećaji, So-matoformni poremećaji i Drugi neurot-ski poremećaji. U kliničkoj praksi simp-tomi karakteristični za pojedinačne enti-tete su često udruženi. Nije retka niudruženost sa drugim mentalnim pore-

mećajima i bolestima zavisnosti, poseb-no depresijom i alkoholizmom (komor-biditeti) [2].

Anksiozni poremećaji su veoma čestaoboljenja. Grube procene su pokazale dapribližno jedna trećina do četvrtineukupne populacije ispoljava različito in-tenzivne anksiozne smetnje tokom ne-kog perioda života [3] . Istraživanja uAmerici ukazuju da oko četvrtina odra-slih stanovnika pati bar od jednog anksi-oznog poremećaja tokom svog života[4]. Uopše uzev, savremeni svet beležitrend kontinuiranog porasta poseta leka-ru zbog problema anksioznosti različitihkliničkih oblika (Tabela 1).

Bolesnici sa anksioznim poremeća-jem, najčešće se leče kod lekara opšteprakse, po nekim procenama, u VelikojBritaniji tek 10% obolelih stigne kod le-kara specijaliste (nešto viši procenat obo-lelih stiže do lekara specijaliste u Ameri-ci i kontinentalnoj Evropi) [6]. Specifič-nost tretmana kod lekara opšte praksejeste u tome da se obično leči simptombolesti, odnosno ne dijagnostikuje se psi-hijatrijski poremećaj, što otežava praće-nje i poređenje ovih podataka.

14

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Tabela 1. Godišnja stopa anksioznih poreme aja na 1000 odraslih stanovnika u

SAD u periodu od 1990-1997.

Table 1. The annual rate of anxiety disorders in 1000 adults in the U.S. between

1990-1997.

Tip anksioznog poreme aja

Type of anxiety disorder '90-'91 '92-'93 '94-'95 '96-'97

Anksiozni poreme aj, ukupno

Anxiety disorder, total 30.8 38.6 42.1 42.8

Nespecifikovani

Unspecified 23.2 29.6 32.6 28.7

Pani ni poreme aj

Panic disorder 4.5 5.9 6.5 9.5

Generalizovani anksiozni poreme aj

Generalized anxiety disorder 3.3 3.4 3.4 5.2

prema: Skaer et al. 2000

Page 15:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

ANKSIOZNI POREMEĆAJI I EKONOMSKE POSLEDICE

Mnogi anksiozni poremećaji se ja-vljaju rano, često imaju hronički tok, iuzrokuju značajne tegobe, interferirajusa svakodnevnim životnim aktivnostimai stvaraju ekonomske troškove [7]. Npr.u grupi muškaraca sa anksioznim pore-mećajima, stopa nezaposlenosti možedoseći i 60%. Uzimajući u obzir sve eko-nomske posledice (troškove) mentalnihporemećaja u SAD, procenjeno je da od147.8 milijardi dolara ukupnih troškovaza sva mentalna oboljenja na anskiozneporemećaje otpada 46.6 milijardi [8].Procenjeno je da ukupni troškovi kojeizazivaju Anksiozni poremećaji u Evrop-skoj uniji iznose 41,372,000,000 [9]. Utroškovima za lekove i onim troškovimakoji nastaju kao posledica gubitka radnesposobnosti zbog mentalnih oboljenjaanksiozni poremećaji učestvuju sa oko50%. Prevedeno na individualni nivo,godišnji troškovi anksioznih poremećajaiznose oko 1500 američkih dolara poobolelom, od čega više od polovine(54%) čine direktni medicinski troškovi[10], dok je u Švedskoj procenjeno datrošak po pacijentu sa Anksioznim pore-mećajem iznosi oko 2003 [11]. Oko

250 dolara čini gubitak na radnom me-stu, pre kao posledica pada produktiv-nosti nego apstenentizma. Među anksio-znim oboljenjima, postraumatski stresniporemećaj i panični poremećaj angažujunajviše resursa. Ipak, nelečeni anksiozniporemećaji su još skuplji (tzv. "offset ef-fect"). Tako je u jednoj studiji koja je tra-jala 12 meseci pokazano da se lečenjemanksiznog poremećaja ostvaruju sveu-kupne uštede za oko 14% [12].

Uprkos navedenom, farmakoeko-nomski aspekti ovih oboljenja su do sa-da privlačili znatno manje pažnje od tzv.velikih mentalnih oboljenja (shizofrenija,depresija). Brojni su razlozi za to a jedanod njih bi mogao svako biti i korišćenjerelativno jeftinih generičkih preparatabenzodiazepina, lekova koji su dugo bilistožer farmakoterapije anksioznosti.Međutim, u novije vreme prvi izbor zamnoge anksiozne poremećaje postajuantidepresivi, posebno oni iz grupe se-lektivnih blokatora preuzimanja seroto-nina (SSRI). Stopa propisivanja anksioli-tika opada, dok je propisivanje antide-presiva i kombinovane terapije u porastu(Tabela 2). Prilikom izbora konkretnogleka iz grupe antidepresiva treba uzeti uobzir i činjenice da klasični antidepresivii SSRI su ekvivalentne efikasnosti, pri če-

15

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Tabela 2. Upotreba lekova za anksiozne poreme aje u SAD

u periodu od 1990-1997.

Table 2 The use of medications for anxiety disorders in the United States

in the period 1990-1997.

Lek / Drug '90-'91 '92-'93 '94-'95 '96-'97

Antidepresivi/Antidepressants 16.2 22.0 30.9 34.2

SSRI / SSRI 3.8 7.7 17.4 20.1

Anksiolitici/Anxiolytics 46.0 45.7 47.1 39.7

Alprazolam/Alprazolam 23.2 21.4 26.8 19.7

Antidepresivi i anksiolitici

Antidepressants and anxiolytics 7.4 9.5 15.5 13.8

prema: Skaer et al. 2000

Page 16:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

mu se potonji bolje podnose ali su znat-no skuplji lekovi [13]. Savremeni stavovisugerišu produženje faze održavanja far-makoterapije anksioznih poremećaja(godinu pa i više) ali to bi moglo da imanegativne farmakoekonomske implika-cije, jer bi se odnos trošak-efikasnostmogao pomerati ka nepovoljnijim vred-nostima [14].

Porast prevalence anksioznih pore-mećaja i izmene u savremenoj farmako-terapiji stvaraju povoljnu istraživačkuklimu za započinjanje studija u oblastifarmakoekonomije. S tim u vezi, početnirezultati su više nego ohrabrujući. Iakodetaljni podaci još uvek nedostaju ne-davne studije su pokazale da SSRI uzro-kuju smanjenje korišćenja nekih zdrav-stvenih resursa kao što su posete urgent-nim odeljenjima i laboratorijske analize[15], što bi, logično, trebalo da ima po-zitivne ekonomske reperkusije. U jednojdrugoj studiji prosečni dnevni trošak ko-ji bolnice treba da izdvoje za nabavkudnevne doze nekog leka iz grupe SSRIskoro da ne prelazi 2 dolara. Uporednaanaliza troškova lekova iz ove podgrupe(neka vrsta "cost-minimization" analize)je pokazala da sertralin ima najpovoljni-ji profil jer dnevno za njega treba izdvo-jiti $1.18, za fluoksetin $2.01, a parok-setin $1.24 [16]. Favorizovanje sertrali-na u ustanovama koje su bile predmetove analize je ostvarilo uštede od$302,674 na godišnjem nivou. U farma-koekonomskoj studiji u Australiji praćenje profil trošak-efikasnost terapije anksi-oznih poremećaja u velikoj populacijiosoba. Kao mera kliničke efikasnosti jekorišena godina života praćena disfunk-cijom u sferi zdravlja (engl. "years livedwith disability" - YLD). Ukupni direktnimedicinski troškovi su iznosili oko 400milona dolara dok je trošak po sprečenoj

YDL (po pacijentu) bio od 7,761 dolaraza generalizovani anksiozni poremećajdo 34,389 dolara za panični poreme-ćaj/agorafobiju. Ako bi se celokupna te-rapija dosledno sprovodila prema prepo-rukama medicine zasnovane na dokazi-ma onda bi se nivo troškova zadržao alibi se značajno povećale zdravstvene ko-risti tako da bi tada trošak po sprečenojYLD bio uvek ispod 20,000 dolara [17].Dakle, postoji veliki prostor da se posto-jeći, relativno povoljan ekonomski profilfarmakoterapije, značajno unapredi.

EKONOMSKI ASPEKTI POJEDINIH ANKSIOZNIH

POREMEĆAJA

Dosadašnje ekonomske analize ank-sioznih poremećaja su pretežno bileusmerene prema paničnom poremećaju idelom obsesivno kompulzivnom pore-mećaju, dok se o ekonomskim implikaci-jama ostalih kliničih entiteta za sada ma-lo zna. Istraživanja pokazuja da preko 6miliona Amerikanaca boluje od panič-nog poremećaja. Prevalenca paničnogporemećaja tokom života iznosi 1 do3% ali se blaža panična simptomatologi-ja (nedovoljna za postavljanje dijagnoze)može registrovati i do 10% osoba u opš-toj populaciji. Pacijenti sa paničnim po-remećajem koriste usluge zdravstvenogsistema u većoj meri od onih sa bilo ko-jim drugim psihijatrijskim poremećajem,i procedure povezane sa paničnim pore-mećajem su u korelaciji sa uvećanimtroškovima koji obuhvataju troškovekorišćenja medicinskih ambulatnih uslu-ga, prekomernih poseta jedinicama ur-gentne medicine, dijagnostičko-labora-torijskih procedura i medicinskog tret-mana. Pored medicinskih troškova, zna-čajni su indirektni ekonomski gubici od

16

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 17:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

čega najveći deo otpada na smanjenjeradne produktivnosti. Skoro polovinapacijenata sa paničnim poremećajem vi-še puta dolazi kod lekara, dok kod soci-jalne fobije to čini tek svaki 14-ti [18, 19]te tako u poređenju sa socijalnom fobi-jom, ukupni medicinski troškovi su 6puta veći za panični poremećaj. Studijesprovedene u Sjedinjenim AmeričkimDržavama pokazuju da 57% pacijenatasa paničnim poremećajem se inicijalnojavljaju radi medicinske pomoći u jedini-ce urgentne medicine, a 49% tih pacije-nata nastavljaju sa korišćenjem zdrav-stvenih resursa tih jedinica za dodatnolečenje. Približno 35% pacijenata sa pa-ničnim poremećajem posećuju svog iza-branog lekara opšte prakse i nastavljajulečenje u primarnoj i sekundarnoj zdrav-stvenoj zaštiti, kod lekara različitih spe-cijalnosti, pre nego što se jave psihijatru.Približno 19% pacijenata sa paničnimporemećajem, sa neadekvatnim informa-cijama o svom poremećaju, prvobitnopotežu za nemedicinskim i alternativnimtretmanima, a 13% tih pacijenata nasta-vljaju tretman tim procedurama. Paničniporemećaj se često ne prepoznaje a simp-tomi oponašaju razna urgentna medicin-ska stanja; stoga se pacijenti često podvr-gavaju raznim skupim dijagnostičkimprocedurama da bi se isključile somatskeabnormalnosti (npr., ehokardiogram,350 dolara; Holter monitoring, 200 do-lara; testiranje ergometrom, 150 dolara,a kod nekih čak i koronarografija 4000dolara). Direktni troškovi lečenja panič-nog poremećaja značajno rastu tokomvremena. Postavljanje dijagnoze i tret-man paničnog poremećaja uvećava di-rektne medicinske troškove, ali uz zna-čajno umanjenje indirektnih troškova,što rezultira umanjenim ukupnim troš-kovima. Godišnji trošak lečenja, godinu

dana pre postavljanja dijagnoze iznosi,29.158 dolara dok trošak lečenja godinudana nakon postavljanja dijagnoze je46.256 dolara. Indirektni troškovi leče-nja paničnog poremećaja se sa 65.643dolara smanjuju na 13.883 dolara godiš-nje zato što valjano lečenje rezultira dru-gim dobrobitima poput smanjenja odsu-stvovanja sa posla [20]. Do dve trećinepacijenata iznosi podatak o gubitku po-sla ili smanjenim prihodima, nemoguć-nosti dužeg upravljanja motornim vozi-lom i povećanom konzumiranju alkoho-la. U lečenju paničnog poremećaja naj-češće se koriste antidepresivi, potombenzodiazepini, a znatno ređe relaksanti,beta-blokatori ili drugi lekovi (manje od10%). Ipak, na cenu lečenja značajnoutiče izbor pojedinačnog leka unutargrupe i dozni režim. Troškovi propisiva-nja SSRI-a i alprazolama u visokim do-zama učestvuju sa oko 3/4 u ukupnimmedicinskim troškovima, alprazolama uniskim dozama sa oko 50%, a imiprami-na tek sa 1/5 [12]. U jednoj randomizira-noj kontrolisanoj studiji je pokazano daje od osoba sa paničnim poremećajemkoji se leče ambulantno oko 70% pose-ćivalo lekare u primarnoj zdravstvenojzaštiti, 47% specijalizovane psihijatrij-ske ordinacije a 46.8% osoba nepsihija-trijske ordinacije (najčešće konsultacijekardiologa, 20.6%). Troškovi za lečenjejedne epizode su bili 3339 dolara od če-ga je polovina bila rezervisana za specija-lizovane psihijatrijske usluge [21]. Premasmernicama Novog Zelanda i Australijeprvi izbor za lečenje paničnog poremeća-ja je kognitivna bihejviorana terapija jerje efikasnija i ima bolji odnos trošak-efi-kasnost od lekova [22]. Ipak, čini se dasu u našim uslovima lekovi znatno po-godniji s obzirom na učestalost paničnogporemećaja, trenutne mogućnosti zdrav-

17

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 18:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

stvene službe u vezi široke primene psi-hoterapije i pozitivnog stava većine paci-jenata prema medikaciji.

Socijalna fobija nije česta, ali s obzi-rom na rani početak i dugo trajanje,zdravstveni i ekonomski značaj ovogoboljenja je značajan, posebno kod ko-morbiditeta sa depresijom. Pacijenti sasocijalnom fobijom su češće pripadnicinižih socioekonomskih grupacija, imajuniži stepen obrazovanja, visok stepen ne-zaposlenosti, malu produktivnost, niskeprihode i pogoršan kvalitet života. Me-đutim, ako su zaposlene, osobe sa ovimporemećajem nemaju problema sa zara-dom, delom jer češće koriste fondove so-cijalnog davanja. U principu, učestalostupotrebe lekova (bez komorbiditeta) jerelativno niska, najviše do 20%. Troško-vi su za oko 50% viši kod komplikova-nijih, komorbiditetnih socijalnih fobija.Ova razlika potiče od učestalijeg korišće-nja lekova, poseta lekaru opšte prakse ikućnih poseta [23].

Obsesivno-kompulzivni poremećajčini oko petine troškova svih anksioznihporemećaja. Stopa zaposlenosti je upore-diva sa opštom populacijom, ali su odsu-stva s posla češća. U ranijim studijamaupotreba lekova nije činila značajniji deotroškova (tek 20-ti deo), ali šira primenaselektivnih blokatora serotonina u po-slednjoj deceniji je uticala na povećanjeudela medikamenata. To se posebno od-nosi na osobe sa psihijatrijskim komor-biditetima. Kod ove grupe se registruju iznačajno viši hospitalni troškovi, tri pu-ta su veći u odnosu na opštu populaciju.Gubitak radnog mesta je 4 puta češći uodnosu na obsesivno-kompulzivni pore-mećaj bez komorbiditeta [6]. Prevalencageneralizovanog anksioznog poremećajau opštoj populaciji iznosi nešto preko1%, a tokom čitavog života oko 5%.

Tek svaki deseti pacijent ima izolovanuformu, dok su ostale najčešće udruženesa depresivnim simptomima, ili, češće,simptomima drugih anksioznih poreme-ćaja. Farmakoekonomski aspekti ovogkliničkog entiteta su za sada malo istra-živani.

PRIMER TROŠKOVA ODLOŽENOG POSTAVLJANJA

DIJAGNOZE PANIČNOG POREMEĆAJA

U okviru većeg farmakoekonom-skog istraživanja izdvojili smo rezulta-te vezane za troškove odloženog posta-vljanja dijagnoze paničnog poremeća-ja. Istraživanje je obuhvatilo 28 pacije-nata kod kojih je u dvogodišnjem peri-odu ( 2010-2012.) postavljena dijag-noza paničnog poremećaja, u Kliniciza psihijatriju KC Kragujevac i kodkojih su evidentirani i proračunati di-rektni medicinski troškovi proistekliizmedicinskih pregleda dijagnostičkihprocedura i primenjene terapije od tre-nutka pojave simptoma pa do posta-vljanja dijagnoze paničnog poremeća-ja. Istraživanje je obuhvatilo samo onepacijente kod kojih je bilo mogućeutvrditi glavninu medicinskih troško-va, pri čemu nisu razmatrani oni kojisu imali neku hroničnu somatsku bo-lest niti komorbiditetni mentalni pore-mećaj. Svi troškovi su proračunati ianlizirani iz ugla Nacionalnog zdrav-stvenog sistema i pacijenta. U troškovesu uračunati svi pregledi lekara opšteprakse i specijalistički pregledi, sve di-jagnostičke procedure, sve laboratorij-ske analize kao i cena propisanih leko-va. Cena pregleda i procedura je raču-nata prema cenovniku usluga Repu-bličkog fonda za zdravstveno osigura-

18

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 19:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

nje. Uračunati su i svi pregledi, proce-dure i analize koje je pacijent lično pla-tio kroz privatnu praksu, kao i sred-stva koja je utrošio na kupovinu leko-va i plaćanje participacije. Troškoviprivatne prakse su računati prema ce-novniku privatnih zdravstvenih usta-nova. U ovom prikazu nisu pretstavlje-ni inderektni troškovi kao što su bolo-vanje, gubitak posla, radna neefika-snost i dr.

Nakon obrade prikupljenih poda-taka dobijeni su sledeći rezultati. Pro-sečno vreme od pojave prvih simpto-ma do postavljanja dijagnoze panič-nog poremećaja bilo je 9,6 meseci gdeje najranije postavljena dijagnoza za10 dana, a najkasnije za 28 meseci. Zato vreme pacijent je prosečno pregle-dan je 17,5 puta, urađene su mu 10,4dijagnostičke procedure, uzeto 35 la-boratorijskih analiza i popio je 796 ta-bleta ili 2,8 tableta dnevno. Direktnitroškovi svega navedenog su u slučajunašeg uzorka iznosili prosečno 43 965rsd i to je utrošak nacionalne zdrav-stvene službe bio 20.823 rsd, a paci-jenta lično 23.142 rsd ( tabela 3).

ZAKLJUČCI

• Anksiozni poremećaji su česti men-talni problemi u opštoj populaciji

• Učestalost, rani početak, hroničnitok i težina simptoma čine da ank-siozni poremećaji predstavljajuznačajan ekonomski problem sa-vremenog društva

• Farmakoekonomski aspekti anksi-oznih poremećaja su za sada maloistraživani, ali su početni rezultatiinostranih studija više nego ohra-brujući

• Istraživanja sprovedena u našojsredini pokazuju da odloženo po-stavljanje dijagnoze paničnog po-remećaja dovodi do značajanihmedicinskih troškova

• Troškovi odloženog postavljanjadijagnoze paničnog poremećaja vi-še opterećuju samog pacijenta ne-go nacionalnu zdravstvenu službu

• U cilju sagledavanja kompletnihtroškova i planiranja eventualnihušteda potrebno je sprovesti opse-žnija istraživanja sa većim brojempacijenata i obuhvatanjem drugihanksioznih poremećaja.

19

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Tabela 3: Direktni medicinski troškovi NZS i pacijenta

Table 3: Direct medical costs of NZS and patient

Troškovi NZS

Costs of NZS

Troškovi pacijenta

PAtients costs

UKUPNO

TOTAL

Pregledi

Examinations 5604 rsd 5420 rsd 11024 rsd

Dijagnosti ke procedure

Diagnostic procedures 6338 rsd 10031 rsd 16369 rsd

Lekovi i OTC / Drugs and OTC 3982 rsd 4113 rsd 8095 rsd

Lab. analize / Lab. analysis 4899 rsd 3578 rsd 8477 rsd

UKUPNO / TOTAL 20823 rsd 23142 rsd 43 965 rsd

Page 20:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

20

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

PHARMACOECONOMY OF ANXIETY DISORDERS- EXAMPLE OF COASTOF DELAY DIAGNOSIS

Branimir Radmanović1

Vladimir Janjić1,3

Slavica Đukić Dejanović1,3

Dragan Milovanović2

1 Psychiatry Clinic, Clinical Centre Kragujevac, Kragujevac, Serbia

2 Center for Clinical and ExperimentalPharmacology, Clinical Centre Kragujevac, Kragujevac, Serbia

3 School of Medicine, University of Kragujevac, Kragujevac, Serbia

SummaryA wide variety of disorders is implied underanxiety disorders, where the definition, aswell as diagnostic criteria, is being changedthrough years. These disorders are prettycommon and occur in approximately onethird of population, while researches in Ame-rica show that as many as one quarter of adultpopulation is suffering from some form of an-xiety disorders during their lifetime. Conside-ring that many anxiety disorders occur early,with chronic course, and cause significant dif-ficulties, they significantly interfere witheveryday life activities and create enormouseconomic costs. It is evaluated that out of147,8 billion dollars of total costs for all men-tal illnesses in the US, 46,6 billion dollars go-es for anxiety disorders, while in EuropeanUnion those costs go over 41 billion euros.Despite this, pharmacoeconomical aspects ofthese disorders have not so far drawn atten-tion of professional public, unlike so calledmajor mental disorders (schizophrenia, de-pression), most likely due to a reason that re-latively cheap benzodiazepines were domi-nantly used for treating anxiety disorders be-fore. However, in recent times antidepressantsbecame the first choice for anxiety disorders,especially those from the group of selective se-rotonin reuptake inhibitors (SSRI). The costsof the national health system (NHS) as well asthe patient’s costs, which arise in period fromthe occurrence of first symptoms until diagno-se of anxiety disorder is set, remain shadowedby the published data on costs of treating an-xiety disorders. In Clinical Center in Kraguje-vac, within a broader research, we had an ob-jective to determine average money consump-tion from the occurrence of first symptoms tillsetting the diagnose of panic disorder. Resultsshow that average time for setting the diagno-se is 9,6 months during which the patientsaveragely have 17,5 medical examinations,10,4 diagnostic procedures, 35 laboratoryanalysis, which altogether averagely costs43.965 RSD, out of which 20.823 RSD is thecost of NHS, and 23.142 RSD is the cost ofpatient. The increase of anxiety disorders pre-valence, changes in modern pharmacothe-rapy, as well as pharmacoeconomical signifi-cance of setting the diagnose as early as possi-ble, create favorable research climate for im-plementation comprehensive studies in area ofpharmacoeconomy both in the world and inour environment.

Key words: pharmacoeconomy, anxietydisorders

Page 21:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

1. Erić Lj. Neurotski, sa stresom povezani isomatoformni poremećaji. U: Psihijatrija-Neuroze: Erić Lj, Kaličanin P. Medicinskifakultet u Beogradu, 2000. 2-5

2. Woodman LC. Anxiety Disorders: Worri-ed about Worrying. University of Iowa He-alth Science Relations-Internally PeerReviewed, 2003.

3. Lepine JP. The epidemiology of anxietydisorders: Prevalence and societal costs.The Journal of clinical psychiatry. Sup-plement 2002, vol. 63: 24-8.

4. Kessler RC, McGonagle KA, ShanyangZ, et al. Lifetime and 12-month prevalen-ce of DSM-III-R psychiatric disorders inthe United States. Arch Gen Psychiatry1994; 51: 8-19.

5. Skaer TL, Robison LM, Sclar DA, GalinRS. Anxiety disorders in the USA, 1990to 1997 - trend in complaint, diagnosis,use of pharmacotherapy and diagnosisof comorbid depression. Clin Drug Invest2000; 20: 237-44.

6. Taylor D, Knapp M, Kerwin R. Pharmaco-economics in psychiatry. London: MartinDunitz, 2002.

7. Miljević Č, Milosavljević M. Farmakoeko-nomija anksioznih poremećaja. U: Far-makoekonomija u psihijatriji, Prostran M,Samardžić R, Timotijević I. et al. Medicin-ski fakultet u Beogradu, 2006. 179-87.

8. Rice DP, Miller LS. Health economicsand cost implications of anxiety and ot-her mental disorders in the United Sta-tes. Br J Psychiatry 1998; 173 (suppl 34):4-9.

9. Andlin-Sobocki P. Cost of anxiety disor-ders in Europe. European Journal of Ne-urology 2005; 12: 12-6.

10. Greenberger PE, Sisitsky T, Kessler RC,et al. The economic burden of anxiety di-sorders in the 1990s. J Clin Psychiatry1999; 60: 427-35.

11. Löthgren M. Economic evidence in anxi-ety disorders: a review. The EuropeanJournal of Health Economics. 2004:5(S1):20-5.

12. Salvador-Carulla L. Segui J, Femandez-Cano P. et al. Costs and offset effect inpanic disorders. Br J Psychiatry, 1995:166 (suppl. 27), 23-8.

13. Janjić V, Đukić Dejanović S, MilovanovićD, Bukumirić Z. Farmakoekonomske ka-rakteristike anksioznih poremećaja. Pra-xis medica 2007; 35(3-4): 65-8.

14. Rollman BL, Belnap BH, Mazumdar S, etal. A randomized trial to improve the qu-ality of treatment for panic and generali-zed anxiety disorders in primary care.Arch Gen Psychiatry. 2005;62:1332-41.

15. Grudzinski AN. Considerations in the tre-atment of anxiety disorders: a pharmaco-economic review. Expert Opin Pharma-cother 2001; 2: 1557-69.

16. Singletary T, North DS, Weiss M, Mar-man G. A cost-effective approach to theuse of selective serotonin reuptake inhi-bitors in a Veterans Affairs Medical Cen-ter. Am J Manag Care. 1997; 3: 125-9.

17. Issakidis C, Sanderson K, Corry J, An-drews G, Lapsley H. Modelling the popu-lation cost-effectiveness of current andevidence-based optimal treatment foranxiety disorders. Psychol Med 2004; 34:19-35.

18. Rees CS, Richards JC, Smith LM. Medi-cal utilisation and cost in panic disorder:comparison with social phobia. J AnxietyDisord 1998; 12: 421-35.

19. Stein MB, Roy-Byrne PP, Craske MG,Bystritsky A, Sullivan G, Pyne JM, et al.Functional impact and health utility of an-xiety disorders in primary care outpati-ents. Med Care. 2005;43:1164-70.

21

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Literatura:

Page 22:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

20. Bystritsky A, Kerwin L, Niv N, Natoli JL,Abrahami N, Klap R, Wells K, Young AS.Clinical and subthreshold panic disorder.Depress Anxiety. 2010 Apr; 27(4):381-9.

21. Leon AC, Olfson M, Portera L. Serviceutilization and expenditures for the treat-ment of panic disorder. Gen HospPsychiatry 1997; 19: 82-8.

22. Royal Australian and New Zealand Col-lege of Psychiatrists Clinical Practice Gu-idelines Team for Panic Disorder andAgoraphobia. Australian and New Zea-land clinical practice guidelines for thetreatment of panic disorder and agorap-hobia. Aust N Z J Psychiatry 2003; 37:641-56.

23. Patel A, Knapp M. Henderson J, BaldwinD. The economic cosequences of socialphobia. J Affect Disord 2002; 68: 221-33.

Vladimir JanjicKlinika za psihijatriju, KC KragujevacZmaj Jovina 30, 34000 Kragujevactel 034300320 fax [email protected]

22

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 23:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

23

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

OSETLJIVOST NA ANKSIOZNOST

Tatjana Vukosavljević-Gvozden1

Borjanka Batinić1,2

Ivana Peruničić3

1 Filozofski fakultet, Odeljenje za psihologiju, Univerzitet u Beogradu,Beograd, Srbija

2 Klinika za psihijatriju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

3 Institut za mentalno zdravlje, Beograd, Srbija

Članak je prikazan kao usmeno saopštenjena XL Edukativnom simpozijumu Klinikeza psihijatriju, Kliničkog centra Srbije podnazivom: “Spektar anksioznih poremećaja– izazov savremenog doba” održanog od26 do 26 oktobra 2012. u Beogradu

Kratak sadržajUvod: Osetljivost na anksioznost je strahod anksioznosti zasnovan na uverenju daanksioznost ima oštećujuće fizičke, psiho-loške i socijalne posledice. Mnogobrojnaistraživanja ukazuju da ova osetljivostpredstavlja značajan faktor rizika za raz-voj anksiozne i druge patologije. Najčešćekorišćena mera konstrukta osetljivosti naanksioznost jeste verzija od 16 stavki In-deksa osetljivosti na anksioznost (ASI).

Cilj: Osnovni cilj ove studije jeste dapruži inicijalnu psihometrijsku evaluacijuIndeksa osetljivosti na anksioznost na srp-skom uzorku, koja je do sada izostala.Uključeni su ispitivanje pouzdanosti, fak-torska analiza, poređenje kliničke i nekli-ničke grupe prema stepenu osetljivosti naanksioznost, i utvrđivanje da li osetljivostna anksioznost predviđa crtu anksioznosti.

Metod: Uzorak čine dve grupe ispitani-ka: klinička grupa (N=104) kod koje je di-jagnostikovan neki od anksioznih poreme-ćaja i neklinička grupa (N=102) koja je saprethodnom ujednačena po polu i uzrastu.Većina ispitanika u uzorku (70.4%) je žen-skog pola, prosečnog uzrasta 36.23(SD=9.47). Zadati su Indeks osetljivosti naanksioznost i Spilbergerov inventar anksi-oznosti kao crte.

Rezultati: Rezultati ukazuju da jeKronbahov alfa koeficijent za skalu u celi-ni veoma visok (vrednost alfe 0.923). Do-bijena je trofaktorska struktura koju činestrahovi u vezi sa fizičkim, psihološkim isocijalnim aspektima anksioznosti i usta-novljen jedan faktor višeg reda. Takođe jeutvrđena značajna razlika između klinič-kog i nekliničkog uzorka na celoj skali,kao i na svakom faktoru. Regresiona ana-liza pokazala je da fizička i psihološka za-brinutost predstavljaju značajan prediktorcrte anksioznosti dok socijalna zabrinutostnema udela.

Zaključak: Karakteristike Indeksa ose-tljivosti na anksioznost koje su ustanovlje-ne u našoj sredini odgovaraju nalazimaprethodno obavljenih studija u inostran-stvu. Ovaj instrument predstavlja adekvat-nu meru ovog konstrukta u našoj popula-ciji tako da se može koristiti u kliničkomsetingu i daljim istraživanjima.

Ključne reči: osetljivost na anksioznost,anksioznost

Page 24:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

UVOD

Značaj straha od straha (ili anksio-znosti) uvideli su terapeuti različitihškola. Primera radi, rani psihoanaliti-čari [1], baš kao i kognitivno-bihejvio-ralni terapeuti decenijama kasnije [2] usvojim studijama slučajeva ukazuju daanksiozne osobe teže da razviju strahod neprijatnih aspekata anksioznosti,što pogoršava njihovo stanje i čini ihjoš disfunkcionalnijim. Razrađenihobjašnjenja straha od straha ima ipakmanje od kliničkih vinjeta.

Prvi skup koherentnih postavki po-tiče od Elisa [3] tvorca Racionalno-emotivne bihejvioralne terapije(REBT), koja zagovara stav da osobadoživljava emocije i ima bihejvioralnei kognitivne tendencije u zavisnosti odsistema uverenja a ne kao direktnu po-sledicu događaja. Disfunkcionalnaosećanja i ponašanja (kao na primeranksioznost, depresija i sl.) čine tzv.“primarni emocionalni poremećaj”koji nastaje ukoliko osoba na iraciona-lan način procenjuje spoljašnje i unu-trašnje događaje. Ljudi su samoreflek-sivni i kontinuirano misle o svojim mi-slima, osećanjima i ponašanjima. Uko-liko postojeća disfunkcionalna oseća-nja i ponašanja osoba evaluira krozprizmu iracionalnih uverenja (na pri-mer, da ih ne sme imati, da je užasno inepodnošljivo ako se to desi i sl.), kre-iraće time novi poremećaj koji pogor-šava kliničku sliku. On se u REBT-unaziva “sekundarnim emocionalnimporemećajem”, a njegovi tipični pri-meri su strah povodom straha, stid po-vodom straha, depresija povodom de-presije, itd.

Unutar Kognitivne terapije Klark[4] je razvio uži model specifično ve-zan za nastanak i održavanje paničnihnapada u kome ključno mesto imajukatastrofične interpretacije neobičnihili neočekivanih telesnih senzacija.Ovaj model pretpostavlja da osobe ko-je su imale panični napad imaju ten-denciju da uobičajene simptome anksi-oznosti interpretiraju na katastrofičannačin jer ih opažaju kao znak fizičke ilipsihičke bolesti od kojih će “poludetiili umreti”. Ovakva interpretacija do-vodi do pobuđenosti organizma i ank-sioznosti koja je povezana sa pojavomnovih telesnih simptoma anksioznosti.Na ovaj način dolazi do pojave “zača-ranog kruga”: fizički simptomi ? kata-strofične interpretacije ? pojačana ank-sioznost ? panika ? pojačani fizičkisimptomi › pojačana anksioznost ? pa-nika. Osobe koje imaju tendenciju ka-tastrofičnog interpretiranja postaju iz-raženo hipersenzibilne i usmerene natelesne procese. U stalnoj potrazi zasimptomima oni postaju svesni senza-cija koje drugi ljudi i ne primećuju.

Treći skup postavki o strahu odstraha razvili su Rajs i MekNeli [5] ko-ji su ovu pojavu razumeli preko dvekomponente: očekivanja anksioznostii osetljivosti na anksioznost. Očekiva-nje anksioznosti je primarno procesučenja u kome je osoba naučila da da-ti stimulus izaziva anksioznost/strah.Osetljivost na anksioznost, u kojoj po-stoje značajne individualne razlike, sa-drži uverenje da iskustvo anksiozno-sti/straha ima oštećujuće fizičke, psi-hološke ili socijalne konsekvence. Pri-mera radi, osoba može verovati da jeubrzan rad srca znak pretećeg infark-

24

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 25:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

ta, da može poludeti usled jake uzne-mirenosti ili da će naići na socijalnuosudu ukoliko pocrveni pred drugima.Osetljvost na anksioznost povećavabudnost na stimuluse koji signalizirajumogućnost da će osoba postati anksio-zna, brigu povodom anksioznosti imotivaciju da se izbegnu stimulusi ko-ji provociraju anksioznost. Tako, po-stoje značajni nalazi da strah od anksi-oznosti može održavati začarani krugu kome prethodno postojeća uverenjao fiziološkom uzbuđenju (i sličnimpratećim znacima anksioznosti) predi-sponiraju osobu da odgovori strahomna te reakcije, što vodi povećanju doži-vljaja anksioznosti.

Postavke Rajsa i MekNelija [5] po-krenule su veliki broj empirijskih istra-živanja i izvan oblasti paničnog pore-mećaja, koja su rezultirala nizom zna-čajnih nalaza. Istraživanja ukazuju daje osetljivost na anksioznost crta lično-sti koja je različita od crte anksiozno-sti [6]. Ona predstavlja značajan fak-tor vulnerabilnosti za poremećaje ank-sioznosti, posebno za panični poreme-ćaj [7], postraumatski stresni poreme-ćaj [8], hipohondrijazu [9] kao i za bo-lesti zavisnosti [10], major depresivniporemećaj [11], hronični bol [12], itd.U njenom nastanku značajnu uloguigraju i genetski i sredinski faktori[13],[14]. Iako je reč o crti koja je sta-bilna tokom vremena, ona se možeublažiti adekvatnim psihološkim tret-manom [15].

Najčešće korišćena operacionaliza-cija konstrukta osetljivosti na anksio-znost kod odraslih jeste verzija od 16stavki Indeksa osetljivosti na anksio-znost (Anxiety Sensitivity Index, ASI)

[16]. U cilju unapređivanja ovog in-strumenta razvijene su tri druge verzi-je: Indeks osetljivosti na anksio-znost–revidiran (Anxiety SensitivityIndex–Revised, ASI-R) [17], Profil ose-tljivosti na anksioznost (Anxiety Sensi-tivity Profile, ASP) [18] i Indeks osetlji-vosti na anksioznost–3 (Anxiety Sensi-tivity Index–3, ASI-3) [19]. Psihome-trijske karakteristike i faktorske anali-ze ovih skala još uvek su predmet is-traživanja, tako da se za merenje ose-tljivosti na anksioznost i dalje najčešćekoristi prvobitan instrument.

Istraživanja psihometrijskih osobe-nosti Indeksa osetljivosti na anksio-znost ukazala su na dobru unutrašnjukonzistentnost (od .82 do .93) i .71test-retest pouzdanost tokom periodaod 3 godine [20]. Korelacije izmeđuASI i Spilbergerovog Inventara anksio-znosti crta-stanje [21] kreću se od .40do .60 [6], [22], dok su korelacije iz-među ASI i Bekovog inventara depresi-je [23] oko .41 [24]. Ovi rezultati pru-žaju podršku opštoj validnosti skale.

Faktorska struktura ASI ekstenziv-no je istraživana i već dugo predstavljapredmet diskusije [25], [26], [27],[28]. Iako je osetljivost na anksioznostdefinisana kao unitarni konstrukt, em-pirijske studije ukazuju na hijerarhijskiorganizovanu, multidimenzionalnustrukturu koja se sastoji od jednog fak-tora višeg reda i određenog broja fak-tora nižeg reda o čijem broju ne posto-ji potpuna saglasnost [29]. Većina stu-dija izveštava o trofaktorskom rešenjukoje čine Fizička zabrinutost, Psihološ-ka zabrinutost i Socijalna zabrinutost[7], [29], [30], [31]. Faktor Fizička za-brinutost čine strahovanja od fizičkih

25

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 26:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

simptoma povezanih sa anksioznošću(na primer, “Uplašim se kada mi srceubrzo lupa”), tako da je snažno pove-zan sa paničnim poremećajem [30].Faktor Psihološka zabrinutost činestrahovanja povezana sa mentalnimmanifestacijama anksioznosti (na pri-mer, “Kada sam uznemiren brinem dabih mogao biti mentalno bolestan”)koja predstavljaju nespecifičnu meruagitiranosti [27]. Faktor Socijalna za-brinutost čine strahovanja da se simp-tomi anksioznosti mogu primetiti ujavnosti (na primer, “Važno mi je da neizgledam uznemireno”) koja su pove-zana socijalnom fobijom [30]. Mnogestudije ukazuju da treći faktor ima re-lativno nisku unutrašnju konzistent-nost i da objašnjava najmanji procenatvarijanse osetljivosti na anksioznost[31], verovatno stoga što se sastoji sa-mo od dve tvrdnje. Iako je faktorskastruktura stabilna na uzorcima muška-raca i žena, [32] potrebna su ipak da-lja istraživanja da bi se utvrdilo da li sufaktorske strukture koje se dobijaju uovim poduzorcima kongruentne [33].

CILJEVI ISTRAŽIVANJA

Karakteristike Indeksa osetljivostina anksioznost istražene su u velikombroju zapadnih zemalja, ali je do danasnapravljeno samo jedno ekstenzivnoisraživanje u zemljama Istočne Evrope.Reč je o istraživanju u Hrvatskoj kojeje utvrdilo da je ASI u toj sredini pou-zdana i validna mera senzitivnosti naanksioznost [34]. Cilj ove studije je dapruži inicijalnu psihometrijsku evalua-ciju mere osetljivosti na anksioznostna srpskom uzorku. Ona uključuje is-

pitivanje pouzdanosti i faktorskestrukture instrumenta i njegove pove-zanosti sa crtom anksioznosti, kao ipoređenja kliničke i nekliničke grupeprema stepenu osetljivosti na anksio-znost.

METOD

Uzorak

Uzorak čini 206 ispitanika podelje-nih u dve grupe: kliničku (N=104) inekliničku (N=102). Većina ispitanikau uzorku (70.4%) je ženskog pola (ukliničkom uzorku 75.5%, a u neklinič-kom 65.6%). Prosečan uzrast ispitani-ka iznosi 36.23 (SD=9.47, Min 26,Max 60). Kliničku grupu čine pacijen-ti dijagnostikovani kao poremećajanksioznosti prema kriterijumimaMKB-10 klasifikacije uključujući pa-nični poremećaj (56%), generalizovanianksiozni poremećaj (23%), posttrau-matski stresni poremećaj (12%), soci-jalnu fobiju (6%) i druge fobije (3%).Isključujući kriterijumi za kliničkugrupu bili su istovremeno prisustvoporemećaja iz grupe poremećaja ras-položenja, psihotičnih poremećaja, bo-lesti zavisnosti i psiho-organskog sin-droma. Neklinički uzorak je prigodan,ispitanici su sakupljani u nekoliko be-ogradskih preduzeća. Kriterijum zanjihovo uključivanje u studiju bio jeodsustvo psihijatrijskog tretmana.Uzorak je ujednačen po polu (hi kva-drat=2.463; neznačajno) i po uzrastu(t=0.942; neznačajno).

Procedura

Klinički uzorak je sakupljan tokom2011. i 2012. godine u Udruženju zapodršku ljudima sa neurozom “Herc”

26

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 27:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

u Beogradu i Klinici za psihijatrijuKCS. Ispitanici su prethodno prošli te-meljnu psihološku procenu obavljenuod strane psihologa, nakon koje su iz-dvojeni oni koji zadovoljavaju kriteri-jume za anksiozne poremećaje. Nekli-nički uzorak je sakupljan tokom 2011.godine od strane nezavisnog ispitivača.Svi ispitanici su pre početka testiranjapopunili formular o dobrovoljnom iinformisanom učešću u ispitivanju.

Instrumenti

Indeks osetljivosti na anksioznost(ASI) [16]. ASI je skala samoprocenekoja se sastoji od 16 stavki koje merestrah od simptoma anksioznosti na pe-tostepenoj Likertovoj skali procene.Raspon totalnog skora iznosi od 0 do64. U uzorcima iz različitih zemaljaEvrope i SAD-a aritmetičke sredine va-riraju od 14,2 do 22,5, sa aritmetič-kom sredinom od oko 19 (M=19,01;SD=9,11) [35]. Skorovi iznad 25 suge-rišu „moguće probleme“, a skorovi iz-nad 30 mogu ukazati na dijagnozu pa-ničnog poremećaja, agorafobije,PTSD, ili druge značajne psihopatolo-gije [35]. Na našem uzorku skala u ce-lini se pokazala veoma visoko pouzda-nom - Kronbahov alfa koeficijent pou-zdanosti iznosi 0.923. Takođe su sve

stavke pokazale veoma visoku pou-zdanost.

Inventar crte anksioznosti (STAI-T)[21]. Spilbergerov inventar je razvijenza procenu dva povezana ali različitakonstrukta: crte i stanja anksioznosti.Pošto smo u ovoj studiji primarno za-interesovani za stabilne razlike u ank-sioznosti, a ne za procenu stepena ank-sioznosti u trenutku popunjavanjaupitnika, korišćena je samo skala kojameri crtu anksioznosti. STAI-T se sa-stoji od 20 stavki koje mere opšti nivoanksioznosti klijenta na četvorostepe-noj Likertovoj skali procene. Na na-šem uzorku skala u celini se pokazalaveoma visoko pouzdanom - Kronba-hov alfa koeficijent pouzdanosti iznosi0.951. Takođe su sve stavke pokazaleveoma visoku pouzdanost.

REZULTATI

Vrednosti osnovne deskriptivne stati-stike za Indeks osetljivosti na anksio-znost i Spilbergerov inventar crte anksio-znosti prikazani su u Tabeli 1.

Na osnovu faktorske analize stavkiASI, metodom glavnih komponenti, Pro-maks rotacijom izolovali smo tri faktorakoji objašnjavaju 63.082% varijanse: 1.Fizička zabrinutost (objašnjava 47.23%varijanse); 2. Psihološka zabrinutost (ob-

27

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Tabela 1: Aritmeti ke sredine i standardne devijacije za ASI i STAI-T

Table 1: Mean and Standarad Deviations for ASI and STAI-T

Ceo uzorak Klini ki Neklini ki

AS SD AS SD AS SD

ASI 24.43 13.75 31,29 13,23 17,43 10,37

STAI-T 45.70 12.38 52,94 9,91 38,32 10,10

ASI – Indeks osetljivosti na anksioznost (Index anxiety sensitivity), STAI-T – Inventar stanja i crte

anksioznosti - crta (Stait-Trait Anxiety Inventory - trait)

Page 28:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

jašnjava 9.12% varijanse); 3. Socijalnazabrinutost (objašnjava 6.64% posto va-rijanse). U Tabeli 2 prikazana je matricasklopa izolovanih faktora.

Faktori međusobno koreliraju u op-segu od .457 do . 607. Oni snažno kon-vergiraju ka zajedničkom faktoru, pri če-mu je faktor drugog reda najviše zasićenfaktorom fizička zabrinutost što je pri-kazano u Tabeli 3.

Unutrašnja konzistentnost trofaktor-skog modela proveravana je izračunava-njem Kronbahovih alfa koeficijenata. Zaskalu u celini alfa koeficijent iznosi

0.923, a za izolovane faktore vrednostisu nešto niže, što je prikazano u Tabeli 4:

Rezultati t-testa u analizi razlika pofaktorima ASI i STAI-T u odnosu na pri-padnost grupi (klinička i neklinička) pri-kazani su u Tabeli 5. Rezultati pokazujuda se klinički uzorak statistički značajnorazlikuje po svim faktorima ASI i skoruna STAI-T u odnosu na neklinički uzao-rak. Vrednosti AS pokazuju da kliničkiuzorak postiže veće skorove na svim me-rama.

U analizi povezanosti i objašnjenjucrte anksioznosti faktorima ASI koristilismo hijerarhijsku regresionu analizu.

28

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Tabela 2: Matrica sklopa

Table 2: Pattern Matrix

Faktori

1 2 3

ASI9 Kada primetim da mi srce ubrzano lupa, brinem da u

možda dobiti sr ani udar .900

ASI6 Uplašim se kada mi srce ubrzano lupa .891

ASI10 Uplašim se kada ostanem bez daha .867

ASI11 Kada mi je stomak uznemiren, brinem da bih mogao biti

ozbiljno bolestan .861

ASI4 Uplašim se kada po ne da mi se vrti u glavi .723

ASI8 Uplašim se kada mi je muka u stomaku .714

ASI14 Neobi ni telesni simptomi me plaše .621

ASI3 Uplašim se kada po nem da drhtim .604

ASI7 Sramota me je kada mi stomak kr i .406

ASI12 Uplašim se kada ne mogu da se koncentrišem na zadatak .902

ASI2 Kada ne mogu da se skoncentrišem na zadatak, brinem da

u skrenuti s uma .862

ASI13 Drugi ljude primete kada drhtim .743

ASI15 Kada sam uznemiren, brinem da bih mogao biti

mentalno bolestan .366 .521

ASI16 Plašim se kada sam uznemiren .335 .508

ASI5 Važno mi je da imam kontrolu nad svojim ose anjima .914

ASI1 Važno mi je da ne izgledam uznemireno .865

Page 29:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

Koficijent multiple korelacije između kri-terijumske varijable STAI-T i prediktorafaktora ASI iznosi: R= 0.737; R2=0.543; R2(korigovano)= 0.536; F (3,202)=79.952; p<0.000. Analiza betapondera pokazuje da je najveća vrednostpridružena faktoru psihološke zabrinu-tosti, a zatim fizičke zabrinutosti. Socijal-na zabrinutost nije pokazala značajandoprinos u objašnjanju STAI-T što se vi-di iz Tabele 6. Obična linerana korelaci-

ja pokazuje značajnu povezanost faktorasocijalne zabrinutosti i STAI-T, ali anali-za parcijalnih i part korelacija, ukazujeda je ta veza pod uticajem međusobnihkorelacija faktora ASI.

DISKUSIJA

U ovoj studiji napravili smo inicijalnoispitivanje psihometrijskih karakteristikeIndeksa osetljivosti na anksioznost (ASI)

29

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Tabela 3: Korelacije faktora ASI sa faktorom drugog reda

Table 3: Factor correlations with higher order factor

Faktor drugog reda

Fizi ka zabrinutost .949**

Psihološka zabrinutost .810**

Socijalna zabrinutost .611**

** Korelacija je zna ajna na nivou 0.01

Tabela 4: Pouzdanost tro-faktorskog modela

Table 4: Reliability for a three-factor model

Alfa koeficijent

Fizi ka zabrinutost 0.892

Psihološka zabrinutost 0.835

Socijalna zabrinutost 0.710

Tabela 5: Razlike po grupama u odnosu na faktore ASI i crte anksioznosti

Table 5: Group differences for ASI factors and trait of anxiety

Klini ki Neklini ki

AS SD AS SD t df p

Fizi ka

zabrinutost .501 .947 -.511 .770 8.408 204 .000

Psihološka

zabrinutost .367 1.049 -.374 .791 5.712 204 .000

Socijalna

zabrinutost .315 .976 -.321 .923 4.801 204 .000

STAI-T 52.94 9.907 38.316 10.103 10.491 204 .000

STAI-T – Inventar stanja i crte anksioznosti - crta (Stait-Trait Anxiety Inventory - trait)

Page 30:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

u našoj sredini. Utvrđeno je da karakte-ristike ovog instrumenta na našem uzor-ku odgovaraju nalazima prethodno oba-vljenih studija u inostranstvu.

Prvo, srednje vrednosti na skali zaklinički i neklinički uzorak odgovarajuvrednostima koje nalazimo u zemljamazapadne Evrope i SAD-a [35], [36]. Po-red toga srednja vrednost na skali za ne-klinički uzorak odgovara nalazima nahrvatskoj populaciji koja nam je kultu-rološki sličnija od ostalih [34].

Drugo, rezultati faktorske analizeukazuju na trofaktorsku strukturu sajednim faktorom višeg reda, što je tako-đe u skladu sa rezultatima prethodnih is-traživanja [29], [30], [31], [34]. Prvi fak-tor je nazvan fizička zabrinutost poštosadrži strahovanja od somatskih senzaci-ja kao što su ubrzani rad srca, problemisa disanjem, stomačne tegobe, vrtoglavi-ca i sl. (na primer, “Kada primetim da misrce ubrzano lupa, brinem da ću moždadobiti srčani udar”). Drugi faktor je na-zvan psihološka zabrinutost pošto sadržistrahovanja od gubitka kognitivne kon-trole, teškoće u koncentraciji, pamćenjui sl. (na primer, „Uplašim se kada ne mo-gu da se koncentrišem na zadatak”).Treći faktor nazvan je socijalna zabrinu-tost pošto sadrži strahovanja od vidljivihsimptoma anksioznosti i mogućih nega-tivnih reakcija okoline (na primer, “Va-

žno mi je da ne izgledam uznemireno”).Pouzdanost prva dva faktora (alfa koefi-cijenti .892 i .835), kao i skale u celini(alfa koeficijent .923), u samom je vrhuvrednosti alfa koeficijenata koji su usta-novljeni u drugim studijama, dok je po-uzdanost trećeg faktora (alfa koeficijent.71) veća nego u drugim studijama u ko-jima se kreće od .36 do .53 [30], [31],[34].

Klinički poduzorak u poređenju sanekliničkim ima značajno izraženiju ose-tljivost na anksioznost na skali u celini,kao i na svim faktorima, što je u skladusa teorijskim postavkama [5], i nalazimaprethodnih studija [37]. Ova razlika su-geriše da ispitanici sa anksioznom pato-logijom imaju izraženiji strah od anksio-znosti i njenih simptoma tj. da razvijajuanksioznost kao odgovor na sopstveneanksiozne simptome.

Rezultati regresione analize u ovojstudiji pokazuju da strahovi od somat-skih senzacija i gubitka kognitivne kon-trole predstavljaju značajne prediktoreanksioznosti kao crte. Ovaj nalaz se mo-že lako razumeti u svetlu Rajsovih teorij-skih postavki [5] po kojima osetljivostna anksioznost igra značajnu ulogu urazvoju anksioznosti. Naime, osobe sapovišenom osetljivošću na anksioznostpogrešno interpretiraju različite somat-ske senzacije i psihološke simptome ank-

30

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Tabela 6: Regresioni model povezanosti faktora ASI sa crtom anksioznosti

Table 6: Regression model of correlations of ASI factors and trait of anxiety

Zavisna varijabla: STAI-T Beta t p Linearna

korelacija

Parcijalna

korelacija

Part

korelacija

Fizi ka zabrinutost .289 4.700 .000 .613 .314 .224

Psihološka zabrinutost .490 7.800 .000 .694 .481 .371

Socijalna zabrinutost .058 1.033 .303 .432 .073 .049

STAI-T – Inventar stanja i crte anksioznosti - crta (Stait-Trait Anxiety Inventory - trait)

Page 31:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

sioznosti kao pretnju, verujući da će na-kon njih uslediti negativne posledice štovodi stvaranju i/ili održavanju anksio-znosti. Nalazi su takođe u skladu sa po-stavkama Racionalno-emotivne bihejvi-oralne terapije o sekundarnom emocio-nalnom poremećaju [3] tj. o strahu odstrana koji biva kreiran užasavanjem inepodnošenjem vlastitog straha, kao i sapostavkama Klarkovog [4] modela pa-ničnog poremećaja koji unutar Kognitiv-ne terapije ukazuje na ključnu ulogu ka-tastrofičnih interpretacija telesnih senza-cija u razvoju paničnih napada.

Za razliku od prva dva faktora, fak-tor socijalna zabrinutost nije se poka-zao prediktorom crte anksioznosti.Iako obična linearna korelacija poka-zuje značajnu povezanost ovog faktorai crte anksioznosti, dalje analize u koji-ma je ukonjena zajednička varijansakoju socijalna zabrinutost deli sa osta-lim faktorima ASI, pokazuju da socijal-na zabrinutost zapravo nema udela uobjašnjenju crte anksioznosti. Drugimrečima, anksiozne osobe manifestujusocijalnu zabrinutost stoga što su za-brinute za fizičke i psihološke simpto-me, što je potrebno proveriti daljim is-traživanjima.

Na kraju pomenimo i ograničenjaove studije vezane za prirodu primenje-nih instrumenta i karakteristike uzorka.Instrumenti korišćeni u istraživanju spa-daju u tzv. tehnike samoprocene koje suosetljive na pitnja verodostojnosti, dava-nja društveno poželjnih odgovora i slič-no. Klinički poduzorak u ovom istraži-vanju čini heterogena skupina ispitanika

koji se nalaze u različitim fazama tretma-na, uz prisustvo ili odsustvo farmakote-rapije, što značajno utiče na nivo anksi-oznosti i osetljivosti na anksioznost. Ne-klinički uzorak je prikupljan metodomprigodnog uzorka. Ukoliko želimo dapovećamo poverenje u dobijene rezulta-te buduća istraživanja bi trebalo da seozbiljnije pozabave pitanjima selekcijeuzoraka, pre svega u sakupljanju homo-gene kliničke grupe koja ne uzima medi-kamente i nije na psihoterapiji/savetova-nju. Uprkos ovim ograničenjima sagla-snost dobijenih nalaza sa teorijskim po-stavkama i prethodnim istraživačkimnalazima je ohrabrujuća, tako da se na-damo da će oni stimulisati dalja istraži-vanja ove značajne teme u našoj sredini.

ZAKLJUČAK

Istraživanje psihometrijskih karakte-ristika Indeksa osetljivosti na anksio-znost govori u prilog tome da je ovaj in-strument adekvatna mera ovog kon-strukta u našoj sredini. Faktorska anali-za ukazala je na tri faktora (fizička zabri-nutost, psihološka zabrinutost i socijalnazabrinutost), koji se dobijaju i u većinistranih studija. Klinički poduzorak imaizraženiju osetljivost na anksioznost uodnosu na neklinički poduzorak na svimfaktorima i skali u celini. Fizička i psiho-loška zabrinutost takođe predstavljajuprediktore crte anksioznosti. Gledano ucelini, nalazi ove studije ohrabruju daljekorišljenje Indeksa osetljivosti na anksio-znost u kliničkom setingu i istraživanji-ma u našoj sredini.

31

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 32:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

32

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

ANXIETY SENSITIVITY

Tatjana Vukosavljević-Gvozden1

Borjanka Batinić1,2

Ivana Peruničić3

1 Department of psychology, Faculty of Philosophy, University of Belgrade,Belgrade, Serbia

2 Clinic for Psychiatry, Clinical Centre of Serbia, Belgrade, Serbia

3 Institute of mental health, Belgrade,Serbia

Summary

Introduction: Anxiety sensitivity is fear ofanxiety based on belief that anxiety has da-maging physical, psychological and socialeffects. Numerous researches point to thefact that this sensitivity represents a signifi-cant risk factor for the development of an-xious and other pathologies. The most of-ten used measure of the construct of anxietysensitivity is version of 16-item AnxietySensitivity Index.

Objective: This study aims to make ini-tial psychometric evaluation of the AnxietySensitivity Index on a Serbian sample,which has not been carried out so far. Reli-ability testing, factor analysis, the compari-son of a clinical and non-clinical group byanxiety sensitivity level and establishingwhether anxiety sensitivity may predict tra-it anxiety are included.

Method: The sample comprises twogroups of subjects: a clinical group (N=104)diagnosed with an anxiety disorder and anon-clinical group (N=102) of the same sexand age as the former. The majority of thesubjects in the sample (70.4%) are femaleand their average age is 36.23 (SD=9.47).The Anxiety Sensitivity Index and Spielber-ger Trait Anxiety Inventory have been set.

Results: The results indicate that theChronbach’s alpha coefficient for the entirescale is very high (the value of alpha being0.923). A three-factor structure composedof fears in relation to physical, psychologi-cal and social aspects of anxiety has beenobtained and a higher-order factor has beenestablished. Moreover, a significant diffe-rence between the clinical and the non-clini-cal sample has been observed on the entirescale as well as on each factor. Regressionanalysis has shown that physical concernand psychological concern are significantpredictors of trait anxiety, while social con-cern does not play a part.

Conclusion: The characteristics of theAnxiety Sensitivity Index which have beenestablished in our environment correspondto the results of studies previously carriedout abroad. This instrument is an adequatemeasure of this construct in our populationand thus it can be used in the clinical settingand further research.

Key words: anxiety sensitivity, anxiety

Page 33:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

1. Fenichel O. Psychoanalytic Theory of theNeuroses. New York. Norton; 1945.

2. Beck AT, Emery G. Cognitive Therapy ofAnxiety and Phobic Disorders. Philadelp-hia, Pa. Center for Cognitive Therapy;1979.

3. Ellis A. The theory of rational-emotive the-rapy. In: Ellis A, Whiteley JM, editors. The-orethical and Empirical Foundations ofRational-Emotive Therapy. Brooks ColePublishing Company; 1979. p.5-32.

4. Clark DM. A cognitive approach to panicdisorder. Behav Res Ther 1986; 24:61-70.

5. Reiss S, McNally RJ (1985). Expectancymodel of fear. In: Reiss S, Bootyin RR, edi-tors. Theoretical Issues in Behavior The-rapy. San Diego: Academic Press; 1985.p.107-121.

6. McWilliams LA, Cox BJ. How distinct is an-xiety sensitivity from trait anxiety? A re-examination from a multidimensional per-spective. Pers Indiv Differ 2001; 31:813-818.

7. Taylor S, editor. Anxiety Sensitivity:Theory,Research and Treatment of the Fear of An-xiety. Mahwah, NJ. Erlbaum; 1999.

8. Taylor S. Anxiety sensitivity and its implica-tions for understanding and treatingPTSD. J Cogn Psychot Int Quart 2003;17:179-186.

9. Watt MC, Stewart SH. Anxiety sensitivitymediates the relationships between child-hood learning experiences and elevatedhypochondriacal concerns in young adult-hood. J Psychosom Res 2000; 49:107-118.

10. Otto MW, Safren SA, Pollack MH. Internalcue exposure and the treatment of sub-stance use disorders: Lessons from thetreatment of panic disorder. J Anxiety Di-sord 2004; 18:69-87.

11. Taylor S, Koch WJ, Woody S, McLean P.Anxiety sensitivity and depression: Howare they related? J Abnorm Psychol 1996;105:474–479.

12. Asmundson GJG. Anxiety sensitivity andchronic pain: empirical findings, clinicalimplications, and future directions. In:Taylor S, editor. Anxiety Sensitivity: The-ory, Research and Treatment of the Fearof Anxiety. Mahwah, NJ: Erlbaum; 1999.p.269-285.

13. Scher CD, Stein MB. Developmental an-tecedents of anxiety sensitivity. J AnxietyDisord 2003; 17:253-269.

14. Taylor S, Jang KL, Stewart SH, Stein,MB. Etiology of the dimensions of anxietysensitivity: A behavioralgenetic analysis.J Anxiety Disord 2008; 22:899-914.

15. Smits JAJ, Berry AC., Tart CD, PowersMB. The efficacy of cognitive-behavioralinterventions for reducing anxiety sensiti-vity: A meta-analytic review. Behav ResTher 2008; 46:1047-1054.

16. Reiss S, Peterson RA, Gursky DM,McNally RJ. Anxiety sensitivity, anxietyfrequency and the prediction of fearful-ness. Behav Res Ther 1986; 24:1-8 .

17. Taylor S, Cox BJ. Anxiety sensitivity: Mul-tiple dimensions and hierarchic structure.Behav Res Ther 1998; 36:37-51.

18. Taylor S, Cox BJ. An expanded AnxietySensitivity Index: Evidence for a hierar-chic structure in clinical sample. J Anxi-ety Disord 1998; 12:463-483.

19. Taylor S, Zvolensky MJ, Deacon B et al.Robust dimensions of anxiety sensitivity:Development and initial validation of theAnxiety Sensitivity Index–3. Psychol as-sessment 2007; 19:176-188.

20. Maller RG, Reiss S. Anxiety sensitivity in1984 and panic attacks in 1987. J Anxi-ety Disord 1992; 6:241-247.

21. Spielberger CD. Priručnik za Upitnik ank-sioznosti kao stanja i osobine ličnostiSTAI [Stait-Trait Anxiety Inventory forAdults]. Jastrebarsko, Croatia: NakladaSlap; 2000.

33

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Literatura:

Page 34:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

22. Isyanov EV, Calamari JE. Does stress per-ception mediate the relationship betweenanxiety sensitivity and anxiety and depres-sion symptoms? Anxiety Stress Copin2004; 17:153-162.

23. Beck AT, Steer RA, Brown GK. Beck De-pression Inventory–II Manual. New York,NY: Harcourt Brace; 1996.

24. Smári J, Erlendsdóttir G, Björgvinsdóttir A,Ágústsdóttir VR. Anxiety sensitivity and tra-it-symptom measures of anxiety and de-pression. Anxiety Stress Copin 2003;16:375-386.

25. Zinbarg RE, Brown TA, Barlow DH, RapeeRM. Anxiety sensitivity, panic, and depres-sed mood: A reanalysis teasing apart thecontributions of the two levels in the hierar-chical structure of the Anxiety SensitivityIndex. J Abnorm Psychol 2001; 110:372-377.

26. Deacon BJ, Abramowitz JS. Anxiety sensi-tivity and its dimensions across the anxietydisorders. J Anxiety Disord 2006; 20: 837-857.

27. Deacon BJ, Abramowitz JS, Woods CM,Tolin DF.The Anxiety Sensitivity Index–Re-vised: Psychometric properties and factorstructure in two nonclinical samples. Be-hav Res Ther 2003; 41:1427-1449.

28. Hinton D, Pich V, Safren S, Pollack M,McNally R. Anxiety sensitivity in traumati-zed Cambodian refugees: A discriminantfunction and factor analytic investigation.Behav Res Ther 2005; 43:1631-1643.

29. Rodriguez BF, Bruce SE, Pagano ME,Spencer MA, Keller MB. Factor structureand stability of the Anxiety Sensitivity Indexin a longitudinal study of anxiety disorde-red patients. Behav Res Ther 2004;42:79–91.

30. Zinbarg RE, Barlow DH, Brown TA. Hierar-chical structure and general factor satura-tion of the Anxiety Sensitivity Index: Evi-dence and implications. Psychol asses-sment 1997; 9: 277-284.

31. Zvolensky MJ, McNeil DW, Porter CA, Ste-wart SH. Assessment of anxiety sensitivityin young American Indians and Alaska Na-tives. Behav Res Ther 2001, 39:477-493.

32. van Widenfelt BM, Siebelink BM, GoedhartAW, Treffers PDA. The Dutch ChildhoodAnxiety Sensitivity Index: Psychometricproperties and factor structure. J Clin ChildAdoles Psychol 2002; 31:90-100.

33. Broman-Fulks JJ, Deacon BJ, OlatunjiBO, Bondy CL, Abramowitz JS. Categori-cal or dimensional: A reanalysis of the an-xiety sensitivity construct. Behav Res Ther2010; 41:154-171.

34. Jurin T, Jokić-Begić N, Korajlija AL. Factorstructure and psychometric properties ofthe Anxiety Sensitivity Index in a sample ofCroatian adults. Assessment 2011; 4:145-157.

35. Peterson RA, Plehn K. Measuring anxietysensitivity. In: Taylor S, editor. Anxiety Sen-sitivity: Theory, Research, and Treatmentof the Fear of Anxiety. Mahwah, NJ: Erlba-um; 1999. p.61-82.

36. Peterson RA, Reiss S. Anxiety SensitivityIndex Revised Test Manual. Worthington:OH:IDS Publishing Corporation; 1992.

37. Olatunji B, Wolitzky-Taylor K. Anxiety sen-sitivity and the anxiety disorders: A meta-analytic review and synthesis. Psychol Bull2009; 135:974-999.

Tatjana Vukosavljevic-GvozdenBrace Jugovica 17, Beogradtel: [email protected]

34

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 35:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

UVOD

Anksioznost je neprijatno stanje kojese karakteriše osećanjem stalne strepnje istraha da će se nešto strašno dogoditi.Ovu pojavu prati neprijatna fizička na-petost celog tela i unutrašnji nemir. Oso-ba često ima osećaj da će "eksplodirati",da gubi kontrolu nad sobom, da će joj sedesiti nešto "strašno". Anksiozna osobaje konstantno u stanju "iščekivanja",stalno je na oprezu, kao da joj se sprema

neka opasnost. Anksioznost predstavljafuziju straha sa anticipacijom budućegzla tj. doživljaj stalnog i produženogstraha niskog intenziteta. Postaje pato-loška kada nema adekvatne potvrde zanju, kada je preteranog intenziteta iliprekomerno prolongirana, ili kada prou-zrokuje odbrambene manevre koji seozbiljno upliću s efikasnošću u životuosobe [1].

U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti(MKB-10) [2] psihički poremećaji kod

35

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

RODNA I POLNA ANKSIOZNOST

Dragana Duišin1

Jasmina Barišić1

Srdjan Milovanović1,2

Gordana Nikolić-Balkoski1,2

Maja Pantović1

1 Klinika za psihijatriju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

2 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija

KRATAK SADRžAJ

Fenomenološki gledano anksioznost jeubikvitarni fenomen nezavistan od polnihi rodnih odlika, kao i odlika identiteta (he-terosesksualni, homoseksualni i transsek-sualni). Razlike su moguće u pogledu ge-neratora odnosno trigera anksioznosti, na-čina manifestovanja, coping strategija i sl.

Aktuelna teroretska polazišta praveznačajnu distinkciju između polnog i rod-nog identiteta. Polni identitet određujuanatomski atributi, dok se rodni identitetodnosi na kontinuirani subjektivni doži-vljaj sopstvenog pola. Rod je direktno po-vezan sa rodnim ulogama koje su očekiva-na, nametnuta, usvojena društvena pona-šanja polno diferencirana.

Rodni stresori su nezibežni, ali indivi-dualne coping strategije određuju stepenefikasnosti individualnog adaptacionogstila. Ne može se reći da žene ili muškarciimaju veći rizik za razvoj rodnog anskio-znog poremećaja, naprotiv oba pola supodjednako osetljiva. Istraživanja u ovomdomenu donela su saznanja o tome daukoliko koping mehanizmi nisu efikasni, uborbi sa rodnim stresorima, rezultat će bi-ti hronična anksioznost koja kod žena po-većava sklonost ka razvoju depresije, akod muškaraca zloupotrebi psihoaktivnihsupstanci (PAS).

Ključne reči: anksioznost, rod, pol,transeksualnost, homoseksualna panika

Page 36:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

kojih je anksioznost dominantan simp-tom klasifikovani su u grupu anksioznihporemećaja (F 41). Isti su, nadalje, svr-stani u grupu neurotskih, stresom uslo-vljenih i somatoformnih poremećaja.

RODNA ANKSIOZNOST

Postoji više tipova anksioznih pore-mećaja, a pojedini su uzrokovani pitanji-ma koja uključuju rod. Rodna anksio-znost uključuje: rodni anksiozni poreme-ćaj, poremećaj rodnog identiteta i kon-flikte rodnih uloga. Rodne uloge značaj-no su determinisane društvenim i kulu-turalnim očekivanjima, jer predstavljajunormirana, tipizirana i u priličnoj meridihotoma ponašanja koja su očekivana,poželjna u skladu sa polom. Neispunja-vanje odnosno nezadovoljavanje tipizi-ranih “rodnih odrednica” u ponašanjumože rezultirati ličnim doživljajem viso-kog stepena distresa, koji se manifestujerazličitim nivoom i kvalitetom anksio-znosti.

Rodni anksiozni poremećaj definisanje kao „opsesivna briga u arbitriranjuoko granica između muškog i ženskog,koji može nastati još od perioda najrani-jeg detinjstva“. Ovakva definicija prak-tično se odnosi ne samo na indidivualni,već i na globalni sociološki plan u smislupreteranih očekivanja i brige vezane zanačin oblačenja, frizure, neretko načingovora, gestikulacije, manire, izbor pro-fesije, afiniteta i druge spolja vidljivemuške i ženske „odrednice“. Rodno atri-buiranje i očekivanja svakako ne bi tre-bali da imaju stresni kvalitet ukoliko sekao takvi ne ispunjavaju. Ipak, gotovouvek i samo nošenje odeće tipične zamuški pol od strane žena, učestalije iligotovo isključivo druženje devojaka samladićima ili neka druga unakrsna rod-

na manifestacija dobijaju u socijalnomkontekstu negativnu atribuciju, kao štoje na primer „muškarača“ ili „ženskiPetko“.

Opis poremećaja rodnog identitetadaleko prevazilazi oznaku “muškarače”.Rodni nesklad u okviru ovog poremeća-ja odnosi se na nesklad subjektivnog do-življaja pripadnosti određenom polu(rod) i rodnog ponašanja sa jedne stranei socijalnih i kulturoloških očekivanja sadruge. Esktremni poremećaj rodnogidentiteta (transseksualizam) uključujeslučajeve u kojima osoba ima iskustvoznačajnog distresa povezanog sa rodnimodstupanjem ili rodnim neskladom.Rodna disforija rezultira iz neskladasopstvenog pola i rodnog identiteta ipredstavlja značajan psihološki diskom-for ili distres za osobu. Dva osnovna kri-terijuma čije je prisustvo neophodno dabi se postavila dijagnoza ovog poreme-ćaja su: insistiranje osobe na tome daona zapravo jeste i pripada suprotnompolu i klinički dokazi o jasnom i sna-žnom diskomforu vezanom za sopstvenitelesni pol na rođenju. Diskomfor uklju-čuje odvratnost prema telesnim organi-ma i želju da se hirurškim putem prome-ne polni organi.

Rezultati istraživanja koje se baviprocenom prisutnost simptoma aktuel-nog socijalnog distresa, anksioznosti idepresije u populaciji transeksualacaukazuju da većina transseksualnih paci-jenata, koji se obraćaju za promenu po-la ima subkliničke nivoe socijalnog dis-tresa, anksioznosti i depresije. Međutim,pacijenti koji su na supstitucionoj hor-monskoj terapiji imaju značajno nižuučestalost anksioznih simptoma (čak50%), u odnosu na transseksualne paci-jente koji nisu započeli sa uzimanjem oveterapije. Iako rezultati studije ne predsta-

36

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 37:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

vljaju direktan dokaz za pozitivan uticajhormonskog tretmana kod transeksuala-ca, svakako da iniciranje ovog tretmanamože rezultirati boljim mentalnim zdra-vljem ovih pacijenata [3].

Rodne uloge predstavljaju set faktorakoji uključuju tradiciju, religiju, društve-ne norme i kulturu. Većina ovih uloga seindividualno inkorporira u detinjstvu.Ukoliko se tokom maturacije javi indivi-dualno uverenje o neispunjavaju očeki-vane rodne uloge ovo može rezultiratirazvojem konflikata i porastom anksio-znosti (konflikti rodnih uloga). Tradicio-nalne maskuline uloge uključuju asertiv-nost, nezavisnost i ambicioznost, dok fe-minine uključuju pasivnost, zavisnost ilepotu (estetiku).

Rezultati jedne studije koja se bavilaprocenom odnosa roda, orijentacije rod-ne uloge (maskulinost naspram femini-nosti), samopoštovanja i simptoma ank-sioznosti u populaciji adolescenata po-kazali su da maskulinost negativno kore-lira sa simptomima anksioznosti, dok fe-mininost korelira pozitivno. Orijentacijarodne uloge igrala je značajniju ulogu nanivo anksioznosti u zavisnosti od pola isamopoštovanja. Istovremeno, studija jepokazala da samopoštovanje predstavljamedijator između femininosti (ali ne imaskulinosti) i ukupne anksioznosti.Slično ranijim istraživanjima koja su sebavila populacijom dece, rezultati podr-žavaju teoriju rodnih uloga kao deo tu-mačenja za disparitet u simptomimaanksioznosti među polovima kod adole-scenata [4].

Istraživanja vezana za rodne razlike ustrahu kod dece pokazuju da su devojči-ce plašljivije od dečaka, što se objašnjavaznačajem rodne orijentacije ili rodnimočekivanjima. Studija je ispitivala odnosizmeđu rodne orijentacije (maskulinost

vs. femininost) i intenziteta straha/strep-nje kod dece sa anksioznim pormećaji-ma. Rezultati su pokazali da je maskuli-nost negativno povezana sa ukupnomstrepnjom kao i specifičnim strahovimaod neuspeha i kritike, medicinskim stra-hovima i strahom od nepoznatog. Nasu-prot tome, nije evidentiran odnos izme-đu ženstvenosti i strepnje. Ovi rezultatiukazuju da orijentacija rodne uloge, na-glašeno muževnost, može igrati ulogu urazvoju i/ili održavanju strepnje kod de-ce, a time usloviti nastank anksioznosti iposledično anksioznih poremećaja [5].

Svedoci smo tekstova u medijima ve-zanim za odrastanje dece koji su fokusi-rani na rodnim stereotipima. Medijskusenzaciju tokom prošle godine privukaoje jedan bračni par iz Toronta koji je po-kušao da svoje dete odgaja kao “rodnoneutralno”. Namera roditelja je bila dasvojim vaspitnim stilom u odgoju njiho-vo dete izbegne socijalno striktno i rigid-no rodno normiranje. Rodni stereotipimogu biti doživljeni kao izvestan priti-sak (kako emocionalni tako i saznajni),međutim rodno-neutralno odrastanjedeteta ipak nije adekvatno rešenje [6].

Grupa kanadskih autora je u svojojstudiji testirala hipotezu da je povišenaseparaciona anksioznost u detinjstvu po-vezana sa tipično femininim ponašanjemi identitetom. Ispitanici su bili homosek-sualne i heteroseksualne osobe. Hetero-seksualni muškarci bili su izloženi zna-čajno nižim nivoima separacione anksio-znosti u detinjstvu u odnosu na sve ispi-tivane grupe. Rodna atipičnost u detinj-stvu bila je značajno pozitivno povezanasa separacionom anksioznošću u grupihomoseksualnih muškaraca, ali ne i uostalim ispitivanim grupama [7].

Još jedna od studija koja se bavilaprocenom prisustva stalnih elemenata

37

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 38:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

separacione anksioznosti kod dečakakod kojih je evidentiran poremećaj rod-nog identiteta ukazuje da klasična defini-cija poremećaja separacione anksiozno-sti nije potvrdila značajnu povezanost saporemećajem rodnog identiteta. Među-tim, sa primenom liberalnije definicijeovog poremećaja separaciona anksio-znost je značajno češća u grupi dečakakoji ispunjavaju kriterijume za poreme-ćaj polnog identiteta, nego u grupi onihkoji ove kriterijume ispunjavaju samodelimično. Rezultati ukazuju da dečacisa poremećajem rodnog identiteta poka-zuju visoku stopu osobina karakteristič-nih za osobe sa separacionom anksio-znošću. Svakako da razlozi ove poveza-nosti zahtevaju dodatne empirijske pro-vere [8].

POLNA ANKSIOZNOST

Uobičajeni stereotip je da se ženesmatraju osobama koje više brinu, uodnosu na muškarce koji manje oseća-ju stres i zabrinutost. U skladu sa tim,istraživanja su pokazala da žene imajunajmanje dva puta veću verovatnoćuobolevanja od anksioznih poremećaja[9, 10]. Ovakve polne razlike su potvr-đene internacionalno i transkulturalno,implikujući neku vrstu biološke razlikemeđu polovima kada su u pitanju oviporemećaji. Koji su razlozi za to? Do-sadašnja istraživanja sugerišu na posto-janje socijalnih, psiholoških i biološkihfaktora koji bi mogli objasniti ovu či-njenicu. Brojni su primeri socijalnih ikulturoloških faktora, kao što su: oče-kivanja od žena u vezi sa venčanjem,formiranjem porodice, imanjem i nego-vanjem potomstva, odgovornost veza-na za majčinstvo, očekivanja da poma-žu drugima i da preuzimaju rešavanje

njihovih problema. U velikom brojuslučajeva ovo često vodi zanemarivanjuličnih potreba žene, što može biti gene-rator anksioznosti. Brojni eksperti na-glašavaju da zbog generalno manjeagresivnosti koje poseduju, žene čestosuprimiraju svoj stres, koji se vreme-nom povećava dok ne postane vidljivkroz anksiozne simptome. Takođe, od-ređene fizičke i biološke promene kodžena mogu doprineti njihovoj anksio-znosti. Na primer, muškarci nemaju is-kustva sa promenom raspoloženja kojase javljaju pod uticajem faktora kao štoje menstrualni ciklus, trudnoća i meno-pauza.

Žene i muškaraci se u pogleduadaptacionog stila i koping strategije uodnosu na anksioznost bitno razlikuju.Žene uglavnom traže savet, molitvu iliventilaciju, dok se muškarci generalnookreću fizičkim rasterećenjima, kao štosu rad ili sportske aktivnosti. Dodatno,zapadna kultura neguje anksioznostvezanu za radnu performansu, uspeš-nosti i lepotu, dok druge kulture višenaglašavaju brigu oko religioznih temaili porodičnih iskustava. Žene mnogoviše brinu oko porodičnih, zdravstve-nih, finansijskih i drugih tema. Istraži-vanja pokazuju da su žene više naklo-njenije razvoju negativnih emocija, sa-mo-kriticizmu i beskrajnim ruminacija-ma u vezi sa problemima.

Žene koriste veći broj strategija zaregulaciju emocija, ali su ove strategijena sličan način povezane sa psihopato-loškim fenomenima kod muškaraca ižena. Učestalije verbalno pražnjenjekoje se sreće kod žena delimično je po-vezano sa većom stopom depresije ianksioznosti u ovoj populaciji. Sa dru-ge strane, sklonost muškaraca ka upo-trebi alkohola kao strategije za regula-

38

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 39:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

ciju emocija može biti u vezi sa većomstopom zloupotrebe alkohola nego štoje to slučaj kod žena [11]. Rezultati po-jedinih istraživanja podvlače značajpolnih razlika u anksioznim poremeća-jima, i to u vidu značajno više preva-lence u žena praćene visokim stepen in-validiteta [12].

Nekoliko skorijih studija na ani-malnom modelu ukazuje da hormon-ske razlike među polovima žene činebiološki mnogo sklonijim da razvijuanksioznost od muškaraca. Naime, po-kazalo se da viši nivo testosteronaumanjuje nivo anksioznosti, kao i da jeodgovor CNS-a na nivo stresa različitmeđu polovima (ćelije ženskog mozgasu osetljivije na stres hormon i manjeadaptibilne na isti). Ipak, stepen znača-ja bioloških faktora za razvoj anksio-znosti kod ljudi još uvek nije dovoljnojasan [13]. Prednost animalnih modelaje prilika za kontrolu polno specifičnihvarijabli koje mogu doprineti polnimrazlikama u prezentaciji simptoma, nji-hovoj učestalosti i terapijskom odgovo-ru u okviru psihijatrijskih poremećaja.Polne razlike mogu biti prozor kojipruža nove perspektive bioloških me-hanizama afektivnih bolesti.

Jedan od moderatora emocionalnogreagovanja tokom adolescencije je po-plava hormona koja izaziva prenagla-šeno ispoljavanje emocija dečaka i de-vojčica. Ipak, razlika u vaspitanju ko-načno modelira njihove emocionalnereakcije. Roditelji se različito odnoseprema emocionalnim izlivima dečaka idevojčica. Iz ugla socijalizacije postojiznatan broj dokaza da male devojčicekoje ispoljavaju stid ili anksioznost bi-vaju podstaknute na to, dok mali deča-ci koji se na isti način ponašaju mogučak biti i kažnjavani zbog toga. Rodite-

lji ohrabruju dečake da trpe neprijatno-sti i bolove i pokažu snagu i hrabrost,dok devojčice u istim situacijama teše.Ova formativna veza između emocio-nalnih izliva i poljubaca od strane maj-ki predisponira devojčice da reaguju naneprijatne situacije "negativnim" ose-ćanjima, kao što je na primer anksio-znost kasnije tokom života. Osim toga,kulturalne pristrasnosti vezane za većusposobnost dečaka od devojčica, navo-de roditelje da podstiču sinove da ispo-ljavaju hrabrost i da se konfrontirajustrahovima, dok ćerke bivaju češće pre-zaštićene od životnih izazova. Uobiča-jeno je da ukoliko devojčica pokažestrah dobija zagrljaj, a dečak porukuda ga prevaziđe. Kao rezultat ovih raz-lika devojčice sa odrastanjem postajužene sa manjim repertoarom efikasnihkoping strategija od dečaka, što se di-rektno odražava na viši nivo anksio-znosti.

Ono što je sigurno da stil odgoja de-ce, kao i način na koji pristupamo de-čacima i devojčicama, determiniše na-čin na koji će oni kasnije tokom životareagovati na izloženost anksioznosti.Ukoliko su žene značajno anksioznijeod muškaraca očekivali bi smo da u ra-nom uzrastu devojčice manifestuju većistepen napetosti od dečaka. Ipak, deša-va se suprotno. U prvim mesecima ži-vota dečaci pokazuju veći stepen emo-cionalnih potreba, dok devojčice u uz-rastu od 2 godine postaju više sklonenegativnim osećanjima od dečaka (ovajuzrast koincidira sa godinama kada de-ca počinju da uče rodne uloge). Istraži-vanja su pokazala da do 11. godine de-čaci i devojčice podjednako mogu raz-viti anksiozni poremećaj, dok su devoj-čice od 15. godine u 6 puta većem rizi-

39

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 40:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

ku da ga razviju u odnosu na dečake[14].

Koping strategije vezane za strahrazvijaju se na različite načine u zavi-snosti od pola: muškarci najčešće “re-šavaju” probleme glavom, dok ženebrinu, ruminiraju i žale se jedne drugoj,pre nego da se konfrontiraju sa izazovi-ma.

Svakako da vaspitanje ne određujedefinitivno emocionalnu reaktivnostžena, udela ima i borba koja sledi sasocijalnim silama koje je čine anksio-znom. Savremena kultura neguje filo-zofiju koja podstiče žene da uvek izgle-daju lepo i mlado. Jedno od sprovede-nih internet istraživanja pokazalo je dažene prosečno čak 252 puta nedeljnopomisle ili brinu o svom izgledu [15].

Međutim, osim navedenih razlikačesto je prisutan i stereotip da se ženečešće označe kao anksiozne, iako to ni-su. Neka istraživanja ukazuju da, iakou određenim situacijama muškarci i že-ne imaju doživljaj istog nivoa emocio-nalnog reagovanja, žene se obično videi same sebe doživljavaju kao "višeemocionalne" od muškaraca. Stoga nečudi da ova sklonost postoji i u vezi saanksioznošću. Lekari često reaguju raz-ličito na stres simptome u odnosu napol, kao što je npr. bol u grudima: muš-karcima će uraditi kompletne kardio-loške pretrage, dok će žene okarakteri-sati kao anksiozne, a telesni simptomepripisati stresu. Muškarcima se simpto-mi tumače kao rezultat somatskihsmetnji, dok se kod žena pripisuju psi-hološkim faktorima.

Jedan od značajnih razloga češće di-jagnoze anksioznih poremećaja kod že-na je i učestalije javljanje žena psihija-tru ili psihologu. Odgajanje muškaracau duhu “uvek biti mentalno jak” dovo-

di do toga da kada odrastu odlazak te-rapeutu vide kao znak slabosti ili neu-speha (prema nekim procenama oni či-ne samo 37% pacijenata) [16].

U sklopu povezanosti pola i anksio-znosti, pojedine studije su ispitivale od-nos između pola, hronične anksiozno-sti i starosti. Utvrđeno je da su anksio-znost i starost, ali ne i njihova interak-cija značajni prediktori pola. Postojimala, ali značajna povezanost izmeđuanksioznosti i pola, ali takođe i izmeđuanksioznosti i starosti. Pol predstavljafaktor koji je neophodno uzeti u obziru prevenciji anksioznosti i interventnimprogramima [17].

Uprkos širokim i konzistentnim do-kazima vezanim za ulogu pola u preva-lenci anksioznih poremećaja, značajnomanje se zna na koji način pol utiče naosnovne epidemiološke paramentrekao što su životna dob u vreme pojaveprvih tegoba, dužina bolesti i obrascivezani za komorbiditet. Vrlo malo epi-demioloških studija se bavilo prouča-vanjem uticaja pola na ove epidemio-loške parametre u različitim anksio-znim poremećajima.

HOMOSEKSUALNA ANKSIOZNOST

U okviru teme rodne i polne anksi-oznosti, značajno je napraviti i kratakosvrt na homoseksualnu anksioznost usvetlu diferencijacije homoseksualnogidentiteta i homoseksualne panike. Ko-ja je razlika između homoseksualneanksioznosti kao simptoma opsesivno-kompulsivnog poremećaja (OKP) i či-njenice da je osoba homoseksualnogideniteta (gej)? Premisa anksioznosti uokviru homoseksualne panike u sklopuOKP je vezana za stalnu brigu da li je

40

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 41:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

osoba možda homoseksualna (“šta akosam gej?”). Intruzivne misli o homo-seksualnosti i sumnje i dileme u pogle-du sopstvene seksualnosti su simptomipodtipa OKP-a koji se ponekad nazivahomoseksualna anksioznost ili homo-seksualni OKP. Podsetićemo na tipičnesimptome homoseksualne anksiozno-sti:

• ponavljajuće sumnje i dileme ve-zane za sopstvenu seksualnost

• neželjene intruzivne misli o tomeda je osoba gej

• nemogućnost da se oslobodi ne-željene brige ili intruzivnih mislio tome da je gej

• viđanje osobe istog pola izazivaanksioznost i predstavlja trigerneželjenih misli o tome da je gej

• izbegavanje osoba istog polazbog straha da će to dovesti dopojave neželjenih misli ili anksio-znosti

• misli i brige u vezi sa davanjemznakova (signala) da je osobamožda homoseksualna

• ponavljajuće svakodnevne aktiv-nosti usled straha da ovakva po-našanja mogu biti izvedena na“homoseksualni način” ili načinkoji bi drugim osobama bio sig-nal da su homoseksualne (na pri-mer: muškarac može osetiti po-trebu da ustane sa stolice i daponovo sedne ukoliko pomislida je način na koji je ustao “fe-minin” ili može brinuti o načinuna koji hoda smatrajući ga previ-še “femininim” ili znakom ho-moseksualnosti

• ponavljajuće akcije mogu uma-njiti anskioznost, nakon čegaosoba oseća potrebu da ponovi

istu aktivnost (ili ritual) više pu-ta kako bi umanjila anksioznost

• anksioznost povodom toga što jegej koja je u suprotnosti sa lič-nim vrednostima i željama

• osoba sama oseća da su misli ne-prihvatljive, neprimerene i nea-dekvatne

• homoseksualne misli su odvrat-ne (grozne) pre nego izazivajuće

Nasuprot tome, homoseksualneosobe mogu osetiti anksioznost kojupovezuju sa sopstvenom seksualnom(polnom) orijentacijom. Ovaj vid aksi-oznosti nastaje prvenstveno kao posle-dica socijalne stigme koja je vezana zahomoseksualnost i dodatnih poteškoćakoje mogu imati homoseksualne osobeu traženju partnera i viđanju sa njima usocijalnom okruženju. Homoseksualneosobe mogu imati iskustvo većeg stepe-na anksioznosti u vezi sa iskazivanjemsopstvenih seksualnih preferenci, osimčuvanja tajne i izbegavanja izlaženja sahomoseksualnim partnerima. Ovakavvid anksioznosti je drugačiji od anksio-znosti koju oseća osoba sa OKP, odno-sno homoseskualnom panikom. Nai-me, kod njih dominira ponavljajućabriga da mogu biti homoseksualne, uzdodatno konstantnu potrebu da uvera-vaju sebe da su heteroseksualne orijen-tacije. Istovremeno izbegavaju situacijeu kojima bi se ovakve misli mogle po-javiti, kao što su situacije u kojima suprisutne osobe istog pola (svlačionice isl.). Osobe sa homoseksualnom pani-kom najčešće strahuju da su homosek-sualne, iako su često već imale nekoli-ko partnera suprotnog pola i ne oseća-ju privlačnost prema osobama istogpola.

Polna orijentacija se razvija tokomživota i istraživanja su ukazala da je

41

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 42:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

rodni nekonformizam, odnosno ne-sklad u detinjstvu jedan od najveći pre-diktora homoseksualnosti u adultnomperiodu. Gej osobe će najverovatnijepreferirati aktivnosti tipične za suprot-ni pol i tražiti pripadnost grupi suprot-nog pola. Ovo najčešće nije slučaj saosobama koje razviju homoseksualnuanksioznost kao OKP simptom.

U stručnoj literaturi je moguće naćimali broj podataka vezanih za homo-sesksualnu anksioznost kao simptomOKP-a, mada su do sada seksualne op-sesije kao simptom OKP-a dobro do-kumentovane. Autori naglašavu potre-bu adekvatne procene i dijagnostikova-nja, uz primenu kombinovanog tretma-na u lečenju navedenog poremećaja.

ZAKLJUČAK

Anksiozni poremećaji spadaju ugrupu najčešćih mentalnih poremećajakod odraslih osoba [18]. Jedan od naj-šire dokumentovanih nalaza u psihija-trijskoj epidemiologiji je činjenica dažene imaju veću verovatnoću od muš-karaca da razviju neki od anksioznihporemećaja tokom svog životnog veka[19, 20, 21]. Uprkos širokim i konzi-

stentnim dokazima vezanim za ulogupola u prevalenci anksioznih poreme-ćaja, značajno manje se zna na koji na-čin pol utiče na osnovne epidemiološkeparametre kao što su životna dob uvreme pojave prvih tegoba, dužina bo-lesti i obrasci vezani za komorbiditet.

Osim toga, značaj rodnog identitetakao faktora za nastanak anksioznostiili anksioznih poremećaja je nesumnjiv,ali ne i isključiv i neophodno ga je po-smatrati u širem kontekstu. Doživljajneispunjavanja tradicionalnih rodnihuloga, prema sopstvenim ili društvenimstandardima, dovodi do razvoja rodneanksioznosti. Rodna anksioznost vezu-je se u najvećoj meri za rodni anksiozniporemećaj, poremećaj rodnog identite-ta i konflikt rodne uloge.

Rana i ciljana detekcija poremećajavezanih za rodnu ulogu i distinkcija iz-medju anksioznih poremećaja kao ko-morbidnih ili uzrokovanih rodnomulogom jedna je od prvih stepenica kaadekvatnom tretmanu. U svetlu ova-kve, pažljive fenomenološke procene,tretman baziran na savremenim tera-pijskim smernicama put je za dobrukliničku praksu i dobar terapijski od-govor.

42

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 43:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

1. Andrews G. Anxiety, personality andanxiety disorders. Intern Rev Psychia-try 1991; 3(2):293-302.

2. Svetska zdravstvena organizacija. Me-đunarodna klasifikacija bolesti, MKB-10. Beograd. Zavod za udžbenike i na-stavna sredstva; 1992.

3. Gómez-Gil E, Zubiaurre-Elorza L,Esteva I, Guillamon A, Godás T, CruzAlmaraz M, Halperin I, Salamero M.Hormone-treated transsexuals reportless social distress, anxiety and de-pression. Psychoneuroendocrinology2012; 37(5):662-70.

43

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

GENDER AND SEX ANXIETY

Dragana Duišin1

Jasmina Barišić1

Srđan Milovanović1,2

Gordana Nikolić-Balkoski1,2

Maja Pantović1

1 Clinic of Psychiatry, Clinical Centre of Serbia, Belgrade, Serbia

2 School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

Summary

From the phenomenological stance,anxiety represents a ubiquitous pheno-menon, independent of sex and gendercharacteristics, as well as identity distin-ctiveness (heterosexual, homosexual,and transsexual). The differences arepossible and presented in anxiety gene-rators i.e. triggers, its’ manifestationsand coping strategies, etc.

The contemporary theoretical stand-points make the important distinctionbetween sex and gender identity. Sexualidentity is determined by the anatomicalattributes, whereas gender identity refersto the continuous subjective experienceof one’s own sex. Gender is directly rela-ted to gender roles representing anticipa-ted, imposed, socially desirable behavio-urs that are sexually differentiated.

Although gender related stressorsare inevitable, individual coping strategi-es determine the level of efficacy of indi-vidual adaptational styles. Neither mannor women can be perceived as having ahigher risk of developing gender anxietydisorder. Moreover, the sexes seem to beequally susceptible to it. The studies ofthe domain underline the importance ofcoping mechanisms which, if not effici-ent in dealing with gender stressors, re-sult in chronic anxiety in women, ma-king them more prone to the develop-ment of depression, and in substanceabuse in men.

Key words: anxiety, gender, sex, tran-ssexualism, homosexual panic

Literatura:

Page 44:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

4. Palapattu AG, Kingery JN, GinsburgGS.Gender role orientation and anxietysymptoms among African-americanadolescents. J Abnorm Child Psychol2006; 34(3):441-9.

5. Ginsburg GS, Silverman WK. Genderrole orientation and fearfulness in chil-dren with anxiety disorders. J AnxietyDisord 2000; 14(1):57-67).

6. Anonymous. Is Sasha Laxton, the boybrought up ‘gender-neutral’, a social ex-periment gone too far? The PeriscopePost. Publikovano 27.01.2012. Retrei-ved from http://www.periscope-post.com/2012/01/is-sasha-laxton-the-boy-brought-up-gender-neutral-a-so-cial-experiment-gone-too-far/

7. Vanderlaan DP, Gothreau LM, BartlettNH, Vasey PL. Recalled separation an-xiety and gender atypicality in child-hood: a study of Canadian heterosexu-al and homosexual men and women.Arch Sex Behav 2011; 40(6):1233-40.

8. Zucker KJ, Bradley SJ, Lowry SullivanCB. Traits of separation anxiety in boyswith gender identity disorder.J Am AcadChild Adolesc Psychiatry 1996;35(6):791-8.

9. Kessler R, McGonagle K, Zhao S, Nel-son CB, Hughes N, Eshleman S et al.Life-time and 12-month prevalence ofDSM-III-R psychiatric disorders in theUnited States. Arch Gen Psychiatry1994; 51:8–19.

10. Regier DA, Narrow WE, Rae DS, Man-derscheid RW, Locke BZ, Goodwin FK.The de facto mental and addictive disor-ders service system. Epidemiologiccatchment area prospective 1-year pre-valence rates of disorders and services.Arch Gen Psychiatry 1993; 50:85–94.

11. Nolen-Hoeksema S. Emotion regula-tion and psychopathology: the role ofgender. Annu Rev Clin Psychol 2012;8:161-87.

12. McLean CP, Asnaani A, Litz BT, Hof-mann SG. Gender Differences in Anxi-ety Disorders: Prevalence, Course of Il-lness, Comorbidity and Burden of Il-lness. J Psychiatr Res 2011;45(8):1027-35.

13. Bangasser DA, Curtis A, Reyes BA,Bethea TT, Parastatidis I, IschiropoulosH et al. Sex differences in corticotropin-releasing factor receptor signaling andtrafficking:potential role in female vulne-

rability to stress-related psychopatho-logy. Mol Psychiatry 2010; 15(9):877,896-904.

14. McGee R, Feehan M, Williams S, An-derson J. DSM-III disorders from age11 to age 15 years. J Am Acad ChildAdolesc Psychiatry 1992; 31(1):50-9.

15. Courtenay-Smith N. Why do so manywomen loathe their looks? Asks LooseWomen's Sherrie Hewson. The DailyMail. Publikovano 23.novembra 2009.Retrieved fromhttp://www.dailymail.co.uk/femail/bea-uty/article-1230089/Why-DO-women-loathe-looks-asks-Loose-Womens-Sherrie-Hewson.html

16. Brooks G, Good GE.The new handbo-ok of psychotherapy and counselingwith men.New York.John Wiley & Sons;2001.

17. Lowe PA. Does a Relationship ExistBetween Gender and Anxiety Acrossthe Life Span? NASP.Toronto, Canada,2003.

18. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Meri-kangas KR, Walters EE. Prevalence,severity, and comorbidity of 12-monthDSM-IV disorders in the National Co-morbidity Survey Replication. Arch GenPsychiatry 2005; 62:617-27.

19. Angst J, Dobler-Mikola A. The ZurichStudy: V. Anxiety and phobia in youngadults. Eur Arch Psychiatry Neurol Sci1985; 235(3):171-78.

20. Bruce SE, Yonkers KA, Otto MW, EisenJL, Weisberg RB, Pagano M et al. Influ-ence of psychiatric comorbidity on reco-very and recurrence in generalized an-xiety disorder, social phobia, and panicdisorder: A 12-year prospective study.Am J Psychiatry 2005; 162:1179–87.

21. Regier DA, Narrow WE, Rae DS. Theepidemiology of anxiety disorders: TheEpidemiologic Catchment Area (ECA)experience. J Psychiatr Res 1990;24(2):3–14.

Dragana DuišinKlinika za psihijatriju, Klinički centar SrbijePasterova 2, 11000 BeogradTel. +381 (0)11 2657847E-mail:[email protected]

44

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 45:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

45

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

PRIMENA EMDR (EYE MOVEMENTDESENSITIZATION ANDREPROCESSING)U TERAPIJI ALOPECIJEAREATE – PRIKAZ SLUČAJA

Kolja Kontić1

Vesna Bogdanović2

Nadja P. Marić3,4

1 Klinika za psihijatriju, Kliničko bolničkicentar " Dr Dragiša Mišović", Beograd,Srbija

2 Ospedale „S. Raffaele“, Psichiatria Generale, Milano, Italija

3 Klinika za psihijatriju Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

4 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija

Kratak sadržaj

Uvod: Psihodermatoze su oboljenja kojase manifestuju na koži, a nastaju ili se po-goršavaju pod uticajem psiholoških fakto-ra (geneza je na nivou psiho-neuro-imuno-endokrinoške mreže). Psihoterapijske teh-nike (PTH) mogu imati značaja u lečenjupsihodermatoza, u koje spada i alopecijaareata (AA).

„Eye Movement Desensitization andReprocessing“ – EMDR (Terapija desenzi-tizacije i re-procesiranja uz pomoć pokretaočiju) je integrativna PTH bazirana na re-procesiranju informacija i desenzitizacijianksioznosti vezanih za stresogena isku-stva u uslovima bilaterane stimulacije (vi-zuelna, taktilna ili auditivna), uz koje semogu primenjivati i druge PTH. Smatra seda EMDR pristup omogućuje aktivacijuadaptivnih neurofizioloških mehanizamakoji obezbedjuju funkcionalniju obraduinformacija preko procesa rekonsolidacijememorije vezane za stresogena iskustva(difunkcionalno pohranjena memorija).Osnovna indikacija za EMDR je lečenje ši-rokog spektra sa stresom povezanih pore-mećaja.

Prikaz slučaja: Prikazana je pacijentki-nja stara 47 godina, visoke stručne spre-me, majka dvoje maloletne dece koja je unevenčanom braku 20 godina. Prvi put sejavlja psihijatru po uputu dermatologa,zbog razvijene slike AA nastale nakon tra-umatskog iskustva, a bez utvrdjenog so-matskog etiološkog faktora. Tokom desetpsihoterapijskih seansi sa pacijentkinjomje rađeno na traumatskom iskustvu koje jepredhodilo nastanku dermatoze, kao i natraumatskom iskustvu iz detinjstva kada jepo prvi put prepoznala slične emocije. To-kom prvih sensi Racionalno-emotivne bi-hejvioralne terapije (REBT) u kontaktu jedominirala aleksitimija, da bi po uključiva-nju EMDR pacijentkinja lakše otvarala in-trapsihičke sadržaje, prepoznavala svojeemocije, prihvatala bolest adekvatnije i po-boljšala sferu socijalnog funkcionisanja uzverifikovanu remisiju simtomatologije AA.

Zaključak: Aktuelni prikaz slučaja su-geriše da je EMDR tehnika čije efekte u le-čenju AA treba sistematično ispitivati krozstrukturisane studije.

Ključne reči: EMDR, psihodermatoze,alopecija areata

Page 46:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

UVOD

Psihodermatoze su oboljenja koja semanifestuju na koži, a nastaju ili se po-goršavaju pod uticajem psiholoških fak-tora (geneza je na nivou psiho-neuro-imuno-endokrinoške mreže) [1]. Alope-cia areata (AA) je bolest heterogene pri-rode, koja se karakteriše gubitkom dlakesa poglavine i/ili tela u obliku pečata. In-cidenca nije ni polno ni dobno specifičnai iznosi oko 1.7% [2]. Epizoda gubitkadlake i ponovnog rasta može da se pono-vi bez ikakve pravilnosti u rasporedu.Nepovoljni prediktivni faktori su ranipočetak dermatoze i proširenost zahva-ćenih područja. Patogeneza AA do danasje nerazjašnjena [3]. Nasledni faktoriimaju značajan uticaj, ali istovremenonije zanemarljiv ni udeo autoimunih me-hanizana, kao ni infekcije mada je raz-matranje poslednjeg faktora još uvekkontroverzno. Mnogi bolesnici ističu daje delovanje emocionalnog stresora pret-hodilo manifestaciji bolesti [4, 5]. Gubi-tak, separacija, depresivnost i stresogenidogadjaji u poslednjih šest meseci, uzvulnerabilnost i elemente personalne ma-ladaptacije, su najčešći psihijatrijsko-psi-hološki nalaz kod obolelih [6]. U nekimstudijama se ukazuje na značaj psihote-rapiskih tehnika u lečenje alopecije area-te, uz napomenu da je individualna pre-dispozicija za AA uključuje i karakteri-stike ličnosti tj. aleksitimičan sklop [7].Po Sifneos-u [8], Nemiah-u [9] i Marty-ju [10], karakteristike alesitimične oso-be, koje predisponiraju nastanak psioho-somatske bolesti, su sledeće:

• Upadljiva teškoća izražavanja iopisivanja svojih osećanja; ispo-ljavanje nediferenciranih telesnihsenzacija umesto psiholoških pro-cesa i doživljaja.

• Oskudna sposobnost fantazmat-skog predstavljanja, siromašnisnovi, skučena jezička izražajnost,tehničko-pragmatičan stil (“pen-see operatoire”).

• Objektni odnosi simbiotski i zavi-sni; nisko osećanje unutrašnjegidentiteta, sklonost pasivno-de-presivnoj zavisnosti; gubitak pratibespomoćno očajavanje koje semanifestuje kroz izbijanje telesnesimptomatologije.

• Hiperadaptacija (“pseudonormal-nost”, “hipernormalnost”); bole-snička uloga psihosocijalno ošte-ćenog kao telesnog bolesnika sa-svim odgovara očekivanjimadruštva, obezbedjujući saglasnostsa normama društva i po cenuautodestrukcije.

• Često korišćenje projekcije, nega-cije i izolacije, redje pomeranja,potiskivanja i simboličnog pred-stavljanja.

Specifičan PTH za osobe sa aleksiti-mijom i posledicama koje dolaze do izra-žaja pri suočavanju sa stresom (jedna odnjih je i AA) još uvek nema, ali postojihipoteza da treba ići ka tehnikama kojeuključuju reprocesiranje afekata [11].

Eye Movement Desensitization andReprocessing (EMDR) – „Terapija desen-zitizacije i re-procesiranja uz pomoć po-kreta očiju“ je integrativna psihoterapij-ska metoda bazirana na re-procesiranjuinformacija i desenzitizaciji anksioznostivezane za stresogena iskustva u uslovimabilaterane stimulacije (vizuelna, taktilnaili auditivna), uz koje se mogu primenjiva-ti i drugi psihoterapijski pristupi: psihodi-namski, KBT, ili telesna, interaktivna i i naklijente orjentisana psihoterapija [12].Smatra se da EMDR pristup omogućujeaktivaciju adaptivnih neurofiziološkihmehanizama koji obezbedjuju funkcio-

46

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 47:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

nalniju obradu informacija preko procesarekonsolidacije memorije vezane za stre-sogene doživljaje (difunkcionalno pohra-njena memorija). Terapija EMDR takodovodi ne samo do redukcije anksiozno-sti i simptomatskog poboljšanja, već i dopojave pozitivnog afekta, stvaranja uvida,kao i izmene uverenja i ponašanja. Stan-dardni protokol EMDR terapije sastoji seiz osam faza [13, 14].

Faza 1- Anamneza;Faza 2- Priprema: Učvršćivanje tera-

pijskog odnosa, psihoedukacija i proce-na očekivanja, plan tretmana, relaksaci-one tehnike;

Faza 3- Procena (Assessment): Ciljove faze je da se omogući pristup targe-tu za EMDR procesiranje stimulišućiprimarne aspekte memorije;

Faza 4- Desenzitizacija: Reprocesira-nje mreže ciljane memorije;

Faza 5- Instaliranje: Razvijanje pozi-tivnih kognicija i potom potpuna inte-gracija njihovih pozitivnih efekata prekovezivanja za originalnu - targetovanu si-tuaciju;

Faza 6- Pretraga za telesnim senzaci-jama (Body Scan);

Faza 7- Završavanje seanse: Stabiliza-cija klijenta i kompletiranje EMDR se-anse;

Faza 8- Reevaluacija: Procena rezul-tata i njihovo održavanje.

Osnovna indikacija EMDR je lečenješirokog spektra sa stresom povezanihporemećaja.

U aktuelnom prikazu pažnja je foku-sirana na primenu EMDR tehnike u le-čenju AA, koja je dovela do prevazilaže-nja aleksitimije kod bolesnice i usposta-vljanja solidne psihofizičke ravnoteženakon deset nedelja terapije. Fokus pri-kaza je na dinamici psiholoških promenai detaljnijem upoznavanju čitalaca satehnikama EMDR primenjenih u akut-noj fazi lečenja.

PRIKAZ SLUČAJA

Klijentkinja stara 47 godina, visokestručne spreme, zaposlena kao službeni-ca u policiji, živi u nevenčanom braku 20godina sa suprugom sa kojim ima dvojemaloletne dece. Prvi put dolazi kod psi-hijatra, po uputu dermatologa, zbog raz-vijene slike AA. Klijentkinja navodi dasu se prvi simptomi dermatoze javili prešest meseci, da je na klinici za kožne bo-lesti detaljno ispitana i da nije utvrđensomatski etiološki faktor.

Prilikom prvog susreta uzeta je detalj-na psihosocijalna anamneza, napravljenplan rada i dogovorena dinamika viđa-nja u trajanju od 60 minuta, jednom ne-deljno. Tokom prvog intervjua kod kli-jentkinje u psihičkom statusu dominiralaje aleksitimija i povišena anksioznost sasomatizacijom prvenstveno u vidu želu-dačnih tegoba.

Na prvim seansama Racionalnoemotivno bihejvioralne terapije (REBT)sa klijentkinjom je radjeno na problemukonstantne brige koja je praćena anksio-znošću, sa napomenom da je terapijskirad otežavala njena nemogućnost prepo-znavanja sopstvenih emocija i otpor u iz-vršavanju domaćih zadataka u vidu pisa-nja liste traumatskih iskustava [15]. . Napetoj seansi, kada je donela listu trau-matskih životnih iskustava, predočenajoj je mogućnost primene EMDR tehni-ke koju je prihvatila.

Nakon upućivanja klijentkinje u teh-niku i mogućnosti EMDR-a, pristuplje-no je vežbama relaksacije („Sigurno me-sto“ i „Dijafragmalno disanje“) i dat jojje zadatak da ih primenjuje do sledeće se-anse u situacijama povišenog stresa i be-leži njihov učinak. Na sledećoj seansi de-finisan je standardni EMDR plan targe-tiranja i započet rad na polaznom bazič-

47

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 48:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

nom događaju (Touchstone Event). Pre-zentirana tema je bila bolest majke kadaje klijentkinja imala šest godina, a za sli-ku koja je najviše uznemiruje u tom do-gađaju izabrala je povratak oca iz bolni-ce i trenutak saznanja o bolesti majke.Navedena negativna kognicija bila je „Ja nisam dovoljno dobra“ , a pozitivna„Ja zavređujem dobro“ tj.“Ja vredim“.Nivo pozitivne kognicije na Skali valid-nosti kognicije (Validity of cognition) iz-nosio je tri [16], dok je nivo uznemireno-sti na Skali subjektivnih jedinica uznemi-renosti (Subjective unit of disturbance -SUD) iznosio šest [17]. Prateća emocijabila je tuga, a mesto telesne senzacije uželucu.

Započeto je sa bilateralnom stimula-cijom pokretima očiju (PO). Posle parpočetnih setova PO nije bilo promena,da bi nakon četvrtog seta PO uznemire-nje poraslo, klijentkinja je otežano disa-la, izjavljivala je da joj „počinje astmatič-ni napad“ i da joj je „pred očima novaslika koja je dodatno uznemiruje“ (asoci-jacija na jutro nakon saznanja o majčinojbolesti). Započet je rad PO na novomotvorenom kanalu, uznemirenje je bilopraćeno burnim emotivnim reagovanjempacijentkinje i variralo je iz seta u set, dabi po promeni pravca i brzine PO poste-peno počelo da se smiruje. Nakon dvane-stog seta PO nivo uznemirenja na SUDskali je iznosio 0. Imajući u vidu da je isti-calo vreme određeno za trajanje seansepristupljeno je standardnoj EMDR proce-duri za zatvaranje nekompletne seanse uvidu objašnjenja klijentkinji za prekid te-rapije, gratifikovanja klijentkinje za do sa-da postignuto i vežbe relaksacije.

Na sledeću seansu kroz nedelju danaklijentkinja je došla primetno raspolože-nija, zainteresovanija za rad, optimistič-nija u vezi prognoze svoje bolesti, dono-

seći čitavu listu životnih događaja kojomdominiraju brojni gubici bliskih osoba(smrt bake, smrt komšinice i bliske prija-teljice, pogibija rođene sestre i brata odstrica, pogibija bivšeg momka). Navelaje da ni jedan od tih gubitaka nije „otpa-tila kako treba“ i da godinama „nije mi-slila o njima jer nema vremena od oba-veza koje je pritiskaju sa svih strana“.Nastavljeno je sa radom na bazičnomdogađaju (bolest majke) vraćanjem nasliku tog događaja koja je najviše uzne-miruje (sam trenutak saznavanja i zapo-četa je bilateralna stimulacija pokretimaočiju (PO). Iz seta u set PO uznemirenjeje opadalo, tako da je nakon petog setaSUD iznosio nula. Zatim je uradjen jošjedan set PO i prešlo se na instalaciju.Proverena je validnost pozitivne kognici-je sa predhodne seanse („Ja zavređujemdobro“), povezana je sa bazičnim doga-đajem i nakon toga radjena je bilateral-na stimulacija pokretima očiju sve doknakon nekoliko setova nivo pozitivnekognicije na skali validnosti kognicije ni-je iznosio 7. Nakon opisane procedureprešlo se na fazu skeniranja tela, tokomkoje je klijentkinja prijavila osećaj prijat-nosti i toplote u predelu stomaka, kao irelaksiranost. Uradjen je još jedan set POu cilju učvršćivanja tog prijatnog oseća-nja i zatim je seansa završena, pripre-mom plana za sledeću seansu. Smrtkomšinice i bliske prijateljice kao trigerdogađaj koji je predhodio nastanku AAna kome ćemo raditi tokom sledeće se-anse odabran je za sledeći korak u tera-pijskom radu.

Terapija akutne faze bolesti trajala jedeset nedelja (od pete nedelje lečenje jesprovodjeno prema principima EMDR).Po okončanju rada na bazičnom doga-đaju, kao na triger- događaju, prešlo sena fazu stabilizacije, koja je podrazume-

48

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 49:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

vala terapijske seanse na dve nedelje to-kom kojih je rađeno na jačanju racional-nih uverenja putem coping-obrazaca istvaranja potpunijeg uvida, poveziva-njem intelektualnog i iskustveno-emoci-onalnog aspekta. Ujedno, uvedeni su psi-hofarmaci indikovani u lečenju poreme-ćaja tipa blage depresivne epizode.

Aktuelno dolazi na preglede jednommesečno, a EMDR plan obuhvata rad naaspektima vezanim za budućnost, proce-siranjem šema vezanih za budućnost safokusom na poboljšavanje opšteg nivoafunkcionisanja.

DISKUSIJA

Iako su rezultati pojedinih studijaoprečni [18], uticaj psiholoških faktora unastanku, razvoju i terapijskom tretma-nu alopecije areate je dobro dokumento-van [4, 5, 7]. Životni događaji i konstat-no povišena intrapsihička tenzija imajuvažnu ulogu u okidanju odredjenih epi-zoda bolesti. Učestalost konkomitantnihpsihijatrijskih poremećaja kod osoba saAA, pre svega generalizovanog anksio-znog poremećaja, depresije i fobija, oce-njuje se kao visoka [19], zbog čega jepravovremeni tretman osoba sa AA odesencijalnog značaja za prevenciju kom-plikacija. EMDR je upravo jedna od teh-nika koja može da omogući pacijentovobolje razumevanje simptoma, njihovoznačenje i prihvatanje, kao i prihvatanje

same bolesti, dok ujedno menja kličkusliku AA i poboljšava ukupnu, psihija-trisjku i dermatološku prognozu. U pro-cesu stabilizacije emocionalnog procesi-ranja smatra se da su ključne promene uprednjoj cingularnoj kori (prvenstvenorostralno i dorzolateralno) [20].

U aktuelnom prikazu slučaja psihote-rapijski rad sa klijentkinjom je započetREBT-om, da bi po uključivanju EMDRtehnike (u petoj nedelji) bolesnica lakšeotvarala intrapsihičke sadržaje i prepo-znavala svoje emocije, prihvatala bolestadekvatnije i poboljšala sferu socijalnogfunkcionisanja. Remisija promena nakosmatom delu glave započela je u deve-toj nedelji terapije, a u periodu faze sta-bilizacije tretmana konstatovali smo dase površina kapilicijuma bez dlake redu-kovala za oko 70-80%. Klijentkinja jedostigla solidne radne i socijalne perfor-manse oko tri meseca nakon započetogpsihoterapijskog lečenja.

ZAKLJUČAK

Aktuelni prikaz slučaja sugeriše da jeEMDR (Terapija desenzitizacije i re-pro-cesiranja uz pomoć pokreta očiju) tehni-ka čije efekte pri postizanju asistiranehomeostaze kod osoba sa alopecijomareatom, čestom psihodermatozom čijeje lečenje još uvek teško i delikatno, tre-ba sistematično ispitivati kontrolisanimstudijama.

49

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 50:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

50

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

EYE MOVEMENT DESENSITIZATION ANDREPROCESSING – EMDR IN THERAPY OFALOPECIA AREATA– A CASE REPORT

Kolja Kontić1

Vesna Bogdanović2

Nadja P. Marić3,4

1 Clinic for Psychiatry Clinical Center "Dr Dragiša Mišović", Belgrade, Serbia

2 Ospedale „S. Raffaele“, Psichiatria Generale, Milano, Italy

3 Clinic for Psychiatry Clinical Center of Serbia, Belgrade, Serbia

4 School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

Summary

Introduction: Psychodermatoses are disor-ders with skin manifestations or lesions,which aetiology and/or major triggeringfactors are of psychological nature. A neu-roimmunoendocrine circuitry underliesthe complex interaction between two bo-dily systems. Psychotherapy (PTH) hasbeen considered as potentially effective forpatients with psychodermatoses, one ofthem being alopecia areata (AA).

„Eye Movement Desensitization andReprocessing“ – EMDR is an integrativeapproach that combines a range of thera-peutic techniques with eye movements orother forms of rhythmical stimulation(e.g., sound and touch) to activate thebrain's information processing system.The eye movements, or other bilateral sti-mulation, seem to stimulate the informa-tion and allow the brain to reprocess the"stuck" situation. Indications for EMDRare variety of the stress related disorders.

Case outline: Female patient, age 47,university degree, two children from 20yrs long common-low marriage, came topsychiatrist after being recommended bydermatologist. Dermatologist found noparticular somatic dysfunction in relationto AA, but noticed that AA appeared aftertraumatic experience. During ten PTH tre-atments the therapeutic focus was on thetraumatic event, as well as on similar emo-tional states during her childhood. Duringthe first few REBT therapies (RationalEmotive Behaviour Therapy), the mostprominent limitation came from patient’sdeficiency in understanding, processing, ordescribing emotions (alexithymia). WithEMDR therapy, the patient shared her in-ner feelings and thoughts, become open,she recognized better her emotional statesand accepted the illness, followed by AAsymptoms reduction.

Conclusion: The presented successfulapplication of Eye Movement Desensitiza-tion and Reprocessing in patient with alo-pecia areata is the finding that should beinvestigated in larger studies.

Key words: EMDR, psychodermato-logy, alopecia areata

Page 51:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

1. Koo JY, Lebwhol A. Psychodermatology:Mind and skin connection. Am Fam Physi-cian 2001; 64:1173-8.

2. Alexis AF, Dudda-Subramanya R, SinhaAA. Alopecia areata: autoimmune basis ofhair loss. Eur J Dermatol 2004;14:364-70.

3. Picardi A, Pasquini P, Cattaruzza MS et al.Psychosomatic factors in first-onset alope-cia areata. Psychosomatics 2003;44:374-81.

4. Griesemer RD. Emmotionaly triggered di-sease in a dermatologic practise. Psychia-tr Ann 1978;8:49-57.

5. Al Abadie MS, Kent GG, Gawkrodger DJ.The relationship between stress and theonset and exacerbation of psoriasis andother skin conditions. Br J Dermatol1994;130:199-203.

6. Jašović-Gašić M, Marić N, Milojević M.Psi-hodermatologija. U: Karadaglić Dj, ur.Osnovi dermatologije. Beograd:Vojnoizda-vački zavod; 2000.

7. Willemsen R, Roseeuw D, Vanderlinden J.Alexithymia and dermatology: the state ofthe art. Int J Dermatol 2008;47:903-10.

8. Sifneos P. Problem of psychotherapy ofpatients with alexithimia. PsychoterPsychosom 1975;26:65-70.

9. Nemiah J. Alexithymia: Teoretical conside-raton. Psychother Psychosom1977;28:199-206.

10. Marty P. A major process of somatization.The progressive desorganization. Int JPsychoanal 1968;49:246-9.

11. Taylor GJ, Bagby RM. New trends in ale-xithymia research. Psychother Psychosom2004;73:68-77.

12. Shapiro F. EMDR 12 years after its intro-duction: past and future research. J ClinPsychol 2002;58:1-22.

13. Shapiro F. Eye movement desensitizationand reprocessing. Basic principles, proto-cols and procedures. New York: GuilfordPress; 1995.

14. Shapiro F. Eye Movement Desensitizationand Reprocessing (EMDR) and the Anxi-ety Disorders Clinical and Research Impli-cations of an Integrated PsychotherapyTreatment. J Anxiety Disor 1999;13:35-67.

15. Zebić M, Janković N. Pristup racionalnoemocionalno bihejvioralne psihoterapijedepresiji. Engrami - časopis za kliničku psi-hijatriju, psihologiju i granične discipline2003; 25(4) 59-64.

16. Shapiro F. Eye movement desensitizationand reprocessing procedure: from EMD toEMDR- a new treatment for anxiety andrelated traumata. Behavior Therapist1991;12:133-5.

17. Wolpe J. Psychotherapy by reciprocial in-hibition. Stanfort CA: Stanford UniversityPress; 1958.

18. van der Steen P, Boezeman J, Duller P,Happle R. Can alopecia areata be trigge-red by emotional stress? An uncontrolledevaluation of 178 patients with extensivehair loss. Acta Derm Venereol1992;72:279-80.

19. Koo JY, Shellow WV, Hallman CP, Ed-wards JE. Alopecia areata and increasedprevalence of psychiatric disorders. Int JDermatol 1994;33:849-50.

20. Corrigan FM. Psychotherapy as assistedhomeostasis: activation of emotional pro-cessing mediated by the anterior cingulatecortex. Med Hypotheses 2004;63:968-73.

Nadja P MarićKlinika za psihijatriju KCS, Pasterova 2Beograd, 11000 Srbija Email:[email protected]

51

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Literatura:

Page 52:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković
Page 53:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

SUPLEMENT

APSTRAKTI IZLAGANJA

XL EDUKATIVNI SIMPOZIJUM KLINIKE

ZA PSIHIJATRIJU KCS

SPEKTAR ANKSIOZNIH POREMEĆAJA– IZAZOV SAVREMENOG DOBA

u saradnji saDruštvom za biološku psihijatriju i Udruženjem psihijatara Srbije

Jugoslovensko dramsko pozorište, 25-26. oktobar 2012. Beograd53

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 54:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković
Page 55:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

NAUČNI ODBOR

Nadja Marić Bojović, predsednikAleksandar DamjanovićIvan DimitrijevićNikola IlankovićIvan IlićNada JankovićAleksandar JovanovićLjubica LeposavićDragan MarinkovićSrdjan MilovanovićGordana Nikolić-BalkoskiŢana StankovićDragana StojanovićDragan TošićSanja Totić-PoznanovićOlivera Vuković

ORGANIZACIONI ODBOR

Milan Latas, predsednikBorjanka BatinićSaša BrankovićDubravka BritvićDragana DuišinMaja IvkovićMaja LaćkovićDanica Mamula-MijalkovićZorana PavlovićSlobodanka Pejović-NikollićSrdja Zlopaša

55

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 56:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

Udruženje psihijatara SrbijeIzvšni odbor

Prof. dr Slavica Djukic-Dejanović, predsednikAkad. Prof. dr Dušica Lečić-Toševski, zamenik predsednika Doc. dr Nadja Marić Bojović, generalni sekretarDoc. Dr Mirjana Jovanović, sekretar za publikacijeAs. Dr Cvetana Crnobarić, sekretar za finansijeProf. Dr Željko Špirić, sekretar za edukacijuProf. Dr Aleksandra Nedić, sekretar za edukacijuDr Bojana Dunjić Kostić, predsednik Sekcije mladih psihijatara UPS

Društvo za biološku psihijatrijuIzvršni odbor

Nadja Marić BojovićSaša BrankovićMaja IvkovićMilan Latas

DOSADAŠNJI EDUKATIVNI SIMPOZIJUMI INSTITUTA-KLINIKE ZA PSIHIJATRIJU

1. Osnovni pravci kliničke psihijatrije, 19762. Aktuelnosti u psihofarmakoterapiji, 1978.3. Bihejvior psihoterapija, 1978.4. Forenzička psihijatrija, 1979.5. Normalnost i psihijatrija, 1979.6. Psihijatrija i antipsihijatrija, 1980.7. Novi grupni pravci, 1980.8. O shizofreniji, 1981.9. Psihopatologija neuroza danas, 1981.10. Depresija, 1982.11. Psihologija, psihijatrija i interpersonalni odnosi, 1982.12. Psihoorganski sindromi, 1983.13. Terapija psihijatrijskog koncepta krize i psihijatrijske intervencije, 1983.

56

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 57:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

14. Manična stanja, 1984.15. Interdisciplinarni pristup u psihijatriji, 1985.16. Paranoidna stanja, 1986.17. Poremećaji ličnosti, 1987.18. Reaktivne psihoze, 1988.19. Psihoterapija: nedoumice i perspektive, 1989. 20. Alkoholizam: aktuelni problemi, 1990.21. Psihoterapija: doktrina, eklektika, integracija, 1991.22. Sudska psihijatrija: simpozijum posvećen dr V. Subotiću, prvom sudskom

psihijatru, 1992.23. Mržnja i mentalno zdravlje, 1993.24. Psihijatrija u drugim medicinskim disciplinama, 1994.25. Bračni i porodični poremećaji: prevencija i terapija, 1995.26. Shizofrenija, na pragu trećeg milenijuma: vreme sadašnje, dileme, najave za

budućnost, 1996.27. Kognitivni procesi i mogućnost kognitivne terapije, 1997.28. Mentalno zdravlje i psihički poremećaji kod žena, 1998.29. Svest, spavanje, snovi: čovek izmedju stvarnosti i mašte na pragu 21. Ve-

ka, 1999.30. Problemi mentalnog zdravlja izbeglog, raseljenog i prognanog stanovniš-

tva, 2001.31. Normalno i poremećeno polno ponašanje, 2002.32. Dileme i perspektive psihijatrije u novoj epohi, 2003.33. Poremećaji raspoloženja: od dijagnostike do terapije, 2004.34. O suicidu, 2005.35. Racionalna terapija mentalnih poremecaja, 2006.36. Aktuelni problemi i trendovi sudske psihijatrije u Srbiji, 200737. Antipsihotici-Put ka reintegraciji, 2009.38. Rane psihoze-izazov za prevenciju, dijagnostiku i terapiju 2010.39. Stigma kao prepreka u prevenciji i lečenju mentalnih poremećaja, 2011.

57

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 58:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

SAŽETAK PROGRAMA

Č etrdeseti Simpozujim Klinike za psihijatriju Kliničkog centra Srbije (svo-jevrsni jubilej najstarije univerzitetske psihijatrijske ustanove u našoj ze-mlji) posvetićemo spektru poremećaja koji su nesumnjivo rasprostra-

njeni u velikom obimu, jer podaci iz naše prakse, ali i iz sveta, podudarni su uoceni da anksiozni poremećaji ne samo što imaju najveću prevalencu, već po-staju sve učestaliji i sve češće su praćeni komorbiditetom. Međutim, iako ank-siozni poremećaji u velikoj meri sputavaju lične kapacitete kroz duži vremenskiperiod, važno je naglasiti da se danas mogu vrlo efikasno lečiti. Kroz pravovre-menu dijagnostiku i pažljiv izbor terapijskih metoda, u relativno kratkom peri-odu osobe koje se jave za pomoć mogu očekivati ne samo poboljšanje, već i raz-vijanje zaštitnih mehanizama za suočavanje sa svakodnevicom i jačanje sopstve-nih adaptivnih potencijala. U vreme napretka psihijatrije kao naučne disciplinesmatramo da je osvrt na etiologiju, fenomenologiju i terapiju poremećaja izanksioznog spektra nezaobilazan korak u edukaciji za sve koji razvijaju dimen-zionalni pristup u dijagnostici i lečenju pacijenata i spremni su da prate dostig-nuća savremenih neuronauka i neuropsihofarmakologije.

58

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 59:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

ČETIRI DECENIJE KONTINUIRANE EDUKACIJE NASIMPOZIJUMIMA KLINIKE ZA PSIHIJATRIJU KCS

Nađa Marić Bojović1,2, Miroslava Jašović-Gašić, Jovan Marić, Mirko Pejović

1 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu2 Klinika za psihijatriju KCS, Beograd

Klinika za psihijatriju Kliničkog centra Srbije, kao najstarija akademskapsihijatrijska institucija u Srbiji već četrdeset godina unazad jednom go-dišnje okuplja sve koji se bave zaštitom duševnog zdravlja iz naše ze-

mlje, ali i iz regiona, birajući jednu u nizu intrigantnih psihijatrijskih tema iotvorenih pitanja. Uz pažljiv odabir a i detaljnu analizu svih aspekata teme oda-brane za tu godinu, stotine učesnika Simpozijuma Klinike za psihijatriju svakegodine dobijalo je šansu da započne ili nastavi svoje profesionalno usavršava-nje, koje je neretko i poteklo sa specijalizacije na Klinici.

Za prvi simpozijum davne 1976. godine izabrana je najopštija tema –Osnovni pravci klinilčke psihijatrije, a u narednih desetak godina u centru pa-žnje našle su se svi najmarkantniji psihijatrijski poremećaji: psihoorganski sin-dromi, shizofrenija, manija, depresija, alkoholizam itd, terapijski pravci: psiho-farmakoterapija, bihejvior psihoterapija, grupna psihoterapija, ali i pitanja kaošto su normalnost u psihijatriji, psihijatrija i antipsihijatrija itd. Izbor teme sim-pozijuma odredjivale su i neposredne potrebe u datim okolnostima, pa je u vre-me ratnih dešavanja jedan od simpozijuma bio posvećen problemima mental-nog zdravlja izbeglog, raseljenog i prognanog stanovništva (2001). Radovi pri-kazani na simpozijumima bili su odredjeno vreme štampani u Avalskim sveska-ma (Normalnost i psihijatrija 1979, Psihologija, psihijatrija i interpersonalniodnosi 1982, Interdisciplinarni pristup u psihijatriji 1985, Poremećaji ličnosti1987, Mržnja i mentalno zdravlje 1993 itd), a kasnije većinom kroz sažetke usuplementu Engrama, časopisa za kliničku psihijatriju, psihologiju i granične di-scipline, ali i kroz mogonrafije koje su postale nezaobilazni edukativni materialmnogih generacija psihijatara (Shizofrenija na pragu III milenijuma, ur. V. Pau-nović). Kvalitetu pomenute monografije osim autora sa Klinike značajno su do-prineli i autori iz inostranstva, a sve bogatija saradnja sa vodećim Evropskim isvetskim stručnjcima iz pojedinih oblasti doprinela je da je njihovo učešće naedukativnim simpozijumima Klinike poslednjih 5-6 godina postane uobičajenapojava.

Naš ovogodišnji simpozujim posvetićemo spektru poremećaja koji su ne-sumnjivo rasprostranjeni u XL („eXtra Large”) obimu, jer podaci iz naše prak-

59

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 60:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

se, ali i iz sveta, slični su u oceni da anksiozni poremećaji ne samo što imaju naj-veću prevalencu, već postaju sve učestaliji i sve češće su praćeni komorbidite-tom. Medjutim, iako anksiozni poremećaji u velikoj meri sputavaju lične kapa-citete kroz duži vremenski period, danas se mogu vrlo efikasno lečiti. Kroz pra-vovremenu dijagnostiku i pažljiv izbor terapijskih metoda, u relativno kratkomperiodu osobe koje se jave za pomoć mogu očekivati ne samo poboljšanje, veći razvijanje zaštitnih mehanizama za suočavanje sa svakodnevicom i jačanjesopstvenih adaptivnih potencijala.

Kako četrdeset godina traje Fest u Beogradu, a isto toliko i Simpozijum na-še Škole “Stremljenja i novine u medicini”, ulazeći u ovo cenjeno XL društvonaš Simpozijum dodatno dobija na značaju, a mi kao organizatori osećamo ve-liku odgovornosti prema svim generacijama kolega i naših učitelja koje su svo-jim velikim zalaganjem doprineli da se jedinstvena nacionalna tradicija Klinikeu edukaciji psihijatara održi i obogaćuje.

60

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 61:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

SUDSKO-PSIHIJATRIJSKI ASPEKTI ANKSIOZNIH POREMEĆAJA

Miroslava Jašović Gašić1, Aleksandar Jovanović 1,2

1 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu2 Klinika za psihijatriju KCS, Beograd

Sa stanovišta sudske psihijatrije i aktuelnih klasifikacionih sistema anksio-zni poremećaji se klasifikuju u dve velike grupe: 1) neurotski poremećaji,tj. fobijski i drugi anksiozni poremećaji, a prema DSM-IV i opsesivno-

kompulzivni poremećaj i 2) stresogeni (sa stresom povezani) poremećaji, tj.akutna reakcija na stres, posttraumatski stresni poremećaj i poremećaji prilago-djavanja.

Sa krivično pravnog aspekta, osobe sa anksioznim poremećajima mogu bi-ti izvršioci različitih krivičnih dela. Njihova zastupljenost u kriminalitetu rela-tivno je mala, a forenzička procena je uvek individualna i zavisi od: ličnosti, vr-ste delikta, situacionih faktora, konstelativnih i drugih faktora. Doktrinarno,ovi poremećaji nemaju karakter bilo kakve „teže duževne poremećenosti“ kojabi dovela u pitanje uračunljivost ili procesnu sposobnosti i ne predstavljaju raz-log zbog koga bi eventualno postojale medicinske indikacije da se izrekne nekaod „mera bezbednosti medicinskog karaktera“.

Sa gradjansko-pravnog stanovišta, anskiozni poremećaji nisu razlog ni zališavanje poslovne sposobnosti, niti su indikacija za prisilnu hospitalizaciju. Upredmetima gde se traži psihijatrijsko-psihološka procena podobnosti za rodi-teljstvo, postojanje anksioznog poremećaja kod jednog od roditelja, mada nemože biti razlog apsolutne nepodobnosti, jeste okolnost koja daje izvesnu pred-nost na strani drugog, psihički zdravog roditelja. Mentalni poremećaji vezani zastres češće se javljaju u postupcima naknade neimovinske štete Reč je o poreme-ćajima psihičke ravnoteže koji nastaju direktnim uticajem štetnog dogadjajakao stresogenog faktora. Od medicinskog veštačenja očekuje se da pruži odgo-vor na pitanje o načinu ispoljavanja, odnosno sadržaju emocionalnog poreme-ćaja, tj. straha, uzrocima njegove pojave, o njegovom intenzitetu, trajanju, even-tualnim propratnim pojavama, meri psihičkog opterećenja i njegovom značajuza život dotične osobe, a sve u vezi sa štetnim, predmetnim okolnostima i sled-stvenim povredjivanjem. Psihijatrijsko ispitivanje mora da obuhvata prirodunavodnog straha i sa njim udruženih oštećenja zdravlja te da odgovori na pita-nje da li su ona u neposrednoj vezi sa izlaganjem štetnom dogadjaju.

61

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 62:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

PRECLINICAL STUDIES ON POST-TRAUMATICSTRESS SYNDROME (PTSD): MOLECULAR

MECHANISMS AND NOVEL TREATMENT OPTIONS

Jelena Radulovic

Northwestern University, Feinberg School of Medicine, Chicago

Post-traumatic stress disorder (PTSD) is a major anxiety disorder characte-rized by protrusive memories of stressful events accompanied by excessi-ve arousal, apprehension, and fear. PTSD is one of the most prevalent and

debilitating mental illnesses of military and civilian populations experiencingwar-related trauma, and exhibits high co-morbidity with depression. Enhancedexcitatory transmission mediated by N-methyl-D-aspartate receptors(NMDAR) or reduced inhibitory transmission mediated by g-amino-butyricacid receptors (GABAR) has been strongly implicated in anxiety and depres-sion. On this basis, the major conceptual framework for treatment of these di-sorders has been to either block NMDAR or ehance GABAR function. Parado-xically, constraining glutamatergic transmission by known anxiolytic drugsshows little efficacy and even prevents recovery of major PTSD symptoms. Si-milarly, benzodiazepines, the most potent known GABAR-acting anxiolytics,prolong the duration of PTSD symptoms. This presentation will discuss precli-nical findings from my laboratoty addressing two important questions: (1) Whydoes PTSD require different treatments from other anxiety and mood disorders?and (2) Can we design therapies to improve PTSD without worsening other an-xiety and depression symptoms ? I will first present data demonstrating that en-hanced and persistent fear can be induced by acute and unpredictable stress, re-spectively, and that such response is predominantly based on stress effects oncognitive rather than affective processes. Second, I will show, using targetedpharmacological, genetic, and microRNA manipulations, that specificNMDAR and GABAR subunits and their scaffolding and signaling complexesdistinctively contribute to the formation, retrieval, and extinction of aversiveepisodic memory, and thus play a principal role in PTSD. Specifically, I willshow that elevated GABAR inhibitory tone induces persistent fear by blockingextinction learning. On the other hand, NMDAR subunits can either enhancefear, by enabling persistent retrieval of the aversive memory memory (NR2A),or reduce fear (NR2B) by facilitating extinction. Overall, the findings suggestthat increasing the actions of specific NMDAR subunits or decreasing tonicGABA-ergic inhibition are promising novel treatment approaches for PTSD.

62

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 63:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

UNUTRAŠNJA PSIHOFIZIKA PANIČNOG POREMEĆAJA

Saša Branković

Klinika za psihijatriju KCS, Beograd

Pre jednog i po veka jedan od osnivača naučne psihologije, Gustav TeodorFehner, ponovo je predložio shemu psihološke reaktivnosti koju je jedanvek pre njega opisao Dejvid Hjum. Radi se o lancu: stimulus – unutrašnja

(telesna) aktivnost – osećaj. Proučavanje funkcionalnog odnosa između krajevaovog lanca, zakonitosti veze između stimulusa i osećaja, Fehner je označio istra-živačkim poljem spoljne psihofizike. Smatrao je da je ona samo osnova i pripre-ma za „na dubljem nivou delujuću“ unutrašnju psihofiziku koja bi se bavilasrednjom karikom u opisanom lancu, tzv. telesnim (psihofizičkim) procesom injenim odnosom prema mentalnom (osećaju).

Konceptima savremene nauke spoljna psihofizika može se razumeti kaometod „crne kutije“ primenjen u proučavanju psihološkog reagovanja na sti-muluse. Unutrašnjoj psihofizici odgovarale bi metode savremene neuronaukekoje „otvaraju“ ovu crnu kutiju identifikujući odgovorni neuralni proces. Radise o metodama elektro- i magnetoencefalografije (EEG, MEG), funkcionalnenuklearne magnetne rezonance (fNMR), pozitronske emisione tomografije(PET), ali i metodi psihofiziološkog sondiranja limbičkog sistema putem mate-matičkog modeliranja odgovora kožne provodljivosti na emocionalne stimulu-se koju poslednjih godina razvijamo.

Dijagnostički princip dosadašnje psihijatrije odgovara načelu spoljne psiho-fizike Fehnera: pretpostavlja se određena zakonitost i „normalnost“ odnosa iz-među stimulusa i osećaja (i njegovog ispoljavanja u vidu verbalnog odgovora iponašanja). Razvoj savremenih metoda neuronauke (elektrofizioloških, vizuali-zacije mozga i psihofiziološkog sondiranja) mogao bi u skoroj budućnosti daomogući zasnivanje psihijatrijske dijagnostike na uvidu u izmenjenu „srednjukariku“ Fehnerovog lanca, neuralni proces psihološkog reagovanja i funkcioni-sanja. Drugim rečima, nova era u psihijatriji odgovarala bi Fehnerovom progra-mu unutrašnje psihofizike.

U ovom radu prikazuju se rezultati studija fNMR koje otkrivaju proces ne-uralne obrade stimulusa u mozgu osoba sa paničnim poremećajem. Takođe, iz-lažu se rezultati naših istraživanja primenom metode psihofiziološkog sondira-nja centralne monoaminergičke neurotransmisije i neuralne reaktivnosti limbič-kog sistema u paničnom poremećaju. Novina koju ova neinvazivna metoda urazvoju donosi je mogućnost zasebne procene tonične i fazične funkcije mono-aminergičke neurotransmisije i na osnovu toga planiranje individualne psihofar-makološke terapijske intervencije.

63

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 64:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

POSTRAUMATSKI STRESNI POREMEĆAJ I INVALIDNOST: PSIHIJATRIJSKI, SOCIJALNI

I PRAVNI ASPEKTI

Radomir Samardžić, Željko Špirić

VMA, Klinika za psihijatriju, Beograd

Uvod: Mnogi pacijenti sa postrraumatskim stresnim poremećajem(PTSP) imaju značajno oštećenu funkcionalnu sposobnost koja možeda dosegne nivo invalidnosti. U nekim istraživanjima nađeno je da je

stepen oštećenja funkcionalnosti i kvaliteta života ovih pacijenata veći negokod pacijenata sa drugim anksioznim poremećajima ili sa poremećajima ras-položenja. Dosta pacijenata sa PTSP traži kompenzaciju za traumatska isku-stva kojima su bili izloženi kroz različite vidove beneficija, finansijsku nadok-nadu, invalidske penzije ili druge vidove socijalne zaštite. Ovo je posebno ka-rakteristično za ratne veterane koji su bili izloženi i fizičkim i psihološkim tra-umatskim stresorima. Cilj: Analizira se proces revizije invalidnosti uzrokova-ne posttraumatskim stresnim poremećajem kod veterana rata na prostorimaprethodne Jugoslavije. Metod: Retrospektivna analiza medicinske dokumen-tacije i kliničke procene 237 ratnih vojnih invalida. Korišćeni su klinički in-tervju, strukturisani klinički intervju (CAPS), skala samoprocene posttrau-matskih simptoma (IES-R) i observacija tokom kratkotrajne hospitalizacije.Rezultati: Kod 90 (38%) veterana potvrđena je dijagnoza PTSP, od toga je 18imalo prebolovani tip poremećaja. U ispitivanoj grupi bilo je 121 (51.1%) ra-njenika. Nije nađena statistički značajna razlika u zastupljenosti PTSP izeđuonih koji su bili ili nisu bili ranjeni. Svi ispitivani veterani bili su procenjeniodređenim stepenom invalidnosti i u odnosu na to dobijali su finansijskukompenzaciju od strane države. Analizom medicinske dokumentacije, naosnovu kliničke procene i uvidom u kontekstualne faktore, registrovane sunajčešće greške u dijagnostičkim procedurama koje su prethodile ponovnojproceni invalidnosti. Zaključak: Adekvatna dijagnostička procena funkcio-nalne sposobnosti pacijenata sa PTSP važna je iz više razloga. Ona omoguća-va identifikaciju očuvanih potencijala koji olakšavaju terapiju i rehabilitacijuali i rentnih tendencija, i tendencija za kompenzacijom, koje ćešće ometaju ne-go što promovišu ovaj proces.

64

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 65:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

Literatura

1. Allen JG. Traumatic Relationships and Serious Mental Disorders. John Wiley &Sons Ltd.West Sussex, England. 2001.

2. Figley CR, Nash W. Combat Stress Injury: Theory, Research, and Management.Routlege. New York. 2007.

3. Benedek DM., Wyn GH. Clinical manual for Management of PTSD. AmericanPsychiatric Publishing, Inc. Washington. 2011.

4. Hoge CW, Castro CA, Messer SC, et al: Combat duty in Iraq and Afghanistan,mental health problems and barriers to care. N Engl J med 2004; 351:13-22.

5. Kessler RC. Posttraumatic stress disorder: the burden to the individual and society.J Clin Psychiatry 2000; 61: 4-12.

65

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 66:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

SAVREMENI PRISTUP OPSESIVNO-KOMPULZIVNOM POREMEĆAJU: DIJAGNOZA,

KLASIFIKACIJA I TERAPIJA

Olivera Žikić

Katedra za psihijatriju, Medicinski fakultet Univerziteta u Nišu

Opsesivno kompulzivni poremećaj (OKP) spada u grupu neurotičnih po-remećaja i karakteriše se prisustvom opsesija i/ili kompulzija. Najčešćeopsesije su opsesije kontaminacije i povređivanja, ali se mogu javiti i

seksualne, somatske i religiozne. Po pitanju kompulzija, najučestalije su kom-pulzije pranja i proveravanja, dok su nešto ređe dovođenja u red, brojanja, sa-kupljanja, dodirivanja i sl. Životna prevalnca OKP je 1,6%, dok je 12-to me-sečna prevalenca 1%.

U poslednjih dvadesetak godina zahvaljujući razvoju neuroimidžing tehni-ka, genetskih i imunoloških metoda, došlo je do značajnih izmena u pristupu itretmanu OKP. Najznačajniji doprinos je svakako u razumevanju etiologije i bi-oloških procesa koji dovode do nastanaka i održavanja bolesti, što je uticalo narazvoj novih, savremenih stavova u terapijskom pristupu, ali i klasifikaciji OKP.Utvrđeno je da postoje različiti subtipovi OKP koji pored toga što se razlikujuu prezentaciji opsesivnih i kompulzivnih simptoma, često zahtevaju i drugačijiterapijski pristup. Takođe, jedan broj zasebnih poremećaja imaju veoma sličnusimptomatologiju kao i OKP, reaguju slično na medikamentoznu terapiju i imajuslične biohemijske i funkcionalne izmene u centralnom nervnom sistemu. Zbog to-ga ih mnogi autori svrstavaju u opsesivno kompulzivni spektar poremećaja. Jednaod najznačajnijih debata oko izmena u novim revizijama klasifikacionih sistemaMKB -11 i DSM-5 je upravo pitanje da li opsesivno kompulzivni poremećaj treba idalje biti u sklopu anksioznih poremećaja ili ga treba izdvojiti u posebnu kategoriju(Opsesivno kompulzivni spektar) sa grupom oboljenja poput dismorfofobije, hipo-hondrije, tik poremećaja, Touretovim sindrom.

Tretman OKP može biti veoma problematičan i težak. Kao lek izbora se na-vode antidepresivi sa dominantnim uticajem na sertonergički sistem (SSRI i klo-mipramin), ali se zavisno od tipa, rezistencije na terapiju, kliničke slike moguprimeniti u malim dozama i medikamenti koji deluju na dopaminergički neuro-transmiterski sistem s obzirom da je utvrđen poremećaj i na ovom nivou (halo-peridol, risperidon). Od psihoterapijskih metoda, metoda izbora je svakakokognitivno bihejvioralna terapija a posebno metoda - ekspozicija i prevencija

66

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 67:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

odgovora. U pojedim zemljama se rade i hiruške intervencije koje mogu done-kle pomoći u otklanjanju rezistentnih simptoma OKP.

U radu će biti prezentovani aktuelni stavovi po pitanju kliničke procene, te-rapije, etiologije i klasifikacije koji su bazirani na dosadašnjim naučnim sazna-njima iz ove oblasti.

Literatura

1. Bandelow B, Zohar J, Hollander E, Kasper S, Moller HJ, WFSBP task force on tre-atment guidelines. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)Guidelines for the Pharmacological Treatment of Anxiety,Obsessive-Compulsiveand Post-Traumatic Stress Disorders - First Revision. The world journal of biolo-gical psychiatry, 2008; 9(4): 248-312.

2. Phillips KA, Stein DJ, Rauch SL, Hollander E, Fallon BA, Barsky A, Fineberg N,Mataix-Cols M, Ferrao YA, Saxena S, Wilhelm S, Kelly MM, Clark LA, Pinto A,Bienvenu J, Farrow J, Leckman J. Should an obsessive–compulsive spectrum grou-ping of disorders be included in DSM-V? Depression and anxiety 27 : 528–555(2010).

3. National Clinical Practice Guideline. Obsessive compulsive disorder: Core inter-ventions in the treatment of obsessivecompulsive disorder and body dysmorphic di-sorder. The British Psychological Society & The Royal College of Psychiatrists,2006.

4. Stein DJ, Fineberg NA, Bienvenu J, Denys D, Lochner C, Nestadt G, Leckman JF,Rauch SL, Phillips KA. Should ocd be classified as an anxiety disorder in DSM-V?Depression and anxiety 27 : 495–506 (2010).

5. GraybielAM, Rauch SL. Toward a Neurobiology of Obsessive-Compulsive Disor-der. Neuron, 2000; 28, 343–347.

67

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 68:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

SPECIFIČNOSTI ANSKIOZNIH POREMEĆAJA KOD MLADIH

Biljana Šaula Marojević, Ivan Ilić, Jelena Popović

Klinika za psihijatriju KCS, Beograd

Anksioznost je normalna reakcija na biološke, psihološke, socijalne pro-mene karakteristične za adolescentni razvojni period. Predstavlja sig-nalnu reakciju koja mladu osobu pokreće ka integraciji ovih promena

u svoje ličnosne strukture u procesu formiranju autonomnog identiteta. Mo-že se, medjutim, ispoljiti i u patološkoj formi kroz različite modaliteta anksi-oznih poremećaja, najčešćih mentalnih poremećaja u adolescenciji. Patološkaanskioznost može biti uslovljena nemoći mlade osobe da odgovori na razvoj-ne zadatke, ali i intrapsihičkim i eksternim dogadjajima koji samo koincidira-ju sa razvojnom fazom. Iako se smatraju lakšim poremećajima, u periodumladalaštva mogu imati ozbiljne nepovoljne posledice po razvojni tok i bitiprediktori mentalnih poremećaja u odraslom dobu. Kliničke karateristikeovih poremećaja bitno su uslovljene prirodom samih razvojnih promena iprocesa tokom ovog formativnog perioda.

U radu su opisani i razmatrani normativni generatori anskioznosti u ado-lescenciji. Takodje, razmatraju se problemi razgraničenja normalne i patološ-ke aksioznosti kod mladih. Opisane su kliničke specifičnosti anksioznih pore-mećaja u ovom periodu: priroda, tok, manifestacije, karakterističani periodijavljanja, predisponirajući faktori za njihov razvoj, odnos izmedju različitiformi poremećaja unuatar anksioznog spektra, kao i sa drugim mentalnimporemećajima. Razmatrane su posledice poremećaja po razvojni tok, i njihovodnos sa poremećajima u odraslom dobu. Izloženi su problemi psihološkeprocene anksioznih poremećaja u kontekstu ličnosti, kognitivnih specifčnostiadolescenata, kao i njihovih interakcija sa sredinom. Prodiskutovani su tipič-ni diferencijalno-dijagnostički problemi i specifičnost metodskog pristupa uprocesu procene. Na kraju se razmatraju terapijski modaliteti i implikacije.

68

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 69:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

Literatura

1. Banchroft J, Machover J. (edit.). Adolescence and Pubertity. Oxford, NewYourk; Oxford University Press,1990.

2. Šaula-Marojević B. PSIHOLOŠKA DIJAGNOSTIKA U ADOLESCENCIJI;Praktikum psihodijagnostičke metode – udžbenik za poslediplomsku nastavu izmedicinske psihologije. Janković N, Jovanović A (ured.). Beograd ; Narodnaknjiga, Medicinski fakultet, 2003: 239-256

3. Vasey MW, Dadds MR (edit.). Developmental Psychology of Anxiety. Oxford,New Yourk; Oxford University Press,1990.

4. Walker RD, Elaine F (edit.). Adolescent Psychopathology and the DevelopingBrain: integrating Brain and Prevention Science.Cary NC, USA; Oxford Univer-sity Press,2007.

69

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 70:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

NOVINE I NEDOUMICE U DOMENU STANJA STRAHA

Vladan Starčević

University of SydneyNepean Hospital, Sydney, Australia

Objective: To review and critically examine the place of anxiety disorders incontemporary psychiatry, options for their future classification and implica-tions of anxiety disorders for the future of psychiatry.

Conclusions: There is a strong trend towards the narrowing of the current DSMgroup of anxiety disorders. A future conceptualisation of the conditions currentlyclassified as anxiety disorders will be useful to the extent that it espouses a longitu-dinal diagnostic approach and acknowledges a lack of clear boundaries between an-xiety and related disorders. Several factors have led psychiatry away from neurosesand anxiety disorders and towards depression as a social paradigm of distress: a per-ception that anxiety disorders have relatively little relevance, decline of psychoa-nalysis and rise of biological psychiatry, the downfall of the benzodiazepines and afailure to replace them with better anxiolytics, and development of newer antide-pressants. The subsequent imposition of the rigid conceptual dichotomy betweendepression and anxiety strengthened a notion that the focus of psychiatry should beon the “depression side” of this divide. Having promoted cognitive-behavioural the-rapy as the best treatment for anxiety disorders, clinical psychologists have largely“taken over” the anxiety disorders from psychiatrists. It is suggested that psychia-trists’ surrender of the anxiety disorders may have negative consequences for the fu-ture of psychiatry.

Literatura

1. Portman ME, Starcevic V, Beck AT (2011). Challenges in assessment and diagnosis ofgeneralized anxiety disorder. Psychiatric Annals, 41:79-85.

2. Starcevic V (2008). Anxiety disorders no more? Australasian Psychiatry,16:317-321. 3. Starcevic V (2011). Have anxiety disorders been disowned by psychiatrists? Australa-

sian Psychiatry, 19:12-16.4. Starcevic V, Janca A (2011). Obsessive-compulsive spectrum disorders: still in search of

the concept-affirming boundaries. Current Opinion in Psychiatry, 24:55-60.5. Starcevic V, Portman ME, Beck AT. Generalized anxiety disorder: Between neglect and

an epidemic. Journal of Nervous and Mental Disease (in press).

70

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 71:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

PSYCHOPATHOLOGY OF ALCOHOL ADDICTIONAND ANXIETY DISORDERS

Michael Musalek

University of Vienna & Anton Proksch Institute, Vienna, Austria

Dealing with the possible connections between anxiety states and alcohol ad-diction we are confronted with three main questions. Firstly: Do occur anxi-ety states and addiction more frequently than expected by chance. If such a

close connection between pain and depression may be found the second question ari-ses: What comes first: anxiety states or addiction. Is addiction only the effect of anxi-ety states (which is quite understandable, as alcohol is a potent anxiolytic agent) orcould it also be the other way around: are alcohol abuse or addiction one of the star-ting points of anxiety states? In this case the third question will be: what is the bac-kground, what could be the explanation for such an effect – which psychopathologi-cal mechanisms may be responsible for the occurrence of anxiety states in alcohol ad-diction?

It is quite well known and proofed by empirical data that in patients sufferingfrom alcohol addiction states of anxiety and/or anxiety disorders are much more of-ten found than predicted by chance; sometimes the anxiety syndrome is in the fore-ground of the clinical picture, sometimes it is only an accompanying phenomenon.But the high percentage of anxiety syndromes in patients suffering from alcohol ad-diction does not answer the question, what comes first: anxiety or addiction. Of co-urse, it is well-documented that anxiety states and syndromes play a major role in thedevelopment of high dosage and long-lasting drinking because of the anxiolytic ef-fects of alcohol. There are also some strong hints that anxiety syndromes and/or di-sorders may be a result of addiction processes. Therefore the question arises what arethe psychopathological processes behind such developments. Clinical as well as ana-lytic psychopathological studies showed that one of the missing links between addic-tion and anxiety states may be depression. As long-lasting and high-dosage alcoholuse provokes and promotes depressive symptomatology/disorders and as anxiety sta-tes/disorders are closely connected with depression, the complex interaction of addic-tive behaviour, pharmacological effects of alcohol, depressive symptomatology andtheir effects to and the reactions of the suffering patient may explain the developmentof anxiety states/disorders in alcohol addicted patients. The complex interactions bet-ween anxiety, depression and alcohol addiction will be reflected and illustrated by acybernetic pathogenetic model. With the help of such a cybernetic model we may notonly succeed in understanding the complex psychopathological mechanisms behindthe occurrence of anxiety states within the frame of alcohol addiction but also helpin developing effective pharmacological and psychotherapeutic treatment strategies.

71

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 72:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

POZICIJA ANKSIOZNIH POREMEĆAJA

U SPEKTRU POREMEĆAJA AFEKTA

Aleksandra Nedić, Olga Živanović

Klinika za psihijatriju, KC Vojvodine

Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu, Novi Sad

Kontroverze oko pozicije/klasifikovanja anksioznih poremećaja mogu seposmatrati u sklopu opšte poznatih problema klasifikovanja mental-nih poremećaja (npr komorbiditet, relijabilnost i validnost dijagnostič-

kih kategorija) sa jedne strane, kao i principa /kriterijuma/metoda klasifiko-vanja (dimenzije, kategorije, spektri) s druge strane. Različite studije ukazujuna prepokrivanje odredjenih dijagnostičkih kategorija anksioznih poremeća-ja, pa i čitavog „anksioznog spektra“, kako medjusobno tako i sa drugim gru-pama/dijagnostičkim kategorijama mentalnih poremećaja, predominantno saporemećajima raspoloženja. Biće prikazana istraživanja koja pokušavaju da,sa različitih aspekata i na različte načine, sagledaju kontroverze oko savreme-ne pozicije anksioznih poremećaja u spketru poremećaja afekta. S jedne stra-ne neka od njih ukazuju na postojanje emocionalnog klastera ili internalizira-jućih poremećaja – prepokrivanje stanja koje danas nazivamo anksioznim idepresivnih poremećaja . S druge strane biće prikazana istraživanja koja di-rektno povezuju neke dijagnostičke kategorije anksioznih poremećaja (nprpanični poremećaj) sa dijagnostičkom grupom bipolarnih poremećaja. Cilj jesagledavanje pozicije anksioznih poremećaja u odnosu na novija epidemiološ-ka, biološka i klinička istraživanja u „realnom svetu“, na aktuelnom nivouznanja. Takodje, biće prikazani pokušaji da se rasvetli praktičan značaj pre-pokrivanja anksioznog spektra poremećaja i poremećaja raspoloženja (spek-tar poremećaja afekta).

72

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 73:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

Literatura

1. Goldberg D, Krueger R, Andrews G, Hobbs M. Emotional disorders: Cluster 4of the proposed meta-structure for DSM-V and ICD-11. Psychological medicine,2009, 39: 2043-2059

2. MacKinnon D, Zandi P, Cooper J et al. Comorbid bipolar disorder and panic di-sorder in families with a high prevalence of bipolar disorder.Am. J Psychiatry, ja-nuary 2002, 159: 30-35

3. Merikangas K, Akiskal H, Angst J et al. Lifetime and 12-month prevalence of bi-polar spectrum disorder in the national comorbidity survey replication. ArchGen Psychiatry, 2007; 64:543-552

4. Hofmann S, sawyer A, Fang A, Asnaani A. Emotion dysregulation model ofmood and anxiety disorders.Depression and Anxiety, 2012; 29: 409-416

5. Joffe H, Chang Y, Dhaliwal S. Et al. Lifetime history of depression and anxietzdisorders as a predictor of quality of life in midlife women in the absence of cur-rent illness episodes.Arch Gen Psychiatry, 2012; 69 (5):484-492

73

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 74:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

OSETLJIVOST NA ANKSIOZNOST

Tatjana Vukosavljević-Gvozden1 , Borjanka Batinić 1,2 , Ivana Peruničić3

1 Filozofski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd2 Klinika za psihijatriju KCS, Beograd

3 Institut za mentalno zdravlje, Beograd

Pod osetljivošću na anksioznost podrazumeva se strah od anksioznosti ko-ji predstavlja značajan faktor rizika za razvoj paničnih napada i anksio-zne patologije generalno (Reiss, McNally, 1985). Iako je ovaj koncept ve-

oma mnogo istraživan u inostranstvu (vidi Taylor, 1999) kod nas su ova istra-živanja još uvek veoma retka. S obzirom na to, cilj ovog istraživanja bila je eks-ploracija koncepta osetljivost na anksioznost na našoj populaciji i ispitivanjerazlika u njenom prisustvu kod kliničke (N=104) i nekliničke (N=102) popula-cije uz korišćenje Indeksa osetljivosti na anksioznost (ASI) i Spilbergerog testaanksioznosti kao crte i kao stanja (STAI).

Rezultati ukazuju da je Indeks osetljivosti na anksioznost pouzdana meraovog konstrukta na našoj populaciji (Kronbahov alfa koeficijent= 0.923). Do-bijena je očekivana trofaktorska struktura koju čine strahovi u vezi sa somat-skim, psihološkim i socijalnim aspektima anksioznosti. Utvrđena je značajnarazlika između kliničkog i nekliničkog uzorka na celoj skali koja je najveća nadimenziji straha od somatskih simptoma anksioznosti. Takođe su utvrđene po-zitivne i značajne korelacije između faktora osetljivosti na anksioznost i anksi-oznosti kao crte. Na osnovu analize t-testa utvrđene su statistički značajne raz-like po polu samo na kliničkom uzorku, u pravcu u kome žene postižu više sko-rove na faktoru psihološke zabrinutosti i crte anksioznosti.

Za psihoterapijsku praksu od značaja je nalaz da osobe sa anksioznim po-remećajima karakteriše zabrinutost u vezi sa somatskim, psihološkim i socijal-nim aspektima simptoma anksioznosti, pri čemu je razlika sa nekliničkom po-pulacijom najizrazitija u vezi sa strahom od fizičkih simptoma anksioznosti injihovih posledica. Nalazi su u skladu sa postavkama Racionalno-emotivne bi-hejvioralne terapije koja je unutar kognitivno-bihejvioralne paradigme prva po-stulirala koncept straha od straha (tzv. „sekundarni emocionalni poremećaj“)(Ellis, 1979), kao i sa postavkama Klarkovog (Clark, 1986) modela paničnihporemećaja koji unutar Kognitivne terapije ukazuje na ključnu ulogu katastro-fičnih interpretacija telesnih senzacija u razvoju paničnih napada.

74

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 75:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

Reference:

1. Clark, D. M. (1986). A cognitive approach to panic disorder, Behaviour Researchand Therapy, Vol. 24, 461-70.

2. Ellis, A. (1979). The theory of rational-emotive therapy. U: A. Ellis, J. M. White-ley (Ur.): Theorethical and empirical foundations of rational-emotive therapy(5–32). Brooks: Cole Publishing Company.

3. Reiss, S., McNally, R. J. (1985). Expectancy model of fear. U: S. Reiss, & R. R. Bo-otyin (Ur.), Theoretical issues in behavior therapy (107-121). San Diego: AcademicPress.

4. Taylor, S. (Ur.) (1999), Anxiety sensitivity theory, research and tretment of the fearof anixiety. New Jersey: Lawrence Erlabaum Associaties Inc Publisher

75

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 76:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

ALGORITMI KCS ZA TERAPIJU ANKSIOZNIHI FOBIČNIH POREMEĆAJA

Milan Latas1,2, Borjanka Batinić1,3, Dragana Stojanović1,

Danica Mamula Mijalković1

1 Klinika za psihijatriju KCS, Beograd

2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd

3 Filozofski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd

Planiranje i primena racionalnog lečenja kod pacijenata sa anksioznim ifobičnim poremećajima je kompleksna i treba da uzme u obzir specifič-ne podatke o pacijentu (njegove somatske i psihijatrijske dijagnoze, de-

mografske varijable, eventualnu prethodnu terapiju, hereditet, itd.), potomuslove lečenja (hospitalno ili dispanzersko), i na kraju generalnu terapijskustrategiju i oblike lečenja koji stoje na raspolaganju. Pored toga treba obra-titi pažnji i na faktore, kao što su: kliničko iskustvo terapeuta sa različitimvidovima terapije, odnos pacijenata prema terapiji, neželjeni efekti, kontra-indikacije za primenu psihofarmaka, efikasnost prethodne terapije i mnogidrugi faktori. Zbog toga je vrlo teško ukazati na jedinstvenu terapijsku stra-tegiju koja bi bila primenljiva za sve terapeute i za sve pacijente pri čemu sepod efikasnim vidom terapije smatra anuliranje (ili značajna redukcija) simp-toma anksioznosti i drugih psihopatoloških fenomena, uz omogućavanje bo-ljeg opšteg funkcionisanja pacijenata. Sve ovo uslovljava potrebu za eduka-cijom svih praktičara -kliničara (pre svega psihijatara i lekara opšte medici-ne) o osnovnim smernicama tretmana anksioznih i fobičnih poremećaja.

Na osnovu brojnih studija kojima je ispitivana efikasnost različitih psi-hofarmaka kod pacijenata sa anksioznim i fobičnim poremećajima (Ravin-dran i sar., 2010), preporuka stručnih udruženja (Bandelow i sar., 2008), kli-ničkih studija koje su istraživale ishod tretmana na našoj populaciji pacije-nata (Latas, 2005) izdvojene su smernice za efikasan farmakološki tretmanpacijenata sa anksioznim i fobičnim poremećajima.

U planiranom izlaganju biće detaljnije opisani savremeni aspekti farma-koterapije pacijenata sa anksioznim i fobičnim poremećajima različitim gru-pama lekova. Naglasak će biti stavljen na primenu savremenih algoritama

76

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 77:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

koji su usklađeni sa domaćim potrebama i mogućnostima za lečenje, kao i naprikaz preporuka za doziranje i dužinu tretmana psihofarmacima, i na pri-kaz neželjenih dejstava koja se mogu pojaviti tokom lečenja lekovima. Nakraju izlaganja biće dat pregled mogućnosti kombinovanja psihoterapije ifarmakoterapije u integrativni model lečenja pacijenata sa anksioznim i fo-bičnim poremećajima.

Literatura

1. Ravindran LN, Stein MB. The pharmacologic treatment of anxiety disorders: a re-view of progress. J Clin Psychiatry. 2010;71(7):839-54.

2. Bandelow B et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP)guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive andpost-traumatic stress disorders - first revision. World J Biol Psychiatry.2008;9(4):248-312

3. Latas M., Stojanović D., Mamula Mijalković D., Batinić B. (2005): Psihopatologi-ja i terapija komorbiditeta anksioznih i afektivnih poremećaja. Engrami. 27(1-2):15-20.

4. Pull CB. Combined pharmacotherapy and cognitive-behavioural therapy for anxi-ety disorders. Curr Opin Psychiatry. 2007;20(1):30-5.

5. Davidson JR, Feltner DE, Dugar A. Management of generalized anxiety disorderin primary care: identifying the challenges and unmet needs. Prim Care CompanionJ Clin Psychiatry. 2010;12(2).

77

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 78:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

KOGNITIVNI PROCESI IKOGNITIVNO-BIHEJVIORALNI TRETMAN

PANIČNOG POREMEĆAJA

Borjanka Batinić 1,2, Tatjana Vukosavljević-Gvozden2, Milan Latas1,3

1 Klinika za psihijatriju KCS, Beograd2 Filozofski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd

3 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd

Poremećene kognicije (uključujući pažnju, memoriju, maladaptivne kogni-cije i metakognicije) i kognitivni procesi (mehanizmi koji stoje u pozadinikognicija koje su uključene u detekciju, dešifrovanje, pohranjivanje, po-

vraćaj i korišćenje informacija) imaju značajnu ulogu u održavanju i etiologiji“reakcije alarma” karakteristične za panični poremećaj. Visoko izražena anksi-ozna senzitivnost, anksioznost oko “nadolazeće opasnosti”, anksiozno isčekiva-nje i izraženo ponašanje traženja sigurnosti formiraju začarani krug paničneanksioznosti. Distorzije u kognicijama i kognitivnim procesima (precenjivanjemogućnosti dešavanja pretećih dogadjaja, upaničavajuće kognicije, potcenjiva-nje coping mogućnosti i mogućnosti izbavljenja) prave značajnu razliku izme-dju osoba sa paničnim poremećajem i neanksioznih osoba.

Kognitivno-bihejvioralna terapija usmerana na poremećene kognitivne pro-cese pokazala je visoku efikasnost u lečenju paničnog poremećaja i kompleksnaje mešavina edukacije, tehnika verbalne kognitivne restrukturacije, modifikaci-je imaginacije, manipulacije pažnjom, ekspozicije na anksiogene stimuluse, mo-difikacije ponašanja izbegavanja, itd. Iako kognitivno-bihejviorlani tretman pa-ničnog poremećaja pokazuje visoke stope uspeha, takodje visoke stope relapsai hroniciteta ukazuju na ulogu karakteristika ličnosti obolelih u održavanju po-remećaja, i neophodnost da poremećeni kognitivni proseci koji proističu iz per-sonalnih karakteristika takodje budu cilj psihoterapijskih intervencija.

U radu su prikazani rezultati istraživanja autora i saradnika o profilima lič-nosti pacijenata sa paničnim poremećajem i kontrolne grupe obolelih od disti-mije i zdravih ispitanika (N=120), koji su ukazali na globalno povećanje skalaneurotskog trijasa (D-Hs-Hy). Diskutovana je implikacija ovakvih nalaza nakognitivne procese i predstavljene su kognitivno-bihejvioralne intervencijeusmerene na kognitivne distorzije koje proističu iz bazičnih karakteristika lično-sti obolelih od paničnog poremećaja.

78

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 79:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

Literatura

1. Graske GM, Rauch LS, Ursano R. et al. What is an anxiety disorder? Depressionand Anxiety 2009; 26:1066-1085.

2. Rosmarin HD,Antony MM. Interpretation Bias in Panic disorder:Self -Referentialor Global? Cog Ther Res 2009; 33:624-632.

3. Ludewig, S, Geyer AM, Ramseier M, Vollenweider XF et al. Information-proces-sing deficits and cognitive dysfunction in panic disorder J Psychiatry Neurosci.2005 ; 30 (1): 37–43.

79

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 80:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

ANKSIOZNOST IZ PERSPEKTIVE SAVREMENE PSIHOANALIZE

Srđa Zlopaša1, Sanja Totić-Poznanović1,2

1 Klinika za psihijatriju KCS, Beograd2 Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, Beograd

Anksioznost kao ubikvitaran psihički i psihopatološki fenomen je od sa-mog početka u samom središtu psihoanalitičkog interesa. Psihoanalizase u odnosu na razumevanje anksioznosti menjala i evoluirala,a i delila

na razne pravce koji su se kasnije razvijali kao odvojene škole ili nastavljale svojput unutar psihoanalitičkog pokreta. Savremena psihoanaliza kao i psihijatrijanije dogmatski zatvorena i homogena disciplina, te unutar svojih graničnih pod-ručja interesovanja gaji plodni pluralizam.

Cilj našeg izlaganja je da upoznamo širu psihijatrijsku publiku sa nekim odsavremenijih psihoanalitičkih teorija u razumevanju anksioznosti. Smatramo daje integrativni pristup u lečenju, definisanju, razumevanju,dijagnostičkom pozi-cioniranju itd. od koristi za sve praktičare koji se bave anksioznošću.

Cilj izlaganja je da u osnovnim odrednicama prikažemo razumevanje ank-sioznosti sa aspekta više psihoanalitičkih pravaca kao što su savremeni frojdi-janski pravac,škola objektnih odnosa, nezavisna britanska škola, teorije J.Laka-na, V. Biona i D. Vinikota, teorije atačmenta, mentalizacije..

Sledeći cilj bi bio upoznati auditorij sa osnovnim perspektivama neuropsi-hoanalize i neurobiološkim osnovama psihoterapije. Ukazati na važnost pojed-nih moždanih regiona za fenomen anksioznosti i kakve su implikacije poznava-nja i razumevanja neurofunkcionalne organizacije u odnosu na psihoterapijskiproces i ono što je potencijalno kurativno u njemu.

Dalji akcenat ćemo staviti na razliku između savremenih pacijenata “našegdoba” i klasičnih neurotičnih poremećaja na kojima je psihoterapija uopšte pai psihoanaliza započela svoj razvoj, prvenstveno misleći na graničnu patologijui sve moguće teorijske i tehničke implikacije.

Sledeća važna tema odnosi se na terapeutovo doživljavanje, razumevanjeanksioznosti i kakve sve prednosti se otvaraju u dobrom kontratransfernom

baratanju sa pacijentovim anksioznostima sa posebnim akcentom na meha-nizam projektivne identifikacije. Nadalje, kako terapeut izlazi na kraj sa anksi-oznošću koju pacijent ubacuje u njega te kako je razlikuje od svoje anksiozno-sti kao sastavnog dela psihoterapijskog odnosa.

80

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 81:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

Od velike važnosti je uslovno rečeno klasifikacija anksioznosti sa psihoana-litičkog stanovišta u odnosu na strukturnu i razvojnu tačku odakle anksioznostdolazi, i važnost razlikovanja vrsta anksioznosti (depresivna, anihilaciona, per-sekutorna,iz konflikta ili deficita itd..). Posebno u odnosu prevladavajuće od-brambene mehanizme neurotičnog, graničnog ili psihotičnog karaktera..

Rad otvara mogućnost daljeg interdisciplinarnog dijaloga u razumevanju ilečenju svih poremećaja čiji su sastavni deo anksiozna ispoljavanja.

Literatura

1. Cozolino LJ. The neuroscience of psychotherapy. New York. W.W. Norton &Company, Inc; 2002.

2. Gabbard, Beck, Holmes. Oxford Textbook of Psychotherapy. London. OxfordUniversity Press, 2005.

3. Greenberg JR, Mitchell SA. Object relations in Psychoanalytic Theory. Cambrid-ge.England, 1983.

4. Kernberg.O et al. Transference focused psychotherapy: Overview and update. IntJ Psyhoanal 89:601-620 2008.

5. PDM Task Force, Psychodynamic Diagnostic manual. Silver Spring, MD:Allianceof Psychoanalytic Organisations. 2006.

81

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 82:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

TEORIJE SOMATIZOVANE ANKSIOZNOSTI- OD NEUROBIOLOGIJE DO PONAŠANJA

I TERAPIJE

Natasa Šikanić

Bolnica za psihijatriju, KBC „Dr Dragiša Mišović-Dedinje“, Beograd

Somatizacija anksioznosti se moze predstaviti kao svesna ili nesvesna upotrebatela zbog psiholoskih razloga. Telesna anksioznost je fenomen prisutan u celomsvetu i manifestuje se brojnim i razlicitim somatskim simptomima, koji se ne

mogu objasniti telesnim oboljenjem, niti zloupotrebom supstanci. Danas, somatizo-vana anksioznost predstavlja jedan od mnogih kontroverznih entiteta u psihijatriji.U klinickoj praksi srecemo brojne pacijente koji se zale na brojne telesne simptome,za koje ne postoji telesni uzrok i sve zajedno nazivamo somatizeri. Ovaj naziv nijenajsrecnije resenje obzirom da obuhvata niz entiteta, koje je potrebno razlikovati,radi sto boljeg lecenja ove velike grupe pacijenata. Pokusacemo da objasnimo me-hanizme koji stoje u pozadini ovih ispoljavanja. Somatizacija, aleksitimija, somato-timija, neadekvatna mentalizacija, i somatoformna disocijacija su najcesci mehani-zmi koji dovode do entiteta koje nedovoljno razlikujemo u klinickoj praksi. Simp-tomi koji se manifestuju kroz razlicite telesne aspekte i manifestacije u ponasanju ifunkcionalnosti nastaju kao rezultat nepotpune i neadekvatne integracije psihobio-loskih fenomena i funkcija. U brojnim studijama potvrdjena je asocijacija gore po-menutih mehanizama, koji dovode do ispoljavanja telesne anksioznosti, sa struktur-nim i funkcionalnim izmenama nekih struktura CNS-a. Od velikog znacaja je razli-kovanje mehanizama koji stoje u pozadini telesnog ispoljavanja anksioznosti sa ci-ljem prepisivanja najadekvatnijih psihofarmaka kao i psihoterapijskih pravaca zasvakog pacijenta, ponaosob. Integrativni pristup (psihofarmakoterapija-psihoterapi-ja), daje najbolje rezultate u lecenju ovih, inace veoma zahtevnih, pacijenata.

Literatura

1. Nijenhuis, E. R. S. (2004). Somatoform dissociation: Phenomena, measurement, andtheoretical issues. New York: W. W. Norton.

2. Van der Hart, O., Nijenhuis, E. R. S., & Steele, K. (2006). The haunted self: Structuraldissociation and the treatment of chronic traumatization. New York/London: W. W.Norton.

3) Fonagy,P.(2003). The developmentof psychopatology from infancy to adulthood. In-fant Mental Health Journal, 24:212-239.

4) Stoudemire,A. (1991): Somatothymia: Parts 1 and 2. Psychosomatics 32:365-381.

82

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 83:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

ANTIPSIHOTICI U TERAPIJI ANKSIZNIH POREMEĆAJA – OPCIJA ILI VITIUM ARTIS

Srđan Milovanović, Aleksandar Damjanović

Medicinski fakultet Univerziteta u BeograduKlinika za psihijatriju KCS, Beograd

Za anksiozne poremećaje se može reći da se radi o relativno učestaloj he-terogenoj grupi poremećaja koja se ispoljava u širokom simptomatskomopsegu, od blagih poremećaja do teških funkcionalnih oštećenja. Stan-

dardan pristup se sastoji od psihofarmakoterapije, danas najčešće u sprezi sakognitivno bihejvioralnim intervencijama. Za većinu poremećaja se iskristalisa-la prva terapijska linija danas su to - selektivni inhbitori serotonina i inhbitoripreuzimanja serotonina i noradrenalina. Udeo antipsihotika u u tretmanu ank-sioznih poremećaja se i aktuelno teško definiše u domenu anksioznih poreme-ćaja, jednim dobrim delom je to posledica malog broja dobro dizajniranih istra-živanja primene ove grupe psihofarmaka, kada se radi o njihovoj bezbednosti iefikasnosti. Najviše se nalazi dokaza kada se radi o primeni ove grupe u dome-nu tretman refraktarnog opsesivno-kompulsivnog poremećaja, posttraumat-skog stresnog poremećaja i paleti slučajeva gde je prisutan komorbidetet. Odprimene prvih antipsihotika 50-tih godina prošlog veka se stiču klinička isku-stva se velikim brojem proverenih antipsihotika u tretmanu anksiozno-depresiv-nih poremećaja, uglavnom kao dodatnom terapijom kod refraktarnih stanja, alii u kao prva linija kod nediferenciranih, komplikovanih i atipičnih prezentacijaslučajeva. Iako se podela antipsihotika na sedativne, intermedijarne i incizivne,tokom vremena nalazi pomalo zapostavljena, u domenu terapiji anksioznih po-remećaja ona nalazi i danas svoje pravo mesto. Nadamo se perspektivi koja ćena osnovu dobro postavljenih dobrih kliničkih i predkliničkih ispitivanja obo-gatiti znanja u vezi primene antipsihotika u tretmanu anksioznih poremećaja,kao i obezbediti praktične smernice za kliničku primenu kod ove velike grupepsihijatrijskih poremećaja.

83

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 84:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

FARMAKOEKONOMIJA ANKSIOZNIH POREMEĆAJA

Vladimir Janjić

Psihijatriska klinika, Klinički centar Kragujevac Medicinski fakultet Kragujevac

Anksiozni poremećaji su veoma česta oboljenja koja se javljaju kod pribli-žno jedne trećine do četvrtine ukupne populacije tokom života. Mnogianksiozni poremećaji se javljaju rano, imaju hronički tok, i uzrokuju

značajne tegobe, interferiraju sa svakodnevnim životnim aktivnostima i stvara-ju ogromne ekonomske troškove. Procenjeno je da od 147.8 milijardi dolaraukupnih troškova SAD za sva mentalna oboljenja na anskiozne poremećaje ot-pada 46.6 milijardi, dok u Evropskoj uniji ti troškovi iznose preko 41 milijar-du eura. Uprkos navedenom, farmakoekonomski aspekti ovih oboljenja su dosada privlačili znatno manje pažnje od tzv. velikih mentalnih oboljenja (shizo-frenija, depresija), verovatno iz razloga što su se ranije u lečenju anksioznih po-remećaja dominantno koristili relativno jeftini benzodiazepini. Međutim, u no-vije vreme prvi izbor za anksiozne poremećaje postaju antidepresivi, posebnooni iz grupe selektivnih blokatora preuzimanja serotonina (SSRI). Porast preva-lence anksioznih poremećaja i izmene u savremenoj farmakoterapiji stvarajupovoljnu istraživačku klimu za započinjanje studija u oblasti farmakoekonomi-je kako u svetu tako i u našoj sredini.

Literatura

1. Lepine JP. The epidemiology of anxiety disorders: Prevalence and societal costs.The Journal of clinical psychiatry. Supplement 2002, vol. 63: 24-8.

2. Andlin-Sobocki P. Cost of anxiety disorders in Europe. European Journal of Neu-rology 2005; 12: 12-6.

3. Janjić V, Đukić Dejanović S, Milovanović D, Bukumirić Z. Farmakoekonomskekarakteristike anksioznih poremećaja. Praxis medica 2007; 35(3-4): 65-8.

4. Löthgren M. Economic evidence in anxiety disorders: a review. The European Jo-urnal of Health Economics. 2004:5 (S1):20-5.

5. Issakidis C, Sanderson K, Corry J, Andrews G, Lapsley H. Modelling the popula-tion cost-effectiveness of current and evidence-based optimal treatment for anxietydisorders. Psychol Med 2004; 34: 19-35.

84

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 85:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

KOMPLEMENTARNA I ALTERNATIVNA TERAPIJAANKSIOZNIH POREMEĆAJA

Dragana Stojanović

Klinika za psihijatriju KCS, Beograd

Mineralni balans, kao i odsustvo toksičnih minerala, jedan je od brojnihpreduslova homeostaze mentalnog funkcionisanja. Provera i praćenjemineralnog statusa često se ne izvrši na vreme ili se previdi za duži pe-

riod, iako spada u važne laboratorisjke parametre i od velikog je značaja za di-ferencijalnu i dopunsku dijagnostiku.

Na ovom stručnom sastanku se daje pregled najvažnijih i manje značajnihminerala koji utiču na mentalno funkcionisanje. Iznosi se pregled do sada ispi-tanih mehanizama dejstva na specifične sisteme kao što je na primer uticaj de-ficita magnezijuma na glutamatergičku transmisiju ( Siwek, M., 2005), zatimuticaj cinka na indukciju Brain derived neurothropic factor-a (BDNF), (Nowak,G., 2005), zaštitu od oksidativnog oštećenja membrane (O`Dell BL., 2000). Po-red prikaza uticaja gvožđa izlaganje će se iz psihijatrijskog ugla baviti i minera-lima koji su atraktivniji za druge grane medicine kao što su selen, hrom, jod,mangan i drugi. Poseban osvrt biće stavljen na mehanizam dejstva litijuma, raz-like u farmakodinamici i farmakokinetici različitih litijumovih soli (litijum kar-bonat i litijum citrat su medicinski priznate soli litijuma i dozvoljene za upotre-bu), a litijum orotat po nekima, najbezbednija litijumova so, još čeka dalje pro-vere. Razmatra se postojanje litijumovog neuroprotektivnog potencijala (Gre-gory JM., et al. 2000), a posebno je značajno mesto ovog minerala kao esenci-jalnog, a ne samo kao terapijskog sredstva kod bipolarnog poremećaja, jer bi toznačilo mogućnost njegovog uključivanja i u drugim indikacionim područjima(Ohgami, H. et al., 2009).

U nekim zemljama, biljni preparati kao što su Kantarion, Piper methisticumili valeriana se koriste u lečenju anksioznih poremećaja. Dovoljan dokaz efika-snosti ipak nije dostupan za ove preparate. Takođe, postoje prikazi o efikasno-sti za lečenje anksioznih poremećaja homeopatskim preparatima. Prvobitna po-boljšanja sa ovim jedinjenjima mogu biti posledica placebo efekata, spontanapoboljšanje ili tendencija regresije. Biljni i homeopatski preparati se nekada ko-riste u nadi da prednost može biti doneta nespecifičnim efektima a neželjenadejstva mogu biti minimizirana. Međutim, placebo efekt obično nije dugotra-jan, i ponovna pojava ili pogoršanje simptomatologije može da dovede do gu-bitka poverenja u lekara. Takođe, ovi preparati nisu prošli bezbednosnu proce-nu.

85

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 86:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

Literatura

1. Siwek M, Wrobel A, Dudek D, Nowak G, Zieba A. The role of copper and mag-nesium in the pathogenesis and treatment of affective disorders. Psychiatr Pol.2005 Sep-Oct;39(5):911-20.

2. Nowak G, Szewczyk B, Pilc A. Zinc and depression. An update. Pharmacol Rep.2005 Nov-Dec;57(6):713-8.

3. O'Dell BL. Role of zinc in plasma membrane function. J Nutr. 2000;130(5SSuppl):1432S-1436S.

4. Sowa-Kućma M, Kowalska M, Szlósarczyk M, Gołembiowska K, Opoka W, BaśB, Pilc A, Nowak G. Chronic treatment with zinc and antidepressants induces en-hancement of presynaptic/extracellular zinc concentration in the rat prefrontal cor-tex. Amino Acids. 2011 Jan; 40(1):249-58. Epub 2010 Jun 9.

5. Gregory J. Moore, Joseph M. Bebchuk, Ian B. Wilds, Guang Chen, and HusseiniK. Manji, Lithium-Induced Increase in Human Brain Grey Matter, The Lancet,Oct. 7, 2000, vol. 356, pp. 1241-1242.

6. Ohgami H, Terao T, Shiotsuki I, Ishii N, Iwata N. Lithium levels in drinking wa-ter and risk of suicide. Br J Psychiatry. 2009 May; 194(5):464-5; discussion 446.

86

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 87:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

BIOLOŠKE OSNOVE PLACEBO EFEKTA KOD ANKSIOZNIH POREMEĆAJA

Maja Ivković

Medicinski fakultet Univerziteta u BeograduKlinika za psihijatriju KCS, Beograd

Upotreba termina „placebo“ u medicinskoj literature u smislu bezazlenog,„lažnog“ tretmana, datira najmanje dvesta godina unazad. Današnje razu-mevanje ovog pojma uglavnom podrazumeva primenu inertne supstance,

bez poznatih farmakoloških i biohemijskih efekata na stanje koje se tretira. Među-tim, novija istraživanja nedvosmisleno ukazuju da je placebo efekat složeni psiho-biološki fenomen, zasnovan na sveukupnom terapijskom kontekstu.

Mehanizmi putem kojih se ostvaruju placebo efekti su mnogobrojni i nemoraju biti istovetni kod svih poremećaja. Osobe koje boluju od anksioznih sta-nja pokazuju visok stepen placebo odgovora, kako u kliničkom tako i u istraži-vačkom kontekstu. Značajna redukcija simptoma na primenu placeba kod ovihosoba pripisuje se psihološkim i biološkim faktorima. S jedne strane prisutna supacijentova uverenja, očekivanja, želja da simptomi nestanu, prethodna isku-stva, koja su u interakciji sa lekarevom empatijom, razuveravanjem, entuzija-zmom, terapijskim ritualom. Sam placebo je „inertan“ ali celokupni psihosoci-jalni kontekst tretmana koji uključuje, između ostalog, klasično uslovljavanje,učenje, motivaciju, sistem nagrade, nije inertan. Ovi mehanizmi pokreću brojneneurotransmiterske i neuromodulatorne procese koji su istovetni i u odgovoruna aktivni psihofarmak. Istraživanja pokazuju da primena placeba kod osobasa anksioznim poremećajima dovodi do izmena električne i metaboličke aktiv-nosti u različitim zonama mozga, pre svega ventralnom strijatumu, prednjemcingulatnom i orbitofrontalnom korteksu. Varijacije gena za serotoninski tran-sporter i triptofan hidroksilazu 2 izgleda da značajno modulišu kapacitet za pla-cebo odgovor. Nivo monoamina koji igra značajnu ulogu u regalucaji anksio-znosti podložan je izmenama pri primeni placeba.

Poznavanje i razumevanje bioloških osnova placebo efekta može biti od velikogznačaja u klimičkom radu sa osobama obolelih od anksioznih poremećaja.

87

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 88:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

NEGATIVNI AFEKTIVITET, STRES I KORONARNA BOLEST

Olivera Vuković 1,2, Dušica Lečić-Toševski 1,3, Jelena Stepanović 1,4

1Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu2Klinika za psihijatrijuKCS, Beograd

3Institut za mentalno zdravlje, Beograd4Klinika za kardiologiju KCS, Beograd

Poslednih godina posebna pažnja posvećuje se odnosu između negativnogafektiviteta, stresa i koronarne bolesti (KB). Dosadašnja istraživanja deli-mično potvrdjuju pretpostavku da negativni afektivitet (emocionalna ne-

stabilnost, neuroticizam) može biti prediktor koronarne bolesti (KB). Interpre-taciju rezultata o udruženosti negativnog afekvititeta i KB otežava više faktora.Prvo, negativni afektivitet neretko je praćen ispoljavanjem simptoma nalik an-gini pektoris, koji nisu posledica KB. Drugo, negativni afektivitet pozitivno ko-relira sa većom brigom o zdravlju - osobe sa naglašenim negativnim afektivite-tom češće odlaze lekaru, tako da se kod njih češće i postavlja dijagnoza KB. Uraspoloživoj literature, međutim, postoje i istraživanja koja ne potvrdjuju vezuizmedju negativnog afektiviteta i KB, kao i ona koja ukazuju na inverzan odnosizmedju navedenih varijabli. Kako su podaci o vezi izmedju negativnog afekti-viteta, stresa i KB koji potiču iz studija preseka kontradiktorni, istraživači uovoj oblasti veruju da prospektivne i eksperimentalne studije mogu pružiti do-kaze o kauzalnoj ulozi ove dimenzije ličnosti u etiologiji koronarne bolesti. U li-teraturi je predloženo više modela kojima se tumači međuigra stresa, specifičnihdimenzija ličnosti i KB. Postojeći modeli (model posrednika stresa, hiperreaktiv-nosti, rizičnog ponašanja i hiperreaktivnosti), pokazuju da negativni afektivitetigra značajnu ulogu u složenoj interakciji izmedju ove dimenzije ličnosti, stresai KB. U radu će biti prikazani rezultati dosadašnjih istraživanja koja ukazuju napotencijalne mehanizme kojim negativni afektivitet doprinosi razvoju i progno-zi KB.

88

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 89:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

RODNA I POLNA ANKSIOZNOST

Dragana Duišin1, Jasmina Barišić1, Maja Pantović1, Gordana Nikolić-Balkoski1,2

1Klinika za psihijatrijuKCS, Beograd2Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu

Fenomenološki anksioznost je sveprisutna nezavisno od polnih i rodnih od-lika, kao i odlika identiteta (heteroseksualni, homoseksualni i transseksu-alni). Razlike su moguće u pogledu generatora odnosno trigera anksiozno-

sti, načina manifestovanja, coping strategija i sl.Aktuelna teroretska polazišta naglašavaju razliku između pola i roda, tj.

polni i rodni identitet se razlikuju. Izraz pol označava anatomsku strukturu,dok se rod odnosi na očekivana, nametnuta ili usvojena društvena ponašanjapolova. Ne može se reći da žene ili muškarci imaju veći rizik za razvoj rodnoganskioznog poremećaja, naprotiv oba pola su podjednako osetljiva. Rodni stre-sori su nezibežni, ali individualne koping strategije određuju efikasnost adapta-cionog stila. Žene uglavnom traže savet, molitvu ili ventilaciju, dok se muškar-ci generalno okreću fizičkim rasterećenjima kao što su rad ili sportske aktivno-sti. Ukoliko koping mehanizmi nisu efikasni i anksioznost i dalje perzistira, že-ne postaju sklone razvoju depresije, dok su muškarci skloni zloupotrebi PAS.

Postoji više tipova anksioznih poremećaji,a pojedini su uzrokovani pitanji-ma koja uključuju rod. Rodna anksioznost uključuje rodni anksiozni poreme-ćaj, poremećaj rodnog identiteta i konflikte rodnih uloga. Rodne uloge značaj-no su determinisane društvenim i kuluturalnim očekivanjima. Neispunjavanjeodnosno nezadovoljavanje tipiziranih “rodnih odrednica” u ponašanju možerezultirati ličnim doživljajem visokog stepena distresa koji se manifestuje razli-čitim nivoom i kvalitetom anksioznosti.

Rodni anksiozni poremećaj definisan je kao „opsesivna briga u arbitriranjuoko granice između muškog i ženskog“ koji je moguć od perioda najranijeg de-tinjstva“. Ovakva definicija praktično se odnosi ne samo na indidivualni, već ina globalni sociološki plan u smislu preteranih očekivanja i brige vezane za na-čin oblačenja, frizure i druge spolja vidljive muške i ženske „odrednice“. Rod-no atribuiranje i očekivanja svakako ne bi trebali da imaju stresni kvalitet uko-liko se kao takvi ne ispunjavaju.

Poremećaj rodnog identiteta uključuje dva osnovna kriterijuma čije je pri-sustvo neophodno da bi se postavila dijagnoza, i to: insistiranje osobe na tomeda ona zapravo jeste i pripada suprotnom polu i klinički dokazi o jasnom i sna-

89

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 90:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

žnom diskomforu vezanim za sopstveni telesni pol na rođenju. Diskomforuključuje odvratnost prema telesnim organima i želju da se hirurškim putempromene polni organi.

Rodne uloge predstavljaju set faktora koji uključuju tradiciju, religiju, druš-tvene norme i kulturu. Većina uloga individualno se inkorporira u detinjstvu.Ukoliko se tokom maturacije javi individualno uverenje o neispunjavaju očeki-vane uloge često ovo rezultira razvojem konflikata i porastom anksioznosti.Tradicionalne maskuline uloge uključuju asertivnost, nezavisnost i ambicio-znost, dok feminine uključuju pasivnost, zavisnost i lepotu (estetiku).

U radu će biti eksplorisan i termin homoseksualna anksioznost u diferenci-jaciji biti homoseksualac ili imati homoseksualnu paniku (HOCD)

Značaj rodnog identiteta kao faktora za nastanak anksioznosti ili anksio-znih pormećaja je nesumnjiv, ali ne i isključiv, i neophodno ga je posmatrati uširem kontekstu. Rana i ciljana detekcija poremećaja vezanih za rodnu ulogu idistinkcija izmedju anksioznih poremećaja kao komorbidnih ili urokovanihrodnom ulogom jedna je od prvih stepenica ka adekvatnom tretmanu. U svetluovakve, pažljive fenomenološke procene, tretman baziran na savremenim tera-pijskim smernicama put je za dobru kliničku praksu i dobar terapijski odgovor.

90

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 91:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

ENGRAMI su ~asopis za klini~ku psihijatriju,psihologiju i grani~ne discipline. ENGRAMI}e izdavati 4 sveske godi{nje. ^asopisobjavljuje: originalne radove, saop{tenja,prikaze bolesnika, preglede iz literature,radove iz istorije medicine, radove za praksu,izve{taje s kongresa i stru~nih sastanaka,stru~ne vesti, prikaze knjiga i dopise zarubrike Se}anje, In memoriam i Promemoria,kao i komentare i pisma Uredni{tvu u vezi sobjavljenim radovima.

Prispeli rukopis Ure|iva~ki odbor {aljerecenzentima radi stru~ne procene. Ukolikorecenzenti predlo`e izmene ili dopune, kopi-ja recenzije se dostavlja autoru, s molbom daunese tra`ene izmene u tekst rada ili da argu-mentovano obrazlo`i svoje neslaganje sprimedbama recenzenta. Kona~nu odluku oprihvatanju rada za {tampu donosi glavni iodgovorni urednik.

Za objavljene radove se ne ispla}uje hon-orar, a autorska prava se prenose na izdava~a.Rukopisi i prilozi se ne vra}aju. Za reproduk-ciju ili ponovno objavljivanje nekog segmen-ta rada publikovanog u ENGRAMIMAneophodna je saglasnost izdava~a.

^asopis se {tampa na srpskom jeziku,latinicom, sa kratkim sadr`ajem prevedenimna engleski jezik. Radovi stranih autora se{tampaju na srpskom jeziku kao i radovidoma}ih autora ili na engleskom jeziku sakratkim sadr`ajem na srpskom i engleskomjeziku.

OP[TA UPUTSTVA

Tekst rada kucati u programu za obraduteksta Word, latinicom, sa dvostrukim prore-dom, isklju~ivo fontom Times New Roman iveli~inom slova 12 ta~aka (12 pt). Sve mar-gine podesiti na 25 mm, veli~inu stranice na

format A4, a tekst kucati sa levim poravnanjemi uvla~enjem svakog pasusa za 10 mm, bez del-jenja re~i (hifenacije). Ne koristiti tabulatore iuzastopne prazne karaktere (spejsove) radiporavnanja teksta, ve} alatke za kontrolu porav-nanja na lenjiru i Toolbars. Posle svakog znakainterpunkcije staviti samo jedan prazan karak-ter. Ako se u tekstu koriste specijalni znaci (sim-boli), koristiti font Symbol.

Rukopis rada dostaviti od{tampan jednos-trano na beloj hartiji formata A4 u tri primer-ka. Stranice numerisati redom u okviru donjemargine, po~ev od naslovne strane. Podaci okori{}enoj literaturi u tekstu ozna~avaju searapskim brojevima u uglastim zagradama –npr. [1, 2], i to onim redosledom kojim sepojavljuju u tekstu.

Naslovna strana. Na posebnoj, prvojstranici rukopisa treba navesti slede}e:

· naslov rada bez skra}enica;· puna imena i prezimena autora (bez tit-

ula) indeksirana brojevima;· zvani~an naziv ustanova u kojima autori

rade i mesto, i to redosledom koji odgovaraindeksiranim brojevima autora;

· ukoliko je rad prethodno saop{ten nanekom stru~nom sastanku, navesti zvani~annaziv sastanka, mesto i vreme odr`avanja;

· na dnu stranice navesti ime i prezime,kontakt-adresu, broj telefona, faksa i e-mailadresu jednog od autora radi korespondenci-je.

Autorstvo. Sve osobe koje su navedenekao autori rada treba da se kvalifikuju zaautorstvo. Svaki autor treba da je u~estvovaodovoljno u radu na rukopisu kako bi mogaoda preuzme odgovornost za celokupan tekst irezultate iznesene u radu. Autorstvo se zasni-va samo na:

91

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

UPUTSTVO AUTORIMA

Page 92:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

· bitnom doprinosu koncepciji rada, dobi-janju rezultata ili analizi i tuma~enju rezultata,

· planiranju rukopisa ili njegovoj kriti~kojreviziji od znatnog intelektualnog zna~aja,

· zavr{nom doterivanju verzije rukopisakoji se priprema za {tampanje.

Autori treba da prilo`e opis doprinosa urukopisu za svakog koautora pojedina~no.Finansiranje, sakupljanje podataka ili general-no nadgledanje istra`iva~ke grupe sami posebi ne mogu opravdati autorstvo. Svi drugikoji su doprineli izradi rada, a koji nisu autorirukopisa, trebalo bi da budu navedeni u zah-valnici s opisom njihovog rada, naravno, uzpisani pristanak.

Kratak sadr`aj. Uz originalni rad,saop{tenje, prikaz bolesnika, pregled iz liter-ature, rad iz istorije medicine i rad za praksu,na posebnoj stranici treba prilo`iti krataksadr`aj rada obima 200-300 re~i.

Za originale radove kratak sadr`aj trebada ima slede}u strukturu: uvod, cilj rada,metod rada, rezultati, zaklju~ak. Svaki odnavedenih segmenata pisati kao posebanpasus koji po~inje boldovanom re~i Uvod,Cilj rada, Metod rada, Rezultati, Zaklju~ak.Navesti najva`nije rezultate (numeri~ke vred-nosti) statisti~ke analize i nivo zna~ajnosti.

Klju~ne re~i. Ispod kratkog sadr`ajanavesti klju~ne re~i (od tri do {est). Uizboru klju~nih re~i koristiti MedicalSubject Headings – MeSH(http://gateway.nlm.nih.gov).

Prevod na engleski jezik. Na posebnojstranici otkucati naslov rada na engleskomjeziku, puna imena i prezimena autora,nazive ustanova na engleskom jeziku i mesto.

Na slede}oj stranici prilo`iti kratak sadr`ajna engleskom jeziku (Abstract) sa klju~nimre~ima (Key words), i to za radove u kojima jeobavezan kratak sadr`aj na srpskom jeziku,koji treba da ima 200-300 re~i.

Za originalne radove apstrakt naengleskom treba da ima slede}u strukturu:Introduction, Objective, Method, Results,Conclusion. Svaki od navedenih segmenatapisati kao poseban pasus koji po~injeboldovanom re~i.

Za prikaze bolesnika apstrakt naengleskom treba da sadr`i slede}e:Introduction, Case outline, Conclusion. Svakiod navedenih segmenata pisati kao posebanpasus koji po~inje boldovanom re~i.

Prevesti nazive tabela, grafikona, slika,shema, celokupni srpski tekst u njima i legen-du.

Struktura rada. Svi podnaslovi se pi{uvelikim slovima i boldovano.

Originalni rad treba da ima slede}e pod-naslove: uvod, cilj rada, metod rada, rezultati,diskusija, zaklju~ak, literatura.

Prikaz bolesnika ~ine: uvod, prikazbolesnika, diskusija, zaklju~ak, literatura. Netreba koristiti imena bolesnika, inicijale ilibrojeve istorija bolesti, naro~ito u ilustracija-ma.

Pregled iz literature ~ine: uvod, odgovara-ju}i podnaslovi, zaklju~ak, literatura.Pregledne radove iz literature mogu objavlji-vati samo autori koji navedu najmanje petautocitata (reference u kojima su ili autori ilikoautori rada).

Tekst rukopisa. Koristiti kratke i jasnere~enice. Prevod pojmova iz strane literaturetreba da bude u duhu srpskog jezika. Svestrane re~i ili sintagme za koje postoji odgo-varaju}e ime u na{em jeziku zameniti timnazivom.

Za nazive lekova koristiti prevashodnogeneri~ka imena.

Skra}enice. Koristiti samo kada jeneophodno, i to za veoma duga~ke nazivehemijskih jedinjenja, odnosno nazive koji sukao skra}enice ve} prepoznatljivi (standardneskra}enice, kao npr. DNK). Za svakuskra}enicu pun termin treba navesti priprvom navo|enju u tekstu, sem ako nije stan-dardna jedinica mere. Ne koristiti skra}eniceu naslovu. Izbegavati kori{}enje skra}enica ukratkom sadr`aju, ali ako su neophodne,svaku skra}enicu ponovo objasniti pri prvomnavo|enju u tekstu.

Obim rukopisa. Celokupni rukopis rada– koji ~ine naslovna strana, kratak sadr`aj,tekst rada, spisak literature, svi prilozi, odnos-no potpisi za njih i legenda (tabele, fotografi-

92

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 93:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

je, grafikoni, sheme, crte`i), naslovna strana ikratak sadr`aj na engleskom jeziku – moraiznositi za originalni rad, saop{tenje i preglediz literature do 5.000 re~i, za prikaz bolesnikado 2.000 re~i, za rad iz istorije medicine do3.000 re~i, za rad za praksu do 1.500 re~i;radovi za ostale rubrike moraju imati do 1.000re~i.

Tabele. Tabele se ozna~avaju arapskimbrojevima po redosledu navo|enja u tekstu,sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku.Tabele raditi isklju~ivo u programu Word,kroz meni Table–Insert–Table, uz definisanjeta~nog broja kolona i redova koji }e ~initimre`u tabele. Desnim klikom na mi{u –pomo}u opcija Merge Cells i Split Cells – spa-jati, odnosno deliti }elije. U jednu tabelu, uokviru iste }elije, uneti i tekst na srpskom itekst na engleskom jeziku – nikako ne pravitidve tabele sa dva jezika! Koristiti font TimesNew Roman, veli~ina slova 12 pt, sa jednos-trukim proredom i bez uvla~enja teksta.

Kori{}ene skra}enice u tabeli treba objas-niti u legendi ispod tabele na srpskom iengleskom jeziku.

Svaku tabelu od{tampati na posebnomlistu papira i dostaviti po jedan primerak uzsvaku kopiju rada (ukupno tri primerkatabele za rad koji se predaje).

Fotografije. Fotografije se ozna~avaju ara-pskim brojevima po redosledu navo|enja utekstu, sa nazivom na srpskom i engleskomjeziku. Za svaku fotografiju dostaviti tri primer-ka ili tri seta u odvojenim kovertama. Primajuse isklju~ivo originalne fotografije (crno-bele iliu boji). Obele`iti svaku fotografiju na pole|ini.Fotografije snimljene digitalnim fotoaparatomdostaviti na CD i od{tampane na papiru, vode}ira~una o kvalitetu (o{trini) i veli~ini digitalnogzapisa. Po`eljno je da rezolucija bude najmanje150 dpi, format fotografije 10×15 cm, a formatzapisa *.JPG. Ukoliko autori nisu u mogu}nostida dostave originalne fotografije, treba ih skeni-rati kao Grayscale sa rezolucijom 300 dpi, uoriginalnoj veli~ini i snimiti na CD.

Grafikoni. Grafikoni treba da buduura|eni i dostavljeni u programu Excel, da bise videle prate}e vrednosti raspore|ene po

}elijama. Iste grafikone linkovati i u Wordovdokument, gde se grafikoni ozna~avaju arap-skim brojevima po redosledu navo|enja utekstu, sa nazivom na srpskom i engleskomjeziku. Svi podaci na grafikonu kucaju se ufontu Times New Roman, na srpskom iengleskom jeziku.

Kori{}ene skra}enice na grafikonu trebaobjasniti u legendi ispod grafikona na srp-skom i engleskom jeziku.

Svaki grafikon od{tampati na posebnomlistu papira i dostaviti po jedan primerak uzsvaku kopiju rada (ukupno tri primerka zarad koji se predaje).

Sheme (crte`i). Sheme raditi u programuCorel Draw ili Adobe Illustrator (programi zarad sa vektorima, krivama). Svi podaci nashemi kucaju se u fontu Times New Roman,na srpskom i engleskom jeziku, veli~ina slova10 pt.

Kori{}ene skra}enice na shemi trebaobjasniti u legendi ispod sheme na srpskom iengleskom jeziku.

Svaku shemu od{tampati na posebnomlistu papira i dostaviti po jedan primerak uzsvaku kopiju rada (ukupno tri primerka zarad koji se predaje).

Zahvalnica. Navesti sve one koji sudoprineli stvaranju rada, a ne ispunjavajumerila za autorstvo, kao {to su osobe kojeobezbe|uju tehni~ku pomo}, pomo} u pisan-ju rada ili rukovode odeljenjem kojeobezbe|uje op{tu podr{ku. Finansijska imaterijalna pomo}, u obliku sponzorstva,stipendija, poklona, opreme, lekova i ostalo,treba tako|e da bude navedena.

Literatura. Reference numerisati rednimarapskim brojevima prema redosledunavo|enja u tekstu. Broj referenci ne bi treba-lo da bude ve}i od 30, osim u pregledu iz lit-erature, u kojem je dozvoljeno da ih bude do50.

Reference se citiraju prema tzv. vankuver-skim pravilima (Vankuverski stil), koja su zas-novana na formatima koja koriste NationalLibrary of Medicine i Index Medicus. Naslove~asopisa skra}ivati tako|e prema na~inu koji

93

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 94:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković

koristi Index Medicus (ne stavljati ta~ke posleskra}enica!). Za radove koji imaju do {estautora navesti sve autore. Za radove kojiimaju vi{e od {est autora navesti prva tri i etal. Stranice se citiraju tako {to se navedepo~etna stranica, a krajnja bez cifre ili cifarakoje se ponavljaju (npr. od 322. do 355. stran-ice navodi se: 322-55).

Molimo autore da se prilikom navo|enjaliterature pridr`avaju pomenutog standarda,jer je to vrlo bitan faktor za indeksiranje pri-likom klasifikacije nau~nih ~asopisa.

Primeri:

1. ^lanak u ~asopisu:Roth S, Newman E, Pelcowitz D, Van der

Kolk, Mandel F. Complex PTSD in victimsexposed to sexual and physical abuse: resultsfrom the DSM-IV field trial for posttraumaticstress disorder. J Traum Stress 1997; 10:539-55.

2. Poglavlje u knjizi:Ochberg FM. Posttraumatic therapy. In:

Wilson JP, Raphel B, editors. InternationalHandbook of Traumatic Stress Syndromes.New York: Plenum Press; 1993. p.773-83.

3. Knjiga:Maris RW, Berman AL, Silverman MM, edi-

tors. Comprehensive Textbook ofSuicidology. New York, London. TheGuilford Press; 2000.

Za na~in navo|enja ostalih varijeteta~lanaka, knjiga, monografija, drugih vrstaobjavljenog i neobjavljenog materijala i elek-tronskog materijala pogledati posebno izdan-je Srpskog arhiva iz 2002. godine podnazivom Jednoobrazni zahtevi za rukopisekoji se podnose biomedicinskim ~asopisima,Srp Arh Celok Lek 2002; 130(7-8):293-300.

Propratno pismo. Uz rukopis obaveznoprilo`iti pismo koje su potpisali svi autori, akoje treba da sadr`i:

· izjavu da rad prethodno nije publikovani da nije istovremeno podnet za objavljivanjeu nekom drugom ~asopisu, i

· izjavu da su rukopis pro~itali i odobrilisvi autori koji ispunjavaju merila autorstva.

Tako|e je potrebno dostaviti kopije svihdozvola za: reprodukovanje prethodnoobjavljenog materijala, upotrebu ilustracija iobjavljivanje informacija o poznatim ljudimaili imenovanje ljudi koji su doprineli izradirada.

Slanje rukopisa. Rukopis rada i sviprilozi uz rad dostavljaju se u tri primerka,zajedno sa disketom ili diskom (CD) na kojeje snimljen identi~an tekst koji je i na papiru.Rad se {alje preporu~enom po{iljkom naadresu: Klinika za psihijatriju, Klini~ki centarSrbije, Uredni{tvo ~asopisa ENGRAMI, ul.Pasterova 2, 11000 Beograd..

94

Engr

ami

vol.

34

apri

l-jun

201

2.

br. 2

Page 95:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković
Page 96:  · 3 Engrami vol. 34 januar-mart 2012. br. 1 SADRŽAJ CONTENTS ORIGINALNI RADOVI / ORIGINAL ARTICLES Milan Latas, Borjanka Batinić, Dragana Stojanović, Danica Mamula Mijalković