Click here to load reader

3. Curs Coronare

  • View
    169

  • Download
    8

Embed Size (px)

DESCRIPTION

cardiologie, fundeni

Text of 3. Curs Coronare

  • MODALITATI CHIRURGICALE DE

    REVASCULARIZARE

    MIOCARDICA

    DR. RASVAN VASILE

    Sef de lucrari Institutul de Boli Cardiovasculare C.C.Iliescu Bucuresti

  • 2 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    ANATOMIA CHIRURGICALA A ARBORELUI CORONARIAN

    Exista 2 artere coronare: A. coronara stanga si A. coronara dreapta.

    Au originea in sinusul Valsalva cu acelasi nume

    Trunchiul comun al a. coronare stg (left main)

    Are 1-3 cm si un diametru de aprox. 5 mm

    Se divide in LAD (a.descendenta anterioara) si ACx (a. circumflexa); uneori

    exista si un RI (ram intermediar)

  • 3 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    ANATOMIA CHIRURGICALA A ARBORELUI CORONARIAN

    Originea aa. coronare in sinusul Valsalva

  • 4 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    ANATOMIA CHIRURGICALA A ARBORELUI CORONARIAN

    Sistemul LAD

    Prezinta ramuri septale si diagonale.

    Vascularizeaza: - fata anterioara a VS si VD

    - 2/3 ant sept

    - fata antero-lat a VS

    - apexul

    Este impartita in trei segmente

  • 5 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    ANATOMIA CHIRURGICALA A ARBORELUI CORONARIAN

    Sistemul ACx

    Prezinta ramuri marginale obtuze

    Vascularizeaza: - fata lat. a VS

    - OM I si Dg I vasc. M. Papilar ant-lat

    - in 40 % din cazuri, a. nodului sinusal

  • 6 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    ANATOMIA CHIRURGICALA A ARBORELUI CORONARIAN

    Sistemul ACD

    Are ramuri marginale acute, se bifurca dupa crux cordis in : - IVP si RVP

    Vascularizeaza: - fata ant a VD si conul

    - fata inf a VS si VD

    - prin IVP, 1/3 post a septului

    - a. nodului AV (90%)

    - a. nodului sinusal (60%)

    - m. papilar post-med

  • 7 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    ANATOMIA CHIRURGICALA A ARBORELUI CORONARIAN

    DOMINANTA

    . Dominanta circulatiei coronariene se refera la artera din care isi are originea artera descendenta posterioara si nu la masa absoluta miocardica

    perfuzata. La 85% - 90% dintre indivizi exista o dominanta dreapta.

    Dominanta stanga apare mai frecvent la barbati

  • 8 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    Sindroamele coronariene acute: revascularizare miocardica prin

    interventie chirurgicala / cardiologie interventionala (PTCA si Stenting)

    sau tratament medical

  • 9 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

  • 10 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

  • CORELATII INTRE GRADUL DE STENOZA SI

    SIMPTOMATOLOGIE

    ANGINA DE EFORT STENOZA 50% DIAMETRU 70% ARIE

    ANGINA DE REPAUS STENOZA 80% DIAMETRU

    SUBOCLUZIE 90-95%

    OCLUZIE 100%

    STENOZELE > 50% SUNT SEMNIFICATIVE CHIRURGICAL SI SUNT GRAFTATE

  • INDICATIILE CHIRURGICALE IN ANGINA DE

    EFORT SI ANGINA INSTABILA

    LEZIUNILE DE TRUNCHI DE CORONARA STANGA

    ECHIVALENT DE TRUNCHI (LEZIUNI LA ORIGINEA LAD SI ACx )

    LEZIUNI TRICORONARIENE CARE IMPLICA SI LAD PROXIMAL (MAI ALES DACA FE A VS < 50%)

    LEZIUNI BICORONARIENE SAU UNICORONARIENE CARE IMPLICA SI LAD PROXIMAL

    LEZIUNI BICORONARIENE, ALTELE DECAT LAD PROXIMAL DAR CARE VASCULARIZEAZA UN TERITORIU MARE DE

    MIOCARD LA RISC

    TULBURARI DE RITM MALIGNE, ANGINA REFRACTARA

  • SINDROAME CORONARIENE ACUTE

    CU / FARA SUPRADENIVELARE DE ST

    IMA TRANSMURAL NU ARE INDICATIE IN ACUT DATORITA MIOCARDULUI SIDERAT DAR MAI ALES DATORITA

    TRANSFORMARII ARIEI ISCHEMICE IN UNA HEMORAGICA.

    DUPA 5-8 ZILE

    IMA NE-TRANSMURAL, SUBENDOCARDIC, NON ST

    SE POATE OPERA DUPA 24 h

    SOC CARDIOGEN, SDR DEBIT CARDIAC SCAZUT

    COMPLICATII MECANICE

  • FUNCTIA VENTRICULULUI STANG

    Pacienti cu angina si insuficienta cardiaca beneficiaza mai mult decat cei cu angina si fractie de ejectie > 50%

    Pacientii cu fractii de ejectie < 35% trebuie evaluati pt viabilitate miocardica : muschi hibernant sau cicatrice ?

    Teste de viabilitate si rezerva contractila:

    PET

    Scintigrafie cu Taliu sau Technetiu

    RMN

    ECHO cu dobutamina

    Daca se dovedeste viabilitatea, revascularizarea are sens, daca nu

    alte terapii alternative (laser, transplant, cord mecanic)

  • 15 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

  • 16 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

  • 17 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    Tipuri de grefoane utilizate

    1. Vena safena interna

    - Primul utilizat; ramane inca cel mai folosit desi exista centre ce

    folosesc doar revascularizarea arteriala

    - Permeabilitate scazuta in timp (50 % ocluzionate in 6 ani in unele

    studii)

    - Datorita plasarii venei intr-un regim arterial apar: hiperplazie difuza

    concentrica a intimei si mediei/ rupturi endoteliale si microtromboze/

    ateroscleroza grefonului

  • 18 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    Vena safena interna - recoltare

  • 19 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    Vena safena interna - recoltare

  • 20 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    Tipuri de grefoane utilizate:

    2. Arterele mamare interne(toracice interne):

    - Se utilizeaza ca grefon in situ pastrand originea in a.subclavie (LIMA)

    - Se pot utiliza ca pedicul liber (RIMA) cu capatul proximal in Ao sau in

    LIMA (montaj in Y sau T)

    - Se recolteaza pediculat sau scheletizat

    - Rezistenta mare la ATS datorata unei lamine elastice int deosebite

    - Secretie max. de oxid nitric si PG

    - Patenta in timp superioara: (96% pt AMIs pe LAD)

  • 21 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    A.Mamara int aspect operator

  • 22 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    A. mamara int , aspect coronarografic

  • 23 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    Tipuri de grefoane utilizate

    3. A. radiala

    Se recolteaza de la nivelul antebratului non dominant

    Se foloseste ca arterial free graft (AFG)

    Se anastomozeaza proximal cu Ao sau LIMA

    Patenta f buna

    Sufera fenomenul de competitie de flux in cazul graftarii stenozelor sub

    70 %.

  • 24 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    Artera radiala recoltare si pregatire pt graftare

  • 25 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    Artera radiala recoltare si pregatire pt graftare

  • 26 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    Tipuri de grefoane utilizate

    4. A. Gastroepiploica (GEA)

    Se recolteaza intraabdominal si se trece prin diafragm in cavitatea

    pericardica

    Foarte spasmogena

    Sufera fenomenul de competitie

    de flux

  • 27 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    Artera gastroepiploica recoltare

  • 28 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    Artera gastroepiploica recoltare

  • 29 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    CARACTERISTICILE GREFONULUI IDEAL

    1. LUNGIME SUFICIENTA PENTRU A ATINGE TERITORIUL VIZAT

    2. DIAMETRUL INTERN 2-3 mm.

    3. DIAMETRU ASEMANATOR CU AL CORONAREI VIZATE (1:1/2:1)

    4. GROSIMEA PERETELUI < 1 mm.

    5. FARA ATEROM, FIBROZA SAU CALCIFICARI

    6. GRAFT IN SITU

    7. PATENTA CUMULATA PREVIZIONATA > 80 % IN 10 ANI

  • 30 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    INDICATIILE EACTS PENTRU REVASCULARIZARE MIOCARDICA

  • 31 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    INDICATIILE EACTS PENTRU REVASCULARIZARE MIOCARDICA

    CABG vs. PCI

  • 32 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    INDICATIILE EACTS PENTRU REVASCULARIZARE MIOCARDICA

    IN INTERVENTIILE COMBINATE (VALVE)

  • 33 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    INDICATIILE EACTS PENTRU REVASCULARIZARE MIOCARDICA

    IN INTERVENTIILE COMBINATE (CAROTIDE)

  • 34 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    INDICATII PENTRU REVASCULARIZARE MIOCARDICA

  • 35 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    INDICATII PENTRU REVASCULARIZARE MIOCARDICA

  • 36 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    INTERVENTIA CHIRURGICALA

    Se desfasoara cu pacientul in anestezie generala cu intubatie

    orotraheala, curarizat. De obicei are loc cu circulatie extracorporeala,

    functiile inimii si plamanilor fiind preluate de aparatul cord pulmon.

  • 37 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    ELEMENTE DE TEHNICA CHIRURGICALA

    ANASTOMOZELE CORONARIENE

  • 38 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    ELEMENTE DE TEHNICA CHIRURGICALA

    ANASTOMOZELE CORONARIENE

  • 39 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    ELEMENTE DE TEHNICA CHIRURGICALA

    ANASTOMOZELE CORONARIENE

  • 40 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    ELEMENTE DE TEHNICA CHIRURGICALA

    ANASTOMOZELE CORONARIENE

  • 41 Modalitati chirurgicale de revascularizare miocardica

    ELEMENTE DE TEH