297254463 Laporan Kasus Jiwa Presentasi Kasus

7/25/2019 297254463 Laporan Kasus Jiwa Presentasi Kasus

1/12

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI

PEMBIMBING

dr. Esther W, Sp.KJ

dr. Hening Madonna, Sp.KJ

dr. Henny R, Sp.KJ

dr. Karjana, Sp.KJ

Penyusun

Muhaad Hanni Ra!i "aniago

##$%$###&&

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 13 JUNI 2016 16 JULI 2016

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. I RADEN SAID SUKANTO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

1


2/12

LAPORAN PSIKIATRI

I. DENTITAS PASIEN

Naa ' (n. )S

Jenis Ke!ain ' *a+i!a+i

-sia ' / tahun % 0u!an

)!aat ' Srengseng Sa1ah

Su+u Bangsa ' Beta1i

Warga Negara ' Indonesia

)gaa ' Is!a

Pe+erjaan ' WirausahaPendidi+an (era+hir ' SMP 2taat3

Status Perni+ahan ' 4uda

(angga! Masu+ RS ' #% Juni %$#

(angga! Peeri+saan ' #5 s.d.%6 Juni %$#Ruangan ' Me!ati % +e!as III

II. RIWAYAT PSIKIATRI

4i!a+u+an )utoananesis pada tangga! #5 Juni %$# dan a!!oananesis pada %6Juni %$# dengan adi+ pasien

A. Ke!"#$ U%#

Pasien 0erteria+teria+ di ja!anan

B. Ke!"#$ T#&'#"#$

Pasien sering anga0i! 0arang i!i+ 1arga

(. R)*#+#% G#$,,!#$ Se-##$,

Seorang pria / tahun diantar o!eh saudara dan petugas +epo!isian +e 0angsa! ji1a

RS Po!ri tangga! #6 Maret %$#70erdasar+an surat ruju+an dari RS 4uren Sa1itdengan +eadaan gaduh ge!isah.

Pasien endapat+an terapi'

#. (HP #8%g%. 9n:apin #8#$g

6. 4onepe:i! #87 g

/. Mer!opa #8$,7 g +;p

2


3/12

Pasien erasa 0ingung

Pasien enga+u 0eragaa Indonesia dan anye0ah (aurat, Inji!,


4/12

dise!ingi inu +opi. 4iterang+an 0ah1a pasien u!ai +a@au 0i!a diaja+

0er0i@ara, dan se!a!u enggendong ana+ pertaanya yang tida+ 0o!eh disentuh

orang !ain. *a!u si+ap pasien enjadi sea+in 0eringas dengan e0anting

seua 0arang di ruah i0unya Keudian adi+ pasien e0a1anya 0ero0at +e

RS 4uren Sa1it dan dira1at +urang !e0ih tiga inggu. Pasien dipu!ang+andengan +eadaan e0ai+ dan +e0a!i 0isa diaja+ 0i@ara !aya+nya orang !ain

yang nora!.

Se!aa da!a >ase tenang pasien di0eri+an o0at tetes yang di@apur+an +e

a+anan pasien. Be0erapa +a!i pe0erian dia+ui 0erhasi! naun pasien @uriga

dan arah +eti+a sete!ah a+an se!a!u +a+u u!utnya. Pasien tida+ pernah !agi

di0eri+an o0at terse0ut. Seja+ saat itu setiap +a0uh pasien 0isa tida+ au a+an

inu sapai 6 hari.

4

Pasien dije!as+an se0agai orang yang tepraen dan sangat irritable. Pasien

sering tida+ pu!ang +e ruah 0isa sapai # inggu. Pasien tida+ pernah au

diaja+ 0ero0at untu+ +ontro! +e do+ter yang enanganinya. Pasien hanya di0a1a

+e ruah sa+it +eti+a da!a +eadaan angau+ saja dan endapat sunti+an

setiap +a!i +e ruah sa+it.

Pada tahun %$#/ pasien di diagnosis Insu>isiensi hepar e@ hepatitis B. Kurang

!e0ih # 0u!an pasien dira1at dan dinyata+an se0uh dan 0o!eh pu!ang.

Se!aa +urang !e0ih 6$ tahun geja!a +a0uh hi!ang ti0u!. 4ije!as+an se!aa

+urang !e0ih %$ tahun +e+a0uhan terjadi antara 0u!an sapai setahun, se!aa

!ia tahun tera+hir +a0uh setiap 6 0u!an se+a!i, dan se!aa % tahun tera+hir

+a0uh 0isa terjadi setiap % saapai # inggu.

D. R)*#+#% G#$,,!#$ Se'e!&$+#

1. R)*#+#% e$+#-)% &e) !&!&

Ke!ainan 0a1aan '

In>e+si ' Hepatitis B

(raua '

*ainnya '

2. R)*#+#% P)-)#%)

3. R)*#+#% e$,,!$##$ #% P)-/#-%)7

(ida+ ada

4


5/12

E. R)*#+#% Ke")!#$ P)'#)

1. R)*#+#% Pe$#%# #$ Pe)$#%#

(ida+ didapat+an data

2. R)*#+#% # -#$#- #*# 8093 %#"!$:

(ida+ didapat+an data

3. R)*#+#% # -#$#- e%e$,#"#$ 83911 %#"!$:

Pasien enaat+an S4 dan sering endapat+an 6 0esar di +e!asnya

;. R)*#+#% M## Re


6/12

>. Pee) P#)e$ Te$%#$, D)) #$ Ke")!#$$+#

Pasien erasa sehat. I&)#$? F#$%#) #$ ()%#9=)%# P#)e$

Mau enunggu +ontra+annya

III. STATUS MENTAL

6


7/12

A. De-)) U&!&1. Pe$#&)#$

Seorang !a+i!a+i / tahun, 0erpenapi!an tida+ rapi, 0er+u!it sa1o atang,

0ertu0uh +urus, 0era0ut pende+ 0eru0an. Pasien tapa+ ge!isah, ondar

andir. Pera1atan diri sendiri @u+up. Pasien @u+up +ooperati> se!aa di

1a1an@ara.

2. Pe)#-! #$ A-%)@)%# P)-/&/%/

Pada saat a1a! 1a1an@ara pasien ter!ihat ondarandir sa0i! nyayi

dengan 0erteria+, tida+ agresi>, enja1a0 pertanyaan dengan !isan naun

tida+ sesuai.

3. S)-# %e"## e&e)-#

Se!aa 1a1an@ara pasien enunju++an si+ap enjauh dari peeri+sa.

B. M// #$ A7e-

1. M// 4is>ori+

2. A7e- (er0atas

3. E%) (ida+ dapat dira0a rasa+an o!eh peeri+sa

7


8/12

(. Pe&')=###$

Pasien 0er0i@ara !an@ar. In+oheren. Ao!ue 0i@ara @u+up naun diujung

+a!iat enge@i!, intonasi tida+ 0ai+, arti+u!asi +urang sapai dengan tida+

je!as +arena 0ahasa yang diguna+an pasien [email protected]. G#$,,!#$ Pee)

a. Ha!usinasi ' )uditori+

0. I!usi ' )da, pasien sering e!ihat +a+a+nya dida!a

ruangan ra1at

@. 4epersona!isasi ' (ida+ adad. 4erea!isasi ' (ida+ ada

E. P/e Be)-)

1. Be$%!- )-)

In+oheren

2. A! P)-)

Produ+tiitas ' Me!a0at

Kontinuitas ' (ida+ terganggu

Hendaya 0ahasa ' (ida+ ada

3. I) P)-)

Preo+upasi ' (ida+ ada

Waha ' )da 2+e0esaran3

90sesi +opu!si ' (ida+ ada Co0ia ' (ida+ ada

Ide 0unuh diri ' (ida+ ada

"u+up ide

F. Ke###$ #$ K/,$))

1. T##7 -e###$

Kesadaran ' "opos Mentis

2. O)e$%#)

Wa+tu ' Kurang

(epat ' Kurang

9rang ' Kurang

3. D#+# I$,#%

Jang+a panjang ' Kurang

Jang+a sedang ' Kurang

Jang+a pende+ ' (ida+ terganggu 2pasien apu engingat enu

sarapan pagi tadi3

Segera ' (ida+ terganggu 2pasien apu engingat naa

pe1a1an@ara3

8


9/12

;. K/$e$%#) #$ Pe"#%)#$

Pasien sangat su!it 0er+onsentrasi, +eti+a ditanya+an engenai +eapuan

0erhitung 0e0erapa ja1a0an tida+ tepat.

5. Ke&!#$ Me&'#=# #$ Me$!)

Pasien dapat e0a@a naun tida+ dapat enu!is.

6. Ke&!#$ V)!/#)#

Pasien dapat 0erja!an dengan tanpa ena0ra+ 0enda0enda yang ada

dise+e!i!ingnya

>. P)-)#$ A'%#-

Pasien dapat endes+ripsi+an per0edaan 0uah jeru+ dan ape!

. Ke&!#$ Me$//$, D)) Se$))

Pasien 0isa eno!ong diri sendiri da!a ha! rutinitas seharihari.

G. Pe$,e$#)#$ I&!

"u+up 0ai+ 2pasien tida+ enuju++an agresiitas se!aa 1a1an@ara3.

H. D#+# N)#) #$ T))-#$1. D#+# N)#) S/)#

2. Uas ' #58 ;enit

Bentu+ Badan ' Nora!

Siste Kardioas+u!ar ' Bunyi jantung III regu!er ga!!op 23 urur 23

Siste Respiratori ' Gera+ dada se!aa napas nora! dan sietris,

suara na>as' esi+u!er F;F, Ron+hi ;, 1hee:ing ;

Siste Gastrointestina! ' Supe!, Bising usus 2F3 Nyeri te+an 23

9


10/12

Siste us+u!os+e!eta! ' 4a!a 0atas nora!

Siste urogenita! ' (ida+ diperi+sa

Siste derato!ogi ' 4a!a 0atas nora!

B. Pe&e)-##$ Ne!//,)

Se!aput 9ta+ ' tida+ di!a+u+an

Geja!a Pening+atan (IK ' tida+ diteu+an

Mata Peeri+saan o>ta!os+opi+ ' tida+ di!a+u+an

Motori+

(onus ' nora!

Koordinasi ' tida+ terdapat gangguan +oordinasi

(urgor ' 0ai+

Re>!e8Cisio!ogis ' tida+ di!a+u+an

Pato!ogis ' tida+ di!a+u+an

Ke+uatan otot '

Sensi0i!itas ' 0ai+

Cungsi>ungsi !uhur ' nora!

Ke!ainan +husus ' 23

Pe&e)-##$ %#&'#"#$

(ida+ ada

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Sete!ah 1a1an@ara, pasien diteu+an adanya sindroa atau po!a peri!a+u dan

psi+o!ogi yang 0era+na se@ara +!inis dan eni0u!+an penderitaan 2distress3 dan

+etida+apuan;hendaya 2disability/ impairment) da!a >ungsi serta a+tiitasnyaseharihari. 9!eh +arena itu, dapat disipu!+an 0ah1a pasien enga!ai gangguan

ji1a yang sesuai dengan de>inisi yang ter@antu da!a PP4GJ III.

4iagnosis )+sis I

10

555 555

555555


11/12

Berdasar+an hierar+i diagnosis gangguan ji1a pada PP4GJ III, dari hasi!

peeri+saan status genera!is dan status neuro!ogis diteu+an +eadaan pasien

yang @opos entis, tida+ ada +e!ainan >isi+, sehingga Gangguan Menta!

9rgani+ dapat dising+ir+an 2C$3

Pada ananesis tida+ didapat+an adanya ri1ayat penggunaan :at psi+oa+ti> dan

peeri+saan status enta!, terdapat adanya ha!usinasi auditori+, dan 1aha

+e0esaran.

Sehingga pada pasien ini dapat didiagnosis, Gangguan Menta! dan Peri!a+u a+i0at

Penggunaan Stiu!ansia *ain terasu+ Ka>ein. 2C.#73 dengan Gangguan Psi+oti+

9nset *a0at 2C.#7.&73

4iagnosti+ )+sis II

e+si 0erupa hepatitis B

4iagnosti+ )+sis IA

Pada peeri+saan diteu+an adanya stressor yang 0erupa asa!ah 0er+aitan

dengan !ing+ungan +e!uarganya diper0uru+ dengan ri1ayat engonsusi a!+oho!

dan icejang+a panjang.

4iagnosti+ )+sis A

G)C S@a!e $7# Geja!a sedang, disa0i!itas sedang

G)C S@a!e satu tahun tera+hir 7$/# Geja!a 0erat, disa0i!itas 0erat

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

A-) I 7 20.3 S+i:o>renia paranoid

A-) II


12/12

VIII. PROGNOSIS

uo ad Aita ' du0ia ad 0ona

uo ad Cun@tiona ' du0ia ad 0ona

uo ad Sanationa ' du0ia ad 0ona

I. TERAPI

Cara+oterapi '

o persida! #8#$$g

o

12

Documents

297254463 Laporan Kasus Jiwa Presentasi Kasus