特別徴収税額の納期の特例に関する申請書

付

受 印

南丹市長 様

平成 年 月 日提出

住所（居所）

又は所在地

〒

電話 － －

（フリガナ）

氏名又は名称

及び代表者名

○印

個 人 番 号

又は法人番号

特別徴収義務者

指 定 番 号

南丹市税条例第４６条の２（第５３条の７の２において準用する場合を含む。）の規定による

特別徴収税額の納期の特例についての承認を受けたいので申請します。

承認を受け

ようとする

事 務 所 等

所在地

電話 － －

名 称

特例の適用を受けよう

と す る 税 額

年 月 以後に支払う給与又は退職手当等について徴収

する特別徴収税額

申請の日前６月間の各月末

の給与の支払を受ける者の

人数及び各月の支払金額

〔外書は、臨時雇用者に係るもの〕

月 区 分 支 給 人 員 支 給 額

年 月

外

人

外

円

年 月

外

人

外

円

年 月

外

人

外

円

年 月

外

人

外

円

年 月

外

人

外

円

年 月

外

人

外

円

南丹市の徴収金の滞納又は最近におけ

る著しい納付若しくは納入の遅延の事

実がある場合で、それがやむを得ない

事由であるときは、その事由を記入

申請日以前１年以内に納期の特例の承

認を取り消されたことがある場合は、

その年月日を記入

その 6